Atendimento a paciente HIV positivo INTRODUO A AIDS acentuou os problemas ticos relativos sade de toda populao, pois nesta

a infeco existem padres de conduta que muitos consideram imorais. Tomamos como exemplo a Checoslovquia, a Austrlia e a Unio Sovitica onde as pessoas infectadas tm restries de livre trnsito e, em Cuba, onde os pacientes HIV+ so detectados entre a populao e vo para um centro de quarentena, submetendo-se rgidos regulamentos (ALMEIDA; MUOZ (2), 1993). Atrs de todo tipo de discriminao existe um preconceito. Pode ser o preconceito por "medo da doena" que s se explica por ignorncia do que a doena, como evit-la, etc. Infelizmente no Brasil as campanhas que tratam da AIDS ainda tm insistido muito sobre a letalidade da sndrome. Esta nfase no "AIDS MATA" parece querer causar um impacto para que a populao leiga fique mais atenta aos mtodos preventivos. A validade desta estratgia de motivao questionvel, principalmente porque, por outro lado, no se esclarece adequadamente a populao sobre o convvio com o doente que passa a ser, ele, motivo de medo e da os lamentveis relatos observados na imprensa leiga de crianas soropositivas expulsas de escolas, etc. Soma-se a isso que a imagem da AIDS ainda est associada aos antes chamados "grupos de risco" - homossexuais, drogados, detentos - que, por s s, j sofrem discriminao. Mesmo que no o seja, o doente ser "suspeito" de pertencer a um desses grupos, o que torna ainda mais difcil a sua situao social. A Odontologia brasileira est aprendendo a se relacionar com a AIDS neste contexto de medo e preconceito. O advento da AIDS trouxe grandes modificaes nas rotinas dos consultrios odontolgicos, como os novos aspectos relacionados com biosegurana: uso sistemtico de barreiras de proteo (luvas, mscaras), nfase nos descartveis, apurados mtodos de desinfeco, esterilizao, etc. Mas as mudanas no se referiram s s questes tcnicas de biosegurana. O perfil do profissional tambm est tendo que mudar. A grande maioria dos dentistas da gerao "prAIDS" no tinha que viver seu cotidiano profissional tendo que se relacionar com potenciais pacientes terminais, ou mesmo com o risco de se contaminar com uma doena desconhecida e tida como fatal. A AIDS causou um grande impacto que levou de incio alguns profissionais a ter condutas tidas como antiticas: abandono de pacientes, recusas de atendimento, etc. Tambm no podemos deixar de destacar as dificuldades encontradas por colegas dentistas que, no se recusando a atender adequadamente pacientes HIV+, se depararam com o medo, o preconceito e/ou ignorncia da sociedade para com o contaminado ou doente com AIDS. Alguns desses colegas chegaram a perder toda a sua clientela quando esta se deu conta que seu dentista estava atendendo em seu consultrio particular determinado paciente, publicamente conhecido como aidtico. Para se precaver deste tipo de desdobramento, alguns profissionais tiveram, de incio, de trabalhar no anonimato. importante relatar que estamos observando, com base em nossa experincia pessoal como docentes, que cresceu significativamente na ltima dcada o nmero de alunos dispostos a, depois de formados, atender pacientes HIV+. Hoje grande tambm o nmero de profissionais interessados em participar de cursos de reciclagem sobre AIDS ou mesmo dispostos a participar de estgios em centros especializados no atendimento odontolgico a pacientes HIV+. Hoje, inclusive, j podemos encontrar at anncios de consultrios odontolgicos que atendem, exclusivamente, pacientes HIV+.

E, tambm, queremos destacar que aos colegas dentistas que trabalham em instituies pblicas ou privadas deve-se garantir condies adequadas de trabalho - salrio, respeito s normas de biosegurana, etc - pois s assim pode-se exigir que os profissionais possam desempenhar bem suas funes. Contudo, alguns problemas ticos ainda persistem e uma anlise atualizada desta questo que queremos propor aqui. OS PRINCPIOS TICOS FUNDAMENTAIS E OS RELATOS DE DISCRIMINAO A solidariedade , sabidamente, o melhor remdio para a AIDS (RAMOS
(11)

, 1988).

relato comum entre os profissionais da sade que trabalham sistematicamente com aidticos que, quando o paciente, enquanto pessoa, adequadamente acolhido (familiar, profissional e socialmente) a sua sobrevida maior, comparativamente queles marginalizados; isto se deve no s a fatores objetivos de ateno sade, mas tambm a fatores emocionais e psicolgicos. A OMS (7) - Organizao Mundial da Sade - desde 1988 considera que "os odontlogos tm a obrigao humana e profissional de tratar e atender as pessoas infectadas com o HIV. Deste modo, a classe odontolgica pode, conjuntamente com outros trabalhadores de sade, psiclogos, assistentes sociais, etc., apoiar os infectados e enfermos. A AIDS e seus problemas relacionados no desaparecero em um futuro prximo. a hora dos odontlogos aceitarem desempenhar suas funes para combater e prevenir a enfermidade, especialmente nos pases onde a infeco por HIV representa um problema de sade pblica muito srio". O Cdigo de tica Odontolgica brasileiro, a Resoluo CFO-179 de 19 de dezembro de 1991, no omisso com relao a tais responsabilidades, embora no traga referncias explicitas a AIDS. o caso do seu Art. 2: "A Odontologia uma profisso que se exerce em benefcio da sade do ser humano e da coletividade, sem discriminao de qualquer forma ou pretexto". Duas observaes merecem ser feitas partir desse dispositivo tico: 1) a palavra "sade" foi empregada em latu sensu no querendo o Cdigo se referir ou reduzir a responsabilidade dos odontolgicos s aos aspectos especficos da Sade Bucal de seus pacientes. Obviamente a responsabilidade maior, a responsabilidade profissional especfica dos dentistas a Sade Bucal, campo onde a Odontologia dispe de competente conhecimento tcnico para diagnosticar, planejar e executar teraputicas. Promover a sade no s zelar pelo bem estar fsico do paciente, mas tambm zelar pelo seu bem estar social e psquico. Hoje como parte do curriculum mnimo dos cursos de graduao em Odontologia no Brasil j so oferecidas disciplinas de Sociologia e Psicologia que podem representar uma ajuda neste sentido. 2) o Art. 2 aborda oportunamente a questo da discriminao "de qualquer forma ou pretexto", discriminao esta, importante frizar, que pode ser sofrida tanto pelo paciente como tambm pelo profissional. No o escopo do presente trabalho tratar da discriminao contra os profissionais mas podemos lembrar, ttulo de exemplo, de episdios de que temos conhecimento da discriminao sofrida pelo dentista quando ele o doente (com AIDS, por exemplo) e por isso "convidado" pelos colegas da equipe de sade a se afastar das suas funes. Ou ainda episdios ocorridos em servios de sade onde atuam mdicos e odontlogos onde os integrantes da equipe mdica sonegaram dos odontlogos o diagnstico de AIDS dos pacientes encaminhados aos dentistas, sob o pretexto de estarem preservando o sigilo profissional. Atrs de tais posturas existe ignorncia sobre o conhecimento e a responsabilidade tcnico-cientfica dos odontlogos e uma postura soberba que no condiz com o verdadeiro esprito multidisciplinar.

Outros dispositivos do mesmo Cdigo lembram os profissionais da Odontologia de suas responsabilidades para com a sade de seus pacientes: "Art.4. Constituem deveres fundamentais dos profissionais inscritos: .... III - zelar pela sade e pela dignidade do paciente; .... V - promover a sade coletiva no desempenho de suas funes, cargos e cidadania, independentemente de exercer a profisso no setor pblico ou privado" Quanto ao abandono ou recusa de atendimento, o Cdigo de tica Odontolgica lembra aos profissionais da odontologia que: "Art.6. vedado: ..... IV - abandonar paciente, salvo por motivo justificvel, circunstncia em que sero conciliados os honorrios e indicado substituto; V - deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgncia, quando no haja outro cirurgio-dentista em condies de faz-lo." Assim, citando SAMICO (15) (1990), no se justifica o abandono do paciente aidtico em situaes emergenciais. Este tambm o entendimento de BARROS (4) (1991): "do ponto de vista dos direitos individuais, os mdicos, outros profissionais e estruturas da sade podem se recusar a atender portadores de AIDS, salvo em caso de urgncia". Um princpio tico (lato senso) que nesse contexto precisa ser lembrado que nenhum profissional pode ser obrigado a se auto-prejudicar; s "tico" o que "justo". A justia, tem afirmado o clssico pensamento ocidental como nos lembra PIEPER (8) (1989), "a vontade constante de dar a cada um, com quem nos relacionamos, aquilo que lhe devido ... que haja algum a quem algo devido e que aquele que convidado a exercer a Justia aceite esse dever". Isto posto, devemos considerar que se por um lado os odontlogos so chamados a no negligenciar a ateno a estes pacientes, por outro a complexidade dos fatores envolvidos deve ser tambm observada (RAMOS (9), 1991 e RAMOS (10, 13), 1994) o que pode levar, at, a se verificar que no oportuno o atendimento odontolgico, devido, por exemplo, ao quadro sistmico do paciente estar muito debilitado ou mesmo a um complicado momento psicolgico do paciente. Entendemos, ento, que no se configura a recusa ou o abandono do paciente quando, em determinadas situaes, o profissional no realiza procedimentos clnicoscirrgicos mas zela por esclarecer adequadamente o paciente sobre a contra-indicao do atendimento, adiando o atendimento para um momento mais oportuno ou mesmo encaminhando-o a servio ou profissional mais capacitado. Desde 1992 a ADA - American With Desabilities Act - d proteo antidiscriminao no setor pblico para os pacientes HIV+ e, de acordo com a mesma, os cuidados devem ser os mesmos para os outros pacientes. Para um ou outro paciente, o tratamento poder ser especializado mas no devemos generalizar ou estereotipar (BARR (3), 1992) pois como mostra uma pesquisa realizada na Nigria (SOTE (16), 1992) 84,4% dos cirurgies-dentistas acham que os pacientes HIV positivos deveriam ser tratados em clnicas especializadas. Em Pittsburg, onde foi realizado um estudo com enfermeiros, psiclogos, dentistas e outros profissionais da rea de sade (BENNETT (5), 1993), concluiu-se que os mesmos no se dispem a tratar de pacientes HIV +, geralmente como consequncia da "antipatia" e

desconforto no tratamento de homossexuais e drogados. Verificou-se, tambm, que o nvel de conhecimento no influenciava nas suas opinies mas sim a personalidade dos entrevistados. Apesar da Associao Dentria Britnica e o Conselho de Dentistas daquele pas considerarem inaceitvel recusar um paciente por ser HIV+, uma pesquisa realizada em Londres (ROBINSON (14), 1993) mostrou que, de 19 pacientes HIV + que procuraram o cirurgiodentista, 15 foram recusados e 4 foram atendidos sem informarem sobre o diagnstico. Na Nova Zelndia TERRY; JONES; BROWN (17) (1994) demonstraram que dos pacientes que procuraram tratamento odontolgico e no esconderam do profissional o seu estado, 31% foram rejeitados. MARUYAMA (6) (1995), utilizando-se de uma metodologia de anlise qualitativa, buscou captar a real dinmica da situao entre ns brasileiros. No perodo de setembro a dezembro de 1995, foram entrevistados 18 pacientes HIV+ no Servio de Atendimento a Pacientes HIV+ da Clnica de Diagnstico Bucal do Hospital Helipolis e no Centro de Atendimento a Pacientes Especiais - CAPE - da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Foi solicitado a estes pacientes que respondessem as seguintes perguntas: 1) H quanto tempo foi feito seu diagnstico de HIV ? 2) Com que periodicidade voc visitava o dentista antes do diagnstico? 3) Fez algum tratamento odontolgico aps o diagnstico ? 4) Informou ao dentista que era portador do HIV ? 5) Qual foi a reao do dentista ? 6) Se o dentista recusou o tratamento, qual foi a sua justificativa ? Dos 18 pacientes entrevistados, 9 no procuraram tratamento odontolgico em consultrios particulares aps o diagnstico. No caso, foram diretamente para o Hospital Helipolis ou para o CAPE. Entre os outros 9 pacientes, 1 no informou ao profissional que era portador do vrus; dos 8 pacientes que informaram, 4 obtiveram o tratamento. Desses 4 atendidos, num dos casos o dentista era parente do paciente. Em outro caso desses aps o tratamento o paciente foi orientado pelo profissional a procurar um servio especializado. Um terceiro relatou ter obtido o tratamento "mas com restries". O quarto paciente acredita que tenha pago pelo servio um valor bem acima do mercado. Dos quatro pacientes recusados, um o foi com a justificativa do clnico que o paciente necessitava procurar um especialista para tratamento de problemas gengivais. A um segundo paciente tambm recusado foi-lhe dado como justificativa da recusa a "falta de equipamentos adequados". O terceiro e o quarto pacientes recusados tiveram como justificativa "o perigo de contrarem uma infeco advinda do tratamento" sendo que a um deles o dentista relatou, ainda, no estar atualizado e, ento, sem condies de atend-lo. ANAMNESE E SIGILO PROFISSIONAL O tratamento odontolgico inicia-se com a anamnese. Uma anamnese bem conduzida norma tcnica imprescindvel frente a qualquer situao clnica. As negligncias que se referem a anamnese caracterizam erro profissional, podendo sujeitar o profissional a sanes ticas e legais (RAMOS (10), 1994; RAMOS; CALVIELLI (12), 1991).

Nas circunstncias que envolvem uma primeira consulta de atendimento clnico, as diferentes personalidades e ansiedades dos pacientes, seu nvel de conhecimento podem perturbar o bom andamento da colheita de informaes clnicas. Preconceito, constrangimento, medo de rejeio ou mesmo desinformao tm gerado situao em que o paciente, conscientemente, omite informaes. Como o tratamento odontolgico muito especfico, muitos pacientes, por incrvel que possa parecer, acham que determinadas informaes no precisam ser relatadas ao dentista: "porque o dentista, que vai apenas tratar de meus dentes, precisa saber que eu tenho AIDS ?" Assim, os odontlogos devem esclarecer seus pacientes sobre a importncia de se ter acesso a todas as informaes clnicas para o bem da prpria sade do paciente e para o prprio sucesso da teraputica odontolgica. Uma outra questo relacionada com a anamnese o sigilo profissional. O Cdigo de tica Odontolgica destaca que o profissional deve "guardar segredo profissional" (Art.4,IV) e ainda "resguardar a privacidade do paciente durante todo o atendimento" (Art.4,XI). O compromisso da guarda do fato sigiloso a garantia que o paciente necessita para vencer o constrangimento de responder ao profissional as perguntas do questionrio de anamnese. Para ABRAMOWICZ (1) (1991), "o desejo do paciente de sigilo em relao famlia deve ser respeitado, desde que no se coloque em risco a prpria famlia e a coletividade" . A preocupao com a sade coletiva , alis, outra preocupao do Cdigo de tica Odontolgica e, por isso, entende como justa causa a revelao de fato sigiloso na notificao compulsria de doena (Art.9, 1). A solicitao de exames sorolgicos especficos para AIDS um recurso de diagnstico que o cirurgio-dentista tem competncia legal para solicitar (Lei 5.081/64, que regula o exerccio da Odontologia no Brasil). Porm, s se justifica a solicitao de tais exames como complementao de um processo de anamnese bem conduzido onde, com base em sinais clnicos e/ou na histria do paciente, o profissional tenha identificado indcios clnicos suficientes que justificam submeter o paciente a este tipo de exame. importante a este respeito lembrar que a simples solicitao do exame j gera ansiedade no paciente, frente a expectativa de uma possvel soropositividade, o que pode ter desdobramentos psicolgicos de difcil previso e controle pelo cirurgio-dentista. Alm disto, s o tornar-se pblico o fato da solicitao do exame pode trazer srias conseqncias sociais para a pessoa do paciente, devido a infeliz discriminao social vigente. CONCLUSES Episdios de discriminao sofrida por pacientes HIV+ por ocasio da assistncia odontolgica ainda tm ocorrido entre ns como tambm continua ocorrendo em outros pases, apesar da existncia de dispositivos ticos, nacionais e internacionais, disciplinando algumas questes pertinentes, embora no encontremos nas normas ticas da Odontologia brasileira referncias explicitas questo da AIDS. A discriminao tem se manifestado na recusa do atendimento sem se dar justificativa ao paciente, ou ainda nas justificativas estapafrdias apresentadas aos pacientes para tais recusas ou at na cobrana de honorrios aviltantes. Deve o cirurgio-dentista buscar mais conhecimento acerca do assunto em questo, no s para o seu aprimoramento cientfico, mas tendo em vista que o conhecimento tambm um caminho para se vencer o preconceito. Dispositivos ticos especficos e de observncia obrigatria podem tambm ajudar a melhorar este quadro, embora a soluo efetiva parece-nos estar na retomada da moralidade dos relacionamentos profissionais.

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