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Cris.

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5/05/08 Profa. Cristina Arbona

MEDICINA TRANSFUSIONAL
• 1. 2. 3. 4. 5. 6. INDICE Obtención de hemoderivados Descripción de hemoderivados Indicaciones de transfusión Pruebas pre- transfusionales Administración de hemoderivados Reacciones adversas

1. OBTENCIÓN DE HEMODERIVADOS

- Definición de donación: La donación es un acto altruista, y el donante es aquella persona que dona sangre, plasma u otro componente celular, sin recibir a cambio ninguna remuneración monetaria, ni ningún clase de cosa que se considere sustituta del dinero.” Recomendaciones del Consejo Europeo art. 2 nº R14 (95). - Donantes: o Personas sanas (cuestionario) o Edad: 18- 65 años: Pueden donar >65 años si tienen un buen estado de salud o Peso: >50 kg ( pérdida <13% del VS) o Pulso 50-100 l/min y TA <180 sistólica y <100 diastólica. Los hipertensos no controlados, NO pueden donar (riesgo de episodio cerebral agudo por descenso brusco de TA), pero sí los controlados. o Hb: M >12,5 g/l (Hto >38%) y V >13,5 g/l (Hto >40%) - A partir de una bolsa de sangre obtenemos: o Sangre total (bolsa triple) 450 ml. o Aféresis (separadores celulares):  Concentrados de hematíes  Plaquetas  Plasma fresco  Granulocitos  Progenitores hematopoyéticos En EEUU el 80% de las plaquetas de las donaciones de obtienen por aféresis. En la CV el 80% se obtienen a partir de la sangre total por centrifugación. - Analítica que hay que realizar en cada donación (RD 1088, BOE sept 2005): o Grupo sanguíneo (ABO) y Rh (antígeno D +/-). Fenotipo extendido RH, Kell (anti- kell, presenta un elevado riesgo de hemorragia ventricular); Duffy, Kidd,… o Detección de anticuerpos frente otros grupos sanguíneos. 1

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o Test serológicos para descartar infección en el donante:  HBsAg y RNA por PCR  anti-HCV y RNA por PCR  anti- HIV 1 y 2 y RNA por PCR  serologia de sífilis

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Extracción: o extracción 20´ o ambiente relajado o sillón reclinado: Posición trendelemburg o Los primeros 30cc se desechar, porque está demostrado que puden contaminar la extracción o medidas de asépsia o punción vena antecubital o sala de recuperación

2. DESCRPCIÓN

DE

HEMPDERIVADOS:

Fraccionamiento a) Sangre total/ Fraccionamiento
 Sangre total: Unidad de sangre obtenida de un donante pero que, manteniendo todas sus propiedades, dura un periodo muy limitado de tiempo (24 horas, porque transcurrido este tiempo, las plaquetas y los factores de la coagulación pierden sus propiedades y no sirven para nada). Aprovechamiento al máximo de todos sus elementos, con administración especifica a los pacientes. Fraccionamiento: Proceso por el cual se separan los componentes de la sangre, puede ser mediante centrifugación simple o doble. Los dibujos os lo aclararan mejor (una imagen vale más que…)
plasma plaquetas capa leucocitaria hematies
Centrifugación simple Centrifugación doble: Si os fijais en el dibujo, nos permite separar las plaquetas

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b) Concentrado de hematíes
- Preparados de la ST al eliminar la fracción líquida (plasma) - 200 ml de hematies + 100 ml de conservante (SAG-M)= Hematocrito 65% - Aumenta la Hb >1 g/l del paciente, minimizando el aumento de volumen total. - Vida media 35-45 días. - Mantenimiento en nevera a 4ºC. - Administración siempre a través de filtro. - Unidad debe reflejar la normativa vigente: nº donación, grupo ABO, Rh, fecha extracción, fecha de caducidad, etc.

c) Plasma
- Se obtiene la albúmina, inmunoglobulinas, y complejo protrombínico. - Constituye la porción líquida de la sangre, formada en un 90% por agua con solución de proteínas y sales minerales. - Funciones múltiples: recambio de minerales vitales (Na, K), mantenimiento de la presión sanguínea, la coagulación y la inmunidad. - Plasma FRESCO (que tiene el 100% de los factoes de coagulación) • Separado de la ST (sangre total) por centrifugación < de 24 horas de la donación. • Acelular. • 200-300 ml. • Inactivación viral: azul de metileno/cuarentena, aunque solo podemos inactivar los virus RNA, no los DNA. • Mantenimiento: congelado a -30ºC • Vida media: 2 años • Descongelación en baño a 37ºC (20´)

- Son las células más pequeñas de la sangre, e inician la formación del coágulo, impidiendo por ello la diátesis hemorrágica. - Eficacia terapeútica dependiente de la cantidad administrada: > 3 x 1011 plaquetas

d) Plaquetas

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- Precisa la administración de al menos 4 unidades de plaquetas por transfusión (pool) o de su obtención mediante aféresis de donante único. - Pool plaquetas:Una bolsa contiene plaquetas de 5 donaciones diferentes, ¿por qué? Porque un único donante, llega a 0,9x 10 11, y para conseguir el efecto deseado en una transfusión de plaquetas, necesitamos una cantidad superior a 3x 1011. - 300-350 ml (disueltas en plasma fresco/solución Adsol) - Vida media: 5 días. ¿Por qué duran tan poco? Porque la conservación a 22ºC y que estén en contacto constante con el oxígeno es un perfecto caldo de cultivo - Conservación: – temperatura: 22ºC – bolsa de intercambio O2 (las bolsas son permeables al oxigeno) – agitación constante (porque a la hora se agregan)

Es la porción del plasma rico en determinados factores de la coagulación: Factor VIII, fibrinógeno, Factor von Willebran y Factor XIII. No suele utilizarse porque existen componentes recombinantes individuales. Aunque el factor XIII, si se utilizaría porque todavía no lo han fabricado. - Obtención: congelación/descongelación del plasma en las primeras 24 h tras la donación. - Mantenimiento: congelado -30ºC - Vida media: 1 año - Descongelación: baño a 37ºC 20 min - 10-20 ml por unidad. Tx 1 unidad/10Kg de peso - No inactivación viral sólo cuarentena

e) Crioprecipitado

Son las células del organismo responsables de la protección frente a bacterias, hongos y virus. - Se obtienen por aféresis. - Vida media: 24 horas - Conservación a temperatura ambiente.

f) Granulocitos

Son concentrados de proteínas plasmáticas específicas obtenidas de pooles de plasma. - Todos se tratan con inactivación viral. - Incluyen:  Concentrados de factor VIII  Concentrados de complejo protrombinico 4

g) Derivados plasmáticos

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 albúmina  inmunoglobulinas (específicas)  concentrado de antitrombina III - Recombinantes: Fr VIIa (Novoseven®) Fibrinógeno (Hemocompletan®) 3. INDICACIONES TRANSFUSIÓN (IMPORTANTE)

a) Sangre total:
- No disponible para transfusión homóloga - Indicaciones posibles: i. Exanguinotransfusión ii. hemorragia masiva (>1 volemia)

b) Concentrado de hematíes:
Objetivo: incrementar la capacidad de transporte de O2 - Pérdidas agudas con signos de hipoxia tisular - Hb preoperatoria <8 g/dl, en anemia sin tto específico, IQ no posponible o presumiblemente sangrante. - Hb < 7,5 g/dl en transfusión crónica - Anemia sintomática en paciente normovolémico

c) Plasma fresco:
- Existen muy pocas situaciones en las tiene utilidad terapéutica demostrada. - Hay que considerar siempre el uso de productos alternativos (FC, Ab, Ig, PPL..) 1. Indicaciones establecidas y eficaces: • PTT • Púrpura fulminante del RN • Exanguinotransfusión

2. Uso condicionado a la presencia de hemorragia con alteraciones significativas de la coagulación: • CID • Cirugía extracorpórea • Transfusión masiva • déficit FC, sin disposición de ellos • trasplante hepático….

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d) Plaquetas:
1. Terapéutica: • trombopenia/ trombopatia con hemorragia activa 2. Profiláctica: – Trombopenia central: • pq <10x109/L sin factores de hiperconsumo • pq <20x109/L con factores de hiperconsumo – Procedimientos invasivos en pacientes trombopénicos: • Pq <50x109/L • Pq <80x109/L si actuación sobre SNC y ojos 3. Contraindicadas: - PTT - PTI - Trombopenia por heparina

 ALTERNATIVAS AL USO DE HEMODERIVADOS - Concentrados de hematies  Epo  Sustitutos de la Hb - Plasma fresco  Factores específicos de la coagulación (recombinantes) - Plaquetas  Tpo ¿Cuáles han sido los medios para disminuir el uso de hemoderivados alogénicos? • Modificación de los criterios de transfusión • Mejora de técnicas quirúrgicas y anestésicas • Utilización de fármacos. • Modalidades de autotransfusión
En su presentación hay toda una serie de tablas que muestran el uso de hemoderivados, entre otras cosas, su representación en este tema no la considero relevante, aunque sí podrían adornármela un poquito….Así que he puesto lo mas significativo.

4. PRUEBAS PRE- TRANSFUSIONALES
 Hoja de petición de transfusión Analítica urgente: Analítica programada: -

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Consentimiento informado para el paciente que pueda necesitar una transfusión. Tipo de solicitud para una bolsa de sangre: o Extrema urgencia: - Firmada por el facultativo solicitante - En paciente no identificado o sin ficha en el BS: se empieza con O- , se toma muestra de sangre y se hacen pruebas pretransfusionales→se sigue con isogrupo. - En paciente identificado y con ficha en BS: isogrupo o Urgente o Reserva o Transfundir día o Transfundir día siguiente  Muestras de sangre del recptor - Siempre rotuladas con nombre y apellidos

hematies

Sangre con EDTA Cada 72 horas, es preciso repetir las muestras

o
Tubo seco

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Grupo hemático y sérico: A, B, O, AB Rh: D +, D- (CDE) Escrutinio de anticuerpos irregulares Prueba cruzada en fase de Coombs Grupo hemático
Anti-A anti-B

(hematies paciente + antisuero)
sensibilización sensibilizació
anti-AB anti-D

(Suero paciente
A+ Suero paciente

Grupo sérico
+ hematies tipados)
hematies

aglutinación aglutinació

BO+ AB+

A A

B B

A =AB =B

B A A

B =O B =A

Anticuerpos irregulares

Salino (22ºC) (22º Suero paciente enzimático enzimá

-

+

+ papaina Coombs + antiglobulina

Identificar el Ac (anti D,E, c..), D,E, y buscar CH carentes del Ag) Ag)

      

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Anticuerpos irregulares y prueba cruzada
AI + PC Causa Ac reactivo frente a Ag de hematies reactivos no frente a unidad Ac reactivo frente a Ag de baja frecuencia Unidad con CD+ Ac reactivo frente a Ag de unidad y hematies reactivos No hay Ac Compatibilidad de la Tx Posible

+ -

+ + -

No No Si

La tabla anterior es para que entendais cómo se realizan las pruebas cruzadas, y esta última la compatibilidad de la transfusión (tx) en función del resultado.

 Muestras de la unidad a transfundir  Trazabilidad donante/receptor Es decir que hay que detallar todas las personas que “tocan la bolsa”. Desde la extracción (nombre del donante, nombre de la enfermera), lugar al que se envia, quien la almacena, hasta quien solicita la bolsa, la enfermera que la transfunde y por supuesto el nombre del receptor.

5. ADMINISTRACIÓN

DE

DERIVADOS=

TRANSFUSIÓN
(El tiempo empezaba a agotarse y esta parte la dio por encima y muy deprisa)

-

Transfusión: Acto de administración de hemoderivados a un paciente. Principios básicos: ◊ Toda unidad debe transfundirse sin demora. ◊ Bajo ningún concepto debe guardarse en neveras de hospitalización.

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Bajo ningún concepto debe calentarse. Bajo ningún concepto debe inyectarse ninguna sustancia en la bolsa. Material necesario ◊ Bolsa de hemoderivado ◊ Equipo transfusor (siempre el suministrado por el BS) ◊ Flebotomía con cateter grueso (>1,2 mm) ◊ Aparato de TA y termómetro

◊ ◊

-

-

-

Transfusión de hematíes ◊ Tomar ctes antes de solicitar la unidad ◊ identificación positiva del paciente y confirmación de datos en la unidad y petición ◊ homogeinizar el contenido ◊ purgar el equipo ◊ iniciar la Tx lentamente (10-15 g/min) los primeros 5´ ◊ si no existen signo/síntomas de reacción, aumentar ritmo de perfusión ◊ duración: aprox. 2 horas (50 g/min), nunca más de 4 horas Transfusión de plasma ◊ Solo precisamos conocer el Grupo sanguineo ◊ Necesita una descongelación previa que dura 15-20 min ◊ Duración 20 minutos aproximadamente ◊ Material: o plasma (volumen exacto anotado en unidad) o equipo infusor o flebotomía o aparato TA y termómetro ◊ Método o ctes o identificación positiva o purgar o iniciar tx a ritmo lento, tras 10-15 ml si no hay síntomas o signos, aumentar Transfusión de plaquetas ◊ Transfusión inmediata ◊ Duración 20 minutos aproximadamente ◊ Material: o Plaquetas (aféresis o pool) aprox. 350 ml o equipo infusor

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o flebotomía o aparato TA y termómetro ◊ Método: o ctes o identificación positiva o purgar o iniciar tx a ritmo lento, tras 10-15 ml si no hay síntomas o signos, aumentar. Lo que nunca debe hacerse: ◊ Inyectarse nada dentro de la unidad ◊ Colocar una entrada de aire ◊ Administrar en Y con soluciones glucosadas, levulosadas o ringer-lactato ◊ Calentar en radiadores ni baños no específicos Filtros de transfusión: ◊ Macroagregados ◊ Microagregados ◊ Desleucotizadores: hematíes/ plaquetas Se utilizan para elvitar el paso de ciertos patógenos o Profilaxis de la refactariedad a la Tx de plaquetas o Profilaxis de la transmisión de CMV o Profilaxis de las reacciones febriles secundarias a leucocitos ◊ Productos irradiados Eliminan el riesgo de EICH-T Se emplean en: o Grandes prematuros/ Tx intraútero o Pediatria onco-hematológica o TCGH (MO o SP) alogénico/autólogo

6. REACCIONES ADVERSAS: Hemovigilancia
La mayoría de las veces la transfusión es un procedimiento sencillo y eficaz.

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Hemovigilancia o Sistema de detección, registro y análisis de los efectos no deseados o inesperados de la transfusión de los diferentes componentes sanguíneos o Se aplica a toda la cadena transfusional o Objetivo: incremento de la seguridad transfusional o Imprescindible la colaboración entre todos los niveles implicados Causas de error: Los errores más importantes son los cometidos en la cadena transfusional: o Identificación no correcta del paciente en la solicitud

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o Equivocación en la toma de muestra o Error de transcripción o Error técnico en el BS o Distribución errónea del HD o Administración errónea Tipos de reaaciones: Agudas: a) Inmunológicos • Hemólisis tardía • EICH-posTx • Aloinmunización b) No inmunológicas • Hemosiderosis postransfusional • Transmisión de agentes infecciosos Tardías: a) Inmunes • Hemólisis aguda • Reacción febril no hemolítica • Reacción alérgica: urticaria/anafilaxia • Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI), causa más frecuente de mortalidad. b) No inmunes • Contaminación bacteriana • Sobrecarga circulatoria • Hemólisis no inmune

(La etiología más frecuente de la mayoría de las reacciones adversas, es causa de los leucocitos)

A partir de aqui la profesora fue como un rayo, porque no le daba tiempo. La mitad de cosas las dio por encima (son algunas de las reacciones anteriores pero desarrolladas), dijo que aunque no le daba tiempo lo mirásemos por nuestra cuenta. Los caso clínicos del final del tema, no los resolvimos, os los pongo para que les deis un vistazo, no sea que llegue el examen y los utilice como ejemplos….

1. Reacción hemolítica aguda - Reacción transfusional más grave; la gravedad se relaciona con el volumen transfundido. - Ac del plasma del receptor contra Ag de hematíes transfundidos - Causa más frecuente incompatibilidad ABO - Sintomatología:

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 Dolor torácico, lumbar y abdominal.  Fiebre  Escalofríos  Hipotensión  Disnea  Náuseas y vómitos  Hemoglobinuria  Hemogobinemia  Shock  Anemia  Oliguria/ anuria  Sangrado generalizado  CID  Uriticaria  Diarrea - Instauración rápida - DETENER LA TRANSFUSION  Hidratación: SF 100ml/h  Forzar diuresis: furosemida, dopamina..  Diálisis: en caso de IRA que no responde a medidas anteriores  Tratamiento de las complicaciones asociadas 2. Reacción febril no hemolítica - Reacción transfusional más frecuente con HD sin desleucotizar - Citocinas presentes en el producto transfundido o ac antileucocitarios en el plasma del receptor. - Aumento de la Tª durante o hasta 2h tras la transfusión. Pueden acompañarse de tiritonas, NO de hipotensión. - OJO! reacciones más graves pueden empezar con fiebre. - Tratamiento: antipiréticos 3. Reacciones transfusionales alérgicas - 1% de los pacientes transfundidos. Hoy las más frecuentes. - Alergia a alguna sustancia. - Síntomas variables, desde urticaria a anafilaxia - Tratamiento: antihistamínicos y soporte hemodinámico - Las más graves se producen en pacientes con déficit de IgA y anti-IgA. - En estos casos se aconseja el lavado de los hemoderivados o la tx de productos de donantes con déficit de Ig A 4. TRALI= edema pulmonar no cardiogénico - Edema pulmonar no cardiogénico - Ac del donante (en el producto a tx) que reconocen los leucocitos del receptor en un paciente predispuesto o por activación de fosfolípidos del producto durante el almacenamiento. 13

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Síntomas: escalofríos, fiebre, cianosis Clínica variable, desde hipoxemia a pulmón blanco bilateral Suele aparecer entre 2-4 h tras la transfusión Tratamiento: soporte en UCI

5. Contaminación bacteriana - Poco frecuentes pero con consecuencias graves - Más frecuente en plaquetas: 0,4-4% - Sospecha: cambios en las características físicas de los productos - Clínica: desde fiebre a shock séptico - Tratamiento: parar la tx (transfusión). Tratamiento ATB y soporte hemodinámica 6. Sobrecarga de volumen - V≥400ml/h en pacientes normovolémicos o con insuficiencia renal a cardíaca - Clínica: disnea, hipertensión, ICC… - Tratamiento: oxígeno, diuréticos… 7. Hemólisis no inmune - Válvulas cardíacas, circulación extracorpórea, inyección de sustancias en el sistema de transfusión, calentamiento inadecuado de los productos… Clínica: poco llamativa. Alerta cuando comienza hemoglobinuria, hemoglobinemia, Bilirrubina, etc. - Diagnóstico diferencial con el origen inmune - Tratamiento: soporte 8. Reacción hemolítica retardad - Formación de Ac contra Ag eritrocitarios tras días o semanas de la transfusión - Hemólisis extravascular - Sintomatología escasa: caída de Hb, ictericia, febrícula…Con Coombs directo y EAI + - Presentación frecuente: anemia, fiebre, ictericia - Presentación excepcional: hemoglobinuria, hemoglobinemia, oliguria o anuria, shock. -Tratamiento: sintomático 9. EICH transfusional - Linfocitos-T D viables en pacientes con inmunosupresión severa o inmunocompetentes que comparten un haplotipo con el donante siendo este homocigoto. - Los L-T injertan y proliferan y atacan a los tejidos del receptor - Clínica: entre 7-15 d tras la tx. Erupción cutánea, diarreas, afectación hepática, pancitopenia…

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- Tratamientos ineficaces - IMP profilaxis: irradiación con partículas δ <25 Gy

10. Transmisión de agentes patógenos - Considerar: períodos ventana, agentes emergentes, falta de sensibilidad de la tecnología… - Riesgo residual de transmisión enfermedades infecciosas (2001) - VIH: 1/500.000 - Virus hepatitis C: 1/ 150.000 - Virus hepatitis B: 1/ 75.000 - Su transmisión ha descendido mucho gracias a la introducción de las técnicas NAT: - VIH: 1/ 806. 646 - VHC: 1/ 750. 000 - VHB: 1/ 176.368 11. Hemosiderosis por transfusión - Transfusiones múltiples y continuadas en el tiempo - Clínica: por depósito del hierro en los diferentes tejidos - Tratamiento: quelantes del hierro, sangrías

CASOS CLÍNICOS
1. Mujer de 25 años que acude a UMED por síndrome miccional sin otros síntomas asociados. Hemograma: Hb:7,1mg/dl y VCM:75fl 2. Mujer de 75 años que acude a UMED por síndrome anémico. Hemograma: Hb:7,1mg/dl y VCM:75fl 3. Varón de 75 años, con diagnóstico de EPOC que acude a UMED por fiebre e incremento de la expectoración y de su disnea habitual. Hemograma: Hb:8,7mg/dl y VCM:86fl 4. Varón de 75 años, con diagnóstico de EPOC que acude a UMED por fiebre e incremento de la expectoración y de su disnea habitual. AP: ICC. Hemograma: Hb:8,7mg/dl y VCM:86fl 5. Varón de 75 años, con diagnóstico de SMD en seguimiento semanal por hematología, que consulta por odontalgia. Hemograma: Hb:8,1mg/dl y VCM:86fl ¿QUÉ HACER?

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