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ANTIBIOTHERAPIE DES PYELONEPHRITES AIGUES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Coordinateurs : S. BEN REDJEB, N. BOUZOUAIA

Groupe de travail : T. BEN CHAABANE (Tunis), S. BEN HAMED (Sfax), M. BEN JEMAA (Sfax), A. BEN HASSEN (Tunis), S. BEN REDJEB (Tunis), J. BOUKADIDA (Sousse), N. BOUZOUAIA (Monastir), A. HAMMAMI (Sfax), M. HSAIRI (Tunis), A. KECHRID (Tunis)

Rapporteurs : M. BEN JEMAA, M. CHAKROUN

Rédaction du texte : M. CHAKROUN, N. BOUZOUAIA Comité de Lecture : S. BEN REDJEB, N. BOUZOUAIA

Avec la participation de : La Direction de la Pharmacie et du Médicament La Société Tunisienne des Sciences Médicales La Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique La Société Tunisienne de Néphrologie La Société Tunisienne d’Urologie Le Centre National de Pharmacovigilance Le Syndicat des Médecins Libéraux

Avec le concours financier du : Ministère de la recherche scientifique, de la Technologie et du développement des compétences

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de la Société Tunisienne de Néphrologie. de la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique. le sondage urinaire. l’adénome de la prostate et l’immunodépression. avec la participation de la Direction de la Pharmacie et du Médicament. de Fattouma Bourguiba à Monastir et de Hédi Chaker à Sfax et portant sur 421 cas de pyélonéphrites aiguës colligés durant l’année 1999. du Syndicat des Médecins Libéraux et du Centre National de Pharmacovigilance.PYELONEPHRITES AIGUES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE RECOMMANDATIONS POUR UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE AUX DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES TUNISIENNES Pour réduire le poids écologique et économique de la pyélonéphrite aiguë communautaire de l’adulte.4%). Elle représente 10 à 14% des admissions dans les services de Maladies Infectieuses et prédomine chez la femme (63. Des recommandations ont été dégagées et soumises pour approbation aux différentes Sociétés Scientifiques concernées. menée dans les trois services de Maladies Infectieuses de La Rabta à Tunis. La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection fréquente [1-4]. Les principaux facteurs favorisants sont la lithiase urinaire. de la Société Tunisienne des Sciences Médicales.2% versus 11. organisée le 19 avril 2002.4% pour les hommes (Tableau 1) -2- . Ce consensus thérapeutique est le résultat d’une étude multicentrique. financées par le Ministère de la Recherche Scientifique et de la Technologie. Elle a permis de décrire les aspects épidémiocliniques. de la Société Tunisienne d’Urologie. la grossesse. Les récidives sont plus fréquentes chez la femme avec 22. Cette étude entre dans le cadre des activités du Laboratoire d’Etude des Résistances Bactériennes aux Antibiotiques. le Laboratoire d’Etude des Résistances Bactériennes aux Antibiotiques propose un consensus thérapeutique national pour une meilleure prise en charge de cette pathologie avec le meilleur rapport coût-bénéfice. Les résultats ont été longuement discutés au cours d’une table ronde. bactériologiques. le diabète. évolutifs et thérapeutiques des pyélonéphrites aiguës.

Immunodépression Au plan clinique. initialement. Les PNA de l’homme s’accompagnent dans 26% des cas d’une prostatite aiguë ou chronique [4]. Les formes trompeuses de PNA sont plus fréquentes chez les personnes âgées.Sondage urinaire . d’un diabète. • les PNA compliquées qui sont secondaires à une anomalie des voies urinaires (obstacle lithiasique ou tumoral.Echographie rénale (± prostatique) -3- .Radiographie de l'Arbre Urinaire Sans Préparation (AUSP) .Grossesse . reflux vésico-urétéral). le sujet âgé.TABLEAU 1 : FACTEURS FAVORISANTS FACTEURS FAVORISANTS . d’un rein transplanté.Adénome de la prostate . il faut distinguer : • les PNA primitives et non compliquées qui surviennent fréquemment chez la femme de 15 à 65 ans. en dehors d’une grossesse. elles peuvent également survenir au décours d’un sondage vésical ou d’une manœuvre endoscopique des voies urinaires et sont dues à des germes souvent multirésistants. vessie neurologique.Lithiase urinaire .Diabète . la femme enceinte. l’insuffisant rénal. des signes de gravité. Les frontières entre les formes non compliquées et compliquées sont parfois difficiles à établir au début de la symptomatologie et avant d’obtenir les résultats des explorations. l’immunodéprimé et le transplanté rénal . uropathie malformative. • les PNA potentiellement compliquées qui surviennent chez l’homme. le diabétique. d’une anomalie des voies urinaires. Le bilan radiologique minimal doit comporter une radiographie de l’arbre urinaire sans préparation et une échographie rénale (Tableau 2) TABLEAU 2 : BILAN RADIOLOGIQUE MINIMAL BILAN RADIOLOGIQUE MINIMAL . d’une insuffisance rénale et de toute immunodépression . Par ailleurs. certaines formes non compliquées peuvent comporter.

céfotaxime (0%) (Tableaux 4 et 5) TABLEAU 4 : ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES - Aminosides Fluoroquinolones Céphalosporines de 3ème génération parentérales En cas d’insuffisance rénale. Ces antibiotiques associent une pharmacocinétique adaptée à une fréquence peu élevée de résistance primaire : gentamicine (8%).Hémocultures . Avec des taux de résistance primaire. respectivement.Créatinine Le traitement antibiotique Les antibiotiques recommandés. les aminopénicillines.23 (femme) -4- . en première intention. les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération par voie parentérale [5-13].L’examen bactériologique-clé est l’ECBU. 29% et 23%. 38%. ciprofloxacine et ofloxacine (respectivement 3% et 5%). Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment isolée dans les urines (87% dans les formes simples et 70% dans les formes récidivantes).NFS . le cotrimoxazole. de 56%. l’association amoxicilline – acide clavulanique et les céphalosporines de première génération sont à éviter de première intention (résultats de l’étude multicentrique) (Tableau 3) TABLEAU 3 : BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL EXAMENS BIOLOGIQUES .âge) x P (kg) / Créatinine (µmol/l) x 1. suivie de Klebsiella pneumoniae. complété par la réalisation d’hémocultures. la posologie peut être facilement adaptée en fonction de la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockroft : Clairance de la créatinine = (140 . sont les aminosides.ECBU .

sont à éviter de première intention [6]. 27]. la ceftazidime ou le cefpirome. elle garde une place dans le traitement des PNA à germes multirésistants [6. de positivité des hémocultures. la colistine n’a plus d’indication au cours des PNA communautaires. -5- . d’un rein transplanté. réservées à l’usage hospitalier pour le traitement des infections sévères à germes multirésistants. est réservé au traitement de relais des PNA de la femme en l’absence d’anomalie des voies urinaires [26.L’antibiothérapie initiale peut être modifiée en cas de découverte d’une résistance à l’antibiogramme. d’un terrain immunodéprimé ou d’une infection nosocomiale et en cas d’apparition d’effets indésirables aux antibiotiques. DUREE DU TRAITEMENT 7 jours 7 à 10 jours 7 à 10 jours 14 jours Céfotaxime ou Ceftriaxone ou Ciprofloxacine ou PNA grave ou compliquée Ofloxacine + Gentamicine Céfotaxime ou Ceftriaxone ou PNA du diabétique Ciprofloxacine ou Ofloxacine PNA de la femme Céfotaxime ou enceinte Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone ou PNA du sujet âgé Ciprofloxacine ou Ofloxacine Céfotaxime ou Ceftriaxone ou Ciprofloxacine ou PNA de l’immunodéprimé Ofloxacine + Gentamicine DUJ* : Dose Unitaire Journalière Les antibiotiques particuliers 14 à 21 jours 14 jours 14 à 21 jours 14 jours 14 à 28 jours La prescription de la norfloxacine n’est pas recommandée en raison d’une pharmacocinétique insuffisante [6]. En raison d’une pharmacocinétique insuffisante et d’une toxicité rénale importante. 1gx3 1à2g 500 mg x 3 200 mg x 2 1gx3 1à2g 1gx3 1à2g 500 mg x 3 200 mg x 2 1gx3 1à2g 500 mg x 3 200 mg x 2 3 mg/kg en 2 inj. de persistance de la symptomatologie initiale associée à une anomalie radiologique. Certaines bêtalactamines telles que l’imipénème. 29]. TABLEAU 5 : ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION DES PYELONEPHRITES AIGUËS [14-25] FORME CLINIQUE PNA primitive non compliquée de la femme PNA non compliquée de l’homme MOLECULE Gentamicine ou Ciprofloxacine ou Ofloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine DOSE JOURNALIERE 3 mg/kg en DUJ* 500 mg x 2 200 mg x 2 500 mg x 3 200 mg x 2 1gx3 1à2g 500 mg x 3 200 mg x 2 3 mg/kg en 2 inj. d’un diabète. céphalosporine de troisième génération orale. 28. Le cefixime. en présence d’un obstacle sur les voies urinaires.

la positivité des hémocultures observées dans 10 à 12% des cas n’est pas un critère imposant une association d’antibiotiques [6. La durée de l’association est souvent limitée à 4 ou 5 jours (Tableau 6) TABLEAU 6 : INDICATIONS DES ASSOCIATIONS D’ANTIBIOTIQUES INDICATIONS DES ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES . la monothérapie reste la règle. d’un terrain immunodéprimé ou d’une infection nosocomiale. rein unique. Les antibiotiques de choix pour une bithérapie sont les fluoroquinolones ou les céphalosporines de troisième génération parentérales associées à un aminoside. diabète. Un ECBU. conditions socio médicales défavorables [6. lithiase.Formes initialement ou secondairement graves (signes de sepsis sévère ou de choc) . malformation) . en fonction de la forme clinique et du terrain (Tableau 5). un AUSP et une échographie rénale sont à faire en urgence pour pouvoir décider d’un traitement en ambulatoire (Tableau 7) -6- . les formes de l’immunodéprimé. les formes associées à une rétention purulente. anomalie à l’échographie rénale (dilatation. Ainsi. défense. la persistance de la fièvre après 3 à 5 jours d’antibiothérapie adaptée en ambulatoire . palpation d’une masse rénale) . En cas de prostatite aiguë. allant jusqu’à 6 à 12 semaines en cas de prostatite chronique [6.Rares formes polymicrobiennes La durée du traitement varie de 7 à 28 jours. 38-40]. femme enceinte.Formes de l'immunodéprimé. 31-36]. en particulier.L’association d’antibiotiques n’est indiquée que dans les formes initialement ou secondairement graves (signes de sepsis sévère ou de choc). signes de sepsis sévère ou signes abdominaux (contracture pariétale. PNA à risque de complications : sexe masculin. d’un diabète. En dehors d’un obstacle sur les voies urinaires.Formes associées à une rétention purulente . la durée du traitement est de 4 à 6 semaines. en cas d’infection à Enterococcus ou à Pseudomonas et dans les rares formes poly microbiennes [4. 25. en cas d'infection à Enterococcus ou à Pseudomonas . L’hospitalisation est nécessaire en cas de : PNA avec des signes de gravité initiaux : signes de septicémie. échec clinique. non compliquée de la femme de 15 à 65 ans peut bénéficier d’un traitement ambulatoire ou d’une hospitalisation de courte durée (2 à 3 jours). 37]. 6. rein transplanté. 30]. antécédent d’intervention ou d’instrumentation urologique. d’un rein transplanté. La PNA simple.

palpation d'une masse rénale) . 2 à 3 jours après le début du traitement et à la fin de celui-ci. • rein transplanté. malformation) .Conditions socio-médicales défavorables. • antécédent d'intervention ou d'instrumentation urologique • anomalies à l'échographie rénale (dilatation. Par contre.TABLEAU 7 : INDICATIONS A L'HOSPITALISATION INDICATIONS A L'HOSPITALISATION .PNA avec des signes de gravité initiaux : • signes de septicémie. n’est pas indispensable. • rein unique. • femme enceinte. défense. en particulier la persistance de la fièvre après 3 à 5 jours d’antibiothérapie adaptée en ambulatoire . Au cours de la grossesse. en raison du risque de rechute. • signes abdominaux (contracture pariétale.Echec clinique. La réalisation systématique d’un ECBU de contrôle. • signes de sepsis sévère. • diabète. le contrôle de la stérilité des urines par un ECBU réalisé entre la quatrième et la sixième semaine après la fin du traitement est indispensable. lithiase. il est indispensable de pratiquer mensuellement un ECBU jusqu’à l’accouchement (Tableau 8) -7- . afin d’affirmer l’absence de rechute.PNA à risque de complications : • sexe masculin.

les PNA associées à une prostatite ont tendance à récidiver avec une fréquence très variable. au cours de la grossesse et du diabète. en dehors de toute anomalie urologique ou gynécologique curable. rejoint celle des cystites. La prévention des récidives de PNA chez la femme. 4144]. mais aucune étude n’a permis de valider l’intérêt d’une antibioprophylaxie. -8- .TABLEAU 8 : REALISATION SYSTEMATIQUE D'UN ECBU REALISATION SYSTEMATIQUE D'UN ECBU • entre la quatrième et la sixième semaine après la fin du traitement • au cours de la grossesse : pratique mensuelle jusqu'à l’accouchement Le problème de la prévention des récidives des PNA ne se pose que rarement. 32. Chez l’homme. La prévention de la PNA. repose sur le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique [6.

-9- . le Syndicat des médecins libéraux.REMERCIEMENTS Nous remercions très vivement pour leurs gracieuses contributions : le Ministère de la recherche scientifique. le Ministère de la santé publique et la Direction de la pharmacie et du médicament pour la réalisation de ce document. de la technologie et du développement des compétences pour son soutien financier. les différentes Sociétés scientifiques qui ont participé activement à l’établissement des recommandations.

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