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Reacciones Cutáneas por Fármacos o Toxicodermias

Dra Corredera Carrión F.E.A. Dermatología H. Miguel Servet www.dermacentro.es

Toxicodermias
Un fármaco puede originar múltiples cuadros clínicos y Un mismo tipo de reacción cutánea puede estar producida por múltiples fármacos.

Luego… no se necesita saber mucha dermatología, sino identificar:

Cuándo una erupción cutánea podría estar causada por un fármaco.
Independientemente de que le pongamos nombre o no, a la toxicodermia

Signos y síntomas que indiquen una toxicodermia GRAVE.

Toxicodermias
Fr en pacientes
ingresados (2-3%) ambulatorios (>1%)

Relación temporal:
1-3 semanas aprox desde la administración del fármaco responsable

Suele ser de nueva introducción, aunque puede aparecer también años después del inicio del fármaco.

Primera medida la suspensión rápida de todos los fármacos sospechosos

Marcadores de gravedad (I)
Eritrodermia Edema facial o afectación centrofacial Edema de lengua/úvula Afectación mucosa Vesículas o ampollas Signo de Nikolsky positivo Púrpura palpable Necrosis cutánea

Marcadores de gravedad (II)
Fiebre alta (>40ºC) Adenomegalias Artralgias Disnea, sibilancias, hipotensión Eosinofilia Linfocitosis atípica Daño hepático o renal

Dolor cutáneo

Tipos de toxicodermias. Clasificación clínica.

Cuadro clínico AGUDAS
Exantemática Urticaria/angioedema Vasculitis cutáneas medicamentosas Eritema multiforme Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica Sdr hipersensibilidad Exantema fijo medicamentoso

Cronología desde inicio del fármaco
4-15 días Menos de 36 horas 7-21 días 7-21 días 7-21 días 1-8 semanas 30 minutos a 8 horas

Características diferenciales
Erupción maculopapular de inicio en tronco Habones evanescentes y pruriginosos Pápulas purpúricas en miembros inferiores Lesiones en diana Ampollas y erosiones cutáneas y mucosas con dolor y signo de Nikolsky positivo Morbiliforme con fiebre, linfadenopatía, Placas eritematovioláceas edematosas con/sin ampolla central. Redicivas en la misma localización. Hiperpigmentación residual Placas dolorosas eritematovioláceas con ampollas de contenido hemorrágico que evolucionan a necrosis cutánea

Necrosis cutánea inducida 3-5 días tras inicio de por anticoagulante warfarina Pustulosis aguda exantemática* Fototoxicidad Menos de 48 horas Tras fotoexposición

Pústulas no foliculares de predominio en
pliegues sobre piel eritematoedematosa. Quemadura solar “intensa”

Cuadro clínico CRÓNICAS Dermatitis por contacto Liquen plano medicamentosos y erupciones cutáneas liquenoides Erupciones cutáneas ampollosas Lupus eritematoso medicamentoso Pigmentaciones cutáneas Eritema nudoso medicamentoso Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas Erupciones medicamentosas afectando a las uñas

No se hablará de ellas

1. Exantema medicamentoso

Forma más frecuente de toxicodermia Erupción macular o maculopapular pruriginosa simétrica de predominio en tronco
Morfológicamente indistinguible de una erupción viral

Fármacos
ATB (penicilinas, sulfamidas) Antiepilépticos

VIH
El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas

Mononucleosis infecciosa:
El 100% de los pacientes que reciben ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)

2. Urticaria y angioedema

Urticaria y angioedema
Segunda forma más frecuente de toxicodermia Causas más fr de urticaria
1ª : infecciones 2ª: fármacos 3ª: alimentos

No está indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)

3. Fototoxicidad

Aspecto clínico de quemadura solar exagerada en zonas fotoexpuestas.
Primeras veces que se expone a sol desde inicio del fármaco Fármacos fototóxicos: Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, fenotiazidas o amiodarona.

4. Vasculitis de hipersensibilidad

Púrpura ¡palpable!
Puede acompañarse de síntomas sistémicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.

Para el diagnóstico siempre hay que excluir otras causas
Púrpura palpable Vasculitis Fármacos, infecciones, púrpura Shönlein-Henoch, colagenosis: cutánea de pequeños vasos LES, AR, paraneoplásico. (leucocitoclástica) Otras Vasculitis sistémica, PAN, Síndrome de Churg-Strauss, Poliangeitis microscópica, Granulomatosis de Wegener.

Haciendo de entrada a todo paciente con púrpura palpable
Hemograma Bioquímica Coagulación Sedimento urinario Radiografía de torax y anamnesis exhaustiva!!!!

Causas más frecuentes de púrpura palpable:
1º Fármacos
los más frecuentes: insulina, sulfamidas y diuréticos

2º Infecciones 3º Púrpura Shönlein-Henoch

5. Eritema exudativo multiforme minor

Clínica
20% de los casos es de causa medicamentosa El resto:
Virus herpes simplex

Clínica
Morfología en diana

Localizaciones típicas
Dorso de manos, palmas, muñecas Pies, cara de extensión de codos y rodillas.

Fármacos más fr
Barbitúricos Carbamazepina Sulfamidas Hidantoínas Tetraciclinas

6. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Clínica
Afectación mucosa
(85% de los casos)

+/Afectación cutánea
<10% Stevens Johnson >30% Necrolisis epidérmica tóxica

Clínica
Afectación mucosa
(85% de los casos)

Clínica
Afectación mucosa
(85% de los casos)

Afectación cutánea
Erupción eritematosa + troncular, coalescente Aparición 1 o 2 días después de ampollas

Afectación cutánea
Signo de Nikolsky + En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.

Fármacos más fr
Trimetoprim-sulfametoxazol Anticonvulsivantes Beta-lactámicos Nevirapina Abacavir Oxicams, Lamotrigina Tetraciclinas Quinolonas

7. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o DRESS

DRESS

Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Para su diagnóstico: presencia de 3 de
estos signos o síntomas
Erupción medicamentosa Alteraciones hematológicas
eosinofilia > 1.500/mm3 ó Linfocitosis atípica

Afectación sistémica
linfadenopatía > 2 cm o ↑ transaminasas al doble del límite de la normalidad o nefritis intersticial o neumonitis o carditis

Fármacos
Anticonvulsivantes aromáticos y sulfonamidas Otros
Lamotrigina Acido valproico Alopurinol AINES

8. Pustulosis exántemática aguda generalizada

Clínica
Erupción aguda Pústulas estériles no foliculares

Fiebre y leucocitosis

No confundir con:
Erupción acneiforme
inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (imatinib, etc)

No confundir con:
Erupción acneiforme
corticoidea

No hay fiebre (salvo por patología concomitante)

Inicio no tan agudo

9. Exantema fijo medicamentoso

Clínica
Tras 48 h de toma del fármaco Máculas eritematovioláceas A veces con ampolla central Reaparecen SIEMPRE en la misma localización ante la reexposición al fármaco causal

10. Necrosis cutánea inducida por anticoagulantes

3-5 días tras inicio de anticoagulante

Placas dolorosas eritematovioláceas que evolucionan a necrosis cutánea

Actitud ante una toxicoderma

Diagnóstico
Historia Clínica y Exploración física
Clínica + antecedente de toma de un medicamento. Anamnesis exhaustiva, lista de los fármacos, fechas y dosis en las que las tomó.

Pruebas complementarias
En general, no son necesarias. Salvo en los casos más graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):
analítica sangre (hemograma, bioquímica, coagulación) sedimento urinario radiografía de tórax.

Tratamiento
Interrupción inmediata del/los fármacos que creamos responsables Casos leves, será suficiente:
a) Antihistamínicos orales y lociones refrescantes b) Afectación extensa o no responde a tratamiento: corticoides orales (prednisona 0’5-1 mg/kg/día, con descenso gradual) c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatología en breve.

Tratamiento
Interrupción inmediata del/los fármacos que creamos responsables En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad), realizaremos:
a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso urgente en UCI o Unidad de Quemados. b) Control y reposición hidroelectrolítica IV. ¡ojo! Considerar la necesidad de intubación endotraqueal y alimentación enteral o parenteral. c) Soluciones antisépticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y antibioterapia tópica (mupirocina o ácido fusídico) d) Tratamiento y control oftalmológico periódico. e) Antibiótico sistémico sólo si signos de sepsis e infección (no está indicada la profilaxis antibiótica) f) Corticoides sistémicos: controvertido. g) Valorar terapia más agresiva con inmunoglobulinas, plasmaféresis, ciclosporina, agentes antiTNF…

Resumiendo

Fármaco + lesión única
Exantema fijo medicamentoso Necrosis por anticoagulantes

Siempre en la misma localización

Lesión única + toma de fármaco previo
Exantema fijo medicamentoso

Lesión única + toma de fármaco previo
Exantema fijo medicamentoso

A veces múltiples máculas violáceas
Pero la historia clínica siempre es la misma: Las lesiones aparecen SIEMPRE en la misma localización tras la toma de un determinado fármaco

Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesículas/ampollas Nikolsky positivo Púrpura palpable Necrosis cutánea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Daño hepático/renal Dolor cutáneo Disnea, sibilancias, hipotensión

Si
Pruebas complementarias ¿SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del fármaco Tratamiento sintomático Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

Exantema maculopapuloso

Púrpura PEAG Erupción acneiforme
Corticoides Imatinib…

Petequias
Difícil distinguir de erupción viral Siempre en

Fototoxicidad

DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica

Sínd Stevens Johnso n/NET

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

Exantema maculopapuloso

Púrpura PEAG Erupción acneiforme
Corticoides Imatinib…

Petequias
Difícil distinguir de erupción viral Siempre en

Fototoxicidad

DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica

Sínd Stevens Johnso n/NET

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Púrpura

PEAG

Erupción acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica Sínd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Casos clínicos

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Púrpura

PEAG

Erupción acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica Sínd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

Fiebre Linfocitosis

Sin fiebre

PEAG

Erupción acneiforme
Corticoides Imatinib…

Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesículas/ampollas Nikolsky positivo Púrpura palpable Necrosis cutánea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Daño hepático/renal Dolor cutáneo Disnea, sibilancias, hipotensión

Si
Pruebas complementarias ¿SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del fármaco Tratamiento sintomático Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Púrpura

PEAG

Erupción acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica Sínd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Caso clínico
Mujer de 50 años Trastorno bipolar tipo II
Litio Topiramato

Intento autolítico

Lamotrigina + Quetiapina

Malestar general 4 sem después Artromialgias Fiebre (37,5-38ºC)

Cuadro infeccioso

Claritromicina
Adenopatías.

Al día siguiente… Erupción cutánea
Cara-tronco
1día

Centro de salud
3 día Urbason 80 Urbason 60 2 día Urbason 60

Erupción cutánea
Cara-tronco Mucosas orofaríngea con disfagia Mucosa conjuntival
inyección conjuntival fotofobia, lagrimeo

Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Eritrodermia Edema facial Edema lengua Afec mucosa Vesículas/ampollas Nikolsky positivo Púrpura palpable Necrosis cutánea Fiebre alta Adenomegalias Artralgias Daño hepático/renal Dolor cutáneo Disnea, sibilancias, hipotensión

Si
Pruebas complementarias ¿SSJ, NET, Sindr hipersensibilidad, Pustulosis exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente Ingreso

No
Alta con retirada del fármaco Tratamiento sintomático Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que explicaremos Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Prurito

Fiebre

Afectación mucosa

Pústulas

Imagen en diana

Quemadura solar exagerada

A veces en

Exantema maculopapuloso

Púrpura

PEAG

Erupción acneiforme

Fototoxicidad DRESS Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica Sínd Stevens Jonson/ NET

Siempre en

Eritema exudativo

Urticaria

Afectación mucosa

Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica

Si

No

DRESS o Síndrome de hipersensibilidad

Afectación mucosa

Linfocitosis Eosinofilia Afec sistémica

Si

No Afectación cutánea

DRESS o Síndrome de hipersensibilidad

>30% Necrolisis epidérmica tóxica

<10% Sínd Stevens Jonson

Lecturas recomendadas
Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M. Erupciones por fármacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2. Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30. Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica.6ªed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.