You are on page 1of 18

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka prevalensi penderita diabetes mellitus adalah 1,5 % dan diperkirakan 25 % penderita diabetes mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. Karena faktor penyulit inilah mereka lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain. Penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu lama, berupa mikro dan makroangiopati. Penyulit kronis tersebut berhubungan dengan disfungsi organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insufisiensi ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen (keterbatasan ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk), gastroparesis, dan produksi granulosit yang inadekuat Oleh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif dan penanganan penyakit-penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal. Ada tiga komplikasi akut DM yang mengancam jiwa, yaitu ketoasidosis diabetik, Hiperglikemi Hiperosmolar State dan Hipoglikemia. Penurunan aklifitas insulin meningkatkan katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton (asetoasetat dan β hidroksibutirat). Akumulasi asam-asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion-gab yang disebut kotoasidosis diabetik. Kotoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosis laktat. Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat (>6 mmol/L) dan tidak terdapat aseton dalam urine dan plasma. Ketoasidosis alkoholik dapat dibedakan dengan ketoasidosis diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak (pesta minum) yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit meningkat. Manifestasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnea (uji kompensasi untuk asidosis metabolik), nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan perubahan sensoris. Penalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia (yang

1

penglihatan kabur. FISIOLOGI METABOLISME GLUKOSA Metabolisme glukosa adalah salah satu fungsi penting hepar. natrium dan cairan isotonis. gangguan penyembuhan luka dan kebutaan. Selain itu DM dapat menyebabkan komplikasi kronis termasuk gagal ginjal. atau kedua-duanya.dan badan lemah. penurunan kalium total tubuh. Pemahaman patofisiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru akan memperbaiki perawatan perioperatif pasien yang akan mengalami pembedahan. dan dehidrasi diinfus dengan insulin. untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menilai sfetem kardiovaskuler penderita asimtomatis yang akan dilakukan pembedahan mayor patut disayangkan. Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengalami tindakan mayor. 2 . Dalam keadaan bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakan? Apakah waktu masuk pada saat hari pembedahan menambah risiko pada pasien? Jika ada.pankreas dan sebagian jaringan perifer. DEFINISI Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010. Hepar memegang peranan penting pada regulasi glukosa. hanya terdapat sedikit data yang memberikan jawaban untuk pertanyaan-pertanyaan itu. mengambil glukosa dan menyimpannya dalam bentuk glikogen serta melakukan glukoneogenesis dan glikogenolisis. rasa haus dan lapar yang berlebihan. penyakit jantung. ditandai dengan gangguan metabolisme dan peningkatan gula darah secara tidak normal disebabkan oleh level yang rendah dari hormon insulin atau resistensi abnormal terhadap insulin sementara kompensasi peningkatan sekresinya tidak adekuat. Pertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan penanganan perioperatif pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi preoperatif.gangguan neurologi. kerja insulin. Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin. Kontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas perioperatif.mana jarang melebihi 500 mg/dl). Ciri khas gejalanya adalah produksi urin. Pencegahan hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini.

Konsentrasi glukosa plasma mencerminkan keseimbangan antara asupan (penyerapan glukosa dari usus). katekolamin. 3 . Bahan bakar yang dimobilisasi dari semua sumber yang tersedia. Stres dihubungkan dengan meningkatnya tuntutan metabolik dan dapat mempengaruhi metabolisme glukosa. Stres dapat berasal dari operasi. pemanfaatan jaringan (glikolisis. anestesi. dan hormon pertumbuhan melawan tindakan insulin. perputaran glukosa dalam individu yang memiliki berat badan 70 kg sekitar 2 mg / kg / menit (200 g/24 jam). Konsentrasi tinggi dari epinefrin dan glukagon merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis. Tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin di perifer dan secara keseluruhan jarang dihubungkan dengan ketoasidosis. atau infeksi. semuanya meningkatkan gula darah. Sebagai contoh: pada saat puasa sekrersi insulin menurun dan level hormon katabolik meningkat. Antiinsulin utama hormon katekolamin (epinefrin terutama). Regulasi glukosa bertujuan mempertahankan fungsi glukosa pada jaringan. Pada tahap pertama dari respon stres adalah vasokontriksi. glutathione-cagon dan kortisol. Kontributor lainnya adalah hormon katabolik: epinefrin. sintesis glikogen) dan produksi endogen (glikogenolisis dan glukoneogenesis). hormon katabolik. di mana sistem saraf simpatik memainkan peran utama. asam trikarboksilat (TCA) siklus. kortisol.Pankreas mensekresi hormon regulator: insulin dari kumpulan sel beta menurunkan konsentrasi gula darah. luka bakar. Hal ini menyebabkan moderat hiperglikemia. Glukagon. Pada kasus defisiensi insulin absolut (DM tipe 1) aktifitas katabolik menyebabkan hiperglikemia dan dapat terjadi diabetes ketoasidosis. Homeostasis glukosa dikendalikan terutama oleh hormon insulin anabolik dan juga oleh beberapa hormon seperti insulin yaitu faktor pertumbuhan. sebaliknya glukagon dari kumpulan sel alfa meningkatkan konsentrasi gula darah. Mereka dikenal sebagai hormon anti-insulin atau kontra-regulasi. tetapi pemberian glukosa untuk otak merupakan prioritas pertama. Stres ini dapat menyebabkan respon metabolik yang ditandai oleh peningkatan konsumsi oksigen dan metabolisme hiper. Kemudian. Selama periode perioperatif. jalur pentosa fosfat. Homeostasis Glukosa Dalam keadaan puasa. trauma. Serapan perifer Penurunan glukosa meningkatkan efek hiperglikemia. Insulin mencegah perkembangan ketosis dan pemecahan protein. insulin yang memadai harus ada untuk mencegah dekompensasi metabolik. glukokortikoid dan growth hormon. yang membatasi kehilangan darah setelah cedera.

Secara klinis. Pada penderita diabetes. katekolamin yang beredar. mungkin pada tingkat pasca reseptor. Kami akan meninjau masalah perawatan preoperatif. katabolisme meningkat (glikogenolisis. takipnea. SEBUAH PEMBAHARUAN DALAM MENGURUS DIABETES PERIOPERATIF Bedah pada pasien yang menderita diabetes mellitus itu relatif umum karena jumlah penderita diabetes meningkat dan predisposisi diabetes untuk kondisi medis yang memerlukan intervensi bedah. respon terhadap stres metabolik ditandai dengan menekan jalur anabolik (sintesis glycogen. Dalam kehadiran dari defisiensi relatif dari insulin. dan resistensi insulin. ini bisa bermanifestasi sebagai demam. hal ini dapat menyebabkan gula darah meningkat. Skor nyeri pascaoperasi yang lebih tinggi dalam kelompok diabetes dan membutuhkan obat nyeri lebih dari pasien nondiabetes. lipogenesis). peningkatan insulin-independen perifer pengambilan glukosa. ini menyebabkan hiperglikemia jika tubuh tidak bisa memproduksi insulin yang cukup. lipolisis. peningkatan katekolamin dan tingkat glukagon menyebabkan glukoneogenesis meningkat dan glikogenolisis dan menghambat pemanfaatan glukosa di perifer tissues. Glukoneogenesis dari otot yang diturunkan meningkatkan asam amino. dan proteolisis). adiposa jaringan. Stres juga menyebabkan resistensi insulin pada otot. General anestesi telah terbukti menghasilkan konsentrasi glukosa darah tinggi. takikardia. Keseimbangan nitrogen negatif berkembang dan sekitar 2-3 hari puncak pasca cedera. dan pascaoperatif pasien diabetes. dan glukagon dibandingkan dengan analgesia lokal dan epidural. Jenis anestesi yang digunakan selama operasi juga dapat mempengaruhi respon hiperglikemia selama operasi. Sebagai kesimpulan. Volatile agen anestesi menghambat sekresi insulin dan hati meningkat produksi glukosa. kortisol. lntraoperatif. Transportasi insulin-dependen glukosa dalam jaringan adiposa dan otot rangka menurun. Sekitar 25% pasien diabetes akan memerlukan bedah dan kemajuan dalam perawatan pasien perioperatif ini memungkinkan mereka untuk secara aman menjalani prosedur bedah yang paling sulit. 4 . kemungkinan melalui penghambatan efek insulin pada glukosa transporter4. dan leukositosis. dan hati.meningkatkan laju metabolisme dan energi yang disediakan terutama dari oksidasi asam lemak dan protein.

Namun demikian hiperglikemia ditandai pada pasien diabetes harus dicegah karena dapat menyebabkan kelainan dehidrasi dan elektrolit. Karena alasan ini banyak dokter cenderung reaktif dan berlawanan dengan proaktif dalam mengatur hiperglikemia pada pasien bedah diabetes. metabolisme secara keseluruhan. dan neuropati). dan ginjal. Banyak faktor yang menentukan respon glikemik untuk prosedur bedah meskipun beberapa diantaranya mungkin tidak cukup diantisipasi dan lainnya sangat sulit untuk diprediksi. Perhatian khusus harus diberikan untuk penilaian fungsi jantung dan ginjal sebab merupakan kelainan yang mungkin tidak terdiagnosis. insulin sensitivitas. mengevaluasi dan mengobati penyakit yang mendasari seperti penyakit jantung. penilaian ini harus fokus pada komplikasi jangka panjang dari diabetes (mikrovaskuler.Kini kemajuan dalam pengurusan perioperatif telah memungkinkan pasien diabetes untuk menjalani pembedahan sulit dengan meningkatkan keselamatan sehingga banyak pembedahan dilakukan dalam pengaturan rawat jalan kemudian bagi mereka yang menjalani rawat inap serta tinggal lama di rumah sakit akan dipersingkat secara dramatis. merusak penyembuhan luka dan menyebabkan rentan terhadap infeksi atau ketoasidosis diabetes pada pasien Diabetes melitus tipe 1. Selain itu. EVALUASI PREOPERATIF DAN PERSIAPAN Penilaian risiko bedah pasien diabetes melitus (Tabel 1) umumnya sama dengan pasien lain di antaranya yaitu penting untuk mendiagnosa. dan / atau anemia sebelum pembedahan. Kemampuan Insulin sekresi. yang dapat meningkatkan resiko. Pada 5 . kelainan elektrolit. makrovaskuler. Karena penyakit jantung terlampau umum pada pasien dengan diabetes mellitus penilaian risiko jantung mengasumsikan prioritas tinggi dalam pemeriksaan praoperatif pasien dengan diabetes. Hal ini menciptakan tantangan logistik untuk pengobatan perioperatif pasien diabetes mellitus. dan asupan gizi dapat berubah secara radikal dari periode praoperatif hingga pemulihan pascaoperatif dan juga bisa sangat berbeda pada prosedur yang lain. paru.

durasi. Rekomendasi ini ideal dan kontraindikasi relatif terhadap prosedur bedah yang harus seimbang terhadap desakan dan manfaat dari prosedur itu sendiri. insulin vis-a-vis sensitivitas dan insulinopenta. Meskipun dahulu. Kini di negara-negara di mana sistem perawatan kesehatan telah diatur intensif dengan tujuan meningkatkan keefektifan biaya namun hal ini tidak praktis dan pasien tersebut umumnya dirawat di rumah sakit pada hari operasi. perlu untuk benar-benar memastikan jenis diabetes karena ini pada akhirnya dapat berdampak pada masa depan dan persyaratan farmakologi risiko komplikasi metabolik. Hipertensi. Telah direkomendasikan bahwa pasien perawatan insulin terutama mereka dengan diabetes tipe 1 harus dirawat di rumah sakit setidaknya 1 hari sebelum bedah elektif untuk membangun kontrol metabolik yang cukup baik serta untuk memperbaiki setiap cairan dan kelainan elektrolit. tidak tampak penting untuk mengoptimalkan status gizi pasien jika waktu memungkinkan. Riwayat ini tidak hanya mencakup rincian dari resimen farmakologis tetapi juga resep untuk asupan energi dan kandungan karbohidrat dari rencana makan.penderita diabetes dan penderita dengan riwayat infark miokard atau angina tidak stabil risiko komplikasi jantung postoperatif mungkin akan menurun jika angiografi koroner dan jika diperlukan angioplasti atau bedah bypass koroner yang dilakukan sebelum bedah elektif lainnya18. glukosa darah dekat optimal telah menganjurkan dalam persiapan untuk prosedur bedah elektif14 dan ada sedikit bukti untuk mendukung pendekatan ini. pendekatan anestesi. Efek dari kontrol metabolik independen antiseden dari tingkat komplikasi kronis diabetes yang tidak tetap dan beberapa rekomendasi dapat dibuat mengenai hasil pasien bedah dengan kontrol diabetes kronis dan / atau mereka yang kadar gulanya telah cepat dinormalisasi praoperatif . Namun. Pertama. Pengurusan perioperatif diabetes harus didekati secara logistik. Hal ini penting 6 . dan tantangan ketidakpastian pemulihan yang cukup besar ada pada pemeliharaan kontrol glikemik stabil serta kembalinya lanjutan resimen diabetes biasa pasien. kondisi komorbiditas umum yang terkait dengan diabetes mellitus harus dikontrol dengan baik sebelum bedah elektif. Berbagai resimen pengobatan diabetes untuk kedua tipe 1 dan tipe 2 diabetes yaitu banyak prosedur bedah memvariasikan waktu mulai. Untuk mengantisipasi banyaknya potensi masalah diabetes perioperatif maka riwayat rinci terapi diabetes adalah penting. Neuropati otonom diabetes lebih lanjut dapat mempersulit dan memperpanjang fase pemulihan pascaoperatif dan telah dikaitkan dengan mortalitas non bedah.

Ini akan meningkatkan hiperglikemia pada pasien diabetes dan. ketogenesis (dan 7 . Dokter yang bertanggung jawab untuk mengurus diabetes (selain ahli bedah) harus memastikan rincian prosedur bedah. seperti frekuensi. sehingga meningkatkan produksi glukosa hepatik dan penurunan penggunaan glukosa perifer.untuk mendapatkan rutinitas sehari-hari seperti makan. selain itu. Hal ini juga penting untuk memahami kemampuan resimen ini untuk mencapai tujuan glikemik dan tingkat kepatuhan pasien. Jika prosedur ini singkat dan dapat dilakukan pada pagi hari dan pasien dapat diharapkan untuk segera makan setelah operasi maka resimen diabetes pasien dapat berubah beberapa jam kemudian di hari tersebut. Apakah rawat inap atau rawat jalan? Apa antisipasi waktu mulai dan durasi prosedur dan apa jenis anestesi yang akan digunakan? Tujuan dari pertanyaanpertanyaan ini adalah untuk menentukan untuk apa tingkat resimen diabetes akan terganggu dan untuk durasi apa. tingkat aktivitas yang biasa dan waktu pengobatan (misalnya. norepinefrin. Terakhir riwayat harus mendefinisikan pengalaman pasien hipoglikemia. Rincian ini sangat membantu dalam merumuskan pendekatan rasional untuk intraoperatif dan rekomendasi postoperatif. glukagon serta pertumbuhan harmonik dan kortisol. Stres bedah dan anestesi umum beberapa perantara sendiri dikaitkan dengan peningkatan pada hormon counterregulatory epinephrine. tingkat glukosa di mana pasien sadar akan hipoglikemia dan apakah pasien baru-baru ini mengalami neuroglycopenia. Gangguan minimal resimen cenderung paling mudah dalam pengurusan. TUJUAN GLIKEMIK SELAMA BEDAH Efek metabolik bedah pada kontrol homeostasis glukosa (gambar 1) bukanlah lingkup artikel ini dan telah dibahas di artikel lain. Efek metabolik hormon ini akan mengakibatkan resistensi insulin meningkat. terutama mengurus dengan benar definisi dosis insulin "PM" sebelum tidur Pukul 10 malam berlawanan sebelum makan malam pukul 6 sore).

Secara umum tujuan untuk kontrol glukosa selama pembedahan adalah untuk mempertahankan tingkat glukosa antara 8 dan 11 mmol / l. stres bedah dapat menyebabkan dekomposisi kontrol glikemik dan membutuhkan 8 . Glukosa darah dapat diukur sebelum dan setelah prosedur bedah dan intraoperatif jika pada prosedur yang panjang. untuk menghindari dari cebakan dalam tindakan penyeimbangan glikemik. Pasien harus menjauhkan diri dari asupan oral yang biasanya semalam dan hidrasi dapat dipertahankan dengan atau tanpa sebuah larutan kandungan dektrosa intravena. Pada individuindividu. Rekomendasi umumnya dikategorikan atas dasar terapi farmakologis. mungkin juga beresiko untuk mengembangkan hiperglikemia. banyak dokter dapat memilih untuk mengizinkan hiperglikemia jangka pendek. Selain mereka yang sudah menerima insulin. Kadar glukosa cukup dapat dimonitor dengan cara salah satu sistem yang dirancang untuk penggunaan rawat inap di samping tempat tidur dan disetujui untuk kapiler. arteri.berpotensi ketoasidosis) pada pasien dengan diabetes tipe 2. Untuk pasien yang menerima terapi diet saja dan mereka yang dirawat dengan diet dan perantara oral tidak memiliki terapi intraoperatif yang biasanya dianjurkan jika perkiraan kadar glukosa praoperatif yang disebutkan di atas tujuan intraoperatif glikemik. (sekitar 150 dan 200 mg mg / dl) selama pembedahan untuk melindungi terhadap hipoglikemia. pendekatan retroaktif kepada pengurusan kontrol glukosa diambil. Efek metabolik di atas pada kontrol glukosa sulit untuk mengantisipasi dan yang terbaik adalah mengandalkan penilaian glikemia ambient. Sayangnya. terutama ketika mereka cepat sebelum operasi untuk meminimalkan risiko emesis dan aspirasi isi lambung selama induksi anestesi. pasien dengan kontrol buruk diabetes tipe 2 yang mengambil perantara oral seringkali akan membutuhkan insulin selama periode perioperatif. dan / atau pengukuran glukosa darah vena. Hiperglikemia diperlakukan dengan insulin tambahan singkat (biasa atau lispro). Pasien yang menerima terapi farmakologi. TERAPI DIABETES DALAM ANTISIPASI BEDAH Resimen yang berbeda telah direkomendasikan untuk mengobati pasien diabetes yang menjalani prosedur pembedahan. Diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan saja Untuk pasien diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan saja. bagaimanapun. Jelas bahwa semakin tidak stabil diabetes maka semakin sering kebutuhan untuk pemantauan glukosa. biasanya diberikan secara subkutan.

Tingkat perantara ini tidak manjur dalam keadaan puasa dan karena itu tidak akan ada penggunaan dalam mengelola-glukosidase inhibitor sampai pasien melanjutkan makan. Diabetes Tipe 2 Diobati Dengan perantara antidiabetes oral Untuk Pasien yang diobati dengan obat perantara oral ini umumnya diberikan pada hari sebelum pembedahan dan ditahan pada hari pembedahan.intervensi pharamacological . Biguanides (metformin). insulin tambahan dapat diberikan untuk mencapai kontrol glikemik yang lebih baik dan bedah dapat dilakukan jika kadar elektrolit dapat diterima. Jika pasien jelas ditandai hiperglikemia. jaringan target peka untuk aksi insulin dan karenanya menghambat produksi glukosa hepatik dan meningkatkan ambilan glukosa perifer di otot dan lemak. di mana biguanides telah digunakan secara rutin selama lebih dari 20 9 . Bagi mereka yang menjalani bedah rawat jalan. sangat bijak untuk mengingatkan pasien akan gejala tanda-tanda hiperglikemia dan untuk memperkuat pedoman untuk menghubungi dokter mereka sebelum pulang dari pusat bedah rawat jalan. Praktek di Eropa. Pencegahan Glukosidase (acarbose dan miglitol) melemahkan perjalanan glikemik postprandial dengan mendiami oligosaccharidases batas usus dan disaccharidasses. Hiperglikemia selama periode perioperatif pada pasien yang sebelumnya diobati dengan perantara ini harus dikoreksi dengan insulin (gambar 2).

Jika hal ini tidak dapat dicapai maka glukosa harus dipantau lebih intensif dan laju infus dekstrosa disesuaikan dengan tepat untuk mencegah hipoglikemia dan hiperglikemia substansial. Diabetes Tipe 1 atau 2 Diobati dengan Insulin Banyak pasien yang menggunakan insulin yang dapat diobati dengan terapi insulin konvensional subkutan. beralih ke tipe intermediate-acting satu atau dua hari sebelum pembedahan yang sesuai rencana. rekomendasi insulin preoperatif jauh lebih kompleks dan memerlukan kontinjensi logistik lebih.tahun berbeda di Amerika Serikat di mana sangat hati-hati yang dilakukan dan direkomendasikan bahwa metformin dihentikan 48 jam sebelum pembedahan. dan pioglitazone) adalah tingkat kepekaan insulin yang dapat digunakan untuk mengobati diabetes tipe 2 dengan monoterapi atau dalam kombinasi dengan sulfonilurea. tidak seperti metformin. Thiazolidinediones bukan insulin secretagogues dan dapat dihentikan pada hari pembedahan. metformin. Risiko ini tergantung pada durasi tindakan dari sulfonilurea tertentu tetapi dapat diminimalkan dengan pemantauan glukosa dan penggunaan infus yang mengandung dektrosa. diperpanjang insulinzine (Ultralente) dan short-acting insulin. Bagi individu yang mengambil long-acting insulin (yaitu. sore atau malam intermediate-acting insulin dapat menurun sedikit untuk menghasilkan tingkat glikemik sepadan dengan di atas yang menyatakan tujuan intraoperatif. Sulfonilurea secara rutin dilanjutkan pada hari sebelum pembedahan dan ditahan pada hari operasi. (Gambar 3). namun. tidak terkait dengan asidosis laktik. metformin dihentikan pada hari pembedahan karena komplikasi atau perubahan dalam fungsi ginjal yang timbul intraoperatif dapat mempotensiasi risiko pengembangan asidoses laktat. Sulfonilurea merangsang sekresi insulin dan memiliki potensi untuk memproduksi hipoglikemia selama puasa bedah. Saat ini di Eropa dan Amerika Serikat. atau insulin. 10 . Obat ini juga meningkatkan pengambilan glukosa perifer di otot dan lemak dan menghambat produksi glukosa hepatik. Jika pasien tidak sengaja mengambil obat-obat ini pada hari pembedahan maka pembedahan tidak perlu ditunda tetapi lebih perlu diperhatikan secara terus menerus pemantauan glukosa selain dekstrosa intravena yang sesuai. Jika pasien dengan pengalaman glikemia terkendali dan / atau hipoglikemia pagi. Thiazolidinedioners (troglitazone. rosiglitazone.

jika kemungkinan siang mengkonsumsi rendah. Jika operasi dapat dilakukan pada pagi hari. kemudian dua pertiga dari dosis yang harus diberikan di pagi hari sebagai intermediate-acting insulin jika pasien kemungkinan untuk makan siang.REGIMEN INSULIN SUBKUTAN Untuk prosedur pagi durasi pendek di mana pasien masih dapat diharapkan untuk makan sesuai dengan rencana makannya biasa. cara termudah adalah memberikan insulin pagi dan makanan setelah prosedur. salah satu setengah dari dosis pagi total (termasuk . Jika pasien diobati dengan dosis dua kali sehari insulin. Namun. tetapi kemungkinan bahwa makan sarapan akan dihilangkan. maka salah satu setengah dari dosis pagi total (termasuk short-acting insulin jika diresepkan) harus diberikan di pagi hari sebagai intermediateacting insulin.acting singkat) harus diberikan sebagai intermediate-acting insulin untuk pasien 11 . seringkali permintaan tersebut tidak dapat dipenuhi. memperpendek interval antara waktu makan kemudian dapat kompensasi atas keterlambatan ini dan secara bertahap meluruskan kembali waktu makan pasien kembali ke jadwal biasa. Ini jadwal operasi adalah yang paling mudah bagi pasien dan dokter karena memiliki pengaruh paling mengganggu pada rejimen diabetes dan harus dianjurkan oleh kedua pasien dan dokter bertanggung jawab untuk mengelola diabetes. Jika pasien diobati dengan dosis pagi tunggal intermediate-acting insulin. insulin preoperative harus diberikan.

modifikasi lebih kompleks sering diperlukan. Hal ini juga dapat diindikasikan untuk wanita hamil dengan diabetes tipe 1. Bagi mereka pada rejimen insulin pagi intermediate-acting dan short-acting. dan tidur intermediate-acting insulin. Selain itu. Evaluasi dari rejimen tersebut dipersulit oleh dimasukkannya pasien dengan kedua tipe 1 dan tipe 2 diabetes. rekomendasi serupa dengan yang untuk regimen insulin dua kali sehari. bolus intravena kecil insulin reguler (setiap 2 jam). sepertiga dari total dosis pagi diberikan sebagai intermediate-acting insulin. dan pasien dengan diabetes tipe 1 tidak stabil. salah satu setengah dari total dosis insulin pagi harus diberikan sebagai intermediate-acting insulin di pagi hari. Bagi mereka pada dengan rejimen insulin pagi intermediateacting dan short-acting. Ditandai hiperglikemia dapat diobati dengan tambahan short-acting insulin. dan infus intravena glukosa dianjurkan pada 5 g / h. dan menjelang tidur insulin bertindak menengah. rekomendasi serupa dengan yang untuk regimen insulin dua kali sehari. Pasien yang memakai dosis ganda short-acting insulin dapat menerima sepertiga dari dosis pagi shortacting insulin dan sepertiga dari dosis makan siang short-acting insulin pada waktu yang tepat. Ketika operasi dijadwalkan di kemudian hari. Pasien yang diterapi dengan terapi insulin infus terus menerus (pompa insulin) dapat diobati dengan laju infus yang biasa. Dalam keadaan vasokonstriksi perifer di mana kompartemen subkutan yang suboptimally perfusi. Banyak protokol insulin intravena telah dijelaskan dan relatif dipelajari-Intravena insulin biasanya diberikan sebagai intermiten.diobati dengan dosis tunggal insulin dan sepertiga untuk rejimen dua kali sehari. variabel "single-solusi" glukosa-insulin-kalium infus. pemberian insulin intravena menjamin pengiriman jaringan lebih terkontrol dan efektif daripada subkutan. dan infus terpisah variabel glukosa dan teratur insulin. Bagi mereka yang dirawat dengan 2 atau 3 dosis. dan kurangnya pengacakan. short-acting insulin pada makan malam. Pasien dengan pompa dapat mempertahankan tingkat basal mereka tanpa bolus. karena paruh 12 . pasien yang memerlukan operasi darurat sementara di ketoasidosis. Intravena Insulin Rejimen Insulin reguler intravena diindikasikan selama periode perioperatif untuk sebelumnya insulin-pasien yang diobati mengalami perpanjangan. Keunggulan dari metode apapun masih kontroversial. Bagi individu yang sebelumnya diobati dengan dosis tunggal insulin. short-acting insulin pada makan malam. Bagi pasien yang mengambil dosis ganda short-acting insulin (MDI rejimen) sepertiga dari dosis premeal dari short-acting insulin diberikan pada waktu yang tepat. berbagai macam prosedur bedah. prosedur operasi yang kompleks.

yang menjamin infus simultan dari kedua insulin dan glukosa. sepadan dengan jumlah glukosa diinfus. Dalam teknik bolus intermiten. Ini biasanya diterjemahkan menjadi infus 0. 10 U insulin reguler diberikan pernah 2 jam dan dilengkapi dengan 5 U setiap 60 menit untuk tingkat glukosa darah lebih besar dari 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL).0 U / jam. Prinsip farmakokinetik dapat membenarkan preferensi untuk infus intravena terus menerus selama terapi bolus intermiten intravena untuk pasien dengan diabetes tipe 1. meskipun hal ini masih kontroversial ketika dievaluasi dalam insulin-pasien yang diobati dengan diabetes tipe 2. dosis insulin mungkin lebih cepat dititrasi.3 U insulin per gram glukosa.5-5. Penyesuaian dosis insulin dibuat 13 . dan 15 U insulin. Infus glukosa-kalium-insulin (gambar 4) yang dimulai pada tingkat 100 mL / jam larutan 500 ml.insulin intravena pendek (<10 menit). dengan penyesuaian atas dibuat untuk meningkatkan resistensi insulin. infus glukosa-kaliuminsulin secara luas digunakan di Eropa dan menawarkan beberapa keunggulan dalam kesederhanaan dan single-solusi teknik. Hal ini menghilangkan kekhawatiran tentang komplikasi metabolik akibat terhalangnya infus glukosa atau insulin. Tingkat insulin terus menerus intravena infus umumnya 0. dekstrosa 10%. 10 mmol kalium.

Prosedur tersebut. Pengawasan yang lebih ketat dari penambahan kalium dibenarkan ketika pasien telah mendasari penyakit ginjal atau diperlakukan dengan penghambat angiotensin-converting enzyme. Operasi bypass cardiopulmonary menyajikan tantangan yang cukup besar untuk manajemen diabetes karena stres prosedur dan karena dekstrosa solusi yang digunakan untuk pompa perfusi. Ini tingkat awal dimodulasi untuk jenis prosedur (2 . kenaikan ini meningkat lagi pada 3-mmol / L (sekitar 50 mg / dL) tingkat (misalnya. 5%. Transplantasi organ juga sama menantang karena penggunaan immunosuppressive agen dan glukokortikosteroid. infus insulin meningkat sebesar 1. sensitivitas insulin sebagaimana tercermin dosis insulin pra operasi total pasien sehari-hari. Untuk tingkat glukosa darah di atas 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL). Di Amerika lebih sering menggunakan glukosa dan insulin infus daripada infus glukosa-insulin-kalium. dan stres bedah seperti yang diharapkan oleh jenis prosedur. namun.0 U / h. Glukosa darah diukur per jam dan kalium diberikan atas dasar yang dibutuhkan. Ini infus (gambar 5) dapat dengan cepat disesuaikan dan menawarkan fleksibilitas yang lebih besar dalam menanggapi perubahan kadar glukosa darah dan ketosis. Infus yang dimodulasi untuk mengakomodasi perubahan dalam kadar glukosa darah. serta prosedur ncurosurgical berkepanjangan. busur mungkin terbaik dikelola dengan bentuk terapi. (atau kadar glukosa darah 18 mmol / L [325 mg / dL]. Dan "sensitivitas insulin" faktor (insulin pra-operasi harian total [TDI] dosis terbagi oleh 30) Yang terakhir ini dengan mudah dapat dihitung sebagai berikut: TDI/30 = (TDI/100) x 3 Di lembaga kami. diberikan pada 100 ml / jam dan insulin dimulai pada 1.5 U / jam dengan tingkat mulai dari 1. Kalium ditambahkan untuk mencegah hipokalemia dan dimonitor pada interval 6 jam jika penggunaan infus glukosa-kalium-insulin berkepanjangan. kami menggantinya dengan faktor yang lebih agresif dari 25: TDI/25 = (TDI/100) x 4 Laju infus insulin dapat disesuaikan untuk mengkompensasi hipoglikemia atau hiperglikemia. Dekstrosa. 14 .0 U / h).sampai 5 kali lipat). Tingkat penambahan 0.dalam 5-U bertahap sesuai dengan pengukuran glukosa darah dilakukan setidaknya setiap 2 jam.5 U / h juga faktor sesuai dengan pasien TDI dan prosedur operasi.

TERAPI DIABETES SETELAH BEDAH Untuk pasien yang menjalani operasi rawat jalan. untuk jangka waktu yang lebih lama. Dextrose. Selama periode pasca operasi. Banyak pasien mungkin mengalami kesulitan makan karena efek samping anestesi dan komplikasi pasca operasi lainnya. Selama interval alimentation pasti. Biguanide tidak harus dilanjutkan selama 72 jam postoperasi. Pengecualian terhadap pendekatan ini terjadi ketika prosedur yang dilakukan bersamaan dengan pewarna radiocontrast iodinasi dan pasien diobati dengan biguanide. Prosedur operasi mungkin memerlukan bahwa pasien menjauhkan diri dari asupan oral untuk waktu yang lama. ketika serum creatininc diukur untuk mendokumentasikan adanya dye-induced efek toksik ginjal dan fungsi ginjal normal. rejimen preoperative mereka dapat dihidupkan kembali ketika pasien melanjutkan makan. tingkat infus harus cukup untuk mencegah hipoglikemia dan ketosis (g 5-10 glukosa per jam). nutrisi parenteral. Kebutuhan insulin harian total dalam keadaan tergantung pada tingkat solusi 15 . seperti ileus. pasien mungkin memerlukan infus terus dekstrosa atau. kontrol diabetes mungkin nyata tidak stabil.

dekstrosa dan tingkat pasien stres metabolik. para infus dapat dihentikan dan biasa diabetes pasien rejimen (agen oral atau insulin) dapat dipulihkan 16 . Kenaikan untuk mengkompensasi hiperglikemia atas tingkat glukosa target dihitung sebagai TDI dibagi dengan 30 untuk setiap 3 mmol / L (sekitar 50 mg / dL) di atas gawang (Tabel 2). cara termudah adalah melanjutkan insulin intravena bersama dengan infus dextrose sampai pasien resume makan (Angka 4 dan 5). Dosis terbagi dari intermediate-acting insulin (dua kali sehari) atau insulin shortacting (4-6 kali per hari) dapat dilengkapi dengan algoritma subkutan insulin untuk mengkompensasi hiperglikemia. Untuk pasien yang diobati intraoperatif dengan infus insulin intravena. Ketika makan yang andal dilanjutkan. Peningkatan untuk algoritma insulin ditentukan secara empiris dari pasien TDI seperti telah dijelaskan sebelumnya.

KESIMPULAN Managemenl perioperatif diabetes adalah seni umumnya lebih dari ilmu klinis. mungkin mahal dan tenaga kerja yang intensif dan tidak mungkin diperlukan dalam banyak kasus. Keadaan yang mengatur homeostasis glukosa selama periode ini sangat bervariasi dan sering tak terduga. 17 . tetapi tidak ada dengan keunggulan yang jelas. Optimal metode. seperti infus insulin intravena. Meskipun berbagai strategi telah ditinjau. Ada segudang protokol untuk mengelola masalah ini. penilaian klinis tetap menjadi komponen kunci dalam pengobatan perioperatif yang baik dari pasien dengan diabetes mellitus.

1999 18 . ARCH INTERN MED/VOL 159.KEPUSTAKAAN 1. NOV 8.