Ciruga II

Hernias de la pared adbdominal anterior

Alumno: OLIVA DAZ MAIKY MICHEL

Facultad de Medicina Humana. UDCH

OBJETIVO Conocer los aspectos ms importantes de los tipos de hernias ms frecuentes.

INTRODUCCIN
DEFINICIN Desde un punto de vista general, una hernia puede definirse como la salida de un rgano, parte de un rgano, u otras estructuras anatmicas, de la cavidad donde normalmente se encuentran alojadas, a travs de un defecto u orificio, natural. HERNIA ABDOMINAL Se la define como la protrusin o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. EPIDEMIOLOGA Resulta difcil el clculo de la prevalencia de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los datos obtenidos de disecciones anatmicas sern de una mayor frecuencia que los consignados a travs de las resultantes de los exmenes semiolgicos. Independientemente del sexo, la ms frecuente es la hernia inguinal indirecta, en tanto que la directa es la excepcin en el sexo femenino. No ocurre as con las crurales, que se observan en las mujeres ms asiduamente que en los hombres. PARTES DE UNA HERNIA Sus componentes son: a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porcin ms estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo. b) El contenido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan las ms prximas y con mayor movilidad (epipln, leon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). c) Su envoltura variar con la localizacin y el tipo de hernia.

Partes de una hernia (saco herniario): 1. Boca; 2. Cuello; 3. Cuerpo; 4, fondo. AE, arteria epigstrica.

ETIOLOGA Estas causas pueden agruparse as: a) Las que disminuyen la resistencia de la pared abdominal en un rea anatmica determinada hasta originar el defecto que hace posible la hernia. b) Las que aumentan la presin dentro de la cavidad abdominal. De estos dos tipos de causas las ms determinantes son las primeras. El defecto en la pared abdominal puede ser congnito, como sucede en la hernia inguinal indirecta a causa de un fallo, total o parcial, en las secuencias del desarrollo que conducen al cierre del denominado proceso vaginal peritoneal, que como un dedo de guante peritoneal que acompaa al testculo en su descenso a la bolsa escrotal. El defecto puede ser adquirido, mediante una accin traumtica accidental (hernias diafragmticas traumticas) o bien operatoria (hernias a travs de una previa incisin operatoria, denominadas hernias incisionales denominacin que se corresponde con las tambin llamadas eventraciones). En otras hernias se combinan condiciones congnitas de debilidad circunscrita en la pared abdominal con una elevada presin intraabdominal, como suele suceder en las hernias inguinales indirectas.

CLASIFICACIN De acuerdo con su localizacin, condicin, contenido y etiologa, reciben las hernias distintas denominaciones. Por su localizacin: Hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigstrica, lumbar, obturatriz, isquitica, diafragmtica y perineal. Por su contenido: Hernia del intestino delgado (enterocele), cuando slo una porcin de la pared del intestino est dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epipln (epiplocele), del apndice, del divertculo de Meckel (hernia de Littre), etctera. Por su condicin: Aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez reducidas se mantienen espontneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteracin del trnsito intestinal (atascadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas), y aquellas en que la vscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento). Por su etiologa: Hernias por defecto del desarrollo (congnitas) y las que se manifiestan como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas).

HERNIA INGUINAL
En la ingle, definida como la depresin que marca los lmites entre la pared abdominal y la raz del muslo, se localizan casi el 90% de las hernias abdominales externas. En la vertiente abdominal de esa depresin, por encima de ligamento inguinal, aparecen las hernias inguinales propiamente dichas, y, por debajo, la hernia crural (femoral).

CLASIFICACIN Hernia Inguinal Directa: Aquellas en las cuales la vscera protruye a travs de un rea de debilidad de la pared inguinal posterior. La base del saco herniario se encuentra medial a los vasos epigstricos inferiores a travs del tringulo de hesselbach.

Hernia Inguinal Indirecta: Pasa a travs del anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigstricos inferiores. Queda situado dentro del cordn espermtico. El saco queda cubierto por fibras del msculo cremaster.

ETIOPATOGENIA. La combinacin de factores predisponentes y desencadenantes es responsable de su aparicin, pero sin lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco preformado. Factores predisponentes: Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos. Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los nios, no as las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer ao de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender despus de los 20 aos y llega a ser rara despus de los 65 aos. Sexo: la mujer presenta por sus caractersticas anatmicas una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en quien adems y por causa del descenso embriolgico del testculo, la hernia inguinal es 9 veces ms frecuente que en el sexo femenino. Obesidad: influye por aumentar la presin ntraabdominal. por la formacin de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltracin grasa de sus msculos.

Factores desencadenantes: Cualquier factor que provoque disnea, tos, constipacin, dificultades en la miccin, los trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que genere un aumento de la presin intraabdominal crear una discordancia entre continente y contenido, y es sta la principal causa desencadenante.

SEMIOLOGA HERNIARIA Puede ser descubierta en forma incidental mediante un examen fsico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomtica o asintomtica cuando no est complicada. Puede aparecer dolor a nivel mesogstrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestacin, la marcha y los esfuerzos. Se observarn tambin las modificaciones de forma y tamao de la hernia en relacin con los cambios de posicin. Palpacin: Maniobra de Landvar.Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano, se invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoracin herniaria; si no aparece o no se palpa: Indirecta, si aparece o se palpa: Directa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hernia femoral Adenitis inguinal Lipoma Varicocele Hidrocele Aneurisma femoral Hematoma Testculos ectpicos

HERNIA CRURAL
Es aquella que hace procidencia a travs del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada inguinal, continundose por el conducto o infundbulo crural. Es ms frecuente en la mujer en una proporcin de 5 a 1, y por lo general no antes de los 20 aos. Respecto de las inguinales, la proporcin a favor de stas es de 13 a 1.

ETIOPATOGENIA. Se acepta su origen congnito, por lo cual existira una bolsa o divertculo preformado que no complet su obliteracin normal (factor predisponente), favorecido por el accionar de los distintos factores que causan aumento de la presin intraabdominal, como obesidad, partos, tos, disnea, constipacin, etc. [factor desencadenante).

CLASIFICACIN. Hernia incompleta: Aquella que, despus de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis. Hernia completa: El crecimiento del saco herniario le permite llegar hasta el tejido celular subcutneo.

DIAGNSTICO. Por lo general se presenta como una pequea tumoracin globulosa por debajo de la arcada, pero cuando adquiere mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hernia inguinal. Adenitis inguinal Lipoma Vrice de la safena interna. Absceso del psoas

TRATAMIENTO Por lo expuesto, consideramos que el pronstico de una hernia crural es grave si no se la somete oportunamente al tratamiento quirrgico. Existen distintas vas de acceso para su reparacin:

HERNIA UMBILICAL
Es aquella que protruye a travs del orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias. ANATOMA El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmente por estar sometido a una traccin divergente provocada por los msculos anchos del abdomen, sumada a la presin intraabdominal que empuja constantemente a las visceras. En esta regin confluye el ligamento redondo del hgado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio dividindose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliteradas y el uraco estrechan su parte inferior. CLASIFICACIN Segn la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades: 1. Hernia umbilical congnita. Es conocida tambin como onfalocele congnito. Etiologa. Se debe a una anomala del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud est supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Diagnstico. Es patrimonio del recin nacido, y se observa una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspeccin se observar la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparente que se contina con el peritoneo. Evolucin. Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intrauterina y lleva en estos casos al recin nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento quirrgico debe ser inmediato

2. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer ao de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Etiologa. Despus de la cada del cordn, la obliteracin del anillo umbilical comienza un proceso de retraccin progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos intraabdominales del cordn a los bordes del anillo. La cicatrizacin umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto, cualquier aumento de presin intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirar contra el proceso de obliteracin y favorecer la salida de una hernia umbilical infantil.

 Diagnstico. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por lo general es de forma esfrica, de pequeo tamao y fcil de reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epipln. Evolucin. No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeo y deshabitado, salvo en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Tratamiento. a) Mecnico: la tcnica consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las tiras debe tomarse la precaucin de mantener el pliegue cutneo con los dedos. b) Quirrgico: cuando la hernia no ha sido tratada oportunamente o no se logr la curacin al cabo de los 3 aos de edad, o si es muy grande, deber ser resuelta mediante una operacin, la cual consistir en una imbricacin simple.

3. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a partir de la segunda dcada de la vida, con franco predominio en el sexo femenino. Etiologa. El aumento de la presin abdominal, principalmente el motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la formacin de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predisponente). En el embarazo, el aumento de la presin intraabdominal est en relacin con el crecimiento uterino, que provoca una distensin y elongacin progresivas de la pared abdominal. Caractersticas. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se har a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epipln muy frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtindose as la hernia en irreductible, y no es rara la inflamacin de su contenido (epiplotis). Diagnstico. En las hernias reductibles se podr palpar fcilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse nuseas, vmitos o epigastralgia por la traccin que ejerce el epipin sobre las visceras; estas mltiples adherencias del epipln crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formacin redondeada de la tumoracin hemiaria una superficie irregular.

 Tratamiento En las hernias de pequeo volumen bastar con una incisin horizontal subumbilical de concavidad superior, pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisin debe ser losngica, resecando la cicatriz umbilical o incluso asociando una dermolipectoma. Llegado el momento de la plstica, la ms comnmente utilizada es la imbricacin transversal, llevando el colgajo aponeurtico superior sobre el inferior {tcnica de Mayo).

Hernia umbilical pequea. A, incisin losngica. B, plstica de Mayo. Pronstico. Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la tcnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25 %.

HERNIA EPIGSTRICA
Todas las hernias que se producen en la lnea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigstricas. DEFINICIN Es la protrusin, a travs del entrecruzamiento de las fibras aponeurticas en la lnea media, de visceras y epipln, y muchas veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal. FRECUENCIA Suelen ser ms comunes de lo que se creen. Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan al 4 %; son por lo general patrimonio del sexo masculino, entre la segunda y tercera dcada de la vida. ETIOLOGA Como factores predisponentes tienen importan cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidad, el adelgazamiento rpido y el embarazo. Los pequeos orificios aponeurticos a travs de los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces ms grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una hernia.

ANATOMA La lnea blanca se extiende desde la apfisis xifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de lanza, con la parte ms ancha a nivel del ombligo, y es por ello que las hernias epigstricas ms voluminosas se encuentran en la regin inmediata supraumbilical. DIAGNSTICO Por lo general, su sintomatologa es muy escasa e indefinida (epigastralgias, nuseas, vmitos o dolores clicos), y por ello no es infrecuente que se piense en distintos cuadros de patologa del abdomen superior (lcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen fsico deber ser muy cuidadoso, tratando de percibir la pequea tumoracin hemiaria y buscar su signo ms caracterstico: "el dolor localizado y la sensibilidad a la presin sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie, al palpar la hernia puede percibirse una vibracin caracterstica al momento de realizar un esfuerzo (maniobra de Litten) EVOLUCIN No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamao es considerable, la vscera ms comnmente hallada es el epipln. TRATAMIENTO Sin duda, el tratamiento debe ser quirrgico, pero antes de decidirlo habr que descartar la coexistencia de patologa abdominal asociada como responsable de la sintomatologa. Su indicacin ser el aumento de tamao o la intensidad de sus sntomas. Consiste en explorar la lnea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias mltiples, y en el caso de patologa abdominal asociada o sospecha de sta, una ampliacin de la incisin permite una correcta exploracin del abdomen. La reconstruccin es sencilla, bastar con imbricar longitudinalmente la lnea blanca. Las recidivas son muy poco frecuentes.

CONCLUSIN Durante la exposicin se dieron a conocer aspectos importantes de los tipos de hernia ms frecuentes; tales como la etiopatogenia, sintomatologa, diagnstico y tratamiento.

BIBLIOGRAFIA Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas, Tomo II, Masson S.A. Barcelona, 1996. Washington, Ciruga, Editorial Elsevier, Espaa 2005.

Schwartz, Principios de Ciruga, tomo II. 8va edicin, Editorial Mcgraw Gil.