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ÍNDICE DEL TRABAJO

Introducción Parte teórica: 1) Anatomía y fisiología del aparato urinario 2) Formación de la orina en Condiciones normales 3) Infecciones urinarias más frecuentes 4) ¿Cómo se detecta una infección urinaria 5) Tratamiento de las infecciones urinarias Parte práctica: 1) Recogida de muestras 2) Técnicas utilizadas en el análisis 2.1 Análisis macroscópico 2.2 Análisis microscópico 2.3 Análisis de anormales 2.4 Tinción Gram 2.5 Cultivo en CLED para recuento 2.6 Antibiograma 2.7 Uricult 3) Procesamiento 4) Resultados obtenidos 5) Presupuesto 6) Bibliografía 7) Agradecimientos

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En este curso se nos plantea la realización de un proyecto integrado, en el cual se deben englobar temas y técnicas que hubiésemos estudiado y realizado a lo largo del ciclo de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. En el presente año trabajamos en las asignaturas de Fundamentos y Técnicas Bioquímicas y Fundamentos y Técnicas Microbiológicas; por lo que decidicmos realizar un proyecto que englobase dichas asignaturas. Inmediatamente pensamos en hacer el proyecto sobre las infecciones urinarias, ya que la muestra de orina es fácil de obtener, normalmente a la mayoría de la gente no le causa mucho reparo dar una muestra de orina y este tema de las infecciones urinarias engloba las dos asignaturas del presente curso y en menor grado las del primer año del ciclo. En especial nos centramos en las infecciones urinarias en la población adulta del CIFP Ánxel Casal Montealto. Nuestro grupo de trabajo está compuesto por tres miembros, que somos: -María de la Fuente Rodríguez -María de la Concepción Iglesias Montoiro -Juan Carlos Vázquez Ucha

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1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

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APARATO URINARIO El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrólitos, mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente. EL RIÑÓN Y SU ESTRUCTURA El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud según y unos 6 cm. de anchura, se aprecian en él dos áreas bien diferenciadas: la corteza, de color rojizo y situada en la periferia, y la médula, de color marrón, y localizada más internamente. En la médula hay estructuras en forma de cono invertido, llamadas pirámides de Malpighi, cuyos vértices, las papilas renales, se orientan hacia el centro del riñón. Los conductos papilares que discurren por ellas terminan en unas estructuras, llamadas cálices menores, que se reúnen en los cálices mayores. Estos desembocan en una cavidad llamada pelvis renal. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los procesos supurativos. Los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios penetran en cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del riñón. LA NEFRONA: ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL RIÑÓN Su función principal es la de filtrar la sangre se encuentran en un número de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada riñón, está compuesta por el glomérulo, cápsula de Bowman y el túbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unión cortico-medular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un túbulo que penetra profundamente en la médula renal. GLOMÉRULO

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Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se reúnen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomérulo. La pared de estos capilares está constituida, de dentro a fuera de la luz, por la célula endotelial, la membrana basal y la célula epitelial. A través de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares están sujetos entre sí por una estructura formada por células y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman está recubierto por una cubierta esférica, cápsula de Bowman, que actúa como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al túbulo proximal. TÚBULO RENAL Del glomérulo sale el túbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el túbulo adopta un trayecto rectilíneo en dirección al seno renal y se introduce en la médula hasta una profundidad variable según el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se encorva sobre sí mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona próxima al glomérulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado túbulo contorneado distal, antes de desembocar en el túbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cáliz a través de la papila. FISIOLOGÍA RENAL Las funciones básicas del riñón son de tres tipos: 1. Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fósforo, etc. 2. Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. 3. Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formación y eliminación de una orina de composición adecuada a la situación y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomérulo un ultrafiltrado del plasma, el túbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composición de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composición definitiva, que se elimina a través de la vía excretora al exterior. URETERES Son conductos largos que nacen a nivel de la pelvis renal, la función es de transportar la orina que se ha formado desde el riñón hasta la vejiga, tiene una pared dividida en 3 capas. Una zona, la más externa, es de tejido conjuntivo, una zona media de tejido muscular liso, formada por fibras musculares de sentido longitudinal y fibras 5

en anillo, la capa más interna, mucosa. Los uréteres desembocan en la cara inferior de la vejiga en una zona que se llama trigonovesical, esta desembocadura es muy importante porque en condiciones normales impide que la orina pueda sufrir un retroceso. En algunas condiciones patológicas en las que haya receso se puede producir una nefritis. VEJIGA Es un órgano muscular hueco y elástico, cuando está llena la vejiga tiene forma de globo y se sitúa en la zona de la pelvis, su base es más o menos triangular, tiene 3 vértices por eso se le llama trigonovesical. En los dos vértices posteriores es donde desembocan los uréteres, y el vértice anterior es donde arranca la uretra. La pared de esta vejiga tiene 3 zonas, una de naturaleza sedosa, la más externa, recubierta por peritoneo, es la capa que envuelve los órganos que están bajo el diafragma, una parte de la vejiga está recubierta de peritoneo y una parte no, una parte interna es de naturaleza mucosa, la que está en contacto con la orina. Hay una parte media de naturaleza muscular que se llama músculo detrusor de la vejiga. La función de la vejiga es almacenar la orina, cuando se llena se puede vaciar. URETRA La uretra es un conducto que lleva la orina desde la vejiga al exterior, es distinta en las mujeres que en los hombres. En los hombres es un conducto largo que forma parte a la vez del aparato urinario y el aparato genital, en cambio la uretra femenina no, la uretra en los hombres una vez que sale de la vejiga atraviesa una glándula llamada próstata, y esta glándula interviene en la formación del semen, en cambio la uretra femenina es corta, rectilinea, sin ángulos, pero eso facilita que pueda haber infecciones en la mucosa. La uretra tiene 3 capas, las paredes se disponen en una capa muscular, que lleva dos tipos de fibras, unas longitudinales y otras en anillo, pero estas forman parte de los esfínteres, un esfínter interno de musculo liso, involuntario y otro esfínter externo de músculo estriado y voluntario. Hay además una capa externa que es mucosa. Cuando se va llenando la vejiga las paredes se van estirando y ese estiramiento informa al cerebro que se ha producido una distensión en la vejiga, cuanto más llena está más información llega al cerebro, cuando se orina el esfínter interno se relaja y el externo lo relajamos por voluntad. Cuando la orina se escapa es que el esfínter interno está relajado y el externo no lo estamos controlando.

4. LA FORMACIÓN DE LA ORINA EN CONDICIONES NORMALES 6

Las cantidades en que las diferentes sustancias se excretan por la orina representan la suma de tres procesos renales, que se esquematizan en la figura de abajo: 1) la filtración glomerular 2) la reabsorción de sustancias desde los túbulos renales a la sangre 3) la secreción de sustancias desde la sangre al interior de los túbulos renales. Expresado matemáticamente: Excreción urinaria = Filtración - Reabsorción + Secreción La formación de la orina comienza con la filtración de una gran cantidad de líquido que prácticamente carece de proteínas, desde los capilares glomerulares a la cápsula de Bowman. La mayoría de las sustancias del plasma, excepto las proteínas, se filtran libremente, de tal modo que sus concentraciones en el filtrado glomerular de la cápsula de Bowman son casi las mismas que en el plasma. Cuando el líquido filtrado sale de la cápsula de Bowman y pasa por los túbulos, su composición se va modificando debido a la reabsorción de agua y de determinados solutos, que son devueltos a la sangre, o debido a la secreción de otras sustancias que pasan desde los capilares peritubulares al interior de los túbulos. La filtración se realiza en el glomérulo, y se produce a expensas de sangre arterial, la sangre que sale del glomérulo sigue siendo arterial, en el glomérulo los componentes de la sangre y otros pasan de la sangre hacia el interior de la cápsula de Bowman porque esa cápsula tiene paredes semipermeables, ese paso ocurre porque existen unas fuerzas físicas, el paso de las sustancias de un lado a otro se ve afectado por unas fuerzas negativas:
• Presión oncótica, que la ejercen las proteínas, sobre todo la albúmina, estas proteínas retienen H20 y sustancias que están disueltas en la médula. Si existe esa retención no hay el paso del capilar a la cápsula. Presión hidrostática, se encuentra en el interior de la cápsula. Todas estas fuerzas negativas ocurren en cada una de las neuronas, pero además en el filtrado que se obtiene no hay células sanguíneas, si en algunas circunstancias pueden pasar lo que falla es la permeabilidad de la membrana. El filtrado glomerular es un filtrado libre de proteínas porque en condiciones normales pasan sustancias de bajo peso molecular menor de 60.000 unidades.

El filtrado tiene una composición semejante a la sangre, pero no tiene células ni proteínas. La glucosa es una sustancia fundamental, la glucosa que puede pasar se va a reabsorber en condiciones normales no debe aparecer glucosa en orina, y si esto no es así se debe a un malfuncionamiento de la insulina. Reabsorción:

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Dentro de los túbulos ocurren procesos complejos distintos según la parte que estemos contemplando del túbulo. En el túbulo contorneado proximal aproximadamente el 65% del filtrado glomerular puede ser reabsorbido a nivel de esta parte del túbulo. En el asa de Hernie y sobre todo en la porción ascendente predomina la reabsorción selectiva, se reabsorben productos corno el Na+, y esto ayuda a mantener una concentración alta de solutos en el líquido intersticial de la médula renal, y eso es fundamental para que se pueda reabsorber agua en los túbulos colectores. A nivel del túbulo contornado distal se efectúa la reabsorción y secreción de solutos, existe la difusión de agua fuera del túbulo pero para que ocurra esto tiene que estar presente la hormona ADH.Va a haber en el colector una reabsorción de H20 mediada por la presencia de ADH y la presencia de una concentración alta de solutos en el líquido intersticial de la médula renal. Para diversas sustancias la reabsorción es limitada, se llama capacidad de reabsorción tubular máxima, esto implica que de todas las sustancias que pasan por esta filtración glomerular la mayoría van a poder ser reabsorbidas pero en una determinada cantidad, por ejemplo, la glucosas normalmente no se expulsa, pero en un diabético como la concentración de glucosa en sangre es muy alta entonces se filtra mucha cantidad, y al llegar al túbulo tiene una capacidad máxima, y cuando llega a ella no puede reabsorber más. Secreción: Se produce a nivel de los túbulos porque es epitelio de los túbulos tiene una capacidad de segregar a expensas de los capilares que rodean a los túbulos hacia la luz del túbulo (interior). Tanto la reabsorción como la secreción pueden ser un mecanismo activo, cuando no hay gasto energético, se produce porque hay distinta concentración a un lado y a otro de una membrana. La otra forma es que sea un mecanismo positivo, que requiere un aporte de energía, hay sustancias que son activos, así le ocurre a K+ y H+, y hay sustancias que lo hacen mediante un mecanismo pasivo como el NH4+. En cuanto a la reabsorción hay reabsorción activa, por ejemplo el Na+, glucosa, ión calcio, fosfatos, aminoácidos...hay reabsorción pasiva como el de la urea.

5. INFECCIONES URINARIAS MÁS FRECUENTES

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Se dice que hay infección de las vías urinarias (ITU) cuando existen gérmenes patógenos en la orina. Los síntomas que suelen acompañar a la infección de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico, síntomas que en su conjunto se denominan síndrome miccional; además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infección alta. Las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. Desde el punto de vista microbiológico, existe ITU cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 100.000 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar infección. Recuentos menores de 10.000 ufc/ml son indicativos de contaminación uretral o vaginal. Recuentos entre 10.000 y 100.000 ufc/ml deben ser evaluados basándose en la información clínica. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hace el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Muchos microorganismos distintos puede infectar las vías urinarias, pero los agentes habituales son los bacilos gramnegativos. Los más frecuentes: * Escherichia coli origina el 90% de la infecciones agudas en personas sin riesgo. * Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis. Enterobacter * Serratia y Pseudomona Entre los grampositivos: * Stphylococcus saprophyticus * Streptococcus agalactiae * Enterococos: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. * Staphylococcus aureus: Ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria. * Candida: Más frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. Circunstancias que influyen facilitando su aparición * Actividad sexual * Embarazo * Obstrucción * Disfunción neurógena * Reflujo vesicouretrales

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Ha continuación se presenta una clasificación de los distintos tipos de infección urinaria: Infecciones urinarias complicadas Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada en presencia de infección urinaria y: * Embarazo * Paciente varón * Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario * Diabetes * Inmunosupresión * Manipulación urológica reciente * Síntomas de mas de una semana de duración * Enfermedad médica subyacente Infección recurrente Se considera infección recurrente cuando hay mas de 3 episodios por año. Ante la presencia de ITU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Debemos diferenciar entre: * Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento * Reinfección: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y en general varios meses después. Factores que favorecen las infecciones recurrentes: 1. Algunas mujeres tiene en su células vaginales y uroepiteliales una mayor número de E. coli adheridos. 2. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecánicos (coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional. 3. La presencia de vejiga neurógena (diabetes o enfermedad neurológica). Cistitis Puede tener distintas causas. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas, destacando entre todas la Escherichia coli. Para que un germen produzca cistitis primero debe colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A

esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infección tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional). La cistitis puede tener distintos síntomas como fiebre, vómitos, dolor de lumbago, dolor en el aparato reproductor, dolor al orinar,... En niños pequeños si al realizar las pruebas y el cultivo, éstas resultan que hay infección se realiza análisis de sangre y se ingresa al paciente. Pielonefritis aguda no complicada Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos pueden ser tratadas en Atención Primaria. Indicamos ingreso hospitalario si: * El estado general está afectado * Litiasis o alteración de la vía urinaria * No se tolera la vía oral * Ancianas * Ausencia de control en 48-72 horas * Embarazadas * Riesgo de insuficiencia renal * Inmunodeprimidas La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Pueden no existir síntomas de síndrome miccional. Confirmaremos la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento. Infección urinaria durante el embarazo La presencia de bacteriuria asintomática está claramente asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y para el feto. Infección urinaria en el varón Las cistitis en el varón están producidas por los mismos gérmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se consideran ITU complicadas. Se sospecha por los síntomas clásicos de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapúbico. Se debe recoger muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento. Infección urinaria complicada por otras causas Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas:

* Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. * Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e inmunosupresión. * Coexiste problema medico subyacente. * Manipulación urológica reciente. * Síntomas de más de una semana de duración. Bacteriuria asintomática Se considera bacteriuria asintomático la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 100.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras de diferentes y en ausencia de síntomas. Se debe realizar tratamiento sólo en las siguientes situaciones: * Antes de una intervención urológica * Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mínimo entre la 12 y 16 semana de gestación. * Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. * Diabetes, se intentará solo en una ocasión. * Prótesis mecánicas valvulares, vasculares o traumatológicas. * Inmunodeprimidos * Disfunción renal preexistente. * Bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma urealyticum

6. ¿CÓMO SE DETECTA UNA INFECCIÓN URINARIA? El diagnóstico de una infección urinaria esta dividida en dos pilares: Anamnesis y examen clínico y diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio se basa en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo. El cultivo de la orina es el procedimiento diagnóstico mas importante, y constituye la prueba firme de infección. Existen métodos rápidos de detección de bacteriuria que utilizan fotometría o bioluminiscencia; comparados con los cultivos de orina estas técnicas tienen una sensibilidad de 95 a 98% y un valor predictivo negativo superior a 99% en presencia de bacteriuria >100.000ufc/ ml, con recuentos inferiores la sensibilidad disminuye a un 60-80 %. Aunque se ha recomendado que se debe realizar cultivo de orina y antibiograma ante cualquier paciente con sospecha de ITU; si se trata de una mujer con una cistitis no complicada es mas práctico y eficiente recomendar tratamiento empírico tras confirmar la presencia de piuria. Sin embargo el cultivo debe realizarse cuando hay dudas sobre el diagnóstico, si hay sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas. En pacientes sintomáticos iniciaremos el tratamiento tras la recogida de la muestra sin esperar al resultado del urocultivo. La mayoría de los pacientes con sospecha de infección urinaria pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos. En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de infección urinaria, enfermedad renal preexistente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una infección urinaria (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

PRUEBAS REALIZADAS EN EL LABORATORIO La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de la infección urinaria. La orina puede obtenerse de tres formas: Por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. Mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. Mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano. Hablaremos más a fondo de estas técnicas en la parte práctica. Detección de piuria La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 100.000 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo. La piuria no es específica de infección urinaria. La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes sintomáticos, la piuria se demuestra en casi todas las ITU bacterianas y su ausencia cuestiona el diagnóstico. La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril) puede indicar infección con agentes bacterianos no usuales como C. Trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis o infección por hongos, las alteraciones urológicas no infecciosas (cálculos, anormalidades anatómicas etc.) también puede ser causa de piuria estéril. El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL. Detección de bacteriuria Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes

de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37ºC. Realizando la siembra con asas calibradas podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma. En la mujer asintomática un recuento superior a 100.000 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10.000 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de un microorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 1000 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: Al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga) Del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga) El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH. La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una infección urinaria. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

7. ¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES URINARIAS? Las infecciones urinarias no complicadas como la cistitis, se trata con agentes antibacterianos administrados por vía oral en dosis única, durante tres días e incluso durante 7 días. Además del tratamiento antibacteriano también se le recomienda al enfermo que beba grandes cantidades de líquidos a fin de ayudar al efecto normal de lavado de orina. NOTA: Los antibióticos marcados en negrita son los utilizados a la hora de realizar el antibiograma en placa, en la parte práctica se hablará mas a fondo de los antibióticos utilizados y de los resultados obtenidos. Existen varias pautas correctas de tratamiento. Podemos realizar tratamiento empírico con pauta monodosis: * Fosfomicina 3gr o Amoxicilina 3gr. Se puede recomendar a mujeres jóvenes en las que se pueda realizar un seguimiento posterior. Pauta de 3 días: * Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas * Norfloxacino 400 mg/12 horas * Ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas * Cefuroxima axetilo 250 mg/12 horas * Ofloxacino 200 mg/12 horas Pauta de 7 días: * Nitrofurantoína 100 mg/6 horas Si desaparecen los síntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los síntomas sospecharemos resistencia del germen al antibiótico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar según antibiograma, si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.

Las infecciones del aparato urinario causadas por bacterias se tratan con antibióticos, si están causadas por virus se tratan con antivirales (como el aciclovir) Para administrar eficazmente uno y otro tipo de fármaco, el médico especialista tiene la posibilidad de realizar una prueba de sensibilidad o antibiograma, que le ayuda a elegir el más efectivo contra el tipo de microorganismo que está produciendo la infección. Los antibióticos más usados son el trimetoprim, la amoxicilina y la ampicilina. También una clase de fármacos llamados quinolonas han sido aprobados en los últimos años para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, como son la ofloxacina, ciprofloxacina y trovafloxina. En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: * Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas * Norfloxacino 400 mg/12 horas * Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas * Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg/ 12 horas * Ofloxacino 200 mg/ 12 horas Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al año se tratará como episodio aislado de cistitis. Si son más de tres episodios año: Se investigará relación con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relación con el coito se recomendará la micción tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibiótico postcoital: * Cotrimoxazol 80/400 mg * Nitrofurantoína 50-100 mg * Norfloxacino 200 mg * Cefalexina 250 mg En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendará el uso de Estradiol tópico. Si no hay relación con el coito se realiza tratamiento antibiótico durante 15 días hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibióticos durante un período entre tres y seis meses: * Cotrimoxazol 80/400 mg

* Nitrofurantoína 50-100 mg * Norfloxacino 200 mg * Cefalexina 250 mg * Ácido Pipemídico 400 mg En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos años. Las infecciones urinarias complicadas como la pielonefritis (tratada en el apartado anterior) deben tratarse con un agente antibacteriano por vía sistémica hasta que hayan cedido los signos y síntomas. Recomendaremos tratamiento durante 15 días: * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas* * Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas* * Cefalosporina de 2ª. Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas ó Cefonicida 1gr/ 24 horas IM * Ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas * Ofloxacino 200 mg/ 12 horas *Si disponemos de antibiograma Recomendaremos adecuada hidratación y antitérmicos. La ausencia de mejoría pasadas 4872 horas nos hará sospechar problemas no identificados que requieren atención hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento solicitaremos urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urológico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección. Infección urinaria durante el embarazo Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una ocasión (1º trimestre) a toda mujer embarazada y siempre que existan síntomas. El tratamiento se pautará en función del antibiograma. Vías bajas tratamiento durante 7 días: * Amoxicilina 500 mg/ 8 horas * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas

* Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas * Nitrofurantoína 100 mg/ 6 horas [2º y 3º trimestre evitar las últimas semanas] * Fosfomicina 3gr monodosis [Hay poca experiencia] * Cefalexina 250-500 mg/ 6 horas Realizar urocultivo posterior al tratamiento: Si el urocultivo es negativo: hacer control cada 4-6 semanas hasta el parto. Si el urocultivo es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto una vez esterilizada la orina. * Nitrofurantoina 50 mg (0.0.1) * Cefalexina 125-250 mg (0.0.1) * Cefuroxima axetil 250 mg (0.0.1) Realizar urocultivos hasta el final del embarazo. Si la Infección es de vías altas: recomendar ingreso hospitalario. Infección urinaria en el varón Recomendaciones de tratamiento: Vías bajas, tratar durante 7 días: * Norfloxacino 400 mg/ 12 horas * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas * Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas * Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas * Ofloxacino 200 mg/ 12 horas Vías altas, valorar criterios de ingreso hospitalario:

* Estado general afectado * Litiasis de la vía urinaria * No tolera vía oral * Alteración de la vía urinaria * Ausencia de control en 48-72 horas * Ancianos * Riesgo de insuficiencia renal * Inmunodeprimidos

Si no es necesario el ingreso hospitalario se iniciará tratamiento durante 15 días con: * Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas* * Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas* * Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas * Ofloxacino 200 mg/ 12 horas *si conocemos resultado de antibiograma compatible Se debe solicitar urocultivo previo al tratamiento, hacer reevaluación clínica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio urológico en toda infección urinaria en el varón sea de vía baja o alta. Infección urinaria complicada por otras causas Tras la toma de muestra para urocultivo recomienda tratamiento durantes 7 días, 15 días en el caso de infección urinaria alta. * Fluorquinolona * Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación * Amoxicilina + ácido clavulánico Si no hay buena evolución valorar ingreso hospitalario. Si la evolución es adecuada se repite urocultivo a los 15 días de finalizado el tratamiento. Antibióticos orales para las infecciones de las vías urinarias Como hemos visto, existen varias clases diferentes de antibióticos disponibles en formulaciones orales y apropiadas para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias. La nitrofurantoína y el ácido nalidíxico son útiles solo para las ITU inferiores, ya que no alcanzan concentraciones adecuadas en tejido y en suero como para tratar las ITU superiores. El ciprofloxacino es un ejemplo de la nueva generación de quinolonas; en países diferentes pueden preferirse otros fármacos, a continuación se presenta una tabla con los antibióticos orales utilizados en las infecciones urinarias.

ANTIBIÓTICOS ORALES PARA LAS INFECCIONES URINARIAS Antibiótico Clase de agente Comentarios Más de un 50% de los bacilos gram - que producen ITU son productores de betalactamasas y son resistentes a estos dos antibióticos. Activo contra la mayoría de los bacilos gram – resistentes a la ampicilina por producción de betalactamasas Relativamente estables a betalactamasas, de espectro mas amplio que la ampicilina. No activos frente a enterococos. Incidencia de cepas resistentes en aumento Puede ser útil en tratamiento “a ciegas”, pero es mas tóxico que el trimetoprim solo Sólo para ITU no complicadas. Es inactiva a pH alcalino (no es útil en las infecciones por Proteus) sólo para ITU no complicadas por gram - Es inactivo frente a los gram + Espectro muy amplio. Único agente oral activo frente a Pseudomona aeruginosa. Inactivo frente a enterococos

ampicilina amoxicilina

betalactámico betalactámico

amoxicilina/clavulánico

betalactámico + inhibidor betalactamasa

Cefalexina Cofactor

Betalactámico Betalactámico

Trimetoprima Cotrimoxazol

inhibidor de la síntesis de ácidos nucleicos combinación de trimetoprim con sulfametoxazol (también inhibidor de la síntesis de ácidos nucleicos) antiséptico urinario

Nitrofurantoína

ácido nalidíxico

Quinolona

Ciprofloxacino

Quinolona

1.

RECOGIDA DE MUESTRAS Al recoger las muestras de orina puede ser que nos interese hacer una recogida de muestras para un cultivo o que nos interese una recogida de muestras para un análisis rutinario (el cual es nuetro caso). Hay varias técnicas para la recogida de muestras: • Chorro medio, para eso hay que realizar una previa higiene de los genitales, la recogida debe ser en un frasco estéril de plástico. Bajo ningún concepto se puede tocar la parte interna del frasco ni del tapón porque se pierde la esterilidad y se falsea el resultado. Se aconseja recoger la primera orina de la mañana, pero hay que recoger la zona media de la micción previa higiene, una vez recogida la orina se tiene que tapar inmediatamente el frasco, y sino se lleva inmediatamente al laboratorio hay que refrigerarla, así se puede tener 24 o 48 horas. Si la recogida se hace en un niño existen unas bolsas de plástico especiales, pero la técnica no duele. Si lo que interesa es hacer una análisis rutinario de orina el envase no tiene porque estar esterilizado, vasta con que este químicamente limpio, lo que ocurre es que actualmente está como estandarizado, la recogida se hace en los frascos estériles, pero para el laboratorio no es necesario. • Cateterismo vesical, Esto consiste en realizar un sondaje vesical, aunque actualmente está desaconsejado porque no es un método inofensivo, y al introducir una sonda no hay una completa esterilización, existe un riesgo de infección. Sin embargo, hay ocasiones que hay que recogerlo de este modo, por ejemplo en personas que están ya sondadas, y en este caso nunca se puede recoger la orina de la bolsa recolectora de orina, habría una punción en la sonda, previa limpieza de la sonda y debe ser recogida de la zona más próxima a la uretra. • Aspiración suprapúbica, es una técnica molesta, sin anestesia, consiste en pinchar a través de la pared del abdomen y recoger la orina directamente de la vejiga, se utiliza en algunos casos como mujeres embarazadas en los que hubo una serie de análisis con resultados poco claros, en recién nacidos y prematuros. Es necesario que el paciente tenga la vejiga llena, puede ocurrir que en las siguientes micciones después de la punción la orina vaya con sangre, es normal y frecuente. En todas las técnicas es recomendable que la orina sea la primera de la mañana porque es más concentrada y rica en nitritos y proteínas. El análisis si no se puede realizar antes de 2 horas después de la recogida es mejor meterlo en el frigorífico y de tener que refrigerarlo lo mejor es hacer la refrigeración cuanto antes.

2. TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL ANÁLISIS 2.1 Análisis macroscópico: Esta observación a simple vista nos permite conocer las características siguientes de la orina analizada: Color, el color es variable dependiendo del grado de concentración, normalmente la orina tiene color amarillento debido a un pigmento llamado urocromo, derivado del urobliginógeno, su color puede variar hacia un color rojizo e indicaría presencia de sangre o hemoglobina, puede aparecer un color negruzco cuando hay presencia de melanina, o puede dar otros colores debido a medicamentos. Olor, la orina presenta un olor debido a ácidos volátiles, un olor amoniacal debido a la degradación de la urea, a veces presenta un olor fétido, eso ocurre en los casos de infección urinaria, otras veces la orina presenta un olor dulzón como a manzana en los diabéticos. Sabor, antiguamente se probaba la orina para saber si la persona era diabética, si era dulce es que era diabética. Algunas características físicas: Turbidez, depende del momento en que se recoja la orina. Una orina que se recoge recientemente es transparente, pero a veces aún siendo normal aparece turbia, esto puede ser porque hay presencia de fosfatos o porque la orina es alcalina, pero cuando hay infecciones urinarias es frecuente que la orina aparezca turbia y de color rosáceo. Volumen, el volumen normal está aproximadamente entre 750- 2000 ml., es variable debido a la ingesta de líquidos y depende del lugar climático en el que estemos, cuando se orina más de 2 litros es posible que exista una poliuria que puede ser provocada por una ingesta mayor de líquidos o por una ingesta de alimentos diuréticos, también puede aumentar por estados de ansiedad, de nerviosismo, pero todas estas situaciones no son patológicas, pero hay ocasiones en las que aparece poliuria por un estado patológico, lo más frecuente es que aparezca por los casos de diabetes mellitas o en los casos de diabetes insípida (ADH) o insuficiencia renal crónica. Oliguria, se produce una orina normal pero menor de 200 ml. al día que a veces tampoco es patológica y se puede producir en los casos de mayor sudoración y menor ingesta de líquidos, y esos casos implica que haya un fallo en el mecanismo renal, en los casos de anuria no hay formación de orina. Densidad, refleja el grado de concentración de la orina, y la capacidad que tiene el riñón para concentrar o para diluir, En condiciones normales la densidad debe estar entre 1,005 y 1,030. La densidad disminuye en caso de diabetes insípida y en la glomerulonefritis y aumenta en la diabetes mellitas o algunas enfermedades hepáticas o cuando hay vómitos o diarreas. 2.2 Análisis microscópico: Consiste en un estudio microscópico de un sedimento de orina. Se necesita aproximadamente unos 12 ml de orina, se centrifuga a 3000 revoluciones por minuto durante 10

minutos. Se desprecia la mayor parte del sobrenadante, se suspende sedimento, se coge una gota de ésa suspensión y se coloca en un porta, se le pone un cubre y se observan microscopio, se observa 10 y a 40 X. Nos podemos encontrar los siguientes elementos: Hematíes, aparecen como discos de color muy pálido, pero a veces pueden aparecer con los bordes dentados o parcialmente rotos. No es habitual encontrar más de dos hematíes por campo. Se hay muchos puede indicar una hematuria y sin embargo la orina no aparece roja, cuando aparecen muchos hematíes aparecen con cilindros. El sedimento aparecen cilindros que se forman cogiendo como molde una porción del túbulo, aquí estaríamos viendo cilindros eritrocitarios, esto indicaría que hay un sangrado de origen renal. Los casos más habituales en los que aparecen hematíes en la orina son en las glomerulonefritis, en la zona de la corteza del riñón, que se estén formando cálculos renales, cuando descienden por las vías urinarias pueden provocar lesiones en los uréteres, que haya tumores renales, tuberculosis renal, que haya infecciones urinarias, y a veces hay enfermedades que no afectan al aparato urinario pero advierten sangre, por ejemplo una apendicitis, o a veces por un ejercicio físico intenso. Leucocitos, presentan una forma de esfera con granos en su interior, si la orina fresca se pueden ver las características nucleares, si la orina no fresca podemos mejorar la visualización añadiendo una gota de ácido acético diluido, en condiciones normales se considera normal entre 0 - 5 leucocitos por campo, cuando existe más detenta leucocitos por campo indica que hay una infección aguda, pero a veces aparecen leucocitos por un proceso febril o un ejercicio intenso. Células epiteliales, pueden tener tres orígenes, o ser células de los túbulos renales, del epitelio de transición o si no son células de las pavimentosas. En condiciones normales no suelen aparecer células del epitelio tubular, y se aparecen ahí que poder identificar su origen, si aparecen, aparecen de forma aislada y son células grandes, ovoides y suelen contener gránulos en el citoplasma y los núcleos son múltiples y pequeños con la cromatina muy densa. Pero una célula aislada no tiene significación patológica, cuando aparecen muchas células de este tipo indica que hay una necrosis de los túbulos y eso ocurre cuando ahí y tóxicas naciones por metales, las células del túbulo contorneado proximal y distal aparecen muy fragmentadas. Podemos encontrarnos con células epiteliales de las vías urinarias inferiores, son redondeadas o con forma de pera, en condiciones normales pueden aparecer en pequeñas cantidades en la orina y pueden ser células que corresponden desde la pelvis renal hasta la mitad de la uretra, a veces aparecen formando pilas, pero eso sugiere que hay un carcinoma, las células de la parte final de la uretra son las más grandes, planas, con mucho citoplasma y su presencia no tiene valor para el diagnóstico.

Cilindros y cilindroides: Los cilindros son estructuras microscópicas, y representan moldes de los túbulos y se originan a partir de proteínas. Se van a incrementar cuando se formen más proteínas de las normales. En condiciones normales, es decir en un individuo sano hay pocos pero aumenta en enfermedades renales. Cuando aparecen muchos hay una enfermedad renal difusa (afectan a muchas nefronas) a veces aumenta en casos de ejercicio físico intenso, o también cuando hay un pH bajo también se destruyen cuando ahí un pH alcalino y cuando hay bacterias en orina se aparecen gruesos indican que hay dilatación en los túbulos cuando ahí una obstrucción tubular; pero también aparecen en el caso contra, es decir cuando ahí una estrechez. En general son muy regulares y tienen bordes lisos sin aristas, generalmente aparecen acompañado de proteinuria. Los cilindroides no tienen significado patológico, se distinguen de los cilindros en que los lados no son paralelos, los lados no son redondeados y nunca se acompañan de proteinuria. 4.2 Tipos de cilindros: Hialinos, Son incoloras y casi transparentes y en su interior no tienen nada englobado, pueden aparecer en casos febriles, son habituales en enfermedades renales, insuficiencia cardíaca y en personas tratadas con antidiuréticos. Céreos, son fáciles de visualizar, en los lados pueden tener inclusiones, se encuentran en muchas enfermedades renales e indican que hay una obstrucción en las nefronas, y aparecen en casos de rechazos de transplante renal. Granulosos, se llaman así porque presentan gránulos y crestas de células en su interior, los gránulos pueden ser más o menos gruesos, pueden indicar glomerulonefritis o rechazos de transplantes renales. Grasos, se llaman así porque en su interior tienen grasa, se suelen producir por una degeneración de los túbulos y acumulación de grasa en los riñones, cuando aparecen indican síndromes nefróticos. Cristalinos, tienen cristales en su interior los más frecuentes son los uratos, se tienden a colocar en las zonas internas, indica que hay deposito de cristales en los túbulos renales, se suelen acompañar de hematuria. Pigmentados, Tienen una coloración determinada por pigmentos, pueden llevar pigmentos como: • La Hb que tendrá un color rojo o amarillo rojizo, van acompañados de eritrocitos e indican que hay una patología en el glomérulo.

Mioglobina, tienen una coloración rojo parduzca y van acompañados de mioglobinuria. • Bilirrubina, tienen una coloración amarilla o amarilla oscura, se acompañan de bilirrubinuria. Celulares, Contienen células en su interior, puede haber 3 tipos: • Cilindros celulares eritrocitarios, suelen aparecer en los cilindros que tienen Hb, se muestran en hemorragia renal y son típicos de enfermedades glomerulares • Cilindros celulares leucocitarios, aparecen en casos de pielonefritis, infección en las nefronas. • Cilindros celulares epiteliales, cilindros que se llevan células epiteliales del túbulo renal, indican que hay una necrosis tubular. Podemos ver además bacterias, hongos y parásitos. Al realizar un análisis de orina podemos ver bacterias que pueden tener importancia o no, porque pueden proceder de la recogida de orina que no se hizo en condiciones óptimas, o que el tiempo desde que se hizo la recogida hasta que se hizo la analítica fue mucho y se produjeron falsos resultados. Las bacterias más frecuentes son del tipo de los bacilos, por ejemplo Escherichia Coli. En cuanto a infecciones parasitarias se ve por la presencia de huevos. Los hongos más frecuentes en orina son los del tipo levadura como la cándida. Tipos de cristales: No tienen importancia clínica y su pH indica en mayor o menor medida la aparición de más o menos cristales, los cristales aguantan hasta 37ºC y ahí se destruyen, si aguantan más temperatura son patológicos a pH ácido. A pH básico: Fosfato cálcico: es el más típico, son cristales alargados como si fueran un lápiz, delgados e incoloros. Fosfato amónico magnesio o fosfato triple: Tiene forma de tapa de ataúd. Cristales de carbonato cálcico: son poco frecuentes y aparecen como gránulos pequeños o esferas pero sin color A pH ácido: Uratos amorfos: aparecen como gránulos pequeños de color amarillo pardo. Uratos cristalinos: aparecen como esferas pequeñas de color parduzco, pero a veces aparecen como agujas cristalinas de color parduzco. Ácido úrico: pueden adquirir distintas formas, generalmente como un polígono de 4 lados con lados planos, con ese color parduzco pero alguna vez aparecen como hexágonos incoloros (se pueden confundir con cistina).

Oxalato cálcico: son los más típicos con aspecto de sobre de carta o como un reloj de arena y son incoloros. Cristales de sulfato cálcico: agujas o prismas muy delgados incoloros. Ácido pirúvico: de color amarillo castaño y aparecen como agujas. Cristales de significación patológica: Casi todos los cristales patológicos encontrados en orina están a pH ácido: Cistina, son placas hexagonales, no es normal en orina. Tirosina, es un amino ácido, son agujas muy finas que se colocan en racimos, son incoloras o amarillo pálido. Leucina, es un ácido graso, aparecen en muy raras ocasiones y son esferas amarillentas como gotitas de aceite y aparecen en enfermedades tipo hepático. Colesterol, son como placas grandes, planas, transparentes, con los bordes como desgastados, aparecen cuando hay destrucción de tejidos.

2.3 Tiras reactivas de orina (análisis de anormales): Las tiras reactivas son un prueba de selección (screening) para la detección de diabetes, anormalidades metabólicas, enfermedades del hígado, obstrucciones biliares y hepáticas. enfermedades hemolíticas y enfermedades en la región renal y vías urinarias. Hay que emplear orina fresca no centrifugada y

mezclar bien la prueba de orina. Sumergir la tira reactiva durante aproximadamente 1 segundo en orina. Sacarla. apoyándola en el borde del contenedor para eliminar el exceso de orina. Colocar las tiras de comprobación en el aparato según las instrucciones de servicio. Los campos de comprobación se evaluarán de un modo reflecto-fotométrico y los resultados se imprimirán en el formulario de diagnóstico. Los valores se corresponde a ciertas zonas de concentración de modo semejante a la comparación visual. En el caso de comprobación visual se comparan los colores reactivos tras un lapso de 30 a 60 segundos (campo de prueba de leucocitos después de 60 - 120 segundos) con la escala cromática. Los cambios de color que tienen lugar pasados 2 minutos no tienen significadg. La orina no debe tener más de 2 horas cuando se analice. A continuación se presenta el fundamento, así como la finalidad de cada una de las láminas de las tiras que sirven para analizar los distintos compuestos presentes en orina: a) Sangre: El fundamento se base en detectar la actividad seudoperoxidásica de la Hb que es capaz de catalizar la reacción de oxidación de un hidroperóxido orgánico, por eso se observa un color verde. Algunas enfermedades en las que puede aparecer Hb en orina son por ejemplo: desorden hematológico, anemia, deficiencia de la enzima 6- fosfato deshidrogenasa, enfermedades infecciosas, malaria, envenenamiento por ácidos fuertes, envenenamiento por setas, después de quemaduras o infarto renal. b) Bilirrubina: En orina indica que puede haber una obstrucción intra o extra hepatobiliar o sino que hay una enfermedad hepatocelular. La bilirrubina se forma en células del bazo, MO por pérdida de Hb. En la sangre la bilirrubina está unida a la albúmina y la conduce al hígado, esta forma se conoce como bilirrubina indirecta, esta forma es insoluble y entonces no aparece en orina, pero en las células del hígado se separa de la albúmina y se conjuga con ácido glucurónico, se forma entonces bilirrubina conjugada o directa, esta bilirrubina va hacia el intestino y allí se transforma en urobilinógeno. Puede ser eliminada por los riñones, pero como su cantidad en sangre no suele ser alta no aparece en orina en cantidades suficientes. El valor normal de bilirrubina en orina está sobre 0,2 mg/100 ml., pero esa cantidad no la detectan las técnicas habituales, entonces se dice que es negativo. En la tira se obtiene un compuesto azoico rojo, porque lo que ocurre es una reacción del complemento entre la bilirrubina y una sal de diazonio. c)Proteínas: Normalmente las proteínas excretadas en orina están entre 40-80 mg. /día, pero valores comprendidos entre 100-150 se pueden considerar normales, como el volumen medio de orina al días es sobre 1l.- 1,5l. la

concentración de proteínas en orina varía de 2 a 8 mg./100ml., esta variación es debida a diferencias biológicas y también a diferencias de método. De todas las proteínas 1/3 es albúmina, la mayoría de las proteínas son globulinas α-1 y α-2, pequeñas cantidades de β y γ globulina, estas proteínas tienen un peso molecular más bajo que las del suero, puede aparecer además una proteína de peso molecular molecular alto, la proteína Tamm- Horsfall que aparece en la orina en casos de nefrosis, aparece en concentración elevada y no se encuentra en sangre. Se dice que hay una proteinuria cuando hay un aumento anormal del número de proteínas en orina, indica que hay una enfermedad renal, y se debe hacer en esos casos un estudio del sedimento. A veces una proteinuria puede reflejar un desorden extrarrenal, en los pacientes afectados de mieloma múltiple se excretan grandes cantidades de una proteína de muy bajo peso molecular, proteína de Bence- Jones. El fundamento de la prueba de la tira se basa en los indicadores de error proteico, la zona de reacción está tamponada a un pH constante, y puede cambiar de color amarillo al azul grisáceo si se detecta albúmina. d) Nitritos: En la orina pueden existir gérmenes o microorganismos que son capaces de hacer lo siguiente, reducen los nitratos a nitritos, así los gérmenes quedarían indirectamente indicados con este método, el reactivo que llevan las tiras se llama reactivo de Griess, el papel que está en la tira está impregnado de una amina, se puede obtener entonces un conjunto coloreado más o menos rosa que indicaría la presencia de nitritos. El color rosa va a indicar que hay una infección bacteriana de las vías urinarias, la intensidad del color va a depender de la concentración que haya de nitritos, pero no nos da idea de la intensidad de la infección. Puede haber un resultado negativo pero eso no excluye que no pueda haber una infección de las vías urinarias porque puede haber una infección que este causada por bacterias que no producen nitritos y pueden darse casos negativos porque haya un tratamiento con antibióticos y está dando un falso negativo, o por ejemplo a causa de dietas que son muy bajas en nitratos, o porque haya una fuerte diuresis. e)Cetonas: El cuerpo normalmente metaboliza las grasas para dar CO2 Y H2O pero hay ocasiones en las que la dieta tiene un hidrato de carbono inadecuado o puede ser que el organismo metaboliza hacia ácidos grasos, va a haber productos intermedios del metabolismo de las grasas que están en sangre y van a aparecer en orina, estos productos son sobretodo tres, uno es el ácido acético, otro es la cetona y otro el ácido β-hidroxibutírico, estas sustancias van a aparecer en pacientes en los que se dice que hay una cetonuria. La patología más importante en la que van a aparecer estos cuerpos cetónicos es la diabetes, así que la detección de cetonuria en estos pacientes es importante por lo siguiente, porque indica que se ha realizado un cambio en la dosis de insulina u otros tratamientos. Hay otras ocasiones en las que puede aparecer también cuando se metaboliza una cantidad elevada de ácidos grasos, eso puede pasar cuando en la dieta se disminuye mucho la cantidad de hidratos de carbono o cuando la dieta es muy alta en grasas. La prueba se basa en el principio de Legal, en

donde el ácido acetoacético y la acetona forman con un reactivo que lleva nitroprusiato sódico una reacción coloreada violácea. f)Ácido ascórbico: El detectar ácido ascórbico se basa en un reactivo llamado Tillmans, que al juntarse con el ácido ascórbico produce un color rojo. g)pH: Los riñones y también los pulmones son órganos principales que regulan el equilibrio ácido- base del organismo. Los pulmones excretan CO2 y los riñones regulan la excreción de ácidos no volátiles. Así que la acidez de la orina se debe sobre todo a los fosfatos ácidos, pero también en menor cantidad influyen los ácidos orgánicos, por ejemplo ácido láctico, ácido pirúvico, ácido cítrico, estos se excretan en la orina como ácidos. Los riñones son capaces de reabsorber cierta cantidad de iones Na+ de los túbulos y pueden secretar iones H+ e iones NH4+. Al final la acidez de la orina va a aumentar por la cantidad de Na retenida en el organismo, y el pH que tiene la orina es una medida de la concentración de iones H+, un pH debajo de 7 indica una orina ácida y por encima de 7 indica una orina alcalina. Los riñones tienen capacidad de producir una orina que varíe de pH aproximadamente de pH 4-4,5 hasta unos 8,5. La orina normal de pacientes con una dieta equilibrada es ácida 6. Cuando es baja en proteínas tiende a ser ácidas, y la orina alcalina se excreta sobre todo después de comidas porque es una respuesta a la secreción de HCl en el jugo gástrico. Para detectar el pH en las tiras el papel lleva impregnado unos indicadores que cambian entre pH 5-9. h)Densidad: La densidad indica la proporción que hay en la orina entre los solutos y el volumen total de la muestra, se puede decir que refleja el grado de concentración o dilución de la muestra, y este dato es necesario para poder interpretar alguno de los tests que se realizan en un análisis rutinario. En condiciones apropiadas en las que se restringe el líquido o en condiciones en las que aumenta la ingestión la densidad nos mide la habilidad que tiene el riñón para concentrar o diluir. Los valores normales de la densidad de la orina varían entre 1,005-1,030, casi siempre los valores se encuentran entre 1,010-1,025, y además la densidad es más alta en la primera muestra de la mañana. La capacidad del riñón para concentrar se puede medir con un test de concentración y se realiza reteniendo todos los fluidos después de una comida fuerte. La orina de la noche se desecha y la primera de la mañana es la que se va a analizar, y el volumen medio que se suele encontrar es 1,026. Los tests de dilución son menos útiles, y además son potencialmente peligrosos para el paciente, en algunas patologías no se puede realizar. El test de densidad en la tira determina la concentración, la cantidad de iones que hay en orina, y además tiene una buena correlación con el método reflactométrico. En esta tira el color cambia de azul verdoso a amarillo a medida que aumenta la concentración de iones. i)Leucocitos: La prueba se basa en la actividad esterásica de los granulocitos, esta enzima esterasa rompe una molécula que es un éster y se libera un compuesto alcohólico, el alcohol es capaz de reaccionar con

una sal de diazonio y produce un color violeta. La tira es capaz de detectar a partir de unos 10-25 leucocitos/ μl. de orina.

2.4 Tinción Gram Es la coloración diferencial más utilizada en Microbiología, ya que diferencia a las bacterias en dos grupos (positivas y negativas), según retengan o no el cristal violeta. Esta tinción es el primer paso en la diferenciación bacteriana. Fundamento Las bacterias Gram + son aquellas que resisten la aación decolorante del disolvente Alcohol-Acetona, tras tratamiento con un colorante básico y Lugol. Mientras que los Gram- son decolorados, siendo posteriormente teñidos con un colorante de contraste como la Fucsina diluida o la safranina. Esto es debido a la diferente composición de la pared bacteriana de ambos grupos de microorganismos. Reactivos −Violeta de genciana o cristal violeta −Lugol (mordiente) − Alcohol acetona −Safranina o Fucsina diluida Técnica: Extender, secar y fijar al calor. Cubrir la preparación con Violeta de genciana o Cristal violeta y dejar actuar 1 minuto. Lavar con agua Cubrir con Lugol y dejar actuar 1 minuto.Lavar con agua. Decolorar con Alcohol-Acetona hasta que se arrastre todo el colorante.Lavar con agua. Cubrir la preparación con Fucsina diluida, y dejar actuar de 30"-45" exactos.Si se utiliza Safranina, dejar actuar 1 minuto.Lavar con agua. Secar a temperatura ambiente y observar con objetivo de inmersión. Resultados al microscopio: Las bacterias gram positivas se observan de color violeta y las gram negativas de color rosa.

2.5 Cultivo en CLED y recuento El medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) se usa para el aislamiento de microorganismos del tracto urinario. Permite la diferenciación entre bacterias fermentadoras de la lactosa y las no fermentadoras (indicador azul de bromotimol). Las bacterias Lactosa (+) producen colonias de color amarillo o amarillo pálido por acidificación del medio. Las bacterias no fermentadoras de lactosa producen colonias verdes, azules o incoloras. La composición del medio (contenido elevado de electrolitos) previene la formación del velo de Proteus. La nueva formulación del CLED proporciona ventajas reales respecto al mayor tamaño de la colonia, la mejora en la lectura del carácter Lactosa y la mejor diferenciación de la colonia. Preparación Suspender 36,1 g en 1 l de agua destilada; calentar y agitar hasta ebullición y hervir durante 1 minuto. Esterilizar a 121ºC durante 15 minutos. Homogeneizar y distribuir en placas de Petri estériles. Interpretación de los resultados: Después de la siembra se lleva a la estufa, a las 24-48 horas se mira si se ha producido crecimiento y se cuantifica, en nuesto caso ha habido crecimiento, y ha sido tanto que no se ha podido cuantificar de lo juntas que estaban las colonias. 2.6 Antibiograma Hay varios métodos de reealización de un antibiograma, el realizado en este proyecto se llama método por difusión en medio sólido (método de Kirby- Bauer), es de fácil ejecución y se realiza de forma rutinaria en la mayoría de laboratorios: Consiste en depositar discos de antibióticos sobre cultivos de m.o. en placa. La difusión del antibiótico a través del medio puede producir un halo de inhibición del crecimiento, cuyo diámetro será proporcional al la potencia del antimicrobiano. El método relaciona mediante unas curvas de concordancia el diámetro del halo de inhibición de crecimiento con la CMI.

Los reactivos utilizados son: - Agar Mueller-Hinton. -Discos de antibiótico. -Inóculo estandarizado al 0,5 de la escala de McFarland. Se procede de la siguiente forma: -Preparación del agar MuellerHinton en placas, que pueden ser de 9 cm (2025 ml), o bien de 15 cm (60 ml), en ambos casos con un espesor. de 4 mm de profundidad. Las placas una vez preparadas pueden conservarse en nevera a 4°C una semana, envueltas en plástico para evitar la desecación. Antes de utilizarlas es necesario calentarlas en estufa a 37°C o dejarlas fuera de la nevera hasta que alcance la temperatura ambiente. -Inóculo: se tomarán varias colonias de cultivo puro del germen problema y se sumergen en caldo Muller Hinton o soja tripticasa. Se incuba a 37ºC hasta que el inóculo alcance la turbidez del tubo 0,5 de MacFarland. Si la turbidez del tubo es menor añadir solución salina. Como una alternativa conveniente al método de crecimiento, el inóculo puede ser preparado haciendo directamente un caldo o suspensión salina de colonias aisladas de una placa de agar de 18 a 24 horas (un medio no selectivo, tal como agar sangre). La suspensión se ajusta hasta 0,5 McFarland de turbidez. Esta aproximación es el método recomendado para probar organismos, Haemophilus spp., Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus, y para prueba de Staphylococcus para determinar resistencia a meticilina u oxacilina. -Inoculación: se sumerge en el inóculo un hisopo estéril. La tórula debe ser rotada varias veces y presionada firmemente contra la pared interna del tubo sobre el nivel del líquido. Esto remueve el exceso de inóculo Se inocula la superficie de la placa aproximadamente 60° cada vez para asegurar una distribución constante del inoculo. La tapa de la placa puede quedar una placa de agar Mueller-Hinton por rayado con la tórula sobre toda la superficie. Este procedimiento es repetido rayando dos o más veces, rotando entreabiertas de 3 a 5 minutos, pero no más de 15, para permitir que un exceso de humedad de la superficie se absorba antes de aplicar el disco con el antibiotico impregnado. -Selección de los antibióticos: se deben ensayar aquellos que sean útiles clínicamente y disponibles desde el punto de vista farmacéutico. Debe seleccionarse un antibiótico de cada grupo (penicilinas, aminoglucosidos, macrólidos, etc.). Son factores a tener en cuenta a la hora de su selección: -características tintoriales del germen. -lugar de infección. –bacteria investigada

- Colocación de los discos de antibiótico: los discos son de papel de filtro grueso, con un diámetro de 6mm y van impregnados de una determinada cantidad deantimicrobiano. Suelen ser comerciales, en tubos dispensadores. La implantación puede realizarse de dos formas: a) Implantación manual: se coloca disco a disco con pinzas estériles sobre el medio. La distancia mínima entre discos debe ser de 24 mm y de 15 mm del borde de la placa. Así en las placas de 9 cm se colocarán 6 discos, y en la de 15 cm se pueden colocar hasta 12. Una vez depositado cada disco se debe presionar ligeramente con la punta de las pinzas para que queden fijados al agar. b)Implantación automática: se utilizan dispensadores automáticos. Son unos dispositivos de plástico del tamaño de una placa de Petri con unos orificios guía que permiten la colocación simultanea de todos los discos en el lugar adecuado. -Incubación: durante 18-24 h a 35-37 °C Lectura de los halos Después de 16 a 18 horas de incubación, cada placa es examinada. Las zonas de inhibición resultantes deben ser uniformemente circulares en una capa homogénea de crecimiento. Si aparecen colonias individuales, el inóculo estaba muy diluído y la prueba debe ser repetida. Los diámetros de la zona de inhibición completa son medidos en mm. con un pie de rey o una regla milimetrada pasando por el centro del disco. El margen de las zonas debe ser tomado como el área donde no se observa crecimiento visible. Un crecimiento pobre de pequeñas colonias, las que se detectan con lente de aumento al borde de la zona de crecimiento inhibido, son ignoradas. Sin embargo, colonias discretas creciendo dentro de la zona clara de inhibición deben ser identificadas y probadas nuevamente. Con Proteus spp., el delgado velo de población en una obvia zona de inhibición debe ser ignorado. Los tamaños de las zonas de inhibición son interpretados en las Tablas NCCLS para ser informado como susceptible, intermedio, o resistente a los antimicrobianos que se han probado. Resultados e interpretación Los diámetros de los halos clasifican al microorganismo como: Sensible(S): a las dosis habituales, el antibiótico es activo o eficaz, el germen es afectado. -Sensibilidad intermedia (SI): cuando es necesario un incremento de las dosis habituales para que el agente antimicrobiano sea eficaz.

-Resistente (R): el antibiótico es ineficaz. La concentración máxima de antimicrobiano que se puede conseguir en el lugar de infección (tejido o suero) no es suficiente para afectarle. Los antibióticos utilizados en el proyecto han sido amoxicilina, ciproloxacino, ofloxacino, norfloxacino y ampicilina, que es muy parecida a la amoxicilina, ya vimos en la parte teórica el uso de los antibióticos para convatir las ITU y en la parte de resultados comprobaremos su uso en placa. Hemos decidido utilizar estos antibióticos porque son los más utilizados contra las infecciones urinarias, a continuación se hace un breve resumen sobre cada uno de ellos: La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina. Se trata de una amino penicilina. Actúa contra un amplio espectro de microorganismos, tanto Gram positivos como Gram-negativos. Por esto se emplea a menudo como primer remedio en infecciones de diferente gravedad, tanto en medicina humana como también en veterinaria. Se utiliza por vía oral o parenteral, aunque la forma parenteral (intramuscular o intravenosa) no está aprobada en todos los países. A pesar de su amplio espectro, no es estable frente a beta lactamasas, por lo que no debe usarse frente a infecciones por gérmenes productores de las mismas. Sin embargo, hay preparados comerciales con la adición de ácido clavulánico o sulbactam, que aumentan su estabilidad y amplían su espectro en estos casos. La ampicilina es el epímero D(–) de la aminopenicilina, betalactámico con un grupo fenil. Es un antibiótico de la familia de las penicilinas de amplio espectro. Se usa ampliamente en medicina. Como todos los antibióticos betalactámicos, la ampicilina es capaz de penetrar bacterias gram positivas y algunas gram negativas y anaerobias. Inhibe la síntesis de la pared celular de la bacteria en sus últimas dos etapas (3 y 4), uniéndose a las PBP (proteínas fijadoras de penicilinas, lo que lleva a la destrucción de la pared y lisis celular. Es uno de los antibióticos mas comunes utilizados en el mercado y con un efecto muy bueno. La ampicilina está muy relacionada con la amoxicilina, otro tipo de derivado de la penicilina, por lo tanto son de indicaciones similares El ciprofloxacino es un bacteriostático .Su modo de acción depende de bloquear la replicación bacterial de ADN replicación por unión con una enzima llamada ADN girasa, que causa las roturas de doble-hélice en el cromosoma bacterial. Es un antibiótico de amplio espectro, activo contra las bacterias Gram-positivo y Gram-negativo. Funciona inhibiendo la ADN girasa, un tipo II de topoisomerasa, que es una enzima necesaria para separar el ADN replicado, inhibiendo la división celular. la ciprofloxacina se destaca por su amplio espectro de acción, buena biodisponibilidad después de la administración oral, su apropiada difusión tisular y excelente tolerabilidad. El ofloxacino es un antibiótico sintético del grupo de las quinolonas, efectiva en contra de un gran número de bacterias Gram positivas y Gram negativas, por lo que se considera un

antibiótico de ámplio espectro.Un enantiómero del la ofloxacino, el levofloxacino es dos veces más potente y tiene una actividad superior en contra de organismos Gram positivos, incluyendo el neumococo. El ofloxacino se indica para el tratamiento ciertas infecciones causadas por bacterias, como la neumonía; la bronquitis; las enfermedades venéreas y las infecciones de la próstata, la piel y las vías urinarias,3 incluyendo las causadas por microorganismos con resistencia a varios antibióticos, como la Pseudomonas. El ofloxacino también se indica en diarreas causadas por Shigella, Salmonella, Escherichia coli, o Campylobacter. El norfloxacino es un antibiótico sintético del grupo de las quinolonas de ámplio espectro, indicado casi exclusivamente en el tratamiento de las infecciones urinarias como las cistitis y pielonefritis, aunque a veces se indica en el tratamiento de ciertas infecciones estomacales, gonorrea no complicada y prostatitis. El norfloxacino es el menos activo de las nuevas fluoroquinolonas en contra de bacterias Gram positivas y Gram negativas, con una concentración inhibitoria máxima cuatro o hasta ocho veces mayor que la del ciprofloxacino, la quinolona prototipo.Sin embargo, mantiene concentraciones urinarias elevadas y efectivas, manteniendose por períodos prolongados y ejerce su actividad terapéutica con un buen margen de seguridad. 2.7 Uricult El Uricult es un laminocultivo para el diagnóstico de infecciones en el tracto urinario por detección de bacterias en orina. Principio de la prueba El sistema de placas sumergibles Uricult consta de dos medios agar. Un lado de la placa de plástico está recubierto con medio CLED verde y el otro lado con medio MacConkey marrón rojizo para la detección de microbios causantes de infecciones del tracto urinario. El medio CLED sirve para determinar el recuento bacteriano total. En el medio MacConkey, las sales biliares impiden el crecimiento

de organismos gram-positivos que no sean enterococos que proliferarían en colonias en forma de pequeños puntos. Este medio es adecuado para el crecimiento de organismos gram-negativos. Procedimiento del test 1.Desenroscar la placa del tubo sin tocar las superficies de agar. 2.Sosteniendo Uricult por la tapa, sumergir

la placa en la orina fresca de chorro medio de forma que las superficies de agar queden totalmente cubiertas. Si el volumen de orina fuera insuficiente, humedecer las superficies vertiendo orina sobre ellas y haciendo oscilar la placa para asegurarse de que las superficies se humedecen por completo. 3.Escurrir el exceso de orina de la placa. 4.Secar las últimas gotas con papel absorbente. 5.Colocar la placa en el tubo y enroscar fuertemente. 6.Rellenar la etiqueta con los datos del paciente y pegarla al tubo. 7.Colocar el tubo vertical en un incubador (36°C) durante 16-24 horas. El tubo también puede ser enviado a un laboratorio para su incubación. 8.Para obtener un recuento de colonias (CFU/ml), sacar la placa del tubo y comparar la densidad de colonias con la tabla comparativa incluida en el estuche. Interpretación de los resultados Tras la incubación de la placa inoculada, la presencia de bacterias queda de manifiesto por la aparición de colonias sobre la superficie del agar. Dado que una colonia es el resultado de la multiplicación de una única célula bacteriana, el número de colonias indica la concentración de unidades que forman de colonias (CFUs/m1) en la muestra de orina. El recuento de colonias deberá determinarse mediante el medio CLED originalmente de color verde, comparando la densidad de las colonias con el modelo de la tabla de referencia más parecido. Es importante comparar el número de colonias y no su tamaño. La baja concentración de electrolitos del medio CLED evita la difusión de las cepas proteus. El azul de bromotimol y la lactosa en dicho medio permiten la detección de bacterias que fermentan en lactosa. Estas cepas positivas en lactosa crecen como colonias amarillas y hacen que el medio de cultivo se vuelva de este color, mientras que las cepas negativas en lactosa crecen corno colonias transparentes y no producen ningún cambio de color del medio. El medio MacConkey selectivo y originalmente de color marrón rojizo es adecuado para el crecimiento de bacterias gram-negativas, pero en él también pueden crecer enterococos como colonias en forma de puntos'. Las sales biliares hacen posible la selectividad. En este medio, las bacterias positivas en lactosa se multiplican como colonias de color rojo y las negativas como colonias transparentes. Cuando el contenido bacteriano en la orina es alto (mayor a 107 CFU/ml), las superficies de agar pueden quedar totalmente cubiertas por crecimientos supuestos. Ello podría malinterpretarse como un resultado negativo, toda superficie que parezca negativa debe examinarse bajo una luz reflectante. La ausencia de reflexión indica crecimientos superpuestos. Una luz brillante también permite la detección de colonias muy pequeñas. Una mezcla de diferentes cepas bacterianas en Uricult es debida probablemente a la contaminación de la muestra de orina

3. PROCESAMIENTO A continuación se muestra el esquema del trabajo llevado a cabo en el laboratorio así como los pasos a lo largo del proceso clínico:

Recepción y etiquetado de la muestra

Colocar 10 ml. De la muestra en un tubo de centrífuga

Resto de orina se reserva para urocultivo

Si se presentan leucocitos y nitritos ++

Tiras reactivas

Urocultivo

Si se presentan leucocitos

Sedimento

Infección

Antibiograma

Susceptibilidad a antibióticos

Tratamiento

Tinción Gram

Paso 1º: Recepción, recogida y etiquetado de las muestras en el laboratorio junto a la encuesta del paciente:

Paso 2º: Análisis de anormales:

Paso 3º: obtención del sedimento:

Paso 4: Análisis del sedimento al microscopio:

La inmensa mayoría de las orinas analizadas a penas presentaban alguna característica digna de mención, a continuación se muestran algunos campos observados:

Aquí se observan la presencia de dos cristales de oxalato cálcico, sin sginificación patológica. 40X

En este campo se observan una agrupación de células del epitelio plano, también sin significación patológica. 40X

En este campo se observa una gran concentración de uratos amorfos, al igual que las anteriores no tienen ningún tipo de signifiación patológica. 40X

Célula pavimentosa aislada, 40X

En cambio, se obtuvieron 2 muestras que si presentarón características patológicas:

Bacteriuria, leucocituria y presencia de células pavimentosas, objetivo 10X

Bacteriuria y leucocituria con gran turbidez a la hora de la observación, 40X

Paso 5º: Si se presentan leucocitos y nitritos en las tiras y/o características anormales en el sedimento se realiza un urocultivo en medio CLED para recuento de UFC, y también se utiliza el URICULT, que presenta medio CLED y McConkey y permite realizar de forma rápida y sencilla un análisis semicuantitativo de la muestra, que se puede comparar con un patrón para

conocer la concentración de UFC:

24- 48 horas después se procede a la observación y cuantificación de las placas:

En esta placa se observaría una contaminación de una muestra

En cambio, en esta placa el crecimiento bacteriano indicaría una infección

Paso 5º: con una colonia aislada obtenida en el cultivo se procede a la realización de la tinción Gram y se observa al microscopio:

Este procedimiento sólo se tuvo que realizar con las dos muestras en las que apareción infección urinaria, los campos vistos son los siguientes:

En ambas muestras se observan bacilos gram- negativos

Incluso los bacilos ocupan el citoplasma de las células pavimentosas

También se observaron uniones entre los bacilos formando cadenas

Paso 6º: Se procede a realizar el antibiograma, obviamente se debe tener el medio previamente hecho:

Paso 7º: finalmente se precede a la realización del antibiograma para comprobar la susceptilibilidad a los antibióticos de las colonias crecidas:

Se resuspenden 4 o 5 colonias en un tubo con ssf .estéril

Una vez obtenido el inóculo se siembra con un asa calibrada por toda la placa de Muller Hinton y se colocan los discos de antibióticos:

Se incuba 24- 48 horas y se observa si se presenta o no alo de inhibición:

En estas dos placas se observan los dos antibiogramas realizadas a las muestras que dieron infección

En total se han analizado 40 muestras de orina (8 hombres y 32 mueres), en el momento de la recepción de muestras en el laboratorio las personas que colaboraron en nuestro proyecto entregaban la encuesta que se muestra a continuación:
DATOS A ENTREGAR JUNTO A LA MUESTRA Número identificativos(a poner en el laboratorio): Edad: Sexo: En cada una de las preguntas siguientes, marque con una X el número que mejor se adecúe a su opinión sobre la importancia del asunto en cuestión. La escala que aparece encima de los números refleja las diferentes situaciones. Escala de importancia Pregunta ¿Ha tenido infección urinaria alguna vez? ¿Está tomando algún tipo de antibiótico? ¿Es usted diabético? ¿Nota alguna característica anormal en su orina? P.ej. cierto tono rojizo, olor fuerte… ¿Ingiere al menos 1,5l. de líquido diario? Presenta alguna de los siguientes síntomas y signos: -escozor al orinar -dolor en la vejiga -ganas de orinar constantemente -orinar muchas veces pero en poca cantidad -sangre en la orina -fiebre Nunca/No 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Rarame nte 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Si 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Regularment e 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

LEER ANTES ESTAS INSTRUCCIONES PARA CONSEGUIR UNA TOMA DE MUESTRA CORRECTA: • LA MUESTRA HA DE SER OBTENIDA DE LA PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA. • PREVIAMENTE TANTO EL HOMBRE COMO LA MUJER TENDRÁN QUE LAVAR LOS GENITALES EXTERNOS CON AGUA Y JABÓN PH NEUTRO. NO USAR ANTISÉPTICOS PORQUE PUEDEN ALTERAR EL RESULTADO. ACLARAR PERFECTAMENTE. • LA MUJER HA DE SEPARAR LOS LABIOS MAYORES CON LOS DEDOS A LA HORA DE MICCIONAR, Y CON LA OTRA MANO SUJETARÁ EL FRASCO ESTÉRIL Y DEPOSITARÁ LA ORINA DE LA MITAD DEL CHORRO (DESECHANDO PRIMERA Y ULTIMA PARTE) • ENTREGAR LA ORINA FRESCA EL MIÉRCOLES A PRIMERA HORA EN EL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS (`LAC', 1° PISO, AL FONDO). • SI POR ALGUNA RAZÓN SE RETRASASE LA ENTREGA DE LA ORINA CONSERVAR EN NEVERA.

A continuación se muestran los resultados obtenidos de las encuestas, están ordenados pregunta a pregunta tal y como se les realizó a los alumnos: ¿HA TENIDO INFECCIÓN URINARIA ALGUNA VEZ?

3%

3%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

47%

47%

¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN TIPO DE ANTIBIÓTICO?

SI NO

18%

82%
¿ES USTED DIABÉTICO?

SI NO

3%

97%
¿NOTA ALGUNA CARACTERÍSTICA ANORMAL EN SU ORINA?

SI NO

3%

97%

¿INGIERE AL MENOS UN LITRO Y MEDIO DE LÍQUIDO DIARIO?

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE
13% 39%

25%

23%

SÍGNOS Y/O SÍNTOMAS: ¿NOTA ESCOZOR AL ORINAR?

0% 5% 3%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

92%

¿DOLOR EN LA VEJIGA?

10%

0% 5%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

85%

¿GANAS DE ORINA CONSTANTEMENTE?

8%

0%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE
20%

72%

¿ORINA MUCHAS VECES EN POCA CANTIDAD?

0% 5% 3%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

92%

¿NOTA LA PRESENCIA DE SANGRE EN ORINA?

0% 0% 0%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

100%

¿TIENE FIEBRE?

0% 3% 0%

SI NO RARAMENTE REGULARMENTE

97%

Por lo tanto podríamos hacer la siguiente afirmación observando las contestaciones anteriores: Personas que notan algún tipo de síntoma o signo

SI NO

35%

65%

Es un porcentaje bastante alto porque en una población estándar los valores de infección de orina se encuentran entre 1-6 %, y aquí estaríamos hablando de 5 veces más de lo normal

Después de analizar las muestras hemos obtenido los siguientes resultados:

INFECCIÓN SIN INFECCIÓN

5%

95%

Sólo 2 de las 40 muestras presentaban las características y daban los resultados encuadrados en una infección de orina, bacteriuria, leucocituria, presencia de Bacilos gram negativos, turbidez. Podemos comprobar que los resultados son mucho menores de lo que podíamos pensar a raíz de las encuestas, esto puede ser debido a un error de los propios pacientes al reconocer signos o síntomas que en realidad no presentan, o a que haya alguna patología distinta que presente los mismos síntomas. A continuación se muestran los resultados de los antibiogramas realizados, en la gráfica se compara cada uno de los antibióticos utilizados en las dos muestras con infección con el alo de inhibición obtenido de su uso:

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Mues A tra Mues B tra am icilina ox ciproflox acino oflox acino norflox acino am picilia

De esta gráfica cabe destacar que ambas muestras el antibiótico más efectivo ha sido el ciprofloxacino, también llamado ciprofloxacina, como hemos visto antes en la parte explicativa sobre el antibiograma es el antibiótico más utilizado actualmente frente a las ITU ya que la ciprofloxacina se destaca por su amplio espectro de acción, buena biodisponibilidad después de la administración oral, su apropiada difusión tisular y excelente tolerabilidad. También hay que destacar que los antibióticos del grupo de las penicilinas (amoxicilina y penicilina) han obtenido resultados muy parejos en ambas muestras. Es muy importante reseñar que aunque los otros tres antibióticos (ciprofloxacino, ofloxacino y norfloxacino) son del mismo grupo, quinolonas de amplio espectro, los resultados se encuentran bastante alejados entre ellos. A la hora de hacer este proyecto estos resultados nos sorprendieron bastante ya que pensábamos que deberían de dar halos de inhibición algo parejos. Después de documentarnos acerca del grupo de las quinolonas la bibliografía afirmaba que en vivo los resultados de los antibióticos es el mismo, los 3 antibióticos son efectivos ante infecciones, aunque destaque ligeramente sobre los otros dos el uso del ciprofloxacino, pero que in Vitro los resultados son bastante distintos, la causa es que la concentración inhibitoria varía mucho de uno a otro, por ejemplo el norfloxacino presenta una concentración inhibitoria máxima entre 4 y 8 veces menor que la del ciprofloxacino. Pero en vivo es capaz de concentrarse enormemente en orina lo que

logra que su capacidad antibiótica aumente en vivo frente a in Vitro. Aún así, y aunque nuestros resultados obtenidos se asemejen mucho a los encontrados en la bibliografía es muy difícil establecer conclusiones a partir de sólo dos encontrar tan bajo número de muestras de interés clínico. Por último cabe destacar que a lo largo del proyecto no nos ha surgido ningún problema técnico importante, salvo un percance que surgió con las tiras reactivas, la parte dedicada a la determinación y cuantificación de ácido ascórbico dio positiva en más de la mitad de las determinaciones, esto obligó a volver a realizar la determinación de anormales nuevamente ya que este resultado compromete la cuantificación de glucosa y de sangre en orina. Quizás para este proyecto se deberían haber utilizado tiras que no presentasen este parámetro. Pero ha sido un problema sin importancia.

Presupuesto del proyecto: ARTÍCULO Recipientes de orina Asas calibradas Portaobjetos Uricult Colorantes Gram PRECIO EN EUROS 30 33 5 18,40 57,70

BIBLIOGRAFÍA Atlas ilustrado de anatomía y fisiología, Adriana Rigutti, Ed. Susaeta, año 2000, 1º ED.

Madrid (España), 240 páginas Microbiología clínica aplicada, P. García Martos, M.T.Fernandez del Valle, F.Paredes Salido, Ed. Diaz de Santos, año 1997, 3º ED, Madrid (España), 509 páginas Manual de microbiolgía clínica, F.Montiel, M.Lam, Ed. Mediterraneo, año 2001, 1º ED, Santiago de Chile (Chile), 283 páginas Fundamentos y técnicas de análisis bioquímico, C. D´Ocon Navaza, M.J.García GarcíaSaavedra, J.C. Vicente García, Ed. Thomson-Paraninfo, año 2006, 1º ED, Madrid (España) , 422 páginas Información de medicamentos, Ministerio de Sanidad y consumo, 12º Edición, año 1992, Madrid (España), 1267 páginas Harrison et al. Principios de Medicina Interna. Ed. Mac Graw-Hill 13º ED. Año 1994, Madrid (España) 3029 páginas Libro microbiología médica Edit. Paraninfo Tratado de fisiología médica editorial Mac GrawHill Apuntes de Fundamentos y técnicas de análisis microbiológico, Emelino Robles Puente, 2º LAC Ánxel Casal- Montealto Apuntes de Recogida, preparación y manipulación de muestras biológicas humanas 1º LAC Ánxel Casal- Montealto Páginas web: www.fisterra.com www.uninet.edu www.carloshaya.net www.wikipedia.es www.bago.com/BagoArg/Biblio/urologweb285.htm www.imbiomed.com.mx www.dmedicina.com/salud/urologicas/infeccion-urinaria.html

Agradecimientos: A todos los alumnos que han colaborado con nosotros, o bien aportandonos las muestras o por otros medios. A nuestros profesores por habernos ayudado a lo largo del proyecto, dejándonos horas de sus clases para realizar alguna técnica, ayudandonos con las técnicas de identificación, indicandonos donde encontrar información, etc.