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Cátedra Odontología Pediátrica Dra. Prof Alejandra Zamora J.

Guía de Apoyo de Enfermedades Infectocontagiosas en Niños

Cátedra Odontología Pediátrica Dra. Prof Alejandra Zamora J.

Enfermedades Infectocontagiosa en niños que pueden afectar el tratamiento Odontológico. Las enfermedades infectocontagiosas son uno de los problemas más comunes de Salud en Chile y abarca un 45% de las atenciones médicas a nivel de Salud Pública. Entendemos como enfermedades infectocontagiosas a todas aquellas enfermedades que tienen por factor causal algún microorganismo (bacteria, virus, hongo, protozoos), dentro de estas enfermedades existen muchas que han ido desapareciendo en el tiempo gracias a los avances en medicina y al desarrollo del país con la llegada de vacunas, campañas promocionales, erradicación de campamentos, agua potable etc. Pero aún existen enfermedades “comunes” asociadas a problemas de malnutrición, inmunodepresión, enfermedades crónicas o bien falta de higiene que pueden desencadenar el cuadro infeccioso. Además no hay que estar ajeno a un fenómeno de inmigración y paso de las fronteras que pudiera afectar un aumento en enfermedades infectocontagiosas que han sido erradicadas en el tiempo o bien aparición de nuevas cepas de los microorganismos. Es por eso que el programa de vacunación a nivel nacional cobra importancia para disminuir y erradicar estas enfermedades. En Odontología y en especial atención en Odontopediatria no hay que estar ajeno a diferentes tipos de enfermedades de origen infeccioso que pudiera interferir en el trabajo clínico, es por eso que se debe estar atento a aquellas enfermedades que pueden afectar la cavidad oral o perioral con un carácter exantemático. Para evitar complicaciones que puedan retrasar o interferir la correcta evolución y recuperación del paciente, se hace necesaria una adecuada exploración oral ante cualquier enfermedad infecciosa, aun cuando no consulte por dicho problema, para poder diagnosticar y tratar de forma precoz las lesiones orales asociadas a esta entidad. Las enfermedades de carácter exantemático conforman un espectro de desórdenes mucocutáneos característicos de la edad infantil. Los agentes virales representan el factor etiológico principal de este tipo de entidades clínicas, caracterizadas por la aparición de erupciones máculo-papulosas rojizas de distribución mucodérmica variable, las cuales coexisten en ocasiones con otro tipo de lesiones elementales como vesículas, pústulas o petequias. En la mayoría de los casos, se trata de procesos benignos y autolimitados, aunque en ocasiones pueden evolucionar a cuadros generalizados con compromiso de órganos internos. Determinadas enfermedades exantemáticas de la infancia cursan con manifestaciones en la cavidad oral de severidad variable, que pueden cursar con cuadros de intenso dolor e impotencia funcional. Dada la morbilidad de las manifestaciones orales, es de gran importancia el reconocimiento de las lesiones y conocer el grado de afectación para pautar el tratamiento oportuno y evitar

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complicaciones que puedan retrasar la correcta evolución y pronta recuperación que suelen presentar estos pacientes. A continuación se describen las principales enfermedades desarrolladas durante la infancia que presentan manifestaciones en la cavidad oral.

Enfermedades de etiología Viral. Sarampión: Se trata de una enfermedad infecciosa aguda de origen viral causada por un virus RNA del grupo paramixovirus que asienta de forma preferente durante la infancia y en adultos jóvenes. Es extraordinariamente contagioso y se transmite de persona a persona por vía respiratoria. Es por eso, que los casos de Sarampión deben ser avisados en forma inmediata al MINSAL, ante la sospecha del cuadro corresponde derivar rápidamente al pediatra o médico para que haga la ficha de notificación. La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), sintetizada a partir de virus atenuados y pautada a los 12 meses de vida con una segunda vacunación en 1° básico, reduce drásticamente las cifras de prevalencia en la población. Pero años anteriores (2003) en Chile se observaron algunos cuadros de sarampión en adultos quienes no fueron correctamente inmunizados en décadas pasadas, por lo que se debe estar atento ya que un bebe menor del año de vida estará más expuesto a contraer la enfermedad, siendo un riesgo vital para su vida. El periodo de incubación es de 10 días que luego inicia con síntomas como fiebre, malestar, tos, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo. El cuadro clínico característico de lesiones eruptivas de la piel y mucosa, comienza en la línea del pelo y bajo el oído, para extenderse al cuello, pecho, y espalda. Las lesiones orales comienzan dos a tres días antes del rush cutáneo y constituyen un signo prodrómico muy importante para el diagnóstico precoz. Este signo aparece en el 97% de los casos y es patognomónico del sarampión. Consiste en manchas pequeñas, irregulares, rodeadas de un halo eritematoso. Estas lesiones maculares aumentan en número y se unen para formar otras de mayor tamaño. A estas se les conoce como manchas de Koplik y anteceden a otros síntomas y signos. Ocasionalmente pueden acompañarse de petequias faríngeas y palatinas, inflamación generalizada, congestión, aumento de volumen y ulceración focal de la encía, paladar. El diagnóstico es eminentemente clínico, aunque en ocasiones puede requerirse la confirmación del diagnóstico debido a su baja prevalencia, la posibilidad de presentarse de forma subclínica y dado que otras afecciones víricas pueden originar cuadros clínicos similares. El análisis serológico de anticuerpos, específicamente IgM, representa el diagnóstico de laboratorio estándar, aunque también se ha descrito el análisis por PCR de frotis oral.

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El tratamiento es sintomático, siendo altamente eficaz la prevención con la vacuna. A nivel oral, puede emplearse tratamiento coadyuvante para las lesiones gingivo-periodontales con enjuagues de clorhexidina al 0,12% junto con dieta blanda.

Varicela: Es una enfermedad altamente infecciosa aguda de origen viral, usualmente se presenta en niños en los meses de invierno y primavera. Causada por el virus varicela – zoster (VVZ), transmitiéndose a través del contacto directo o gotitas de saliva. Por lo general las edades de contagio frecuente son entre los 5 - 9 años y adolescentes, una vez sufrido el cuadro el virus permanece latente en nervios sensoriales y ocasionalmente en nervios motores, pudiendo reactivarse en forma de herpes zoster en situaciones de inmunosupresión. Tras un período de incubación de 14-16 días se inicia el estadio prodrómico con dolor de cabeza, nasofaringitis y disminución del apetito a la que sigue una erupción maculo papular del tronco y extremidades. Las vesículas al romperse se cubren de una costra que cicatriza por descamación que provocan prurito en las lesiones, mientras estén las lesiones en estado de vesícula el paciente va a estar contagiando (2 semanas aproximadamente), por lo que no se puede atender en la consulta un niño que presente el cuadro. La varicela en los adultos es más grave y presenta complicaciones con mayor frecuencia, entre las que destacan la neumonía y la encefalitis. Las lesiones orales aparecen generalmente en número pequeño, afectando en esos casos a la lengua, encía, paladar y faringe, estando presentes en cuadros más severos. Cada lesión comienza como una vesícula de pequeño tamaño (3-4 mm) o ampolla, que rápidamente rompe dejando una úlcera poco profunda de fondo blanco-amarillento rodeada de un halo eritematoso. Generalmente las úlceras son poco dolorosas o asintomáticas, y plantean diagnóstico diferencial con estomatitis aftosa recurrente menor, salvo en casos de lesiones múltiples, cuyo cuadro asemeja a la primoinfección herpética. Las lesiones próximas pueden confluir en formas de mayor tamaño por colapso entre las mismas. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, demostración del virus por microscopio electrónico, aislamiento por cultivo o verificación de anticuerpos fijadores de complemento. El tratamiento de las lesiones orales es sintomático y de carácter paliativo. Si es necesario se pueden pautar analgésicos, aunque generalmente no se requiere tratamiento alguno ya que se trata de un proceso autolimitado que cursa con escasa sintomatología dolorosa.

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Actualmente la prevención se realiza con vacunas de alta eficacia y seguridad con virus vivos atenuados. Se puede administrar a partir de los 15 meses de vida en monodosis, siendo necesarias dos dosis separadas en dos meses para la inmunización de los adultos.

Herpangina: Se trata de una infección de afectación principalmente pediátrica común en niños menores de 10 años en los meses de verano, producida por varios serotipos del virus Coxsackie A. Presenta un período de incubación de 2-10 días, tras el cual se desarrolla el cuadro clínico caracterizado por la aparición de un enantema periuvular, acompañado a nivel sistémico por fiebre, disfagia, cefalea, a veces vómitos y dolor en extremidades. Conjuntamente a nivel bucal aparecen lesiones pequeñas (1 a 2 mn), papulovesiculares, discretas y grisáceas sobre una base eritematosa que evolucionan a úlceras mayores. Estas lesiones emergen en los pilares anteriores amigdalinos, paladar blando y úvula, respetando la mucosa bucal y faríngea restante, lo cual facilita el diagnóstico diferencial con la gingivoestomatitis herpética y la estomatitis aftosa. El diagnóstico se basa en la historia y cuadro clínico y el pronóstico es bueno y el tratamiento sintomático, pudiendo emplearse como tratamiento Clorhexidina para mantener una buena higiene oral.

Parotiditis Viral: (Normas técnicas de vigilancia de enfermedades transmisibles, MINSAL) Enfermedad viral aguda que en Chile, en el último decenio, ha experimentado una dramática disminución. Un tercio de los casos aproximadamente se presenta en forma inaparente y se estima que en ausencia de inmunización, el 85% de los adultos ha tenido parotiditis. Uno de los objetivos de la vigilancia corresponde a evaluar el comportamiento de la enfermedad con el uso de la vacuna. Por lo tanto, cualquier caso confirmado debe ser notificado al Ministerio de Salud. Agente causal Virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia Paramyxiviridae, del género paramyxovirus y se transmite por diseminación de gotitas de saliva y por contacto directo con la saliva de una persona infectada. El período de transmisibilidad varía entre 6 y 7 días antes de las manifestaciones clínicas, hasta 9 días después de la aparición de los síntomas. El período de transmisibilidad máxima ocurre aproximadamente 48 horas antes del comienzo de la enfermedad. Se puede encontrar el virus en la orina hasta 14 días después del inicio de la enfermedad. Las infecciones no manifiestas pueden ser transmisibles.

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Clínicamente presenta fiebre, aumento de volumen y dolor al tacto de una o más glándulas salivares, especialmente las parótidas y menos frecuentemente las submaxilares y sublingual. Por lo general al presentar el cuadro en la parótida ésta suele ser bilateral. Un paciente con sospecha de parotiditis viral debe ser inmediatamente derivado al médico para confirmar el diagnóstico y así realizar la notificación.

Gingivoestomatitis Herpética Primaria: Es una condición aguda del virus herpes simplex tipo I, afecta principalmente a niños alcanzando un rango etario entre los 2 -4 años de edad aunque también puede ocurrir en adolescentes y adultos jóvenes. Raramente ocurre antes de los seis meses de vida por la presencia de anticuerpos protectores maternos. Esta infección primaria se manifiesta clínicamente sólo en el 1% de los casos y cuando se manifiesta clínicamente, tras un período de incubación de una semana, cursa con malestar general, fiebre, astenia, odinofagia, disfagia, adenomegalias cervicales y gingivoestomatitis. A los tres o cuatro días, coincidiendo con el descenso de la fiebre, aparece la erupción vesiculosa en la mucosa orofaríngea en forma de pequeñas vesículas agrupadas en racimos con tendencia a confluir que involucran las áreas queratinizadas y no queratinizadas de la mucosa oral. Las lesiones se acompañan de dolor, sialorrea y halitosis. Por la fisiología propia de la boca, éstas son de duración efímera. Al romperse forman úlceras dolorosas, cubiertas por una membrana de fibrina y rodeadas de un halo eritematoso. Estas úlceras varían entre 2 a 8 mm y curan dentro de 7 a 14 días sin dejar cicatriz. Actualmente se ha establecido que el HSV no permanece latente en el sitio de la infección original sino que alcanza el ganglio nervioso regional a través de las fibras nerviosas. Aquí el DNA viral es incorporado al genoma del huésped de esta manera no puede ser alcanzado por anticuerpos o linfocitos y permanece indefinidamente. Histológicamente encontramos una vesícula intraepitelial, las células escamosas muestran "degeneración en balón" y cuerpos de inclusión de Lipschutz. El conectivo subyacente está infiltrado por células inflamatorias. Al romperse las vesículas la superficie ulcerada se cubre de un exudado a base de fibrina, PMNN y células degeneradas.

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Herpes Simple Tipo I: Se trata de un virus neuro-dermotropo perteneciente a la familia del herpesvirus humano. La vía de transmisión es el contacto directo con las secreciones bucales para VHS 1. Hay dos tipos inmunológicamente diferentes de virus herpes simplex (HSV): el tipo 1 que afecta la cara, labios, mucosa oral y piel de la parte superior del cuerpo. La recurrencia está asociada a factores precipitantes como: trauma, fatiga, luz solar, inmunodepresión, fiebre, menstruación, embarazo, infección del tracto respiratorio alto, stress, alergia y disturbios gastroinstestinales. El mecanismo por el cual estos factores provocan la lesión se desconoce. Los virus reactivados "viajan" a través de las fibras nerviosas a la piel y mucosas probablemente necrosando células epiteliales e induciendo una respuesta inflamatoria característica. Generalmente las lesiones son precedidas por una sensación de prurito, quemadura, tirantez o hinchazón en el sitio donde se desarrollará. Las vesículas son pequeñas (un mm de diámetro), y se localizan agrupadas en la piel de los labios y el límite mucocutáneo. Al coalescer forman grandes lesiones. Al romperse las vesículas dejan una úlcera rodeada de un pequeño halo eritematoso que se cubre de una costra café. El dolor es variable. Intraoralmente podemos encontrar lesiones herpéticas recurrentes, especialmente en la mucosa queratinizada (paladar duro, encía y reborde alveolar). Se trata de un proceso autolimitado donde las lesiones curan dentro de 7 a 10 días sin dejar cicatriz. El diagnóstico de herpes se basa en la historia y cuadro clínico. Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre la forma primaria de herpes y la estomatitis herpetiforme, entre la forma recurrente intraoral de herpes y el afta menor. Un paciente que presente herpes perioral se atiende cuando presente una fase de costra para evitar el contagio, en caso de urgencia GES debe ser atendido de todas maneras sin importar la fase en que se encuentre la lesión.

Enfermedad de manos pies y boca: Se trata de un proceso infeccioso muy prevalente en la edad pediátrica afectando a niños jóvenes entre 6 meses y 5 años, de carácter epidémico y de predominio estacional (verano). El agente responsable es el enterovirus Coxsackie A tipo 16, transmitido por vía directa a través de secreciones buco-faríngeas o bien por contacto directo con el contenido de las vesículas. Tras un período de incubación de 2-6 días, se inicia el cuadro clínico caracterizado por la aparición súbita de lesiones cutáneas en manos, pies y a nivel oral manifestando en algunos casos, fiebre en bajo grado, anorexia, linfoadenopatía ocasional, náuseas y vómitos.

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En la mucosa bucal se manifiesta en forma de lesiones de tipo aftoso, en número de 5 a 10 recubiertas por una pseudomembrana amarillenta y rodeadas por un halo eritematoso. Los sitios más comunes son paladar duro, lengua (roja y edematosa) y mucosa oral Simultáneamente existe una erupción vesiculosa cutánea en manos y pies, la cual se distribuye en número de 20 a 30 lesiones en las palmas, plantas y dedos. El diagnóstico se basa en la historia y cuadro clínico. El virus puede ser aislado del contenido vesicular, rectal o de la faringe. Hay títulos aumentados de anticuerpos al virus en pacientes convalescientes. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la gingivoestomatitis herpética primaria, herpangina, eritema multiforme y afta. El pronóstico es bueno, evolucionando hacia la curación espontánea en el plazo de una semana con tratamiento sintomático.

Enfermedades de etiología Bacteriana. Impétigo: Es una enfermedad infectocontagiosa de origen bacteriano causada por estafilococo y estreptococos. Y su contagio es a través de la piel por la exposición de alguna herida, es muy contagiosa en su fase de vesícula y se puede transmitir entre personas o bien entre animales como el perro y personas. Ocurre en forma endémica, más en niños pre-escolares y se observa con mayor frecuencias en lugares o personas que no presentan condiciones de higiene eficiente y en inmunodepremidos. Las manifestaciones clínicas son macula eritematosa, vesículas que se van rompiendo formando una costra de color miel observándose más común alrededor de zonas periorales o perinasales. Estas costras provocan prurito por lo que hay que tener cuidado que el niño no se rasque y además al sacar la costra se observa secreciones serosas. El Diagnóstico es a través del examen clínico y el tratamiento es sintomático y pomada de neomicina limpiando la costra. En caso de presentar una infección aguda se da antibiótico: Flucloxacilina 50 mg/kg en 3 o 4 dosis o Amocixilina con Ac. Clavulanico. Al ser altamente contagiosa no es recomendable atender al paciente odontológicamente salvo que sea una Urgencia GES.

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Escarlatina: Enfermedad infectocontagiosa exantemática de origen bacteriano y de distribución universal que afecta a individuos a partir de los tres años de edad, afecta predominantemente a niños durante los meses de invierno. El agente causal es el estreptococo alfa hemolítico que libera una toxina eritrogénica. Luego de un período de incubación de 3 a 5 días el paciente exhibe una faringoamigdalitis convencional, y tonsilitis junto con dolor de cabeza, fiebre y vómito. Puede presentarse aumento de volumen y sensibilidad en los ganglios linfáticos. Al segundo o tercer día aparece un rush cutáneo como consecuencia de la injuria tóxica sobre el endotelio vascular el cual produce dilatación de los pequeños vasos con la consecuente hiperemia. Este exantema característico consistente en máculas del tamaño de una cabeza de alfiler de color rojo vivo. Las lesiones inician su aparición en tronco y cuello, extendiéndose posteriormente hacia extremidades y cara, aunque preservando la región perioral, palmas y plantas. El exantema es muy intenso en pliegues (axilas e ingles) pudiendo aparecer petequias lineales (líneas de Pastia). Intraoralmente la mucosa, especialmente palatina aparece congestionada y la faringe de un color rojo. Las amígdalas y pilares están usualmente edematosos y recubiertos de un exudado gris. La lengua se cubre de una mancha blanca y las papilas fungiformes se muestran edematosas e hiperémicas proyectándose sobre la superficie como pequeñas "bolitas rojas". A este cuadro se le ha llamado "lengua aframbuesada". La cubierta blanca sobre la lengua se pierde rápidamente en la punta y bordes dejando una superficie roja, brillante y suave. Dentro de 7 a 10 días, la lengua y resto de la mucosa se normaliza. Las complicaciones se deben a generalización del cuadro o a hipersensibilidad a la toxina e incluyen: abscesos, rinitis, sinusitis, otitis media, mastoiditis, glomerulonefritis, fiebre reumática y artritis. Transcurridos los 7 a 10 días desaparece la fiebre, la amigdalitis y el exantema. En esta fase es característica la descamación de la piel incluso a nivel palmar y plantar, aunque no se desarrolla en todos los casos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico. Los exámenes de laboratorio incluyen cultivo bacteriológico que demuestran la morfología de las colonias y la producción de hemólisis. También se puede demostrar el germen por inmunofluorescencia. El tratamiento consiste en la administración de penicilina tres veces al día durante 8-10 días.

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Enfermedades de etiología Micótica. Candidiasis: La candidiasis oral es una afección que afecta con frecuencia a los lactantes menores de un año. Su etiología es la Candida Albicans, un hongo que forma parte de la flora habitual de la boca y mucosa vaginal de los adultos, y que por lo general es adquirido por los niños al momento del parto. Existen factores gatillantes como la ingesta de antibióticos, lactantes desnutridos, neutropenia, inmunosupresión. Entre los niños amamantados, hay que tratar tanto a la madre como al niño porque si no, la reinfección hace que el problema persista Las manifestaciones clínicas intraorales en el lactante se observan en mucosa y lengua son placas blancas fácilmente removibles dejando superficie sangrante El tratamiento en forma local puede ser con Miconazol gel 25mg 4 veces por día (Daktarin oral gel) o bien de forma sistémica con: Miconazol tableta 250 mg (succionar la tableta 4 veces al día por 10 días) Fluconazol capsula 50 mg 7 a 14 días Nistatina 100.000 UI cada 6 hrs x 14 días (suspensión y pastillas, pero estas contienen azúcar) Estudios demostraron que Miconazol (gel) es más efectivo que Nistatina (en suspensión y en gel) en relación a la tasa de curación clínica Para la candidiasis del niño que amamanta, no importa tanto la dosis como la frecuencia de la aplicación, después de cada mamada se aplica en forma tópica, cubriendo toda la mucosa oral Las indicaciones a los padres de lavar todo utensilio del bebe después de cada comida y si el bebe aún se encuentra amamantando se debe tratar también a la madre aplicando el gel alrededor del pezón de la madre, para evitar la reinfección.