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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE BASES DA CLINICA MÉDICA ROTEIRO DE ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO NOME: IDADE

: SEXO: ESCOLARIDADE: RESIDENCIA ATUAL: COR: QUEIXA PRINCIPAL

F

M

DATA DE NASCIMENTO: ESTADO CIVIL: PROFISSÃO: RESIDENCIA ANTERIOR: RELIGIÃO:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL SINTOMA GUIA localização inicio irradiação tipo intensidade duração/frequencia evolução funções orgânicas fatores agravantes fatores atenuantes MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS outros sintomas perda de peso TRATAMENTOS REALIZADOS ESTADO ATUAL MEDICAMENTOS EM USO HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA DOENÇAS DA INFÂNCIA sarampo catapora caxumba DOENÇAS CLÍNICAS HAS Diabetes mellitus Hepatite Tuberculose

rubéola varicela febre reumática IAM Anemia Malária Toxoplasmose

Asma DST TRATAMENTO CRÔNICO ALERGIAS TRAUMAS CIRURGIAS TRANSFUSÕES IMUNIZAÇÕES EXAMES RECENTES CONDIÇÕES ATUAIS DE SAÚDE TABAGISMO maços/ano BEBIDA tipo quantidade DROGAS ALIMENTAÇÃO USUAL ATIVIDADE FÍSICA HISTÓRIA FAMILIAR PAI FILHOS VIVOS: DOENÇAS: ALGUÉM COM OS MESMOS SINTOMAS? HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL GESTAÇÃO PARTOS ABORTOS NASCIDOS VIVOS FILHOS VIVOS TIPO DE PARTO MENARCA PUBARCA DIA DA ULTIMA MENSTRUAÇÃO CICLO REGULAR VIDA SEXUAL INICIO N PARCEIROS CONTRACEPTIVOS HABITAÇÃO tipo numero de moradores fossa asséptica Bronquite MÃE .

água lixo esgoto EPIDEMIOLÓGICO animais domesticos terrenos baldios rios/banhos viagens recentes REVISÃO DE SISTEMAS GERAL febre mal estar sono apetite astenia PELE/CABELO/UNHA pigmentação/textura alteração erupção prurido sensibilidade anestesia hiperestesia temperatura sudorese excessiva lesão unha alteração cabelo queda alteração CABEÇA E PESCOÇO cefaleia uni ou bilateral contínua ou pulsatil recente/aguda intensidade associações: nausea exercício calafrios sudorese peso sede fraqueza coloração hipoestesia holocraniana crônica/recorrente vomito stress .

paralisia lado extensao tiques esquecimento dor/torcicolo síncope OLHOS acuidade visual óculos tempo diplopia dor prurido secreção alteração de cor xantopsia cloropsia nistagmo alucinações colírios OUVIDOS otalgia otorréia translúcida mucosa sanguinolenta otorragia disacusia inicio acusia hiperacusia zumbido trauma medicamentos NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS dor olfato anosmia hiperosmia cacosmia rinirreia translúcida mucosa sanguinolenta coriza rinolalia tontura nódulos/tumoração limitação do movimento lipotímia visao embaçada grau fotofobia ardor lacrimejamento iantopsia escotomas glaucoma trauma serosa purulenta grau hipoacusia vertigem higienização hiposmia paraosmia serosa purulenta epistaxe .

GARGANTA E BOCA odinofagia halitose disfonia/afonia amigdalas aumentadas globus histericus aftas/ulceras abcessos paladar TORAX E PULMÕES Dor localização início intensidade evolução fatores atenuantes manifestações associadas ventilatório dependente tosse produtiva frequencia expectoração volume odor consistencia translúcida mucosa hemoptoica decubito hemoptise vomica dispneia DPN taquipneia apneia cianose central sibilancia cornagem MAMAS dor inicio irradiação relação com ciclo menstrual relação com movimentos sinais flogisticos calor disfagia rouquidão dor sialose lesão gengivorragia extrações dentárias recentes nódulos/tumoração irradiação tipo frequencia fatores agravantes relação com funções organicas seca intensidade cor transparencia serosa purulenta período do dia ortopneia bradipneia hiperpneia periférica localização rubor .

edema nódulo localização consistencia sensibilidade secreção papilar uni/bilateral volume odor amenorreia aumento de volume circulação cirurgias ginecomastia (hom) ptose mamária CORAÇÃO E VASOS SANGUÍNEOS dor localização início intensidade evolução fatores atenuantes manifestações associadas palpitações taquicardia dispneia alterações de sono posição de cócoras posição de prece maometana tosse VASCULATURA PERIFÉRICA edema localização cianose varizes queda de pelo manchas hiperpigmentação hemorragia trombose eczema (prurido. rubor e edema) celulite TRATO GASTROINTESTINAL disfagia odinofagia regurgitação pos prandial perda de função tamanho mobilidade espontanea cor consistencia irradiação tipo frequencia fatores agravantes relação com funções organicas bradicardia rubor ulceras claudicação pirose azia decúbito .

eructação sialose hematêmese borra de café nausea vomito volume odor frequencia apetite flatulencia dor localização início intensidade evolução fatores atenuantes manifestações associadas distensão abdominal ritmo intestinal evacuações fezes volume odor diarreia esteatorreia melena sangramento prurido anal VIAS URINÁRIAS urina volume odor polaciúria urgencia hesitação jato disúria inicio SISTEMA REPRODUTOR mulher menarca polimenorreia oligomenorreia amenorreia fluxo(hiper/hipomenorreia) menorragia soluço sangue vivo cor restos alimentares consistencia irradiação tipo frequencia fatores agravantes relação com funções organicas cor consistencia acolia cor transparencia incontinencia gotejamento termino homem puberdade ereções dor impotencia ejaculação dor testicular .

metrorragia dismenorreia DUM secreção prurido ultimo papanicolau menopausa idade libido infertilidade tumoração prurido. ardencia. dor secreções corrimento cor LINFONODOS aumento dor supuração sinais flogísticos de inflamação dor rubor localização SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO articulação dor localização início intensidade evolução fatores atenuantes manifestações associadas sinais flogísticos progressão tremor involuntario rigidez dormencia dor na coluna repouso/movimento localização musculos mialgia dormencia cãibras SISTEMA NERVOSO sincope dor prostática hemospermia corrimento libido alterações penianas calor edema irradiação tipo frequencia fatores agravantes relação com funções organicas deformidade creptação restrição de movimento irradiação fraqueza rigidez convulsoes .

paralisia vertigem mov. Controle das emoções agressividade sudorese excessiva intolerancia ao calor pele quente e umida hiperdefecação amenorreia (oligo) cefaleia tontura cansaço fraqueza pele seca intolerancia ao frio perda de cabelo dif. Concentração depressao amnesia constipção ganho de peso dispneia menorragia parestesias hipoacusia gigantismo sind Cushing DM nanismo acromegalia puberdade precoce doenças autoimunes . Involuntarios disturbios sensibilidade linguagem visual motores SISTEMA ENDÓCRIMO perca de peso insonia cansaço extremo agitação psicomotora incapacidade de concentração nervosismo dif.

. EDEMA NUTRIÇÃO TÔNUS MUSCULAR RESPIRAÇÃO POSIÇÃO VOLUNT. ABDOMINAL CINTURA/QUADRIL AVAL. COLAT. SV PULSO TEMPERATURA OXIMETRIA MUCOSAS CONJUNTIVAIS COLORAÇÃO UMIDADE LESÕES PELE E FÂNEROS COR ABAULAMENTOS RETRAÇÕES LESÕES CICATRIZES CIRCUL. PELE/MUCOSAS HIDRATAÇÃO PERFUSÃO PER. FÁCIES ODOR CARACT. OUTROS. PUBOVERT DIST. PUBOPLANTAR PESO IMC CIRC. TIPO ALTURA (h) ENVERGADURA (ee) DIST.ROTEIRO DE EXAME FÍSICO ECTOSCOPIA ESTADO GERAL NIVEL DE CONSC. DADOS ANTROP.

HIPERÊMICA PETÉQUIAS VÍBICES EQUIMOSES CABELOS DISTRIBUIÇÃO QUANTIDADE ESPESSURA CONSISTENCIA PELOS DISTRIBUIÇÃO HIRSUTISMO HIPERTRICOSE QUEDA UNHAS FORMA IMPLANTAÇÃO ESPESSURA BRILHO COLORAÇÃO SUPERFÍCIE ANORMALIDADES VIDRO DE RELOG.SINAIS FLOGISTICOS ALERGIAS DERMATITES PELE COLORAÇÃO INTEGRIDADE UMIDADE TEXTURA ENRUGADA TEMPERATURA ELASTICIDADE MOBILIDADE TURGOR SENSIBILIDADE LESÕES ELEMENTARES MÁCULAS SARDAS TELANGECTASIA MAN. PÁLIDAS CIANÓTICAS .

LEUCONÍQUIAS DISTROFIAS ONICOMICOSES PSORÍASE PERIONÍQUIAS ONICOFAGIA FALA E LINGUAGEM disfonia dislalia disartria disfasia disgrafia dislexia MARCHA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA GERAL PESCOÇO E COLUNA CERVICAL MARCHA/EQUILÍBRIO MOTRICIDADE FORÇA MUSCULAR COORDENAÇÃO REFLEXOS SENSIBILIDADE NERVOS CRANIANOS SISTEMA VASCULAR TRAJETO CALIBRE ESTADO ADA PAREDE ESTADO DA PELE ADJACENTE DIREÇÃO DO FLUXO SENSIBILIDADE .

diarréia. febre.PRESENÇA DE FRÊMITO/SOPRO CIRCULAÇÃO COLATERAL TIPO LOCALIZAÇÃO DIREÇÃO DO FLUXO PRESENÇA DE FRÊMITO/SOPRO EDEMA LOCALIZAÇÃO DURAÇÃO EVOLUÇÃO INTENSIDADE CONSISTÊNCIA TEMPERATURA SENSIBILIDADE ELASTICIDADE ESTADO NUTRICIONAL DESNUT/HIPONUT GRAU (I A III) <10. 25. 40% OBESIDADE ESTADO DE HIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO>> SEDE QUEDA ABRUPTA DE PESO PELE/MUCOSA SECA ENOFTALMIA FONTANELAS DEPRIMIDAS EST GERAL COMPROMETIDO OLIGÚRIA associar: vômitos. .