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ORIGINAL

del tratamiento. Resultados. Se analizaron 95 pacientes (78,9% mujeres), de 77,6 (DE: 6,2) años como media; a 39 se les había administrado donepecilo, a 35, rivastigmina, y a 21, galantamina, y obtuvieron una puntuación en el MMSE de 10,3 ± 7,8, 9,7 ± 8,4, y 13,6 ± 7,1, respectivamente (p = 0,256). La duración media del tratamiento fue 80,3 (DE: 7,7) semanas para el donepecilo, 52,4 (DE: 5,3) para la rivastigmina, y 49,8 (DE: 4,0) para la galantamina ( p ≤ 0,01). La persistencia mediana del tratamiento fue de 129,3 semanas para el donepecilo, frente a 59,1 con rivastigmina y 45,0 con galantamina (p ≤ 0,001) en ambos casos. Un 62% de los pacientes con donepecilo continuaban en tratamiento tras 52 semanas, frente a un 40% de los de la rivastigmina y un 33% de los de la galantamina (p < 0,05). Conclusión. Este estudio retrospectivo muestra que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer tratados con donepecilo presentaron una mayor persistencia del tratamiento que los que recibían rivastigmina o galantamina. [REV NEUROL 2004; 39: 312-6] Palabras clave. Anticolinesterásicos. Demencia tipo Alzheimer. Donepecilo. Galantamina. Persistencia del tratamiento. Rivastigmina.

do tratamento. Resultados. Analisaram-se 95 doentes (78,9% mulheres), com uma média de idade de 77,6 anos (DP: 6,2); 39 donepezil, 35 rivastigmina e 21 galantamina, e uma pontuação no MMSE de 10,3 ± 7,8, 9,7 ± 8,4, e 13,6 ± 7,1, respectivamente (p = 0,256). A duração média do tratamento foi: donepezil 80,3 semanas (DP: 7,7), rivastigmina 52,4 semanas (DP: 5,3) e galantamina 49,8 semanas (DP: 4,0) (p ≤ 0,01). A persistência mediana do tratamento foi: 129,3 semanas donepezil, frente a 59,1 semanas com rivastigmina e 45,0 semanas com galantamina, p ≤ 0,001 em ambos os casos. 62% dos doentes com donepezil continuavam em tratamento após 52 semanas frente a 40% com rivastigmina e 33% com galantamina (p < 0,05). Conclusão. Este estudo retrospectivo mostra que os doentes com demência tipo Alzheimer tratados com donepezil apresentaram uma maior persistência do tratamento do que os que recebiam rivastigmina ou galantamina. [REV NEUROL 2004; 39: 312-6] Palavras chave. Anticolinesterásicos. Demência tipo Alzheimer. Donepezil. Galantamina. Persistência do tratamento. Rivastigmina.

Perfil de alteración en el Mini-Mental State Examination en pacientes con deterioro cognitivo leve
L.E. Fontán-Scheitler, J. Lorenzo-Otero, A. Silveira-Brussain
DISORDER PROFILE IN THE MINI-MENTAL STATE EXAMINATION IN PATIENTS WITH MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Summary. Introduction. Mild cognitive impairment (MCI) is a condition that can act as a risk factor for the development of dementia. Aims. Our objective was to determine the profile of performance in the MMSE (Mini-Mental State Examination) in patients with MCI. Patients and methods. We studied the performance in the MMSE of 117 patients who satisfied the diagnostic criteria for MCI. The means and standard deviations (SD) were calculated and the sample was stratified according to the total score obtained in the MMSE; performance in each area of the MMSE was analysed for each group. Results. Mean performance in the MMSE was 27.87, with a range of 23 to 30, and a SD of 1.75. The most compromised areas were memory and attention; there were mild alterations in temporal orientation. The ability to copy figures was seen to be affected in the groups with the best performances and this was maintained and increased slightly in the most affected levels. Conclusions. The mean value obtained is very similar to that of the most recent studies and is above the cut score for the MMSE for schooled populations (25/26). Our study reaffirms the idea that the MMSE is not sensitive to the early stages of impairment. The most strongly involved areas are memory and attention. We discuss the visual-praxis disorder that was found, and assigned to the structure of the MMSE and the bias inherent in the sample, with no confirmable incidence of schooling. [REV NEUROL 2004; 39: 316-21] Key words. Attention. Memory. Mild cognitive impairment. Mini-Mental State Examination. Praxis disorders. Short batteries.

INTRODUCCIÓN La definición de un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia, en particular la enfermedad de Alzheimer (EA), ha generado un interés creciente. Según Petersen [1], el déficit cognitivo leve (DCL) sería un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia, caracterizado por una pérdida de memoria anormal para la edad y educación del individuo, que no se acompaña de otros déficit cognitivos en esta etapa, y que implicaría un mayor riesgo de desarrollo de una demencia –el 12-25% por año según distintas series– [1-8].
Recibido: 07.04.04. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 21.06.04. Departamento de Neuropsicología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Dr. Luis Fontán. Pedro F Berro 1334. Ap. 802. Montevideo, Uruguay. CP 11300. E-mail: lfontan@mednet.org.uy  2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA

La diferencia en los porcentajes, en general, se debe a la distinta metodología y los distintos criterios diagnósticos utilizados. En todos los casos, el porcentaje siempre es mayor que la tasa de riesgo promedio estimada para la demencia en la población general sin trastornos de memoria, que se halla en un 1-2% para edades entre 65 y 80 años [2]. La importancia de un diagnóstico precoz se justifica por la posibilidad de una intervención terapéutica capaz de modificar la progresión hacia la demencia, que va desde los inhibidores de la colinesterasa central, con ensayos clínicos en curso, hasta medidas basadas en resultados de estudios epidemiológicos, con antinflamatorios [9-11], hipolipemiantes [12,13] o medidas de neuroprotección con antioxidantes [14]. El diagnóstico del DCL se basa en los siguientes criterios [1]: 1. Queja subjetiva de déficit de memoria, preferentemente corroborado por un familiar. 2. Déficit memorístico objetivable mediante test (aproximadamente 1,5 DE por debajo de lo esperado para la edad y la escolaridad).

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lo puede aplicar personal que no es médico con un mínimo de entrenamiento. la evocación diferida. Se ha sugerido añadir pruebas como el test del reloj [28-31]. Si bien se ha postulado que la situación de DCL implica una disminución de la plasticidad sináptica. No resulta influido por el sexo. Algunos autores. Si bien se han desarrollado otras baterías cortas de cribado [35]. El MMSE (del inglés Mini-Mental State Examination). Tampoco logra discriminar síndromes confusionales ni retraso mental [19]. y es muy útil para documentar los cambios a lo largo del tiempo. ya que no pueden realizar las pruebas de lectura y escritura y deletreo invertido o. Cumple su función como batería corta de rastreo. como los del DSM-IV (del inglés Diagnostic and Statistical Manual-IV) [17]. los del NINCDS-ADRDA (del inglés National Institutes for Neurological Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [18]. 4. con el objetivo de aumentar la precisión diagnóstica en las etapas iniciales de deterioro. Sus criterios son altamente sensibles al deterioro cognitivo de moderado a grave. Ninguno cumplía los criterios de demencia según las directrices del NINCDSADRDA [18] ni del DSM-IV [17]. y no todos los apartados son igual de sensibles al deterioro cognitivo. 117 31 86 71.55 (6. ampliamente usado para evaluar el estado mental. Se marcan las ubicaciones de los estadísticos descriptivos y de la puntuación de corte 25/26. repetición. comprensión lectora. eventualmente. pero siempre tratando de mantener una batería relativamente corta. y ninguno de ellos era analfabeto por desuso. han propuesto algunas adiciones o modificaciones al MMSE [27]. y demuestran que hay sujetos ancianos que mantienen capacidad de aprender [15]. El diagnóstico de DCL se realizó mediante una batería neuropsicológica REV NEUROL 2004. y que deben efectuarse pruebas más exigentes [25]. Ninguno cumplía los criterios para depresión mayor según el DSM-IV. otros trabajos ponen en duda esta afirmación.º de pacientes PACIENTES Y MÉTODOS Se estudió el rendimiento en el MMSE [16] de 117 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos para DCL [1] (Tabla I). desarrollado por Folstein et al en 1975 [16] es un test breve y rápido. Mediante la comparación con otras pruebas y por la evolución de los pacientes. Las puntuaciones del MMSE se ven afectadas por la edad. Resumen de los datos demográficos y los resultados en el MMSE de 117 pacientes con diagnóstico de DCL. Incluye la evaluación de la orientación temporoespacial.50) 91 55 9. Nitrini ha realizado una estandarización de las puntuaciones de corte según el nivel académico en São Paulo (Brasil) [26]. n Hombres Mujeres Edad: media (DE) Edad máxima Edad mínima Años de educación formal: media (DE) DE: desviación estándar. pruebas breves que exploren con mayor profundidad la memoria (como en el 3MS. o realizar una prueba de fluencia semántica [34]. Actividades de la vida diaria conservadas. de Teng y Chui) [32].MMSE Y DETERIORO COGNITIVO Moda Mediana Media Puntuación de corte Puntuación en el MMSE Figura 1. Ausencia de demencia. la puntuación máxima es de 23. Nuestro objetivo en este trabajo ha sido determinar el rendimiento en el MMSE de los pacientes con DCL y analizar el perfil de su alteración. Todas estas modificaciones tienen la intención de ayudar a discriminar a pacientes con deterioro cuyo rendimiento sobrepasa la puntuación de corte del MMSE. de acuerdo a las áreas comprometidas. Se ha demostrado que la fiabilidad y la validez constructiva del MMSE son buenas. Sin embargo. El MMSE también se ha utilizado para calcular costes farmacoeconómicos [23. Tabla I. se sabe que las puntuaciones de corte tradicionales del MMSE pueden no ser apropiadas para el diagnóstico de las fases iniciales de demencia. que puede realizarse en cinco o diez minutos. se observan diferentes sensibilidades cuando se comparan con el MMSE [36. En los analfabetos. Todos tenían una educación formal (EF) de más de cinco años. no son sensibles a alteraciones leves del lenguaje. N. el lenguaje (denominación verbal. escritura) y la copia de una figura. Posee ventajas añadidas: es de muy bajo coste. por lo tanto.3) 3. Los ítems que miden el lenguaje no representan pruebas con dificultad y. comprensión verbal. la evocación inmediata. 5. y el impacto de la depresión sobre los rendimientos es mínimo.74 (4. complementar con una evaluación en diferido de la memoria [33]. Su contenido está muy cargado de un componente verbal. de acuerdo a la pérdida de puntos en 1 año [21]. Es una buena herramienta de control evolutivo objetivo. otros autores discuten este uso por la posible variabilidad de las puntuaciones en períodos menores a tres años [22].24]. o escalas de actividades de la vida diaria. la educación y el medio cultural. Ausencia de otros elementos de deterioro. El subtest de atención utilizado fue el deletreo invertido de la palabra ‘mundo’. Ningún paciente tenía déficit sensoriales o enfermedades que le impidieran completar la exploración neuropsicológica. cuando se compara con otras escalas y medidas diagnósticas de demencia. la sustracción seriada. puede usarse en distintas culturas.37]. pero no debe utilizarse por sí mismo como una herramienta diagnóstica para identificar la demencia [19]. Histograma de los valores obtenidos en el MMSE. y se utiliza incluso para clasificar la evolución del deterioro como ‘rápida’ o ‘lenta’. El bajo nivel cultural afecta a la especificidad del test [20]. la atención y el cálculo. en particular el declive cognitivo. 39 (4): 316-321 317 . pero descienden sensi- blemente para grados leves o iniciales.

evocación del lenguaje y copia de figura). ATN: atención. un valor muy similar al de los estudios más recientes. Máxima puntuación 30 105 – 99 = 6. Sólo el 11. pretendemos identificar cuáles son las áreas que muestran un mayor porcentaje de pérdida en esta muestra. estos seis puntos corresponden a una pérdida del 5.3 ± 1. Los porcentajes de pérdida en cada área para cada grupo de rendimientos del MMSE se representan en la figura 2. Moda DE: desviación estándar. 39 (4): 316-321 ..87 ± 1.E. encontramos que el 88. praxia constructiva según el protocolo de Mendilaharsu et al [41]. Esta exploración se complementó con un inteperdidos rrogatorio semirreglado a un familiar sobre las actividades de la vida diaria básicas.85%) tuvo un rendimiento de 23 (Fig.71% del total de puntos que se podrían haber obtenido). MMSE (utilizaremos como ejemplo el grupo de 21 pacientes que obtuvieron un rendimiento de 28 puntos en el MMSE). Si bien el MMSE es una prueba unitaria cuyo valor. multiplicado por 21 pacientes = 105 puntos). para eliminar el efecto de las diferentes punFigura 2. El rendimienPorcentaje to en el MMSE no se empleó para el diagnóstico de de puntos DCL. lo que sugirió que con valores entre 26 y 24 puede existir cierto ‘solapamiento’ de pacientes con DCL y ya con diagnóstico de demencia. 29 DISCUSIÓN Se debe tener en cuenta que este estudio no constituye el análisis de una cohorte. Mínima puntuación 23 – A este valor se le restan los puntos realmente obtenidos por ese grupo.. La media de nuestra muestra se ubicó en 27. n 117 – Se calcula el total de puntos máximo que se podría haber logrado en una Media (DE) 27 . la puntuación real obtenida por cada subgrupo y el porcentaje de pérdida que representa.75. que es la medida de tendencia central más influida estadísticamente por los valores bajos. un valor habitualmente utilizado para pacientes con más de 6 años de EF [26. se suma el único paciente con 23 puntos al grupo de 24. memoria lógica [39]. El análisis de las puntuaciones parciales puede aportar datos interesantes sobre las características del deterioro y. y se calcula un porcentaje de pérdida (continuando con nuestro ejemplo. FONTÁN-SCHEITLER extensa: 15 palabras de Rey [38]. La figura 1 muestra cómo se distribuyen los 117 pacientes de acuerdo a la puntuación total obtenida en el MMSE.8% (ocho pacientes) rindieron por debajo. orientación espacial = 5 puntos.87 (1. Se determinaron las tres medidas de tendencia central (media. Si se utilizan puntuaciones de corte más bajas (25/24) [46]. sin ninguna duda es interesante analizar desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo el perfil de rendimientos en cada área. OE: orientación espacial. es el estudio de los rendimientos de un grupo de pacientes con DCL estratificados en función de su rendimiento en el MMSE. registro. que es de 27. y es una práctica que se realiza en la clínica habitualmente. Si se toma como puntuación de corte 25/26.87). RESULTADOS En la tabla II se resumen los resultados obtenidos para el total de los 117 pacientes.45].L. Para las figuras y cálculos. del MMSE Se calcularon los rendimientos medios y su DE para cada área evaluada por el MMSE (orientación temporal. eventualmente.9% (104 pacientes) tuvo puntuaciones de 26 o mayores. ción del rendimiento total en el MMSE.9 [44]. LENG: lenguaje. nos permite comparar entre sí los rendi- 318 REV NEUROL 2004. orientación espacial. Sólo un paciente de los 117 (0. la máxima puntuación obtenible. OT: orientaevocación = 3 y copia = 1). ej. Se consignan el número de pacientes de cada grupo. atención. Con la intención de obtener una aproximación sobre Puntuación total lograda en el MMSE cómo incide cada área en la pérdida de puntos como grupo. metodología: – Se estratificó a los pacientes de acuerdo a la puntuación global en el Tabla II. mediana y moda) de los valores del MMSE obtenidos en nuestra muestra. Gráfico combinado de la pérdida de puntos en cada área. radica en la puntuación total obtenida. REG: registro. SKT [42] y prueba de analogías tomadas del test de Wechsler [43]. Mediana 28 Con este razonamiento. media: 27. En pacientes con EA incipiente (muy leve). Resultados del MMSE. La forma en la que se realizó el análisis de cada dominio del MMSE. Todas las medidas de tendencia central se agrupan en un entorno de 1. con estas características (DCL). Perry y Hodges encontraron que todos tenían puntuaciones del MMSE mayores o iguales a 24 [47].13 puntos del MMSE (moda: 29. se utilizó la siguiente ción temporal. sugerir sectores en los que deba profundizar la investigación. y la desviación estándar Áreas (DE) para evaluar la dispersión. agrupados por la puntuatuaciones en cada dominio (p. únicamente el 6. EVOC: evocación diferida. según estableciera Folstein [16]. 1). ej. denominación de 20 objetos. en función de los puntos perdidos del máximo posible en cada área. praxia ideomotora.1% (13 pacientes) puntuó por debajo. La tabla III muestra los resultados de cada subgrupo de pacientes estratificado según el rendimiento total en el MMSE para cada una de las áreas evaluadas. La menor es la media.75) determinada área (p. orientación = 5. mediana: 28. avanzadas e instrumentales del paciente. flujo verbal por categorías semánticas. trail making A [40].

00 40.00 0. la afectadidos en esa área: [(Max – Obt) / Max] × 100.79 33.00 19. temporal espacial (REG) (ATN) (EVOC) (LENG) figura (OT) (OE) (COPIA) En las puntuaciones más bajas (25-2423).94 años Dif 7 0 0 7 20 0 2 de seguimiento. calculada perfil que frecuentemente se encuentra en como la sumatoria de los rendimientos de todos los pacientes de ese grupo. en el seguimiento longitudinal de una cohorte Obt 99 105 63 100 40 165 14 de pacientes con EA muy inicial. Sin embargo. En los grupos con puntuación de 27 y 26.50 0.27 bas de memoria y atención. los sujetos con Obt 36 37 24 18 8 63 5 puntuaciones más bajas en el MMSE preDif 4 3 0 22 16 1 3 sentan una importante afectación de la memoria y la atención y. la especificidad de esta prueba para el diagnóstico de enfery orientación temporal.00 55. 73 Obt 38 45 27 38 7 72 7 desarrollaron DCL a los 3.65 0.00 0.MMSE Y DETERIORO COGNITIVO aumento de la pérdida de puntos en evocación. que.00 0.51 1. % perd: porcentaje de puntos perestos pacientes es. con una presencia mínima de afectación en atención dio. y se mantiene intentar definir un perfil para cada grupo según la puntuación presente en todos los grupos analizados. seguida de la atencional. sin dida más importante de puntos radica en la evocación y copia embargo. 39 (4): 316-321 319 .00 5.00 40. Obt: puntuación real obtenida en cada área.76 36. identifiDif 6 0 0 5 23 3 7 caron que las alteraciones que seguían al déficit de memoria episódica en estos % perd 5.00 1. de la orientación temporal.70 27 .29 20.35 ciones más bajas. pero aumenta claramente la afectación de la atención.91 0. el cada área y el número de efectivos de cada grupo.67 1.22 comparar los rendimientos de los pacien25 5 Max 25 25 15 25 15 40 5 tes que permanecían con DCL y los de los convertidos a EA.00 60. En este estudio. inicialmente.27 0. En nuestra muestra de pacientes con DCL. Dif: diferencia aritmética entre la máxima puntuación posible menos la puntuación real obtenida.00 7 . se observó una diferenObt 23 25 15 15 6 38 3 cia significativa en la tarea atencional del Dif 2 0 0 10 9 2 2 MMSE –en este caso.00 4.00 15. sustracción de sietes seriados–. orientación temporal y registro no Obt 152 154 93 153 74 248 25 se demuestran clínicamente significatiDif 3 1 0 2 19 0 6 vas. mos de Alzheimer frente a controles normales fue del 82% [49]. Punt: puntuación total obtenida en el MMSE.07 0.61 1. Max: De acuerdo con la experiencia clínica máxima puntuación posible a obtener en esa área. independientemente de su valor absoluto total.00 en la orientación y la memoria fueron pre24-23 8 Max 40 40 24 40 24 64 8 dictores de EA [48].71 0. De éstos.00 22. Al % perd 15. Porcentaje de pérdida en cada área. analizado para cada grupo de pacientes de acuerdo a sus rendimientos totales en el MMSE. n: número de efectivos (pacientes) en cada grupo. ción de la memoria. se mantiene el perfil previo. 28 21 Max 105 105 63 105 63 168 21 En el estudio de Perry y Hodges.9% desarrolló demencia de tipo Alzheimer. 29 31 Max 155 155 93 155 93 248 31 la pérdida de puntos en las áreas de lenguaje. tenían un MMSE de 23 puntos o mayor.50 tía. Del análisis de la figura 2 se observa que en el Un estudio que empleó una prueba del reloj de 10 puntos grupo de pacientes con puntuaciones de 29 y 28 puntos. en nuestra muestra la afectación visuopráxica aparece incluso mientos.94 0. e en los segmentos con puntuaciones más elevadas.00 0. total obtenida.56 0. los cambios % perd 8. 26 9 Max 45 45 27 45 27 72 9 En otro estudio de seguimiento de una cohorte de 291 pacientes normales. en menor cuan% perd 10. Obt 102 109 66 102 26 173 16 en el sentido de que los pacientes con maDif 8 1 0 8 40 3 6 yor afectación global en el MMSE presentan mayores alteraciones en las prue% perd 7 . Estos resultados concuerdan con los nuestros. En este estude figuras. la pér. 30 21 En este grupo de pacientes con DCL. se observa un claro Si bien es evidente que el test del reloj tiene un fuerte compoTabla III.00 66. calculada sobre la base de la máxima puntuación en y los diversos estudios mencionados. y únicamente aparecen algunas modificaciones en los pacientes con puntua% perd 1.33 dementes eran en los dominios de la aten27 22 Max 110 110 66 110 66 176 22 ción y la memoria semántica [47]. REV NEUROL 2004. con un Máximo en cada área 5 5 3 5 3 8 1 alto porcentaje de pérdida de puntos en la Punt n evocación.56 37 .00 7 . el 47.logró discriminar al 71% de los pacientes con EA.27 60.43 0.74 ± 2. se mantiene la afectación en copia y comienzan a ser más notorias las alteracioOrientación Orientación Registro Atención Evocación Lenguaje Copia de nes en atención y en orientación temporal.56 74.

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Calcularam-se as médias e os desvios padrão (DP). Se observó afectación en la copia de figura ya en los grupos con mejores rendimientos. la muestra se estratificó de acuerdo a la puntuación total obtenida en el MMSE y se analizó el rendimiento en cada área del MMSE para cada grupo. Hodges JR. 38. 47: 1061-7. PERFIL DE ALTERACIÓN EN EL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION EN PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO LEVE Resumen. Neuropsychologia 2000. Baker V. Can Med Assoc J 2002. 41. Harris P. Se reafirma la idea de que el MMSE no es sensible a las etapas iniciales de deterioro. 50. Hernández G. Observou-se envolvimento na cópia de figura. Baterias curtas. 45. O rendimento médio no MMSE foi de 27. Revista Neurológica Argentina 1999. Resultados.87. Clinical validity of the ‘mini-mental state’ for Spanish speaking communities. 14: 454-8. Constructional apraxia. Aisen PS. Arch Neurol 2004. 1968. 37. New York: Oxford University Press.75. J Neurol Sci 2002. Lezak MD. Thomas RG. 39. 8: 271-6. 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