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No. PTW ……………...........

PERMISO DE TRABAJO

INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA
Nombre: ………....…………………………
Puesto: ……….....………..………...……..
Trabajo a Realizarse:
………..…….……...……………………….
………..….…..………..……….………………………………………....
Estación de Servicio:.........................................................................
Fecha: ………..….…..…
Tiempo de Vigencia: ……. horas ….. días
Aplicante del Permiso:

Compañía Contratista:
………………………….....……...........................
Herramientas a Utilizar:
………………………….....……...........................
………..………………..……………………..……..……….................................
………..………………..……………………..……..……….................................
Ubicación Exacta : …….……….………..………..……..…..…..…....................
No. de Personas en el Trabajo: ……..………..….....…………….....................

El encargado del area ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo.
........................................................................................................
Firma del encargado:
Certificados Requieridos para este PT

Sí / No

Normas de Seguridad para este Permiso de Trabajo

1. Area Despejada (ver abajo)

Personales:

2. Certificado para Trabajo en Caliente

casco de seguridad

demarcación temporal

3. Certificado para Espacio Confinado

lentes de seguridad

señales

4. Certificado para Excavación

anteojos de seguridad

cerrar carreterra

5. Certificado para Electricidad

visera total

illuminación

6. Certificado para Trabajo en Altura

máscara contra polvo

extintor tipo ABC

7. Certificado para Control de tráfico

máscara contra humos

cañón del polvo

Area Despejada

equipo de respiración

etiquetas y candados (trabajos

- autosuficiente

electricos)

El Equipo es aislado:

Sí / No

Notas

por "ciegos"/"blancos"

…………………..

Sí / No

Lugar de Trabajo :

Sí / No

- línea de aire

por separación física

…………………..

comprimido

válvulas cerradas con llave

…………………..

- línea de aire con

de la energía

…………………..

Posibles Riesgos:
………………………………………….
………………………………………….

soplador
protector de oidos

………………………………………….

despresurisado

…………………..

guantes de cuero

………………………………………….

vaciado

…………………..

guantes de neopreno

………………………………………….

limpiado con agua

…………………..

zapatos de seguridad

………………………………………….

limpiado con aire/nitrógeno

…………………..

botas de goma

limpiado con vapor

…………………..

El Equipo ha sido:

Sí / No

Todos los certificados aplicables han sido preparados.

arnés de seguridad

chaleco fluorescente

Yo he verificado el equipo personalmente, y confirmo

pulsera antiestática

que esta ha sido aislado como fue especificado arriba.

Otras Precauciones:

Firma ASI

Fecha

………………………….……….……….…………………...…..…………..............
………………………….……….……….…………………...…..…………..............

……………………………..…..……..……………………..……
Yo certifico que soy consciente de mis responsabilidades

Use la parte posterior de esta hoja para agregar otras precauciones necesarias

y he leído, entendido y que estableceré y mantendré las

en línea con las responsabilidades dadas arriba y confirmo que soy

precauciones detalladas anteriormente. Yo aseguraré que

autorizado apara emitir este PT y que las precauciones son adecuadas

todas las personas bajo mi mando también sean conscientes

para el trabajo con tal de que ellas se establecen y se mantienen.

de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades.
Firma Solicitante
Fecha

.............................................................................................................................................................................

….............……………………….……………...……………

……………………………..…..……..……………………………………….
Desde
Hasta

Yo certifico que he considerado las implicaciones del trabajo totalmente

Firma

Fecha

Fecha

Hora

Fecha

Hora

Firma

Fecha

Validez del Permiso: El trabajo puede ejecutarse entre
las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos
tiempos deben ser re-autorizadas.
Firma al Principio del Día
Fecha

Hora

Firma al Final del Día

Permiso para Empezar (aplicante)

Certificación (Aplicante)

Hora

Lugar en condición segura (Aplicante)

Devolución
Yo certifico que el trabajo se ha completado* y el lugar queda en condición segura. (* Si no completó, describa la razón)
Firma Aplicante

Fecha

…..........…………………………..…..……..……………….

Aceptado por

Fecha

….........................…………………………..…..……..……………….

……………………................A............………............................... Ubicación Exacta : ……..............RIA AVANZADA S........……...............................…....….………………....... ……….....…….....................………...……...........……………….........……………….. de Personas en el Trabajo: ……......….......………........................................................ ............ …………………………..……..……………...........…..........……..................……………………............................... ….....…………………………...................……….....………. .....………......…. INGASA ………………………….......................……............ No....... ………...

.... Ubicación Exacta : ……......……...………………..... …………………………….... estan cubiertos de las chispas Los extintores estan colocados para uso fácil Otros chequeos para riesgos predominantes………….....…….……….....…………………………….... y herramientas que no son intrínsecamente seguras..…….A. TRABAJO EN CALIENTE INGASA Para ser usado en trabajos que involucran fuentes de ignición reales o potenciales. están libres de hidrocarburos Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo.………………........CERTIFICADO PARA INGENIERIA AVANZADA S...……… PRUEBA de GAS ....... La frecuencia requerida de prueba de gas: cada…………..………………………………………………………………………………………....….………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….... Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Nombre de Verificador de Gas :…………………………… Compañía:………….Medidas Subsecuentes Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales) Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales) Firma:…………………………………………….Resultado Inicial Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio Sí / No Fecha Hora ……………… ……………… (no mas que 1% LEL) El metro de prueba de gas usado: Marca:... incluyendo soldadura..... Fecha de la última prueba / calibración:…………….. el uso de herramientas cortantes que utilizan llamas.......... Fecha de Prueba:………………… Hora de Prueba:……………………… Lista de Verificación de Seguridad Sí / No Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar de trabajo Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo.…..………... Modelo:...…..…………. horas * / una vez sólo * * anule como apropiado PRUEBA de GAS ... chispa-productores..………. Verificador de Gas .……….….....

......... Verificador de Gas Sí / No Prueba de Gas hecha y encontrada satisfactoria Fecha Hora ……………… ……………… (no mas que 1% LEL) El medidor de prueba de gas usado: Marca:………………….....……………………… …..….. ESPACIOS CONFINADOS INGASA Certifica que la atmósfera está segura para respirar y que el aparato respiratorio no es necesario....………………....... …………….... ………....…………… PRUEBA INICIAL del GAS .....Medidas Subsecuentes La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. …………..........…....... Antes de comenzar.. …………………………….......…... se mantendrá por medio de: ..........……….........………………………...........…........………………………………………………………………………………………............….. para los gases inidicados abajo con los resultados siguientes: Método de Prueba / el aparato Concentración encontrada* unidades OEL unidades Nombre del Gas …………...... …………......…………………….......... …………....…..…... ………….......A.……. Modelo:..…………...…………………………….......... Ubicación Exacta : ……...CERTIFICADO PARA INGENIERIA AVANZADA S..............................……………………… ….………....……… ……….……………………….………......………………………....... horas * / una vez sólo * * anule como apropiado Oxígeno Fecha 1 2 3 4 5 Hora Flammabilidad 20<%vol<21 <1% LEL Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura Nombre Firma ... Verificador de Gas PRUEBA de GAS .... llenar la lista provista en la Guía de PTW (incluida en esta hoja electronica) Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Todas las personas involucras acuerdan que la comunicación entre el espacio confinado y el exterior.....………………………..……… ……….. ……………............ Fecha de Prueba:………………… Hora de Prueba:……………………… PRUEBA INICIAL de GAS -Gases Tóxicos El espacio fué probado personalmente por mí.. Nombre de Verificador de Gas:…………………………… Compañía:……….Concentración de Oxígeno El espacio se probó personalmente por mí y he encontrado que no contiene menos de 20% (por volumen) y no más de 21% volumen de oxígeno..….......... .. …………….....……………………… …..……………….. …………….. el certificado médico no puede ser más antiguo que 12 meses..................... El medidor de prueba de gas usado: Marca:…………………... Si Si Las personas involucradas en el trabajo cuentan con un certificado médico El certificado cumple con los requisitos legales locales No No NA Para ser válido.....…………… Firma:…………………………………………….. ……….............……………………… …..... ………….... Si se necesita aparato de respiración......………....... Firma:……………………………………………... Modelo:.. Fecha de la última prueba / calibración:………... *Concentración debe ser < 50% del OEL Verificador de Gas PRUEBA INICIAL de GAS ...........……….……………….. un JHA deberá ser preparado y éste debe ser firmado por un Asesor de HSSE que esté certificado como ASI (adicional) Teléfonos de emergencia deben estar disponibles durante todo el tiempo...Flammabilidad Firma:…………………………………………….........…….... ……….......................................……… ……….……... ………….................. Fecha de la última prueba / calibración:……….. ………....... …………..……… ……….

tanto los que entran al espacio confinado como quienes permanecen fuera de él. Si No . están usando la vestimenta apropiada para protección personal? ¿Ha hecho los arreglos para la protección apropiada contra el fuego y sobre el equipo de seguridad? ¿Están todas las conexiones al espacio confinado aisladas o removidas? ¿Están todas las conexiones hidráulicas y eléctricas en el interior y exterior del espacio confinado.Lista de Verficacion Entrada a Espacios Confinados 1. ¿Se ha asignado un número suficiente de personas para desempeñarse como asistentes stand-by (fuera del espacio confinado)? ¿Esta la fuerza de trabajo. ……………………. A ser completada por el supervisor antes de iniciar los trabajos Pregunta ¿Tiene usted entrenamiento para este tipo de tarea? ¿Existe un permiso de trabajo? ¿Está usted familiarizado con los procedimientos de la compañía para entrar a espacios confinados? ¿Entiende usted completamente sus responsabilidades específicas respecto a esta actividad? ¿Usted y su personal.. identificadas y con candado? ¿Existe peligro de radiación? ¿El espacio confinado ha sido desgasificado? ¿El nivel de oxígeno es satisfactorio? ¿Existen peligros físicos en el espacio confinado? Si es así qué se ha hecho. familiarizada con los procedimientos de emergencia necesarios? ¿Son las personas física y mentalmente aptas para el trabajo? ¿Se ha asegurado que los aparatos de respiración están funcionando propiamente? ¿Se ha provisto de “líneas de vida” y arneses? ¿El equipo eléctrico. cumple con los requerimientos para el trabajo? ¿Están los asistentes “stand-by” conscientes de sus responsabilidades de comunicación y rescate del espacio confinado? ¿Son el ingreso y egreso adecuados para que las personas entren y salgan del espacio confinado? ¿Habrá monitoreo continuo para asegurar que el espacio confinado está libre de gases y tiene suficiente oxígeno? ¿Existe un plan de contingencia disponible y todas las personas involucradas lo conocen? ¿Se han tomado precauciones para hacer imposible el acceso no autorizado. especialmente cuando el trabajo está temporalmente suspendido? ¿Sabe usted a quién referirse en caso de incertidumbre? Atado a PTW No.

Mascarilla facial. 2. Alarma audible de baja presión 3. Pregunta ¿Ha sido usted entrenado en los procedimientos de entrada a espacios confinados y las responsabilidades de un asistente? ¿El supervisor o la persona a cargo. Límites de tiempos de operación calculados y revisados ¿Se han acordado las señales y otros arreglos de emergencia? Las personas que entrarán al espacio confinado. suministro de aire y ajuste (hermeticidad) 4. deben mostrar esta lista de verificación completada al asistente stand-by.. ……………………. Esta sección debe ser chequeada juntamente con el supervisor y las personas que van a entrar al espacio cuando se utilicen aparatos de respiración. Suficiencia de la fuente de aire. Si No Sí No . Disponibilidad de suministro de aire de emergencia cuando se trabaja en atmósferas inertes. 5.. 2. Pregunta ¿Está usted familiarizado con el aparato que usará? ¿Ha usted chequeado el equipo de comunicación? ¿Ha usted chequeado lo siguiente? 1. Para ser revisado juntamente con los asistentes y las personas que entrarán al espacio después que la sección anterior haya sido chequeada.Lista de Verficacion Entrada a Espacios Confinados Atado a PTW No. le ha dado instrucciones o permiso para entrar al espacio? ¿Está usted satisfecho con que todos los chequeos realizados en la sección anterior se hayan completado? ¿Entiende usted los arreglos hechos para la comunicación? ¿Está usted consciente de que debe abandonar el espacio inmediatamente en caso de una falla de ventilación o comunicación? 3.

..……………………………………………….cables y tuberías expuestas deben ser apoyadas (puede requerirse de un Certificado para Trabajo en Caliente o de un Test de Gas) ..………………………………....………………………....... .…………... ………………………………………………………………………………………………………………………………….los restos deben ser puestos por lo menos……..las excavaciones más profundas que 1... metros del borde de la excavación Nombre del Técnico Experto:…………………………… Compañía:…………..……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………….dentro de 1 metro alrededor de tuberías y cables.. debido a la consolidación de la tierra .....tuberías y cables eléctricos/de instrumentación deben localizarse por excavación a mano (con las picas) ... Para excavaciones en las que existe el riesgo de dañar tubería enterrada.…. ……………………………. Yo he verificado el sitio / estudiado los dibujos del diseño y certifico que la excavación propuesta bajo el Permiso de Trabajo número……….cables y tuberías pueden moverse de su situación original...se permite el uso de maquinaria de excavacion: sí / no . * anule como apropiado Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos Firma:…………………………………………….... Ubicación Exacta…….... ………………………………………………………………………………………………………………………………….. el Certificado de área despejada debe acompañarse de un Certificado de excavación Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Instrucciones para excavar al Aplicante del Permiso .cables y tuberías indentificados deben marcarse con clavijas de madera ....……............. INGASA Certifica que la excavación planeada no dañará las facilidades enterradas existentes como las tuberías. equipo.. …………………………………………………………………………………………………………………………………..CERTIFICADO DE EXCAVACION INGENIERIA AVANZADA S. requieren inclinaciones de máximo 70 grados o estructuras de apoyo para prevenir el derrumbamiento de los lados ..…….2 metros... como indicado en los dibujos post construcción.... con fecha………… puede llevarse a cabo: a)* sin el riesgo de daño a cualquier servicio subterráneo b)* con tal de que las precauciones adicionales siguientes se toman para prevenir el daño a los equipos / servicios especificadas debajo: ………………………………………………………………………………………………………………………………….... los desagües..A. y cables eléctricos....... Un certificado de área despejada es necesario para cualquier trabajo de excavación..………………………………………………………………………………………... cimentación estructural..... sólo se puede excavar a mano con las picas .. cables eléctricos o dañar al personal.el manejo de tierra contaminada requiere el uso de PPE como se define en el Permiso de Trabajo .......

A..………………………………………. Fecha:…………. Fecha:…………..……………………………………..……….……………….. ¡NO OPERE!" "PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. .……………………………………………….….……………………………….………. Ubicación Exacta……. ………………..……………………………………….. referirse a la Guia de PtW.CERTIFICADO DE ELECTRICIDAD INGENIERIA AVANZADA S..... Firma:……………………………………..………………….………………………..……………………………………. ¡NO OPERE!" se despliega en la situación marcada arriba se despliega en la situación marcada arriba Firma:……………………………………...……………………………….. INGASA Certifica que el equipo a ser trabajado se ha aislado y que se han tomado las medidas para prevenir la reconnección. Para alcance y aplicabilidad. Prevención de Arranque Inadvertido (mantenimiento no-eléctrico) Yo he verificado personalmente que el arranque del motor eléctrico se previene por (en el orden descendente de preferencia) Aislamiento Eléctrico (obras eléctricas) He verificado que el lado primario del suministro de poder eléctrico al equipo se ha aislado y se ha verificado que está muerto por (en el orden descendente de preferencia) cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de sacar el interruptor/contactor (tipo removible) y cerrar con candado APAGADO la ventana/puerta del tablero de barras de alimentación electrica quitar el fusible cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de APAGADO apagar el interruptor del circuito quitar el fusible en el circuito primario cortar la energía del enchufe Y SACAR EL CONECTOR apagar el interruptor del circuito El aviso de advertencia El aviso de advertencia "PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA... Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Equipo a ser trabajado ………….….………...…….………….…….

25-0..90 arriba de la superficie a alcanzar Una persona sujeta la parte inferior de la escalera para evitar se deslice Distancia adecuada entre escalones (0. INGASA Certifica que todas las actividades realizadas en altura (definidas como arriba de 1..A.. pueden realizarse en forma segura..….. Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Todos los ítems deben ser chequeados Andamios Base sólida Superficie nivelada Arriostramientos y conecciones en buen estado Plataformas adecuadas Pasamanos Línea de vida (lifeline) Todos los ítems deben ser chequeados Escaleras Base sólida Superficie nivelada Inclinación correcta (65 ........... Firma:…... ………………………...…………...CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA INGENIERIA AVANZADA S.30m...…... .…………………………….…………………………………………….………………………........ Trabajos en zona 1 requiere PTW Si la longitud total a ascender en una escalera fija es igual o mayor a 7..50m) se realizan tomando en consideracion todas las precauciones para evitar caídas.... Compañía:…………...... Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos Notas No para usar con andamios suspendidos....……………………………………………………………………………………….75 grados) Amarrada en la parte superior la escalera se extiende al menos 0... para este tipo se requiere un JHA Andamios de madera y aluminio están prohibidos (vulnerabilidad al fuego).……........…………………………………………....………………………………. con fecha .28m min en interiores) Rieles y escalones en buen estado Acceso restringido Areas despejadas alrededor de la parte inferior superior Otros Chaleco salvavidas (si se trabaja sobre el agua) necesita un JHA Nombre del capataz: ...... Ubicación exacta…….. Otras precauciones a considerarse ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… He revisado el área de trabajo y certifico que todas las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo No.... la esclaera debe ser equipada con mecanismos de seguridad o lineas de vida retráctiles y plataformas para descanso a intervalos no mayores de 45.70m.…………...30m) Control y proceso de entrega Bitácora disponible en el lugar de trabajo Etiquetas disponibles (status tags) Distancia adecuada entre los rieles (0.....

El lugar de trabajo debe quedar en las mismas condiciones que estaba antes de iniciar con las actividades. . equipo ni material estará mas cerca de la línea del carril que los apoyos de la grua. * anule como apropiado Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos or Ensure sketch of site and situation is attached .. .………………………………………………... b)* Haciendo un JHA para implementar precauciones adicionales Los detalles son explicados en la Declaración del Método ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Firma:…………………………………………….Ningún vehículo..……………………………. calles y áreas similares en donde el riesgo de tráfico de alta velocidad existe o donde el número de vehículos en circulación es alto..A.. No deje trabajos incompletos... . INGASA CERTIFICADO DE CONTROL DE TRAFICO Certifica que las actividades planificadas son dirigidas para evitar accidentes en carreteras públicas... ……………………………. ningún vehículo..………………………...…….Notificar al vecindario sobre las actividades a realizarse y su duración.. están en buenas condiciones y claramente visibles ó. equipo o material relacionado con el trabajo autorizado permanecerá ni será guardado dentro de los límites del derecho de vía de la autopista excepto aquellos que están siendo utilizados en el trabajo. deben cumplir con los estandares de control de tráfico según lo requiera la legislación local. y protegerán al público hasta que los trabajos en el permiso asociado hayan sido finalizados ..…. .…………. Con fecha ………… pueden llevarse a cabo: a)* Con la ayuda de autoridades municipales para el control de tráfico.……... Nombre de la persona a cargo:…………………………… Compañía:…………..Si las actividades incluyen el uso de gruas. se debe hacer un JHA .Evitar la entrada de terceras personas al área de trabajo . Ubicación exacta……. .Señales de advertencia se localizan tan lejos como sea necesario para evitar la obstrucción del tráfico . y ningún apoyo estará mas cerca de la orilla exterior del carril más cercano que 9...0 m .………………………………………………………………………………………. He chequeado el lugar de trabajo y sus alrededores y certifico que las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo número ……….Para instalaciones con grua através y debajo de una autopista.Los hombres con banderas usan chalecos reflectivos y banderas en buen estado .Señales y mecanismos de advertencia estarán disponibles y con protección funcional antes del comienzo de cualquiera de los trabajos permitidos dentro de los límites del derecho de via de la autopista..……………………………….INGENIERIA AVANZADA S. Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Se necesita autorización del departamento de Transporte Si No Se requirió el apoyo de autoridades locales o Municipales para controlar el tráfico Si No Instrucciones para el Aplicante del permiso.Las señales son suficientes.

.............................. SI / NO ..................................................... ............................................. ................................................................................................................................................. ............................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................... . ................................................................................................................................. ............................................................................................... . .......................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................... ...................................................................... ..................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................. .....................................................................................................DECLARACION DE METODO INGENIERIA AVANZADA S....... Fecha .................................................................................................................................................................................................................................................. Peligros Controles para los peligros Sí / No fuego explosión contaminación caída derumbe derrame ..................... Método para tratamiento o eliminación de desechos Nombres de los Participantes . ......................................................................... ............................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............ .......................................................................................... ................................. ................................................................ ................................................................. ................ ................... .... ......................................................................... ................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. INGASA Ubicación del trabajo:............................................. demarcación temporal señales de advertencia vias cerradas otras precuaciones ............................................................. ....................................................................................................... ............ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............. ................................................................. Manejo de objetos pesados con Grua otros (describa) EQUIPO DE PROTECCION SUGERIDO: Sí / No ........... .............................................................................................................................................. .................................................................A.................................................................................................................................. .................... .............................................................................................. Descripción del trabajo a realizar:................................. ........................................................................................................................................................................................... Barreras y aislamientos ................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................... ........................................................................................ .... casco de seguridad anteojos de seguridad gafas de seguridad visor facial máscara para polvos máscara para humos zapatos de seguridad botas de hule extintor tipo ABC protección auditiva guates de cuero guates de neopreno arnés de seguridad Equipos y herramientas ............................................................................................................. .............................................. Nombre y firma del aplicante ....................................................................

INGASA Hoja de Continuación para Firmas al Principio y al Final del Día Los espacios sombreados son para la firma de validacióon del ASI Firma al Principio del Día Fecha Hora Permiso para Empezar (Aplicante/ASI) Firma al Final del Día Certificación (Aplicante) Hora Lugar en condición segura (Apliocante) .A.HOJA DE CONTINUACION PTW número ………………… INGENIERIA AVANZADA S.