CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) 1115 – 1135

Infecciones de la herida quirúrgica
Philip S. Barie, MD, MBA*, y Soumitra R. Eachempati, MD
Division of Critical Care and Trauma, Department of Surgery P713A, Weill Medical College of Cornell University, 525 East 68 Street, New York, NY 10021, USA

Se ha producido un cambio de terminología respecto a las infecciones relacionadas con intervenciones quirúrgicas, para evitar la confusión entre las infecciones de las incisiones quirúrgicas y las de heridas traumáticas. Las infecciones de las incisiones se conocen ahora como infecciones de la herida quirúrgica (IHQ) [1]. Las infecciones de la herida quirúrgica se reconocen como una complicación habitual de la cirugía; se producen en casi todas las intervenciones, y en hasta el 20% de los pacientes sometidos a intervenciones intraabdominales urgentes [2]. Las complicaciones potenciales incluyen destrucción tisular, falta o prolongación de la cicatrización correcta de la incisión, hernias ventrales y bacteriemia ocasional. Además, es posible el dolor recurrente y las cicatrices antiestéticas e incapacitantes. Las infecciones de la herida quirúrgica conducen a una morbilidad sustancial, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de los costes directos para el paciente. Todos esos factores tienen un impacto sustancial sobre los pacientes y los hospitales, y crean una enorme carga económica para el sistema de atención sanitaria de Estados Unidos [3]. La disminución al mínimo de las IHQ es una prioridad fundamental para los cirujanos y los hospitales, con el fin de asegurar el medio ambiente más seguro para los pacientes sometidos a cirugía.

Definiciones
¿Qué constituye una IHQ? Incluso los expertos discrepan en cuanto al aspecto de la incisión [2]. ¿Existe celulitis de la incisión sin drenaje, o drenaje no purulento sin celulitis? ¿Es una incisión infectada que necesita reapertura, o el mejor indicador es la necesidad de tratamiento antibiótico? La mayoría de los expertos aceptan que las heridas quirúrgicas que no albergan líquido purulento no están infectadas, pero la falta de acuerdo significa, por otra parte, que cualquier estudio retrospectivo sobre IHQ es esencialmente no fiable e inútil, si utilizó la observación o la administración de antibióticos como criterios diagnósticos.
*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: pbarie@med.cornell.edu (P.S. Barie). 1115

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PHILIP S. BARIE Y SOUMITRA R. EACHEMPATI

La infección puede producirse dentro de la herida quirúrgica a cualquier profundidad, desde la piel misma hasta la cavidad más profunda que quede después de la resección de un órgano. La IHQ superficial afecta a los tejidos hasta la fascia (fig. 1), mientras que la IHQ profunda se extiende debajo de la fascia, pero no dentro de la cavidad. Las infecciones de órganos o espacios son subfasciales o intracavitarias, pero si guardan relación directa con la operación, se consideran formas de IHQ. La celulitis es el eritema de la piel relacionado con la infección (aunque se pueden afectar otros tejidos), sin drenaje ni fluctuación. El término «abscesos» se refiere a colecciones localizadas de material purulento dentro del tejido. Las infecciones necrosantes de las partes blandas (INPB) invaden los tejidos de forma amplia y rápida, causando necrosis tisular generalizada. Cuando se afecta la fascia, la infección se denomina fascitis necrosante. El término «mionecrosis» designa la afectación del músculo subyacente. Sin embargo, las INPB son muy inusuales en el período postoperatorio. Dos ejemplos infrecuentes, aunque peligrosos, son las IHQ causadas por Streptococcus pneumoniae o Clostridium perfringens, que deben ser controladas como otras INPB.

Piel Tejido subcutáneo Tejidos blandos profundos (fascia y músculo) Órgano/espacio

IHQ superficial

IHQ profunda

IHQ de órgano/espacio

Fig. 1. Infecciones de la herida quirúrgica. (Adaptado de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.)

Epidemiología
Los problemas relacionados con la contaminación bacteriana de la herida quirúrgica han sido bien definidos [2]. Los procedimientos quirúrgicos limpios son aquellos en los que la intervención afecta sólo a las partes blandas tegumentarias y musculoesqueléticas. Se consideran procedimientos limpios-contaminados aquellos en los que se abre una víscera hueca (p. ej., tracto alimentario, biliar, genitourinario, respiratorio) bajo circunstancias controladas (p. ej., cirugía de colon electiva). Los procedimientos se consideran contaminados si se han introducido bacterias abundantes en una cavidad corporal habitualmente estéril, pero por un período de tiempo demasiado breve para permitir el establecimiento de la infección durante la cirugía (p. ej., traumatismo abdominal penetrante, enterotomía durante la lisis de adherencias para obstrucción intestinal mecánica). Se habla de procedimientos sucios cuando la intervención quirúrgica se realiza para controlar una infección ya establecida (p. ej., resección del colon para una diverticulitis complicada).

psoriasis) Nutrición deficiente Factores medioambientales Medicamentos contaminados Desinfección/esterilización inadecuada Antisepsis cutánea inadecuada Ventilación inadecuada Factores del tratamiento Drenajes Procedimiento urgente Hipotermia Profilaxis antibiótica incorrecta Oxigenación (discutible) Hospitalización preoperatoria prolongada Duración larga de la operación Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) System Report: Data summary from January 1992-June 2001. mientras que otros dependen del medio ambiente. ej. Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones de la herida quirúrgica Factores del paciente Ascitis Inflamación crónica Terapia corticoide (discutible) Obesidad Diabetes Extremos de edad Hipocolesterolemia Hipoxemia Enfermedad vascular periférica (especialmente para la cirugía de la extremidad inferior) Anemia postoperatoria Irradiación del sitio previo Intervención reciente Infección remota Colonización estafilocócica de la piel Enfermedad cutánea en el área de infección (p.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1117 El desarrollo de una IHQ depende de numerosos factores. algunos de los cuales dependen del paciente. Am J Infect Control 2001. Según lo aceptado por el National Nosocomial Infections Cuadro 1. issued August 2001. . y todavía otros del tratamiento (cuadro 1) [4]..29:404-21.

La cirugía laparoscópica disminuye el riesgo de IHQ por varias razones. Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992June 2001. la incidencia de IHQ después de la apendicectomía laparoscópica disminuye significativamente. lo que ha conducido a modificaciones de la clasificación de riesgo del NNIS [1].1% 6.. las estimaciones de la incidencia de IHQ en NNIS son probablemente inferiores a la realidad.4% 7. lo que plantea problemas importantes para la vigilancia de la IHQ [7]. cuando la duración está por encima del percentil 75 para el procedimiento en cuestión. el riesgo de IHQ aumenta en proporción con el número de factores de riesgo presentes. Así pues. Entre ellas se incluyen tamaño menor de la herida. aunque los datos son los mejores disponibles. Más del 70% de las intervenciones quirúrgicas se realizan ahora sobre una base ambulatoria. fig. independientemente de la contaminación de la incisión (tabla 2). diabetes mellitus [9. obesidad. Am J Infect Control 2001. 2) [4]. Aunque muchas IHQ se desarrollan en los 5 a 10 primeros días después de la intervención. desnutrición.9% 3. clase 3 o más alta de la American Society of Anesthesiology (enfermedad médica activa crónica. La cirugía laparoscópica se asocia con una incidencia disminuida de IHQ bajo ciertas circunstancias. se ha creado una nueva categoría específicamente para esa circunstancia. uso limitado de la coagulación en la pared abdominal y respuesta de estrés disminuida a la lesión tisular. La apendicectomía laparoscópica. cuadro 2).5% 6.1% 2. BARIE Y SOUMITRA R. pero si existe cualquier factor de riesgo (p.1% NA NA 1. Cuando no existen factores de riesgo.4% 3.29:404-21. se pierde la ventaja.0% 2. Para la cirugía laparoscópica biliar.8% 13.4% 9. Los factores derivados del paciente pueden contribuir al riesgo de IHQ.2% 12. Los factores importantes incluyen: edad avanzada [8]. issued August 2001.6% 8. gástrica y del colon se resta un factor de riesgo si la operación se realiza a través de laparoscopio. la incidencia de IHQ depende de la autocomunicación por los cirujanos.345 pacientes sometidos . Por tanto. que representa en esencia un factor de riesgo –1.10].9% 2 5. Así pues.1118 PHILIP S. en caso de apendicitis perforada o si el procedimiento dura más de una hora). En un estudio sobre 2. sin embargo.8% 3 NA NA 13. hipocolesterolemia [11] y otros numerosos factores que no son tenidos en cuenta específicamente por el sistema NNIS. y también casi con independencia del tipo de operación (v.1% 2. los factores más reconocidos son la clasificación de la herida. según el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) Clase tradicional Limpia Limpia/contaminada Contaminada Sucia Todas 0 1. lo que no es fiable.3% 6.3% 4. De acuerdo con la clasificación del NNIS. Tabla 1 Índice de riesgo de infecciones de la herida quirúrgica. ej.5% NA: no aplicable. es posible que aparezcan hasta 30 días después. es un caso especial.5% 1 2.1% 3. tabla 1.0% Todas 2. EACHEMPATI Surveillance System (NNIS) [4-6] (tabla 1). y la duración prolongada de la operación.

anemia postoperatoria y pérdida de peso reciente.031 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en un hospital del Veterans Affairs a lo largo de un período de 6 años. y el riesgo relativo para los pacientes obesos (índice de masa corporal > 30) fue de 1. a cirugía cardíaca.5% (199/2.2%. angina de pecho inestable. edad extrema ASA 3 Paciente con alteración sistémica grave.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1119 Cuadro 2. con permiso. Ejemplos: hipertensión. diabetes mellitus. que conduce a limitaciones funcionales. diabetes mellitus. la incidencia global de IHQ fue del 8. pero no enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El riesgo relativo de desarrollo de IHQ entre los pacientes diabéticos. Ejemplos: rotura de aneurisma aórtico abdominal. bronquitis crónica. issued August 2001.345) [12]. En un estudio .55). Ejemplos: hipertensión mal controlada. disfunción pulmonar.24-2. Ejemplos: insuficiencia cardíaca congestiva. que no causa limitaciones funcionales. tabaquismo ni empleo de corticoides [13]. que terminó en 1990. fue de 2. en el que se plantea o no una intervención. enfermedad pulmonar que limita la actividad ASA 4 Paciente con trastorno sistémico grave. diabetes mellitus con complicaciones vasculares.78 (1. angina de pecho.54). en potencia letal. obesidad patológica. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de infección incluyeron ascitis.29:404-21. renal o hepática avanzada ASA 5 Paciente en mal estado. embolismo pulmonar. infarto de miocardio previo.29 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1. lesión cefálica con presión intracraneal aumentada ASA 6 Cualquier paciente en el que la intervención quirúrgica se considere urgente. Ejemplo: ASA 4E Datos del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992-June 2001. La incidencia global de IHQ fue del 3. Puntuación del estado físico de la American Society of Anesthesiology (ASA) ASA 1 Paciente sano normal ASA 2 Paciente con alteración sistémica leve o moderada.15-4. Malone et al estudiaron a 5. Am J Infect Control 2001. que probablemente no sobreviva ni con ni sin intervención quirúrgica.

Am J Infect Control 2004. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report.81 Intervención IDAC tórax/pierna Laparotomía RAFI Punto de corte cronológico (h) 5 2 2 3 9.5 Incidencia de infecciones de la herida quirúrgica 4 3. issued October 2004. 2. 1992 a 2004 Número de factores de riesgo 0 1 2 1.5 2 1. el 12. la traqueostomía y las amputaciones.25 1.76 7.32:470-85. EACHEMPATI Tabla 2 Tasas (porcentajes) de infección de la herida quirúrgica para intervenciones seleccionadas. issued August 2003. La probabilidad de readmisión para control de la infección y de muerte fue del 2. RAFI: reducción abierta y fijación interna de fractura.1120 PHILIP S.19 4.39 3.31:481-98.5 0 0 1 2a3 Torácica Herniorrafia Mastectomía Vascular Tipo de operación Fig. National Nosocomial Infections Surveillance Program.016 pacientes.5 1 0.5% de ellos desarrollaron una infección postoperatoria de algún tipo dentro de los 28 días siguientes a la cirugía [14].5 3 2.71 2. se asociaron con aumento de probabilidad de una infección temprana. lo que proporciona una base racional para la preparación cutánea.5% dentro de ese período.) . mientras que los factores relacionados con readmisión por infección incluyeron fístula para diálisis.08 1. El análisis multivariable reveló que la disminución de la concentración sérica de albúmina. la preparación intestinal con antisépticos o antibióticos. y 5 4.97 IDAC: injerto de derivación arterial coronaria (incidencia combinada para ambas incisiones). Microbiología Durante la cirugía se produce el inóculo de la herida quirúrgica. la edad avanzada. prospectivo sobre 9. reparación vascular e infección temprana. concentración baja de albúmina sérica. hacia dentro desde la piel o hacia fuera desde el órgano interno operado. (Datos de CDC NNIS System. Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992June 2004.79 3. Am J Infect Control 2003. Los factores relacionados con la mortalidad a los 28 días incluyeron edad avanzada. BARIE Y SOUMITRA R. Incidencia de infecciones de la herida quirúrgica.43 4. aumento de la concentración sérica de creatinina e infección precoz [14].41 5.71 0. data summary from January 1992 to June 2004.

No se debe afeitar la noche previa. Gaynes RP.6:428-42.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1121 la administración profiláctica de antibióticos por vía oral o parenteral. antes de la cirugía electiva. Si es posible. esos . Profilaxis antibiótica y riesgo de infección de la herida quirúrgica La administración de antibióticos antes de la cirugía para reducir la IHQ postoperatoria se usa con frecuencia. puesto que el riesgo de IHQ aumenta claramente por las bacterias que colonizan los inevitables cortes pequeños y abrasiones [16]. En la cirugía de cabeza y cuello (cuando se penetra en estructuras faringoesofágicas). ej. gérmenes que en su mayor parte proceden de la piel. entre ellos Staphylococcus aureus.. La microbiología de la IHQ depende del tipo de operación realizada.18]. Se prestará particular atención al estado de nutrición. Escherichia coli) y anaerobias (p. el paciente debe dejar de fumar. An overview of nosocomial infections. y el paciente no debe sufrir ningún tipo de infección bacteriana. Tabla 3 Microbiología de la infección de la herida quirúrgica Prevalencia (% de aislados) 19 14 12 8 8 8 7 6 4 3 2 Patógeno Staphylococcus Staphylococcus coagulasa negativo Especies Enterococcus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos aerobios diversos Especies Enterobacter Especies Streptococcus Especies Klebsiella Bacterias anaerobias diversas Bacterias grampositivas aerobias diversas Datos de Emori TG. Preparación preoperatoria El paciente debe ser evaluado respecto a factores que puedan ser corregidos durante el período preoperatorio. Bacteroides fragilis). Clin Microbiol Rev 1993. se debe dar tiempo a que las lesiones cutáneas abiertas cicatricen. Se duchará con un jabón antibacteriano la noche antes de la operación. including the role of the microbiology laboratory. la mayoría de las IHQ están causadas por cocos grampositivos (tabla 3) [15]. Tan poco como 5 días de nutrición enteral pueden reducir de modo significativo el riesgo de IHQ [17. con aumento de la probabilidad de infección por bacilos gramnegativos después de la cirugía gastrointestinal.. Los pacientes obesos deben perder tanto peso como les sea posible sin peligro. pueden causar IHQ las bacterias entéricas aerobias (p. Si puede. ej. preferiblemente un mes antes de la cirugía. y resulta beneficiosa en muchas circunstancias. estafilococos coagulasa negativos (usualmente Staphylococcus epidermidis) y especies de Enterococcus. Sin embargo. Los pacientes desnutridos pueden beneficiarse incluso con un ciclo breve de nutrición enteral suplementaria. Sin embargo. y en los casos de cirugía intestinal.

por tanto. debido a la posibilidad de desarrollo de resistencia si el antibiótico se usa demasiado. La administración de antibióticos para las operaciones sucias representa el tratamiento para una infección. contaminada frente a limpia). ¿Qué antibióticos se eligen entre la plétora de fármacos disponibles? La selección se basa en cuatro principios. BARIE Y SOUMITRA R. los diabéticos y los sometidos recientemente a instrumentación del tracto biliar (p. La profilaxis antibiótica sólo está indicada para la cirugía biliar de alto riesgo. dependiendo del número de factores de riesgo. y con el número de factores de riesgo para un determinado tipo de operación (v. La preparación intestinal antibiótica.1122 PHILIP S.. en general está indicada la profilaxis antibiótica. estandarizada en la década de 1970 mediante la administración oral de neomicina no absorbible y eritromicina. con independencia de otros factores de riesgo (v.. el fármaco debe tener un espectro apropiadamente estrecho de cobertura de los patógenos relevantes.. pero las tres dosis de antibióticos orales. no nos ocuparemos más de ese tratamiento. Por último. el fármaco debe ser seguro. el fármaco se debe administrar durante un . Un ejemplo de operación limpia-contaminada en la que no siempre está indicada la profilaxis antibiótica es la colecistectomía electiva [19]. no una forma de profilaxis. esternotomía) o se inserta una prótesis. Un ensayo prospectivo aleatorizado ha demostrado algún beneficio con la profilaxis. la isquemia intestinal no se puede predecir con exactitud antes de la cirugía. La profilaxis antibiótica está claramente indicada para la mayoría de las operaciones limpias-contaminadas y contaminadas (o potencialmente contaminadas). y están evolucionando las prácticas habituales en ese campo [21]. En primer lugar. con aumento al doble del riesgo de IHQ. pero los resultados se ven confundidos por una frecuencia de infección mayor de la esperada en el grupo de control [22]. cuadro 2) [6]. aproximadamente 18. 17 y 10 horas antes de la cirugía. La profilaxis antibiótica está controvertida para la cirugía limpia. En segundo lugar. ej. administrada dentro de la hora previa a la incisión cutánea [21]. EACHEMPATI antibióticos sólo protegen la incisión quirúrgica. ej. hernia). mama. En tercer lugar. El riesgo de IHQ aumenta con el grado de contaminación de la herida (p. redujo el riesgo de IHQ hasta su tasa presente de aproximadamente el 4 al 8%. En ese caso. el fármaco no debe ser uno de los usados para el tratamiento clínico de la infancia. y no son una panacea. La cirugía de colon electiva es un caso especial entre las operaciones limpias-contaminadas. craneotomía. tabla 2). La preparación mecánica ambulatoria es ahora habitual antes de la cirugía electiva del colon. ej. Algunos pacientes se benefician con la profilaxis antibiótica. la preparación intestinal mecánica para reducir las heces del intestino aumenta la seguridad de la cirugía del colon. ya no se administran sistemáticamente. Si no se administra correctamente. Desde el punto de vista histórico. endoprótesis biliar [19]). la profilaxis antibiótica no será efectiva y puede resultar peligrosa. La gran mayoría de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica no requieren profilaxis antibiótica [20]. ej. en los pacientes con alergia a la penicilina). y otros no. La controversia se centra en los casos de cirugía limpia de las partes blandas (p. se consideran pacientes con riesgo elevado los mayores de 70 años. y existe la posibilidad de una enterotomía durante la lisis de adherencias. Se emplea una dosis de cefoxitina parenteral o de ampicilina-sulbactam (o una quinolona o un monobactam más metronidazol. Cuando se corta el hueso (p. a favor de la profilaxis antibiótica parenteral. Un ejemplo de operación potencialmente contaminada es la lisis de adherencias para la obstrucción mecánica del intestino delgado. y..

N Engl J Med 1992.708 282 488 2. El agente etiológico más común causante de IHQ después de la cirugía limpia es S. como el metronidazol) no son efectivos.40) 16 (3.6-12. et al.3) RP (IC 95%) 4.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1123 período de tiempo definido. la profilaxis no se debe prolongar más de 24 h).7* (2. cefazolina o cefoxitina) se deben repetir cada 3 o 4 horas durante la intervención. El antibiótico elegido debe ser activo. ¿Cuándo deben administrarse los antibióticos parenterales para obtener el efecto óptimo? El mejor momento para administrar la profilaxis con cefalosporina es dentro de la hora previa a la incisión [24] (tabla 4).5) RR (IC 95%) 6. para la profilaxis quirúrgica no se debe usar nunca una cefalosporina de tercera generación ni una quinolona.9-14.4 (0.30)* 44 (1.1 (0. breve (idealmente.0 2. ej. y lo mismo sucede si la medicación se administra después de cerrar la incisión.4) 2. ciertamente.0001 en comparación con el grupo preoperatorio. Evans RS.3* (1.326:281-6. administración durante el intervalo recomendado (≤ 2 h antes de la incisión cutánea). Datos de Classen DC. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. Pestotnik SL. postoperatoria: administración más de 2 horas después de hacer la incisión cutánea.4) 5.8* (2. Una cefalosporina de primera generación suele ser el fármaco preferido para los pacientes con historia de anafilaxia a la penicilina [23]. La mayoría de las IHQ están causadas por cocos grampositivos. primariamente. Enterococcus faecalis.º (%) de infecciones 14 (3. y para la cirugía electiva de alto riesgo limpia-contaminada de los tractos biliar y gastrointestinal superior. en función de la cronología de la profilaxis antibiótica Cronología Precoz Preoperatoria Perioperatoria Postoperatoria Todas N.847 N.8* (2. perioperatoria: administración dentro de las 2 horas después de la incisión cutánea. pero la administración posterior carece de utilidad profiláctica. Si la dosis inicial del antibiótico se administra durante la operación. aureus resistente a la meticilina (SARM) ha sido aislado en la comunidad en muestras de pacientes nunca hospitalizados. Los antibióticos administrados antes (excepto quizás los fármacos de semivida más larga. Para la profilaxis de la IHQ pueden administrarse antibióticos orales. contra los estafilococos para los casos limpios..9-7. Aunque S. Escherichia coli y Bacteroides fragilis son patógenos comunes en la IHQ después de la cirugía limpia-contaminada.6-7.8) Precoz: administración más de 2 horas antes de la operación. De acuerdo con esos principios. Los antibióticos con semivida corta (< 2 h.8-10.7) 1. la profilaxis con vancomicina sólo es apropiada en instituciones con incidencia alta de infección por SARM (> 20% de todas las IHQ están causadas por SARM). RR: riesgo relativo.80)* 10 (0. siempre que el fármaco se elija cuidadosamente basándose en el espectro.59) 4 (1. epidermidis. Si se considera la facilidad con que se puede establecer el acce- Tabla 4 Riesgo de desarrollo de infección de la herida quirúrgica. aureus. seguido por S.9) 5. todavía proporciona algún beneficio. una sola dosis. RP: relación de probabilidad.º de pacientes 369 1. si la cirugía es larga o con mucha pérdida de sangre [25]. p. la biodisponibilidad oral y la necesidad potencial de que el paciente no tome nada por boca durante varias horas antes de la anestesia general. *p < 0. .4-13.

artroplastia con articulación total de cadera y de rodilla. aureus. durante 2001. aplicada en los orificios nasales de los pacientes portadores crónicos de S.8-56. Está aumentando la incidencia de ERCD nosocomial [29]. con la dosificación intraoperatoria descrita anteriormente. sino que también se puede asociar con varias complicaciones. aunque se omite con frecuencia. En particular. Sólo el 55. La pomada de mupirocina al 2%. La profilaxis prolongada también aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales tardías. la profilaxis antibiótica prolongada no es necesaria. incluso después de la administración de una sola dosis.28]. Una ducha preoperatoria con jabón antiséptico (p. no se deben administrar antibióticos como cobertura para drenajes o sondas permanentes. debido en parte a la falta de datos para sugerir otra cosa. El espectro de la enfermedad es amplio. que conduce a la proliferación de C. Los antisépticos o antibióticos tópicos preoperatorios también pueden contribuir a la prevención de IHQ. y abarca desde la infección asintomática hasta la colitis transmural.6%) recibieron una dosis de antibióticos en la hora previa a la cirugía. e histerectomía abdominal y vaginal.965 hospitales para casos agudos. povidona yodada) debe ser una parte estándar de la preparación para la cirugía.1124 PHILIP S.133 ingresos de pacientes del Medicare. en el líquido de lavado ni como sustitutos de una buena técnica quirúrgica. Tanto la neumonía como las infecciones relacionadas con catéteres han sido asociadas con profilaxis antibiótica prolongada [29. existe poca necesidad de profilaxis antibiótica oral excepto en el caso de cirugía del colon. Una pauta de 24 horas es el régimen común para la cirugía ortopédica y cardíaca/vascular. Es posible que los antibióticos no penetren de forma adecuada en la incisión. cirugía colorrectal. Aunque prácticamente cualquier antibiótico puede causar ERCD. BARIE Y SOUMITRA R. en potencia letal. entre los historiales de pacientes sometidos a cirugía abierta cardíaca-torácica. la profilaxis antibiótica prolongada aumenta claramente el riesgo. EACHEMPATI so venoso. La profilaxis preoperatoria con una sola dosis debe ser la norma [26]. ¿Durante cuánto tiempo se deben administrar los antibióticos profilácticos? La necesidad de hemostasia de la incisión quirúrgica crea un medio isquémico. el uso excesivamente prolongado es frecuente y en potencia peligroso para el paciente.. difficile productor de enterotoxina. también reduce el aumento de la incidencia de IHQ. con infarto o perforación. cirugía vascular. característico del estado de portador crónico de estafilococos [27. en 2.7% de los pacientes (54. Por desgracia. así como con la emergencia de IHQ causadas por SARM [31]. Situación actual de la profilaxis antibiótica en Estados Unidos Bratzler et al [32] han resumido la situación actual de la profilaxis antimicrobiana para la cirugía mayor en Estados Unidos [32]. en el que la inmunosupresión terapéutica ha convertido en estándar los regímenes de 48 horas. Aparte del trasplante de órganos sólidos. ej. La prolongación de la profilaxis antibiótica más allá de 24 horas no sólo no proporciona beneficios. y la emergencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos. inmediatamente después de la cirugía. no relacionadas con la herida quirúrgica. si bien los fármacos elegi- .30]. La enfermedad relacionada con Clostridium difficile (ERCD) es debida a la rotura del equilibrio normal de la flora intestinal. a causa de la hipoperfusión creada por la división y cauterización de vasos. Se realizó un estudio retrospectivo de 34.

por administración excesiva de antibióticos profilácticos. lo que puede disminuir la penetración tisular de los antibióticos. durante un período breve definido (ciertamente. o si el antibiótico se administra antes de controlar la hemorragia. lesión del colon. de espectro estrecho. han sido revisados teniendo en cuenta la evidencia científica disponible [16]. del 25% [33]. Medio ambiente del quirófano Gran parte de lo que se da por garantizado en el quirófano moderno puede conducir. sobre todo si el fármaco se une en alta proporción a las proteínas. la profilaxis antimicrobiana se suspendió dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía en sólo el 40. La incidencia global de infección después del traumatismo es.7% (40. . Ciertas características del traumatismo aumentan la complejidad de la situación. A pesar del alto riesgo. De modo desconcertante. y dentro de las 12 primeras horas en sólo el 14. Los elementos de diseño correcto. a una incidencia aumentada de IHQ. Como resultado. Ciertos patrones de lesión particulares guardan relación independiente con morbididad infecciosa. y los pacientes traumatizados experimentan alto riesgo de infecciones. Los cambios de los líquidos corporales y la hipoalbuminemia posterior a la lesión pueden causar fluctuaciones importantes en el volumen de distribución.5%. no más de 24 h). sin beneficio para el paciente. una cefalosporina de primera o segunda generación) [27]. La pérdida de sangre continuada puede conducir a la pérdida del antibiótico con la sangre. lesión del sistema nervioso central.2%) de las ocasiones. incluso en presencia de una lesión del colon o de shock [35]. lesiones toracoabdominales combinadas.6% (92. contaminación intensa de la herida. se deben administrar antibióticos después del traumatismo. Aunque la gravedad de la lesión aumenta el riesgo de infección. si se producen fallos. lesiones de cuatro o más órganos y mayor gravedad de la lesión [34]. Evidentemente.3%-92.1%-41. Profilaxis antibiótica de las infecciones relacionadas con traumatismos La lesión traumática es profundamente inmunosupresora. aproximadamente. Los pacientes en shock presentan hipotensión y vasoconstricción. preferiblemente con papel limitado en el tratamiento de la infección (es decir.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1125 dos estuvieron de acuerdo con las guías publicadas en el 92. el mantenimiento de las instalaciones y el comportamiento en el quirófano. Múltiples estudios indican de forma inequívoca que 24 horas de profilaxis con una cefalosporina de segunda generación es todo lo que se necesita después de un traumatismo abdominal penetrante. Está claro que un gran número de pacientes son expuestos cada día a un riesgo aumentado. con la misma probabilidad de infección de las heridas (o de la incisión realizada como parte del tratamiento) y de infección nosocomial.8%) de las ocasiones. y los tejidos lesionados son vulnerables. la lesión grave no justifica la prolongación de la profilaxis quirúrgica [29]. necesidad de transfusión sanguínea. deben aplicarse los principios básicos de la profilaxis antibiótica: uso de un fármaco seguro. Tal prolongación aumenta el riesgo de infección subsiguiente resistente a los antibióticos. incluyendo shock hemorrágico. que quizás sean difíciles de estimar. se ha postulado la conveniencia de administrar dosis más altas de antibióticos para profilaxis de la infección postraumática.

frotado de las manos.. Alrededor del 20% de los guantes quirúrgicos se rompen durante una operación. 30 minutos de calentamiento preoperatorio activo redujeron la tasa de IHQ después de intervenciones limpias menores [38]. que como es natural desean que las heridas sean cerradas para mejorar su aspecto. aproximadamente). si no son calentados. ni se han encontrados datos que pongan en duda la eficacia de las nuevas presentaciones en forma de gel de secado rápido. así como el contacto entre el cirujano y los líquidos corporales del paciente. En un estudio aleatorio. Sin embargo. Aunque la mayor parte de la flora responsable de IHQ procede de la piel y es inoculada durante el procedimiento. tampoco existen pruebas de que los apósitos de plástico adhesivo. No se ha demostrado que ningún método (p. La preparación cuidadosa de la piel con un antiséptico apropiado es esencial. en el sentido de que la hipotermia intraoperatoria ligera se asocia con una tasa aumentada de IHQ. Datos recientes indican que un enjuagado breve con jabón y agua.1126 PHILIP S. Por otra parte. cuidado del pelo) y a la del equipo completo. ej. Ese conflicto plantea un dilema a los cirujanos. Existen pocos estudios . después de la cirugía de colon electiva [37]. comparación entre alcohol y povidona yodada) sea superior a otros. es equivalente a la sesión prolongada (y ritualizada) en el lavabo quirúrgico [36]. Debido a las pérdidas de agua por evaporación. la mayoría de las batas quirúrgicas utilizadas ofrecen protección limitada (1. y ciertamente se debe hacer si existe cualquier evidencia de pérdida de integridad de los materiales de barrera. no tratados o impregnados con yodo. De modo similar. los pacientes pueden desarrollar hipotermia durante la cirugía. la administración de líquidos a temperatura ambiente y otros factores. en general se acepta que el cierre de una herida contaminada o sucia aumenta el riesgo de IHQ. las bacterias transportadas por el aire. mientras que un estudio de observación sobre 290 pacientes demostró una incidencia significativamente más alta de IHQ entre los pacientes que habían desarrollado hipotermia durante diversas operaciones [39]. Se recomienda que las mascarillas quirúrgicas cubran la nariz y la boca en todo momento. que favorezcan la cicatrización y mejoren la estética. aureus tienen tasas de IHQ más altas que sus colegas no portadores. Dos estudios han corroborado los datos de un ensayo original previo. lo que hace posible la contaminación del campo quirúrgico. durante las operaciones largas. Se buscan métodos innovadores o complementos para el cierre de la herida.5-2 h en el mejor de los casos) contra la penetración de líquidos.. El mantenimiento de la temperatura corporal central normal es esencial para disminuir la incidencia de IHQ. en especial los estafilococos. ej. se debe prestar atención a la inspección periódica de los guantes durante una operación. y mantener al mínimo el tráfico innecesario en el quirófano y la conversación junto a la mesa de operaciones. el personal de quirófano debe permanecer siempre vigilante. EACHEMPATI Aunque factores como la técnica de esterilización y la ventilación correctas no deben formar parte de la responsabilidad diaria del cirujano. BARIE Y SOUMITRA R. suponen algún riesgo. Por tanto. Tratamiento de la incisión La estética es importante para los pacientes. seguido por frotado de las manos con gel de alcohol. El cirujano debe dedicar atención a la higiene personal (p. Los cirujanos portadores nasales crónicos de S. por lo que no se puede aconsejar el uso sistemático de tales productos. Puede ser prudente cambiar las batas y los guantes con regularidad (cada 2 h. reduzcan el riesgo de IHQ.

de hecho. Si se considera que la incisión «no está preparada» o si fracasa el cierre primario tardío. Existe poca información para sugerir que el lavado habitual de una incisión con solución salina a presión baja reduce el riesgo de IHQ [51]. Bajo ninguna circunstancia se debe prolongar la profilaxis antibiótica para «cubrir» los drenajes permanentes. las técnicas en el cuidado de la herida que pueden ser apropiadas para las incisiones de apendicectomía. se deja que la herida cicatrice por segunda intención. Parece que las incisiones de apendicectomía con división de músculos se pueden cerrar de forma primaria. para minimizar la posibilidad de desarrollo de resistencia. Un cuerpo de conocimientos cada vez mayor sugiere que los antibióticos tópicos colocados en la incisión durante la cirugía pueden minimizar el riesgo de IHQ [53-55]. Varios estudios de drenajes colocados en incisiones limpias o limpias-contaminadas demuestran que no disminuyen la frecuencia de IHQ [43. aproximadamente 4 días después de la intervención. . Un estudio prospectivo con gran número de pacientes demostró que el cierre primario de incisiones abdominales contaminadas en la línea media condujo a más fracasos de la cicatrización y mayor coste que el cierre primario tardío [42]. si para entonces la incisión tiene buen aspecto. pero el lavado a presión alta (es decir. y el drenaje se convierte en un conducto que mantiene abierta una puerta para la invasión de la herida por los patógenos colonizadores de la piel. en un proceso que tarda semanas y consume recursos preciosos de atención domiciliaria. Se impide el sellado de la herida por epitelización. si la tasa de IHQ es inferior al 27% [41]. y el análisis de decisión indica que el cierre primario proporciona buena relación coste-efectividad. Tal metodología quizás no sea menos satisfactoria para el científico o el defensor de la medicina basada en pruebas. y se debe minimizar el uso del electrocauterio para la hemostasia [40]. quizás no lo sean para las incisiones abdominales más grandes. las transfusiones de sangre son habituales y pueden resultar imprescindibles. Los cirujanos pediátricos han estado haciéndolo rutinariamente. Los tejidos deben ser manipulados con suavidad. Con respecto al cierre de la herida. pero pudiera ser deseable obtener el mismo resultado con antisépticos tópicos en vez de con antibióticos.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1127 que ayuden a elegir entre la multiplicidad de técnicas. la frecuencia aumenta [45-49]. por lo que éste es un campo en el que muchas veces parecen prevalecer la tradición y la anécdota sobre la ciencia y la sabiduría. La irrigación de la herida sigue siendo objeto de controversia como medio para reducir el riesgo de IHQ. Sin embargo. ¿Se puede usar el cierre primario en las incisiones contaminadas? Existen datos dispares. Es probable que los drenajes colocados en las incisiones causen más infecciones de las que evitan. Existen pocas alternativas para las transfusiones en un contexto agudo. la enseñanza tradicional ha aconsejado dejar abiertas las incisiones de alto riesgo después de la cirugía.44]. Período postoperatorio Transfusión de sangre En cirugía y traumatología. Pero a los pacientes ciertamente no les gustan las incisiones abiertas. para proceder al cierre primario tardío con suturas o adhesivos. la irrigación con pulsos) puede ser beneficioso [52]. se deben usar rara vez y eliminar lo antes posible [50]. Si se considera que los drenajes imponen un riesgo y proporcionan poco beneficio.

BARIE Y SOUMITRA R. si es posible. y de las incisiones para la resección de venas en las extremidades inferiores [64]. La postulada «lesión por almacenamiento» es compleja. El control deficiente de la glucemia durante la cirugía y en el período perioperatorio aumenta el riesgo de infección y empeora la evolución de la sepsis. El riesgo de infección aumentó con el volumen total de transfusión. Recientemente. como shock o hemorragia aguda [57]. sobre todo cuando se emplearon bolsas de sangre que habían permanecido almacenadas durante más de 14 días [59]. pero incluye cambios de la afinidad por el oxígeno. las transfusiones de sangre han sido asociadas con mayor gravedad de la lesión y aumento del volumen de transfusión en pacientes traumatológicos no seleccionados [58]. nutrición y control de la glucosa en sangre La hiperglucemia tiene varios efectos deletéreos sobre la función inmunitaria del huésped. e incluso la transfusión de una sola unidad conllevó un riesgo demostrable en otro estudio [60]. La hiperglucemia moderada (> 200 mg/dl) en cualquier momento durante el primer día después de la operación aumenta cuatro veces el riesgo de IHQ después de la cirugía no cardíaca [65]. disminución de la fluidez de la membrana y la deformabilidad de los hematíes. Un conjunto de datos cada vez mayor sugiere que la transfusión de sangre se debe evitar. e indica que la administración de insulina exógena puede mejorar el estado catabólico. y consecuencias biológicas de la generación y liberación de citocinas. en comparación con la ausencia de transfusión [61]. puede empeorar la disfunción de órganos y aumenta la mortalidad [63]. Hiperglucemia. después del traumatismo abdominal penetrante. independientemente de que el paciente tenga o no diabetes mellitus [67].1128 PHILIP S. El metaanálisis de los aproximadamente 35 ensayos existentes indica que el riesgo de infección postoperatoria disminuye de modo significativo con el control estricto de la glucosa. acortamiento del tiempo en la circulación. sobre todo por alterar la función de los neutrófilos y los fagocitos mononucleares. La hiperglucemia también es un marcador del catabolismo y de la resistencia a la insulina. Los pacientes diabéticos sometidos a cirugía de derivación cardiopulmonar tienen un riesgo más alto de infección de la incisión esternal. La transfusión de 6 a 20 unidades de sangre durante las primeras 12 horas después de un traumatismo múltiple guardó relación con el riesgo aumentado de infección nosocomial [59]. los pacientes intervenidos con estado hemodinámico estable toleran bien las concentraciones de hemoglobina > 7 g/dl [56]. EACHEMPATI Sin embargo. Las transfusiones sanguíneas han sido asociadas con aumento de la tasa de infección nosocomial. . Además. Un metaanálisis reciente estimó que la transfusión de cualquier volumen de concentrado de hematíes aumenta a más del triple el riesgo de infección nosocomial. En un gran ensayo aleatorio de pacientes operados en situación crítica. estudios observacionales han sugerido que la transfusión a pacientes en situación crítica eleva el riesgo de infección nosocomial [62]. menor número de infecciones nosocomiales y menor disfunción de órganos [66]. relacionados con la respuesta al estrés quirúrgico. El control estricto de la glucemia por el anestesiólogo durante la cirugía disminuye el riesgo. la administración de insulina exógena para mantener las concentraciones de glucosa en sangre por debajo de 110 mg/dl se asoció con una disminución de la mortalidad del 40%. independientemente de los factores relacionados.

1%) y su potencia quizás insuficiente. Se debe hacer todo lo posible para proporcionar alimentación enteral. para mejorar el aporte de sangre nutriente a una incisión. Otro ensayo prospectivo de la utilidad del oxígeno al 80 frente al 35%. y a prevenir la infección de la herida quirúrgica. específicamente para reducir la incidencia de infección de la herida quirúrgica. la pelvis o las caderas) u otras causas. hematoma retroperitoneal. incluyendo el uso de fármacos procinéticos. neumonía del lóbulo inferior. . la controversia rodea ahora a la administración de oxígeno suplementario.. En reconocimiento de que las dos terceras partes de las IHQ son superficiales y proceden de la inoculación bacteriana durante la cirugía. puede contribuir a mantener la temperatura corporal normal.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1129 La necesidad de controlar cuidadosamente el metabolismo de los hidratos de carbono tiene implicaciones importantes para el control nutricional de los pacientes quirúrgicos. disminuyó la incidencia de la infección de la herida quirúrgica en más del 50% (5. se ha postulado que el oxígeno tiene un efecto antibacteriano directo [72]. Nuevos dispositivos activos para la prevención de la infección de la herida quirúrgica Las técnicas innovadoras pueden combinarse con la práctica quirúrgica establecida. la hiperglucemia también puede ser una complicación. En un estudio de 500 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. como la eritromicina [69].2%) [73]. inflamación cerca del peritoneo (p.0 frente al 11. los ensayos clínicos han proporcionado resultados conflictivos [73. La nutrición parenteral se usa con frecuencia para alimentación.74].2 frente al 11. la vasodilatación de los lechos tisulares locales. en un intento de disminuir todavía más el riesgo de IHQ. Oxigenación Parece lógico que la administración de oxígeno durante el período postoperatorio deba ser beneficiosa para la cicatrización de la herida y la prevención de la infección [71. debido a lesión cerebral traumática. La cirugía gastrointestinal puede convertir el tubo digestivo en no utilizable para la alimentación. administrado a 165 pacientes sometidos a procedimientos intraabdominales mayores demostró que la tasa de infección era dos veces más alta (25. y de que las intervenciones para disminuir las IHQ después de la cirugía tienen poco impacto. la administración de oxígeno al 80% (frente al 30%) durante la cirugía y durante las 2 horas siguientes. analgesia por narcóticos.72]. Además. Sin embargo. fracturas de la columna dorsolumbar. a veces durante largos períodos.3%) después del oxígeno al 80% [74]. reposo en cama prolongado. Tales dispositivos pueden reducir en un futuro próximo la incidencia de IHQ. a pesar de las pruebas de falta de eficacia [68] y de la posibilidad de disfunción hepática. ej. los fabricantes de material quirúrgico están introduciendo nuevos dispositivos de doble acción o «plataformas activas». El medio isquémico de la incisión quirúrgica reciente es vulnerable. Aunque el último ensayo puede ser criticado por la alta tasa global de IHQ (18. El íleo es habitual en la UCI quirúrgica. La alimentación enteral precoz (dentro de las primeras 36 horas) reduce el riesgo de infección nosocomial hasta menos de la mitad en los pacientes con lesiones y enfermedades críticas [70].

Sin embargo. conocido como VICRYL Plus Antibacterial (Ethicon). El adhesivo es no invasivo. El Kerlix Antimicrobial Dressing (Tyco Health Care. y es efectivo durante por lo menos 3 días [81].4’-tricloro-2’-hidroxi-difenil éter). La flora cutánea nativa no resulta afectada. FL) es un apósito antimicrobiano efectivo. contiene polihexametileno biguanida. un componente antimicrobiano que resiste a la colonización bacteriana dentro del apósito y reduce la penetración de bacterias a su través [80]. y favorece el mantenimiento de las defensas del huésped [80]. otro apósito con función de barrera antibacteriana. fácil de aplicar y sella la incisión rápidamente.. siempre que la incisión se abra lo bastante para facilitar las curas y el diagnóstico de las alteraciones asociadas. S. con baja adherencia. NJ). Tratamiento de la infección de la herida quirúrgica Sólo una constante ha guiado el tratamiento de la IHQ establecida: incisión y drenaje de la herida. un antiséptico usado en muchos productos comerciales. El Acticoat 7 (Smith & Nephew). cualquier beneficio resulta cuestionable una vez que se produce la epitelización de la incisión (alrededor de 24 horas). Este componente puede proporcionar protección contra microorganismos grampositivos. en comparación con otros métodos. Largo. El triclosano parece suprimir la adherencia de las bacterias grampositivas viables a la sutura. El Acticoat y el Acticoat 7 se pueden usar en heridas crónicas y quemaduras. un adhesivo tisular de octilcianoactilato. alternando con tres capas de red de polietileno tapizada con plata de baja adherencia. Somerville. puede inhibir S. aureus. apósitos de gasa de algodón empapados en solución salina). ej. pero se desconoce su beneficio para una incisión quirúrgica vulnerable. El hilo de poliglactina está recubierto de triclosano (2. La adición de triclosano al tapizado no altera las propiedades de manipulación ni las características de rendimiento de la sutura [78. y difundirse en los tejidos adyacentes para proporcionar un efecto antibacteriano de larga duración. EACHEMPATI Para disminuir las tasas de infección asociadas con la cirugía plástica. impregnados en sustancias antimicrobianas [75]. Las concentraciones más altas de triclosano pueden inhibir también las bacterias gramnegativas. empaquetado entre capas externas de red de polietileno tapizadas de plata. MA). La plata nanocristalina protege la zona de la herida frente a la contaminación bacteriana. proporciona una barrera efectiva contra las especies bacterianas grampositivas y gramnegativas. Mansfield. Una incisión demasiado pequeña puede conducir a fracaso del control de la infección. epidermidis y cepas de Staphylococcus resistentes a la meticilina (SARM y SERM). El tapizado de plata nanocristalina destruye un amplio espectro de bacterias en tan sólo 30 minutos. Muchas veces son suficientes la apertura de la incisión y la aplicación de cuidados básicos (p. El Acticoat con Silcryst Nanocrystals (Smith & Nephew.1130 PHILIP S. El apósito Acticoat tiene tres capas: un núcleo interno absorbente. Un material de sutura antibacteriano. activo contra las bacterias grampositivas comunes causantes de IHQ. La mayoría de los preparados distintos de la solución salina fisio- . los investigadores están estudiando el uso de expansores tisulares implantables. móviles e inmóviles [76]. mientras que el núcleo interno mantiene el medio ambiente húmedo para facilitar la curación de la herida.2. tiene cinco capas: dos capas de un núcleo interno absorbente. gramnegativos y micóticos [80]. El Dermabond (Ethicon.79]. BARIE Y SOUMITRA R.

Los presuntos beneficios de los apósitos CAV incluyen inflamación reducida. fiebre. De modo similar. .. ej. Sin embargo. Ciertos principios intemporales siguen siendo importantes. El tratamiento antibiótico no es necesario para la IHQ no complicada. como necrosis de la piel. esos beneficios siguen siendo dudosos en ausencia de datos clase 1 definitivos. ej. lo que reduce su utilidad. La reducción de las IHQ al mínimo posible debe ser el objetivo de todos los cirujanos y sistemas sanitarios. Sin embargo. o celulitis que se extiende más de 2 cm por fuera de la incisión. suprimen realmente la proliferación de fibroblastos y pueden retrasar la cicatrización secundaria. abierta y drenada adecuadamente y que recibe cuidado local apropiado. se ha demostrado que el cumplimiento de las normas establecidas reduce la incidencia de IHQ en un 27% [83]. si no están justificados. y contracción y cierre más rápidos de la herida [82]. que requiera desbridamiento. los apósitos y los dispositivos protésicos tapizados permiten reducir la incidencia de IHQ. como ya se ha dicho. o drenaje desde debajo de la fascia.25%). Los antibióticos también están indicados como tratamiento complementario de varias de las complicaciones mencionadas anteriormente. En la mayoría de los casos está indicada la cobertura contra los cocos grampositivos. La apertura adecuada de la incisión es esencial no sólo para obtener el control de la infección sino también para diagnosticar y tratar cualquier proceso asociado. solución de Dakin modificada.. El cierre de la herida por segunda intención puede tardar mucho y causar deformidades. dehiscencia de la fascia o evisceración con necesidad de reconstrucción de la pared abdominal. mientras que los materiales de sutura. La elección de antibióticos se define por la operación realizada a través de la incisión y los gérmenes infecciosos probables. mejoría de la higiene por aspiración continua del líquido. para estudio microbiológico. puesto que el riesgo de contaminación por la flora cutánea comensal es alto. entre ellos la preparación del paciente. Como alternativa se recomienda la recogida de muestras de tejidos o de pus.INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1131 lógica aplicados a los apósitos (p. el cultivo y las pruebas de susceptibilidad del drenaje carecen de valor y pueden omitirse. del tejido subcutáneo o de la fascia. solución de ácido acético al 0. los apósitos de hidrocoloide de plata y la aplicación de apósitos de presión negativa pueden favorecer la cicatrización de heridas crónicas. Los antibióticos pueden estar indicados si existen indicios de toxicidad sistémica (p. la aplicación cuidadosa de la técnica estéril y las medidas para el control de la infección. Aunque se tomen muestras para cultivo. Proliferan los informes sobre cierre de la herida ayudado por vacío (CAV). Sin control de las complicaciones. no se recomiendan las torundas de drenaje. aumento de la actividad de los fibroblastos. Los factores de crecimiento. leucocitosis). una IHQ puede ser difícil o imposible de erradicar. con técnica aséptica y en condiciones anaerobias. que podría indicar una infección de órgano o espacio o una fístula entérica. Resumen El hecho de favorecer el proceso de la cicatrización tiene importancia tanto para el cirujano como para el paciente. el uso juicioso a corto plazo de antibióticos y la minimización de las intervenciones que alteran las defensas del huésped.

EACHEMPATI Bibliografía .1132 PHILIP S. BARIE Y SOUMITRA R.

INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1133 .

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