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TEMA 1 (Cap.

1)- Introduccin a las tcnicas de modificacin de conducta - TMC


1) INTRODUCCIN

Hace 50 aos si se trabajaba en psicologa aplicada, y se quera modificar la forma de actuar de algunas personas, deban inventarse los procedimientos de intervencin, o limitarse a escuchar lo que la persona le contaba y poco ms. Posteriormente, en 1958 Wolpe escribi una obra donde ya expuso una de las tcnicas ms representativas, la desensibilizacin sistemtica. En esos tiempos la profesin de psiclogo era bastante desconocida y tambin para qu valan estos profesionales. Actualmente, en la mayora de los pases desarrollados, esta profesin se ha asentado y consolidado. Ha demostrado su vala para mejorar la vida de las personas en gran parte por su capacidad para modificar la vida de las personas, en sus procedimientos y estrategias de intervencin. Determinante ha sido el desarrollo de tcnicas de intervencin para actuar con eficacia sobre la realidad . Los procedimientos y tcnicas profesionales decisivos para este gran desarrollo han sido las denominadas TMC (tcnicas de modificacin de conducta). Estas tcnicas han demostrado empricamente su eficacia para producir cambios esperados en el comportamiento de las personas. Todo psiclogo aplicado cuenta con uno o varios manuales de TMC porque, con independencia de sus conocimientos, debe disponer de procedimientos para actuar sobre la realidad y procedimientos precisamente descritos y de eficacia contrastada. Slo los manuales de TMC cumplen estas condiciones .
2) EL MODELO DE REFERENCIA DE LAS TMC TABLA 1.1. Caracterizacin del modelo de referencia de las TMC

Modelo de referencia para las TMC


Caractersticas que permiten unificar las TMC en una misma denominacin a pesar de sus diferentes objetivos y enfoques tericos: o Los comportamientos humanos estn regulados por leyes generales. o Los comportamientos normales o anormales se adquieren y pueden ser modificados de acuerdo con estas leyes. (Texto) - Las conductas normales o
anormales slo se diferencian por el valor adaptativo que tienen, pero no por la forma en que se emiten y controlan. Ambas siguen las leyes del comportamiento de los organismos (ej: se repiten si son premiadas y se extinguen si no lo son). Pueden haber otros aspectos implicados en la aparicin o desaparicin de las conductas (genticos, constitucionales, heredados, adquiridos).

El objeto de las TMC son tanto los comportamientos especficos y medibles como sus determinantes. (Texto)- Todas las conductas, entre ellas los trastornos de
conducta o conductas problema, se describen en trminos de relaciones entre las conductas y el entorno (E-O-R-C), adoptndose el denominado anlisis funcional (estudio de las relaciones entre las conductas y sus determinantes) como base para la explicacin de los trastornos y la intervencin sobre ellos.

Se consideran tres tipos de conductas: fisiolgicas, cognitivas y motoras. 1


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o o

El proceso diagnstico se realiza a travs de la evaluacin continua de los repertorios de conducta (normales y anormales) y sus determinantes. Interdependencia completa y continua de los procesos de evaluacin e intervencin. (Texto) Estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento. Una evaluacin
adecuada y especfica debe identificar las conductas a modificar y su determinantes, establecindose a partir de estos datos el objetivo del tratamiento. Durante la aplicacin del tratamiento deben evaluarse de forma continuada los efectos especficos que ste va produciendo, regulando esta evaluacin la intervencin.

Los objetivos de la intervencin con TMC son instalar o reducir conductas o cambiar una conducta por otra.(Texto)- Modificacin o eliminacin de
comportamientos desadaptados (anormales), sustituyndolos por otros adaptados.

o o

La intervencin puede dirigirse a modificar las conductas de una persona o a cambiar el medio fsico o social de sta. Se hace hincapi en los determinantes actuales del comportamiento (incluidos los histricos). (Texto)- Las TMC suponen un enfoque centrado en el aqu y
ahora. Acontecimientos pasados han podido afectar significativamente a la persona y han podido provocar sus conductas problema, an as, los efectos de esos acontecimientos se reflejarn de alguna forma en el momento actual y eso es lo que importa.

Los tratamientos deben ser evaluados de manera emprica para establecer su eficacia y la de sus componentes. ( Texto)- Imprescindible una evaluacin
objetiva de la eficacia de los procedimientos tanto de evaluacin como de intervencin en trminos de eficacia (resultados experimentales); efectividad (aplicacin medio habitual) y eficiencia (relacin costo/eficacia).

Todos los avances de la psicologa experimental, en especial los estudios de procesos bsicos, deben utilizarse como fundamentos para explicar, predecir y modificar las conductas El psiclogo debe adaptar su intervencin a las caractersticas individuales del paciente y su medio, diseando y aplicando un tratamiento especfico.
(Texto)- Evaluacin y tratamiento han de estar adaptados a cada tipo de problema, las caractersticas nicas de cada caso y persona, as como al contexto concreto de aplicacin, ya sea a nivel individual, grupal o comunitario.

3) DESARROLLO HISTRICO

DE

LA

INTERVENCIN

PSICOLGICA:

RECORRIDO

3.1. Antecedentes (hasta 1938). Los intentos de controlar el comportamiento de las personas han ido desde los rituales y dictados religiosos hasta los cdigos legales o morales, pasando por intervenciones blicas, etc., tanto usados por una persona como por grupos de poder. En cuanto a los desarrollos de la psicologa como ciencia los antecedentes que permitieron fundamentar las tcnicas de aplicacin podran ser los siguientes: Desarrollo de las leyes del condicionamiento clsico (Pavlov). Ley del efecto de Thorndike. Fecha referencia 1896 (Thorndike defiende su tesis doctoral). Formulaciones de Watson: punto de vista conductista de qu debe ser la psicologa.

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Alternativamente han aparecido una serie de trabajos aplicados, verdaderas tcnicas de intervencin, dirigidas explcitamente a la modificacin de los comportamientos. Destacan: Watson y Rayner (1920): inducen experimentalmente una fobia a un nio (Albert) y demuestran que el miedo se puede adquirir por condicionamiento clsico. Jones (1924): supone un avance mayor al conseguir reducir la fobia a los conejos de un nio (Peter) mediante la tcnica de condicionamiento directo (presentacin gradual del animal junto a la comida del nio para inducir un estado placentero contrario al miedo). Mowrer y Mowrer (1938): cuyo mtodo de la alarma (Pip-stop) para el tratamiento de la enuresis sigue utilizndose en la actualidad. Ver tabla 1.2.: Primeros ensayos de modificacin de conducta. Pgina 38. 3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales (1938-1958). Desarrollo de las grandes teoras neoconductistas del aprendizaje: Hull, Guthrie, Mowrer y Tolman y en especial Skinner (a pesar de su defensa del ateoricismo). Skinner (1953): Ciencia y conducta humana donde dice que la conducta puede ser explicable, predecible y controlable a partir de las relaciones funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales, rechazndose las explicaciones basadas en constructos internos inferidos. Tras la II Guerra Mundial hay una gran demanda de profesionales capaces de intervenir con xito ayudando a los afectados. En estas condiciones se produce el surgimiento de las TMC desde distintos puntos, 3 destacan: EEUU y el desarrollo de la tecnologa operante (Skinner): centrada en la aplicacin de tcnicas de condicionamiento operante, a personas con graves deterioros de conducta (esquizofrnicos, retraso mental, modificacin conducta infantil). Sudfrica (Wolpe, Rachman y Lazarus): se desarrollan tratamientos para los trastornos fbicos y otros problemas de ansiedad. Destaca la Desensibilizacin Sistemtica (DS) de Wolpe (1958). Esta ha sido sin duda la tcnica ms emblemtica de las TMC. Inglaterra Eynsenk (1952): su informe sobre la ineficacia de la psicoterapia tradicional y las consideraciones de Sapiro sobre la importancia de la metodologa de la investigacin en psicologa clnica impulsaron la implantacin de tcnicas derivadas de la psicologa experimental del aprendizaje como alternativa. Importantes son los trabajos de Jones (1956), Meyer (1957) y Yates (1959). En resumen, a principios de los 60 las TMC han comenzado a aplicarse a una serie de problemas con resultados positivos. Se han sistematizado la forma en que deben llevarse a cabo (protocolos de aplicacin) y se han evaluado de forma metodolgicamente adecuada sus resultados. 3.3. Etapa de consolidacin (1958-1970) o etapa de fundamentacin terica. Los psiclogos que estn aplicando las TMC al tener que abrirse paso entre todos los profesionales dedicados a la salud mental, hacen causa comn con independencia de sus fundamentos tericos dispares, etc, y se centran en lo que les une.
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Sobre todo tienen en comn que sus tratamientos estn fundamentados en los desarrollos de la investigacin sobre la psicologa del aprendizaje (esencialmente animal). Asimismo esta reduccin terica limita la aplicacin de los tratamientos a trastornos o conductas a los que puedan extenderse los principios del aprendizaje animal (conductas motoras y/o fisiolgicas). Los autores de referencia (Pavlov, Hull, Tolman o Skinner) dan explicaciones muy dispares sobre qu es lo que se aprende (conexiones E-E, E-R, R-E), o el mecanismo que subyace al aprendizaje (contigidad, contingencia, confirmacin de expectativas). Las TMC son ya numerosas, algunos procedimientos siguen utilizndose con xito en la actualidad: DS, tcnicas operantes, tcnicas aversivas, relajacin, habilidades sociales Utilizados en mbitos de aplicacin variados: problemas de lenguaje, autismo, retraso mental, delincuencia, problemas en el aula, fobias, tics, disfunciones sexuales, problemas de asercin.
TABLA 1.3. Caractersticas principales del perodo 1958-1970
1. nfasis en eventos y conductas observables; la intervencin se dirige a modificar directamente las conductas desadaptativas, no se consideran supuestos conceptos internos subyacentes. 2. Los trastornos se describen en trminos de relaciones entre estmulos, conductas y consecuencias (E-R-C). El anlisis funcional es la base de la explicacin de los trastornos. 3. nfasis en la demostracin objetiva de la eficacia del tratamiento en cada intervencin. Evaluacin de la eficacia del tratamiento segn cambios conductuales verificables. 4. Interaccin y apoyo constante entre los resultados experimentales, las teoras del aprendizaje y las actuaciones aplicadas. 5. Limitacin en el tipo de trastornos abordados: deben guardar relacin prxima con los desarrollos de la psicologa del aprendizaje animal. 6. Modelos explicativos de trastornos y programas de tratamiento simples, se manejan pocas variables y los tratamientos tienen pocos componentes.

3.4. Etapa de expansin (1970-1990) Empirismo tecnolgico. El paradigma conductista tiene limitaciones (restriccin a los principios del aprendizaje animal) que suponen un freno a la expansin de las aplicaciones de la TMC. Trastornos como la depresin o las obsesiones incluyen conductas que no son fisiolgicas o motoras, sino cognitivas, y que no son accesibles a travs de la observacin objetiva (externa). Aunque la demanda de tratamientos es muy importante las TMC ya no pueden basarse en los desarrollos tericos de la psicologa (teoras del aprendizaje). Por ello comienza a modificarse la caracterizacin de las TMC recurriendo ahora al rigor metodolgico en la evaluacin de su eficacia . Ahora vale toda tcnica de modificacin de conducta que demuestre de forma emprica que es eficaz. Se produce un cambio desde la fundamentacin terica a la metodolgica. En este periodo destaca en especial el desarrollo de las tcnicas cognitivas ya aparecidas en los sesenta. En la mayora de estas tcnicas cognitivas (inoculacin de estrs, terapia racional-emotiva, reestructuracin cognitiva, solucin de problemas, terapia cognitiva de Beck, sensibilizacin encubierta, detencin de pensamiento) se considera que las cogniciones tienen un rol causal en la conducta diferente que no se explica exclusivamente por procesos de aprendizaje. Tambin se desarrollan otras tcnicas como las de autocontrol (para aumentar las ganancias teraputicas y dotar a la persona de
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recursos para hacer frente a las situaciones problemticas nuevas), modelado, biofeedback o entrenamiento en habilidades sociales. Los tratamientos se hacen ms complejos , integrando diversas tcnicas que se aplican a patrones conductuales ms generalizados. Se enfatiza el rol de las relaciones terapeuta-cliente y las habilidades del terapeuta. Tambin se da una importancia mayor a patrones explicativos de consistencias comportamentales, como estilos atribucionales, patrones de autorreforzamiento, autoeficacia o repertorios bsicos de conducta. Ampliacin a campos de aplicacin: Salud mental: expansin a todos los posibles trastornos. Otras reas de salud. A todo tipo de conducta humana en toda clase de ambiente . Deporte, mbito laboral, educacin, legal, forense, mejora personal, interacciones sociales 3.5. Etapa de reconceptualizacin (1990-actualidad). El paso del desarrollo cientfico al tecnolgico alz voces crticas y se insiste en la necesidad de una fundamentacin terica adecuada de las tcnicas empleadas, as como en el establecimiento de modelos explicativos de los trastornos que guen la evaluacin y la intervencin de forma ms eficaz. Sin embargo la fundamentacin en la investigacin-teora no puede suponer volver al marco restringido de la psicologa del aprendizaje animal. Aunque desde el punto de vista conductista clsico se ha intentado ampliar el espectro del esquema de referencia neoconductista: E-O-R-C. En la O se han ido incluyendo ms eventos y variables (predisposicin gentica, hbito, sesgo de procesamiento o un concepto errneo). Algunas reconceptualizaciones han tenido un eco importante: Modelo interconductual de Kantor (1967). Desarrollo de conducta verbal y conducta gobernada por reglas de Hayes (1989). An con estas modificaciones el marco resulta restringido. La alternativa es volver a los desarrollos de investigacin de los distintos mbitos de la psicologa, especialmente de la psicologa cognitiva experimental (percepcin, atencin, memoria, pensamiento, toma de decisiones). Ejemplos: La ansiedad: para explicar estos problemas se centran en gran parte en los sesgos perceptivos al seleccionar los estmulos a los que dar relevancia. La depresin: se da una importancia especial al sesgo en la recuperacin de la informacin (memoria). Los trastornos de estrs postraumtico: fundamental la importancia del sistema de PA o inconsciente, tanto en el almacenamiento como en la recuperacin de la informacin, y su desacuerdo con el PC. Actualmente se est dando bastante ms importancia a la investigacin bsica en psicologa, en parte por el auge que se est dando al estudio de los problemas y procesos emocionales, tan directamente ligados a la intervencin, en especial en el campo clnico. Esta etapa tambin se caracteriza por lo siguiente: Mayor importancia dada al contexto ambiental. Insistencia en la autonoma (autocontrol) personal.

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Preocupacin por la generalizacin de los resultados obtenidos en los ambientes protegidos a los ambientes habituales. Preocupacin por la prevencin, en especial prevencin de las recadas. Insistencia en la colaboracin con otros profesionales y en la implicacin paraprofesionales como agentes de cambio.

4) ORIENTACIONES O CORRIENTES EN MODIFICACIN DE CONDUCTA

4.1. Anlisis conductual aplicado. Basado en la aplicacin del anlisis experimental de la conducta a la modificacin de las conductas anormales. La conducta est determinada por factores ambientales. Hay que identificar y modificar los factores que la determinan. Aceptacin modelo de la caja negra skinneriano (E-R-C). Intervenciones basadas en principios y procedimientos del condicionamiento operante. Objetivo bsico demostrar experimentalmente que el cambio producido en la conducta se debe al tratamiento. Preferencia por diseos intrasujeto o N=1. El campo de la aplicacin presenta dos subreas: o Tratamiento de personas con capacidad cognitiva limitada o deteriorada por retraso mental, adiccin a drogas o alcohol y de sujetos institucionalizados con importantes deficiencias comportamentales, sujetos con conductas inadaptativas (dolor crnico, depresin, problemas de parejas) o Intervencin dirigida a ambientes sociales o institucionales: hospitales, crceles, aulas, ambientes laborales Nota distintiva: el rigor metodolgico en la evaluacin de la eficacia de sus intervenciones, que implica tanto evaluacin experimental como clnica. Limitaciones: o La reduccin en el tipo de conductas que puede abordar el considerar bsicamente las conductas manifiestas. o La dificultad en mantener el cambio de las conductas. o Lograr una efectiva trasferencia a otras situaciones distintas de la especfica del tratamiento. o La necesidad de entrenar a las personas con las que convive el sujeto con problemas.

4.2. Orientacin conductista mediacional o neoconductista mediacional. Consideran variables mediacionales o constructos hipotticos para explicar y controlar las conductas anormales. La ansiedad y el miedo son las VV mediacionales ms frecuentemente consideradas. Aspectos cognitivos como imgenes, autoverbalizaciones se consideran como secuencias estmulos-respuesta similares a las manifiestas. Los procedimientos teraputicos se derivan sobre todo del condicionamiento clsico (DS, inundacin, exposicin, control de la activacin, detencin del pensamiento)
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Principales aplicaciones: problemas en los que la ansiedad desempee un papel considerable, o conductas anormales cuya emisin supone un importante refuerzo de la persona (fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, parafilias, adicciones) Limitaciones: o La suposicin bsica de que los procesos mediacionales siguen las mismas leyes del aprendizaje que las conductas manifiestas. o El problema de la generalizacin.

4.3. Orientacin basada en el aprendizaje social. Resalta el papel activo de la persona en su interaccin con el medio. El medio tal como lo percibe, filtra y procesa la persona es lo que determina su forma de comportarse. La persona tambin modifica el medio, determinismo recproco mediosujeto. En la explicacin de las conductas se consideran aspectos del condicionamiento clsico, operante y vicario. Se da importancia a los procesos cognitivos mediacionales (generales y especficos). Se defiende la necesidad de ampliar la base terica de las TMC para dar cuenta de aspectos cognitivos o personales y condiciones del medio social que influyen en la conducta. La propuesta terica esencial es su consideracin de que la regulacin de la conducta depende de tres sistemas: o Los estmulos externos (a travs del condicionamiento clsico). o Las consecuencias de la conducta (a travs del condicionamiento operante). o Los procesos cognitivos mediacionales, que determinan los estmulos a los que se presta atencin, la percepcin de stos y la propia influencia que ejerceran sobre la conducta futura. nfasis en el constructo de autoeficacia percibida. Se da mucha importancia a la autorregulacin y al autocontrol. mbito de aplicacin: abarca los procedimientos de las dos orientaciones anteriores. Tambin se desarrollan otros procedimientos como las tcnicas de autocontrol y modelado. Papel importante de la obra de Bandura (1969). Limitaciones: o Los problemas metodolgicos que conlleva el manejar una hipottica V mediacional, ahora ms genrica, cuyo reflejo en las conductas es difcil de precisar y delimitar. o Se mantiene que las leyes del aprendizaje rigen las conductas manifiestas y encubiertas. 4.4. Orientacin cognitiva y/o cognitivo-conductual. Importancia dada a los aspectos cognitivos para regular las conductas. El marco de referencia terico, un tanto vago y difuso, se centra en la consideracin de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Este supuesto bsico comn puede tener variaciones importantes a la hora de sealar qu es lo cognitivo o cmo afecta a la conducta . Se pueden distinguir cuatro corrientes bsicas dentro de las terapias cognitivas:
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o Psicoterapias racionales: la causa fundamental de los trastornos emocionales (base del resto) es la interpretacin irracional de la realidad objetiva o las autoinstrucciones o el autodilogo. o Tcnicas para desarrollar habilidades de afrontamiento y manejo de las situaciones problemas: tcnicas cuyo objetivo es entrenar o ensear qu es lo que se debe hacer cuando aparece la situacin problema. o Tcnicas de solucin de problemas : conjunto no siempre homogneo de tcnicas dirigidas a modificar la forma con que el sujeto aborda situaciones para las que no tiene una clara alternativa de accin. o Tcnicas de condicionamiento encubierto: conjunto de procedimientos basados en el C Clsico y operante aplicados a las conductas cognitivas, basndose en el supuesto de que se rigen por las mimas leyes que las conductas manifiestas. Se ayuda a los clientes a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta , junto con sus consecuencias para hacerles conscientes del rol de las imgenes y pensamientos negativos en el mantenimiento del problema. El objetivo es modificar la conducta encubierta o manifiesta, y esta conducta es la que determina el tratamiento. Desarrollo de gran nmero de tcnicas nuevas denominadas cognitivas: terapia racional emotiva, inoculacin del estrs, solucin de problemas, sensibilizacin encubierta, modelado encubierto, intencin paradjica, autoinstrucciones Limitaciones: o Necesidad de clarificar con mayor precisin cmo se relacionan los factores cognitivos con las conductas emocionales y motoras manifiestas. o Necesidad de estructurar y sistematizar de manera ms rigurosa sus procedimientos. o Escasa fundamentacin terica. o Falta de una adecuada evaluacin de la eficacia de algunas tcnicas a nivel tanto experimental como clnico.

4.5. Situacin actual, integracin de orientaciones. En la actualidad la mayor parte de los psiclogos que utilizan las TMC no son encuadrables en una de estas orientaciones de forma exclusiva. Se ha llegado a un conjunto de acuerdos implcitos como el consenso sobre la necesidad de tener en cuenta los aspectos cognitivos. En los ltimos aos se est trabajando por un lado en una rigurosa evaluacin emprica de las tcnicas, y por otro en el desarrollo de modelos explicativos bien asentados en la investigacin experimental sobre procesos psicolgicos bsicos. Se insiste en la necesidad de considerar no slo conductas cognitivas sino tambin procesos bsicos implicados en su gnesis, desarrollo y modificacin. Hay que trabajar para dar una base terica ms consistente y que permita aprovechar los desarrollos de las distintas reas de la psicologa,
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sobre todo la del estudio de los procesos psicolgicos, con especial atencin a los desarrollos del procesamiento de la informacin. Asimismo tampoco es posible diferenciar a los modificadores de conducta en distintas orientaciones por sus procedimientos de intervencin, pues la mayora suele utilizar todo el amplio arsenal de tcnicas disponibles.

5) CARACTERSTICAS ACTUALES DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA

5.1. Importancia de las variables individuales de la persona. La persona como agente activo. Considera aspectos como la predisposicin individual (biolgica o psicolgica), consistencias de comportamientos, procesos psicolgicos o limitaciones y constricciones personales para explicar el desarrollo y/o intentar modificar las conductas. Las caractersticas personales no se reducen a aspectos biolgicos o genticos. La mayor parte de los casos se debe a efectos de aprendizaje o a la interaccin de cada persona con su ambiente. 5.2. nfasis en el papel activo del cliente. Se insiste en la necesidad de desarrollar su participacin activa, llegando a convertirse en su propio modificador de conducta. El objetivo es que la persona sea capaz de autocontrolar o autorregular su comportamiento. Crucial lograr la implicacin en el proceso de cambio, bien facilitando informacin o formacin (psicoeducacin) o bien desarrollando la motivacin para que se implique y trabaje para conseguirlo. 5.3. Mayor relevancia e importancia dada al medio ambiente. Anlisis ms especfico del medio personal, familiar, social y cultural de la persona. Integrar los aspectos del medio para desarrollar la intervencin (personas, normas culturales) Desarrollo de intervenciones dirigidas tanto a modificar determinadas conductas del cliente como el medio que las mantiene (conductas de parejas) Importancia dada a la generalizacin de habilidades aprendidas en situaciones ptimas (clnica) al medio ambiente habitual. Llevar a cabo la intervencin en el medio y no slo en la clnica. Desarrollo de intervenciones para integrar o reinsertar al sujeto en el medio (esquizofrnicos, disminuidos, personas tras periodos de reclusin) Implicacin de personas del medio habitual del cliente como coterapeutas. 5.4. Importancia de una evaluacin psicolgica ms completa, precisa y breve. Necesidad de evaluacin ms precisa y eficaz: para identificar los distintos aspectos, manifiestos y menos manifiestos, del comportamiento (en especial los cognitivos).
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Necesidad de brevedad: con el fin de proceder ms rpidamente a la intervencin y ser competitivos con actuaciones profesionales alternativas.

5.5. Programas de intervencin completos. Necesidad de programas de intervencin individualizados: que contemplen las conductas problema, recursos personales y el ambiente del sujeto, as como sus limitaciones. Ampliacin de objetivos desde labores teraputicas hacia labores profilcticas y preventivas: individuales o comunitarias. 5.6. Importancia dada a la fundamentacin terica de las TMC. Direcciones que pueden sealarse en la tarea de consolidacin de las TMC: o El desarrollo de modelos explicativos para problemas especficos. o Identificacin de los procesos subyacentes a los efectos de las tcnicas. o Consideracin de los desarrollos tericos y experimentales de las distintas reas de la psicologa en la explicacin de los problemas y directrices de las intervenciones. 5.7. Insistencia en la evaluacin emprica de los procedimientos de intervencin. Ya no se trata slo de demostrar que una escuela psicolgica es ms eficaz que otra, o que un tratamiento es eficaz para un determinado trastorno, sino tambin que sus componentes son adecuados y funcionan y que su eficacia es mayor que la de otras tcnicas alternativas y en unas mejores condiciones (relacin costo/eficacia). La utilizacin de tcnicas que no hayan demostrado empricamente su eficacia, despus de un determinado periodo (diez aos?), no tiene justificacin desde el punto de vista profesional ni desde el tico. 5.8. Necesidad de protocolizar las TMC y programas de intervencin. Es decir, que las TMC estn presentadas con una descripcin precisa de los pasos a seguir en su aplicacin, a fin de poder ser evaluados, por un lado, y por otro poder utilizarse, exactamente lo que se ha validado siguiendo ese protocolo. Asimismo, la protocolizacin tambin tiene que dirigirse a la actuacin completa de los psiclogos en cualquier mbito de aplicacin . Protocolos que guen la actuacin profesional de los psiclogos , basados en los desarrollos de la investigacin y validados empricamente, son sin duda un paso importante ms en este desarrollo de la psicologa aplicada. Adems un protocolo eficaz para un problema servir al profesional para seleccionar la forma de proceder y adaptar su intervencin a un caso concreto (tratamientos individualizados). 5.9. Colaboracin con otros profesionales. Otros profesionales tambin han desarrollado estrategias de intervencin eficaces que pueden ser alternativas, complementarias o coadyuvantes de las TMC. Se insiste en la importancia de la participacin de los coterapeutas (mdicos, psiquiatras, fisioterapeutas, pedagogos). Aunque esto requiere compartir ciertos supuestos o consideraciones, entre otros la utilizacin de un
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lenguaje comn, y acordar unos criterios mnimos sobre las condiciones metodolgicas que deben servir para regular el desarrollo de los procedimientos. 5.10. Ampliacin de reas y mbitos de aplicacin. Desde la salud mental hasta la general. mbitos educativo, comunitario, industrial, social, deportivo, forense, poltico Desde intervencin individual a grupal, con colectivos sociales. Desde tratamientos hasta prevencin (primaria, secundaria y terciaria).
6) TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

6.1. Tcnicas de modificacin de conducta de uso general.


Tcnicas de control de la activacin
-Relajacin diferencial o progresiva. -Tcnicas de control de la respiracin. -Tcnicas de biofeedback. -Entrenamiento autgeno. -Mindfulness. -Hipnosis. -Terapia de autorregulacin. -Otras tcnicas: control mental, yoga, meditacin trascendental

Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


-Reforzamiento positivo y negativo. -Moldeado. -Encadenado. -Control estimular. -Desvanecimiento estimular. -Extincin operante. -Tiempo fuera de reforzamiento. -Costo de respuesta. -Saciacin. -Sobrecorreccin. -Refuerzo diferencial de otras conductas. -Programa de economa de fichas. -Contratos conductuales.

Tcnicas de exposicin
-Desensibilizacin sistemtica (DS). -Inundacin. -Exposicin. -Autoexposicin. -Modelado participativo.

Tcnicas aversivas (con uso de estmulos aversivos)


-Castigo. -Procedimientos de escape. -Procedimientos de evitacin. -Condicionamiento clsico con estmulos aversivos.

Tcnicas de condic. encubierto o imaginario


-Sensibilizacin encubierta o imaginaria. -Refuerzo positivo encubierto. -Extincin encubierta. -Modelado encubierto o imaginario.

Psicoterapias racionales
-Terapia racional emotiva. -Reestructuracin cognitiva. -Terapia cognitiva de Beck. -Ciencia personal.

Tcnicas de afrontamiento
-Inoculacin del estrs. -Entrenamiento en manejo de la ansiedad. -Detencin de pensamiento. -Administracin de tiempo. -Tcnicas de autoinstruccin. -Intencin paradjica. -Tcnicas de focalizacin de la atencin.

Otras tcnicas
-Tcnicas de autocontrol. -Tcnicas de solucin de problemas. -Terapia cognitivo-estructural. -Entrenamiento en habilidades sociales.

6.2. Tcnicas de modificacin de conducta de uso restringido.


Tcnicas especficas
-Entrenamiento en cama seca. Recondicionamiento del orgasmo. -Condicionamiento con pip-stop. -Prctica masiva. -Tcnicas de autoinstruccin. -Intencin paradjica. -Tcnicas de focalizacin de la atencin. -Recondicionamiento del orgasmo.

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-Fumar rpido. -Tcnica de retencin del humo. -Focalizacin sensorial y sexual. -Tcnica de parada y arranque. -Tcnicas de compresin y compresin basilar. -Entrenamiento en manejo de la ansiedad. -Detencin de pensamiento. -Administracin de tiempo.

-Tcnicas de autoestimulacin. -Tcnica de sombreado vocal. -Tcnica de lectura rtmica. -Programacin de actividades. -Terapia de burla o ridculo. -Tcnicas de entrenamiento en asercin. -Tcnica de la silla vaca.

7) DE LOS DESARROLLOS TERICOS A LA INTERVENCIN: PROCESOS DE CAMBIO SUBYACENTES.

7.1. Introduccin. La identificacin de los procesos que subyacen a los efecto s que se producen mediante la aplicacin de una tcnica, tiene que estar basada en los desarrollos tericos y de investigacin de referencia de la psicologa. Conocer estos procesos, y basar la actuacin de las tcnicas en ellos, es imprescindible para poder explicar por qu las tcnicas producen sus efectos. 7.2. Aspectos cognitivos y emocionales. El punto de partida implica establecer relaciones entre las conductas y sus cambios, con los posibles procesos subyacentes, sean stos procesos emocionales (automticos) o cognitivos (controlados). Muchos de los comportamientos considerados patolgicos parecen facilitados por la presencia de alteraciones cognitivas, bien sea en forma de contenidos de pensamiento, bien en la forma de procesar la informacin. En general las explicaciones cognitivas aportadas por las TMC son tan vagas o genricas que pueden ser utilizadas para justificar la actuacin de la mayora de las tcnicas, pero difcilmente ayudan a precisar por qu en un determinando momento una tcnica concreta pone en marcha un proceso y no otro, en una persona con determinados comportamientos. El trmino cognitivo en psicologa habitualmente se utiliza para describir la representacin que un organismo tiene de la informacin acerca de s mismo y su ambiente. Tambin se utiliza para sealar cmo la informacin es percibida, categorizada, almacenada, relacionada e integrada con el conocimiento ya existente, recuperada y utilizada para la puesta en marcha de los comportamientos. Hay tres tipos de eventos cognitivos: o Eventos conscientes: hacen referencia a una experiencia fenomenolgica de centrar la atencin sobre determinada informacin. o Eventos preconscientes: hacen referencia a los estmulos presentes que son filtrados, en muchos casos de forma automtica y la atencin no se dirige a ellos, no los tiene en cuenta, y en consecuencia la persona no tiene la experiencia fenomenolgica de consciencia respecto a ellos. o Eventos inconscientes: eventos que no son accesibles a la experiencia consciente. 7.3. Dos sistemas de procesamiento. Actualmente se defiende la existencia de dos sistemas cognitivos. Ambos sistemas recogen la informacin del medio, la procesan, la almacenan y la deben
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recuperar en los momentos adecuados para mejorar la adaptacin y supervivencia del organismo a su ambiente. stos son: Procesamiento automtico (PA) o inconsciente : incluye los eventos inconscientes. Procesamiento controlado (PC) o consciente: incluye los eventos preconscientes y conscientes. Procesamiento automtico (PA)
-Todos los EE son procesados. Pero slo a algunos se les dar prioridad y pasarn al PC.
-Es rpido, inflexible y difcil de modificar. -Requiere mnima atencin (o ninguna). - No es consciente y se activa de forma automtica. -Lleva a cabo un procesamiento de la informacin muy simple y reducido (quiz bsicamente de tipo emocional). -Resultado evaluacin simple: respuestas emocionales (peligro-atraccin) -Puede provocar una respuesta inmediata. -Una vez se dispara no puede inhibirse a s mismo. -Funciona mejor cuanto ms activada est la persona. Estara especialmente activo y funciona en situaciones de emergencia o ante amenazas importantes.

Procesamiento controlado (PC)


-Slo algunos EE son procesados. Capacidad limitada. -Actuacin ms lenta, flexible y adaptable a las condiciones de la situacin. -Requiere atencin (limita capacidad). -Se activa de forma consciente y voluntaria. -Procesamiento muy complejo y completo. Aunque dadas las limitaciones impuestas por la atencin (siete ms/menos dos estmulos) puede ser alterado fcilmente si muchos estmulos compiten por la atencin. -Resultado. Evaluacin compleja: juicios conscientes. -Puede provocar una respuesta, o regular-bloquear respuestas del PA. -La seleccin de los estmulos a los que se atiende los determinar factores como las expectativas, hiptesis o sesgos que aplique la persona. -En el caso de que la informacin de los estmulos sea escasa, irrelevante o incompleta los factores anteriores tambin determinarn la seleccin. -Acta bien con niveles de activacin medios, pero puede desorganizarse cuando la activacin es alta. -Este sistema puede inhibirse e inhibir la actuacin del PA.

Ambos sistemas de procesamiento, aunque pueden compartir algunas estructuras biolgicas, es probable que estn asentados en circuitos diferentes: El PA por el circuito infracortical (receptores-tlamo-amgdala-sistema de emisin de respuestas). Este circuito parece el responsable del procesamiento y emisin de respuestas emocionales (probablemente comn a mltiples especies y filos inferiores). El PC por el circuito cortical (receptores. Tlamo-crtex (varias reas)hipocampo-amgdala-sistemas de emisin de respuestas). Este circuito es responsable del procesamiento y emisin de juicios racionales y organizacin consciente de la accin (probablemente comn a todos los animales con cierta telencefalizacin). 7.4. Actuacin de los dos sistemas de procesamiento. Actuacin del sistema de PA
a) En situacin de adquisicin (aprendizaje). Recoge y almacena toda la informacin de forma no consciente y por ello no accesible a la voluntad. Es probable que la informacin se almacene por el PA en forma de redes de estmulos. b) Despus del aprendizaje. Cuando aparece algn estmulo de los almacenados en la red, sta se activa y se recupera toda la informacin de la situacin y la persona. Puede ser una recuperacin muy vvida pero la persona no puede saber qu estmulo ha producido 13
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la recuperacin. Sin embargo esta informacin puede producir intensas respuestas emocionales, bien porque es desagradable o porque la persona no puede controlar su aparicin.

Actuacin del sistema de PC


a) En situacin de adquisicin (aprendizaje). Recoge y almacena slo una parte de la informacin, pero de manera consciente y accesible a voluntad. Probablemente lo almacena en forma de redes. Trabaja mejor con valores de activacin media, pero al aumentar la activacin de la persona el PC puede llegar a desorganizarse (se vive como experiencias de despersonalizacin o disociacin). b) Despus del aprendizaje. Se puede recuperar la parte de informacin almacenada por el PC de forma consciente y voluntaria. La informacin recuperada puede integrarse en el esquema personal de vida.

7.5. Conductas psicopatolgicas atribuibles a cada uno de los dos sistemas. Conductas psicopatolgicas atribuibles al PA
Ejemplo me atracan en la calle y almaceno automticamente que: haca mucho calor, iba con camisa roja, etc... y adems las respuestas que doy en esa situacin (miedo u horror). Posteriormente, estoy con mi amigo y por casualidad percibo mucho calor. Este estmulo dispara toda la red y experimento las respuestas de miedo u horror. La recuperacin de la informacin del PA se ha producido de forma automtica y ha provocado una experiencia de miedo, una activacin fisiolgica y atencin selectiva a los estmulos almacenados en la red, a la vez que facilita el impulso para una accin motora (enfrentamiento, escape o pasividad). Ante estas respuestas automticas, puede hacerse algo alternativo a escapar. Si se centra la atencin en los estmulos de la red almacenada por el PA, se puede ir haciendo conscientes a stos y que sean procesados por el PC . Una vez hechos conscientes y procesados por el PC, se puede integrar esta informacin (ahora s por qu me pongo tan mal, la sensacin de calor me provoca el recuerdo del atraco). Si estos estmulos se hacen conscientes y pueden integrarse con la informacin del PC, se convertirn en miedos racionales. Sin embargo lo ms habitual es que la persona escape, niegue o evite situaciones y de ese modo no puede hacerlas conscientes. Al no integrarlas con el PC seran miedos irracionales.

Conductas psicopatolgicas atribuibles al PC


En muchas ocasiones la persona no puede explicar por qu hace algunas cosas. En los casos en los que no se puede explicar racionalmente por qu se ha comportado una persona como lo ha hecho, slo se pueden hacer inferencias de por qu se comport as (no atencin o atencin limitada). Sin embargo, en general el conocimiento consciente puede utilizar estrategias eficaces (establecer objetivos o planes de accin ) para organizar el comportamiento de las personas (autocontrol). Cuando aparece una emocin, el PC suele buscar deliberadamente en la memoria accesible para ver si puede identificar los factores que la han provocado, a fin de poder evaluar su severidad, la probabilidad de aparicin en el futuro, ver qu conductas de afrontamiento pueden utilizarse, evaluar la eficacia de las posibles respuestas de afrontamiento y/o establecer expectativas de eficacia , probablemente atendiendo tambin a los costos/beneficios asociados a cada estrategia. 14
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Si cuando el PC est trabajando para afrontar la respuesta emocional, la persona est afectada por aspectos del PA provocados por la emocin (sesgando la atencin, resaltando alguna informacin), esto puede influir de forma significativa o incluso alterar el procesamiento del PC. Las estrategias de intervencin seleccionadas por el PC se aplican de forma flexible, siendo incrementadas o desechadas segn el xito momentneo para alcanzar los objetivos.

7.6. La intervencin con tcnicas de modificacin de conducta. El tipo de intervencin que ha de llevarse a cabo debe ser diferente en funcin del sistema de procesamiento sobre el que se desee actuar, bien el PA o el PC. Rectificar errores o lagunas del conocimiento
En algunos casos el objetivo de la intervencin consistir en dar ms informacin para que se considere de forma ms adecuada lo que est sucediendo . Ej: creer que un hombre siempre debe responder con una ereccin mxima en una interaccin sexual. En otros casos se deber conseguir un cambio en la evaluacin de los recursos disponibles para afrontar la situacin (autoestima). Ej: desaconsejar a un ludpata al comienzo del tratamiento exponerse a una situacin de riesgo elevada En otros, contrarrestar la atribucin de responsabilidad (autoatribucin de culpa) o cambiar la percepcin de control. Ej: explicar a una persona maltratada por su pareja que la responsabilidad del maltrato es de quien lo ejerce. Conjunto de tcnicas que pueden utilizarse : informacin, psicoeducacin, discusin, biblioterapia, pruebas de realidad, confrontacin, modelado

Modificar problemas asociados al procesamiento automtico (PA).


Miedos irracionales: en estos casos el objetivo ser conseguir identificar y procesar conscientemente (PC) todos los estmulos que ahora son slo inconscientes. Como desconocemos los estmulos almacenados por el PA, lo que se debe hacer es exponer a la persona a los estmulos almacenados por el PC. Dado que estos estmulos tambin estarn procesados por el PA (pues procesa y almacena todo), al aparecer activarn toda la red de estmulos almacenados por el PA. Una vez activada la red del PA, en lugar de escapar, se mantendr la exposicin para que la persona pueda dirigir la atencin de forma voluntaria a los diferentes estmulos y as hacerlos conscientes y, en consecuencia, que pasen a estar procesados por el PC. Al final todos los estmulos automticos pasarn a ser conscientes y convertirse en miedos racionales. Miedos racionales: lo fundamental ser crear nuevos recuerdos asociados a esos estmulos, o situacin, que sean contrarios e incompatibles con los actualmente almacenados, de forma que en el futuro la presencia de esos estmulos provoquen respuestas neutras o emocionalmente positivas . En lneas generales, habr que asociar los estmulos almacenados en la red del PA con informacin inconsistente con la de ese recuerdo. Cuando ms similares sean los estmulos que se condicionaron por la red e PA y los estmulos a los que se expone, ms probable es que cambie la codificacin de esos estmulos amenazantes del PA. As es mejor exposicin real que imaginaria, y mejor imaginaria que simple exposicin al relato de la situacin. En casos en los que no se pueda recrear la situacin (ej: violacin ) habr que proceder de otra forma. Por un lado no interesa que la persona pierda el aprendizaje de algunos estmulos que puedan evitar una nueva violacin. Por otra 15
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parte no es adaptativo que cada vez que aparezcan estmulos asociados a la situacin pero irrelevantes, la persona evoque el recuerdo de la violacin. Por ello, lo adecuado ser exponer a esa persona a todos estos estmulos irrelevantes para que cada uno de ellos pierda el valor de producir las citadas respuestas emocionales. Se ha visto que lo importante es que los estmulos acaben siendo procesados por el PC. No obstante hay que ser cuidadosos ya que el PC slo trabaja bien con niveles de activacin intermedios, pudiendo desorganizarse con niveles de activacin elevados. La exposicin no debe provocar respuestas emocionales tan intensas que bloqueen el procesamiento por el PC , para ello es necesaria una exposicin graduada en funcin de la intensidad de las respuestas emocionales que provoca en la persona. El conjunto de tcnicas que pueden utilizarse son las de exposicin en sus diferentes formatos: Desensibilizacin sistemtica, inundacin, exposicin, modelado, aproximaciones sucesivas

Modificar problemas asociados al procesamiento controlado (PC).


La mayora de las TMC son utilizables para lograr este tipo de cambios: Para el establecimiento de objetivos adecuados: solucin de problemas, autocontrol, administracin de tiempo Para conceptualizar y resolver problemas : solucin de problemas, terapia racional emotiva Para el desarrollo de habilidades (conductas ): solucin de problemas, modelado y moldeado, relax, detencin de pensamiento, inoculacin estrs Modificacin de ideas y esquemas de vida : reorganizacin cognitiva, solucin de problemas, autocontrol. Desarrollo de incentivos: control de contingencias, autocontrol. Percepcin de cambio e incremento de expectativas de mejora : psicoeducacin, pruebas de realidad.

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TEMA 2 (Cap. 29)- Habilidades y competencias teraputicas


1) INTRODUCCIN

Lo ideal sera que todos los clnicos conocieran cules son los tratamientos empricamente validados y que a su vez los pacientes tuvieran suficiente informacin para poder solicitarlos, sin embargo esto no es as. De todos modos, el conocimiento de todos estos tratamientos tampoco garantizara el xito de la intervencin, ya que existen bastantes variables que, en diferente medida, influyen de manera importante durante el proceso teraputico. Una condicin sin la cual no se puede llevar a buen trmino un tratamiento psicolgico es que el terapeuta tenga las habilidades y destrezas necesarias que le permitan manejar las estrategias de la forma ms competente posible a lo largo de todo el proceso teraputico. Se ha comprobado que hay psiclogos que obtienen buenos resultados mejorando las condiciones de sus pacientes, otros no consiguen que stos mejoren (aunque no empeoran) e incluso hay algunos que obtienen resultados negativos. Esto hace necesario que se conozcan los elementos que contribuyen a que los resultados de las terapias sean positivos. El proceso que se da en la situacin teraputica es u complejo, en l el terapeuta tiene que saber combinar sus habilidades y destrezas con sus conocimientos tericos sobre las leyes que rigen el comportamiento humano normal y desadaptado, con los distintos mtodos de evaluacin y recogida de informacin y con las estrategias de intervencin cientficamente validadas. Tambin debe mostrar su competencia adecuando estos conocimientos a las caractersticas nicas del paciente. Las habilidades teraputicas se adquieren con el entrenamiento y supervisin adecuados.
FIGURA 29.1. Interacciones en la situacin teraputica.

La situacin teraputica

T e r a p e u t a

Conocimientos tericos y tcnicos Habilidades interpersonales Personales Comunicativas De accin De solucin de problemas Experiencia profesional Sesin 1

Curso de la terapia

Sesin 2

Sesin 3 a 5

Sesin n

Alianza teraputica inicial

C Problema motivo consulta l i Habilidades interpersonales e 17 Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales I 2009/2010 Montse Garca n t e

Alianza teraputica en la mitad o final de la terapia

R e s u l t a d o s

Experiencia pasada en terapias

2) LOS ACTORES EN EL PROCESO DE CAMBIO: EL CLIENTE Y EL TERAPEUTA

La motivacin y expectativas del cliente sumadas a sus VV interpersonales pueden llegar a contribuir hasta con un 55% (15% y 40% respectivamente) al xito de la intervencin, mientras que las VV interpersonales del terapeuta y el modelo terico y tcnicas empleadas contribuyen solamente un 45% (30% y 15% respectivamente). 2.1. Variables interpersonales del cliente.
Tabla 29.1. Grado de relacin de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la intervencin Variables interpersonales paciente
Edad Nivel cultural Sexo Recursos econmicos Tipo de problema sin comorbilidades Tipo de problema con comorbilidades Gravedad el problema Motivacin para el cambio Atribucin errnea del problema Expectativas de resultado Apoyos sociales Experiencias previas en otros tratamientos Cumplimiento de las tareas

Grado de relacin con los resultados


Bajo Bajo Bajo Medio Medio Muy alto Muy alto Muy alto Alto Muy alto Alto Alto Alto

Sentido de la relacin
No afecta No afecta No afecta Negativa No afecta Negativa Negativa Positiva Negativa Positiva Positiva Negativa Positiva

Edad, nivel cultural y sexo: no se ha encontrado que tengan relacin con los resultados de la terapia. Es probable que esto se deba a que los terapeutas adaptan su lenguaje y estilo teraputico teniendo en cuenta la edad del cliente (nio, adulto, anciano), a su nivel culturalEn cuanto al sexo, en ocasiones se demanda o prefiere que el terapeuta sea del mismo sexo. Recursos econmicos: este factor s parece tener vinculacin con los resultados. Los clientes de niveles socioeconmicos bajos obtienen peores resultados y abandonan ms frecuentemente la terapia. Es posible que la misma situacin econmica contribuya a la percepcin que tenga el cliente de los beneficios que pueda obtener. La gravedad del problema y comorbilidades : la gravedad augura peores resultados, adems, los trastornos que presentan comorbilidades tienen peores pronsticos. En estos pacientes el terapeuta deber de intervenir de forma ms directiva dejando menor control en manos del paciente, prolongar la intervencin para permitir que se produzca una reduccin significativa de los sntomas y/o buscar tratamientos alternativos. De ese modo le ayudar a controlar su insatisfaccin y
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frustracin por los posibles resultados negativos y le prevendr de realizar acciones contrateraputicas. La motivacin para el cambio, la atribucin errnea del problema y las expectativas de resultado: tambin tienen una estrecha relacin con el xito o fracaso de la terapia. Puede ser til que antes del tratamiento el terapeuta evale el nivel de motivacin del cliente , incorporando estrategias de la entrevista motivacional para mostrarles las ventajas que pueden obtener al solucionar su problema. Adems , es interesante conocer tambin qu es lo que el cliente espera del la intervencin (los pacientes con expectativas elevadas se implican ms en la terapia). Para los que tienen bajas expectativas es una buena estrategia el proporcionar una explicacin racional al problema, a travs del anlisis funcional. Cumplimiento de las tareas: aquellos pacientes que cumplen las tareas que se les asignan (ej: exposiciones entre sesiones a trastornos de ansiedad), obtienen mejores resultados que los que no cumplen con ellas. Lo ms probable es que las variables ms importantes sean la motivacin del cliente y las estrategias teraputicas que emplea el clnico para proponer tareas, justificarlas y controlar su cumplimiento. 2.1. Variables interpersonales del cliente. Caractersticas prerrequisitas para llegar a ser un terapeuta: o Tener inters sincero, sin condiciones, por las personas. o Tener un buen ajuste psicolgico y conocimiento de uno mismo. o Amplia experiencia vital y un conocimiento extenso de distintos contextos socioculturales. Estas tres caractersticas contribuirn decisivamente al entendimiento del problema del cliente y a aceptar que existen numerosos tipos de personas y estilos de vida. Tambin es necesario: o Tener amplia formacin terica y prctica para desarrollar las terapias con competencia y flexibilidad para adaptar los mtodos y estrategias que se empleen a las caractersticas y problema del cliente. o Tener vitalidad para inspirar confianza y seguridad en los clientes. o Ser paciente y persistente para esperar los logros al ritmo de ellos. o Cumplir los principios ticos establecidos en el cdigo deontolgico.
FIGURA 29.2. Interaccin de las distintas habilidades y competencias del terapeuta en el proceso de intervencin.
Actitudes y caractersticas del terapeuta
Empata Aceptacin incondicional Autenticidad Cordialidad Calidez Flexibilidad Sinceridad Autorrevelacin Directividad Honestidad

Competencias y destrezas bsicas


De escucha Clarificacin Parfrasis Reflejo Sntesis De accin Preguntar Informar Interpretar Confrontar

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Habilidades especficas
Generales Integrar conocimientos tericos, metodolgicos y tcnicos. Planificar tratamientos. Emitir juicios clnicos. Dar instrucciones. Resolver problemas. Redactar informes. Segn las fases del proceso Primera entrevista. Fase evaluacin y diagnstico. Fase planteamiento de objetivos y propuesta de tratamiento. Fase de tratamiento. Fase terminacin terapia.

Actitudes y caractersticas bsicas del terapeuta


Otras habilidades bsicas del terapeuta: Rogers seala como indispensables para favorecer una buena relacin teraputica la experiencia, competencia y las habilidades comunicativas. Los resultados de numerosas investigaciones ponen de manifiesto que la relacin que tiene el terapeuta cognitivo-conductual con su paciente muestra, entre otras, las siguientes caractersticas: Calidez, empata, es capaz de motivarle y reforzarle, es a la vez directivo y no directivo, tiene habilidad para escuchar, utiliza conducta verbal y no verbal que contribuye a ser percibido como ms simptico, clido y autntico, sabe dar instrucciones claras y precisas al cliente, etc. Ackerman y Hilsenroth (2003) destacan los siguientes atributos personales del terapeuta en el establecimiento de la alianza teraputica: Flexibilidad, aceptando y adaptando al paciente y a la situacin su forma de comunicar. Honesto, siendo percibido por el paciente como sincero y honrado. Respetuoso, aceptando los valores y formas de expresarse del paciente. Seguro de s mismo, mostrando al paciente que sabe lo que hace. Fiable, el paciente percibe que se puede fiar de l. Clido, da muestras de cario y afecto. Amistoso, el paciente le percibe cercano. Interesado, muestra inters por su paciente. Abierto, es capaz de entender puntos de vista distintos del suyo. Relajado, transmite tranquilidad al paciente. Competente, muestra que tiene experiencia y destreza para desempear la tarea clnica. 3) COMPETENCIAS BSICAS DEL TERAPEUTA

3.1. Competencias bsicas de escucha. Saber escuchar segn Cormier y Cormier (1911, 1994): implica atender e identificar correctamente la informacin que nos transmite el paciente, constatar con l que lo que hemos percibido es lo correcto, realizando clarificaciones, parfrasis, reflejos y sntesis siempre que lo creamos oportuno, y, sobre todo, mostrar al paciente que le estamos escuchando y comprendiendo. Esto es indispensable para que los pacientes comuniquen la informacin ms relevante sobre ellos mismos y sus problemas.
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Actitud de escucha activa: a) Estar atento y observar todo lo que nos dice el paciente, cmo nos lo dice y en qu contexto. b) Pensar lo que el paciente nos dice y avaluarlo con propiedad. c) Sentir preocupacin e inters por lo que nos refiere y por cmo se siente. d) Darle muestras de que estamos atentos e interesados por lo que nos dice o que necesitamos ms informacin o aclaraciones sobre lo que nos dice. e) Realizar toda la escucha activa con una posicin corporal dirigida hacia el paciente, relajada, cola mirada y el contacto visual centrados en el paciente y con expresiones no verbales que transmitan inters. En los primeros contactos teraputicos , mantener la actitud de escucha activa puede determinar que el paciente perciba al terapeuta como alguien que merece confianza y le puede ayudar y, como consecuencia de ello, venga a las sucesivas sesiones, se establezca la alianza teraputica inicial de forma temprana y se implique activamente en el proceso de cambio. Respuestas verbales bsicas de escucha: a) La clarificacin: es la actividad que desarrolla el terapeuta, formulando cuestiones o pidiendo ejemplos con otras palabras, dirigidas a esclarecer el contenido de mensajes vagos o confusos transmitidos por el cliente. El paciente no siempre est dispuesto a realizar clarificaciones, bien porque no tiene suficiente confianza o por que le resulta doloroso. Entonces el terapeuta no debe persistir y debe asumir posponer dichas clarificaciones . En la entrevista inicial y la fase de evaluacin y diagnstico no conviene realizar clarificaciones hasta que el terapeuta no se haya formado una idea general del problema del paciente, despus de haberle dejado hablar sin interrupciones. b) La parfrasis: consiste en que el terapeuta realice una reformulacin de forma ms clara de la idea que ha expresado el paciente . Es de gran utilidad para los pacientes a los que les cuesta centrarse, que inician una exposicin y se pierden en detalles poco relevantes. c) El reflejo: se refiere a los sentimientos o emociones que experimenta el paciente vinculados a la problemtica que est expresando. El terapeuta infiere las emociones o sentimientos del paciente a partir de su conducta verbal y no verbal o como consecuencia de informaciones obtenidas anteriormente. Generalmente el reflejo se usa junto con la parfrasis . Primero el terapeuta realiza una reformulacin del acontecimiento expresado por el cliente y, posteriormente, resalta los sentimientos y emociones que infiere de dicha problemtica. El reflejo es de utilidad cuando el paciente no sabe o tiene dificultades para expresar o etiquetar sus sentimientos y emociones relacionadas con experiencias vividas o que le generan determinadas personas. Tambin es til cuando el paciente describe gran nmero de situaciones que le preocupan pero las expresa como si no se sintiera implicado personalmente. El terapeuta le ayudar a tomar conciencia de los sentimientos que subyacen y le generan dichas situaciones.
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d) La sntesis: es la recapitulacin que realiza el terapeuta despus de haber abordado una problemtica y antes de pasar a otra nueva, al final de la sesin y tambin, como resumen de varias sesiones. Este recurso es de utilidad para abrir o cerrar sesiones, para centrar lo que el paciente nos ha dicho despus de una exposicin larga o compleja, para centrar la exposicin si se pierde el hilo 3.2. Competencias bsicas de accin. Suponen el empleo por parte del terapeuta de unos recursos orientados a facilitar el cambio por parte del paciente , con un estilo de intervencin ms activo y directivo. Las ms importantes son: a) Preguntar: es el recurso ms empleado. Nos permite recabar informacin, clarificar aspectos comentados para conocer los sentimientos y emociones del paciente en un momento dado, introducir elementos para la reflexin que le permitan analizar los acontecimientos desde otro punto de vista Hay dos tipos: a) Las preguntas abiertas: son exploratorias, se emplean generalmente al inicio de la entrevista, para introducir temas, obtener informacin, definir un problema, motivar la participacin activa o facilitar la bsqueda de soluciones o toma de decisiones. Ej: qu?; cmo?; por qu?; cules?. Las ms problemticas son las que empiezan por qu?, ya que el paciente puede percibirlas recriminatorias y ponerse a la defensiva. Pregunta alternativa a qu cree? b) Las preguntas cerradas: se realizan para obtener informacin concreta y, se responden generalmente con monoslabos, s, no, un nombre Empiezan por cundo?; dnde?; quin?; ha comprendido? Para un uso adecuado el terapeuta debe saber el objetivo de su pregunta, la pertinencia del momento Abusar de las preguntas puede ir en contra de los objetivos perseguidos. b) Informar: proporcionar datos al paciente para aclarar aspectos del proceso teraputico y de su problema, alternativas de tratamiento y recursos que puede utilizar. Facilita al paciente la comprensin de su problema desde un punto de vista menos personal y subjetivo. Metodologa: a) Valorar la informacin que el paciente no tiene o posee errneamente. b) Decidir qu aspectos de los contenidos sobre el tema a informa va a incluir y cul es la mejor forma de organizarlos y que secuencia seguir. c) Adecuar el lenguaje empleado a las caractersticas de edad, aptitudes y capacidades del paciente. Lenguaje claro, pocas frases y cortas, enfatizando los aspectos ms relevantes. d) Valorar las consecuencias emocionales que puede provocar la informacin. e) Establecer algn tipo de criterio que permita verificar si se ha comprendido. c) Confrontar: es una competencia que el terapeuta debe aprender a emplear con mesura y tacto. Consiste en hacer notar al paciente
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las posibles discrepancias entre lo que se dice y lo que hace , entre su conducta y sus emociones, entre lo que piensa y lo que siente. Este recurso no debe emplearse hasta no haber establecido una relacin positiva con el paciente. Hay que cuidar cundo, cmo y de qu forma se hace, ya que su empleo inadecuado genera actitudes defensivas. Las respuestas van desde la aceptacin real de la incongruencia hasta la aceptacin aparente, el desconcierto o confusin con ansiedad y descontrol emocional o la negacin total. Para controlar las reacciones el terapeuta debe mostrar empata y apoyo. d) Interpretar: implica transmitir al paciente el punto de vista del terapeuta, dndole explicaciones sobre posibles relaciones causales entre sus comportamientos, emociones, pensamientos y acontecimientos. Debe favorecer que el paciente adquiera un nuevo punto de vista y le facilite el cambio. No se deben realizar interpretaciones hasta disponer de toda la informacin y estar seguro de que el paciente las puede comprender y aceptar. Se usar lenguaje asequible, se dedicar tiempo suficiente y se verificar si se comprenden.
4) COMPETENCIAS ESPECFICAS DEL TERAPEUTA

Primera entrevista: en esta fase se puede llegar a determinar que el cliente persista en la terapia y regrese, que se establezca la alianza teraputica con rapidez (3 a 5 sesin), que se mantenga la alianza y que se obtengan mejores resultados. Empata, autenticidad, aceptacin incondicional, calidez y cordialidad sern fundamentales, pero tambin ser importante proporcionar informacin sobre la terapia y los roles del terapeuta y paciente , as como la necesidad de colaboracin. El paciente presentar de forma general la demanda, deber adoptar un papel activo. El empleo de las habilidades bsicas de escucha activa, hacer preguntas, clarificacin, parfrasis y sntesis , ser fundamental en esta sesin. Los objetivos deben ser: 1. Crear un clima de confianza y seguridad que permita la apertura del cliente. 2. Establecer una relacin de cooperacin y trabajo. 3. Motivar al paciente. 4. Identificar su problema. Fase de evaluacin y diagnstico : El terapeuta debe seleccionar adecuadamente los mtodos e instrumentos de evaluacin , debe emitir juicios clnicos sobre el problema, realizar un diagnstico ajustado y motivar al paciente para cumplimentar las tareas asignadas. La fase terminar cuando mediante el anlisis funcional el terapeuta aporte las explicaciones del problema del paciente, con lenguaje claro y adecuado, empleando ejemplos, dibujos, esquemas o metforas y clarificando dudas o desacuerdos que puedan presentarse. Los objetivos deben ser: 1. La identificacin, en trminos operativos, del problema/as del paciente. 2. Antecedentes y consecuentes del problema,
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3. Los factores que pueden estar mantenindolo. 4. Identificar los logros que pretende conseguir el cliente. 5. Qu est dispuesto a realizar y de qu recursos dispone. Fase de planteamiento de objetivos y propuesta de tratamiento : Las competencias ms importantes del terapeuta sern la habilidad de reforzar las propuestas adecuadas y la motivacin para alcanzarlas discutiendo las expectativas poco realistas y ajustndolas a las metas. Ayudar al paciente a que acepte las tcnicas que se le proponen, dndole explicaciones sobre su utilidad y eficacia. Los objetivos deben ser: a) La fijacin de metas concretas para el tratamiento. b) La formulacin de su propuesta de tratamiento. c) Explorar la motivacin para seguir el plan propuestos. 4. Acordar las metas con el cliente. Fase de tratamiento: Algunos problemas que se encontrar el terapeuta puede ser el miedo al cambio por parte del paciente, la falta de apoyo y recursos, la creencia de que el tratamiento ser muy breve o las expectativas irreales respecto a las metas. Tambin pueden aparecer problemas con el no cumplimiento de las prescripciones , la no realizacin de tareas o la no implicacin activa en el proceso de cambio. Las habilidades del terapeuta para motivar y reforzar, para proporcionar Feedback correctivo y pedir la implicacin activa, as como la empata sern muy importantes. Para facilitar el cumplimiento de las tareas intercesin conviene llevar un orden del da de la sesin. Los objetivos deben ser: 1. Entrenar y poner en prctica las tcnicas de tratamiento seleccionadas para alcanzar las metas propuestas. Fase de mantenimiento de los cambios y terminacin de la terapia : El terapeuta utilizar sus habilidades bsicas para realizar una recapitulacin de todo el proceso , presentar al cliente una sntesis de los cambios logrados, la consecucin de las metas y las estrategias aprendidas para alcanzarles. Le ensear a identificar seales que le indique que puede estar en riesgo de recada . Finalmente, decidirn de mutuo acuerdo terminar el tratamiento, programando las sesiones de seguimiento. Los objetivos deben ser: 1. Promover la generalizacin de los cambios a todo tipo de situaciones. 2. Prevenir al cliente ante las posibles recadas. 3. Proporcionarle estrategias para hacerles frente con eficacia.

5) LA SITUACIN TERAPUTICA

La situacin teraputica: constituye uno de los escenarios ms complejos de dirigir. La alianza teraputica: es uno de los componentes importantes de la relacin. Representa los elementos de interaccin y colaboracin entre uno y otro, siendo sta una direccin bidireccional. Es un concepto de origen psicodinmico que implica, segn Bordin (1977) tres componentes que interaccionan: a) El vnculo emocional entre cliente y terapeuta, que implica simpata, credibilidad
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b) El consenso entre cliente y terapeuta con relacin a las tareas que se van a desarrollar. c) El consenso con las metas a perseguir a corto y largo plazo y los resultados a obtener. Es un potente predictor de los resultados del tratamiento. Es importante que se d la alianza lo antes posible ya que contribuir a una exitosa intervencin. Al inicio de la terapia, la alianza depende de que se desarrolle un marco de trabajo de confianza y colaboracin. Cuando el tratamiento est en marcha, y tambin hacia el final, el mantenimiento de la alianza o la ruptura de sta dependen de factores como: las dificultades relacionadas con la gravedad del problema, sus caractersticas especficas y su grado de implicacin en la terapia, lo que el paciente espera obtener y su cumplimiento. Es fundamental que el terapeuta mantenga a lo largo del proceso una actitud positiva y emptica con su paciente, le implique activamente, procure que la relacin teraputica se establezca en las primeras sesiones y est atento a los posibles cambios en la relacin. Una buena alianza teraputica es una condicin necesaria pero no suficiente para obtener resultados positivos.
6) EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES TERAPUTICAS

Generalmente, las habilidades teraputicas bsicas se adquieren con bastante rapidez a base de adiestramiento y supervisin. Es importante adquirir las habilidades teraputicas bsicas de escucha y accin. Es necesario aprender a ser emptico, clido o cordial, saber realizar autorrevelaciones oportunas utilizar el sentido del humor, hacer reflejos o parfrasis, formular y responder preguntas abiertas o cerradas, realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo cual requiere prctica y supervisin para realizar las modificaciones oportunas a partir del Feedback del supervisor. Adquisicin del rol de terapeuta: supone aprender a actuar como profesional ms que como colega o amigo , intentando evitar salvar o rescatar al paciente, Este aprendizaje proteger al terapeuta novel contra sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes que no logren resultados o abandonen prematuramente la terapia. Tambin hay que aprender a clarificar las posibles fuentes de malestar del cliente, a explorar sentimientos desagradables, a mantener la atencin sobre temas relevantes y proporcionar un punto de vista nuevo sobre los problemas favorecer la adopcin del rol de terapeuta. Adquisicin de habilidades para trabajar con pacientes difciles : abordar el problema de la falta de compromiso del paciente o del no seguimiento de las prescripciones y para actuar en situaciones de crisis o emergencia. Necesidad de aprender a manejar las propias emociones : es importante aprender a identificar y controlar los sentimientos de malestar, frustracin o aburrimiento que puede generar un paciente, los estresores personales que puedan interferir con la terapia o las conductas o
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reacciones negativas personales en respuesta a conductas del cliente que puedan generar reacciones adversas. Necesidad de aprender a trabajar con distintos grupos culturales y sociales. Necesidad de desarrollar y ajustar las destrezas y competencias teraputicas a nuevas formas de intervencin: tratamientos va web, telfono o a travs de mviles.

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TEMA 3 (Cap. 2)- Proceso de evaluacin psicolgica cognitivo-conductual.


1) INTRODUCCIN AL PROCESO DE EVALUACIN PSICOLGICA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL (EPC)

1.1. Breve introduccin a la evaluacin psicolgica clnica. La EPC tiene un desarrollo histrico paralelo al de la psicologa. Seguidamente se citan algunas influencias bsicas claves para entender la evaluacin cognitivoconductual actual: Desarrollo de las clasificaciones diagnsticas de los ltimos 25 aos , que han favorecido la aparicin de un lenguaje comn y una investigacin e instrumentacin compartidas entre distintas disciplinas y enfoques: a. Desde los 80 (XX) los esfuerzos del enfoque neokraepeliano cristalizan en las sucesivas versiones del DSM (sobre todo DSM-IV y DSM-IV-TR). b. Aparicin de los manuales de la OMS, CIE-9 y especialmente CIE-10. Desarrollo de la psicologa cognitivo-conductual. a. Skinner utilizaba el anlisis funcional de la conducta refirindose a los anlisis de contingencias que podan explicar el comportamiento de los animales y del ser humano. b. Las primeras matizaciones a este enfoque ya incluyen los primeros modelos de evaluacin conductual (1969). c. Progresivamente se va dando importancia a los factores psicolgicos, biolgicos y, ms recientemente, biogrficos. d. La inclusin de las VV cognitivas como mediadoras ha supuesto la transformacin del enfoque conductual en cognitivo-conductual. e. Principales aportaciones del enfoque cognitivo-conductual: o nfasis en la descripcin de los comportamientos y sntomas que se configuran en el problema en s mismo. o Destacar la importancia otorgada a las VV ambientales y a la interaccin ambiente-persona. Mayor peso de la psicologa social ya que se incluyen en la evaluacin los aspectos psicosociales, culturales y de grupo como determinantes del comportamiento. o La evaluacin conductual ha sentado las bases de la evaluacin vista como un proceso que incluye distintas fases y tareas. o Los enfoques cognitivos-conductuales han remarcado la necesidad del contraste empricos de los tratamientos. o El enfoque cognitivo-conductual se ha configurado como el eje organizador de toda la confluencia metodolgica de la EPC. El desarrollo de la teora psicomtrica y de la medida en psicologa. a. Las matrices multirasgo-multimtodo y la teora de la generalizabilidad han sentado las bases de un enfoque metodolgico en EPC. Desarrollo los enfoques de formulacin clnica del caso. 1.2. Fundamentos bsicos del proceso de evaluacin psicolgica clnica (EPC).

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La EPC tiene un desarrollo histrico paralelo al de la psicologa. Seguidamente se citan algunas influencias bsicas claves para entender la evaluacin cognitivoconductual actual: Actualmente se ve la EPC como un proceso que implica distintos ejes, momentos y tareas, que se organiza mediante la metodologa cientfica y que tiene como principal objetivo la planificacin del tratamiento. Proceso de evaluacin psicolgica (GAP): En 2001 se publican un esquema y unas directrices para llevar a efecto el proceso de evaluacin psicolgica de forma completa y adecuada. Se sealan 4 fases: a. Anlisis del caso.
b. Organizacin e informacin de los resultados. c. Planificacin de la intervencin. d. Valoracin y seguimiento.

Punto de partida metodolgico


Resaltando la orientacin metodolgica: el mtodo cientfico (generacin y contraste de hiptesis) debe guiar toda aplicacin del proceso EPC. En el cuadro siguiente se presentan las cuatro fases del EPC. FIGURA 2.1. Proceso de evaluacin psicolgica a priori o pretratamiento.
Informacin preliminar: permite
conocer (describir) el problema del

Desarrollo de hiptesis

Contraste de las hiptesis

Programacin del tratamiento

Importante: el proceso de recogida de informacin, generacin y contraste de hiptesis se concibe como un bucle continuo que se inicia en los primeros momentos de la primera entrevista y se prolonga hasta disponer de una hiptesis general explicativa que denominan formulacin clnica del caso.

Tipo de informacin necesaria


Caractersticas constantes que debe cumplir toda informacin en un proceso EPC: Descriptiva: la informacin til debe describir contextos, situaciones, estmulos, comportamientos, VV de la persona, del desarrollo y los cambios que pueden ocurrir en todas ellas con el mnimo nivel de inferencia posible. Relevante: Slo deben recogerse la informacin que aporta datos tiles al planteamiento del problema. Si no hay justificacin clara no debe recogerse en aras de un mayor respeto a la intimidad y derecho de las personas.

Las pruebas de evaluacin psicolgica en el proceso EPC


Tabla 2.1. Principales tcnicas de evaluacin psicolgica utilizadas en la EPC. Tcnicas Tipos y ejemplos
Entrevista: sigue siendo la estrategia
bsica que se sigue utilizando para dirigir y organizar todo el proceso. Estructuradas, semiestructuradas o sin estructura. Pueden aplicarse al paciente, familia, amigos, profesionales, etc. Ejemplos: entrevista inicial, de devolucin de informacin, CIDI, de seguimiento. Cuestionarios relacionados con distintos trastornos o VV sociales, biolgicas o psicolgicas. Ejemplos: cuestionarios psicomtricos tradicionales, de deteccin psicopatolgica, inventarios, etc. Medidas diseadas para cada usuario y cada aplicacin. Ejemplos: autorregistros ABC, diarios, termmetros de miedo, tcnicas subjetivas, escalas de metas, etc. Observacin en situaciones cotidianas, en la consulta o en situaciones estandarizadas. Observacin del paciente o del ambiente. Ejemplos: registros de observacin de parejas, observacin mediante role-play, BAT, etc.

Autoinformes estandarizados Autoinformes personalizados Observacin directa

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Observacin de productos permanentes Medidas psicofisiolgicas Pruebas cognitivas

Observacin de productos de la conducta en el ambiente. Ejemplos: acumulacin de basura en casa, archivos, resmenes de estudio, etc. Medidas de actividad fisiolgica de la persona puestas en relacin con aspectos situacionales o psicolgicos. Ejemplos: tasa cardaca en situaciones estresantes y de relajacin, excitacin sexual ante estmulos diversos, etc. Pruebas diseadas especficamente para evaluar la actividad cognitiva de la persona. Ejemplos: pruebas de memoria, paradigmas experimentales para evaluar la atencin, etc.

Principio de la EPC: nunca evaluar un acontecimiento con un solo mtodo de evaluacin, utilizar siempre varios procedimientos distintos para obtener distintas visiones del mismo acontecimiento. Criterios para la utilizacin de una u otra tcnica : Criterios de utilidad: las tcnicas deben ser tiles para los problemas a evaluar en cada caso, la utilidad puede definirse en funcin de seis criterios.
Existen instrumentos y tcnicas especficamente diseados para distintos problemas y trastornos. Debe considerarse el sujeto (persona, grupo) y la persona a la que se aplica la prueba (paciente, familiar), el tipo de informacin que facilitan, y el instrumento que interesa en el caso, se considerar la tarea y el momento que se est abordando dentro del proceso de evaluacin y finalmente, a igualdad de los dems criterios, siempre sern ms tiles las tcnicas para las que el evaluador est mejor entrenado.

Criterios de calidad: se pone de manifiesto la necesidad de considerar los datos de fiabilidad y validez en la EPC. Fiabilidad: concordancia entre evaluadores y/o como consistencia interna entre las medidas.
Validez: har aumentar su validez de contenido la utilizacin de esquemas comunes o similares de organizacin de informacin. Es interesante utilizar los indicadores de validez de criterio convergente para la obtencin de matrices multiacontedimiento-multimtodo. En este sentido, la fase funcional de la EPC, con la gnesis y posterior contraste de las hiptesis de mantenimiento, garantiza la validez de constructo de la hiptesis, de la interpretacin.

Criterios econmicos: el evaluador debe mantener un equilibrio entre los costes y los beneficios en trminos econmicos. Deben realizarse evaluaciones que permitan disear tratamientos, pero que sean competitivas econmicamente.

1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas en el proceso de EPC: un modelo integrador. La diferenciacin entre los tres ejes, anlisis descriptivo, funcional y diagnstico, no puede entenderse de forma secuencial. Las actividades comprendidas en ellos se desarrollan en un proceso dinmico y continuo.
FIGURA 2.2. Ejes, momentos y tareas del proceso de evaluacin psicolgica clnica.
Anlisis descriptivo (descripcin)
Exploracin inicial. Identificacin de problemas. Anlisis de secuencias. Anlisis del desarrollo y narracin. Variables de la persona.

Anlisis funcional (interpretacin)


Hiptesis iniciales. Hiptesis de trabajo. Anlisis funcional de cada problema: etiologa, curso y mantenimiento.

Anlisis funcional (interpretacin)


Impresin diagnstica. Hiptesis diagnsticas. Diagnstico (criterios). Datos epidemiolgicos de curso, comorbilidad, etc. Modelos psicopatolgicos.

Formulacin (teora del caso: explicacin y prediccin)

Etiologa, curso, mantenimiento y pronstico. Contraste de hiptesis (de mantenimiento)

Diseo del tratamiento


Objetivos, tcnicas y momentos de la intervencin. Programas estandarizados de tratamiento basados en la evidencia. Plan personalizado de tratamiento. Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales I 2009/2010 Montse Garca

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Evaluacin del cambio

Evaluacin durante el tratamiento. Evaluacin de seguimiento y efectividad.

Anlisis descriptivo
Antes del primer encuentro personal es conveniente ver si se dispone de informacin previa del cliente (demanda, historial clnico u otros informes). Empieza a ser frecuente pedir a la persona que cumplimente alguna prueba antes de la primera consulta, para poder orientarla y derivarla de la forma ms ajustada desde el principio. 1er punto: exploracin inicial: Tabla 2.2. Tareas de la exploracin inicial. La exploracin inicial
Incluye tres mtodos complementarios para evaluar una serie muy completa de variables. Puede ser empleada en la primera entrevista y en los comienzos de todas las dems, como estrategia de evaluacin continuada del cambio. A) Observacin: deben observarse las siguientes VV: Apariencia fsica (gnero, edad, grupo tnico, estado nutricional, higiene, vestido, etc). Nivel de conciencia. Actividad psicomotora (postura, movimientos, contacto ocular, etc.). B) Conversacin: se utiliza una conversacin de apariencia coloquial y breve (un par de minutos) para evaluar posibles problemas en las siguientes variables: Atencin, lenguaje, pensamiento, orientacin temporo-espacial, memoria a corto y largo plazo y biogrfica y estado y expresin afectivos. C) Exploracin: en funcin de los dos pasos anteriores puede decidirse la utilizacin de una exploracin ms sistemtica, pero igualmente breve. En estos casos suelen emplearse pequeas pruebas o fragmentos de tests bien conocidos como el Mini-Mental. Las principales variables a medir tienden a ser: Alteraciones del estado de nimo o emocionales. Variables de la persona como nivel de energa y percepcin. El flujo y el contenido del pensamiento del paciente. La capacidad de introspeccin que demuestre la persona y muy especialmente la conciencia de enfermedad que tenga en el momento de la entrevista. La valoracin de la capacidad de juicio que presenta el paciente al acudir a la consulta. Posibles dificultades asociadas a trastornos de la inteligencia o cognitivos.

Durante esta exploracin inicial y posteriormente durante las fases ms descriptivas y de diagnstico se puede avanzar en la deteccin de problemas psicopatolgicos mediante la inclusin en la entrevista de preguntas clave de deteccin diagnstica (provienen de las entrevistas diagnsticas estructuradas).

Tabla 2.3. Ejemplo de preguntas de deteccin para algunos trastornos. Trastorno Preguntas clave.
Depresin mayor y distimia
Preguntar: Empezando por su estado de nimo: Cmo se ha sentido de estado de nimo en los ltimos 15 das? Se ha sentido usted decado, deprimido o desesperanzado durante el ltimo mes? Ha perdido inters por las cosas que normalmente le gustaban? Observar: Expresin facial de tristeza, arreglo personal, postura, etc. Ha habido veces en que usted se ha sentido muy bien, mejor de lo normal, durante varios das hasta el punto de que los dems se lo han comentado? Si negativo: Se ha sentido inusualmente irritable durante varios das con ganas de discutir o regaar? Se ha sentido tenso, nervioso o preocupado en los ltimos das? Piensa que es usted una persona nerviosa o miedosa? Est usted continuamente preocupado por algo o por distintas cosas? Alguna vez ha sufrido un ataque de ansiedad o de miedo durante el cual haya sentido de repente un aumento de la ansiedad o del miedo a morir o a perder el control sobre s mismo?

Mana/hipomana Ansiedad generalizada Trastorno de pnico

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Agorafobia

Siente usted miedo a los espacios abiertos, a los grandes almacenes, cine, etc.? Siente usted temor a los tneles, puentes, etc.? Algunas personas tienen miedo a salir solas a la calle o a quedarse solas en casa. Le ocurre esto a usted?

2 punto: identificacin de problemas: Por problema se entiende aquella transaccin individuo-ambiente que provoca malestar, entorpece sus actividades habituales o perjudica la salud de la persona. Es la unidad bsica de anlisis a lo largo del proceso de evaluacin clnica. El anlisis descriptivo empezar por la elaboracin de una lista de problemas del paciente que se convertir en una herramienta clave para las tareas de la evaluacin cognitivo-conductual. Estos problemas se comparan con los criterios diagnsticos DSM-IV-TR. Tabla 2.4. Ejemplo de lista de problemas de un episodio manaco en un caso de posible trastorno bipolar Lista de problemas del paciente DSM IV-TR: Episodio manaco
Recuperacin de un episodio depresivo con cambio brusco del estado de nimo durante las ltimas dos semanas. Aumento de actividad laboral y planes de creacin de nuevas empresas. Patrn de sueo alterado, no duerme ms de tres o cuatro horas y, casi siempre de madrugada. Excesiva simpata con antiguos amigos. Aumento exagerado y promiscuo de la actividad sexual (3 personas distintas en una semana). Obras en la vivienda y cambio de coche. Perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres o ms de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: Autoestima exagerada. Disminucin de la necesidad de dormir. Ms hablador de lo habitual. Fuga de ideas o pensamiento acelerado. Distraibilidad. Aumento de la actividad intencionada (social, trabajo o estudios, sexual) o agitacin psicomotora. Implicacin excesiva en actividades placenteras con potencial para producir consecuencias graves (ej: compras, sexo, etc.) Deterioro laboral o social. No cumple criterios de trastorno obsesivo-compulsivo. No cumple criterios de trastorno delirante u otras psicosis.

Discusiones con socios y aislamiento laboral. Ideas obsesivas de revisin (trabajo, hogar) sin rituales. Pensamientos de confabulacin de los dems contra l.

3er punto: anlisis de secuencias: Se trata de conocer cmo aparece el problema cada vez que aparece, qu variables influyen y en qu orden . Ser necesario conocer, al menos, la ocasin ms reciente, la ms grave, la primera y alguna leve para poder empezar a tener la informacin bsica sobre el funcionamiento del problema en las distintas ocasiones-secuencias . La entrevista y los autorregistros son tcnicas especialmente tiles para esta tarea.
FIGURA 2.3. Esquema tradicional de organizacin de las secuenciasAntecedentes Antes Organismo Antecedentes (internos o externos) Respuesta Problema Durante Verbal-Cognitiva Autnoma-fisiolgica Conductual-motora Consecuencias (internas o externas) Consecuentes Despus

Otras propuestas como el mapa psicopatognico (ms flexible y abierto) tambin sirven para analizar frecuencias a la vez ayuda a iniciar las labores propias del anlisis funcional al incluir cierto orden funcional en el esquema. Ver figura 2.4. Ejemplo de mapa psicopatognico de una caso de depresin. Pgina 79. 31
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4 punto: anlisis del desarrollo y narracin: ya se podr recoger la informacin acerca del desarrollo de cada problema a lo largo de su vida y de sus interacciones, las interpretaciones y el sentido otorgado por el paciente. Convendr especificar al menos factores previos al inicio del problema, factores coetneos al inicio y factores presentes durante el curso del problema hasta la evaluacin. Una forma de organizar la informacin histrica en una sola figura es mediante la elaboracin de una lnea de vida.
FIGURA 2.5. Ejemplo de lnea de vida de una mujer de 36 aos con un trastorno de ansiedad generalizada y posible complicacin con duelo.
Aos 11-12 Enfermedad madre. Preocupacin general en el colegio. 15 Preocupacin por salud. 20 Preocupacin por estudios. 25 Boda e hijo. 32 Muerte amiga. 36 Preocupaciones salud hijo. Preocupacin por otros familiares. Consulta Lista de problemas: -Preocup. Salud -Preocup. Familiares. -Problemas sueo. -Tristeza.

5 y 6 puntos VV personales y contextuales: Tabla 2.5. VV de la persona y del contexto a considerar en la evaluacin cognitivo-conductual y principales tcnicas de evaluacin tiles en cada caso. Grupo de Ejemplos de variables Tcnicas de evaluacin Variables
Sociodemogrficas y psicosociales. Edad, gnero, grupo tnico, estudios, profesin, trabajo actual, nivel socioeconmico, alojamiento, acceso a servicios mdicos y sociales y nivel de integracin social Lugar en la estructura familiar, factores del embarazo y perinatales, primera infancia, infancia, adolescencia, crisis personales y familiares, abandono y malos tratos y momentos de aparicin de los problemas en relacin con estados evolutivos. Entrevista. Informes sociales. Historial mdico y psicolgico. Cuestionarios biogrficos. Entrevista. Entrevista a familiares. Cuestionarios biogrficos. Genograma. Informes mdicos, educativos y psicolgicos. Informes periciales. Tcnicas especficas. Entrevista. Cuestionarios especficos. Test cognitivos y de inteligencia. Tests objetivos para procesos cognitivos. Entrevista. Registros psicofisiolgicos en sesin y en ambientes naturales. Analtica en saliva, sangre y orina. Entrevista. Cuestionarios especficos. Tcnicas de escritura y expresivas. Entrevista. Pruebas mdicas. Pruebas bioqumicas. Tests de personalidad. Cuestionarios especficos.

Del desarrollo.

Cognitivas.

CI, autoestima, autoeficacia, esquemas cognitivos, atribuciones, estilos cognitivos y variables de estructuras y procesos cognitivos. Patrones psicofisiolgicos de respuesta al estrs, respuestas alteradas y principales ndices psicofisiolgicos. Ansiedad, depresin, ira, indefensin, desesperanza, optimismo y esquemas narrativos. Dependencia de sustancias, VV biolgicas que afecten al comportamiento y enfermedades mdicas que afecten al comportamiento. VV incluidas en los principales modelos de personalidad. Estilos de aprontamiento, Tipo A y Tipo C.

Psicofisiolgicas.

Emocionales y del estado de nimo. Biolgicas-mdicas.

De personalidad. De afrontamiento.

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Entrevistas especficas.

Diagnstico
Consiste en una actividad clasificatoria y, como tal, descriptiva . Segn se van identificando y describiendo los principales problemas del paciente, se empieza a disponer de toda la informacin necesaria para poder realizar un diagnstico DSM-IVTR o CIE-10. La relacin entre los ejes descriptivo y diagnstico es bidireccional y se concentra en la elaboracin de la lista de problemas y del curso de stos en la biografa del paciente. La informacin descriptiva incluida en la lista de problemas y la lnea de vida generalmente es suficiente para avanzar un diagnstico completo, asimismo, la identificacin de un problema y su coincidencia con alguno de los criterios incluidos en las clasificaciones diagnsticas pueden ayudar a dirigir la bsqueda de otros posibles problemas. En la figura 2.6. (ver en libro pgina 82 ) se presenta el juego de relaciones existente entre el diagnstico (nomottico y clasificatorio) y el anlisis descriptivo (lista de problemas) y funcional (anlisis funcional y formulacin. Esquema de actuacin propuesto por Jaqueline Persons (2007) para elaborar formulaciones clnicas individualizadas partiendo de modelos psicopatolgicos a partir del diagnstico. Tabla 2.6. Modelo de formulacin clnica de Persons y Tompkins (2007)
Informacin de identificacin de la persona. Lista de problemas. Diagnstico DSM-IV-TR (cinco ejes). Si hay ms de un diagnstico: elegir un diagnstico de anclaje. Seleccionar una formulacin nomottica del diagnstico principal (modelo psicopatolgico). Individualizar el modelo nomottico: factores del contexto, somticos, cognitivos, afectivos, fisiolgicos y conductuales. Proponer hiptesis de origen. Describir los precipitantes actuales (secuencias).

Funcionamiento: una vez redactada la lista de problemas, se est en disposicin de buscar todos aquellos diagnsticos que pudieran encajar con esa lista (puede que haya ms de un trastorno reflejado). Si se identifica un solo trastorno, se pasa a la bsqueda de modelos psicopatolgicos de ese trastorno que tengan evidencia: si hay ms de uno, se define un diagnstico de anclaje, el ms grave, el ms relevante o aquel del que se disponga de ms informacin personal y/o psicopatolgica. Hoy en da, es difcil entender un proceso completo de EPC sin hacer referencia a un diagnstico y resulta igualmente claro que los procedimientos y categoras diagnsticas actuales no permiten, por s mismos, avanzar la idoneidad de un tratamiento de forma concluyente y nica . Estas relaciones sealan el camino para la convivencia de los enfoques nomotticos y estructurales (clasificatorios) junto a idiogrficos y funcionales (formulacin clnica del caso).

Anlisis funcional y formulacin


El tercer eje del sistema indica la necesidad de aadir a las hiptesis de trabajo descriptivas y de diagnstico empleadas en los otros dos ejes las explicativas o funcionales y la importancia de someter a contraste todas ellas durante el procesos, yendo de las ms bsicas a las ms complejas y definitivas de la formulacin clnica del caso. Las actividades descriptivas y funcionales van alternndose continuamente a lo largo del proceso hasta llegar a la formulacin final del caso. Crticas: 33
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Falta de concordancia de los esquemas de formulacin propuestos para el mismo caso por distintos evaluadores. Poca eficacia que aaden a las intervenciones basadas en el diagnstico y la aplicacin de terapias de manual estandarizadas para cada trastorno. Sin embargo una parte importante de los pacientes no presentan un nico diagnstico que permita aplicar paquetes teraputicos estandarizados. Adems, cuando se aplica un paquete teraputico determinado se estn asumiendo implcitamente ciertas hiptesis explicativas y no otras. Por todo lo anterior, parece necesario seguir considerando entre los aspectos a desarrollar en la EPC el anlisis funcional y la formulacin clnica del caso como el ncleo del proceso de evaluacin clnica. Punto de vista del captulo: Sita el problema como unidad bsica de anlisis; cada trastorno (categora diagnstica) puede entenderse como una configuracin de problemas que tienden a aparecer unidos y el caso puede incluir distintas configuraciones de problemas que pueden ser asumidos, o no, en una o ms categoras diagnsticas, creando de este modo un abanico muy amplio de posibles combinaciones: En primer lugar se llevar a cabo un anlisis funcional de cada problema del paciente, y se realizarn todos los anlisis funcionales necesarios. En segundo lugar se proceder a la integracin de toda la informacin descriptiva y funcional en un juego de hiptesis o teora del caso que se denomina formulacin clnica. Se trata de integrar toda la informacin de la lista de problemas, los esquemas del anlisis de secuencias y de la lnea de vida y la informacin de la persona y del contexto en un esquema nico que explique todo el caso y ayude a disear la intervencin. Tabla 2.7. Componentes bsicos de una formulacin clnica.
Etiologa Al explicar el origen e inicio de los problemas, la formulacin debe hacer nfasis y distinguir entre los factores del desarrollo, los de predisposicin, los de vulnerabilidad y los posibles desencadenantes. Curso En el curso la hiptesis debe dar cuenta de todos los cambios observados en la historia de los problemas durante las fases descriptivas de la EPC. Mantenimiento Los modelos de mantenimiento deben explicar el funcionamiento actual del caso y guardar una relacin directa con los de origen y curso. Deben integrar datos biolgicos, psicolgicos y sociales y ser capaces de reunir toda la informacin obtenida en los anlisis de secuencias y de VV personales y ambientales del anlisis descriptivo. Para completar la formulacin, debe incluirse la explicacin atribucional, o narrativa de los problemas, que se hace a s mismo el paciente y los factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio . Pronstico La formulacin debe permitir realizar una prediccin respecto a la evolucin futura del problema en caso de no seguir tratamiento y las posibilidades reales de intervencin sobre la base de la investigacin emprica y de las circunstancias personales del paciente. Esta prediccin (pronstico) debe incluir tanto la evolucin con los factores actuales de funcionamiento como la identificacin de aquellos factores que pueden producir una mejora o un empeoramiento espontneo del problema.

Iniciativa de Ingram (2006): Siguiendo la iniciativa de este autor pero siendo menos ambiciosos en la capacidad de confluencia de enfoques, se ha elaborado una lista de las 40 principales hiptesis centrales a considerar para la formulacin clnica cognitivo-conductual. Tabla 2.8. Las 40 principales hiptesis en la formulacin clnica cognitivoconductual. Dominios de las 40 Principales tipos de hiptesis hiptesis Factores biolgicos Causas biolgicas.
Historia personal Uso de sustancias. Intervenciones mdicas. Aprendizaje temprano e historia de aprendizaje. Modelos familiares. Historia de los problemas.

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Crisis, situaciones estresantes y transiciones.

Modelos conductuales y de aprendizaje.

Modelos psicofisiolgicos. Modelos cognitivos.

Modelos de personalidad.

Modelos existenciales y espirituales.

Factores sociales, culturales y ambientales.

Emergencias. Estresores situacionales o traumticos. Transicin en el desarrollo. Prdidas y duelos. Antecedentes y consecuentes. Condicionamiento operante. Respuestas emocionales condicionadas. Dficit o prdidas de habilidades. Encadenamientos. Respuestas impulsivas y/o agresivas. Respuestas desajustadas (exageradas o deficitarias). Patrones de respuesta alterados. Problemas en procesos bsicos: memoria, lenguaje, percepcin, atencin, etc. Expectativas utpicas. Problemas de estructura cognitiva: esquemas, reglas, creencias, narrativas, etc. Problemas de procesamiento cognitivo: sobregeneralizacin, todo o nada, etc. Problemas atribucionales: de respuestas fisiolgicas, de responsabilidad, etc. Dilogo interno disfuncional: autoinstrucciones. Ideas recurrentes. Dficit de habilidades sociales. Dficit de solucin de problemas. Estilos de afrontamiento. Problemas existenciales. Evitacin de la libertad, la autonoma personal y la responsabilidad. Dimensin espiritual. Sistema familiar. Relaciones personales disfuncionales. Contexto cultural. Apoyo social. Ejecucin de roles sociales. Un problema social es la causa. Rol de paciente. Factores ambientales: sobrecargas, etc. Estresores cotidianos.

Ver tabla 2.9. Modelos de formulacin clnica relacionados con el enfoque cognitivo-conductual. Pgina 87. Versin modificada de los diagramas analtico-funcionales de Haynes (Muoz 2003): La lista de problemas, los esquemas de secuencias y anlisis funcionales de cada problema elaborados mediante los mapas psicopatognicos de Nezu y la lnea de vida son puntos de apoyo muy tiles para el inicio de la construccin del modelo de formulacin, que habr de completarse con la inclusin de las VV de la persona y del contexto. En este tipo de modelos se deben integrar los aspectos nomotticos de los modelos psicopatolgicos con los idiogrficos de la informacin propia del caso para conseguir una integracin que permita elaborar una teora del caso que resulte til para el diseo del tratamiento. Este tipo de modelos no provienen de ninguna teora psicopatolgica determinada. En l se utilizan todos los datos disponibles sobre el caso y se emplean todas las estrategias de evaluacin que puedan aportar algn dato til, poniendo nfasis en las ms empricas. Admiten todo tipo de VV y relaciones (no solamente lineales). El modelo es dinmico y no exclusivo. Distintos evaluadores podran llegar a formular un caso dado de la misma forma, pero esto no es imprescindible para garantizar la efectividad de los tratamientos. Ver figura 2.7. Ejemplo de modelo de formulacin clnica cognitivo-conductual de un caso con posible trastorno de personalidad por evitacin con influencias de sucesos traumticos. Pgina 88. 35
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De esta forma, a lo largo del anlisis funcional se desarrollan las hiptesis etiolgicas y de mantenimiento para cada problema para terminar construyendo la formulacin clnica como el sistema de hiptesis (teora del caso) por el cual se integran todos los problemas del paciente en un solo modelo explicativo que puede utilizar una o ms categoras diagnsticas . Se establece, por tanto, la necesidad de contrastar por distintos procedimientos experimentales, cuasiexperimentales o correlacionales las hiptesis generadas a lo largo de todo el proceso para explicar el origen y mantenimiento de cada problema, as como la formulacin global del caso. Adems, esta formulacin deber realizarse antes del inicio de la intervencin para garantizar y optimizar los tiempos y la eficacia de sta. Este modo de actuacin garantizar la validez de constructo del proceso de EPC, posiblemente el criterio de calidad ms importante por cuanto que engloba a los dems. Tabla 2.10. Principales estrategias de contraste de hiptesis clnicas.
El contraste de las hiptesis
El contraste de hiptesis es la base de la calidad de todo el proceso de EPC. Para contrastar las hiptesis es necesaria la combinacin de ambos tipos de estrategias de contraste.

Contraste experimental y cuasiexperimental


Las estrategias experimentales o semiexperimentales (experimentos clnicos) se aplican principalmente para el contraste de las hiptesis de mantenimiento y algunas de las ms generales de la formulacin final. Se utilizan para asegurar las hiptesis ms complejas y definitivas, de las que habitualmente ya se dispone de informacin de contraste correlacional.

Contraste correlacional
El contraste correlacional puede obtenerse por diversas estrategias: Convergencia/divergencia de informacin. Predicciones correlacionales sobre otras VV. Ajuste a los criterios DSM-IV-TR. Ajuste a los modelos psicopatolgicos. Ajuste a las leyes de funcionamiento psicolgico (por ejemplo: leyes del aprendizaje). Otras estrategias.

Diseo del tratamiento


Actualmente hay gran acuerdo en la conveniencia de incluir el diseo de la intervencin en el proceso de evaluacin psicolgica. Diseo del tratamiento: el terapeuta deber recoger toda la informacin disponible sobre el caso y tratar de disear una intervencin que aborde todos los problemas de la persona: Inicio del diseo: revisin de los tratamientos eficaces disponibles para el diagnstico principal o de anclaje de la persona y, posteriormente, proceder a personalizarlo considerando todas las VV propias del caso en cuestin. Tabla 2.11. Tratamientos eficaces con evidencia emprica. Trastorno Tratamiento psicolgico
Trastorno por el uso de sustancias (alcohol y drogas) Depresin Trastorno bipolar Trastorno de ansiedad generalizada Fobias especficas Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pnico (con y sin agorafobia) Trastorno de estrs postraumtico Fobia social Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (habilidades sociales, reforzamiento comunitario, terapia marital). Tratamientos psicosociales para acompaar los programas de metadona. Terapia conductual. Terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva). Terapia interpersonal. Tratamientos cognitivo-conductuales para mejorar la adherencia al tratamiento farmacolgico. Terapia cognitivo conductual (relajacin y terapia cognitiva). Terapias de exposicin. Terapia cognitivo-conductual (exposicin y prevencin de respuesta). Terapia cognitivo-conductual (exposicin en vivo, educacin, control del pnico, exposicin a las sensaciones corporales). Terapias de exposicin (DS, inundacin, exposicin prolongada, implosin). Programas de control de la ansiedad y el estrs. Programas cognitivo-conductuales (exposicin, habilidades sociales, relajacin).

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Trastornos disociativos Trastornos sexuales Trastorno somatoforme (dolor) Esquizofrenia Anorexia y bulimia Trastornos del sueo Trastornos de personalidad

Psicoterapia psicoanaltica. Hipnosis. Terapia sexual tipo Master y Johnson. Terapia de grupo cognitivo-conductual para reducir el estrs y mejorar el funcionamiento psicosocial. Rehabilitacin psicosocial para mejorar el funcionamiento psicosocial, potenciar las ganancias de la medicacin y detener el deterioro. Terapias cognitivo-conductuales compuestas y especficas. Terapia cognitivo-conductual (control de estmulos, restriccin del sueo, relajacin y terapia cognitiva). Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (exposicin graduada, habilidades sociales focalizadas en las relaciones ntimas). Terapia dialctico-conductual. Terapia psicodinmica breve.

Posteriormente: una vez revisados los tratamientos disponibles en cada caso, el terapeuta deber personalizar el tratamiento . Hay que combinar los tratamientos estandarizados y adems considerar los factores personales, contextuales, temporales y las tcnicas y estrategias ms tiles y apropiadas para la intervencin en cada caso. Una frmula de personalizacin eficaz es disear una lista de objetivos propios de cada caso y colocar en una columna en paralelo la lista de tcnicas de intervencin con evidencia emprica til para el objetivo, y despus ir seleccionando las ms ajustadas al caso en funcin de las VV incluidas en la formulacin y relacionadas con esta aplicacin concreta.

Tabla 2.12. Diseo de la lista de objetivos del tratamiento


1. 2. 3. 4. 5. Los objetivos deben mantenerse en un plano descriptivo, con el menor nivel de inferencia posible. Los objetivos deben hacer nfasis en conseguir que el sujeto obtenga un nivel de ejecucin efectivo en su medio ambiente. El objetivo debe considerar la especificidad de las situaciones; por tanto, los objetivos deben incluir las situaciones y contextos en su definicin. Los objetivos deben ser individualizados para cada persona y considerar las VV incluidas en la formulacin clnica del caso. Debe considerarse como regla general que siempre es mejor construir que destruir; esto indica que los objetivos deben redactarse en forma positiva, sobre lo que debe ocurrir, mejor que sobre lo que no debe ocurrir. 6. Deben tenerse en cuenta, igualmente, las jerarquas de habilidades y las conductas de acceso a la hora de sealar los objetivos (conductas clave que permiten el acceso a ambientes en los que es ms fcil obtener recompensas). 7. Los objetivos pueden incluir la modificacin de constructos hipotticos como meta de la intervencin (por ejemplo: autoconcepto, autoeficacia). 8. Los objetivos deben considerar los criterios diagnsticos DSM-IV-TR o CIE-10. 9. Los objetivos deben tener en cuenta los modelos tericos que sustentan la formulacin del caso. 10. Los objetivos deben distinguir entre objetivos generales (mejorar la salud y la calidad de vida de la persona) y especficos (propios del caso). 11. Habr que considerar, a la hora de formular objetivos, los criterios de adaptacin, validez social y legalidad antes de delimitarlos finalmente. 12. Finalmente, los objetivos deben discutirse con el cliente para su aceptacin.

Ver tabla 2.13. Ejemplo de lista de objetivos y tcnicas de intervencin para un caso de pnico. Pgina 93. Finalmente: se establece una lista de objetivos. Un buen momento para abordar este trabajo puede ser la fase final de la entrevista de devolucin de informacin. Una herramienta muy til consiste en la redaccin de una Plan Personalizado de Intervencin (PPI) que integre toda la informacin y recursos disponibles cara a la intervencin y obligue al terapeuta a especificar por escrito el plan de intervencin para cada persona. Este instrumento sirve para detallar la informacin del tratamiento y para establecer un contrato con el cliente/paciente que facilita, por un lado, el compromiso del paciente con la intervencin y, por otro, su consentimiento informado con el plan de intervencin (requerimiento legal).

Tabla 2.14. Contenido del plan personalizado de intervencin (PPI)


Datos personales. Lista de problemas. Diagnstico y esquema de formulacin (opcional). Cuadro objetivos-tcnicas de intervencin. Planificacin temporal.

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Participantes (familiares, etc.). Compromiso y consentimiento informado.

Informes y devolucin de informacin


La elaboracin de informes: es una actividad unidad a la EPC de forma inseparable. Pueden incluir distintos momentos y aspectos del proceso global de evaluacin. Pueden existir: informes diagnsticos (descriptivos), que incluyan los aspectos funcionales, que se centren en el pronstico del caso o que incluyan partes o el total del tratamiento aplicado y los resultados obtenidos. Tabla 2.15. Esquema de informe clnico
Datos profesionales del psiclogo. Datos personales del cliente. Motivo del informe. Motivo de consulta. Biografa clnica. Procedimientos de evaluacin y resultados: Exploracin inicial y comportamiento durante la evaluacin. Tcnicas de evaluacin psicolgica y resultados. Diagnstico. Formulacin clnica del caso: Etiologa y curso. Mantenimiento actual. Pronstico. Objetivos de la intervencin. Tratamiento. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la intervencin. Conclusiones.

La entrevista de devolucin de informacin : debe servir para explicar al paciente nuestra conceptualizacin del problema/as que presenta, las indicaciones teraputicas que le podemos sugerir y para conseguir la mayor implicacin y motivacin posible para el cambio durante el tratamiento. Tabla 2.16. Entrevista de devolucin de informacin
Se anuncia al paciente que la prxima entrevista se dedicar a explicarle nuestra opinin respecto a sus problemas y las opciones de tratamiento que vemos. Se dedica toda la sesin a la devolucin de informacin y debe tenerse preparado todo el material necesario para conseguir una fcil y completa comprensin del funcionamiento de sus problemas por parte del paciente. Se puede utilizar el esquema siguiente: 1. Informar al paciente de que se va a proceder a la devolucin de informacin mediante la presentacin del modelo de formulacin clnica de su caso y que nos gustara recoger sus opiniones, dudas, etc., al respecto antes de continuar la intervencin. 2. Presentar la lista de problemas definitiva. 3. Presentar la formulacin clnica que debe aclarar los mecanismos bsicos de funcionamiento del problemas (ayudarse de esquemas en papel, pizarras, etc. 4. Ilustrar cmo funciona el modelo en los distintos problemas del paciente (utilizar ejemplos y secuencias de sucesos reales que le hayan ocurrido al paciente). 5. Explicar el desarrollo de cada problema (utilizando los mismos ejemplos que nos proporcion el paciente durante la evaluacin y el esquema de la lnea de vida). 6. Durante todo el proceso, enfatizar los aspectos aprendidos y la modificabilidad de los comportamientos. 7. Presentar la lista de objetivos y discutirlos con el paciente. 8. Subrayar las opciones de tratamiento; siempre que sea posible se presentarn distintas alternativas de intervencin para que el paciente pueda seleccionar aquellas que encajen mejor con su estilo personal y sus necesidades actuales. 9. Discutir en detalle todos los aspectos positivos y negativos de cada una de las opciones de tratamiento presentadas. 10. Predecir los posibles obstculos al xito de la intervencin, anticipar los problemas y las dificultades que pudieran entorpecer el tratamiento. 11. Comunicar al paciente si el terapeuta puede abordar la intervencin o si pudiera ser ms aconsejable dirigirse a otro profesional o centro que rena mejores condiciones de atencin.

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12. Pedir al paciente que realice cualquier comentario que se le pudiera ocurrir respecto a todo lo tratado durante la entrevista. 13. Preguntar al paciente cul es la mejor opcin a seguir desde su punto de vista. 14. Aconsejar al paciente que se tome alrededor de una semana para pensar al respecto y hacer consultas con sus personas significativas (familiares, mdico, psiquiatra, sacerdotes, consejeros, etc.). Puede incluso animarse al cliente a que se tome el tiempo necesario y sea l o ella quien tome la iniciativa y pida hora para la siguiente sesin (la primera del tratamiento) cuando se considere preparado/a. 15. Finalmente, contestar todas las preguntas que el paciente realice. Procurar que no queden dudas respecto a lo abordado durante esta sesin. (Si se elabora un plan personalizado de intervencin, presentarlo al final de la entrevista, explicarlo en detalle y pedir a la persona que lo firme como seal de consentimiento y compromiso con l).

Evaluacin de seguimiento: tiene como objetivo principal establecer hasta qu punto se ha producido un cambio en la vida del paciente, cambio que debe afectar a su sintomatologa, pero tambin a su funcionamiento psicosocial, su calidad de vida y, en definitiva, a su salud y bienestar general. Tabla 2.17. Tareas de la minientrevista de seguimiento. Observacin Revisin
Indicadores de cambios, por ejemplo: venir solo o acompaado a la consulta, arreglo e higiene personal, etc. Tareas para casa. Autorregistros diarios. Cambios en problemas y sntomas concretos (VVDD).

Conversacin
Estado general el da de la sesin. Estado general en el perodo entre sesiones. Cambios globales en la vida de la persona.

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TEMA 4 (Cap. 3)- Entrevista


1) INTRODUCCIN

La entrevista, entendida como procedimiento de obtencin de informacin mediante la conversacin con una o varias personas en la que se indaga mediante preguntas orientadas, contina siendo el instrumento ms utilizado en la evaluacin psicolgica en general y en la evaluacin conductual en particular. Mediante la entrevista, el evaluador realiza la primera exploracin del paciente para obtener informacin global sobre l, su problemtica y sus circunstancias. Si nos atenemos a la relacin coste/beneficio es un instrumento econmico. Adems, debido al feedback inmediato que se produce respecto a las preguntas que se plantean, y a la retroalimentacin que permite este feedback, se puede agilizar el proceso de conocimiento. Asimismo permite que exista una gran flexibilidad (distribucin del tiempo en funcin de las necesidades que se vayan evidenciando) en el proceso de indagacin. La entrevista puede considerarse como un autntico elemento vertebrador del proceso de evaluacin, en cuanto que, como instrumento general indirecto de obtencin de informacin, puede desempear un doble papel en un proceso de evaluacin multimtodo y multiinstrumentos como es el proceso de evaluacin conductual. Por una parte, los datos obtenidos podrn orientar sobre qu instrumentos especficos sern los ms adecuados (confirmar/cuantificar las conductas problema, personas a las que se debe aplicar). Por otra parte permitir clarificar con los pacientes los datos que se van evidenciando a partir de esos otros instrumentos aplicados y determinar el curso futuro de la entrevista.
2) MARCO TERICO DE LA ENTREVISTA CONDUCTUAL

El paradigma dentro del que un entrevistador opera determina el tipo de informacin buscada, cmo es obtenida y cmo es interpretada . En este caso el paradigma de referencia ser el enfoque conductual. Dentro de dicho paradigma se resalta la importancia de tomar las conductas como el elemento fundamental del anlisis del funcionamiento humano y seala a las condiciones situacionales actuales (ambientales y orgnicas) como las responsables de los procesos que regulan estos comportamientos. Tipo de informacin buscada en la entrevista conductual : la especificacin de las conductas en situaciones (las conductas problemas y tambin las que se quiere que ocurran en determinadas situaciones). Cmo se obtiene la informacin: mediante un proceso directivo semiestructurado en el que se demandarn descripciones de secuencias de funcionamiento donde se aprecien los comportamientos objeto de anlisis/intervencin y los sucesos (condiciones) anteriores y posteriores. Interpretacin de la informacin: desde los modelos tericos conductuales propuestos para la explicacin del funcionamiento humano general (leyes del aprendizaje) y desde modelos especficos que muestran los procesos de conductas problema concretas (diversos modelos conductuales de la conducta anormal).
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El objetivo de la entrevista conductual ser proporcionar informacin que posibilite: 1. Identificar las conductas problemas. 2. Definir las conductas problema (anlisis topogrfico y funcional). 3. Establecer los objetivos de la intervencin. 4. Seleccionar una estrategia de intervencin. 5. Evaluar los resultados de la estrategia de intervencin. Entrevista diagnstica versus entrevista conductual:
En la ltima dcada se ha cuestionado la utilidad de la entrevista conductual, debido sobre todo a la aparicin de entrevistas diagnsticas estructuradas (basadas en DSM) generales y especficas para diversos problemas. Sin embargo, y como apoyo a la entrevista conductual hay que tener en cuenta los siguientes puntos: No todos los pacientes que presentan problemas que les suponen sufrimiento y deterioro en su vida cotidiana pueden clasificarse en las distintas categoras diagnsticas del DSM. El DSM presenta deficiencias importantes en su funcin descriptivaclasificatoria que pueden cuestionar su validez para encajar la realidad del paciente en sus categoras diagnsticas. Frecuentemente los problemas de los pacientes no pueden delimitarse por una sola categora, el porcentaje de comorbilidades aparece en el 56/60% de pacientes. La entrevista diagnstica se centra ms en detectar los funcionamientos inadecuados o patologas a eliminar, mientras que la entrevista conductual resalta tambin los funcionamientos positivos deseados por el paciente y los recursos con que cuenta para lograr un funcionamiento adecuado. Por ltimo, desde la evaluacin conductual, la entrevista diagnstica puede utilizarse como uno de los multiinstrumentos, al igual que un cuestionario especfico.
3) PROCEDIMIENTO

3.1. Estructuracin del rol de entrevistador y entrevistado. Para estructurar el rol de cada uno se debe dar una pequea explicacin de la necesidad y la utilidad de la entrevista. Se expondr al paciente que se necesita conocer con profundidad y exhaustivamente lo que est sucediendo ahora y todo el proceso por el que se ha llegado hasta aqu. Para ello se realizarn preguntas concretas de distintos tipo sobre aspectos del problema, de su vida y entorno. Se le explicitar que su colaboracin resulta imprescindible para proporcionar la informacin adecuada. De l se espera que intente recordar los sucesos con la mayor precisin posible y que informe con exactitud. Compromiso de veracidad. Se indicar que si hay algn tema del que no quiere hablar por el momento, que lo manifieste. Se asegurar el resguardo de su intimidad . El entrevistador indagar slo en la medida que se necesite para la evaluacin del caso. Se asegurar tambin la confidencialidad . Proteger la informacin que proporcione, en lo que se refiere a la no divulgacin, custodia y buen uso que se ha de hacer de ella.

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Conveniencia de explicitar que se trata de una entrevista semiestructurada: Aunque no suele explicar esto al paciente, sera recomendable hacerlo ya que da idea de que en la entrevista se est llevando a cabo una tarea concreta. Adems puede ayudar a que el paciente no se eternice en divagaciones interminables. Resaltar la Directividad de la entrevista: que el paciente tenga claro que el entrevistador conduce la entrevista y lleva el peso respecto a los temas a preguntar, el orden a seguir en la recogida de informacin y amplitud de sta. El entrevistado no debe estar con miedos respecto a si lo estar haciendo bien ya que la responsabilidad de la entrevista es del entrevistador.

3.2. Pasos en la realizacin de la entrevista. Al objeto de que el entrevistador descubra qu tipo de problema/a tiene el paciente, por qu le ocurren y cmo lleg a esta situacin, es muy til contar con una pauta de entrevista que lo oriente en el proceso de recoger la informacin. Aqu se toma como modelo la pauta de entrevista general, que servir tanto de orientacin sobre el tipo de preguntas a efectuar como para ver el criterio a tomar para decidir si se ha obtenido suficiente informacin: A.- Delimitacin de la conducta problema.
El primer paso es identificar la conducta problema y para ello habr que ir acotndola desde los planteamientos generales (e: me siento mal) hasta definiciones ms concretas para que se puedan operativizar. Hay que centrarse en funcionamientos inadecuados concretos (es ms eficiente) y no emplear el tiempo en diversas disquisiciones sobre el sufrimiento que un paciente est atravesando en ese momento. Para lograr el objetivo habr que saber cmo delimitar la conducta problema. Descubrir qu le ocurre al paciente para que pida ayuda u otros le hayan remitido a un psiclogo. Emplear el tiempo necesario en esta parte porque de su aclaracin depende el resto de la entrevista . Tres pasos que llevarn al sujeto de lo general a lo concreto: a. Objetivo: conocer el tipo de problema (sexualidad, sueo, bebida). Es conveniente permitir que suelte de un tirn esa informacin (unos 1015 minutos), sin comentar, ni precisar demasiado. As, en primer lugar, es probable que haya satisfecho el objetivo de contarle al psiclogo lo que considera principal de su problema, y adems se habr vaciado momentneamente, lo cual facilitar que el entrevistador tome las riendas de la entrevista. En esta narracin suele quedar patente de qu tipo de problema se trata. De haber varios, se elegir el ms relevante a juicio del psiclogo. b. Objetivo: especificar las conductas concretas que suponen problema: porque ocurre algo que no debera ocurrir o porque no ocurre algo que debera ocurrir (mayor dificultad detectar). Para averiguar esto hay que atender a los tres sistemas de respuesta, motor-cognitivo-psicofisiolgico a travs de los cuales se despliega el comportamiento humano. c. Lograr la descripcin de la ltima vez que ocurri el problema. Aqu estaremos intentando fijar los comportamientos reales en la situacin que se dieron. Esto nos permitir abordar la situacin que se produjo y, por tanto, saber que en ella se han de encontrar sus elementos determinantes antecedentes y/o consecuentes (es til que narre toda la secuencia del funcionamiento). Es aconsejable tambin solicitar una narracin similar de la penltima vez.

B.- Importancia del problema.


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El segundo paso ser indagar en la importancia del problema para el sujeto (cmo afecta a su vida): en lugar de proceder inmediatamente a la especificacin tcnica de esos comportamientos. La primera razn es que permitir valorar la gravedad del problema por su implicacin personal y social en un momento temprano de la entrevista y la segunda razn es que para el paciente puede suponer cerrar un esquema lgico de la informacin que tiene que suministrar al psiclogo: qu le pasa y cmo le afecta. El entrevistador ha de obtener informacin que le permita conocer cmo est afectando el problema a la vida y entorno del paciente , la importancia que le da ste y qu gravedad le otorga el psiclogo. Para averiguar cmo afecta el problema a la vida del paciente se propone la indagacin en tres esferas: el mbito familiar, el laboral y el de las relaciones sociales. Una manera indirecta, pero efectiva, de conocer qu importancia le concede el paciente al problema es preguntndole En qu medida est usted interesado en solucionar este problema?. El psiclogo establecer la gravedad del problema en funcin de cmo se vea afectado el propio sujeto en su funcionamiento.

C.- Parmetros de la conducta problema.


El tercer paso ser concretar los parmetros de frecuencia, intensidad y duracin, que terminarn de perfilar empricamente la magnitud del problema. La frecuencia: es suficiente conocer de un modo aproximado si la conducta problema tiene lugar diariamente, varias veces a la semana o transcurre ms tiempo entre ocurrencias. Si tiene lugar diariamente se delimitar tambin el promedio de veces al da. La duracin: es conveniente intentar obtener una estimacin aproximada. Para ello es mejor partir del episodio/s ltimo/s ya conocidos y tomarlos como referencia de la duracin. Cuando el paciente no discrimine entre diversos episodios y los tome como unidad, habr que ayudar al entrevistado a realizar la discriminacin, preguntndole por ejemplo; En el momento en que se despierta, ya le est ocurriendo esto?; No hay ningn momento en el da en que no est presente este problema?. La intensidad: puede lograrse una aproximacin de la intensidad si se utilizan dos estrategias complementarias. o Emplear una escala de estimacin subjetiva. o Fijar el comportamiento ms intenso que conozca el cliente y el de menor intensidad, y compararlo con la intensidad de su comportamiento actual.

D.- Determinantes de la conducta problema.


El cuarto paso ser buscar los determinantes, as, tratndose del enfoque conductual que se basa en los procesos de aprendizaje, la bsqueda de los determinantes se convertir en una bsqueda de los diversos elementes que desde los distintos procesos de aprendizaje puedan ser los responsables del mantenimiento de la conducta especfica que nos ocupa. Rastrear la posible estimulacin previa a la conducta : tanto externa (lugar donde se encontraba, personas presentes, hora del da), como la del propio sujeto (pensamientos, acciones, respuestas fisiolgicas). Se puede partir de las ltimas ocasiones, ya conocidas, para dar entrada a este tipo de preguntas. Conocer los posibles cambios estimulares posteriores a la conducta problema: tanto externos al sujeto (cosas que suceden despus en el medio, lo que dicen o hacen otras personas) como en el propio sujeto (cosas que hace, dice o piensa, sensaciones que experimenta), y si unos u otros le resultan positivos o negativos. o Si es un dficit de comportamiento por dejar de emitir conducta que antes emita: habra que considerar qu ocurra antes cuando estaba 43
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presente ese funcionamiento. Qu cosas (internas y externas) ocurran antes cuando s tena ese funcionamiento?. o Si es un dficit por ser una conducta que nunca emiti: Qu cosas positivas sucederan si se pudiera comportar de esa manera?. Planteamiento de diversas hiptesis sobre el mantenimiento de la conducta problema: a travs de la respuesta del psiclogo a las siguientes cuestiones: o Se puede analizar como una respuesta incondicionada, condicionada o una operante? o Se mantiene la conducta por condicionamiento clsico? o Estamos ante un posible proceso de escape? o Se puede justificar la ocurrencia de un proceso de reforzamiento positivo? o Se puede acreditar la existencia de un proceso de reforzamiento negativo? o Nos encontramos con un proceso de evitacin? o Hay condiciones previas, estimulacin discriminativa? En caso de comportamientos que antes realizaba el sujeto y ahora suponen un dficit: o Ha estado sometida esa conducta a un proceso de extincin? o Ha estado sometida la conducta a un proceso de castigo? Deteccin de algunas VV del organismo: el entrevistador estar atento durante toda la entrevista por si detecta algunas VV del organismo que estn afectando claramente a los funcionamientos que se estn analizando (lesiones orgnicas, alcohol, drogas).

E.- Evolucin y desarrollo.


Se pasar al quinto paso despus y slo despus de conocer la conducta problema y sus posibles determinantes. Ahora ya se podr preguntar por el origen y evolucin de la conducta. Cundo comenz ese funcionamiento a ser un problema? En esta fase lo relevante no es conocer cuando comenzaron los comportamientos, sino cundo dej de ser satisfactorio o empez a representar un problema . Por esto, es importante fijar el primer momento en que se evidenci el problema y saber las condiciones que estaban presentes. La historia del problema: tambin es de utilidad conocer la evolucin del problema. Cmo se explica el paciente lo que le est sucediendo : ser necesario saber esto, no para tomarlo como la explicacin real del problema sino para conocer las claves con las cuales el paciente est intentando e intentar manejar el problema. Lo importante ser conocer si las atribuciones que realiza el paciente se corresponden o no con los determinantes reales.

F.- Expectativas y objetivos.


Llegamos al sexto paso en el cual habr que lograr que el entrevistado indique los objetivos finales que deseara lograr en un tratamiento, los cambios que considera necesario realizar en su funcionamiento y por qu no ha podido hasta el momento realizar los cambios que desea. Cmo se enfrent al problema: si hubo pasividad, resignacin o tuvo un comportamiento activo y de bsqueda de ayuda. Qu comportamientos desea el paciente poner como objetivo de cambio (VV de resultado ltimo): tomando el ejemplo del miedo a los perros , el comportamiento objetivo que desea lograr el paciente no necesariamente ha de ser slo el no experimentar miedo en presencia de perros, sino que tambin puede desear que si est en casa de amigos que tienen perros, poder acariciarlo y estar junto a l.

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Expectativas del paciente respecto a la intervencin psicolgica : es importante conocer qu espera el cliente de su contacto con el psiclogo, porque puede suponer implicaciones personales muy distintas. La actitud influir en la adherencia al tratamiento. Paradoja: hay que prestar especial atencin a los sujetos con una expectativa positiva muy elevada, pues pueden frustrarse rpidamente al estar sus expectativas basadas en varias premisas irreales (que el psiclogo el va a resolver el problema, mediante unas tcnicas que posee, de forma inmediata, fcilmente (con poco coste), sin que l tenga que hacer gran cosa (salvo acudir a la consulta). TABLA 3.1. Pauta de entrevista general. / Insercin del ejemplo de entrevista de la paciente Elena (pag 116) 4.1. Sujeto. Elena, 22 aos y cursa 4 Farmacia en univ. Privada Madrid. Su familia vive en el norte de Espaa. Comparte piso con una amiga estudiante de psicologa. Acude a consulta instigada por su compaera. 4.2. Estructuracin del rol de entrevistador y entrevistado. Se le informa sobre la necesidad y utilidad de la entrevista, necesidad de colaboracin, el resguardo de su intimidad, confidencialidad y la directividad en el proceso a seguir. 4.3. Pasos en la realizacin de la entrevista.
1. Delimitacin de la conducta problema. 1.1. Describa el problema por el que ha venido. Informa que no sabe lo que le pasa con su vida, se encuentra desorientada porque le parece no estar teniendo control sobre su vida. Ha llegado a un punto que se siente sobrepasada y a punto de tirar la toalla. Esto la tiene muy asustada. 1.2. Explique con exactitud qu es lo que le pasa o siente. Cree que no puede con los estudios, piensa que no le han salido muy bien los exmenes y cree que suspender alguna. Dice que con todas las tareas que tiene no le da tiempo a estudiar, esto la agobia y la paraliza. 1.3. Describa detalladamente la ltima vez que le ocurri esto. La ltima vez fue hace quince das. Estudiaba en casa para un examen, pensaba que no tena tiempo de prepararlo bien, estaba angustiada (se le agarran los nervios al estmago) y se prepar un t. Tom t con unas pastas, luego se comi unas magdalenas y termin con un trozo grande de tocino de cielohasta no poder ms. Se fue al bao, se meti los dedos y vomit. Como qued extenuada, se acost y durmi varias horas desconectada de todo. Se levant, tom un yogur y vio la tele un rato. La vez anterior pas prcticamente lo mismo, pero como no tena tocino de cielo se comi un paquete y medio de magdalenas hasta que se terminaron. 2. Importancia del problema. 2.1. Cmo afecta el problema a su vida (en el trabajo, en su casa, en relacin con otras personas? En relacin con los estudios: le afecta porque pierde el poco tiempo que tiene para estudiar. Piensa que si no puede controlar los atracones no podr sacarse la carrera. Respecto a su casa: hasta que se enter su compaera recientemente, no le afectaba porque siempre que ocurre est sola y nadie ms lo sabe. 2.2. Cmo afecta el problema a las personas que se relacionan con usted? En la relacin con sus padres: se siente culpable porque les oculta su situacin y siempre dice que todo le va bien, lo que le aumenta la responsabilidad y hace que se sienta an peor. Con los amigos: no tiene muchos, ni propios. Y le afecta porque, cuando sale, lleva con ella la situacin en que est metida y no le deja divertirse del todo. Con los compaeros de la facultad la relacin es muy superficial. 2.3. En qu medida est interesado en solucionar el problema? Cambios que quisiera realizar: estara muy interesada en cambiar todo esto si pensara que pudiera cambiarse. Para ella lo mejor que podra ocurrir es que todo hubiera sido un mal sueo, que no se bloqueara al ponerse a estudiar, que no se diera los atracones y poder sacar los estudios sin dificultad. Si no cambiara nada, cada vez suspendera ms, se bloqueara ms, se descontrolara no sabe de qu otra manera y cree que terminara volvindose loca. 3. Parmetros de la conducta problema. 3.1. Cuntas veces le ocurre al da, semana? Le sucede siempre los fines de semana. Una sola vez. Si le ocurre el sbado no vuelve a pasar el domingo. El ltimo mes pas todos los fines de semana, menos uno que sali con los amigos. 3.2. Describa con el mximo detalle la vez que el problema tuvo ms intensidad, la que

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fue ms fuerte, la que se sinti peor. La vez sobre la que peor recuerdo tiene fue el mes pasado. Estaba en plenos exmenesbla,bla, blaPas al servicio, se forz los vmitos, y cuando estaba en el proceso lleg su compaera de piso. El que la descubriera le hizo sentirse como una piltrafa humana y terriblemente avergonzada. Al final le confes todo. 3.3. Recuerde ahora, tambin con los mximos detalles que pueda, la vez que el problema tuvo menor intensidad. La vez que ms leve le ocurri fue en verano. Estaba en casa de sus padres estudiando porque le haban quedado dos asignaturas. Estaba solabla, bla, blaDespus de devolver, en lugar de acostarse, se qued en la sala para que no se dieran cuenta sus padres. 3.4. Cmo sita lo que le ocurre ahora en relacin con los dos episodios anteriores? Ahora est en la poca peor. 3.5. Cunto tiempo dura la conducta problema cada vez que aparece? El proceso dura unas cinco horas y media: desde las cuatro en que se pone a estudiar, hasta las nueve y media que se levanta de la cama. (Descripcin detallada de todo el proceso). 4. Determinantes de la conducta problema. 4.1. En qu situaciones aparece (en qu lugares, con qu personas, a qu horas qu das? Aparece siempre de la misma manera: en casa, sola, por la tarde, durante el curso los fines de semana, durante el verano en cualquier da. 4.2. Qu est haciendo usted cuando aparece el problema? Siempre est estudiando. La mayora de las veces tiene en el estmago una sensacin mezcla de malestar-dolor-hambre. Alguna vez le pasa cuando est aburrida, hastiada. 4.3. Qu hace usted u otros despus, o qu cosas suceden posteriormente? Cuando come va experimentando una sensacin de placer que se va trasformando en malestar hasta que devuelve. Despus se encuentra cansada fsicamente. En la cama encuentra su refugio se duerme y desconecta de todo. Cuando se levanta, ve la tele y puede estudiar alguna hora. No le agobia porque no tiene por delante mucho tiempo, incluso le cunde ms. 4.4. Qu se dice usted cuando ocurre el problema (antes, mientras, despus)? Antes siempre est pensando todo lo que tiene por delante que estudiar, o que no le va a merecer la pena el esfuerzo, que no se lo va a poder aprender. Mientras est comiendo piensa que est como poseda: sabe que hace mal pero se regodea en una especie de placer malsano. Cuando est devolviendo, y despus, piensa que es una persona que no est equilibrada, que no tiene control sobre s misma y que cmo va a poder sacar la carrera y ser una persona normal. 5. Evolucin y desarrollo 5.1. Cundo esto que le sucede empez a ser para usted un problema? Desde la primera vez que le ocurri: mayo del curso pasado. 5.2. Qu pas entonces? Estaba en plena poca de entrega de trabajos y preparacin de exmenes . 5.3. El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha empeorado? (buscar algn punto de referencia para concretar fechas aproximadas). Qu cosas pasaron entonces? El problema ha ido empeorando. En verano slo le pas dos veces en casa de sus padres. No le volvi a ocurrir hasta noviembre y diciembre, cuando tuvo algn episodio. El problema volvi con fuerza en enero, despus de las navidades. 5.4. Qu circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o desaparezca? A qu cree que es debido? Lo relaciona claramente con tener que estudiar en momentos cercanos a los exmenes . 5.5. A qu causas atribuye usted la aparicin del problema? No sabe a que es debido. Siempre ha tenido que estudiar mucho y antes no le pasaba. En 1er y 2 cursos, en el colegio mayor, se poda pasar todos los fines de semana estudiando y no le angustiaba. Cuando quera descansar, siempre encontraba alguna compaera por las habitaciones de al lado, echaba un rato con ellas y luego segua. Siempre haba aprobado todo en junio. El ao pasado, sin embargo, se fue defendiendo slo hasta los exmenes de junio. 6. Expectativas y objetivos. 6.1. Qu ha hecho usted hasta ahora para solucionar su problema (por s mismo, mdicos u otros profesionales que ha visitado, tratamientos que ha seguido, si toma medicacin actualmente)? 6.2. Qu resultados le ha dado? No ha hecho nada especial para solucionarlo. Slo hacerse el propsito de que no vuelva a pasar, pero siempre vuelve a ocurrir. Y sabe que va a volver a suceder, porque esa situacin ejerce sobre ella una especie de atraccin rara. 6.3. Qu espera conseguir al finalizar este tratamiento? Le gustara que las cosas volvieran a ser como antes: que pudieran estudiar un fin de semana entero (sbado y domingo) sin angustia especial y que cuando se pusiera a tomar un t pudiera comerse slo un platito de pastas como ha hecho siempre. Aunque su compaera le ha insistido para que acuda al psiclogo, ella no sabe qu se puede hacer para ayudarla

3.3. Finalizacin de la entrevista.


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Cundo terminar la entrevista?: Cuando se tenga suficiente informacin sobre el comportamiento del sujeto para poder determinar, en relacin con la importancia del problema si se est ante un problema psicolgico o no. Y se ha obtenido suficiente informacin cuanto el entrevistador es capaz de contestar claramente a las preguntas que figuran en la pauta de la entrevista conductual. Cmo terminar la entrevista?: Despus de realizar la ltima pregunta, se puede informar al sujeto que con ella ya se ha terminado la fase que se le haba indicado de preguntas exhaustivas sobre el problema y sobre su vida. Tambin se le puede indicar qu otra informacin ser necesaria recabar y qu procedimientos se van a emplear: cuestionarios, autorregistros No es conveniente informar sobre el resultado de la entrevista: hasta que no se haya terminado de realizar todo el proceso de evaluacin.

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TEMA 5 (Cap. 7)- Tcnicas de control de la activacin


1) INTRODUCCIN

Desde los momentos ms remotos el uso de los procedimientos para controlar la activacin aparecen asociados a eventos religiosos (diferentes culturas). En cuanto al origen de las tcnicas de relajacin actuales puede localizarse en las prcticas de meditacin de las religiones orientales. Aunque con prcticas de origen religioso, el inters por estas tcnicas de relajacin en Occidente est alejado de estas concepciones religiosas. El control de la activacin corporal es ahora un objetivo en s mismo. El inters de la modificacin de conducta por estas tcnicas viene de mediados de los 50 (Wolpe 1958). La relajacin es vista como una respuesta incompatible con los efectos fisiolgicos de la ansiedad y la activacin mantenida. En consecuencia la relajacin se considera un procedimiento adecuado y suficiente para tratar la ansiedad, insomnio, tics, o bien como tcnica utilizada asociada a otras como la DS. Hoy los procedimientos de relajacin estn entre las tcnicas ms utilizadas y con mayor prestigio por su eficacia en psicologa clnica. Ahora se utilizan adaptaciones de los procedimientos propuestos por Jacobson y Shultz.
2) LA ACTIVACIN Y SUS POSIBILIDADES DE CONTROL

El incremento en los niveles de activacin es una respuesta bsica y til para hacer frente a las demandas del medio. Pero si estos incrementos se producen de forma intensa, duradera o reiterada , pueden a corto o medio plazo producir efectos perjudiciales para la salud. Aprender a controlar los niveles de activacin parece una habilidad de especial relevancia, tanto en la superacin de trastornos como para la prevencin de stos y la mejora de la calidad de vida. Ver Figura 7.1. La activacin y sus efectos. Pgina 200.
3) EFECTOS DE LAS TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

TABLA 7.1. Efectos generales de la relajacin Relajacin orgnica


1. SN central: disminuye activacin cortical. 2. SN perifrico: disminuye la tensin y tono muscular. 3. SN autnomo: o Disminuye la activacin SN simptico. o Aumenta la activacin SN parasimptico. 4. Reduccin de metabolismo basal. 5. Cambios endocrinos: o Disminuye la secrecin de adrenalina y noradrenalina. o Disminuye liberacin de corticoesteroides. o Disminucin de colesterol y cidos grasos en plasma. 6. Cambios en otros sistemas orgnicos: o Incremento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del sistema inmunolgico. o Disminuye azcar en sangre. o Aumento en la recuperacin tisular.

Relajacin cognitiva

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Lacey (1976) seala que no es adecuado hablar de un nico mecanismo de activacin, y en consecuencia no puede considerarse que todas las tcnicas de relacin tengan efectos equivalentes (actualmente tiene gran apoyo). Asimismo, aunque se ha hecho mucho hincapi en los efectos fisiolgicos de la relajacin no menos importantes son los cambios subjetivos , como la sensacin de calma y tranquilidad, la reduccin de respuestas de ansiedad y en general una sensacin de paz y bienestar. TABLA 7.2. Cambios producidos por la relajacin en el SN autnomo
Disminucin de la frecuencia respiratoria. Aumento del volumen de aire inspirado. Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio. Disminucin del consumo de oxgeno y eliminacin de CO2, sin cambios en el cociente respiratorio. Disminucin de la frecuencia cardaca. Disminucin de la fuerza de contraccin de los msculos cardacos. Vasodilatacin perifrica (reduccin de la resistencia vascular perifrica). Aumento del riego sanguneo perifrico. Mejora de la oxigenacin de los tejidos. Disminucin de la presin arterial. Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial. Mejora del retorno venoso al corazn. Incremento del riego sanguneo en riones y sistema gastrointestinal. Vuelta al peristaltismo normal de los msculos del sistema gastrointestinal. Reduccin de la actividad de las glndulas ecrinas. Aumento en la produccin de saliva.

4) TCNICAS DE RELAJACIN

Se han desarrollado procedimientos de relajacin muy dispares segn el objetivo principal a lograr. Unos se centran ms en modificar aspectos fisiolgicos y otros aspectos ms cognitivos. TABLA 7.3. Procedimientos de relajacin ms utilizados en la actualidad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Relajacin diferencial. Entrenamiento autgeno. Control de la respiracin. Tcnicas de biofeedback. Yoga. Meditacin trascendental. Visualizacin o relajacin en imaginacin. Relajacin inducida. Hipnosis.

El intento de diferenciar los procedimientos en funcin de si se dirigen a reducir aspectos fisiolgicos o cognitivos no ha resultado muy til , esto se debe a que ambos factores estn constantemente interaccionando. Se considera que es mejor distinguir estas tcnicas por otros criterios: eficacia demostrada, facilidad de aprendizaje y utilizacin. TABLA 7.4. Factores comunes a las tcnicas de control de la activacin
Clave mental Actitud pasiva
Concentrar la atencin en un estmulo constante (ej: la respiracin propia, la voz del psiclogo, un golpeteo rtmico). Dejarse ir sin preocuparse de cmo se est haciendo (evitar distracciones y preocupaciones, concentrarse en el estmulo constante).

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Disminucin del tono muscular Reduccin de la estimulacin ambiental Desarrollo de sensaciones subjetivas Avance progresivo Prctica regular

Reducir la tensin muscular bien de forma directa (relajacin diferencial) o indirecta (sentarse o tumbarse cmodamente). Entrenamiento en un ambiente silencioso y tranquilo, sin realizar otra actividad. De tranquilidad y calma. Desde su aprendizaje en condiciones ptimas hasta su utilizacin en todo tipo de condiciones. Es el factor ms determinante de su eficacia.

TABLA 7.5. Indicaciones para comenzar el entrenamiento en control de la activacin


1. La relajacin, como toda habilidad, se aprende de forma progresiva , mejorando paso a paso. Para ello es fundamental la prctica cotidiana y regular, en especial en los primeros momentos. 2. Es necesario desarrollar un abandono activo . Abandonar el control de los pensamientos y permitir el desarrollo de sensaciones corporales, identificndolas pero sin intentar controlarlas. 3. Durante el entrenamiento, centrar la atencin en las instrucciones del psiclogo y en las propias sensaciones corporales. No preocuparse de si se est haciendo mejor o peor. Tras el entrenamiento, ser determinante generar e identificar esas sensaciones de forma rpida y eficaz. 4. Para facilitar el aprendizaje en los primeros momentos es importante realizarlo en condiciones ptimas: una postura cmoda (sentado o tumbado), reducir los estmulos que puedan distraer o molestar , tanto ambientales (luces, ruidos, calor o fro) como personales (ropas ajustadas, calzados, pensamientos distractores), tener los ojos cerrados para facilitar la atencin a sensaciones corporales y evitar distracciones. 5. Tras el aprendizaje en condiciones ptimas, se procede a generalizar lo aprendido a las condiciones y situaciones habituales , incluso otras ms demandantes pero en las que ser especialmente adecuado utilizarlo. 6. Abandonar el miedo a perder el control o hacer algo contra la propia voluntad. Es la propia persona la que en cada momento decide qu har o no har. A continuacin se exponen los ejercicios que van a realizarse en funcin de la tcnica elegida.

5) SELECCIN DEL PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

Hay una serie de propuestas que slo son opiniones personales con escaso refrendo emprico: a) Comenzar por el procedimiento ms sencillo y fcil. b) Modelo de efectos especficos: usar la ms relacionada con el problema (fisiolgico, motor o cognitivo). c) Modelo general de Benson (1975): da igual la tcnica, todas tienen los mismos efectos. d) Modelo especfico ms efectos generales: una combinacin de los dos modelos anteriores. e) Modelo jerrquico de Smith (1992): empezar por tcnicas que implican aspectos ms somticos y estructurados (relajacin diferencial) e ir ascendiendo hasta las ms complejas, cognitivas y menos estructuradas. Si el cliente domina alguna tcnica adecuada a los objetivos, lo idneo ser escoger esa tcnica. En caso contrario los criterios se basarn en su idoneidad para producir efectos beneficiosos, para su aprendizaje y aplicacin. TABLA 7.6. Criterios para seleccionar el procedimiento de relajacin a utilizar
Eficaz para modificar aspectos fisiolgicos y cognitivos.

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Fcil de aprender por la mayora de las personas. Que puedan aprenderse rpidamente (el menor nmero posible de sesiones). Que pueda utilizarse a voluntad en cualquier momento o situacin, en especial en momentos difciles o de tensin. Que pueda usarse en breves momentos consiguiendo efectos beneficiosos rpidos. Que pueda utilizarse de forma diferencial, permitiendo desactivar algunas partes del organismo, aunque otras se mantengan en activacin.

TABLA 7.7. Eficacia estimada de las distintas tcnicas de control de la activacin


Efectos
Fisiolgico Relajacin diferencial Biofeedback Entrenamiento autgeno Control de la respiracin Yoga Relajacin por imaginacin o visualizacin Relajacin por clave mental Meditacin trascendental Cognitivo Motor Rapidez

Aprendizaje
Facilidad Rapidez Cotidiana

Utilizacin
En tensin Diferencial

8 7 8 7 10 4 4 4

6 4 6 6 9 7 7 8

6 5 5 5 6 5 5 5

8 8 7 9 9 7 7 6

7 6 5 9 3 7 7 7

7-8 5 5 10 1 7 6 5

9 7 8 10 9 6 8 5

8 5 6 10 9 5 6 5

9 5 5 9 9 5 5 4

Tota l 69 53 52 73 63 52 55 49

De acuerdo con las valoraciones del cuadro de arriba, las tcnicas ms indicadas son la de Control de la Respiracin y Relajacin Diferencial . Aunque el Yoga puede producir efectos ms intensos y completos, lo prolongado y difcil de su aprendizaje la desaconsejan como tcnica de eleccin para conseguir la relajacin.
6) TCNICA DE CONTROL DE LA RESPIRACIN

Es sin duda el procedimiento ms sencillo, y uno de los ms tiles y eficaces en el control de la activacin. Es el procedimiento de eleccin inicial para ensear a una persona a controlar sus niveles de activacin. Los pulmones son rganos pasivos, por ello es determinante para respirar la actuacin de los msculos intercostales (expanden la caja torcica y tiran de los pulmones hacia delante) y sobre todo del diafragma (tira de los pulmones hacia abajo). Una respiracin adecuada facilitar el aporte de oxgeno necesario para el buen funcionamiento del organismo. Determinadas posturas, actividades y situaciones (estresantes), suelen facilitar formas de respiracin inadecuadas. Un efecto identificable del estrs es una respiracin rpida y superficial, esto implica: Uso reducido de la capacidad pulmonar, peor oxigenacin, ms trabajo cardiovascular, ms gasto orgnico y aumento en la sensacin general de tensin del organismo. La alternativa ser el desarrollo de un patrn respiratorio con inspiracin lenta, regular y con volmenes elevados de aire en cada inspiracin . Esto facilitar una buena oxigenacin, menor trabajo cardiovascular y una reduccin de la activacin general del organismo. Sera de gran utilidad controlar de forma ms eficiente la respiracin, en especial en situaciones complicadas. Como la respiracin es habitualmente automtica, para lograr lo anterior deben establecerse patrones alternativos de respiracin asimismo automatizados. 6.1. Procedimiento bsico.
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Condiciones iniciales: para el proceso de aprendizaje es mejor postura y ropa cmoda, ojos cerrados, sin estmulos distractores Tambin hay que desconectar mentalmente de las preocupaciones para centrarse en las sensaciones corporales. Visualizar una escena agradable puede servir para hacer esta desconexin. Cada ejercicio dura 2 3 minutos, y se repetir cada uno al menos 3 4 veces. Entre ellos descanso. TABLA 7.8. Pasos en la tcnica del control de la respiracin + texto
Desconexin inicial Ejercicio previo
Identificar la propia respiracin sin modificarla .
Objetivo: identificar la propia respiracin. Realizacin: centrar la atencin en la respiracin propia, identificando cmo entra el aire en el cuerpo y las sensaciones que produce. Mano encima del vientre (debajo del ombligo), la otra encima del estmago, de ese modo se perciben los efectos de cada ciclo inspiracin/espiracin.

Ejercicio 1

Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte ms inferior de los pulmones .


Implicaciones: el diafragma baja al mximo expandiendo a tope la capacidad pulmonar, en especial en su parte inferior. Realizacin: para ser correcto el ejercicio, debe moverse la mano colocada sobre el vientre, pero no la del estmago, ni el pecho. Para ayudar a realizarlo se puede hinchar varias veces la parte inferior del cuerpo contra el pantaln, utilizar imgenes como la de un globo dentro del vientre que hay que hinchar con el aire inspirado. Si da problemas podemos pasar al 2 ejercicio. Feedback de la actuacin: es muy importante, hay que sealar los progresos o forma de superar dificultades. Vigilar que no se fuerce la respiracin ya que se trata de una respiracin normal.

Ejercicio 2

Objetivo: dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones .


Implicaciones: el diafragma expande al mximo la parte inferior y media de los pulmones. Realizacin: para ser correcto el ejercicio, debe moverse primero la mano colocada sobre el vientre y despus la del estmago, el pecho no debe moverse. Feedback de la actuacin: vigilar que la realizacin siga el orden indicado arriba.

Ejercicio 3

Objetivo: realizar una inspiracin completa en tres tiempos (diafragmtica inferior, diafragmtica media y torcica, es decir, vientre, estmago y pecho).
Implicaciones: el diafragma expande al mximo la parte inferior y los intercostales la superior. Realizacin: para ser correcto el ejercicio, debe moverse primero la mano colocada sobre el vientre y despus la del estmago y por ltimo la del pecho. Feedback de la actuacin: insistir en la inspiracin en tres tiempos y en qu no debe ser forzada.

Ejercicio 4

Objetivo: hacer ms completa, regular y lenta la espiracin .


Implicaciones: una espiracin as ayudar a enlentecer todo el ciclo de la respiracin. Realizacin: hacer la respiracin en tres tiempos y despus centrar la atencin en la espiracin de forma que pueda hacerla ms completa, regular y pausada. Feedback de la actuacin: Ayudarse haciendo una espiracin sonora y al final de sta elevar ambos hombros tratando de silbar, lo que facilita remover el aire de la zona superior de los pulmones.

Ejercicio 5

Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria .


Realizacin: hacer recorrido ventral, estomacal y pectoral pero de forma continua sin diferenciar en tres tiempos. Feedback de la actuacin: espiracin similar a la del 4 reducindose de forma progresiva el ruido y silbido final.

Ejercicio 6

Objetivo: generalizar la respiracin completa a las condiciones habituales .


Implicaciones: aprender a realizar esta respiracin en condiciones cada vez menos favorables y ms prximas a las de la vida cotidiana en que le ser de utilidad ponerla en prctica. Realizacin: realizar el ejercicio 5 en distintas posiciones y situaciones. Asimismo se modifican otras condiciones personales (ojos abiertos, ropas menos adecuadas, realizando otra tarea Tambin habr que modificar las condiciones ambientales (introduccin de ruido, presencia de otras personas, en interaccin con otros). Feedback de la actuacin: importante ser capaz de identificar las sensaciones experimentadas cuando el entrenamiento se llev a cabo en condiciones ptimas.

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6.2. Consideraciones adicionales. Lo ms importante para un adecuado aprendizaje es la repeticin de los ejercicios de respiracin en el medio habitual. En el aprendizaje deben realizarse al menos tres o cuatro perodos de entrenamiento por da, pueden ser breves: 4 a 6 minutos o menos. Una vez aprendida la tcnica, puede utilizarse en cualquier situacin, sobre todo en las que provocan mayores incrementos en activacin. Posibles problemas.
Si se produce hiperventilacin (sensacin de mareo o malestar): suspender inmediatamente el ejercicio y por ejemplo espirar e inspirar varias veces dentro de una bolsa para que el aire inspirado tenga menor cantidad de oxgeno. Es un fenmeno de escasa relevancia, al organismo no le falta el aire, sino que le sobra, y se protege as del exceso. Aparicin de taquicardia: si es importante se controlar con maniobras de inervacin vagal: o Presionar sobre un ojo durante la espiracin. o Masajear la cartida. o Tensar los msculos abdominales e intercostales tras una inspiracin profunda. o Intentar espirar con boca y nariz cerradas.

6.3.Variaciones. 1. Respiracin contando: es el ms sencillo y no requiere casi entrenamiento. Inspirar contando hasta 3 (1-2-3), despus contener el aire contando hasta 2 y finalmente espirar contando hasta 3. Se repite el ciclo varias veces (2 3 minutos).Si no es posible contar 3-2-3 se puede iniciar con valores ms bajos (2-2-2) y despus subir. 2. Atencin focalizada en la respiracin: centrar la atencin en la propia respiracin, sin intentar controlarla o forzarla, permitiendo que el proceso natural emerja, lo que suele inducir una respiracin ms lenta y profunda. Se continuar 2 3 minutos. Podemos ayudarnos de los dedos pulgares y corazn sobre las aperturas nasales y el ndice entre las dos cejas. La atencin se focaliza en la zona de contacto con el ndice, mientras se va abriendo de forma alternativa una de las fosas nasales con cada ciclo de respiracin y cerrando el contrario. 3. Respiracin profunda: inspiracin profunda, seguida de un perodo entre 5 y 10 segundos de retencin y una lenta exhalacin de aire. Tcnica sencilla que puede utilizarse en situaciones de crisis o reduccin de ansiedad. 4. Respiracin mediante suspiro: suspirar de forma voluntaria e intensa varias veces (8 10 por minuto).
7) TCNICA DE RELAJACIN DIFERENCIAL

7.1. Consideraciones bsicas. Desarrollada inicialmente por Jacobson (1929): pero debido a que el procedimiento original requiere amplio perodo de tiempo de aprendizaje, ha sido adaptado a las necesidades actuales.

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Objetivo: que la persona identifique las seales de sus msculos cuando estn en tensin y que, una vez hecho, ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas (se relaje). Procedimiento: para aprender a identificar las sensaciones de tensin de los msculos, primero se tensan voluntaria e intensamente. Tras la tensin, el abandono de sta facilita identificar la relajacin de los msculos, as como la forma de producirla y las sensaciones que provoca. Trmino relajacin diferencial: indica que el procedimiento se basa en distinguir las sensaciones que se producen al tensar o destensar los msculos. Tambin que se puede hacer relajar de forma especfica una parte mientras otras pueden estar en tensin.

7.2. Procedimiento. A.-Indicaciones iniciales.


Importante: la persona debe saber en qu consiste la relajacin y que debe hacer. Tambin por qu puede ser til en su caso concreto aprender a relajarse (consultar tablas7.5. y 7.9.)

TABLA 7.9. Consideraciones sobre la relajacin diferencial: por qu tensar para relajar?
Tensando a voluntad de forma intensa los msculos esquelticos, resulta fcil identificar las seales de tensin de stos. Al relajar los msculos, tras esta tensin, es ms fcil identificar las seales de relajacin. Al realizar estos ejercicios en zonas pequeas del cuerpo, se aprende a identificar las sensaciones de tensin/relajacin en cada parte del organismo. Tras repetir estos ejercicios, un rpido recorrido mental permitir identificar la o las zonas en tensin, en las que se aplicar la maniobra de relajacin ya conocida. La relajacin muscular, junto con la concentracin en las sensaciones, produce una relajacin del sistema nervioso central y del sistema nervioso autnomo. La relajacin muscular, del SNC y del SNA facilitar una relajacin subjetiva (cognitiva y emocional).

B.-Condiciones para comenzar el entrenamiento en relajacin.


El ambiente: tranquilo, sin ruido, libre de distracciones y con temperatura agradable e iluminacin tenue. Ropa y calzado: holgados y cmodos. No usar lentillas: dificultad de lubricacin ocular con ojos cerrados. Postura: mejor tumbado o sentado. Instrucciones: darlas con voz pausada, montona y escaso volumen. No cambiar en intensidad y modulacin. Orden instrucciones: primero describir qu debe hacerse y luego sealar el momento en que debe hacerse.

TABLA 7.10. Posturas indicadas para realizar la relajacin.


El objetivo fundamental es lograr que la mayor parte del cuerpo est en contacto con la superficie de apoyo de modo que ningn msculo tenga que estar en tensin para sostener una parte del cuerpo. a) Postura de tumbado: sobre una superficie relativamente dura que permita que se apoye el cuerpo de forma completa, para que puedan relajarse todos los msculos. La cabeza debe estar ligeramente elevada (5-10 cm segn el tamao) y sostenida lateralmente a fin de que

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el cuello no tenga que estar en tensin. Los brazos apoyados sobre el propio cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muecas apoyadas en la zona superior e interior de los muslos (en casos excepcionales, brazos muy cortos o pecho voluminoso, pueden yacer a los lados). Las piernas ligeramente entreabiertas (10-45 grados). b) Postura de sentado: utilizar un silln envolvente que recoja bien el tronco y permita adems apoyar la cabeza, de forma que el cuello no tenga tensin. Las piernas y pies pueden estar recogidos por el silln o apoyarse en el suelo en un ngulo de unos 100 grados, ligeramente separadas (10-45 grados). Los brazos apoyados sobre el propio cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muecas apoyadas en la zona superior e interior de los muslos (tambin pueden apoyarse en los brazos del silln). Es importante que la espalda, desde los glteos hasta los hombros, quede completamente apoyada en el silln. c) En casos muy excepcionales, a falta de otros medios, puede utilizarse la denominada postura de cochero, que puede llevarse a cabo en una silla o banco sin respaldo. Sentado en el banco, con el cuerpo inclinado hacia delante, las zonas de los antebrazos prximas a los codos se apoyan sobre los muslos algo separados (45 grados) y mantienen el peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho.

7.3. Programa de relajacin. Estructura: un programa de cuatro partes (basado en Labrador 1993). Organizacin por sesiones: el programa se debe adaptar a las necesidades del cliente. Esto supone tanto establecer el nmero de sesiones necesarias como la importancia dada a cada una de las partes y a los ejercicios. Si interesa la intensidad (programa de seis o siete sesiones), si lo es la rapidez se pueden reducir e incluso eliminar parte de los ejercicios o suprimir la parte 2 o 3. TABLA 7.11. Programa de entrenamiento en relajacin en cuatro sesiones. Parte 1 Relajacin del brazo dominante. 1 sesin 2 sesin 3 sesin 4 sesin
Parte 1 Parte 1 Parte 1 Parte 1 Parte 2 Parte 2 Parte 3 Parte 3 Parte 4 Relajacin de la cara. Relajacin del cuello. Relajacin del tronco. Relajacin de las piernas. Recorrido tensin/relajacin (dos veces). Recorrido mental. Recorrido tensin/relajacin. Recorrido mental (tres veces).

A.-Parte 1: Recorrido pormenorizado de los musculares con ejercicios de tensin y relajacin.

principales

grupos

Objetivo: aprender a identificar diferencias entre sensaciones de tensin y relajacin en cada una de las partes del cuerpo. Realizacin: Tensar a voluntad y de forma intensa cada uno de los principales msculos y despus relajarlos. Es ms fcil dividir el recorrido en las cinco partes principales: relajacin de los brazos, cara, cuello, tronco y piernas. La primera sesin debe centrarse en dos aspectos esenciales : o Que la persona pierda cualquier temor y constate que puede relajarse . o Que identifique los efectos importantes que produce la relajacin .

Consideraciones a esta parte

Explicacin-demostracin del ejercicio: importante indicar cules son los ejercicios a realizar y asegurarse que los ha entendido bien. Desconexin inicial con imagen: antes debe desconectar de la situacin, posibles preocupaciones o problemas. Lo ms sencillo es centrar la atencin en una imagen que le resulte agradable (playa, campo). La imagen elegida puede servir siempre 55
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para comenzar la relajacin, sea cual sea la parte, y se convertir en un estmulo potente para desconectar e iniciar la relajacin. Ejercicio de tensin: se indicar que tense la parte correspondiente, de forma rpida e intensa (sobre 10 seg.), para que se identifique tensin importante pero no dolor. Ejercicio de relajacin: ahora se indica que relaje la parte correspondiente dejando aflojar los msculos. Referirse a las zonas que hay que prestar atencin y las sensaciones probable que se desarrollan (al menos 3 veces ms tiempo que la tensin). Alternancia de ejercicios y repeticin: alternar los ejercicios de tensin y relajacin una vez y excepcionalmente dos. Ayudas: efectos de sugestin, imgenes, etc. En especial se usarn en la primera sesin, por ejemplo sugestiones como sensacin de peso (relajacin muscular), calor (relajacin vascular) y tambin imgenes (bajar escaleras). Un minuto y ejercicio de salida: concluidos los ejercicios de esa parte, se dejar al cliente a su aire, sin instrucciones, para que dedique durante un minuto a recorrer mentalmente las partes relajadas. Tras el minuto se finalizar el ejercicio. Basta con indicar que abra los ojos o se puede usar una maniobra de salida (indicarle que haga una flexin enrgica de los brazo, una inspiracin profunda y que abra los ojos). Es conveniente utilizarla para salir de todas las ocasiones.

TABLA 7.12. Ejercicio de demostracin: brazo dominante


a) Apretar fuertemente el puo abrir la mano volviendo a posicin de reposo. b) Doblar la mueca echando hacia atrs la palma de la mano de forma que se tense la zona superior del antebrazovolver a posicin de reposo. c) Doblar la mueca echando hacia adelante la palma de la mano para que se tense la zona inferior del antebrazovolver a posicin de reposo. d) Doblar el brazo por el codo tensando los msculos del bcepsvolver a posicin de reposo. e) Doblado el brazo por el codo, tratar de hacer fuerza, como para bajar el brazo, para que se tense el trcepsvolver a posicin de reposo. f) Estirar hacia adelante y hacia arriba el brazo extendido a fin de tensar el hombrovolver a posicin de reposo. Nota: este primer ejercicio puede hacerse slo con el brazo dominante o con los dos brazos a la vez. Para la demostracin es mejor hacerlo con el brazo dominante; las veces posteriores en los ejercicios de casa es importante que lo haga con dos brazos a la vez.

Ver las tablas siguientes de las pginas 7.13.- Ejercicios para la relajacin 7.14.- Ejercicios para la relajacin 7.15.- Ejercicios para la relajacin 7.16.- Ejercicios para la relajacin

214 y 215. de la cara. del cuello. del tronco. de las piernas.

B.-Parte 2: Recorrido abreviado.


Objetivo: tras saber identificar pormenorizadamente las sensaciones de los principales grupos musculares, se procede a un recorrido ms rpido de stos. Se agrupan los msculos por zonas naturales: o Mano y antebrazo de ambos brazos. o Zonas del brazo y hombros de ambos brazos. o Frente, prpados y mejillas. o Labios, lengua y mandbulas. o Hombros, pecho y parte superior de la espalda. o Estmago, vientre y parte inferior de la espalda. o Ambos muslos. o Ambas pantorrillas y pies.

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Realizacin: Esos ocho ejercicios se realizarn de forma continuada en unos 20 minutos. Se puede completar esta parte con un trabajo posterior de relajacin sin ejercicios de tensin, slo con recorrido mental.

C.-Parte 3: Recorrido de grandes partes.


Objetivo: reducir los ejercicios, para ello se agrupan los msculos en las cuatro grandes partes del cuerpo: o Brazos. o Cara. o Tronco. o Piernas. Realizacin: Igual que en la parte 2, primero se hace el ejercicio con tensinrelajacin y posteriormente se procede a desarrollar la relajacin sin ejercicios de tensin, slo con un recorrido mental.

D.-Parte 4: Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial .


Objetivo: generalizar las habilidades aprendidas a las condiciones habituales, en especial a las situaciones ms complicadas. Realizacin: se procede a ir cambiando, de forma gradual, las condiciones en las que se lleva a cabo la relajacin para llegar desde las ptimas hasta las habituales o complicadas. Conforme se avanza en la generalizacin es importante trabajar la relajacin diferencial, ayudando a identificar qu partes puede relajar en cada actividad, dado que no estn directamente implicadas en su realizacin (sentado estudiando tener la cara y las piernas relajadas).

7.4. Consideraciones adicionales sobre el modo de proceder. Durante el entrenamiento: en especial en la parte 1 hay que mantener contacto verbal constante con el cliente. Indicaciones: hay que decir, qu hacer, qu sentir y dnde sentirlo. Progresin: al principio es importante desarrollar la tensin para que se pueda identificar sta y la relajacin consiguiente. Posteriormente se insistir menos en la tensin voluntaria y ms en el recorrido mental. La prctica: es determinante para el aprendizaje. Hacerlo cotidianamente (una o dos veces) en el medio habitual y en condiciones ptimas. Contracturas o lesiones: si las hay, se evitar generar tensin en ellas. Cuando se domine la tcnica ya se generalizar a esa zona. No conviene: realizar el entrenamiento en relajacin despus de las comidas, dejar margen de dos horas.
Ver tabla 7.17.- Modo de proceder en los primeros momentos del entrenamiento de relajacin pgina 216.

7.6. Programas de relajacin alternativos. A.-Programa de Bernstein y Borkovec (1973).


Objetivo: desarrollado para reducir el tiempo de entrenamiento de la relajacin diferencial para su aplicacin en la clnica psicolgica. Es tal vez la ms conocida en psicologa clnica. Inconvenientes: o Su larga duracin, diez sesiones.

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El recorrido inicial no es muy pormenorizado y hay pocos ejercicios para las partes ms importantes (cara y tronco) y muchos para las menos importantes (piernas y brazos). o Repeticin reiterada en sesin clnica de ejercicios que deben dominarse practicando en casa. o No se incluye el entrenamiento en generalizacin y relajacin diferencial. Ver tabla 7.18.- Propuesta de relajacin de Bernstein y Borkovec, pgina 218. o

B.-Propuesta de st (1987).
Objetivo: aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. Consta de 7 pasos. Realizacin: da mayor importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental y tambin dedica tiempo a la generalizacin de la relajacin a las condiciones habituales. Adems insiste de manera directa en la reduccin del tiempo necesario para conseguir la relajacin (30 segundos) en su uso habitual. Por otro lado no hay una progresin desde el trabajo muscular pormenorizado hacia el agrupado.

TABLA 7.19. Procedimiento de relajacin abreviada de st (1987)


a) Ejercicios de tensin-relajacin de grandes grupos musculares (15-20 minutos), dos sesiones (dos semanas) b) Ejercicios slo de liberacin de tensin (cinco-siete minutos), una o dos semanas. c) Relajacin controlada por claves (asociar una clave mental a la relajacin para que, evocada a voluntad, facilite la relajacin (dos-tres minutos), una o dos semanas. d) Relajacin diferencial (60-90 segundos) (aprender a relajarse mientras se realizan actividades cotidianas), una o dos semanas. e) Relajacin rpida: reducir el tiempo que se tarda en relajarse en situaciones naturales que no generan estrs (20-30 segundos), una o dos semanas. f) Entrenamiento de aplicacin de lo aprendido a las condiciones deseadas. g) Programa de mantenimiento.

7.6. Precauciones en el uso de la relajacin. Puede facilitar efectos de prdida de contacto con la realidad : incluso estados disociativos, alucinaciones y parestesias (atencin a pacientes con perturbaciones cognitivas o psicosis afectivas). Puede incrementar efectos de drogas o frmacos : sedantes, hipnticos, relajantes, medicacin cardiovascular, insulina). Puede inducir desactivacin excesiva: con efectos de hipotensin, fatiga, hipoglucemia temporal Puede facilitar la recuperacin de pensamientos o emociones que alteren al cliente.
En pginas, 219, 220 y 221 ver el EJEMPLO DE APLICACIN del caso de ON, la hiptesis explicativa y el programa de intervencin de su caso.

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TEMA 6 (Cap. 8)- Mindfulness o atencin plena: de la meditacin a la terapia.


1) INTRODUCCIN

Mindfulness es un trmino ingls y una de sus posibles acepciones en espaol es Atencin Plena y puede entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Diversas caractersticas del mindfulness: Uno de los referentes ms claros del mindfulness es la meditacin budista zen, la vipassana, una meditacin practicada por los budista theravadin. No puede ser entendido de forma genrica (como una filosofa de la vida o un sentido de la vida), sino que siempre es referido a un momento temporal concreto, el presente. Esa atencin, conciencia y reflexin son de carcter no valorativo, se acepta la experiencia tal y como se da. Es una observacin abierta e ingenua, ausente de crtica y valencia . Una forma de estar en el mundo sin prejuicios, abierto a la experiencia sensorial, atento a ella y sin valorar o rechazar de forma activa y taxativa dicha experiencia. Plantea en trminos positivos cmo orientar la atencin y la actividad, adecundose de forma abierta a cada situacin, y seala de manera implcita los problemas que pueden derivarse de no centrarse en el momento presente en las condiciones sealadas. Desde un punto de vista psicolgico, tambin se ha considerado como un constructo de personalidad.
2) BASES TERICAS

Aspectos bsicos y conceptuales: El entronque de mindfulness como procedimiento teraputico se encuentra en el desarrollo de las denominadas nuevas terapias conductuales. Este tipo de terapias surgen al considerar el contexto como elemento principal en la explicacin e intervencin. Terapias de tercera generacin : se denominan a aquellas que incluyen en sus componentes procesos de mindfulness y aceptacin , as como procesos de compromiso y cambio directo de conductas. Entronca con otros procedimientos teraputicos como: la terapia de conducta dialctica, la terapia de aceptacin y compromiso o la terapia cognitiva centrada en su origen en modelos de procesamiento de la informacin en relacin con la depresin. Caracterstica esencial de la tercera generacin de la terapia de conducta: adapta una perspectiva ms experiencial y opta por estrategias de cambio de carcter indirecto , ms que por las ms habituales de carcter directo de la primera y segunda generaciones. Esto supone la consideracin de un mbito ms amplio del cambio, no ceido a elementos y aspectos concretos. La explicacin de este cambio de proceder est en la relevancia conferida al contexto y a las funciones de las conductas ms que a su forma.
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La experiencia mindfulness supone: optar por experimentar conductas funcionalmente distintas de aquellas que pueden estar generando el problema, frente al intento por huir de las experiencias sin tener ocasin de experimentarlas. Una persona preocupada por controlar los imprevistos en el trabajo no tiene por qu centrarse slo en situaciones laborales, sino en cualesquiera otras que tengan que ver con su ocurrencia imprevista. Objetivo: se busca que la persona sea capaz de observar y sentir de forma natural (dejndose llevar) su comportamiento y que al tiempo se comprometa con esa actividad. El objetivo es estar abierto a la propia actividad. No es incompatible, en absoluto, elegir experiencias , actividades, etc., y al mismo tiempo estar disponibles para experimentar y sentir tal como las cosas sucedan. De ese modo se favorece la flexibilidad y la variabilidad en el comportamiento, caracterstica esencial de su capacidad adaptativa. 2.1. Componentes principales. 1. Centrarse en el momento presente: sta es una caracterstica que ha sido definitoria del anlisis funcional de la conducta y en consecuencia de la modificacin de conducta. Sin embargo en el mindfulness se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo. Se aceptan las experiencias y sensaciones tal y como se dan. Se le pide a la persona que permanezca en una determinada situacin sintiendo lo que all suceda. 2. Apertura a la experiencia y los hechos: Se pone por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretacin de ellos. No hay que dejarse influir por la fuerza del lenguaje y del pensamiento, porque frecuentemente lo verbal sustituye a lo real y esto supone una falsificacin de la experiencia y una prdida de la riqueza que supone la variabilidad de los fenmenos perceptivos y emocionales. 3. Aceptacin radical: el elemento esencial consiste en la aceptacin radical, no valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningn tipo de valoracin y aceptando la experiencia como tal. Lo positivo y negativo, lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son aceptados como experiencias naturales, normales. El esfuerzo por no valorar las experiencias y aceptarlas permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad, no es algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir. Esto contradice en gran medida ciertos tipos de mensajes sociales, e incluso transmitidos desde la psicologa: el malestar es negativo, debe reducirse la ansiedad, controlar el estrs, etc. 4. Eleccin de las experiencias: el que una situacin sea vivida y caracterizada como mindfulness no quiere decir que no sea elegida. S quiere decir que una vez que una situacin es elegida debe vivirse y experimentarse tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo que se d. 5. Control: La aceptacin supone una renuncia al control directo. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de experimentarlos como tales; en todo caso el efecto que se produzca sobre esas emociones ser indirecto. Este aspecto contrasta con los procedimientos
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psicolgicos que buscan la reduccin de la activacin, el control de la ansiedad Segn Germer (2004), algunos elementos clave del mindfulness son: a) No conceptual: prestar atencin y conciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento implicados. b) Centrado en el presente. c) No valorativo. d) Intencional. e) Observacin participativa: debe implicar lo ms profundamente la mente y el cuerpo. f) No verbal: no tiene referente verbal, sino emocional y sensorial. g) Exploratorio. h) Liberador.
3) PROCEDIMIENTO

El procedimiento ms utilizado incluye elementos cognitivos (meditacin) junto con determinados tipos de relajacin, o ejercicios centrados en sensaciones corporales. Recuerda, en gran medida, al entrenamiento en relajacin progresiva, aunque tambin al entrenamiento autgeno (autohipnosis) y a la hipnosis en s. Jon Kabat-Zinn (1994) ha desarrollado y puesto en marcha un programa en el que se entrena a las personas en la adquisicin de las habilidades relativas al mindfulness. El procedimiento se denomina body scan y consiste en una mera experimentacin en las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del cuerpo.
Ver tabla 8.1.- Instrucciones para la prctica del body scan (Kabat-Zinn 2002). Pginas 229-232.

Otro procedimiento frecuentemente usado es la respiracin . La persona se centra en ella y experimenta libremente todas las sensaciones que sucedan en torno al propio ritmo respiratorio. Insistiendo en que no se pretende ejercer control alguno sobre la actividad corporal. Tampoco se busca la relajacin como algo positivo en s mismo ni como estrategia de afrontamiento, sino como forma de practicar y experimentar el mindfulness. 3.1. Estrategias teraputicas basadas en el mindfulness. MBSR (Mindfulness-based stress reduction program).
Est orientado al tratamiento del estrs en general en el mbito de intervencin de la medicina conductual (dolor crnico, cncer, trastornos cardiovasculares...). Se trata ms de un programa educativo que de intervencin y su formato estndar incluye ocho clases semanales de dos a tres horas. En la sexta semana incluye una sesin intensiva de un da. Son sesiones o clases de unos 30 pacientes que pueden padecer diversos trastornos (dolor crnico). Comienzan con una evaluacin y orientacin sobre las caractersticas del programa y el compromiso de asistir y realizar las tareas programadas para casa al menos 45 minutos al da, seis das por semana. Programa esencialmente prctico y experiencial. Los procedimientos prcticos son diversos, incluyen : el body scan, explicado en el cuadro 8.1., ejercicios de concentracin-meditacin consistentes en ofrecer sensaciones concretas para que la persona se centre en ellas de forma

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abierta: observar las sensaciones al caminar, centrarse en las actividades cotidianas, etc. En la prctica de las actividades se prima su aceptacin independientemente de su naturaleza. As el aburrimiento, la irritacin, la incertidumbre, el miedo, etc., deben ser tambin experimentadas de forma plena.

MBCT (Mindfulness-based cognitive therapy) .


Tratamiento orientado a la prevencin de recadas de la depresin. Compuesto de ocho sesiones de dos horas y no incluye ninguna sesin intensiva de un da. El grupo es de mximo 12 personas. El programa comienza por la minimeditacin que se trata al igual que en el body scan, de experimentar las sensaciones corporales en torno a la respiracin : sensaciones y movimientos producidos durante la inspiracin y espiracin. La orientacin cognitiva del programa estriba en tratar los pensamientos, distorsiones cognitivas, etc., de un modo diferente de cmo lo hacen los procedimientos convencionales. En lugar de promover el cambio de pensamientos, se crean condiciones en las que el paciente observa cmo los pensamientos y sensaciones son resultado de hechos concretos ( aplicacin modelo ABC). Haciendo ver que las situaciones (A) son las que producen los pensamientos (B) y emociones (C) y que stos no tienen entidad en s. Ser capaz de atender a la ocurrencia de esos pensamientos es fundamental para conferirles su verdadero valor.

3.2. La atencin plena y la relajacin. La relacin entre relajacin y meditacin ha sido siempre confusa y circular. Se considera la meditacin como un medio para alcanzar la relajacin y sta al mismo tiempo se toma como criterio para alcanzar un determinado grado de meditacin. Como tcnica, el mindfulness est ms cerca del entrenamiento autgeno que del entrenamiento en relajacin progresiva. El entrenamiento autgeno (Shultz y Luthe 1959): es un procedimiento hipntico que persigue lo que Shultz denomina sosiego ensimismado que supone dejarse llevar por las sensaciones que experimenta la persona en torno a los ejercicios propuestos. No se trata de enfrentarse a la tensin, el malestar, el enfado o la angustia, sino de centrarse en las sensaciones presentes. Al entrenarse no se ha de forzar jams la aparicin de una vivencia o quererla fijar mediante un esfuerzo de voluntad. El sujeto ha de deslizarse ms bien de un ejercicio al siguiente, dejando que las vivencias surjan por s solas. Al igual que la hipnosis , participa de la necesidad de dejar hacer y sentir, de centrarse en lo que acontece, buscando slo de forma indirecta y no deliberada los cambios fisiolgicos perseguidos, que slo ocurrirn cuando no se busquen. TABLA 8.2. Ejercicios de entrenamiento autgeno
Primer ejercicio: El peso (relajacin muscular) Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho alternarla con la frase Estoy muy tranquilo. Segundo ejercicio: Vivencia de calor (relajacin vascular) Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho alternarla con la frase Estoy muy tranquilo. Tercer ejercicio: Regulacin cardaca. Se realizan los ejercicios primero y segundo.

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Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: El corazn late fuerte y tranquilo o El corazn late tranquilo con regularidad, si la persona es algo aprensiva. Cuarto ejercicio: Control de la respiracin. Se realizan los ejercicios primero, segundo y tercero. Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: Respiro tranquilo o Algo respira en m. Quinto ejercicio: Regulacin de los rganos abdominales (plexo solar). Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero y cuarto. Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: Tranquilidad, peso, calor, el plexo solar est caliente. Sexto ejercicio: Frescor en la cabeza. Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero, cuarto y quinto. Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: La frente est agradablemente fresca. Maniobra de retirada Al finalizar la sesin de entrenamiento, debe aplicarse la siguiente maniobra: Se flexionan los brazos y se extienden enrgicamente un par de veces. Se inspira y se espira profundamente y se abren los ojos. Las indicaciones a dar son: Flexionar y extender los brazos, Respirar profundamente, Abrir los ojos.

La relajacin: es algo ms que una respuesta concreta (adaptativa) ante determinado tipo de estmulos. Se trata de un estado homeosttico que implica la puesta en marcha de amplios mecanismos fisiolgicos reguladores que tienen diversos efectos: reduccin del dolor, aumento de los opiceos endgenos y patrones especficos de activacin. Ligar la relajacin a una respuesta ante estmulos concretos a los que la persona atiende es inadecuado. Un estado de relajacin puede alcanzarse atendiendo a : estmulos ordenados, estmulos desordenados (estado de inatencin) o durante procesos complejos de razonamiento. La tensin muscular es el elemento esencial de la relajacin . Puede ejercer un papel relacionado con el conocimiento latente, no consciente ni mediado por la musculatura no oral . Damasio (1994) acu el trmino marcador somtico para referirse a una actividad somtica automtica que acta de seal para que el individuo elija entre alternativas antes de que se lleve a cabo un proceso racional o consciente. De acuerdo con esto, la tensin muscular o el estrs puede forzar la decisin entre diversas alternativas antes de su valoracin. Marr (2006) revisa la relacin entre relajacin y tensin muscular. Segn l, la tensin muscular o el estrs se convierte en un elemento clave para resolver dilemas. No para tomar decisiones en el sentido del razonamiento que implica, sino para sortear y resolver entre distintas opciones que requieren una decisin inmediata. De este modo la meditacin surge como una alternativa. En efecto, evitando todas las opciones posibles, se obtendra un estado de descanso, de inactividad, debido a que no hay alternativas entre las que decidir. Dejando fuera toda actividad problemtica, repitiendo una palabra sin sentido, se bloquea la necesidad de ser conscientes de los pensamientos, y no pensando, lo que necesariamente sigue es un estado de relajacin.
4) INTEGRACIN DEL MINDFULNESS EN EL HACER TERAPUTICO

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4.1. Efectos procurados por el mindfulness. Las tcnicas mindfulness tratan de promover, de poner como punto fundamental de referencia las sensaciones y emociones, dejando que ellas acten de forma natural. Esto posibilita que la persona permita que determinadas actividades (emociones, cambios fisiolgicos, etc.) que operan de forma autnoma (SNA) se regulen de acuerdo con sus propios sistemas naturales de autorregulacin. El intento por bloquear el malestar, las emociones, el estrs, contraviene y altera, de forma fsica (frmacos) o psicolgica (distraccin, reestructuracin, etc.), los mecanismos de feedback naturales del organismo que permiten regular. No obstante, el uso de los frmacos o tcnicas psicolgicas (reestructuracin cognitiva, reduccin de la activacin fisiolgica) es adecuado. Son procedimientos tiles y eficaces en determinados problemas y momentos, pero deben considerarse con cautela. Cuando impiden que la persona experimente de forma real las sensaciones y emociones ligadas a una determinada situacin, pueden dificultar y agravar el problema en lugar de sortearlo. 4.2. Componentes principales de la atencin plena en relacin con otras tcnicas. Diversos elementos psicolgicos conocidos que se dan cita en el mindfulness: Exposicin conductual y aprendizaje de nuevas respuestas : El paciente debe realizar un aprendizaje sobre el control de la atencin, sin valoracin ni intento de cambio. En consecuencia se produce una exposicin no reforzada a las emociones, pensamientos y sensaciones previamente evitados. Por otro lado, hay una verdadera exposicin interoceptiva. De este modo el mindfulness crea un nuevo contexto para el paciente. En l se produce la extincin de las respuestas inadecuadas y permite la adquisicin de nuevas respuestas. Este nuevo contexto interno de aprendizaje est siempre disponible y permite nuevas asociaciones desde una ptica marcada por un comportamiento abierto. Regulacin emocional: La experimentacin de la atencin plena puede cambiar la tendencia de respuesta automtica cuando el paciente observa describe y participa en la experiencia emocional sin implicarse personalmente en ella. As el significado del suceso puede cambiar de malo a bueno sin necesidad de reestructurar, reenmarcar o modificar la valoracin directamente. Reducir la creencia en las reglas: Supone romper la predominancia de la conducta gobernada por reglas. Cuando se considera que un pensamiento es slo un pensamiento, sin que eso suponga darlo como verdadero o conferirle otros significados, se est aadiendo libertad para que las contingencias reales operen. Control de la atencin: el mindfulness es, verdaderamente, un procedimiento de control de la atencin. Busca que la persona aprenda a centrarse en lo que acontece en el momento presente de un modo amplio, adems impide las rumiaciones.
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Estos efectos teraputicos positivos suelen suceder adems de forma indirecta y mediante procedimientos comportamentales relativamente sencillos. Pedir a una persona que contemple lo que le rodea tratando de observarlo como es tal vez no sea una tarea sencilla, requiere entrenamiento y prctica . Sin embargo, una vez aprendido, va a generar efectos emocionales y cognitivos sin que suponga un ejercicio extra para la persona. Tres axiomas que definen el mindfulness segn Shapiro (2006): La intencin: el propsito voluntario que ha de implicar la experiencia. La atencin: la vuelta a contemplar las cosas tal y como son. La actitud: la forma abierta, sin interpretacin, con que se debe atender. Segn estos axiomas, consideran que el mindfulness consta de un elemento fundamental, a saber: La repercepcin: considerada un metamecanismo que trata, sobre todo, de insistir en que lo que se observa es distinto de quien lo observa. Es un cambio de perspectiva en el sentido de ampliar el campo de referencia ms all de los lmites propios de la persona en s. Esta perspectiva implica una cierta disociacin, al tiempo que trata de desactivar los procesos automticos ligados a la valoracin. Se proponen cuatro mecanismos: a. La autorregulacin: se basa en el funcionamiento de bucles de feedback (modelo de desregulacin de Schwartz). Shapiro y Shartz proponen que cuando intencionalmente se dirige la atencin a lo que est sucediendo tal cual, se permite que las conexiones que posibilitan la regulacin natural operen los cambios necesarios para asegurar el funcionamiento ms saludable del organismo. Huir del malestar, paliarlo mediante frmacos, drogas, etc., puede impedir que los sistemas de regulacin natural tengan suficiente informacin como para ejercer su control natural sobre ellos. b. La clarificacin de valores: directamente relacionada con la actitud de apertura que implica el mindfulness. c. La flexibilidad conductual, cognitiva y emocional : slo si se aumenta la capacidad de recibir de forma abierta, suben las posibilidades de respuesta, aumenta la variabilidad, esto es, la flexibilidad. d. La exposicin: es un ejercicio prctico en que se da lugar a nuevos aprendizajes y se debilitan los aprendizajes inadecuados.
5) MBITOS DE APLICACIN

Investigaciones cientficas aplicando el MBSR (para reduccin del estrs): se constata la utilidad de este programa para modificar ciertas funcione fisiolgicas e inmunitarias. Estudios que muestran la utilidad del mindfulness en trastornos de ansiedad o en psoriasis. El mindfulness, obtenido mediante el entrenamiento en respiracin, ha permitido reducir el impacto de emociones negativas y reducir el estrs. Hay datos que apoyan efectos positivos en el tratamiento de la depresin o los trastornos de personalidad, los trastornos alimentarios, ansiedad generalizada, la violencia, los problemas de pareja, etc.
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Metaanlisis de Grossman en 2004 sobre el uso de programas de control del estrs, en el que se constata la utilidad del procedimiento tanto en muestras clnicas como en personas normales. Aportaciones ms recientes que muestran la utilidad del programa en cncer y en trasplante de rganos. Asimismo el mindfulness ha sido integrado en tres procedimientos clnicos de gran inters y que, adems, han aportado evidencia emprica de su utilidad: La terapia de conducta dialctica : Marsha Linehan desarrolla un tratamiento basndose en el mindfulness y la aceptacin para el abordaje de los trastornos de personalidad lmite. Los resultados obtenidos le han caracterizado como un tratamiento validado que permite abordar problemas de la gravedad del suicidio. La terapia cognitiva de la depresin (basada en mindfulness de la depresin): fue desarrollada al considerar los elementos implicados en las recadas en pacientes tratados por depresin. La terapia de aceptacin y compromiso (terapia de conducta de tercera generacin). El mindfulness plantea un punto de vista complementario con los recursos clnicos convencionales. La atencin y la implicacin activa en el momento presente son congruentes con el modo de hacer de la terapia cognitivo-conductual. Donde s puede producirse un cierto contrasentido es en el inters por aceptar las sensaciones y los elementos vividos frente a controlarlos. El intento voluntario por controlar la respiracin produce, muy probablemente, disnea. Quien tiene un ataque de pnico o un deseo irrefrenable por fumar y pretende controlarlo voluntariamente probablemente obtenga el efecto contrario. Slo hay una forma de controlar esas actividades involuntarias e indeseadas: dejndolas estar, dejando que ocurran, observndolas con la menor interferencia posible, dejando que se autorregulen automticamente , que realicen su tarea los servomecanismos biolgicos responsables de su actividad. A modo de conclusin hay que recordar que el mindfulness, como la terapia de conducta dialctica, la terapia de aceptacin y compromiso la terapia de activacin conductual y la psicoterapia funcional analtica, recogen, entre otras, la evolucin propia de la terapia de conducta.
6) EJEMPLO DE APLICACIN

Ver caso de Ignacio en las pginas 240 y 241.

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TEMA 7 (Cap. 11)- Tcnicas operantes I: desarrollo de conductas.


1) INTRODUCCIN

La mayora de las conductas de los seres humanos son voluntarias y estn controladas por sus consecuencias, por los cambios que provocan en el ambiente. Ejemplos: presionar un interruptor provoca que se apague o encienda la luz, nos abrigamos cuando tenemos fro o nos paramos delante de un semforo en rojo Las conductas que se emiten voluntariamente y que estn controladas por sus consecuencias se denominan conductas operantes, por tanto las tcnicas para controlar las conductas operantes son denominadas tcnicas operantes. Estas tcnicas constituyen uno de los ms utilizados y valiosos arsenales de tcnicas de modificacin de conducta, y tambin uno de los ms antiguos. Actualmente adems de en la psicologa clnica, estas tcnicas son muy usadas en psicologa educativa, la del deporte, la social, la industrial, etc.
2) MARCO TERICO DE REFERENCIA

Orgenes de las tcnicas operantes: a partir de la formulacin de la Ley del Efecto de Thorndike. A efectos prcticos implica que aquellas conductas que conducen a un resultado positivo (recompensa) tienden a repetirse, mientras que las que conducen a un resultado negativo (castigo) dejan de emitirse. Anlisis conductual aplicado: en esta orientacin, lo que importan como objeto de estudio son, nicamente, aquellos elementos de la relacin E-R que pueden observarse y someterse a experimentacin. Se supone que las conductas estn controladas, fundamentalmente, por su influencia en el ambiente. Se acepta la existencia de factores genticos, orgnicos y sucesos internos, sin embargo slo se consideran productos colaterales de la historia personal del sujeto, sin poder explicativo ni causal de la conducta que se estudia. Metodologa: el anlisis conductual aplicado opta por diseos experimentales de caso nico (N=1) y pone el nfasis en la realizacin de estudios replicables a partir de los cuales se pueden formular leyes o principios generales explicativos de la conducta (planteamiento inductivista). Base del desarrollo T. operantes: el aprendizaje mediante el establecimiento de relaciones entre la conducta y sus consecuencias. Este aprendizaje est mediado por factores tales como: o Contigidad temporal: entre conducta y consecuencia (pueden dar lugar a conductas supersticiosas). o Contingencias competitivas o mltiples: muy usadas en reduccin de conductas desadaptativas. o Juicios de causalidad: permiten establecer contingencias ilusorias no existentes en la realidad. o Indefensin aprendida: que impiden o dificultan el aprendizaje de nuevas respuestas. Conceptos bsicos relacionados con las tcnicas operantes o Respuesta operante: emitida libremente por el individuo, que genera cambios en el ambiente y cuya probabilidad de emitirse en el
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o o o o o o o o

futuro est controlada por dichos cambios. Ej: se gira un grifo (no es innato es aprendido) y sale agua. Contingencia: es la relacin entre la conducta y las consecuencias. Para que una consecuencia sea contingente con la conducta, debe aparecer slo cuando se ha dado la conducta objetivo , pero no en otras situaciones. Reforzador positivo: estmulo cuya aparicin contingente con la conducta hace que sta se incremente; generalmente, es un estmulo agradable para el sujeto (recompensa). Reforzador negativo: E. cuya desaparicin contingente con la conducta hace que sta se incremente; generalmente, es un E aversivo para el sujeto (fro, hambre). Reforzamiento positivo: Proceso por el que se incrementa una conducta mediante la presentacin contingente de un estmulo agradable. Reforzamiento negativo: Proceso por el que se incrementa una conducta mediante la eliminacin de un estmulo aversivo para el sujeto. Castigo positivo: Proceso por el que se reduce o elimina una conducta mediante la presentacin contingente de un estmulo aversivo (grito, golpe, alguien desagradable...). Castigo negativo: Proceso por el que se reduce o elimina una conducta mediante la desaparicin contingente de un estmulo agradable para el sujeto (multa). Extincin: proceso por el que se reduce o elimina una conducta mediante la discontinuidad en la presentacin de un reforzador positivo (la conducta previamente reforzada deja de estarlo). Recuperacin: Proceso por el que se incrementa una conducta mediante la discontinuidad en la presentacin de un estmulo aversivo (la conducta que previamente haba sido castigada deja de serlo).

Tabla 11.1.- Procedimientos operantes para el control de las conductas E+ (agradable) E- (aversivo)
Presentacin contingente Retirada contingente Discontinuidad contingencia de
Reforzamiento positivo. Castigo negativo (tiempo fuera, costo respuesta). Extincin. Castigo positivo. Reforzamiento negativo. Recuperacin.

Los antecedentes, los diferentes contextos: las conductas no se dan en el vaco, las situaciones que preceden a la conducta pueden llegar a controlarla de forma indirecta, facilitando o dificultando la emisin de la misma. Para ello es necesario que las consecuencias que controlan la conducta se den en esas situaciones, y no en otras. o Estmulos discriminativos: son aquellas situaciones que favorecen que se d la conducta, porque ha sido previamente reforzada en situaciones similares (el primero de mes puede ser un E D para ir al banco a sacar dinero). o Estmulos delta: son las situaciones que dificultan que se d la conducta, porque en ocasiones previas similares sta nunca ha sido
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reforzada (la presencia del profesor suele ser un E para la conducta de copiar abiertamente en un examen). Lo ms habitual es que una misma conducta est controlada, simultneamente, por ED y por E , de modo que nicamente se d en determinadas circunstancias, pero no en otras. Por otro lado, una misma situacin funciona como ED para algunas conductas y como E para otras.
3) PROCEDIMIENTOS

Existen procedimientos para reforzar conductas ya existentes (programas de reforzamiento) y procedimientos para instaurar conductas que el sujeto no posee (modelado, encadenado y desvanecimiento). En cualquier caso, todos se basan en la utilizacin del reforzamiento positivo . Vila y Fernndez-Santaella (2004): las consecuencias reforzantes constituyen la fuente ms poderosa de emociones positivas para las personas que las reciben, del mismo modo que las manifestaciones emocionales positivas por parte de quienes aplican el refuerzo constituyen la fuente ms poderosa de reforzamiento. 3.1. Programas de reforzamiento. Los programas de reforzamiento son tiles para fortalecer determinadas conductas que ya existen en el repertorio comportamental de la persona. Pasos que debe incluir un programa de reforzamiento:
Tabla 11.2. Consideraciones para un programa de reforzamiento.
Antes de comenzar la intervencin, presentar al sujeto sus objetivos y procedimientos y los beneficios derivados del cambio conductual. Obtener la lnea base de la conducta objetivo. Identificar los reforzadores eficaces para ese sujeto concreto. Clarificacin verbal de la conducta y la relacin de contingencia entre conducta y reforzador. Proporcionar los reforzadores de forma inmediata y contingente con la conducta; de modo progresivo se puede ir retrasando la administracin del reforzador. Utilizar diversos reforzadores para evitar que pierdan su potencia reforzadora. La cantidad de reforzador a utilizar se establece en funcin del estado de privacin/saciacin del sujeto. Usar en la medida de lo posible reforzadores generalizados y seales de logro de rendimiento; tendrn prioridad los reforzadores sociales y los naturales en el medio del sujeto. Controlar las fuentes de reforzamiento y la posible presencia de contingencias competidoras. Al principio reforzar la conducta continuamente (incluso con programas de reforzamiento continuo) hasta llegar a una frecuencia ptima de emisin de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermitente, con tasas de reforzamiento cada vez ms bajas. Dar valor a los reforzadores intrnsecos de reforzamiento continuo hasta llegar a una frecuencia ptima de emisin de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermitente, con tasas de reforzamiento cada vez ms bajas. Dar valor a los reforzadores intrnsecos.

A.- Definicin de la conducta.


El comportamiento con el que vayamos a trabajar debe estar definido en trminos operativos, observables y mensurables , incluyendo, cundo y dnde se va a realizar la conducta. De este modo podremos establecer la lnea base (conducta inicial) y ver si el programa alcanza los objetivos prefijados (conducta meta). Generalmente es necesario establecer conductas intermedias, el nmero de stas depender de: el nivel basal, la dificultad de la conducta objetivo y las habilidades de la persona.

B.- Bsqueda y seleccin de reforzadores.


Para 69 evitar la saciacin, se han de utilizar varios reforzadores. Caractersticas: Que sean realmente agradables para la persona. Suficientemente potentes. Disponibles en el medio habitual del sujeto.

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Qu slo estn disponibles por el administrador del programa. Si es posible, que sean naturales. Tipos de reforzadores: comestibles, tangibles, cambiables, de actividad y sociales. Tabla 11.3. Ventajas, inconvenientes y ejemplos de tipos de reforzadores.

Estmulos
Comestibles

Ventajas
-Muy potentes si hay privacin. -Muy tiles en nios pequeos y en deficientes. -Reforzadores casi universales.

Desventajas
-Llegar a un acuerdo con los padres. -Interrumpen la aplicacin del programa. -Fcil saciacin. -Pueden ser perjudiciales para la salud o influir en la nutricin. -Problemas con otros. -Pueden crear problema con otros miembros del grupo. -Justificacin ante padres, tutores -No usar objetos grandes y costosos. -Uso incorrecto. -Permiten acumulacin. -Difcil administracin. -Retraso en el tiempo.

Ejemplos
-Caramelos, chocolate. -Chucheras variadas. -Galletas, patatas fritas, bollos. -Zumos, batidos.

Tangibles

-Muy potentes. -Difcil saciacin (ej: partes).

-Soldaditos de plstico, piezas de construcciones. -Cromos, conchas, sellos, monedas. -Pintalabios, lazos, corbatas. -Fichas de parchs, de pquer. -Billetes de Monopoly. -Flores de cartn. -Quince minutos de hablar por telfono. -Ver un episodio de la serie preferida. -Jugar un partido de baloncesto. -Sonrisa, expresiones de asentimiento. -Caricias, cosquillas, abrazos. -Alabanzas especficas.

Cambiables

Actividades

-Fcilmente administrables. -Permiten el retraso del reforzamiento natural. -Evitan la saciacin. -Muy variadas. -Fcil eleccin (principio Premack). -Difcil saciacin. -Naturales, poco intrusivas. -Difcil saciacin. -Fcil administracin. -Promueven la autoestima. -Inducen motivacin intrnseca. -Natural en situaciones sociales. -No interrumpen el programa. -Variados. -Mejor alabanza especfica. -Poco costosos.

Sociales
(Suelen desempear algn papel en cualquier programa de reforzamiento).

-Fcil de olvidar para el administrador. -Baja potencia al principio.

Administracin de los reforzadores: Para incrementar la potencia del procedimiento debe ser contingente con la conducta y temporalmente contigua a sta (lo ms cercana en el tiempo posible). Magnitud del reforzador: Depende de mltiples factores, pero generalmente hay que empezar con cantidades altas de reforzador e ir reducindolas posteriormente. Bsqueda de reforzadores: entrevistas, cuestionarios y observando las conductas frecuentes del sujeto para aplicar el principio de Premack (asociar una conducta de baja frecuencia, la que queremos fortalecer, con una de alta frecuencia que el sujeto ya presente. Eleccin de los reforzadores: Se escogern los que estn fcilmente disponibles y cumplan las caractersticas . Es importantsimo que el reforzador slo est disponible cuando se emita la conducta adecuada , sino el programa no funcionar. Al principio es aconsejable contar con reforzadores potentes, aunque no sean naturales; en las fases de consolidacin y retirada es mejor utilizar reforzadores naturales o habituales en el contexto del sujeto. Y siempre, siempre, hay que utilizar reforzadores sociales acompaando a los dems (al principio) y solos en las otras fases. Los reforzadores tienen que ser siempre del gusto del sujeto (no de sus padres u otros).

C.- Programas de refuerzo.

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Programa de refuerzo: es la regla que especifica qu emisin de la conducta, dentro de una serie de ellas, va a ser reforzada. Programas de reforzamiento continuo: donde se refuerzan todas las apariciones de la conducta. Es muy sencillo de aplicar y muy frecuente (pulsar un interruptor, abrir un grifo). Adecuado durante la fase de adquisicin de la conducta, ya que facilita y hace ms rpido el aprendizaje. Programas de reforzamiento intermitente : Slo se refuerzan algunas de las emisiones de la conducta. Conforme avanza la intervencin es ms adecuado establecer este programa porque: Las conductas sometidas a estos programas son ms resistentes a la extincin. El problema de la saciacin tarda ms en presentarse o no se presenta. El rendimiento es, generalmente, ms estable. Se favorece el mantenimiento y la generalizacin del programa, as como la retirada. Tipos de programas intermitentes: Programas de RAZON
Programas de Razn Fija (RF): siempre se refuerza la conducta despus de un nmero fijo de emisiones (RF:5; RF:10). Ejemplo: los trabajadores a destajo. Programas de Razn Variable (RV): las emisiones se refuerzan tras un nmero variable de emisiones (promedio). Ejemplo: meter dinero en las mquinas tragaperras. Programas de Intervalo Fijo (IF): siempre transcurre el mismo lapso de tiempo entre la ltima conducta reforzada y la siguiente (IF:1 da; IF: 1 hora). Ejemplo: encender la tele para ver un captulo de serie favorita, slo cuando sea la hora de emisin nuestra conducta ser reforzada. Programas de Intervalo Variable (IV): la duracin de los intervalos entre refuerzos cambia de forma impredecible (promedio). Ejemplo: comprobar si hemos recibido un email .

Programas de INTERVALO

Los programas de intervalo simple no suelen utilizarse en la intervencin clnica, por lo menos en las primeras fases. Motivos:

Producen tasas de respuesta inferiores a los de razn. Los programas de IF producen pausas postrefuerzo prolongadas (durante un tiempo, la persona no emite la conducta, porque sabe que sta no va a ser reforzada). Son programas Ver figura 11.1 pgina 296. poco prcticos, pues obligan a un seguimiento continuo de

Programas de INTERVALO CON MARGEN LIMITADO (ML)


Programas de intervalo con Margen Limitado (ML) :: Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse para formar programas complejos ms potentes. As, aadir un margen limitado de tiempo para obtener el reforzamiento, en los programas de intervalo, hace que la tasa de la conducta aumente hasta niveles similares a los de un programa de razn. Ejemplo: en publicidad Ahora, compre este automvil con un descuento de 6000 euros. Slo hasta fin de mes. Son habituales tanto en el mbito clnico como en el educativo, se indican: IV:30 minutos/ML:5 minutos. Programas de Duracin Fija (DF): el periodo ser siempre el mismo. Programas de Duracin Variable (DV): el periodo cambiar de forma no predecible (promedio). Ejemplo: comprobar si hemos recibido un email o si tenemos un mensaje en el buzn de voz.

En los programas de duracin , el refuerzo se produce despus de que la conducta haya persistido durante un perodo determinado de tiempo:

Los programas de duracin , producen largos perodos de conducta sostenida (pueden

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aparecer pausas postrefuerzo sobre todo I en DF). Son muy adecuados cuando el objetivo de la Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales 2009/2010 intervencin es que la conducta persista cada vez por ms tiempo. Ejemplos: conductas Montse Garca

Tabla 11.4. Efectos reforzamiento + Texto

diferenciales

aplicaciones

de

los

programas

de

Programa
Razn (RF y RV)

Fijo
-Tasa de respuesta alta y estable. -Pausa postrefuerzo corta. -Resistencia a la extincin elevada. -Ms usados por su sencilla aplicacin. -La tasa de respuesta aumenta gradualmente. -Pausa postrefuerzo larga. -Resistencia a la extincin moderada. -Tasa de respuesta alta y estable (con pequeos intervalos). -Pausa postrefuerzo corta. -Resistencia a la extincin moderada. -Comportamiento continuo. -Resistencia a la extincin moderada.

Variable
-Tasa de respuesta alta y estable (algo ms altas que con los de RF). -Sin pausa postrefuerzo. -Resistencia a la extincin elevada. (ms que con los de RF) -Tasa de respuesta moderadamente estable. -Sin pausa postrefuerzo. -Resistencia a la extincin moderadamente alta. -Tasa de respuesta alta y estable. -Sin pausa postrefuerzo. -Resistencia a la extincin elevada. -Comportamiento continuo. -Resistencia a la extincin alta.

Aplicaciones
-Para incrementar y mantener tasas de respuesta especficas que puedan contarse fcilmente, por ejemplo, solucionar bien problemas de sumas y restas o repetir correctamente un ejercicio de gimnasia. -No se emplea habitualmente en programas comportamentales.

Intervalo simple (IF e IV) Intervalo con margen limitado (ML) Duracin (DF y DV)

-Para incrementar y mantener la duracin o frecuencia estable de comportamientos infantiles, como atender en clase o jugar cooperativamente durante los viajes en coche -Para incrementar y mantener conductas que puedan registrarse continuamente y que deben mantenerse a lo largo de un perodo prolongado, como practicar lecciones de piano.

D.- Aspectos contextuales.


Quin va a reforzar: suele ser la persona que se encarga de la supervisin del programa (padres, pareja, maestro), tambin el propio sujeto (autorrefuerzo). Cuantas ms personas se impliquen mejor. Cundo: cuanto ms rpido se haga el refuerzo, mejor. Con los adultos no es imprescindible porque contamos con instrucciones, reglas que nos permiten demorar un tiempo la obtencin del refuerzo. Dnde: en todas aquellas situaciones en las que aparezca la conducta. Cmo: los reforzadores materiales deben ir siempre acompaados de refuerzo social (sonrisas); y si ste es especfico para la conducta (alabanzas como: Estoy contenta de que hayas recogido tu cuarto).

3.2. Modelado o aprendizaje por aproximaciones sucesivas: 1 tcnica de Instauracin de la conducta. El procedimiento consiste en el reforzamiento de las sucesivas aproximaciones a la conducta final y la extincin de las respuestas previas, no tan similares. Es muy utilizado espontneamente (al hablar, los padres refuerzan cualquier sonido que se aproxime a una palabra). Es una tcnica con eficacia demostrada (cantar, esquiar, entrenamiento de habilidades sociales, educacin especial). Pasos a seguir para la aplicacin del modelado o moldeamiento: 1. Definicin de la conducta final: Debe contemplar todas las caractersticas de la conducta (frecuencia, duracin, topografa, etc.), as como, si es posible, las circunstancias en las que debe o no debe utilizarse. 2. Definicin de la conducta inicial: Debe ser una conducta que ocurra con la frecuencia suficiente para que pueda ser reforzada y con alguna caracterstica similar a la que queremos instaurar. 3. Definicin de las conductas intermedias o pasos del moldeamiento: Son los pasos que nos llevan hasta la conducta final. 4. Instigadores: se utilizan a veces para facilitar la emisin de la conducta. Son estmulos que promueven el inicio de una respuesta cuando el sujeto
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muestra dificultades para ello. Instrucciones como Pega la lengua al paladar en la zona delantera de la boca ayudan a que el aprendizaje de habilidades como pronunciar determinados sonidos sea ms rpido. Pueden ser: a. Verbales, gestuales, ambientales o fsicos. 5. Determinar el tamao de cada paso y el tiempo de permanencia en l: segn estas variables, El nivel de la conducta inicial. La dificultad de la conducta objetivo. Las habilidades de la persona en cuestin. Asimismo, el nmero de pasos tiene que permitir un fcil acceso por parte del sujeto, pero sin generar aburrimiento. Cuntas veces se reforzar una conducta antes de ir a la siguiente?, se estima que cuando la conducta se d de forma adecuada entre el 80/90% de las veces. 6. A la vez que se refuerzan las nuevas conductas, ir extinguiendo totalmente las fases anteriores: Es un requisito del moldeamiento, de ese modo el reforzamiento slo estar disponible para la conducta que estemos trabajando en ese momento. 3.3. Encadenamiento: 2 tcnica de Instauracin de la conducta. Cada conducta sencilla constituye un eslabn de la cadena que conforma la conducta compleja. En trminos operantes: Cadena conductual: es una sucesin de Ed y R en la que cada una de stas, excepto la ltima, supone un Ed para la siguiente; y la ltima respuesta es seguida por un reforzador . Por otro lado, cada respuesta ( excepto la primera) funciona como reforzador condicionado de la R anterior.
Ejemplo: prepararse para salir se compone de conductas como ducharse, vestirse, peinarse, etc. Cada una funciona como Ed de la siguiente y como reforzador condicionado de la anterior. El reforzador ltimo sera verse en la calle bien arreglada.

Tipos de encadenamiento: 1. Encadenamiento hacia atrs: El ms frecuentemente utilizado. Consiste en construir la cadena conductual empezando por el ltimo eslabn (al que est asociado el refuerzo) y enseando y enganchando sucesivos eslabones, siempre en direccin al inicio de la conducta. Ensear a un nio a lavarse los dientes: primero definimos todos los pasos y despus ayudaramos al nio a ejecutar todos los pasos excepto el ltimo, ste lo har el nio slo y tras l se dispensa un reforzador (cromos, halago). Una vez el nio ejecute bien esta conducta, se le deja que haga l solo tambin el penltimo paso, as le daremos el reforzador cuando complete correctamente el penltimo y el ltimo paso y as sucesivamente hasta el primer paso. Una vez el nio realiza solo todos los pasos en un 80/90% de las veces pasamos a reforzar la conducta de forma intermitente , hasta llegar a retirar el programa. 2. Encadenamiento hacia delante: el reforzador va asocindose, progresivamente, con los distintos eslabones de la conducta, comenzando por el inicial y terminando por el final. 3. Procedimiento de presentacin de tarea completa: El sujeto intenta dar todos los pasos desde el eslabn inicial hasta el ltimo (dispensa de
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reforzador), y los va repitiendo hasta que la conducta est consolidada. Es adecuado para conductas sencillas. 3.4. Desvanecimiento: 3 tcnica de Instauracin de la conducta. Esta tcnica permite que las conductas se mantengan en ausencia de un apoyo externo o un instigador. El procedimiento consiste en introducir una ayuda para que el sujeto aprenda la conducta, esta ayuda se retira progresivamente una vez el comportamiento se aprende y consolida . Suele utilizarse asociado a las tcnicas de moldeamiento. Dos fases: 1. Fase aditiva: se proporcionan ayudas hasta que se consigue emitir la conducta objetivo. 2. Fase sustractiva: se retiran gradualmente las ayudas hasta que la conducta puede emitirse sin ayuda externa, la retirada se puede hacer disminuyendo la intensidad del instigador, demorando la ayuda o disminuyendo la extensin de sta.
Tabla 11.5. Tipos de seales instigadoras. Estmulos instigadores en la conducta del terapeuta Gua fsica Ayudar fsicamente al paciente Sealar o seguir con el dedo Gesto Mostrar la conducta correcta Modelado Instrucciones, decir palabras usndolas como pistas o claves, etc. Verbal Estmulos instigadores ambientales Ambiental Preparar el entorno fsico para favorecer la emisin de la conducta es Estmulos extraestimulares e intraestimulares Aadir otro estmulo para hacer ms probable la respuesta correcta Extraesti mular Intraestim Hacer ms notoria o fcil la discriminacin del estmulo discriminativo o del estmulo delta. ular

En las dos fases se proporciona refuerzo continuo y contingente a los avances de la emisin de la conducta. El desvanecimiento se ha utilizado con xito en el aprendizaje de infinidad de conductas (implantacin del euro). Adems es una tcnica especialmente til para trabajar con nios autistas o con retraso mental . Tambin para recondicionar intereses sexuales y para desarrollar o incrementar nuevas preferencias sexuales.
Desvanecimiento
Conducta final
Nuevo control de estmulos de una conducta particular.

Moldeamiento
Nueva conducta respecto de alguna dimensin fsica (frecuencia, duracin, intensidad) La conducta meta es normalmente simple. Las aproximaciones sucesivas no forman parte necesariamente de la conducta final. Implica reforzar la conducta en un ambiente no estructurado en el que se

Encadenamiento
Nueva secuencia de respuestas con un estmulo de corte sealando el final de cada respuesta y el principio de la siguiente. La conducta final es ms compleja que en el modelado. Todos los pasos de la cadena se retienen como parte de la conducta final. Implica la unin de estmulos-respuestas en ambientes estructurados

La conducta meta puede ser simple o compleja. Los pasos no forman parte necesariamente del control de estmulos final.

Procedimiento de entrenamiento

Implica un ambiente estructurado, ya que la presentacin de estmulos

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debe controlarse. Se procede hacia delante en trminos del orden natural de la conducta. Puede implicar algn tipo de moldeado. Implica la aplicacin sucesiva de reforzamiento, pero no de extincin.

Otras consideraciones

tiene la oportunidad de emitir una variedad de conductas. Se procede hacia delante en trminos del orden natural de la conducta. Implica instrucciones; puede implicar algn instigador fsico y desvanecimiento en pasos sucesivos. Implica aplicacin sucesiva de reforzamiento y extincin.

o semiestructurados. Se puede proceder hacia atrs. Implica instigadores verbales y fsicos, gua fsica y desvanecimiento en pasos sucesivos. Implica menos extincin que en moldeado debido al fuerte control de estmulos establecido por instigadores.

3.5. El uso del reforzamiento negativo. El reforzamiento negativo es el incremento de una conducta por la desaparicin o la no aparicin de una estimulacin aversiva. En la vida cotidiana su presencia es muy frecuente, sin embargo en la prctica clnica no es muy abundante (generalmente motivos ticos). Distinguimos entre: Condicionamiento de escape: conseguimos escapar de una situacin que ya est presente. Ejemplo: conducta de ponerse un abrigo es reforzada por la desaparicin del fro). Condicionamiento de evitacin: evitamos que se presente la situacin aversiva. Ejemplo: al disminuir la velocidad evitamos que nos pongan una multa. Generalmente se usa dentro de un programa de reforzamiento, para que algunos estmulos desagradables que ya existen en el contexto habitual del sujete pueda hacerlos desaparecer emitiendo conductas que queremos reforzar (librarse de comer espinacas el viernes si ha comido otras verduras en los das anteriores). Tambin se puede utilizar el refuerzo negativo integrado en tcnicas de reduccin de conducta.
4) CONDUCTAS OPERADAS POR REGLAS

Una buena parte de la conducta humana est regida no por sus contingencias inmediatas, sino por reglas. Regla: se define como la descripcin de una contingencia conductual. Generalmente, es un estmulo verbal (orden, instruccin), en ocasiones tambin pueden existir reglas visuales (seal de trfico). Para que sea efectiva debe especificar: o La condicin estimular (y momento) en que debe o no producirse la conducta. o La conducta en s misma. o Las consecuencias derivadas de la realizacin o no de la conducta. Las reglas funcionan en muchas situaciones en las que el reforzador inmediato no est disponible, actuando como un puente entre el momento de emisin de la conducta y el momento del reforzamiento. Ofrecen instrucciones de cmo emitir una conducta nueva . El control por reglas permite: o El retraso en el reforzamiento. o El control de las conductas que se emiten por primera vez.

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o Explicar la emisin de conductas de consecuencias aversivas a corto plazo y positivas a largo plazo (quedarse estudiando una preciosa tarde de primavera). Por qu funcionan las reglas?: o Establecen una relacin entre la conducta y el reforzador o el castigo. o Establecen una relacin causal entre la respuesta y las consecuencias (informativa). o La expresin de la regla establece el no cumplimiento de sta como una condicin aversiva (ansiedad, culpa, etc.). Por tanto, el cumplimiento de la norma se mantiene, en parte, por un condicionamiento de escape/evitacin. Utilizacin en el mbito clnico: o Cuando se desea un cambio rpido en la conducta. o Cuando los refuerzos que proporciona el medio son intermitentes o las contingencias poco explcitas. o Cuando los reforzadores son demorados. o Cuando las consecuencias a corto plazo son castigos .
5) MBITOS DE APLICACIN

En psicologa clnica: las operantes se usan en la mayora de terapias, incluso si no son la parte central de stas. Como mnimo ayudan a incrementar el compromiso y la adherencia (mediante contratos conductuales). Especialmente tiles cuando se busca el autocontrol de la conducta del sujeto y mejora de las relaciones interpersonales. En la psicologa de la salud , desde la intervencin en problemas psicofisiolgicos (hipertensin), hasta el cuidado de los cuidadores, adherencia a los tratamientos mdicos En la intervencin con poblaciones especiales: ancianos, discapacitados, autistas, retrasados, etc. En psicologa de la educacin: desde las primeras aplicaciones (la mquina de ensear), han contribuido tanto a la mejora del rendimiento escolar como al control de las conductas en clase. En muchas aulas actualmente se utiliza la economa de fichas. En psicologa de las organizaciones : se han aplicado para mejorar el rendimiento de las personas y los grupos dentro de las organizaciones. Para mejorar la productividad, reducir los retrasos, el absentismo laboral, mejorar la seguridad en el trabajo, mejorar las relaciones entre empresarios y empleados, etc. En psicologa ambiental: reciclaje de la basura, conservacin del agua y de la energa o control de la contaminacin. En el mbito social y comunitario : gestin de la conducta de las personas en centros institucionales o entornos muy controlados, entrenamiento de habilidades sociales, etc. En psicologa del deporte: mejora de destrezas de los deportistas, incremento de la motivacin para la prctica y resistencia en los entrenamientos, etc.
6) EJEMPLO

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El caso de Carolina de 45 aos, con tendencia a engordar y con un ligero sobrepeso. Deseara perder 8 kg para volver a su peso de 60 y no volverlo a superar. Por su profesin come habitualmente con clientes, adems tiene mucha vida social nocturna y es aficionada a beber licores y comer chocolate. A su favor: cuando come en casa, mantiene una alimentacin sana y ligera y adems mantiene una actividad fsica bastante intensa. En su contra: le gusta comer, suele acudir a buenos restaurantes, a sus hijos les encanta la pasta, el arroz y las patatas fritas. Adems desde hace unos aos tiene la costumbre de tomar despus de la cena, una copa de ron o whisky o algn bombn o pastita (su marido no est dispuesto a eliminar esta costumbre. Ante la imposibilidad de que siga una dieta, Carolina debe observar sus conductas alimenticias y escoger algunas de ellas con las que se pueda trabajar con alguna probabilidad de xito . Carolina y la terapeuta acuerdan trabajar con las siguientes conductas: No comer pan en la comida ni en la cena (se acepta en desayuno). Se excepta el da en que el men conste de huevos fritos (1 cada 15 das). Tomar solo un vaso de vino en comida y/o cena (excepta fin de semana). No tomar alcohol despus de la cena (menos fin de semana). Sustituir por infusin de t rojo. Sustituir los alimentos hipercalricos por bajos en caloras. Informa a su familia de que va a empezar a trabajar con estas conductas para que se le facilite un cierto control estimular , as como para implicarles en la dispensa de reforzadores. Control de estmulos: la familia acepta servirse el pan al principio de la comida y servir una copa de vino a los adultos y llevar todo a la cocina, tambin compartir espordicamente los acompaamientos ligeros de los platos principales. En comidas de trabajo Carolina se sirve vino pero mojndose slo los labios para que no vuelvan a llenarle la copa. Rechazar el pan o coger un piquito para empujar. En vez de postres tomar infusin. Establecimiento de refuerzos: se premia diariamente a Carolina por hacer, al menos, tres de las conductas indicadas, con uno de los reforzadores siguientes. Si realiza las cuatro conductas , podr escoger dos de estos reforzadores. Los refuerzos escogidos por Carolina son: o 10 m de masaje en los pies, que le dar su marido, despus de cenar. o 10 m de masaje en la espalda, que le dar su hijo mayor, despus de cenar. o Etc. Adems se estableci un reforzador extra de 15 euros por cada medio kilo de peso que pierda Carolina. Los refuerzos iban siempre acompaados de refuerzo social por parte de su familia y tambin por parte de Carolina misma. Coste de respuesta: se estableci para dar ms potencia al programa, se trataba de que cada da que incumpliera dos o ms de las conductas establecidas, no slo no recibira ningn reforzador, sino que tendra que pagar una multa de cinco euros que se destinaran a pagar la campaa electoral del partido que ms detestase. Se dise un autorregistro de conductas, premios y castigos y otro de evolucin del peso, para ella, y un registro de conductas, premios y castigos para
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su marido. ste no tena la obligacin de registrar todos los das, pero s peridicamente. Ver tablas 11.7 y 11.8 pginas 307, 308 y 309. Carolina ha mantenido el programa casi tres meses, adems de establecer nuevos hbitos alimenticios, ha conseguido reducir su peso y obtenido euros para caprichos y slo en dos ocasiones ha tenido que cumplir el castigo acordado (el coste de respuesta ha controlado magnficamente la conducta de Carolina). Dado que ya ha adquirido nuevos hbitos y parecen estables, en breve se pasar a la retirada del programa. Al principio se llevar a cabo un incremento del criterio conductual para recibir el refuerzo: se dispensar cada dos das, si en ambos ha cumplido tres o ms conductas; luego cada tres das y despus aleatoriamente dos das en semana. Por ltimo el programa se retirar definitivamente. Es esperable que para entonces Carolina se haya acostumbrado definitivamente a los nuevos comportamientos y haya reducido ms su peso. De no ser as, se establecera la condicin inmediatamente anterior y se mantendra el programa durante el tiempo necesario para que las conductas se estabilizaran. Seguramente habr alguna recada, por lo que se recomienda mantener el coste de respuesta tanto tiempo como dure el programa.

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TEMA 8 (Cap. 12)- Tcnicas operantes II: reduccin de conductas.


1) INTRODUCCIN

Generalmente, la forma de reducir o eliminar conductas operantes, consistir en hacer que a stas no le sigan contingencias positivas, y tambin que vayan seguidas por contingencias negativas . Este captulo abordar nicamente el primer caso que es la reduccin de conductas mediante el control de los estmulos reforzadores. El conjunto de tcnicas que se utilizan tienen como objetivo principal eliminar o reducir conductas operantes, pero adems su objetivo real es que , en lugar de la conducta que se pretende reducir, se presente una conducta alternativa ms adecuada. Una conducta, incluso desadaptada, se emite porque obtiene reforzamiento. Al reducir una conducta hay una prdida de reforzamiento para la persona, por ello es importante compensar estas prdidas con un reforzamiento adicional (conductas alternativas). Si no se acta as se corre el peligro de que la persona deje de emitir todo tipo de conducta (depresin conductual) o que emita una conducta diferente que puede ser peor incluso que la que se desea eliminar. Teniendo en cuenta lo anterior, muchos autores sealan que cuando se quiere reducir una operante es mejor centrarse en la conducta que se quiere desarrollar que en la que se quiere reducir. Entre las tcnicas ms frecuentes y eficaces tenemos: la extincin, tiempo fuera de reforzamiento, costo de respuestas, reforzamiento diferencia, saciacin/prctica negativa y sobrecorreccin. Entre las VV ms importantes a tener en cuenta, pues limitan la posibilidad de aplicacin de cada una de las tcnicas estn: Necesidad de identificar el reforzador que mantiene la conducta. Necesidad de controlar el reforzador que mantiene la conducta. Disposicin y trabajo sobre estmulos reforzadores alternativos. Trabajo exclusivo en el desarrollo de conductas alternativas. Implicar de forma ms o menos decisiva a las personas del entorno. Necesidad de observar la emisin de todas las conductas. Estas tcnicas son eficaces a medio y largo plazo, no tienen tantas consecuencias colaterales indeseadas pero suelen producir efectos menos intensos e inmediatos que las tcnicas aversivas. Por ello cuando se requieren reducciones drsticas e inmediatas (conductas peligrosas) se requiere el uso de procedimientos aversivos. Se consideran tcnicas de primera eleccin para reduccin de conductas y deben escogerse segn el grado de intrusividad con la conducta de la persona en el siguiente orden: extincin, refuerzo diferencial, costo de respuesta, tiempo fuera, saciacin y sobrecorreccin. Sin embargo, segn Fco. Javier Labrador (autor del captulo), es ms adecuado seleccionar la tcnica teniendo en cuenta si se cumplen las vv necesarias para su aplicacin y el efecto que se desea conseguir.
3) PROCEDIMIENTOS

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3.1. Extincin. A.- Definicin y delimitacin.


Procedimiento: consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (no prestar atencin a la pareja cuando da voces para que hagamos algo). Para utilizar la tcnica es necesario: Identificar el reforzador/es que mantienen esa conducta. Poder manipular (controlar o retirar) esos reforzadores. Consideraciones: es el procedimiento ms seguro a medio y largo plazo , para reducir conductas operantes, si bien es el que exige un mayor control de las condiciones del medio y el ms lento en producir los efectos deseados.

B.- Caractersticas de la tcnica de extincin. Caractersticas de la extincin

1. Incremento inicial en la tasa e intensidad de la respuesta : esto es lo que ocurre en los primeros momentos desde que se aplica la tcnica de la extincin. 2. Variaciones en la topografa de la conducta: la reduccin progresiva en la conducta puede llegar a la completa eliminacin. 3. Posibilidad de recuperacin espontnea: puede ocurrir despus de un cierto tiempo, pero si se mantiene la extincin, la conducta volver a desaparecer rpidamente y ser cada vez menos probable su reaparicin. 4. La reduccin gradual de la conducta depende de: la historia y el programa de reforzamiento que han mantenido dicha conducta. Si siempre ha sido reforzada, el efecto de la extincin ser ms rpido que si slo fue reforzada algunas veces. VV que hacen a una conducta ms resistente a la extincin: Que la conducta est muy consolidada. Que haya obtenido reforzadores muy potentes. Que se haya mantenido con reforzamiento intermitente. Que no se disponga de una conducta alternativa para obtener el reforzamiento. VV que hacen a una conducta ms fcil de extinguir: Que la persona disponga de conductas alternativas. El mayor nivel de esfuerzo que requiere la conducta. 5. Respuestas emocionales y/o agresin inducida por la extincin : esto puede suceder en algunos casos.

C.- Forma de proceder. Uso efectivo de la extincin


1. Identificacin y control de las fuentes de reforzamiento : es imprescindible tanto identificar como controlar todos los reforzadores (o la parte ms importante de stos) que mantienen la conducta a extinguir. Suele ser importante integrar en el procedimiento de extincin a las personas del medio. Si no es posible controlar los reforzadores, no ser adecuado utilizar la extincin. 2. Especificar verbalmente las condiciones de extincin : no es imprescindible, pero es muy til. 3. Eliminar completamente el reforzamiento : retirar todos los reforzadores en todas las apariciones de la conducta. Una retirada parcial sera un procedimiento de reforzamiento NO de extincin. 4. Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas : adems, a ser posible conductas alternativas incompatibles con la que se pretende eliminar. 5. Prevenir a las personas implicadas : de que inicialmente se producir un incremento inicial de la conducta a extinguir. Tambin de la posibilidad de aparicin de respuestas emocionales y/o agresivas. 6. Slo se usar la extincin si : se puede permitir un aumento inmediato de la conducta a extinguir y dicha conducta no es peligrosa para la persona que la emite o para otras personas. 7. Mantener las condiciones durante un tiempo suficiente.

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Ver cuadro pgina 317: Diagrama para la aplicacin de la tcnica de extincin. D.- Ejemplos de aplicacin de la extincin. Conductas a extinguir
Peticin reiterada de cambiar el canal de televisin. Gritos o quejas inadecuadas para llamar la atencin de la pareja. Tirar la ropa sucia al suelo en vez de al cesto correspondiente. Una persona intenta convencerme para salir con ella al cine, pero no lo deseo.

Estrategias de extincin

No prestar a tencin. Mantener el canal que est puesto. No prestar atencin, seguir con lo que se est haciendo. Dejarla all sin recoger. No darse por aludido. No contestar al respecto. Dar largas (quiz en otra ocasin).

Ver figura 12.1.: Extincin y RDI. Pgina 318. Caso de AJM E.- Ventajas y desventajas de la extincin . Ventajas de la extincin Desventajas de la extincin
Reduccin efectiva de la conducta: a medio y largo plazo probablemente es el procedimiento ms eficaz. Efecto duradero: si la extincin se mantiene, despus de alguna recuperacin espontnea, la conducta dejar de aparecer. Dificultades para identificar y controlar los reforzadores de la conducta : este paso a veces es muy complicado (qu refuerza la conducta de fumar de un fumador?) Incremento inicial de la conducta: este aumento en la tasa no es aceptable en muchas conductas (peligrosas). Asimismo mucha gente (sobre todo no expertos) se desaniman a causa de este incremento y dejan de aplicar el procedimiento de forma sistemtica, en cuyo caso los resultados son an peores. Efectos retrasados.

No requiere el uso de estmulos aversivos : por ello suele provocar menos respuestas emocionales y de contracontrol en la persona bajo extincin. Puede asociarse con otros procedimientos para mejorar la eficacia.

Aparicin de respuestas emocionales conductas agresivas (no muy probable).

3.2. Tiempo fuera de reforzamiento (TFR). A.- Definicin y delimitacin.


Procedimiento: consiste en sacar a la persona de la situacin (o retirar sta) en la que est obteniendo reforzamiento de manera contingente a la emisin de la conducta que se desea reducir. Para utilizar la tcnica es necesario: Identificar el reforzador/es que mantienen esa conducta. Poder retirar a la persona del medio o retirar el medio donde se refuerza la conducta, de forma que la persona no pueda recibir reforzamiento tras la emisin de las conductas a eliminar. Consideraciones: puede usarse cuando se han identificado los reforzadores, aunque no se pueda controlar la emisin de stos . Por tanto puede utilizarse en situaciones en las que no es posible utilizar la extincin. Es menos eficaz que la extincin y su efecto suele ser temporal, no permanente.

B.- Caractersticas de la tcnica de TFR. Caractersticas de TFR


1. Reduccin de la conducta desde el primer ensayo.

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2. Reduccin gradual de la conducta, pero slo temporal, no permanente . 3. Posible recuperacin de la conducta bajo TFR al volver otra vez al medio habitual . 4. Necesidad de modificar el medio de forma permanente para el TFR tenga efectos mantenidos. 5. Necesidad de desarrollar conductas alternativas a la que se desea reducir: se puede considerar como una tcnica puente para alterar el ambiente de forma definitiva o para desarrollar conductas alternativas a la que se quiere reducir . 6. La reduccin de la conducta depende de : la historia y el programa de reforzamiento que han mantenido dicha conducta y del valor reforzante del ambiente del que se saca a la persona por la emisin de la conducta. 7. En algunos casos: respuestas emocionales y/o agresin inducida por TFR.

C.- Forma de proceder. Uso efectivo del TFR


1. Identificacin de los reforzadores de la conducta: es imprescindible identificar todos los reforzadores (o la parte ms importante de stos) que mantienen la conducta a extinguir. 2. Especificar verbalmente las condiciones del TFR : no es imprescindible, pero es muy til. 3. Sacar al sujeto de la situacin, o poner fin a sta, tras la emisin de la conducta : en especial con nios ser necesario disponer de un ambiente alternativo durante el TFR. 4. Utilizar TFR con consistencia y mantenerlo durante un tiempo suficiente : atencin, una aplicacin parcial funciona como un procedimiento de refuerzo. 5. Combinar TFR con reforzamiento de conductas alternativas a la que se pretende eliminar. 6. Durante todo el TFR la persona no ha de recibir reforzamiento: especialmente de las personas implicadas en su control. 7. Si conviene disponer de un ambiente alternativo en el que cumplir el TFR: ste debe estar prximo al ambiente en que se emite la conducta a eliminar. En el rea alternativa no tiene que tener posibilidades de entretenerse pero tampoco debe ser aversivo, simplemente ser un rea aburrida. 8. Tiempo de permanencia en TFR: hasta que trascurra un perodo de tiempo despus de haber dejado de emitir la conducta. Se indican perodos breves al principio y aumentarlos progresivamente (hasta diez minutos). En nios un minuto por ao hasta llegar a 5-10 minutos. 9. Si se presentas respuestas inadecuadas (gritar, protestar) y/o agresivas: se mantendr el TFR mientras estas respuestas estn presentes y, slo cuando stas finalicen se comenzar a contar el tiempo TFR. 10.Cambiar el medio para que se facilite la emisin de conductas adaptadas. 11. Evitar TFR en situacin aversiva o conductas autorreforzantes .

D.- Ejemplos de aplicacin de TFR. Conductas a reducir


Tirar bolas de papel en clase que provocan la risa de los compaeros. Tardanza en realizar los trabajos de clase. Morderse las uas mientras se ve la televisin.

Estrategias de TFR
Poner en un pupitre al lado del profesor y mirando hacia delante. Sacar de la clase y tenerle en la puerta. Establecer momento lmite para recogerlos, despus del cual ya no tendrn calificacin. Apagar la televisin cinco minutos cada vez que se muerde las uas,

E.- Ventajas y desventajas del TFR. Ventajas del TFR


Reduccin efectiva de la conducta. Puede usarse a veces incluso sin conocer exactamente los estmulos reforzadores.

Desventajas del TFR


La supresin suele ser gradual y no permanente. Supone un tiempo sin hacer nada (es una contingencia no constructiva).

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Puede usarse sin controlar los estmulos reforzadores. Facilita un perodo de tiempo para desarrollar conductas alternativas.

Puede suprimir adems otras conductas que deberan aparecer en ese tiempo. Si las condiciones del medio no cambian, al volver a l volver la conducta problema. A veces facilita la aparicin de respuestas emocionales y e incluso agresivas.

3.3. Costo de respuesta (CR). A.- Definicin y delimitacin.


Procedimiento: consiste en la retirada de un reforzador de forma contingente con la emisin de una conducta que se desea eliminar. Tambin se denomina castigo negativo, en cuanto que es un procedimiento de reduccin de conducta consistente en quitar un reforzador: No es necesario identificar el reforzador/es que mantienen esa conducta. Tampoco es necesario poder manipular (controlar o retirar) esos reforzadores. Consideraciones: puede aplicarse cuando no es posible recurrir a la extincin y al TFR. Se espera que las consecuencias negativas de la retirada de un reforzador sean ms importantes que los posibles efectos positivos de los reforzadores que estn manteniendo la conducta. En consecuencia es decisivo que el reforzador sea importante para la persona. Produce efectos muy rpidos y es posible que haya respuestas emocionales y conductas de agresin con mayor probabilidad que en los procedimientos anteriores.

B.- Caractersticas del Costo de Respuesta . Caractersticas del CR


1. Como procedimiento de castigo, puede producir una reduccin rpida y completa de la conducta. 2. No es imprescindible identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. 3. Es necesario poder retirar un reforzador de forma contingente a la emisin de la conducta: para ello es necesario que la persona disponga de una reserva de reforzadores (si no hay se pueden crear) y que stos puedan ser retirados. 4. Determinante aplicar el CR de forma consistente: y lo ms prxima a la emisin de la conducta a eliminar. 5. Posibilidad de recuperacin espontnea: pero si se mantiene el CR, volver a desaparecer rpidamente y ser cada vez menos probable su reaparicin . 6. Aparicin frecuente de respuestas emocionales y/o agresin inducida por el CR.

C.- Forma de proceder. Uso efectivo del CR


1. Antes de su uso valorar la utilizacin de procedimientos menos aversivos: extincin o TFR. 2. Usar CR siempre junto al refuerzo de conductas alternativas . 3. Identificar un reforzador potente que pueda ser retirado de forma inmediata tras la conducta. 4. Constatar o provocar que la persona acumule una reserva de reforzadores 5. Establecer la cantidad de reforzador a retirar por cada conducta: la intensidad del CR es determinante. 6. Para calcular la intensidad del CR se tendr en cuenta: la frecuencia inicial de la

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conducta que se desea disminuir y la cantidad de reforzadores a retirar de que dispone la persona. Si tras las primeras aplicaciones no se produce una reduccin de la conducta es seal de que el CR no es suficientemente intenso. Ante eso se debe aumentar de manera significativa su intensidad, o utilizar un reforzador ms potente. No conviene aumentar progresivamente el CR porque puede producir habituacin y reducir su eficacia. 7. Importante que el CR no agote la reserva del reforzador de que dispone la persona: en ese caso podra seguir emitiendo la conducta sin consecuencias negativas. 8. Aplicar de forma sistemtica y continuada el CR. 9. Es til aunque no imprescindible especificar verbalmente las condiciones del CR. 10. Es muy til que haya un feedback constante de los reforzadores perdidos por emitir la conducta a reducir, as como de los ganados por emitir las conductas alternativas.

D.- Ejemplos de aplicacin de CR. Conductas a reducir


Conducir a velocidades excesivas.

Estrategias de CR
Multa econmica. Retirada de puntos. Crcel. Un da sin usar el coche por cada media hora. Multa econmica. Apercibimiento de rescisin de contrato. Prdida de un alimento permitido muy deseado durante un perodo de tiempo.

Llegar tarde a casa (despus de las 3) Faltar un da al trabajo sin justificacin. Consumo de alimentos prohibidos.

Ver figuras 12.3. Frecuencia de picar y CR en euros, pgina 326. Caso de Purita. y 12.4. Conductas alternativas y perodos de televisin, pgina 327 E.- Ventajas y desventajas del CR. Ventajas del CR Desventajas del CR
Facilidad de aplicacin en casi todas las condiciones: pues no exigen identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Reduccin de la conducta rpida y duradera. Procedimiento de castigo (aversivo) que puede generar respuestas emocionales y de contracontrol. Suele general evitacin del agente de control: ejemplo- conductores que intentan evitar los radares en vez de reducir la velocidad.

3.4. Saciacin y prctica negativa. A.- Definicin y delimitacin.


Saciacin: consiste en la presentacin repetida de un estmulo reforzador en un plazo de tiempo pequeo, hasta que el estmulo pierda su valor reforzante. Prctica negativa (PN): repeticin reiterada de una conducta en un lapso de tiempo corto hasta que la realizacin de dicha conducta resulta desagradable (displacentera). Consideraciones: La efectividad es temporal, por ello ambos procedimientos pueden utilizarse para establecer un perodo temporal de seguridad, perodo en el que no volver a buscarse el estmulo o emitirse la respuesta. Durante este perodo, se debe proceder al desarrollo de conductas alternativas ms adaptadas, si no es as es probable que vuelvan a producirse las conductas que se pretenda reducir.

B.- Caractersticas de la saciacin y la prctica negativa .


No utilizar como tcnica nica, combinar con refuerzo de conductas alternativas. Reduccin inmediata de la conducta, pero slo temporal, no permanente. No es aplicable si la conducta es peligrosa.

Caractersticas de la saciacin
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Caractersticas de la prctica

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negativa
1. Es necesario identificar el reforzador que mantiene la conducta. 2. til cuando el reforzador es barato y fcil de suministrar (en especial reforzadores materiales). 3. Menos til si la conducta se mantiene por mltiples reforzadores o por reforzadores sociales. 1. No es necesario identificar el reforzador que mantiene la conducta. 2. Tcnica til en conductas que llevan implcito el refuerzo (autorreforzantes).

C.- Ejemplo de aplicacin de saciacin y prctica negativa. El caso de Jorge de 8 aos: uso de prctica negativa
Al nio le encantan encender cerillas, cuando se le prohbe o regaa, l lo hace a escondidas. Se comienza a aplicar el PN. El padre le invita a encender todas las cerillas que quiera con unas condiciones: Encender una cada vez. Mantenerla encendida al menos 15 segundos. Hacerlo encima de un cenicero preparado para ello. Cuando va por la mitad de la tercera caja (250 cerillas), Jorge da muestras de cansancio y quiere dejar de hacerlo. El padre le dice que debe continuar hasta acabar la caja (50 ms). Cuando acaba, est harto de cerillas. Es el momento de desarrollar una conducta alternativa; su padre le propone que por cada cerilla que le entregue sin haberla encendido lo premiar con 10 minutos de juego en la consola. El padre controla el nmero de cerillas (diez) porque previamente las ha escondido por la casa. El padre constata que Jorge le entrega sin encender todas las cerillas que encuentra. Al da siguiente por la tarde vuelve a repetir la PN en las mismas condiciones. Ahora Jorge pide dejarlo despus de 80 cerillas, pero el padre le obliga a seguir hasta 120. Durante el resto de semana se sigue reforzando la conducta alternativa incompatible (cerillas sin encender). Al fin de semana siguiente se puede hacer una sesin ms de PN, incluso se puede aadir un programa de CR por cada cerilla no entregada, pero si esto se produce ms de una vez, ser conveniente repetir al menos una sesin de PN.

3.5. Reforzamiento diferencial (RD). A.- Definicin y delimitacin.


Procedimiento: consiste en reforzar una o varias conductas diferentes de la conducta que se quiere reducir. Hay varias formas en las que se puede aplicar el RD : RDO: Reforzamiento diferencial de otras conductas, se refuerza cualquier conducta distinta de la que se quiere eliminar. RDI: Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles, reforzar slo conductas incompatibles RDBT: Reforzamiento diferencial de tasas bajas, se refuerza una conducta slo si se emite por debajo de cierta frecuencia o tasa. Es un procedimiento dirigido a reducir una conducta adecuada, pero cuya frecuencia es incorrecta. Consideraciones: el RD supone un enfoque positivo en el que se prima el desarrollo de una o varias conductas. Suele producir una reduccin progresiva de la conducta, conforme se consolidan las conductas alternativas. El efecto suele ser duradero. La eficacia de esta tcnica aumenta mucho si se utiliza en combinacin con las otras tcnicas de reduccin operantes (Extincin, TFR, saciacin y PN).

B.- RDO. Uso efectivo del RDO


1) 2) 3) 4) Informar de la aplicacin de RDO. Establecer el intervalo temporal de aplicacin en funcin de la conducta a reducir. Establecer el reforzador a utilizar. Establecer el criterio para obtener el reforzamiento:
a) Emitir cualquier conducta alternativa a la que se desea eliminar.

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b) Emitir la o las conductas especficas (pueden usarse sin intervalo temporal explcito). c) No emitir la conducta a eliminar durante un perodo de tiempo.

5) Aplicar el RDO de forma contingente y consistente. 6) Tras aplicar el RDO en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicar el RDO de forma intermitente para una mayor resistencia a la extincin de las nuevas conductas. 7) No utilizar como procedimiento nico si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rpida. 8) Atencin a no reforzar conductas alternativas que tambin sean desadaptadas. 9) Se puede combinar con otros procedimientos (extincin, saciacin, CR, TFR, PN).

B.- RDI. Uso efectivo del RDI


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Informar de la aplicacin de RDI. Establecer el intervalo temporal de aplicacin en funcin de la conducta a reducir. Establecer el reforzador a utilizar. Seleccionar posibles respuestas incompatibles que ya presente el sujeto (en caso contrario instalar una nueva) y que tengan probabilidades de ser mantenidas por el medio. Aplicar el RDI de forma contingente y consistente. Tras aplicar el RDI en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicar el RDI de forma intermitente para una mayor resistencia a la extincin de las nuevas conductas. No utilizar como procedimiento nico si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rpida. Atencin a no reforzar conductas alternativas que tambin sean desadaptadas. Se puede combinar con otros procedimientos (extincin, saciacin, CR, TFR, PN).

C.- Ejemplos de aplicaciones de RDO y RDI. Conductas a reducir


Morderse las uas. Jugar con la videoconsola. Hablar en casa.

Estrategias

Llevar guantes. Reforzar por veinte minutos de ejercicio fsico. Dos minutos ms de recreo por cada treinta minutos sin que nadie hable.

D.- Ventajas y desventajas del RDO y RDI. Ventajas del RDO y RDI Desventajas del RDO y RDI
Es un enfoque positivo para el sujeto. Es un enfoque constructivo: desarrolla una alternativa de conducta. Sus efectos son duraderos. Puede usarse sin identificar o controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Su efecto para reducir conductas, como procedimiento nico, es demorado. Aunque se desarrollen conductas alternativas, puede aparecer la conducta a eliminar.

E.- RDTB. Uso efectivo del RDTB


1) Informar de la aplicacin de RDO. 2) Establecer el intervalo temporal de aplicacin (puede ser todo el tiempo) en funcin de la conducta a reducir. 3) Establecer el reforzador a utilizar. 4) Establecer la frecuencia a la que se considera aceptable la conducta (puede irse modificando gradualmente). 5) Establecer estmulos discriminativos que sealen que se obtendr reforzamiento si se

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emite la conducta. 6) Aplicar el RDTB de forma contingente y consistente. 7) No utilizar como procedimiento nico si la conducta es peligrosa o hay que reducirla de forma rpida. 8) Se puede combinar con otros procedimientos (extincin, saciacin, CR, TFR, PN). 9) Es un enfoque positivo, la persona recibe reforzamiento por emitir una conducta que ya tiene, pero a condicin de que esta conducta sea moderada.

F.- Ejemplos de aplicaciones de RDTB. Conductas a controlar


Beber vino. Jugar con la videoconsola. Hacer ejercicio. Si Si Si Si no no no no

Estrategias
supera dos copas. ms de veinte minutos seguidos. ms de tres veces por da. ms de una hora al da.

G.- Ventajas y desventajas del RDTB. Ventajas del RDTB


Es un enfoque positivo, establece una conducta. Es til cuando se desea reducir la frecuencia de una conducta sin eliminarla.

Desventajas del RDTB


Procedimiento lento. Se focaliza en la conducta indeseable (no considera posibles conductas alternativas. Puede inducir a creer que una conducta inadecuada es apropiada a tasas bajas.

3.5. Sobrecorreccin (SC). A.- Definicin y delimitacin.


Procedimiento: consiste en que tras la realizacin de una conducta inadecuada, la persona ha de llevar a cabo una conducta que remedie (en exceso) las consecuencias negativas de esa conducta (sobrecorregir). Dos procedimientos: Sobrecorreccin restitutiva (SC-R): Consiste en compensar el dao ocasionado con una conducta restituyendo o mejorando en exceso (sobrecorrigiendo) las condiciones alteradas por esa conducta. Sobrecorreccin de prctica positiva (SC-PP): Realizar de forma repetida (sobrecorreccin) conductas apropiadas, fsicamente incompatibles con las conductas indeseables a eliminar. Consideraciones: los SC han mostrado sistemticamente su eficacia. No es imprescindible identificar el reforzador de la conducta inadecuada, ni tampoco controlarlo. Es un procedimiento aversivo en cuanto que provee de contingencias negativas por la realizacin de una conducta, pero las respuestas emocionales o conductas de contracontrol suelen ser menores. Puede utilizarse como procedimiento de reduccin de operantes nico.

B.- Caractersticas de la tcnica de sobrecorreccin- SC. Caractersticas del SC

1. Objetivo: establecer contingencias aversivas por la emisin de la conducta a eliminar que contrarresten los efectos del reforzamiento de stas. 2. Reduccin rpida de conducta, aunque no en todos los casos. 3. Importante la inmediatez de la aplicacin, en especial en la SC-R. 4. No es imprescindible identificar los reforzadores que mantienen la conducta. 5. Est especialmente indicado conseguir reforzadores por conductas alternativas apropiadas. 6. Suele tener efectos prolongados, aunque pueden irse reduciendo gradualmente.

C.- Forma de proceder. Uso efectivo de la SC


1. Especificar verbalmente las condiciones de la SC: utilizando rdenes que incluyan la

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conducta indeseable y describan la adecuada. 2. Aplicacin inmediata y consistente tras la emisin de la conducta a eliminar. La rapidez al aplicarla es importante. 3. Las conductas utilizadas deben guardar relacin y ser relevantes con la conducta a eliminar. 4. La duracin (depende de la edad de la persona) debe prolongarse cierto tiempo despus de restaurado el ambiente. 5. Combinar SC-R con reforzamiento de conductas alternativas. 6. Muy importante que la persona no reciba reforzamiento alternativo (atencin, aprobacin social, prebendas) durante la realizacin de la SC. Simplemente dar las instrucciones para su adecuada realizacin. 7. Utilizar, si es posible, ambas formas de SC de manera conjunta (ejemplo: entrenamiento en cama seca de Azrin). 8. Si no hay alteracin del ambiente, basta con SC-PP. Si es posible utilizar SC-PP relacionada topogrficamente con la conducta problema, aunque se use adems la SC-R. 9. Programar la SC en distintos ambientes y con distintas personas para lograr una mejor generalizacin de los efectos.

D.- Ejemplos de aplicacin de la sobrecorreccin. Conducta a eliminar Estrategias SC-R Estrategias SC-PP
Enuresis nocturna. Dejar las cacas del perro en la calle. Falta de higiene dental (no se lava los dientes). Desordenar el saln. Tras incontinencia, limpiar (cambiar) ropa, cama, habitacin. Limpiar varias cacas de la calle. -----------------------------------------------Reordenar el saln y un par de habitaciones ms. Practicar el levantarse de la cama e ir al bao a orinar. Practicar el coger una bolsa, salir y recoger algo del suelo. Lavar varias veces los dientes (cuatro o cinco) tras cada comida sin hacerlo. --------------------------------------------------

F.- Ventajas y desventajas de la sobrecorreccin . Ventajas del RDTB Desventajas del RDTB
Reduccin de larga duracin de la R. Establece (ensea) conductas adecuadas. No tiene tantos efectos negativos como los procedimientos aversivos. Sus efectos a veces son graduales, no inmediatos. Requiere un cierto tiempo para su aplicacin. A veces hay dificultades para identificar o establecer las conductas alternativas adecuadas. A veces se considera un mtodo muy infantil.

Tabla 12.1 Consideraciones para la eleccin de las distintas tcnicas.

Tcnica
Extincin

Consideraciones para la eleccin Se podr elegir la tcnica si:


Se pueden identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema. Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta. Se puede reducir la conducta de forma gradual. Se puede controlar el ambiente (personas implicadas). Reforzar conductas alternativas. Se pueden identificar los reforzadores. Se puede sacar a la persona del ambiente. Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta. Se puede reducir la conducta de forma gradual. Reforzar conductas alternativas. No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema. Se desea una reduccin inmediata de la conducta.

TFR

CR

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Saciacin/P N

RD: RDO/RDI

De tasas bajas (RDTB) Sobrecorre ccin

La persona puede disponer de una reserva de reforzadores. Se pueden retirar los reforzadores de esa reserva. Reforzar conductas alternativas. Se puede identificar el reforzador (saciacin) o la conducta reforzante (prctica negativa). La conducta no es peligrosa. Se desea una reduccin rpida. Efectos temporales, no permanentes. Reforzar conductas alternativas. No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema. Se dispone de refuerzos efectivos. Se puede reducir la conducta de forma gradual. Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas/incompatibles a la conducta problema. Se pueden combinar con las dems tcnicas de reduccin de operantes. Adems de lo anterior: El objetivo es reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados. Se dispone de conductas (restaurativas/positivas) relacionadas con la conducta a eliminar. Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar para aplicar SC. No se trata de conductas autoagresivas o peligrosas. Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas. Combinar si es posible SC-R y SC-PP

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TEMA 9 (Cap. 13)- Tcnicas operantes III: sistemas de organizacin de contingencias.


1) INTRODUCCIN Y BASES TERICAS

En la mayor parte de los casos necesitamos modificar no una, sino varias o muchas conductas. Asimismo, con frecuencia, es necesario trabajar con conductas de ms de una persona. Para todo ello se hace necesario el desarrollo de sistemas de contingencias ms complejas que las vistas hasta ahora. Para este tipo de demandas, y muchas otras, se han desarrollado los sistemas de control de contingencias, que hacen referencia a tcnicas operantes que permiten una aplicacin especial, ms compleja que las anteriores y que abarcan ms conductas y/o personas. Los rasgos que las caracterizan son: Que se intentan controlar varias conductas a la vez. Que se intenta controlar a varias personas a la vez (o grupos). Se utilizan mltiples contingencias, que pueden ser tanto positivas como negativas. Es fundamental el uso de reforzadores generalizados. Exigen un control relativamente amplio y complejo del ambiente. Hay dos principales sistemas de organizacin de contingencias: economa de fichas (EF) y contratos conductuales (CC), y ambos estn fundamentados en los principios del condicionamiento operante. Tabla 13.1 Directrices para la aplicacin de tcnicas operantes.
a. Mejor utilizar estmulos reforzadores que aversivos, premios que castigos. b. Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control. c. Al inicio exigir realizaciones conductuales fciles de lograr. d. Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas. e. Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo. f. Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente. g. Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente stas por contingencias naturales (en especial reforzadores sociales.

2) ECONOMA DE FICHAS (EF)

2.1. Introduccin. La EF es un sistema de organizacin de contingencias externas dirigido a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente , de forma que permita controlar las conductas de una persona, o un grupo de personas, en dicho entorno. Para ello es fundamental establecer un control: Efectivo: se controlan todos los reforzadores (al menos los ms importantes) de dicho ambiente. Exclusivo: mediante la implantacin artificial de un reforzador generalizado con base material (denominado ficha), los reforzadores slo pueden ser entregados por las personas que aplican dicho programa. Los efectos de estos reforzadores generalizados no seran diferentes de otros ms habituales. La diferencia entre los dos tipos estriba en lo siguiente: Reforzador generalizado habitual: pueden ser entregados por cualquier persona, lo que con frecuencia impide que se apliquen slo a las conductas y en las condiciones deseadas, pudiendo colaborar a la aparicin y
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mantenimiento de conductas desadaptadas. Ejemplos: dinero, aprobacin social, atencin Reforzador generalizado artificial: se controlan exclusivamente por las personas que participen en el programa para que slo se aplique de forma contingente cuando aparezcan las conductas adecuadas o se retiren cuando aparezcan las indeseadas. Ejemplos: fichas, pegatinas, bonos, puntos Frecuentemente se utiliza un sistema de fichas o reforzadores generalizados materiales para controlar conductas. Ejemplo: el profesor que da notas a sus alumnos por estar callados; sin embargo estos casos en los que se premia una conducta no son sistemas de EF, son simples programas de reforzamiento que utilizan fichas, puntos o dinero. Un sistema de economa de fichas supone un control ms completo del medio y la atencin a varias conductas o una conducta emitida por varias personas. Bases de la economa de fichas.
a. b. c. d. e. f. g. h. Es posible aplicar un reforzador generalizado de forma inmediata tras la emisin de la/s conducta/s deseada/s sin interrumpirla. Un reforzador generalizado material puede cambiarse por mltiples reforzadores, lo que hace que su potencial reforzante sea grande. El reforzador (ficha) puede cuantificarse de forma que a ms conducta, se emita ms reforzador y viceversa. Dado que cada persona puede cambiar el reforzador (ficha) por diferentes reforzadores de apoyo, se evita el problema de identificar reforzadores efectivos y de saciacin del reforzador. El reforzador (ficha) est en poder de la persona desde que emite la conducta adecuada hasta que se cambia por el reforzador de apoyo, funcionando como un puente temporal. Existe la posibilidad de llevar un control cuantificado del nmero de conductas emitidas, los reforzadores ganados y la relacin entre reforzadores y conductas. Una EF permite estandarizar una unidad de funcionamiento, en un ambiente concreto, como un aula de clase, un hospital, una crcel, con costos reducidos y alta eficacia. La EF, al permitir controlar la evolucin de conductas y reforzadores, posibilita una reorganizacin constante de la intervencin en funcin de la evolucin de las conductas.

2.2. Elementos bsicos de un programa de economa de fichas. 1 Parte: Componentes de un sistema de economa de fichas
1. Fichas - Este trmino hace referencia a un reforzador generalizado de tipo material. Conveniente que sean atractivas, ligeras, almacenables, etc. Pueden utilizarse fichas de plstico, bonos, pegatinas, billetes - Estos reforzadores podrn canjearse, posteriormente por los reforzadores de apoyo. - Slo podrn ser entregadas y controladas por las personas implicadas en la aplicacin del programa. 2. Reforzadores de apoyo - Son los reforzadores (premios) por los que pueden cambiarse las fichas. - Conveniente que sean numerosos y variados y que les gusten a las personas a las que se aplique el programa. 3. Conductas - Especificar de forma precisa, topogrfica o funcionalmente, las conductas deseables de las que no lo son. 4. Reglas que especifiquen lo siguiente: - Qu conductas ganan fichas y cuntas fichas gana cada conducta. - Qu conductas pierden fichas y cuntas pierden (opcional). No es necesario que se pierdan fichas. - Por qu reforzadores se pueden cambiar las fichas y cuntas fichas cuesta cada reforzador.

2.3. Instalacin de un programa de economa de fichas.+


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2 Parte: Componentes de un sistema de economa de fichas


La instalacin de un programa EF consta de tres fases: 1. Fase de muestreo de la ficha o establecimiento de la ficha como reforzador generalizado - Objetivo: convertir a la ficha en un reforzador generalizado. - Procedimiento: ensear a las personas incluidas en el programa a dar valor a las fichas. Para ello las asociaremos a reforzadores de apoyo remarcando su valor de intercambio. Este paso se adaptar a las personas a las que se dirija el programa. - Muestrear la ficha: se puede nicamente informar del funcionamiento o bien facilitar la comprensin dando algunas fichas gratuitamente (durante uno o dos das) y que puedan canjearse rpidamente por un reforzador de apoyo, remarcando el valor del intercambio. En esta fase ser til registrar las conductas a modificar para establecer la lnea-base. 2. Fase de establecimiento del programa de economa de fichas - Es interesante (no imprescindible) informar y comentar el inicio del programa, tambin que se darn fichas por determinadas conductas y que se podrn cambiar por distintos premios. - A partir de este momento slo se entregarn las fichas de manera contingente con las conductas que se desee establecer o incrementar. - Hay que hacer publicidad del programa, poniendo carteles o entregando a las personas a las que se va a aplicar una lista que especifique las conductas por las que se recibirn fichas, la cantidad de ellas y los reforzadores que se podrn obtener. - Para que sea efectivo se seguirn los siguientes pasos: Delimitar con precisin las conductas que se desea que se emitan o se dejen de emitir. En la definicin no puede caber error o interpretacin. Tambin se puede establecer un criterio de ejecucin que indique cmo se va a evaluar si se realiza la conducta deseada. Adems es importante no modificar muchas conductas a la vez. Establecer las contingencias en fichas: indicar el nmero de fichas que se obtendr por la emisin de cada conducta. Al comienzo del programa es importante ganar muchos premios, de forma que las exigencias de conductas sern reducidas, esto ayudar a crear inters. Conforme se va avanzando en el programa es lgico que cada vez sea necesario realizar ms conductas para obtener las fichas. Como norma, en especial con grupos, se debera revisar el nmero de fichas a ganar por las conductas cada semana o 15 das. Inicialmente se puede trabajar con reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a programas con reforzamiento intermitente (mayor resistencia a la extincin de las conductas). Los reforzadores sociales (sonrisa, aprobacin, atencin) deben usarse durante todo el programa. Si es necesario reducir o eliminar alguna conducta se puede usar un CR por emitir ciertas conductas. Tambin podemos usar el Tiempo Fuera de ganar fichas. Seleccionar e indicar los reforzadores de apoyo : son los reforzadores por los que se cambiarn las fichas ganadas. Tiene que haber un nmero elevado de ellos para que se pueda escoger y tienen que ser interesantes para las personas que van a intervenir en el programa. Los hay de todo tipo: objetos, consumibles, actividades o privilegios. Las personas implicadas en el EF deben saber siempre cules son esos reforzadores. Determinar el momento y lugar de entrega de fichas: al principio es conveniente entregarlas lo ms prximo posible a las conductas y en un lugar prximo donde se emite la conducta. Progresivamente se podr ir demorando la entrega de fichas y tambin se puede establecer un lugar fijo donde recogerlas. Establecer el valor de intercambio de las fichas por reforzadores: inicialmente conviene otorgar a las fichas alto valor de intercambio. Segn progresa el programa se devaluarn las fichas o se debern emitir ms conductas para obtener las fichas (siempre en cantidad suficiente). Si durante la primera semana se observa algn desequilibrio entre reforzadores, deberemos de corregir y equilibrar esto para que sus valores se adapten mejor a las disponibilidades del programa. Si aplicamos CR es importante que no se produzca una situacin de deuda en la que la persona deba trabajar sta sin obtener refuerzos, pues no suelen hacerlo.

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Momento y lugar del intercambio de fichas por reforzadores: inicialmente es mejor que el intercambio se haga cuando la persona lo desee (cualquier momento o lugar). Ms tarde es mejor que se canjeen en un solo lugar y en perodos de tiempo fijos. Encargados de entregar fichas y de cambiarlas por reforzadores: conveniente que sean varias personas las que entreguen las fichas. En cuanto al intercambio, pasado el momento inicial puede encargarse una sola persona de realizar los canjes. Contingencias grupales e individuales: aunque se puede hacer, es mejor no establecer contingencias especiales para cada persona, o valores de cambio distintos, esto puede complicar el programa y generar conflictos por agravios comparativos. Registro de conductas, fichas y reforzadores obtenidos por cada persona: este registro permite conocer el grado de realizacin de las conductas deseadas y confirmar que la EF est funcionando correctamente. 3. Fase de desvanecimiento o finalizacin de la economa de fichas. - El desvanecimiento de una EF no supone cesar o reducir de forma abrupta la entrega de fichas, pues supondra la extincin de las conductas. Hay que ir sustituyendo paulatinamente, las fichas por contingencias naturales del medio, en especial otros reforzadores generalizados (dinero, aprobacin, alabanzas, otras prebendas). Hay diversas estrategias para realizar esta transicin: Aumentar el tiempo entre la conducta y la entrega de fichas. Aumentar el tiempo para el intercambio de fichas por reforzadores. Incrementar el nmero de fichas para comprar los reforzadores de apoyo. - Ejemplo de un programa EF al que Labrador et al. (1993) hacen referencia. Incluye cuatro fases secuenciales, a lo largo de las cuales se puede progresar. El programa ya se ha aplicado con xito en centros para rehabilitacin de jvenes que han tenido problemas con la justicia. 1 fase: economa de fichas estricta - todas las conductas adecuadas reciben fichas y por cada reforzador de apoyo hay que pagar fichas. Se puede contemplar un CR por conductas inadecuadas o por la no emisin de conductas. Cuando se consigue una frecuencia adecuada de conductas se podr pasar al siguiente nivel. 2 fase: economa de fichas parcial - control bastante estricto. La mayora de conductas adecuadas consiguen fichas y tambin pagan fichas por la mayora de premios. Algunas conductas ms habituales ya no reciben fichas, tambin algunos premiso se consiguen de forma gratuita, slo por estar es esta fase. Cuando se alcanza el criterio de realizacin establecido se pasa al siguiente nivel. 3 fase: tarjeta de crdito- se establece una conexin entre un conjunto de conductas un conjunto de recompensas. Contingencias menos estrictas y menos artificiales. La mayora de conductas no obtienen fichas, tambin la mayora de reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas, slo por estar en este nivel. Si se supera el criterio de realizacin se pasa al siguiente nivel. 4 fase: tiempo compartido- ahora la persona pasa parte del tiempo fuera de la institucin, bien por vivir en un piso protegido, bien por salir a trabajar o realizar tareas en el medio habitual. Las conductas en la institucin o en el piso seguiran con un control similar al nivel tercero y las conductas realizadas en el medio estaran bajo el control de los reforzadores habituales en ese medio: pagas por el trabajo, aprobacin y atencin social por conductas adecuadas. Alcanzando un determinado estndar de comportamiento, el sujeto podra ha pasar a integrarse de manera completa en el ambiente natural. En cada una de las fases si no se supera el criterio se mantendr a la persona en ese nivel y si la realizacin est por debajo de cierto nivel, volver a la fase anterior.

Ventajas del EF
Control muy completo de contingencias de las conductas. Eficacia y rapidez del efecto. Pueden controlarse muchas conductas a

Inconvenientes del EF
Necesidad de un control muy estricto del ambiente. Costos y personal necesario para implantarlo y mantenerlo.

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la vez. Puede controlarse a muchas personas a la vez. Suele ser muy bien aceptado por las personas implicadas en l. Individualizacin personalizada de un programa general.

En ambientes institucionales, su aplicacin a veces genera suspicacias del personal del centro. Problemas para desvanecer el programa de EF manteniendo las conductas.

2.4. Campos de aplicacin y revisin de resultados. Muy variados: mbito escolar, deportivo, penitenciario, comunitarios, reformatorios, reeducacin de adolescentes, crceles, mbitos laborales, fuerzas armadas, centros drogodependientes, problemas de pareja y de familia. 2.5. Ejemplo de aplicacin. Programa EF llevado a cabo en una residencia geritrica. Ver ejemplo en pginas 347 a 350.
3) CONTRATOS CONDUCTUALES (CC)

3.1. Introduccin. Un CC es un documento escrito en el que se especifican las conductas que una persona (o varias) est de acuerdo en realizar, y las consecuencias que obtendr por realizarlas o no. No exigen un control tan exhaustivo del medio ambiente como la EF, ni es necesario implantar nuevos reforzadores generalizados. La mayora de las conductas que emiten las personas estn reguladas por contratos, en especial las que implican interaccin social (trabajador acuerda hacer tareas por una paga a fin de mes, los alumnos estudian para obtener determinadas consecuencias a fin de curso). Aunque la mayora de estos contratos no son explcitos, son implcitos. En los contratos implcitos no se especifican con precisin las conductas y sus consecuencias, por ello, es probable que diversos factores, alguno de ellos imprevistos momentneos, hagan que esas conductas no se lleven a cabo. Esta falta de precisin supone una seria limitacin a la hora de organizar el comportamiento, pues o bien no determina lo que hay que hacer, o bien las consecuencias que se conseguirn por hacerlo. Esto puede explicar por qu algunas personas emiten conductas poco adaptativas: estudiantes que no estudian, absentismo laboral sin justificacin, personas que insultan a su pareja, polticos que se benefician de informacin privilegiada Los CC tratan de solucionar este tipo de problemas estableciendo de forma precisa las conductas que han de realizarse y las consecuencias que las seguirn. 3.2. Elementos bsicos de un contrato conductual. A.- Forma del contrato. Negociado-No negociado
En el CC no es admisible que se impongan condiciones . Debe llegarse a un acuerdo entre las partes, porque si alguna de las partes no acepta las condiciones, es difcil que intente realizar las conductas exigidas. 94
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Verbal o escrito
En los CC es importante que el contrato sea escrito y haya un documento que cada uno de los implicados pueda consultar en todo momento.

Individualizado-estndar
Se pueden establecer y utilizar los CC estndares. No obstante, en la mayor parte de las intervenciones psicolgicas los CC debern ser individualizados para adecuarse a la realidad de cada caso y de las personas implicadas. El CC puede ser pblico o privado: Pblico: tiene la ventaja de que, al ser conocido por ms personas, facilita un mayor control social, y tambin compromete o controla ms a las personas implicadas. Privado: se respetar las opiniones de los interesados que no quieran hacerlo pblico.

Pblico-Privado

B.- Participantes en el contrato. Unilateral (unipersonal o grupo)


Cuando el acuerdo slo compromete a una persona. En general un contrato unilateral, sea de persona o grupo, puede ser til, si bien son preferibles los contratos que impliquen a ms personas. Las conductas exigidas y las contingencias establecidas por ellas afectan a dos personas (padre e hija, marido y mujer, jefe y empleado). Cada persona tiene a otra para ayudarla a controlar sus conductas. Es importante que la redaccin del contrato no implique tal grado de reciprocidad que si uno no cumple el contrato el otro no tiene sentido que lo haga.

De pareja

Mltiples
Implican a varias personas o grupos de personas (grupo de trabajadores y varios directivos, padres e hijos). Cuantas ms personas se impliquen, mayor ser el nmero de agentes de control y mayor puede ser el control social sobre cada uno para que lleve a cabo las conductas estipuladas en l. Son los ms deseables, y las personas implicadas funcionan a la vez como controladores y fuente de reforzamiento.

C.- Conductas objetivo de cambio.


Todo tipo de conducta puede incluirse en el contrato, con limitaciones ticas de no afectar negativamente a otros o a uno mismo. El psiclogo actuar de mediador, puede hacer indicaciones tcnicas sobre la conveniencia, oportunidad o forma de realizarlas, pero son los contratantes los que acuerdan las conductas.

3.3. Caractersticas bsicas de los contratos conductuales. Caractersticas bsicas de los contratos conductuales
Un CC es un documento que respalda un acuerdo entre personas, en consecuencia: Las conductas objetivo y las contingencias se establecern por acuerdo entre partes implicadas. Se plasmar en un documento firmado por las personas implicadas. Un CC debe constar al menos de estas partes: La conducta/s que deben hacer las personas implicadas (topogrfica o funcionalmente), expresadas con precisin o claridad . Hay que saber exactamente qu conductas se deben hacer y cuales dejar de emitir. La frecuencia o duracin de emisin de las conductas. Las consecuencias especficas que se obtendrn por la emisin de cada conducta.

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Las consecuencias que se obtendrn por la no emisin de cada conducta especificada. Los criterios acordados para evaluar si se han realizado o no las conductas. Y el momento de evaluacin. Momento en el que se obtendrn las consecuencias ganancias o prdidas.

3.4. Consideraciones adicionales sobre los contratos conductuales. Consideraciones adicionales sobre los CC
1. Los CC deben hacer hincapi en las consecuencias positivas frete a las aversivas . Importante que en los inicios cada persona implicada tenga ganancias importantes. Despus pueden incrementarse las exigencias. 2. Inicialmente las contingencias deben estar prximas a la realizacin de las conductas objetivo. Ms tarde pueden introducirse ciertas demoras. 3. Inicialmente el reforzamiento debe ser continuo, posteriormente se pueden aplicar programas de R intermitente. 4. Es til incluir premios adicionales si las personas exceden los requisitos mnimos del CC. As se premia diferencialmente las realizaciones superiores al mnimo, ganando proporcionalmente ms recompensas. 5. Los criterios de evaluacin del CC: al inicio sern menos exigentes, incluso si la persona tiene dificultades para realizar la conducta, se puede proceder a moldearla.

3.5. mbitos de aplicacin de los contratos conductuales. Todas las reas de la vida de las personas se regulan en un sentido amplio por contratos. Seguidamente se indican algunas reas de especial utilidad: En el proceso de intervencin psicolgica: un contrato muy importante es el que se hace con los clientes para que se comprometa a registrar las conductas y dems datos para la evaluacin. Tambin es un instrumento til para animar u obligar a los pacientes a realizar las tareas encomendadas para su vida cotidiana. Intervencin psicolgica ms especfica: puede utilizarse como instrumento para modificar directamente algunas conductas que se desea cambiar (n de cigarrillos, etc.). Solucin de problemas interpersonales: es especialmente importante para problemas padre-hijo, parejas, profesores-alumnos, grupos laborales, etc. mbito problemas de pareja: suele ser una tcnica central. Adems de las consabidas ventajas otra ms es que suele implicar un incremento en el reforzamiento mutuo de los miembros de la pareja, lo que ayuda a mejorar cualquier relacin interpersonal. El hecho de que ambos ganen ms supone tambin un factor decisivo en que cada uno tenga inters por s mismo en implicarse y que el contrato funcione. En ocasiones algunas personas son reacias a amarse por contrato, es entonces cuando hay que destacar que el reforzamiento es un privilegio que se debe ganar, no un derecho y que las buenas relaciones se basan en un adecuado intercambio de refuerzos. Aplicacin de CC a nios: no son muy diferentes de los dems aunque hay que observar diez reglas bsicas: a. La conducta exigida debe ser sencilla, fcil y expuesta de forma comprensible. La recompensa inmediata. A menor edad, menor y menos simblico el refuerzo.

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b. La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino dividirse en pequeas partes y trabajar cada una de ellas. Revisin peridica del CC para aumentar progresivamente las exigencias. c. Recompensas frecuentes aunque sean pequeas . Inicialmente es importante el refuerzo material, pudiendo pasarse progresivamente a refuerzos sociales. d. El CC debe especificar conductas concretas , de forma que el xito no dependa del juicio del adulto. e. Las recompensas siempre se darn despus de que el nio emita la conducta especificada. f. El contrato debe ser razonable. Es necesario que el nio acepte las condiciones. Esto implicar un equilibrio entre la conducta exigida y las contingencias. g. Trminos del contratos claros: qu debe hacerse y cuntas veces. h. El CC debe ser honesto. Una vez iniciado se mantendr hasta que finalice o se revise. No descontinuarlo antes. i. El CC debe ser positivo. Proveer importantes contingencias positivas para el nio, no basarse en retirar castigos. j. Debe usarse sistemticamente y no slo en ocasiones aisladas. 3.6. Ejemplo de contrato conductual. CONTRATO ENTRE
JAVIER C.L. y SERGIO C. M TERESA M.

Ambos de comn acuerdo se comprometen a:


1.- Javier tocar el violn al menos media hora al da, todos los das menos los viernes. Avisar a un mayor (Sergio o Maite) cuando comienza a tocas para que puedan apuntar la hora, y l tambin la apuntar. Tambin avisar cuando lo deja. No puede dejar de tocar el violn ms de un minuto seguido durante el tiempo estipulado para hacerlo. Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada da que toque 30 minutos seguidos y 2 puntos cada da que toque 45 minutos seguidos. El da que Javier no toque (salvo los viernes) media hora seguida el violn, deber dar a Sergio o a Maite 2 puntos. 2.- Javier se compromete a leer o estudiar durante media hora al da (todos los das menos el viernes) del libro o material fijado de comn acuerdo con Sergio o Maite. Como en el caso anterior, debe sealar la hora que comienza y termina para poder apuntarla. Tambin puede, en lugar de leer o estudiar, trabajar durante una hora con el ordenador en un programa educativo: ADI, Creative Writer. Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada da que haga lo arriba indicado. Javier se compromete a pagar 1 punto el da que no lo haga. La hora tope para haber realizado las tareas indicadas en ambos apartados 1 y 2 son las diez de la noche de cada da. Los puntos se le darn inmediatamente despus de haber completado la tarea. Si a las diez de la noche no ha realizado una tarea, deber pagar los puntos correspondientes por no hacerlo. Durante la realizacin de las tareas no puede discutir el tiempo que lleva realizando la tarea, slo apuntarlo. 3.- Los puntos puede cambiarlos por los premios que desee de la lista abajo incluida: Bolsa de bolones (3 ).. 4 puntos. Camiseta Nike.....30 puntos. Calcetines Nike ...10 cognitivo-conductuales I 2009/2010 97 Tcnicas de intervencin puntos. Montse Garca Bolsa de canicas (1) .... 1 punto. Zapatillas Nike: hasta 36 ...45 puntos. hasta 45 ..70

3.7. Consideraciones finales sobre los CC. Son una tcnica muy adecuada para organizar un gran nmero de conductas, en especial en adultos, en todos los mbitos de la vida, no slo el de la psicologa clnica. El mero hecho de precisar lo que debe hacer cada persona y las contingencias que tendr por ello suelen constituir un paso realmente importante a la hora de solucionar el problema. Asimismo, el hecho de entender el concepto de transaccin, que para conseguir algo hay que hacer algo, es importante. Es una tcnica fcil de usar, y si est bien hecho no slo conseguir que las personas cambien sus conductas en la direccin deseada, sino tambin que estn muy motivas y contentas por hacerlo. Muchos contratos pueden mantenerse de por vida, sin implicar condiciones especiales o artificiales. Pero en otros casos, una vez que se han modificado las conductas deseadas, puede ponerse fin al CC. Sobre todo cuanto ms artificiales sean las consecuencias. Como en todo procedimiento operante, la fase de desvanecimiento es muy importante, pues ha que evitar que al hacerlo se reduzcan o desaparezcan las conductas establecidas. Las indicaciones sealadas para desvanecer los programas de EF pueden ser tiles. Ventajas de los CC
Reduccin de la ambigedad: conductas deseadas y consecuencias. Cambio en las expectativas del paciente. Refuerzo mutuo entre los implicados. Mejora de las relaciones personales.

Desventajas de los CC
Cmo introducir el CC al paciente. Identificacin (no me refuerza nada) y valor de los reforzadores (equivalencia, desacuerdo) Hacer ver la necesidad de acuerdo entre las partes. Especificar las conductas de modo registrable.

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TEMA 10 (Cap. 9)- Desensibilizacin sistemtica.


1) INTRODUCCIN

La DS es una tcnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y las conductas motoras de evitacin ante determinados estmulos. Uno de los enfoques con mayor tradicin es el de Wolpe (aos 50): Su supuesto bsico es que existen determinados estmulos que generan, de forma automtica, respuestas de ansiedad, y pretende que esos mismos estmulos provoquen, tambin automticamente, respuestas incompatibles con la ansiedad. As, se impide el desarrollo de la ansiedad.
2) MARCO TERICO DE REFERENCIA

Su eficacia est demostrada, pero no existe un consenso claro sobre los procesos de actuacin de la DS. Desde la explicacin inicial de Wolpe, basada en los principios de la inhibicin recproca y el contracondicionamiento, se han ido proponiendo una serie de explicaciones alternativas. 2.1. Inhibicin recproca y contracondicionamiento. Inhibicin recproca: basada en el concepto fisiolgico de Sherrington (1961) y postula que: a. Dos estados fisiolgicos incompatibles no pueden darse simultneamente (relajacin y ansiedad). b. Contracondicionamiento: seala que al asociarse un estmulo ansigeno a la respuesta incompatible, se facilita el condicionamiento de sta, y la sustitucin de la respuesta de ansiedad por la respuesta incompatible. Aspectos clave: a. Instauracin de una respuesta incompatible con la ansiedad. b. Graduacin de los estmulos. Sin embargo, los datos experimentales indican que la DS es eficaz incluso en ausencia de estos aspectos. 2.2. Habituacin y extincin. Habituacin: plantean que en la DS se produce una disminucin de la respuesta debido a la repeticin de la estimulacin. Extincin: aqu el aspecto clave es la falta de reforzamiento. Desde este punto de vista, el miedo se adquiere por CC en el que se asocia un EI con un EC. En la DS se presenta repetidamente el EC (perro) sin ir acompaado repetidamente del EI aversivo (mordedura), lo que llevara a la eliminacin de la RC (miedo). Estos procesos pueden ser complementarios de los de inhibicin recproca y contracondicionamiento. Tabla 9.1. Procesos explicativos de la DS (Van Egeren, 1971)
Efectos a corto plazo Inhibicin antagnica Sin inhibicin antagnica
Inhibicin recproca Habituacin

Efectos a largo plazo


Contracondicionamiento Extincin

2.3. Modelos basados en cambios cognitivos.

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Consideracin bsica: el paciente es consciente durante la DS y en consecuencia es probable que construya activamente la experiencia. Entre los aspectos cognitivos destacados por estos modelos estn: - Expectativas: Wilkins indica que la DS funciona porque el terapeuta promueve las expectativas de xito, porque el avance en la jerarqua proporciona un feedback confirmatorio de ese xito y porque el paciente aprende cmo controlar la aparicin y el cese de la imagen del estmulo temido. - Autoeficacia: segn avanzan, los pacientes comienzan a verse como capaces de exponerse a los ansigenos y de afrontar su ansiedad. La visin se desarrolla cuando el paciente tiene la experiencia repetida de imaginarse en situaciones evocadoras de ansiedad sin experimentarla (Bandura). - Cambio cognitivo: mediante la aplicacin de la DS la persona entiende que el objeto fbico no es realmente peligroso, lo que lleva a que se muestre menos ansiosa en su presencia. Modelo de expectacin de Emmelkamp. Enfatiza dos aspectos clave de la tcnica: a. La autoobservacin de la mejora por parte del propio paciente. b. La creacin de expectativas de ganancia teraputica. Estos aspectos llevan a destacar la importancia de la graduacin de estmulos con objeto de propiciar la observacin de mejoras.
3) PROCEDIMIENTO SISTEMTICA DE APLICACIN DE LA DESENSIBILIZACIN

3.1. Aspectos bsicos. Respuestas incompatibles: ciertas conductas no pueden darse a la vez, pues la aparicin de una impide la aparicin de la otra (ansiedad-relajacin). Jerarqua de estmulos: Si un estmulo provoca ansiedad, las distintas variaciones de ese estmulo o situacin variarn tambin en su capacidad para producir ansiedad. Se puede ordenar en forma de escala que vaya desde las que producen poca ansiedad hasta las de intensidades elevadas. Lgicamente ser ms fcil controlar la ansiedad en las primeras situaciones que en las ltimas. Contracondicionamiento: Asociar una situacin que provoca ansiedad con una respuesta incompatible con ella. Tras varias asociaciones, se producir un aprendizaje, y la situacin en lugar de ansiedad producir la respuesta incompatible. Ms fcil con ansiedad de menor intensidad. Generalizacin: cuando se asocia una respuesta a una situacin, esta se generalizar, ms o menos completamente, a las distintas variaciones de esta situacin. Ms generalizacin cuanto ms similar a la original. 3.2. Seleccin y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad. Se puede seleccionar cualquier respuesta que sea incompatible con la ansiedad, si la persona dispone ya de algn procedimiento se utilizar en la DS, sino se desarrollar una nueva, la ms utilizada ha sido la relajacin (relajacin diferencial, control de respiracin). No obstante debern poder provocarse fcil y rpidamente, mientras la situacin o estmulo ansigeno estn presentes, a la vez que su efecto para reducir la ansiedad sea rpido e intenso.
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Ventajas de la relajacin: intensos efectos antiansiedad, fcil de aprender, facilidad y rapidez para aplicarse en prcticamente cualquier situacin de ansiedad. Respuestas diferentes a la relajacin: est indicado en algunas situaciones o con algunas personas, como por ejemplo: a. Los nios pequeos: es complicado desarrollar una relajacin eficaz, es ms interesante usar imgenes emotivas positivas. b. Casos de ansiedad social: es ms interesante usar respuestas de autoasercin a fin de intervenir activamente en la interaccin social. c. Algunos casos de disfunciones sexuales: mejor desarrollar respuestas de excitacin sexual.

3.3. Construccin de una jerarqua de ansiedad. Jerarqua de Ansiedad (JA): es una lista en la que se presentan las situaciones o estmulos generadores de ansiedad, organizados o escalados en funcin de la intensidad con que producen ese efecto. De 10 a 14 tems se graduarn segn la intensidad con que producen la ansiedad. Los tems de la jerarqua deben ser: o Realistas: aparicin en condiciones ms o menos habituales. o Concretos: situacin o escena precisa que incluya la mayor parte de detalles. o Relevantes para el problema: que realmente produzcan ansiedad y sean importantes. o Generados por el paciente: el terapeuta slo deber ayudar, ser el paciente quin determine la situacin a incluir en el tem. o Cuantificados en funcin de la intensidad de ansiedad que producen: desde 1 a 100. Cada tem consiste en: una escena que contiene todas las caractersticas necesarias para generar el nivel de ansiedad deseado, al que se da un nombre o ttulo. Procedimiento habitual de creacin: se suele hacer a travs de una tormenta de ideas donde el paciente seala algunas situaciones que le producen ansiedad, despus: o Se anotan dichas situaciones y despus se vuelve sobre cada una para precisarla al mximo y para que se adapten a las condiciones (realista, concreta). o Ahora se procede a cuantificar su capacidad para producir ansiedad. Lo normal es pedir que valore en una escala de 1-100 USA (unidades subjetivas de ansiedad). o Es importante que entre tems de la JA no haya diferencias superiores a 15 o 20 USA. o Trabajar con anclajes: pedir al paciente el tem que ms ansiedad, el que menos y uno intermedio y se valora con 100, 10 y 50 USA respectivamente. Tras estos tres anclajes, se le pide alguno mayor de 10 pero menor de 50 USA y se va procediendo de esta forma, intercalando los nuevos tems hasta completar la JA. o No es habitual completar una JA de una vez , se suele decir al paciente que cree una nueva jerarqua en su casa y en la siguiente sesin entre la jerarqua inicial y la del cliente se crea la JA definitiva.
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Problemas para construir la JA: a. Quejas del cliente de su escasa capacidad para precisar la intensidad de la ansiedad en USA. Hay que tranquilizarle sealando que esto es normal y que adems estas valoraciones no tienen que ser definitivas, se pueden modificar cuando se crea oportuno. b. Los tres componentes de la ansiedad (fisiolgico, motor y cognitivo): no siempre correlacionan los tres, por lo que lo fundamental es dar especial relevancia a aquella dimensin de la ansiedad ms implicada en la ansiedad que siente la persona. N tems en una JA: generalmente de 10-15 tems, aunque si son fobias muy especficas (miedo a los animales) se requieren menos, mientras que problemas ms complejos (miedo a estar solo, a evaluaciones negativas de otros) requieren jerarquas ms amplias.

Tabla 9.2. JA en un caso de fobia a las cucarachas te USA Situacin m


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5 10 20 30 45 55 65 75 80 90 95
En invierno de noche subo las escaleras de casa y pienso que dentro puede haber una cucaracha. Veo una cucaracha muerta en la calle. Veo una coleccin de insectos en la que hay una cucaracha grande y negra. Estoy en la escalera de la casa de un amigo y, al encender la luz, veo tres cucarachas corriendo. Veo una cucaracha pequea en el cuarto de bao que corre despacio. Antes de entrar en el portal, pienso que puedo encontrarme una cucaracha en la puerta de mi casa. Veo una cucaracha saliendo de la pila de la cocina, de da. Veo salir una cucaracha de da, a 30 centmetros de m. Oigo un ruido por la noche, enciendo la luz y veo que es una cucaracha grande que corre por la pared. Estoy intentando matar una cucaracha en mi habitacin. Corre y se mete debajo de la cama. Acostada en la cama una cucaracha viva grande y negra corre por la colcha.

Tabla 9.3. Ejemplo de JA para un atleta de medio fondo con altas respuestas de ansiedad ante competiciones importantes.
Jerarqua de ansiedad para un atleta con ansiedad ante las competiciones importantes.
1) Faltan 15 das para el campeonato y pienso que quiz no llegue en buena forma (10 USA). 2) Estoy entrenando la semana del campeonato y pienso que no estoy completamente bien (15 USA). 3) He acabado el ltimo entrenamiento antes de hacer el viaje y no me he encontrado suficientemente rpido (25 USA) 4) Me junto con el resto del equipo para hacer el viaja y comenzamos a hablar de nuestras posibilidades en el campeonato (35 USA). 5) Llegamos a la ciudad donde se va a desarrollar el campeonato y me encuentro con algunos de mis rivales (40 USA). 6) Al levantarme el da de la primera prueba y bajar a desayunar con mis compaeros, bromeamos respecto a las pruebas (50 USA). 7) Estoy pensando, antes de bajar a la pista, en cmo me interesa llevar la carrera (60 USA). 8) Bajo hacia el estado para participar (65 USA).

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9) Estoy calentando con un compaero (75 USA). 10) Es la hora de comenzar el calentamiento y me encuentro pesado (80 USA). 11) La noche anterior a la prueba no consigo dormirme y pienso en que estar muy mal al da siguiente (90 USA). 12) Veo que est calentando tambin uno que me ha ganado ya varias veces (95 USA). 13) Oigo la primera llamada para la prueba (95 USA). 14) Ya estamos a las rdenes del juez colocndonos para la salida (100 USA).

Jerarquas de ansiedad imaginarias y reales: dependiendo de cmo se presenten los estmulos: a. Imaginarias: Los estmulos se presentan slo de forma imaginaria. b. Reales: Los estmulos de presentan de forma real o en vivo. Ventajas e inconvenientes: la Desensibilizacin real produce una mejor y ms segura generalizacin de los efectos, dado que la reduccin de la ansiedad se produce en la propia situacin real. Sin embargo, la Desensibilizacin imaginaria tiene la ventaja de tener mayor facilidad y flexibilidad a la hora de la aplicacin tcnica, pues se puede incluir cualquier tipo de tem en el momento que se desee. Tambin no decantaremos por la DS real en los casos en que se requiera una conducta motora por parte del paciente (el miedo a conducir un coche).

3.4. Entrenamiento en imaginacin. Antes de proceder a la aplicacin de la DS imaginaria, es necesario comprobar tres aspectos: a. Que el paciente es capaz de imaginar con viveza y realismo las situaciones que incluye cada tem. b. Que las situaciones as imaginadas producen la ansiedad especificada.
Para estos dos puntos se pide al paciente que imagine uno de los tems, si es de baja intensidad mejor. Una vez imaginado se le piden detalles para que cree escenas muy especficas y realistas. El entrenamiento en imaginacin se basa en pasar de recordar escenas concretas reales a desarrollar escenas concretas imaginadas. Progresivamente se entrena al paciente para describir escenas minuciosamente , para finalmente abordar las escenas de los tems de la JA con la misma estrategia de detallar de forma muy minuciosa, pidindole en cada momento el nivel de ansiedad producido . En el caso de que no corresponda al valor del tem , habr que incluir o retirar alguno de los estmulos hasta que el nivel de ansiedad sea el deseado para ese tem.

c. Que el mero hecho de imaginar no produce ya ansiedad.

Para este punto se pide que imagine alguna escena neutra, y que indique si aparece ansiedad. Si el mero hecho de imaginar, an escenas neutras, ya produce ansiedad, esto puede dificultar el desarrollo de la DS imaginaria, debiendo considerarse la posibilidad de utilizar otra tcnica.

3.5. Proceso de Desensibilizacin imaginaria. Tras disponer de una respuesta incompatible y la JA, se procede a la aplicacin de la DS, que consiste en ir presentando los estmulos de la jerarqua cuando el sujeto est bajo los efectos de la respuesta incompatible. Objetivo: que esos estmulos al asociarse con la respuesta incompatible, dejen de producir la antigua respuesta de ansiedad. A.- Forma del contrato.
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Pedir al sujeto que se tumbe en el silln, con los ojos cerrados, y trate de desarrolla la relajacin aprendida.

B.- Presentacin del primer tem.


Si el paciente est relajado, se presenta el primer tem de la JA , o el primero que corresponda a ese da. Se le dice el ttulo acordado y se le pide que imagine con la mxima nitidez la escena. Si aparece ansiedad (ej: valor superior a 10 USA) se indica que deje inmediatamente de pensar en ese tem y vuelva a centrarse en la relajacin. Si no seala ansiedad se le mantiene imaginando el tem unos 15-20 segundos, finalizados los cuales volver a centrarse en la relajacin para que recupere el mximo valor de esta respuesta incompatible cara a la siguiente presentacin. Tras 40-50 seg. de relajacin, se vuelve a presentar el mismo tem. Mismo procedimiento, aunque esta vez es mejor mantenerlo durante 25-30 seg. y luego otra vez relajacin. Se presenta por tercera vez el tem, en las mismas condiciones, pero durante 50-60 seg. Esquema de la sesin: RELAJACIN/PRESENTACIN-TEM/ PAUSA-RELAJACIN/ PRESENTACIN-TEM/ PAUSA-RELAJACIN Atencin: en el caso de que aparezca ansiedad, no conviene aumentar el tiempo de exposicin hasta que no se consiga un ensayo sin ansiedad. Criterio orientativo: para considerar que un tem est desensibilizado, puede ser que no haya producido ansiedad al sujeto en tres presentaciones consecutivas.

C.- Presentacin de tems siguientes.


Insistir en la relajacin antes de proceder a presentar el siguiente tem, con el objetivo de que la respuesta incompatible tenga la mayor intensidad. Sesin DS tipo: dura unos 30-45 minutos y se suelen desensibilizar unos 3 4 tems. Finalizado el trabajo DS, se saca al sujeto de la relajacin, se comentan los aspectos relevantes de la sesin y se establecen las tareas para casa. Sesin siguiente: hay que constatar que los ltimos tems trabajados siguen desensibilizados. Para ello se presenta el ltimo tem de la sesin anterior. Si no produce ansiedad, se puede progresar al siguiente tem de la JA. Si produce ansiedad, seguir la misma dinmica de cualquier tem que produce ansiedad. Generalizacin: para facilitarla es conveniente disear tareas a realizar fuera de la sesin que impliquen la exposicin a los estmulos ansigenos. Como criterio de referencia puede servir el que se exponga al paciente a situaciones reales que correspondan a las de dos tems menos que los desensibilizados. De esta forma se asegura que no haya problemas (para que no se recondicione el miedo) y que los efectos de la DS imaginaria se generalicen a la vida real. Estas tareas slo deben indicarse cuando el sujeto haya llegado a niveles medios o altos en la DS. Ver figura 9.1. Condiciones y procedimiento de aplicacin de la Desensibilizacin.

D.- Problemas con un tem.


Si se ha presentado cuatro veces consecutivas el mismo tem y sigue habiendo ansiedad, hay un problema. Tras volver a la relajacin, se presentar el tem anterior, que seguro no produce ansiedad, y se pondr fin a la DS. Pueden pasar varias cosas: La distancia entre ese tem y el anterior sea demasiado grande, con lo que habra que incluir un tem intermedio. Podra ser necesario una reorganizacin ms amplia de la jerarqua. Comprobar que el cliente imagina la escena adecuada , en caso contrario habr que volver a fijar la escena adecuada. Posibilidad de que el sujeto est desconcentrado por algn problema momentneo. 104
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Una vez solucionado el problema, se puede volver a la DS, incluso en la misma sesin.
4) VARIACIONES DE LA DS

4.1. Desensibilizacin sistemtica real. DS real (DS-R): implica la presentacin de los tems de forma real en vivo. Se siguen los mismos pasos que con la DS-I. Sin embargo hay ventajas y desventajas respecto a la DS imaginaria: o Ventajas: la reduccin de la ansiedad se produce ante el estmulo real. o Desventajas: es ms difcil conseguir una graduacin adecuada de los tems, ya que es complicado poder disponer situaciones en las que estn controlados todos los estmulos para poder precisar el nivel de ansiedad. Asimismo es ms difcil desarrollar la respuesta alternativa en la DS-R. DS-R vs DS-I: no parecen haber diferencias en eficacia, las ventajas y desventajas se equilibran. El terapeuta decidir si utilizar una u otra. Tambin es posible usar primero DS-I y despus DS-R. 4.2. Desensibilizacin sistemtica en grupo. DS en grupo: implica la aplicacin de la DS a un grupo de pacientes (de cuatro a seis) a la vez. Para ello han de compartir el mismos problema de ansiedad y el terapeuta debe lograr una JA con la que todos se identifiquen. El ritmo de la presentacin se adecuar al que avance ms lentamente del grupo. o Ventajas: resultados positivos, reduccin del tiempo y economa de costos. Otras variaciones DS en grupo: o Tratamientos estndares con DS: en los que se comercializa una JA para un miedo frecuente (miedo a las ratas) que cada persona puede aplicarse de forma individualizada. o Desensibilizacin grupal vicaria: el cliente observa vdeos de gente que llevan a cabo la Desensibilizacin de los mismos miedos que l presenta. 4.3. Desensibilizacin sistemtica automatizada. Procedimiento: tras el anlisis conductual y la elaboracin de la JA especfica del sujeto, se graban las sesiones de DS incluyendo las instrucciones para ayudar a relajarse y la presentacin de los tems. o Ventajas: el cliente puede autoaplicarse la exposicin a los tems ms frecuentemente. o Desventajas: la marcha del procedimiento es menor y exige alguna complicacin tcnica. 4.4. Desensibilizacin sistemtica enriquecida. Procedimiento: en los casos en que no pueda llevarse a cabo una DS real, se ayuda al cliente a imaginar ms vvidamente, mediante la presentacin de estmulos como ruidos, olores o dramatizaciones de la situacin. 4.5. Desensibilizacin por contacto (modelado participativo). Procedimiento: a medio camino entre la DS y el modelado. El terapeuta se expone a los estmulos ansigenos de la JA antes que el paciente , el
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primero acta de modelo para el segundo. Gradualmente el terapeuta va retirndose hasta que el paciente puede exponerse por s mismo a los estmulos sin su presencia. 4.6. Desensibilizacin por medio de movimientos oculares Shapiro (1995). Procedimiento: se usa como respuesta incompatible los movimientos sacdicos de los ojos. (Ver descripcin en pgina 255) Tambin aqu se espera que la ansiedad comience a disminuir tras la primera presentacin. Tras tres ensayos sin resultados positivos, conviene cuestionarse por qu no se est obteniendo eficacia y obrar en consecuencia. 4.7. Desensibilizacin mediante realidad virtual. Procedimiento: similar a la DS-I pero adems incluye toda la estimulacin necesaria para que el sujeto se encuentre inmerso en vivo en dicha situacin. o Ventajas: el realismo estara prximo a la presentacin real y adems las posibilidades de adaptacin renen las ventajas de la presentacin imaginaria. o Desventajas: lo difcil y costoso de crear los escenarios, los costos del equipo y la necesidad de entrenamiento en su manejo.
5) MBITOS DE APLICACIN

La DS es un tratamiento adecuado para la eliminacin de miedos, trastornos fbicos y ansiedades cuando se cumplen unas condiciones: Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estmulos especficos. Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas (tener miedo a serpientes porque son de mal agero). Aplicacin previa de tcnicas Que se trate de un miedo irracional, es decir, que no exista un riesgo real o la persona tenga habilidades suficientes para hacer frente a la situacin. Que la persona tenga no ms de cuatro fobias. Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar. Que la persona pueda imaginar escenas, cuando se trata de la DS-I. Especialmente indicada en casos de miedo y trastornos fbicos, pero tambin en casos de ansiedad condicionada a estmulos especficos : disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, alcoholismo y otras adicciones. Usada tambin en pacientes con cncer que presentan respuestas condicionadas a tratamientos (nuseas por quimioterapia); en asmticos o en pacientes con trastornos alimentarios. Los datos sobre la eficacia de la DS se basan en estudios de caso o en estudios experimentales de grupo realizados con anlogos. Es un mtodo bien aceptado por los pacientes, que posee validez aparente y que tienen costes reducidos.
6) EJEMPLOS DE UTILIZACIN

especficas para modificar creencias.

Jernimo, abogado de 30 aos, distinguido y con buena posicin. Su problema, imposibilidad para realizar el coito, matrimonio sin consumar despus de 8 meses. Tiene un miedo intenso a desgarrarse el pene si intenta realizar la penetracin, por eso no lo ha hecho.
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Educado en familia de nivel elevado cultural y econmico, no ha recibido informacin sexual y tampoco l la ha buscado. Primeras experiencias sexuales, masturbacin en solitario. En ocho aos de noviazgo sus interacciones sexuales se reducen a un par de episodios de caricias espordicos. l es consciente del escaso inters de ambos por llevar a cabo interacciones sexuales. Como no aprecian mejora, los dos comienzan a preocuparse tanto por el problema como por las limitaciones que ste conlleva para poder tener nios. Sus episodios actuales siguen siendo caricias y son poco frecuentes. No tiene problemas para tener ereccin, pero si piensa en la penetracin o intenta realizarla, pierde casi completamente la ereccin. Jernimo asocia su problema a la operacin de fimosis que le hicieron a los 18 aos, para l fue muy traumatizante. No ha conseguido llevar a cabo ninguna penetracin , ni siquiera permite que su mujer le toque el pene. Sin embargo s que se autoestimula varias veces por semana, consiguiendo placer y eyacula sin problemas. Vernica, con una educacin sexual tan escasa como la de Jernimo, cree que su relacin afectiva es muy positiva y si no fuera por el problema de no tener nios no le dara mucha importancia. En este caso se ha utilizado la DS-I en las fases iniciales para que Jernimo perdiera el miedo a ser tocado en el pene y la ansiedad en general a situaciones de interaccin sexual. Tras la DS-I, se completaban en casa los ejercicios con focalizacin sensorial y despus sexual , que corresponden a tcnicas de exposicin en vivo. Reducida la ansiedad, se continuaba con el tratamiento habitual de las disfunciones sexuales. Ver tabla 9.4. pgina 257. Tabla 9.5. Jerarqua de ansiedad para el caso de Jernimo Jerarqua de ansiedad
1. 2. 3. 4. Tumbado de espaldas, Vernica sentada sobre mis muslos sin ereccin (10). Inicio de la estimulacin por Vernica, tumbados en la cama (15). Estando en ereccin, Vernica me coge el pene (25). Vernica comienza la interaccin y pienso que voy a tener que llevar a cabo una penetracin (30). 5. Estoy en ereccin y cojo mi pene para comenzar la penetracin (35). 6. Noto un ligero dolor en el pene cuando Vernica me acaricia (40). 7. Momento de mxima intensidad de la estimulacin por Vernica (50). 8. Pensar o ver el acto de la penetracin (65). 9. Estar en ereccin y pensar que he de llevar a cabo la penetracin (70). 10.Tumbado de espaldas con una ereccin importante y Vernica sentada sobre mis muslos para iniciar penetracin (75). 11.Estoy en ereccin, vamos a comenzar la penetracin y Vernica coge mi pene y comienza a acercarlo para iniciar la penetracin (85). 12.Llevar a cabo la penetracin (95).

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TEMA 11 (Cap. 10)- Tcnicas de Exposicin.


1) INTRODUCCIN

La terapia de exposicin tiene profundas races biolgicas: habituarse a los estmulos temidos facilita la adaptacin a las diversas situaciones de la vida cotidiana. Sigue siendo un reto conseguir una motivacin adecuada del paciente para este tratamiento, por ello, el establecimiento de un entorno de seguridad, en el marco de una alianza teraputica apropiada, la graduacin de las tareas y la obtencin de un nivel atencional ptimo en las tareas de exposicin son objetivos ineludibles para superar las resistencias iniciales del paciente.
2) BASES TERICAS

Aunque el anclaje terico lo ha constituido tradicionalmente la psicologa del aprendizaje, los modelos de condicionamiento revelan ciertas inconsistencias. 2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento. Modelos de condicionamiento: la premisa que subyace en ellos es que las fobias estn causadas por algn tipo de condicionamiento y que la terapia no hace sino desarrollar una intervencin coherente con el conocimiento de esas causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias slo se asocia a un suceso traumtico en una minora de los casos. Asimismo, algunas veces las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso y poco relacionado con el tipo de fobia que se experimenta y que puede dar lugar tambin a depresin, trastorno cardiovascularLo que si aparece en muchos casos es una sensacin de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o sentimientos que inducen la evitacin. Slo esto ltimo responde propiamente a un proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial. Fobias adquiridas: dado que es difcil relacionar el lenguaje del condicionamiento (EC, EI, la RC o la RI) con las situaciones clnicas y que hay gran variedad de situaciones capaces de provocar malestar clnico al paciente sin referencia a una situacin traumtica originaria , es ms apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas. 2.2. El paradigma de la exposicin. La teora del CC y las fobias y obsesiones : esta teora explica parcialmente la extincin de fobias y rituales compulsivos (exposicin repetida al EC sin que el EI se presente), pero no explica la adquisicin de estos. La teora del CO y las fobias y obsesiones : en cuanto a esta teora es capaz de explicar tambin parcialmente el mantenimiento de dichos fenmenos clnicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisicin y slo parcialmente de su extincin. Los cuadros clnicos fbicos u obsesivos son un aumento de la adquisicin o un fallo de la extincin?: La mayora de personas padecen miedos y rituales triviales en algunos momentos de su vida, pero son capaces de superarlos sin repercusiones clnicas. Entonces nos planteamos no por qu las fobias y rituales han sido adquiridos, sino ms bien por
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qu, en algunas personas, una vez adquiridos, no han sido extinguidos y cules son los sistemas inmunolgicos y de defensa que han fallado. Modelo de estmulos evocadores-respuestas evocadas: La nocin de estmulos evocadores se asemeja al concepto operante de Ed o al concepto pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos mentales. Este modelo posibilita una descripcin ms precisa y observable de lo que ocurre y tambin facilita el diseo de una estrategia teraputica (la exposicin a la configuracin estimular ansigena) sin apelar a las ms que dudosas condiciones etiolgicas de los modelos de condicionamiento.
EE (estmulos evocadores)
(Por ejemplo, aviones, coches, grupos de gente, perros, etc.)

RE (respuestas evocadas)
(Por ejemplo, mareos, pnico, evitacin, etc.)

RE = EE
(Ansiedad anticipatoria de reaparicin de futuras RE.)

RE
(Por ejemplo, mayor evitacin, miedo, rituales, pnico, etc.)

3) EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIN PRCTICA

La clave del tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el escape se conviertan en una seal de seguridad, ms que impedir el escape por s mismo. Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo durante la prctica de exposicin estn relacionados con la habituacin, con la extincin y con el cambio de expectativas. Condiciones previas a la terapia de exposicin : o Establecimiento de una alianza teraputica slida. o Toma de conciencia del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento. o La implicacin en las tareas teraputicas en la pareja (familiar) del paciente. 3.1. Procedimiento. A.- Duracin de la exposicin e intervalos entre sesiones .
Duracin de las sesiones: son ms efectivas las sesiones largas (dos horas), que las cortas (30 minutos), porque facilitan la habituacin en lugar de la sensibilizacin. Aunque la sobreexposicin no mejora los resultados. Intervalo entre sesiones: la exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Eficacia de la exposicin: est en funcin de la exposicin repetida y prolongada (con programa estructurado) a la mayor parte posible de los componentes de la configuracin estimular ansigena.

B.- Gradiente de la exposicin, grado de activacin y nivel atencional .


Exposicin gradual o brusca: ambas son eficaces, en esta tcnica el ritmo de aproximacin depender de la disposicin del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituacin. Los resultados ms inmediatos se dan con la exposicin brusca, pero un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las 109
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prescripciones teraputicas y, en ltima instancia, el abandono del tratamiento. Un ritmo demasiado lento podra resultar desmotivador para el paciente. El gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda tolerar. Grado de activacin y nivel atencional : la exposicin requiere un cierto grado de activacin y un buen nivel de atencin a la tarea propuesta. En esta tcnica las estrategias reductoras de la ansiedad tienen inters antes de la exposicin, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas. El compromiso atencional con las tareas de exposicin es un requisito imprescindible de la terapia.

C.- Significacin de las conductas de escape durante y despus de la exposicin.


La eficacia de la terapia de exposicin : est ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo. Estudio de Everaerd, Rijken y Emmelkamp con Agorafbicos : Comparacin entre la inundacin en vivo (exposicin brusca a salir a la calle sin ningn escape) y exposicin por aproximaciones sucesivas (exposicin gradual, pueden abandonar la tarea si estn muy tensos, pero despus deben reexponerse inmediatamente a la situacin). Resultados positivos en ambos grupos. Las conductas escape/evitacin: en general interfieren negativamente en los progresos obtenidos con la exposicin. Slo una reexposicin inmediata tras un escape temporal puede ser comparable en resultados con la exposicin sin escape.

D.- Potenciacin de la exposicin.

El modelado: junto con la exposicin, puede ser interesante slo cuando el paciente no sabe exactamente lo que hay que hacer. Pelculas y vdeos: son tiles slo en la medida en que motiven al paciente a la exposicin real a los estmulos temidos. La retroalimentacin: la externa por parte del terapeuta o en forma de autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin. El reentrenamiento de la respiracin: puede ser complementario a la exposicin para hacer frente al problema de la hiperventilacin involuntaria. Terapia racional emotiva, reestructuracin cognitiva y las autoinstrucciones: tcnicas cognitivas aconsejables cuando hay presencia de cogniciones catastrofistas. Pero la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas relacionadas con el miedo (evitacin, pnico). La exposicin es ms potente que el enfoque cognitivo en el tratamiento de las conductas de evitacin, pero las tcnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposicin (motivacin para el tratamiento, observancia de las prescripciones teraputicas y como forma de prevenir las recadas).

E.- Especificidad de la habituacin?


Modelo clsico de habituacin de Sokolov (1963) : la habituacin de un estmulo est en funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas representaciones. La exposicin tiende a reducir slo las conductas de evitacin tratadas, con una capacidad muy reducida de generalizacin a los estmulos no tratados. La inoculacin del estrs: cuestiona lo anterior, ya que supone la exposicin a un malestar que es irrelevante respecto a la fobia en cuestin y tiene por objetivo la inmunizacin a experiencias negativas como una forma de aprender a controlar cualquier emocin extrema.

F.- Predictores de xito teraputico en la terapia de exposicin .


Los predictores al comienzo del tratamiento: 110
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Buenos indicadores de la terapia : mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de nimo normal, seguir las prescripciones teraputicas y no someterse a la exposicin bajo los efectos del alcohol o de ansiolticos. Resultados teraputicos pobres: un estado de nimo deprimido o una inadaptacin grave a la vida cotidiana. Son predictores poco fiables del resultado: la antigedad y la intensidad del problema. Los predictores durante el tratamiento: Son variables significativas : el cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicacin atencional en las tareas de exposicin. El mejor indicador de xito teraputico: es el progreso de las primeras sesiones. Los pacientes que obtienen mayor beneficio teraputico inicialmente son los que ms lo mantendrn a largo plazo. Los predictores despus del tratamiento: Indicadores de dificultad de mantenimiento de los logros (recadas): el abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el aislamiento social.

Tabla 10.1. Cuadro-Resumen sobre las tcnicas de exposicin.


Variables
Intensidad Intervalo entre tareas Duracin de las tareas Activacin en la tarea Implicacin atencional Estrategias afrontamiento complementarias de

Alternativas
Gradual /Brusca Corto / Largo Corta / Larga Grado alto / Grado bajo Atencin / Distraccin de la tarea cognitiva. Autoinstrucciones / Respiraciones lentas y profundas

Eficacia mxima
Tan brusca como pueda tolerarla el paciente. Corto (diario). Tan larga como sea preciso para facilitar la habituacin (30-120 por trmino medio). Importante un grado mnimo de activacin durante la exposicin. Atencin a la tarea. Variables de unos pacientes a otros.

3.2. Aplicacin prctica. Evaluacin cuidadosa de los objetivos y las tareas: o Los objetivos: se refieren a algo que el paciente teme o evite y que le crea dificultades en su vida cotidiana. o Las tareas: son los pasos concretos para conseguir esos objetivos. Actuacin del terapeuta: acta como un tutor que ensea al paciente que la evitacin mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno y que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular. El terapeuta explica la forma de realizar la exposicin, le marca conductas-objetivo y le ayuda a ponerle tareas de exposicin gradualmente establecidas as como a evaluar su propio progreso. Se alienta al paciente para que realice la exposicin durante una hora o ms diariamente, as como para que rellene los registros entregados. El paciente continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 50% de la ansiedad (medida de la habituacin). Estrategias de afrontamiento: variables segn personas. o Respiraciones lentas y profundas. o Autoinstrucciones positivas. o Distraccin temporal breve. Tabla 10.2. Gua de ayuda a la exposicin
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Las reglas de oro de la exposicin son: a. Cuanto mayor es el miedo a algo, ms frecuentemente debe uno exponerse a ello b. La clave del xito es la exposicin regular y prolongada a tareas planeadas con anterioridad y con un grado de dificultad creciente. Para planificar el tipo de exposicin adecuado a cada caso, pueden ser de utilidad los siguientes pasos: a. Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los objetivos deben ser claros y precisos. Ejemplo: conocer gente nueva no es un buen objetivo; invitar a los nuevos vecinos el viernes s lo es. b. Ordenarlas segn el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas. c. Repetir la prctica de esta situacin todas las veces necesarias hasta que pueda manejarla sin dificultad. d. Pasar a la siguiente situacin de la lista. e. No subestimar los logros. Infravalorar los xitos hace que uno se sienta mal y es un obstculo para seguir intentndolo. Muchas veces sumando pequeos xitos es como se obtienen los grandes. La exposicin se puede potenciar de las siguientes maneras: a. Planificar las actividades de exposicin sin prisas especiales y sin otros contratiempos aadidos (hambre, falta de sueo, tensin premenstrual, etc.) b. Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de exposicin. c. Abandonar la tarea de exposicin (o distraerse de ella) por breves momentos, si uno se encuentra muy mal, y volver de inmediato a ella en cuanto se encuentre mejor. La graduacin de las tareas de exposicin se puede realizar segn las siguientes variables: a. Dificultad de la tarea. b. Compaa del coterapeuta. c. Duracin de la tarea. d. Nmero de personas presentes. e. Importancia jerrquica o emocional del interlocutor. Reljate y disfruta de las tareas bien hechas.

La evaluacin inicial puede llevar una hora y las sesiones de evaluacin posteriores media. La media de contacto clnico terapeuta-paciente suele ser de 7 horas en total. Los ansiolticos y el alcohol interactan negativamente si rebasan 10 mg de diazepam o dos vasos de vino diarios. Por el contrario, los antidepresivos son compatibles con la exposicin y pueden ser de utilidad si los pacientes estn muy deprimidos.
4) VARIACIONES DE LA TCNICA

4.1. Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo. Tipos estmulos utilizados en la exposicin : pueden ser en vivo, imaginados, filmados, grabados o presentados mediante role-playing. Muchos estudios demuestran la superioridad en vivo. La exposicin en imaginacin: a. Ventajas: interesa en los casos en que la exposicin e vivo es de difcil aplicacin (fobia a volar en avin, estrs postraumtico, etc.) o como motivacin adicional para los que no se atreven a iniciar la exposicin en vivo. b. Desventajas: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente a pesar de la habituacin a ellos en imaginacin, por
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lo que es necesaria la programacin de una habituacin a ellos en vivo. Tampoco est claro el valor de la exposicin imaginada a ciertos estmulos psicofisiolgicos (temor a sufrir un infarto, etc.). Probablemente es ms efectivo provocar tales sntomas exponiendo al paciente en vivo a la situacin temida. 4.2. Exposicin en grupo. Exposicin en grupo: los mejores resultados se obtienen en los grupos cohesionados en que los miembros permanecen espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia. Las tareas de exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente pero su ejecucin tiene que ser individual. a. Ventajas: En los problemas de inhibicin social. b. Desventajas: puede resultar amenazante, especialmente en el tratamiento de la fobia social, y producir mayor tasa de rechazos y abandonos del tratamiento. Terapia indicada: sobre todo para el paciente que vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene relacin de pareja conflictiva en la que el cnyuge no va a resultar cooperador en el tratamiento. 4.3. Autoexposicin. Objetivos de la autoexposicin: los pacientes fbicos suelen ser muy dependientes, por ello la autoexposicin trata de reducir esta dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos. Para aplicarla se exigen ciertos requisitos: a. Establecer metas realistas. b. Identificar cada una de las conductas problemticas. c. Practicar regularmente la autoexposicin con cada una de ellas. d. Evaluar el nivel de ansiedad. e. Planificar el manejo de contratiempos. Componentes fundamentales: la autoexposicin es un procedimiento teraputico mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta, siempre que algn coterapeuta acompae al paciente en las fases iniciales de la exposicin. Se compone de: a. La explicacin del procedimiento. b. Las instrucciones teraputicas encaminadas a la autoexposicin prolongada en vivo a las situaciones fbicas. Procedimiento: el paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas a la supervisin del terapeuta. El coterapeuta ayudar a motivar al paciente y a estructurar las sesiones de exposicin. El apoyo externo contribuye a reafirmar en el paciente la decisin diaria de exponerse a las situaciones temidas, lo que lleva a mayor tasa de recuperacin. Por otra parte el registro de tareas realizadas proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivacin del paciente y permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados. xito de la autoexposicin: radica en el protagonismo del paciente y atribucin del xito a sus propios esfuerzos. Han obtenido resultados excelentes y se han mantenido en seguimientos a largo plazo.

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Jerarquizacin de las tareas: la investigacin no es concluyente pero sin embargo parece til comenzar con las tareas ms bien fciles y proseguir con las ms dificultosas, ya que esta forma de proceder es muy alentadora para el paciente. Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar su trabajo habitual y su vida social. Persistencia en la prctica: es el factor ms determinante de la exposicin, sin embargo la dificultad ms frecuente en el transcurso del tratamiento es la reduccin gradual en el tiempo dedicado a la prctica cuando los objetivos inmediatos han sido alcanzados. Por ello es una meta teraputica importante, sobre todo en las fases avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto a establecer objetivos que sean ms ambiciosos y que estn fuera de la rutina diaria (vacaciones, viajes, etc.).

4.4. Exposicin a travs de nuevas tecnologas. Objetivo de la realidad virtual: generar por ordenador un ambiente interactivo y tridimensional en el que se sumerge al paciente. Requisitos imprescindibles: a. Dispositivo de salida: desde el ms inmersivo CAVE (habitacin en la que paredes y suelo son pantallas sobre las que se proyectan el entorno visual) hasta el menos inmersivo (monitores, proyectores o cascos de realidad virtual). b. Dispositivo de entrada: oscila entre sencillos ratones o joystick hasta sofisticados sensores de posicin y rastreadores electromagnticos. Campos de aplicacin: inicialmente aplicado en la fobia a volar. Hoy da se ha extendido para tratar la claustrofobia, la agorafobia, la fobia a conducir, el trastorno de estrs postraumtico en excombatientes. Balance: desde el punto de vista del autor, el formato de la exposicin en vivo (especialmente la autoexposicin), es, en general, el tratamiento ms efectivo y ms eficiente (costes-beneficios). Sin embargo la realidad virtual puede ser de ayuda complementaria all donde hay dificultades para llevar a cabo un tratamiento sistemtico de exposicin o donde el paciente se resiste a exponerse en vivo. Tabla 10.3. Ventajas y desventajas de la realidad virtual
Ventajas
1. Muchos estmulos reales pueden ser difciles de programar para llevar a cabo una sesin real. 2. La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto. 3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin que aparezcan estmulos o situaciones inesperadas. 4. Con la realidad virtual se garantiza mejor la sensacin de intimidad del paciente. Esto es, se garantiza la confidencialidad. 1. 2. 3.

Desventajas
No sustituye totalmente a la exposicin real. Tarde o temprano el paciente debe someterse a esta ltima. El costo del hardware y el software es todava prohibitivo para la mayora de los clnicos. Algunos pacientes presentan mayores dificultades que otros a la hora de sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual. No existen trabajos que comparen la realidad virtual frente a las tcnicas imaginativas o de sugestin, claramente ms econmicas.

4.

5) MBITOS DE APLICACIN

5.1. Exposicin a las conductas evitadas.

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La caracterstica ms comn de los trastornos fbicos es la conducta de evitacin de los estmulos ansigenos, que impide indefinidamente el reaprendizaje del manejo apropiado de la situacin por parte del sujeto. La exposicin en vivo, gradual o brusca, a los estmulos fbicos es el tratamiento conductual ms eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitacin de los trastornos fbicos. La agorafobia: estn implicadas conductas de evitacin, que s responden al tratamiento de exposicin, pero tambin ataques de pnico y alteraciones cognitivas, como la ansiedad anticipatoria, la evaluacin negativa de los propios recursos, la valoracin inadecuada de los sntomas somticos y las rumiaciones de escape/evitacin. Este miedo al miedo no desaparece meramente con el tratamiento de exposicin, sino que requiere una terapia combinada de exposicin con mtodos cognitivos simples tales como dar una explicacin clara al paciente de la naturaleza de los ataques de pnico y ensearle algunas habilidades sencillas para el manejo de la ansiedad, como tcnicas de respiracin, relajacin, autoinstrucciones y distraccin cognitiva. Fobia social: las sesiones son ms difciles de programar porque: a. La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de habilidades sociales. b. Las situaciones sociales con frecuencia son de carcter variable e impredecible, por lo que no siempre se puede graduar la exposicin. c. La naturaleza de las situaciones evitadas, que tienden a ser de corta duracin (iniciar una conversacin, tomar la palabra en una reunin), impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas , que son las ms efectivas. La programacin de unas sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, junto con el recurso a un manual especfico de autoayuda , contribuye a superar estas dificultades. Interesa utilizar algunas estrategias adicionales que ensean al paciente unas normas mnimas de la interaccin social y que le ayudan a hacer frente a la evitacin cognitiva. El programa suele ser de seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y media de duracin, 1 vez a la semana, con dos terapeutas de sexo distinto y con formato grupal de cuatro a siete pacientes. El trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.): la exposicin en vivo con prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa de recadas. La prevencin de respuesta tiene como objetivo una exposicin sistemtica a los estmulos nocivos , encaminada a la habituacin, mediante un bloqueo riguroso de cualquier maniobra relacionada con la ejecucin del ritual por parte del paciente durante la exposicin. a. Procedimiento: Exponer al paciente al estmulo temido externo (tocar la manilla de la puerta) o cognitivo (dudas si he cerrado las puertas) y, a continuacin, impedir por perodos progresivamente mayores (media hora, una hora, etc.) que realice el ritual externo (lavarse las manos) o cognitivo (recordar con detalle si ha cerrado todas las puertas). El cambio de expectativas (comprobacin de que no ocurre nada nocivo) respecto a la no ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos suele llevar a la extincin de tales rituales.
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5.2. Exposicin a los estmulos cognitivos (pensamientos traumticos). La exposicin a estmulos cognitivos es ms compleja que a estmulos externos, existe mayor probabilidad de escape o de distraccin atencional . Cerrar los ojos, colocar el brazo alrededor del hombro del paciente y verbalizar dichos estmulos en alto facilita la tarea de imaginacin. Trastorno de estrs postraumtico: su caracterstica nuclear es la reexperimentacin del suceso que ha dado origen al trastorno . Puede presentarse en forma de pesadillas o secuencias diurnas de pensamientos o imgenes recurrentes e invasivas, son percibidas emocionalmente como si se estuviese reviviendo la situacin. Objetivo de la exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos: desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido, esto le posibilitar llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de los elementos cognitivos del suceso. o Procedimiento: La confrontacin con los pensamientos o imgenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor. Exposicin a los estmulos cognitivos ms simples de la jerarqua y se graba la exposicin, que slo termina cuando se reduce significativamente el grado de malestar. Se puede a veces facilitar la exposicin a los recuerdos con exposicin en vivo a estmulos relacionados (llevar la misma ropa, fotografas, cartas, etc.). Como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la grabacin realizada y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. o Duracin: N sesiones de 10 a 12 con periodicidad semanal y duracin total de dos a tres meses. 5.3. Exposicin interoceptiva a los estmulos psicofisiolgicos (ataques de pnico). Ataques de pnico: caracterizados por unas sensaciones fisiolgicas desagradables (taquicardia, dolor en el pecho, sensacin de ahogo, mareo, hiperventilacin, etc.) y unos pensamientos atemorizantes (temor a sufrir ataque cardaco, pavor a perder el control, etc.). Los afectados tienden a adoptar conductas de escape. Exposicin interoceptiva: consiste en exponer al paciente a las sensaciones fsicas desagradables por medio de la induccin voluntaria de los estmulos psicofisiolgicos temidos en un lugar seguro. o Procedimiento: consta de tres fases, 1. Inducir las sensaciones fisiolgicas temidas en la consulta del terapeuta. Taquicardia (por medio de pequeos saltos continuados en la misma posicin, etc.), mareos (dar vueltas sobre uno mismo), etc. 2. Identificar los pensamientos automticos que surgen ante esas sensaciones fsicas y desmontar las creencias equivocadas sobre el resultado catastrfico de tales sntomas al percatarse de que no ocurren las consecuencias temidas. 3. Alentar al paciente a realizar conductas planificadas de exposicin en vivo entre sesiones.

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Si es posible, es preferible una exposicin prolongada para facilitar la habituacin de la ansiedad. Pero como no se puede mantener a un paciente hiperventilado, etc. durante 30 minutos, la exposicin interoceptiva suele constar de una concatenacin de pequeos ensayos, en los que se aumenta progresivamente el tiempo de exposicin, intercalando descansos para recuperar la normalidad de las constantes biolgicas. o Duracin: alrededor de diez sesiones teraputicas. 5.4. Exposicin en otros mbitos clnicos. A.- Alcoholismo y adicciones.
Mayor problema de los trastornos adictivos : en cuanto a las recadas, es el mantenimiento de los impulsos al consumo. Objetivo: al margen de otras tcnicas, en sta se trata de exponer a los sujetos a una situacin real de riesgos en una fase avanzada de la terapia . De este modo, se desencadenan los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y se aprenden formas efectivas de resistir a esos deseos . La recuperacin total (objetiva y subjetiva) slo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos. Las seales asociadas: a los estados de bienestar o euforia inducidos por las drogas adquieren gran potencia para precipitar por s mismas la aparicin de esos estados. Seales externas: son muy diversas, bote de polvos de talco en heroinmano, lugares de reunin de drogadictos, situaciones. Seales internas: el recuerdo de un consumo pasado, estado de nimo disfrico, etc. Exposicin con prevencin de respuesta: algunos programas teraputicos ya estn incluyendo esta tcnica con el objetivo de extinguir el deseo de consumo que suele ser precipitado por las seales citadas. Terapia del juego patolgico: el control de estmulos y la exposicin con prevencin de respuesta constituyen el tratamiento de eleccin en la terapia del juego patolgico. Referente a la exposicin se aplica propiamente en el caso de las mquinas tragaperras, lo que ms afecta a los ludpatas. Exposicin con prevencin de respuesta : sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego y para darle una mayor seguridad en su capacidad de control. Procedimiento: la habituacin a los estmulos expuestos se consigue entre 15 y 20 minutos. Las tareas se llevan a cabo diariamente en los bares con tragaperras a los que acude el paciente. El sujeto no debe consumir alcohol (interferencia en las tareas de exposicin), ni ms de un caf (evitar sobreexcitacin). El paciente debe implicarse atencionalmente en la tarea y no realizar otras actividades simultneamente. El coterapeuta es un familiar o amigo. Se expone al paciente a una situacin de juego y se le mantiene en la tarea hasta que disminuye el grado de malestar. La exposicin a los estmulos (msica, luces) termina slo cuando el paciente consigue disminuir el impulso de jugar y experimenta una reduccin significativa en el malestar. Ms que un proceso de habituacin, se trata de un cambio de expectativas. Tabla 10.5. Tratamiento de exposicin en el juego patolgico
Primera semana
Coterapeuta: entra con el paciente al bar y se queda junto a l mientras lleva a cabo la

B.- Juego patolgico.

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exposicin a la mquina tragaperras. Dinero: el paciente no lleva dinero consigo. El coterapeuta paga la consumicin. Coterapeuta: acompaa al paciente al bar y se queda fuera, al alcance de su vista, mientras lleva a cabo la exposicin a la mquina tragaperras. Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumicin. Coterapeuta: se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acude al bar para llevar a cabo la exposicin a la mquina tragaperras. El paciente puede llamarle por telfono si se encuentra en un aprieto. Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumicin ms un billete de 10 o 20 . Coterapeuta: no participa en las tareas de exposicin. Dinero: el paciente lleva dinero en el bolsillo.

Segunda semana

Tercera semana

Primera semana

C.- Bulimia.
La bulimia: trastorno mental caracterizado por atracones de alimentos repetidos y por un deseo persistente de comida, as como por preocupacin desmedida por el control de peso, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas (vmitos, laxantes, ayunos, etc.). El impulso compulsivo de comer slo se reduce con una ingesta desenfrenada. Aplicacin tcnicas exposicin: son apropiadas para personas con peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes despus del atracn o de comer una cantidad considerada engordante. Procedimiento: primera fase, en consulta la paciente debe consumir moderadamente un alimento (chocolatina, bollo) con el que suele pegarse atracones, no le est permitido abusar ni provocarse el vmito. Segunda fase, la paciente acompaada de un coterapeuta, debe exponerse al consumo del mismo alimento en un lugar natural (cafetera), a sabiendas de que no se le permitir una conducta inmediata de eliminacin del alimento. Las sesiones de exposicin deben ser diarias. Ver caso prctico: aplicacin de las tcnicas de exposicin en un caso de agorafobia. Pginas 276-278.

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TEMA 12 (Cap. 28)- Tcnicas Especficas.


1) FOCALIZACIN SENSORIAL Y SEXUAL

Focalizacin sensorial y sexual: constituye el eje central de la terapia sexual de Masters y Johnson y se aplica, con variantes, en la prctica totalidad de casos de disfunciones sexuales . Se suele incluir tras la educacin, y se incorporan en su aplicacin variantes y componentes especficos para cada disfuncin sexual. Objetivo bsico: que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias sensaciones corporales, lo que les llevar, por un lado, a incrementar el disfrute con la estimulacin y, por otro, a aprender a proporcionar estimulacin placentera a su pareja. Es un acercamiento a la actividad sexual centrado en el placer y no slo en la restauracin del funcionamiento o la consecucin de logros. Indirectamente se incrementa la comunicacin e intimidad en la pareja y disminuye la ansiedad. Tabla 28.1. Pautas para la aplicacin de la focalizacin sensorial y sexual
Habitualmente la aplicacin de esta tcnica va precedida de una evaluacin de las preferencias de estimulacin de ambos miembros de la pareja y de la provisin de informacin sexual. En un ambiente tranquilo, ambos miembros de la pareja se acarician mutuamente por todo el cuerpo, excluyendo las zonas ergenas primarias (genitales de ambos y pechos de la mujer), y con prohibicin explcita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente, los siguientes pasos: Caricias de uno (activo) a otro (pasivo). Caricias de otro (activo) a uno (pasivo). Caricias mutuas (ambos activos). Tras la realizacin de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto . Indicar: fecha y hora, minutos totales de la tarea, situacin, actividades realizadas, grado de placer (0-10) y grado de excitacin (010). Prctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos disminuyen la ansiedad, experimentan sensaciones placenteras y mejoran su comunicacin sobre aspectos sexuales. En un ambiente tranquilo. Ambos miembros de la pareja se acarician mutuamente por todo el cuerpo, incluyendo las zonas ergenas primarias, con prohibicin explcita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente, los siguientes pasos: Caricias de uno (activo) a otro (pasivo). Caricias de otro (activo) a uno (pasivo). Caricias mutuas (ambos activos). Tras la realizacin de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto . Indicar: fecha y hora, minutos totales de la tarea, situacin, actividades realizadas, grado de placer (0-10) y grado de excitacin (010). Prctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos disminuyen su ansiedad, experimentan sensaciones placenteras y excitacin y mejoran su comunicacin sobre aspectos sexuales. En su caso, se van introduciendo ejercicios o tcnicas especficos en funcin de la disfuncin que se est tratando.

1. FOCALIZACIN SENSORIAL:

2. FOCALIZACIN SEXUAL:

Masters y Johnson indican que el paso de la primera a la segunda fase puede realizarse al cabo de un par de das de prctica. Sin embargo, es ms habitual plantear un avance ms gradual . En cualquier caso hay que constatar que ambos miembros han disminuido su ansiedad ante la situacin, experimentan sensaciones placenteras y han mejorado la comunicacin sobre aspectos sexuales.
2) COMPRESIN Y COMPRESIN BASILAR

Compresin y compresin basilar: se usan para tratar la eyaculacin precoz, durante la aplicacin de la focalizacin sexual o genital.

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Objetivo: ensear al varn a controlar el reflejo eyaculatorio. Para ello se intenta romper el aprendizaje que se ha establecido de que este reflejo sigue de manera automtica a ciertas estimulaciones.

Tabla 28.2. Pautas para la aplicacin de la compresin y la compresin basilar.


Durante la focalizacin sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulacin, se adopta la siguiente secuencia: 1. El varn tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atencin en sus sensaciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente. 2. En el momento en que aparece la sensacin eyaculatoria, el varn se lo indica a la mujer y sta interrumpe la estimulacin aplicando una de las siguientes tcnicas: a. La tcnica de compresin: ejercer presin con los dedos justo debajo del glande durante tres o cuatro segundos (con el pulgar colocado sobre el inicio del frenillo, en la cara inferior del pene, y los dedos ndice y medio a ambos lados del surco balanoprepucial). b. La tcnica de compresin o apretn basilar : comprimir fuertemente la base del pene (pinzando la parte anterior y posterior) durante cuatro o cinco segundos. 3. La mujer libera la presin del pene y deja un perodo de descanso de 15-30 segundos. 4. Se reanuda la estimulacin manual del pene y se repite toda la secuencia cuatro veces. 5. Tras la realizacin de la tarea completan un autorregistro individual o conjunto. 6. El ejercicio completo se repite al menos tres veces por semana. Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecucin de ste durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia: 7. Penetracin sin movimientos, utilizando la posicin de la mujer encima. Si aparece la sensacin eyaculatoria antes de lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la tcnica de compresin (la mujer) o la de compresin basilar (la mujer o el varn). 8. Penetracin con movimientos plvicos de la mujer. Si aparece la sensacin eyaculatoria antes de lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la tcnica de compresin (mujer) o la de compresin basilar (mujer o varn). 9. Penetracin con movimientos de ambos. Si aparece la sensacin eyaculatoria antes de lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la tcnica de compresin (la mujer) o la de compresin basilar (la mujer o el varn).

3) TCNICA DE PARADA Y ARRANQUE

Tcnica de parada y arranque (Seamans) : es alternativa a las anteriores y tambin se aplica en casos de eyaculacin precoz. Implica que la mujer acaricie manualmente el pene del varn hasta conseguir una ereccin completa. Entonces descansa por un tiempo (mximo 2 minutos) para evitar que llegue inmediatamente la eyaculacin. Tabla 28.3. Pautas para la aplicacin de la tcnica de parada y arranque
Durante la focalizacin sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulacin, se adopta la siguiente secuencia: 1. El varn tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atencin en sus sensaciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente. 2. En el momento en que se alcanza la ereccin completa, la mujer cesa la estimulacin durante unos dos minutos. 3. Se repite la secuencia unas tres veces. 4. La mujer aplica la estimulacin manual del pene, sin interrupcin, hasta la eyaculacin. 5. Tras la realizacin de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto. En ocasiones puede ser preciso comenzar con la autoaplicacin de la tcnica por parte del varn, para pasar posteriormente a la aplicacin por parte de la mujer. Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecucin de ste durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia: 6. Penetracin sin movimientos, utilizando la posicin de la mujer encima. 7. Penetracin con movimientos plvicos de la mujer. 8. Penetracin con movimientos de ambos.

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4) TCNICA DE AUTOESTIMULACIN

Tcnica de autoestimulacin: se utiliza en el tratamiento de la disfuncin orgsmica femenina. Objetivo: entrenar a la mujer a conseguir el orgasmo en solitario para que posteriormente lo generalice en presencia del compaero sexual. El procedimiento facilita que la mujer no se sienta obligada a satisfacer a su pareja, permite una mayor tranquilidad para iniciar el entrenamiento y puede ayudar a reducir la ansiedad asociada (a las personas del sexo opuesto o a la propia interaccin sexual). Comprobaciones previas antes de la aplicacin : hay que constatar que no existen sentimientos negativos ni ansiedad asociada a la relacin sexual, o miedo a la prdida del autocontrol durante el orgasmo, ya que en caso de haberlos habr que modificar primero estos aspectos. Asimismo, conviene evaluar la presencia de actitudes negativas, prejuicios o ansiedad ante la masturbacin en la mujer, ya que si es vivida por la mujer como una situacin conflictiva o de rechazo, es difcil avanzar en el procedimiento . En algunos casos el corregir creencias errneas o eliminar sentimientos de culpa debe hacerse extensivo a la pareja, la cual puede mostrar reticencias o incluso abierto rechazo a que la mujer utilice este procedimiento. Tabla 28.4. Pautas para la aplicacin de la tcnica de autoestimulacin.
Tareas individuales (llevadas a cabo por la mujer sola)
1. 2. Ejercicios de Kegel: tensin-distensin del msculo pbico-coxgeo. Diez repeticiones de la secuencia, tres veces al da. Autoexploracin del propio cuerpo, de acuerdo con la siguiente secuencia: a. Exploracin visual del propio cuerpo, con especial atencin a la zona genital y con ayuda de un espejo. b. Exploracin manual y visual, conjuntamente, de la zona genital. c. Exploracin manual y visual de la zona genital intentando localizar las reas ms sensibles (con especial atencin al cltoris y el introito vaginal. Autoestimulacin, de acuerdo con las siguientes pautas: a. Estimulacin manual de las reas ms sensibles de la zona genital (habitualmente el cltoris), utilizando distintos tipos de movimientos, presiones, hasta llegar al orgasmo. b. Estimulacin manual potenciada con estimulacin cognitiva (lecturas o fantasas erticas). c. Eventualmente, puede recurrirse a la aplicacin de vibradores.

3.

Autoestimulacin de la mujer en presencia de la pareja. Estimulacin manual genital realizada por el hombre siguiendo las indicaciones de la mujer. Realizacin del coito utilizando, si es preciso, la tcnica de apuntalamiento, estimulacin manual del cltoris e intensos movimientos de empuje, de acuerdo con la siguiente secuencia: a. Posturas laterales. b. Postura mujer sobre el hombre. c. Postura hombre sobre mujer. La tcnica del apuntalamiento se ha mostrado eficaz en el tratamiento del trastorno orgsmico primario, sin embargo el pronstico es peor en los casos de anorgasmia secundaria en los que parecen ms adecuados programas de amplio espectro que aborden aspectos habitualmente implicados tales como problemas emocionales, dificultades de comunicacin, ansiedad inhibitoria

4. 5. 6.

Tareas conjuntas (llevadas a cabo por la mujer con la pareja)

5) RECONDICIONAMIENTO DEL ORGASMO

Recondicionamiento del orgasmo: se utiliza en el tratamiento de diversas parafilias y en algunos casos de disfunciones sexuales . Objetivo: reducir o eliminar la activacin sexual ante determinados estmulos, al mismo tiempo que se incrementa la activacin ante otros estmulos, considerados adecuados. Aplicado ms frecuentemente a varones,
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a los que se instruye para que eviten la autoestimulacin con fantasas desviadas y que la realicen repetidamente con fantasas adecuadas. Procedimiento: Dividir las fantasas en desviadas y adecuadas. Despus se da instrucciones al paciente para que cada vez que se autoestimule, lo haga ante fantasas adecuadas, continuando hasta llegar al orgasmo . Inmediatamente despus se le pide que centre su atencin en fantasas paraflicas, y que las repita reiteradamente. El objetivo es que esas fantasas paraflicas vayan perdiendo capacidad ertica , al repetirse en un momento en que la persona tiene una baja excitabilidad sexual. Tambin se puede autoestimular con fantasas desviadas hasta que aparece la sensacin eyaculatoria. Entonces el paciente debe cambiar inmediatamente el contenido de sus fantasas , pasando a los estmulos adecuados, de modo que el orgasmo se produzca ante stos.
6) CONDICIONAMIENTO CON MTODO DE ALARMA (PIP-STOP)

Mtodo Pip-Stop (Mowrer y Mowrer): tratamiento de enuresis nocturna. Objetivo: que el nio aprenda a responder al estmulo de plenitud de la vejiga, despertndose e inhibiendo la orina, mediante la contraccin del esfnter, antes de que se dispare el reflejo de miccin. Procedimiento: varias fases. 1. Explicar el funcionamiento del aparato y los objetivos del entrenamiento al nio y padres. 2. No restringir la ingesta de lquidos, incluso animar a que ingiera antes de dormir. 3. Los padres deben levantarse cuando suene la alarma a supervisar la actuacin del nio. ste debe levantarse rpidamente, apagar la alarma e ir al bao a terminar de orinar. 4. Solicitar colaboracin del nio para recomponer la cama y conectar el aparato. 5. Reforzar al nio por los logros (reforzadores sociales), los autores no recomiendan privilegios por no mojar la cama. La aplicacin no debe interrumpirse hasta conseguir mnimo de 14 noches secas consecutivas. Entonces para prevenir recadas, se aconseja emplear uno de los siguientes procedimientos: Sobreaprendizaje: proporcionar ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando la ingestin de lquidos antes de dormir. Se obtienen los mejores resultados. Retirada escalonada del aparato de alarma: ya podr colocarse el aparato una noche s una no durante una semana, la siguiente se pasa a una noche s, dos no y as sucesivamente. Siguiendo a Mowrer y Mowrer (1938 ) el funcionamiento del aparato de alarma se explic por condicionamiento clsico, sin embargo posteriormente los modelos iniciales se fueron desarrollando y perfeccionando y Jones (1959) estableci la siguiente secuencia del proceso de condicionamiento: EI1 : estmulos generados por el llenado y distensin de la vejiga, suscita como RI1 el reflejo de miccin. Al mismo tiempo, la aparicin de la orina activa la alarma (EI2), que provoca RI independientes, en la mayora de los casos simultneas: el despertar y la contraccin del esfnter que conlleva la inhibicin de la orina.
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La asociacin continuada entre el EI1 y el EI2, lleva a un condicionamiento entre el EI1 y las dos RI asociadas inicialmente al timbre (el despertar y la miccin). De este modo, la distensin de la vejiga adquiere el valor funcional de EC, que provoca las dos respuestas de despertar y miccin, las cuales adquieren as el valor funcional de respuestas condicionadas (RC 1 y RC2, respectivamente). El aspecto clave del modelo es la explicacin de cmo se consigue que las RC se adelanten en el tiempo a la RI 1 (miccin), para lo que Mowrer y Mowrer indican que es preciso que las RCs estn firmemente establecidas, mientras que Jones recurre al principio de generalizacin de estmulos : durante el proceso de condicionamiento, las RCs van apareciendo cada vez con niveles menores de tensin en la vejiga. Efectividad del 71% en ocho semanas, recadas del 32%, habitualmente los fallos se relacionan con factores motivacionales o familiares (baja cooperacin de los padres). Ver figura 28.1. Pautas para la aplicacin del condicionamiento con mtodo de alarma (pip-stop).
7) ENTRENAMIENTO EN RETENCIN VOLUNTARIA

Retencin voluntaria (Kimmel y Kimmel): tratamiento de enuresis nocturna. Objetivo: ensear al nio con enuresis a retener la orina, incrementando la capacidad funcional de la vejiga. Procedimiento: se basa en posponer o retener la miccin, por intervalos progresivamente ms largos, justo en el momento en que aparece el reflejo de miccin y la necesidad de orinar. Asimismo se incluyen sobreingesta de lquidos y reforzamiento de la respuesta de retencin y ejercicios de fortalecimiento de los esfnteres. 1. Explicar el funcionamiento del aparato y los objetivos del entrenamiento al nio y padres. 2. No restringir la ingesta de lquidos, incluso animar a que ingiera antes de dormir. 3. Los padres deben levantarse cuando suene la alarma a supervisar la actuacin del nio. ste debe levantarse rpidamente, apagar la alarma e ir al bao a terminar de orinar. 4. Solicitar colaboracin del nio para recomponer la cama y conectar el aparato. 5. Reforzar al nio por los logros (reforzadores sociales), los autores no recomiendan privilegios por no mojar la cama. Tabla 28.6. Pautas para la aplicacin del entrenamiento en retencin voluntaria
1. Explicaciones previas a los padres y el nio. Al menos una vez al da, llevar a cabo la siguiente secuencia: 2. Instruir al nio para vaciar la vejiga y sobreingerir lquidos (dos vasos de su bebida favorita). 3. El nio avisa a los padres cuando tiene deseos de orinar. Se le anima entonces a retener la orina (unos cinco minutos) y se establece la lnea base de retencin. 4. Los padres refuerzan al nio por retener la orina y por incrementar el tiempo de retencin, antes de que orine. 5. Opcionalmente, pueden realizarse ejercicios de interrupcin del flujo cuando el nio orine. En ensayos sucesivos el tiempo de retencin se va incrementando progresivamente (dos o tres minutos cada vez), hasta llegar a un tiempo de retencin de 30-40 minutos. El procedimiento contina hasta alcanzar 14 noches secas consecutivas. El tiempo medio de tratamiento es de unas ocho semanas.

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El funcionamiento de este entrenamiento se explica dentro del paradigma del condicionamiento operante, concretamente de aprendizaje por moldeado: el reforzamiento positivo contingente con la retencin de orina producir un incremento de esta respuesta inhibitoria, la cual se va prolongando progresivamente. El procedimiento tiene una eficacia limitada, no parece muy adecuado para el tratamiento de la enuresis nocturna, sin embargo puede ser beneficiosa su aplicacin conjuntamente con el mtodo de alarma en algunos casos.
8) ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA

Entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Fox) : programa multicomponente para el tratamiento de la enuresis nocturna. Objetivo: cada componente tiene su propio objetivo y, en su conjunto, pretende instaurar las distintas conductas implicadas en la continencia nocturna (retener la orina, despertar, ir al bao), aplicando para ello, y de manera contingente, las consecuencias pertinentes. Componentes del programa: 1. Aparato de alarma. 2. Despertar escalonado o programado: despertar al nio de forma programada para que aprenda a despertarse ante estmulos progresivamente ms leves. 3. Ingesta extra de lquidos: slo se utiliza en la primera noche de entrenamiento. 4. Entrenamiento en retencin: objetivos similares a los del entrenamiento en retencin voluntaria. A diferencia de ste, aqu el entrenamiento se realiza durante la primera noche completa de entrenamiento. 5. Consecuencias aversivas: se aplican cuando el nio moja la cama. Reprimenda verbal. Entrenamiento en limpieza: nio debe cambiar sbanas y el pijama. Prctica positiva: el nio se acuesta con la luz apagada, cuenta despacio hasta 50, se levanta y se dirige al bao, se sienta para orinar (aunque es probable que no lo haga), vuelve a la cama y reinicia la secuencia (20 veces). Los padres supervisan. 6. Consecuencias positivas: se aplican cuando el nio no moja la cama o se levanta a orinar. Reforzadores sociales que pueden complementarse con reforzadores materiales.

Figura 28.2. Pautas para la aplicacin del entrenamiento en cama seca.


Primera noche: entrenamiento intensivo Antes de acostarse -Explicacin del entrenamiento. -Colocacin de la alarma. -Prctica positiva (20 ensayos): Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales I 2009/2010 acostarse, contar hasta 50, levantarse e Montse Garca ir al bao, sentarse en la taza, volver a la cama. -Ingesta de lquidos (uno o dos vasos).

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Durante la noche (se repite cada hora)

-Los padres despiertan al nio/a. -Le conducen al bao y le animan a retener la orina: *Si se retiene: reforzamiento por la retencin. *Si orina: reforzamiento por orinar en el bao. -Vuelta a la cama. -Comprobaciones e instrucciones.

Moja la cama (suena la alarma) -Regaina. -Ir al bao para terminar de orinar. -Entrenamiento en limpieza. -Prctica positiva (20 ensayos). -Al da siguiente, antes de acostarse, prctica positiva (20 ensayos). No moja la cama (no suena la -Reforzamiento.

Segunda noche y sucesivas: supervisin y Antes de acostarse -Colocacin de la alarma. -Prctica positiva (20 ensayos): si moj la cama la noche anterior. -Los padres despiertan al nio: tres horas despus de acostarse; se va adelantando media hora cada noche (si no moja la cama), hasta llegar a una hora despus de acostarse. En ese momento se suspende el despertar programado. -Comprobaciones.

Durante la noche (se repite cada hora)

Se contina hasta conseguir siete noches secas Rutina habitual Sin alarma, ni despertar programado. Si dos noches o ms mojadas durante una semana, se vuelve a la fase anterior. Se contina consecutivas. hasta conseguir siete noches secas

Moja la cama -Entrenamiento en limpieza. -Al da siguiente, antes de acostarse, prctica positiva (20 ensayos). No moja la cama -Reforzamiento.

Este entrenamiento se enmarca dentro del paradigma del condicionamiento operante. Segn sus autores, la enuresis se adquiere y mantiene por factores sociales y motivacionales , porque las contingencias que inhiben esta conducta socialmente inadecuada no alcanzan su nivel ptimo. Sealan que la mayor frecuencia de la enuresis nocturna, frente a la diurna, se relaciona precisamente con el hecho de que las consecuencias se demoran hasta la maana siguiente, mientras que en la diurna se aplican de manera inmediata. Eficacia elevada (92%) aplicada por terapeuta profesional y 86% si lo hacen los padres. Aplicacin media, siete semanas, tambin hay recadas. La principal dificultad de este tratamiento estriba en el alto esfuerzo que requiere de todas las partes implicadas, lo que puede llevar a una falta de motivacin, a rechazos y abandonos del tratamiento.
9) PRUEBA DE HIPERVENTILACIN

Prueba de hiperventilacin: para el tratamiento de los pacientes con pnico. Objetivos:


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1. Proporciona la ocasin para realizar una evaluacin directa en los ataques de pnico en consulta. 2. Sirve de ilustracin al modelo de pnico que le presentamos al paciente, concretamente, el papel de la hiperventilacin para provocar determinadas sensaciones fsicas. 3. La prueba muestra al paciente de manera emprica que puede controlar sus sensaciones fsicas y que puede hacerlo simplemente con una modificacin en su forma de respirar. Descripcin de hiperventilacin: En situaciones de estrs o ansiedad, el ritmo respiratorio tiende a acelerarse (el normal 10-14 ciclos por minuto); la persona tiende a sobrerrespirar, utilizando respiraciones rpidas y profundas, que constituyen la hiperventilacin. Esta respiracin provoca una reduccin sustancial del CO2 en sangre y esto conlleva unos cambios en el organismo que se acompaan de sensaciones como hormigueo, entumecimiento, mareo, palpitaciones, temblor, etc. En ocasiones, esta hiperventilacin involuntaria se ve incrementada por otra voluntaria: puesto que la persona que hiperventila experimenta sensaciones de ahogo, intenta respirar ms, lo que empeora la situacin. Personas con pnico: las sensaciones de hiperventilacin son inocuas, pero las personas con pnico suelen interpretarlas como seal de peligro (ataque cardaco), adems frecuentemente una hipervigilancia a esas sensaciones las incrementan. La hiperventilacin es frecuente en los ataques de pnico pero no es un factor ni necesario ni suficiente. Tabla 28.7. Pautas para la aplicacin de la prueba de hiperventilacin
1. El paciente describe las sensaciones que experimenta durante los ataques de pnico. 2. Informacin e instrucciones para la realizacin de la prueba, incluyendo: a. Indicaciones sobre la posibilidad de que aparezcan sensaciones desagradables (sin indicar que pueden ser similares a las del pnico). b. Indicaciones sobre cmo eliminar fcilmente esas sensaciones utilizando una bolsa de papel, con instrucciones sobre cmo utilizar la bolsa. 3. El paciente hiperventila (a un ritmo de unos 30 ciclos por minuto) durante dos minutos; el terapeuta le va dando feedback y en caso necesario le va marcando el ritmo de la respiracin si es necesario. 4. Durante un minuto el paciente centra su atencin en sus sensaciones corporales, adoptando, preferiblemente, la postura en la que suelen ocurrir los ataques de pnico. Si sigue mostrando sntomas perturbadores despus de este perodo, puede utilizar la bolsa. 5. Evaluacin (preguntando al paciente) de las sensaciones experimentadas durante la hiperventilacin y del grado de similitud de stas con las que aparecen durante el ataque de pnico. Cuando el grado de similitud es bajo, conviene seguir indagando para determinar el papel que pueda tener la hiperventilacin en los ataques de pnico del paciente.

10) TENSIN MUSCULAR APLICADA

Tensin muscular aplicada (st y Sterner): tratamiento de la fobia especfica a la sangre, heridas o inyecciones. En estas fobias se da una respuesta cardiovascular bifsica, con un incremento inicial de la presin sangunea y la tasa cardaca, seguido de una rpida y brusca cada en estos parmetros. Este descenso brusco reduce el flujo sanguneo cerebral y provoca sensaciones de desvanecimiento y mareo (desmayo). Objetivos: producir un incremento en la presin sangunea y en el flujo cerebral, con lo que se consigue eliminar la sensacin de mareo y prevenir el desmayo. Procedimiento: combina la aplicacin de la tensin en grupos musculares amplios con el aprendizaje de la identificacin de los signos
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iniciales de la cada en la presin sangunea, los cuales se utilizan como seal para aplicar la tensin. Tabla 28.8. Pautas para la aplicacin de tensin muscular aplicada
1. Sentado en un silln, el paciente tensa grupos musculares amplios (brazos, torso y piernas), segn la siguiente secuencia: a. Tensin durante 10-15 segundos. b. Soltar la tensin y mantenimiento de ese estado durante 20-30 segundos. c. Repeticin del ciclo tensin-distensin cinco veces. 2. Prctica para casa de los cinco ciclos tensin-distensin, cinco veces al da, durante una semana. 3. Exposicin a la jerarqua de situaciones ansigenas relacionadas con sangre, heridas o inyecciones del paciente con aplicacin, de manera rpida, de tensin en grupos musculares amplios. Precauciones: en situaciones reales no atencin en no tensar la zona del cuerpo en la que se est realizando la inyeccin o la intervencin mdica.

Esta tcnica que basa en el desarrollo de una habilidad de afrontamiento a medida para el patrn fisiolgico de la fobia a la sangre, y en los principios que rigen la tcnica de exposicin . Tambin puede relacionarse con componentes cognitivos (aumento de la confianza de los pacientes en su propia habilidad para hacer frente y manejar las sensaciones de desmayo).
11) FUMAR RPIDO

Fumar rpido (Lichstenstein): tcnica aversiva de saciacin, se utiliza sola o junto a otros procedimientos no aversivos (autocontrol, reduccin gradual de nicotina). Tambin se han propuestos otros mecanismos explicativos como la repeticin cognitiva de experiencias displacenteras, la aversin condicionada al sabor, etc. Eficacia: datos contradictorios y desiguales, importantes tasas de recadas a partir de los seis meses. Seguimiento a los dos aos, promedio de 32% en eficacia. Tabla 28.9. Pautas para la aplicacin del fumar rpido
1. Comprobaciones previas sobre el estado de salud del fumador para establecer la pertinencia de aplicacin de la tcnica. No aplicar a mayores de 40 aos. 2. El fumador ha de dar caladas de su marca favorita cada seis segundos durante 15 minutos o hasta que se sienta mal. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atencin en los aspectos negativos de la experiencia. 3. Se hace una pausa de cinco minutos, durante los cuales el fumador comenta con el terapeuta las sensaciones experimentadas. 4. Se repite la secuencia (fumar rpido-descanso) en tres ocasiones. -Durante los tres primeros das, se llevan a cabo los tres ensayos cada da. -A partir del cuarto da comienzan a espaciarse progresivamente, hasta las seis-ocho sesiones (que se prolongan durante dos o tres semanas). A partir de este procedimiento bsico se han desarrollado numerosas variantes: fumar un solo cigarrillo por ensayo o varios, introducir modificaciones en la duracin de los perodos entre ensayos (hasta 16 minutos) o de los perodos de fumar rpido (menos de ocho minutos), etc.

12) TCNICA DE RETENCIN DEL HUMO

Retencin del humo: variante de los procedimientos de saciacin clsicos. Parte tambin del condicionamiento aversivo, y utiliza el humo como estmulo aversivo. Conlleva menos riesgos que el fumar rpido y por ello puede aplicarse a una gama ms amplia de fumadores. Eficacia: ligeramente superior a los de fumar rpido 45,8%, apareciendo tambin en este caso una tendencia a la aparicin de recadas a partir de los
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seis meses. Tambin es mejor usarla en combinacin con otras tcnicas o como parte de programas multicomponentes amplios. Tabla 28.10. Pautas para la aplicacin de la tcnica de retencin del humo.
1. El fumador da una calada y retiene el humo en boca y garganta durante 30 segundos, mientras respira por la nariz. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atencin en lo que est experimentando. 2. Descanso de 30 segundos. 3. Repeticin del ciclo retencin del humo-descanso cinco o seis veces. 4. Descanso de cinco minutos. 5. Repeticin de todo el ensayo (cinco o seis ciclos) otras dos veces (por ejemplo, tres ensayos en una sesin). -Se realizan unas ocho o diez sesiones.

13) SILLA VACA

Retencin del humo: tcnica para afrontar significados y experiencias contrapuestos entre las personas de manera vivencial y directa . Surgi dentro del enfoque gestltico y ha sido incorporada, dentro de las terapias cognitivo-experienciales. Objetivo: generar y expresar nuevos significados que puedan resolver conflictos abiertos, ya sea entre polos contrapuestos del sujeto o con otra persona. Parte del supuesto de que el ser humano se encuentra en un proceso contino de organizacin de su experiencia y de creacin de significados. Tabla 28.11. Pautas para la aplicacin de la tcnica de la silla vaca.
1. Presentacin de la tcnica y seleccin de la persona, acontecimiento o aspecto de la propia personalidad que va a ocupar la silla vaca. 2. El paciente se sienta y se le coloca enfrente una silla vaca en la que ha de imaginar que se encuentra esa persona, situacin o aspecto. 3. Se le pide al paciente que imagine quin o qu est sentado en la silla y que lo describa. 4. El paciente establece un dilogo (cuenta, pregunta, acusa, se disculpa) con el ocupante de la otra silla. El terapeuta puede ofrecer sugerencias para el dilogo. 5. El paciente cambia de silla y se transforma en la otra persona, y habla a la silla que acaba de dejar como si fuera el propio paciente. El terapeuta puede seguir ofreciendo sugerencias para el dilogo. 6. El paciente cambia de nuevo la silla y contina el dilogo. Los cambios de silla prosiguen hasta que se llega una resolucin. 7. El terapeuta da informacin al paciente para cerrar la tcnica. 8. Repeticin del ciclo retencin del humo-descanso cinco o seis veces. 9. Descanso de cinco minutos. 10. Repeticin de todo el ensayo (cinco o seis ciclos) otras dos veces (por ejemplo, tres ensayos en una sesin). La tcnica se puede utilizar de distintas formas y con distintos propsitos, puede implicar: Una situacin (acontecimientos de naturaleza traumtica o situaciones perturbadoras en la vida de la persona). Una persona significativa con la cual hay un asunto inconcluso (distanciamiento, fallecimiento) y no est disponible. Un aspecto de la propia personalidad (necesidades, sentimientos, incapacidades).

Entre sus aplicaciones clnicas figuran intervenciones en situaciones de catstrofe o emergencia, en duelo, separaciones sentimentales, mejora de la autoestima

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