BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH: Họ tên: Giới tính: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày nhập viện: Ngày làm bệnh án: Năm sinh:

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân nhập viện III. BỆNH SỬ: diễn tiến các triệu chứng cơ năng chính từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện IV. TIỀN CĂN: 1. Bản thân: a. Bệnh lý : nội khoa, ngoại khoa, sản phụ khoa (nữ), dị ứng. b. Thói quen : thuốc lá, rượu, ăn uống, thuốc gây nghiện… 2. Gia đình:

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: ( Triệu chứng cơ năng khác trong thời gian bệnh sử diễn ra) 1. Tai – mũi – họng: • Mờ mắt, nhìn đôi, • Điếc, ù tai, chảy dịch, nghẹt mũi, hắt hơi, chảy nước mũi… • Đau họng, khàn tiếng… 2. 3. 4. 5. Hệ hô hấp : đau ngực, ho, khạt đàm, khó thở, khò khè… Hệ tim mạch : hồi hộp, đau ngực, khó thở (khi gắng sức, nằm đầu thấp), tím tái, đau cách hồi… Hệ tiêu hóa : chán ăn, nuốt đau, nuốt nghẹn, buồn nôn, nôn, khó tiêu, đau bụng, đi cầu ( số lần/ ngày; tính chất phân…) • • Hệ tiết niệu –sinh dục (tuyến vú thuộc phần này) : Tiểu đêm, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu đau, màu nước tiểu… Rối loạn kinh nguyệt, huyết trắng… Hệ vận động : đau cơ, đau khớp, sưng, cứng khớp… Hệ thần kinh : đau đầu, yếu, liệt, tê, dị cảm, nuốt sặc, nói đớ…

6. 7.

1

8.

Khác : thay đổi tính tình, da khô nóng, triệu chứng 3 nhiều…

VI. KHÁM:  Tình trạng lúc nhập viện: Các triệu chứng thực thể quan trọng lúc BN nhập viện. (Nếu làm bệnh án lúc nhập viện thì bỏ qua phần này)  Tình trạng hiện tại: 1. Tổng quát: • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ, Nhịp thở • Cân nặng, chiều cao → BMI • Tình trạng dinh dưỡng: gầy, suy kiệt, béo phì • Các triệu chứng toàn thân khác (phù toàn thân, phát ban, vàng da, hạch…) ( lưu ý nếu hạch, tổn thương da khu trú vùng nào thì mô tả tại vùng đó.) 2. Đầu mặt cổ: Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo a. Mắt: • Mí mắt: phù, sụp mí, co mi trên… • Lồi mắt, mắt nhắm không kín, lé. • Màu sắc: vàng, xuất huyết, xung huyết. • Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết • Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng b. c. • • • • • • • • • • • • Tai: ống tai ngoài: chất tiết (mủ, máu …) Mũi: Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng, nhân trung lệch. Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, Polyp Miệng và họng: Môi : xanh tím, đỏ như son, khô, nứt môi, Herpes Nướu : sưng, ápxe, chảy máu Răng: chảy máu chân răng, hư răng Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn … Lưỡi: đóng bợm, mất gai, phù, lệch… Họng và amidan Cổ: Tuyến giáp: Nhìn, sờ: xác định kích thước, nhân, rung miu. Nghe: âm thổi Khí quản: vị trí chính giữa hay bị kéo lệch Hệ mạch máu: tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler, ổ đập bất thường của phình động mạch cảnh Tuyến nước bọt : trước tai và dưới hàm 2

d.

e.

• 3. a. • • • • b.

Khám cơ: cơ ức đòn chủm, cơ thang Ngực: Lồng ngực - phổi: Nhìn : hình dạng (cân đối, hình thùng, hình phễu), kiểu hô hấp (bình thường, Kussmal, Cheyne-stoke), sử dụng cơ hô hấp phụ, dãn khoang liên sườn, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch. Sờ: rung thanh, điểm đau, đánh giá độ giãn nở. Gõ: phát hiện đục hay vang của phổi. Nghe: âm thở thanh khí phế quản, rì rào phế nang, ran phế quản, tiếng cọ màng phổi…

Tim • Nhìn, sờ: xác định mỏm tim, các ổ đập, rung miu, dấu harzer… • Nghe: o Tần số, đều hay không. o T1, T2: cường độ (mờ, rõ, mạnh, đanh), sự tách đôi. o Các tiếng bất thường như Clic, Clac, T3, T4 o Âm thổi: vị trí, thời gian, cường độ, âm sắc, hướng lan, thay o đổi theo các nghiệm pháp (dấu Varvallo, nghiệm pháo Valsalva, dấu Hangrip…) o Tiếng cọ màng tim. • • Vú : Nhìn: cân đối hay không, màu sắc, hình dạng núm vú (sần sùi như da cam, sậm màu …) Sờ: Ấn có chảy dịch không, khối u… Bụng Nhìn: Tham gia nhịp thở Hình dạng: lõm, phẳng, to, bè 2 bên hông, cân đối. Sẹo, khối u, tuần hoàn bàng hệ, vết rạn da, … Tình trạng rốn và các lỗ thoát vị.

c.

4. a. • • • •

b. c. d.

Nghe:Tiếng óc ách, nhu động ruột (âm sắc, tần số), âm thổi của phình động mạch chủ bụng, hoặc hẹp động mạch thận. Gõ: xác định bờ trên, dưới gan, lách, âm Trauble vùng dạ dày, cầu bàng quang, gõ đục vùng thấp… • Sờ : Từ vùng không đau đến vùng đau, từ nông tới sâu.

3

• • • e. 5. a. • • • • • • • • • c. • • • • d. • • • • • e. 6. • • • •

Xác định các điểm đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, phản ứng dội. Bờ gan lách, chạm thận, bập bềnh thận Khối u ổ bụng, khám ĐMC bụng Khám hậu môn - trực tràng. Tứ chi - cột sống Da – lông – móng: Màu sắc: lòng bàn tay nhợt, lòng bàn tay son, ban, xuất huyết dưới da… Vết trầy xướt, vết côn trùng cắn, nốt dưới da Da khô, phù, ẩm ướt. Nhiệt độ da. Phân bố lông. Ngón tay dùi trống, dấu nhấp nháy đầu ngón tay, tím đầu ngón. Móng: có sọc, mất bóng, lõm hay biến dạng… Mạch máu: Động mạch: bắt mạch ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM mu chân, chày sau, ĐM khoeo, ĐM bẹn. Đánh giá tưới máu bàn tay: nghiệm pháp Allen Tĩnh mạch: nhìn các TM nông dãn, nghiệm pháp Trendelenburg. Cơ: Teo cơ, sưng cơ Các cử động bất thường: run, múa giật Sức cơ Trương lực cơ Khớp: Biến dạng, lệch trục. Sưng, nóng, đỏ Dấu tràn dịch khớp: dấu bập bềnh xương bánh chè Dấu lạo xạo Các động tác của khớp: giới hạn động tác chủ động và thụ động, tăng biên độ động tác, động tác bất thường. Cột sống: gù, vẹo, trượt đốt sống, dấu ấn chuông …

b.

Thần kinh: Tri giác : tỉnh, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê Dấu màng não: cổ cứng, dấu Brudzinki 12 dây thần kinh sọ. Phản xạ: o PXGC nhị đầu 4

o PXGC tam đầu o PXGC cánh tay quay o PX gối o PX gót o PX da lòng bàn chân: dấu Babinski  Cảm giác: o Nông: đau, nhiệt, sờ thô sơ o Sâu: vị thế khớp, sờ tinh vi

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN: • Nam hay nữ, bao nhiêu tuổi, nhập viện vì… • Tiền căn • TCCN • TCTT VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ: • Tập hợp thành hội chứng (Vd: HC đông đặc phổi, HC nhiễm trùng, HC tăng đường huyết…) • Triệu chứng quan trọng không gom thành hội chứng (Vd: đau ngực kiểu mạch vành, đau bụng cấp, sốt kéo dài…) • Bệnh đã được chẩn đoán (Vd: THA, đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh thận mạn giai đoạn cuối…) IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất khi BN nhập viện (dựa vào bệnh sử, tiền căn, lược qua các cơ quan và Tình trạng lúc nhập viện)  Chẩn đoán phân biệt X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ: 1. Thường quy: CTM, ion đồ, AST, ALT, Bun, creatinin, ECG, X quang ngực thẳng, Tổng phân tích nước tiểu. 2. Theo vấn đề: xét nghiệm cần để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, tầm soát các biến chứng.

XI. DIỄN TIẾN: Y3 ( không có ĐT), Y5, Y6 Thời gian LS CLS N1 - Nx Ny - Nz...

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

5

….

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

XIII. ĐIỀU TRỊ: ( lưu ý gồm lúc nhập viện, hiện tại và sau khi xuất viện ) 1. Các vấn đề cần điều trị: 2. Chi tiết điều trị: 3. Theo dõi: cần theo dõi các triệu chứng hay xét nghiệm gì

6

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful