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Universidad Autnoma de Nayarit

Nombre:

Bustamante Gmez Cinthia Raquel


Grupo:

3 C Turno Vespertino
Unidad Acadmica:

Resumen

Portafolio final

Medicina
Unidad de Aprendizaje:

Obstetricia

Tepic, Nayarit; a 12 de Junio del 2012

Resumen: Control prenatal


La atencin o control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hay varios signos y sntomas que indican la presencia de un embarazo: Amenorrea. La interrupcin de la menstruacin de en una mujer sana en edad de procrear, cuyas menstruaciones eran espontaneas, cclicas y predecibles es altamente sugestiva de embarazo; pero no es concluyente. Cambios en el moco cervical. Cambios en las mamas. Cambios de coloracin de la mucosa vaginal. Durante el embarazo, la mucosa vaginal suele tener un color azulado o violceo y se encuentra congestionado (signo de Chadwick) pero no es concluyente. Cambios en la piel. es frecuente observar hipercroma y cambios en el aspecto de las estras del abdomen. Cambios en el tero. Durante las primeras semanas de embarazo el tero crece principalmente a su dimetro anteroposterior. A las 12 semanas el cuerpo uterino es casi globoso y alcanza un dimetro promedio de 8 cm. Entre las seis y ocho semanas despus de la fecha de ultima regla el en tacto bimanual se percibe que el crvix se encuentra firme, a diferencia del cuerpo uterino ms blando y el istmo reblandecido y comprimibles; dicho contraste es el digno de Hegar. Cambios del crvix. Se ablanda cada vez ms conforme avanza el embarazo Accin del corazn fetal. El latido fetal se detecta por medio de auscultacin con un estetoscopio alrededor de las 17 semanas de gestacin y a las 19 semanas en casi todas las mujeres obesas. La frecuencia del latido vara de 110 a 160 veces por minuto. Percepcin de los movimientos fetales. Aproximadamente a las 20 semanas de gestacin el mdico empieza a percibir los movimientos fetales. Gonadotropina corionica. La deteccin de hCG en la sangre y orina de la mujer embarazada constituye la base mtodos endocrinos para identificar el embarazo. La hCG evita la involucin del cuerpo amarillo. Las clulas del trofoblasto producen hCG en cantidades que aumentan despus de la implantacin. Identificacin ecogrfica del embarazo. Los objetivos principales de la atencin prenatal son: Definir el estado de salud de la madre y el feto, calcular la edad gestacional del feto y emprender un plan para la atencin obsttrica ininterrumpida. El expediente prenatal facilita el manejo antes y durante el parto,, algunas definiciones importantes son: Nuligrvida: mujer que no est embarazada ni lo ha estado. Grvida. Mujer que est embarazada o lo ha estado independientemente de la culminacin de su gestacin (pimigrvida: embarazada por primera vez; multigrvida: ms de un embarazo) Nulpara. Mujer que no ha llevado su embarazo ms all de las 20 semanas. Primpara: mujer que alguna vez dio a luz un feto o fetos vivos o muertos tras un embarazo con duracin de 20 semanas o ms. Multpara. Mujer que ha terminado dos o ms embarazos con duracin de 20 semanas o ms. La paridad depende del nmero de embarazos que han llegado a las 20 semanas y no del nmero de fetos nacidos.

La duracin promedio del embarazo es de 280 das o 40 semanas. Se calcula la fecha probable de parto agregando siete das al primer da de la fecha de ltima regla y restando tres meses. El tabaquismo en las embarazadas puede ocasionar dao fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer.

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El etanol es un teratgenos potente y origina sndrome de alcoholismo fetal que se caracteriza por restriccin del crecimiento, anormalidades faciales y disfuncin del sistema nervioso al igual que el uso de drogas. En el feto se debe evaluar la frecuencia cardiaca, talla actual, ritmo de cambio, volumen de lquido amnitico, presentacin y altura y actividad. Entre las semanas 20 y 31, la altura del fondo uterino es directamente proporcional a la edad gestacional en semanas. Es importante identificar en la madre diagnsticos de infecciones, por clamidia, gonococos e identificar diabetes gestacional. La nutricin es de vital importancia, en general, se recomienda un incremento de peso ponderal de 11.5 a 16 Kg en mujeres con ndice de masa corporal. La mujer de talla promedio y normal que sube 12.5 kg de peso en el embarazo tendr 4.4 kg ms que antes de embarazarse. Algunos nutrientes con efectos txicos potenciales durante el embarazo son el hiero, zinc, selenio y las vitaminas A, B, C y D, es importante que durante el embarazo no se ingiera ms del doble del aporte diario recomendado. El embarazo requiere de 80 000 kilocaloras adicionales, para satisfacer tal exigencia se recomienda aumentar entre 100 y 300 Kcal/da durante el embarazo. Las necesidades de hierro aumentan durante el embarazo, por ello se recomienda 30 mg diarios de hierro elemental, durante la segunda mitad del embarazo. La deficiencia de zinc origina inapetencia, crecimiento deficiente, cicatrizacin lenta de las heridas y puede originar enanismo e hipogonadismo. A la mitad del embarazo, la concentracin plasmtica de potasio disminuye 0.5 meq/L. las nauseas y los vmitos prolongados originan hipopotasemia y alcalosis metablica. Se recomienda que las mujeres con posibilidades de embarazo consuman 400ug de cido flico diariamente durante su vida reproductiva para evitar defectos del tubo neural. No es necesario que la mujer embarazada limite su ejercicio, siempre y cuando no se fatigue excesivamente o afronte el riesgo de lesiones. La mujer embarazada puede viajar sin peligro en avin hasta las 36 semanas. El estreimiento en la mujer embarazada es frecuente, por lo que se recomienda ingerir abundantes lquidos y realiza ejercicio.

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Resumen: Historia clnica obsttrica


En ginecologa y obstetricia, el clnico deber seguir los lineamientos clsicos haciendo la inspeccin general desde que ve a la paciente por primera vez. La ficha de identificacin es importante, debe llevar nombre, fecha y lugar de nacimiento, domicilio y telfono, ocupacin, estado civil, nombre y ocupacin del conyugue. Los aspectos que deben apreciarse en la inspeccin general son sexo, edad aparente, talla, constitucin, conformacin, actitud, facies, movimientos anormales, marcha, adaptacin de la conducta, indumentaria, ruidos y olores. En el interrogatorio es importante romper el hielo y mantener un ambiente de confidencialidad y discrecin. Debe destacarse siempre cual es el motivo de la consulta. Una vez identificado el motivo de la consulta se debe interrogar respecto a la fecha y modo de inicio de signos y sntomas, causa aparente, evolucin, localizacin, irradiaciones, etc. El interrogatorio de la menstruacin comprende ocho parmetros: Frecuencia (normal, ciclos cortos: proiomenorrea; ciclos largos: opsomenorrea; ausencia: amenorrea). Duracin (normal, pocos das: oligomenorrea; muchos das polimenorrea). Abundancia (normal; escasa: hipomenorrea; abundante: hipermenorrea). Ritmo de eliminacin (normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno: nictomenorrea). Cogulos (tamao y das en los que se presentan) Tejidos (caracteres y das en los que se presentan). Sndrome de tensin premenstrual: mastodinia, distensin abdominal, alteraciones emocionales, cefalea, edema, diarrea, constipacin, etc. Dismenorrea: primaria, secundaria, uso de medicamentos.

Es importante preguntar respecto a la edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales, dispareunia, uso de anticonceptivos, ciclos menstruales de casada, nmero de embarazos, abortos, complicaciones durante los embarazos, diabetes gestacional, infeccin urinaria, partos y cesreas, lactancia, puerperios, esterilidad o infertilidad, sexualidad, fecha y caractersticas de la ultima menstruacin. En los antecedentes heredo familiares es importante preguntar respecto al nmero de hermanos y el nmero que ocupa entre ellos, si los padres o hermanos han fallecido, edad y causa. Adems es importante preguntar antecedentes familiares de anemia, artritis, bocio, cncer, diabetes, epilepsia, gemelos, obesidad, parlisis, tumores, ulcera pptica, varices, etc. Respecto a los antecedentes personales no patolgicos representan la oportunidad de que el mdico se entere del estado socioeconmico de la paciente, situacin ocupacional, oportunidades y limitaciones

sociales, etc. Es importante preguntar lo referente a la alimentacin y toxicomanas.

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En los antecedentes personales patolgicos de sebe preguntar a la paciente si ha sufrido alergias, acn, anemia, cncer, cervicitis, depresin, fibromas, miomas, neoplasias, poliquistosis ovrica, etc. La exploracin fsica debe ser completa. En la exploracin obsttrica del abdomen, se deber revisar: altura de fondo uterino, tono uterino, contracciones uterinas, datos de la criatura, nmero de criaturas, situacin, presentacin, altura de la presentacin, dorso y foco cardiaco fetal. La exploracin ginecolgica es importante revisar: vello genital, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo uretral, meato urinario, orificios de las

glndulas de Sneke y bartholin, himen, msculos perianales, etc.

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Resumen: Enfermedades del trofoblasto


Introduccin: definicin, epidemiologa. Es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, se caracterizan por la proliferacin en grados variables de las clulas sincicitales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC) cuantificable. Se incluyen la mola hidatiforme, la degeneracin qustica de las vellosidades placentarias, la mola invasiva y el coriocarcinoma. El riesgo de padecer una mola, en la poblacin general es de 1/1000 mujeres, sin embargo si existe el antecedente de mola previa, entonces puede ser hasta de 1/74. La incidencia aumenta en los extremos de la vida reproductiva, siendo seis veces ms frecuente en adolescentes, y hasta 400 veces ms en mayores de 50 aos. En este ltimo caso podra explicarse por la teora del envejecimiento ovocitario como probable gnesis de la enfermedad. Factores de Riesgo Tales como factores nutricionales, ambientales, la raza, la edad materna y presencia de ETG previa, factores reproductivos, prctica anticonceptiva, tabaquismo, edad paterna, etc. La dieta deficiente en protenas de origen animal y betacarotenos s aumentan la frecuencia, as como la edad materna (extremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la mola previa. Clasificacin de FIGO y OMS Clasificacin de la FIGO Estadio I. Enfermedad confinada al tero. Ia. sin factores de riesgo Ib. con un factor de riesgo. Ic. con dos factores de riesgo. Estadio II. Tumor trofoblstico gestacional que se extiende fuera del tero, pero que se limita a los elementos genitales (anejos, vagina, ligamentos anchos). IIa. sin factores de riesgo. IIb. con un factor de riesgo. IIc. con dos factores de riesgo. Estadio III. Enfermedad trofoblstica gestacional que se extiende hasta los pulmones, con o sin afectacin de vas genitales conocida. IIIa. sin factores de riesgo. IIIb. con un factor de riesgo. IIIc. con dos factores de riesgo.

Estadio IV. Todos los otros sitios de metstasis. IVa. sin factores de riesgo. IVb. con un factor de riesgo. IVc. con dos factores de riesgo

Clasificacin OMS La OMS clasifica a estas enfermedades en varios grupos, el primero de ellos los constituye la mola hidatiforme, la cual a su vez se subdivide en completa e incompleta, la mola invasora, el coriocarcinoma y un grupo de lesiones poco frecuentes originadas del trofoblasto intermedio. Mola hidatiforme completa: se origina alrededor de la semana 18 de gestacin, se define como una placenta anormal con vellosidades avasculares con degeneracin hidrpica de las mismas.

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Macroscpicamente hay gran cantidad de tejido con la presencia de vesculas de diversos tamaos que van desde milmetros hasta 3 cm. Se disponen en grupos dando el aspecto de racimos de uvas. Histolgicamente las vellosidades presentan aumento en su tamao, son avasculares, de bordes bien delimitados, con una cisterna en la porcin central, proliferacin circunferencial del trofoblasto y no se encuentran membranas o restos fetales. Mola Hidatiforme Incompleta: se origina entre la semana 9 y la 34 de gestacin. El tejido que puede obtenerse es escaso. Macroscpicamente hay mezcla de vellosidades normales y otras de aspecto molar. Suelen identificarse membranas o restos fetales. Histolgicamente se encuentran vellosidades normales alternando con vellosidades hidrpicas, stas ltimas son avasculares, de contornos irregulares, con invaginaciones del trofoblasto al estroma velloso, hay hiperplasia focal del trofoblasto y restos fetales. El diagnstico diferencial ms importante en estos casos, es con los abortos hidrpicos no molares, los cuales presentan importante edema de las vellosidades, pero no se identifican cisternas ni hiperplasia del trofoblasto. Mola Invasora: puede ser secundaria a la mola parcial o completa y se caracteriza por la invasin de la pared miometrial y los vasos sanguneos por las vellosidades con caractersticas hidrpicas. El diagnstico debe de establecerse en piezas de histerectoma. Macroscpicamente el tejido molar invade en forma variable la pared muscular pero pueden ocuparla en su totalidad y ocasionar una perforacin uterina. La mola invasora es la forma ms comn de enfermedad trofoblstica persistente o metastsica, despus de un embarazo molar. Es de 6 a 10 veces ms frecuente que el coriocarcinoma. En la mayor parte de los casos la enfermedad se limita al tero, pero en el 20 a 40% de los casos pueden presentarse metstasis, nicas o mltiples, y se localizan fundamentalmente en pulmones, vagina y vulva. Coriocarcinoma: tumor epitelial maligno originado del trofoblasto, asociado con cualquier forma de gestacin. Incidencia de 1: 160 000 embarazos normales, 1:15 386 abortos, 1: 5333 embarazos ectpicos y en 1:40 embarazos molares. Aunque este padecimiento es precedido de un evento obsttrico, en ocasiones no puede demostrarse el tumor en el tero, slo en los sitios de metstasis. Al parecer en el tero, la neoplasia involuciona y el cuadro clnico depende de la localizacin de las metstasis. Macroscpicamente estos tumores pueden tener tamao variable y se caracterizan por masas bien delimitadas, con extensas zonas de necrosis y hemorragia secundarias a la infiltracin de los tejidos adyacentes y su rpido crecimiento.

Diagnstico Este inicia con la sospecha clnica, misma que debe apoyarse con exmenes de laboratorio, especficamente la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, si esta se encuentra elevada, el ultrasonido ayudar a confirmar el diagnstico. Todos los casos presentan amenorrea. En muchas pacientes el primer indicio que sugiere la presencia de una mola hidatidiforme, es la expulsin de vesculas. En el primer trimestre, la mola completa, se manifiesta con sangrado transvaginal hasta en un 97 %, el tero es mayor que la amenorrea en un 50%, hay hiperemesis gravdica, preeclampsia, quistes teca lutenicos y tirotoxicosis. En la mola parcial, el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Las pacientes que cursan con esta entidad, no suelen manifestar las caractersticas clnicas de la mola hidatidiforme completa. Habitualmente presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto o huevo muerto retenido. Con respecto a la mola invasora, cuyo diagnstico generalmente se hace posterior a la evacuacin se presenta sangrado transvaginal profuso, dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, en base a las estructuras afectadas.

Datos paraclnicos Ultrasonido. Es una tcnica sensible para el diagnstico del embarazo molar completo y ms an en el segundo trimestre. Produce mltiples ecos caractersticos, que se generan en la interfase entre las vellosidades de la mola y el tejido circundante sin la presencia del saco gestacional normal o del feto. En el primer trimestre, suele verse una imagen ecognica que ocupa la cavidad uterina, sin el

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aspecto vesicular caracterstico. Diferencindose el miometrio, como un tejido de menor ecogenicidad. En el segundo trimestre, el aspecto tpico es de una imagen ecognica que ocupa la cavidad uterina que contiene imgenes anecicas dispersas, en relacin con espacios qusticos (aspecto vesicular). Sonogrficamente los quistes tecalutenicos, se presentan como imgenes qusticas (anecicas) multitabicadas. Histopatologa Existen tres tipos de trofoblasto, el primero de ellos es el citotrofoblasto, clulas indiferenciadas que no producen hormonas, el segundo tipo es el trofoblasto intermedio, localizado fundamentalmente en el sitio de implantacin, produce lactgeno placentario; el ltimo grupo, llamado sincitiotrofoblasto, est formado por clulas altamente diferenciadas que producen la mayor parte de las hormonas placentarias. En el sitio de implantacin normal, el trofoblasto que crece en asociacin con las vellosidades coriales, es llamado trofoblasto velloso, est formado por cito y sincitiotrofoblasto y puede dar origen a la mola hidatiforme y al coriocarcinoma. El trofoblasto localizado fuera de las vellosidades, es llamado extravelloso y consta fundamentalmente de trofoblasto intermedio que puede dar origen a una gama de lesiones tumorales y pseudotumorales del lecho placentario. Tratamiento y control El tratamiento de la enfermedad trofoblstica gestacional benigna es la evacuacin uterina, y en un porcentaje muy alto es suficiente para la cura de la paciente.La evacuacin uterina debe ser mediante aspiracin, ya que un raspado enrgico puede conducir a la deportacin de tejido trofoblstico. Se recomienda que sea bajo perfusin de oxitocina, con cobertura antibitica y bajo control ultrasonogrfico. La histerectoma se reserva para mujeres mayores de 45 aos sin inters por la fertilidad y en los casos de mola invasiva. Control postevacuacin El control clnico inmediato implica cerciorarse que la mola fue evacuada completamente, controlar la hemorragia, verificar ausencia de metstasis pulmonares, la aplicacin de inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa, cuantificar niveles de HGC fraccin beta, a las 48 hrs y brindar un programa de anticoncepcin para la paciente. Seguimiento Se debe vigilar la involucin uterina, desaparicin de sangrados, remisin de quistes tecalutenicos, ausencia de metstasis vulvovaginales, ausencia de metstasis pulmonares (Rx de trax a las 4 semanas postevacuacin) y los niveles de HGC fraccin beta. La gonadotropina corinica fraccin beta, es altamente sensible. Se considera que existe remisin cuando tres cuantificaciones semanales consecutivas son negativas (d"5 mU/ml).

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Resumen: Sangrado de la segunda mitad del embarazo


PLACENTA PREVIA. Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo ocluir el oriciocervicalinterno. Es la primera causa de hemorragia del III trimestre, con una incidencia de 1/200 partos. Segn la relacin de la placenta con el oricio cervical interno se clasican en: Oclusiva total (tipo I): el OCI est totalmente cubierto por la placenta. Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI. Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Lateral o de insercin baja (tipo IV): la placenta llega a las inmediaciones OCI. Etiologa. 1. La causa especca es desconocida. Son factores favorecedores: 2. Embarazo mltiple: la placenta es de mayor tamao, lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser previa. 3. Cicatriz uterina anterior: la incidencia aumenta con el nmero de cesreas previas. 4. Multiparidad: la paridad y la edad avanzada aumentan el riesgo de placenta previa. 5. Fumadoras: se duplica el riesgo (probablemente porque la hipoxemia conlleva una hi pertroa placentaria compensadora). Clnica. Son gestantes, por regla genral hacia la semana 28 a 32 degetacion, que de forma sbita y sin nada que la justifique, tienen una hemorragia de sangre roja, lquida, discontinua, recidivante, al principio es poco abundante y no se acompaa de dolor alguno. Inicialmente suele cesar espontneamente, pero generalmente se repetir y con mayor intensidad. La sangre es rojo brillante, con tendencia a la hemostasia. El feto se afecta poco, a no ser que el intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la hipovolemia materna secundaria. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto. Diagnstico. Se establece por la clnica de hemorragia caracterstica. Ecografa transabdominal o transvaginal es el mtodo diagnstico de eleccin. Localiza la placenta y evala la esttica fetal. No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado para realizar una cesrea de inmediato, ya que etas maniobras pueden desencadenar mayor desprendimiento placentario y hemorragia. Tratamiento. La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando haya madurez pulmonar fetal. En caso de placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir ms recomendable es dejar evolucionar al parto espontneamente. Si la hemorragia es escasa a moderada antes de la semana 34-36: Es la situacin clnica ms frecuente (80%) de los casos. De inicio debe intentarse con reposo absoluto, analtica sangunea (grupo y Rh, Hb, Hto, protenas totales, tiempos de coagulacin), maduracin pulmonar fetal y si se precisara, transfusiones sanguneas. Debe tomarse de inicio una actitud expectaten, en espera de que la hemorragia ceda y se alcance la semana 34-36. Si existen adems contracciones uterinas, se administrarn: -adrenrgicos. No se practicara tacto vaginal y se tendr todo dispuesto para una cesrea. Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente (independientemente de la semana de gestacin): se practicara cesrea por indicacin materna Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36: si es posible, deber realizarse igualmente una actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto, tocolisis y corticoides. De no ser as o superada la semana 38, o si la primera hemorragia aparece en el parto, el proceder ser: Placenta previa central: cesrea electiva

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Placenta previa marginal y lateral, en quirfano exmen del crvix. No se palpa placenta y se es asequible (esta blando y permite le paso de uno a dos dedos): aminiorrexis y estimulacin de la dinmica con oxitocina. Se palpa placenta o las condiciones cervicales no son adecuadas: cesrea. Si se detecta muerte fetal debe intentarse un parto vaginal, salvo en la oclusiva total. Complicaciones. Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es ms difcil conseguir la hemostasia. Conducta en el embarazo. Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe conrmarse durante el tercer trimestre, y es indicacin de una ecografa de vigilancia en la 30-32 semana. En caso de sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolticos, y habr que valorar trasfusin y cesrea. ABRUPTIO PLACENTAE. Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta (suele abreviarse como DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde la 20 semana. Se produce en 1/200-300 partos. Es la segunda causa de hemorragia del III-trimestre. El desprendimiento puede ser total, parcial o slo estar afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal). Etiologa. Es poco conocida. 1. Multiparidad. Ocurre con ms frecuencia en grandes multparas que en nulparas. 2. Edad. Es ms frecuente en mujeres mayores de 35 aos. 3. Enfermedad vascular. La preeclampsia predispone claramente a esta complicacin, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas. La 4. HTA es el factor ms claramente relacionado con el DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta). 5. Traumatismos. A veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis. Tambin se ha asociado a la rpida reduccin del tamao uterino al romper la bolsa amnitica en un polihidramnios, o a la cortedad del cordn. 6. Nutricional. Dcit de cido flico, Tabaco, alcohol y cocana se han relacionado con una mayor incidencia de abruptio placentario. 7. Hipobrinogenemia congnita. Parece ser un factor de riesgo. Fisiopatologa. La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contraccin uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulacin uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento. Signos y sntomas. Abruptio incipiente. La zona desprendida es menor a <1/4 del total de la zona de insercin de la placenta. No hay afectacin fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. El tero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpacin, aunque no siempre ocurre. En algunos casos la hemorragia externa, normalmente oscura, es el nico signo. Abruptio avanzado. Entre 1/4 y 2/3 de la insercin placentaria. Cursa con dolor uterino continuo de aparicin brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa. El tero presenta hipertona y es claramente doloroso a la palpacin. A causa de la contraccin uterina mantenida, los tonos cardacos fetales pueden auscultarse con dicultad. Puede presentarse coagulopata y dao renal aunque es raro. Abruptio masivo. Separacin de ms de 2/3 de la insercin placentaria. El comienzo suele ser brusco. El dolor uterino es desgarrador y no cede. El tero est leoso (tero de Couvelaire) y muy sensible (inltraciones hemorrgicas en tero y placenta, apopleja uteroplacentaria). El feto est casi siempre muerto. El shock se instaura con rapidez. A no ser que la situacin se controle son de esperar oliguria y coagulopata.

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Diagnstico. Aparte de la clnica, el mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa en la que se visualiza el hematoma retroplacentario. El Diagnostico diferencial debe establecerse con la placenta previa Tratamiento. En general, terminar la gestacin lo antes posible. 1. Mantenimiento de las constantes maternas. 2. Cruzar sangre para posible transfusin. 3. Estudio de coagulacin. Como regla general se realizar una cesrea urgente. Si el feto est muerto, se preere la va vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparicin de complicaciones. Complicaciones. o Coagulacin intravascular diseminada. (10%). Constituye la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo. o Fracaso renal agudo (1-3%). o Utero de Couvelaire: es difcil determinar la incidencia. o Embolia lquido amnitico: es excepcionalmente rara. ROTURA DE VASA PREVIA. Es una causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Se trata de la insercin del cordn en la bolsa amnitica (insercin velamentosa) de manera que los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentacin de forma anmala para despus introducirse en la placenta. En el momento de la amniorrexis, bien espontnea o articial, y coincidiendo por tanto con la expulsin de lquido amnitico, se produce la rotura de los vasos umbilicales previos con hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%). Sospecha diagnstica: vasos que laten en la bolsa amnitica. Tratamiento: cesrea urgente. ROTURA UTERINA. La causa ms frecuente es dehiscencia de cicatriz de cesrea previa aunque es posible con cualquier cicatriz uterina (miomectoma, correccin de malformaciones). Se presenta de forma brusca durante el parto. La hemorragia externa suele ser escasa (la sangre suele verter a la cavidad abdominal) y el estado general es grave. Se palpan las partes fetales, cursa con dolor intenso, cese de la dinmica uterina (adinamia) y atona uterina. La presentacin fetal se aleja del estrecho superior. Requiere cesrea urgente. En ocasiones se puede reparar la rotura durante la cesrea. De no ser as se practicar histerectoma.

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Resumen: Preeclampsia
La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria y edema. Se asocia a hipertensin inducida durante el embarazo; est asociada a elevados niveles de protena en la orina (proteinuria). Es la complicacin del embarazo ms comn y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por hipertensin junto a proteinuria, as como edema en las extremidades. Epidemiologa La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo. E l riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclamsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia. El riesgo ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra y cuando padecen enfermedades concomitantes.Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Clasificacin Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h. Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

Cuadro clnico Preeclampsia leve: Presin arterial de 140/90mmHg, Edema de cara y manos, Alteracin de la funcin heptica y visual, Proteinuria Preeclampsia severa: Oliguria menor de 400 ml/24h, Trastornos neurolgicos, Dolor epigstrico (tipo punzada), Edema pulmonar o cianosis, Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana, Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia).Cefalea intensa y persistente.

Etiopatogenia de la preeclampsia Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteracin de perfusin placentaria [etapa 1] y disfuncin endotelial o sndrome materno [etapa 2]). La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la preeclampsia, pero no parece ser causada por la hipertensin, sino por dao txico. La invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulacin tero/placentaria. La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias espirales resultan en dimetros de las arterias espirales de slo 40% respecto a los hallados en embarazos normales, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes causando prdida de la capa muscular y la lmina elstica interna, (estas y otras anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas derivadas de genes paternos). Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clnico, a travs de sustancias liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin endotelial, ya sea por liberacin de sustancias vasoconstrictoras o inhibicin de las influencias vasodilatadoras. Las clulas endoteliales activadas o daadas por radicales libres de oxgenos, peroxidacin de lpidos, quimiotaxis de clulas inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A2) causa vasoconstriccin y promueve la trombosis y fibrosis, la coagulacin vascular diseminada, la hipertensin y la lesin de mltiples rganos. El estrs oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del modelo de dos etapas de la preeclampsia. Hay cuatro factores etiolgicos principales (en otras palabras, cuatro hiptesis etiopetognicas): maladaptacin inmunolgica, isquemia placentaria, Estrs oxidativo y susceptibilidad gentica.

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Diagnstico Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevacin de la presin arterialen dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o ms y un nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin de la presin arterial de 20 mmHg del valor sistlico (el valor ms alto) y de 15 mmHg del valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnstico. Originalmente se consideraba que las hinchazones edema, especialmente de las manos y caraeran signos de importancia diagnstica de la preeclampsia, pero la prctica mdica actual solo la hipertensin y la proteinuria son requeridos para el diagnstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentacin al presionar el rea en cuestin, debe ser considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregacin plaquetaria y a elevados niveles de serotonina sricos. A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomtica, por ello su deteccin depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigstrico, el cual refleja un trastorno heptico, y es caracterstico del sndrome HELLP, puede ser fcilmente confundido con acidez, un problema muy comn en el embarazo. Sin embargo, el dolor epigstrico no es en realidad un ardor, como la acidz, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad heptica, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los anticidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que haban sentido. Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son especficos, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnstico depende en que coincidan varias caractersticas preeclmpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevacin de la presin arterial sin la proteinuria, situacin que lleva el nombre de hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensin gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del feto como de la madre. Tratamiento Farmacolgico

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Pronstico Mal pronstico: TA de 160/ 110 mmHg, Proteinuria mayor de 2 gr en orina de 24 horas, Creatinina > 1.2, Plaquetas < 100,000, Aumento de enzimas Hepticas. La eclampsia es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El sndrome de HELLP(Anmia hemoltica, Trombocitopenia y elevacin de enzimas hepticas) es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma. Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia. La hemorragia cerebral es una lesin que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que es una complicacin secundaria a la hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor prederminante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El sndrome de distrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.

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Resumen: Sndrome Hellp


Este sndrome se puede considerar una forma grave de preeclampsia, que lleva implcitas: hipertensin arterial, disfuncin renal y hemlisis microangioptica. Se presenta aproximadamente en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensin del embarazo. Generalmente se desarrolla antes del parto, pero puede presentarse tambin despus del mismo. El sndrome HELLP consiste en:

Hemlisis - desintegracin de los glbulos rojos. Enzimas hepticas elevadas - dao a las clulas hepticas que altera la funcin heptica (detectado mediante anlisis de laboratorio). Plaquetas bajas - las clulas de la sangre necesarias para la coagulacin y el control de la hemorragia. Se desconoce la etiologa de este sndrome, pero se postulan cuatro hiptesis, como, la isquemia placentaria, los lpidos maternos, el mecanismo inmunolgico y la impronta gentica; as como Preeclampsia durante el embarazo y Embarazo previo con sndrome HELLP. Manifestaciones clnicas: Uno de los mayores problemas del sndrome de HELLP es su anodina y poco especfica manifestacin clnica, que muchas veces se superpone a cuadros como la preeclampsia. As la mayora de las mujeres presentan dolor epigstrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general (90%), nuseas o vmitos (36-50%) y cefalea (30%) de pocos das de evolucin. Otras manifestaciones observadas con menos frecuencia son: convulsiones, ictericia, hemorragias y dolores musculares. El examen fsico por lo general es normal, pudindose encontrar dolor en hipocondrio derecho, adems de edema y aumento de peso. En cuanto al momento de aparicin con relacin al embarazo la mayora de las veces se presenta entre las semanas 27 y 36, aunque alrededor de un tercio se presenta en el puerperio inmediato. Clasificacin: El Sndrome de Hemlisis, Disfuncin Heptica y Trombocitopenia ha sido reconocido por muchos aos como complicacin de la preeclampsia severa. Westein introdujo el trmino Sndrome HELLP en 1982. En 1993 Sibai elabor los criterios diagnsticos de esta entidad, definidos de acuerdo a exmenes de laboratorios. Asimismo defini el trmino HELLP parcial en los casos en que se presentan por lo menos una caracterstica de las ya mencionadas. Martin clasific esta entidad en tres clases, de acuerdo al nmero de plaquetas. TIPO DE HELLP Sndrome HELLP (SIBAI) HELLP parcial (SIBAI) Por lo menos un criterio CLASE DE HELLP Clasificacin de MARTIN

Hemlisis Esquistocitos en lminas perifricas LDH menos a 600 u/l

Clase 1

plaquetas menor a 50000/ml

Disfuncin heptica

Clase 2

-TGO menor a 70 u/l

entre 50000 y 100000/ml

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Trombocitopenia

Clase 3

-plaquetas menor a 100000/ml

mayor a 100000/ml y menor 1500000/ml

Diagnstico: Adems del examen fsico y los antecedentes mdicos completos, los procedimientos para el diagnstico del sndrome HELLP pueden incluir:

Medicin de la presin sangunea Recuento de glbulos rojos Nivel de bilirrubina (sustancia producida por la degradacin de los glbulos rojos) Estudios de la funcin heptica Recuento de plaquetas (clulas de la sangre necesarias para facilitar la coagulacin o controlar la hemorragia) Anlisis de orina para evaluar las protena. Diagnstico diferencial Los diagnsticos diferenciales, son diversos debido a lo poco especfico de los sntomas que pueden corresponder, a una gran variedad de patologas: Trombocitopenia Gestacional: El recuento plaquetario rara vez est por debajo las 70.000 plaquetas, aparece por lo general en el parto o cercano a este, es por lo general asintomtica y revierte en forma espontnea 4-6 semanas postparto. Prpura Trombocitopnica Idioptica: Constituye la causa ms frecuente del 2do y 3er trimestre, las plaquetas estn por debajo las 70.000, el examen fsico es normal, su diagnstico se establece por puncin medular. Preeclampsia Tratamiento. El tratamiento especfico del sndrome HELLP ser determinado en base a el embarazo, estado general de salud y antecedentes mdicos. El tratamiento puede incluir:

Reposo (en el hogar o en el hospital) Internacin (es posible que se requiera personal y equipos especializados) Transfusiones de sangre (en caso de anemia severa y de bajo nmero de plaquetas) Sulfato de magnesio (para evitar las convulsiones) Medicamentos antihipertensivos El monitoreo fetal (para controlar la salud del feto) puede incluir:

o o o

Recuento de movimientos fetales. Un cambio en el nmero o la frecuencia puede indicar que el feto est bajo estrs. Prueba sin estrs - medicin de la frecuencia cardaca fetal en respuesta a los movimientos naturales del feto Estudios del flujo por Doppler sonoras para medir el flujo de sangre a travs de un vaso sanguneo.

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Anlisis de laboratorio del hgado, orina y sangre (para evaluar cambios que puedan indicar una intensificacin del sndrome HELLP) Medicamentos (corticosteroides) Parto (si el sndrome HELLP empeora y pone en peligro el bienestar de la madre o del feto se puede inducir un parto prematuro) Complicaciones maternas y fetales del sndrome de HELLP El sndrome de HELLP est asociado con un incremento significativo de la morbimortalidad materna, la muerte materna aumenta en (1%), edema pulmonar (8%), insuficiencia renal aguda (3%), CID (15%), desprendimiento placentario (9%), hemorragia o falla heptica (1%), sepsis, sndrome de distres respiratorio del adulto y coma (<1%), este sndrome se asocia a hematomas de heridas operatorias y aumento de transfusiones de sangre y hemoderivados. En cuanto a las complicaciones fetales, la mayora de ellas est relacionado con el aumento de la incidencia del parto prematuro (70%), de estos un (15%) antes de la semana 28, de lo anterior se desprende el aumento de la muerte fetal en (7,4- 20,4%), distres respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante. Sndrome de HELLP y embarazos futuros Las pacientes que han cursado con sndrome de HELLP tienen un riesgo de presentarlo nuevamente en embarazos futuros que va segn las diferentes series entre un 3-19%, de ah que un adecuado consejo preconcepcional, controles prenatales estrictos se hacen necesarios en estas pacientes.

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Resumen: Diabetes del embarazo


El 1-3% de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa. La mayora de estas pacientes tienen predisposicin gentica o metablica a la diabetes y son incapaces de compensar los efectos del embarazo. La diabetes gestacional es aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la severidad, requerimiento insulnico, o persistencia postparto. Las pacientes que estaban diagnosticadas de Diabetes Mellitus previa a la gestacin se clasifican como Diabetes pregestacional. Efecto diabetognico del embarazo. Resistencia a la insulina: relacionada con el lactgeno placentario (HPL) de la 2 mitad de la gestacin. ste disminuye la utilizacin perifrica de la glucosa, provocando una hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensatorio. Adems aumenta el cortisol, estriol, progesterona y otras hormonas contrainsulares y se produce un aumento de la degradacin placentaria y renal de la insulina. Aumento de la liplisis: la madre usa la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto. La liplisis produce cidos grasos libres que no atraviesan la placenta, aunque s lo hacen el glicerol y los cuerpos cetnicos. Cambios en la gluconeognesis: el feto emplea ciertos aminocidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeognesis. As, en la gestacin distinguimos: 1. Perodo precoz, anablico: Hay un aumento de los depsitos grasos. Hipoglucemia materna (la glucosa se est almacenando y disminuye en la circulacin). Disminucin de la insulina y de sus necesidades, en DM pregestacional por la hipoglucemia

2. 2 mitad de la gestacin, catabolismo: Liplisis: aumentan los cidos grasos libres metabolizados a cuerpos cetnicos. Son la fuente de energa fetal. Resistencia a la insulina: hiperglucemia, aumento de las molculas de insulina y de sus necesidades en la DM pregestacional

3. Postparto: disminucin de las necesidades de insulina, ya que se normaliza la hiperglucemia. Morbilidad materna. Aumento de los abortos espontneos, hidramnios (25%), hemorragias postparto, preeclampsia (5- 15%), infecciones (ITU, candidiasis, corioamnionitis y endometritis postparto), cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en pacientes diabticas. Mortalidad perinatal. Ocurre en aproximadamente el 4%, relacionada con malformaciones congnitas (ms frecuente), prematuridad, distress respiratorio, infecciones y traumatismos obsttricos. Morbilidad fetal. Durante el perodo embrionario aparecen complicaciones como las malformaciones o abortos. En el perodo fetal puede alterarse la madurez pulmonar, lo que puede producir distrs respiratorio en el recin nacido. Tambin aumenta la incidencia de muerte fetal intrauterina, y alteraciones en el crecimiento,

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tanto macrosoma como lo contrario, CIR. Los fetos macromosmicos tienen riesgo de distocia en el parto y, en consecuencia, de sufrir traumatismos obsttricos. Durante el parto aumenta la incidencia de rotura prematura de membranas, parto pretrmino y prolapso de cordn. En el neonato aparecen alteraciones metablicas: hipoglucemia (es la manifestacin ms frecuente en el HMD). Tambin puede aparecer hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, o policitemia. Malformaciones congnitas: Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal. SNC: anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, etc. Cardiovasculares: transposicin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etc. Genitourinario: agenesia renal, duplicacin ureteral, etc. GI: (gastrointestinales) hipoplasia de colon izquierdo, atresia anal.

Diagnstico. 1. Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes con la realizacin de un test de O`Sullivan al comienzo del embarazo. Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo. Historia familiar de DM (padres o hermanos). Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congnitas, hidramnios, macrosoma fetal, historia de parto traumtico. HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repeticin. Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucdica. Se debe hacer una determinacin de Hb glicosilada en la primera visita obsttrica a las pacientes que ya son diabticas previamente a la gestacin La deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en 2 das diferentes permite hacer el diagnstico de diabetes gestacional directamente, sin necesidad de hacer screening, al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl. Screening. Test de OSullivan. Se practica a toda embarazada entre 24 -28 semana aunque parece no ser necesario en gestantes menores de 25 aos sin factores de riesgo. Se administran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal y 1 hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practica una sobrecarga oral de glucosa (SOG). Test de Sobrecarga Oral de Glucosa: SOG. Cuando sospechamos diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba, que consiste en: mantener durante 3 das con dieta baja en caloras (1.800 caloras). Medir la glucosa basal, y administrar 100 g de glucosa. A continuacin se mide la glucosa una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administracin. Los valores recomendados como referencia son: 105, 190, 165, 145 mg/dl. Se diganostica diabetes gestacional si hay 2 valores iguales o mayores a los de referencia. Si slo 1 valor es mayor o igual se define como intolerancia a la glucosa y requiere repetir el test en 3 semanas.

2.

3.

Control durante la gestacin. 1. 2. 3. Perfiles glucmicos: se instruye a la paciente en el autocontrol glucmico pre y postprandial. Dieta restrictiva: evitar el azcar refinado y realizar ejercicio fsico. Insulina: est indicada cuando no se consigue un adecuado control glucmico a pesar de la dieta y el ejercicio. Tambin se usa en caso de macrosoma o polihidramnios fetal, siendo discutido su uso de manera preventiva. La Hb A1c nos informa del metabolismo en las ltimas 8-12 semanas. Tiene valor pronstico para las malformaciones.

4.

Finalizacin del embarazo.

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Los criterios de finalizacin del embarazo son: gestacin a trmino, sufrimiento fetal, mal control metablico (glucemias mayores de 140 mg/dl). En principio se intenta que el parto sea vaginal. Las indicaciones de cesrea son las mismas que en la gestante no diabtica. En las pacientes con retinopata proliferativa severa est indicado abreviar el perodo expulsivo, mediante cesrea o mediante parto instrumental, para evitar un desprendimiento de retina. Esta conveniencia de abreviar el perodo expulsivo se aplica tambin en miopa magna y otras patologas oculares con riesgo de desprendimiento de retina independientemente de que la Control metablico intraparto. Se comienza una perfusin IV de suero glucosado al 10%, con control horario de la glucemia, y de la cetonuria en cada miccin. Si la glucemia es mayor de 90 mg/dl se comienza la insulinoterapia, que se interrumpir en el expulsivo. Puerperio. Se mantiene el suero glucosado al 10% hasta reanudar la alimentacin. A los dos meses del parto y una vez finalizada la lactancia se debe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa.

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Resumen: Influenza H1N1 y embarazo


Las mujeres embarazadas aunque no se contagian ms que otras personas, en caso de que se contagien, pueden desarrollar complicaciones ms severas como neumona o problemas respiratorios graves- incluso aquellas con un adecuado estado de salud, que pueden llevarlas a una mayor necesidad de hospitalizaciones y a un incremento de la mortalidad materna, partos prematuros o abortos. Definiciones La gripe H1N1 o H1N1 humana es un subtipo de Influenzavirus tipo A del virus de la gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. El H1N1 ha mutado en diversos subtipos que incluyen la gripe espaola (extinta en la vida silvestre), la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina. La cepa mantiene su circulacin despus de haber sido reintroducida en la poblacin humana en los aos 1970. Etiopatogenia Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azcares de cido silico de la membrana celular de las clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones. La clula importa el virus mediante endocitosis. En el endosoma as formado, parte de las protenas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las molculas de ARN vrico, protenas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma. Estas protenas y el ARN forman un complejo que es transportado al ncleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso. Factores de riesgo

Cuadro clnico Persona de cualquier edad que presenta fiebre mayor de 38C con tos o dolor de garganta. Puede acompaarse de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: cefalea, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal. Diagnstico El diagnstico etiolgico de virus influenza se realiza a partir de una muestra de hisopado nasofarngeo o un aspirado nasofarngeo. Esta muestra debe contener clulas suficientes que aseguren la pesquisa del virus influenza A o B. Pruebas diagnsticas

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Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta virus Influenza A o B mediante anticuerpos fluorescentes, con sensibilidad de 80%. Cultivo en shell vial de virus Influenza A y B: Se realiza un aislamiento viral, con sensibilidad de 95-100%. Permite adems la subtipificacin de hemaglutininas y neuraminidasas. Directigen, Influenza A y B(Formato tipo test pack): detecta virus Influenza A y Bmediante EIA con sensibilidad 70-95%.

Tratamiento Tipo de paciente Sana, sin sntomas respiratorios Domicilio Referencia Tratamiento Medidas de prevencin Ofrecer Vacuna Influenza A H1N1

Sintomatologa respiratoria compatible con influenza Caso sospechoso de influenza por definicin operacional en mujer embarazada SIN datos de alarma y oximetra > 90%

no Domicilio

Sintomtico** Control de infecciones o

Aislamiento domiciliario estricto, Antiviral ( Oseltamivir con datos de alarma ( Cuadro 3) zanamivir) Sintomtico** Reevaluar a las 24 horas si fuera necesario

Caso sospechoso de influenza por definicin operacional en mujer embarazada CON datos de alarma y/o enfermedad crnica agregada

Unidad mdica hospitalaria con aislamiento estndar Precauciones de gotas y contacto

Manejo de complicaciones Tratamiento antiviral (oseltamivir o zanamivir) Iniciar antimicrobiano Compensacin de enfermedad crnica

Tratamiento farmacolgico a) Antivirales En los antivirales viene la leyenda de que No se debe usar durante el embarazo y lalactancia, pero en este caso est totalmente indicado en mujeres embarazadas y lactando; ya que se ha documentado su seguridad y beneficios para disminuir complicaciones y la mortalidad en mujeres embarazadas con influenza. Las mujeres embarazadas siempre son consideradas de alto riesgo, por lo que en cualquier caso sospechoso de influenza se debe iniciar el Oseltamivir (Tamiflu) o zanamivir de manera inmediata en cualquier etapa del embarazo y la lactancia. Las embarazadas y las mujeres que estn amamantando pueden tomar el tratamiento, ya que hasta el momento no representa un riesgo para sus bebes, muy pequeas concentraciones del medicamento pasan a la leche. b) Antimicrobianos

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La teraputica antimicrobiana recomendada en caso de sospecha de neumona bacteriana agregada es: 1. 2. 3. 4. Se debe procurar aislar el germen causal. En caso de que esto no sea posible, el tratamiento emprico que se aconseja es con ceftriaxona con dosis de 2 g IV cada 24 hrs. por 7-10 das. En caso de Streptococcus pneumoniae o Haemophillus influenzae Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas por 7-10 das. En caso de aislamiento de Staphylococcus aureus se debe manejar con cefuroxima 750 mg cada 8 hrs. por siete das o clindamicina 600 mg cada 6 hrs. tambin por siete das. Y solamente cuando se documente resistencia a la meticilina se debe usar vancomicina 1g IV cada 12 hrs. por siete das

Complicaciones Maternas Sndrome de dificultad respiratoria del adulto de adulto Neumona bacteriana agregada Falla renal Edema pulmonar Embolia pulmonar Muerte materna Fetales Ruptura prematura de membranas Prematurez Sufrimiento fetal Muerte fetal

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Resumen: Dengue y embarazo


Definicin El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue. Vector: mosquito Aedes aegypti o el mosquito Aedes albopictus que se cran en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. Agente: es causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de 3 a 7 das acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos. Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el dengue grave que cursa con prdida de lquido o sangrados o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte Clasificacin Se clasifica en dengue y dengue grave A. Dengue Dengue probable sin signos de alarma Vivir en reas endmicas de dengue/viajar a ellas, fiebre y dos o mas de los siguientes criterios: Nuseas, vmito Erupcin cutanea Molestias y dolores Prueba de torniquete positiva Leucopenia Dengue probable con signos de alarma Criterios anteriores sumados a: Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpacin Vmitos persistentes Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas Letargia, agitacin Hepatomegalia >2 cm Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rpida disminucin del nmero de plaquetas (requiere estricta observacin e intervencin mdica) B. Dengue Grave:

1.-Extravasacin grave de plasma que conduce a: Choque Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria -Sangrado intenso segn la evaluacin del mdico tratante -Compromiso orgnico grave Hgado: AST o ALT 1000 Sistema nervioso central: Alteracin de la conciencia Corazn y otros rganos Cuadro clnico y evolucin de la enfermedad Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, una fase crtica y una fase de convalecencia o recuperacin Fase febril Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril aguda dura de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea . Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la anorexia, las nuseas y el vmito.

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Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). Fase crtica Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C o 38C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito . Esto marca el inicio de la fase crtica. tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas) Fase de recuperacin Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupcin parecido a islas blancas en un mar rojo. Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son comunes en esta etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los lquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos. La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado lquidos intravenosos en exceso Dengue en el embarazo Segn diferentes estudios, el cuadro clnico de la fiebre del dengue en la mujer embarazada es muy similar al cuadro clnico que se presenta en la poblacin general, manifestndose desde el primer da con fiebre, cefalea y dolor, tanto retroorbitario como osteomuscular. En el dengue hemorrgico, a lo anterior se aade el sangramiento y las petequias, que aparecen desde el primer da, siendo muy evidentes a partir del segundo da de evolucin, a diferencia de la poblacin general, donde aparece esta sintomatologa a partir del quinto da. La mitad de casos de dengue hemorrgico en mujeres embarazadas presenta la prueba de lazo positiva y el nmero de plaquetas disminuido. Las embarazadas con dengue clsico en el tercer trimestre tienen parto y puerperio normales; pero, el dengue hemorrgico puede ocasionar restriccin del crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y ocasionalmente muerte materna. En la literatura mundial son escasos las comunicaciones que informan acerca de la transmisin vertical del dengue, por lo que es necesario considerar esta posibilidad en el recin nacido, en el caso de madres afectadas por la enfermedad; una prueba fundamental es la demostracin de IgM especfica en el recin nacido. Puede afirmarse que la morbilidad y mortalidad son eventos a esperar en la gestante con dengue hemorrgico, pero no con carcter prevalente, en comparacin a la poblacin general. Diagnstico El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos. Mtodos directos: Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral Mtodos indirectos: IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del quinto da de la enfermedad. Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar: Leucopenia Trombocitopenia

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Hipoalbuminemia Hemoconcentracin con aumento del hematocrito Este ltimo hallazgo es secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde tambin se puede encontrar Ascitis y derrame pleural. Tratamiento y Manejo Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos: Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertencen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo. Fase febril Durante la fase febril temprana no es posible distinguir si estamos frente a un caso de fiebre del dengue o dengue hemorrgico. En la mujer gestante se debe administrar: Paracetamol 1 tableta, no ms de 4 tomas por 24 horas No se debe administrar aspirina e ibuprofeno, porque puede causar gastritis y sangrado No administrar antibiticos Terapia de rehidratacin oral en pacientes con moderada deshidratacin causada por vmitos y fiebre Alimentacin, segn apetito. Toda paciente con dengue debe ser observada, por el riesgo de complicaciones, durante 2 das de haberse presentado la fiebre. La paciente y familiares deben ser instruidos para informar, en caso se presente, dolor abdominal, sangrado de fosas nasales, mucosas, sudoracin y piel fros, ya que son signos nocivos. Si ellos se presentan, la paciente debe ser hospitalizada. Fase crtica a) Durante esta fase, la paciente debe ser observada por 2 a 3 das despus de la normalizacin de la temperatura, ausencia de eritema, sangrado de mucosas o petequias. Inmediatamente despus de la hospitalizacin, debe realizarse una cuenta de plaquetas, para evaluar la condicin de la paciente. Una reduccin en la cuenta de plaquetas igual o menor de 100 000 usualmente precede un incremento del hematocrito. Un aumento de 20% o ms refleja una prdida significativa de plasma y es indicacin para una terapia rpida de reemplazo de volumen con solucin de cristaloides (solucin salinaisotnica). Manejo del dengue grave Los signos comunes de las complicaciones observadas incluyen fallo circulatorio manifestado por pulso rpido y dbil, hipotensin con escasa diferencial entre presin sistlica y diastlica (ejemplo, 90/80), piel fra y agitacin. Estas complicaciones ocurren por trombocitopenia, hemostasia anormal, extravasacin de plasma y prdida sangunea. Inmediatamente despus de la hospitalizacin, debe evaluarse cuenta de plaquetas, hematocrito, signos vitales, para determinar la condicin clnica de la paciente e iniciar la terapia endovenosa de fluidos; y monitoreo estricto. Si la paciente recibe alrededor de 1 000 mL de fluidos y los signos vitales no se estabilizan, el hematocrio debe ser repetido ypuede suceder: Que el hematocrito se encuentra incrementado, los fluidos intravenosos deben ser cambiados por solucin de coloides (Dextran). Si el hematocrito disminuye, se puede administrar sangre f resca.

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La paciente en etapa temprana de shock tiene dolor abdominal agudo, agitacin, piel fra y pulso rpido y dbil. Se debe administrar rpidamente terapia con fluidos. En caso de continuar en shock o pasa a shock profundo con pulso y presin arterial no detectables, la paciente debe recibir terapia con solucin coloide.

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Resumen: Complicaciones quirrgicas en el embarazo


El embarazo induce profundos cambios fisiolgicos en casi todos los sistemas, y estos pueden amplificar o desorientar la evaluaci n de ciertos trastornos, de igual manera se alteran varias evaluaciones de laboratorio estndar. Las pacientes embarazadas pueden presentar condiciones quirrgicas como apendicitis, colecistitis, e injuria intestinal. Mazze y Klln (1989) compararon los resultados del embarazo en 5,405 mujeres en quienes se practico intervecin quirrgica, con los observados en 720,000 embarazos sin intervencin quirrgica preparto. En los primeros meses del embarazo, la gestacin temprana, el embarazo ectpico y torsin de anexos deben ser considerados. Ms tardamente en el embarazo, se debe considerar desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina pueden causar abdomen agudo. Apendicitis. La incidencia es 1/600 a 1/3000 embarazos. La mortalidad es mayor que en la no gestante, su frecuencia con relacin a los diferentes trimestres del embarazo no est determinada aunque existen algunas estadsticas que hablan de una mayor frecuencia en el primer trimestre y en el puerperio inmediato. La clnica no vara, salvo la posicin del apndice que se va elevando con el embarazo, el dolor y su cronologa (Murphy), anorexia, vmitos, hiperestesia, fiebre, cambio de signos iniciales, leucocitosis y reaccin peritoneal. El tratamiento consiste en: Preparacin de la paciente, Laparotoma exploradora y Profilaxis del aborto. La mortalidad materna es menor del 1%. Las prdidas fetales son mayores, cuando hay perforacin. Colecistitis La litiasis vesicular es ms frecuente en las mujeres que en los hombres y aumenta su frecuencia con relacin al nmero de embarazos. Los cambios gestacionales favorecen la produccin de clculos biliares: el 2,5% al 3,5% de las embarazadas presentan, en forma asintomtica, colelitiasis. El cuadro de colecistitis se acompaa de un incremento de abortos: 12,5%; y la mortalidad asociada a la colecistectoma es del 1%. Los principales sntomas son: nuseas, vmitos y dolor . La ecografa hpato-bilio-pancretica es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Los signos ecogrficos de colecistitis aguda comprenden: Dilatacin vesicular Engrosamiento parietal > 4 mm Coleccin perivesicular Signo ecogrfico de Murphy El tratamiento mdico est basado en: medidas de sostn antibioticoterapia monitorizacin permanente del cuadro La colecistectoma, realizada en 1:1.600 a 1:10.000 embarazos, se indicar en presencia de: clicos biliares reiterados sin respuesta al tratamiento clnico colecistitis aguda sin respuesta al tratamiento antibitico ictericia obstructiva litisica coldoco dilatado (> 8 milmetros) gangrena vesicular perforacin vesicular peritonitis de origen vesicular pancreatitis aguda biliar, una vez superado el episodio de pancreatitis

Pancreatitis.

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Se debe pensar en pancreatitis cuando se presentan sntomas como vmito, nuseas y dolor epigstrico de forma sbita, fuera del primer trimestre de embarazo. Puede deberse a Clculos biliares Preeclampsia y Degeneracin grasa aguda del hgado. El embarazo predispone, por sus cambios fisiolgicos, a la formacin de clculos biliares, stos son debidos a la accin de relajacin sobre el msculo liso que produce la progesterona, tambin a ello, se debe la disminucin del vaciado vesicular e hipotona del conducto biliar. Aumento del colesterol en sangre e incremento de la saturacin del colesterol en la bilis, reduccin del pool de sales biliares, aumento del tono del esfnter de Oddi y aumento de la presin intraabdominal, son elementos que predisponen a la formacin de clculos y agravamiento de los preexistentes, favoreciendo la aparicin de pancreatitis. El dolor epigstrico se irradia hacia la espalda y empeora en el decbito lateral, tambin puede irradiarse hacia la zona escapular. La sintomatologa aguda puede durar entre 6 a 7 das, hay recidiva en un 52% y recurrencia en el mismo embarazo en un 20%. Obstruccin intestinal La incidencia de este cuadro es de 1/ 4.000 a 50.000 partos, su mayor frecuencia se observa en el puerperio inmediato y en segundo lugar en el tercer trimestre. El 60% es por adherencias y, cuando aparece durante el embarazo, el 50% termina en un parto pretrmino Puede deberse a: Vlvulos, Invaginacin, Enfermedad de Crohn, Neoplasias, Sindrome de Ogilvie. Los sntomas son: Dolor, Distensin Abdominal, Vmitos, Ausencia de eliminacin de gases. El Obstetra debe estar familiarizado con el leo post parto operatorio, el efecto progestacional del embarazo hace que la constipacin sea un sntoma normal de la embarazada. El tratamiento cuando es quirrgico implica obstculos, no es fcil explorar un abdomen con un tero ocupado por un embarazo de, o casi de, termino. En muchas oportunidades es lcito evacuar ese tero mediante una cesrea para poder llegar al tratamiento y diagnstico. Esta es una de las causas de la prematuridad que acompaa a estos cuadros; por ello, cuando se est en una etapa de observacin, es conveniente pensar en una maduracin fetal y disponer de un equipo de resucitacin del recin nacido. Trauma. Los cambios anatmicos y fisiolgicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesin, el diagnstico y el tratamiento del trauma, en comparacin con mujeres no embarazadas. Las principales causas de trauma son: 1) traumatismo de trnsito 2) heridas por arma de fuego 3) heridas por arma blanca 4) quemaduras Cambios hemodinmicos: la capacidad cardaca aumenta en el primer trimestre y alcanza el punto mximo al final del 2 trimestre; esta capacidad puede alterarse en un embarazo avanzado por la posicin que asume la mujer, en situacin supina la lateralizacin hacia la derecha obstaculiza el retorno venoso por compresin de la vena cava dando lugar al sindrome supino hipotensivo. La frecuencia cardaca aumenta en 15 latidos/minuto, la TA disminuye entre 5 y 15 mm Hg, el volumen plasmtico aumenta de 40 a 70 ml/kg y la masa eritrocitaria aumenta de 25 a 35 ml/kg. Estos cambios producen una volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1.000 ml. En el volumen total, con hemodilucin, lleva a una presin venosa ligeramente ms alta y la perifrica puede llegar a 200 ml de agua. Estos cambios dificultan una evaluacin correcta de una prdida de sangre aguda, el diagnstico de shock y la reposicin adecuada. El aumento de la frecuencia del pulso y el descenso de la TA, que son signos

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cardinales en el diagnstico de shock, pueden ser, en la mujer embarazada, simplemente cambios fisiolgicos o posicionales. La embarazada puede tolerar una prdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensin, sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal, es por ello que es conveniente controlar estas pacientes con presin venosa central o con un Swan-Ganz, sabiendo que el tratamiento del shock exige mayores cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular. El flujo renal plasmtico y la tasa de filtracin glomerular estn aumentados por el embarazo con valores de nitrgeno ureico y creatinina plasmticos ms bajos, los cuales deben ser tenidos en cuenta cuando se estudia la funcin renal. En el aparato digestivo est disminuda la motilidad gstrica y se prolonga el tiempo de vaciado gstrico.

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Resumen: Cambios fisiolgicos y anatmicos del embarazo


Cambios uterinos Crecimiento: Su crecimiento es considerable y se debe a la hipertrofia celular, esto estimula el crecimiento y la adaptacin del tero. La masa celular aumenta 20 veces en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces. Peso: aumenta de 70 a 900 y a 1 100 gr al trmino. Tamao: crece de 9 cm a 33 35 cm al trmino del embarazo. El tero se puede palpar a los tres meses en la snfisis del pubis, a los cinco meses en la cicatriz umbilicasl y a los nueve en la apdice xifoides. El volumen: se incrementa desde 10 ml hasta 2 a 10 litros al trmino. Posicin: de ser un rgano plvico, pasa a ser abdominal (a partir de las doce semanas de gestacin) y efecta dextrorrotacin (es decir, hacia la derecha). Los cambios de contractilidad ocurren durante todo el embarazo, y desde el primer trimestre se registran contracciones irregulares, que en el segundo trimestre pueden ser percibidas a la palpacin. Estas contracciones no dolorosas e irregulares son conocidas con el nombre del autor que por primera vez las describi: Braxton Hicks. El riego sanguneo uterino aumenta de 50 ml/min a 600ml/min al trmino de la gestacin: Tambin hay aumento paulatino en la capacidad venosa plvica, hasta llegar a 60 veces su capacidad al final del embarazo. El aumento del volumen sanguneo intrauterino y el de los vasos, representa casi 1000 ml cerca del final de la gestacin. Estos cambios explican la molestia de tipo congestivo que manifiesta la mujer en los cuadrantes inferiores del abdomen y en la pelvis. Vagina El aumento la vascularizacin y la hiperemia en la piel, mucosa y msculos del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta principalmente a la vagina. Posee durante el embarazo un color violeta caracterstico (signo de Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia. Aumenta su capacidad considerablemente, amplindose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenmeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el tejido elstico aumenta, lo que facilita la distensin ; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de forma similar a lo que ocurre en el tero. Aumentan tambin las papilas y los folculos, as como las arrugas y los pliegues transversales. Ovarios Durante el embarazo no maduran folculos en los ovarios y, por lo tanto, cesa la ovulacin. El cuerpo lteo, formado en uno de los ovarios, tiene por funcin la adaptacin materna al embarazo, la implantacin del blastocisto, la placentacin y la mantencin del embarazo hasta que la placenta asuma su control. Cambios cervicales Por el aumento del riego sanguneo uterino, el crvix sufre un marcado reblandecimiento, su color es violceo (signo de Chadwick o de Jacquemier), y hay un crecimiento (hipertrofia) de las glndulas de la mucosa cervical, favoreciendo la produccin de moco. Se forma un tapn mucoso que protege al feto contra una invasin mecnica o bacteriana. Trompas de falopio Durante la gestacin experimentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa se aplana, comparado al estado no grvido. En el estroma se pueden observar clulas deciduales. Modificaciones mamarias

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Durante el embarazo la glndula mamaria se prepara para cumplir, despus del parto, con su funcin primordial, la secrecin de Leche. Las modificaciones se producen por la interaccin de varias hormonas presentes durante el embarazo. El crecimiento del tejido mamario durante el embarazo inicial se caracteriza por la proliferacin de los elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, con un alto grado de actividad mittica y formacin de nuevos alvolos. Entre la 5 y 8 semana de gestacin se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas , con dilatacin de las venas superficiales, aumento de la pigmentacin de la arola y del pezn. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguneo por dilatacin de los vasos y neoformacin de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama contina durante toda la gestacin. Despus de las 20 semanas, la proliferacin del epitelio alveolar cesa, siendo poco frecuente observar mitosis de las clulas alveolares durante la segunda mitad de la gestacin. En este periodo estas clulas comienzan su actividad secretora, la que ira aumentando hasta el trmino del embarazo. Las clulas mioepiteliales del alveolo se hipertrofian y se adelgazan, formando una verdadera red alrededor del acino. El continuo crecimiento del tamao mamario durante la segunda mitad del embarazo se debe a la progresiva dilatacin alveolar producida por el calostro y la vascularizacin. Pared abdominal Se puede observar la distensin de la piel por el crecimiento uterino lo que ocasiona ruptura de las fibras elsticas de la capa reticular de la piel. Estas lesiones son de coloracin violcea cuando se trata del primero embarazo y adquieren un color blanco nacarado si es multigesta. Esto nos da el riesgo de presentar estras. Aparato cardiovascular Cambios mecnicos: El volumen cardiaco se aumenta en un 10% (hasta 75ml) Ocurren cambios en los ruidos cardiacos (soplos): Se puede escuchar aumento en la intensidad del primer ruido cardiaco desde la semana 12 a la 32 y despus una ligera disminucin. Hay desdoblamiento intensificado del primer ruido cardiaco, aparicin de un tercer y cuarto ruidos. La elevacin del diafragma por la presin del tero desplaza el corazn hacia la izquierda y hacia arriba. Disminuye la viscosidad de la sangre y ocurre la torsin de los grandes vasos a causa del mayor volumen del tero (ocurre anemia fisiolgica). Cambios del volumen sanguneo: El volumen plasmtico se incrementa en un 50% (600 a 1250ml) y alcanza su mximo entre las semanas 30 y 40. Disminuye la albumina plasmtica total desde el valor no gestacional de 4.0 a 4.5 g/dl hasta el valor de la gestacin de 3.0 a 3.5 g/dl. Cambios del gasto cardaco: Se incrementa la frecuencia cardiaca, El pulso se incrementa de 10 a 15 latidos por minuto (80 a 85 / min) y llega a su mximo en el tercer trimestre. Se incrementa la filtracin renal. Se incrementa el transporte de oxgeno. El corazn impulsa de 5.0 a 5.5 l/min, en la no embarazada. Este volumen se incrementa de un 30 a 50% hacia el final del primer trimestre. Los siguientes factores reducen el flujo sanguneo: contracciones uterinas, hipertona, hipertensin, hipotensin, ejercicio agotador, tabaquismo, estados patolgicos (anemia, problemas placentarios, infartos, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia). Aparato respiratorio Cambios anatmicos: Ocurren cambios que mejoran el intercambio de gases. Mucho antes de que sobrevenga la presin mecnica las costillas ms bajas se ensanchan para incrementar el espacio y el diafragma se eleva 4 cm, y el dimetro transverso del trax aumenta 2 cm, con esto se incrementa el volumen inspiratorio mximo, pero es posible una espiracin ms difcil. El centro respiratorio es sensible a la progesterona, por lo que conserva bajas las concentraciones sricas de CO2. La concentracin plasmtica fetal de CO2 excede la del plasma materno. Esto facilita el paso de CO2 de la circulacin fetal a la materna. Puede ocurrir disnea a consecuencia de las bajas concentraciones de CO2. Su causa inmediata no se relaciona necesariamente con el esfuerzo. Aparato digestivo

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Existe un desplazamiento del estmago por crecimiento uterino, lo cual condiciona una disminucin del peristaltismo con disminucin del vaciamiento gstrico que aumenta el riesgo de estreimiento., hemorroides y hernia hiatal hacia el trax. Al aumentar de tamao el tero, aplica una presin mayor al estmago e intestino, ocasionando que el apndice se desplaza hacia arriba y a la derecha. La presin venosa se incrementa por abajo del tero crecido. Hgado: colesterol srico y de la fosfatasa alcalina, riesgo a alteracin de metabolismo lipdico. Aparato urinario Bajo la influencia de los estrgenos la retencin total de agua es de 6 a 8 litros al final del embarazo, distribuidos entre madre, feto, placenta y lquido amnitico. La progesterona incrementa el tamao del rin. Puede haber edema fisiolgico, particularmente por la tarde (vespertino). Puede ocurrir perdida de sodio y electrlitos en la orina (natriuresis). Disminuye la secrecin de orina en la etapa tarda del embarazo, se incrementa la retencin de lquidos. La vejiga se vuelve edematosa y se lesiona con facilidad. Sistema musculoesqueltico La movilidad y flexibilidad de las articulaciones sacroilaca, sacroccocgea y pbica se incrementan en preparacin para el parto. Puede ocurrir espasmo de los ligamentos terosacros y dolor del ligamento redondo. Asimismo, el incremento paulatino en las dimensiones del abdomen proyecta hacia el interior el centro de gravedad del cuerpo, lo que se compensa con un aumento de la curvatura lumbar, produciendo estrs en las articulaciones posteriores de las vrtebras lumbares que predispone a dorsalgia, y se puede presentar adormecimiento de las extremidades superiores. Sistema neurolgico: Por la retencin de lquido extracelular y por relajamiento de articulaciones y ligamentos, producidos por el alto nivel hormonal, se presentan algias en zonas correspondientes a inervacin perifrica. Piel: Los estrgenos en muchas mujeres aumenta la pigmentacin de la piel, dando origen al cloasma o mancha en forma de alas de mariposa en la cara, y a la lnea morena en el abdomen. Tambin es responsable de la aparicin de la areola secundaria en las mamas. Tambin se pueden presentar eritema palmar, varicosidades en extremidades inferiores, vulvares y vaginales. Cambios metablicos Carbohidratos: Algunas de estas hormonas (estrgeno, cortisol, y el lactgeno de la placenta humana) pueden tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto se le llama efecto en contra de la insulina, el cual usualmente comienza como en la semana 20 a la 24 del embarazo, esto implica un mayor riesgo a presentar diabetes gestacional. Los factores que pueden estar relacionados con un aumento exagerado de peso son: Sobrealimentacin, edema, produccin anormal de liquido amnitico (polihidramnios) y macrosoma fetal. Lo mejor en cuanto al incremento de peso en la mam es de 1kg a 1.5Kg x mes, teniendo una ganancia ponderal de 11 a 12Kg al trmino de la gestacin. Grasas: existe un aumento de lpidos, de sus valores normales de 600mg/100ml de sangre hasta 900mg%100ml. Se incluyen todas las fracciones tales como la colesterina y sus esteres, los fosfolpidos, los triglicridos y los cidos grasos libres. Estos cambios propician un estado de reserva calrica para el embarazo y la lactancia. Protenas: Se reconoce un balance nitrogenado positivo, ya que una ingesta promedio de 10 a 20g al da, se retienen 2 a 3g de nitrgeno. Esta cantidad de protena es utilizada en el desarrollo del embrin, de la placenta y del tero, as como las mamas y tejidos maternos restantes Las protenas sricas totales estn disminuidas, aunque influye mucho la hemodilucin existente en el embarazo. Esto predispone al edema en miembros inferiores. Hierro: El embarazo ocasiona movilizacin de reservas de hierro, con aumento de su absorcin para cubrir las necesidades aumentadas de glbulos rojos, feto y placenta. Existe un aumento de la transferrina (protena transportadora del hierro), lo cual indica una mayor concentracin srica y mayor capacidad de absorcin intestinal. Se recomienda un aporte diario de 60 a 80mg para mantener niveles adecuados.

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Resumen: Mecanismo de trabajo de parto


Introduccin EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsin de la placenta. Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento para la va en que ocurrir este. La situacin, presentacin, actitud y variedad de posicin; es decir, la orientacin fetal con respecto a la pelvis materna. Situacin Es la relacin del eje longitudinal del feto con el de la madre, sea longitudinal (99%) o transversa. En ocasiones, los ejes fetales y maternos se cruzan en un ngulo de 45 y originan una situacin oblicua, que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. (Factores predisponentes para situaciones transversas: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas). Presentacin La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que est ms avanzada dentro el conducto del parto o en su mxima proximidad. En situaciones longitudinales puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones ceflica y plvica, respectivamente. Cuando la situacin es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a travs del cuello uterino en la exploracin vaginal. Actitud o postura fetal En los ltimos meses del embarazo, el feto asume una postura caracterstica que se conoce como actitud o habito. Como regla, el feto forma una masa ovoide que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina, se pliega o dobla sobre s mismo de suerte que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza est muy flexionada de modo que el mentn entra casi en contacto con el trax. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen; las piernas estn dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. En las presentaciones ceflicas, los brazos suelen cruzarse sobre el trax o ubicarse de manera paralela a los lados, mientras el cordn umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas. Esa postura caracterstica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodacin dentro de la cavidad uterina. Variedad de posicin fetal Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las presentaciones de vrtice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha. Tacto vaginal Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y despus de la dilatacin del cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en la presentacin de vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las presentaciones de vrtice, cara y plvica. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en direccin a la snfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; despus, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior. La altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas. La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.

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Auscultacin Si bien la sola auscultacin con un estetoscopio de Pinard no provee informacin confiable acerca de la presentacin y variedad de posicin fetales, los hallazgos de auscultacin en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos por palpacin. La regin del abdomen materna donde se escuchan ms claramente los ruidos cardiacos fetales vara segn la presentacin y el grado hasta el cual esta ha descendido. La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia. Para realizar el conteo se escuchan los latidos durante 6 segundos y se multiplican por 10, ya que 6 segundos es la dcima parte de un minuto, y as obtenemos la frecuencia fetal de un minuto. Ultrasonografia y radiografa Las tcnicas ultrasonograficas pueden ayudar a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes abdominales rgidas. Mecanismos del trabajo de parto Los cambios posicinales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa y expulsin. Encajamiento EI mecanismo por el cual el dimetro biparietal, que corresponde a la mayor dimensin transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a travs del plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las ltimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En muchas pacientes multparas y algunas nulparas, la cabeza fetal es libremente mvil por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza de tamao normal por lo general no se encaja con su sutura sagital en direccin anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una direccin transversal u oblicua. Descenso Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recin nacido. En nulparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o ms de cuatro fuerzas: 1) presin de Liquido amnitico, 2) presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales matemos y 4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal. Flexin Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o piso plvicos, se Presenta normalmente una flexin de la cabeza. En ese movimiento, se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto ntimo con el trax fetal y as se cambia al dimetro suboccipitobregmatico, ms corto, por el dimetro occipitofrontal, ms largo. Rotacin interna Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el occipucio se mueva de manera gradual hacia la snfisis del pubis, desde su posicin original, 0 menos a menudo, en direccin posterior hacia la concavidad del sacro. La rotacin interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto es extraordinariamente pequeo. Calkins (1939) estudio a mas de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotacin interna y concluyo que en casi 66% la rotacin interna concluye en el momento en que la cabeza alcanza el piso plvico; en casi 25%, la rotacin interna concluye muy poco despus de que la cabeza alcanza el piso plvico, y en casi 5% no ocurre rotacin anterior. Cuando la cabeza no ha rotado al alcanzar el piso plvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos contracciones en multparas. En nulparas, la rotacin suele ocurrir durante las siguientes tres a cinco contracciones. Extensin Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Si la cabeza as flexionada no se extiende al alcanzar el piso plvico sino que se desliza ms hacia adelante, pudiese impactarse en la porcin posterior del perineo y en un momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico, entran en accin dos fuerzas. La primera, ejercida por el tero, acta ms en direccin posterior, y la segunda, provista por el piso

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plvico resistente y la snfisis del pubis, lo hace en una direccin ms anterior. EI vector resultante se dirige a la abertura bulbar, que as produce extensin de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a hacer contacto directo con el borde inferior de la snfisis del pubis. Con la distensin progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por ltimo el mentn pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Apenas despus de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante de manera que el mentn descansa sobre la regin anal materna. Rotacin externa Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitucin. Si el occipucio originalmente se diriga a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquitica izquierda; si al principio se diriga a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza fetal a la posicin oblicua es seguida por la conclusin de la rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa, un movimiento que se corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar su dimetro biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. As, un hombro es anterior, ubicado detrs de la snfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese movimiento al parecer se lleva a cabo por los mismos factores plvicos que produjeron la rotacin interna de la cabeza. Expulsin Casi inmediatamente despus de la rotacin externa, aparece el hombro anterior bajo la snfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior. Despus del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior. Caractersticas del trabajo de parto normal El mayor impedimento para la comprensin del trabajo de parto normal es el conocer su inicio. La definicin estricta del trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilacin demostrable del cuello uterino, no ayuda fcilmente al clnico a determinar cuando en realidad se ha iniciado el trabajo de parto, porque ese diagnostico se confirma solo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios mtodos para definir su inicio. Se cuantifica el principio como la hora a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas. Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de parto normal pudiese presentarse en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontnea o pudiese avanzar rpido hasta la presencia de contracciones eficaces. Un segundo mtodo define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atencin del trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de admisin, que a trmino requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompaadas con una de las siguientes circunstancias: 1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsin del tapn mucoso, 3.- borramiento completo del cuello uterino. Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatacin de 3 a 4 centmetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al momento del ingreso hospitalario. Primer periodo del trabajo de parto Suponiendo que se ha confirmado el diagnostico, Cules son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje cientfico (1954) al describir un patrn sigmoideo caracterstico del trabajo de parto mediante la graficacin de la dilatacin del cuello uterino con respecto al tiempo. Ese abordaje grafico basado en observaciones estadsticas cambio la atencin del trabajo de parto. Fiedman cre el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiolgicos de cada una. Aunque el cuello uterino se dilata poco durante la divisin preparatoria, sus componentes de tejido conectivo cambian mucho. La sedacin y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La divisin de dilatacin, durante la cual la dilatacin avanza a su tasa ms rpida, no es modificada por la sedacin o analgesia regional. La divisin plvica se inicia con fase de desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino. Los mecanismos clsicos de trabajo de parto, que incluyen a los movimientos cardinales fetales en presentacin ceflica, encajamiento, flexin, descenso, rotacin interna, extensin y rotacin externa, ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de parto en la prctica obstetricia actual, rara vez se identifica claramente el inicio de la divisin plvica. El tipo de la dilatacin del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatacin del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatacin del cuello uterino. La fase latente corresponde a la divisin preparatoria y la fase activa, a la de dilatacin. Friedman subdividi la fase activa en fase de aceleracin, de mxima pendiente, y fase de desaceleracin. Fase latente El inicio de la fase latente del trabajo de parto definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3

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y 5 centmetros de dilatacin, un umbral que puede ser clnicamente til por que define los lmites de la dilatacin, ms all de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo. Friedman y sachtleven (1963) definieron como fase latente prolongada a aquella mayor de 20 horas en la nulpara y de 14 horas en la multpara. Los factores que alteran la duracin de la fase latente incluyen sedacin excesiva o analgsica epidural; un estado desfavorable del cuello uterino que es grueso, sin borramiento o dilatacin; y el falso trabajo de parto. Despus de una sedacin intensa, 85% de las mujeres avanza hasta el trabajo de parto activo. Otro 15% presenta cese de las contracciones y, por tanto, tena un trabajo de parto falso. Finalmente, 5% experimenta persistencia de una fase latente anormal, y requiere estimulacin con oxitocina. La amniotomia se desalent por la incidencia de 10% de falso trabajo de parto. Sokol, informo de una incidencia de 3 a 4 % de prolongacin de la fase latente independiente de la paridad. Friedman (91972 inform que la prolongacin de la fase latente es benigna. Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para comprensin del trabajo de parto humano normal porque este es mucho ms prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto se muestran 8 curvas de trabajo de parto de nulpara en quienes se diagnostico el proceso a partir de su ingreso hospitalario, ms que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, hay una notoria similitud de las curvas individuales. Trabajo de parto activo El avance de trabajo de parto en nulpara tiene importancia particular porque esas curvas revelan todo un cambio rpido en la velocidad de la pendiente de la dilatacin cervical entre los 3 y 5 CMS. As, se puede considerar de manera confiable que la dilatacin del cuello uterino deb3 a 5 CMS o ms, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral de trabajo de parto activo. De modo similar, esas curvas proveen tiles guas para la atencin del trabajo de parto. Volviendo de nuevo Friedman (1955), la duracin promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulpara era de 4.9 horas. La desviacin estndar de 3.4 horas es bastante grande. Por tanto, se informo que la fase activa, tena un mximo estadstico de 11.7 horas. De hecho, las velocidades de dilatacin del cuello uterino variaron desde un mnimo de 1.2 hasta 6.8 centmetros por hora. Friedman (1972) tambin observo que las multparas avanzaban algo ms rpido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad mnima de 1.5cms por hora. En su anlisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatacin del cuello uterino. El descenso se inicia en la ltima etapa de la dilatacin activa, a partir de 7 a 8 CMS en nulpara, y se hacen ms rpidas despus de los 8 CMS. Las anomalas de la fase activa del trabajo de parto son bastante frecuentes. Sokol (1977) informo que 25% de los trabajos de parto en nulpara se complicaban por anomalas de la fase activa, en tanto 15% de las multparas representaba ese problema. Friedman subdividi los problemas de fase activa en trastornos de retraso y detencin. Defini al retraso como una velocidad baja de dilatacin o descenso, que para las nulpara era menor de 1.2 CMS de dilatacin o de 1 cm. de descenso por hora. Para multparas, se defini al retraso como la presencia de dilatacin menos de 1.5 CMS o descenso menor de 2cms por hora. Defini la detencin coco un cese completo de la dilatacin o el descenso. Se defini a la detencin de la dilatacin como el transcurrir de 2 horas sin haber cambios cervicales y a la detencin del descenso. Se defini a la detencin del descenso como el trascurrir de una hora sin observar descenso fetal. El pronstico de trastornos de prolongacin y detencin difiri de modo considerable. Friedman encontr que casi 30% de las mujeres con trastorno de prolongacin tenia desproporcin cfalo plvica, en comparacin con 45% de aquellas en las que se detecto un trastorno de detencin. Los factores que contribuyen a los trastornos de prolongacin y detencin fueron sedacin excesiva, analgesia vaginal y posicin anmala fetal. Friedman recomend en ambos tipos de trastornos una exploracin de feto y pelvis para diagnosticar una desproporcin cfalo plvica. El tratamiento recomendado para los trastornos de prolongacin fue expectante, en tanto que se recomend el uso de oxitocina, para los trastornos de detencin, en ausencia de desproporcin cfalo plvico, es notorio que de las 500 mujeres estudiadas, solo 2% fue objeto de cesrea. Por tanto los trastornos de la fase activa en general no son motivo de cesrea. Ese hecho debe tenerse en mente cuando se considera la importancia de diversas anomalas del trabajo de parto descritas por Friedman. Endricks (1970) puso en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolucin del trabajo de parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1.- ausencia de una fase latente, 2.- ninguna fase de desaceleracin, 3.- brevedad del trabajo de parto. 4.- dilatacin a velocidades similares despus de 4 CMS para nulpara y multparas. Disputaron el concepto de una fase latente por que observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las 4 semanas precedentes al trabajo de parto. Segn ellos la fase latente en realidad avanzaba durante varias semanas. Esos investigadores observaron que el trabajo de parto era relativamente rpido de manera especifica el tiempo promedio transcurrido desde el ingreso hasta la dilatacin completa fue de 4.8 horas para nulpara y 3.2 horas para multparas. Ha habido varios informes donde los investigadores revaloraron las curvas de trabajo de parto en Friedman. Zhang (2002) gratifico datos detallados de 1329 nulpara en trabajo de parto espontneo a trmino. La curva promedio de trabajo de parto difiri de manera notoria de la de Friedman. El cuello se dilato con ms lentitud

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en la fase activa y requiri 5.5 gras para avanzar de 4 a 10 CMS, en comparacin con las 2.5 gras en la curva de Friedman. Alexander en un estudio realizado en el parklan hospital, encontraron que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de trabajo de parto de Friedman por 1 hora, incremento resultante de una velocidad ligeramente menor, pero significativa de dilatacin del cuello uterino 1.4 cms en mujeres que recibieron analgesia epidural a diferencia de 1.6 cms por hora en las que no la recibieron. Gurewictch (20022003) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso de mujeres con mayor o menor paridad y concluyeron que el mal avanza de 4 a 6 cms no debe considerarse anormal y que no ha de esperarse que las mujeres con alta paridad avanzaran ms rpido que aquellas con menor paridad. Segundo periodo del trabajo de parto Se inicia cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. La duracin promedio es de casi 50 minutos para nulpara y 20 minutos para multparas, pero puede ser muy variable, en una mujer de mayor paridad con dilatacin previa de vagina y perineo pueden ser suficientes dos o tres esfuerzos expulsivos despus de la dilatacin completa del cuello uterino para concluir el nacimiento. Por el contrario, en una mujer con contraccin plvica o un feto grande, o con esfuerzos de expulsin alterados por analgesia regional o sedacin previa, el segundo periodo puede ser anormalmente prolongado. Tercer periodo del trabajo de parto Duracin del trabajo de parto El conocimiento de la duracin normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por las muchas variables clnicas que modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y laros (1989) comunicaron que la duracin promedio del primero y segundo periodos del trabajo de parto era casi 9 horas en nulpara sin analgesia regional y que el lmite superior era de 18.5 horas correspondiente al percentil 95. Los tiempos correspondientes para multparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un mximo de 13,5 horas correspondiente al percentil 95. Resumen del trabajo de parto normal El trabajo de pato se caracteriza por su brevedad y variacin biolgica considerable. Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatacin del cuello uterino es de 3 cms o mas en presencia de contracciones uterinas una vez que se alcanza ese umbral de dilatacin del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, dependiendo de la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer la seguridad fetal. Por ltimo, casi todas las mujeres en trabajo de parto espontneo, independientemente de su paridad y sin auxilio, darn a luz en casi 10 horas despus del ingreso por trabajo de parto espontneo. Atencin del trabajo de parto y partos normales La atencin ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos de parte de los clnicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiolgico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rpida e inesperada, y deben preverse. Por tanto, los clnicos deben hacer de manera simultnea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cmodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recin Nacido cuando aparecen complicaciones sbitas. Procedimientos de admisin a sala de labor Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: Identificacin del trabajo de parto Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difcil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones: Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen.

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El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacin. En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo ms prolongado. Determinar con precisin el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la exploracin fsica, que incluyen toma de presin arterial, temperatura y pulso. Identificar situacin, presentacin, posicin. Frecuencia cardiaca fetal. Exploracin vaginal Dilatacin mayor igual a 4 cm. Deteccin de membranas rotas La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentacin no est fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical. En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta cerca del trmino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si se retrasa el parto durante 24 horas o ms despus de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Con el uso de un espejo vaginal estril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas cuando se observa liquido amnitico que se acumula dentro del saco posterior o la salida de liquido claro a travs del conducto cervical. Si la cabeza est muy moldeada o si hay una formacin extensa de caput o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estacin 0. Solicitar pruebas de laboratorio Atencin del primer periodo de trabajo de parto Tan pronto como sea posible despus del ingreso, se concluye el resto de la exploracin fsica general. Plan: Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Recomienda que durante el primer periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalas, se revise la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente despus de una contraccin almenas cada 30 min. Y despus cada 15 min. En el segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrnica continua. Contracciones uterinas Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l tero, el explorador determinar el momento de inicio de la contraccin se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante el tiempo de una contraccin eficaz, no se puede hundir la paread del tero con el pulgar u otro dedo, se trata de una contraccin firme. Signos vitales maternos Se valoran cada 4 hrs. Exploraciones vaginales subsiguientes Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploracin rpida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploracin previa. Se revisar de inmediato y durante la siguiente contraccin uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresin oculta del cordn umbilical. Alimentos por va oral Evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto. Soluciones intravenosas Administracin de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a120ml por hora, previene la deshidratacin y acidosis. Posicin materna durante el trabajo de parto En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posicin que encuentre ms cmoda, y que la mayor parte de los casos ser de decbito lateral. Amniotoma Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordn umbilical.

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Funcin de la vejiga La distensin vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevar una hipotona subsiguiente del rgano e infeccin. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo. Atencin del segundo periodo del trabajo de parto Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsin acompaante pueden durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto es 50 min en nulpara y 20 min en multparas, pero se trata en un intervalo muy variables. Fuerza de expulsin maternos En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontneo durante el segundo periodo de trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsin con ventajas y es deseable dirigirla. Sus piernas deberan estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda empujar con ellas contra el colchn. La instruccin debe ser hacer una inspiracin profunda tan pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presin desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a empujar despus de concluir cada contraccin uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en reposo para su recuperacin. Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato despus de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusin y la piel suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento. Preparacin para el parto Colocar en posicin a la paciente, la ms ampliamente usada es la litotoma dorsal. Para una mejor exposicin, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una ms alta que la otra, ya que eso ejercer fuerza de traccin sobre el perineo que fcilmente causan extensin o desgarros espontneos de una episiotoma hasta convertirse en una laceracin grave. Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por compresin de nervios en la pelvis por la cabeza fetal. La preparacin para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse campos estriles. De manera que se cubra toda la regin circundante inmediata a la vulva. Parto espontaneo Nacimiento de la cabeza: Con cada contraccin el perineo hace protusin cada vez ms y la abertura vulvovaginal, se ve ms dilatado por la cabeza fetal formando de manera gradual un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. A menos que se haya hecho una episiotoma, como se describe ms adelante, El perineo se adelgaza y especialmente en nulpara puede presentar laceracin espontanea. El ano presenta cada vez mas distensin y protuberancia y se puede observar con facilidad la pared anterior del recto a travs de l. Maniobras de ritgen Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contrae el occipucio. Nacimiento de los hombros Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin indica que el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis. Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace de manera espontnea. Si se retrasa, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin moderada sobre el fondo

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uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torxico y producir una parlisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del liquido amnitico a menudo teido con sangre, pero no francamente heptico. Limpieza de nasofaringe Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido amnitico, partculas y sangre una vez que nace el trax y el recin nacido puede inspirar se limpia rpidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y boca. Circular de cordn despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o ms asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si est fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto. Pinzamiento de cordn Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal. El momento de pinzamiento del cordn Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. La restriccin acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunizacin materna, origina bilirrubina adicional y contribuye ms al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados. La poltica de los autores es pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recin nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesrea. Atencin del tercer periodo del trabajo de parto Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao de fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco comn, la prctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el fondo con frecuencia para asegurarse que el rgano no se torna atnico y lleno de sangre con el desprendimiento placentario. Signos de separacin placentaria Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de sus desprendimientos son tiles o tal vez peligrosos, los clnicos deben de estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento placentario. 1.- El tero se hace globular y como regla ms firme. 2.- Suele haber un borbotn de sangre. 3.- El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al tero hacia arriba. 4.- El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recin nacido por lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que el tero este firmemente contrado. Se puede pedir a la madre pujar y la presin intra abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si ese esfuerzo fracasa o si no es posible la expulsin espontnea por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contrado firmemente, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccin a la vagina. Ese mtodo se ha denominado atencin fisiolgica. Expulsin de la placenta No debe forzarse la exclusin de la placenta por compresin antes de su separacin, pues de otra manera el tero se pude invertir. No debe hacerse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. La inversin del tero es una de las graves complicaciones vinculadas con el nacimiento. Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del tero, el cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso. Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta alejndola del introito. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se

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sujeta con una pinza y se extrae por traccin suave. Debe realizarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurar de que no haya fragmentos residuales del tero. Extraccin manual de la placenta En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rpida, algo frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la tcnica antes descrita, est indicado su retiro manual. Cuarto periodo del trabajo de parto Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es ms probable la hemorragia posparto por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitcicos, debe valorarse de manera frecuente, el tero y el perin. Oxitcicos Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los anlogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

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Resumen: Vigilancia y atencin del parto normal


Atencin del trabajo de parto y partos normales La atencin ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos de parte de los clnicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiolgico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rpida e inesperada, y deben preverse. Por tanto, los clnicos deben hacer de manera simultnea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cmodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recin Nacido cuando aparecen complicaciones sbitas. Procedimientos de admisin a sala de labor Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: Identificacin del trabajo de parto Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difcil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones: Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacin. En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo ms prolongado. Determinar con precisin el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la exploracin fsica, que incluyen toma de presin arterial, temperatura y pulso. Identificar situacin, presentacin, posicin. Frecuencia cardiaca fetal. Exploracin vaginal Dilatacin mayor igual a 4 cm. Deteccin de membranas rotas La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentacin no est fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical. En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta cerca del trmino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si se retrasa el parto durante 24 horas o ms despus de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Con el uso de un espejo vaginal estril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas cuando se observa liquido amnitico que se acumula dentro del saco posterior o la salida de liquido claro a travs del conducto cervical. Si la cabeza est muy moldeada o si hay una formacin extensa de caput o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estacin 0. Solicitar pruebas de laboratorio Atencin del primer periodo de trabajo de parto Tan pronto como sea posible despus del ingreso, se concluye el resto de la exploracin fsica general. Plan: Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Recomienda que durante el primer periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalas, se revise la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente despus de una contraccin almenas cada 30 min. Y despus cada 15 min. En el segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrnica continua.

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Contracciones uterinas Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l tero, el explorador determinar el momento de inicio de la contraccin se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante el tiempo de una contraccin eficaz, no se puede hundir la paread del tero con el pulgar u otro dedo, se trata de una cont raccin firme. Signos vitales maternos Se valoran cada 4 hrs. Exploraciones vaginales subsiguientes Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploracin rpida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploracin previa. Se revisar de inmediato y durante la siguiente contraccin uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresin oculta del cordn umbilical. Alimentos por va oral Evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto. Soluciones intravenosas Administracin de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a120ml por hora, previene la deshidratacin y acidosis. Posicin materna durante el trabajo de parto En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posicin que encuentre ms cmoda, y que la mayor parte de los casos ser de decbito lateral. Amniotoma Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordn umbilical. Funcin de la vejiga La distensin vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevar una hipotona subsiguiente del rgano e infeccin. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo. Atencin del segundo periodo del trabajo de parto Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsin acompaante pueden durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto es 50 min en nulpara y 20 min en multparas, pero se trata en un intervalo muy variables. Fuerza de expulsin maternos En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontneo durante el segundo periodo de trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsin con ventajas y es deseable dirigirla. Sus piernas deberan estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda empujar con ellas contra el colchn. La instruccin debe ser hacer una inspiracin profunda tan pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presin desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a empujar despus de concluir cada contraccin uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en reposo para su recuperacin. Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato despus de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusin y la piel suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento. Preparacin para el parto Colocar en posicin a la paciente, la ms ampliamente usada es la litotoma dorsal. Para una mejor exposicin, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una ms alta que la otra, ya que eso ejercer fuerza de traccin sobre el perineo que fcilmente causan extensin o desgarros espontneos de una episiotoma hasta

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convertirse en una laceracin grave. Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por compresin de nervios en la pelvis por la cabeza fetal. La preparacin para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse campos estriles. De manera que se cubra toda la regin circundante inmediata a la vulva. Parto espontaneo Nacimiento de la cabeza: Con cada contraccin el perineo hace protusin cada vez ms y la abertura vulvovaginal, se ve ms dilatado por la cabeza fetal formando de manera gradual un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. A menos que se haya hecho una episiotoma, como se describe ms adelante, El perineo se adelgaza y especialmente en nulpara puede presentar laceracin espontanea. El ano presenta cada vez mas distensin y protuberancia y se puede observar con facilidad la pared anterior del recto a travs de l. Maniobras de ritgen Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contrae el occipucio. Nacimiento de los hombros Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin indica que el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis. Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace de manera espontnea. Si se retrasa, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torxico y producir una parlisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del liquido amnitico a menudo teido con sangre, pero no francamente heptico. Limpieza de nasofaringe Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido amnitico, partculas y sangre una vez que nace el trax y el recin nacido puede inspirar se limpia rpidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y boca. Circular de cordn despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o ms asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si est fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto. Pinzamiento de cordn Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal. El momento de pinzamiento del cordn Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. La restriccin acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunizacin materna, origina bilirrubina adicional y contribuye ms al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados. La poltica de los autores es pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recin nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesrea. Atencin del tercer periodo del trabajo de parto

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Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao de fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco comn, la prctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el fondo con frecuencia para asegurarse que el rgano no se torna atnico y lleno de sangre con el desprendimiento placentario. Signos de separacin placentaria Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de sus desprendimientos son tiles o tal vez peligrosos, los clnicos deben de estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento placentario. 1.- El tero se hace globular y como regla ms firme. 2.- Suele haber un borbotn de sangre. 3.- El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al tero hacia arriba. 4.- El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recin nacido por lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que el tero este firmemente contrado. Se puede pedir a la madre pujar y la presin intra abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si ese esfuerzo fracasa o si no es posible la expulsin espontnea por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contrado firmemente, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccin a la vagina. Ese mtodo se ha denominado atencin fisiolgica. Expulsin de la placenta No debe forzarse la exclusin de la placenta por compresin antes de su separacin, pues de otra manera el tero se pude invertir. No debe hacerse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. La inversin del tero es una de las graves complicaciones vinculadas con el nacimiento. Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del tero, el cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso. Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta alejndola del introito. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujeta con una pinza y se extrae por traccin suave. Debe realizarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurar de que no haya fragmentos residuales del tero. Extraccin manual de la placenta En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rpida, algo frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la tcnica antes descrita, est indicado su retiro manual. Cuarto periodo del trabajo de parto Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es ms probable la hemorragia posparto por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitcicos, debe valorarse de manera frecuente, el tero y el perin. Oxitcicos Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los anlogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

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Resumen: Analgesia y anestesia obsttrica


Causas del dolor en el parto: Las causas del dolor en el parto son diversas y en dependencia del momento del mismo: En la fase de dilatacin el dolor viene condicionado por la isquemia del miometrio condicionada por las contracciones y por la dilatacin cervical. En el expulsivo se aade la compresin y distensin del canal del parto y de la musculatura perineal y del suelo plvico, junto a las posibles intervenciones que a este ltimo nivel se realizan (episiotomas). El umbral de dolor es extraordinariamente variable de mujer a mujer. Al respecto, en ocasiones, la reduccin de la ansiedad de la parturienta, a travs de la psicoprofilaxis obsttrica recibida y la adecuada atencin del personal durante el parto, podra ser casi suficiente en algunos casos. Tipos de analgesia/anestesia obsttricas: Analgsicos y sedantes: Durante la dilatacin por va parenteral (i.m. o i.v. lenta): Analgsicos: Petidina (Dolantina): Probablemente el ms usado. Aunque su accin analgsica es muy potente, no elimina completamente el dolor de la dilatacin. Como todos los mrficos atraviesa la placenta y puede producir depresin respiratoria neonatal si se administra a dosis alta o en la proximidad del expulsivo. Sus efectos secundarios ms frecuentes son los vmitos (por ello suele asociarse a prometacina) y la desorientacin. Pentazocina (Pentazocina Prodes, Sosegon). Buprenorfina (Buprex): Junto al anterior es una alternativa a la petidina, aunque con mayor riesgo de depresin respiratoria fetal. Fentanilo (Fentanest): Ms peligroso que los anteriores. Metamizol (Nolotil): Poco efectivo en el parto. Sedantes: Diazepn (Valium): Tambin atraviesa la placenta y puede producir depresin neonatal. Clorpromazina (Largactil). Prometacina (Fenergn): Agente anti-H1, del grupo de la fenotiazinas que asocia a su accin sedante la de ser antiemtico. Haloperidol. Cctel ltico: Combinacin de sedantes y analgsicos I.V., frecuentemente empleado: Petidina + prometacina + clorpromazina. Neuroleptoanalgesia (Analgsico + neurolptico): Thalamonal (Fentanilo + droperidol): Muy peligroso si no se tiene experiencia en su control. Espasmolticos: De utilidad dudosa para algunos, no es desaconsejable su empleo: Butilbromuro de hioscina (Buscapina). Bromuro de otilonio (Spasmoctyl). Anestesia local: La infiltracin del perin y de la horquilla vulvar en abanico con anestsicos locales (mepivacana, bupivacana, etc), cubriendo toda el rea en que se practicar la episiotoma, se aplicar en la fase del expulsivo. Anestesia locorregional: Bloqueo paracervical: Inyeccin de anestsico local en los parametrios a las 4 y 8 horarias a nivel paracervical. Bloquea el dolor de la dilatacin (vlido tan solo en este perodo), pero al provocar cuadros severos de bradicardia (hasta un 35% de los casos), acidosis e incluso muerte fetal se ha venido abandonando su utilizacin en el parto. Bloqueo de pudendos, infiltrando con anestsico local a nivel de las espinas citicas por va transvaginal o transperineal, en cuya vecindad pasan los nervios pudendos, que inervan el perin, 1/3 inferior de la vagina y piel de la vulva (excepto en los 2/3 superiores de los labios mayores). Se usa pues solo en el expulsivo, permitiendo no solo la realizacin de la episiotoma, sino incluso tambin la aplicacin ce frceps. Anestesia radicular: Anestesia peridural o epidural lumbar (L2-L3 / L3-L4): Se punciona a este nivel el espacio extradural (por encima de la duramadre), dejando un catter a travs del cual se van inyectando dosis repetidas, o mediante bomba de perfusin, de anestsicos locales y opiceos. Produce una anestesia de cintura hacia abajo, si bien su efecto no es inmediato, precisando de 10 a 15 minutos para que se inicie su accin. Es el mtodo de anestesia ms efectivo tanto para el perodo de

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dilatacin como en el expulsivo. Tambin puede utilizarse en las cesreas. Se recomienda para partos de evolucin lenta y semilenta, ponindola cuando ya exista buena dinmica, dado que puede inhibir sta. Sus efectos secundarios ms frecuentes son la hipotensin (cabe hidratar bien a la paciente), cefalea residual, la paresia transitoria de miembros inferiores y la retencin urinaria. Se desaconseja en pacientes con antecedentes de meningitis, hernia discal y migraas. Bloqueo caudal (epidural sacra): A travs del hiato del sacro. Poco utilizada en nuestro medio. Raquianestesia (anestesia intradural, espinal baja o subaracnoidea): Se punciona el espacio subaracnoideo intramedular entre L3-L4 (bloqueo en silla de montar). Inyecciones a nivel ms alto no deben pr acticarse, dado que all ya existe mdula espinal. Su efecto es inmediato, pero, al no dejarse catter alguno, la puncin nica tiene un efecto rpido, pero de duracin limitada. Se utilizar cuando se precisa una anestesia rpida: Slo en el expulsivo, para la colocacin de frceps, pero sobretodo se utiliza para cesreas (cuando la indicacin no es el fallo de progresin de un parto anestesiado con epidural). La aparicin de cefaleas e hipotensin es ms frecuente que con la epidural. Puede combinarse con la epidural lumbar. Anestesia general intravenosa: Se usan anestsicos de induccin rpida y corta duracin: Tiopental (Penthotal). Propofol (Diprivan). Hidroxibutirato sdico (Gamma OH) Propanidina (Epontol). Ketamina (Ketolar). Anestesia general inhalatoria: Con mayor inters histrico que prctico, por el riesgo de hipotonas uterinas y hepatotoxcidad. Se usan junto a los intravenosos en intervenciones que requieren una prolongacin del efecto de los anteriores tras inducir la anestesia (p.ej. cesreas). Protxido (xido nitroso, NO2): Puede usarse durante la dilatacin inhalado a travs de mascarilla, mezclado al 50% con oxgeno, es decir, a concentraciones bajas subanestsicas y slo en el momento de las contracciones, a modo de autoanestesia, sin efectos acumulativos. Su accin tiene algo de efecto placebo. Fluothane, pentrane, ethrane, etc. Todos los anestsicos generales atraviesan la placenta y deprimen al feto. Su utilizacin adems requiere un tiempo de ayunas de 6-8 horas, para evitar la aspiracin del contenido gstrico. Pronstico del parto: Cabe considerar una gran multiplicidad de factores: 1.- Factores relativos al canal del parto: seo: Capacidad de la pelvis sea en relacin con el tamao fetal. Blando: Condiciones del cuello uterino al inicio del parto. Eventual patologa cervical asociada. 2.- Factores relativos a la dinmica uterina: Su defecto enlentecer el progreso del parto. Su hiperestimulacin puede conducir a un parto precipitado con mayor riesgo de hemorragias y desgarros. 3.- Factores fetales: Tamao: En relacin con la capacidad plvica. Esttica fetal: Situacin, presentacin, posicin y actitud. Encajamiento: Favorable al inicio de parto en primparas. Su defecto en multparas no condiciona pronstico. Bienestar vs. patologas fetales. 4.- Factores gestacionales: Edad gestacional: Los partos prematuros o con fetos postmaduros pueden asociar un mayor ndice de complicaciones fetales. Integridad de las membranas: Tiene mejor pronstico que el parto se inicie con bolsa ntegra. Aspecto del lquido amnitico: El lquido meconial puede indicar problemas fetales. 5.- Factores maternos: Edad: Puede ser problemtica en pacientes: Adolescentes (16 aos). Gestantes aosas (35 aos). Paridad: Los partos de mejor pronostico suelen ser el segundo y tercero, pudiendo presentarse ms problemas en el primero y a partir del cuarto ("grandes multparas"). Estado fsico y psquico: Estados de malnutricin o patologas asociadas agravan el pronstico. La psicoprofilaxis ayuda a un mejor desarrollo del parto.

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Factores psicosociales: Factores externos negativos pueden influir negativamente la evolucin del parto. 6.- Atencin al parto: Una adecuada asistencia, preferentemente en medio hospitalario, es preferible a la falta de atencin.

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Resumen: Parto distcico


Definicin Parto anormal o parto distcico (literalmente parto difcil o alumbramiento con dificultad) ocurre cuando hay anormalidades anatmicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el tero y el crvix y/o alguna combinacin de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distcico es un problema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesrea son realizados por esta indicacin. El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal: un proceso ms lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesacin del proceso de parto (un desorden de arresto). La falla en el progreso de realizacin describe la falta de dilatacin cervical progresiva y/o el des censo del feto y es similar tanto para los desordenes de prolongacin como los de arresto del trabajo de parto. La desproporcin cefaloplvica es la desigualdad que hay entre el tamao o la forma de la pelvis de la madre con la cabeza del feto impidiendo el alumbramiento va vaginal y es similar a un desorden de arresto. Esto puede ser ocasionado por el tamao o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o una desigualdad relativa como resultado de una mala presentacin de la cabeza del feto.

Causas del parto anormal El diagnstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluacin de los mecanismos de trabajo de parto; en trminos clsicos, el poder, el pasajero y el pasaje, o referidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales (ejemplo: presentacin y tamao) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente. Evaluacin del poder El poder o fuerza, duracin y frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser evaluadas cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duracin de las contracciones pueden ser subjetivamente evaluadas por la palpacin manual del abdomen de la madre durante una contraccin. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada por cuan deprimible pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contraccin: contraccin fuerte, no se puede deprimir; contraccin moderada, algo de depresin; contraccin leve, gran depresin. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un mdico con experiencia puede ser gran ayuda. La frecuencia y duracin de las contracciones uterinas pueden ser medidas ms acertadamente usando un tocodinammetro mientras se realiza un monitoreo electrnico fetal externo. Un tocodinammetro es un medidor externo de contracciones uterinas que es colocado sobre el abdomen de la madre; ste registra los movimientos del tero, cuando se contrae y se relaja y por cunto tiempo, pero no mide directamente cuanta fuerza est generando el tero (por ejemplo, la fuerza en una contraccin). La presin real generada dentro del tero no puede ser directamente medida sin el uso de un catter de presin intrauterina o interno (IUPC). Para usar el IUPC, el mdico introduce en la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es unido a un medidor de contracciones. La presin intrauterina es transmitida a travs del tubo hacia el medidor de contracciones, el que registra la duracin y frecuencia, y tambin la fuerza, de las contracciones en mmHg.

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Para que ocurra la dilatacin cervical, cada contraccin debe generar al menos 25 mmHg como presin mxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presin contrctil intrauterina ptima. Las frecuencias de las contracciones son tambin importantes para generar un patrn de trabajo de parto normal; un mnimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos es usualmente considerado adecuado. La expresin unidades de Montevideo se refiere al resultado de multiplicar el nmero de contracciones en 10 minutos por el promedio de la intensidad de las contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto esta comnmente asociado con 200 o ms unidades Montevideo. Durante el primer estadio del parto, el arresto de la labor no debe ser diagnosticado hasta que el crvix este dilatado al menos 4cm; es decir hasta que la fase latente del parto haya sido completada y un patrn de contracciones uterinas ha sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad. Durante la segundo estadio del trabajo de parto; los poderes incluyen tanto las fuerzas contrctiles del tero y los esfuerzos de expulsin voluntarios de la madre (pujar). El cansancio de la madre, dolor excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales como enfermedad cardiaca o neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas hacindolas insuficientes en un parto vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con frceps o vacumm, o parto por cesrea pueden ser entonces requeridos. Evaluacin del pasajero La evaluacin del pasajero incluye la valoracin clnica del peso del feto y la evaluacin clnica de la localizacin, presentacin, posicin y actitud (grado de flexin de la cabeza del feto). Si un feto tiene un peso aproximado de > 4000 a 4500 g la incidencia de distocia, incluyendo la distocia de hombros o desproporcin fetoplvica es mayor. Debido a que la valoracin del peso del feto mediante el ultrasonido es a menudo inexacta (de 500 a 1000 g cerca al trmino del embarazo), se debe tener cuidado en usar tal informacin, por lo que debe usarse en conjunto con una valoracin clnica completa. Si la cabeza del feto esta en asinclitismo (rotada para un lado) o si la cabeza del feto est en extensin, se presenta en la pelvis un dimetro ceflico mayor por lo tanto se incrementa la posibilidad de distocia. Una presentacin de ceja (una versin intermedia entre la presentacin de vrtice y de cara) (que ocurre 1 en 3000 partos) tpicamente se convierte ya sea a una presentacin de vrtice o de cara, pero si persiste, causa distocia y es necesario parto por cesrea. De la misma manera, una presentacin de cara (alrededor de 1 en 600 a 1000 partos) requieren parto por cesrea en la mayora de los casos, aunque una presentacin mentoniana anterior (el mentn hacia el abdomen de la madre) puede ser dado a luz por va vaginal. En los casos en que el mentn est por debajo del pubis, la cabeza puede experimentar una flexin, en vez de la extensin normal, con el subsecuente parto del occipucio sobre el perineo. Las posiciones persistentes del occipucio posterior estn tambin asociados con partos ms prolongados (aprox 1 h en pacientes multparas y 2 h en pacientes nulparas). A veces el parto en posicin occipucio posterior no es posible y el vertex debe ser rotado hacia una posicin de occipucio anterior. La cabeza del feto puede ser rotada manualmente o si es necesario con frceps. En las presentaciones compuestas, cuando una o ms extremidades salen a lo largo de la parte presentada (alrededor de 1 en 700 partos) los miembros usualmente se retraen (sea espontneamente o con asistencia manual) mientras el parto continua. Cuando no es as, o en el 15 a 20% de las presentaciones compuestas relacionadas con prolapso del cordn umbilical, es necesario el parto por cesrea. Cuando la distocia es causada por la posicin fetal y no puede ser corregida ni manualmente ni con instrumentos el parto por cesrea es apropiado. Evaluacin del pasaje Desafortunadamente las medidas de los huesos de la pelvis son relativamente pobres predictores de un parto vaginal exitoso. Esto es debido a la inexactitud de las medidas, as como tambin a las diferencias que hay de un caso a otro en la acomodacin del feto y mecanismos del parto. La pelvimetra clnica, es decir la evaluacin manual de los dimetros de la pelvis, no pueden predecir si un feto puede moverse satisfactoriamente por el canal del parto, excepto en raras situaciones cuando los dimetros plvicos son tan pequeos como para volver a la pelvis completamente contrada. La pelvimetra a travs de una radiografa una TAC pueden ser tiles en algunos casos, an cuando el progreso (o falta de progreso) del descenso de la parte presentada en la labor de parto es la mejor prueba para determinar si una pelvis es adecuada o no. Antes de asumir que los huesos de la pelvis impedirn un parto vaginal, se debe asegurar que hayan contracciones adecuadas. Adems de los huesos de la pelvis, hay tejidos blandos que causan distocia tales como la distencin de vejiga o colon, una masa anexial, un fibroma uterino, un cuerno uterino accesorio, u obesidad mrbida. En algunos casos la anestesia epidural puede contribuir a distocia por la disminucin del tono de la musculatura del piso de la pelvis Evaluacin del parto anormal La documentacin grfica de la dilatacin cervical progresiva y el borramiento facilitan la evaluacin del progreso en el trabajo de parto de la paciente e identificar cualquier tipo de patrn anormal de parto que puede desarrollarse. En cada momento del trabajo departo, el bienestar de la madre y el feto son

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continuamente controlados junto con el desarrollo del trabajo de parto. Se debe proveer de apoyo emocional a la madre y a las dems personas presentes sobre la posibilidad de prolongar la labor de parto, as como tambin sobre la posibilidad de varias intervenciones. Mantener a la paciente y a la persona responsable de ella bien informados de la situacin es un aspecto importante del manejo de una probable labora normal. Cada examen de la pelvis debe proveer la siguiente informacin: dilatacin del crvix en cm, porcentaje de borramiento del crvix, estacin de la parte presentada, presencia o ausencia del caput (moldeamiento de la cabeza fetal) y posicin de la parte presentada. Los resultados de cada examen son comparados con los exmenes anteriores y cualquier cambio es anotado. En casos de falla en el descenso del feto, la reevaluacin clnica de los huesos de la pelvis y sus relaciones con el feto ayuda a identificar la necesidad futura para un parto vaginal normal o un parto por cesrea. Las contracciones uterinas pueden ser determinadas por la palpacin manual o por un tocodinammetro como se discuti anteriormente. El patrn de contraccin uterina y/o las fuerzas de las contracciones pueden ser inadecuados, ya sea como resultado de un patrn de labor anormal o un desorden mecnico. Manejo del parto anormal La induccin del trabajo de parto es la estimulacin de las contracciones uterinas antes del comienzo espontneo del trabajo de parto, con la meta de lograr la salida del feto. El aumento del trabajo de parto es la estimulacin de las contracciones uterinas que comenzaron espontneamente pero que son demasiado infrecuentes o demasiado dbiles o ambas. La estimulacin del trabajo de parto es usualmente llevada a cabo con oxitocina intravenosa (Pitocina) administrada por medio de una bomba de infusin. De esta manera, cantidades exactas de oxitocina pueden ser dadas por minutos. Hay algunos regmenes para la administracin de oxitocina; dos ejemplos, un programa de dosis regular de oxitocina y un programa de dosis baja de oxitocina.

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Resumen: Ruptura prematura de membranas


DEFINICIN. La ruptura prematura de membranas (RPM) es una ruptura (apertura) de las membranas (bolsa amnitica) antes de que se inicie el trabajo de parto. Si la RPM ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, se denomina ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP). La RPM se produce en aproximadamente el 10 por ciento de todos los embarazos. La RPMP (antes de las 37 semanas), en cambio, ocurre en un 2 por ciento de todos los embarazos. Otros autores consideran que la ruptura prematura de membranas es Es la ruptura de las membranas por lo menos una hora antes de iniciado el trabajo de parto, cuando se habla de un embarazo a trmino (a partir de las 37 semanas). En un embarazo pretrmino, en cualquier momento. La RPM, es una emergencia obsttrica, sea cual fuere el tiempo gestacional. Se puede hablar de un periodo de latencia, que es el periodo que transcurre entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto, este es muy variable. Se dice que es una RPM prolongada, cuando es de 24 horas (en nuestro medio 12 horas). a) Riesgos maternos: - estn todos los cuadros de infeccin; - si el parto no se ha producido se tiene una corioamnioitis; - salpingitis; - pelviperitonitis; - sepsis. b) Riesgos feto neonatales: - hay una inmadurez generalmente en los embarazos preterminos; - infeccin cuando la bolsa est rota en ms de 6 horas; - los accidentes en el parto como prolapsos de cordn o de miembros superiores o inferiores fetales. En ambos casos hay un incremento de la morbi mortalidad CLASIFICACIN. Adems de artificial y espontnea, puede ser alta cuando se realiza por arriba del orificio cervical interno, o baja si la ruptura sucede en la luz del mismo. As tambin puede ser completa cuando tanto el amnios como el corion se rompen en el mismo sitito, e incompleta si el amnios se rompe por arriba del orificio interno y el corion en la luz del mismo. FRECUENCIA.

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El promedio general es de 9%, pero vara ampliamente entre 3.4 y 15.8%. En relacin a la paridad y edad del embarazo, es ms frecuente en multparas y en embarazos mayores de 36 semanas. ETIOPATOGENIA. Las causas que con ms frecuencia favorecen o producen la ruptura prematura de membranas se engloban en dos grandes grupos: Causas predisponentes. Desarrollo inadecuado de las membranas, corioamnioitis local, infiltracin sangunea corioamnitica por sangrados del tercer trimestre del embarazo, adherencias entre orificio cervical interno y membranas corioanmiticas, multiparidad, gran multiparidad, edad del embarazo cercana al trmino, incompetencia stmico cervical, anomalas congnitas uterinas y cervicales, polihidramnios, embarazo mltiple. Causas desencadenantes. Hipertona uterina por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o administracin errnea de oxitcicos, contracciones de Braxton Hicks intensas, movilidad brusca de miembros en las presentaciones plvicas y situaciones transversas, exploraciones manual vaginocervical brusca o armada con amnioscopio, espejo vaginal, esptula para tomas citolgicas, etc, infusin de soluciones hipertnicas de dextrosa o de cloruro de sodio en la cavidad amnitica, utilizadas como medio inductores de trabajo de parto, versin por maniobras externas, contusin abdominal, coito. CUADRO CLNICO. Generalmente la salida de lquido por la vulva es de instalacin brusca sin causa aparente, indolora, continua pero en cantidad variable que depende del sitio y amplitud de la ruptura y de la edad del embarazo. Aumenta con el ortostatismo, la deambulacin, los cambios de posicin, las contracciones uterinas y con el rechazamiento y desplazamiento lateral de la presentacin. El aspecto del lquido amnitico es translcido, opalescente, a veces lechoso, con olor a esperma, en ocasiones contiene vrnix caseoso, lanugo o meconio, elementos que por s solos confirman el diagnstico de manera irrefutable. Por medio de la exploracin ginecolgica con espejo vaginal, se corrobora la salida de lquido amnitico por el canal cervical, si esto no sucede espontneamente se rechaza o se desplaza lateralmente la presentacin, para facilitar su salida (signo de Tarnier). En algunas ocasiones e posible observar directamente el cuero cabelludo o algn miembro procedente por el cerviz. Indirectamente se sospecha la ruptura de las membranas, al no tocar el colchn hdrico entre la presentacin y los dedos del explorador, o al tocar directamente el cuero cabelludo, miembros o el cordn umbilical. Afortunadamente el diagnstico en el 805 de los casos se hace clnicamente. En el 20% restante, es necesario recurrir al laboratorio para poder descartarlo o corroborarlo. METODOS AUXILIDARES DE DIAGNOSTICO. Se dividen en mtodos indirectos como la determinacin del PH vaginal y en mtodos directos, que investigan lquido amnitico y/ o componentes fetales en la cavidad vaginal.

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a) Mtodos indirectos. La utilidad de la determinacin del pH vaginal, se basa en que siendo este de 3.5 a 4.5 y el del lquido amnitico mayor de 7, el paso de dicho lquido a la cavidad vaginal al romperse las membranas, alcaliniza el medio vaginal. El pH vaginal se detecta poniendo en contacto el lquido existente en el fondo de saco vaginal posterior o laterales con la cintilla impregnada con substancias reactivas que se tien de una coloracin de acuerdo con el pH del lquido en estudio. Los reactivos que con ms frecuencia se utilizan son: el papel de nitrazina, el papel con azul de bromotimol y el papel tornasol. Este mtodo es til slo en el 70 al 85% de los casos, debido a que el pH vaginal con frecuencia es alcalino a causas diversas, infecciones e infestaciones crvico-vaginales, a la presencia de sangre, de jabn y de algunas soluciones antispticas de uso vaginal, que dan falsas positivas, las falsas negativas dadas por largos periodos de latencia y por la escasa cantidad de lquido en vagina contribuyen al bajo porcentaje de xitos. Sin embargo, tienen la ventaja sobre otros de ser til desde la 21 Semana del embarazo. b) Mtodos directos.- Los ms utilizados son la cristalizacin del lquido amnitico, que se fundamenta en la propiedad de ste, de que al ser evaporada el agua que contiene, sus solutos cristalizan en horma de helecho, debido fundamentalmente a su rico contenido en electrolitos, mucina y protenas. Es confiable en el 90 al 95% de los casos, ya que tambin la presencia de los elementos extraos mencionados en el mtodo anterior dan falsas negativas- las falsas positiva s son raramente dadas por la cristalizacin del moco cervical. Para este estudio se hace un frotis con el lquido de fondos de saco vaginales, se seca y se observa al microscopio con claridad, la tpica cristalizacin. Tambin tiene la ventaja de ser til de la 21 semana en adelante. Otro mtodo importante, es la investigacin de escamas fetales en la vagina, por medio de frotis del lquido de los fondos de saco vaginales teidos con colorantes como azul de Nilo, el Acridina naranja y el Sudn y los utilizados en la tcnica de Papanicolaou.

Todos estos mtodos, excepto el del azul del Nilo son muy laboriosos y requieren para su adecuada interpretacin, personal entrenado. Son mtodos de diagnstico indudable, pero especialmente tiles en embarazos mayores de 32 semanas, ya que en embarazos de menor edad el porcentaje de clulas fetales en el lquido amnitico es tan bajo que hace que se elevan las falsas negativas. Otros mtodos muy tiles, pero poco usados por su potencial peligro de agresin feta, son: La introduccin a la cavidad amnitica de colorantes como el azul de Evans o de medios opacos a los rayos X como el Hypaque, que al ser detectados en la vagina corroboran sin duda el diagnstico de ruptura de las membranas. PERIODO DE LATENCIA. Es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. Generalmente el 805 de los casos de ruptura prematura de membranas, tienen un periodo de latencia mximo de 72 horas y es mayor mientras menor sea la edad del embarazo. MORBIMORTALIDAD MATERNA. La principal complicacin de la ruptura prematura de membranas, por su gravedad y frecuencia es la corioamnioitis que se presenta como promedio en el 11% de los casos y vara desde el 0.7 hasta el 29.5% La explicacin de la alta incidencia de esta infeccin se tiene en: a) eliminacin de barrera corioamnitica que protega y evitaba el paso de grmenes patgenos de la vagina a la cavidad amnitica.

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b) Alcalinizacin del medio vaginal por el paso del lquido amnitico a la cavidad vaginal, en consecuencia, destruccin de los Bacilos de Dderlain substitucin de los mismos por grmenes patgenos, seguido por la manifestacin clnica de infeccin vaginal que fcilmente se disemina a la cavidad amnitica.

Otras causas de las complicaciones son la elevada incidencia de presentaciones plvicas, situaciones transversas y deflexiones de la presentacin ceflica: que elevan por s mismos el nmero de distocias y con ellas la frecuencia de aplicacin de frceps, pequeas y gran extraccin podlica y cesreas, maniobras que se acompaan de alto ndice de lesiones del tero, vagina, perin, y en menor frecuencia de vejiga y recto.

El alumbramiento se complica en el 2 al 8% de los casos con la retencin de fragmentos placentarios y de membranas y desde luego esto es ms frecuente mientras menor edad tenga el embarazo. En el puerperio la complicacin sptica ms frecuente es la endomiometritis, secundaria generalmente a un corioamnioitis latente o asintomtica, que generalmente pas inadvertida. La mortalidad materna vara de 0 al 3% y es generalmente tributaria de la infeccin corioamnitica. MORBIMORTALIDAD FETAL. La complicacin fetal predominante es la prematures que vara de 9 a 40% con promedio de 20%. Esta, asociada a la hipoxia producida pro la infeccin fetal intrauterina, distocias de contraccin muchas veces secundarias al uso inadecuado de la oxitocina en la inducto conduccin del trabajo de parto, trabajo de parto prolongado, prolapso del cordn y al trauma obsttrico producido por la atencin de las distocias de presentacin, producen una mortalidad fetal que vara del 2.6 a 11% , con promedio de 6%. PROFILAXIS. Para tratar de reducir la frecuencia de la ruptura prematura de membranas, deben de evitarse las causas ms frecuentes de la misma. La colpocervicitis es necesario investigarla y tratarla siempre que sea posible antes del embarazo en el los primeros meses del mismo, proscribir las exploraciones vaginales manuales o armadas y las irrigaciones vaginales con cnula en el tercer trimestre del embarazo, disminuir la actividad sexual en el 7. Y 8. Mes y proscribirla en el 9. Tratar el polihidramnios precozmente, proscribir la versin por maniobras externas y tratar oportuna y cuidadosamente la incompetencia istmico cervical. MANEJO. En embarazos mayores de 28 semanas con producto vivo privo estudio clnico de la paciente, corroboracin de la ruptura prematura de membranas e induccin de la madurez fetal con cortisona o betametasona en dosis nica en los embarazos de 28 a 34 semanas, se debe iniciar la interrupcin del embarazo de inmediato por inducto conduccin con oxitocina IV si no existe contraindicacin para ello o imposibilidad de parto, o por cesrea si el primer procedimiento falla o y/o hay alguna indicacin precisa para la misma. Respecto al tiempo que debe prolongarse el intento de interrupcin del embarazo pro inducto conduccin hay actualmente tendencia en alguno centros hospitalarios a esperar solamente 24 hora s y si esto no acontece, lo interrumpen por cesrea apoyados en que la morbimotalidad maternofetal aumenta en relacin directa a ala duracin el tiempo de latencia. Nosotros creemos que es posible prolongar la espera hasta 12 horas si las condiciones fetales y maternas no se alteran y no se detectan signos sospechosos o incipientes de corioamnioitis. En los embarazos menores de 28 semanas la conducta e prcticamente la misma indudablemente con prdida fetal en el 100% de los casos; pero con ptima proteccin materna. Solo en casos muy especiales como en el que la futura madre carece de descendientes fu estril o infrtil y no se detectan la participacin de

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factores predisponenentes o desencadenantes de la corioamnioitis, pueden vigilarse estrechamente los embarazos mayores de 26 semanas por tiempo razonable hasta lograr viabilidad de los productos previa induccin de madures fetal interrumpir el embarazo o hacerlo de inmediato al sospechas infeccin coriamnitica. En bitos basta la sospecha de ruptura prematura de membranas para iniciar de inmediato la interrupcin del embarazo. En las pacientes que se ha decidido conducta vigilante debe hacerse lo imposible para evitar la infeccin coriamnitica con tal fin aconsejamos los cuidados siguientes: 1) reposo en decbito dorsal o ligero Trendelemburg. 2) Aseo cuidadoso de genitales. 3) Orientacin en el manejo de toalla sanitaria o del aseo anal. 4) proscribir exploraciones vagino-rectales, coito y duchas vaginales. 5) Registrar pulso y temperatura cada 6 horas. 6) Practicar cultivo de lquido amnitico 1 o 2 veces por semana segn evolucin clnica. 7) Tratamiento de focos spticos y enfermedades sistmicas. 8) No usar tero inhibidores. 9) Prescribir antibiticos. 10) Registrar frecuencia cardiaca fetal varias veces durante el da. 11) Observar los caracteres del lquido amnitico que hagan sospechar la corioamnioitis y/o sufrimiento fetal. CONTRAINDICACIONES - No realizar tactos. - No realizar tero inhibicin. - No realizar especuloscopa

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Resumen: Amenaza de parto pretrmino


Definicin Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales. Se considera anomala de la duracin del embarazo cuando el parto se produce fuera del lmite considerado fisiolgico para la duracin de la gestacin (37 a 41 semanas completas). La incidencia del parto pretrmino en nuestro pas es de alrededor del 7%. Para el CLAP, en Latinoamrica, la incidencia supera el 10%. La frecuencia en EEUU, se ha mantenido estable en los ltimos 15 aos, en 10%. La prematurez, es el principal factor que contribuye al retraso de desarrollo, al deterioro visual y auditivo, neumopatas crnicas y parlisis cerebral. Ms del 50% de estos trastornos se ocasionan en nacimientos menores a 34 semanas. Las complicaciones de la prematurez, constituyen la causa del 70% de la mortalidad de recin nacidos y lactantes sin anomalas. El Parto Prematuro puede dividirse en: 1. Parto Prematuro Espontneo: 75%. 2. Parto Prematuro Indicado: 20 a 30%. Aborto: Interrupcin del embarazo antes de las 21 semanas de gestacin. Parto prematuro inmaduro con feto no viable: 22 a 27 semanas de gestacin. Embarazo cronol. prolongado: Ms de 42 semanas de gestacin. Parto prematuro con feto viable: 28 a 36 semanas de gestacin. Etiologa Las principales causas de acortamiento de la duracin del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: Bajo nivel socioeconmico y educacional. Factores ambientales. Factores tnicos. Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalacin reciente:

Diagnstico El diagnstico se basa en 3 pilares fundamentales: a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pretrmino. b) Deteccin precoz de la sintomatologa. c) Diagnstico clnico. La identificacin de la paciente se relaciona directamente con los factores de riesgo descriptos en la etiologa; con respecto al diagnstico clnico, lo podemos dividir en: Diagnstico presuntivo: Se establece cuando la paciente presenta contracciones uterinas superiores a los patrones normales despus de un perodo de reposo de 1 hora en decbito lateral izquierdo, y despus del cual las condiciones del cuello son iguales a las del comienzo. Diagnstico de certeza: Cuando junto con las contracciones se constate al ingreso o despus de la hora de reposo, modificaciones cervicales.

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En la clnica pueden estar presentes los siguientes sntomas: Dolores abdominales difusos (Continuos o espordicos). Dolores en regin suprapbicos (Constantes o no). Dolores en regin sacrolumbar. Contracciones uterinas en 10 min. (Dolorosas o no). Sensacin de presin fetal. Perdida de lquido por vagina (Claro o sanguneo). Aumento del flujo vaginal (Mucoso, espeso o acuoso). El diagnstico precoz se basa en 3 factores a saber: a) Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas). b) Caracterstica de la contraccin uterina: Dolorosas, detectables por palpacin abdominal, y cuya frecuencia exceden las normales para la edad del embarazo. c) Estado del cuello uterino: Posicin (Intermedio o posterior, 1-2 del Score de Bischop); Borramiento (Entre 50 y 80% E= 2, L=2, del Score de Bischop); Dilatacin (Hasta 2 cm., ms igual a 4 cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la presentacin; Estado de las membranas. La longitud cervical mediante ecografa transvaginal es necesaria. Una longitud cervical menor de 3 cm., tiene un valor predictivo positivo (30 a 50%). d) Puede realizarse especuloscopa para descartar bolsa rota (Mediante la maniobra de Tarnier), y visualizacin del cuello. Conducta Una vez realizado el diagnstico se deben tomar conductas generales y establecer un tratamiento. Conductas generales: Internacin: Reposo absoluto. Control de signos vitales maternos. Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografa, NST). Control de dinmica uterina: Al iniciarse la uteroinhibicin parenteral se realizan controles cada 15 30 minutos, hasta uteroinhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 24 horas, segn el tiempo que se tard en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a va oral. Evaluacin del tamao, edad gestacional clnica y ecogrficamente. Examen clnico general tendiente a pesquisar patologas causantes. Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (Si no lo tuviera); Orina completa; Urocultivo; Exudado vaginal. Tratamiento Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocoltico son aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar fetal comprobada. Un dato a tener en cuenta para el pronstico y para que el tratamiento tenga xito, es el seguimiento ecogrfico de los movimientos respiratorios fetales; cuando hay movimientos respiratorios fetales, suelen responder satisfactoriamente al tratamiento, en ausencia de los mismos, no suelen responder. Los agentes tocolticos son sustancias farmacolgicas destinadas a inhibir las contracciones uterinas. Los ms usados son los adrenrgicos (Isoxuprina, Ritodrine, Orciprenalina, Fenoterol, Terbutalina), actan modificando la concentracin de Ca intracelular del miometrio, fundamentalmente sobre los receptores 2, produciendo la relajacin del tero grvido. Por va endovenosa comienzan a tener efecto a los 5 y 20 min. ; una vez suspendido el tratamiento, desaparece la accin entre los 30 y 90 min. Las acciones colaterales que pueden producir son: Taquicardia, vasodilatacin, hipotensin arterial, liplisis, glucogenlisis, nuseas, vmitos, escalofros. El factor de riesgo ms frecuente es la enfermedad cardaca materna, que por el efecto cronotrpico puede derivar en una insuficiencia cardaca. La ms importante complicacin es el edema agudo de pulmn. Generalmente, en pacientes con tratamientos endovenosos, por excesiva expansin del volumen plasmtico. Mayor riesgo fetal: Taquicardia. El mismo mecanismo de accin lo tienen la Indometacina, aparte de ser un antiprostaglandnico; el Sulfato de Mg tambin desplaza el Ca, y por ltimo los bloqueantes de canales de Ca. Las drogas antagonistas de los adrenrgicos, como el Propanolol, controlaran la hipotensin materna y la taquicardia sin interferir sobre el tero relajado. El Etiladrianol, estimulara los receptores uteroinhibidores y los alfa receptores del sistema vascular provocando un aumento de la tensin arterial.

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Tratamiento de ataque Clorhidrato de isoxuprina: Dosis de ataque: 50 mg (1 ampolla = 10 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%. , a 10 gotas por min. Dosis de mantenimiento: 1 comprimido de 10 mg cada 6 horas 20 mg cada 6 12 horas. Ritodrine: Dosis de ataque: 100 mg (1 ampolla = 50 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%, a 15 35 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento: 1 cpsula de 10 mg cada 2 a 6 horas. Hexoprenalina: Dosis de ataque: 10 ampollas en 500 cc de dextrosa al 5%, a 10 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento: a 1 comprimido de 5 mg cada 6 a 12 horas. SO4 mg: Es una alternativa en el caso de contraindicacin de las drogas anteriores. La dosis a utilizar ser de 5 gr en 250 cc de dextrosa al 5% a 18 gotas por minuto (1 gr hora). Se deber controlar: signos vitales, diuresis sin sonda, reflejos y es necesario contar con gluconato de Ca para caso de intoxicacin. Indometacina: Se puede utilizar en forma concomitante o como opcin en caso de contraindicacin de los betamimticos, en forma de supositorios a razn de 100 mg cada 12 horas, por no ms de 48 a 72 horas. De requerirse su uso por tiempo mayor se puede utilizar por va oral debiendo tener presente que deber suspenderse su administracin con una semana de anticipacin al parto, en caso de embarazos de menos de 34 semanas; en embarazos de ms de 34 semanas se proscriben, por los efectos indeseables fetales (Oligoamnios, cierre precoz del ductus, hipertensin pulmonar, etc.). En todos los casos de APP entre las 28 y 34 semanas se deber iniciar al ingreso maduracin pulmonar fetal optando por alguno de los siguientes esquemas: 1. Esquema 1: Betametasona 24 mg en 24 horas. 2. Esquema 2: Acetato de betametasona 3 mg + fosfato de betametasona 3 mg (Celestone Cronodoce) 2 ml cada 12 hs, durante 24 hs. 3. Esquema 3: Fosfato de dexametasona 4 mg (Decadrn) 2 cm3 cada 8 hs por 48 hs. 4. En embarazos menores de 28 semanas se utilizar TRH 200 g cada 12 hs total dos dosis. Es de aceptacin general realizar repique madurativo 1 vez por semana hasta alcanzar las 34 semanas. El tratamiento uteroinhibidor se abandonara cuando: Se alcancen las 37 semanas. Test de Clemens + los 3 tubos. Cambien las condiciones cervicales (Ms de 4 cm). Amniorrexis prematura o signos de infeccin. Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico. Mala respuesta materna o taquicardia fetal. Se contraindica el uso de uteroinhibidores cuando: RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular. Cardiopatas congnitas maternas o fetales (Arritmias). Desprendimiento placentario (Hemorragias). Malformaciones congnitas fetales graves (Letales). Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm. Madurez pulmonar comprobada. RCIU comprobado con detencin del crecimiento. Eritroblastosis fetal. Feto muerto. Conducta ante el trabajo de parto pretrmino: 1. En lo posible NST intraparto. 2. Limitar al mximo los tactos. 3. Mantener las membranas ovulares integras hasta dilatacin completa. 4. Ajustar al mximo la administracin de opiceos, antiespasmdicos o analgsicos. 5. Control estricto de dinmica uterina por mayor frecuencia de distocias dinmicas.

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Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilidades de alteraciones en la progresin del trabajo de parto por: insuficiente preparacin de partes blandas; mayor frecuencia de procidencias de cordn o de miembros; mayor incidencia de anomalas de presentacin. 7. Realizacin de episiotoma amplia. 8. Aspiracin bucal de secreciones sobre todo si hay meconio. Pinzar el condn a los 45 a 60 segundos. 6.

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Resumen: Aborto
DEFINICIONES La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el aborto como: la expulsin o extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o menos. Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20 - 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsin, se podra definir mejor al aborto corno la interrupcin de un embarazo menor de 20-22 semanas o la prdida de un embrin o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a semana de gestacin y aborto tardo al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestacin. El aborto puede ser espontneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina prdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de aborto habitual. La prdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un beb antes de las prdidas consecutivas del embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontneos, se inicia la investigacin como prdida recurrente del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes despus de haber presentado tres o ms abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontneo subsecuente de 50%. ETIOLOGA La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades cromosmicas y a anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se encuentran anomalas cromosmicas en 5060% de los casos; la mitad de estas anomalas cromosmicas son trisomas (en particular trisomia 16), aproximadamente un cuarto son monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin se encuentran poliploidas (triploidas o tetraploidas) y un pequeo nmero presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalas cromosmicas. En abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin), la incidencia relativa de las anormalidades cromosmicas disminuye a aproximadamente 5%. Otras causas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como el uso de antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre. Aunque los factores etiolgicos involucrados en la prdida recurrente del embarazo (anteriormente aborto habitual) son los mismos que los que se informan para el aborto espontneo individual, es diferente la distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades Mllerianas que se encuentran en 1-3% de mujeres con un aborto individual, se pueden diagnosticar en 10-15% de pacientes con prdida recurrente de la gestacin. La incidencia de anormalidades cromosmicas es menor en los casos de prdida recurrente del embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolucin el nmero de desarreglos que se diagnostica es mayor. Los desrdenes endocrinos, las alteraciones autoinmunes, las anomalas Mllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con prdida recurrente de la gestacin. CUADRO CLNICO En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y presenta un cuadro clnico caracterizado por dolor hipogstrico intermitente y sangrado, despus de retraso menstrual o amenorrea, o en quien se ha hecho previamente el diagnstico de embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto. Con el desarrollo del inmunoanlisis, que permite la identificacin temprana de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, se cuenta hoy con un instrumento muy sensible y especfico tanto para el diagnstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina corinica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna desde 7-l0 das despus de la fertilizacin y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. En condiciones normales se encuentra una duplicacin de la concentracin de hCG en el suero materno cada 48-72 horas. Cuando los

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niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden antes de la octava semana de gestacin, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Por otra parte, los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin, permiten visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepcin) como un espacio lleno de lquido apenas medible (dos mm de dimetro). A la sexta semana aparece el reborde trofoblstico y a la sptima semana de gestacin se puede observar la actividad cardiaca del embrin, lo cual comprueba la vitalidad del fruto de la concepcin. Tambin se puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1 mm/da. Cuando se realiza ultrasonido por va transvaginal estos hallazgos se encuentran aproximadamente una semana antes de las fechas mencionadas. Esto significa que se puede diagnosticar en forma ms precoz la aparicin, localizacin y caractersticas del embarazo con la ecografa transvaginal. Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido para obtener una mayor precisin diagnstica. Cuando los niveles sricos de hCG son del orden de 5.000-6.000 mU/mL debe observarse ya un saco gestacional con la ecografa transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de hCG se encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clnico, la evolucin de la amenaza de aborto y el diagnstico del embrin no viable, del aborto y del embarazo ectpico. Por ejemplo, una paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentracin de hCG de 3.000 mU/mL y hallazgos negativos a la ecografa trans-abdominal, amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48-72 horas despus. Si el embarazo es normal, la ecografa transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino; y, si el trofoblasto est funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona deber mostrar concentraciones cercanas a las 6.000 mU/mL. Un corto tiempo despus tambin se observar el saco por ecografa transabdominal. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestacin de mal pronstico o un embarazo ectpico. En la actualidad tambin se ha dado importancia a la determinacin nica de la concentracin de progesterona cuando se investiga el pronstico de un embarazo. Una concentracin de progesterona por debajo de 15 ng/ mL se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronstico y con embarazo ectpico. No se requiere seguimiento de esta hormona en la investigacin subsiguiente. Desde el punto de vista clnico el aborto se clasifica de la siguiente forma: AMENAZA DE ABORTO La amenaza de aborto consiste en un cuadro clnico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al examen obsttrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedacin segn el estado de ansiedad de la paciente. Tambin pueden utilizarse analgsicos antiespasmdicos para aliviar el dolor. En los embarazos tempranos es importante definir el pronstico del embarazo, si existe embrin y si est vivo. El estudio ecogrfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnstico. En los casos de embrin vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantacin baja. Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuacin, mediante dilatacin cervical y curetaje. Si se detectan movimientos cardacos por ecografa o se confirma la presencia de un embrin viable, el pronstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeo el pronstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestacin continua su curso. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo. Conducta. Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente: 1. Ecografa para descartar una mola o un embarazo ectpico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. 2. Determinacin de hCG 3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repeticin o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo. 4. Abstencin del coito. 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares. Si la consulta es telefnica con el mdico de urgencia, ste aconsejar a la paciente ser vista por el mdico tratante, con el informe de ecografa.

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Tratamiento mdico. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioqumicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto. 1. S la ecografa an no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografa, pero la prueba inmunolgica es positiva, solicitar una nueva ecografa en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. 2. S la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar reposo absoluto. ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran ntegras. El tratamiento consiste en hidratacin, administrar analgsicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina. Conducta. Hospitalizacin inmediata de la paciente. Revisin de los exmenes de laboratorio. Solicitar hemograma, hemoclasificacin. Si se trata de un aborto de primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino. Si e s posible constatacin ecogrfica posterior de la evacuacin uterina. Efectuar siempre exploracin vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectpico. Anotar en la historia clnica los datos obtenidos. Aborto de segundo trimestre: Si el cuello uterino est abierto o semiabierto, si existe una dinmica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento del tero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer). Despus de la expulsin del feto, practicar revisin uterina. En lo posible evitar el uso de las legras. ABORTO RETENIDO En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecogrfico visualiza embrin sin actividad cardiaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razn, para el manejo clnico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o ms semanas de muerte intrauterina. Conducta. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamao uterino. En embarazos tempranos consiste en la evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduracin cervical con prostaglandinas y la induccin con oxitocina. La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusin de 1 mU/mL. La velocidad de la infusin puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisin uterina con el fin de completar la evacuacin de los anexos ovulares. ABORTO INCOMPLETO Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina. La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas y se palpan a travs del cuello las partes fetales. En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgsicos parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente se proceder a practicar legrado o revisin uterina. Conducta. Hospitalizacin, ordenar hemograma, hemoclasificacin y serologa. Si se trata de un aborto incompleto y la prdida sangunea es notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxtocico simultneo. Los cuidados posteriores incluyen: Goteo oxitcico durante 2-3 horas despus de la evacuacin uterina. Globulina anti D en las pacientes Rh negativas. Efectuar un adecuado soporte psicolgico. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tpicos: No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas.

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Aconsejar visita mdica en caso de fiebre, dolor suprapbico o aumento brusco de la prdida hemtica. Control en consulta externa a las 4-6 semanas. ABORTO COMPLETO Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay expulsin total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. Desde el punto de vista clnico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo despus de la expulsin de todo el producto de la concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo. Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observacin solamente, confirmacin por ecografa y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.

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Resumen: Embarazo ectpico


Se define como embarazo ectpico (EE), a la implantacin del blastocisto en un lugar diferente de la cavidad uterina; el 95% se presentan en las trompas. Su incidencia vara segn el pas, la edad y la raza; en Estados Unidos es del 2% anual y es para ellos la tercera causa de muerte materna y la principal causa durante el primer trimestre. Es de anotar que, aunque ha habido un gran aumento en su incidencia, (de 0.3% en 1948 a 1.98% en 1992), la tasa de muertes por esta causa ha disminuido casi en un 90% de 1979 a 1992, lo cual es atribuible a la posibilidad de hacer el diagnstico antes de que ocurra la ruptura tubrica, gracias al uso de la ecografa transvaginal, a la disponibilidad de medir los niveles de gonadotrofina corinica humana (BhCG) y al uso de la laparoscopia.

Manifestaciones clnicas El dolor abdominal es el sntoma ms comn (95%), el cual se presenta generalmente en las fosas ilacas e hipogastrio, pero puede afectar cualquier parte del abdomen y asociarse con dolor en el hombro por irritacin diafragmtica. Le sigue la amenorrea con algn grado de sangrado vaginal (60-80%). Al examen fsico, hay dolor a la palpacin abdominal en el 75% de los casos, dolor a la movilizacin del crvix en el 67% y masa palpable en los anexos hasta en el 50% de los casos.

Diagnstico Por desgracia, los signos y sntomas del embarazo ectpico aparecen de forma tarda, aunque la mayora de las pacientes presentan dolor abdominal leve y sangrado escaso en un estadio precoz. Se presentan los factores de riesgo para la enfermedad; las pacientes con un riesgo elevado requieren un estudio ms cuidadoso para descartarla. Factores de riesgo para el embarazo ectpico FACTOR DE RIESGO Ciruga tubrica Esterilizacin quirrgica Antecedente de ectpico Uso de DIU Patologa tubrica 3.8 (EPI, endometriosis, adherencias)

O.R 21 9.3 8.3 4.2

Existen varios algoritmos para el diagnstico, que combinan el uso de la BhCG, los niveles de progesterona, la ecografa transvaginal y el curetaje. A continuacin se expondrn las bases del uso de estas pruebas.

Concentracin de la fraccin beta de la gonadotrofina corinica humana En el embarazo normal, la BhCG aumenta de forma lineal hasta la semana 10, cuando alcanza una concentracin de aproximadamente 100.000 mUI/ml.

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La BhCG se duplica en un periodo de 48 horas en el embarazo normal, mientras que en el embarazo ectpico ocurre a menor velocidad; as, un aumento menor del 50% en 48 horas se relaciona con un embarazo no viable, pero esto no indica si es intra o extra uterino. Cabe anotar que a medida que aumenta la edad gestacional el tiempo de duplicacin tambin aumenta y en embarazos mayores de 41 das, solo se duplica la BhCG en 48 horas en el 33% de los casos; afortunadamente todos los embarazos son visibles por medio de la ecografa transvaginal antes de esta fecha.

Progesterona srica Unos niveles de progesterona mayores o iguales a 25 mg/ml rara vez se presentan en ectpicos (1 al 2%), mientras que concentraciones menores de 5 mg/ml descartan un embarazo viable. Una progesterona baja y un aumento anormal de la BhCG son suficientes para el diagnstico de un embarazo no viable; , sin embargo, no se puede deducir con tales pruebas la localizacin de ste. Desdichadamente, pocos laboratorios cuentan con esta tecnologa en nuestro medio y el resultado tarda demasiado.

Ecografa transvaginal El embarazo es visible por medio de la ecografa transvaginal cuando los niveles de BhCG cuando han alcanzado valores entre 1500 y 2000 mUI/ml (dependiendo del equipo y operador); por lo tanto, en las pacientes con niveles de BhCG por encima de estos y sin evidencia ecogrfica de embarazo intrauterino, existe una alta probabilidad de embarazo ectpico. Se les debe realizar entonces una nueva medicin de BhCG en 12 a 24 horas; si sta no aumenta o se mantiene se confirma el diagnstico y se procede al tratamiento. Cabe anotar que cuando se ha encontrado masa anexial y los niveles de BhCG son bajos se debe tener cuidado con el diagnstico de embarazo ectpico, pues pueden corresponder a cuerpo lteo. Por otra parte se debe iniciar un tratamiento en embarazos viables no visibles a la ecografa, por lo cual se deben realizar mediciones seriadas de BhCG.

Curetaje Permite diferenciar un embarazo intrauterino no viable de uno ectpico, ya que si se observan vellosidades corinicas durante su realizacin y la BhCG disminuye posteriormente, se confirma el diagnstico de aborto, pero si la BhCG no disminuye se est ante un embarazo ectpico. En la tabla 2 se presenta un algoritmo diagnstico con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 95%, que utiliza las mediciones seriadas de BhCG y la ecografa transvaginal.

Tratamiento Una vez establecido el diagnstico se debe seleccionar el tratamiento ms adecuado para cada paciente. El manejo tradicional consiste en laparotoma y salpingectomia, sin embargo existe el manejo conservador tanto quirrgico como mdico. El tratamiento quirrgico es la salpingostoma por laparoscopia o por medio de laparotoma. Este manejo permite conservar la trompa; en cuanto al manejo mdico existen varias opciones, pero la ms estudiada es el uso del methotrexate. El manejo expectante con mediciones seriadas de BhCG es otra opcin.

Tratamiento quirrgico Se refiere a la salpingectoma o salpingostoma por laparoscopia o laparotoma. Los estudios han demostrado que por medio de la laparoscopia hay menor prdida de sangre, menos dolor posoperatorio, hospitalizaciones ms cortas y disminucin de costos, adems del mejor resultado esttico. Sin embargo, existe mayor riesgo de persistencia del embarazo ectpico por esta va (8.3%), en comparacin al 3.9% cuando se realiza la salpingostoma por laparotoma.

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En cuanto a la tasa de embarazo intrauterino posterior, no hay diferencias entre los dos procedimientos, siendo de 61% y 61.4% para la laparoscopia y la laparotoma respectivamente. Lo mismo ocurre con el porcentaje de recurrencia de embarazo ectpico, el cual es de 15% por ambas vas. Es claro que la laparoscopia solo se debe realizar en la paciente estable y cuando se cuenta con los medios y el personal entrenado. Cuando se compara el manejo conservador con el tratamiento radical, se observa que el porcentaje de embarazo es mayor (53%) en caso de salpingostoma, en comparacin al 38% con la salpingectoma, la tasa de recurrencia (contralateral) es de 15 y 10% respectivamente. El riesgo de persistencia es mayor con la salpingostoma (8 a 4%, contra 0%); por lo tanto sta se debe reservar para aquellas pacientes que desean conservar su fertilidad y que aceptan el mayor riesgo de persistencia y recurrencia. La salpingectoma est indicada en caso de sangrado incontrolable, dao tubrico extenso, embarazo ectpico recurrente en la misma trompa y en aquellas pacientes que desean esterilizacin definitiva.

Manejo mdico Existen varios agentes que se han usado en el manejo del embarazo ectpico, como el cloruro de potasio, la glucosa hiperosmolar, las prostaglandinas y la mifepristona entre otras, pero slo el methotrexate ha sido estudiado de manera suficiente para recomendarlo como un manejo alterno al tratamiento quirrgico. La tasa de xito promedio de ste es del 91.5%, con rangos entre el 75 y el 96% en diferentes estudios. La dosis de methotrexate es de 50 mg/m o 1 mg/kg; luego se deben realizar mediciones de BhCG los das 1,4 y 7. Generalmente los niveles continan en ascenso hasta el cuarto da, pero para el sptimo deben disminuir al menos un 15% y se contina controlando la BhCG semanalmente hasta que el nivel sea menor a 15 mUI/ml; Si esto no ocurre se repite la dosis del medicamento. Cabe anotar que cerca del 20% de las pacientes requiere ms de un ciclo. Se prefiere la dosis nica a la dosis mltiple, ya que con sta ltima se aumentan los efectos adversos del medicamento y la tasa de xito no supera el 96%.
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Factores que permiten predecir el xito del tratamiento mdico Se han identificado varios indicadores de fracaso del manejo mdico, como los niveles de BhCG, los niveles de progesterona, el tamao de la masa, la presencia o ausencia de embriocardia y la presencia o ausencia de sangre libre en peritoneo, por lo que varios autores recomiendan su uso slo en pacientes asintomticas, con BhCG < 2000mUI/ml, masa < 4 cm y sin embriocardia. Sin embargo en un estudio reciente se demostr que slo el nivel de BhCG se relaciona con el porcentaje de xito. Tabla 3. Correlacin de los niveles de gonadotrofina con el xito del tratamiento del embarazo ectpico. NIVEL DE BhCG (mUI/ml) PORCENTAJE DE XITO

< 1000

98.3%

1000 - 1999

93%

2000 - 4999

91.8%

5000 - 9999

86.7%

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10.000 14.999

81.8%

> 15.000

68.2%

Se han realizado estudios que comparan el Methotrexate con la salpingostoma por laparoscopia, los cuales sealan que no hay diferencias significativas en la tasa de xito, ni en el porcentaje de permeabilidad tubrica.

Complicaciones del uso del methotrexate 1. Dolor: Luego del uso del methotrexate aumenta el dolor abdominal, pero este es autolimitado y cede al uso de AINES, si el paciente est estable solo se requiere vigilancia. 2. Formacin de hematomas: Se ha descrito que el 56% de las masas aumentan de tamao a la ecografa, lo cual puede explicar el aumento del dolor, pero esto no se relaciona con falla en el tratamiento, ya que probablemente corresponde a hematomas en resolucin, por esto no se recomienda la ecografa para seguimiento. 3.Efectos adversos: Se han reportado casos de estomatitis, fotosensibilidad, alopecia y hepatotoxicidad, sin embargo estos son poco comunes en el esquema de dosis nica y por lo general son autolimitados.

Manejo expectante Muchos casos de embarazo ectpico se resuelven espontneamente; se ha reportado que aproximadamente el 68% de estos se resuelven sin tratamiento. Sin embargo, no se conocen los factores que permitan predecir la resolucin y se requiere de una vigilancia estrecha y fcil acceso a los servicios de salud.

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Resumen: Puerperio fisiolgico y patolgico


Puerperio Normal Definicin: Perodo que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperacin de los cambios fisiolgicos y anatmicos inducidos por el embarazo. Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia un puerperio inmediato (24 hora post parto) de otro temprano ( 1 semana) y un tercero llamado puerperio tardo (hasta las 6 semanas) Despus de que produce la expulsin fetal y de los anexos ovulares; placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatmicos y fisiolgicos que es conveniente conocer y controlar. Cambios anatmicos del aparato genital y las mamas Utero a) El tero sufre una Reduccin importante de su tamao desde los 1200gr. que pesa el rgano en un embarazo a trmino a 500 gr (7 da ) y 60 gr 6 sem. En parte la reduccin de volumen est asociada a las contracciones por occitocina endgena liberada en cada ocasin que el recin nacido succione del pezn. Estos dolores o contracciones son llamados comnmente "entuertos" (150 mmHg) y son ms intensos en los partos sucesivos (multparas) b) Eliminacin de la capa basal de la decidua, entre 5 y 6 da pp. El sangramiento post parto se denomina loquios y contiene junto a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrtico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los das desde loquios hemticos del primer da a serohemticos en los das siguientes y finalmente serosos. Reconstitucin endometrial pre-gestacional que ocurre despus de los 16 das Reconstitucin lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto. c) Cuello uterino se reduce rpidamente de volumen y a la semana tiene 1 cm. de dilatacin. Si no se ha realizado la adecuada reparacin de las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando la indemnidad anatmica del cuello y convertirse en puerta de entrada a grmenes desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; mucorrea, parametritis y endometritis crnica. Vagina Postparto se encuentra lisa, edematosa y flcida, es habitual en el examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco. A las 3 - 4 sem. desaparece el edema y reaparecen los pliegues La reepitelizacin definitiva depende de la duracin de la lactancia. Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duracin e intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (lactancia total v/s lactancia parcial) y a mayor duracin de la misma, la atrofia genital sera mayor. Ocasionalmente se produce sensacin de sequedad y dolor con el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia. Mamas 2 - 4 da post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas de volumen, azulada por el aumento de la vascularizacin y gran pigmentacin de la areola y el pezn Modificaciones post gestacionales Durante los primeros tres das hay un aumento mayor del flujo sanguineo, los alvolos se distienden por produccin lactea, la mama se ingurgita y se endurece, es la llamada bajada de la leche Inicio de la secrecin lactea El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentareas. Esto determina un aumento de la Prolactina plasmtica y inicia la produccin de leche. A su vez, para la mantencin de la lactancia es necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glndula, esto lo dar la succin. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post parto Con cada succin se producen aumentos de la prolactina plasmtica REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA Cambios fisiolgicos Sistema Cardiovascular Volumen sanguneo Cae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la volemia gestacional a las 6 semanas post parto. Gasto Cardaco Aumenta un 13 % despus del alumbramiento. Al desaparecer el espacio uteroplacentario hay un aumento del retorno venoso que determina aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem. Resistencia Vascular Perifrica Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presin y la frecuencia cardaca las primeras 2 semanas. Cambios Hematolgicos Glbulos Rojos Aumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1 semana Vuelta a valores normales a los 120 das Leucocitos

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Leucocitosis de hasta 20.000 ( granulocitos ), hecho a tomar en cuenta en la interpretacin de exmenes de laboratorio. Plaquetas Disminucin del recuento post parto y luego elevacin la primera sem. Aumento de la adhesividad plaquetaria Sistema de Coagulacin Sangunea Sistema fibrinoltico en equilibrio dinmico, con los factores pro-coagulantes Gran consumo de factores de coagulacin El alza secundaria de Fibringeno, F VIII y plaquetas predispone enf. Tromboemblica en la primera semana de puerperio Otros Sistemas Aparato Respiratorio Modificaciones por cambios abdominales y trax. Normalizacin Acido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y Bicarbonato Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio Aparato Digestivo Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotoma puede hacer temer a la madre y difieren el obrar. En el Hgado la funcin vuelve en las 3 primeras semanas. Tracto Urinario Dilatacin del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto. Un 11 % queda con dilatacin permanente. Flujo plasmtico renal se relaciona con G.C. y volemia Clearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semana Aspectos Clnicos Una vez producido el parto, en la mayora de los servicios modernos, la paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperacin que permite simultaneamente el el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el primer apoyo al vnculo madre-hijo despus del parto. Facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en el proceso de lactancia y apego des-medicalizando un momento tan importante para la familia. Traslado a sala de recuperacin. Algunas pacientes por su propia condicin o por la del recien nacido no podrn realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retraccin y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formacin de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto especia atencin en la retraccin uterina.Este aspecto solo se aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los volmenes normales de prdida sanguinea en el puerperio inmediato. _ Balance hdrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas pacientes con trabajos de parto prolongados, en las cuales se administro grandes cantidades totales de occitocina por la eventualidad de una intoxicacin acuosa. _ Analgesia post parto. Se puede administrar por el catter de anestesia peridural (morfina y otros) , por va parenteral en goteo continuo, en dosis horaria o segn requerimiento de la paciente. _ Lactancia inmediata o diferida segn evolucin materna, fetal o norma institucional Traslado a sala de puerperio El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un parto normal y a las 8 horas despus de un parto por cesrea. No obstante lo cual, siempre habr condiciones individuales que considerar para realizar el traslado. Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabelln a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su puerperio inmediato y temprano. Evolucin diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo. RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presin Arterial Involucin Uterina, Loquios Indicaciones Reposo levantada precoz (12-24 hrs) y reposo relativo Dieta Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos. Cesrea; realimentacin progresiva, liquido, liviano por tres das, luego completo en la casa. Occitcicos En grandes multparas, hemorragias del puerperio o endometritis Goteo e/v con Occitocina o Methergin im v/o

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Episiotoma Aseo genital con povidona o molca Analgesia local con hielo ( apogel) o lidocaina Antibiticos Profilctico por una o tres dosis. En las pacientes sometidas a operacin cesrea la endometritis disminuye sogificativamente, por lo que en nuestro departamento se utiliza Cefazolina 1gr 2 gr. e.v. por una dosis. En pacientes portadoras de cardiopata que deban realizar profilaxis de endocarditis bacteriana la American Heart Association recomienda Ampicilina 2 gr e.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del parto y otra dosis de refuerzo 8 hrs. post parto. Teraputico de amplio espectro bi triasociado segn la gravedad del cuadro PNC-CAF, Clinda-Genta Cuidado de las mamas Correcta tcnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita en gran nmero las gietas del pezn. Generalmente son secundarias a una mala tcnica. Estimulacin precoz de lactancia. Higiene general Ducha o aseo sin detergentes en los genitales Duchas Vaginales Contraindicadas Actividad Sexual: An cuando no hay una fecha lmite, en general pueden reiniciarse las relaciones sexuales una vez terminada la prdida de loquios y cicatrizado el perin. ( 30-40 das ). Puerperio Patolgico Hemorragias y Anemias Infecciones Complicaciones Psquicas Complicaciones Mdicas Complicaciones Hemorrgicas Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesreas. Las hemorragias del puerperio son una complicacin que da cuenta del 35 % del total de muertes maternas por sangramiento en el embarazo. Se considera hemorragia del post parto cuando se pierda ms de 500 ml en un parto vaginal ms de 1000 ml en una cesrea . Como no siempre es posible una cuantificacin exacta se reconoce tambin cuando se ha producido una cada de 10% en el hematocrito. Pacientes con mayor riesgo: Trabajo de parto prolongado Infeccin Ovular y Corioamnionitis Preeclampsia-eclampsia Partos instrumentales o quirrgicos Embarazo gemelar o sobredistensin uterina por polihidroamnios, macrosoma fetal y otros Las causas de sangrado en las primeras 24 hrs del postparto son Hemorragias. post parto Inercia Uterina 90% Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6% Retencin parcial o total de la placenta 4 % Hemorragias tardas del puerperio Restos ovulares o Sub-involucin uterina por endometritis Coriocarcinoma Complicaciones Hemorrgicas - Manejo Clnico Reconocimiento precoz Reposicin de volemia Tratamiento de las causas especficas Inercia: Masaje uterino, Occitocina, methergin, Prostaglandinas Rotura: reparacin quirrgica, ligadura vasos hipogstricos o histerectoma Acretismo: Revisin instrumental, taponamiento uterino o ligadura art. hipogstricas. Hemorragias tardas ( post 24 hrs. generalmente 6 al 10 da) Manejo conservador, agentes occitcicos, curetaje (65%), antibiticos Complicaciones Infecciosas _ Tracto Genital _ Endometritis; es la ms frecuente de las infecciones en obstetricia. Se presenta entre un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesreas, dependiendo de las condiciones de las pacientes. Condiciones que predisponen son el n de tactos vaginales durante el t. de parto, _ Parametritis _ Pelviperitonitis

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_ Infeccin episiotoma _ Infeccin Urinaria _ ITU baja _ Pielonefritis Aguda _ ITU baja _ Mastitis _ Otras complicaciones spticas _ Infecciones de la Pared Abdominal _ Flebitis pelviana _ Shock Sptico Complicaciones Psquicas Despus del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento, la mujer suele experimenta una sensacin transitoria de cansancio y abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones interpersonales ni en su preocupacin por la presentacin personal. Tampoco se ve afectado el cuidado o la atencin hacia el recin nacido. Estos sntomas de tristeza, de dudas a cerca de su capacidad para sacar adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepcin de si misma y de su aspecto corporal as como su nueva relacin con el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de sntomas depresivos mayores. Cuatro son los sndromes asociados al puerperio: 1 Desordenes de stress post traumtico que se instala rpidamente, a las 24-28 hrs post parto traumtico. (PTSD), 2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren de tratamiento especfico y se presentan despus de los tres das del parto ( prevalencia 80%) 3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%) 4) Depresin post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en el puerperio tardo, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara vez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye deteccin de factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con xito terapia de reposicin estrognica profilctica . La Depresin se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia familiar de depresin, que han tenido depresin post-parto anteriores problemas significativos de ajuste con su recin nacido. En ellas existe marcado desinters por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duracin del sndrome afecta la calidad de vida, la relacin de pareja y oscurece el pronstico del recin nacido. Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presente embarazo, una relacin de apoyo por parte de su esposo, presenta menor riesgo de depresin y mayor xito en el manejo del stress postparto.

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Resumen: Sexualidad
La sexualidad se define como un conjunto de condiciones anatmicas y fisiolgicas que caracterizan a cada sexo y/o como un conjunto de prcticas, comportamientos, etc., relacionados con la bsqueda del placer sexual y la reproduccin. La perfecta armona sexual es un elemento vital para la salud y longevidad del hombre y la mujer. Una persona sensual es aquella que provoca atraccin o reaccin en los sentidos de otra, bien sea deseo sexual, excitacin, etc. Ciclo de la Respuesta Sexual a) Fase de excitacin. b) Fase de meseta. c) Fase de orgasmo. d) Fase de resolucin. Fase de excitacin El deseo sexual se manifiesta como una tensin interior junto con la necesidad de librarse de ella. No se puede experimentar la relacin sexual si no hay excitacin. Si no existe el deseo es casi seguro que no habr excitacin. La excitacin se desarrolla a partir de la estimulacin, tanto corporal como psicolgica. Son los estmulos los que comienzan en un ser humano a aumentar la tensin sexual. Si estos estmulos son adecuados a la demanda de cada persona, la fase de excitacin puede durar mucho menos tiempo. Estos estmulos pueden ser emocionales (la imaginacin o la fantasa) o fisiolgicos (aquellos que provienen de los sentidos especialmente los del tacto y los de la vista). Los besos, una palabra clave, contactos de piel y piel van llevando la excitacin a niveles muy altos. Excitacin en el mujer: La excitacin en la mujer se ha logrado cuando aparece el trasudado vaginal. La dilatacin de las pequeas arterias de las paredes de la vagina producen un liquido que lubrica la entrada del conducto vaginal. La mujer tarda ms en excitarse debido a que la cantidad de sangre requerida para este fenmeno es casi 3 veces superior a la del hombre. Otros cambios producidos en esta fase son: La apertura del fondo vaginal. La acomodacin del tero para recibir a los espermatozoides. El aumento del tamao del cltoris. La ereccin de los pezones es una de las respuestas ms evidentes del aumento de tensin sexual. Excitacin en el hombre: Esta fase de excitacin se reconoce cuando se ha producido la ereccin del pene uqe es el resultado de la vaso dilatacin, El escroto se hace ms espeso y se ensancha, los testculos comienzan a elevarse, a alisar los pliegues y se elevan parcialmente en direccin al abdomen y hay ereccin de los pezones. Fase de meseta. Fase de sostenimiento progresivo de la excitacin, tambin llamada "plataformaorgasmica La penetracin debe ser hecha en forma lenta y delicada como un acto ms de placer. En esta fase la tensin sexual y muscular aumenta. La meseta en la mujer: Los labios mayores pueden aumentar 2 o 3 veces su dimetro si la fase de meseta es prolongada. Igual sucede con los labios menores cambiando su coloracin desde el rosado hasta el rojo brillante. Las glndulas de Bartholin segregan un material mucoso que contribuye a la lubricacin del introito. En esta fase es importante que el hombre estimule el cltoris. Durante la penetracin, el roce del cuerpo peneano y el golpeteo de ambos pubis, continan la estimulacin cltorideana. La zona vaginal tiende a estrecharse, aumentan las glndulas mamarias, el tejido que las rodea se vuelve ms oscuro y prominente, el aumento del flujo sanguneo aparece en la coloracin rojiza de la piel, aumento de la sensibilidad muscular, taquicardia e hiperventilacin. La meseta en el hombre: El pene ha alcanzado su total ereccin en esta fase. Aumenta el tamao de los testculos y el volumen crece hasta un 80%en relacin al estado de no excitacin. Aparece un lquido blanquecino transparente, secretado por la glndula de Cowper que son solamente secreciones.

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La frecuencia cardiaca puede llegar hasta 175 latidos por minuto y la presin arterial se eleva hasta 180 milmetros de mercurio. Tambin se cierra el paso entre la vejiga y la uretra haciendo imposible la salida de la orina.

Fase de orgasmo. En la mujer: Consiste en una serie de contracciones rtmicas de los msculos de la vagina inferior (msculos pubococcigeos) o llamado tambin el reflejo orgsmico. El orgasmo es un reflejo que se desencadena una vez alcanzado determinado nivel de excitacin. De manera involuntaria todos los msculos perilineales comienzan a contraerse rtmicamente cada 0,8 segundos con un total de 7 u 8 contracciones. La mujer pierde as el control voluntario de los msculos. Esta fase dura apenas algunos segundos. Orgasmo en el hombre: La "inevitabilidad de la eyaculacin" corresponde al momento en que no se pude controlar la eyaculacin. Esta etapa dura entre 2 a 4 segundos. La expulsin del lquido seminal. Las contracciones del esfnter de la uretra y de otros msculos empujan el lquido seminal hacia y a travs del meato uretral. Las contracciones expulsivas se desarrollan con intervalos de 0,8 segundos. El orgasmo es la tensin involuntaria de los msculos y contracciones en una sensacin que se centra especficamente en el pene, la prstata y las vesculas seminales. La presin arterial puede llegar hasta 220 mililitros de mercurio. Fase de resolucin Se caracteriza por la prdida de la tensin, llevando al hombre a un estado de inexitabilidad, de tumescencia de la ereccin, del ritmo cardiaco, de la tensin muscular aproximadamente en 5 minutos. Cuanto ms prolongadas fueron las fases anteriores, ms prolongadas ser el perodo de resolucin. Se caracteriza por una sensacin de plenitud y bienestar, en la respiracin se relajan los msculos y la conciencia vuelve a conectarse con los que nos rodea Resolucin en la mujer: Desaparece el enrojecimiento sexual, las mamas pierden su ereccin y los labios mayores vuelven a tener su grosor normal .Las mujeres tienen la capacidad potencial de ser multiorgsmicas. Resolucin en el hombre: La detumescencia del pene se desarrolla en dos estadios diferentes: el primero, reduce el pene desde la ereccin completa hasta el50%, es una fase de gran rapidez; la segunda es hasta el estado normal que se extiende un poco ms. Si el pene se retira de la vagina luego de la eyaculacin la involucin es mucho ms rpida que si persiste dentro de esta. Perodo refractario: los estmulos sexuales no tienen ningn efecto sobre el hombre, ningn estmulo sexual puede despertar una nueva excitacin. Este periodo se prolonga con la edad. Disfuncin sexual. Existe una disfuncin sexual cuando se alteran una o ms fases de la respuesta sexual humana: deseo, excitacin, orgasmo o resolucin, impidiendo la realizacin normal del acto sexual de modo satisfactorio para sus actores. Las Disfunciones Sexuales se ubican en las diferentes fases de la respuesta sexual. Puede verse alterada una sola fase o varias de ellas.

Fase de deseo. Cuando el trastorno se da en la fase de deseo nos encontramos con el deseo sexual inhibido o hipoactivo y el deseo sexual hiperactivo o adiccin sexual tanto en el varn como en la mujer. Deseo sexual hipoactivo:

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Este cuadro consiste en la disminucin o ausencia de fantasas sexuales y de las ganas de involucrarse en algn tipo de actividad sexual. En general se trata de personas que prcticamente no piensan en el sexo de modo placentero, evitan las relaciones sexuales no porque les produzcan ansiedad o rechazo, sino por falta de inters. Deseo Sexual Hiperactivo o Adiccin Sexual: En este cuadro no existe control sobre el deseo sexual, el cual se impone a la voluntad de la persona y por lo tanto no permite una vida saludable. El impulso sexual domina a la mente y prevalece sobre otro tipo de intereses Fase de excitacin. Cuando el trastorno aparece en la fase de excitacin se presenta la Disfuncin Sexual Erctil en el varn y la Disfuncin Excitatoria Femenina (mal llamada frigidez) en la mujer. En ambos casos, la insuficiente vasocongestin dificulta la funcin erctil en el varn y la lubricacin y dilatacin vaginal en la mujer. Disfuncin Sexual Erctil: La Disfuncin Erctil es la incapacidad para lograr y/o mantener una ereccin suficientemente rgida para la penetracin hasta la finalizacin del acto sexual. Trastorno de la Excitacin Sexual en la mujer: El Trastorno de la Excitacin Sexual en la mujer consiste en la dificultad para obtener una respuesta de excitacin (lubricacin y dilatacin de la Vagina) suficiente para llevar adelante una relacin sexual completa y satisfactoria. Fase de orgasmo En la fase orgsmica tenemos en el varn Eyaculacin Precoz; Eyaculacin Retardada o Aneyaculacin entre otros, y en la mujer Anorgasmia o Retardo Orgsmico. Eyaculacin Precoz: Un varn presenta esta disfuncin cuando eyacula antes de lo que desea, es decir que no tiene un control voluntario del momento de su eyaculacin. Eyaculacin Retardada o Aneyaculacin: En este caso tampoco hay control de la eyaculacin, pero al contrario de la eyaculacin Precoz el varn eyacula mucho tiempo despus de lo deseado o incluso no puede eyacular. Disfuncin Orgsmica Femenina: La Anorgasmia o Disfuncin Orgsmica Femenina, se trata de la ausencia o retraso en la respuesta orgsmica tras una fase de excitacin sexual normal y la presencia de estimulacin efectiva. Variacin sexual. Las conductas sexuales ms significativas pueden clasificarse de la siguiente manera: Relacin heteroxesual normal con libre consentimiento. Variaciones sexuales (parafilias) Travestismo. Sadismo: conductas y fantasas sexualmente excitantes que implican actos reales e los que el sufrimiento de la vctima son sexualmente excitantes para el individuo. Masoquismo: necesidad, conducta o fantasa sexualmente excitante que implica el hecho real de ser humillado, atado, golpeado o de sufrir de cualquier otra manera. Fetichismo: excitacin ante objetos o ciertas partes del cuerpo que no estn relacionadas con el sexo. Homosexualidad.

Trastornos de identidad sexual: transexualismo. Ofensas sexuales:

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Voyeurismo: intensas necesidades recurrentes, conductas y fantasas sexualmente excitantes, que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas o que se encuentren en actividad sexual. Frotteuterismo. excitacin ertica a travs del frotamiento del rgano genital contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento. Paidofilia o pedofilia. excitacin o el placer sexual se obtienen, principalmente, a travs de actividades o fantasas sexuales con nios Exhibicionismo. Violacin Incesto.

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Resumen: Planificacin familiar


INTRODUCCION Controlar los nacimientos no es un privilegio de las sociedades modernas. Desde fechas muy tempranas el hombre ha dedicado una atencin significativa al control de la fecundidad. De las recetas de los antiguos griegos a los eficientes mtodos modernos, tanto reversibles como irreversibles, la sociedad ha buscado en un momento u otro, limitar el nmero de descendientes por causalidad no solo individual sino tambin social. A lo largo de la historia, diferentes pueblos y culturas han recurrido a la anticoncepcin entendida en un sentido amplio, empleando una gran diversidad de mtodos. Sin embargo, todos ellos, incluyendo los que actualmente ms se conocen y se usan poseen fundamentos muy parecidos que se pueden sintetizar en tres grandes estrategias: 1. La tendiente a constituir barreras a la penetracin de los espermatozoides en el tero, recurriendo a tapones, sustancias espermicidas, preservativos, lavados vaginales y esterilizacin. 2. El consumo de sustancias que contienen principios activos de origen conocido o desconocido y accin transitoria contra la fertilidad. 3. La retirada durante el coito. RECOMENDACIONES * Promover campaas de Planificacin Familiar en todos los lugares ms pobres de nuestro pas, haciendo conocer los diversos mtodos de planificacin. * Tomar conciencia de la realidad que nos encontramos viviendo y asumir responsabilidades para determinar uso de mtodo mas adecuado de planificacin familiar. * Tener mucha comunicacin con los padres ya que ellos pueden orientarlos, hablar con ellos para que no cometan errores que a la larga puedan ocasionar consecuencias. MTODOS ANTICONCEPTIVOS Es cualquier forma de impedir la fecundacin o concepcin al mantener relaciones sexuales. Tambin se llama contracepcin o anticoncepcin, y son una forma de control de la natalidad. Se pueden clasificar en 6 tipos: de barrera, hormonales, intrauterinos, naturales, permanentes y de emergencia. Mtodos de Barrera Son aquellos mtodos anticonceptivos que impiden a travs de un mtodo fsico o una barrera, que el espermatozoide llegue el vulo. Una de las grandes ventajas de este tipo de mtodos (exceptuando los espermicidas) es que adems impiden el contagio de enfermedades de transmisin sexual (ETS), tales como gonorrea, sida y sfilis entre otras. Los principales mtodos de barrera son: * Preservativo: funda de ltex que se coloca en el pene erecto y retiene el semen evitando que alcance el vulo. * Espermicidas vaginales: agentes qumicos en forma de jaleas, cremas, espumas o supositorios que se colocan en la vagina antes de mantener relaciones sexuales. Actan como bloqueadores mecnicos del cuello y destruyen los espermatozoides.

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* Diafragma: dispositivo semiesfrico de goma que se coloca en la vagina y produce la obstruccin del canal cervical evitando el paso de los espermatozoides. Se utiliza en combinacin con los espermicidas. * Esponjas vaginales: hechas a base de poliuretano y que contienen espermicida, se colocan en la vagina cubriendo el cerviz. Obstruyen el orificio cervical externo y absorben los espermatozoides. * Anillo Vaginal: es un mtodo hormonal de barrera que se compone de un anillo de plstico flexible transparente que al colocarse en la vagina libera lentamente por 21 das etonogestrel y etinilestradiol. Los mtodos de barrera se clasifican en: * Anticonceptivos Orales: tales como las pastillas o "mini pastillas." Son una combinacin de estrgeno y/o progesterona en dosis que previenen la ovulacin y regulan los ciclos menstruales. * Inyectables: administracin de estrgenos y/o progesterona que evitan la ovulacin. Se administran generalmente una vez al mes. * Implantes subdrmicos: se colocan en ciertas zonas estratgicas debajo de la piel. Liberan una dosis continua de levonogestrel que inhibe la ovulacin. Mtodos intrauterinos Dispositivo Intrauterino (T de Cobre) Los dispositivos intrauterinos (DIU) son mtodos anticonceptivos que se colocan en la cavidad uterina para modificar su ambiente y as evitar el embarazo. Los mtodos intrauterinos se clasifican en: * Inertes: actan por su masa y su conformacin como un cuerpo extrao sin mediar sustancia alguna. * Liberadores de iones: a la accin del material plstico (cuerpo extrao) unen la de los iones que liberan segn su composicin los cuales inhiben la motilidad espermtica. * Liberadores de hormonas: tienen incorporados al tallo hormonas como los progestgenos en forma de microgrnulos que se liberan en la cavidad uterina. Mtodos hormonales Pastillas Anticonceptivas: Efectividad 97% - 99.9% Qu es? Las pldoras son uno de los mtodos anticonceptivos ms comunes y ms efectivos. Se aplican por la va oral y consisten en hormonas sintticas similares al estrgeno y a la progestina producidas por el cuerpo. Cmo se utiliza? Se venden en cualquier farmacia y se debe ingerir una pastilla al da a una misma hora preestablecida. En caso de olvido, consulte las instrucciones del paquete. Por lo general, si el olvido no sobrepasa un par de das, se podr retomar el mtodo tomando las pastillas que se tenan pendientes. Ventajas * Estos mtodos anticonceptivos generalmente reducen el sangrado y el dolor menstrual * Prevencin de la anemia * Regularidad del ciclo * Proteccin contra el cncer de ovario y de endometrio. La probabilidad de sufrir estas enfermedades disminuye debido a distintas alteraciones relacionadas con la inhibicin de la ovulacin (cncer de ovario) y el adelgazamiento del endometrio (cncer de endometrio) * Reduce el riesgo

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de Enfermedad Inflamatoria Plvica. El espesamiento del moco cervical no slo impide que penetren los espermatozoides, sino tambin cierra el paso a las bacterias que provocan este tipo de infecciones * Disminuye el acn * Es efectiva desde la primera toma Desventajas Los mtodos anticonceptivos hormonales no protegen contra las Enfermedades de Transmisin Sexual * Requiere un uso diario planificado * Segn algunos estudios, la pldora se relaciona con la aceleracin del diagnstico de tumores de mama existentes * Riesgo de desarrollar ciertas enfermedades cardiovasculares en el caso de mujeres fumadoras, mayores y con tensin arterial alta * Por otro lado, el estrgeno no es recomendable para mujeres con tensin arterial elevada. Esta hormona provoca retencin de agua y sodio y por lo tanto, un aumento en la tensin del sistema cardiovascular * Efectos secundarios: cambios en el peso, aumento y sensibilidad de las mamas. Mini Pastilla: Efectividad 87% - 99.7% Qu es? Las "mini" pldoras son un mtodo anticonceptivo oral similar a las pastillas regulares pero a base de progesterona nicamente. No contienen estrgenos como las pldoras regulares, que son las responsables de la mayora de los efectos secundarios. Cmo se utiliza? Se debe ingerir una pastilla diaria todos los das del ao a una misma hora preestablecida. No hay pausas, ni siquiera durante la menstruacin. Requieren generalmente de receta mdica. | Ventajas * No tiene los efectos secundarios tpicos de las pldoras anticonceptivas regulares No afecta la fertilidad futura * No interrumpe la estimulacin ertica | Desventajas Los mtodos anticonceptivos hormonales no protegen contra las Enfermedades de Transmisin Sexual, incluyendo el VIH/SIDA * Tiene que tomarse cada da a la misma hora, todos los das del ao * Es menos efectiva cuando se toma con algunas medicinas * Riesgo ms alto de quistes funcionales en los ovarios * Riesgo ms alto de un embarazo ectpico * Puede tener sangrado irregular * Requiere una receta. Parche Contraceptivo: Efectividad Si se utiliza bien es mayor al 99%. El parche debe estar bien adherido a la piel para poder funcionar bien. Puede ser menos efectiva en mujeres con un peso mayor a 90 kilos (198 libras) Qu es? El parche contraceptivo es uno de los mtodos anticonceptivos ms nuevos. Consiste en una bandita transdrmica de unos 4x4 centmetros, que se adhiere a la piel. Esta bandita contiene gestgeno y estrgeno, dos hormonas que se liberan una vez que el parche se ha aplicado a la epidermis. Estas hormonas evitan la ovulacin y dificultan el paso de los espermatozoides. Cmo se utiliza? Un paquete contiene 3 parches. Cada uno se utiliza por una semana. Al final de cada semana, se deber remover el parche y colocar uno nuevo. Deber hacerse siempre en el mismo da. En la cuarta semana, no se utiliza parche y es cuando aparecer de nuevo la menstruacin.El primer parche anticonceptivo de cada ciclo se deber colocar en el primer da de la menstruacin. * No tiene estrgeno *

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Si se est utilizando por primera vez, se deber esperar siete das antes de poder mantener relaciones sexuales seguras. En el caso de que el parche se desprenda, se deber utilizar uno nuevo.El parche contraceptivo se puede colocar en alguna de las siguientes partes del cuerpo: * Glteos * Abdomen * Parte superior de la espalda * Parte exterior alta del brazoVentajas * Utilizado en forma apropiada y consistente, es uno de los mtodos anticonceptivos ms efectivos * Es fcil de utilizar, ya que se debe adherir solamente una vez por semana. Es fcil verificar que el parche todava est en su lugar * Es fcilmente reversible, en caso de decidir concebir un hijo * Provee los mismos beneficios que la pldora, como la regulacin del ciclo, reduccin del sangrado y del dolor, prevencin de la anemia, etc. Sin embargo, por ser un mtodo relativamente nuevo, todava no se tienen estadsticas sobre sus efectos a largo plazo. Desventajas * Los mtodos anticonceptivos hormonales no protegen contra las Enfermedades de Transmisin Sexual * Cuando se comienza a utilizar, puede sufrir sangrados leves entre periodos. * Puede sufrir dolores de cabeza, nauseas y sensibilidad en los pechos, mientras el cuerpo se acostumbra a las hormonas. Estos sntomas normalmente desaparecen luego del 3er mes de uso * Podra experimentar irritacin leve en la piel * El parche se puede desprender * Mujeres que no pueden tomar estrgeno, no podrn utilizar el parche * No es recomendado para mujeres mayores de35 aos * Su efectividad puede disminuir en mujeres con un peso mayor a 90 kilos (198 libras) * Es difcil de ocultar debido a su tamao, lo cual puede resultar incmodo para algunas personas * Puede ser costoso comparado con otros mtodos * Tiene las mismas desventajas que las pldoras. Inyeccin Anticonceptiva: Efectividad 99.7% al 99.9% Qu es? La inyeccin anticonceptiva es un mtodo anticonceptivo reversible y eficaz que consiste en inyectar una hormona llamada progestina que inhibe la ovulacin. Cmo se utiliza? La primera inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin. Se debe observar la fecha de esta aplicacin, y en adelante en esa misma fecha se aplicarn las siguientes inyecciones, es decir, cada 30 das, independientemente del da que ocurra la menstruacin. Luego de la primera inyeccin el sangrado menstrual llegara entre 15 y 20 das despus. Ventajas * Altamente efectiva * La progesterona inyectable es la opcin anticonceptiva ms cmoda para mujeres que no pueden tomar estrgenos * Se coloca una nica vez al mes * Se puede utilizar todo el tiempo que se desee la anticoncepcin, con control al menos una vez al ao. Desventajas * Los mtodos anticonceptivos hormonales no protegen contra las Enfermedades de Transmisin Sexual * Posible aumento de peso * Posible sangrado irregular dentro del periodo de adaptacin, que en general es de 3 a 4 meses * Si la mujer desea quedar embarazada, le tomar entre 2 y 18 meses, dependiendo de la marca del anticonceptivo, para que se re-establezca su ovulacin

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No se deben dar masajes o presiones en la zona inyectada por que la absorcin de la progestina puede verse afectada. Evite que la sustancia inyectada salga por donde se inyecto. Es recomendable tambin que la mujer se encuentre acostada durante el procedimiento y permanezca as por unos segundos ya que la ampolla es oleosa y con esto se garantiza una absorcin ms regular. Implantes de Progesterona: Efectividad 99% Qu son? Son un mtodo anticonceptivo hormonal que consiste en pequeas capsulas insertadas bajo la piel que liberan progestina en dosis pequeas de forma constante. Cmo se utiliza? Son 6 tubos pequeos de plstico flexible del tamao de un fsforo aproximadamente, contienen la hormona sinttica progestina y se insertan mediante ciruga menor bajo la piel del brazo, cerca al hombro. Debe hacerse durante los primeros das menstruales y tiene efecto luego de 24 horas. Ventajas * Durabilidad de 3 a 5 aos despus de implantado * Efectivo para evitar el embarazo * Ciclos menstruales regulares despus del periodo de adaptacin, es decir, luego de los primeros 3 meses. * No hay que preocuparse por tomar la pldora todos los das o ponerse una inyeccin cada mes * Menstruaciones muy leves, con menos clicos y dolores. Desventajas * Los mtodos anticonceptivos hormonales no protegen contra las Enfermedades de Transmisin Sexual * No pueden utilizarlo mujeres con: posible embarazo, sangrados vaginales no diagnosticados, problemas hepticos o que han padecido cncer de mama. * Cambios de peso * Cambios emocionales * Acn * Perdida o crecimiento de pelo * Sensibilidad mamaria * Posible cicatriz en donde fueron colocados los implantes. * Alto costo. Recomendaciones Si con el uso de estos implantes padece alguno de los siguientes sntomas, no dude en acudir de inmediato a su mdico: * Sangrado vaginal abundante * Menstruaciones muy extensas * No tener menstruaciones luego de haber tenido periodos regulares de las mismas * Dolor plvico * Migraas * Enrojecimiento y/o hinchazn en el rea de los implantes. Mtodos naturales * Mtodos Anticonceptivos Naturales Los mtodos anticonceptivos naturales de control de la fertilidad son tcnicas que permiten a la pareja, mediante el conocimiento de los procesos asociados a la ovulacin y la adaptacin del ejercicio de la sexualidad, evitar la concepcin. Los principales mtodos naturales son: * Abstinencia peridica: evitar el coito durante el periodo de ovulacin femenina la parte intermedia periovulatoria del ciclo femenino.

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* Calendario de ritmo: evitar el coito los das frtiles del ciclo femenino basndose en la posibilidad de que la ovulacin ocurra en los das 12 a 16. * Temperatura basal: detectar la ovulacin a travs de variaciones de la temperatura en el curso del ciclo. * Mtodo del moco cervical-Billings: interpretar los cambios cclicos del moco para determinar la ovulacin. * Lactancia materna prolongada: promueve la liberacin de la hormona prolactina, la cual favorece la amenorrea y la anovulacin y consecuentemente una infertilidad fisiolgica. * Coito interrumpido: retirar el pene de la vagina antes de que se produzca la eyaculacin. Mtodos permanentes Los mtodos permanentes son quirrgicos y difcilmente reversibles. Se clasifican bsicamente en dos tipos: * Salpingoclasia: ligadura de las trompas de Falopio en forma bilateral. * Vasectoma: seccin y ligadura de los conductos seminales. Mtodos de emergencia * Mtodos Anticonceptivos de Emergencia Un anticonceptivo de emergencia es un mtodo para prevenir el embarazo en mujeres que hayan tenido sexo sin proteccin. Existen dos tipos: * Las pldoras anticonceptivas de emergencia: o pldora del da despus. Generalmente son pastillas con una dosis ms alta al de las pldoras anticonceptivas regulares. * Dispositivo intrauterino (DIU): puede ayudar a prevenir la concepcin si se coloca dentro de los primeros 5 das despus de la relacin sexual sin proteccin.

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