SKENARIO D Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pregnancy delivered twin sons 24 hours ago.

There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded both placentae as appearing complete. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot on the bed. You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm; Weight 50 kg In the examination findings: The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg and heart rate 112/min. The peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a seconddegree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess further due to presence of profuse bleeding. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Haemoglobin Mean cell volume White cell count Platelets International normalized ratio (INR) Activated partial trombplastin time 7.2 g/dL 99.0 fL 3.200/mm3 131.000/mm3 1.3 39”
1

(APTT) Sodium Potassium Ureum Creatinine KLARIFIKASI ISTILAH

138 mEq/L 3,5 mEq/L 5.2 mmol/dL 64 µmol/dL

1. Ferrous sulphate : Obat untuk memenuhi kebutuhan besi dan profilaksis anemia. 2. Asam folat : vitamin B complex yang larut dalam air yang ikut dalam hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA. 3. Lokia : sekret vagina yang keluar selama minggu pertama atau kedua setelah persalinan. 4. Laserasi derajat 2 : robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani. 5. Perineum : daerah antara kedua belah paha yang pada wanita dibatasi oleh vulva dan anus. 6. Liquor volume on fetus: jumlah total cairan amnion 7. Kehamilan kembar: Kehamilan dengan 2 janin atau lebih 8. Drowsy : perasaan yang menunjukkan hilangnya perhatian atau setengah mengantuk. 9. International normalize ratio : standar untuk pengukuran protrombine time atau kecenderungan darah untuk membeku. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu. 2. Riwayat kehamilan : Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk pencegahan anemia Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu
2

-

Janin tumbuh normal dan volume liquor (amnion) normal Partus spontan per vaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari. Kelahiran plasenta lengkap. Lokia banyak keluar setelah melahirkan tetapi sekarang terjadi perdarahan yang sangat berat dan disertai keluarnya bekuan darah yang besar. Sprei basah oleh darah dan terdapat sekitar 500ml bekuan darah di tempat tidur.

3. Riwayat persalinan

4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan lab ANALISIS MASALAH 1. Apa hubungan usia Ny. Rima dan kehamilan kembar dengan keadaan perdarahan yang dialami Ny. Rima sekarang ? Usia Pada usia yang lebih dari 35 tahun, kemungkinan untuk memiliki kehamilan kembar meningkat akibat kadar FSH yang tinggi.4 Kehamilan kembar kemudian dapat menyebabkan perdarahan karena overdistensi uterus saat kehamilan. Kehamilan kembar Pada kehamilan kembar terjadi overdistensi uterus yang kemungkinan besar akan menyebabkan hipotonia setelah persalinan. Keadaan ini akan mengakibatkan perdarahan karena kontraksi dan retraksi miometrium tidak cukup untuk menekan dan menutup lumen pembuluh darah di tempat bekas melekatnya plasenta.3 Risiko perdarahan postpartum pada wanita dengan hamil kembar dua kali lipat daripada hamil tunggal.4 2. Bagaimana mekanisme kehamilan kembar?

3

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah. 3. Bagaimana cara menolong dan proses persalinan bayi kembar? Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi. Janin pertama : • • • • Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi Pasang infus dan cairan intravena Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin. Periksa presentasi janin : a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan

monitor persalinan dengan partograf b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC c. Jika letak lintang, lakukan SC • Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
4

Janin kedua atau janin berikutnya : • Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut: a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang c. Pemeriksaan DJJ • Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan : a. Presentasi janin kedua b. Keutuhan selaput ketuban c. Adanya prolapsus tali pusat

5

lahir.4. penyebab: jalan Perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam persalinan atonia uteri. Perdarahan abnormal pasca persalinan Jumlah darah yang keluar Waktu perdarahan keluar setelah • persalinan Proses persalinan pervaginam: • Primer: Jika • perdarahan pasca persalinan >500ml Proses persalinan SC: Jika perdarahan pasca persalinan >1000ml • Proses persalinan SC dan histerektomi: Jika perdarahan pasca persalinan > 1500 ml • pertama ( penyebab: robekan plasenta) Sekunder: Perdarahan setelah 24 jam pertama ( pasca persalinan. sisa inversion uteri) 6 . Kapan dikatakan perdarahan abnormal setelah persalinan? Dikatakan perdarahan abnormal dilihat dari 2 aspek yaitu jumlah darah yang keluar dan waktu terjadinya perdarahan setelah persalinan. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari kehamilan dan persalinan kembar? Komplikasi Ibu Anemia Preeclampsia-eklampsia Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin Mortalitas perinatal meningkat Polihidramnion Anak Abortus Malformasi congenital BBLR Twin to twin tranfusion syndrome Vanishing twin syndrome Kembar siam 5.

Bagaimana efek dari pemberian ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan? Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat diperlukan secara ekstra.0 tidak hamil 12 .9 gr%. Anemia Ringan 9 – 10. hal. Anemia Berat < 7. Selain itu folic acid dapat membantu mengurangi anemia megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan dan mampu mencegah cacat lahir pada otak dan tulang belakang.6 – 8. 6.6 .30 yang dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli yaitu : 7 Trimester pertama 11. seperti hilangnya sel darah selama waktu hamil. Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. 2000.5 . setelah mengalami pendarahan / pembedahan dan sebagainya.9 Trimester kedua 9.13.5 gr%.7 . Folic acid bertanggung jawab dalam pematangan sel darah merah.5 gr%. Menurut WHO yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan.8 Trimester ketiga 9. Berapa nilai normal Hb pada wanita hamil dan kaitannya dengan kasus? Dewasa Hemoglobin (g/dL) • Anemia Menurut Depkes     Normal > 10. Anemia Sedang 7. menyusui.Pada kasus pasien mengalami perdarahan primer karena pada kasur untuk persalinan sudah terdapat banyak darah.4 gr%. masa pertumbuhan. 7.15.14.8 .15.

    Hb 11 gr% tidak anemia. Bagaimana pengeluaran Lokia yang normal? Lokia Rubra Waktu 1-3 hari Warna Ciri-ciri Merah kehitaman Terdiri caseosa. verniks sisa rambut lanugo. 8. mekoneum dan sisadarah bercampurSisa darah bercampur lender Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum. selaput lendir serviksdan serabut jaringan yang mati. Hb 9 – 10 gr% anemia ringan Hb 7 – 8 gr% anemia sedang. Hb < 7 gr% anemia berat Pada saat hamil pasien tidak mengalami anemia. Sanguilenta Serosa 3-7 hari 7-14 hari Putih dari sel desidua. merah Kekuningan/ kecoklatan Alba >14 hari Putih Lochea • Perdarahan Mengalir perlahan sesuai dengan kontraksi • • • Mengalir memancar Warna merah segar Keluar terus-menerus semakin deras • • • Terdapat gumpalan darah Warna darah lebih gelap Jumlah semakin berkurang 8 . tetapi pasca persalinan pasien mengalami anemia berat (memakai ketentuan dari depkes). juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta Mengandung leukosit.

10. namun jika berbau busuk merupakan pertanda adanya infeksi. Pada kasus ini juga ibu melahirkan bayi kembar yang merupakan factor risiko terjadinya atonia uteri usia 35 tahun. yaitu keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Dari gejala yang dialami bagaimana keadaan ibu ini? Klasifikasi Perdarahan Kelas Jumlah Perdarahan I 15% (Ringan) II 20-25% (Sedang) Gejala klinik • Tekanan darah dan nadi normal • • • • III 30-35% (Berat) • • Tes Tilt (+) Takikardi-takipneu Tekanan nadi <30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian darah kapiler lambat Kulit dingin. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240-270 ml. 9. pucat 9 . berkerut. Mengapa terjadi perdarahan yang berat disertai dengan keluarnya beku darah yang besar? Hal tersebut bisa disebabkan karena hipotoni atau atonia uteri.• Biasanya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita post partum dalam posisi berbaring daripada berdiri karena pembuangan bersatu divagina bagian atas saaat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. • • Bau lokia amis namun tidak terlalu menyengat. Beku darah yang besar kemungkinan ada tercampur dengan lokia atau darah yang sudah menggumpal di uterus. Pada atonia dan gemeli lokia keluar lebih banyak dari normal.

81 35.24.• • • IV 40-45% (Sangat berat) • • • • Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH <7.4. pale (-) 18.55 = 20. drowsy (-).2oC 120/80 80-100/min Interpretasi Anemia Normal Menurun (tanda syok) Turun Takikardi ( tanda syok) Tanda syok 10 perifer (-) . drowsy. and pale BMI Suhu TD HR Fisik 50/1. 11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 2. dan lemah.5-37.5) Hipotensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel Dari 2 rujukan diatas kami sepakat kelas perdarahan pada pasien ini adalah II melihat dari simptom yaitu: takikardia.9oC 100/60mmHg 112/min Daerah 2 Normal Conscious. tekanan darah sistolik normal.9 36.5 Pemeriksaan Kesadaran Kasus Conscious.5 .

darah → venous return ↓ → stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi) Takikardi: kehilangan banyak vol.Lembut dan non.5 cm. 2008) : a. darah → vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin) Gemeli: Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida 12. sudah dijahit • • • • Drowsy: kehilangan banyak vol. komisura posterior. darah → suplai darah ke jaringan ↓→ pembentukan ATP ↓ DAN O2 ↓→ drowsy Kepucatan: kehilangan banyak vol. Tidak perlu 11 . dengan atau tanpa mengenai kulit perineum 1-1. Bagaimana klasifikasi laserasi perineum? Laserasi diklasifisikan berdasarkan luas robekan (JNPK-KR. darah → mempertahankan perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat Hipotensi: kehilangan banyak vol. Derajat satu : robekan terjadi pada selaput lendir (mukosa) vagina.Normal tender Ada tingkat tender laserasi Tidak ada 2 yang Ada robekan jalan lahir. darah → kurang perfusi ke jaringan → baroreseptor kompensasi → s.abdomen dingin akibat perdarahan Uterus teraba di Uterus 1-2 cm Uterus tidak umbilicus lembut dan dibawah umbilicus dan berkontraksi abdomen vagina keras Lembut dan non. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi) • • • Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol.

04g 22-35 detik 135-155 Interpretasi Anemia Batas normal Menurun/ Leukositopenia Menurun/ Trombositopenia Memanjang Memanjang Normal 12 trombplastin 39” 138 mEq/L time (APTT) Sodium .000 ul 0. 13. komisura posterior. kulit perineum.3 3 interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan Nilai normal 12-14 g/dL 80-97 fL 5. otot sfingter ani. Dibagi lagi menjadi 3 yaitu: 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna d. otot perineum. kulit perineum.00010. otot perineum dan otot sfinger ani.000/mm3 150. kulit perineum.dan dinding depan rektum.200/mm3 131. b.2 g/Dl 99. Derajat tiga : robekan terjadi pada mukosa vagina. c.000400.9-1.0 fL 3. otot perineum. komisura posterior. Sebagai tenaga kesehatan yang tidak dibekali ketrampilan dan wewenang untuk menjahitan pada laserasi derajat tiga dan empat maka perlu untuk melakukan rujukan di rumah sakit karena resiko perdarahan terlalu besar. Derajat empat: robekan terjadi pada mukosa vagina.untuk dilakukan penjahitan tetapi dipastikan bahwa luka tidak menimbulkan perdarahan dan luka masih baik dan beraturan.000/mm ratio 1. komisura posterior. Derajat dua : robekan terjadi pada mukosa vagina. Bagaimana laboratorium? Pemeriksaan Haemoglobin Mean cell volume White cell count Platelets International (INR) Activated normalized partial Kasus 7. Perlu untuk dilakukan jahitan secara jelujur ataupuin dengan teknik tertentu yang dianjurkan.

tekanan darah rendah. full blood count. 14.2 mmol/dL= mEq/L 3. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Pemeriksaan hematokrit dan kecepatan pengeluaran urin untuk menetukan berapa banyak darah yang dibutuhkan.2 0.c atonia uteri3 Perdarahan post partum e.5 mEq/L 5. ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus-menerus.Potassium Ureum 3. dapat disertai tanda-tanda syok. denyut nadi cepat. Apa saja DD kasus ini? • • Perdarahan post partum e. 13 . Apa working diagnosis kasus ini dan bagaimana cara mendiagnosisnya? • Dari anamnesis bias didapatkan: Factor resiko untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan seperti lahir anak kembar. dll. kecil. • Dari pemeriksaan fisik: Pucat. dan koagulasi untuk mengetahui keadaan pasien.c laserasi3 15.5-5.5 mEq/L < 40 mg/dL Normal Normal Creatinine 14. 16.72 mg/dL mg/dL Normal Perdarahan → banyak subtansi darah yang terbuang → Pansitopenia dan INR serta APTT memanjang (koagulopati konsumtif). usia diatas 35 tahun.6 mg/dL 64 µmol/dL= 0.5-1.

Kelelahan karena persalinan lama. o Hipotoni sampai atonia uteri.Bila darah yang keluar banyak disertai gumpalan bekuan darah à atonia uteri • Dari pemeriksaan obstetric: Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek bila ada atonia uteri. • Perdarahan karena robekan. da retensi sisa plasenta. Bila kontraksi uterus baik kemungkinan perdarahan karena luka jalan lahir. o Episiotomy yang melebar. o Rupture uteri. luka jalan lahir. o Sisa plasenta. • Gangguan koagulasi. Pada kasus etiologinya karena atonia uteri. Apa etiologi dan factor risiko kasus ini? Ada beberapa etiologi dari perdarahan post partum yaitu: • Perdarahan dari tempat implantasi plasenta. Kehamilan grande multipara Antepartum hemorrhage 14 . • Dari pemeriksaan ginekologi: Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki. dan serviks. dapat mengetahui kontraksi uterus.c Atonia uteri 17. o Robekan pada perineum.vagina. WD : Perdarahan post partum e. polihidramion. dan factor risikonya adalah: • • • • Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli (kasus ini). atau anak terlalu besar (4500-5000 gram).

Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.5-0. Sisa plasenta (23 – 24%). Laserasi jalan lahir (4 – 5%) Kelainan darah (0. atau menderita penyakit menahun.8%). Bedasarkan penyebabnya: • • • • • Atoni uteri (50 – 60%). Bagaimana epidemiologi kasus ini? Frekuensi perdarahan postpartum 15%–25% dari seluruh persalinan. anemis. Ada juga table lain yang menjelaskan epidemiologi kematian ibu karena PPP: 15 . 18. Infeksi intrauterine (korioamnionitis).• • • • • • Ibu dengan keadaan umum yang jelek. Retensio plasenta (16 – 17%). Trauma saluran genitalia Ada riwayat PPH sebelumnya Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

mengantu k Perifer dingin Tekanan darah sistolik ↓ Syok kelas II Takikardi a Kompens asi 16 .Usia >35 th Kehamilan ganda Over distensi uterus saat hamil Kebutuha n janin ↑ Melahirka n Primigravid a tua 19. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Anemia Laserasi perineum derajat II Peluruha n desidua ↓ Kontraksi & retraksi uterus setelah melahirkan [Atonia Uteri] Lumen pembuluh darah ditempat melekatnya plasenta tidak tertutup dan terjepit Perdaraha n Perdaraha n Lokia berat Uterus dan abdomen terpalpasi lembut Telah dijahit dan Uterus dan abdomen terpalpasi Perdarahan lembut kemungkin an telah berhenti Koagulopati konsumtif Platelet ↓. aptt memanjang. INR memanjang Hipoperfusi perifer Pucat.

Bagaimana manifestasi klinik kasus ini? Manifestasi dari atonia uteri adalah sebagai berikut: • • • • • • • Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan Konsistensi rahim besar dan lunak Tidak ada kontraksi uterus Tanda-tanda shock Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta yangtertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkan Kegagalan nadi dan tekanan darah yang baru muncul sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak3 17 .20.

bisa terjadi darah tertimbun di dalam uterus yang member gambaran uterus teregang 21.9%) Berikan 500 µg ergometrine/oksitosin i. Periksa ulang hitung darah lengkap dan koagulasi.m atau i. Obat-obatan Uterotonika 18 . Pemasangan cannulae intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse dan golongan darah yang cocok dengan pasien (whole blood). Tabel.v untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi. Memulai infuse syntocinon/oksitosin untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi. Bagaimana tatalaksana kasus ini? • • • • • • • Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan.• • Hipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3 Apabila fundus tidak terpantau. Memberikan cairan infuse untuk ekspansi cairan (larutan Ringer Laktat atau NaCl 0. Pertimbangkan untuk penggunaan uterotonika yang lain seperti misoprostol atau carboprost.

• Bila masih terjadi perdarahan lakukan kompresi bimanual secara terus menerus hingga perdarahan berhenti atau uterus berkontraksi. Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna 19 .

Gambar. atau histerektomi. laserasi servikal atau sisa jaringan plasenta. Jika perdarahan tidak berhenti juga pilihan utama adalah uterine artery embolization atau laparotomy dengan B-Lynch haemostatic suture. uterine artery ligation. Ligasi Arteri Uterina Jadi prinsip penatalaksanaannya: 20 . B-Lynch Suture Gambar.• • Rujuk untuk melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dengan anestesi untuk menilai adanya trauma vaginal.

Bagaimana prognosis kasus ini? Ad vitam: Dubia ad bonam. Ad fungsionam: Dubia ad malam. Apa komplikasi kasus ini? • • • • Syok Hemoragik Collapse of the patient Excessive Bleeding DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh. 23.1 21 .22.

• Persalinan o Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin dengan cara 1. 2. Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan. (pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera setelah bayi lahir). o Pemberian uterotonika sampai 3-4 jam pasca persalinan. Berapa KDU kasus ini? Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan 22 .24. Bagaimana tindakan preventif kasus ini? • Perawatan masa kehamilan o Antenatal care o Menangani anemia o Bersalin dirumah sakit jika mempunyai riwayat perdarahan postpartum • Persiapan persalinan o Mempersiapkan donor dan darah jika terjadi perdarahan o Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse. 25. Suntikan oksitosin 10 IU im atau disuntikan dicairan infuse jika pasien hipotensi. Peregangan tali pusat terkendali 3.

6 Klasifikasi Postpartum Hemorrhage (PPH) Pendarahan postpartum adalah pendarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu 23 ( kehilangan darah melebihi . serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat). HIPOTESIS Ny.dan memberi terapi pendahuluan. KERANGKA KONSEP Faktor resiko Usia ibu ≥ 35 tahun Gemeli Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan Tanda-tanda syok SINTESIS Postpartum Hemorrhage DEFINISI Postpartum Hemorrhage : Pendarahan eksessif 500mL) setelah melahirkan. Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar mengalami lperdarahan post partum et causa atonia uteri.

cervix membuka kurang dari 4cm sampai penurunan kepala dimulai. apabila ditemukan kontraksi uterus yang menurun. ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari kemaluan terusmenerus.Moderate : kehilangan darah sebanyak 1000-2000ml . yaitu dengan palpasi 24 melebihi 500ml setelah . tekanan darah rendah. o Pucat. denyut nadi cepat. kemudian kala II di mana cervix sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak. kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhirnya dengan pengeluaran plasenta. mungkin ada tanda-tanda syok.Severe : kehilangan darah >2000ml11 DIAGNOSIS WORKING DIAGNOSIS Working diagnosis : Postpartum Hemorrhage (PPH) primer et causa Atoni Uteri Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa : o Perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus segera setelah bayi lahir. Pendarahan Postpartum Sekunder : Pendarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kehamilan11 Klasifikasi pendarahan berdasarkan kehilangan darah : i. Klasifikasi pada postpartum hemorrhagic (PPH) : i. kecil. dan uterus yang membesar setelah melahirkan. o Pada pemeriksaan obstetrik. Minor : kehilangan darah sekitar 500-1000ml Major : kehilangan darah > 1000 ml Rerbagi lagi kepada : . Pendarahan Postpartum Primer: Pendarahan persalinan dalam 24 jam pertama kelahiran. ii. ii.

Uterus berkontraksi baik. trombositopenia .Apabila tidak ditemukan luka jalan lahir. diduga ada suatu koagulopati.Darah segar yang mengalir segera .Pada pemeriksaan sering ditemukan : hipofibrinogenemia. .Perdarahan segera Endometritis atau sisa . sisa plasenta.teraba abdomen yang lunak (soft) adalah kemungkinan atonia uteri.Lumen vagina terisi massa . Retained low platelet count). atau penyebab lainnya. Placenta . Sedangkan bila ada perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan perabaan abdomen yang keras (firm) yang menunjukkan kontraksi uterus baik.Neurogenik syok .Plasenta lengkap Uteri/ . o Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dengan dilakukan eksplorasi vagina.Uterus berkontraksi tetapi tinggi berkurang . DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tabel 1: Diagnosis Banding PPH Diagnosis Banding Trauma jalan lahir/ “Trauma” Gejala dan Tanda Utama Gejala lainnya . teraba keras Inversio “Traction” .Lemah . .Menggigil .Tampak tali pusat (bila plasenta Koagulopati “Thrombin” belum lahir) / .Uterus tidak teraba . uterus dan in spekulo untukmengetahui keadaan kontraksi uterus.Sub-involusi uterus .Anemia 25 .Placenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap . adanya luka jalan lahir dan adanya sisa plasenta.ITP. DIC.Pucat dan limbung Fragments/ “Tissue” fundus tidak . HELLP syndrome (hemolysis.Pucat setelah bayi lahir. elevated liver enzymes.

Inversio tarikan .Demam (terinfeksi atau tidak) Perdarahan postpartum sekunder Retensio “Tissue” plasenta/ .Plasenta belum lahir setelah 30 menit .Tali pusat putus akibat traksi berlebihan .fragmen Late hemorrhage plasenta .Nyeri tekan perut bawah pada uterus .Lokhia mukopurulen dan berbau postpartum .Perdarahan lanjutan uteri akibat 26 .Perdarahan segera .Perdarahan .Uterus berkontraksi dan keras .

Hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kesehatan yang memadai. Di negara kurang berkembang PPH merupakan penyebab utama dari kematian maternal. Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada 27 . dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.Bagan 1: Algorithma diagnosis PPH12 EPIDEMIOLOGI Tabel 2: Penyebab tersering dari PPH5 Perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan. dan kurangnya layanan operasi. kurangnya layanan transfuse.

tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.15 Kontraksi uterus abnormal (Tone) / Atonia Uteri • Kelelahan otot uterus Etiologi • Overdistensi uterus Faktor Resiko • Polihidramnion • Kehamilan ganda • Makrosomia • Persalinan yang cepat • Persalinan lama • Infeksi intramnion • Kelainan funsional • Paritas tinggi • Demam • Ketuban pecah atau • Uterus fibroid • Plasenta previa anatomi uterus 28 . Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil. induksi partus dengan oksitosin. interval kehamilan yang pendek. Tabel 3: Etiologi dan faktor resiko PPH8. hidramnion. Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya PPH akibat salah satu atau lebih dari keempat T tersebut.kehamilan ganda.10. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi.14. his yang terlalu kuat sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya. Walaupun demikian. atau pada kehamilan usia lanjut. Trauma dan Thrombin. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Tissue. 2/3 dari kasus perdarahan postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko.13. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Penyebab PPH dikenal sebagai 4T yaitu Tone. anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah daya kontraksinya seperti pada grandemultipara.

• Ruptura uteri • Inversio uteri Gangguan koagulasi/ koagulopati/ (Thrombin) Kelainan yang telah ada • Riwayat koagulopati herediter • Riwayat gangguan hepar • Memar • Peningkatan tekanan darah • IUFD • Demam. vagina atau • Persalinan presipitatus • Persalinan pervaginan operatif • Perpanjangan laserasi saat • Malposisi SC • .• Anomaly uterus Sisa konsepsi • Sisa konsepsi (retained • Plasenta lahir tidak lengkap • Jaringan uterus parut/sikatriks/scar akibat operasi (Tissue) Placenta Fragments) • Plasenta yang abnormal sebelumnya • Sisa kotiledon atau lobus • Paritas tinggi • Abnormal plasenta saat USG • Sisa bekuan darah • Atonia uteri • Laserasi cervix. peningkatan leukosit • HAP • Deep engagement • Operasi uterus sebelumnya • Paritas tinggi • Fundal plasenta sebelumnya: • Hemofilia A • Penyakit Von Willebrand Didapat saat kehamilan : • ITP • Trombositopenia pada PEB • DIC • Preeklampsia • IUFD perineum suksenturiata Luka genitalia (Trauma) jalan lahir/Trauma 29 .

Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehinggatiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus. Perdarahan sering terlihat dari introitus vagina. jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. melebar. Akibat dari atonia uteri ini adalahterjadinya pendarahan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan.• Infeksi berat • Solusio plasenta • Emboli cairan ketuban • Terapi antikoagulan • Kolaps • Riwayat bekuan darah PATOFISIOLOGI Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh. denganadanya susunan otot seperti tersebut diatas. darah dapat terkumpul pada suatu 30 . Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan15 MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis yang sering didapatkan dari PPH berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir yang seterusnya menimbulkan tanda-tanda syok Perdarahan yang cepat ini menunjukkan konbinasi tingginya uterine blood flow (UBF) dan penyebab tersering dari PPH yaitu atonia uteri. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Bahkan setelah melahirkan.

darah → kompensasi → S. simpatis → peningkatan f.atonia uterus. napas (takipnea) 31 . darah →stimulasi rasa haus • Hipotensi: syok → kehilangan banyak vol.s. darah → kurang suplai oksigen → kompensasi → s. dan tanda-tanda syok hipovolemik dapat timbul dalam jangka waktu yang lebih lama. perdarahan yang terjadi lebih lambat. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi) • Takipnea: syok → kehilangan banyak vol. neurologis → anxietas (cemas) • Fatigue: syok → kehilangan banyak vol.14.15 : • Ansietas: syok → kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan ↓→ pembentukan ATP ↓ → kurang energi → lemah • Kepucatan: syok → kehilangan banyak vol. saiz uteri dan tonus uterus harus dimonitor sepanjang Kala III (juga disebut kala IV) yang dapat dilakukan dengan massage fundus uteri. darah → venous return ↓ → stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi) • Takikardi: syok → kehilangan banyak vol. Dalam hal ini. Tanda-tanda syok akibat perdarahan8. darah → kurang perfusi ke jaringan → baroreseptor kompensasi → s. darah → baroreseptor p. Jika penyebab adalah bukan atonia uteri.simpatis → p.S. darah → mempertahankan perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat • Kehausan yang hebat: syok → kehilangan banyak vol.

takikardia atau lain-lain) harus segera ditangani penuh ( full protocol) untuk mendapatkan resusitasi dan homeostasis. kedua ibu dan bayi harus ditangani dengan benar. Komunikasi 32 .• Ekstremitas dingin: syok → kehilangan banyak vol. pada pasien dengan PPH primer dengan perdarahan sekitar 1000 ml dan terus-menerus (atau dengan tandatanda syok. Pada PPH primer dengan kehilangan darah 500-1000 ml (tanpa tandatanda syok) secara dasar ditangani dengan memonitor pasien dengan ketat. darah → 02 ↓ CO2 ↑ → sianotik Tabel 4: Clinical finding in Hypovolemia8.13. infus IV. pemeriksaan CBC sebagai langkah resusitasi. PENATALAKSANAAN Setelah persalinan. Namun. PPH merupakan suatu kasus kegawatan dan prinsip dasar penatalaksanaan pada pasien dengan PPH adalah untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. darah → vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin) • Sianotik: syok → kehilangan banyak vol.10. Penatalaksanaan pada PPH harus mencakup sekurangnya 4 komponen yaitu : i.

Alert consultant clinical haematologist on call . regardless maternal oxygen concentration.Tabel 5: Komunikasi . – Establish two 14-gauge intravenous lines. fluids.Usually.Call experienced midwife . dengan dilakukan evaluasi dan resusitasi secara bersamaan di mana resusitasi dilakukan bersamaan dengan mencari penyebab perdarahan Tabel 6: Primary Survey dengan langkah ‘ABCs’ A high concentration of oxygen (10–15 litres/minute) via a facemask ‘A’ – Assess Airway ‘B’ – Assess Breathing should be administered. level of consciousness and airway control improve rapidly once the circulating volume is restored.Call obstetric middle grade and alert consustant anaesthetic staff trained in the .Alert blood transfusion laboratory .Alert one member of team (nurse) to record events. no (Blood loss of more than 1000 ml.Siapa yang perlu diinformasikan apabila ada pasien dengan PPH.Call porters for delivery of specimen/blood . including full blood count.Alert first-line obstetric and .Call anaesthetic middle grade and alert consultant management of PPH . continuing clinical shock) . and vital sign ii. coagulation screen.11 Who should be informed when the woman presents with PPH? Minor PPH Major PPH (Blood loss 500-1000 ml. Resusitasi11 Suatu Primary Survey terhadap pasien dengan perdarahan berat harus mengikuti langkah ‘ABCs’. urea and electrolytes and cross match (4 33 ‘C’ Evaluate Circulation . drugs. If the airway is compromised owing to impaired conscious level. 20 ml blood sample should be taken and sent for diagnostic tests.Alert the midwife-in-charge to bleed with clinical shock) . anaesthetic assistance should be sought urgently.

Tabel 8: Jenis terapi cairan yang dapat diberikan pada pasien dengan PPH11 Fluid Therapy and blood product transfusion Crystalloid Up to 2 litres Hartmann’s solution Colloid up to 1–2 litres colloid until blood arrives Blood Crossmatched 34 Hartmann’s solution (2 litres)and/or colloid (1–2 litres) as rapidly a .Intravenous access (14-gauge x1). infuse up to 3.Position flat. . .Until blood is available. infusion of fluids. as they slow infusions. .The best equipment available should be used to achieve RAPID WARMED . . .Transfuse blood as soon as possible. orange cannulae).Recombinant factor VIIa therapy should be based on the results o . continuing to bleed with clinical shock) . . .Keep the woman warm using appropriate available measures. Tabel 7: Resusitasi pada kasus PPH11 Minor PPH ml. .Assess breathing.Oxygen by mask at 10–15 litres/minute.units).Commence crystalloid infusion.Intravenous access (14-gauge cannula x 2.Special blood filters should NOT be used. cannula Major PPH (Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml.Evaluate circulation . no clinical shock) . coagulation. .Assess airway.5 litres of warmed crystalloid required.The urgency and measure undertaken to resuscitate and arrest haemorrhage need to be tailored to the degree of shock.

Full blood count . Monitor dan Investigasi Tabel 9: Hal yang harus dperhatikan pada tahap monitor dan investigasi pasien PPH11 Minor PPH ml. Haemoglobin > 8g/dl Platelet count > 75 x 109/L Prothrombin < 1.Group and screen .5 x normal (12–15 ml/kg or Platelets concentrates Cryoprecipitate Goals of management : • • • • • iii.If crossmatched blood is still unavailable. give uncrossmatched Fresh frozen plasma group-specific blood OR give ‘O RhD negative’ blood 4 units for every 6 units of red cells or prothrombin time/activated partial thromboplastin time > 1.0 g/L.5 x mean control Fibrinogen > 1. no clinical shock) Consider venepuncture (20 ml) for: . 35 total 1 litres) if PLT count < 50 x 109 If fibrinogen < 1 g/l .Coagulation screen Major PPH (Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml. continuing to bleed with clinical shock) • Consider venepuncture (20 ml) for: crossmatch (4 units minimum) full blood count coagulation screen including fibrinogen renal and liver function for baseline.5 x mean control Activated prothrombin times < 1.

Causes for PPH may be considered to relate one or more of ‘the four Ts’: • “Tone” (abnormalities of uterine contraction) • • • c Obat-obat yang dipakai sebagai uterotonik 11: Obat Oxytocin (Pitocin) Keterangan Menghasilkan kontraksi rithmik uteri. mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik. blood pressure recording and respiratory rate (using oximeter. 14. ECG and automated blood pressure recording). blood. • Consider transfer to intensive therapy unit once the bleeding is controlled • Recording of parameters on a flow chart such as the modified obstetric early warning system charts. or monitoring at high dependency unit on delivery suite. Dapat digunakan untuk mengendalikan PPH. • Documentation of fluid balance. • Two peripheral cannulae. • Consider arterial line monitoring (once appropriately experienced staf available for insertion). every 15 minutes. • Foley catheter to monitor urine output. blood products and procedures.Pulse pressure and blood recording • Monitor temperature every 15 minutes. if appropriate. iv.or 16-gauge. dapat merangsang gravid uterus. Mencari dan Mengatasi akibat perdarahan. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat Methylergonovine (Methergine) mengurangi kadar PPH Bekerja langsung pada otot polos uteri. menyebabkan efek tetanik uterotonik yang mengurangkan perdarahan dan memperpendek persalinan 36 “Tissue” (Retained products of conception) “Trauma” (of the genital tract) “Thrombin” (abnormalities of coagulation) . • Continuous pulse.including fibrinogen .

5. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah yang dapat menghalangi kontraksi uterus yang baik. diperlukan tindakan lain. Berikan infus cairan Ringer Laktat dan Oksitosin 20 IU/500cc. Lakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan untuk merangsang kontrasi uterus. 3. 37 . sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.Carboprost (Hemabate) kala III. 6. keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Prostaglandin mirip F2-alfa tapi dengan durasi lebih lama dan menghasilkan kontraksi miometrium yang menginduksi homeostasis pada tempat pelekatan plasenta yang mengurangi perdarahan pasca persalinan Misoprostol Analog sintetik prostaglandin E1 (Cystotec) Ergonovine Digunakan untuk profilaksis dan mengobati PPH yang disebabkan atonia (Ergotrate Maleate) uteri dengan menjadikan kontraksi uteri yang tegas dalam beberapa menit Recombinant factor Activated protein yang menyebabkan thrombosis. jika uterus berkontraksi. Sambil melakukan massage. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit. Oksitosin IV akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Lakukan kompresi bimanual interna. Oksitosin telah diberikan pada waktu pentalaksanaan aktif kala III dan metil ergometrin IM.2 mg IM/IV. Sebagian besar atonia uteri dapat teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi. Larutan RL akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Berikan Metil ergometrin 0. VIIa (NovoSeven) Langkah –langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan : 1. Pemberian IV bila sudah terpasang infuse sebelumnya. 2. 4. Metil ergometrin yang diberikan IM akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.

uterina/ A. berikan cairan 500cc yang ketiga tersebut secara perlahan hingga sampai di tempat rujukan. Jika pasien mempunyai golongan darah unsual. Berikan infuse 500cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina. hipogastrika atau histerektomi. sangat mungkin bahwa ia mengalami PPH dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. Lakukan laparotomi dan pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi A. mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. sebelum pasien masuk ke ruangan persalinan. dokter seharusnya memastikan jenis darah tersebut tersedia di bank darah. Jika atoni masih lagi tidak teratasi. Buat persiapan untuk merujuk segera untuk perawatan gawat darurat di fasilitas di mana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian transfusi darah. biasanya. dan 500cc/4jam pada jam-jam berikutnya namun jika sediaan cairan IV tidak cukup. Langkah tersebut antara lain adalah dengan menentukan apakah wanita hamil tadi mempunyai faktor resiko untuk terjadinya PPH (misalnya pada kasus hydramnion). dan setelah plasenta dilahirkan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Pasien yang bukan di RS harus dirujuk ke RS. 9. dokter melakukan langkah pencegahan untuk mempersiapkan jika terjadinya perdarahan yang berlebihan pasca persalinan.Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama ini. Proses persalinan harus dilakukan dengan perlahan dan lancar. Teruskan cairan IV hingga ibu mencapai tempat rujukan. kondisi ibu dan jumlah perdarahan. PENCEGAHAN Sebagai langkah pencegahan. 38 . 8. pasien harus dimonitor ketat sekurangnya 1 jam pasca persalinan untuk melihat apakah ada perdarahan dan komplikasi lainnya. Kemudian berikan cairan tambahan sekurangnya 500cc/jam pada jam pertama. Pertimbangkan juga paritas. 7.

.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir. Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:  Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan. . . minta ibu untuk mengedan sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat sesuai kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual. pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10cm dari vulva. 39 .Bukti dan penelitian yang kukuh menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum. .Bila plasenta belum lepas setelah mencoba tersebut selama 15 menit .Jika dengan penarikan tali pusat tadi terlihat tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta. .Tunggu 15 menit. lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh.Periksa kandung kemih.Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM .Oksitosin merupakan drug of choice untuk mencegah PPH berbanding alkaloid ergot dan prostaglandin karena mempunyai efek samping paling minimal.Penanganan profilaksis dengan oksitosin dapat menurunkan insiden terjadinya PPH sehingga 40%.Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.  Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat  Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ( uterine countertraction) ketika uterus berkontraksi dengan baik  Mengeluarkan plasenta : . .

 Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan . • Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi.Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. Setelah plasenta tampak pada vulva.  Massage pada dinding uteri setelah plasenta dilahirkan . kelenjar hipofise secara fisiologis membesar seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap penurunan aliran darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik. . • Sheehan Syndrome (jarang) adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan hiponatremia berat. teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati.Segera setelah plasenta lahir. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. penegangan plasenta dan selaput ditarik secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.Perlukaan jalan lahir KOMPLIKASI Komplikasi dari PPH akibat dari penatalaksanaan yang kurang tepat antara lain adalah : i. Hipofise anterior cenderung mengalami kerusakan berbanding hipofise 40 . Bila terasa ada tahanan. lakukan massage pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras). Syok Hemoragik • Akibat dari perdarahan berlebihan.Keadaan kontraksi uterus . syok hemoragik dapat menyebabkan iskemi hipofise anterior dan keterlambatan dan gangguan laktasi pada ibu. ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Pada kehamilan. Pada kasus berat.

Excessive Bleeding DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.15 Kehamilan Kembar Jenis kehamilan kembar: 1. ii. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan. mungkin berakibat fatal bagi pasien. kuping.posterior. dan efektivitas pengobatanJika penanangan yang tepat lambat diberikan. Prognosis juga tergantung pada penyebab dari PPH. iii. rambut. atau bayangan cermin. durasi perdarahan. Sidik jari dan telapak tangan sama. gigi. jumlah kehilangan darah. komplikasi dapat timbul. Jenis kehamilan kedua anak sama. homolog. anemia dan kelelahan atau fatigue akibat kekurangan darah. iv. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut juga identik. Apabila terlalu banyak perdarahan yang terjadi. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar 41 . atau terbalik satu terhadap yang lainnya.5 PROGNOSIS Prognosis perdarahan postpartum biasanya baik. jika pengobatan yang tepat diberikan kepada pasien. Collapse of the patient • Pasien bisa pingsan akibat dari hipotensi ortostatik. rupanya sama. kulit. Kegagalan pada proses laktasi merupakan gejala awal yang umum terjadi pada sindrom ini. atau uniovuler. mata. kondisi komorbid pasien. dan ukuran antropologik pun sama.

dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. akan berkembang dua mudigah. 2 korion. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. masing – masing di kantong amnion yang 42 . Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta. 1 korion. Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn. dan 1 atau 2 amnion. akan berkembang dua mudigah. Pada kehamilan kembar monoamniotik. 2. 1.monozigotik mempunyai 2 amnion. kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. dan 2 plasenta. Jenis kembar monozigotik Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. Gambar.

berbeda. dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik 43 . yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan. Jika amnion telah terbentuk. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi. pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam. 3. yaitu setelah terbentuk diskus embrio. Gambar. 4. pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

Jenis kelaminsama atau berbeda. binovuler. Kehamilan kembar dizigot Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. mereka berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar 2. Gambar 4. 2 korion. dan 2 amnion. disebut juga heterolog.Gambar. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta. atau fraternal. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu. Plasenta pada kembar dizigotik 44 .

Monozigotik dan Dizigotik a. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.Gambar 5. 45 .

syok hemoragik dibedakan atas kelas-kelas. Superfekundasi Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Pendarahan kelas I : kehilangan volume darah hingga 15% 46 . yaitu: 1.Gambar 6. Kelas Perdarahan Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan. akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

penurunan tekanan nadi. Gejala: takikardi yang jelas. ketakutan. namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh (20-30 ml/jam untuk orang dewasa). 2. Pendarahan kelas IV: kehilangan volume darah > 40% Jiwa penderita terancam. 3. Bila tidak ada komplikasi. Tidak ada perubahan berarti dari tekanan darah.Gejala klinis minimal. antara lain: takikardi dan takipneu yang jelas. tekanan nadi sangat sempit (atau tekanan diastolik tidak teraba). karena pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 24 jam. atau frekuensi pernapasan. takipneu. 2. jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti. Penderitanya hampir selalu memerlukan transfusi darah. Pada penderita yang dalam keadaan sehat. Penderita menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat. atau sikap permusuhan. Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar. Pendarahan kelas III: kehilangan volume darah 30-40% Kehilangan darah dapat mencapai 2000 ml. Keputusan untuk memberikan transfusi darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula. Penderita membutuhkan transfusi cepat dan intervensi 47 . perfusi dan oksigenasi organ yang adekuat. tekanan nadi. Gejala klinis berupa takikardi ( >100 x/menit). Pendarahan kelas II: kehilangan volume darah 15-30% Pada laki-laki 70 kg. akan terjadi takikardi minimal. kesadaran menurun. perubahan sistem saraf sentral yang tidak jelas seperti cemas. kulit dingin dan pucat. produksi urin hampir tidak ada. kehilangan volume darah 750-1500 cc. penurunan tekanan darah sistolik yang besar. perubahan status mental dan penurunan tekanan darah sistolik.

B. Untuk penderita trauma. denyut nadi dan tekanan darah menghilang. Penyebab 1. Umur Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun khususnya jika pasien primigravida b. kecuali bila terbukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Insiden Kehamilan risiko tinggi melingkupi 20% dari semua kehamilan yang terjadi. Faktor maternal a. Jika kehilangan volume darah >50%.pembedahan segera. Definisi Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan dimana ibu. persalinan. fetus atau neonatus berada pada risiko morbiditas dan mortalitas dalam masa kehamilan. Kebiasaan 48 . dan atau postpartum. Grandmultipara Sudah melahirkan 5 kali atau lebih c. penanganan dilakukan seolah-olah penderita mengalami syok hipovolemik. Keputusan tersebut didasarkan atas respon terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Kehamilan Risiko Tinggi A. Prinsip pengelolaan dasar adalah menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume. Penatalaksanaan Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. C. penderita tidak sadar.

Riwayat bedah atau trauma 1) Myomektomi 2) Metroplasti 3) Trauma pelvis 2. Malpresentasi dan malposisi b. Anomali congenital e. Riwayat atau gangguan medis 1) Hipertensi 2) Diabetes 3) Kardiak 4) Renal 5) Pulmonal 6) Hepatic 7) Anemia 8) Defek koagulasi 9) Hemoglobinopati 10) Infeksi serius seperti AIDS f. Riwayat obstetric yang buruk 1) Abortus berulang 2) Melahirkan preterm berulang 3) Partus lama atau partus sulit khususnya jika diakhiri dengan janin meninggal dalam kandungan atau kematian neonatus 4) Riwayat seksio cesaria atau persalinan dengan forsep e. Faktor fetal a. Ruptur membran premature 49 .Merokok berat. Perdarahan antepartum d. alkoholisme atau kecanduan obat-obatan d. Kehamilan ganda c.

Insiden fibroid lebih tinggi dalam kehamilan 4. Makrosomia i. Inersia uterin atau partus lama 6. Tatalaksana 1. Perineum rigid sehingga peralatan untuk melahirkan yang digunakan lebih banyak 50 . Bahaya Hamil Usia Tua Wanita yang hamil di usia tua memiliki kemungkinan yang besar untuk mengalami: 1. Seringkali melakukan kunjungan antenatal 2.f. Abruptio plasenta 3. Poli atau oligoamnion j. Rh-isoimunisasi g. Tatalaksana penyebab 3. Hipertensi dalam kehamilan 2. Memonitor keadaan fetus 4. Kehamilan post term 5. Definisi Hamil usia tua (elderly primigravida) adalah primigravida yang berumur diatas 35 tahun B. Retardasi pertumbuhan intra uterin h. Kehamilah post term D. Melakukan persalinan pada rumah sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap dibawah pengawasan staf senior Hamil Usia Tua A.

Seksio sesaria Cattan dosen Ibu diatas 35 pada kehamilan pertama banyak risiko dari hamil sampai postpartum Kehamilan kembar komplikasi overdistensi uterus Perhatikan cairan yang keluar Singkirkan etiologi Retensio plasenta 30 menit stlah bayi lahir plasenta belum lahir Laserasi jalan lahir Abdomen lunak dan tidak tegang brrti tidak ada perforasi Plasenta lahir arteri spiralis Pengaruh oksitosin dan pg mmpngaruhi kontraksi Massge fundus peningkatan pg untuk kontraksi Tanda-tanda syok ke-2 Perdarahan menginduksi menurunkan factor pembekuan darah Hb diatas 8 klo tidak aktif tidak transfuse Berikan whole blood dan koloid karena bertahan lebih lama didalam intravascular Kristaloid Cuma bertahan sebentar Batasan kelahirn selanjutnya 2 sampe 3. krna ini klahiran prtama Harus hati2 khamilan selanjutnya edukasi krna kemngkinan kejadiannya Tampon vaginal masukan kedalam uterus sambil diberikan uterotonika pas dirujuk Klo gak ada pke kondom kateter Menekan areteri spiralis jdinya dpt mngurangi perdarahan Kita harus tau apakah ibu ini ada kehamilan Hpp 51 .7.

Maternal advance age merupakan rixk factor Harus follo 52 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful