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Rosana

18/IV/08 Dr. Sancho

35-INTEGRACIÓN DE LA RADIOTERAPIA EN EN EL 1. LINFOMAS: TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN LA ESFERA 2.
1. LINFOMAS:
Resumen: la tendencia actual es el tratamiento combinado: quimioterapia (QT) más radioterapia (RT) ya que la cirugía no tiene un papel importante en los linfomas más que el puro diagnóstico. Antiguamente era un tratamiento basado en la RT pero requería elevadas dosis, donde la toxicidad medular y general era elevada; lo mismo pasaba con el uso exclusivo de la QT. Por lo que se intenta que el tratamiento sea combinado para disminuir dosis y, con ello, disminuir los efectos secundarios. En conclusión: o QT es el tratamiento principal. o RT es complementaria (volúmenes limitados a dosis reducidas, no pasa de los 40 Gy). o Además, la RT:  Excepcionalmente es exclusiva como alternativa a QT.  Es un buen tratamiento paliativo en pacientes incurables. 1.1. linfomas tipo Hodgkin: En función del estadío el tratamiento varía: I - IIA:  QT + RT (IF), es el tratamiento de elección; es un tratamiento secuencial, no concomitante (es decir, que no se da simultáneamente: primero la QT y luego la RT) en campo afecto (IF), es decir, en los paquetes ganglionares afectos. Las dosis son: • 20 Gy si RC (recuperación completa). • 30 Gy si RP (recuperación parcial, es decir, menos del 50% de volumen ganglionar afecto). • 40 Gy si bulky (es decir, si previamente al tratamiento existía una adenopatía mayor de 5 cm, sea cual sea la respuesta ya que son frecuentes las recaídas).  RT (EF); concretamente en las siguientes indicaciones: estadío I, cervical alto, Rye I (si en el examen histológico existe un predominio linfocitario). Es decir que vamos a irradiar el campo afecto más “los vecinos” ya que los linfomas Hodgkin tienden a crecer por contigüidad e invaden vías linfáticas proximales, por ejemplo, si es supraclavicular irradiamos a nivel cervical y axilar, si es supraclavicular alto a nivel cervical y mediastínico. Las dosis son: • 40 Gy + 30 Gy (la primera sobre la adenopatía y la segunda sobre los vecinos).  QT (si RC precoz en pacientes sin factores de riesgo): es una opción que está en estudio, y se aplicaría en pacientes con recuperación precoz (en 2-3 ciclos) y sin factores de riesgo de recaída, que son los siguientes:  > 50 años.  VSG >50.  3-4 ó más áreas ganglionares.

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Bulky (mediastino).

IIB – III – IV:  QT: en éstos existe un alto riesgo de generalización. o Si RC precoz y no bulky: sólo RT. o Si RP o bulky: QT + RT IF (30- 36 Gy, en función del volumen de masa restante). 1.2. linfomas no Hodgkin (LNH): son enfermedades distintas con pronósticos y situaciones diferentes. No diseminan por contigüidad, ni por vías principales, y secundariamente por vías secundarias. Es decir, son anárquicos en su evolución. Se clasifican en función del grado histológico: bajo riesgo (mínima recaída local y diseminación rápida) y alto riesgo (rápida progresión), teniendo una implicación pronóstica: a) I – IIA: bajo riesgo: 1.QT+RT IF(30Gy),tratamiento secuencial combinad. 2. RT EF (45- 50 Gy): en pacientes de 70-80 años con LNH localizado, pueden abordarse con RT a dosis altas pero no es de elección. Alto riesgo: QT…..si RC/RP: RT IF (30-40 Gy). b) IIB – IIIA: QT ….si RC/RP: RT IF (30-40 Gy), sea de alto o bajo riesgo. c) IIIB – IV: tanto si es de alto como de bajo riesgo: QT +/- RT paliativa (sintomática) IF (30-40 Gy), por ejemplo: si existe síndrome de compresión de vena cava superior. IHC (irradiación hemicorporal) 6-8 Gy en 1 fracción: si existe invasión múltiple del diafragma, no se va a curar y tras tratamiento con QT se puede optar por RT hemicorporal. Ésta se hace en función al órgano más sensible: o Hemicuerpo inferior: es el intestino delgado, no se pueden superar 6 Gy en 1 f; se consigue una buena aplicación y se evitan problemas de ID. o Hemicuerpo superior: es el pulmón, que soporta un máximo de 8 Gy en 1 f; si se supera puede provocar neumonitis. Existen formas extraganglionares de los LNH, es decir, que no crecen en las vías linfáticas; se pueden hallar en diferentes localizaciones pero las 4 siguientes son las más frecuentes: a. cutáneo: hay que distinguir entre la manifestación cutánea de un linfoma ganglionar extendido de lo que es la forma de manifestación cutánea inicial, es decir, que sólo se encuentre linfoma cutáneo, donde tendremos que:

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RT (e-): son tumores superficiales por los que utilizaremos electrones. Si existe 1 o 2 nódulos, se hace RT de inicio, y se guarda la QT por si presentara un LNH generalizado. QT + RT (e-): en el caso de que existan varios nódulos o sean difusos.

Decir que existen diferencias en función de que sean células B o T: - células B: 30 Gy (15f por 2 Gy) IF. - Células T: micosis fungoides (30-36 Gy) IST (irradiación superficial total) ya que suelen ser sistémicos. En este apartado también se incluiría el Síndrome de Sézary, que presenta como características importantes: eritrodermia + células cerebroides (células de Sézary). b. gástrico: existen algunos tumores que están relacionados con el Helicobacter Pylori, donde el tratamiento será antiobiótico. QT + RT 30 – 40 Gy IF (epigastrio), es decir, que el tratamiento de elección es un tratamiento combinado, primero QT y luego RT, es secuencial dependiendo de la respuesta a la QT, si queda masa se aplicarán 40 Gy, si la respuesta es buena 30 Gy; la región irradiada es el epigastrio ya que se intentan tratar primero los enlaces ganglionares. A estos pacientes se les irradia el hemiabdonem por lo que suelen presentar vómitos. c. intestinal:  QX + QT: en los linfomas intestinales la cirugía (Qx) sí que es importante ya que es frecuente que éstos presenten clínica de obstrucción intestinal. Además, la citología en los linfomas es orientativa, es decir, que requieren una pieza quirúrgica para indicar que es un linfoma.  + RT 30 Gy IF, en casos concretos, es decir, si: o Grado intermedio/alto. o Bulky. o Bordes positivos tras Qx. En estos casos donde usaríamos RT se ha de marcar el campo afecto para poder irradiarlo, para ello se ponen unas semillas metálicas que no interfieren en el TAC. d. cerebral: no son radiosensibles, son linfomas de mal pronóstico. En estos casos seguimos un tratamiento empírico:  < 60 años (aproximadamente) QT + RT HC (holocraneal) (30 Gy).  > 60 años QT + RT HC (40 Gy):  Si enfermedad estable (reducción 50%) tras QT.  Si progresión de la enfermedad tras QT.  Es decir, que si se consigue RC, no!! (es al revés del resto de linfomas).

2. LEUCEMIAS:
Es el más radiosensible, pero no se puede tratar con RT ya que el volumen a tratar en leucemias es la totalidad del organismo. Además, un componente tan sensible no puede recibir ni un a mínima dosis, excepto: 35.Hema 3

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Acondicionamiento trasplante médula ósea: 12 Gy (2 Gy 6h; 2 Gy/día por 3 días) ICT (irradiación corporal total).

El TMO se hace efectivo si cumple una serie de condiciones: 1. ausencia de células leucémicas, ya que si no acabarán volviendo a afectar. 2. si el trasplante no es del propio individuo, evitar el rechazo. La primera condición se consigue con las dosis de QT, sin embargo pueden existir “refugios” en el escroto y en los recesos meníngeos (debido a las formas irregulares meníngeas para tapizar el cráneo). La dosis de 12 Gy se hace para conseguirlo, y es una de las pocas ocasiones donde el tratamiento fraccionado no convencional no se hace de forma paliativa. • Infiltración neuromeníngea: o Profilaxis: 24 Gy * (16 f, 1,5 Gy) IMHC (irradiación meníngea
holocraneal, siguiendo la superficie interna del cráneo).

o Tratamiento: 30 Gy * (20 f, 1,5 Gy) IMHC +/- 15 Gy (10 f, 1,5 Gy) IMA (se ayuda a la terapia intratecal con irradiación meníngea axial, y sólo se da si existe mucha carga a ese nivel). • Infiltración escrotal: o profilaxis: 20f, 2 Gy IF (son 10 días de tratamiento). o tratamiento: 26Gy (16 f, 1,6 Gy) IF.

* niños: se reduce un 25%. - en éstas dos últimas se da RT dirigida para prevenir, si se puede, y trata la infiltración neuromeníngea y escrotal que son fases de la evolución de la enfermedad. 2.1. Leucemias: RT paliativa (sintomática). Se hace con el fin de ayudar en la curación.  Esplenomegalia: 10 Gy (10 f, 1 Gy) IF; precaución: dar en días alternos!!! No se dan dosis más altas porque se les puede dejar sin plaquetas; pero con estas dosis también se consigue la disminución del 50% del tamaño en la mayoría de pacientes.  Adenopatías/cloromas (infiltraciones subcutáneas): 30 Gy (20 f, 1,5 Gy) IF Se pueden ver en axilas, ingles, mediastino (poco frecuente), etc. que provoca dolor e, incluso, se puede ulcerar. Las dosis son bajas para no facilitar la ulceración ya que son ganglios muy frágiles.

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ATENCIÓN: el profe dijo que no hacía falta saberse la fracción de las dosis. Ej: 30 Gy (20 fracciones de 1,5 Gy).

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