• HEMATOPOIEZA (HP) 1.

DEFINIŢIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formează conţinutul compartimentului celular al sângelui periferic, ducând la formarea celulelor sanguine mature, funcţionale. Are la bază celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care, după multiple diviziuni şi diferenţieri prin intermediul celulelor precursoare şi progenitoare, dau naştere celulelor seriilor sanguine. Pe scurt, este procesul complex reglat prin care celula stem hematopoietică se autoreînnoieşte şi se diferenţiază cu finalitate în formarea celulelor sanguine mature. 2.ETAPELE HP Hematopoieza începe devreme în embriogeneză, ea suferind multe schimbări pe parcursul vieţii unui individ : • HP embrio-fetală Unde are loc hematopoieza embrio-fetală ? • Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor sanguine ale sacului vitelin începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu morfologie asemănătoare megaloblaştilor. Eritropoieza intravasculară de la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuă din săptămâna a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietică a sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele progenitoare migrează către organele care preiau această activitate. • Spre sfârşitul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HPhematopoieza hepatică. După ce elementele stromale au realizat un mediu favorabil în ficat, celulele stem migrează aici; aşa se întămplă şi în etapele splenică şi medulară ale hematopoieei. • Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul perioadei hepatice. • Splina devine organ hematopoietic din săptămâna 9-10 de viaţă prin atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic care va fi înlocuit de limfopoieza splenică ulterior). Timusul devine limfopoietic din săptămâna 9, când este colonizat de celule stem din ficat, splină şi apoi din măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare în săptămâna 12. • Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna a cincea, când s -au format ganglionii limfatici şi timusul.

• Măduva osoasă reprezintă cel mai important situs de hematopoieză începând cu luna 6/7 şi devine organul principal al hematopoiezei începând cu ultimul trimestru de sarcină, deşi ficatul continuă să producă unele celule sanguine până la sfârşitul primei săptămâni de existenţă. • Dezvoltarea sistemului granulocitic este întârziată faţă de dezvoltarea eritroidă, numărul de neutrofile stocate în măduvă fiind mult mai scăzut decât la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobişnuită a nou-născuţilor faţă de infecţiile bacteriene. • În copilarie din săptămâna a 30-a, toate cavităţile medulare conţin ţesut hematoformator hipercelular. În viaţa postnatală, activitatea hematopoietică se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar celularitatea medulară diminuă. Care sunt tipurile de hemoglobină la embrion şi făt? • în perioada embrionară şi fetală sunt hemoglobina Gower 1, Gower 2 şi Portland, apoi HbF Cum este reglată hematopoieza la embrion şi făt ? • Mecanismele care reglează HP la embrion şi la făt nu sunt pe deplin cunoscute. • Ficatul este cea mai importantă sursă de reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltării fetale. • Eritropoietina poate fi detectată încă din ultimul trimestru de gestaţie, eritropoieza fetală depinzând, în parte, de acest hormon. • HP la adult Unde are loc hematopoieza la adult ? • Hematopoieza la adult se desfăşoară în întregime în măduva osoasă hematogenă, cu excepţia precursorilor limfoizi • În perioada fetală sediul extramedular al hematopoiezei este normal, la adult hematopoieza extramedulară este patologică Care este structura măduvei osoase hematogene? • Este un organ complex şi înalt specializat • presupune existenţa unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele primitive până la cele diferenţiate pe o anumită linie sanguină şi a micromediului hematopoietic, format din stromă (care conţine numeroase macromolecule extracelulare, precum şi reţeaua în care sunt ancorate celulele hematopoietice, fibronectina, laminina etc), celule stromale şi factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc).

• Structural, măduva este împărţită într-un spaţiu extravascular, care este sediul HP, şi un spaţiu intravascular, format dintr-o reţea de sinusuri. • Un sistem format din celulele stromale (adipocite, fibroblaşti, limfocite, macrofage, celule endoteliale ale vaselor sanguine, celule reticulare, plasmocite) şi reţeaua de sinusuri asigură proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor sângelui şi are un rol important în producerea unor factori care modelează proliferarea şi diferenţierea celulelor hematopoetice primitive. Ce este celula stem pluripotentă? • În măduva osoasă se găsesc celule sanguine în stadii variate de dezvoltare, printre care şi celule primitive, care joacă un rol de precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare provin dintr-o celulă comună, celula stem pluripotentă – CSP • CSP a putut fi demonstrată prin faptul că, după transplantare, ea este capabilă a forma noduli de regenerare hematopoetică în splina şoarecilor iradiaţi letal. Nodulii de regenerare, denumiţi şi colonii, prezintă o diferenţiere multiliniară sau pluripotentă (eritroidă, mieloidă, megacariocitară), deci conţin celule care, ele însele, sunt capabile să constituie noi colonii multiliniare (autoreînnoire). Sa demonstrat că aceste colonii au origine clonală (adică derivă de la câte o singură celulă), denumite CFU-S (unităţi formatore de colonii în splină). • sunt puţine numeric (<1 din 10000 celule medulare), • cea mai mare parte a CSP se găsesc în repaus mitotic pentru a fi mai puţin vulnerabile la acţiunea diverşilor agenţi nocivi - radiaţii ionizante, agenţi alkilanţi, virusuri - şi se activează secvenţial pentru a susţine hematopoieza • celula stem pluripotentă este definită ca o celulă care are capacitatea de proliferare, autoreînnoire şi pluripotenţă = potenţial de diferenţiere, dând naştere la descendenţi (precursori) din care rezultă apoi toate tipurile celulare mature, înalt specializate. Are de asemenea o plasticitate deosebită. • Ca markeri distictivi prezintă: HLA-DR 34(+), CD 90(+), CD 38 (-), HLA –DR (-) • Există de asemenea şi celule de rezervă, pregătite pentru a înlocui celulele distruse prin consum, migrare sau îmbătrânire. • Celula stem se afla în strânsă legătură cu celulele stromale hematopoietice din micromediul hematopoietic care funcţionează în tandem cu o varietate de factori de creştere hematopoietici multiliniari sau uniliniari, cu celule stromale şi cu molecule extracelulare matriceale pentru reglarea supravieţuirii lor, a ciclului celular, a proliferării şi a diferenţierii. Care sunt funcţiile măduvei osoase hematogene?

• celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX). Măduva hematogenă poate răspunde rapid în condiţii patologice.o varietate de celule progenitoare unipotente care dezvoltă celule mature ale unei singure linii celulare cum ar fi CFU-E. macrofagice şi monocitare (CFU-GEMM) celula stem pluripotentă CSP precursori pentru diferite linii celulare celule sanguine mature • citodiabaza • = trecerea celulelor mature în circulaţia medulară şi apoi descărcarea lor în sângele periferic.O hematopoieză normală poate menţine un nivel constant de celule sanguine (eventual cu mici variaţii de la o zi la alta). cu creşterea producţiei de celule hematopoietice de până la 6 -8 ori (spre exemplu într-o pierdere de sânge. Chiar măduva galbenă poate câştiga activitate hematopoietică în anumite condiţii. . Funcţii: • proliferare mitotică • diferenţiere • = transformarea unei celule mai tinere. hemoliză acută etc). eritroide. se pot diferenţia şi dezolta spre celulele mature ale diferitelor linii mieloide. mai puţin specializate. ce produc celule macrofage şi osteoclaste. BFU-E • celule progenitoare tripotente cum ar fi celulele formatore de colonii granulomonocitare (CFU-GM). trombocitul app 10 zile şi neutrofilul app 6 -12 ore). • celule primitive multipotente. dar nu în limfocite. ce pot prolifera. într -o celulă mai matură. formatore de colonii granulocitare. mai specializată • Diferenţierea celulei stem pluripotente se face în: • Celulele progenitoare eritroide . asigurând o producţie constantă de celule sanguine noi necesare înlocuirii celor îmbătrânite sau care mor (hematia traieşte în circulaţie app 120 zile.

stimulatori sau inhibitori. HbA2(alfa2delta2) • la adult 97-98% HbA(1). Pentru a trece prin aceste fenestraţii. rămânând cantonate la nivelul spaţiului extravascular. 1-2% HbA2. celulele trebuie să posede o anume deformabilitate. HbA (alfa2beta2). datorită rigidităţii lor.REGLAREA HEMATOPOIEZEI Cum este reglată hematopoieza la adult? • prin factori reglatori.• eliberarea celulelor din maduvă are loc prin fenestraţiile din celulele endoteliale ce tapetează sinusoidele. adaptează gradul lor de reînnoire în raport cu necesităţile periferice • Au efect local (paracrin) cu excepţia eritropoietinei • Majoritatea au efect sinergic cu alţi factori • Unii au fost produşi prin inginerie genetică . în diferite etape de maturare • aceste mecanisme de reglare a celulelor stem. cele mai importante celule pentru HP. Care sunt tipurile de hemoglobina in peioada postnatala si adult? • în perioada postnatală HbF(alfa2gamma2) (scade cu 10% la 2 săpt până în săpt 30). ce este specifică celulelor mature. <1% HbF 3. denumiţi factori de creştere hematopoietici • unii sunt sintetizaţi de către celulele stromale ale micromediului hematopoietic • Au efect asupra celulelor stem şi a celorlalţi progenitori. cele imature.

care se definesc prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv: scăderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F.Fig nr 1 Hematopoieza normală pornind de la celula stem pluripotentă • ANEMIILE • DEFINIŢIA Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E). Homeostazia masei eritrocitare este menţinută prin echilibrul între producere şi distrugere de hematii. ci o manifestarea a unei afecţiuni. a hematocritului (Ht)sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi a numărului de hematii (H) în sângele periferic. Anemia apare când măduva nu mai este capabilă de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de masă eritrocitară. Motivul precizării acesteia în diagnostic este simplu şi fundamental: tratamentul corect necesită cunoaşterea şi înţelegerea patogenezei acestei condiţii clinice. în majoritatea cazurilor. Terminologia corectă a diagnosticului trebuie să includă aşadar cauza anemiei. sub 13 g% la B (criteriul principal). ANEMIA nu este un diagnostic în sine. • Parametrii care evaluează cantitativ eritrocitele din circulaţie sunt: .

4-35.5• (11.• hemoglobina • hematocritul • numărul de eritrocite În tabelul nr . sunt prezentate valorile normale ale parametrilor eritrocitari. deşi metoda este de obicei folosită cu rezultate bune.5-33.4 12.5-50.5-2 0.4 36-45 NUMAR ERITROCITE 4..5-5.5 NUMAR TROMBOCITE 150000150000/mm3 450000 450000 RETICULOCITE % 0.4) 13.2 27.4 (11. Tabelul nr .1 mil/mm3 NUMAR LEUCOCITE 4400-11300 4400-11300 /mm3 VEM fl 80-96 80-96 HEM pg 27.4-35. Există situaţii când este dificil de efectuat diferenţierea (hemolize..5 33.5-5.3-15. leucocitoză marcată care poate determina valori fals crescute ale eritrocitelor) • Hematocritul – monitorizează componenta E.4) Cum se determină constantele eritrocitare? • Hemoglobina – se determină prin metode spectrofotometrice după liza chimică a eritrocitelor care o eliberează. forma celulelor. rezistenţa la liza osmotică etc. Fiecare aparat are protocolul propriu de diferenţiere între eritrocit şi leucocite. pot să apară condiţii care afectează turbiditatea / culoarea plasmei şi pot determina creşteri artificiale ale Hb şi MCHC • Numărul eritrocite – fluxul de celule trece prin dreptul unor electrozi. impedanţa electrică determinată de acest pasaj determină numărul de eritrocite.5-13.5-33.Parametrii eritrocitari normali PARAMETRU BĂRBAŢI FEMEI HEMOGLOBINA g/dl 14-17.3 HEMATOCRIT % 41...2 CHEM g/dl 33.5-2 RETICULOCITE /mm3 22500225001475000 1475000 RDW 12. se calculează ca MCVxRBC Ce sunt indicii eritrocitari ? . respectiv trombocite. bazat pe mărimea.9 4..

valori > 36 fmol caracterizează sferocitoza . punctaţii bazofile (precipitate de ribonucleoproteine). VEM crescut = macrocitoză sau megalocitoză • MCHC . hemoglobinemie datorită hemolizei intravasculare.factorii care interferă cu MCV sau RBC . leptocite • incluzii eritrocitare: corpi HOWELL-JOLLY (resturi nucleare). drepanocite. • MCV. aglutinare sau aglutinine la rece.leucocitoza. schizocite. VEM scăzut = microcitoză . corpi HEINZ (agregate intraeritrocitare de hemoglobină denaturată oxidativ) Care sunt cauzele posibile de artefacte în determinarea hemoleocogramei? • RBC – leucocitoza extremă. valori crescute în anizocitoză • formule de calcul ale indicilor eritrocitari : • VEM=Ht (%) / Nr eritr (mil/microl) x 10 • HEM= Hb (g/dl) / Nr eritr (mil/microl) x 10 • CHEM= Hb (g/dl) / Ht (%) x 100 Anomalii ale hematiilor pe frotiul de sânge: • variaţii de mărime (ANIZOCITOZA) • Microcitoza • Macrocitoza • Megalocitoza • variaţii de culoare (POLICROMATOFILIE) • Hipocromie • Anulocite • Hematii . sferocite. fără modificări semnificative dacă sunt prezente celule anormale în număr mic . VEM normal = normocitoză. • MCHC . inele CABOT – provin din proteinele fusului mitotic. • Hb – hiperlipemie. autoaglutinine. leucocitoza extremă. valori scăzute = hipocromie • RDW – masoară dinamica modificărilor de mărime în populaţia eritrocitelor. picături.• Indicii eritrocitari – caracterizează devierile apărute în mărime sau în concentraţia de Hb a eritrocitului • VEM (volum eritrocitar mediu) – valoare obţinută direct prin tehnicile de impedanţă electrică.în ţintă” etc • variaţii de formă (POIKILOCITOZA): ovalocite.. deshidratare • MCH – factorii care interferă cu MCV sau RBC. acantocite. hiperbilirubinemia.

masa globulară scăzută) • Hemoragie acută abundentă • Insuficienţa suprarenaliană cronică • Insuficienţa tiroidiană • Panhipopituitarism • Neoplasme (uneori) Caracteristici ale eritrocitului: • Morfologia eritrocitului este de disc biconcav (diametru app 8 microni. Scăderea relativă a volumului plasmatic (Ht poate fi crescut.Condiţii asociate cu o disproporţie importantă între hematocrit şi masa de globule roşii 1. Creşterea relativă a volumului plasmatic (hematocrit scăzut disproporţional) • Sarcina (trimestrul III) • Sindrom edematos sever (hiperhidratare în insuficienţă renală acută oligurică sau în insuficienţa cardiacă congestivă) • Splenomegalia congestivă • Hiperproteinemie (mai ales IgM) • Bolile cronice şi hipoalbuminemia (uneori) • Aport hidric parenteral excesiv • clinostatismul 2. holera • Disfuncţii intestinale (obstrucţia pilorică) • Paracenteza • Dializa peritoneală cu soluţii hipertone • Tratamentul diuretic cronic • Arsuri grave • Acidoza diabetică • Diabet insipid cu restricţia aportului de lichide • Poliglobulia de stres 3. Scăderea volumului plasmatic şi a masei de globule roşii (Ht normal. grosime app 2 microni) • Eritrocitul are o plasticitate deosebită. dar are o creştere relativă comparativ cu numărul de eritrocite) • Deshidratare (în special pierderea salină) • Diaree. care-i conferă posibilitatea de a trece prin vasele capilare • Conţine hemoglobina. o proteină formată din HEM = (fier + protoporfirină) + globină • Funcţia eritrocitului este de a transporta oxigenul la ţesuturi . normal sau scăzut.

în eritroblast bazofil. eritroblast policromatofil. legat de Hb. eritroblast oxifil. ajungând în stadiul de reticulocit. Acest fapt se datorează creşterii concentraţiei de 2. scade afinitatea acesteia faţă de oxigen. creşterea volumului pe minut (creşte volumul sistolic şi frecvenţa cardiacă) • Creşterea volumului plasmatic în vederea compensării volumului sanguin • Redistribuirea sângelui în organism – o cantitate mai crescută de sânge va fi dirijată spre organele cu necesităţi crescute de oxigen (creier.• De aceea. Care sunt mecanismele de compensare ale organismului în caz de anemie? • Hb cedează o cantitate mai mare de O2 ţesuturilor decât în condiţii normale. miocard. Fiziopatologia anemiei: • Procesul vital de eliberare a oxigenului către ţesuturi se desfăşoară cu ajutorul: • hemoglobinei • respiraţiei • circulaţiei • Scade Hb → scade capacitatea de a transporta O2 → hipoxie tisulară. • Accelerarea circulaţiei (sindrom hiperkinetic). trecând prin etape succesive. în cazul în care apare anemia. automat se instalează şi hipoxia tisulară (cele mai sensibile organe la hipoxie vor fi primele care vor da simptomele anemiei) • Hemoglobina eritrocitară se poate adapta spontan la nevoia tisulară de oxigen prin modificarea curbei de disociaţie oxigen-hemoglobină Eritropoieza normoblastică: • Proeritroblastul se diferenţiază. musculatura scheletică). Evaluare frotiu periferic: TESTUL HEMATOLOGIC VALORI NORMALE OBSERVAŢII-COMENTARII . care trece din măduva osoasă în sângele periferic • În 1-3 zile reticulocitele se transformă în eritrocite mature • Eritrocitul matur are o durată de viaţă de 120 de zile.3 difosfoglicerat care.

etc.5 μ) Test Coombs Haptoglobina negativ 60-140 mg/dl CLASIFICAREA ANEMIILOR Pentru a face o clasificare iniţială a anemiei. Modificări: macrocitoză. < 11 g la F): -uşoară: 8-11 g/dl -medie: 6-8 g/dl -severă: <6g/dl Anemie (< 40% la B.72. < 35% la F): -uşoară : 30-40% . echinocite. pe baza lor putându-se aprecia mărimea.medie: 22-30% -severă <22% > 95 μ:macrocitoza <85 μ: microcitoza >35 g/dl: hipercromie < 31 g/dl: hipocromie Scade în -anemia feriprivă -aplazia medulară • anemiile hemolitice • anemiile megaloblastice Nr crescut an hiperegenerativă Nr scăzut an hiporegenerativă Modificări: anizocite. incluzii E.87. megalocite. 3 tehnici principale sunt la dispoziţia clinicianului. schizocite.5% Forma E Diametru (6. eliptocite.Hb B: 13-15 g/dl F: 12-14 g/dl Ht B: 42-52% F: 36-46% VEM = Ht(%)x10 85-94 μ Nr E(mil/mmc) CHEM = Hb(g/dl)x10 Ht(%) HEM = Hb (g/dl)x10 Nr E (mil/mmc 31-35 g/dl Anemie (< 12 g la B. E în picătură. sferocite.5-1. policromazie. platicitoză Pozitiv: an hemolitică autoimună Scade în AH Creste în boli inflamatorii 27-33 pg/E Rt Frotiul periferic (morfologia eritrocitară) 0. celule ţintă.5 μ ) Grosime (1. forma şi gradul de încărcare cu hemoglobina a eritrocitelor: . microcitoză Modificări: sferocitoză. stomatocite.

• indicii eritrocitari • examinarea frotiului de sânge periferic • indicele distribuţiei eritrocitare Clasificarea kinetică a anemiiilor: I. Producţie crescută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară > 3) 1. Producţie scăzută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară < 2): 1. anemia hemolitică • ereditară • dobândită Clasificarea patogenică a anemiilor: • Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii de natură centrală) • anemii prin insuficienţă medulară asociată cu hipoproliferare (anemie aplastică/hipoplastică) • anemii prin insuficienţă medulară asociată cu eritropoieză ineficientă: • afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome • afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice • Anemii prin pierdere crescută de eritrocite (anemii de natură periferică) • anemii posthemoragice acute şi cronice • anemii hemolitice • intraeritrocitare . anemii hipoproliferative • eritropoieza ineficientă • deficit de fier • anemie din boli cronice • deficienţa de eritropoietină • boli renale • afecţiuni endocrine • anemia hipoplastică • anemia aplastică • infiltraţie medulară • leucemie • metastaze • mielofibroza 2. producţie ineficientă • deficienţa de Vitamina B12 • deficienţa de folaţi • talasemia • anemie sideroblastică etc II.

• Cea mai mare parte a fierului funcţional este astfel obţinută nu din absorbţia zilnică ci din recircularea fierului deja prezent în organism. atunci când există un deficit de fier la nivel tisular. ulterior acestea se colorează (May-GrumwaldGiemsa sau coloraţii speciale) şi se examinează la microscop. . • Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5 -10% şi mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnic. cu ajutorul unei seringi.• extraeritrocitare Cum abordăm practic un pacient cu anemie? • Clinic = simptome şi semne ale anemiei • Paraclinic = un protocol complex care determină felul şi etiologia anemiei Cum se examinează măduva hematogenă? • Aspirat medular sternal: este tehnica prin care se introduce un ac special în cavitatea sternală (care conţine măduva hematogenă) prin spaţiul II intercostal (după prealabilă anestezie locală) şi. • Fierul nu se excretă activ prin ficat sau rinichi. se aspiră câţiva ml de măduvă hematogenă. • Biopsie osteo medulară – metoda prin care cu ajutorul unor ace speciale pentru biopsie (în osul coxal) se prelevează un fragment de os (care conţine arhitectura nealterată a măduvei hematogene) ANEMIA FERIPRIVĂ Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă. dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală. DEFINIŢIE Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii accentuate a rezervelor de fier din organism. • Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în compoziţia enzimelor şi proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi. ceea ce înseamnă că echilibrarea balanţei fierului nu se poate face doar din dietă. Imediat se întind frotiurile de măduvă pe lame (minim 5). în porţiunea proximală. Care este metabolismul fiziologic al fierului în organism? • Cantitatea totală de fier din organism diferă în funcţie de vârstă şi sex. • Fierul se absoarbe în intestinul subtire.

vasculopatii. fierul este transportat de transferină. neoplasme • Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv • Sindroame hemoragice: trombocitare. bronşiectazie. hipermenoree în inflamaţii. hernii hiatale. diverticuloza colonică. Apariţia . prin cele ale tractului gastrointestinal.• Fierul se pierde din organism în special prin celulele epiteliale. • Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă • Gravide. • După ce depozitele de fier sunt epuizate. tulburări hormonale • Cauze urinare: tumori. în hemoliza microangiopatică etc Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier. resimt pierderile. o proteină transportoare. fără profilaxie cu preparate de fier • Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă. metroragii. teleangiectazia ereditară. apar manifestările biologice şi cele clinice ale anemiei. ulcer gastric sau duodenal. compartimentele metabolismului fierului – de depozit sau de utilizare. femei care alăptează DIAGNOSTIC CLINIC Debutul • insidios • evoluţie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier până la unul al anemiei feriprive manifeste. • În sange. de unde este preluat de eritroblaştii medulari. Indiferent de cauză. în caz de donări repetate. tulburări ale coagulării şi fibrinolizei • Donatorii de sânge. cu rezerve reduse. excesul fiind stocat sub formă de feritină ETIOLOGIE • În cazul anemiei cronice.cronice sau repetate • Cauze digestive (esofagogastrointestinale): varice esofagiene. litiază. Care sunt cauzele care duc la un deficit de fier? Pierderi crescute de fier (sânge) . polipoza colonică. cancer. cancer. parazitoze. colită ulcero -hemoragică. fie prin descuamarea celor epidermale. fibroame. diverticul Meckel (la copil) etc • Cauze ginecologice: menoragii. polipi cu hematurie secundară • Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC. sau prin menstre la femeie. deficitul de fier se manifestă după o relativ lungă perioadă de balanţă negativă a fierului în organism. hemoroizi.

astenie. dureri de tip anginos (sau agravarea unei angine preexistente).limbă roşie. iar uneori. tulburări de auz (acufene) • cordul: palpitaţii. uscat. piele uscată şi cu descuamări. striate. CHEM scăzute).paloarea tegumentelor şi mucoaselor cu tentă albă Semnele secundare suferinţei tisulare generate de carenţa fierului: • la nivelul epiteliilor: ragade comisurale. chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală Perioada de stare deficit de fier depleţia rezervelor medulare/tisulare de fier sindromul anemic se instalează treptat intervin mecanismele homeostatice ale organismului depăşirea acestora cu apariţia primelor simptome din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării: • sistemul nervos central (SNC): cefalee matinală. gastrită atrofică cu hipoclorhidrie. iritabilitate etc. scădere a capacităţii intelectuale. • organele de simţ: tulburări de vedere (fosfene). insuficienţă cardiacă Semnele anemiei . tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice • modificări ale pielii şi fanerelor: păr friabil.sindromului anemic se face în luni. unghii friabile. • eritrocite cu caracter microcitar (VEM scăzut) • hipocromie accentuată până la anulocitoză (HEM. tahicardie. cu aspect de koilonichie sau platonichie • alte manifestări: ozenă prin atrofia mucoasei nazale. . faringită sideroprivă cu atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer Vinson). cu tendinţă de albire precoce. tulburări neurologice etc Semnele bolii de bază . Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse. glosita hipertrofică . cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificări ale gustul ui. aspectul se vede pe frotiul periferic • reticulocite normale sau uşor scăzute. fatigabilitate. parestezii.trebuie căutate întotdeauna DIAGNOSTIC DE LABORATOR • Hemoleucograma din sângele periferic: stabileşte anemia • anemie (scăderea Hb). sindrom de deficienţă imunitară favorizând infecţiile. hipotensiune arterială.

Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă.• Investigarea metabolismulului fierului: demonstrează deficitul de fier • sideremie scăzută • CTLF crescută peste 360μg/dl (N 300-350) • coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut sub 16% . CTLF. stomatologic etc DIAGNOSTICUL POZITIV ANEMIE FORMA ANEMIEI (UŞOARĂ Hb>10g%. • Diagnosticul cauzei anemiei este de maximă importanţă în anemia feriprivă. radiografie torace.CST = Fe seric x 100 / CTLF • feritina serică scăzută sub 12 ng/ml . hemosiderina medulară (pusă în evidenţă prin coloraţia PERLS) absentă sau scăzută din macrofage în formele severe de anemie feriprivă. Se efectuează după un protocol complex: bariu pasaj / endoscopie digestivă superioară. feritină. MODERATĂ Hb=10 7g%. endocrinologic. arată clar deficitul de fier de la nivel medular. computer tomografie. SaT. examen ginecologic. sideroblaşti sub 10% (N 40 -60%). infecţii de focar: examen ORL.arată depozitele de fier din organism • protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută • Examenul măduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili. rectoscopie / colonoscopie. examen fizic Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F. SEVERĂ Hb<7g%) ASPECT INDICI ERITROCITARI Suspiciunea clinică: anamneză. < 13 g% la B) Evidenţierea caracterului anemiei microcitară VEM şi hipocromă CHEM + aspect frotiu de sânge periferic Precizarea caracterului feripriv – sideremie. sideroblaşti medulari absenţi (coloraţie Perls) Stabilirea cauzei prin investigaţii specifice . ecografie abdominală.

fie parenterală. bolnavi cu rezecţie gastrică sau alte boli digestive. Etapele diagnosticului AF DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AF ca anemie hipocromă şi microcitară trebuie diferenţiată de alte A de acest tip (tabelul 3) Tabelul nr 3: Diferenţierea anemiilor microcitare / hipocrome Criterii AF Inflamaţii Talasemie A cronice sideroblastică Sideremia scăzută scăzută normală crescută CTLF crescută scăzută normală normală Hb A2 scăzută normală crescută scăzută TRATAMENTUL • Profilactic: • se adresează persoanelor care necesită. • Curativ: • regim igieno-dietetic • Repausul . copii. bogat în proteine şi în alimente ce conţin fier (carne. • Calea orală • Preparatele orale ce conţin fier sunt foarte numeroase şi se administrează de preferinţă cu aproximativ o oră înaintea . ficat). fie pe cale orală. impusă de astenie şi fatigabilitate. ce se datorează în special bolilor de bază sau agravării afecţiunilor cardiace • regim alimentar echilibrat. rareori este necesar repausul la pat. în anumite perioade.Figura nr 2.constă mai ales în limitarea activităţii fizice. un aport de fier mai crescut: femei gravide. donatori universali (intervalul dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni). Dieta este insuficientă pentru refacerea depozitelor de fier. • medicamentos = refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce îl conţin.

ele pot fi luate şi în timpul meselor sau după ele). cu maxim în ziua a 10-a. greţuri. • bolnav necooperant. necooperarea pacientului sau împiedicarea absorbţiei fierului. Ferinject 200 mg / zi Cum se apreciază efectul terapiei marţiale? • Prin monitorizarea Hb • prin determinarea reticulocitelor. este necesară atunci când se asociază manifestări grave de tipul hipoxiei cerebrale şi cardiace. 5-10f. • Sorbifer Durules dg 1/24 ore. 6-12 luni sau chiar mai mult. funcţie de starea iniţială Cât timp se administrează terapia cu fier? • Deşi Hb se normalizează în 4-6 săptămâni după stoparea cauzei AF. Fier Hausmann • Preparate perfuzabile: Venofer (complex de Fe(OH)3sucroză. • monitorizarea se efectuează începând cu săptămâna 3 de tratament. • intoleranţă digestivă. aşa-zisa „criză reticulocitară”. vărsături. 1 f/zi în perfuzie endovenoasă cu ser fiziologic 100 ml. Absenţa crizei reticulocitare poate avea semnificaţii multiple: diagnostic greşit. pacienţii sunt evaluaţi apoi lunar sau la 2-3 luni. • carenţe severe necompensate oral. ca mijloc suportiv. . către ziua a 6-a. timp necesar pentru refacerea depozitelor de fier. f a 5 ml echivalentul a 100 mg Fe elemental. • Calea parenterală • are următoarele indicaţii: • AF severă (ex hemoragii severe recente). • Doza de fier ce se administrează parenteral se calculează după diverse formule. pirozis. • transfuzia de concentrat eritrocitar. • rezecţie gastrică. durata tratamentului este în medie dublă faţă de refacerea Hb. care în caz de răspuns favorabil vor avea o creştere bruscă. una dintre ele fiind: necesar Fe (mg) = (15-Hb reală)xGx3+1000 mg (pentru completarea rezervelor) unde G= greutatea pacientului • Preparate injectabile intramuscular: Fier polimaltozat. • ulcere gastro-duodenale.meselor (dacă nu sunt tolerate a jeun şi apar dureri epigastrice.

în absenţa oricărui aport. la un pH de 6. . ginecolog.• tratamentul cauzei A. • Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic. Stările de carenţă apar după 3-5 ani de la instalarea unei cauze de deficienţă. în prezenţa ionilor de calciu. • în stomac. absorbţia sa având loc în ileon. Cauze şi mecanisme ale deficitului de vitamina B12 • Aport scăzut (la vegetarieni) • Malabsorbţie • producţie redusă de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB). ataşată de o β-globulină (transcobalamina II). factori de maturare. care determină eritropoieză ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare. aportul zilnic fiind de 500-1000 μg. efectuat în colaborare cu diferiţi alţi specialişti (gastroenterolog. chirurg etc) ANEMIILE MEGALOBLASTICE (AM) DEFINIŢIE • Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice. vitamina B12 se combină cu factorul intrinsec (FI). cantitate suficientă pentru necesităţile organismului uman pe o perioadă de 3 luni în absenţa aportului. • Folaţii: • prezenţi în aproape toate alimentele. • forma lor absorbabilă în jejun este monoglutamatul • rezervele hepatice variază între 5 şi 10 mg. gastrectomie. fiind suficiente pentru cel puţin 3 ani. Ea apare în plasmă la 3-4 ore după prânz. ETIOPATOGENIE Elemente de metabolism fiziologic ale vitaminei B12 şi acidului folic • Vitamina B12 (ciancobalamina) • este sintetizată de microorganisme şi este prezentă numai în alimente de origine animală. ca marker morfologic. Aportul zilnic variază între 1 şi 5 μg. • rezervele hepatice normale sunt cuprinse între 1 şi 5 mg.

boală Crohn. În anemii severe cu hipoxie. boli maligne. pirimidinici (5 fluorouracil. pentamidina etc).sufluri anemice. anemie diseritropoetică congenitală. alterarea metabolismului miocardic. alcool. deci. Alte cauze ce pot induce AM: • medicamente care afectează metabolismul ADN: antagonişti purinici (6 mercaptopurină. dispnee de efort. eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo). hematopoieză accelerată (anemii hemolitice). limfoame) • competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium latum. neoplasme şi boli granulomatoase (TBC. alcoolism. deficit de dihidrofolatreductază. în mare parte. la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. • Malabsorbţie: boală celiacă. Se evidenţiază paloarea. gălbui -citrin. hidroxiuree. • Creştere a necesarului: sarcină. aciduria orotică ereditară. palpitaţii). dializă cronică. triamteren. prematuritate. sprue tropical. semne clinice comune. medicamente (fenitoin. bine tolerată. boli cutanate exfoliative cronice (psoriasis) . neomicină Cauze şi mecanisme ale deficitului de acid folic • Aport scăzut: dietă.edeme. rezecţie intestinală. TABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezintă. Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală. ciroză hepatică. procarbazină. barbiturice). . sindrom de ansă oarbă • medicamente: acid p-aminosalicilic. simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei. sprue tropical.• boli ale ileonului terminal: boală celiacă. • Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat. boala fiind. acyclovir. copilărie. anemie megaloblastică ca răspuns la tiamină Care este mecanismul patogenic? • maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidă decât cea a nucleului.uneori subicter. vârstă înaintată. citozinarabinozid). cefalee. azatioprină).modificări EKG. Deoarece anemia se dezvoltă lent. a tegumentelor şi mucoaselor. fenomen numit asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic. paloare. zidovudina • într-un număr de cazuri mecanismul rămâne necunoscut: anemie megaloblastică refractară. colchicină.

E cu incluzii (corpi Jolly şi inele Cabot).LDH seric • Măduva hematogenă • celularitate crescută. balonări. somnolenţă. diaree. semnele Romberg şi Babinski pozitive) Patologia neurologică este rezultatul demielinizării fibrelor nervoase din cordoanele posterioare şi laterale şi al degenerescenţei nervilor periferici. cu macro sau megalotrombocitoză • sideremia. • semne cardiace: palpitaţii. • manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamină). peteşii şi hemoragii retiniene.asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic • seria roşie transformată macromegaloblastic. EXPLORĂRILE PARACLINICE • Sângele periferic • anemie macrocitară sau megalocitara daca VEM > 110 (VEM >100. poikilocitoză. iar în cazurile severe. cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune. dispnee de efort. În formele severe pot apărea megaloblaşti. tulburări vizuale şi auditive.la fel şi bilirubinemia. deşi posibilă. . parestezii la nivelul extremităţilor. poate fi incompletă sau absentă din cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos. uneori vitiligo şi. • leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5 -10 lobi nucleari)ca semn precoce de megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante • trombocitopenie moderată. ataxie. subiective şi funcţionale (ameţeli. splenomegalia moderată asociată cu discretă hepatomegalie şi semnele neurologice completează tabloul clinic. cu sideroblaşti în număr crescut.În perioada de stare sunt prezente: • tulburări digestive-inapetenţă. în formele severe. insuficienţă cardiacă Examenul clinic general evidenţiază paloarea. iar refacerea terapeutică. lucioasă. dureri abdominale difuze. mers nesigur. CHEM <36%). anizocitoză. • precursori granulocitari cu caracter megaloblastic. diminuarea reflexelor osteotendinoase. cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1). impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă-“nebunia megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii profunde vibratorii. depapilată). glosită Hunter (limba roşie. vărsături. iar reticulocitele sunt scăzute. glosita. apatie. predominând mielocitele şi metamielocitele gigante. HEM 27-31 pg.feritina serică pot prezenta valori crescute.

împreună cu cinacobalamina redioactivă. creştere a urobilinogenului. • Testul Schilling este pozitiv doar în AAB. agammaglobulinemie dobândită. diabet zaharat insulinodependent. B7. coproporfirinei I şi sideremiei cu CTLF normală sau scăzută.există o predispoziţie înnăscută faţă de boală. ceea ce confirmă diagnosticul AAB. produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic). A3. iar autoimunitatea este sprijinită de apariţia anticorpilor specifici anticelule parietale (la 60% din pacienţii cu atrofie gastrică şi la 90% din cei cu anemie). rectocolită hemoragică. 60 mg FI. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0. etc. megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat („în exlozie”) • Modificări biochimice: bilirubina indirectă crescută datorită asocierii unei componente hemolitice. AAB este o boală în care unele ţesuturi . Se colectează concomitent urina. hipoparatiroidism. dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului. B12 şi cu grupa sanguină A). iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg. Diagnostic pozitiv AAB: . tiroidită Hashimoto. Deficitul de FI pare să aibă o componentă genetică (boală asociindu -se frecvent cu HLA tip A2. • Aclorhidria histamino-refractară. organe şi sisteme suferă mai mult: seria roşie. AAB este o boală autoimună. Această boală apare la vârste înaintate (în special vârsta a III-a).5 μCi de vitamina B12 radioactivă. determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12. anti-FI (“tip I”)şi anti complex FI – ciancobalamină (“tipII”) şi pe asocierea cu boli autoimmune: tireotoxicoză. boa la Addison. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore.• seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM. o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice. a FI. vitiligo. intramuscular. stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie histaminorezistentă) şi sistemul nervos. de această dată neradioactivă. LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite(proporţional cu severitatea anemiei şi excreţie urinară crescută de metil-malonat). fiind foarte rară sub 40 de ani .numai în AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER (AAB) Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină. când se administrează oral.

depapilată (glosita Hunter). manifestată prin anorexie. angină pectorală • tegumente palide cu nuanţă subicterică • apar edeme declive • Sindromul digestiv • se manifestă prin : mucoasă bucală uscată. atrofia mucoasei gastrice şi intestinale. semne clinice) Confirmarea anemiei (Hb scăzută) Evidenţierea caracterului macromegalocitar Megaloblastoza medulară prezentă Atrofia gastrică ( gastroscopie+biopsie) Aclorhidria histaminorezistentă Evidenţierea scăderii concentraţiei serice a vitaminei B12(sub 100 pg/ml) şi a creşterii excreţiei urinare de metil-malonat Testul terapeutic cu vitamina B12 Diagnostic clinic AAB: Apare pe fondul unui defect genetic. ameţeli. vărsături. greaţă. anamneză. Boala se instalează lent. pe fondul căreia pot apărea: oboseală. atrofia mucoasei faringoesofagiene. roşie. bine tolerată mult timp. dureroasă. astenie. mai ales la femei • anemia este progresivă şi severă. dispepsie. limba lucioasă. manifestându-se prin asocierea a trei sindroame: • Sindromul anemic • apare după vârsta de 45-50 de ani. la producerea căreia participă mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelulă parietală şi antifactor intrinsec. tahicardie. diaree . cu susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice. dispnee de efort.Se desfăşoară pe etape: Suspiciunea clinică (vârstă.

Babinski pozitiv) • apar tulburări psihice: agitaţie. hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normală sau scăzută -frotiul arată o anemie macrocitară şi aregenerativă 2 Examenul măduvei osoase (efectuat înainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic) -măduvă bogată. cancere. insuficienţă renală. megacariocite gigante Serologia vitam B12 si a folatilor Diagnosticul diferenţial • Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism. cu tulburări de sensibilitate (parestezii ale extremităţilor. sindroame icterice hepatice. Diagnosticul de laborator • Examenul sângelui periferic -anemie severă cu Hb adesea sub 6 g% şi eritrocite sub 1 mil/mmc -macrocitoză (VEM peste 100 şi CHEM normală) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie. schizocite -leucopenie cu granulocitopenie. stari depresive. seria normoblastică fiind înlocuită de seria megaloblastică -modificări pe celelate linii: metamielocite gigante. tulburări afective. tabloul clinic este foarte asemănător. somnolenţă. amnezie. cu aspect „albastru”. halucinaţii În anemiile megaloblastice cu deficit de folaţi. polinucleare hipersegmentate. degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii. poikilocitoză. cu excepţia sindromului neurologic care apare foarte rar.• hepatosplenomegalie moderată • Sindromul neurologic • este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al acumulării de acid propionic şi al sintezei deficitare de metionină asupra nervilor periferici şi a cordoanelor medulare • se manifestă prin sindrom de cordon posterior. etc . simetric şi aspect pseudotabetic).

Vitamina B12 per os. Alteori se administrează 100 μg la 2 săptămâni timp de 6 luni. deaorece. sindroame mielodisplazice. Se asociază frecvent cu cancerul gastric. supravieţuirea este comparabilă cu cea a persoanelor nornale de aceeaşi vârstă. apoi 100 μg de 3 ori/ săptămână până la normalizarea valorilor hematologice. iar în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizează. ce contraindică în mod absolut injecţia. este indicată numai în cazuri excepţionale şi anume numai la pacienţii cu hipersensibilitate faţă de ea sau din cauza prezenţei unui sindrom hemoragic sever. AAB duce la deces în 1-3 ani. cum am mai spus. În cazul unor tulburări neurologice importante. (VITAM B12 SE VA ADMINISTRA TOATA VIATA.Administrarea de glucocorticoizi poate determina . erori înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară). La bolnavii trataţi corect. semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari). în doze zilnice de 50-1000 μg/zi. tratamentul este mai susţinut (100 μg/săptămână sau 1000ug la 2-3 zile)şi apoi 100 μg la două săptămâni până când se obţine o ameliorare neurologică evidentă sau atâta timp cât se speră acest lucru. TRATAMENTUL Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12. etc megaloblastoza medulară apare şi în alte anemii prin deficit de vitamina B12 şi folat. INITIAL DOZA DE ATAC APOI O DATA/ LUNA TOATA VIATA) Cura de atac începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular. ating un maxim între a 5-a şi a 9-a zi (criza reticulocitară). Dacă dispar semnele neurologice. leucemii. Administrarea concomitentă de acid folic se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scăderea B12. timp de 7 zile. tot restul vieţii. însă acestea nu se însoţesc de atrofia mucoasei gastrice EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL Netratată. Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită.• • Macromegalocitoza este evidenţiată în carenţa de acid folic. Reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore. terapia de întreţinere se efectuează cu 100 μg/lună.

Este importantă şi tratarea afecţiunilor concomitente. . atunci diagnosticul acestui tip este foarte părobabil. Răspunsul hematologic complet.2 săptămâni. Reticulocitoza apare în ziua 3/5 cu maxim în ziua 10. Schema cea mai întâlnită de tratament:vitamina B12100µg 1 dată/zi.i.LDH ca răspuns prompt la terapie. Dacă la un bolnav cu tablou clinic şi hematologic de AM anamneza sugerează deficitul de folat. Tratamentul substitutive adecvat corectează tulburările în cele mai multe cazuri. cu apariţia reticulocitozei după administrarea acidului folic în doze mici (1-5 mg/24 ore) timp de 10 zile. ceea ce în practică este imposibil. în care efectul apare numai la doze farmacologice de folat ( 5 mg/24 ore). Supravegherea este importantă pentru aprecierea răspunsului prompt sau tardiv. dacă nu se asociază şi vitamina B12.Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul specific.. Testul terapeutic. distinge deficitul de folat de cel al ciancobalaminei. la doze fiziologice de folat (200 μg/24 de ore). Diagnosticul de certitidine este pus prin dozarea acidului folic în sânge.sideremiei. Se poat e folosi şi un preparat parenteral conţinând 5 mg/ml. ANEMIILE PRIN DEFICIT DE FOLAT Cauzele şi mecanismele responsabile de apariţia acestei stări patologice au fost descries mai sus. singura măsură eficace (în caz de supradozare a acestora). dar în acest ultim caz manifestările neurologice progresează. 1 mg fiind de obicei suficient. pe cale intramusculară.m.creşterea tranzitorie de B12. ce corectează parţial macromegalocitoza din deficitul de ciancobalamină. Tratamentul este reprezentat de acidul folic administrat în doze de 1-5 mg/24 de ore. În deficitul de utilizare din cursul tratamentului cu antifolice. durata terapiei trebuie să fie de minimum 2 ani.apoi 1 dată/săptămână până la normalizare Ht şi 1 dată pe lună toată viaţa. Diagnosticul diferenţial se referă la AM prin deficit de vitamină B12. poate fi un argument pentru diagnostic.iar ale bilirubinei.Ht se normalizeaza treptat.incomplet la terapie. este administrarea de acid folinic (leucovorin) în doze de 20-30 mg în primele ore. Pentru a preveni recăderea.Valorile Hb. Evoluţia şi prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de boala de bază.

apare anemia hemolitică. Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este compensată fără probleme. recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobândite. dacă aceasta este mai mare. cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) şi intracorpuscular (intraeritrocitar). Etiopatogenie Este foarte variată.poate fi determinată de factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra eritrocitelor sau fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare. Liza intravasculară. Tipurile de hemoliză sunt următoarele:tabel 5 DUPĂ DUPĂ FACT CAUZAL DUPĂ .ANEMIILE HEMOLITICE (AH) Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E în organism (intravascular. Liza extravasculară se poate produce când eritrocitele sunt învelite de anticorpi pentru a căror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoză sau când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice care alterează deformabilitatea eritrocitelor alterând abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei. ce depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei.mai rară. se instalează o hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică) dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8 -10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile).respectiv prin deversarea conţinutului lor în plasmă sau extravascular).

a LDH. drepanocite.talasemii) ereditare extravasculară Prin defecte extracorpusculare(splenomegalie.AH microangiopatice etc) câştigate Etapele investigării unei anemii hemolitice: • Evidenţierea hemolizei • direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută • indirect: -distrucţie eritrocitară excesivă: creşterea BI serice. cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement) .proteină de fază acută care transportă hemoglobina către sistemul monocito macrofagic şi hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul după care este rapid absorbită tisular. Hb-urie şi hemosiderinurie -regenerare medulară crescută: reticulocitoză.AHAI. hiperplazie eritroblastică medulară. hematii în ţintă.sferocitoza ereditară)sau intraeritrocitare(ex. • Stabilirea tipului de hemoliză: modificări de formă eritrocitară sferocite. scăderea haptoglobinei. incluzii eritrocitare (corpi Heinz) • Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistenţa osmotică a hematilor -testul de autohemoliză -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroză -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct şi indirect. a UBG fecal şi urinar. eritroblaşti în sângele periferic.SEDIUL HEMOLIZEI intravasculară PROVENIENŢĂ Prin defecte corpusculare prin anomalii de membrană(ex. creşterea sideremiei.deficienţe enzimatice. ovalocite.

hemoglobinurie. glutation-peroxidaza. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale E. creşterea rezistenţei globulare osmotice. hexokinază. paloare gălbuie. hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti. Reticulocitoză peste 100000/mmc. numărului de eritrocite) 3. splenomegalie. etc -enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenază -enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza. febră. Suspiciunea clinică (anamneză. creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr. AH intracorpusculare • Defecte de membrană -sferocitoza ereditară -eliptocitoza ereditară -poikilocitoză ereditară -stomatocitoza ereditară -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditară -deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază -hemoglobinuria paroxistică nocturnă • Defecte enzimatice (enzimopatii) -enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază. tulburări de creştere) 2. Ht. testul de siclizare la sucroză etc) Investigaţiile „ţintite” specifice vor fi prezentate in extenso în cadrul descrierii fiecărei forme de boală. În continuare redăm câteva date succinte cu privire la principalele entităţi clinice. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforezaHb. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb. Clasificarea anemiilor hemolitice I. glutation-sintetaza . aldolază. scăderea haptoglobinei serice 5.-testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner) DIAGNOSTICUL AH Parcurge mai multe etape: 1. urobilinogenurie. frotiu periferic) 4.

ce determină apariţia auto-Ac contra antigenelor (ag) eritrocitare şi hemoliză consecutivă. radiaţii ionizante • Prin agenţi chimici: Pb. produsă de aglutinarea şi sechestrarea E. Cu. O. Zurich) -sindroame talasemice -stari dublu heterozigote: S/Tal. C. Zn. determinând un efect . Auto-Ac compleţi. leishmania. alte neoplasme (ovar). D. dindrom hemolitic uremic.. sulfonamide -mecanism „haptenic”: peniciline. fenacetină. la rece sau la cald. cefalosporine • Prin agenţi fizici: arsuri întinse. adenozintrifosfataza • Defecte ale globinei -Anomalii structurale hemoglobinopatiile S. AH cu hemoglobine instabile (Koln.. colagenoze. boli limfoprolifertaive. hemoglobinuria de marş • Hipersplenism ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) AHAI sunt boli induse de ruperea toleranţei imunologice. clorpromazină. S/D. purpura trombotică trombocitopenică. viris EpsteinBarr. arsenic. cytomegalvirus). cu sau fără fixarea complementului (C'). tiazide.-altele: adenilat-kinaza. izoniazidă. apă • Prin factori traumatici: proteze valvulare. bartnella. clostridium Welchii • Prin medicamente: -mecanism prin complexe imune (mecanismul „spectatorului inocent”): chinidină. coagulare intravsculară diseminată. S/C. medicamente (alfa-metildopa) • Prin agenţi infecţioşi: malaria. E. HTA malignă. toxoplasma. C/Tal II AH extracorpusculare • Prin anticorpi • alloanticorpi: AH autoimune )AHAI) cu anticorpi la cald şi la rece AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma. reacţionează cu Ag de pe suprafaţa eritrocitelor.

bilirubina.caracterizează hemoliza cronică • Hemoliza intravasculară . frison. Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt: • scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu plasticitate scăzută împiedică trecerea prin lumenul capilar şi eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic splenic • Modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilităţii prin scăderea fluidităţii lipidelor dim membrană. aminoacizii . bilirubina formată este . hemoglobinurie. deshidratare celulară şi distrucţie mecanică a eritrocitelor Aspecte rezultate în funcţie de sediul hemolizei: • Hemoliza extravasculară: . Forme cornice: anemie moderată. a elasticităţii proteinelor. prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi complement pe receptorii specifici de membrană • Creşterea vâscozităţii interne prin aggregate hemoglobinice. Forme acute: Hb plasmatică scăzută pînă la stare de şoc.sunt eliberaţi: fierul. dureri lombare. hiperregenerareamedulară nu poate echilibra hemoliza crescută.Hb este eliberată în plasmă şi va fi legată de haptoglobină.are loc în splină sau ficat . albumină sau hemopexină (nivelul lor scade) .apare hemoglobinuria şi hemosiderinuria -caracterizează hemoliza acută MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI • Hemoliza compensată -durata de viaţă scurtă a hematiilor -hiperregenerare medulară echilibrând hemoliza -uneori lipseşte anemia -reticulocite crescute • Anemie hemolitică A. febră.citotoxic. cu liză intravasculară acută sau cu aglutinare şi distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză extravasculară).are loc in circulaţia sistemică în cazul compromiterii severe a viabilităţii eritrocitare . oligurie. precipitări de Hb. IRA B.similară celei în care este interesat eritrocitul senescent .

simptomatică (colagenoze. clostridium) 2. creştere moderată a BI neconjugate în sânge şi a UBG urinar • Icterul hemolytic -hemoliza importantă cu imposibilitatea conjugării cantităţii totale de bilirubină cu creşterea BI în ser -lipsa bilirubinei în urină -urini hipercrome şi scaune hipercolorate -modificari ale craniului şi scheletului datorită debutului în copilărie. ciroză hepatică. boli virale) 3. Clasificarea etiopatogenetică A. penicilină 3. bacterii (stafilococi hemolitici. reacţie prin complexe immune (chinidina). Tabel 6-imagine scanată ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ (AHAI) Consideraţii generale Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI. Prin agresiune neimunologică 1. pneumonie). virusuri (mononucleoză. agenţi fizici: arsuri . agenţi vegetali şi animali: ciuperci otrăvitoare. AHAI se împart în AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece. AH imunoalergică prin consum de droguri: tip haptenă (penicilina). După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele. agenţi infecţiosi: paraziţi (malarie. factori mecanici în CID. venin 4. limfoproliferări maligne. După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI. iradiere. streptococci. boli angiopatice. fenacetină. agenţi chimici-solvenţi organici-cu acţiune de membrană şi efect dependent de doză: pesticide. antimalarice. Prin agresiune imunologică (AHAI imună) 1. care rezultă din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formării unor anticorpi ce interacţionează cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaţa eritrocitelor (autoanticorpi). AH autoimună (AHAI) : idiopatică. AH izoimună: reacţie de incompatibilitate transfuzională. După tipul de anticorpi-AHA cu autoanticorpi reactivi la cald -AHA cu autoanticorpi reactivi la rece . proteze valvulare. sulfonamide. toxoplasmoză). neoplazii.conjugată în ficat. neapărând icterul. boala hemolitică a nou-născutului 2. anticorpi antieritrocitari (alfa metildopa) B.

secundare(asoc iate mai frecvent cu afecţiuni limfoproliferative.colagenoze. în luesul terţiar) c) AHAI medicamentoase -indusă de penicilină. C' împotriva diverselor componente ale E. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global). M. urini hipercrome. Măduvă osoasă: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1. G. cu tablou asemănător cu acela al AHAI cu anticorpi la cald EXPLORĂRILE PARACLINICE 1. uneori cu sferocitoză. 20 grade până la 4 grade C.neoplazii.inflamaţii cronice. hemoliza se remite la întreruperea tratamentului -provocată de chinidină. la 37 grade şi. cât şi cu seruri specifice anti IgG.splenomegalie b) AHAI cu Ac la rece În boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud. episoadele de hemoliză masivă cu hemoglobinurie apar după expunerea la frig (de pildă. C'). 2. uşoară leucocitoză. de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante şi anemie severă. Dacă se produce aglutinarea. E spălate se pun în contact cu serul anti Ig (global. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv. afectează mai frecvent femeile. macro-megaloblastoză 3. T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E. ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament -declanşată de alfa-metildopa. reticulocitoză crescută. Sânge periferic: anemie normocromă. la 25 grade. T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser de bolnav. icter. . apoi se pun în contact cu seruri imune. necroze ale degetelor când episoadele hemolitice sunt severe In hemoglobinuria paroxistica la rece. care se fixează pe mem. dureri osoase.brana E. testul este pozitiv.unele medicamente) Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului).trombocite normale. actionând ca o haptenă. boala având tablou polimorf. M. dacă este negativ. febră. Alte teste: -a) testul Coombs-este esenţial pentru diagnostic.-AHA mixte După apariţie:primare(majoritatea) .

hemisuccinat de hidrocortizon. scaderea distrugerii eritrocitare. în cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie • ciclofosfamida • anticorpi monoclonali = rituximab • Doze mari de imunoglobuline administrate i.este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severe • imunosupresoarele: azathioprina. dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică). înlăturarea cauzei şi anularea producerii de Ac. .prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervat.v. metilprednisolon. dexametazona.LDH etc.accidente trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei. efectele sunt nesatisfăcătoare.-b) teste biochimice: creşterea bilirubinei indirecte. cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG. Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri. hemoglobinemie şi hemoglobinurie. Efectul este favorabil în 80% din cazuri. 300-600 mg/zi iniţial. iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal) • splenectomia se indică la cei care nu suportă sau nu răspund la corticoizi sau necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi).cele primare au evoluţie cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază. pe perioade scurte • Plasmafereza. Tratamentul Obiectivele sale principale sunt ameliorarea anemiei. în şocul hemolitic • glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi. în leucopenie (sub 2000/mmc) şi trombocitopenie (sub 50000/mmc).cu risc de hemolize severe. Prognostiul este imprevizibil. de exemplu 50-100 mg/zi. a urobilinogenului. Mijloace: • transfuzia cu eritrocite spălate. în şocul hemolitic Evoluţie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful