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Gemma Edo

21/04/08 Ana Lluch

17. ANEMIAS
CONCEPTOS: En sentido amplio la anemia es la incapacidad funcional de abastecer a los tejidos con O2 adecuado para la actividad metabólica En la práctica es la disminución del nivel de Hb y/o del hematocrito y/o disminución del número de hematíes. La anemia se produce cuando: - La pérdida o destrucción de hematíes excede la capacidad máxima de la producción medular (capacidad de aumentar 5-10 veces la producción normal) - Está alterada la producción medular. La disminución de Hb se asocia a diferentes enfermedades o trastornos: 1. Pérdida de sangre - Aguda: Anemia posthemorrágica - Crónica: Anemia ferropénica: pequeñas cantidades pero prolongadas en el tiempo. 2. Déficits nutritivos: - De hierro: anemias ferropénicas - De fólico y B12: anemias megaloblásticas 3. Aumento de destrucción: - Anemias hemolíticas 4. Producción ineficaz de hematíes - Síndromes mielodisplásicos: no tienen una maduración correcta las STEM CELL, afectando a las 3 series hematopoyéticas. - Insuficiencia medular 5. Síntesis anormal de Hb: - Hemoglobinopatías: alteración de la molécula de Hb. - Talasemias: producción anormal de la Hb, que ocasiona una disminución en su producción y una excesiva destrucción de los glóbulos rojos. CLÍNICA Aparecen síntomas y signos por la falta de perfusión correcta. Estos van a depender de la severidad y de la forma de presentación por si ha dado tiempo de que se pongan en marcha los mecanismos de compesación. Si se pierden dos puntos de Hb de forma aguda da clínica, pero si es de forma crónica puede pasar desapercibida, aun perdiendo la misma cantidad, por que ha habido una adaptación corporal. Los síntomas y signos van desde fatiga hasta situaciones de riesgo; depende de:
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Velocidad: aguda/crónica • Rápida: una pérdida del 20% da síntomas ligeros (con un ejercicio moderado aparece taquicardia, mareos…), con una pérdida entre 20-40% aparece coma y mayor del 50% la muerte. • Lenta: son pérdidas constantes, pequeña cantidad y durante mucho tiempo, por ejemplo las pérdidas por sangrado gastrointestinal. Cantidades de 50% de pérdidas pueden pasar desapercibidas. Severidad y cantidad Capacidad corporal de adaptación: un paciente mayor o con comorbilidaad se descompensa enseguida, con una bajada pequeña de Hb (por ejemplo de 0´5 puntos).

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MECANISMOS DE ADAPTACIÓN ANTE LA ANEMIA Dependen de la intensidad, brusquedad y adaptación individual, que depende de la edad, el estado cardiovascular y el respiratorio. - Adaptación cardiovascular: • Redistribución del volumen sanguíneo en territorios preferente (cerebro y corazón) • Aumento de la frecuencia cardiaca - Adaptación respiratoria: • Aumento de la frecuencia respiratoria: disnea de esfuerzo o d reposo. - Adaptación eritrocitaria: • Aumento de la producción inducido por un aumento de la EPO a nivel de la médula renal. • Disminución de la afinidad de la Hb por el O 2 debido al 23-BPG. DIAGNÓSTICO Hábitos alimentarios: por ejemplo un déficit de vit B12 hace que no se absorba bien el hierro. Medicación Exposición a s. químicas o toxinas Manifestaciones clínicas: • De la anemia en general: • Muco-cutáneas: son las primeras manifestaciones en verse: palidez, frialdad cutánea, ictericia (si hay hemólisis)… • Cardíacas: taquicardia, soplo sistólico funcional, angor y claudicación intermitente. • Respiratoria: disnea y polipnea.

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Neurológica: vértigo, alteración de la visión, acúfenos y coma. • General: astenia  muchas veces es el primer síntoma y frente a él se realiza la analítica y se diagnostica la anemia. imp!!! La anemia no es la causa etiológica de nada, sino que es la conecuencia de algo. Siempre hemos de buscar el porqué de la anemia. • Del tipo específico de anemia Examen físico •

Laboratorio general Recuento de eritrocitos Hematocrito Concentración de Hb Reticulocitos Volumenes Eritrocitarios Todos estos datos aparecen en cualquier analítica. Además del diagnóstico nos orientan

Métodos de valoración y valores normales en el adulto: Varón Mujer Media Media Rango 95% 5.2 46 16 4.4-6.0 0.41-0.51 13.5- 17 27 25- 30 4.8 42 14 25 Nº de hematíes (x1012/L) 4.2-5.5 Hematocrito 0.37-0.47 (%) Rango 95%

Hemoglobin (gr/dl) 12-16 Masa globular (ml/Kg) 22-28

RETICULOCITOS: examen!!!!! Hay que pedirlos expresamente. Son muy importantes porque son la forma inmadura de los eritrocitos en sangre periférica.

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Una anemia con muchos reticulocitos nos indica que la médula ósea está compensando la anemia, por lo tanto existe capacidad regenerativa en med. ósea. Sino hay reticulocitos indica que la med. ósea no compensa la anemia y nos orienta el diagnóstico hacia una anemia de origen central. La técnica tarda en realizarse 24h. y podemos verlos de color azul con la tinción de Giemsa.

VALORACIÓN DE LA ANEMIA: Indices eritrocitarios VCM= Hcto / nº de hematíes normocítica: >80microcítica HCM= Hb / nº de hematíes normocrómica:  hipocrómica CHCM= Hb / Hcto Normal 88±100 >100macrocítica 29±2´5  hipercrómica 32±2´5

La CHCM tiene poco interés porque no tiene en cuenta el tamaño celular. Con estos parámetros podemos tener perfectamente definida la anemia. Aunque la morfología del hematíe también es importante porque nos orienta a la causa por ejemplo si el eritrocito es redondo nos hace pensar en una esferocitosis hereditaria, también nos ayuda a conocer la causa si hay inclusiones citoplasmáticas o esquistocitosis. La morfología del eritrocito la vemos en un frotis.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS EN FUNCIÓN DE LOS ÍNDICES ERITROCITARIOS 1. Microcíticas e hipocrómicas (VCM<83 y/o HCM<27): - A. Ferropénica - Talasemia - Sideroblásticas - Enf. Inflamatorias crónicas - Intoxicación por Pb 2. Macrocíticas (VCM>97): - A. Megaloblásticas (por déficit de ac. Fólico y/o vit B12)

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- Alcoholismo - Insuficiencia hepática - Hipotiroidismo 3. Normocrómicas y normocíticas: - Enfermedades crónicas - Hemolíticas - Hemorriagias - Aplasias medulares OTRA CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS: 1. Regeneriativas (periféricas): - Hemorrágicas - Hemólisis: • Corpuscular • extracorpuscular 2. Arregenerativas (centrales): - Déficit de Fe, ac. Fólico y vit B12. - Insuficiencia medular : eritopenia y Sd. mielodisplásico

HISTOGRAMAS DE DISTINTOS TIPOS DE ANEMIAS
(de esto la profe no dijo nada, pero lo puso en las diapos)

normal: ferropénica

microcítica

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macrocítica

ANEMIA FERROPÉNICA
METABOLISMO DEL HIERRO Necesidad de hierro para la eritropoyesis diaria: 20-25 mg Necesidad de absorción diaria: • 1 mg (2 a 2,5 mg mujeres en período fértil). • Absorción en parte alta del intestino delgado regulada por mecanismos intracelulares. Necesidades aumentadas: Muy importante pedir la • Embarazo ferritina porque nos indica cual • Niños/adolescentes es la reserva de Fe. Distribución: • 2/3 hem. • 1/3 depositos (higado, bazo, MO) (ferritina, hemosiderina) • Otros: mioglobina, coenzimas respiratorio Los tratamientos de las anemias ferropénicas son largos, de 3 meses, para

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Con la alimentación normal no es necesario los suplementos de hierro, pero sí son necesarios cuando aumentan las necesidades por ejemplo en el embarazo, premenopausia (por el exceso de sangrado en las últimas menstruaciones) o por situaciones patológicas como gastrointestinales (hernia de hiato) o neoplasias (en el cáncer de colon su primer síntoma es muchas veces la anemia). NO DEBEMOS DAR NUNCA HIERRO SIN ANTES SABER CUAL ES LA CAUSA DE LA ANEMIA!!!

TRANSPORTE DEL HIERRO El hierro se transporta unido a la transferrina (saturada un 30%) Se libera en:
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Médula ósea. Apoferritina de depósitos para formar ferritina (Fe útil). En suero se detecta una cantidad mínima de ferritina, que nos indica el estado de depósito del hierro. En caso de un exceso de absorción y depósitos se forma hemosiderina. • •

ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Alimentación deficitaria: muy raro Absoración deficitària: malabsorción, gastrectomía, aquília Defecto de distribución: atransferrinèmia congènita Aumento de requerimientos: embarazo, infancia Pérdida excesiva de sangre: • Menstruación • Gastrointestinal: úlcera, inflamación, cáncer, divertículos • Hemòlisis crònica intravascular • Urinària/pulmón

 En nuestro medio la causa más frecuente de anemia ferropénica es la pérdida excesiva de sangre. Valoración etiológica:

Mujer edad fértil

Varón <45 años

Varón >45 años o mujer postmenopaúsica

Valorar sangrado ginecológico

Valorar clínica y/o sangrado digestivo

Valorar clínica y sangre oculta en heces *

Valorar por el especialista correspondiente: ginecólogo, digestólogo… También debemos valorar otras etiologías posibles como: epistaxis, donación repetida de sangre, hemoptisis, malabsorción y hemólisis crónica vascular. * por la edad pensamos en una neo de colon-recto. CLÍNICA:
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La clínica que presentan los pacientes con anemia ferropénica es: - Sd. anémico general. - Manifestaciones de la enfermedad causal. - Signos y síntomas atribuidos a la falta de hierrro: • Coiloniquia (aplanamiento de las uñas) • Lengua: dolor y atrofia de las papilas • Boca: estomatitis angulas (se ve en pacientes muy evolucionados) • Hipofaringe: disfagia • Aclorhidria y gastritis • Disminución del apetito estos son signos característicos de la falta de hierro, aunque hoy en día es muy difícil de ver por que se corrigen antes las anemias. LABORATORIO: Anemia moderada/severa Reticulocitos bajos en relación al grado de anemia. Plaquetas pueden estar elevadas un poco (aprox 400000) sobre todo si la causa de la anemia es una hemorragia. Morfologia: hipocromia, microcitosis, poikilocitosis. Fe sérico bajo, TBIC elevada, saturación de transferrina disminuida. Ferritina sérica baja. MO: hiperplasia eritroide moderada. Ausencia de sideroblastos

*El resto del tema dijo que lo acabaría en la clase siguiente.

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