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Cris N

15- Abril- 2008 Dr. Sancho

T.15: RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO.
1) INTRODUCCIÓN:
Los tumores de cabeza y cuello son tumores que nacen y se desarrollan en las estructuras correspondientes a: • • • la cara la cavidad maxilofacial. El área ORL. No entran en el apartado de tumores de cabeza y cuello, aquellos que surgen en ojo, órbita y SNC.

Como vemos son tumores que se encuentran en numerosas localizaciones y en ocasiones es difícil su tratamiento, así como determinar los riesgos y el pronóstico.

2) CARACTERÍSTICAS:
El 90% de los tumores de cabeza y cuello son carcinomas epidermoides, mientras que tan sólo un 10% corresponderán a tumores óseos o de partes blandas o melanomas. Es un tumor con una enorme linfofilia  son muy precoces a la hora de invadir la vía linfática, por lo que deberemos de tenerlo en cuenta como factor pronóstico. Tanto es así que la afectación ganglionar masiva en este tipo de tumores tiene un pronóstico casi igual que la enfermedad metastásica, es decir que se considera un estadio IV.

3) RADIOTERAPIA:
Se aplica en la parte inferior de la base del cráneo hasta tráquea cervical, abarcando todas las estructuras. ESTADIO INICIAL I Y II. La mayoría de los tumores de cabeza y cuello que se presentan en el estadio I y algunos de los II, se curan de la misma forma, con RT o QT. Se elige uno u otro en función de la localización, de la edad del paciente y de los términos estéticos y funcionales. Rara vez es necesario hacer más de una cosa. ESTADIO II. En la mayoría de los estadios II lo más frecuente es CIR + RT.

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Cris N ESTADIO III.

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En los estadios L-R (loco-regionales) avanzados operables se hará tratamiento neoadyuvante, tenemos dos opciones: 1) RT-QT + CIR • En este caso la RT-QT es concomitante, de forma que se administra la RT con bolos de QT durante 4 o 5 semanas.

2) QT neoadyuvante + CIR + RT. • • En la QT se combinaba 5-FU y cisplatino pero luego se cambió por carboplatino (que es menos tóxico), durante dos ciclos. Actualmente ha sido modificado al añadir taxanos. Una vez aplicada la QT, se hace la cirugía y luego la RT postoperatoria.

Gracias a la QT neoadyuvante se controlan más las recidivas. Esta en estudio otra opción que consistiría en aplicar un tratamiento conservador (aunque sean tumores operables), a base de QT + RT-QT (concomitante). Pero su eficacia no está probada. ESTADIO IV. En los estadios L-R avanzados NO operables: en caso de adenopatías de gran tamaño o tumores muy evolucionados (infiltrando estructuras vecinas), también tenemos dos opciones: 1) QT + RT-QT.  es el de elección y se intenta en primer lugar, si los pacientes cumplen los requisitos. 2) QT + RT. También hay otro tratamiento sometido a estudio que consistiría en RT-QT + CIR.

4) INDICACIONES.
Las tendremos en cuenta según la modalidad y la intención curativa: MODALIDAD 1) EXCLUSIVA (sólo damos RT con:) • Intención curativa  en los estadios I y algunos II, sólo daremos RT.

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15- Abril- 2008 Dr. Sancho Intención paliativa: o En el estadio IV. o M1 sintomáticas  la diseminación hematógena es poca y tardía, es raro que lo hagan antes del tercer año. o En pacientes ancianos o con mal estado general.

La posibilidad de presentar metástasis hematógenas es mayor si el paciente presenta adenopatías positivas, es decir, diseminación ganglionar avanzada o bien el cáncer es indiferenciado. Estas metástasis requerirán tratamiento únicamente sin son sintomáticas. 2) COMBINADA. A) CON CIR Y RT (postoperatoria). • • Intención curativa  en el estadio II. Intención paliativa  en caso de M1 (metástasis única), cerebro o pulmón. En este caso son pacientes con riesgo local, por lo que si presenta una sola metástasis podría intentar resecarse primero y luego aplicar la RT.

B) CON CIR Y QT. • Intención curativa  en el estadio III (el estadio L-R avanzado operable), requiere altas dosis. El tratamiento de elección en este caso sería: RT-QT + CIR. En caso de que el paciente no pudiese llevar RT-QT concomitante, la pauta a seguir sería QT neoadyuvante* + CIR + RT. *QT neoadyuvante = 5-FU + platino + taxanos. Intención paliativa  si metástasis única aplicaremos CIR + RT + QT. Ya que en estos casos de M1, después de la extirpación y la RT daremos la QT como profilaxis con la intención de matar a las células tumorales que hayan podido escapar. Recordar que las metástasis no son sincrónicas y pueden haber células cancerosas en el torrente sanguíneo que aún no las hayan producido, pero que posteriormente den lugar a más metástasis.

C) CON QT. • Intención curativa  en el estadio IV (si tumor L-R avanzado inoperable). Se administrará QT + RT-QT o bien QT + RT (esta última opción al ser secuencial es menos tóxica y mejor tolerada). Intención paliativa  si el paciente presenta metástasis múltiples daremos QT + RT En caso de que el paciente no tolerase la QT por su mal estado general, administraremos RT donde se pueda.

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5) TIPO DE RT.
Al tratarse de tumores de cabeza y cuello, muchas de las localizaciones son accesibles, por lo que en estos casos será posible hacer braquiterapia y de esta forma dosificar desde el interior. Aplicaremos esta terapia en: • • • Tumores de cuello y cavidad oral. Faringe. Rinofaringe o cavum.

Otra técnica a utilizar en el campo de la RT es la RT EXTERNA (RTE x, e-). • Se usarán los electrones para sobredosificar las adenopatías cervicales de los territorios donde se ha hecho vaciamiento. Es importante señalar que en el caso de las cadenas cervicales superficiales habrá que proteger la médula espinal, ya que la irradiación puede producir una parálisis respiratoria. La RTE con X se usa para alcanzar estructuras de mayor profundidad, ya que los electrones tienen una profundidad determinada. Es frecuente que se use una combinación de ambos.

TRATAMIENTO. • • RADIOTERAPIA EXTERNA  usaremos en caso de tumor primario o metástasis con carácter paliativo. BRAQUITERAPIA sólo podemos sobredosificar el tumor primario con el objetivo de subir las dosis.

RIESGOS. • RTE: o Médula espinal  riesgo de parálisis respiratoria, como ya se ha dicho. o Glándulas salivales  sobretodo en el caso de las parótidas, en el 66% de los casos donde se reciben por encima de los 50 Gy, se produce una xerostomía como efecto tardío, lo que da lugar a mayor número de infecciones por bacterias y hongos, problemas en la fonación y masticación y caries. o Mandíbula  es una estructura poco vascularizada, por lo que el aumento de dosis puede provocar radionecrosis y fracturas.

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15- Abril- 2008 Dr. Sancho o Cristalino  se produce una catarata radioinducida, aunque no presenta un gran problema ya que se trata como una catarata real. Esto puede ocurrir en los tumores de senos paranasales o fosa etmoidal.

BRAQUITERAPIA. o Mandíbula  al aplicar la BT en la cavidad oral, pueden afectarse estructuras como implantes próximos a ella, la base de la boca o la lengua.

6) DOSIFICACIÓN
RT EXCLUSIVA: Intención Curativa Paliativo Técnica RTE +/- BT RTE Dosis (Gy) 60-80  por debajo de 60 no tendremos efectos curativos y 80 como máximo para evitar complicaciones. 30-50

RT COMBINADA: Intención Curativa Paliativa Técnica RTE +/- BT RTE Combinada a: y dosis (Gy) CIR  50-60 QT  60-70 CIR  30-50 QT 30-50

CANCER DE PULMON
Junto con el cáncer de mama y el de próstata, son los tumores que más se ven en el servicio de RT. Para sistematizar el tratamiento en el cáncer de pulmón, podemos decir que: • • En el no microcítico  el tratamiento principal es la CIR. En el microcítico  es la QT. Pero en todos los casos también aplicaremos RT.

CARCINOMA NO MICROCÍTICO (CPNM-NSCLC)

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Es el más frecuente y es importante señalar que para conseguir un aumento de la supervivencia, el control loco-regional es fundamental.

1) RT
ESTADIOS I y II. El tratamiento es CIR RADICAL*, ya que con esto obtenemos un 80% de supervivencia a los 5 años, frente al 20% de los pacientes que no se operan. * con criterios de radicalidad (todo extirpado, bordes limpios... etc, es difícil). En caso de que el paciente sea inoperable por causas médicas (problemas cardiovasculares, metabólicos, respiratorios, la edad, etc), debemos intentar la RT RADICAL, aunque nos juguemos efectos secundarios. El objetivo de esta terapia es dar a ese 20% de pacientes que no se operaban, una posibilidad de aumentar su supervivencia. La RT también está indicada en caso de que la cirugía no haya sido radical, en este caso será RT postoperatoria. ESTADIO III. Suele ser inoperable por estar pegado a la pared torácica o por presentar adenopatías mediastínicas contralaterales. El tratamiento consiste en intentar que los pacientes se puedan operar, aunque sea difícil, para ello: • • RT-QT PREoperatorio  si el paciente lo tolera es mejor que sea concomitante. En caso de que sea inoperable: QT + RT radical (dosis altas) o paliativa (dosis sintomáticas)  se hace secuencial si el paciente no tolera el concomitante.

ESTADIO IV. En caso de metástasis diseminadas, QT + RT paliativa.

2) DOSIFICACIÓN.
El carcinoma no microcítico se divide en: A) OPERABLE.

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Cris N • • Si se puede operar, CIR RADICAL cuanto antes.

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Si el patólogo dice que la CIR no ha sido radical porque existen bordes afectos o adenopatías hiliares o mediastínicas, hay que hacer RT POSToperatoria con una dosis de 50-60 Gy, según la carga tumoral restante. Algunos pacientes que son operables tienen tumores localizados en determinados lugares que pueden dificultar la CIR radical, como es en el caso del vértice pulmonar o si se sitúa cerca de la pared torácica. En este caso deberemos realizar RT-QT a 45-50 Gy. A las 2 o 3 semanas intentaremos la CIR RADICAL.

B) INOPERABLE. • Si el cáncer de pulmón tiene “buen pronóstico” desde el punto de vista del paciente: está bien de peso, bien nutrido, sin otra patología, osease que no esté cascado (como dijo el prof.). se hará QT-RT concomitante. El objetivo es conseguir que el paciente se pueda operar, por lo que luego se realiza la CIR RADICAL. Si no se puede hacer el tratamiento concomitante porque no se va a conseguir la CIR RADICAL, someteremos al paciente a un tratamiento SECUENCIAL con QT + RT a una dosis de 60-66 Gy. El problema de esta terapia es que es largo, pesado y difícil de llevar. Además de la RT del tumor primario se hace un drenaje linfático. En el caso de que sea de mal pronóstico porque el paciente está en malas condiciones, se procede de la misma forma, la diferencia está en que no haremos el intento de operabilidad. Por lo tanto estos pacientes llevarán QT + RT PALIATIVA a dosis de 3050 Gy, con el objetivo de controlar la enfermedad de forma temporal.

3) REQUISITOS PARA LA RT RADICAL.
1) Estado general aceptable: a. PS (performance status) 0-1 o índice de Karnofski (IK > 70%). b. Los pacientes con cáncer de pulmón SIEMPRE pierden peso, pero la disminución de peso debe ser < al 10% en los 3 meses previos. c. Que el tumor o masa adenopática sea < a 8 cm de diámetro, ya que si hay más masa no tiene sentido dar RT. 2) Reserva pulmonar: debe ser suficiente para poder aplicar RT: a. FEV1 > 800 ml. b. Que el paciente sea capaz de subir un piso, sin pausa. c. PO2 > 60 mmHg. d. PCO2 < 45 mmHg. 3) Ausencia de: a. N3 extratorácico  ganglios supraclaviculares o escalenos.

Si no cumple esto no se pueden dar dosis altas en el pulmón.

En estos casos se da RT paliativa. 7

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15- Abril- 2008 Dr. Sancho  ganglios mediastínicos contralaterales. b. M1 diseminadas por vía hematógena. c. Derrame pleural o pericárdico maligno  en estos casos habrá que comprobar que no hayan células malignas. d. Que no haya progresión del tumor después de administrar QT.

CARCINOMA MICROCÍTICO. Se considera extendido de entrada, por lo que se valora como enfermedad diseminada.

1) RESUMEN.
A) LIMITADO o bien no hemos encontrado signos de cáncer fuera del tórax (el problema es que el no encontrar dichos signos, no quiere decir que no estén). • • RT-QT o QT + RT RADICAL. ( la RT incluye la ICP que es la irradiación craneal profiláctica, ya que es frecuente que aparezcan metástasis cerebrales). Si los pacientes toleran la terapia concomitante, lo mejor es empezar de esta forma pero si no se puede, daremos RT y 1 o 2 ciclos de QT previos y luego añadiremos la concomitante. Si el paciente está en mal estado es preferible dar terapia menos potente pero que pueda lo tolerar y acabar. En este caso daremos terapia secuencial con criterios de RT radical que incluye ICP. La CIR no es frecuente utilizarla.

B) EXTENDIDO a veces no encuentras signos ni síntomas que evidencien que el cáncer se localiza fuera del tórax, piensas que es limitado, pero en realidad se trata de un cáncer diseminado. • QT +/- RT paliativa en el caso de que existan síntomas.

2) DOSIFICACIÓN.
A) LIMITADO. • • QT-RT  50-60 Gy. Si hay respuesta completa (Rc) o parcial (Rp) alta, continuaremos administrando ICP 30 Gy. Si QT + RT (al ser secuencial se empieza siempre por QT), luego veremos que hacemos, que estará en función de lo que consigamos:

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15- Abril- 2008 Dr. Sancho o Si Rc o Rp alta  hacemos RT local (torácica, abarcando el tumor y las adenopatías) hasta 50 Gy. Y luego pasaríamos a ICP en el caso de que obtuviésemos una remisión parcial alta. o En caso de que la remisión parcial fuera más pequeña ( sólo se consiguiera una disminución del 50-60%) o bien el paciente tuviera enfermedad estable (reducción menor a un 50% del volumen tumoral)  daremos RT con 60 Gy. Vemos que la dosis es mayor que en el caso anterior, ya que la respuesta obtenida ha sido menor. o Si al asociar la RT se produjera una reducción parcial alta o completa, añadiríamos ICP, ya que esta irradiación se hace siempre que haya una Rc o Rp superior. o Si existe progresión de la enfermedad, nuestro objetivo será paliar  RT estrictamente paliativa, en caso de que el tumor haya crecido o hayan metástasis. Daremos 30-50 Gy. Con este tratamiento conseguimos:  si hay compresión  reducir el tumor.  si existe dolor óseo vertebral  lo tratamos.

B) EXTENDIDO. • • • QT y añadiremos o no RT paliativa a 30-50 Gy. Si existen síntomas en el tórax se hace RT torácica. Si hay metástasis también se tratan con RT si hay síntomas.

CANCER DE PRÓSTATA.
Es un tumor que se puede diagnosticar de forma precoz al pedir el PSA (antígeno prostático específico). Se considera sugestivo si el PSA es mayor de 4 ngr/ml. En caso de obtener estos valores remitiremos al urólogo para que lo valore. En el caso de que se mantenga alta, de unos 7 u 8 ngr/ml habrá que biopsiar, ya que con un diagnóstico precoz, evitaremos la prostectomia que conlleva impotencia.

A) OPERABLE, tenemos 2 opciones:
1) RT RADICAL • • RT RADICAL  en caso de estadios iniciales, el cáncer está confinado en próstata sin invadir estructuras adyacentes. BRAQUITERAPIA  generalmente se trata con una sola aplicación de 76 Gy .

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15- Abril- 2008 Dr. Sancho RTE  en el caso de que la cápsula esté un poco permeada o la próstata esté aumentada de tamaño o las vesículas seminales infiltradas. La RTE se da a una dosis de 76 Gy, la irradiación también afecta a vejiga y recto, pero los efectos se pasan en 2-3 semanas. Si el cáncer está más avanzado, pero sigue siendo operable administraremos RTE en PELVIS a una dosis de 50 Gy + una SOBREDOSIFICACIÓN (boost) en próstata a una dosis de 26 Gy. Si la próstata tiene un gran tamaño, aplicaremos tratamiento hormonal con antiandrógenos. La QT no está muy desarrollada en este campo.

• • •

2) CIR RADICAL • • El problema de la CIR es que puede dar lugar a impotencia. Indicaciones: o o o o • Si carcinoma L-R avanzado  pT3 (cápsula infiltrada); pN+. Si PSA > 20 ngr/ml al diagnóstico. Índice de Gleason > 7. En restos postquirúrgicos.

Este cáncer no se cura sólo con CIR, sino que es necesario hacer RTE postoperatoria. Se seleccionan a los pacientes y se valora lo que hacemos, o damos RT pelvis (45Gy) o bien sobredosificación (boost 15-20 Gy)

B) INOPERABLE Y RECIDIVAS POSTQUIERÚRGICAS.
• • RT PALIATIVA  a dosis de 50-60 Gy con tratamiento hormonal siempre. DISEMINADO (si presencia de metástasis). o RT paliativa. o RTE (5 × 400 cGy – 10 × 300 cGy) o RT metabólica con Sr-Y 89 a unas dosis de 200 MBq. (esto último no quedó muy claro porque era el final de la clase y dijo que lo explicaría con más tranquilidad en otra.)

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