1.

si 2 : Asistenta Medicala Primara si Secundara : Asistena medical primar n concepia OMS Asistena medical primar (AMP) a aprut ca o necesitate de asigurare a strii de sntate ca urmare a mutaiilor ce au avut loc la nceputul anilor 80 legate de costurile ridicate ale asistenei medicale ca rezultat al accenturii procesului de specializare i supraspecializare, precum i a creterii gradului de tehnologizare n sectorul medical. Devenise tot mai clar c nu toi bolnavii aveau nevoie de o asisten medical laborioas i foarte scump, ci dimpotriv, majoritatea puteau fi ngrijii la fel de bine cu mijloace mai simple i mai ieftine. Astfel a luat natere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza i a ieftini asistena medical. Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei: asigurarea asistenei medicale de prim contact; asigurarea medical a urgenelor; acordarea primului ajutor medical pn la internarea n spital; selecionarea cazurilor pe care le poate ngriji singur; selecionarea cazurilor care trebuie trimise la specialitii de profil; asigurarea continuitii asistenei medicale; supravegherea strii de sntate a populaiei; - efectuarea preveniei bolilor AMP reprezint locul de contact al populaiei cu sistemul de sntate, reprezint prima linie a sistemului sanitar. n aceast prim linie, activeaz att cabinetele de MF, ct i serviciile de ambulan, serviciile de gard ale spitalelor, poliia sanitar, medicina colar, medicina muncii, farmaciile i altele. Deasupra sau mai bine zis n spatele AMP se afl AMS reprezentat de spitale, policlinici, laboratoare i centre de recuperare, iar n spatele AMS se afl AMT format din spitale de specialitate, institute de cercetare i altele :

AMT
Sectii specializate Institute de cercetare Sectii de specialitate Centre de sanatate Laboratoare Servicii de recuperare Cabinetele de MF, medicina scolara, medicina muncii Servicii de ambulanta, Servicii de garda Politia sanitara Farmaciile de comunitate

AMS

AMP

Fig. 1. Structura sistemului de sanatate

Asistena medical primar din sistemul public de asigurri sociale de sntate : servicii medicale ambulatorii de sntate public: medicin de familie, medicina muncii, medicin colar, servicii de ambulan i urgene medicale; servicii de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv); unele servicii medicale de spital: asistena medical de urgen pentru pacienii care se prezint sau sunt adui la camerele de gard, asistena medical obstetrical. Deosebirile dintre AMP i AMSecundara

AMP orientat spre sntate orientat spre prevenie orientat spre bolnav Acord asisten de prim contact asigur continuitatea asistenei medicale nu solicit dotri speciale este mai ieftin

AMS orientat spre bolnav orientat spre curative orientat spre boal acord asisten secundar asigur asisten medical-episodic solicit dotri speciale este mai scump

Exist deosebiri ntre AMP i AMS i n ceea ce privete patologia. Astfel, n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ngrijete mai ales infeciile respiratorii inferioare, bolile maligne i alte afeciuni ce necesit investigaii i tratamente mai complexe 3.FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE : 1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei. Pentru a putea asigura accesabilitatea la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie se gasesc in teritoriu cat mai aproape de domiciliul pacientilor si numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti. 2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei. Inainte de a asigura asistenta medicala curenta sau intrarea pacientului in sistemul sanitar, medical de familie are grija de omul sanatos si de starea de sanatate a familiei si a comunitatii. Pentru ca medicul de familie are pe lista sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi, se poate spune ca pentru medicul de familie supravegherea sanatatii este daca nu mai importanta atunci cel putin la fel de importanta ca si functia de ingrijire a pacientilor. Prin diverse actiuni, indivizilor si familiilor acestora li se da posibilitatea sa contribuie la promovarea propriei sanatati, caci conform principiului din medicina de familie daca acestia nu actioneaza din proprie initiativa pentru promovarea sanatatii, atunci nici un fel de ingrijire medicala nu-I va insanatosi; deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in dezvoltarea si educarea acestuia simt al initiativei de a-si promova propria sanatate. 3.Asigura preventia primara, secundara, tertiara. 4.Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute cat si cronice. Aceasta se realizeaza prin: - Vaccinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de boli acute (tuberculoza, difterie, tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomelita, hepatita B, etc.); - Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive; - Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice; - Administrarea vitaminei D si calciu inca din primele saptamani de viata pentru prevenirea rahitismului carential; - Luarea anumitor masuri specifice pentru bolile care predomina intr-o anumita colectivitate. 5. Acordarea ingrijirilor medicale curente. Aceasta se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si vizite la domiciliul pacientilor. Numarul de consultatii si timpul alocat fiecaruia depind de o multitudine de factori printre care: marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, existenta pacientilor noi, perioada din an (concedii, epidemii), deprivarea sociala si nu in ultimul rand de varsta si sexul medicului de familie. Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare. 6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical. Deoarece medicul de familie nu poate rezolva singur toate problemele pacientilor sai, el este obligat sa trimita pacientul la specialist, sau in caz de necesitate sa-l interneze pe acesta in spital; in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg sistemul sanitar.Ulterior el poate urmari traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirile acordate in asistenta secundara, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie medicul de familie isi poate verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere.

7. Sinteza diagnostica si terapeutica Tratand pacientul, medicul de familie trebuie sa ia in considerare toata patologia pacientului. Din policlinica unde pacientul poate fi consultat de unul sau doi specialisti, sau din spitalul de unde pacientii pot fi transferati dintr-o sectie in alta, el se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice sau tratamente; de asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care se pot influenta reciproc, si de asemenea medicamentele prescrise pot interactiona intre ele, astfel incat efectul poate fi altul decat cel astptat. De aceea in toate aceste cazuri medical de familie este obligat sa realizeze o sinteza mai ales a tratamentelor aplicate, dar si a tuturor factorilor biologici, psihologici si sociali ai pacientului. De asemenea medicul de familie printr-o conceptie sistemica, trebuie sa aiba capacitatea de a realize in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului. 8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului; adica medicul de familie stabileste de fiecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla pacientul. 9. Supravegherea medicala continua Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau recurente.In acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament apreciaza periodic evolutia acestor boli cronice, daca au intervenit schimbari, complicatii sau agravari, si numai in ultima instanta acolo unde este nevoie face trimiteri si la specialistii din linia a doua sau interneaza pacientul. 10.Asistenta medicala a familieai. Membrii unei familii sunt in general supusi unor infuente multiple reciproce atat de ordin fizic cat si de ordin psihic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, astfel incat familia infuenteaza starea de sanatate a membrilor ei in sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea mediul familial in care traieste pacientul este esential in medicina de familie. 11.Asistenta medicala a comunitatii. In acest sens medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali infuenteaza starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului social. 12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului Medicul de familie trebuie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in familie si in societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite boli care necesitarecuperarea la domiciliu. 13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paleative. In cazul bolilor care evolueaza inexorabil spre deces, medical de familie trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a asigura o minima calitate a vietii bolnavului, incercand sa trateze simptomatic pacientul si evitand pe cat posibil durerea. 14.Cercetarea stiintifica. Medicina de familie trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de studiu. 4. Caracteristicile MF : Principalele caracteristici ale MF sunt: 1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici. 2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului. 3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste. 4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic pacient. 5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului.

6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate. 7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor. 8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta. 9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tinta si efectiva. 10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii. 11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala 5.Servicii oferite de MF: medicina de familie are ca obiect specific de activitate: - pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate problemele si nevoile sale medicale deci omul bolnav. - probleme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara. - familia: deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare intr-o familie, avand deci o influenta decisiva asupra starii lui de sanatate. - patologia sociala: cuprinde oamenii neajutorati si fara speranta din cauza marilor flageluri ale timpului pe care-l traim: somaj, saracie, supraaglomerare, handicapul, familiile dezorganizate etc. si ca obiectiv nespecific de activitate (adica activitati care pot fi rezolvate si de medicii de alte specialitati): -diagnosticul precoce al bolilor, realizand in acest fel preventia secundara; - preventia tertiara; - asistenta medicala continua; - ingrijirile medicale paleative din starile terminale; - probleme medicale ale comunitatii. 6. Preventia primara, secundara, tertiara Prevenia primar Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n aceast categorie de servicii intr: - intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc. - stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut Prevenia secundar Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica: metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.; screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului; examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; mamografia pentru depistarea cancerului de san. Prevenia teriar Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital.

Prevenia teriar se realizeaz prin: tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor susinerea psihologic, familial i social a bolnavului 7. Schema de vaccinare : (Obligatorii) : BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a. DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3 ani. DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, la adult, s fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT). VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a). HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a III-a). ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, la vrstele la care se face acest vaccin. (Optionale) : Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand i la adulii care prezint factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.). Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz unic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani. Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni. Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie). Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici, splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrsta minim de vaccinare este 2,5 ani. 8.DTP, HPV : DTP Conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani. Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric familial de convulsii. Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n primele 7 zile Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare locale i sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular. Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor gravide. 1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie de vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni distanta de a doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel putin 10 ani in urma. 2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema pediatrica, inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of Physicians (ACP) Task Force on Adult Immunization ). 9. Tipuri de vaccin : Dup mecanismul de aciune

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii umorale (producerea activ de anticorpi specifici de ctre organismul vaccinat). Din aceast categorie fac parte majoritatea vaccinurilor. Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii celulare: vaccinul BCG (mpotriva tuberculozei).

Dup coninutul biologic

Vaccinuri care conin microorganisme vii atenuate Vaccinuri care conin microorganisme inactivate Vaccinuri care conin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice conjugate Vaccinuri care conin proteine recombinate Vaccinuri care conin anatoxine

proteic

Dup specia int

Vaccinuri de uz uman Vaccinuri de uz veterinar

10. Scopul planning-ului familial : Scopul principal al planificarii familiale este mbunatatirea calitaii vieii, planificarea familiala ncadranduse astfel n preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de fapt prevetia unei sarcini nedorite. 11. Metode de contraceptie nehormonale : a)Abstinena periodica sau planificarea familiala naturala: care consta n evitarea contactului sexual n timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaiei: Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei: Metoda calendarului ( Ogino Knaus) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Metoda mucusului cervical sau a ovulaiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita i n tratarea infertiliatii prin stabilirea momentului ovulaiei). b)Coitus interruptus c)Amenoreea de lactaie d)METODE CONTRACEPTIVE DE BARIER : Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al cror mecanism de aciune const n impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginal Prezervativele (masculine si feminine) Metode de barier Exista 4 tipuri de metode de barier vaginal: diafragma vaginal, pesarul cervical, capionul cervical si vimula. Spermicidele vaginale DIU (fara elib hormonala-nu se mai folosesc) * -> DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal producand un raspuns inflamator mai accentuat. Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, n concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia.

Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate. Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.* 12. Metode contraceptive hormonale (enumerati) : METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini estrogen i progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic COC : monofazice si multifazice( bifazice sau trifazice) Actual exista 3 compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 19norprogesteronici deoarece efectul lor androgenic este redus sau inexistent la doze ce inhiba ovulatia. Acestia sunt: - norgestimat - desogestrel - gestoden Implanturi hormonale, contraceptive hormonale injectabile - medroxiprogesteronul acetat retard( DMPA); Contraceptia postcoitala 13. Contraindicatii ale contraceptiei orale : Contraindicatiile absolute ale administrarii CO: tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o predispozitie genetica pentru tromboza venoasa. boala cerebrovasculara. boala cardiaca ischemica coronariana afectarea grava a functiilor hepatice suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san. sangerari vaginale anormale nediagnosticate. sarcina suspicionata sau in evolutie. fumatoare peste 35 de ani. hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750 mg/dl reprezinta contraindicatie datorita riscului de pancreatita). HTA severa. Contraindicatii relative ale administrarii CO: Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara), precum si alti factori de risc pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau stoparea lor. Pe de alta parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu menstruatia( migrena fara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea pot determina disparitia ei prin administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent progesteronic zilnic( 10 mg.medroxiprogesteron acetate). HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO. Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui insa pot reduce sangerarea menstruala. Diabetul zaharat gestational este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a jeun; daca femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron. Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de tromboza venoasa. Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.

Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii justifica folosirea CO. Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de aceasta boala. Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la pacientii cu aceasta boala. Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta; in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere buna. 14. Diagnosticul de sarcina de primul trimestru SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCIN: Amenoreea( absena menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de amenoree. Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal. Mictiuni frecvente. Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi. Senzatie de oboseala sau somnolenta. Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe. 15. Investigatii la luarea gravidei in evidenta ANAMNEZA COMPLETA: (a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie. (b) Data ultimei menstruatii( DUM) (c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia. (d) Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de munca, grad de instruire si nivelul economic al familiei. (e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai. (f) Antecedente patologice personale: Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante. Antecedente medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita virala tip B sau C sau daca a primit transfuzii. Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor aderente la nivelul uterului). (f) Antecedente obstetricale: date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini; numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat sau nu complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au existat probleme in cursul travaliului. Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:

Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: cardiovascular, digestiv, renal, sanguin. Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume: inaltimea greutatea tensiunea arteriala si pulsul examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor) starea dentitiei prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene) intoleranta la anumite medicamente starea psihica si afectiva examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul. EXAMENUL GINECOLOGIC Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile locale si generale specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe. EXAMENELE PARACLINICE Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh. Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit). Glicemia. Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza). VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului. Testul HIV. Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu evolutia normala a sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC). Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, streptococ hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza). In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B. Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in vederea stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard etc.) Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica amniocenteza in scop diagnostic. Echografia obstetricala : este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii; ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie. Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.). uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina). in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de 160b/min. in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

16.Ritmul de supraveghere al gravidei daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente. Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare). Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la aproximativ 1819 saptamani, si multiparele mai precoce). Se stabileste data probabila a nasterii. Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen ecografic. Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare biologica. Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia edemelor. Se masoara valoarea tensiunii arteriale. Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor. Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat dupa golirea vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic. Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller precum si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului.

In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece exista posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal. Perioada ultimelor trei luni de sarcina : In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani. Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea gravidei in vederea nasterii. Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea nasterii. Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada. 17.Disgravidia precoce si tardiva DISGRAVIDIA Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie). Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum: reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut. Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic. Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului. Complicatiile posibile pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii. Disgravidia tardiva sau preeclampsia Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie.

 Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani. Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular. Manifestari clinice: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase ore. Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar. Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare. Crestere rapida si excesiva a greutatii. Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie Manifestari clinice in preeclampsia severa: Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) Oligurie (< 400ml in 24 de ore). Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central Durere epigastrica Edem pulmonar sau cianoza Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor) Trombocitopenie( < 100.000) Falimentul cresterii intrauterine Diagnosticul diferential: hipertensiunea cronica hipertensiunea agravata de sarcina Examenul paraclinic evidentiaza: proteinurie cu valoarea sus mentionata hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros)

acid uric , uree, creatinina crescuta clearance la creatinina crescut trombocitopenie transaminaze hepatice crescute cresterea produsilor de degradare a fibrinei cresterea timpului de protombina scaderea fibrinogenului cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina cresterea densitatii urinare specifice hiperbilirubinemie

Tratamentul: cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala. Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme. Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii. Se va masura cantitatea de urina zilnic. Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv. 18. Lauzia Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrnoovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.) In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic. In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor. Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.

 Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta. Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate. Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine. Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze: Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului. Infectie de tract urinar Pneumonie Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale. Mastita Infectia plagii perineale Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata. 19.Lohiile Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor. 20. Cauzele avortului spontan Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau pierderea unui fetus cantarind < 500 g

Cauzele AS: Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( din cazurile de avort) Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii tiroidiene. Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul metilentetrahidrofolat reductaza. Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Incompetenta cervico- istmica Traumatisme fizice si psihice Sindromul Asherman Cause necunoscute Avortul in antecedente Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)

21. Factorii determinanti ai prematuritatii Factorii determinanti ai PM: Materni locali: Malformatiile uterine congenitale Uterul hipoplazic si infantil Endometritele post partum si post abortum si anexitele. Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala. Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului. Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor. Matrni generali: Factori ereditari Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena. Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM. Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm. Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor. Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani. Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala. Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena. Cardiopatiile materne Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii. Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice

Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh. Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc. Cauze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari: Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale. Factori fetali: Sarcina gemelara Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distocice 22.Menopauza Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene; prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an. Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in mod uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil datorita faptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost impartita in 2 etape: precoce si tardiva. Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii. Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau poate fi acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate continua si in postmenopauza. M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani. Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va intra la menopauza. Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si administrarea de CO pot determinal o M tardiva. Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa varsta de instalare a M cu aprox. 1.5 ani. Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce. Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani. Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat menarha. Perioada ce precede M se caracterizeaza prin: Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a ovarului.Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe si niveluri bazale crescute de estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de progesteron. Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe criterii clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru a confirma diagnosticul. Testul

de provocare progesteronica este frecvent utilizat in practica pentru a evalua statusul estrogenic ; unei femei care nu este gravida dar care prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau la care nu se produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml , aceasta inseamna ca au un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne orienteaza daca sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala. In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa administram terapia de substitutie. Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica. Deoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene. M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este determinata genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin semne de laborator: FSH>40 UI/l( la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale; ), sau pe baza simptomelor clinice: amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii endocrine frecvent asociate in aceste cazuri. Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin: este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de estrogeni din cauza existentei conversiei periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin afectate de deficitul de estrogeni decat altele . Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene. femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin contrast femeile slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza. Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale progesteronului este asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa Menopauza. 23. Cauze de sangerare anormala Cauze de sangerare uterina anormala: Cauze legate de graviditate: - avortul - sarcina ectopica - boala trofoblastica infectii - cervicita - endometrita neoplasmul - displazia cervicala - hiperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali

- leiomiomul submucos - tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni cauze sistemice: - afectiuni tiroidiene - afectiuni hepatice - tulburari de coagulare - septicemia iatrogenice - contraceptive orale - contraceptive exclusive progesteronice - dispozitivul intrauterine - terapia de substitutie hormonala de menopauza administrarea de steroizi Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta: Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales dupa un lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt: anorexia si bulimia nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni. Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare la participarea la un contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru a risca omiterea diagnosticului. Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in afara perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei. Sangerari neregulate pot apare dupa administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa levonorgestrel implant. Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von Willebrand. Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia trachomatis, una din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual. Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt prezente si semne ale excesului de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in aceste cazuri contraceptivele cu progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot rezolva partial problema. Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de culoare brun inchis. Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare: Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o durata a fluxului menstrual de mai putin de 7 zile. Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai multe cicluri devin anovulatorii. Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta ovulatiei si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se elimina periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul adolescentei: Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.

 Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale, care dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia. Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie. Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la femei in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de sangerare cu excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale. Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat marit de volum. Polipii endometriali Chisturile Nabotiene Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital superior sau PID. Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex. Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot fi fals negative in leziunile invazive. Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza: In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala. Administrare de hormoni ca terapie de substitutie Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent la femei care utilizeaza tamoxifenul) Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este insotit de necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia endometriala. In orice caz o grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este imposibil sa indice cancer endometrial. 24. Sindrom Premenstrual Definitie: Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc. Simptomatologie: - psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv. - Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena. Etiologia : Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.

niveluri scazute de progesteron niveluri crescute de estrogeni scaderea nivelurilor de estrogeni schimbari ale raportului estrogen/ progesteron cresterea activitatii aldosteronului cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina niveluri scazute de endorfine endogene hipoglicemie subclinica modificari ale catecolaminelor raspuns la prostaglandinele endogene deficiente vitaminice exces in secretia de prolactina Diagnosticul pozitiv: Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei. Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei. Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente. Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale. Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual). Tratamentul: Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului. Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei; Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi. Bromocriptina Inhibitori de monoamin oxidaza Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,752mg/zi cu reducerea treptata a dozei. Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic. GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual. -

 Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

25.

BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob. Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere. Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include: Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar. La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita maculara( cervixul fraga). PH- ul secretiei vaginale este > 5.0. Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite. Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica. Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv. Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale. Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala. Tratamentul: Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de electie. Tratarea partenerului sexual este obligatorie. Metronidazolul gel este ineficient. Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5 zile. Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol. CANDIDOZA VULVOVAGINALA Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la tratamentele clasice. Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor. Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice. Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine. Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor. Diagnosticul se pune pe: Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit. Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni

periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect normal. pH-ul vaginal este normal elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare. In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi. Testul whiff este negativ. Tratamentul: - aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie. Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile. - Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile. - steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome iritative externe. CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica. Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant. Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie. Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni. 26. Clinica Stopului Cardio-Respirator Diagnosticul stopului cardiac

Se stabileste pe baza urmatoarelor semne: - paloarea sau cianoza instalate brusc - pierderea starii de constienta - incetarea spontana a miscarilor respiratorii - absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala) - absenta zgomotelor cardiace - aparitia midriazei. Clinica stopului respirator si circulator Lipsa pulsului ( artera carotidiana, artera femurala ) Inconstienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier) Stopul respirator, respirafia gafaita( in caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde) Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa 30-90 secunde ) Lipsa batailor cordului la auscultate Tegumente cenusii-cianotice

27.

Edem Pulmonar Acut tratament

Tratamentul simptomatic plasarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele mai jos pentru a reduceintoarcereavenoasa se aspira expectoratia si se curata cavitatea oro-faringiana a bolnavului reducerea presarcimi prin aplicarea garoului la nivelul membrelor(3 din 4) care vor fi schimbate la 10-15 minute administrarea de oxigen pe sonda nasofaringiana umidificat prin barbotaj 2/3 apa +1/3 alcool In edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normala sau crescuta : administrarea i.v. a unui diuretic cu actiune rapida : Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2 minute Morfina 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de lml=0,02g)administrata in tratamentui EPAC secundar insuficientei ventriculare stangi. In caz de reactie vagala (varsaturi, bradicardie) se asociaza atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. Morfina nu se administreaza in astm bronsic, BPOC, AVC. - Administrarea digitalei este utila in: EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrala cu predominanta insuficientei EPAC din stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriala sau alta tahiaritmie ventriculara cu ritm ventricular rapid Insuficienta ventriculara stanga de cauza ischemica, toxica - In EPAC insotit de spasm se administreaza Aminofilina - 5mg/kgcorp i.v. in 10 minute 1 Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor vasculare sistemice si pulmonare. 2 Se utilizeaza : Nitroglicerina 1 -4 tablete sublingual - Antihipertensivele se administreaza in functie de valorile tensiunii arteriale