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Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof.

Cervantes

9-MELANOMA MALIGNO (MM)
El prof. Cervantes dio la clase en base a un caso clínico, así que inicio el tema recopilando todos los datos de ese mismo caso y después entro en materia.

CASO CLINICO
MUJER DE 32 AÑOS DE ORIGEN NÓRDICO NACIDA EN ESPAÑA. SIN ANTECENTES PERSONALES DE INTERES, ACUDE POR: PRESENTAR UNA LESION PIGMENTADA EN CARA POSTERIOR DE LA PIERNA EN AREA GEMELAR LESION NODULAR ELEVADA DE 1 CM DE COLOR NEGRO. NO ADENOPATÍAS INGUINALES EXAMEN FÍSICO NORMAL: mucosas y toda la superficie cutánea SE REMITIÓ PARA REALIZAR UNA BIOPSIA: EXCISIONAL EL ESTUDIO HISTOLÓGICO DEMOSTRÓ QUE: SE TRATABA DE UN MELANOMA NODULAR QUE PENETRABA EN LA HIPODERMIS, CON UN GROSOR DE 2.4 MM POR EL RIESGO DE DISEMINACIÓN REGIONAL, SE REALIZÓ UNA LINFADENECTOMÍA INGUINAL. EL EXAMEN HISTOLÓGICO DE 18 ADENOPATÍAS INGUINALES, DEMOSTRÓ 2 AFECTAS DE MELANOMA. ANTE EL DIAGNÓSTICO DE UN MELANOMA NODULAR, EN ESTADIO II CON DOS ADENOPATÍAS INGUINALES AFECTAS, SE INDICÓ TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON INTERFERON ALFA EN ALTAS DOSIS DURANTE SEIS MESES EL ESTUDIO DE EXTENSIÓN REALIZADO PREVIAMENTE (RX DE TORAX, ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y RASTREO ÓSEO) NO DEMOSTRÓ METÁSTASIS A DISTANCIA. EL SEGUIMIENTO REALIZADO CADA TRES MESES DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS Y CADA SEIS MESES DESPUÉS NO DEMOSTRÓ SIGNOS DE RECAÍDA. A LOS 42 MESES DEL DIAGNÓSTICO LA PACIENTE ADELANTÓ SU CONSULTA POR LA PRESENCIA DE UNA TOS PERSISTENTE Y DISNEA. LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DEMOSTRÓ LA PRESENCIA DE IMÁGENES NODULARES MÚLTIPLES EN AMBOS HEMITÓRAX COMPATIBLES CON METÁSTASIS PULMONARES Oncologia. MM 1

Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof. Cervantes ANTE LA EVIDENCIA DE RECAÍDA PULMONAR SE REALIZÓ UNA BIOQUÍMICA QUE MOSTRÓ ELEVACIÓN DE F. ALCALINAS Y GGT. EL ESTUDIO ECOGRÁFICO ABDOMINAL MOSTRÓ TRES NÓDULOS METASTÁTICOS EN HÍGADO. GAMMAGRAFÍA ÓSEA Y TAC CEREBRAL NORMALES.

1. INTRODUCCIÓN Los melanomas se originan en melanocitos derivados de la cresta neural, células pigmentadas normalmente presentes en la epidermis y a veces en la dermis. Tienen características clínicas que permiten detectarlo a tiempo mientras es posible la curación escisión quirúrgicam y se localiza en la superficie de la piel donde es visible. La incidencia ha aumentado un 300% en los últimos 40 años. La razón parece ser el aumento de la exposición al sol con fines recreativos, especialmente en las primeras etapas de la vida. Las personas más susceptibles al desarrollo de melanoma son aquellas de tez clara, pelirrojas o rubias, de ojos azules, pecosas que se ponen morenas con dificultad y que sufren quemaduras solares con facilidad. 2. FACTORES DE RIESGO 32.000 CASOS NUEVOS AÑO EN USA: 6700 MUERTES INCIDENCIA CRECIENTE: 300% EN 40 AÑOS a) ALTO RIESGO (>50 VECES) NEVUS CAMBIANTES NEVUS ATIPICOS EN PACENTES CON FAMILARES DE MELANOMA ADULTOS VERSUS NIÑOS >50 NEVUS DE >2MM. b) MEDIO RIESGO (10 VECES) HISTORIA FAMILIAR DE MELANOMA 2

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Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof.     Cervantes NEVUS ESPORÁDICOS NEVUS CONGENITO RAZA BLANCA MELANOMA PREVIO c) BAJO RIESGO (2-4 VECES)  INMUNOSUPRESION  EXPOSICION AL SOL

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS  TIPOS DE MELANOMA 1. MELAOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL Presenta fase de crecimiento RADIAL (crecimiento superficial), durante el cual se agranda pero NO crece en profundidad. Es el más frecuente (70% de todos los melanomas). Se localiza en zonas descubiertas (hombre: espalda; mujer: piernas). La ulceración es un signo de muy mal pronóstico. Suele ser el tipo de melanoma que más frecuentemente surge a partir de un nevus displásico. 2. MELANOMA SOBRE LENTIGO MALIGNO O LENTIGO MALIGNO MELANOMA (LMM). Representa del 4-10% de los melanomas. Se localiza en zonas descubiertas, como cara y dorso de manos. También presenta fase de crecimiento RADIAL. 3. MELANOMA NODULAR (MN). Representa entre el 15-30% en frecuencia de los melanomas (es el segundo más frecuente). Se localiza en cualquier zona, pero es más frecuente en tronco, cabeza y cuello. NO presenta fase de crecimiento RADIAL reconocible, y por lo general se presenta como una lesión que invade profundamente y que puede causar metástasis en fases iniciales. Cuando los tumores comienzan a penetrar profundamente, están en la denominada fase VERTICAL. Se trata de nódulos de un color marrón oscuronegro a azul- negro

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Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof. Cervantes 4. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL O ACROLENTIGINOSO (ALM). Su frecuencia está entre el 2-8% de todos los melanomas. Es más frecuente en los japoneses y en la raza negra. Se localiza en palmas, plantas, zona subungueal (en donde recibe el nombre de Panadizo de Hutchinson), mucosas.  SIGNOS TARDIOS: Dolor, sangrado, ulceración  LOCALIZACION: Espalda en varones Espalda y piernas en mujeres 4. DIAGNOSTICO CLINICA: Asimetría, bordes imprecisos, coloración/ policromia. (Recordad de derma ABCD, Asimetría, Bordes irrregulares, Coloración heterogénea, Diámetro >6mm) HISTOPATOLOGÍA: A partir de una biopsia EXCISIONAL. o NIVEL DE CLARK: Niveles respecto a la profundidad  I: Epidermis. Melanoma in situ  II: Invasión de la dermis papilar cercana  III: Invasión de toda la dermis papilar  IV: Invasión de la dermis reticular  V: Invasión del TCS o ESPESOR DE BRESLOW: Mide la distancia en mms desde la capa granulosa de la epidermis hasta la zona de mayor profundidad de la lesión.  Grado I: Bajo riesgo, <0.76 mm  Grado II: Riesgo medio, 0.76- 1.5mm  Grado III: Riesgo alto, 1.5- 4mm o más. o ULCERACIÓN o NUMERO DE MITOSIS 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE MELANOMA EXTENSION LENTIGO NODULAR SUPERFICIAL MALIGNO % 10-15 EDAD 70-75 47a 5-10 69a 40-50a

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Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof. Cervantes LOCAL. espalda cualquiera piernas CRECIMIENTO RADIAL 1-7a meses BORDES elevados elevados cabeza cuello dorso mano 5-30a planos

6. ESTADIFICACIÓN VS. SUPERVIVENCIA NIVEL BRESLOW SUPERVIVENCIA DE CLARK GROSOR EN mm 5 AÑOS I 100% II III 65% 0.65- 0.75 100% IV V 35
Lo verdaderamente significativo de esta tabla, es que a partir de un espesor superior a 0.75mm tiene lugar un descenso de la supervivencia.

IN SITU <0.65 0.65- 1.5 95% 55-

0.75-1.50 >1.50 >3.0

70% 45% 25-

7. FACTORES PRONÓSTICOS o ESTADIO CLINICO o DEPENCIENTES DEL PACIENTE:  LOCALIZACION: favorable, extremidades (brazo y pierna); desfavorable, cuero cabelludo, manos y pies, mucosas, espalda, cuello  SEXO: favorable en mujeres en estadio I  EDAD: Mayor supervivencia en < 45ª, en estadio I. En personas muy jóvenes, mayor mortalidad en estadio II. o DEPENDIENTES DE LA LESIÓN  NIVEL DE CLARK  ÍNDICE MITÓSICO: nºmitosis/ mm2 (<10, 10- 25, >25)  ÍNDICE PRONÓSTICO: espesorXnºmitosis. Mejor indicador pronóstico que el espesor solo.

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Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof. Cervantes 8. ESTADIOS CLÍNICOS ESTADIO CARACTERISTICAS SUPERVIVENCIA (5 AÑOS) I-II III IV ENFERMEDAD LOCALIZADA 70-80%

GANGLIOS 35-40% REGIONALES PALPABLES METASTASIS A DISTANCIA 0-5%

ESTADIOS CLINICOS I-II: ENFERMEDAD LOCALIZADA. El 80% se presenta de este modo.

ESTADIO CARACTERISTICAS SUPERVIVENCIA (5 AÑOS) I <1.5 MM. 95% II GROSOR >1.5 MM.

GROSOR 80-45%

9. TRATAMIENTO 1. ESTADIOS CLÍNICOA I- II - EXCISION LOCAL AMPLIA MARGEN 1CM: MÁS RECIDIVAS LOCALES MARGEN 3CM: IGUAL SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD Y GLOBAL - LINFADENECTOMÍA ELECTIVA EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO-ALTO, GANGLIO CENTINELA. No se realizará en melanomas con un espesor < 0.75. Actualmente se utilizan marcadores tumorales, que detectan precozmente, mediante inmunohistoquimia los melanocitos del melanoma ,estos son: s- 100 (es el que más se utiliza) y HMB- 45. - TRATAMIENTO ADYUVANTE O COMPLEMENTARIO: INTERFERON ALTAS DOSIS. El problema es que el interferon a dosis tan elevadas tiene numerosos y graves efectos secundarios, (fiebre, depresión hepatotoxicidad, astenia, escalofrios.) 2. METÁSTASIS - CIRUGÍA DE METASTASIS ÚNICAS y localizadas: PULMONARES, GANGLIONARES, HEPÁTICAS, CEREBRALES. - RADIOTERAPIA: POCO ÚTIL. TRATAMIENTO DE METÁSTASIS CEREBRALES. En el caso de las metástasis cerebrales podemos utilizar una nitrosurea, la FOTEMUSTINA, la cual al ser muy liposoluble, suele ser útil en este tipo de metástasis. - TRATAMIENTO SISTÉMICO Oncologia. MM 6

Cris. S 7/ Abril/ 08 Prof. Cervantes - QUIMIOTERAPIA: DACARBACINA, CISPLATINO, VIMBLASTINA Y NITROSUREAS. La quimioterapia suele ser un tratamiento paliativo, la supervivencia no varía si administramos 3 fármacos a la vez, comparado con administrar fármacos secuencialmente. El administrar los 3 fármacos a la vez, mejora la evolución, pero no la supervivencia. REMISIONES PARCIALES 20% CON MONOTERAPIA. NO HAY REMISIONES COMPLETAS. RESULTADOS MEJORES CON PQT: CDV - INMUNOTERAPIA: INMUNOTERAPIA ADOPTIVA (no suele usarse) IL-2+LAK CELLS (TIL) TIL: Linfocitos que Infiltran el Tumor IL-2 ALTAS DOSIS +/- CELULAS LAK 20% REMISIONES PARCIALES DE CORTA DURACIÓN EN ENFERMEDAD CUTÁNEA, PULMONAR O GANGLIONAR. - HORMONOTERAPIA (no comentó nada sobre esto) Hacia el final de la clase mostró una imagen:

Se trata de una METÁSTASIS EN TRÁNSITO. Se inicia en una zona primaria hasta metastatizar un ganglio superficial. Este tipo de metástasis no suelen presentar metástasis a distancia. El tratamiento consiste en MELFALAN+

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Y para finalizar el tema, os pongo un algoritmo diagnóstico- terapéutico, fácil de entender y bastante simplificado.

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