PELAYANAN INFORMASI OBAT

Instalasi Farmasi Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya 60286 Jawa Timur Indonesia Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453 email : pio_soetomo@telkom.net, piosoetomo@gmail.com, nunzairina@telkom.net

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () Pemohon : : Tanggal :
Dokter Farmasis Lain lain

Jam :
Asisten Apoteker

BBWI

Tenaga Perawatan

Nama Pemohon Unit Kerja Uraian Permohonan

: : :

Telp.

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien

: Usia : Fungsi ginjal : Hasil kultur : :

Harga Obat Dosis Frekuensi pemberian Saat Pemberian Cara pemberian

Hamil / Menyusui : Fungsi hati :

Jenis Permohonan
Indikasi Farmakoterapi Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik

Lama pemberian Stabilitas Interaksi obat Kompabilitas ESO

Perhitungan Farmasi Identifikasi Ketersediaan obat Perundang-undangan Lain-lain

Referensi ()

Jawaban ()

Jawaban diberikan oleh () Tanggal Catatan : :

()

: /
()

Jam :

BBWI ()

= Diisi oleh tim PIO

( Revisi Agustus 2007 )