STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Disusun Oleh : Evi Ria Tambunan (05-003)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 18 MARET 2013 –30MARET 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2013

1

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa NIM Tanggal Pemeriksaan Dokter Penguji

: Elvi Ria Tambunan : 05-003 : 22 Maret 2013 : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jens Kelamin Umur Alamat : Tn. A : Laki-laki : 67 tahun Pekerjaan Agama Status : Wiraswasta : Kristen : Menikah

: Jl. Rawa Bebek RT011/ RW 011 No.10, Jakarta Utara.

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama Penglihatan kabur pada mata kiri sejak 1 tahun SMRS Keluhan Tambahan Seperti melihat asap dan kabut serta sering merasa silau terutama pada siang hari. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan pada mata kiri kabur. Keluhan dirasa sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir. Keluhan ini dirasakan makin lama makin bertambah. Awalnya pasien masih dapat melihat jauh, namun lama kelamaan pasien hanya dapat melihat pada jarak yang
2

dekat. Pasien mengaku penglihatan kedua matanya seperti melihat asap dan kabut serta sering merasa silau pada siang hari meskipun ia berada di ruangan tertutup dan

apabila terkena cahaya lampu pasien juga merasa silau. Awalnya pasien seperti melihat kabut, jika ditempat terang mata pasien lebih tidak jelas. Sedangkan pada mata kanan penglihatan pasien tidak ada keluhan. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat

Riwayat penggunaan steroid jangka lama (-), Riwayat trauma pada mata dan pembedahan (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada dalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

III.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak Sakit Sedang : Composmentis : Tekanan darah Nadi Pernafaan Suhu : 130/70 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,5 ºC

IV.

STATUS OPHTALMOLOGI A. Pemeriksaan Umum (Inspeksi dan Palpasi) Pemeriksaan Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya OD Tenang Tenang OS Tenang Tenang

3

Kedudukan bola mata Gerakan bola mata

Simetris Normal

Simetris Normal

B. Pemeriksaan Sistematik Pemeriksaan Axis Visus Koreksi Supersilia Silia Margo palpebra Superior/inferior Konjungtiva Tarsalis superior/inferior Konjungtiva forniks superior/inferior Konjungtiva Bulbi Kornea Kejernihan Arcus Senilis Infiltrat Ulkus Sikatriks Neovaskularisasi Sensibilitas COA Iris Pupil Jernih Tidak dilakukan Normal Coklat, Radier Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+), Reflek cahaya tak langsung (+) Jernih Tidak dilakukan Normal Coklat, Radier Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+), Reflek cahaya tak langsung (+) Lensa Jernih, shadow test (+) Keruh (menyeluruh), shadow test (-)
4

OD 6/6 6/6 Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik Tenang

OS 1/300 Tidak dikoreksi Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

T.I.O

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

V.

RESUME Pasien Tn.A, laki – laki , 67 tahun datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan pada mata kiri kabur. Keluhan dirasa sejak 1 tahun yang lalu dan makin memperberat 2 bulan terakhir. Keluhan ini dirasakan makin lama makin bertambah. Awalnya pasien masih dapat melihat jauh, namun lama kelamaan pasien hanya dapat melihat pada jarak yang dekat. Pasien mengaku penglihatan kedua matanya seperti melihat asap dan kabut serta sering merasa silau pada siang hari meskipun ia berada di ruangan tertutup dan apabila terkena cahaya lampu pasien juga merasa silau. Awalnya pasien seperti melihat kabut, jika ditempat terang mata pasien lebih tidak jelas. Sedangkan pada mata kanan penglihatan pasien tidak ada keluhan. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Hasil Pemeriksaan A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah : Tampak sakit sedang : Composmentis : 130/70 mmHg

B. Status Ophtalmologi Pemeriksaan Axis Visus Koreksi Kornea OD 6/6 6/6 Jernih, Arcus senilis (-) Iris Pupil Coklat, Radier Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+), Reflek cahaya OS 1/300 Tidak dikoreksi Jernih, Arcus senilis (-) Coklat, Radier Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+),

5

tak langsung (+)

Reflek cahaya tak langsung (+)

Lensa

Jernih, Shadow Test (+)

Keruh (menyeluruh), Shadow Test (-)

VI.

DIAGNOSA KLINIK Katarak Senilis Matur OS

VII.

DIAGNOSA BANDING Katarak Senilis Imature OS

VIII. PEMERIKSAAAN PENUNJANG   IX. Slit Lamp Tonometri

PENGOBATAN Operasi ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) (IOL) OS + Intra Occular Lens

X.

PROGNOSIS OD AD VITAM AD SANATIONUM AD FUNGSIONUM Bonam Bonam Bonam OS Bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI.

KOMPLIKASI  Katarak sekunder

6

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.