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GUIA PARA TRIAGE

Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 1 de 17

GUIA DE TRIAGE

SERVICIO DE URGENCIAS: CORPORACION SOCORRO MEDICO SANTA FE LTDA.

COLABORADORES: FEDERICO MIGUEL MARQUEZ HERNANDEZ Médico Especialista en Gerencia en Salud ADRIANA PATRICIA RINCON LIZARAZO Enfermera Especialista en Gerencia y Auditoria de calidad en Salud

Gerente JESUS HUGO PEREZ LIZCANO

Fecha de elaboración: Septiembre de 2.012 (Primera Versión)

“DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir, Ni fotocopiar. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO”

Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 2 de 17 GUIA DE TRIAGE “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . Ni fotocopiar.

un formato sencillo de historia clínica de Triage. que aumente la objetividad en el proceso. La evaluación del paciente en el Triage tiene limitaciones.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 3 de 17 INTRODUCCIÓN La realización de este trabajo surge de la necesidad de revisión y modernización del sistema de Triage o Triaje del UNIDAD DE URGENCIAS DE LA CORPORACION SOCORRO MEDICO SANTA FE LTDA. para convertirlo en una herramienta que responda al cambio que ha ocurrido en la prestación del servicio desde el punto de vista operativo. dadas las condiciones de espacio y tiempo donde se realiza. de tal manera que la guía se basa en la revisión de signos y síntomas que puedan describir la condición clínica del paciente en el momento del ingreso. permita la capacitación del personal y se convierta en un soporte para el evaluador de Triage durante la toma de decisiones. Ni fotocopiar. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . ético y legal. la estandarización del proceso de Triage y un modelo de capacitación permanente para enfermería el cual lo podrá aplicar. de la Ciudad de San José de Cúcuta. el personal medico o de “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. Esta guía de manejo comprende la evaluación del paciente basada en signos y síntomas organizados por sistemas. Este documento responde a la necesidad de poseer un instrumento para clasificar la complejidad de las urgencias.

es importante anotar que un sistema de triage debe estar diseñado acorde con los recursos físicos. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . Ni fotocopiar. humanos.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 4 de 17 Finalmente. no debe estar condicionado por procedimientos administrativos de autorización de la atención de urgencias. Con esta guía de Triage no se pretende dejar de lado el juicio clínico profesional que realiza la evaluación del paciente. la demanda de servicios y las políticas institucionales del lugar en que se vaya a implantar. sin embargo. del “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir.

ALCANCE Esta guía ha sido diseñada para ser aplicada por los médicos generales y personal asistencial de apoyo para la realización de triage inicial al ingreso a la institución MARCO NORMATIVO  Ley 100 de 1993  Decreto 1011 de 2006  Resolución 1043 de 2006. debido a que la diferencia operativa entre las prioridades I y II en los modelos de cuatro niveles no existe. Anexo Técnico 1  Resolución 1445 de 2006 METODOLOGÍA Se lleva a cabo una revisión de la literatura sobre diferentes sistemas de triage hospitalario. Ni fotocopiar. Los aspectos evaluados fueron: los niveles los parámetros de valoración del paciente y el procedimiento operativo. sistema del Departamento de Urgencias. que permitiera compararlos con el de clasificación. Con base en la revisión de la literatura. la experiencia y el análisis del sistema de Triage actual.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 5 de 17 OBJETIVO Orientar la práctica clínica de los médicos de la CORPORACION SOCORRO MEDICO SANTA FE LTDA. puesto que “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. en la atención de los pacientes para realizar un triage inicial al proceso de atención medica. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . se adoptó el modelo de Pool de priorización de la urgencia en tres niveles : “ El análisis de diferentes sistemas de Triage condujo a adoptar el modelo de Pool de tres niveles.

para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención privilegiando la posibilidad de sobrevida. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. cuenta identificación. GUIA DE TRIAGE DEFINICIÓN Triaje o Triage: Es un método de la Medicina de emergencias y desastres. que son aquellas condiciones clínicas que aunque no amenazan la vida o no representan un riesgo inminente de complicación. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . Finalmente. se socializara al personal medico y paramédico colocándose en practica para nuestra Institucion. el motivo de consulta. la cual comprende una recopilación de signos y síntomas organizados por sistemas y en tres niveles de prioridad. Ni fotocopiar. Posteriormente se diseño del formato de historia clínica de triage de acuerdo con el del tipo de información se tuvieron necesaria en para los realizar datos la de clasificación paciente. los signos vitales y algunos antecedentes personales.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 6 de 17 ambos tipos de pacientes deben recibir atención médica inmediata. dividirlos en dos categorías genera confusión y retraso en el ingreso del paciente prioridad II. de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. por ejemplo el dolor”. Luego se diseñó la guía de evaluación del paciente denominada “Criterios de clasificación”. exponen al paciente a una espera innecesaria.

puede tener funciones vitales estables que no lleve a ser visto con premura.: paro cardiaco. atención de múltiples victimas o desastre se privilegia a la victima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recursos. Así como en situaciones de demanda masiva. por ejemplo.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 7 de 17 Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Ni fotocopiar. En situación normal se privilegia la atención del paciente más grave. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados con heridas o lesiones tratables quienes deberían regresar rápidamente al campo de batalla. Ej. En situaciones de demanda masiva. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . En situación normal en las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado. el de mayor prioridad. Ya que un cáncer. Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y ámbitos. Su uso se inció en el campo de batalla. Prioriza complicaciones. HISTORIA La palabra triage se deriva del término francés TRIER que significa clasificar o escoger.(7) el compromiso vital y las posibles “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. no quiere decir que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave. atención de múltiples victimas o de desastre. fue el proceso mediante el cual los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menores serias recibían tratamiento.

los sistemas de triage en urgencias se han implementado debido al congestionamiento el cual ocurre por muchas causas. se ha estimado que 15% a 50% de los pacientes que acuden a Urgencias presentan problemas menores. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . para evitar el uso inadecuado del servicio de urgencias.10) El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842). el objetivo de éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas de trauma con lesiones graves para asegurarle la atención en un centro de trauma. jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. ingreso de pacientes severamente enfermos o un excesivo número de pacientes con problemas menores que hacen un uso inapropiado de la sala de urgencias. personal médico o personal de apoyo insuficiente. la facilidad del acceso para el paciente y la expectativa del paciente de resolver rápidamente todos sus problemas de salud por la disponibilidad inmediata de las ayudas diagnósticas e implementos médicos. Ni fotocopiar. entre ellas. médico cirujano militar.(9. Así mismo.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 8 de 17 A partir de los años 1970s se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil. que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados.(8) Recientemente. el espacio inadecuado. De acuerdo con las estadísticas norteamericanas. que empezó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.

que se ha ido empleando en la guerra. Hasta ahora se utilizaban distintas sistemáticas. En los últimos años se han creado distintas escalas en Canadá (Canadian “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . ∴ Verde: Paciente levemente lesionado. ∴ Amarillo: Es un paciente diferible. GENERALMENTE ES REALIZADO POR EL PERSONAL MEDICO O DE ENFERMERÍA. se ha extendido para las catástrofes. En la actualidad quizás es el que más se está desarrollando. En estas se clasifica a los pacientes por colores: ∴ Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas. que puede caminar y su traslado no precisa medio especial. En algunos triages diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en que ya ha fallecido. fundamentalmente en los hospitales. Ni fotocopiar. EN LOS HOSPITALES Y EN CLÍNICAS.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 9 de 17 TIPOS DE TRIAGE TRIAJE EN DESASTRES  Esta clasificación. para ser vigilado mientras se le puede atender. en los distintos hospitales con validez variable. hospitalario o extrahospitalario. ∴ Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata. Triage de urgencias y emergencias Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias.

CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . que con datos del interrogatorio y unos datos exploratorios básicos. clasifican con 5 grados de gravedad. ∴ Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora. se produce la clasificación. se han Andorra dos (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el canadiense y Australia (The Australasian Triage Scale). La tendencia actual. ∴ Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas. realizado adaptaciones.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 10 de 17 Triage and Acuity Scale). basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido. Sistema Español de Triaje. según la posible demora en su atención: ∴ Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.  El "Manchester". En el hay 32 categorías sintomáticas. Es decir según la respuesta si/no. que se están implantando en varios hospitales:  El "SET". Reino Unido (Manchester Emergency Triage System). “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. ∴ Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas. Modelo Andorrano de Triaje. en la mayoría de los hospitales. ∴ Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos. Estados Unidos (Triage En Scale España Standardization). es la de establecer 5 o 3 niveles de gravedad. Ni fotocopiar. que resulta de una adaptación del "MAT". con 5 niveles de gravedad. A partir de 51 motivos de consulta y a través de unas preguntas dirigidas en un diagrama.

Triage médico: es realizado por un médico. Ni fotocopiar. evitando el sobretriaje o subtriaje. es decir volver a valorar la situación del paciente. esta función algunas veces se mezcla con el tratamiento definitivo. OTROS TIPOS DE TRIAGE Se han descrito cinco tipos de triage Triage no profesional: es realizado por una recepcionista o técnico quien registra el paciente y lo envía a la sala de espera. asegurando la calidad de atención. la solicitud de algunos procedimientos diagnósticos. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . Cabe señalar que a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de emergencia o urgencia. no reflejan las características diferentes en este medio. escalas e indices diversos. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. Triage básico: es realizado por una enfermera profesional quien valora el paciente. Triage avanzado: es realizado por una enfermera profesional e incluye la valoración inicial del paciente. aunque engloban teoricamente el nivel extrahospitalario. los que son constantemente evaluados para mejorar los resultados. documentación y referencia a la valoración médica. un examen físico limitado en caso necesario. determina las necesidades prioritarias y le asigna un área de tratamiento.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 11 de 17 En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se debería retriar. que se caracteriza por un registro escrupuloso de las funciones vitales. Los programas referidos.

Los estándares de habilitación cuando lo mencionan hacen referencia a si está instaurado en el servicio de urgencias.? Con respecto a la obligatoriedad del triage. de la Resolución citada que sean susceptibles de verificar en visita previa. 3. de acuerdo con lo previsto en el Artículo 10 de la Resolución 1043 de 2006. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . ¿Para los servicios de Urgencias se puede considerar el entrenamiento certificado del personal auxiliar por la misma institución educativa ó se requiere la certificación por institución formalmente reconocida? “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. EN NUESTRO INSTITUCION. ¿Cómo se realiza la verificación de servicios de Urgencias Nuevos? La visita de verificación a servicios de urgencias nuevos. SE UTILIZARA LA MODALIDADES DE TRIAGE MÉDICO Y EL TRIAGE BÁSICO REALIZADO POR LA ENFERMERA PROFESIONAL SE UTILIZARA BAJO SUPERVISION MEDICA. ¿Existe en Colombia alguna norma legal que establezca el triage para atención en servicios de urgencias. pero no a su obligatoriedad. 2. se deberá realizar por la entidad territorial dentro de los 90 días siguientes a la solicitud de inscripción en el Registro Especial de Prestadores. Ni fotocopiar. se deberá verificar el cumplimiento de los estándares establecidos en el Anexo Técnico No1. no hay normatividad específica al respecto. REFLEXIONES DE ACLARACION: 1.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 12 de 17 Triage en equipo: la enfermera y el médico funcionan como un equipo.

numeral 1.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 13 de 17 Pág 41. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” prioridad y la especialidad médica requerida.  proceso de atención. ni implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el Ministerio de Educación. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. según la Establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el Disminuir el tiempo de espera para atención medica Aumento en la satisfacción del usuario Informar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y Disminuir los registros de ingresos abiertos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educación continuada. Ni fotocopiar. para el manejo del dolor y el duelo. El entrenamiento certificado no es homologable ni sustituible con experiencia. OBJETIVOS  Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada a urgencias. es decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas. no requieren ser autorizadas.54 Modo de Verificación Anexo Técnico Nº 1: “El entrenamiento certificado se verificará con el plan de educación continuada en caso de ser otorgado por la misma institución o por una institución no educativa”.    racional del servicio de urgencias  . Anexo Técnico Nº 2 la Resolución 1043 de 2006: Entrenamiento certificado: Corresponde a la educación informal.  Priorizar el ingreso de los pacientes para su atención. para identificar los casos agudos que requieren una atención médica inmediata. Estándar Recurso Humano. con certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad.

Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 14 de 17 NIVELES DE PRIORIZACIÓN La priorización de la atención del paciente comprende tres niveles organizados de mayor a menor complejidad. PRIORIDAD III Paciente con estabilidad ventilatoria. A TENER EN CUENTA PARA EL TRIAGE 1. Todo paciente que llegue en ambulancia debe ser ingresado al área de tratamiento directamente. recibir el paciente en el área de acceso Paciente con estabilidad ventilatoria. si no recibe una atención médica inmediata. PRIORIDAD II complicación. hemodinámica y neurológica cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o (parqueadero). basado en la Guía Clínica de Triage. PRIORIDAD I Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o riesgo de pérdida de una extremidad u órgano. Valorar y clasificar el paciente según la prioridad del motivo de consulta. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. Ni fotocopiar. también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo. hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. 2. realizando un adecuado manejo de su movilización y traslado hasta el área de tratamiento requerida. Cuando el caso lo amerite. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” .

Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para proporcionar información oportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes. tiempo aproximado de espera. Diligenciar en forma completa la historia clínica de Triage. el cual Participar en la capacitación del personal nuevo que ingresa al debe ser valorado por el pediatra de turno.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 15 de 17 3. Mantener comunicación con los padres de los pacientes pediátricos que se encuentran en la sala espera brindando información sobre el tiempo aproximado de espera. Realizar una nueva evaluación del paciente que ha sido dejado en la sala de espera con objetivo de identificar cambios en su condición clínica que ameriten el ingreso inmediato al área de tratamiento. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . 9. Dar educación a los usuarios sobre la utilización óptima y racional Realizar el Triage y referir las pacientes con condiciones del servicio de urgencias. 10. Informar al acompañante o paciente acerca del trámite a seguir para la admisión administrativa de la usuaria. 6. 4. 11. ginecoobstétricas a la unidad obstétrica. Realizar el Triage a todo paciente pediátrico (0 – 15 años). Departamento de Urgencias. 12. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. 5. Ni fotocopiar. admisión administrativa). Brindar información a los pacientes acerca de servicios y normas Solicitar al paciente el retiro de joyas y elementos de valor antes de urgencias y otros departamentos de la institución. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atención en el Departamento de Urgencias (clasificación. 13. recordarles que la institución y su personal no se hacen responsables por pérdida de objetos de valor. 8. 7. de ingresar a las áreas de tratamiento.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN El procedimiento de triage se inicia con una evaluación rápida del paciente en el momento de su llegada al Departamento de Urgencias. 2. “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. mediante la aplicación del ABC de la reanimación se obtiene la primera impresión del estado general del paciente y se determina el registro en el consultorio de Triage o el traslado inmediato al área de tratamiento. Signos y síntomas cardiovasculares. Signos y síntomas respiratorios. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” La información está organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de atención . Ingresar el paciente al área de tratamiento cuando requiera Participar en las reuniones académicas y administrativas del atención inmediata por el tipo de complejidad de la urgencia. conformar el equipo de Triage encargado del ingreso de las víctimas de una emergencia o desastre.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 16 de 17 14. Durante el plan de desastre externo. 16. Signos y síntomas neurológicos. Ni fotocopiar. la determinación de las constantes vitales y en algunos casos los antecedentes. Signos y síntomas músculo-esqueléticos. Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales. el interrogatorio del paciente. 2. en los siguientes grupos: 1. Departamento de Urgencias. Una vez se han descartado las lesiones evidentes que amenazan la vida. se aplican los criterios de evaluación contemplados en la guía según los signos. 3. síntomas y el sistema afectado identificados mediante la observación. 15. 1.

Signos y síntomas psicológicos. Signos y síntomas: sistema endocrinológico. Ni fotocopiar. Signos y síntomas: sistema tegumentario. 9. 11. 5. 12. Signos y síntomas: genitales y sistema reproductor femeninos. Signos y síntomas oculares. 8. 10. 7. 4. Signos vitales “DOCUMENTO CONTROLADO” No imprimir. Signos y síntomas: genitales masculinos.Código: GUIA PARA TRIAGE Versión: 1 Fecha: 23/09/2012 Pagina: Página 17 de 17 3. 6. Signos y síntomas urinarios. Signos y síntomas: nariz. CUALQUIER COPIA QUE SE OBSERVE EN PAPEL SE CONSIDERARÁ “DOCUMENTO NO CONTROLADO” . boca y garganta. Signos y síntomas: oído.

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