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Estrgenos y Progestgenos. Anticonceptivos orales

ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS ANTICONCEPTIVOS ORALES Los estrgenos y progestgenos son hormonas endgenas que producen muchos efectos fisiolgicos. En mujeres estos comprenden acciones vinculadas con el desarrollo, control de la ovulacin, fecundacin e implantacin y efectos sobre el metabolismo de minerales, carbohidratos, protenas y lpidos. Tambin influyen sobre muchas caractersticas del hbito femenino1. El uso teraputico de estrgenos y progestgenos refleja en gran parte las extensiones de sus acciones fisiolgicas. Las aplicaciones mas frecuentes de estos compuestos son la hormonoterapia de restitucin en posmenopausicas y la anticoncepcin1. Tambin se dispone de antagonistas de los receptores de estrgenos y progesterona. El principal uso de los antiestrgenos es el tratamiento de cncer mamario y la teraputica en esterilidad 1. Definicin del problema: La reproduccin y su condicin necesaria, el ejercicio de la sexualidad, deberan ser siempre actos deseados y planeados. Lamentablemente, no es as. Prueba de ello son los embarazos no deseados, definidos como aquellos que ocurren en un momento poco favorable, inoportuno, o que se dan en una persona que ya no quiere reproducirse 2. Las expectativas reproductivas estn influenciadas por la cultura y la ideologa, y difieren segn el grupo social y el contexto histrico. El papel que se les asigna a las mujeres en la sociedad est ntimamente relacionado con las expectativas reproductivas y vara dentro de una amplia gama que va desde el papel exclusivo de madre y cuidadora de los hijos hasta su desempeo pleno como trabajadora o profesional 2. Porque an no todas las personas pueden controlar su fecundidad. En la segunda mitad del siglo XX aparecieron y se desarrollaron los mtodos anticonceptivos modernos, que son muy eficaces y seguros y que, por primera vez en la historia de la humanidad, permitieron llevar las expectativas reproductivas a la prctica. En efecto, la anticoncepcin moderna es la herramienta idnea para que las mujeres y las parejas puedan elegir el momento en que inician la reproduccin, el nmero de hijos que van a tener y el espaciamiento entre los embarazos. En la regin se ha observado una tendencia constante al aumento del uso de mtodos anticonceptivos. Sin embargo, en la prctica, existen mujeres que no desean reproducirse pero siguen expuestas al riesgo de quedar embarazadas. Demgrafos y especialistas en reproduccin se refieren a este grupo de la poblacin como aquellas personas con una necesidad no satisfecha de planificacin familiar o anticoncepcin. Los embarazos no deseados son especialmente comunes en adolescentes, mujeres solteras y mayores de 40 aos; sin embargo, tambin se dan en otros grupos de edad. Su frecuencia parece ser mayor entre las mujeres de escasos recursos y bajo

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nivel educativo, aunque ocurren en todas las clases sociales. Sus consecuencias no solo afectan a las mujeres, sino tambin a los hombres y a las familias 2. Consecuencias del embarazo no deseado sobre la salud El aborto inducido es una de las principales causas de enfermedad y muerte para las mujeres de Amrica Latina y el Caribe. El aborto que se realiza en condiciones inseguras se acompaa con frecuencia de complicaciones secundarias al procedimiento utilizado. Por ejemplo, cuando se introducen objetos no estriles o punzantes en el tero, los riesgos que enfrenta la mujer son enormes, y se agravan cuando esta no cuenta con informacin que le permita identificar los signos de las complicaciones, cuando retrasa la bsqueda de atencin por temor, vergenza o desconocimiento de adnde acudir, o cuando la calidad de la atencin es deficiente. En un estudio realizado en Brasil se estim que el 20% de los abortos clandestinos realizados por mdicos en clnicas y el 50% de los efectuados en casas particulares por la propia mujer o por personal sin entrenamiento, se complican 2. Las complicaciones inmediatas ms frecuentes del aborto inseguro son la perforacin del tero, la hemorragia y la infeccin. El aborto inducido es tambin una importante causa de muerte materna. La mortalidad materna es un indicador directo que refleja mltiples dimensiones del estado de salud de una poblacin y que indirectamente describe las condiciones sociales, econmicas y culturales que actan en una comunidad. (3) La mayora de las mujeres que mueren por causas asociadas a la maternidad son las ms pobres, con menor nivel educativo, alta fecundidad y dificultades en el acceso a los servicios de salud. Sin embargo, no alcanza el "abordaje de riesgo" para predecir qu mujeres tendrn complicaciones, siendo necesario asumir que cualquier complicacin puede desarrollarse durante o despus del embarazo en forma imprevista 3. En todo el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres por ao como consecuencia del embarazo y parto, lo que significa ms de 1.600 muertes diarias de mujeres en edad reproductiva, es decir entre 15 y 49 aos. La mortalidad materna se distribuye de manera muy desigual en el mundo. Los estudios de seguimiento epidemiolgico de este grave problema sanitario indican desde cifras de ms de 1.000 muertes maternas cada 100.000 embarazos en algunos pases de frica y Asia, hasta menos de 29 muertes maternas cada 100.000 embarazos en Amrica del Norte y Europa Occidental 4,5. La inmensa mayora de las muertes maternas se vincula a embarazos no deseados (estimados en 75 millones por ao). As en los pases subdesarrollados, 25% a 33% de la mortalidad materna corresponde a causas vinculadas con embarazos no deseados 4,5. El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como aquel procedimiento realizado para terminar un embarazo no deseado practicado por personas que carecen de las calificaciones necesarias, o practicado en un ambiente sin las mnimas condiciones de seguridad mdicas, o ambos. Segn datos de la OMS se realizan 20.000.000 de abortos anualmente. La misma organizacin estima que a nivel mundial una de cada ocho muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto inducido. Este porcentaje trepa a un tercio de las muertes maternas en algunos pases del mundo subdesarrollado. Particularmente en algunas ciudades de Amrica Latina, la mitad de las muertes maternas se produce por abortos en condiciones de riesgo. Entre 10% y 50% de todas las mujeres que se someten a un aborto en condiciones de

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riesgo necesitan atencin mdica para el tratamiento de las complicaciones: sepsis, hemorragias, lesiones intraabdominales y otras. Si se analizan las consecuencias en diferentes pases y zonas geogrficas que cuentan con distintos niveles socioeconmico-culturales, pero tambin con diferentes marcos religiosos y legales, se observan diferencias. Se han producido importantes avances en algunas reas de la salud reproductiva, sobre todo en el uso de anticonceptivos. Sin embargo, los abortos inseguros, aunque totalmente prevenibles, se siguen produciendo en casi todos los pases en desarrollo. La prevencin de embarazos no deseados y el aborto en malas condiciones, debe seguir siendo una alta prioridad para mejorar la salud reproductiva de la mujer. Aunque la evidencia sigue siendo incompleta, cada vez hay ms indicios de que tanto la incidencia del aborto inseguro como la mortalidad estn aumentando como resultado de los embarazos en adolescentes, especialmente donde el aborto es ilegal y la regulacin de la fecundidad o los servicios son insuficientes o inadecuados 4. Debe constituir una prioridad para el estado la integracin de la sexualidad femenina, educacin para la salud, planificacin familiar, participacin de la pareja en las decisiones, ampliar la educacin en las escuelas con una visin integral con el fin de proteger el bienestar de la familia.

Objetivos El anticonceptivo ideal debe ser: Eficaz Reversible Tolerado Aceptado Practico De bajo Costo Tratamiento No farmacolgico Mtodos naturales: Control por los das Control por el moco Cervical Coitus interruptus Mtodos de Barrera: Diafragma Preservativo Otros: DIU Ligadura Tubaria

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ESTROGENOS Propiedades Qumicas: Muchos compuestos esteroides y no esteroides comparten actividad estrognica. El estrgeno natural ms potente es el 17 Estradiol, seguido por la estrona y el estriol. Cada una de esas molculas es un esteroide de 18 carbonos que contiene un anillo fenolico A, que es la principal caracterstica estructural junto a la carencia del grupo metilo en C19. (1-6) Del anillo fenolico A depende la unin selectiva y de alta afinidad a receptores de estrgenos. Biosntesis: Los ovarios constituyen la principal fuente de estrgenos circulantes en premenopausicas. El principal producto secretor e4s el estradiol sintetizado por clulas de la granulosa a partir de precursores androgenicos proporcionados por clulas de la teca1. Ingresa colesterol a las clulas de la teca, el cual es convertido en androstenediona testosterona, estos sustratos pasan a las clulas de la granulosa en donde se produce la aromatizacin y transformacin en estrona y estradiol 7.

Tomado de: Speroff L., Fritz M. Endocrinologia ginecologica clinica y esterilidad. 7 ed en ingles. 2 ed en espaol. Wolters Kluwer Health Espaa SA. 2006

La actividad aromatasa es inducida por gonadotrofinas que actan por medio de receptores de membrana plasmtica para incrementar las concentraciones de AMP cclico. Las gonadotrofinas y el AMP cclico tambin incrementan la actividad de la enzima de desintegracin de la cadena lateral de colesterol y facilitan el transporte de colesterol hacia las mitocondrias de clulas que sintetizan esteroides. El estradiol secretado se oxida de manera reversible hasta generar estrona mediante la 17 hidroxiesteroide dehidrogenasa y esos dos estrgenos pueden convertirse en estriol. Estas transformaciones ocurren principalmente en le hgado. Los tres estrgenos se excretan en orina. En varones y posmenopausicas, la principal fuente de estrgenos es la estrona del tejido adiposo, donde se sintetiza estrona a partir de dihiepiandrosterona secretada por la corteza suprarrenal. De este modo, la concentracin de estrgenos es regulada en parte por la disponibilidad de precursores androgenitos 1.

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La placenta sintetiza grandes cantidades de estrgenos deshidroepiandrosterona fetal para producir estrona y estriol 1.

utiliza

Acciones fisiolgicas y farmacolgicas 1 1- Acciones vinculadas con el desarrollo 2- Control neuroendocrino del ciclo menstrual 3- Efectos metablicos sobre el hueso, lpidos, SNC. Mecanismo de accin: Estas hormonas lipofilas se difunden de modo pasivo a travs de las membranas celulares y se unen a un receptor presente en el ncleo. Los receptores de estrgenos se encuentran en las vas reproductoras femeninas, mamas, la hipfisis, el hipotlamo, hueso, hgado y otros rganos 1. Absorcin destino y eliminacin: Dada la naturaleza lipofila de los estrgenos, la absorcin por lo general es buena con la preparacin apropiada. La administracin por via oral es bastante frecuente y pueden utilizarse estradiol, esteres de estrona y otros estrgenos as como etinilestradiol. El estradiol en si no se usa a menudo por va oral debido al intenso metabolismo heptico de primera paso. El etinil estradiol suele administrarse por va oral, sea solo o con un progestgeno en anticonceptivos orales; la sustitucin etinil en el C17 disminuye el metabolismo heptico de primer paso. Debido en gran parte a diferencia del metabolismo, la potencia de diversas formulaciones por va oral difieren mucho; por ejemplo el etinil estradiol es mucho ms potente que los estrgenos conjugados. El quinestrol es una preparacin de accin prolongada por va oral que se almacena en la grasa corporal. Se libera con lentitud durante varios das y se metaboliza a etinil estradiol 1. La administracin de estradiol por medio de parches transdermicos proporciona liberacin lenta y sostenida de la hormona, distribucin sistmica y concentraciones sanguneas ms constantes que las que se obtienen con dosis por va oral. Adems, la va transdermica no general altas concentraciones del medicamento que entra al hgado por medio de la circulacin porta, ello podra explicar el diferente comportamiento frente a la lipoprotenas con respecto a la va oral. Se dispone de preparacin de estradiol y estrgenos conjugados para administracin local en vagina. Estas son eficaces por dicha va, pero tambin es posible que haya acciones sistmicas 1. El estradiol, el etinilestradiol y otros componentes existen en el plasma sanguneo unidos de manera extensa a protenas plasmticas. El estradiol y otros estrgenos naturales estn unidos principalmente a globulina de unin a esteroides sexuales (SSBG) y en menor grado a albumina srica. En contraste, el etinilestradiol est unido extensamente a albumina srica pero no a SSBG. Debido a su amao y naturaleza lipofila, los estrgenos no unidos salen con facilidad del espacio plasmtico y se distribuyen en los tejidos 1. En general la hormona sufre transformacin heptica rpida con una vida media plasmtica en minutos. El estradiol es convertido de modo primario por la 17 hidroxiesteroide dehidrogenasa en estrona que sufre conversin en estriol que es el principal metabolito urinario 1. El etinilestradiol se elimina con mucha mayor lentitud que el estradiol debido a bajo metabolismo heptico y en diversos estudios se ha informado que la vida

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media de fase de eliminacin es de 13 a 27 hs. Al contrario del estradiol, la vis primaria de biotransformacion del etnilestradiol ocurre por medio de 2hidroxilacion y formacin subsecuente de los 2-3-metil-eteres correspondientes 1.

Tomado de: Speroff L., Fritz M. Endocrinologia ginecologica clinica y esterilidad. 7 ed en ingles. 2 ed en espaol. Wolters Kluwer Health Espaa SA. 2006

PROGESTAGENOS Incluyen la hormona natural progesterona y diversos compuestos sintticos utilizados con frecuencia, que tienen actividad progestacional. Estos frmacos

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sintticos se usan ms a menudo con estrgenos en la hormonterapia de restitucin en la posmenopausia y solos o combinados con estrgenos para anticoncepcin. Un grupo de progestgenos contiene el esqueleto de 21 carbonos de la progesterona. Estos medicamentos son altamente selectivos y tienen una gama de actividad muy similar a la de la hormona endgena. Estos compuestos se utilizan con mayor frecuencia junto con estrgenos para hormonoterapia de restitucin en la posmenopausia. Una segunda clase de compuestos se deriva de la 19 nortestosterona. Esos denominados compuestos 19 Nor carecen de los carbonos C19, C20 y C21 que se encuentran en la progesterona y semejan a la testosterona.. Los compuestos de esta categora 19 Nor desde el punto de vista histrico han sido los componentes progestegenos de los anticonceptivos orales combinados. Tienen actividad progestacional potente pero ambas muestran varias actividades androgenicas. Una serie de sustancias 19 Nor que contienen sustituciones 13 etil (gonanos) en general poseen actividad androgenica disminuida 1. Propiedades qumicas: La hormona natural es la progesterona que al ser rpidamente metabolizada en el hgado no resulta til por va oral. (6) Los preparados progestacionales sintticos se pueden clasificar en (6): a) Pregnanos: Incorporan un grupo acetilo en C17. Pertenecen a este grupo la medroxiprogesterona, ciproterona y megestrol. En conjunto son sustancias activas por va oral que se caracterizan por tener una actividad gesta gnica ms potente que los 19 norderivados, pero adems se fija al receptor androgenico en el que se comporta como antagonista. b) 19 Norderivados: Se incorporo un grupo metilo en C17 de la testosterona para interferir su hidroxilacion y conjugacin heptica y as obtener un andrgeno til por va oral. Para reducir la actividad andrgena se suprimi el radical metilo C19 del carbono 10 y as surgi el grupo de 19 norderivados de primera generacin o estranos entre los que se encuentran norestisterona con ms actividad gestagena y menos andrgena, linestrenol, tibolona, entre otros. Para disminuir mas la actividad androgena de estos primeros 19 norderivados se sustituyo el radical metilo del carbono 18, lo que dio origen a los gonanos: se caracterizan por tener actividad gestagena intensa, mayor que la de los estranos. Algunos de ellos siguen conservando actividad androgenica, o lo que a su vez se dividen en androgenicos: norgestrel y su ismero levonorgestrel y no androgenicos, conocidos como de tercera generacin, norgestimato, gestodeno, desogestrel y dienogest. c) Otros productos: drospirenona, deriva de la 17espironolactona. Posee potentes efectos progestgenos, antimineralocorticoideos y antiandrogenicos. Sntesis y secrecin: la progesterona es secretada por los ovarios, principalmente a partir del cuerpo amarillo, durante la segunda mitad del ciclo menstrual. La secrecin en realidad empieza justo antes de la ovulacin, a partir del folculo que est destinado a liberar el ovulo. El efecto estimulante de la hormona luteinizante sobre la sntesis y secrecin de progesterona por el

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cuerpo amarillo, esta mediado por un receptor unido a membrana enlazado a una va de transduccin de seales acoplada a protena G que incrementa la sntesis de AMPc 1. El receptor citoplasmtico consta de dos subunidades, las protenas A y B. La unin a la progesterona favorece el transporte al ncleo, donde cada subunidad se unir a sitios distintos 6. Tanto el estrgeno natural como los sintticos incrementan la cantidad de receptores de progesterona, por consiguiente, la accin del estrgeno no solo es cuantitativa sino cualitativa, promoviendo as la fijacin de la progesterona a su receptor 6. La progesterona en efecto, reduce la concentracin de receptores estrognicos en el citoplasma celular, as como el numero de complejos estrgeno-receptor en el ncleo; de este modo, la progesterona, secretada fisiolgicamente despus del estrgenos, evita la estimulacin y el desarrollo excesivos promovidos por el estrgeno, que podran causar hiperplasia e incluso neoplasia 6. Al disminuir la actividad estrognica y puesto que esta es favorecedora de la sntesis de receptores gestegenicos, la progesterona inhibe la produccin de sus propios receptores 6. Acciones fisiolgicas y farmacolgicas 1 1- Acciones neuroendocrinas 2- Aparato reproductor 3- Glndula mamaria 4- Efectos en el SNC 5- Efectos metablicos Mecanismo de accin: en muchos sistemas biolgicos, los progestgenos aumentan la diferenciacin y se oponen las acciones de los estrgenos para estimular la proliferacin de clulas. Como se menciono, este efecto de los progestgenos puede incluir descenso de las concentraciones de receptores de estrgenos, aumentos del metabolismo local de estrgenos hacia metabolitos menos activos o la induccin de productos de genes que disminuyen las respuestas celulares a compuestos estrognico 1. Absorcin, destino y eliminacin: La progesterona no tiene actividad apreciable por va oral, debido al intenso metabolismo heptico de primer paso. Esta hormona est disponible en una solucin oleosa para administracin por va intramuscular. Se dispone de esteres como caproato de hidroxiprogesterona y acetato de medroxiprogesterona para administracin IM. Los esteroides 19.Nor poseen actividad adecuada por va oral debido a que el sustitutivo etinil en C17 hace muy lento el metabolismo en el hgado 1. En plasma la progesterona est unida a albumina y globulina de unin a corticosteroide. Los compuestos 19 Nor se unen a la globulina de unin a esteroides y albumina, y los esteres como la medroxiprogesterona se unen principalmente a la albumina. La unin total de todos estos compuestos sintticos a las protenas plasmticas es de alrededor del 90% o ms, aunque la distribucin de la unin as diferentes protenas es especfica para el compuesto 1. La vida media de la progesterona es de alrededor de cinco minutos y la hormona se metaboliza principalmente en hgado, y los metabolitos se

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eliminan por orina. Los progestgenos sintticos tienen vidas medias mucho ms prolongadas, por ejemplo de unas siete horas para la noretindrona, 12 para el gestodeno, 24 para la medroxiprogesterona 1. ANTICONCEPTIVOS ORALES Los anticonceptivos orales pueden dividirse en 8: Combinados: Son aquello que contienen estrgenos y progestgenos en todas las grageas o comprimidos. A su vez pueden subdividirse en: Monofsicos: Contienen la misma cantidad de estrgenos y progestgenos en todos sus comprimidos. Bifsicos: No existen en nuestro pais Trifsicos: Poseen 3 fases. La primera contiene baja concentracin de ambos compuestos. En la segunda ambas hormonas aumentan su concentracin, y en la tercera, el estrgeno disminuye y el progestgeno aumenta. Secuenciales: Son los que contienen estrgenos en todas las grageas y en la segunda fase se agrega un progestgeno. Este esquema en general no se utiliza para anticoncepcin. Mensuales: se administran una vez por mes Segn su contenido tambin pueden clasificarse en 7: Anticonceptivos orales con bajas dosis: productos que contiene menos de 50 ug de etinilestradiol. Anticonceptivos orales de primera generacin: productos que contienen 50 ug o ms de etinilestradiol Anticonceptivos orales de segunda generacin: productos que contienen levonorgestrel, norgestimato, y otros integrantes de la familia de la norentindrona, y 30 35 ug de etinilestradiol. Anticonceptivos orales de tercera generacin: productos que contienen desogestrel o gestodeno, 20-30 ug de etinilestradiol. Anticonceptivos orales de cuarta generacin: aquellos que contienen drospirenona.

Mecanismo de Accin: La pldora combinada impide la ovulacin al inhibir la secrecin de gonadotrofinas por parte de la hipfisis y el hipotlamo. El progestgeno inhibe primordialmente la secrecin de la hormona luteinizane (LH) y por lo tanto impide la ovulacin, mientras que los estrgenos inhiben la secrecin de la hormona foliculoestimulante (FSH) y en consecuencia impiden la aparicin de un folculo dominante 7,8. Los estrgenos de la pldora cumplen con 2 objetivos. Proporcionan estabilidad al endometrio con el fin de disminuir al mnimo la menstruacin irregular y el sangrado intermenstrual 2,3. El progestgeno da lugar a un endometrio no receptivo a la implantacin. El moco cervical se vuelve espeso e impermeable al transporte de espermatozoides. Es posible que las influencias del progestgeno sobre la secrecin y peristaltismo de las trompas de Falopio ejerzan efectos anticonceptivos adicionales 6,7.

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Los anticonceptivos que solo contienen gestageno presentan un mecanismo de accin ms complejo. . En general predomina la profunda modificacin que ejercen tanto sobre el endometrio, al que atrofian, impidiendo la anidacion del ovulo si es fecundado, como sobre la secrecin del moco Anticonceptivos Indice Pearl 0,2 1 0,5 - 1,0 0,5 1,0 0,3 0,9 0,49 0,3 0,77 0,1 1,18 0,1 0,5 3 de Eficacia teorica 0,1 Eficacia Real 4

Combinados monofasicos Combinados trifasicos Solo gestagenos Inyectables combinados Depoprovera Parches Anillos Implantes

cervical. Dosis pequeas como las utilizadas en la minipildora inciden principalmente sobre el endometrio y las trompas, sin inhibir la ovulacin, por lo que son menos seguras. En cambio, dosis altas como las que se utilizan con el acetato de medroxiprogesterona depot, reducen los niveles de gonadotrofinas y evitan su pico a mitad del ciclo; no afectan en cambio los niveles endgenos de estradiol, que permanecen al nivel propio de la fase folicular 6.

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Anticonceptivos orales trifsicos versus monofsicos para el control de la natalidad


Van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Anticonceptivos orales trifsicos versus monofsicos para el control de la natalidad (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 08 Mayo 2006.

Antecedentes: Los efectos secundarios de los anticonceptivos orales (AO) desalientan el cumplimiento y la continuacin de los regmenes con dichos frmacos. Las estrategias para disminuir los efectos adversos provocaron la introduccin del anticonceptivo oral trifsico en la dcada de 1980. Se desconoce si los AO trifsicos presentan tasas ms altas de embarazo accidental que los monofsicos. Tambin se desconoce si las pldoras trifsicas proporcionan un mejor control del ciclo y menos efectos secundarios que las monofsicas. Objetivos: Comparar los AO trifsicos con los AO monofsicos en cuanto a eficacia, control del ciclo e interrupcin debido a efectos secundarios. Criterio de seleccin: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan cualquier AO trifsico con cualquier pldora monofsica utilizada para prevenir el embarazo. Las intervenciones deban incluir al menos tres ciclos de tratamiento. Resultados principales: De 21 ensayos incluidos, 18 evaluaron la efectividad anticonceptiva: las preparaciones trifsicas y monofsicas no presentaron diferencias significativas. Varios ensayos informaron patrones de hemorragia favorables, es decir menor manchado (spotting), hemorragia intercurrente o amenorrea, en mujeres que reciban AO trifsicos versus monofsicos. Sin embargo, en general no se pudo realizar un metaanlisis debido a las diferencias en la medicin e informe de los datos de trastorno del ciclo, diferencias en el tipo de progestgeno y las dosis hormonales. No se encontraron diferencias significativas en el nmero de mujeres que interrumpieron debido a causas mdicas, trastornos del ciclo, hemorragia intermenstrual o eventos adversos. Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles no son suficientes para determinar si los AO trifsicos son diferentes de los AO monofsicos en cuanto a efectividad, patrones de hemorragia o tasas de interrupcin. Por lo tanto, las pldoras monofsicas se recomiendan como primera eleccin para las mujeres que comienzan a utilizar AO. Se requieren ECA de gran tamao y alta calidad que comparen AO trifsicos y monofsicos con progestgenos idnticos para determinar si los AO monofsicos son diferentes de los trifsicos. Los estudios futuros deben seguir las recomendaciones de la OMS sobre el registro de los patrones de hemorragia menstrual y las guas de informacin CONSORT.

Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso


Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM . Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 10 Noviembre 2005.

Antecedentes: El aumento de peso a menudo se considera un efecto secundario de los anticonceptivos hormonales combinados, y muchas mujeres y mdicos creen que existe una asociacin. La preocupacin por el aumento de peso puede limitar el uso de este mtodo anticonceptivo sumamente eficaz, ya que puede impedir el inicio del tratamiento y causar que las usuarias lo interrumpan de forma temprana. No obstante, no se ha establecido una relacin causal entre los anticonceptivos combinados y el aumento de peso.

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Objetivos: El objetivo de la revisin fue evaluar la asociacin potencial entre el uso de anticonceptivos combinados y las variaciones en el peso. Criterio de seleccin: Todos los ensayos controlados aleatorios en idioma ingls eran elegibles s tenan al menos 3 ciclos de tratamiento y comparaban un anticonceptivo combinado con un placebo o un anticonceptivo combinado con frmacos, dosis, rgimen y/o duracin del estudio diferentes. Resultados principales: Los 3 ensayos aleatorios controlados con placebo no encontraron pruebas que apoyen una asociacin causal entre los anticonceptivos orales combinados o un parche transdrmico combinado y el aumento de peso. La mayora de las comparaciones de diferentes anticonceptivos combinados no mostraron diferencias sustanciales en el peso. Adems, la interrupcin de los anticonceptivos combinados debido al aumento de peso no present diferencias en los grupos en los que se estudi. Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles no son suficientes para determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso, pero no se observaron efectos importantes.

Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg versus >20 mcg de estrgeno para la anticoncepcin
Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Schulz KF . Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg versus >20 mcg de estrgeno para la anticoncepcin (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 11 Agosto 2004.

Antecedentes: Las preocupaciones por los efectos adversos relacionados con los estrgenos ha provocado la reduccin progresiva de la dosis de estrgeno en los anticonceptivos orales combinados (AOC). Sin embargo, la reduccin de la cantidad de estrgeno para mejorar la seguridad tambin podra dar lugar a una disminucin en la efectividad anticonceptiva y cambios inaceptables en los patrones de sangrado. Objetivos: Probar la hiptesis de que los AOC que contienen 20 mcg de etinil estradiol (EE) tienen un desempeo similar a los que contienen >20 mcg en cuanto a efectividad anticonceptiva, patrones de sangrado, interrupcin y efectos secundarios. Criterio de seleccin: Fueron elegibles los informes en idioma ingls de ensayos controlados aleatorios que compararan un AOC que contena 20 mcg de EE con un AOC que contena >20 mcg de EE. Se excluyeron los estudios donde las intervenciones se disearon para ser administradas durante menos de tres ciclos consecutivos o para utilizarlas principalmente como tratamiento con fines no anticonceptivos. Para incluirlos en la revisin, los ensayos tenan que informar la efectividad anticonceptiva, los patrones de sangrado, la interrupcin del ensayo debida a razones relacionadas con el sangrado u otros efectos secundarios. Resultados principales: No se encontraron diferencias en cuanto a la efectividad anticonceptiva para los 11 pares de AOC en los cuales se inform este resultado. Varios AOC que contenan 20 mcg de EE se asociaron con mayores tasas de interrupcin temprana del ensayo (general y debida a eventos adversos como sangrado irregular), as como a un mayor riesgo de trastornos del sangrado (amenorrea/sangrado poco frecuente y sangrado irregular, prolongado y frecuente o sangrado episdico o manchado [spotting]) que las tabletas de comparacin con ms estrgeno. Conclusiones de los autores: Aunque los AOC que contenan 20 mcg de EE pueden ser tericamente ms seguros, esta revisin no se centr en los eventos infrecuentes necesarios para evaluar dicha hiptesis. Los datos de los ensayos controlados aleatorios no son adecuados para detectar posibles diferencias en la efectividad

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anticonceptiva. Los AOC con dosis bajas de estrgeno dieron lugar a mayores tasas de trastornos en el patrn de sangrado. Sin embargo, la mayora de los ensayos compararon AOC que contenan diferentes tipos de progestina y los cambios en los patrones de sangrado pudieran estar relacionados con el tipo de progestina, as como la dosis de estrgeno. Progestgenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepcin
Maitra N, Kulier R, Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Glmezoglu AM . Progestgenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepcin (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 14 Mayo 2004.

Antecedentes: El componente progestgeno de los anticonceptivos orales (ACO) ha experimentado cambios desde que se reconoci por primera vez que sus estructuras qumicas podran influir el espectro de efectos menores adversos y beneficiosos. Los determinantes principales de los ACO son la efectividad, el control del ciclo y los efectos secundarios comunes. La justificacin de esta revisin es aportar una comparacin sistemtica de los ACO que contienen los progestgenos que actualmente se utilizan en todo el mundo. Objetivos: El objetivo de esta revisin es comparar los ACO actualmente disponibles de dosis baja que contienen etinilestradiol y diferentes progestgenos en cuanto a la efectividad anticonceptiva, el control del ciclo, los efectos secundarios y las tasas de continuidad. Criterio de seleccin: Se consideraron para su inclusin todos los ensayos controlados aleatorios que informaron resultados clnicos. Excluimos los estudios que comparaban pldoras monofsicas con pldoras multifsicas y los ensayos cruzados (cross-over) con ensayos en los cuales la diferencia en el contenido total del etinilestradiol entre los preparados excedi 105 g. Resultados principales: En esta revisin se incluyeron 22 ensayos que generaron 14 comparaciones. Dieciocho ensayos fueron patrocinados por las compaas farmacuticas y en slo cinco casos se intent un ensayo ciego. La mayora de las comparaciones entre las diferentes intervenciones incluan entre uno y tres ensayos. Haba menos interrupcin con la segunda generacin de progestgenos - comparado con los progestgenos de primera generacin (RR: 0,79; IC del 95%: 0,69-0,91). El control del ciclo parece mejorar cuando se usan progestgenos de segunda generacin - comparado con los progestgenos de primera generacin para ambos preparados monofsicos - (RR: 0,69; IC del 95%: 0,52-0,91) y trifsicos (RR: 0,61; IC del 95%: 0,43-0,85).La efectividad anticonceptiva, la hemorragia en manchas (spotting), la hemorragia intercurrente y la ausencia de hemorragia de retiro fueron similar al usar GSD comparado con LNG, aunque haba menos hemorragia intermenstrual en el grupo de GSD (RR: 0,71; IC del 95%: 0,55; 0,91). La drospirenona (DRSP) pareca ser similar a DSG. Conclusiones de los autores: Basado en los datos de un ensayo, comparadas con las pldoras que contienen LNG, aquellas que contienen GSD pueden asociarse con una menor hemorragia intermenstrual, aunque muestran patrones similares de hemorragia en manchas, hemorragia intercurrente y ausencia de hemorragia de retiro. GSD tambin es equivalente a DSG. Con respecto a la aceptabilidad, todos los ndices muestran que se prefieren los progestgenos de tercera y de segunda generacin a los preparados de primera generacin. Las investigaciones futuras deberan centrarse en ensayos aleatorios realizados de forma independiente, bien diseados que comparen progestgenos de tercera y segunda generacin en particular.

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REACCIONES ADVERSAS (7)

Cardiovascular 1- TEV 2- IAM 3- ICTUS Met Hidratos Carbono 1- Aumenta la RP a la insulina Hgado 1- Ictericia colestasica 2- Prurito Otros efectos metablicos 1- Nauseas 2- Malestar mamario

Efectos metablicos:

Efectos metablicos de los anticonceptivos orales El sistema de la coagulacin: La administracin de cantidades farmacolgicas de estrgenos, aumenta la produccin de factores de la coagulacin tales como el factor V, el factor VIII, el factor X y el fibringeno. El componente de gestageno tambin influye en las respuestas de los factores de la coagulacin. No obstante, se desconoce la significacin clnica de estos cambios. El tabaquismo produce un cambio hacia la hipercoagulabilidad. Se ha comunicado que una formulacin con 20 de estrgeno no ejerce efecto alguno sobre los parmetros de la coagulacin, incluso en fumadoras. En un estudio que comparo un producto de 20 con otro de 30 se observaron similares actividades procoagulante y fibrinolitica 7.

Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis (Tercera generacin de anticonceptivos orales y riesgo de trombosis venosa: metanlisis)
Kemmeren J M, Algra A, Grobbee D E (BMJ 2001; 323: 131-134)

Objetivo: Evaluar cuantitativamente artculos que comparen los efectos de los progestgenos de segunda y tercera generacin sobre el riesgo de tromboembolismo venoso. Seleccin de estudios: Estudios de casos y controles y de cohortes que comparen contraceptivos de segunda y tercera generacin. Resultados de la revisin: Nueve estudios de casos y controles (n13007) y 3 estudios de cohortes (n=1180038) compararon contraceptivos con progestgenos de segunda y tercera generacin y 3 estudios de casos y controles (n=16891) compararon contraceptivos con progestgenos de tercera generacin con otros contraceptivos. La odds ajustada general fue de 1.7 (95% IC 1.4-2). Similar riesgo fue encontrado cuando los anticonceptivos que contienen desogestrel o gestodeno fueron comparados con los que tienen levonorgestrel. Entre las usuarias de primera vez, la Odds para los de 3 gen vs los de 2 gen fue de 3.1 (95% IC 2-4.6). La Odds fue de 2.5 (95% IC 1.6-4.1) para usuarias de corto tiempo comparado con 2 (95% IC 1.4-2.7) para usuarias de tiempo prolongado.) Conclusiones de los autores: Esta meta anlisis apoya la opinin que los contraceptivos con progestgenos de 3gen se asocian a un incremento de riesgo de tromboembolismo venoso en comparacin con los de 2 gen.

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Riesgo de tromboembolismo venoso con ciproterona o levonorgestrel.


Vasilakis-Scaramozza C, Jick H Lancet. 2001 Oct 27;358(9291):1427-9

Resultados de estudios han mostrado que hay un aumento de riesgo entre usuarias de anticonceptivos orales que contienen ciproterona comparado con los que tienen levonorgestrel para tromboembolismo. Hicimos un estudio de casos y controles, en el cual se comparo el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres que tomaban anticonceptivos con bajas dosis de estrgenos y ciproterona (n=24401) o levonorgestrel (n=7500). Nuestros resultados sugieren que el riesgo de tromboembolismo venoso se aumenta cuatro veces en mujeres que toman anticonceptivos que contienen ciproterona en comparacin con las personas expuestas a levonorgestrel. Riesgo de tromboembolismo venoso no fatal con anticonceptivos que contienen norgestimato o desogestrel comparado con anticonceptivos que contienen levonorgestrel.
Jick SS, Kaye JA, Russmann S, Jick HContraception. 2006 Jun;73(6):566-70. Epub 2006 Mar 29

Contexto: Estudios previos han reportado que usuarias de la tercera generacin de anticonceptivos orales tienen un riesgo 2 veces mayor para tromboembolismo venoso comparado con las usuarias de anticonceptivos con levonorgestrel. Objetivos: obtener informacin cuantitativa del riesgo de tromboembolismo no fatal entre usuarias de anticonceptivos que contienen norgestimato o desogestrel en comparacin con mujeres que toman levonorgestrel. Diseo, contexto y participantes: Se utilizo un estudio de casos y controles anidado para estimar el riesgo relativo de la tromboembolia no fatal entre usuarias de 15 a 39 aos de anticonceptivos que contenan norgestimato con 35 de EE, desogestrel con 30 de EE o levonorgestrel con 30 de EE, ambos preparados monofsicos y trifsicos durante el periodo enero del 2000 y marzo del 2005. Casos fueron mujeres con tromboembolismo bien documentado de origen incierto que se diagnostico entre usuarias actuales del frmaco. Hasta 4 controles por cada caso muy similar en edad y tiempo. Resultados: Basado en 281 casos nuevos de tromboembolismo idioptico diagnosticados y 1055 controles, encontramos que la odds ajustada para tromboembolismo no fatal comparando anticonceptivos que contienen norgestimato o desogestrel vs levonorgestrel fue 1.1 (95% IC 0.8-1.6) y 1.7 (95% 1.1-2.4) respectivamente. La incidencia de tromboembolismo fue de 30.6 (95% IC 35.5-36.5), 53.5 (95% IC 42.9-66) y 27.1 (95% IC 21.1-34.3) por 100000 mujeres ao para usuarias de norgestimato, desogestrel y levonorgestrel respectivamente. Conclusiones: el riesgo de tromboembolismo no fatal entre usuarias de desogestrel es significativamente mas elevado que los preparados con levonorgestrel. Gua Clnica: Tromboembolismo venoso y anticoncepcin hormonal.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Venous thromboembolism and hormonal contraception. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 Oct. 13 p. (Guideline; no. 40).

Los anticonceptivos orales combinados, incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso? B- El riesgo relativo de tromboembolismo venoso esta incrementado con el uso de anticonceptivos orales. Sin embargo, el tromboembolismo venoso es raro en mujeres en edad reproductiva, de modo que el riesgo absoluto es pequeo. Riesgo de tromboembolismo venoso: B- Los anticonceptivos orales combinados que contienen levonorgestrel o noretisterona estn asociados con un riesgo menor de tromboembolismo venoso que los que contienen desogestrel o gestodeno.

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B- Los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel o noretisterona deberan ser aconsejados como primera opcin. B- El riesgo relativo de tromboembolismo venoso se incrementa en los primeros 4 meses despus de empezar con anticonceptivos orales. El riesgo disminuye al aumentar la duracin de uso, aunque permanece por encima de las que no lo usan. Luego de discontinuarlo, el riesgo cae (a los 3 meses) a igual nivel que el de no usuarias. La anticoncepcin solo con progesterona incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso? Anticoncepcin solo con progesterona B- Las pldoras de solo progesterona, inyectables e implantes con levonorgestrel no incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso. Tromboembolismo venoso actual o previo C- Mujeres con tromboembolismo presente o previo no deberan usar anticonceptivos orales. C- Mujeres con historia personal de tromboembolismo venoso no deberan usar anticonceptivos orales combinados, pero podran usar mtodos con solo progesterona. Posparto C- Una mujer con menos de 21 das posparto no deberan usar anticonceptivos orales combinados. C- Los anticonceptivos orales pueden ser usados despus de 21 dias posparto si la mujer no est amamantando. C- Los anticonceptivos de solo progesterona, pldoras, implantes o inyecciones, pueden ser usados con seguridad antes de los 21 das posparto inclusive si la mujer esta amamantando. Los anticonceptivos orales afectan la calidad y cantidad de la leche materna y no se recomienda para mujeres que amamantan. (Nivel de evidencia IV) Posaborto Loa anticonceptivos orales combinados pueden iniciarse inmediatamente luego de un aborto del primer o segundo trimestre. C- Los anticonceptivos con solo progesterona pueden iniciarse inmediatamente luego de un aborto del primer o segundo trimestre. Tabaquismo B- Las fumadoras mayores de 35 aos no deberan usar anticonceptivos orales, pero los mtodos con progesterona sola pueden usarse. ndice de masa corporal B- Mujeres con ndice de masa corporal encima de 30 deberan considerar mtodos con solo progesterona, pero los anticonceptivos orales pueden ser usados luego de aconsejarlo.

RIESGO RELATIVO No Usuarias de ACO ACO que contienen levonorgestrel o noretisterona ACO que contienen Gestodeno o Desogestrel Embarazadas Aumento en 3 veces

RIESGO ABSOLUTO X 100.000 mujeres/ao 5 en 100.000 15 en 100.000

Aumento en 5 veces

25 en 100.000

Aumento en 12 veces

60 en 100.000

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Trombosis arterial
Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007

Hay alguna razn para creer que el uso extendido o continuo de los anticonceptivos orales combinados incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular? Infarto de miocardio Un estudio de cohortes que involucro 17032 usuarias de anticonceptivos orales en el Reino Unido, revelo que hay un incremento en 4 veces del riesgo de infarto de miocardio (pero no angina) solo en mujeres que fumaban al momento de ingresar al estudio. Debido a que la incidencia de infarto de miocardio en mujeres jvenes que utilizan anticonceptivos orales combinados es baja, los autores reportaron que esto podra significar un infarto adicional por cada 1060 grandes fumadoras que eligen utilizar anticonceptivos. En no fumadoras parece no haber un incremento del riesgo para infarto de miocardio. Hay alguna razn para creer que el uso continuo o extendido de anticonceptivos orales incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular? En un estudio se reporto un incremento de tres veces en el riesgo de accidente cerebrovascular isqumico entre usuarias de anticonceptivos hormonales combinados, lo cual, debido a la baja incidencia de ACV en este grupo etario, se traduce en un evento por cada 5880 usuarias de anticonceptivos. Otros no encontraron ninguna asociacin. Los riesgos absolutos para todos los tipos de riesgo cardiovascular en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales continuos son bajos, especialmente cuando se comparan con los riesgos del embarazo10, 11. Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis (Uso de anticonceptivos y el riesgo de infarto de miocardio: un metanlisis)
Khader Y S, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. Contraception 2003; 68(1): 11-17 (Tomado de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE))

Objetivos: Evaluar la relacin entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de infarto de miocardio. Estudios seleccionados: Estudios de cohortes y casos y controles que contenan al menos 20 casos de infarto de miocardio. Seleccin de participantes: Los estudios deban definir a los casos como mujeres con infarto de miocardio fatal o no fatal. La mayora de los estudios diagnosticaron infarto de miocardio utilizando los sntomas, las enzimas cardiacas, y el electrocardiograma. Las mujeres incluidas tenan una edad entre 15 y 55 aos. Resultados de la revisin: Se incluyeron 19 estudios caso-control (4599 casos y 18838 controles) y cuatro estudios de cohortes (7076 mujeres). El meta anlisis mostr que las usuarias actuales de anticonceptivos orales tuvieron un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio que las que nunca haban usado, despus de ajustar para factores de confusin (diabetes, hipertensin, tabaquismo, IMC y hiperlipidemia) (OR 2,48 IC95% 1,91 3,22; p<0,0005); y que no hubo diferencias significativas en cuanto al riesgo de infarto de miocardio para las mujeres que haban usado anticonceptivos en el pasado y las que nunca usaron. Conclusiones: Lo encontrado sugiere que el uso actual de anticonceptivos orales incrementa el riesgo de infarto de miocardio.

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Riesgo de Acv en mujeres expuestas a dosis bajas de anticonceptivos orales (Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives.)
Chan W S, Rya J, Wai E K, Ginsburg S, Hannah M E, Corey P N, Ginsberg J S. Archives of Internal Medicine 2004; 164(7): 741-747 Tomado de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

Objetivos: Determinar si las mujeres usuarias de anticonceptivos orales presentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y, en ese caso, determinar su magnitud. Seleccin de estudios: Los estudios incluidos fueron estudios de cohortes y estudios caso control que hubieran reportado accidentes cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos. No se identificaron ensayos clnicos randomizados. Resultados de la revisin: Se incluyeron 20 estudios (4 estudios de cohortes, n=1086093, y 16 estudios de casos y controles, n=15106). Hubo un incremento en el riesgo de ACV en mujeres que tomaban anticonceptivos orales (OR 1,92 IC 95% 1,44-2,57). El anlisis de subgrupo mostro que el riesgo de tener un ACV isqumico estaba incrementado en mujeres que tomaban anticonceptivos orales (OR 2,74 IC95% 2,24-3,35). Cuando el anlisis fue restricto a 8 estudios de cohortes, estudios de ACV hemorrgico o muerte, no hubo diferencia estadsticamente significativa de ACV. Conclusiones: Hay dudas sobre la asociacin entre bajas dosis de anticonceptivos orales y ACV. Contraindicaciones absolutas para el uso de anticonceptivos orales 7 1. Tromboflebitis, trastornos tromboembolicos (incluidos antecedentes en familiares de primer grado). 2. Insuficiencia heptica grave. Las hormonas esteroideas estn contraindicadas en pacientes con hepatitis hasta que la funcin heptica se normalice. 3. Cncer de mama diagnosticado o sospechado 4. Hemorragia vaginal anormal no diagnosticada 5. Embarazo conocido o sospechado 6. Fumadoras de ms de 35 aos 7. Hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia graves 8. Hipertensin arterial Conraindicaciones relativas 7 1- Migranas 2- Hipertension arterial controlada 3- Diabetes Mellitus 4- Ciruga programada 5- Epilepsia 6- Colestasis del embarazo 7- Enfermedades de la vescula biliar 8- Prolapso mitral 9- Lupus eritematoso sistmico 10- Tabaquismo 11- Hepatopata Interacciones 12 Interacciones que afectan la farmacocintica. Los medicamentos estn diseados para un comportamiento dentro de un organismo con caractersticas bioqumicas y fisiolgicas basales, un cambio de estas caractersticas puede implicar un cambio del comportamiento durante la absorcin, la distribucin, la biotransformacin o la excrecin con consecuente cambio de su biodisponibilidad.

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ABSORCION
Interferencia en la absorcin Anticidos y modificadores del pH gstrico. Medicamentos que modifiquen la motilidad Como antiespasmdicos, laxantes, Antidiarreicos, cisaprida, metoclopramida y similares. Disminucin de circulacin enteroheptica Inducida por dicloxacilina , ampicilina y otros antibiticos.

Modificaciones de la distribucin Competencia por la unin proteica con otros esteroides, con digitlicos y con hormonas tiroideas.

DISTRIBUCION - BIODISPONIBILIDAD
Modificaciones de la excrecin Medicamentos que inhiben la circulacin enteroheptica como la colestriramina pueden aumentar la excrecin de ACO.

BIOTRANSFORMACION

Induccin de enzimas microsomales Alcoholes, barbitricos, fenitoina , primodona, carbamazepina , antiretrovirales . Inhibicin de enzimas microsomales Antidepresivos triciclicos , benzodiacepinas

EXCRECION

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Interaccin de los anticonceptivos hormonales con otros medicamentos en las diferentes fases de la farmacocintica Las interacciones que se mencionan a continuacin pueden ser mas o menos importantes segn que la concentracin hormonal del anticonceptivo sea mini, micro o estndar. Cuando las concentraciones hormonales del anticonceptivo son muy pequeas aumentarn los riesgos que ocasione la interaccin. Una modificacin de la acidez gstrica o una modificacin de la motilidad gastrointestinal pueden causar una menor absorcin de un medicamento. Cualquier medicamento que modifique el pH gstrico como los anticidos, los bloqueadores H2, el omeprazol y similares pueden hacer que un anticonceptivo hormonal oral se absorba en menor cantidad. Si esto ocurre por un periodo mayor a una semana se puede llegar a presentar disminucin de los niveles plasmticos de las hormonas anticonceptivas y podra llegar a ocasionar falla anticonceptiva o sangrado uterino antes de la fecha esperada. Un medicamento que acelere la motilidad gstrica como la metoclorpramida, la domperidona y similares, as como los laxantes de cualquier tipo, pueden tambin disminuir la absorcin de un anticonceptivo hormonal oral. Medicamentos de este tipo incluso pueden disminuir la reabsorcin biliar de cualquier hormona esteroide que haga circulacin enteroheptica y aumentar la excrecin fecal total. Por el contrario medicamentos que retarden la motilidad, como los anticolinrgicos atropina, hioscina y similares, pueden optimizar la absorcin de los ACO. En este caso, si el ACO tiene una concentracin hormonal alta pueden aumentar los efectos indeseables de tipo sistmico. Algunos antibiticos como la ampicilina, dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina, pueden disminuir la absorcin de los ACO por otro mecanismo, presuntamente a travs de modificacin de la flora intestinal disminuyen la circulacin enteroheptica del ACO. Este efecto puede llegar a ser significante en tratamientos mayores a 5 das. Las interacciones durante la distribucin son muy conocidas, los frmacos que tienen una elevada unin a las protenas van a competir por estos receptores con las hormonas y esto puede implicar la elevacin de las concentraciones de frmaco libre de alguno de los dos (o ms) y por lo tanto una mayor biodisponibilidad y un mayor efecto. Esta interaccin es muy conocida y peligrosa con los anticoagulantes orales y con otros frmacos de ventana teraputica estrecha como los digitlicos. En pacientes que reciben al mismo tiempo glucocorticoides (prednisolona, dexametasona, hidrocortisona, etc) y estrgenos se debe estar alerta porque se pueden presentar desplazamientos en la unin proteico del glucocorticoide aumentado su biodisponibilidad y sus efectos deseables e indeseables. Los estrgenos tienden a aumentar la globulina unida a la tiroxina en sangre, la consecuencia es menos hormona tiroidea disponible. Una paciente que recibe tratamiento con tiroxina puede requerir por lo tanto un aumento de la dosis de la hormona tiroidea. Muchos frmacos son llamados inductores enzimticos por su capacidad intrnseca de estimular las enzimas metabolizadoras hepticas, el uso concomitante de estos frmacos (etanol, barbitricos, rifampicina, hidantonas, primidona, topiramato, carbamazepina y griseofulvina) har que las hormonas anticonceptivas se biotransformen ms rpido y su efecto no se pueda garantizar. Algunos antiretrovirales, como ritonavir, pueden inducir enzimas hepticas y disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales o inyectados. Otros frmacos hacen lo contrario, son inhibidores enzimticos. Su uso concomitante con anticonceptivos hormonales puede hacer que aparezcan ms fcilmente efectos indeseables. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos de los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)5 as como el efecto sedante de las benzodiacepinas pueden ser aumentados por los anticonceptivos hormonales por la inhibicin de las enzimas hepticas.

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Durante los procesos de excrecin renal las hormonas sexuales pueden ser excretadas ms rpido si la usuaria ha utilizado diurticos de cualquier tipo. Por el contrario la excrecin renal puede ser menor si se ha utilizado un bloqueador del transporte activo tubular como el probenecid. Con respecto a la excrecin biliar se debe ser cuidadosa con el uso de los llamados secuestradores de cidos biliares (colestiramina, colestipol) y medicamentos con mecanismos similares como la quitina que pueden aumentar la excrecin de productos de la bilis, disminuir la reabsorcin intestinal y aumentar la excrecin de los anticonceptivos hormonales orales e inyectados que tienen elevada circulacin enteroheptica. Este efecto sobre los anticonceptivos no se ha observado con ezetimiba ni con orlistat pero falta evidencia al respecto. Interacciones farmacodinmicas En este caso las interacciones se refieren a modificaciones en el mecanismo de accin y en el efecto anticonceptivo de los anticonceptivos por culpa del uso de otros medicamentos. En este caso las interacciones son menos predecibles e incluso inexplicables fisiopatolgicamente. Estn basadas en la recoleccin de informacin a lo largo de aos de uso de estas hormonas sexuales. Analgsicos que contienen fenacetina y pirazolona6, la clorpromacina, la dihidroergotamina y las benzodiacepinas han estado asociado con reduccin de la eficacia anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por deprivacin no esperado. Los anticonceptivos hormonales antagonizan la eficacia de agentes antihipertensivos, e hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes hipoglicemiantes orales o de insulina pueden modificarse como consecuencia de los efectos sobre la tolerancia a la glucosa causada por las hormonas sexuales. De mucho riesgo terico es la interaccin que pueden presentar los anticonceptivos hormonales con frmacos con alguna accin procoagulante como el etamsilato y los inhibidores de la fibrinolisis los cidos aminocaproico y tranxamico. Existe la posibilidad terica de que aumente el potasio srico en mujeres que toman algunos anticonceptivos orales (drospirenona) cuando consumen otros frmacos que puedan aumentar los niveles de potasio como inhibidores de la ECA (captopril, enalapril), ciertos AINE (por ej.: indometacina), los diurticos ahorradores de potasio (traimtereno, amiloride) y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona). Es importante tener en cuenta adems que el uso de anticonceptivos hormonales puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parmetros bioqumicos de funcin heptica, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmticos de protenas transportadoras y las fracciones de lpidos / lipoprotenas, los parmetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parmetros de la coagulacin y la fibrinlisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los lmites normales del laboratorio.

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BIBLIOGRAFIA 1- Hardman JG, Limbird LE, Goodman Gilman A. Goodman and Gilmans. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 2- Langer, A. y Espinoza, H.: "Embarazo no deseado: impacto sobre la salud y la sociedad en Amrica latina y el Caribe", en Nuevos desafos de la responsabilidad poltica, Cuadernos del Foro de la Sociedad Civil en las Amricas, ao 4, N 5, Buenos Aires, CEDES-FLACSO-CELS, 2002. 3- Nanci Giraudo [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. ] Mortalidad Materna en Argentina, Editorial. EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2005. 4- World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. -- 4th ed. 5- Leonel Briozzo, Gonzalo Vidiella, Beatriz Vidarte, Gustavo Ferreiro, Jos Enrique Pons, Jos Carlos Cuadro. El aborto provocado en condiciones de riesgo emergente sanitario en la mortalidad materna en Uruguay. Rev Med Uruguay 2002; 18: 4-13 6- Florez J. Farmacologa humana.4ta edicin. Cap. 50, 2003. Santander. Espaa 7- Endocrinologia Ginecologica clinica y esterilidad 7 ed en ingles, 2 ed en espaol: Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase, 2007 Lippincott Williams & Wilkins 8- Sociedad Argentina de Endocrinologia Ginecologica y Reproductiva. Diagnostico y teraputica en endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Ines de La Parra, Marta Elena Cortelezzi y Eduardo Lombardi. 1ed. Buenos Aires 2004. 9- Mant J, Painter R, Vessey M. Risk of myocardial infarction, angina and stroke in users of oral contraceptives: an updated analysis of a cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:8906. 10- Gillum LA, Johnston SC. Oral contraceptives and stroke risk: the debate continues. Lancet Neurol 2004;3:4534. 11- Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, et al. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:7417. 12- FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2005; 31(2): 139151

Elaboracin: Garca Adelaida, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, Cecchetto Eugenio, Plaza Daz Mara de la Cruz , Bernet Jorgelina, Castelari Natalia, Lpez Ana Cristina.

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