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Casos clínicos

Reposición hidroelectrolítica

Reposición hidroelectrolítica
• El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluídos a reponer.
– Permeabilidad vascular alterada o normal – Estado de los mecanismos compensatorios

.Historia clínica • 17 años. sexo femenino. defensa en epigastrio e hipocondrio izquierdo. PA 70/50 mm de Hg. taquicardia de 130 cpm. • Al ingreso. sufre accidente de tránsito hace 2 h. mientras circulaba en moto es embestida por camioneta. vía aérea permeable. ventilan ambos campos pulmonares.

¾ Señale los objetivos de la reposición ¾ ¿Qué tipo de fluidos conoce y cual utilizaría? ¾ ¿ Que acceso venoso indicaría? ¾ ¿Cuánto infunde cada cánula? .Preguntas ¾ Realice el diagnóstico positivo.

• • El 2 a 3% requieren resucitación inicial por shock traumático El PTG en shock es un paciente quirúrgico hasta demostración de lo contrario Objetivos: Reposición de volumen Mejorar transporte de O2 Solucionar la causa de sangrado Corrección de las alteraciones de la coagulación secundarias a la reposición masiva.CIRCULACIÓN • El 9 % de la población traumatizada está hipotenso. • ‰ ‰ ‰ ‰ .

proximales. a través de : • Estado de conciencia • Presion Arterial Se realizará compresión directa de los sitios de hemorragia y se procurara acceso venoso. numero 14 –16 G que aporta cada uno un flujo de hasta 260 ml/min. • Perfusión cutánea . En caso de hipotensión arterial se inicia la reposición inmediata con SF o SRL.CIRCULACION El estado hemodinámico del traumatizado se valora. a través de 2 bránulas periféricas.

aquellos con o sin traumatismo encefalocraneano (TEC).CIRCULACION Diferenciar dos tipos de pacientes. • En los pacientes traumatizados sin TEC se debe realizar una resucitación hipotensiva (PAS de 60mmHg) para evitar la hiperreposición y el aumento del sangrado que se produce con presiones arteriales mayores. • En el primer caso no se debe tolerar la hipotensión arterial ya que es el parámetro que mas influye en forma negativa en el outcome del paciente. frente a la no mejoría con la reposición se debe comenzar la infusión de vasopresores siendo la meta terapéutica una PAS de 100mmHg. .

– alteraciones del medio interno (disionías). • La hiperreposición se asocia con peor pronóstico y complicaciones – aumento del sangrado por aumento de la cabeza de presión. – hemodilución y coagulopatia dilucional con disminución de los factores de la coagulación y plaquetopenia relativa con deterioro de la hemostasis.Resucitación hipotensiva • Pacientes sin TEC• no exceder el aporte de volumen necesario. . – hipotermia por aporte de fluídos a baja temperatura o temperatura ambiente.

.CIRCULACION • Frente al shock hipovolémico. el objetivo inmediato es reestablecer la perfusión de áreas vitales.

El gasto que aporta cada cánula a presión constante de 100 cm H2O es: • Abocath 14: 264 ml / min.REPOSICIÓN INICIAL VIA VENOSA • • • Iniciar la reposición con un acceso venoso inmediato mediante una cánula que aporte el mejor gasto. • Seldinger 90 ml / min. De preferencia. • • . El gasto de una cánula está en relación inversa con la resistencia del mismo. se colocarán dos VVP 14 G (de fácil acceso. • Abocath 16 : 120 ml / min. VVF. • Seldinger fenestrado (HD): 120 ml/min. En caso de imposibilidad de acceso venoso periférico. mínimas complicaciones y con el mejor gasto). • Drum: 24 ml / min.

Soluciones glucosadas (SG5%): no tienen lugar en la reposición inicial del PTG: Por cada 1000 ml aportado. SG5% 1000 CC = 83 El PTG en general es un paciente hiperglicémico por liberación de hormonas de contrarregualción de la insulina por stress. quedan 83 ml en el intravascular. una vez administrado. Conceptualmente. permanecer en mayor cantidad y tiempo en el espacio intravascular. La hiperglicemia se asocia con un peor pronóstico.FLUIDOS A REPONER • Cristaloides. no debemos administrar soluciones hipotónicas ni glucosadas. . Coloides y Sueros Hipertónicos El fluído a reponer deberá.

FLUIDOS A REPONER • Cristaloides o soluciones salinas equilibradas: (SF. con SRL se puede ocasionar acidosis láctica paradojal en ausencia de una adecuada metabolización hepática.5%. SRL): tienen una concentración de sodio y demás electrolitos que le dan una osmolaridad similar a la del plasma. Tiene la ventaja de aportar gran poder osmótico con poco volumen. dado que su poder osmótico disminuye la HTE. fácil de transportar. son de bajo costo y fácil acceso. Suero salino hipertónico al 7. La dosis a administrar es 5 ml/Kg. quedan en el intravascular 250 cc. 250 cc SSH aportan 400 ml al intravascular. Como complicación. Por cada 1000 cc aportados. Se debe monitorizar la Na pl y la osmolaridad porque pueden producir como complicación hipernatremia e hiperosmolaridad. • • • • • • • . • SF 1000 ML = 250 Como ventaja adicional. la reposición con SF puede determinar acidosis hipercloremia. • SSH 250 CC = 400 Tiene como indicación específica el shock en el PTG con TEC.

• • El Dextran 70 tiene un poder de expansión plasmática del 150%. • • • . El Haemacell es fabricado en base a gelatinas animales fluidificadas y purificadas. efecto antitrombótico. con un poder de expansión plasmática del 80 %. no trastorna la determinación del grupo sanguíneo. El hidroxi-etil-almidón permanece en el intravascular por 36 horas. La albúmina no ha demostrado resultados beneficiosos específicos y es mucho más cara para la reposición inicial.FLUIDOS A REPONER • Soluciones macromoleculares o coloides: Dextranos: Dextran 40 -Dextrán 70 Gelatinas: Haemacell Geloplasma Hidroxi-etil-almidón (HAES) Albúmina Se los diferencia por el efecto volumétrico intravascular.. eliminación renal del 50% en 24 hs. los efectos secundarios y los efectos sobre la microcirculación y la reología. mejora la microcirculación. El Dextran 40 tiene un poder de expansión plasmática de 200%. poder de expansión plasmática del 100%. Trastorna la determinación del grupo sanguíneo y puede presentar reacciones tipo anafilactoide. eliminación renal casi total.

aumentan el trabajo miocárdico secundario a un incremento de la viscosidad sanguínea. • Dietrich demuestra que los pacientes en shock adecuadamente repuestos no mejoran con el aumento de la Hb mayor de 8. toxicidad por citrato. depleción de plaquetas y factores. hipocalcemia. • Los problemas vinculados a la transfusión de células rojas es la sobrecarga cardíaca. la transfusión está usualmente indicada.REPOSICION Restauración del transporte de O2 • Si la Hb es menor de 7mg/dl. hiperkaliemia. .3 mg/dl. Incrementan la disponibilidad de O2 sin ningún cambio en el consumo de O2 o en la producción de lactato. hipotermia.

‰ • Algoritmo de reposición • Según Shoemaker la fluidoterapia se inicia si la PAM < 60. equímosis y petequias. comenzar con SRL o SF 1000cc. Prevenir la coagulopatía dilucional . La edad. • . viscerales y en los sitios de punción. disminución del fibrinógeno pudiendo evolucionar a la CID. agregar 500cc de coloides si no es un cardiópata. incremento de los tiempos de coagulación. Clínicamente produce sangrados mucosos. La respuesta de la PAM define la efectividad de la fluidoterapia y la PVC los límites de volumen y ritmo de infusión. ‰ Se produce reducción del conteo de plaquetas. historia cardíaca previa y el trauma definen el tipo de fluido y la cantidad.REPOSICION Reposición masiva se define arbitrariamente como la reposición de toda la volemia en menos de 24h.

pero no necesariamente de sangre. .Conclusiones • Los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar niveles bajísimos de hemoglobina. una vez considerada la gravedad y rapidez de la instalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas estimadas con cristaloides o coloides. En la situación aguda. y no por anemia. • Los pacientes en shock hemorrágico presentan asistolía y paro cardíaco secundario a la hipovolemia. no así de volemia.

cuello y MMSS luego de explotar un recipiente de nafta. sin elementos de obstrucción respiratoria alta. • Disfónico. PA 120/70.Historia clínica • 44 años sufre quemadura cabeza. . ventilan ambos campos pulmonares. diuresis de 10cc/hora. pulso de 120 cpm.

. • Mencione alguna fórmula de reposición.Tratamiento • Señale la reposición a realizar. ritmo y objetivos. describiendo tipo.

Glucosado 5%: 2000cc • Segundas 24 horas – La mitad (S. – S. Quemada. Quemada.Fisiológico) – La mitad (Coloides) . – Coloides: 1 ml/kg/% sup.Formula de Evans • Primeras 24 horas – Cristaloides: 1 ml/kg/% sup.

Historia clínica • 18 años. Ingesta copiosa de alcohol. . posteriormente ataxia. confusión y coma.

Toxicidad • Dosis tóxica 1g/kg • Niveles plasmáticos – Mayor a 0.5g/l – Ataxia – Entre 1 y 2 g/l – Confusión – Mayor a 2g/l – Coma y depresión respiratoria .

Riesgos • • • • Aspiración Hipotermia Hipoglicemia Acidosis metabólica .

Reposición • Suero glucosado al 5% – 1O-15ml/kg .

vómitos y depresión de conciencia. • A las 2 horas del ingreso presenta muerte encefálica es decir: coma areactivo. . pérdida de reflejos del tronco y apnea. ingresa por cefaleas.Historia clínica • 47 años. HTA.

Alteraciones de la secreción hormonal .Pérdida de la respiración espontánea. 3 .Alteraciones hemodinámicas por alteración del control vasomotor y cardiaco. 2 .Pérdida del control de la temperatura corporal 4 .Alteraciones fisiopatológicas 1 .

Oxigenación o corregir la hipotermia. Evitar o corregir la hipotermia. Corregir y tratar diabetes insípida y alteraciones hidroelectrolíticas. .Donante potencial • Los objetivos del mantenimiento son: Conseguir estabilidad hemodinámica.

Reposición • • • • • Fluidos Tipo Ritmo de infusión Temperatura Corrección de disionías .