ENTREVISTA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:_________________________________________________________________________
Sexo:____________________________ Edad:__________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:________________________________________________________
Escolaridad:____________________ Escuela:__________________________________________
Direccion:________________________________________________________________________
Teléfono:______________________ Celular:___________________________________________
Nombre del Padre:___________________________________________ Edad:________________
Ocupación:_______________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________ Edad:______________
Ocupación:_______________________________________________________________________
Persona que lo refiere:______________________________ Fecha de ingreso:_________________
Motivo de consulta:________________________________________________________________
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Sintomas:________________________________________________________________________
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El niño(a) está tomando actualmente algún tipo de medicamento:__________________________
Cual:____________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PRE-NATALES, PERI-NATALES Y POST-NATALES
¿Fue planeado?__________ Evolución del embarazo:_____________________________________
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A qué tiempo se enteró del embarazo:_________________________________________________
Producto del _____________ embarazo (embarazo número)
Ha tenido abortos:_________________________________________________________________
¿Con que frecuencia visitaba al médico?_______________________________________________
Tuvo alguna enfermedad en el embarazo:_______ ¿Cuál?_________________________________
________________________________________________________________________________
Tuvo algún disgusto fuerte en el embarazo:_________ ¿Cuál?______________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo era el trato con su pareja?_____________________________________________________
Parto a los:_______ meses, _________ días. Tipo de parto:________________________________
Utilización de técnicas:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tipo de anestesia:_________________________________________________________________
Lesiones al nacer:__________________________________________________________________
Fue del sexo deseado:__________ ¿Por que?___________________________________________

cuantas horas duerme:__________________________________________________ Habla dormido:___________________ Presenta sonambulismo:____________________________ Tiene miedo a la obscuridad:_________________ Tiene pesadillas:__________________________ Duerme solo o acompañado:________________ Con quien duerme:_________________________ Tiene miedo miedo de dormir solo:_______________ por que:_____________________________ ________________________________________________________________________________ Actualmente como es el apetito del menor:_____________________________________________ Pronuncia correctamente las palabras:_________________________________________________ Tiene alguna conducta repetitiva que este presentando:___________________________________ ¿Cuál?___________________________________________________________________________ Ha notado usted alguna dificultad en cuanto a la audición y la visión:________________________ ¿Cuáles o que?____________________________________________________________________ .________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Quién lo atendio?:________________________________________________________________ Reacción y características del bebé:___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Llanto:__________________________________________________________________________ Talla:__________________________________ Peso:_____________________________________ Color de piel:_____________________________________________________________________ Alimentación del bebé:_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Recibió el pecho materno:_________________ Por cuanto tiempo:_________________________ Hubo dificultad en la alimentación:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PAUTAS MADURATIVAS A que edad sostuvo la cabeza:______________ A que edad se sentó:_____________________ Gateó:__________________ Caminó:__________________ Balbuceo_______________________ Es diestro o zurdo:_________________ Como es su habilidad manual:_______________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tuvo o tiene problemas al caminar:___________________________________________________ Tropieza o cae con frecuencia:_______________________________________________________ A que edad fue la emisión de primeros monosílabos:_____________________________________ A que edad se presentó la emisión de palabras claras:_____________________________________ Presenta tartamudez:_______ ¿Presenta alguna otra dificultad para hablar?__________________ ¿Cuál?___________________________________________________________________________ Habla solo:_________________ Le habla a los juguetes:___________________________________ ¿Qué letras no puede pronuncionar?__________________________________________________ Tiene dificultades para leer o escribir:__________________________________________________ Como se hace entender:_____________________ Control de esfínteres:_____________________ Como definiría su sueño:____________________________________________________________ Actualmente.

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES O ACCIDENTES EL niño cuenta con las vacunas correspondientes:________________________________________ Enfermedades importantes que haya padecido el menor:__________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Accidentes que haya tenido con consecuencia significativas:_______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DESARROLLO AFECTIVO Como decribe la afectividad del niño (subrayar a) Alegre o Triste b) Sumiso o Agresivo d) Cauteloso o Audaz e) Dicidido o Timido g) Hogareño o Callejero h) Sociable o Retraido c) Sincero o Hipócrita f)Curioso o Indiferente Como manifiesta su afectividad a) Abierta o Reservada SEXO Existe alguna alteración con sus órganos genitales:_______________________________________ Se toca con frecuencia sus genitales:__________________________________________________ Se esconde para hacerlo:______ ¿Se ha observado algun intento de relaciones sexuales?________ ¿Se ha interesado por problemas sexuales interrogando a alguien?__________________________ Como se han respondido a sus preguntas de tipo sexual:__________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Considera que el niño (a) sabe lo suficiente sobre sexualidad:______________________________ Que tipo de educacion se le ha dado en ese sentido:______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HISTORIA ESCOLAR Edad de ingreso a la escuela:______ Reacción que presentó:_______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Conductas observadas en el menor:___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ .

Cambios de escuela:_______ ¿Por que?________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Escuela a la que asiste:______________________________________________________________ Existe alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar:_________________________ ¿Cuál?:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ha sido expulsado alguna vez:______ ¿Por qué?_________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Se le han hecho valoraciones en la escuela:_____________________________________________ Resultados de las valoraciones:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Como han sido sus maestro:_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Realiza sus tareas:________ ¿Quién le ayuda?___________________________________________ Materias en las que le va mejor:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Quien influye en la educacion del niño:________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Otros datos:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ .

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