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Begoña 11/4/08 R.

Sancho

13. INTEGRACIÓN DE LA RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER: PRINCIPIOS GENERALES.
Antes de empezar el tema, habló de las causas más frecuentes de cáncer: - Hombre: pulmón, próstata, cabeza y cuello. - Mujer: mama, útero, pulmón. - Ambos: recto.

1. CONCEPTOS BÁSICOS:
- Cáncer: Descontrol de la proliferación celular, lo hacen de un modo eterno. - Radioterapia (RT): Elimina células por ella misma o interfiere en la proliferación celular al dañar el DNA. El resultado, por un camino o por otro, es la interrupción de la línea celular del cáncer. Pretende eliminar o evitar la proliferación de células tumorales respetando los tejidos sanos. - La tolerancia de los tejidos sanos es limitada y condiciona la dosificación y las indicaciones. A veces no es indicado un tratamiento, no porque no se pueda tratar, si no porque la carga de morbilidad es excesiva. Para ello combino tratamientos. - La destrucción tumoral con RT preservando tejidos sanos, no siempre es posible, y requiere: • Tratamientos combinados con cirugía (Qx), quimioterapia (QT)/ hormonoterapia (HT). • Técnicas sofisticadas de RT externa y braquiterapia. - La RT es un tratamiento de ámbito local (= T, tamaño) y regional (= N, ganglios), no es un tratamiento sistémico. Con ella se consigue un alto porcentaje de control del cáncer precoz. También es eficaz como tratamiento paliativo. Lo que no hace es evitar la diseminación. - Desde este punto de vista tendríamos: • RT curativa: Aquella que consiga un control loco-regional DEFINITIVO. (si no es definitivo, no es curativo). • RT paliativa: control loco-regional TEMPORAL. • RT paliativa sintomática o RT sintomática: control sintomático TEMPORAL. - QT: Es un tratamiento sistémico. La vamos a usar para prevenir las manifestaciones de la enfermedad diseminada, es decir, las metástasis; y si ya existen, tratarlas.

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Begoña 11/4/08 R. Sancho Como mínimo 6 de cada 10 pacientes (60%) con cáncer, pasarán por un servicio de RADIOTERAPIA en algún momento de la enfermedad, como tratamiento sintomático, o para tratar las recaídas… MODALIDAD EXCLUSIVA (20%) (en tumores muy precoces en situación accesible, como labio, lengua…) COMBINADA (80%) - con Qx - con QT-HT INTENCI ÓN curativa paliativa curativa curativa paliativa DOSIS (Gy)* 60-80 30-50 * Cuando se hable de dosis, se referirá a las dosis para los carcinomas, que son los cánceres más frecuentes; si se tratase de un linfoma por ejemplo, la dosis

50-60 60-70 30-50

2. RT COMBINADA. 2.1 RT COMBINADA CON CIRUGÍA:
- USOS: • Se utiliza como tratamiento conservador (con Qx limitada, no mutilante; Qx limitada + RT es más frecuente que RT exclusiva) en el cáncer precoz. • También como tratamiento radical en el cáncer loco-regional avanzado, operable. - OBJETIVOS: Eliminar la enfermedad microscópica para disminuir la incidencia de recaídas o recidivas. La recidiva tras extirpar un tumor es periférica, porque “por algún lado tiene que pasar el bisturí”, por eso se coge un margen de seguridad lo más amplio que se puede. Hay veces que este margen no puede ser muy grande porque se pueden lesionar estructuras importantes, entonces usaríamos RT. Si una vez resecado, ves que los bordes de resección están infiltrados, la RT es útil porque puede eliminar esas células. (recordemos que las células con muchas mitosis son radiosensibles) - TIPOS: CARACTERÍSTI RT PREOPERATORIA Puede darse: RT POSTOPERATORIA - Mucho más

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Begoña 11/4/08 R. Sancho CAS - solo RT - RT + QT (es más frecuente): En cáncer de recto, pulmón, sarcomas, y tumores muy vascularizados. - esterilización periférica - reducción del tumor (no suele ser decisiva, no va a hacer que algo no operable pase a operable). - morbilidad < 5% frecuente.

VENTAJAS

INCONVENIENT - difícil RT postoperatoria, si ES la cirugía no ha sido radical. (pensarse mucho si se hace RT preoperatoria!)

- extensión locoregional real. - podemos agrupar los pacientes por riesgos de recaída loco-regional. - optimización volúmenes y dosis. - Morbilidad >/= 10% (porque se pone RT sobre un terreno con fibrosis cicatricial, mala vascularización…es un terreno operado.

2.2 RT COMBINADA CON QT:
- USOS: • Cáncer loco-regional avanzado inoperable, para: - Hacerlo operable (hay localizaciones tumorales donde no es muy importante, pero por ejemplo, en el cáncer de pulmón no microcítico es muy importante). - Prevenir M1 (metástasis): esto es cosa de la QT. - Control loco-regional (L-R) temporal. - Control sintomático temporal. • Cáncer diseminado, para: - Control L-R temporal. - Control sintomático temporal. Si podemos deducir que el paciente, aunque tenga metástasis, vaya a vivir mucho tiempo, sí merece la pena un control local, porque si no, el cáncer va a ir “comiéndose” las partes afectadas. Esto es, que sirve para mantener unas condiciones lo mejores posibles, durante el tiempo de supervivencia. • Cáncer hematológico, para: - Consolidación local. - Control sintomático temporal.

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Begoña 11/4/08 R. Sancho - OBJETIVOS: Aumentar el índice terapéutico, es decir, aumentar el efecto terapéutico, con morbilidad aceptable. - PRINCIPIOS: 1. Cooperación espacial: - QT es sistémica (anti-M). - RT es L-R (anti-T y anti-M(porque disminuye el tamaño de las metástasis)). 2. Radiopotenciación: - Potenciar el efecto de la RT. - Se utilizan: 5-FU, mitomicina, CDDP, tirapazamina, temozolamida, cetuximab. (están escritos de más antiguos a más nuevos. - La QT puede: • Inhibir la reparación de radiolesiones de ADN. • Actuar en fases del ciclo poco radiosensibles (fase S). • Favorecer la reoxigenación de células hipóxicas (las células oxigenadas son más radiosensibles) • Eliminar células hipóxicas. - Según el tipo de tumor histológico, tamaño etc. se busca una combinación u otra de fármacos. Los pacientes tienen que estar en condiciones de recibir un tratamiento combinado. 3. Preservación estructuras sanas: - Toxicidad independiente. - Cronología (concomitante o secuencial). - CRONOLOGÍA: Secuencial (QT + RT): Es la más antigua. Se da QT, se descansa, y luego RT. Es decir, se da toda la dosis de QT en un tiempo determinado, en ciclos de 21 – 28 días; al final del último ciclo de QT se espera 21- 28 días, y se empieza con la RT (que también se da en un tiempo determinado, en pocas semanas). Concomitante (QT-RT): Das RT (durante 6 semanas, por ejemplo), y a lo largo de ese periodo, das dosis puntuales de QT (por ejemplo una vez a la semana). Así, estás dando en un mismo periodo de tiempo ambas. Normalmente la primera dosis de QT se da el primer día. Para optar por esta opción, el paciente tiene que estar en buena condición física, para poder tolerarlo.

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Begoña 11/4/08 R. Sancho - En un mismo paciente, a lo largo de su tratamiento, se pueden combinar ambas modalidades (secuencial y concomitante), dependiendo de los casos.

SECUENCIAL

CONCOMITANTE
- ↑ efecto antitumoral. - No ↑ morbilidad: Utiliza sustancias que son radioprotectores: son sustancias que contienen grupos sulfhidrilo [cisteina, cisteamina, tioles] y neutralizan los radicales libres. Este efecto protector no es excesivamente relevante. Tampoco son específicos, protegen a los tejidos sanos, y también, aunque mucho menos, a los tejidos tumorales. Por esto se usan poco. Un ejemplo sería el uso de amifostina para el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, para proteger VADS[vías aéreas digestivas sup]. - Radiopotenciación: La QT es más eficaz en el control L-R [por
sí misma es poco eficaz]

OBJETIVOS

- Erradicar micrometástasis (para que el cáncer no esté progresando mientras el tumor crece L-R). Esto es lo VIP. - ↓ T/N antes de RT. (del 5-8%, efecto poco llamativo).

PRINCIPIOS

- Cooperación espacial. (explicado antes)

VENTAJAS INCONVENIEN TES

- Mejor tolerancia, porque hay más descansos. - Menos eficaz: Es cuestionable, porque se da en pacientes en peor estado, y que no aguantarían un

administrada junto a RT. Lo sorprendente es que buscando una radiopotenciación, se ha encontrado también lo inverso (“quimiopotenciación”), de modo que el beneficio es mutuo. - Disminuye la duración del tratamiento: Dura lo que dura la RT, unas 6 semanas. Así le das al tumor menos tiempo de reacción, hay mejor respuesta. - Mayor toxicidad aguda: Esto no significa efectos secundarios a largo plazo. Supone una selección de los pacientes, de los puedan tolerarlo.

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Begoña 11/4/08 R. Sancho tratamiento concomitante. - Aumenta la duración del tratamiento. (importante la coordinación)

SECUENCIA L

CONCOMITANTE
- Cáncer de cabeza y cuello. - Cáncer de pulmón SCLC. - Cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC). - Cáncer de estómago (en preoperatorio). - Cáncer de recto (en pre-operatorio): desde el punto de vista quirúrgico se tiende a hacer una técnica que facilite una resección linfática importante. Esto dificulta mucho la reperitonización posterior. Si les tienes que poner RT, al tumbarlos, todo el paquete intestinal queda “suelto”, y se pondrá delante de lo que hay que irradiar. El cáncer de recto necesita QT adyuvante. - Cáncer de esófago (no se sabe qué hacer) - Cáncer de cervix (estadíos III y IVa). - Cáncer cerebral (grado III y IV)

INDICACIO NES

- Linfomas. - Cáncer de mama.
(probablemente porque el reto actual es el tto. conservador, y la estética es muy VIP.)

- Cáncer de pulmón.

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