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Polticas Pblicas: uma reviso da literatura1 Desde as ltimas dcadas, as polticas pblicas comearam a apresentar maior visibilidade devido

principalmente aos seguintes fatores: a adoo de polticas restritivas de gastos, que levaria a um srie de estudos para melhorar o desenho e a gesto das polticas pblicas; novas vises sobre o papel dos governos, de polticas keynesianas, ou seja, do modelo do Estado intervencionista, s polticas restritivas de gastos, as polticas sociais passariam a ter um carter focalizado ao invs de universal; e nos pases com democracia recente, as coalizes no teriam conseguindo, ainda, definir como se daria o equacionamento entre recursos e necessidades da populao. Assim, o artigo em questo buscou de forma objetiva sintetizar o estado da arte ou estado de campo das polticas pblicas, utilizando se como base tanto a literatura clssica como a recente; de modo a introduzir os conceitos e a teoria bsica desta rea, tanto como discutir possveis aplicaes da literatura neo-institucionalista. Como e por que surgiu a rea de polticas pblicas? Relata-se a origem das polticas pblicas nos EUA, que encontrava-se em uma contexto diferenciado da Europa. Esta rea surge, assim, em um contexto acadmico, no qual garantia se uma liberdade econmica e poltica, sem a interveno do Estado. Isso possibilitou que as cincias pblicas passassem a ter um estudo de carter focalizado e no universal. Sua trajetria na poltica norte-americana foi o de um ramo da cincia poltica para compreender como e por que das aes do governo. Isso no poderia ter sido possvel sem a influncia anterior da Guerra Fria e a valorizao da tecnocracia, ou seja, a alternativa de governo, no qual a Cincia seria a controladora de todas as decises; ou da localizao geogrfica em que tudo se iniciou, nos Estados Unidos e do perodo histrico em que se situou, no governo de Robert Mcnamara, a partir de um grupo de cientistas buscando a viso da guerra como um jogo racional, que impliou posteriormente na guerra do Vietn. A base das polticas pblicas encontram-se nos conceitos implantados pelos principais fundadores desta rea. H. Laswell (1936) introduzindo a policy analysis, conciliou o conhecimento acadmico ao governo. H. Simon (1957) introduziu o conceito de racionalidade limitada dos decisores pblicos, dito policy makers, que levou posteriormente a criao de uma base de regras e incentivos para maximizar a racionalidade e aprimorar o processo de decises. C. Lindblom (1959, 1979) props a anlise de outroas variveis no processo decisrio, como por exemplo, as relaes de poder. D. Easton (1965) conseguiu formular esta rea como um sistema, relacionando formulao, resultados e ambiente; sendo que esta pode ser influenciada por partidos, mida e grupos de interesse, sendo por isso, essencial os inputs destes. A partir destes fundamentos, a rea das polticas pblicas evidentemente adquiriu maior objetividade quanto a sua funo e sistema e amadurecimento no processo de decises.

Baseado em: SOUZA, C. Polticas Pblicas: uma reviso da literatura . Sociologias, Porto Alegre, ano 8, n 16, jul/dez 2006, p. 20-45

H muitas definies para as polticas pblicas, todas envolta das aes ou no do governo, que em conjunto se incrementam e desenvolvem o seu conceito em si. A partir disso, observa-se, assim como a sua definio as polticas pblicas apresentam uma viso holstica, ou seja, multidisciplinar, envolvendo diversas unidades em totalidades organizadas. Apesar de ter a impresso de que assim, a poltica pblica falte em objetividade e coerncia, muito pelo contrrio, esse campo holstico permite que este seja o objeto de estudo de vrias reas do conhecimento e portanto, apresentar vrias vises a seu respeito. As polticas pblicas so o conjunto de aes do Estado a fim de produzir efeitos especficos que influenciam a vida dos cidados. o campo do conhecimento que busca a ao efetiva do governo e/ou analisar essa ao e propor mudanas dessas aes, quando preciso. Elas podem ser desenvolvidas em parcerias com organizaes no governamentais e com a iniciativa privada. Alguns defendem que, no mundo moderno, exista uma autonomia relativa do Estado e isso faz com que este tenha um espao prprio de atuao. Porm ele est suscetvel a influncias externas e internas e seu papel depende de muitos fatores e dos diferentes momentos histricos de cada pas. Mesmo a globalizao tem sido citada como capaz de restringir o papel dos governos. Embora outros segmentos (como grupos de interesse e movimentos sociais) tenham envolvimento na formulao de polticas pblicas e da existncia dessas influencias e limitaes, estes no inibem a capacidade das instituies governamentais de governar. Alguns modelos de polticas pblicas foram desenvolvidos a fim de se entender o funcionamento e influncia das aes governamentais. Theodor Lewi desenvolveu uma tipologia sobre poltica pblica, defendendo que ela pode assumir quatro formatos e que cada um ir encontrar diferentes formas de apoio e rejeio. 1 - polticas distributivas, onde decises tomadas pelo governo, desconsiderando a questo dos recursos limitados, geram impactos mais individuais do que universais e privilegia certos grupos sociais ou regies 2 - polticas regulatrias, que so mais visveis ao pblico e envolvem burocracia, polticos e grupos de interesse. 3 - polticas redistributivas, que atinge maior nmero de pessoas e impe perdas no curto prazo para certos grupos sociais, e ganhos incertos e futuros para outros; so, em geral, as polticas sociais universais com sistema tributrio, previdencirio de mais difcil encaminhamento. 4 - polticas constitutivas, que lidam com procedimentos. O incrementalismo foi desenvolvido por Lindblom (1979), Caiden e Wildavsky (1980) e Wildavisky (1992), em que os recursos e decises governamentais para uma dada poltica pblica no partem do zero, sendo influenciadas por decises tomadas no passado e que essas podem limitar a capacidade dos governos de adotar novas polticas pblicas ou de mudar o curso das polticas atuais.

Outra tipologia considera a poltica pblica como um ciclo, sendo um processo dinmico e de aprendizado, constitudo dos seguintes estgios: definio de agenda, identificao de alternativas, avaliao das opes, seleo das opes, implementao e avaliao. Algumas vertentes do ciclo da poltica pblica focalizam mais a deciso, e outras, a formulao da poltica pblica. A definio da agenda pode ser feita - focalizando os problemas; - focalizando a poltica propriamente dita, ou seja, a conscincia coletiva sobre o enfrentamento de um problema, que um fator poderoso e determinante na definio da agenda, - focalizando os participantes: visveis (polticos, mdia, partidos, grupos de presso, etc), que definem a agenda, e invisveis (como acadmicos e burocracia), que definem as alternativas O modelo garbage can tem o propsito de identificar problemas, avaliando devidamente seu grau de importncia, escolher a soluo ideal para o devido problema e fazer com que o processo de tomada de deciso priorize a ateno de acordo com a magnitude do problema. A partir da influncia do novo gerencialismo pblico e da poltica fiscal restritiva de gasto, novos formatos foram introduzidos nas polticas pblicas, todos voltados para a busca de eficincia. Assim, a eficincia passou a ser vista como a principal meta de qualquer poltica pblica, aliada importncia da credibilidade e delegao das polticas pblicas para instituies com independncia poltica. A nfase na eficincia nasceu da premissa de que as polticas pblicas e suas instituies estavam fortemente influenciadas por vises redistributivas ou distributivas, na linguagem de Lowi, desprezando-se a questo da sua eficincia. As razes para tal reconhecimento esto na crise fiscal e ideolgica do Estado, bem como ao declnio do sonho pluralista que caracterizou a viso norte-americana em dcadas passadas. O primeiro ataque s aes coletivas e no qual decises sobre polticas pblicas podem ser situadas, veio de Olson (1965). Existe, segundo Olson, um interesse pblico que no a soma dos interesses dos grupos. Assim, a boa poltica pblica no poderia resultar da disputa entre grupos, mas de uma anlise racional. Como conseqncia disso, passou-se a enfatizar a questo da eficincia/racionalidade, a ser alcanada por novas polticas voltadas, por exemplo, para a desregulamentao, privatizao e para reformas no sistema social. O elemento credibilidade das polticas pblicas tambm ganhou importncia. Este fator passou a ser fundamental para polticas como a monetria, mas tambm influenciou o novo desenho das polticas pblicas em vrias outras reas. A credibilidade baseia-se na existncia de regras claras em contraposio discricionariedade dos decisores pblicos e burocratas. Logo, a discricionariedade, de acordo com esta viso, seria minimizada ou eliminada, delegando poder a instituies bem desenhadas e independentes do jogo poltico.

Concorrendo com a influncia do novo gerencialismo pblico, existe uma tentativa de implementar polticas pblicas de carter participativo. Impulsionadas, por um lado, pelas propostas dos organismos multilaterais e, por outro, por mandamentos constitucionais e pelos compromissos assumidos por alguns partidos polticos, vrias experincias foram implementadas visando insero de grupos sociais e/ou de interesses na formulao e acompanhamento de polticas pblicas, principalmente nas polticas sociais. O papel das instituies/regras na deciso e formulao de polticas pblicas O debate sobre polticas pblicas tambm tem sido influenciado pelas premissas advindas de outros campos tericos, em especial do chamado neo-institucionalismo, que enfatiza a importncia crucial das instituies/regras para a deciso, formulao e implementao de polticas pblicas. Uma grande contribuio a esse debate foi dada pela teoria da escolha racional pelo questionamento de dois mitos. O primeiro o de que interesses individuais agregados gerariam ao coletiva (Olson, 1965). O segundo o de que a ao coletiva produz necessariamente bens coletivos (Arrow, 1951). Definies sobre polticas pblicas so, em uma democracia, questes de ao coletiva e de distribuio de bens coletivos e, na formulao da escolha racional, requerem o desenho de incentivos seletivos, na expresso de Olson, para diminuir sua captura por grupos ou interesses personalistas. Outras ramificaes da teoria neo-institucionalista, como o institucionalismo histrico e o estruturalista, tambm contribuem para o debate sobre o papel das instituies na modelagem das preferncias dos decisores. Para estas variantes, as instituies moldam os decisores, mas a ao racional daqueles que decidem no se restringe apenas ao seus auto-interesses. Esses ramos afirmam que a estratgia dos decisores ocorre dentro de um conjunto mais amplo de regras e idias. Portanto, a viso de que o processo decisrio resulta apenas de barganhas entre indivduos que buscam seu auto-interesse, contestada pela viso de que interesses so mobilizados no s pelo auto-interesse, mas tambm por novas idias e por processos anteriores. Os decisores decidem de acordo com regras e prticas j conhecidas e aceitas (March e Olsen, 1995: 28-29). J a teoria da escolha pblica ctica quanto capacidade dos governos de formularem polticas devido a auto-interesses e captura das agncias governamentais por interesses particulares. Essa teoria a que demonstra mais desconfiana na capacidade dos mecanismos polticos de deciso. A contribuio do neo-institucionalismo importante porque a luta pelo poder e por recursos entre grupos sociais o cerne da formulao de polticas pblicas. Essa luta mediada por instituies polticas e econmicas que levam as polticas pblicas para certa direo e privilegiam alguns grupos em detrimento de outros, embora as instituies sozinhas no faam todos os papis.

Polticas de Sade no Brasil 2 O seguinte texto apresentou a progresso da Poltica de Sade no Brasil, considerando seus aspectos scio-histricas, desde a dcada de 1930, na poca do Estado intervencionista at o governo Lula da Silva. Antes da interferncia estatal, que s foi ocorrer no Brasil na dcada de 30, no se tratava a Sade como questo social, s sendo elaboradas as polticas de sade e discutidas o assunto em questo posteriormente. Houveram tentativas na dcada de 20, principalmente com a reforma Carlos Chagas (1923) e a criao de Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs), de modo a expandir os servios de sade, envolvendo igualmente as questes de higiene e sade do trabalhador; porm pouco eficientes. A partir da dcada de 30, no entanto, com a intensificao do processo industrial, redefinio do papel do Estado, surgimento das polticas sociais e movimentos dos trabalhadores por condies precrias de higiene, sade e habitao; a Sade se tornou uma questo poltica e de carter nacional devido a interveno estatal. Esta passou a ser dividida entre dois setores: sade pblica e medicina previdenciria. As medidas adotadas entre o perodo de 1930 e 1940 foram: - campanhas sanitrias - criao de servios de combate s endemias - reorganizao do Departamento Nacional de Sade - criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), entre outros. No final da dcada de 40, com o Plano Salte, o Estado envolvia-se nas reas de Sade, Alimentao, Transporte e Energia. No entanto, entre 1945 a 1964, a situao das polticas de sade no apresentou grandes progressos. A partir da dcada de 50, a corporao mdica estava ligada a interesses capitalistas, tendendo a privatizao. Em resposta s tenses sociais e conseguir legitimidade ao regime militar de 1964 a 1974, a poltica assistencial foi ampliada, burocratizada e modernizada. O setor de sade assumiram modificaes tecnolgicas principalmente, levando ao declnio da sade pblica e crescimento da medicina previdenciria. Neste perodo foram incorporadas algumas medidas, entre elas: - extenso da cobertura previdenciria abrangendo grande parte da populao urbana - Prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada - Criao do complexo mdico-industrial, entre outros. De 1974 a 1979, a poltica social objetivou obter maior efetividade no enfrentamento da questo social, para canalizar as reivindicaes e presses populares. A poltica nacional de sade enfrentou tenso entre a ampliao dos servios, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesse das conexes burocrticas entre os
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Baseado em: BRAVO, M. I. S. A Poltica de Sade no Brasil: trajetria histrica . In: BRAVO, M.I.S., MATOS, M. ARAJO, P. (orgs). Capacitao para Conselheiros de Sade. Rio de Janeiro: UERJ/DEPEXT/NAPE, 2001.

setores estatal e empresarial mdico e a emergncia do movimento sanitrio. Predominouse a participao da Previdncia Social, atravs de aes curativas, comandadas pelo setor privado. De forma limitada, porm, o Ministrio da Sade retomou as medidas de sade pblica, onde foram realizadas Pr-Conferncias em quase todos os estados brasileiros, que aumentaram as contradies no Sistema Nacional de Sade. Nos anos 80, com a democratizao poltica superando a Ditadura, a sade passou a estar estreitamente vinculada democracia, contando com a participao de novos sujeitos sociais na discusso das condies de vida da populao. Entre eles estavam os profissionais da sade, defendendo a melhoria da situao sade e o fortalecimento do setor pblico; o movimento sanitrio, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES) como veculo de difuso, os partidos polticos de oposio, que viabilizaram debates no Congresso para discusso da poltica do setor e os movimentos sociais urbanos, que fizeram eventos articulados com outras entidades da sociedade civil. As principais propostas foram a universalizao do acesso, fazer da sade um direito social e dever do Estado; a reestruturao do setor atravs da estratgia do Sistema Unificado de Sade; descentralizao das decises para o mbito estadual e municipal, o financiamento efetivo e novos mecanismos de gesto. A 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia em maro de 1986, com a participao de cerca de 4500 pessoas, foi fundamental, pois inseriu a sociedade no cenrio da discusso da sade. O temrio central versou sobre: I A Sade como direito inerente a personalidade e cidadania; II Reformulao do Sistema Nacional de Sade, III Financiamento setorial. Participaram da Plenria sindicatos e centrais sindicais, associaes profissionais e culturais, partidos polticos progressistas, movimentos populares, associaes de usurios, entre outros. A promulgao da Constituio de 1988 introduziu avanos que buscaram corrigir as histricas injustias sociais acumuladas durante sculos. Com relao sade, a Assemblia Constituinte transformou-se numa arena poltica do setor privado (grupos empresariais e multinacionais) e das foras defensoras da Reforma Sanitria (representadas pela Plenria Nacional pela Sade na Constituinte, que congregava cerca de 200 entidades representativas do setor), que atingiram seus objetivos combinando a capacidade tcnica de formular um texto constitucional claro e consistente, presso constante sobre os constituintes e a mobilizao da sociedade. Aps vrios acordos polticos e presso popular, o texto constitucional com relao Sade atendeu em grande parte s reivindicaes do movimento sanitrio, prejudicando interesses empresariais do setor hospitalar sem alterar a situao da indstria farmacutica. Entre as principais questes aprovadas esto: - direito universal Sade e o dever do Estado; - so de relevncia pblica as aes e Servios de Sade, cabendo ao poder pblico regulamentao, fiscalizao e controle;

- Constituio do Sistema nico de Sade como uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral; - participao complementar do setor privado no sistema de sade, sem subsdios pblicos; - Proibio da comercializao de sangue e seus derivados. Apesar disso, as questes centrais sobre financiamento do novo sistema ficaram pouco definidas. Na questo dos medicamentos, houve apenas uma aluso ao papel do sistema de sade para fiscalizar sua produo. O texto tambm no contemplou propostas como o direito do trabalhador de recusar-se a trabalhar em locais comprovadamente insalubres e de ter informaes sobre toxidade dos produtos manipulados. A mudana das prticas institucionais, com a descentralizao poltica e a execuo dos servios ao nvel local culminou com a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em 1987 e depois , em 1988, SUS (Sistema nico de Sade). Porm estas medidas tiveram pouco impacto nas condies de sade da populao, pois sua operacionalizao no ocorreu, devido aos limites estruturais e a perda de espao das foras progressistas. O retrocesso poltico do governo repercute na sade, com a ineficcia do setor pblico, as tenses com os profissionais de sade e a reduo do apoio popular devido ausncia de resultados concretos, alm da reorganizao dos setores conservadores contrrios reforma que passam a dar a direo no setor. Sendo a construo democrtica o nico meio de se conseguir a Reforma Sanitria, esse desafio foi colocado para ser viabilizado nos anos 90. Na dcada de 90, o papel do Estado redirecionado pela poltica neo-liberal, onde o grande capital, aliado aos grupos dirigentes ataca fortemente, resultando na Reforma Constitucional, da Previdncia Social e do regulamento das relaes de trabalho. O Estado deve deixa de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social e se torna promotor e regulador de um modelo gerencial com caractersticas de descentralizao, eficincia, reduo dos custos e produtividade. A afirmao desse modelo no Brasil, tem sido responsvel por reduzir os direitos sociais e trabalhistas, pelo desemprego estrutural, precarizao do trabalho, colapso da previdncia pblica, sade e educao. Com relao ao Sistema nico de Sade (SUS), apesar das declaraes oficiais de adeso ao mesmo, verificou-se o descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais e omisso do governo federal na regulamentao e fiscalizao do sistema de suas aes, que desrespeitou os princpios de equidade e integralidade. Nessa situao convivem em tenso o projeto de reforma sanitria, construdo na dcada de 1980 e inscrito na Constituio Brasileira de 1988, e o projeto de sade privatista, hegemnico na segunda metade da dcada de 1990.

O projeto de sade articulado ao mercado ou a reatualizao do modelo privatista tm como principais caractersticas: a conteno dos gastos com racionalizao da oferta e a descentralizao com iseno de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mnimo aos que no podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que tm acesso ao mercado. Suas propostas so: atendimento s populaes vulnerveis atravs do pacote bsico para a sade, ampliao da privatizao, estmulo ao seguro privado, descentralizao dos servios ao nvel local e eliminao da vinculao de fonte com relao ao financiamento (Costa, 1996). A universalidade do direito - um dos fundamentos centrais do SUS - um dos aspectos que tem provocado resistncia dos neoliberais. O projeto destes ltimos tem como premissa concepes individualistas e fragmentadoras da realidade, em contraposio s concepes coletivas e universais do projeto do SUS. A anlise que se faz do governo Lula que a poltica do antigo governo foi mantida e as polticas sociais esto fragmentadas e subordinadas a lgica econmica. Com relao sade, havia uma expectativa que o governo Lula fortalecesse o projeto de reforma sanitria questionado nos anos 90, tendo havido, contudo, a consolidao do projeto de sade articulado ao mercado ou privatista. Entretanto, em alguns aspectos, o governo atual tem mantido a polarizao entre os dois projetos. Em algumas proposies procura fortalecer o primeiro projeto e, em outras, mantm o segundo projeto. Como aspectos de fortalecimento do primeiro projeto, cabe ressaltar: o retorno da concepo de Reforma Sanitria (totalmente abandonada nos anos 90); a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria para ocupar o Ministrio; as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade; a realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade; a participao do ministro da sade nas reunies do Conselho Nacional de Sade e a escolha do representante da CUT para assumir a secretaria executiva do Conselho Nacional de Sade. Outro aspecto inovador na estrutura do Ministrio refere-se criao da Secretaria de Ateno Sade que visou unificar as aes de ateno bsica, ambulatorial e hospitalar. Foi criada tambm a Secretaria de Gesto Participativa que tem como funo fortalecer o controle social, organizar as conferncias de sade e estabelecer a comunicao do ministrio da sade com outros nveis de governo e com a sociedade. A 12 Conferncia Nacional de Sade (CNS) teve como objetivo definir orientaes para o plano de sade do governo e as principais novas diretrizes do sistema de sade. Nela, foi ressaltada a necessidade de solucionar os graves problemas do SUS com destaque para a rea de recursos humanos e qualidade dos servios. Como aspectos de continuidade da poltica dos anos 90, ressalta-se a nfase na focalizao, na precarizao, na terceirizao dos recursos humanos, no desfinanciamento e

a falta de vontade poltica para viabilizar a concepo de Seguridade Social. Como exemplos de focalizao, podem ser destacados a centralidade do programa sade da famlia, sem alter-lo significativamente para que o mesmo se transforme em estratgia de reorganizao da ateno bsica em vez de ser um programa de extenso de cobertura para as populaes carentes. Outro aspecto relacionado precarizao dos recursos humanos refere-se contratao de agentes comunitrios de categorias no regulamentadas, como: auxiliar e tcnico de saneamento e agentes de sade mental. A incorporao destes j foi polmica por conta da ausncia de regulamentao destas profisses, impreciso de suas funes, da precarizao das contrataes e da falta de concurso pblico para a seleo dos mesmos. O financiamento do SUS passou por problemas tais como: utilizao dos recursos do oramento da Seguridade Social para garantir o supervit primrio das contas pblicas e deciso do Presidente da Repblica de ampliar o contedo das aes de servios de sade incluindo gastos com saneamento e segurana alimentar o que ocasionou a reduo dos recursos destinados ao SUS. A nfase das aes governamentais est em programas focais. As grandes questes do SUS, como a universalizao das aes, o financiamento efetivo, a poltica de recursos humanos e a poltica nacional de medicamentos, no esto sendo enfrentadas. Alm disto, o Projeto de Reforma Sanitria est perdendo a disputa para o Projeto voltado para o mercado. Os valores que pautaram a concepo de Seguridade Social, inscrita na Constituio de 1988, esto sendo substitudos pelos valores individualistas que desejam a consolidao do SUS para os pobres. Considera-se que a proposio deste tipo de poltica a anti-poltica social, por permitir a incluso no por direito de cidadania, mas por grau de pobreza, no garantindo a base de igualdade necessria a uma verdadeira poltica social (Soares, 2004).