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Jaime

10/3/08 Dr. Cervantes

11. Urgencias Oncológicas
En oncología existen algunas situaciones donde la actuación médica debe ser urgente porque la demora del tratamiento puede tener consecuencias muy graves (por ejemplo, una mujer embarazada con un cáncer de pulmón que le h provocado una trombosis). Se trata de complejos problemas médicos que constituyen un reto para todo médico. Como ya sabemos su tratamiento implica la interconexión de varias especialidades. Se trata de situaciones agudas que han sido causadas por el propio cáncer o por el tratamiento de este. Lo mejor en estos casos es hacer una rápida valoración médica en la cual deberemos antes de nada saber distintos aspectos como son: - El diagnóstico de cáncer - El estadio - La situación actual del tratamiento - El pronóstico - El deseo del paciente y/o familiares - El síntoma principal: no es lo mismo que venga por disnea, disuria o diarrea (obvio) - Valoración de los síntomas vitales. CLASIFICACIÓN: - Urgencias estructurales u obstructivas causadas por un tumor ocupante de espacio. - Urgencias metabólicas u hormonales - Complicaciones derivadas del tratamiento. URGENCIAS ESTRUCTURALES U OBSTRUCTIVAS - Síndrome de vena cava superior - Taponamiento cardiaco - Compresión medular - Aumento de la presión intracraneal - Obstrucción urinaria - Hemoptisis - Obstrucción de la vía aérea
(vamos a ver las tres primeras)

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SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (también se llama Sind. Mediastínico) Se trata del resultado de una obstrucción completa o parcial del flujo sanguíneo de la vena cava superior hacia la aurícula derecha. Puede estar provocado por: - Compresión - Invasión - Fibrosis - Trombosis Antes cuando aumentaba la presión se actuaba sin hacer pruebas pero hoy en día esta recomendado antes de actuar hacer diferentes pruebas. CAUSAS: - Cáncer de pulmón 85% de los cuales un 65% corresponden a C. Microcítico de pulmón. - Linfomas no Hodking 10% - Metástasis 5% (mama, de células germinales, gastrointestinales...) - Tumores primarios del mediastino (timoma y tumor de células germinales) <2% - Condiciones no malignas: Trombosis inducida por un catéter venoso central Bocio retroesternal Sarcoidosis Tuberculosis Fibrosis idiopática o postirradiación ¿QUÉ HACER? Lo primero es saber a que altura se encuentra la obstrucción, es importante diferenciar si la obstrucción está por encima o por debajo de la ázigos porque las colaterales serán distintas. Cualquier aumento de una estructura cercana puede provocar una hipertensión que provocará la prisión de circulación colateral. Como ya sabemos, entre otras cosas, la velocidad de instauración del cuadro influirá en el desarrollo de colaterales. Son más frecuentes en el lado derecho.

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CLÍNICA: La clínica que presenta el Sínd. de - Circulación colateral - Disnea 70% - Tos 50% - Dolor 15% - Edema (brazo) - Disfagia <7% - Sincope <5% - Cefalea - Estridor

Vena Cava Superior es: 85%

10%

>5% <2%

De todos estos los dos que más indican gravedad son: - Disfagia: ya que, indica que el tumor es muy grande porque esta ocupando mediastino anterior y posterior. - Estridor: porque la causa más frecuente de muerte en este síndrome es la compresión de la vía aérea. DIAGNÓSTICO: Lo más importante es el TAC. En el procedimiento diagnóstico debemos incluir: - Citología de esputo - Biopsia ganglionar - Lo más frecuente es utilizar la broncoscopia o la mediastinoscopia. - SIEMPRE ante de empezar el tratamiento debemos haber terminado el diagnóstico completo. TRATAMIENTO: 11.Oncología 3

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El tratamiento depende tanto del pronóstico como de la enfermedad subyacente. Una cosa que debemos tener claro es que no se debe hacer Radioterapia hasta que no se haya obtenido tejido para analizar. Esta se utiliza para casos de enfermedad recurrente. El tratamiento preferido es la Quimioterapia cuando se trata de C. Microcítico de pulmón y linfomas de primera presentación. Si el síndrome esta relacionado con el catéter se deberá retirar el catéter y añadir anticoagulantes. Como última opción existe la posibilidad de colocar mediante cavografía una prótesis no compresible que recupera parte del calibre del vaso.

TAPONAMIENTO CARDIACO (o derrame pericárdico) CAUSAS: - Por un lado existen causas malignas (principalmente tumores) - Y causas no malignas: • Pericarditis inducida por radiación. Si se produce inflamación aguad el cuadro será de rápida evolución y la necesidad de tratamiento urgente. O también puede ser por constricción crónica, en cuyo caso, habrá que una decorticación. • Hipotiroidismo • Uremia • Infección • Enfermedades autoinmunes. CLÍNICA (en casos malignos): Se trata en muchos casos del último hallazgo en casos de cánceres avanzados. En parte porque 2/3 de los pacientes suelen ser asintomáticos. Y los pacientes que son sintomáticos suelen presentar: respiraciones cortas, dolor de pecho, debilidad y ortopnea. Si el taponamiento ocurre de una manera lenta se produce un fenómeno de acomodación y los síntomas no aparecen, mientras que si la instauración es brusca se produce un taponamiento cardiaco agudo..

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DIAGNÓSTICO: Mediante Rx se puede observar un aumento de la silueta cardiaca (en tienda de campaña) En el ECG se observará una alteración en la repolarización ventricular. Pero la técnica de elección es la ECO.

TRATAMIENTO: Se relizará una pericardiocentesis guiada por ECO a nivel parasubxifoideo izquierdo.

COMPRESIÓN MEDULAR. CLÍNICA: Las manifestaciones que podemos encontrar son: • Motoras: perdida de la función por debajo del nivel de la lesión. • Hipoestesias • Perdida del control vegetativo. Pero en estos casos estas manifestaciones suelen ser tardías. Lo primero que aparece es el dolor, porque al introducirse el tumor en el canal medular lo primero que provoca es un tracción de las raíces motoras (tracción radicular) lo que provoca el dolor. Se trata de una patología que no suele matar pero que puede provocar para o tetraplejia.

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En un 10% de los pacientes con cáncer constituye la primera manifestación y ocurrirá en un 5-10% de los pacientes con cáncer a lo largo de su enfermedad. Debe considerarse una verdadera urgencia oncológica ya que, retrasos en el comienzo del tratamiento pueden tener consecuencias irreversibles. Es importante señalar que un 80% de los pacientes que entren andando en el hospital saldrán andando, pero sólo un 20% que entre sin andar lo hará andando. Se deduce que es importante hacer el diagnóstico antes de que aparezcan los déficits motores. El dolor tiene diferencial: unas características peculiares útiles para el diagnóstico

Es de predominio nocturno. No mejora con analgésicos comunes. Empeora con Valsavas y en decúbito supino (que es cuando mejoran las ciatalgias y lumbalgias). Sólo si progresa aparecerán los síntomas que hemos comentado arriba. Últimamente este proceso no es tan frecuente dado que las metástasis vertebrales suelen ser diagnosticadas antes. Las posibles localizaciones metástasis son variadas:
(ni las nombró)

de

las

A. B. C. D.

Intramedular Extramedular y intradural Epidural paravertebral Paravertebral a través del espacio radicular. E. Epidural TRATAMIENTO. La dexametasona se dará de manera urgente. Después tenemos dos posibilidades: - Cirugía (de descompresión), indicada si: No hay un diagnóstico inicial disponible Es una metástasis vertebral única Si es radiorresistente Si hay fractura vertebral o hematoma. - Radioterapia: el resto de casos. Luego presentó un estudio (que no hay que saberse) en el que pacientes tratados con Qx + RT tardaban 126 días de media en terminar el tratamiento ambulatorio y que la mitad volvieron a andar. Mientras que

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en los que sólo utilizaron RT fueron 35 días pero sólo anduvieron un 19%. URGENCIAS METABÓLICAS U HORMONALES - Hipercalcemia - SIADH HIPERCALCEMIA Es la urgencia oncológica más frecuente. CAUSAS: - Por metástasis óseas. - Por Sind. Paraneoplásico (lo más frecuente): donde se segrega un péptido (PTH-rP: parathyroid hormone related protein - ) similar a la PTH. En estos casos no existen metástasis ósea, los niveles de PTH son bajos, y es típica de carcinomas escamosos de pulmón, cuello y cabeza y el hipernefroma. - Por secreción de calcitriol: frecuente en linfomas malignos. El calcitriol es un derivado de la Vit.D. Provoca más hipercalciuria que la hipercalcemia en sí . CLÍNICA: Si el calcio sérico es >2.6 mmol/l el paciente presentará síntomas como: - Fatiga, malestar, anorexia... - Náuseas y vómitos - Confusión - Dolor óseo - Poliuria y polidipsia - Estreñimiento - Debilidad Si los niveles de calcio alcanzan niveles >3.5 mmol/l los síntomas serán más graves: - Confusión - Deshidratación - Somnolencia - Letargia y coma TRATAMIENTO. - Si es posible, tratar la enfermedad subyacente. - Hidratar (si es grave la deshidratación: iv, sino lo mejor es agua oral) - Difosfonatos: ácido zoledrónico 4mg disminuye las concentraciones de calcio. A los 8 días a disminuido un 80% y no hay rebrotes. El ácido zoledrónico, al igual que otros
bifosfonatos, es un análogo estructural del pirofosfato, en el que se sustituye un enlace P-O-P por un enlace P-C-P, más resistente a la hidrólisis enzimática. Debido a esta similitud, presenta una gran afinidad

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para unirse a la hidroxiapatita del hueso. Una vez fijado al hueso, impide tanto la disolución de los cristales de hidroxiapatita, como la resorción ósea por parte de los osteoclastos, al inhibir su actividad y estimular su apoptosis. En su estructura química presenta un anillo heterocíclico imidazólico con 2 átomos de nitrógeno, lo que potencia la acción antiresortiva ósea frente a otros bifosfonatos. Sin embargo, se desconoce su mecanismo de acción. Parece ser que el zoledronato no afecta a la mineralización ósea.

SIADH (secreción inadecuada de ADH) Existe hiperosmolaridad urinaria, una hipoosmolaridad plasmática y una hiponatremia (que puede llegar a ser severa). Existe la llamada intoxicación por agua. Otras causas que pueden originar hiponatremia y que deben excluirse son: - Hipotiroidismo - Fallo renal - Insuficiencia adrenal. CAUSAS: - Cáncer: el más frecuente es el carcinoma microcítico de pulmón. - Fármacos: Antidepresivos Coclofosfamida Vincristina Melfalán Cisplatino Vinorelbine - Otras: Cirugía Enfermedades benignas del pulmón TRATAMIENTO: El de la enfermedad subyacente (Quimioterapia si es C. Microcítico de pulmón) Restricciones de agua. Tetraciclina: demeclociclina COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO. - Síndrome de lisis tumoral. - Reacciones anafilácticas a los agentes quimioterápicos. - Cistitis hemorrágica

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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL. CLÍNICA: El aumento de la destrucción tumoral puede provocar: - Hiperuricemia - Hiperkaliemia - Hiperfosfatemia - Hipocalcemia - Acidosis láctica - Fallo agudo renal. Lo importante en estos casos es la prevención, que se debe tener muy en cuenta en los neoplasias muy quimiosensibles (linfoma de Burkitt), en un fallo renal o hiperuricemia preexistente o en pacientes con una LDH >1500U/L. TRATAMIENTO: Tradicionalmente la prevención se hacía mediante: - Hidratación con salino 3L/m²/día para obtener una diuresis de 100ml/h - Bicarbonato para evitar la acidez urinaria - Alopurinol: inhibe la xantina oxidasa. Hoy en día se utiliza RASBURICASE, que es una enzima que destruye el ácido úrico ya formado. Se da durante 3-7días durante la quimioterapia (empieza 12h antes). Corrige sólo la hiperuricemia pero es lo más importante pues son los cristales en el riñón los que provocan todo lo demás. REACCIONES ANAFILÁCTICAS QUIMIOTERÁPICOS. (no dijo nada) Muchos fármacos anticancerosos anafilácticas: - L-Aspargina - Taxanos - Derivados del platino A pueden LOS provocar AGENTES reacciones

(Tampoco la leyó)

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