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MINISTRIO DA SADE com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa

Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)
Braslia DF 2013

PR EL IM IN AR

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

F. Comunicao e Educao em Sade

Braslia DF 2013

Ministrio da Sade

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2013 500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia SAF/Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, trreo, sala 11 CEP: 70070-600 Braslia/DF Site: <www.saude.gov.br> E-mail: pessoacomdeciencia@saude.gov.br Coordenao Drio Frederico Pasche Vera Lcia Ferreira Mendes Organizao Mariana Fernandes Campos Vera Lcia Ferreira Mendes Reviso Tcnica: Jacy Perissinoto Mariana Fernandes Campos Ruth Ramalho Ruivo Palladino Vera Lcia Ferreira Mendes Colaboradores Cleonice Alves Bosa Daniela Fernanda Marques Fernanda Prada Machado Jacy Perissinoto Jos Salomo Schwartzman Maria Amrica Coimbra de Andrade Marisa Furia Silva Rogrio Lerner Ruth Ramalho Ruivo Palladino Silvia Maria Arcuri Projeto Grco e diagramao Alisson Sbrana Fotos Acervo rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia Normalizao

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrca ___________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 74, p. : il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) CDU 619.899 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 1. Transtornos do Espectro do Autismo. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas.

Ministrio da Sade

Prefcio
A Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Decincia (NY, 2007), promulgada pelo Estado Brasileiro pelo decreto 6.949 em 25/08/09, resultou numa mudana paradigmtica das condutas oferecidas s Pessoas com Decincia, elegendo a acessibilidade como ponto central para a garantia dos direitos individuais. A Conveno, em seu artigo 1, arma que a pessoa com decincia aquela que tm impedimentos de longo prazo, de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas. Desde ento, o Estado brasileiro tem buscado, por meio da formulao de polticas pblicas, garantir a autonomia; a ampliao do acesso sade; educao; ao trabalho, entre outros, com objetivo de melhorar as condies de vida das pessoas com decincia. Em dezembro de 2011 lanado o Viver sem Limite: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Decincia (Decreto 7.612 de 17/11/11) e, como parte integrante deste programa, o Ministrio da Sade institui a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Decincia no mbito do SUS (Portaria 793, de 24/04/12), estabelecendo diretrizes para o cuidado s pessoas com decincia temporria ou permanente; progressiva; regressiva ou estvel; intermitente ou contnua.

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Tambm em consonncia com a Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Decincia, o governo brasileiro institui a Poltica Nacional de Proteo dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764 de 27/12/12), sendo esta considerada Pessoa com Decincia para todos os efeitos legais. Esse processo resultado da luta de movimentos sociais, entre os quais entidades e associaes de pais de pessoas com transtornos do espectro do autismo que, passo a passo, vm conquistando direitos e, no campo da sade, ajudando a construir equidade e integralidade nos cuidados das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo. Esta Diretriz um dos resultados da conjuno de esforos da sociedade civil e do governo brasileiro. Coordenado pelo Ministrio da Sade, um grupo de pesquisadores e especialistas e vrias entidades, elaborou o material aqui apresentado, oferecendo orientaes relativas ao cuidado sade das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo, no campo da habilitao/reabilitao na Rede de Cuidados Pessoa com Decincia. Vale ainda salientar que para que a ateno integral pessoa com transtorno do espectro do autismo seja efetiva, as aes aqui anunciadas devem estar articuladas a outros pontos de Ateno da Rede SUS (ateno bsica, especializada e hospitalar), bem como os servios de proteo social (centros dia, residncias inclusivas, CRAS e CREAS), e de educao.

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SUMRIO
1 OBJETIVO 2 METODOLOGIA 3 INTRODUO 4 INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO E SINAIS DE ALERTA 5 INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO 6 COMPORTAMENTOS ATPICOS, REPETITIVOS E ESTEREOTIPADOS COMO INDICADORES DA PRESENA DE TEA 7 DIRETRIZES DIAGNSTICAS DOS TEA 8 O MOMENTO DA NOTCIA DO DIAGNSTICO DE TEA 9 PROJETO TERAPUTICO SINGULAR: HABILITAO/ REABILITAO DA PESSOA COM TEA 10 APOIO E ACOLHIMENTO FAMLIA DA PESSOA COM TEA 11 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO E ATENDIMENTO DA PESSOA COM TEA NA REDE SUS REFERNCIAS 09 11 13 20 29 32 36 53 56 63 64 66

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1 Objetivo

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O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes multiprossionais para o cuidado sade da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) e sua famlia, nos diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados Pessoa com Decincia.

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2 Metodologia
A elaborao das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo foi uma ao conjunta de prossionais, pesquisadores e especialistas, com experincia reconhecida em diversas prosses da sade e pertencentes a Sociedades Cientcas e Prossionais. Esse grupo contou tambm com um representante da sociedade civil. A apresentao da problemtica resultou de pesquisa bibliogrca em material nacional e internacional publicado nos ltimos 70 anos, o que permitiu construir um pequeno, mas representativo resumo do estado da arte. As recomendaes, por sua vez, tambm foram consequncia de um trabalho de reviso crtica da experincia prtica dos membros do grupo, cada um em sua especialidade de trabalho com as pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo.

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3 Introduo
3.1 Histrico
O termo autismo foi introduzido na psiquiatria por Plouller, em 1906, como item descritivo do sinal clnico de isolamento (encenado pela repetio da auto-referncia) frequente em alguns casos. Em 1943, Kanner reformulou o termo como distrbio autstico do contato afetivo, descrevendo uma sndrome com o mesmo sinal clnico de isolamento, ento observado num grupo de crianas com idades variando entre 2 anos e 4 meses a 11 anos . Ele apresentou as seguintes caractersticas, como parte do quadro clnico que justicava a determinao de um transtorno do desenvolvimento: 1) extrema diculdade para estabelecer vnculos com pessoas ou situaes; 2) ausncia de linguagem ou incapacidade no uso signicativo da linguagem; 3) boa memria mecnica; 4) ecolalia1; 5) repetio de pronomes sem reverso; 6) recusa de comida; 7) reao de horror a rudos fortes e movimentos bruscos; 8) repetio de atitudes; 9) manipulao de objetos, do tipo incorporao; 10) fsico normal; 11) famlia normal. Em 1956, ele elege dois sinais como bsicos para a identicao do quadro: o isolamento e a imutabilidade e conrma a natureza inata do distrbio. O quadro do autismo passou, desde ento, a ser referido por diferentes denominaes, tendo sido descrito por diferentes

Genericamente, a ecolalia se caracteriza pela repetio sistemtica de palavras ou slabas do enunciado do interlocutor.

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sinais e sintomas dependendo da classicao diagnstica adotada a partir dos dois sinais bsicos estabelecidos por Kanner. O conceito do Autismo Infantil (AI), portanto, se modicou desde sua descrio inicial, passando a ser agrupado em um contnuo de condies com as quais guarda vrias similaridades, que passaram a ser denominadas de Transtornos Globais (ou Invasivos) do Desenvolvimento (TGD). Mais recentemente, denominaram-se os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o Autismo; a Sndrome de Asperger; e o Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especicao, portanto no incluindo Sndrome de Rett e Transtorno Desintegrativo da Infncia. O autismo considerado uma sndrome neuropsiquitrica. Embora uma etiologia especca no tenha sido identicada, estudos sugerem a presena de alguns fatores genticos e neurobiolgicos que podem estar associados ao autismo (anomalia anatmica ou siolgica do SNC; problemas constitucionais inatos, predeterminados biologicamente). Fatores de risco psicossociais tambm foram associados. Nas diferentes expresses do quadro clnico, diversos sinais e sintomas podem estar ou no presentes, mas as caractersticas de isolamento e imutabilidade de condutas esto sempre presentes. O quadro, inicialmente, foi classicado no grupo das psicoses infantis. Na tentativa de diferenciao da esquizofrenia de incio precoce, prevaleceu o conceito de que os sinais e sintomas devem surgir antes dos 03 anos de idade, e os trs principais grupos de caractersticas so: problemas com a linguagem; problemas na interao social; e problemas no repertrio de comportamentos (restrito e repetitivo), o que inclui alteraes nos padres dos movimentos.

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Sendo assim, duas questes tornaram-se evidentes: a importncia da deteco precoce e a necessidade do diagnstico diferencial. A primeira se refere a uma melhor denio de sinais, ou ainda, a uma possibilidade de identicao dos mesmos no perodo em que a comunicao e expresso individual e social comeam a se moldar: primeiros meses de vida. Nesse ponto vale uma observao: a importncia atribuda dimenso intelectual se d em detrimento do estudo da linguagem dessas pessoas, que aparece de forma genrica nos apontamentos sobre comunicao, privilegiada para descrever o sintoma bsico do isolamento. Portanto, faz-se necessria a denio de indicadores de risco para o quadro, em vrias dimenses. A segunda questo se refere construo de protocolos econmicos e ecientes de diagnstico e tratamento, separando os casos de transtornos do espectro do autismo de um quadro geral dos transtornos do desenvolvimento, como medida de ajuste rede de cuidados sade nesses casos.

3.2 Epidemiologia
Os dados epidemiolgicos internacionais indicam uma maior incidncia de TEA no sexo masculino, com uma proporo de cerca de 4,2 nascimentos para cada um do sexo feminino (Fombonne, 2009; Rice, 2007). A prevalncia estimada em um em cada 88 nascimentos (Centers for Disease Control and Prevention, 2012), conrmando a armao de que o autismo tem se tornado um dos transtornos do desenvolvimento mais comuns (Fombonne, 2009; Newschaer et al., 2007).

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No Brasil, os estudos epidemiolgicos so escassos. No Primeiro Encontro Brasileiro para Pesquisa em Autismo (EBPA - http://www6. ufrgs.br/ebpa2010/), Fombonne (2010) estimou uma prevalncia de aproximadamente 500 mil pessoas com autismo em mbito nacional, baseando-se no Censo de 2000. Dentre os poucos estudos realizados, h um piloto (De Paula, Ribeiro, Fombonne e Mercadante, 2011) realizado em uma cidade brasileira, que apontou uma prevalncia de aproximadamente 0,3% de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. De acordo com os prprios autores, dada a pouca abrangncia da pesquisa, no existem ainda estimativas de prevalncia conveis em nosso pas.

3.3 Classificao e descrio


Os sistemas internacionalmente utilizados na classicao desse quadro so o Cdigo Internacional das Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) e o Cdigo Internacional de Funcionalidades (CIF). O CID-10 tem dois objetivos determinados: estudos epidemiolgicos gerais e avaliao da assistncia sade. O seu captulo V trata dos Transtornos Mentais e Comportamentais, tendo uma subparte dedicada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicolgico e, nesta parte, uma diviso relativa aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (F-84), na qual se alocam: o autismo infantil (F84-0) ,

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o autismo atpico (F84-1), a sndrome de Rett (F84-2), a sndrome de Aspeger (F84-5), o Transtorno desintegrativo da Infancia (F84-3) e o Transtorno Geral do desenvolvimento no especicado (F84-9) . Note-se que, nessa mesma subparte, se alocam: problemas no desenvolvimento de fala e linguagem (F-80); no desenvolvimento das habilidades escolares (F-81); e no desenvolvimento motor (F-82), compondo uma classicao geral dos problemas do desenvolvimento. A CIF, um sistema de classicao funcional, traz as dimenses das atividades (execuo de tarefas ou aes por um indivduo) e da participao (ato de envolver-se em uma situao vital) de cada pessoa, bem como os qualicadores de desempenho (aquilo que o indivduo faz no seu ambiente atual/real) e de capacidade (potencialidade ou diculdade de realizao de atividades), nas seguintes reas: Aprendizagem e aplicao do conhecimento Tarefas e Demandas Gerais Comunicao Mobilidade

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Cuidado Pessoal Vida Domstica Relaes e Interaes Interpessoais reas Principais da Vida Vida Comunitria, Social e Cvica

A CIF permite a identicao de facilitadores e barreiras dentre os Fatores Ambientais (fsico, social e de atitude) peculiares a cada pessoa em diferentes momentos da vida: Produtos e Tecnologia (ex.: medicamentos; prteses) Ambiente Natural e Mudanas Ambientais feitas pelo Ser Humano (ex.: estmulos sonoros) Apoio e Relacionamentos (ex.: prossionais de sade) Atitudes (ex.: de membros da famlia imediata) Servios, Sistemas e Polticas (ex.: sistemas de educao e treinamento)

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4 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta

A identicao de sinais iniciais de problemas possibilita a instaurao imediata de intervenes extremamente importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta a terapias so to mais signicativos quanto mais precocemente institudos. A maior plasticidade das estruturas antomo-siolgicas do crebro nos primeiros anos de vida, bem como o papel fundamental das experincias de vida de um beb, para o funcionamento das conexes neuronais e para a constituio psicossocial, tornam este perodo um momento sensvel e privilegiado para intervenes. Assim, as intervenes precoces em casos de TEA tm maior eccia e contemplam maior economia, devendo ser privilegiadas pelos prossionais. Nas aes de assistncia materno-infantil da Ateno Bsica, por exemplo, as equipes prossionais so importantes na tarefa de identicao de sinais de alerta s alteraes no desenvolvimento da criana. H uma necessidade crescente de possibilitar a identicao precoce desse quadro clnico para que crianas com TEA possam ter acesso a aes e programas de interveno o quanto antes. Sabe-se que manifestaes do quadro sintomatolgico devem estar presentes at os trs anos de idade da criana, fator que favorece o diagnstico precoce.

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Assim, inventrios de desenvolvimento das competncias e habilidades, e de sinais de alerta para problemas so um importante material para instrumentalizar as equipes de sade na tarefa de identicao desses casos. importante observar no somente a presena ou ausncia de uma competncia e/ou habilidade, mas sua qualidade e frequncia nos contextos de vida das pessoas. Entre os principais aspectos a serem observados, destacamos:

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Interao Social

De 0 a 6 Meses

Linguagem

Indicadores do Desenvolvimento Infantil Por volta dos 3 meses de idade crianas passam a acompanhar e a buscar o olhar de seu cuidador. Em torno dos 6 meses de idade possvel observar que as crianas prestam mais ateno em pessoas do que em objetos ou brinquedos. Desde o comeo, a criana parece ter ateno (melodia da) fala humana. Aps os 3 meses, ela j identica a fala de seu cuidador, mostrando reaes corporais. Para sons ambientais, apresenta expresses, por exemplo, de susto/ choro/tremor. Desde o comeo, a criana apresenta balbucio intenso e indiscriminado, bem como gritos aleatrios, de volume e intensidade variados, na presena ou na ausncia do cuidador. Por volta dos 6 meses, comea uma discriminao nestas produes sonoras, que tendem a aparecer principalmente na presena do cuidador. No inicio, o choro indiscriminado. Por volta dos 3 meses, h o incio de diferentes formataes de choro: choro de fome, de birra, etc. Estes formatos diferentes esto ligados ao momento e/ ou a um estado de desconforto.

Sinais de Alerta para TEA Criana com TEA pode no fazer isto ou fazer com frequncia menor. Criana com TEA pode prestar mais ateno em objetos. Criana com TEA pode ignorar ou apresentar pouca resposta aos sons de fala.

Criana com TEA pode tender ao silncio e/ou a gritos aleatrios.

Criana com TEA pode ter um choro indistinto nas diferentes ocasies, e pode ter frequentes crises de choro duradouro, sem ligao aparente a evento ou pessoa. Ausncia ou raridade desses comportamentos exploratrios pode ser um indicador de TEA. Criana com TEA pode apresentar diculdades nestes aspectos.

Brincadeiras

As crianas olham para o objeto e o exploram de diferentes formas (sacodem, atiram, batem e etc.) A amamentao um momento privilegiado de ateno por parte da criana aos gestos, expresses faciais e fala de seu cuidador.

Alimentao

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Indicadores do Desenvolvimento Infantil Interao Social Comeam a apresentar comportamentos antecipatrios (ex: estender os braos e fazer contato visual para pedir colo) e imitativos (por exemplo: gesto de beijo). Choro bastante diferenciado e gritos menos aleatrios.

Sinais de Alerta para TEA Crianas com TEA podem apresentar diculdades nesses comportamentos. Crianas com TEA podem gritar muito e manter seu choro indiferenciado, criando uma diculdade para seu cuidador entender suas necessidades. Crianas com TEA tendem ao silncio e a no manifestar amplas expresses faciais com signicado. Crianas com TEA tendem a no agir como se conversassem.

Balbucio se diferenciando; risadas e sorrisos.

De 6 a 12 Meses

Linguagem

Ateno a convocaes (presta ateno fala materna ou do cuidador e comea a agir como se conversasse, respondendo com gritos, balbucios, movimentos corporais). A criana comea a atender ao ser chamada pelo nome. Comea a repetir gestos de acenos, palmas, mostrar a lngua, dar beijo, etc.

Brincadeiras

Comeam as brincadeiras sociais (como brincar de esconde-esconde), a criana passa a procurar o contato visual para manuteno da interao Perodo importante porque sero introduzidos texturas e sabores diferentes (sucos, papinhas) e, sobretudo, porque ser iniciado desmame.

Alimentao

Crianas com TEA podem ignorar ou reagir apenas aps insistncia ou toque. Crianas com TEA podem no repetir gestos (manuais e/ou corporais) frente a uma solicitao ou pode passar a repetilos fora do contexto, aleatoriamente. A criana com TEA pode precisar de muita insistncia do adulto para se engajar nas brincadeiras. Crianas com TEA podem ter resistncia a mudanas e novidades na alimentao.

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De 12 a 18 Meses

Linguagem

Indicadores do Desenvolvimento Infantil Aos 15-18 meses as crianas apontam (com o dedo indicador) para mostrar coisas que despertam a sua curiosidade. Geralmente, o gesto acompanhado por contato visual e, s vezes, sorrisos e vocalizaes (sons). Ao invs de apontar elas podem mostrar as coisas de outra forma (ex: colocando-as no colo da pessoa ou em frente aos seus olhos). Surgem as primeiras palavras (em repetio) e, por volta do 18o ms, os primeiros esboos de frases (em repetio a fala de outras pessoas). A criana desenvolve mais amplamente a fala, com um uso gradativamente mais apropriado do vocabulrio e da gramtica. H um progressivo descolamento de usos congelados (situaes do cotidiano muito repetidas) para um movimento mais livre na fala. A compreenso vai tambm saindo das situaes cotidianamente repetidas e se ampliando para diferentes contextos. A comunicao , em geral, acompanhada por expresses faciais que reetem o estado emocional das crianas (ex: arregalar os olhos e xar o olhar no adulto para expressar surpresa, ou ento constrangimento, vergonha). Aos 12 meses a brincadeira exploratria ampla e variada. A criana gosta de descobrir os diferentes atributos (textura, cheiro, etc.) e funes dos objetos (sons, luzes, movimentos, etc.). O jogo de faz-de-conta emerge por volta dos 15 meses e deve estar presente de forma mais clara aos 18 meses de idade. A criana gosta de descobrir as novidades na alimentao, embora possa resistir um pouco no incio.

Sinais de Alerta para TEA A ausncia ou raridade deste gesto de ateno compartilhamento pode ser um dos principais indicadores de TEA.

Interao Social

Crianas com TEA podem no apresentar as primeiras palavras nesta faixa de idade. Crianas com TEA podem no apresentar este descolamento/ sua fala pode parecer muito adequada, mas porque est em repetio, sem autonomia. Crianas com TEA mostram diculdade em ampliar sua compreenso de situaes novas. Crianas com TEA tendem a apresentar menos variaes na expresso facial ao se comunicarem, a no ser alegria/ excitao, raiva ou frustrao. A criana com TEA tende a explorar menos objetos e, muitas vezes, xa-se em algumas de suas partes, sem explorar as funes (ex.: passar mais tempo girando a roda de um carrinho do que empurrando-o). Em geral, isso no ocorre no TEA. Crianas com TEA podem ser muito resistentes introduo de novos alimentos na dieta.

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Alimentao

Brincadeiras

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Indicadores do Desenvolvimento Infantil H interesse em pegar objetos oferecidos pelo seu parceiro cuidador. Olham para o objeto e para quem o oferece. A criana j segue o apontar ou o olhar do outro, em vrias situaes. Interao Social

Sinais de Alerta para TEA Crianas com TEA podem no se interessar e no tentar pegar objetos estendidos por pessoas ou faz-lo somente aps muita insistncia. Crianas com TEA podem no seguir o apontar ou o olhar dos outros; podem no olhar para o alvo ou olhar apenas para o dedo de quem est apontando. Alm disso, no alterna seu olhar entre a pessoa que aponta e o objeto que est sendo apontado. Nos casos de TEA, a criana, em geral, s mostra ou d algo para algum se isso reverter em satisfao de alguma necessidade imediata (abrir uma caixa, por exemplo, para que ela pegue um brinquedo em que tenha interesse imediato: uso instrumental do parceiro). Criana com TEA tendem a ecolalia.

De 18 a 24 Meses

A criana, em geral, tem a iniciativa espontnea de mostrar ou levar objetos de seu interesse a seu cuidador.

Por volta do 24 meses: surgem os erros, mostrando o descolamento geral do processo de repetio da fala do outro, em direo a uma fala mais autnoma, mesmo que sem domnio das regras e convenes (Por isso aparecem os erros).

Linguagem

Os gestos comeam a ser amplamente usados na comunicao.

Brincadeiras

Crianas com TEA costumam utilizar menos gestos e/ou (continua...) a utiliz-los aleatoriamente. Respostas gestuais, como acenar com a cabea para sim e no, tambm podem estar ausentes nessas crianas entre os 18 e 24 meses. A criana com TEA pode car xada em algum atributo do objeto, como a roda que gira ou uma salincia em que

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Por volta de 18 meses, bebs costumam reproduzir o cotidiano por meio de um brinquedo ou brincadeira; descobrem a funo social dos

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Por volta do 24 meses: surgem os Ministrio erros, mostrando o descolamento da Sade geral do processo de repetio da fala do outro, em direo a uma fala mais autnoma, mesmo que sem domnio (continuao) das regras e convenes (Por isso aparecem os erros). Linguagem Os gestos comeam a ser amplamente usados na comunicao.

parceiro).

Criana com TEA tendem a ecolalia.

Crianas com TEA costumam utilizar menos gestos e/ou a utiliz-los aleatoriamente. Respostas gestuais, como acenar com a cabea para sim e no, tambm podem estar ausentes nessas crianas entre os 18 e 24 meses. A criana com TEA pode car xada em algum atributo do objeto, como a roda que gira ou uma salincia em que passa os dedos, no brincando apropriadamente com o que o brinquedo representa. Em crianas com TEA este tipo de brincadeira est ausente ou rara.

De 18 a 24 Meses

Brincadeiras

Por volta de 18 meses, bebs costumam reproduzir o cotidiano por meio de um brinquedo ou brincadeira; descobrem a funo social dos brinquedos. (ex.: fazer o animalzinho andar e produzir sons)

As crianas usam brinquedos para imitar aes dos adultos (dar a mamadeira a uma boneca; dar comidinha usando uma colher, falar ao telefone, etc.) de forma freqente e variada. Perodo importante porque, em geral, feito 1) o desmame; 2) comea a passagem dos alimentos lquidos/ pastosos, frios/mornos para alimentos slidos/semi-slidos, frios/quentes/ mornos, doces/ salgados/amargos; variados em quantidade; oferecidos em viglia, fora da situao de criana deitada ou no colo; 3) comea a introduo da cena alimentar: mesa/ cadeira/utenslios (prato, talheres, copo) e a interao familiar/social.

Crianas com TEA podem resistir s mudanas, podem apresentar recusa alimentar ou insistir em algum tipo de alimento mantendo por exemplo, a textura, a cor, a consistncia, etc. Podem, sobretudo, resistir a participar da cena alimentar.

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Alimentao

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Indicadores do Desenvolvimento Infantil Os gestos (olhar, apontar, etc.) so acompanhados pelo intenso aumento na capacidade de comentar e/ou perguntar sobre os objetos e situaes que esto sendo compartilhadas. A iniciativa da criana em apontar, mostrar e dar objetos para compartilh-los com o adulto aumenta em frequncia. A fala est mais desenvolvida, mas ainda h repetio da fala do adulto em vrias ocasies, com utilizao dentro da situao de comunicao. Comea a contar pequenas estrias; a relatar eventos prximos j acontecidos; a comentar sobre eventos futuros, sempre em situaes de dilogo (com o adulto sustentando o discurso). Interao Social

Sinais de Alerta para TEA Os gestos e comentrios em resposta ao adulto tendem a aparecer isoladamente ou aps muita insistncia. As iniciativas so raras, sendo um dos principais sinais de alerta de TEA. Crianas com TEA podem ter repetio da fala da outra pessoa sem relao com a situao de comunicao. Crianas com TEA podem apresentar diculdades ou desinteresse em narrativas referentes ao cotidiano. Podem repetir fragmentos de relatos/narrativas, inclusive de dilogos, em repetio e independente da participao da outra pessoa. Crianas com TEA podem tender ecolalia; distino de gnero, nmero e tempo no acontece; cantos e versos s em repetio aleatria, no conversam com o adulto.

De 24 a 36 Meses

Linguagem

Canta e pode recitar uma estrofe de versinhos (em repetio). J faz distino de tempo (passado, presente, futuro); de gnero (masculino, feminino); e de nmero (singular, plural), quase sempre adequadas (sempre em contexto de dilogo). Produz a maior parte dos sons da lngua, mas pode apresentar erros; a fala tem uma melodia bem infantil ainda; voz geralmente mais agudizada. A criana, nas brincadeiras, usa um objeto ngindo que outro (um bloco de madeira pode ser um carrinho, uma caneta pode ser um avio, etc.). A criana brinca imitando os papis dos adultos (de casinha, de mdico, etc.), construindo cenas ou estrias. Ela prpria ou seus bonecos so os personagens. A criana gosta de brincar perto de outras crianas (ainda que no necessariamente com elas) e demonstram interesse por elas (aproximar-se, tocar e se deixar tocar, etc.)

Crianas com TEA raramente (continua...) apresentam este tipo de brincadeira ou o fazem de forma bastante repetitiva e pouco criativa. A ausncia dessas aes pode indicar sinais de TEA; as crianas podem se afastar, ignorar ou limitar-se a observar brevemente outras crianas

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Brincadeiras

Canta e pode recitar uma estrofe de versinhos (em repetio). J faz distino de tempo (passado, presente, futuro); de gnero Ministrio (masculino, feminino); e de nmero (singular, da Sade plural), quase sempre adequadas (sempre em contexto de dilogo). Produz a maior parte dos sons da lngua, mas pode apresentar erros; a (continuao) fala tem uma melodia bem infantil ainda; voz geralmente mais agudizada. A criana, nas brincadeiras, usa um objeto ngindo que outro (um bloco de madeira pode ser um carrinho, uma caneta pode ser um avio, etc.). A criana brinca imitando os papis dos adultos (de casinha, de mdico, etc.), construindo cenas ou estrias. Ela prpria ou seus bonecos so os personagens. A criana gosta de brincar perto de outras crianas (ainda que no necessariamente com elas) e demonstram interesse por elas (aproximar-se, tocar e se deixar tocar, etc.).

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Crianas com TEA podem tender ecolalia; distino de gnero, nmero e tempo no acontece; cantos e versos s em repetio aleatria, no conversam com o adulto. Crianas com TEA raramente apresentam este tipo de brincadeira ou o fazem de forma bastante repetitiva e pouco criativa. A ausncia dessas aes pode indicar sinais de TEA; as crianas podem se afastar, ignorar ou limitar-se a observar brevemente outras crianas distncia. Crianas com TEA, quando aceitam participar das brincadeiras com outras crianas, em geral, tm diculdades em entend-las. Crianas com TEA podem ter diculdade com este esquema alimentar: permanecer na mamadeira; apresentar recusa alimentar; no participar das cenas alimentares; no se adequar aos horrios de alimentao; pode querer comer a qualquer hora e vrios tipos de alimento ao mesmo tempo; pode passar por longos perodos sem comer; pode s comer quando a comida dada na boca ou s comer sozinha, etc.

Aos 36 meses as crianas gostam de propor/ engajar-se em brincadeiras com outras da mesma faixa de idade.

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Alimentao

A criana j participa das cenas alimentares cotidianas: caf da manh/almoo/jantar; capaz de estabelecer separao dos alimentos pelo tipo de refeio ou situao (comida de lanche/festa/almoo de domingo, etc.); incio do manuseio adequado dos talheres; alimentao contida ao longo do dia (retirada das mamadeiras noturnas).

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5 Instrumentos de Rastreamento
5.1 Instrumentos de uso livre2 para o Rastreamento/Triagem de Indicadores de Desenvolvimento Infantil e dos TEA
O diagnstico do TEA permanece essencialmente clnico e feito a partir de observaes da criana e entrevistas com pais e/ou cuidadores, o que torna o uso de escalas e instrumentos de triagem e avaliao padronizados uma necessidade. Dentre os instrumentos de triagem e de avaliao do TEA, preciso reconhecer e diferenciar que alguns desses so para identicao, outros para diagnstico, para identicar alvos de interveno e monitorar os sintomas ao longo do tempo. importante salientar que h instrumentos de rastreamento/ triagem que podem ser aplicados por prossionais de diversas reas, para ser o mais abrangente possvel. Instrumentos de rastreamento so aqueles que, em linhas gerais, detectam sintomas relativos ao espectro, mas no fecham diagnstico. Vale destacar que tais instrumentos fornecem informaes que levantam a suspeita do diagnstico, sendo necessrio o devido encaminhamento para que o diagnstico propriamente dito seja realizado por prossional treinado e capacitado para isso. No caso dos Transtornos do Espectro do Autismo, recomenda-se que seja realizado diagnstico diferencial.
2 Foram includos apenas instrumentos cuja situao de uso livre de direitos autorais foi mencionada na publicao original e/ou na verso brasileira.

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Dentre os instrumentos de uso livre para rastreamento/triagem de indicadores clnicos de alteraes de desenvolvimento, temos: IRDI (Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil): instrumento de observao e inqurito que pode ser usado no rastreamento do desenvolvimento. Criado e validado por um grupo de especialistas brasileiros de uso livre pelos prossionais da sade. composto por 31 indicadores de bom desenvolvimento do vnculo do beb com os pais, distribudos em 4 faixas etrias de 0 a 18 meses, para a observao e perguntas dirigidas dade me (ou cuidador)-beb. O possvel risco para desenvolvimento decorre de indicadores estarem ausentes. (KUPFER et. al., 2009, LERNER, 2011) Dentre os instrumentos de rastreamento/triagem de indicadores dos TEA adaptados e validados no Brasil, apenas o M-CHAT de uso livre:
M-Chat (Modied Checklist for Autism in Toddlers um

questionrio com 23 itens, usado como triagem de TEA. Pode ser aplicado por qualquer prossional de sade. Como mencionado, composto por 23 perguntas para pais de crianas de 18 a 24 meses, com respostas sim ou no, que indicam a presena de comportamentos conhecidos como sinais precoces de TEA. Inclui itens relacionados aos interesses da criana no engajamento social; habilidade de manter o contato visual; imitao; brincadeira repetitiva e de faz-de-conta; e o uso do contato visual e de gestos para direcionar ateno social do parceiro ou para pedir ajuda (LOSAPIO e POND, 2008; CASTRO-SOUZA, 2011) WRIGHT E POULIN-DUBOIS, 2011).

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6 Comportamentos Atpicos, Repetitivos e Estereotipados como Indicadores da Presena de TEA


Comportamentos incomuns no so bons preditores de TEA, porque vrias crianas com TEA no os apresentam e, quando o fazem, costumam demonstr-los mais tardiamente. Em alguns casos, so observados comportamentos atpicos, repetitivos e estereotipados severos, indicando a necessidade de encaminhamento para avaliao diagnstica de TEA, como descritos abaixo:

6.1 Motores

movimentos motores estereotipados: apping de mos;

espremer-se; correr de um lado para o outro; dentre outros;

aes atpicas repetitivas: alinhar/empilhar brinquedos de forma rgida; observar objetos aproximando-se muito deles; prestar ateno exagerada a certos detalhes de um brinquedo; demonstrar obsesso por determinados objetos em movimento (ventiladores, mquinas de lavar roupas etc.).

diculdade de se aninhar no colo dos cuidadores ou extrema passividade no contato corporal; extrema sensibilidade em momentos de desconforto (ex.: dor);

dissimetrias na motricidade, tais como: maior movimentao dos membros de um lado do corpo; diculdades de rolamento na idade esperada; movimentos corporais em bloco e no

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suaves e distribudos pelo eixo corporal; diculdade, assimetria ou exagero em retornar membros superiores linha mdia; diculdade de virar o pescoo e a cabea na direo de quem chama a criana.

6.2 Sensoriais

hbito de cheirar e/ou lamber objetos; sensibilidade exagerada a determinados sons (liquidicador, secador de cabelos, etc.), reagindo de forma exagerada e eles;

insistncia visual em objetos que tm luzes que piscam e/ou emitem barulhos, bem como nas partes que giram (ventiladores, mquinas, etc.);

insistncia ttil: podem permanecer por muito tempo passando a mo sobre uma determinada textura.

6.3 - Rotinas

tendncia a rotinas ritualizadas e rgidas; diculdade importante na modicao da alimentao. Algumas crianas, por exemplo, s bebem algo se utilizarem sempre o mesmo copo; outras, para se alimentarem, exigem que os alimentos estejam dispostos no prato sempre da mesma forma. Sentarse sempre no mesmo lugar; assistir apenas a um mesmo DVD; e colocar as coisas sempre no mesmo lugar. Qualquer mudana de rotina pode desencadear acentuadas crises de choro, grito ou intensa manifestao de desagrado.

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6.4 - Fala

repetem palavras que acabaram de ouvir (ecolalia imediata). Outras podem emitir falas ou slogans/vinhetas que ouviram na televiso, sem sentido contextual (ecolalia tardia). Pela repetio da fala do outro, no operam a modicao no uso de pronomes;

podem apresentar caractersticas peculiares na entonao e no volume da voz;

a perda de habilidades previamente adquiridas deve ser sempre encarada como sinal de importncia. Algumas crianas com TEA deixam de falar e perdem certas habilidades sociais j adquiridas por volta dos 12-24 meses. A perda pode ser gradual ou aparentemente sbita. Caso isso seja observado em uma criana, ao lado de outros possveis sinais, a hiptese de wum TEA deve ser aventada, sem, no entanto, excluir outras possibilidades diagnsticas (por exemplo, doenas progressivas).

6.5 Expressividade

expressividade emocional menos frequente e mais limitada; diculdade de encontrar formas de expressar as diferentes preferncias e vontades, e de responder s tentativas dos adultos em compreend-las (quando a busca de compreenso est presente na atitude dos adultos)

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7 Diretrizes Diagnsticas dos TEA


Toda pessoa com suspeita de apresentar um dos TEA deve ser encaminhada para avaliao diagnstica. O diagnstico essencialmente clnico e, nesse sentido, no deve prescindir da participao do mdico especialista (psiquiatra e/ou neurologista), acompanhado de equipe interdisciplinar capacitada para reconhecer clinicamente tais transtornos. A equipe dever contar com, no mnimo: mdico psiquiatra ou neurologista, psiclogo e fonoaudilogo. Cada prossional, dentro de sua rea, far sua observao clnica. Segue abaixo, um modelo sinttico de aspectos a serem investigados pelas equipes, proposto por BOSA (1998) e ampliada por FERNANDES (2000); PERISSINOTO (2004) e MARQUES (2010), e que pode orientar os prossionais da sade.

7.1 Entrevista com os Pais ou Cuidadores


Alm dos dados que j constam no pronturio importante registrar os tipos de atendimentos (data de incio, frequncia, etc.) e obter informaes sobre:
Histria de problemas de desenvolvimento dos pais, irmos

e outros familiares (desenvolvimento fsico, problemas emocionais, problemas de aprendizagem na escola leitura/ escrita) e se houve necessidade de tratamento.
Quando surgiram os primeiros sintomas e em que rea do

desenvolvimento.
Problemas no sono (diculdades para conciliar o sono ou

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sono agitado; medos) e na alimentao (mastigao; apetite ausente ou excessivamente voraz); particularidades em relao comida (exigncias sobre certos tipos de comida; temperatura da comida; etc.) de forma rgida.
Problemas

na conduta: agressividade, hiperatividade,

comportamento destrutivo, autoagresso.


Registrar tipos de atendimentos (data de incio, freqncia,

etc.)

7.2 Sugesto de Roteiro para Anamnese:


7.2.1 Aspectos qualitativos da comunicao, linguagem e interao social 7.2.1.1 Idade das primeiras vocalizaes (balbucio) 7.2.1.2 Idade das primeiras palavras (descrever) 7.2.1.3 Idade das primeiras frases (verbo + palavra) 7.2.1.4 Atraso no aparecimento da fala 7.2.1.5 Segura o rosto do adulto para faz-lo olhar em determinada direo 7.2.1.6 Pega na mo do adulto como se fosse uma ferramenta para abrir/alcanar algo 7.2.1.7 Atende quando chamado pelo nome 7.2.1.8 Como a articulao/pronncia das palavras e frases? (> 4 anos) H diculdade de entendimento por parte de estranhos? 7.2.1.9 Como o ritmo/entonao da voz (fala montona, muito baixa ou alta)?

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7.2.1.10 Repete a ltima palavra ou frase imediatamente ouvida (considerar a idade)? 7.2.1.11 Repete, fora de contexto, frases ouvidas anteriormente (exatamente da mesma forma)? 7.2.1.12 Faz confuso entre eu/tu/ele(a) (> 3 anos)? 7.2.1.13 Inventa palavras ou vocalizaes? Combina palavras de forma estranha? 7.2.1.14 Insiste em falar sempre sobre o mesmo tema? 7.2.1.15 Insiste em fazer os outros dizerem palavras/frases repetidamente da mesma forma?

7.2.2

Ateno compartilhada: 7.2.2.1 Mostra ou traz o objeto para perto do rosto do parceiro ou aponta objetos/eventos de interesse variados apenas para compartilhar (no considerar pedidos de ajuda)? 7.2.2.2 Faz comentrios (verbalmente ou atravs de gestos)? 7.2.2.3 Olha para onde o parceiro aponta? 7.2.2.4 Responde aos convites para brincar? 7.2.3 Respostas/Iniciativas Sociais Relacionadas a outras pessoas 7.2.3.1 H iniciativa de aproximao ou interesse em outras pessoas (observa outras crianas brincando, capaz de responder mas no toma iniciativa)? 7.2.3.2 Fica ansioso(a) com a presena de outras pessoas? 7.2.3.3 capaz de engajar-se em brincadeiras e/ou atividades simples e simultneas (chutar bola de volta enquanto desloca carrinhos na areia; etc.)?

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7.2.3.4 Engaja-se em brincadeiras, mas somente aquelas envolvendo os objetos de preocupaes circunscritas (estereotipadas)? 7.2.3.5 Prefere brincadeiras em duplas a grupos (considerar a idade)? 7.2.3.6 Fica intensamente ansioso na presena de pessoas que no sejam familiares (distinguir ansiedade de timidez baixar os olhos, esconder o rosto, etc.)? 7.2.3.7 Ignora/evita de forma persistente o contato com pessoas no familiares? 7.2.3.8 Empurra/agride (componente fsico) de forma persistente? 7.2.3.9 H falta de inibio (comum em crianas pequenas) em relao a pessoas estranhas? 7.2.3.10 H variao na resposta conforme o contexto e a pessoa? 7.2.4 Comportamentos de Apego 7.2.4.1 Demonstra preocupao quando separada dos pais ou cuidadores? 7.2.4.2 Sorri ou mostra excitao com o retorno dos pais ou cuidadores aps separaes? 7.2.4.3 Busca ajuda dos pais ou cuidadores quando machucada? 7.2.4.4 Checa a presena dos pais ou cuidadores em lugares estranhos? 7.2.5 Afetividade

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7.2.5.1 Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos? 7.2.5.2 Apresentou orientao da cabea para a face do adulto quando este falava/brincava com ela (beb)? 7.2.5.3 H sorriso espontneo a pessoas familiares (registrar se restrito aos pais) 7.2.5.4 H sorriso espontneo a pessoas que no sejam familiares? 7.2.5.5 H variao na expresso facial (contentamento, frustrao, surpresa, constrangimento, etc.)? 7.2.5.6 H expresso emocional apropriada ao contexto (ex.: sorriso coerente com a situao)? 7.2.5.7 Compartilha atividades prazerosas com os outros? 7.2.5.8 Demonstra preocupao se os pais/cuidadores esto tristes ou doentes/machucados? 7.2.6 Brincadeira 7.2.6.1 Investigar a qualidade da brincadeira: frequncia, in-

tensidade, variedade de contextos e tpicos. Se a brincadeira for repetitiva e estereotipada, investigar a resistncia interrupo da mesma. 7.2.6.2 Quais so os brinquedos e atividades favoritas? 7.2.6.3 Apresenta brincadeira de faz-de-conta (fazer estorinhas com os brinquedos; um boneco conversar com o outro; usar um objeto para representar outro) 7.2.6.4 Alinha ou empilha objetos sem aparente funo na brincadeira e de forma repetitiva? 7.2.6.5 Faz brincadeiras com partes de objetos ao invs do objeto como um todo (por exemplo, ignora o carrinho e gira ape-

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nas as rodas por um longo tempo)? 7.2.6.6 Abre/fecha portas, gavetas repetidamente; liga/desliga interruptores de luz repetida e insistentemente; intenso interesse por objetos que giram (mquina de lavar, ventilador, veculos em geral considerar a persistncia/diculdade em ser interrompida)? 7.2.6.7 H resistncia a mudanas na rotina pessoal/da casa? 7.2.6.8 Exige uma sequncia xa e rgida para atividades (ex.: vestir-se, arrumar a casa, higiene pessoal)? Como reage se a rotina alterada/interrompida? 7.2.6.9 Existe apego a objetos pouco comuns (ex.: plstico, pedra, etc.) para a idade (carrega consigo cotidianamente e se desorganiza quando retirado)? 7.2.7 Comportamentos repetitivos e estereotipados 7.2.7.1 Maneirismos e Movimentos Complexos do Corpo (repetio de movimentos sem aparente funo, principalmente em movimentos de estresse ou excitao): 7.2.7.2 H movimentos das mos perto do rosto? 7.2.7.3 H movimentos dos dedos e mos junto ao corpo? 7.2.7.4 H balano do corpo? 7.2.7.5 H movimentos dos braos (apping)? 7.2.8 Sensibilidade Sensorial: 7.2.8.1 7.2.8.2 H demasiado interesse pelas propriedades sensoNota-se hipersensibilidade a barulhos comuns (ano-

riais dos objetos (cheiro, textura, movimento)?

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tar reaes como cobrir as orelhas, afastar-se, chorar)?

7.2.9

Problemas de comportamento: 7.2.9.1 J manifestou masturbao em pblico e/ou tentativas de tocar em partes ntimas dos outros de forma persistente? 7.2.9.2 Demonstra hiperatividade (agitao intensa)? 7.2.9.3 Tem hbito de roer unhas? 7.2.9.4 Agride os outros sem razo aparente ou se auto-agride? 7.2.9.5 Destri objetos com frequncia? 7.2.9.6 Medos (relacionar medos discrepantes com a etapa evolutiva: frequncia, intensidade, grau de interferncia em outras atividades ou na famlia).

7.3 Observao Direta do Comportamento


7.3.1 Interao social, linguagem e comunicao 7.3.1.1 - Ateno Compartilhada

Observar se tenta dirigir a ateno do examinador para brinquedos/eventos de interesse prprio, de forma espontnea. Pode ser manifestado por meio de gestos (mostrar, apontar, trazer objetos para o parceiro) e/ou verbalizaes (comentrios sobre as propriedades fsicas dos objetos/eventos; perguntas para esclarecimento de dvidas ou obteno de informao em relao a

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estes objetos/eventos, por curiosidade). No caso desse comportamento estar presente, deve-se considerar o comportamento coordenado com o olhar. Alm disso, observar se o comportamento de ateno compartilhada aparece em uma variedade de situaes ou somente em atividades repetitivas (estereotipadas).

Observar tambm se segue os gestos indicativos de outras pessoas: olha para onde estes esto olhando, etc. No inclui fazer gestos ou falar para pedir ajuda (para alcanar ou fazer funcionar um brinquedo, etc.).

7.3.1.2 - Busca de Assistncia

Neste item deve-se considerar se utiliza gestos (mostrar, apontar, trazer objetos para o examinador) com a nalidade de buscar assistncia (ex.: abrir a tampa de uma caixa, fazer funcionar um brinquedo) e, ainda, se so coordenados com o olhar.

7.3.1.3 Responsividade Social

Observar a aceitao/receptividade das iniciativas do examinador (ex.: convites, propostas) para engajla em brincadeiras, bem como a frequncia em que o comportamento aparece.

Imitao motora ou social esto presentes? Observar se reproduz os gestos ou atividades iniciadas pelo examinador e com que frequncia isso ocorre; se

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canta ou dana. 7.3.1.4 - Sorriso

Neste item deve-se observar se apresenta sorriso dirigido ao outro e com motivo aparente; se a direo do sorriso difusa e sem motivo identicvel, ou se no sorri. Considerar tambm se o sorriso acompanhado pelo olhar e adequado ao contexto social.

7.3.1.5 - Outras Expresses Afetivas Identicveis pelo Observador

Observar a gama de expresses faciais afetivas (ex.: alegria, tristeza, frustrao, acanhamento, surpresa, medo) manifestadas durante a avaliao. Considerar se estas expresses seriam esperadas em uma determinada situao (ex.: mediante um brinquedo que no funciona como gostaria, se expressa frustrao) ou se se apresentam desorganizadas (ex.: chora ou grita sem motivo aparente, no direcionado a algum em particular).

7.3.1.6 - Linguagem

Qual o meio de comunicao prioritrio e suas


caractersticas? Fala? Gestos? Sons?

o Refere-se linguagem mediada por diferentes


recursos (exclusivos ou complementares) como sons,

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gestos, palavras, frases, leitura/escrita ou uso de guras, a m de iniciar e/ou manter um dilogo; comentar e/ou relatar e narrar eventos; ponderar e argumentar frente s situaes e os diversos interlocutores.

Responde fala da outra pessoa? Precisa de apoio


para a resposta? Qual(is)?

Inicia um dilogo? Para que? o Refere-se habilidade em demandar a ateno


da outra pessoa e pode ser realizada para chamar a ateno para um objeto e/ou evento; pedir um objeto ou ao (ex.: pegar algo, abrir porta, etc.). Observar se sua expresso depende sempre da iniciativa da outra pessoa.

Mantm o mesmo foco em um assunto? o Refere-se seleo de seu foco de interesse e da


habilidade de ampliar a maneira de aborda-lo, a partir da participao da outra pessoa. Ao abordar seu foco de interesse, sua expresso mostra coerncia?

Partilha do assunto proposto pela outra pessoa?


Precisa de ajuda para dirigir sua ateno/interesse e mant-la?

o Refere-se habilidade de partilhar o que a outra


pessoa apresenta, isto , se participa do tema com pergunta ou comentrio sobre o objeto ou evento apresentado pela outra pessoa. Observe se considera as justicativas utilizadas pela outra pessoa, isto

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, se considera o ponto de vista do interlocutor ou personagem de estria.

Relata ou narra fatos ou historias? Qual a participao


da outra pessoa?

o Refere-se habilidade de fazer relatos/narrativas


de fatos e/ou de situaes imaginrias. Observar se depende exclusivamente da participao direcionadora da outra pessoa (ex.: perguntas, repeties, retomadas).

Expe sua opinio? Usa elementos de justicativa? o Refere-se ao uso da linguagem para explicar e/
ou mudar sua opinio e argumentar sobre um ponto de vista. E, tambm, s habilidades de expressar seus pontos de vista acerca das situaes, e de mostrar tentativas de explicao para eventos ou atitudes (ex.: causas fsicas ou intenes das pessoas). Observar se depende exclusivamente da participao direcionadora (perguntas, repeties, retomadas).

H variabilidade da melodia de fala? o Refere-se melodia de fala (prosdia) como fator


comunicativo. Isto , considere se a prosdia de fala da pessoa com suspeita de TEA carrega informao (ex.: expresso de pergunta, de resposta, negao, exclamao, etc.), tambm, se a carga comunicativa da variao meldica da outra pessoa motivadora da ateno da pessoa com TEA.

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Considere ainda o vocabulrio de recepo e de


expresso; a complexidade gramatical de recepo e expresso; e caractersticas fonolgicas.

Observe se reconhece letras, palavras, frases e/ou


nmeros sem ter sido formalmente ensinado (anterior aos 4anos) e, especialmente, se mostra compreenso deste tipo de leitura.

Observe as habilidades de leitura e de escrita, isto


, na leitura, analise a compreenso; taxa de leitura e acurcia; na escrita, registre a coerncia e a coeso do texto escrito; caractersticas dos perodos; vocabulrio selecionado; e autonomia de construo do tema. 7.3.2 - Relao com Objetos/Brincadeiras/Atividades 7.3.2.1 - Manipulao/explorao

Observar a gama de objetos manipulados/explorados pela pessoa com suspeita de TEA. O comportamento exploratrio pode aparecer com diferentes objetos/ brinquedos ou, ainda, pode estar ausente (ex.: criana anda sobre os brinquedos, sem parecer not-los).

Aqui deve ser considerada se a explorao dos objetos considerada tpica, conforme o esperado para a idade, ou se realizada de forma estereotipada (ex.: interesse pelo movimento dos objetos, por partes e no pelo objeto

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inteiro, atividade repetitiva - alinhar, girar objetos, sem funo aparente). 7.3.2.2 - Brincadeira Funcional

A brincadeira funcional refere-se manipulao de objetos/brinquedos no apenas com ns exploratrios, mas de acordo com suas funes (ex.: acionar brinquedos musicais, fazer encaixes, jogos de construo, etc.).

7.2.2.3 - Brincadeira de faz-de-conta (simblica)

Atividade na qual um objeto utilizado para representar outro (ex.: um pedao de madeira serve como espada; um bloco de madeira pode ser usado como telefone). conhecida como brincadeira de faz-de-conta, ou ainda representa situaes/papis, mesmo sem o uso de objetos (ex.: ngir que mdico, professora, etc.). Devese considerar tambm se a brincadeira simblica aparece restrita s atividades estereotipadas e repetitivas (ex.: na insistncia em um mesmo tpico e de forma rgida).

7.2.2.4 - Atividade Grca

Nesse item deve ser avaliado o registro grco da criana.


Observar se h apenas rabiscos, garatujas (desenhos sem forma denida, mas ao qual a criana atribui uma representao) ou representaes denidas de pessoas (mesmo que na forma de trao, palito), animais,

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objetos, natureza, etc. Considerar tambm se a criana no desenha, mesmo aps tentativas do adulto.

O examinador deve considerar se a representao foi espontnea ou estereotipada (insistncia em um mesmo tpico com resistncia mudana/interrupo da atividade). Quando a representao grca for considerada espontnea, deve-se avaliar se foi ou no criativa.

7.3.3 Movimentos Estereotipados do Corpo e Aspectos Sensoriais 7.3.3.1 - Movimentos Repetitivos das Mos e do corpo

Refere-se aos movimentos rpidos e involuntrios dos dedos e mos, de forma repetitiva e aparentemente no-funcional, e que geralmente ocorrem dentro do campo visual da criana ou na linha mdia do corpo (ex.: retorcer e/ou tremular os dedos; movimentar as duas ou uma das mos de um lado para outro; esfregar; torcer/apertar as mos). A criana pode andar na ponta dos ps, saltitar repetidamente, porm, ao contrrio do que acontece comumente com crianas pequenas, esses movimentos ocorrem fora de contexto de brincadeira. Considerar se so ocasionais ou frequentes e, ainda, a reao da criana perante a tentativa de interrupo pelo examinador.

7.3.3.2 - Interesse pelos atributos sensoriais dos objetos

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Observar se a criana ca excessivamente focada em atributos sensoriais dos objetos, tais como: luzes, movimentos, textura, isto , se resiste a ter sua ateno desviada para outros estmulos. 7.3.4 Aspectos a serem considerados na Avaliao de Adultos com TEA

Para que se possa avaliar as preferncias de adultos e idosos com TEA - e particularmente daquelas com dcits de comunicao - pode-se usar mtodos indiretos (i.e. entrevistas e questionrios a familiares e cuidadores) ou formas diretas de avaliao. No caso dos mtodos diretos, podemos observar o indivduo em seu ambiente natural e real, atentando s suas escolhas e formas de engajamento, ou podemos apresentar situaes de teste de preferncia, nos quais um ou mais itens ou atividades so avaliados simultnea ou sucessivamente.

No que diz respeito a uma avaliao dos riscos vividos pelo indivduo adulto ou idoso com TEA, h mltiplos elementos a serem considerados. Primeiro, a presena de comportamentos auto e hetero agressivos. Um adulto com TEA que apresenta uma longa histria de comportamentos auto-agressivos, pode apresentar leses internas que devem ser avaliadas pela equipe mdica. A chance de ocorrncia de comportamentos auto e hetero agressivos, os riscos que estes apresentam, bem como formas de tratamento e gerenciamento dos

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mesmos, devem ser extensivamente discutidas pela equipe de trabalho. Mas no so apenas os excessos comportamentais que colocam o indivduo em risco. Dcits nas reas de comunicao, auto cuidados e auto preservao tambm podem ser crticos. 7.3.5 Comorbidades Estudos tm reconhecido a ocorrncia de TEA como comorbidade em outras condies como, por exemplo, Sndrome de Down, Paralisia Cerebral, Sndrome de Tourette, Sndrome de Turner, Sndrome de Willians, Esclerose Tuberosa e Decincia Auditiva e Visual, Fenilcetonria no tratada, Amaurose de Leber, Decincia Intelectual. entre outras. (Baron-Cohen, Scahill, Izaguirre, Hornsey e Robertson, 1999; Cass, 1998; Creswell e Skuse, 1999; Fombonne, du Mazaubrun, Cans e Grandjean, 1997; Harrison e Bolton, 1997; Howlin, Wing e Gould, 1995; Nordin e Gillberg, 1996).

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8 O Momento da Notcia do Diagnstico de TEA


O momento da notcia do diagnstico deve ser cuidadosamente preparado, pois ser muito sofrido para famlia e ter impacto em sua futura adeso ao tratamento. O diagnstico uma tarefa multidisciplinar, porm, a comunicao famlia deve ser feita por apenas um dos elementos da equipe, preferencialmente aquele que estabeleceu o vnculo mais forte e que, de certa forma, vai funcionar como referncia na coordenao do projeto teraputico indicado pela equipe para o caso. Ele dever ter uma postura tica e humana, alm de ser claro, conciso e disponvel s perguntas e dvidas dos familiares. Mais ainda, o local utilizado dever ser reservado e protegido de interrupes, j que a privacidade do momento requisito bsico para o adequado acolhimento do caso. A apresentao do diagnstico deve ser complementada pela sugesto de tratamento, incluindo todas as atividades sugeridas no projeto teraputico singular. O encaminhamento para os prossionais, que estaro envolvidos no atendimento do caso, deve ser feito de modo objetivo e imediato, respeitando, claro, o tempo necessrio para cada famlia elaborar a nova situao. importante esclarecer que o quadro do autismo uma sndrome, que signica um conjunto de sinais clnicos; conjunto que dene uma certa condio de vida diferente daquela at ento experimentada pela famlia, e que impe cuidados e rotinas diferenciadas. igualmente importante esclarecer que os cuidados sero compartilhados entre a

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equipe prossional responsvel pelo tratamento e a famlia. Ou seja, importante faz-la notar que no estar sozinha nesse processo, e que ter respeitada sua autonomia na tomada das decises.

9 Projeto Teraputico Singular:

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Habilitao/Reabilitao da Pessoa com TEA


Aps o diagnstico e a comunicao famlia, inicia-se imediatamente a fase do tratamento e da habilitao/reabilitao. A oferta de tratamento, nos pontos de ateno da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Decincia, constitui uma importante estratgia na ateno s pessoas com transtornos do espectro do autismo, uma vez que tal condio implica em alteraes de linguagem e de sociabilidade que afetam diretamente com maior ou menor intensidade grande parte dos casos, limitando capacidades funcionais no cuidado de si e nas interaes sociais, o que demanda cuidados especcos e singulares de habilitao e reabilitao3 ao longo das diferentes fases da vida. O projeto teraputico a ser desenvolvido deve resultar do diagnstico elaborado; das sugestes da equipe; e das decises da famlia. Todo projeto teraputico, portanto, ser individualizado e deve atender s necessidades, demandas e interesses de cada paciente e de seus familiares.
3 Conforme o documento base para gestores e trabalhadores do SUS (Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao, 4a Ed., 2008), habilitar tornar hbil, no sentido da destreza/ inteligncia ou no da autorizao legal. O re constitui prexo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se coloca no plano do processo sade/doena se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito marcado por suas experincias; o entorno de fenmenos, relaes e condies histricas, neste sentido, sempre muda. Ento, a noo de reabilitar relativamente problemtica. Na sade, estaremos sempre desaados a habilitar o sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. No entanto, o sentido estrito da volta ou reconquista de uma capacidade antes existente ou legal pode ocorrer. Nesses casos, o rehabilitar se aplica.

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A escolha do mtodo a ser utilizado no tratamento, bem como a avaliao peridica de sua eccia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a famlia do paciente, garantindo informao adequada quanto ao alcance e aos benefcios do tratamento, bem como favorecendo a implicao e a corresponsabilidade no processo de cuidado sade. A avaliao sistemtica do processo de habilitao/reabilitao deve ser pautada pela melhora e pela ampliao das capacidades funcionais do indivduo em vrios nveis e ao longo do tempo, por exemplo: na participao e no desempenho em atividades sociais cotidianas; na autonomia para mobilidade; na capacidade de autocuidado e de trabalho; na ampliao do uso de recursos pessoais e sociais; na qualidade de vida e na comunicao. Em sntese, os ganhos funcionais so indicadores centrais na avaliao da eccia do tratamento. O tratamento deve ser estabelecido de modo acolhedor e humanizado, considerando o estado emocional da pessoa com TEA e seus familiares, direcionando suas aes ao desenvolvimento de funcionalidades e compensao de limitaes funcionais, como tambm preveno ou retardo de possvel deteriorao das capacidades funcionais, por meio de processos de habilitao e reabilitao focados no acompanhamento mdico e no de outros prossionais de sade envolvidos com as dimenses comportamentais, emocionais, cognitivas e de linguagem (oral, escrita e no-verbal), pois estas so dimenses bsicas circulao e a pertena social das pessoas com TEA na sociedade. No contexto do atendimento ao adulto e idoso com TEA, alguns

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fatores adicionais devem ser considerados. Primeiro, a demanda por esse tipo de servio tem aumentado no mundo e o mesmo esperado aqui no Brasil. Ainda que a intervenes precoces e intensivas tragam imensos ganhos para o indivduo com TEA e suas famlias, muitas da diculdades vividas por esses indivduos ultrapassam os anos da infncia e da juventude. A necessidade por servios e cuidados pode, portanto, se estender durante toda a vida do indivduo. No caso do adulto ou idoso com TEA um pouco diferente do que ocorre na interveno precoce e na educao infantil, onde h muita nfase no desenvolvimento de habilidades de base ou pr-requisitos o foco do atendimento deve se voltar integrao e acesso aos servios, comunidade, insero no mercado de trabalho, ao lazer. A nfase nessas dimenses no exclui a continuidade do trabalho para que os adultos com TEA possam cuidar de sua sade pessoal, aprimorar habilidades funcionais e de autocuidado, bem como intensicar suas possibilidades de comunicao e ampliar seu repertrio de comportamentos sociais. Para o planejamento, seleo de objetivos e interveno em cada uma dessas reas, as equipes prossionais devem considerar ao menos os seguintes aspectos: (a) preferncias individuais, (b) desempenho individual, (c) tolerncia e resistncia demanda da atividade proposta, (d) riscos ao prprio indivduo ou outros. Um bom entendimento das preferncias individuais do adulto com TEA, nas diversas reas da vida, permitir que a equipe selecione objetivos sociais, de lazer e trabalho adequados a pessoa atendida. No caso do adulto, a expresso desempenho individual usada aqui

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refere-se s habilidades presentes e ao nvel de ajuda necessrios para que o indivduo participe das atividades propostas em sua vida. importante que se tenha em mente que o fato de se tratar de um adulto, no signica que no haja aprendizagem. Ou seja, um dos objetivos fundamentais do atendimento, mesmo durante a vida adulta, o de habilitar o indivduo para participar de modo ativo e independente das atividades que so apresentadas. Conhecer seu desempenho independente em diversas reas, permite que a equipe planeje estratgias para melhorar esse desempenho e reduzir, gradual e sistematicamente, o nvel de ajuda que necessrio. Outra rea crtica na vida do adulto com TEA, que afeta principalmente suas chances de insero no mercado de trabalho e na vida comunitria, refere-se a sua tolerncia as demandas apresentadas. Sejam essas demandas de trabalho (i.e. quantidade ou tempo de atividade), ou demandas sociais (i.e. presena de pessoas, rudos, interaes). Por isso, importante que se conhea quanto cada indivduo consegue tolerar e desempenhar a cada momento do atendimento. Por exemplo: possvel que um jovem adulto com TEA entre na rede de servios sendo completamente capaz de desempenhar bem certas atividades de trabalho, porm apresente diculdades em permanecer engajado durante perodos mais longos. Nesse caso, sua tolerncia ao engajamento pode ser aumentada gradativamente, de modo que ele possa, eventualmente, alcanar nveis competitivos de desempenho. O indivduo que no consegue comunicar dor, ou descrever estados internos, depender da habilidade daqueles a seu redor para o diagnstico e tratamento de todo tipo de desconforto. A equipe,

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por sua vez, deve aprender a entender e acolher os fatos para alm daquilo que relatado. Por exemplo: se um indivduo que no consegue se comunicar, pode exibir comportamento auto-lesivo persistente dirigido regio do rosto. A equipe ter que desenvolver formas objetivas de medir a ocorrncia e os possveis efeitos desse comportamento. Medidas de frequncia, porcentagem de ocorrncia, etc., so bastante teis nesse sentido. Em alguns casos, tais medidas sero a nica forma de se avaliar riscos. essencial que a denio do projeto teraputico das pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo leve em conta as diferentes situaes clnicas envolvidas nos transtorno do espectro do autismo. Ou seja, necessrio distinguir e ter a capacidade de responder tanto s demandas de habilitao/reabilitao de durao limitada (atingimento de nveis satisfatrios de funcionalidade e sociabilidade por parte dos pacientes, evitando manter essas pessoas como usurios permanentes dos servios), quanto ao estabelecimento de processos de cuidado queles usurios que necessitam de acompanhamento contnuo e prolongado. Ao mesmo tempo, alm dos processos de cuidado sade no mbito da ateno especializada, que visam responder s especicidades clnicas, importante ressaltar que os servios de sade devem funcionar em rede, estando preparados para acolher e responder s necessidades gerais de sade das pessoas com TEA, o que inclui o acompanhamento (bsico e especializado) tanto da equipe de habilitao/reabilitao, quanto mdico, odontolgico e da sade mental, sempre que se zer necessrio.

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tambm de extrema importncia que os cuidados sade da pessoa com TEA, ao longo da vida, estejam articulados tambm s aes e programas no mbito da proteo social, educao, lazer, cultura e trabalho, visando o cuidado integral e o mximo de autonomia e independncia nas atividades da vida cotidiana.

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10 Apoio e Acolhimento Famlia da Pessoa com TEA


O cuidado da pessoa com TEA exige da famlia extensos e permanentes perodos de dedicao, provocando, em muitos casos, a diminuio das atividades de trabalho, lazer e at de negligncia aos cuidados da sade de membros da famlia. Isto signica que estamos diante da necessidade de ofertar, tambm aos pais e cuidadores, espaos de escuta e acolhimento; de orientao e at de cuidados teraputicos especcos.

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11 Fluxograma de Acompanhamento e

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Atendimento da Pessoa com TEA na REDE SUS

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Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

Referncias
1. Akshoomo N, Neuropsychiatric Aspects of Autistic Spectrum
Neuropsychiatry, Ed: Coey CE and Brumback RA, Lippincott Williams 7 Wilkins 2006, pp 195-214, Philapdelphia Disorders and Childhood-Onset Schizophrenia. In Pediatric

2. American Psychiatric Association (2002). Manual diagnstico


e estatstico de transtornos mtais (4th ed.) (C. Dornelles, Trans.). Porto Alegre: Artes Mdicas. (Original published in 2000). 3. Backes, B et al (submetido). Instrumentos de avaliao do Transtorno do Espectro Autstico: Uma reviso sistemtica de estudos brasileiros. Cadernos de sade publica. 4. Bair G, Simono E, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum D, et al. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The special needs and autism project (SNAP). The Lancet 2006; 368:210215) 5. Barbaro J, Ridgway RN and Dissanayake C. Developmental surveillance of infants and toddlers by maternal and child nurses in an Australian community-based setting: promoting the early identication of autism spectrum disorders. J Pediatr 2011; 26:334-47)

6. Bhat, A.; Landa, R. & Galloway, J. (2011) Current perspectives


on motor functioning in infants, children and adults with autism spectrum disorders. Physycal Therapy, (91), 7, 11161129.

67

Ministrio da Sade

7. Bosa, C. (1998). Diretrizes para avaliao psicolgica de crianas com transtornos globais do desenvolvimento. Manual no-publicado, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (produo tcnica).

8. Bosa, C. (2002). Ateno compartilhada e identicao


precoce do autismo. Psicologia,Reexo e Crtica, 15(1), 7788.

9. Broadstock M, Doughty C and Matt Eggleston. Systematic


review of the eectiveness of pharmacological treatments for adolescents and adults with autism disorder Autism 2007 11: 335, 335-348 10. Bryson SE, Clarck BS, Smith IM. First report of a Canadian

spectrum

epidemiological study of autistic syndromes. J Child Psychol Psychiatr 1988; 29(4):433-45). 11. Bursztejn, C., Baghdadli, A., Lazartigues, A., Philippe, A., & Sibertin-Blanc, D. (2003, maio). Towards early screening of autism. Arch Pediatr, 10 Suppl 1, 129s-131s. 12. Castro-Souza RM. Adaptao Brasileira do M-CHAT (Modied Checklist for Autism in Toddlers) [thesis]. Braslia (DF): Universidade de Braslia; 2011

13. CHERUBINI, Zuleika Ana; BOSA, Cleonice Alves; BANDEIRA,


Denise Ruschel. Estresse e autoconceito em pais e mes de crianas com a sndrome do X-frgil.Psicol. Reex. Crit., Porto Alegre, v. 21, n. 3, 2008 . Available from <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010279722008000300009&lng=en&nrm=iso>. on 18 Mar. 2013. 79722008000300009 access http://dx.doi.org/10.1590/S0102-

68

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

14. Centers for Disease Control and Prevention (2007). Prevalence


of autism spectrum disorders: autism and developmental disabilities monitoring network. Retrieved in August, 9, 2010, from http://www.cdc.gov/mmwr/indss_2007.html.

15. Doyle1 CA & McDougle 2 CJ, Pharmacotherapy to control


behavioral symptoms in children with autism, Expert Opinion in Pharmacotherapy, 2012, Vol. 13, No. 11 , 1615-1629.

16. Dowd, A.; Rinehart, N. & McGinley, J. (2010). Motor function


in children with autism: why is this relevant to psychologists? Clinical Psychologist, 14(3).

17. Esposito, G; Venuti, P.; Maestro, S. & Muratori, F. (2009) An


exploration of symmetry in early autism spectrum disorders: analysis of lying. Brain & Develpment, (31), 131-128.

18. Esposito, G; Venuti, P.; Apicella, F. & Muratori, F. (2011)


Analysis os unsupported gait in toddlers with autism. Brain & Develpment, (33), 367-373.

19. Fernandes, F D M-Avaliao Pragmtica. IN Andrade CRF,


Be-Lopes DM, Fernandes FDM, Wertzner HF. ABFW Teste de Linguagem Infantil: nas reas de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica. So Paulo: Pr-Fono; 2000. 20. Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatr 2006; 67(12):2003).

21. Fombonne, 22. Fombonne,

E. E.

(2009). (2009).

Epidemiology Epidemiology

of of

pervasive pervasive

developmental disorders. Pediatric Research,65(6), 591-598. developmental disorders. Pediatric Research, 65(6), 591-598.

69

Ministrio da Sade

23. Fombonne, E. (2010, April). Epidemiology of autism. Paper


presented at the 1. Encontro Brasleiro para Pesquisa em Autismo, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

24. Homan, C.D., Sweeney, D.P., Hodge, D., Lopez-Wagner, M.C.


& Looney, L. (2009). Parenting Stress and Closeness Mothers of Typically Developing Children and Mothers of Children With Autism. Focus On Autism And Other Developmental Disabilities, 24(3), 178-187. 25. Kogan MD, Blumberg SJ, Schieve LA, Boyle CA, Perrin JM, Ghandour RM et al. Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US. Pediatrics 2009; 1395-1403. 26. Kupfer, MCM., Jerusalinsky, NA., Bernardino, LMF., Wanderley, DB., Rocha, PSB., Molina, S., et al. (2010). Predictive value of clinical risk indicators in child development: nal results of a study based on psychoanalytic theory. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 13, 3152. 27. Lerner, R. (2011). Indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil: vericao da capacidade discriminativa entre autismo, retardo mental e normalidade. Tese (Livre-Docncia) Instituto de Psicologia. Universidade de So Paulo. So Paulo, Brasil. 28. Kupfer, MCM., Jerusalinsky, NA., Bernardino, LMF., Wanderley, DB., Rocha, PSB., Sales, LMM., et al. (2009). Predictive value of risk signals for the child development: a psychoanalytical study. Latin American Journal of Fundamental Psychopathology online, v. 6, 48-68.

70

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

29. Kupfer,

MCM.,

Jerusalinsky,

NA.,

Bernardino,

LMF.,

Wanderley, DB., Rocha, PSB., Molina, S., et al. (2010). Predictive value of clinical risk indicators in child development: nal results of a study based on psychoanalytic theory. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 13, 31-52.

30. Lerner, R. Indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento


infantil - IRDI: vericao da capacidade discriminativa entre autismo, retardo mental e normalidade. Livre-docncia (Instituto de Psicologia) - Universidade de So Paulo, 2011.

31. Lord C & Rutter M, Autism and Pervasive Developmental


Disorders, in Child and Adolescent Psychiatry, 3rd ed (Ed Rutter M, Taylor E and Hersov L, Blakwell Scientic Publications Oxford, 1994, 569-593.

32. Losapio, MF, Ponde, MP. Traduo para o portugus da


escala M-CHAT para rastreamento precoce de autismo. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, Porto Alegre, v. 30, n. 3, dez. 2008. 33. MacDermott S, Williams K, Ridley G, GHlasson E. and Wray J. The prevalence of autism in Australia. Can it be established from existing data? Autism Advisor Board on Autism Spectrum Disorders, 2007 34. Maestro, S.; Muratori, F.; Cavallaro, MC,; Pecini, C.; Cesari, A.; Paziente, A.; Stern, D.; Golse, B & Palacio-Espasa, F. (2005) How Young Children Treat Objects and People: An Empirical Study of the First Year of Life in Autism Child Psychiatry and Human Development, Vol. 35(4), 383-396. 35. Marques D. F., & Bosa, C. A. (submetido). Autismo: Validao preliminar de um protocolo clnico de observao do comportamento. Psicologia: Teoria e Pesquisa.

71

Ministrio da Sade

36. Marques, D.F. (2010). Aprimoramento e evidncias de validade do protocolo de observao para crianas com suspeita de transtornos do espectro autista: Um estudo preliminar. Dissertao de Mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 37. Newschaer, C. J., Croen, L. A., Daniels, J., Giarelli, E., Grether, J. K., Levy, S. E., Mandell, D. S., Miller, L. A., Pinto-Martin, J., Reaven, J., Reynolds, A. M., Rice, C. E., Schendel, D., & Windham, G. C. (2007). The epidemiology of autism spectrum disorders. Annual Review of Public Health, 28, 235-258. 38. Paula, C. S., Ribeiro, S. H., Fombonne, E., & Mercadante, M. T. (2011). Brief report: Prevalenceof Pervasive Developmental Disorder in Brazil: A pilot study. Journal of Autism and Develomental Disorders, 41(12), 1738-1742. 39. Rice, C. (2007). Prevalence of autism spectrum disorders-autism and developmental disabilities monitoring network, 14 sites, United States of America, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report, 56, 12-28. 40. Perissinoto,J. Diagnstico de linguagem em crianas com transtornos do espectro autstico In: Tratado de Fonoaudiologia ed.So Paulo-SP : Roca, 2004, p. 933-940. 41. Ritvo ER, Freeman BJ, Pigree CP, Mason-Brothes, Jorde L, Jenson WR et al. The UCLA-University of Utah epidemic survey of autism: Prevalence. J Psychiatr 1989; 146(2):194-9). 42. Rogers SJ and Vismara LA Evidence-Based Comprehensive Treatments for Early Autism. J Clin Child & Adol Psychology, 2008, 37(1), 838 43. Rutter, M. L. (2011). Progress in understanding autism: 2007-2010. Journal of Autism and Dvelopmental Disorders, 41(4), 395-404.

72

Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

44. Schwartzman JS. Condies associadas aos Transtorno do Espectro do Autismo. In: Schwartzman JS, Arajo CE (org.). Transtornos do Espectro do Autismo. So Paulo: Memnon; 2011. p. 123-43. 45. Wright, KE, Poulin-Dubois, D. Modied Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) screening at 18 months of age predicts concurrent understanding of desires, word learning and expressive vocabulary. Research in Autism Spectrum Disorders (2011).

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EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE Fonte principal: Times New Roman Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas Impresso por meio do Contrato 28/2012 Braslia/DF, Abril de 2013 OS 2013/0271

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Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

De cincia

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