SOBRE LA INICIACIN DE TRATAMIENTO Obras Completas de Freud, Tomo XII, (Pg.

123-144) En este trabajo, Freud, intenta compilar reglas sobre la iniciacin de la cura que presenta como unos consejos para que el mdico establezca una conducta acorde al fin. Requiere haber tomado como costumbre de aceptar a los pacientes primero slo provisionalmente, por una semana o dos, que permite emprender un sondeo a fin de tomar conocimiento del caso y decidir si es apto para el psicoanlisis. Ahora bien ese ensayo previo ya es el comienzo del psicoanlisis y debe obedecer a sus reglas. Quizs se lo pueda separar de este por el hecho en que aquel uno lo hace hablar al paciente y no le comunica ms esclarecimientos que los indispensables para que prosiga su relato. La iniciacin del tratamiento con un periodo de prueba as, tiene adems una motivacin diagnstica. Si los pacientes se encuentran dentro de las indicaciones favorables para el tratamiento, dando cabida a la duda si el caso no corresponde a un estadio previo de la llamada dementia praecox. El psicoanalista en el caso de haber errado prcticamente se ha hecho culpable de un gasto intil y ha desacreditado su procedimiento teraputico. En un tratamiento de prueba, en algunas semanas percibir a menudo signos sospechosos que podrn determinarlo a no continuar con el intento; siendo esta una cautela ms. Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento analtico, hacerlo preceder por una terapia de otro tipo, as como el conocimiento anterior del mdico y la persona por analizar, traen consecuencias desfavorables porque hacen que el paciente enfrente al mdico con una actitud transferencial ya hecha, y el mdico deber descubrirla poco a poco, en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de la transferencia. Se deber desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergacin. La experiencia muestra que no se presentan trascurrido el plazo convenido. Dificultades particulares se presentan cuando han existido vnculos amistosos o trato social entre el mdico y el paciente que ingresa en el anlisis, o su familia. Cualquiera sea su resultado puede que le cueste tal amistad. Y debe admitir ese sacrificio si no puede recurrir a un subrogante digno de confianza. Se suele confundir al psicoanlisis con un tratamiento sugestivo, suelen atribuir elevado valor a la expectativa con que el paciente enfrente el nuevo tratamiento. Aunque la confianza o desconfianza provisionales apenas cuentan frente a las resistencias internas que mantienen anclada a la neurosis. Quien este familiarizado con la esencia de la neurosis no se asombrar de que alguien idneo para ejercer el psicoanlisis pueda ser capaz de producir las ms intensas resistencias tan pronto como l mismo se convierte en objeto de psicoanlisis. Es importante al comienzo de la cura analtica las estipulaciones de tiempo y dinero. Con relacin al tiempo, obedece al principio de contratar una determinada hora de sesin. Esa hora es del paciente y permanece destinada a l aunque no la utilice. Cuando se adopta una practica ms tolerante, las inasistencias ocasionales se multiplican hasta el punto de amenazar la existencia material del mdico. Con la observancia de lo estipulado los impedimentos contingentes no se producen y se vuelven rarsimas las afecciones intercurrentes. Trabaja con sus pacientes cotidianamente, excepto los domingos y los das festivos; vale decir de ordinario, o en continuaciones de tratamientos muy extensos, bastan tres sesiones por semana. Un trabajo menos frecuente corre el riesgo de no estar acompasado con el vivenciar real del paciente y que as la cura pierda contacto con el presente y sea esforzada por caminos laterales. En ocasiones, es preciso consagrarles ms tiempo que el promedio de una hora de sesin; es porque ellos pasan la mayor parte de esa hora tratando de romper el hielo, de volverse comunicativos. La duracin del tratamiento es una respuesta imposible. El psicoanlisis requiere siempre lapsos prolongados; por eso se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que el paciente se decida a iniciar el tratamiento. 1

Tambin se le dir de antemano la atencin sobre dificultades y sacrificios de la terapia analtica, quitndole todo derecho a afirmar despus que se lo atrajo maosamente a un tratamiento sobre cuyo alcance y significado no tena noticia. Con el progreso del esclarecimiento entre los pacientes aumenta tambin el nmero de quienes pasan esta primera prueba. Freud desaprueba comprometer a los pacientes a que perseveren cierto lapso del tratamiento; les consiente que interrumpan la cura cuando quieran, pero no les oculta que una ruptura tras breve trabajo no arrojar ningn resultado positivo, y es fcil, que como una operacin incompleta , los deje en un estado insatisfactorio. La abreviacin de la cura analtica sigue siendo un deseo justificado cuyo cumplimiento, se procura por diversos caminos. Pero unas alteraciones anmicas profundas slo se contraponen con lentitud; ello se debe a la atemporalidad de nuestros procesos inconcientes. En lneas generales, ese proceso, una vez iniciado, sigue su propio camino y no admite que se le prescriban ni su direccin ni la secuencia de los puntos que acometer. Tambin la neurosis de un ser humano posee los caracteres de un organismo; sus fenmenos parciales no son independientes unos de otros, pues se condicionan y suelen apoyarse recprocamente siempre se padece de una sola neurosis, no de varias que por azar coincidiran en un individuo. Se debe decidir al comienzo de una cura el punto del dinero, los honorarios del mdico. El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse como un medio de sustento y de obtencin de poder, pero asevera que en la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales. Y puede declarar, que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, mojigatera e hipocresa. Debe tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la vida sexual. Al comunicarle espontneamente en cunto estima su tiempo le demuestra que l mismo ha depuesto toda falsa vergenza. El no dejar que se acumulen grandes sumas, sino cobrar en plazo regulare breves (de un mes, por ejemplo). El psicoanalista tiene derecho a adoptar la posicin del cirujano que cobra caro porque dispone de tratamientos capaces de remediar. Tendr derecho a negar asistencia gratuita, sin exceptuar de esto si siquiera sus colegas o parientes de ellos. Es de considerar, que muchas resistencias del neurtico se acrecientan por el tratamiento gratuito. La ausencia de la regulacin que el pago al mdico hace que la relacin toda se traslade fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al trmino de la cura. La terapia analtica, por razones externas o internas, es casi inasequible para los pobres. Para las clases medias, el gasto en dinero que el psicoanlisis importa son un buen negocio, teniendo en cuenta los costos de sanatorios y tratamiento mdicos. En contraposicin con el incremento de la productividad y de la capacidad de procurarse sustento que resulta de una cura analtica exitosa. Mantiene el consejo de hacer que el enfermo se acueste sobre un divn mientras uno se sienta atrs, de modo que l no lo vea. Esta escenografa es el resto del tratamiento hipntico a partir del cual se desarroll el psicoanlisis. Merece ser conservada, a causa de que no tolera permanecer bajo la mirada fija de otro ocho horas (o ms) por da; y, mientras escucha se abandona al decurso de sus pensamientos inconcientes, no quiere que sus gestos ofrezcan al paciente material para sus interpretaciones o lo influyan en sus comunicaciones. Tiene como propsito y resultado prevenir la inadvertida contaminacin de la transferencia con las ocurrencias del paciente, aislar la transferencia y permitir que en su momento se le destaque ntidamente circunscripta como resistencia. No interesa con qu material se empiece, con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y escoger el punto de partida. El paciente tiene que observar la regla fundamental de la tcnica psicoanaltica. Se lo familiariza con ella desde el principio: Una cosa todava, antes que Ud. comience. En un aspecto su relato tienen que diferenciare de una conversacin ordinaria.Usted observar que en el curso de su relato le acudirn pensamientos diversos que preferira rechazar con ciertas objeciones crticas; dgalo a pesar de ellas, y an justamente por haber registrado una repugnancia a hacerlo. diga, pues, cuanto se le pase por la mentePor ltimo, no olvide 2

nunca que ha prometido absoluta sinceridad, y nunca omita algo so pretexto de que por alguna razn le resulta desagradable comunicarlo. En ningn caso debe esperarse un relato sistemtico, ni se debe hacer nada para propiciarlo. Despus, de cada fragmento de la historia deber ser narrado de nuevo, y slo en estas repeticiones aparecern los complementos que permitirn obtener los nexos importantes, desconocidos para el enfermo. Hay pacientes que desde las primeras sesiones preparan con cuidado su relato, supuestamente para asegurarse un mejor aprovechamiento del tiempo de terapia: Esto es resistencia. Corresponde desaconsejar esa preparacin, practicada slo para protegerse del afloramiento de ocurrencias indeseadas. Se notar, tambin, que el paciente inventa otros mtodos para sustraer al tratamiento lo que es debido. Ser oportuno, entonces, amonestar al paciente para que trate su cura analtica como un asusto entre el mdico y l mismo, y no haga consabedoras a las dems personas. Generalmente, en estadios posteriores del tratamiento el paciente no sucumbe a tales tentaciones. No se opone a que los enfermos mantengan en secreto su tratamiento si as lo desean, aunque la decisin del paciente a favor del secreto trae a la luz un rasgo de su historia secreta. Cuando se le pide al paciente que al comienzo del tratamiento haga consabedoras al menor numero posible de personas, lo protege as de las mltiples influencias hostiles que intentar apartarlo del anlisis. Tales influjos pueden ser fatales al comienzo de la cura. Mas tarde sern la mayora de las veces indiferentes y hasta tiles para que salgan a relucir unas resistencias que pretendan esconderse. Si en el curso del anlisis el paciente necesita pasajeramente de otra terapia, clnica o especializada, es mucho ms adecuado acudir a un colega no analista que para prestarle uno mismo esa otra asistencia. Tratamientos combinados a causa de un padecer neurtico con fuerte apuntalamiento orgnico son siempre impracticables. Tan pronto uno les muestra ms de un camino para curarse, los pacientes desvan su inters del anlisis. Lo mejor es posponer el tratamiento orgnico hasta la conclusin del psquico; si se lo hiciera preceder, en la mayora de los casos sera infructuoso. En la iniciacin del tratamiento se tropezar con pacientes que empiezan su cura diciendo que no se les ocurre nada que pudieran narrar. No se debe ceder, a que se les indique aquello sobre lo cual deben hablar. El aseguramiento, repetido con energa, de que no existe semejante falta de toda ocurrencia para empezar, y de que se trata de una resistencia contra el anlisis, pronto constrie al paciente a las conjeturadas confesiones o pone en descubierto una pieza de sus complejos. La primera resistencia, tambin los primeros sntomas o acciones casuales del paciente merecen un inters particular y pueden denunciar un complejo que gobierne su neurosis. Muchos se revuelven contra la postura yacente que se les prescribe, mientras que el mdico se sienta, invisible, tras ellos. Por lo comn se les rehsa el pedido, no obstante, uno no puede impedir que se las arreglen para decir algunas frases antes que empiece la sesin o despus que se les anunci su trmino, cuando se levantan del divn. El mdico no consistir por mucho tiempo en esta separacin o divisin de tratamiento. Mientras las ocurrencias y las comunicaciones del paciente afluyan sin detencin, no hay que tocar el tema de la resistencia. Es preciso aguardar para este, hasta que la transferencia haya devenido resistencia. Cundo debemos empezar a hacer comunicaciones al analizado? Cundo es oportuno revelarle el significado secreto de sus ocurrencias, iniciarlo en las premisas y procedimientos tcnicos del anlisis? La respuesta es no antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla. Si se le testimonia un serio inters, se pone cuidado en eliminar las resistencias que afloran al comienzo y se evitan ciertos yerros, el paciente por s solo produce esos allegamientos y enhebra al mdico en una de las imagos de aquellas personas de quienes estuvo acostumbrado de recibir amor. Esto supone condenar el procedimiento de comunicar al paciente las traducciones de sus sntomas tan pronto como uno mismo las coligi, o an vera un triunfo particular en arrojarle a la cara esas soluciones en la primera entrevista. De 3

esa manera uno se atraer el descrdito total sobre s mismo y sobre su causa y provocar las resistencias ms violentas- haya o no acertado; la resistencia ser mayor mientras ms acert. An en periodos posteriores al tratamiento habr que proceder con cautela para no comunicar una solucin del sntoma y traduccin de un deseo antes que el paciente est prximo a ello, de suerte que slo tenga que dar un corto paso para apoderarse l mismo de esa solucin. La comunicacin prematura de una solucin pona fin a la cura prematuramente, tanto por las resistencias que se despertaban como por el alivio que iba consuno con la solucin. En los tiempos iniciales del psicoanlisis se le atribua elevado valor, al saber del enfermo sobre lo olvidado por l y apenas distinguamos entre nuestra saber y el suyo. Considerbamos una particular suerte obtener de otras personas informacin sobre el trauma infantil olvidado; y nos apresurbamos a poner en conocimiento del enfermo la noticia y las pruebas de su exactitud, con la segura expectativa de llevar as la neurosis y tratamiento a un rpido final, pero el xito esperado no se produca. Fue preciso entonces quitar al saber como tal el significado que se pretenda para l, y poner el acento sobre las resistencias que en su tiempo haban sido la causa del no saber y ahora estaban aprontadas para protegerlo. El saber conciente era sin duda impotente contra esas resistencias, y ello aunque no fuera expulsado de nuevo. Al psicoanlisis, sobre la base de su reconocimiento del inconciente, no le depara dificultad alguna; y el fenmeno descripto se cuenta entre los procesos psquicos diferenciados tpicamente. Los enfermos saben sobre la vivencia reprimida en su pensar, pero a este ltimo le falta la conexin con aquel lugar donde se halla de algn modo el recuerdo reprimido. Slo puede sobrevenir una alteracin si el proceso conciente del pensar avanza hasta ese lugar y vence ah las resistencias de la represin. . Pero la comunicacin conciente de lo reprimido no deja de producir efectos en el enfermo. Primero incitar resistencias, pero luego, una vez venidas estas, un proceso de pensamiento en cuyo decurso terminar por producirse el esperado influjo sobre el recuerdo inconciente. En el tratamiento, el motor de ms directo de la terapia es el padecer del paciente y el deseo, que ah se engendra, de sanar. Segn se lo descubre slo en el curso del anlisis, es mucho lo que se debita de la magnitud de esta fuerza pulsional, sobre todo la ganancia secundaria de la enfermedad. Pero esta fuerza pulsional misma, de la cual cada mejora trae aparejada su disminucin, tienen que conservarse hasta el final. Por s sola es incapaz de eliminar la enfermedad; para ello le hacen falta dos cosas: no conoce los caminos que se deben recorrer hasta ese trmino, y no suministra los montos de energa necesarios contra las resistencias. El tratamiento analtico remedia ambos dficit. En cuanto a las magnitudes de afecto requeridas para vencerlas resistencias, las suple movilizando las energas aprontadas para la transferencia; y mediante las comunicaciones oportunas muestra al enfermo los caminos por los cuales debe guiar eses energas. La transferencia basta, en el tratamiento sugestivo, por s sola para eliminar los sntomas del padecer; pero de manera provisional. En el psicoanlisis la transferencia ha empleado su intensidad para vencer las resistencias. En el curso de tratamiento es despertado el inters intelectual y la inteligencia del enfermo. Trasferencia e instruccin (en virtud de la comunicacin) son las nuevas fuentes de fuerza que el enfermo debe al analista. De la instruccin se vale slo en la medida en que es movido a ello por la transferencia; y deben hacerlo hasta que se elimine, la perturbacin aparecida, siguiendo una serie, de las resistencias transferenciales.