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Infeces estafiloccicas adquiridas nas unidades de terapia intensiva neonatais

Felipe de Souza Rossi1, Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon2, Vera Lcia Jornada Krebs2
Reviso e Ensaio da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criana

O nmero de leitos de UTI por hospital, corresponde a cerca de 8% do total, e o local onde ocorrem 45% das infeces. As infeces em UTI Neonatais atinge de 6 a 25% dos RN, principalmente os pr-termos com menos de 1kg, embora tambm possa afetar crianas de termo. O que torna esses pacientes mais susceptveis infeco so as funes imunes celulares e humorais encontrarem-se diminudas ou ainda mal desenvolvidas e a barreira fsica da pele ainda imatura. As bactrias entram em contato com a pele e mucosas do RN e suas longas permanncias nestas Unidades, associados aos procedimentos empregados para a manuteno da sua sobrevida como intubao, ventilao mecnica, uso de cateteres vasculares, nutrio parenteral com lipdeos e uso de corticoides so responsveis pela sua disseminao, aumentando a propenso a sepse, meningite e endocardite, e se manifesta inicialmente com sinais de hipotermia, febre, taquipnia e taquicardia. Os microrganismos podem tambm invadir o hospedeiro pela via nasal ou diretamente atravs de pequenas solues de continuidade. Desenvolve-se a partir da uma pequena rea de eritema que progride at formar bolhas com lquido turvo, que rompem formando crostas. No local de leso o patgeno de reproduz, produzindo toxinas, que facilitam a expanso da infeco pelo tecido conjuntivo circunjacente. H o risco de trombose de pequenos vasos sanguneos, depsito de fibrina, e necrose da rea central. No processo infeccioso por aspirao do patgeno ocorre a formao de pequenos infiltrados pulmonares que progridem para consolidao, culminando na formao de pneumatoceles, e empiemas. Costuma se manifestar por febre ou hipotermia, dificuldade respiratria, hipoxemia e hipercapnia, que demandam realizao de ventilao mecnica. Pode atingir as partes metafisrias dos ossos longos e dependendo do local de afeco, causar artrite sptica adjacente, febre, irritabilidade, recusa alimentar, dor e limitao da movimentao da articulao do membro afetado e edema de partes moles. O diagnstico confirmado por puno aspirativa da articulao, e deve-se fazer a drenagem cirrgica articular em funo da virulncia. Pode ocorrer ainda conjuntivite neonatal (infeco ocular). A reao imune ocorre por ligao da frao Fc da imunoglobulina G protena A, podendo ocorrer ento a fagocitose. No neonatal o sistema imune ainda se encontra pouco desenvolvido, fato que agrava a infeco, comprometendo a resposta imune. As clulas T, liberam citocinas (TNF- e , IL-1, IL-2 e interferon) que podem acentuar a reao inflamatria e por conseguinte a doena causando a Sndrome do Choque Txico, que apresenta-se por descamao generalizada, em especial das palmas das mos e plantas dos ps, febre alta, exantema escarlatiniforme, vmitos, diarria, alteraes das funes renal e heptica e coagulao intravascular disseminada.

Os principais fatores de risco ao desenvolvimento de epidemia em UTI neonatal por S.aureus so: a superpopulao de pacientes, baixa relao profissionais da sade/nmero de pacientes, educao inadequada dos profissionais de sade, falta de compromisso com a lavagem de mos, falta de higiene do coto umbilical, isolamento no adequado, especialmente em surtos de EOR, profissionais de sade portadores de cepas de EOR e a higiene inadequada do ambiente e equipamentos. Os estafilococos ureos foram por muitos anos os principais causadores de infeces hospitalares, mas recentemente os estafilococos coagulase negativos tem ganhado relevncia nesse panorama, substituindo os primeiros no protagonismo das infeces, com destaque nesse trabalho para os RN pr-termos. J na primeira semana de vida, 20-90% dos RN so infectados pelo S.aureus no coto umbilical, narinas e orofaringe. Os pacientes colonizados por bactrias resistentes oxacilina possuam um risco aumentado em 10 vezes de desenvolver a doena. O risco aumentava tambm de acordo com o tipo de cpsula do patgeno, que o tornava mais, ou menos invasivo, se diferenciam pelos compenentes da parede celular e pela capacidade de produzir enzimas e toxinas. Os estafilococos so bactrias gram positivas, cuja parede celular composta de peptideoglicano(murena), cido teicico, protena A e coagulase. Os Estafilococos coagulase negativos no possuem protena A ou coagulase. A murena responsvel por estimular a produo de anticorpos e citocinas e ativar o sistema complemento do hospedeiro. O cido teicico e a protena A tambm desempenham papel na resposta imune. A enzima Catalase produzida por ambos os tipos de estafilococos, promovendo a quebra do perxido de hidrognio em gua e oxignio. Os estafilococos produzem toxinas epidermolticas A e B. O tipo B causa destruio dos desmossomos epidrmicos, e clivagem na camada granulosa da derme, promovendo eritema, leso e descamao, a conhecida pele escaldada do RN. S.aureus: Produz TSST-1 e TSST-2, que induzem a produo de citocinas pelo sistema imune, causando a sndrome do choque txico Contm hialuronidase que lisa o cido hialurnico do tecido conjuntivo, penetrando os tecidos e se disseminando Coagulase: desencadeia a cascata de coagulao Enterotoxinas: protenas termoestveis que contaminam alimentos contendo leite. Esto associadas a sintomas gastrintestinais. S.Coagulase Negativos: Gene mec: incorporao do componente cromossmico mec ao S. aureus, sensvel oxacilina, o tornou resistente antibiticos betalactmicos e o uso excessivo de antibiticos facilitou a seleo de cepas resistentes oxacilina no meio hospitalar ou ganharam resistncia oriunda de clones nosocomiais. A resistncia nos Coagulase Negativos inata. Glicoclix/Slime: adesina polissacardica que facilita a aderncia a superfcies

Diagnstico Laboratorial: Avaliam-se diversos componentes genticos, como plasmdios, transposons e profagos, atravs de tcnicas de biologia molecular. Podem-se utilizar a hibridizao, Western ou DNA, usando sondas gnicas para um determinante da virulncia, como o TSST-1 Tratamento: Depende da sensibilidade da cepa e da flora da UTIN, nos casos sem identificao bacteriana exata. Para os EOR a vancomicina a droga de escolha, para os restantes a oxacilina. Deve-se sempre procurar evitar o uso abusivo de antibiticos, para prevenir o desenvolvimento de cepas multirresistentes. Deve-se lembrar ainda que as penicilinas semi-sintticas so a melhor escolha em comparao vancomicina no tratamento de EOR. Algumas infeces podem ter efeito melhorado na associao de vancomicina com a rifampicina, o que diminui o desenvolvimento de resistncia e permite melhor penetrao nos ossos, lquor, e espao intramedular. Nos casos de endocardite, a gentamicina tem efeito sinrgico com as drogas betalactmicas. indispensvel tambm a retirada de cateteres caso seja constatada infeco, pois so fontes de disseminao da infeco, dificultanto sua resoluo. Profilaxia: Lavagem de mos antes e aps o contato com os pacientes; Educao continuada da equipe de sade; Evitar superpopulao de pacientes e pessoas circulantes dentro da UTIN; Limpeza adequada do coto umbilical do RN; Limpeza adequada do ambiente e dos aparelhos, principalmente os utilizados em tcnicas invasivas; Cuidados adequados durante a insero de cateteres e sua manuteno, utilizando-se de tcnica assptica incluindo antissepsia com chlorexidine (ideal) ou solues de iodo ou lcool.Isolar pacientes contaminados Busca ativa de novos casos de colonizao dentro da UTIN, com cultura de superfcie e de nasofaringe nos pacientes internados; Deve ser administrado o antibitico vancomicina a pacientes submetidos derivao ventrculo-peritoneal, antes da cirurgia e continuado por 24 a 48 horas aps seu trmino, a fim de prevenir a infeco da ferida e/ou endocardite. Uso de gorros, luvas e aventais no contato com portadores de EOR; Uso de mupirocina intranasal em profissionais colonizados por MRSA (2 vezes ao dia, por 5 dias), o que pressupe a pesquisa direta desta colonizao, tanto nas narinas como nas mos; Mudar o curativo do DIV ao menos semanalmente, com o uso de filme de poliuretano semipermevel estril e remov-los assim que no sejam mais essenciais No utilizar antibiticos tpicos no local de insero Troca de equipos a cada 72 horas, ou a cada 24 horas se utilizados hemoderivados ou lpides, sempre limitando a abertura dos circuitos dos cateteres Cuidado meticuloso no preparo de fluidos endovenosos, hemoderivados e medicaes Limpar, com lcool 70%, os conectores antes das trocas das infuses ou coleta de sangue