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Onco – Cáncer de Páncreas Van

04/04/08 Dr. Cervantes

12. CANCER PANCREAS

DE

Este tipo de cáncer, cuando lo observas desde el punto de vista epidemiológico refleja un alto grado de fracaso que existe tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta enfermedad. En mujeres no está dentro de los 10 cánceres más frecuentes y en hombres está en el número 10 pero si nos fijamos en las cifras de muerte por cáncer, aparece como el 4º cáncer más frecuente en ambos sexos. Casi la totalidad de casos diagnosticados, fallecen. En los últimos años la mortalidad por cáncer de páncreas ha seguido una línea recta, más o menos constante, prácticamente no ha descendido el número de fallecidos. • ETIOLOGÍA

En esta enfermedad no hay factores claros, sólo sabemos que algunos intervienen, pero desconocemos en qué grado: - tabaco 2:1  sólo sabemos que hay el doble de enfermos de cáncer que fuman que enfermos de cáncer que no fuman - pancreatitis crónica - obesidad Por otra parte se ha visto que no hay relación con otros factores como café, colelitiasis o alcohol. • PATOGENIA

Se conoce que existe una mutación en el gen k-ras en el 75-100% de los enfermos, así como asociaciones con genes Her-2neu, p16INK4, AKT2 y MYB (oncogenes). Además se conocen también deleciones de p53, DPC4 y BRCA2 (genes supresores). • PROGRESION

El cáncer de páncreas es una neoplasia intraepitelial (PanIN) con una serie de grados que dependen de los genes implicados en su evolución:

Norm
Her-2neu K-ras

Pan IN-

Pan INp16

Pan IN-

Pan IN-

p53 BRCA-2 DPC4

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CLINICA signos y síntomas más frecuentes: - dolor abdominal nocturno, empeora en decúbito, se da cuando el tumor ya ha roto el páncreas y afecta el plexo solar porque ha invadido toda la periferia retroperitoneal - pérdida de peso - ictericia obstructiva si el tumor afecta a la cabeza del páncreas por obstruir el colédoco. Puede o no ser precoz signos y síntomas menos frecuentes: - intolerancia a la glucosa está asociado, pero se desconoce el por qué - vesícula palpable (signo de Courvoisier) - tromboflebitis migratoria por liberación de sustancias peudotromboplastínicas - hemorragia digestiva - esplenomegalia DIAGNÓSTICO • DE LABORATORIO: ninguno es específico - hiperglucemia cuando hay TAG - si hay ictericia obstructiva: - coluria - acolia - aumento bilirrubina - aumento del Ca 19.9 > 600 mU/ml • DE IMAGEN - ecografía abdominal para visualizar dilataciones de la vía biliar o alteraciones hepáticas - TC helicoidal tiene mucha sensibilidad y mucha especificidad para el cáncer de páncreas. Es el mejor método tanto para diagnóstico como para estadiaje. - Ecoendoscopia - Colangiografía endoscópica retrógrada - Colangioresonancia - Angiografia

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Bla bla bla, lo importante es el TC, lo demás lo dijo porque son técnicas que sí, que se usan y sirven, pero con el TC lo tienes todo.


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ESTADÍOS (anatomoclínicos) Resecable (“curable”) = localizado tan sólo un 10% de los resecables sobreviven 10 años, por eso he puesto entre comillas lo de curable. Éstas son sus características: - T 1-2, NX (casi nunca tienen N), M0 - No afectación del tronco celíaco = Criterios de - No afectación de la arteria mesentérica superior resecabilidad - No enfermedad extrapancreática 2

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Metastásico requiere un tratamiento paliativo - Hepáticas - Peritoneales - Pulmonares - Óseas Localmente avanzado o irresecable caracteristicas: - T3, NX1, M0 - Afectación de troncos celíacos o vasos mesentéricos

El diagnóstico se hace por PAAF porque SIEMPRE el estadiaje es histopatológico. Si la enfermedad es diseminada se debe hacer la PAAF a la metástasis porque el tumor primario es más difícil de acceder, de esa forma afianzas el diagnóstico y puedes establecer el tratamiento. Si no hay metástasis, pues entonces buscas el tumor primario y se hace la PAAF igual. A veces el tumor tiene mucha reacción desmoplásica por lo que preferimos hacer biopsia o citología de las metástasis o del tumor 1º. Sin embargo, a pesar de ser resecable hay una tasa de resecabilidad con bordes libres de un 10-15% y una media de 11-13 meses de supervivencia. • TRATAMIENTO

El cáncer de páncreas es una enfermedad sistémica, por eso el tratamiento adyuvante tiene como objetivos: - aumentar la supervivencia - controlar la enfermedad metastásica - retrasar y disminuir las recaídas - mejorar la calidad de vida La quimioterapia se ha observado que disminuye el riesgo de mortalidad, pero lo cierto es que lo único que consigue es retrasar el momento de la recidiva. La radioterapia se ha visto que puede tener algún efecto negativo, pero no cuando se usa de forma combinada con la QT, por eso se combinan. En enfermedades metastásicas el tratamiento es puramente paliativo. El único fármaco que se ha visto que tenga un mínimo de eficacia es un anti-metabolito llamado GEMCITABINA. Además, en el cáncer de páncreas se añade el hecho de que como es una enfermedad con pocos resultados exitosos, la industria farmacéutica (contrariamente a lo que la lógica diría) no se centra en ella, no le resulta rentable, asi que tampoco hay suficiente investigación para encontrarle un tratamiento mejor. El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas suele ser mediante las técnicas de pancreaticoduodenectomía o pancreatectomía distal (mucho mejor que una pancreatectomía total) para poder mantener la función exocrina del páncreas.

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Ya que la curación de esta enfermedad es prácticamente imposible de lograr, el éxito del tratamiento se debe enfocar en parámetros que sí puedan mejorar y así demostrar un “Beneficio Clínico” que a su vez ayuda a mejorar la supervivencia. Esos parámetros son el dolor y la pérdida de peso. Cuando un paciente ve que aumenta de peso o disminuye el dolor, decimos que tiene beneficio clínico. Para disminuir el dolor se utilizan analgésicos, y de ahí se deriva el algoritmo de determinación del beneficio clínico:

DOLO R

Consumo de analgésic

Evaluaci ón del dolor

Respuest a+ BENEFICIO CLÍNICO

Estab le

No Respuesta NO BENEFICIO CLÍNICO No Respuesta

Evaluación de la ganancia de peso Respuest a+

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