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Ficha de Ingreso Sala Cuna Mis Nios Felices

FICHA DE INGRESO
Fecha Actual: _____________________ Fecha de Ingreso: _______________________

I. Identificacin del Lactante Nombre: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Fono:


En caso de emergencia comunicarse con:

RUT: Edad a Marzo: Grupo Sanguneo:


Fono:

Y trasladarlo a: Contraindicaciones: Personas autorizadas para retirar al nio Nombre 1. 2. 3. Asisti a otra sala cuna? Cul? Motivo del retiro: Tiempo de permanencia: Motivo del Ingreso: Por qu eligi esta sala cuna para su hijo(a)?

RUT

II. Antecedentes de los Padres Padre: RUT: Edad actual: Escolaridad: Religin: Profesin u oficio: Lugar de trabajo: Direccin: Telfono: e-mail: Celular: Madre: RUT: Edad actual: Escolaridad: Religin: Profesin u oficio: Lugar de trabajo: Direccin: Telfono: e-mail: Celular: III. Situacin Familiar Personas que atienden al nio durante el da: Situacin conyugal de los padres: N Hermanos: Lugar que ocupa: Relacin con los hermanos: Personas que viven con el nio Nombre Parentesco Edad Escolaridad Actividad

Ficha de Ingreso Sala Cuna Mis Nios Felices En caso de padres separados: el padre o la madre ausente, con qu frecuencia visita al nio? Otra situacin especial de la familia que debiramos conocer: Tiempo que est el nio(a) con el pap: Tiempo que est el nio(a) con la mam:

IV. Antecedentes del Desarrollo Cmo fue el embarazo? Cmo fue el parto? Peso al nacer: Talla al nacer: Presenta algn problema de salud? Hijo biolgico: Indicaciones especiales:
Mantiene control sano con su pediatra?

Apgar: Hijo adoptado:

Mantiene control con algn especialista?

Cul? Enfermedades graves:

Por qu?

Ha sido operado? De qu?: Qu pestes ha contrado? Indicar fecha y complicaciones: CONTROL DE VACUNAS (Completar segn carn de vacunas) BCG Recin Nacido 1 dosis Polio y Triple a los 2 meses: 2 dosis Polio y Triple a los 4 meses: 3 dosis Polio y Triple a los 6 meses: 1 dosis Sarampin a los 12 meses: 4 dosis Polio y Triple a los 18 meses: 5 dosis Polio y Triple a los 4 aos: Otras:

Cmo es su alimentacin en casa? Molido Chancado Entero Come de todo? (legumbres, mariscos, cochayuyo, huevo, pltano, frutillas, etc.) Presenta rechazo a algn alimento?cul? Qu tipo de leche consume?
Le gusta la leche? Come golosinas? Toma en mamadera? Durante el fin de ingesta? semana, respetan men y horarios de

Dosis:
En qu horarios? Qu hace usted cuando el nio(a) no quiere comer?

Dnde Duerme? (cama o cuna) Le cuesta quedarse dormido(a)?

Usa chupete o algn tuto? Qu hacen para que duerma?

Ficha de Ingreso Sala Cuna Mis Nios Felices Comparte cama? Comparte habitacin? Duerme tranquilo en la noche? Con quin? Con quin? En qu horario duerme?

Qu hacen en el tiempo libre? Viven en Casa: Departamento: Piezas: Si hubiere(n) otro(s) punto(s) importante(s) que continuacin: Parcela: Allegados: agregar, puede hacerlo a

Representante responsable de la cancelacin: RUT Empresa: Fono: Encargado de Personal:

IMPORTANTE: Anote a la vuelta de la pgina, toda observacin significativa o dato relevante que debamos conocer.