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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
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Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 2
Aspirao de Secrees Traciueobrnpuicas na Criana
AGRADECIMENTOS
O produto final de longos meses de trabalho, s foi possvel com o incentivo e boa vontade de todos os que me rodearam. Neste pequeno espao gostaria de agradecer sem limites a muitas pessoas que me ajudaram a erguer este projecto moroso. Para mim um dever recordar-me: do "empurro e incentivo" que a Nanda me deu e dos lanchinhos do Dr. Monterroso; dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos que para alm de me integrarem na equipa, "apresentaram-me" ao meu orientador e, depois de eu j ter sado do servio, efectuaram a colheita de dados para a concretizao deste trabalho: a Mcia, a Carmo, a Fernanda, a Elizabete, a Chely, a Paula, a Andreia, o Paulo, a Cristiana, a Lurdes, o Armnio, a Joo, a Graciela, o Victor, a Rosa, a Cristina, a Susana, a Silvia, a Albertina e a Manuela, e as enfermeiras chefes que deram o seu parecer positivo; do meu orientador Professor Doutor Lus Almeida Santos, que me ensinou a "sair da pista de carrinhos da feira"; dos Professores Doutores Norberto Teixeira Santos, Mrio Queirs, Herclia Guimares e da Enfermeira Paula Frana que sempre orientaram este curso de forma eficaz; da me da Joana, que em nome dos pais dos meninos internados, sempre me incentivou a continuar este trabalho;
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho
Aspirao de Secrees Traqueobronauicas na Criana
das
Enfermeiras
Fernanda
Bastos
Teresa
Nazar
que
se
disponibilizaram a 1er e corrigir o texto e tambm dos colegas da Escola Superior de Enfermagem S. Joo que de vrias formas me estimularam; do apoio da Dr. Clara e Eng. Armando pelo empenhamento no tratamento estatstico; de todos os amigos que de vrias formas expressaram o seu apreo e ajuda. No me posso esquecer de agradecer s crianas que tanto me ajudam na realizao pessoal e profissional. por ltimo que fao referncia, mas de certeza que so sempre os primeiros a serem lembrados: os meus pais, a minha filha e o meu marido que sempre se mostraram disponveis e incentivaram, sem se lembrarem de limites, para que eu chegasse ao final deste trabalho.
Aspirao de Secrees
LISTA DE ABREVIATURAS
bpm -abatimentos por minuto cc -> centmetros cbicos cm -> centmetro CO2 -> dixido de carbono CP AP ^ventilao espontnea com ventilao assistida ETCO2 -> dixido de carbono expirado FC -> frequncia cardaca FO2 ->fraco inspirada de oxignio h ->hora HIC -^hipertenso intracraneana H.S J. -^Hospital de So Joo Hg -> mercrio Kg ->kilograma 1 -> litro LCR ilquido cefalorraquidiano meq/1 ->milequivalentes por litro ml ->mililitros mm -^milmetros mn -^minutos 02 -> oxignio OBS -ôbservao p. ->pgina PACO2 -opresso parcial de dixido de carbono alveolar PaC0 2 -> presso parcial de dixido de carbono arterial PAO2 ->presso parcial de oxignio alveolar
Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana
Pa2 ~> presso parcial de oxignio arterial PCO2 -^ presso parcial de dixido de carbono PIC -opresso intracraneana pH -> concentrao do io hidrognio PO2 -^ presso parcial de oxignio PPC -> presso de perfuso cerebral PPI ->presso positiva intermitente Sat2 -> saturao arterial de oxignio SIMV -> ventilao mandatria intermitente sincronizada SF->soro fisiolgico SNC -> sistema nervoso central Sp02 -$ saturao perifrica de oxignio TAD ->tenso arterial diastlica TAM -> tenso arterial mdia TAS -> tenso arterial sistlica TCE ->traumatismo craneoenceflico TET ->tubo endotraqueal UCIP -> unidade de cuidados intensivos peditricos V A/C -> ventilao assistida / controlada IMV -^ventilao mandatria intermitente CMV -^ventilao mecnica controlada
INDICE
1-INTRODUO 2- REVISO BIBLIOGRFICA 2.1-Introduo 2.2-Aspirao de secrees 2.3- Complicaes da aspirao traqueobrnquica 2.4- Respirao/ventilao 2.5- Descrio do material e tcnica 3- MATERIAL E MTODOS 3.1- Tipo de pesquisa 3.2-Amostra 3.3- Hiptese e variveis 3.4-Protocolo de registo de dados 3.5 - Consentimento informado 3.6- Tratamento estatstico 4- RESULTADOS 4.1- Caracterizao da amostra 4.2- Anlise descritiva das variveis de atributo 4.3- Anlise dos resultados das variveis dependentes
12 16 17 19 21 25 34 39 40 41 43 46 55 57 58 59 60 68
Aspirao de Secrees TraqueobrnQuicas na Criana
5- DISCUSSO 5.1- Actualidade e importncia do trabalho 5.2-Limitaes e dificuldades 5.3- Metodologia 5.4-Resultados 6- CONCLUSES 7-SUGESTES 8-RESUMOS 9 - BIBLIOGRAFIA 10-ANEXOS Anexo I- Folha de colheita de dados nos dias pares Anexo II- Folha de colheita de dados nos dias impares
81 82 83 85 88 105 107 109 116 125
Anexo III- Parecer favorvel da Comisso de tica do Hospital de S. Joo, para a colheita de dados Anexo IV- Modelo de Declarao de Consentimento, a assinar pelos pais das crianas intervenientes no estudo
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
NDICE DE QUADROS
Quadro 1- Potenciais problemas associados aspirao endotraqueal Quadro 2- Relao do calibre da sonda de aspirao com o dimetro do tubo endotraqueal Quadro 3- Valores normais dos sinais vitais, segundo a idade Quadro 4- Distribuio das toilettes endotraqueais por criana e tcnica, idade, sexo e diagnsticos de admisso relativamente s crianas estudadas Quadro 5- Distribuio das toilettes endotraqueais por vias de aspirao relativamente s tcnicas Quadro 6- Distribuio das toilettes endotraqueais por nvel do tubo endotraqueal relativamente s tcnicas Quadro 7- Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da sonda de aspirao relativamente s tcnicas Quadro 8- Distribuio das toilettes endotraqueais por modo ventilatrio relativamente s tcnicas Quadro 9- Distribuio das toilettes endotraqueais por tipo de ventilador relativamente s tcnicas Quadro 10- Distribuio das toilettes endotraqueais por medicao relativamente s tcnicas 65 64 63 62 61 60 59 24 32 23
Quadro 3a)- Valores normais da tenso arterial, segundo a idade 33
Aspirao de Secrees Tracjueobrnauicas na Criana
Quadro 11- Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da ltima aspirao relativamente s tcnicas Quadro 12- Comparao do volume de soro fisiolgico instilado (ml) relativamente s tcnicas Quadro 13- Comparao da Sp0 2 relativamente s tcnicas Quadro 14- Comparao do ETC0 2 relativamente s tcnicas Quadro 15- Comparao da FC relativamente s tcnicas Quadro 16- Comparao da TAS relativamente s tcnicas Quadro 17- Comparao da TAM relativamente s tcnicas Quadro 18- Comparao da TAD relativamente s tcnicas 67 69 71 73 75 77 79 66
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Aspirao de Secrees Traqueobrnciuicas na Criana
NDICE DE FIGURAS
Figura 1- Medianas do volume de soro fisiolgico instilado (ml) por tcnica Figura 2- Medianas da Sp0 2 por tcnica Figura 3- Medianas do ETC0 2 por tcnica Figura 4- Medianas da FC por tcnica Figura 5- Medianas da TAS por tcnica Figura 6- Medianas da TAM por tcnica Figura 7- Medianas da TAD por tcnica 68 70 72 74 76 78 80
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A aspirao traqueobrnquica uma tcnica utilizada na criana ventilada com a finalidade de remover as secrees da rvore brnquica, tarefa essa, que est dependente de diversos factores, nomeadamente a presena do tubo endotraqueal e as capacidades da criana. Por ser um procedimento utilizado repetidamente na mesma criana, por terem sido detectadas algumas oscilaes hemodinmicas e tambm pela informao colhida da prtica da Enfermagem, tornou-se numa preocupao sentida por aqueles que a realizam. Estudar a Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana suscitou motivao para o trabalho/investigao desta tese de mestrado. Aps consulta bibliogrfica sobre o assunto, anlise, discusso e observao directa do facto - alteraes hemodinmicas durante e aps a aspirao de secrees traqueobrnquicas - entre os enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos, gerou-se um maior interesse e implicao em todo o processo de obteno dos dados para o trabalho. A curiosidade despertada pelo assunto levou-nos a pensar que talvez a tcnica utilizada na aspirao interferisse com os parmetros vitais da criana. Diversos autores realizaram trabalhos neste mbito, o que nos levou a elaborar este trabalho de investigao, seleccionando duas tcnicas de aspirao e comparando parmetros fisiolgicos entre as duas de forma a que os resultados que ressaltarem do estudo, possam contribuir para uma melhor prtica dos enfermeiros que executam essas tcnicas e
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consequentemente melhorar a qualidade dos cuidados prestados s

(1,2,3)
crianas
A escolha do local para a colheita de dados foi o Hospital de So Joo Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). Foram objectivos do presente trabalho: - identificar a variabilidade dos parmetros fisiolgicos relacionados com as duas tcnicas de aspirao traqueobrnquica; - definir qual a tcnica de aspirao traqueobrnquica com menor repercusso no doente. Este trabalho foi orientado pelo Professor Doutor Lus Almeida Santos, com a finalidade de ser apresentado Faculdade de Medicina do Porto, dando resposta candidatura ao grau de Mestre em Cincias de Enfermagem - Pediatria, do seu autor. Como referem Monique Formarier e Genevive Coutansais (citadas por Ndia Salgueiro) a investigao a arte de submeter "velhos hbitos" e "velhas coisas" a uma interrogao constante(4). Foi precisamente o que fizemos ao confrontar a nossa prtica do dia-a-dia, por vezes considerada um saber prtico mas rotineiro, com uma nova forma de abordagem de uma tcnica j utilizada. A linha de orientao para a elaborao deste trabalho de investigao foi precisamente a construo da hiptese, sendo ela:
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Aspirao de Secrees Trapueobrnauicas na Criana
Provavelmente, a manuteno da oxigenoterapia, conseguida com o doente sempre conectado ao ventilador durante a aspirao traqueobrnquica, leva a menor oscilao dos parmetros fisiolgicos (Sp02, FC, TAS, TAM, TAD, ETC02), do que quando o doente desconectado do ventilador para se proceder respectiva aspirao. Aps a construo da hiptese, procedeu-se organizao do enquadramento terico, tendo por base os mecanismos de fisiologia respiratria. O contributo da pesquisa bibliogrfica levou-nos necessidade de descrever pormenorizadamente a tcnica da aspirao. Nessa descrio esto includas, para alm da tcnica usualmente aplicada na UCIP, tambm a que iria ser testada durante o trabalho. O protocolo de colheita de dados foi testado na mesma Unidade, e os seus resultados iro ser apresentados ao longo do trabalho sob a forma de Quadros e Grficos, adaptados situao. Para a discusso dos resultados conseguidos, comparam-se dados de outros trabalhos efectuados nesse mbito, e tambm com outros efectuados em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais.
15
2-
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Aspirao de Secrees Tragiteobrnguicas na Criana
2.1-INTRODUO
A aspirao traqueobrnquica uma tcnica muito utilizada nas crianas ventiladas, como forma de substituir a funo do reflexo da tosse que se encontra abolido. Este procedimento efectuado nas crianas de todos os grupos etrios, com qualquer diagnstico e hospitalizadas nos Cuidados Intensivos Peditricos, submetidas a ventilao mecnica. Toda a rvore respiratria humidificada por muco que reveste as suas paredes. A secreo do muco feita por pequenas glndulas submucosas e clulas caliciformes do revestimento epitelial das vias areas. Uma outra funo do muco impedir que pequenas partculas existentes no ar inspirado, que no foram filtradas no nariz, cheguem aos alvolos
(5)
Esta via proporciona, para alm da passagem do ar, a filtrao, o aquecimento e a humidificao do ar. As funes de aquecimento e tambm de humidificao so possveis devido circulao de sangue capilar pelas camadas submucosas da rvore respiratria. Em cada clula epitelial que reveste a superfcie das vias respiratrias existem cerca de 200 clios que batem 10 a 20 vezes por segundo impulsionando as partculas na direco da faringe, ou seja, os clios das vias respiratrias inferiores impulsionam para cima e os do nariz direccionam-nos para baixo(5). O movimento contnuo ciliar de aproximadamente lcm /min, impulsionando as secrees para a faringe onde sero deglutidas ou eliminadas pela tosse, para o exterior.
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Aspirao de Secrees Trapueobrnquicas na Criana
O reflexo da tosse um mecanismo necessrio para mobilizar a acumulao das secrees da rvore traqueobrnquica. Durante esta actividade, desencadeia-se uma sequncia de eventos automticos e cruciais com a finalidade de num movimento rpido expelir qualquer corpo estranho que se encontre presente nos brnquios ou na traqueia. Quando o impulso aferente da rvore respiratria passa pelo nervo vago e chega ao bolbo raquidiano desencadeia uma inspirao forada. A epiglote e as cordas vocais fecham-se aprisionando o ar dentro dos pulmes. Os msculos abdominais, os intercostais internos e os expiratrios contraem-se. Os primeiros empurram o diafragma para cima, fazendo aumentar a presso nos pulmes. Quando as cordas vocais e a epiglote se abrem, o ar que se encontrava sob forte presso sai, trazendo consigo as partculas que causam irritao essencialmente na laringe e na carina (local onde a traqueia se divide nos brnquios) que so pontos da rvore traqueobrnquica, particularmente sensveis. Existem situaes em que a mobilizao das secrees difcil, ou at mesmo impossvel, sendo elas a incapacidade para tossir com eficcia, incapacidade para deglutir, a obstruo das vias areas por secrees espessas ou por edema, incapacidade muscular para mobilizar as secrees e presena de tubo endotraqueal ou traqueostomia( '. Embora a aspirao endotraqueal no seja uma tcnica com um horrio pr-definido, existem indicadores como a oscilao da tenso arterial, elevao dos valores de pulso, respirao e volume corrente, que nos
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Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
indicam a necessidade de se proceder aspirao das secrees dessas crianas. Apesar de estarem estipuladas normas a seguir para efectuar a aspirao, existem variaes que so difceis de quantificar e avaliar quanto sua eficcia. Esta diversidade, em conjunto com a necessidade de conceptualizar uma tcnica favorvel para a criana, fez com que se tornasse indispensvel o conhecimento das alteraes dos parmetros fisiolgicos antes e durante a aspirao.
2.2- ASPIRAO DE SECREES
A aspirao de secrees uma tcnica que se destina a remover as secrees em excesso das vias areas superiores, traqueia e brnquios; utilizada nos casos em que o doente/criana no consegue remover as secrees sozinho, por tosse ou atravs da deglutio. Existem indicadores que nos avisam da necessidade de se proceder aspirao das crianas que se encontram submetidas a ventilao mecnica, os quais j referenciamos anteriormente. Segundo Amborn et ai demonstrou-se que o indicador mais eficaz e sensvel da presena de secrees traqueobrnquicas o aumento ou reduo da presso arterial sistlica e diastlica (aumento de 5 mm Hg,
eram significativos, no entanto, o estudo no faz referncia aos valores significativos da diminuio). Outros indicadores da presena de excesso de secrees, segundo o estudo, foram a elevao do pulso, respirao, volume corrente, perspirao e rudos expiratrios prolongados e rudes. A presena da associao de alguns sinais em determinado momento, so indicadores da existncia de excesso de secrees, ainda segundo o mesmo estudo^ ' ' '. Musser (1992) refere que a aspirao de secrees deve ter apenas a frequncia necessria para manter a desobstruo do tubo de traqueostomia ou endotraqueal. Sendo assim os sinais de ocluso parcial das vias areas incluem a frequncia cardaca aumentada, aumento do esforo respiratrio, diminuio da saturao perifrica de oxignio, cianose ou aumento da presso inspiratria no ventilador( '. Apesar de todos estes sinais referidos serem indicadores da presena de secrees nas vias areas, o estado geral da criana (estabilidade hemodinmica) ir, tambm, determinar a periodicidade das aspiraes. Na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de So Joo, no Porto, procede-se aspirao traqueobrnquica baseada na avaliao da instabilidade respiratria - essencialmente na baixa de saturaes perifricas de oxignio (SpC^) e na subida de dixido de carbono expirado (ETC0 2 ) -, na presena de excesso de secrees ou quando o ventilador alarma por aumento da presso inspiratria. Aps a avaliao da necessidade de aspirao traqueobrnquica da criana, h que se proceder tcnica de aspirao endotraqueal tendo em
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Aspirao de Secrees Traweobrnguicas na Criana
vista que se trata de uma interveno altamente invasiva e que determinados procedimentos, desde a preparao do material e equipamento, at ao posicionamento da criana, devem estar protocolados para minimizar o desconforto, e ao mesmo tempo tornar-se eficaz. Todo o equipamento que entra em contacto directo com as vias areas inferiores da criana, deve ser esterilizado, para evitar infeces pulmonares e sistmicas, segundo os diversos autores que referenciam esta tcnica (7'8'9'I0'1U2'13'14).
2.3- COMPLICAES DA ASPIRAO
Na tcnica de aspirao traqueobrnquica est descrita a ocorrncia de algumas complicaes. O risco de ocorrncia de pneumotrax e/ou enfisema como complicao de barotraumatismo, deve-se ao facto de nem sempre ser possvel controlar a fora do profissional que se encontra a hiperinsuflar manualmente (Klick e col., 1978). A hiperinsuflao manual, recorrendo a insuflador manual auto-insuflvel , pode originar aumento da presso intratorcica (Enright, 1992), reduzindo a circulao de retorno (,5) . A bradicardia pode ser definida como lentido do ritmo cardaco, que se caracteriza em geral por frequncia inferior a 60 bpm .
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Aspirao de Secrees Trapueobrnguicas na Criana
A bradicardia pode ser provocada pela estimulao vagai e/ou do seio carotdeo, podendo ainda, ocorrer arritmias cardacas devidas estimulao dos receptores vagais de toda a rvore brnquica, da faringe e do esfago . Quando as secrees so espessas opta-se pela instilao de pequenas quantidades de soro fisiolgico (de 1 a 5 cc consoante a idade da criana), o que, no entanto, pode provocar irritao traqueal (Ackerman, 1985) e a sua eficincia estar comprometida com o facto de ser expelido durante a fase expiratria do ciclo respiratrio (15' '. Durante a aspirao da criana ventilada, podem ocorrer episdios de hipoxemia devida: falta de pr-oxigenao, utilizao de cateter de aspirao de dimetro no adequado, devendo o dimetro da sonda de aspirao ser inferior a metade do dimetro do tubo endotraqueal, durao de aspirao por perodos de tempo superiores a 15 segundos, aspirao durante a insero da sonda de aspirao no tubo endotraqueal, abertura do circuito do ventilador, especialmente em crianas com instabilidade hemodinmica, utilizao de valores de vcuo superiores a 120 mm Hg, segundo estudos de Oh, 1986; Kuzenski 1978; Casey 1989 e estudos de Chandra e Hazinski, de i994(10>15'17>18>19). A possibilidade de existncia de infeces cruzadas, est aumentada quando as secrees saem sob presso das vias respiratrias (Cobley e col., 1991) e tambm devido abertura frequente dos circuitos do ventilador \ Ainda em relao infeco, estas crianas esto imunitariamente vulnerveis pelo que a lavagem das mos, a utilizao de um material
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Aspirao de Secrees
Trapueobrnguicas
na Criana
esterilizado descartvel e a utilizao de uma tcnica assptica dever estar sempre presente, como forma de evico de complicaes infecciosas (Quadro 1). Quadro 1- Potenciais problemas associados aspirao endotraqueal Dor Traumatismo traqueobrnquico: -> irritao da mucosa; ->hemorragia minor; -^hemorragia major; -> perfurao traqueobrnquica; - enfisema cirrgico; - pneumotrax. Broncospasmo / tosse paroxstica Hipoxemia / atelectasia Instabilidade cardiovascular: -> stress - taquicardia / arritmias / hipertenso; -> estimulao vagai - bradicardia / hipotenso. Aumento da presso intracraniana
Adaptado de Demers, 1982 (15). Para minimizar estas complicaes, h que escolher material e tcnica adequados. O cateter deve ser o mais flexvel possvel, devendo-se ter o cuidado de evitar o colapso do material durante as aspiraes'
i i , i j ~ (6,7,8,11,12,14,20,22,23).
23
A embalagem que o possui deve mant-lo em posio recta, para no apresentar curvas viciosas e solues de continuidade que ponham em causa a manuteno da sua esterilizao. A sonda deve passar facilmente atravs do tubo endotraqueal ou traqueostomia, pelo que o seu calibre deve ter metade do dimetro interno da via area artificial e, assim, permitir um adequado fluxo gasoso em volta do cateter, minimizando a hipoxia (Quadro2). Quadro 2 - Relao do calibre da sonda de aspirao com o dimetro do tubo endotraqueal C H do tubo endotraqueal
2,0 - 3,0 3,5 4,0 - 4,5 5,0 - 6,0 6,5 - 7,0 7,5 - 8,0 8,5 - 9,0
C H da sonda de aspirao
04 05 06 08 10 12 14
Adaptado de Tcnicas e Procedimentos em Enfermagem O comprimento dever ser o suficiente para alcanar a parte final do tubo de traqueostomia ou endotraqueal. A extremidade deve ser suave para evitar traumatismos da mucosa e possuir vrios orifcios laterais para reduzir o traumatismo e tornar mais eficiente a aspirao das secrees.
Aspirao de Secrees Trac/ueobronauicas na Criana
O extremo proximal do aparelho de aspirao deve possuir um orifcio ou uma conexo em y para controlar com o polegar o inicio da aspirao. O enfermeiro dever introduzir a sonda com o orifcio destapado e s tap-lo quando iniciar a aspirao (ascenso da sonda com movimentos rotativos e suaves, pela via area artificial) e assim produzir a
sucaov
~ (6,7,8,11,12,14,20,22,23)
'''.
2.4- RESPIRAO/VENTILAO
O aparelho respiratrio o local onde se procede respirao no ser humano. Mas afinal o que a respirao? A respirao um conjunto de actividades que se podem dividir em 4 processos funcionais ( ' '. So eles: "ventilao pulmonar: entrada e sada de ar entre a atmosfera e os alvolos pulmonares; difuso de oxignio e de dixido de carbono, entre os alvolos e o sangue; transporte do oxignio e do dixido de carbono no sangue e nos lquidos corporais para o interior e exterior das clulas; regulao da ventilao e outras facetas da respirao".
25
Josephine Brucia referencia que o acto de respirar implica o interrelacionamento da ventilao e da respirao (9). A ventilao o movimento macio do ar proveniente do exterior ao organismo, ao passar atravs do sistema condutor at aos alvolos. Esse sistema condutor inclui as vias respiratrias superiores e inferiores. A respirao consiste nos duplos processos de captao do oxignio e eliminao do dixido de carbono, entre o organismo e o ambiente que o rodeia. O nico lugar onde a respirao pode ocorrer na membrana alvolo - capilar onde o oxignio (do ar) e o dixido de carbono (dos resduos celulares) podem entrar e sair do organismo. Mas a respirao no se efectua s a nvel pulmonar, pois o oxignio ao ser transportado pelos glbulos vermelhos aos tecidos, vai reagir com os carbohidratos, gorduras e protenas, e libertar a energia necessria para o funcionamento celular. Estas reaces catablicas do oxignio, produzem dixido de carbono, que txico comprometendo seriamente a funo celular e, por isso, tem de ser removido. Sendo assim, a respirao baseia-se na troca do oxignio e do dixido de carbono, e, tambm, no transporte entre as clulas do corpo e a atmosfera do meio externo. O ar flui de uma regio de alta presso para uma de menor presso, quer dizer, que o oxignio e o dixido de carbono transferem-se entre o ar atmosfrico e o sangue por simples difuso. Para que se efectue este processo, necessrio que exista uma menor presso a nvel alveolar para se despolotar a inspirao e, assim, dar incio respirao.
Aspirao de Secrees Traaiteobrnauicas na Criana
O movimento de inspirao o que requer mais energia, ou seja, necessrio que o diafragma e os msculos intercostais se contraiam, para aumentar o volume da cavidade torcica. Assim, os pulmes expandemse e a presso nos alvolos torna-se negativa em relao presso atmosfrica (o ar flui do exterior para os alvolos). A expirao um movimento passivo, ou seja, os pulmes so comprimidos pelo facto da musculatura implicada na inspirao, se relaxar e a cavidade torcica retomar a posio de repouso; assim a presso alveolar aumenta forando a sada do dixido de carbono (e dos outros componentes do ar expirado). Os gases que se encontram misturados no ar (99,5% so nitrognio e oxignio e 0,5% de vapor de gua e dixido de carbono), possuem todas as molculas uniformemente distribudas por todo o volume
(61 62)
' . O
volume do gs exerce presso contra as paredes do recipiente, forando para sair do ambiente onde se encontra, devido ao constante movimento molecular. A presso parcial de um gs correspondente fora que ele exerce contra as paredes do local onde se encontra. "Se as paredes so permeveis como a membrana pulmonar, o poder de penetrao ou difuso de um gs directamente proporcional sua presso parcial"
(61,62)
O oxignio transportado pelo sangue de duas formas: dissolvido no plasma ou em combinao com a hemoglobina.
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Aspirao de Secrees Traaueobrnpuicas na Criana
Normalmente 97% do oxignio transportado para os tecidos, feito em combinao qumica com a hemoglobina, enquanto que os restantes 3% esto dissolvidos no plasma. Quando a presso parcial de oxignio (P0 2 ) elevada, como se verifica nos capilares pulmonares, o oxignio (0 2 ) liga-se hemoglobina, quando a P0 2 baixa (como nos capilares dos tecidos) a hemoglobina liberta o oxignio. Esta a base do transporte do oxignio dos pulmes para os tecidos( ' ' ' }. Com uma presso parcial de oxignio alveolar (PA0 2 ) de 100 mm Hg, quase 96% de todas as molculas de hemoglobina esto combinadas com o oxignio. Esta percentagem representa a saturao da hemoglobina. O valor da saturao importante porque reflecte o oxignio disponvel para os tecidos ( ' . Uma pequena poro de dixido de carbono transportado no estado dissolvido at aos pulmes. O dixido de carbono dissolvido no sangue tambm reage com a gua para formar cido carbnico. Em fraces de segundo, a enzima anidrase carbnica, catalisa a reaco do dixido de carbono com a gua, aumentando a velocidade de reaco e a quantidade de dixido de carbono que reage com a gua das hemcias sendo esta a forma de transporte do dixido de carbono mais
. .A (5,26,27,28)
importante
Tambm em fraces de segundo o cido carbnico dissocia-se em ies hidrognio e bicarbonato. A maior parte dos ies hidrognio associa-se hemoglobina pois esta um potente tampo cido - base.
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Aspirao de Secrees Trapueobronguicas na Criana
A anlise do sangue arterial oferece informaes sobre a homeostasia; a avaliao dos gases do sangue arterial reflecte o estado cido - base do organismo, a eficcia da ventilao e a adequao da oxigenao arterial. A circulao pulmonar e a brnquica asseguram o aporte hemtico aos pulmes. A circulao brnquica fornece aporte sanguneo aos tecidos da rvore traqueobrnquica, enquanto que a circulao pulmonar constituda pelo volume sanguneo recebido do ventrculo direito. A artria pulmonar transporta o sangue venoso do ventrculo direito at aos alvolos atravs das suas ramificaes. A proporcionada a permuta entre o oxignio e o dixido de carbono. O sangue oxigenado regressa aurcula esquerda, atravs das quatros veias pulmonares, circulando depois atravs da aorta, para todo o organismo. Outras funes da circulao pulmonar, so: "- reservatrio de sangue para a circulao sistmica; - regulao de certas substncias metablicas; - equilbrio do fluxo sanguneo com a ventilao; - proporciona nutrio ao tecido sanguneo" . Para se estabelecer uma respirao eficaz atravs dum ventilador, a criana necessita de um tubo endotraqueal (nasal ou oral) ou de uma cnula de traqueostomia, para assegurar a permeabilidade da via area. A entubao endotraqueal deve efectuar-se o mais rpido possvel e por pessoal treinado para o efeito e consiste na introduo de um tubo atravs do nariz ou da boca da criana, at traqueia, atingindo um
29
posicionamento adequado eficcia da ventilao. O posicionamento, assim como a escolha do dimetro do tubo endotraqueal, requer um conhecimento da criana, especialmente da respectiva idade cronolgica, existindo para isso frmulas que facilitam uma tomada rpida de deciso. Segundo a 2a edio do Advanced Pediatric Life Support, a estimativa do tamanho do tubo e do nvel a que dever ficar colocado obedece seguinte frmula(31): - dimetro interno (mm) = (idade / 4) + 4 - comprimento (cm) = (idade / 2) + 12 para tudo oral - comprimento (cm) = (idade / 2) + 15 para tubo nasal Esta frmula apropriada para crianas com idade superior a 1 ano; at essa idade utilizam-se os tubos cujo dimetro interno entre 3 - 3,5 mm e se forem recm-nascidos pr-termo a escolha recai no tubos de 2,5 mm
(32)
Em algumas situaes necessrio efectuar uma traqueostomia, que consiste na abertura da traqueia (traqueotomia) seguida de sutura dessa abertura ao orifcio cutneo suprajacente, mantendo-se assim, a abertura das vias areas para o exterior (estorna). Geralmente, efectuada sob efeito de anestesia geral, no bloco operatrio, salvo em casos de emergncia. As vantagens da traqueostomia esto relacionadas com a reduo do espao morto, menor necessidade de sedao, mobilidade do doente facilitada, menor traumatismo da asa do nariz e da cavidade oral, melhor colaborao do doente, por aumento do conforto e menor mudana da imagem corporal.
30
As desvantagens e potenciais complicaes so a necessidade de consentimento dos pais, a ferida cirrgica, infeco, hemorragia e
(22)
eventual deslocao do tubo para os tecidos
Estas vias areas artificiais, so situaes no naturais, mas necessrias em casos de emergncia, quando as funes das vias areas condutoras naturais no esto presentes. No nariz no efectuado o aporte de sangue que aquece e humidifica o ar e o movimento ciliar de transporte do muco para o exterior. A nvel da nasofaringe, das adenides e das amgdalas, verificam-se alguns processos imunolgicos que atravs desta forma no so possveis de actuarem, por causa da ventilao mecnica. Na laringe, a epiglote no protege a glote para impedir a aspirao de alimentos ou lquidos, no possvel remover partculas atravs do reflexo da tosse e no se processa a fonao, visto as cordas vocais no vibrarem nem se unirem devido presena do tubo endotraqueal ou
(9)
traqueostomia \ Nas situaes de ventilao artificial, as funes de filtrao, aquecimento e humidificao devero ser substitudas proporcionando criana entubada ou traqueostomizada, o melhor conforto. Depois de estabelecidas as vias areas artificiais, deve proporcionar-se um aporte de oxignio e frequncia respiratria adequada patologia e idade da criana.
31
Aspirao de Secrees TragueobrnQuicas na Criana
Ao longo da idade da criana, observam-se oscilaes no s na frequncia respiratria (FR) como tambm na frequncia cardaca (FC) e tenso arterial (TA) (Quadros 3 e 3a)), visto serem mecanismos de adaptao evoluo estaturoponderal.
Quadro 3 - Valores normais dos sinais vitais, segundo a idade Idade (anos) Frequncia respiratria (ciclos/mn)
<1
Frequncia cardaca (pulsaes/min)

110-160 95-140 80-120 60-100
Tenso arterial sistlica mm Hg

70-90 80-100 90-110 100-120
30-40 25-30 20-25 15-20
2-5 5-12
>12
Adaptado de Advanced Paediatric Life Support
32
Aspirao de Secrees Tragueobrnpuicas na Criana
Quadro 3 a)- Valores normais da tenso arterial, segundo a idade

IDADE (em anos) V2 -1 1-2 2-3 3-4 4-5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PRESSO SISTLICA (mdia +/-2DP) 90 +/- 25 96 +/- 27 95 +/- 24 99 +/- 23 99+/-21 94+/-14 100+/-15 102+/-15 105+/-16 107+/-16 109+/-16 111+/-17 113+/-18 115+/-19 118+/-19 121 +/-19 PRESSO DIASTOLICA (mdia +1-2 DP) 61 +/- 19 65 +/- 27 61 +/- 24 65 +/-19 65+/-15 55 +/- 9 56 +/- 8 56 +/- 8 57 +/- 9 57 +/- 9 58+/-10 59+/-10 59+/-10 60+/-10 61 +/-10 61 +/- 10
Adaptado de Prtica Peditrica de Urgncia, 1991
33
2.5- DESCRIO DO MATERIAL E TCNICA
Aps a abordagem da fisiologia da respirao, e tambm, das vantagens e complicaes da aspirao, ir proceder-se descrio da tcnica de aspirao traqueobrnquica bsica, ou seja, de acordo com vrios autores e as Guideline (Clinical Practice) iro ser enumerados os principais
, . , i(7,11,12,13,14,17,18,22,23,27,29,33,35,36,37,).
passos de tal procedimento Material necessrio: - Cateter de aspirao
'
- Luvas esterilizadas, ou pelo menos uma para a mo que ir proceder tcnica de aspirao; - Ampola de 10 ce de soro fisiolgico (dever estar preparada para o caso de existir necessidade de se instilar soro fisiolgico para ajudar a fluidificar as secrees); - Seringa de 5 cc: para aspirar o soro fisiolgico da ampola e introduzi-lo pelo tubo endotraqueal ou traqueostomia - Aspirador de parede de baixa presso - Tubos de conexo de aspirador sonda de aspirao - Conexo em Y.
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Depois do equipamento e material se encontrarem preparados e funcionantes, deve ter-se em conta a preparao da criana e do ambiente. Princpios serais: - Se possvel, explicar criana o procedimento que ir ser efectuado (de acordo com o seu grau de compreenso e nvel de conscincia). No esquecer, no entanto, que os pais podem estar presentes neste momento, pelo que no devero ser esquecidos, ou seja, deve dar-se a oportunidade de se retirarem caso manifestem vontade, ou inseri-los nos cuidados se for, tambm, essa a sua vontade. - Manter a privacidade, no esquecer que as crianas que fazem parte do estudo tm idades compreendidas entre 1 ms e 13 anos, e que os pais, tambm, podero gostar de manter o ambiente privado. Assim, protegem-se as outras crianas internadas que possam aperceber-se deste procedimento que apesar de ser necessrio desconfortante. - Posicionar a criana, pois facilita a execuo do procedimento e proporciona conforto. A posio de decbito dorsal a mais facilitadora, mas podem-se utilizar as decbitos laterais. Colocar a criana em posio semi-fowler pode ser benfico (se no estiver contra-indicado), pois ajuda a estimular a respirao profunda, a mxima expanso pulmonar e tosse produtiva.
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Procedimento: -Aumentar a fraco inspiratria de oxignio (Fi0 2 ) do ventilador para 1,0 durante 3 minutos. Este tempo foi escolhido para hiperoxigenar a criana e, assim, diminuir o risco de hipoxia. Utiliza-se este tempo tambm para: calar a luva esterilizada na mo dominante; retirar a sonda do invlucro, com a mo que tem a luva esterilizada; ajustar tubuladura do aspirador, junto da conexo em y; ligar o aspirador de parede cuja presso negativa dever ser seleccionada de acordo com a idade: 60 - 80 mm Hg para criana com idade inferior a 1 ano, 80 - 120 mm Hg para criana at aos 13 anos. - Desconectar o doente do ventilador. - Instilar 1 a 5 cc de soro fisiolgico, se as secrees forem espessas ou existir indicao mdica para tal procedimento. Foi necessrio elaborar uma tabela de quantidades de soro fisiolgico a instilar, em funo do peso corporal da criana, visto que nas crianas duma faixa etria semelhante o peso corporal pode no o ser. Em funo disso, e tambm doutros estudos, estabeleceu-se que quantidade de soro fisiolgico a instilar0 ' '] 3' ' 4'26'27>33'34'37'38>39>4) numa criana com peso igual ou inferior a 10 Kg - 1 a 2 cc numa criana com peso superior a 10 K g - 2 a 5 cc.
36
- Conectar novamente ao ventilador e aguardar at 30 segundos, tempo suficiente para que o soro fisiolgico interaja com as secrees e ao mesmo tempo no cause irritao traqueal. - Desconectar e introduzir suavemente a sonda sem aspirar dirigindo-a carina, com isto pretende-se prevenir traumatismo das vias respiratrias e a hipoxia. - Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, retirando a sonda suavemente, com movimentos circulares, sob aspirao que no deve ultrapassar 10 segundos - Conectar novamente ao ventilador. - Caso seja necessrio efectuar-se outra aspirao para se realizar uma toilette mais eficaz, deve-se aguardar no mnimo 1 minuto (caso seja possvel aguardar 2 a 3 mn), para proporcionar oportunidade de reoxigenar os pulmes - O valor prvio de Fi0 2 deve ser retomado assim que os valores basais das Sp0 2 da criana se encontrem normais para o seu estado clinico. - Limpar o tubo de aspirao, permitindo a desobstruo do tubo e controlo da contaminao do prprio tubo. - Desligar a aspirao. - Inutilizar a luva, sonda e o restante material utilizado. - Deixar a criana correctamente posicionada. - Proceder lavagem higinica das mos. - Vigiar continuamente sinais de insuficincia respiratria.
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Aspirao de Secrees Traweobrnquicas na Criana
- Registar hora, motivo de aspirao, a forma como decorreu a execuo tcnica, o tipo de secrees e as reaces observadas. Estes itens devem ser seguidos, para reduzir ao mximo as possveis complicaes duma aspirao traqueobrnquica.
38
3 - ftlatea(/ & )flfada&

c
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Aspirao de Secrees Tragiteobrnguicas na Criana
3.1-Tipo de pesquisa
Este estudo prospectivo, comparativo entre duas tcnicas de aspirao traqueobrnquica e aplica-se s crianas internadas: uma tcnica (a tcnica A) nos dias pares e a outra tcnica (a tcnica B) nos dias impares. Nos estudos de pesquisa tipo experimental, poder-se- expor os mesmos sujeitos a mais do que um tratamento, neste caso, a duas tcnicas de aspirao traqueobrnquica. Para Polit, este tipo de estudo chama-se projecto de mensuraes repetidas. Estes projectos, ainda segundo o mesmo autor, apresentam como vantagem a garantia de uma maior equivalncia possvel entre os sujeitos expostos a aspiraes diferentes
(41)
Neste estudo esto reunidas trs condies para satisfazerem os critrios requeridos, ou seja, h manipulao por parte do investigador, a distribuio da amostra aleatria e existe controlo - os sujeitos servem como seu prprio grupo de controlo. As crianas hospitalizadas nos dias pares, podem (ou no) serem as mesmas que esto hospitalizadas nos dias impares. Sendo assim, mesma criana aplica-se a tcnica A e a tcnica B. Ou seja, a criana submetida aspirao segundo a tcnica A (tcnica usada habitualmente na UCIP) submetida no dia seguinte aspirao segundo a tcnica B (tcnica experimental em estudo) - a criana funciona como grupo de controlo de si prpria.
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Aspirao de Secrees Traaueobronpuicas na Criana
A aplicao das 2 tcnicas de aspirao efectuada mesma criana ventilada, consecutivamente, mas sempre enquadrada no plano assistencial da criana e atendendo s suas necessidades de aspirao traqueobrnquica.
3.2-AMOSTRA
As crianas que fizeram parte deste estudo, foram seleccionadas atendendo a alguns parmetros: - encontrarem-se em ventilao mecnica; - possurem idades entre um ms e treze anos; - apresentarem qualquer tipo de diagnstico, excepto traumatismo crnio-enceflico (TCE). A amostra deste estudo de investigao, foi constituda por todas as crianas internadas na UCIP do Departamento de Pediatria do H. S. Joo, de 1 de Junho a 31 de Agosto de 2001. Atravs da escolha de uma amostra probabilstica, a probabilidade dos sujeitos da amostra serem afectados por variveis estranhas distribuda equitativamente. O facto de se terem excludo crianas com diagnstico de traumatismo crnio-enceflico deste estudo, tem a ver com a necessidade de
41
hiperventilao como parmetro de teraputica de controlo da hipertenso intracraniana (HIC). As crianas com TCE grave encontram-se em ventilao mecnica, sedadas e curarizadas, pelo que os parmetros ventilatrios devero ser ajustados de forma a ser obtida uma presso parcial de dixido de carbono arterial (PaC0 2 ) de 35 a 40 mm Hg. A reduo da PIC quase imediata visto a hiperventilao provocar uma vasoconstrio cerebral, que resultado da resoluo da concentrao do C02 e reduo do volume de sangue intracraniano
(42)
. A manuteno da oxigenao
adequada e uma hipocapnia (no inferior a 25 mm Hg) so essenciais na criana com HIC (42'61). Recomenda-se que o paciente seja manualmente hiperventilado com oxignio a 100%, antes da aspirao por tubo endotraqueal, ..., pelo que a utilizao do insuflador manual autoinsuflvel, no passvel de ser mensurvel neste estudo ( \ Tambm as crianas com estas patologias esto hemodinamicamente instveis, pelo que existiro seguramente outras variveis em jogo que ultrapassam os objectivos deste estudo.
42
3.3- HIPTESE E VARIVEIS
Para Verma e Beard as hipteses "so palpites que o investigador possui sobre a existncia de relaes entre variveis" '. Segundo Judith Bell uma hiptese " uma proposio hipottica, que ser sujeita a verificao ao longo da investigao subsequente ... um guia para o investigador, na medida em que representa e descreve o mtodo a ser seguido no estudo do problema" (43). No muito diferente do que j foi definido, Marie- Fabienne diz que uma hiptese " um enunciado formal das relaes previstas entre duas ou mais variveis. uma predio baseada na teoria ou numa poro desta (proposio)" (44). A orientao da colheita de dados, foi direccionada de forma a dar resposta hiptese levantada: Provavelmente, a manuteno da oxigenoterapia, conseguida com o doente sempre conectado ao ventilador durante a aspirao traqueobrnquica, leva a menor oscilao dos parmetros fisiolgicos (Sp2, FC, TAS, TAM, TAD, ETC02), em relao ao doente desconectado do ventilador durante a respectiva aspirao. Segundo Polit esta hiptese considerada direccional: "hiptese que faz uma previso especfica sobre a direco e natureza da relao entre as variveis
'
M (41)
'.
43
Esta hiptese um comentrio verosmil, acerca de um palpite surgido atravs da experincia do dia-a-dia, da evidncia emprica e que gera relaes entre variveis. "As variveis so qualidades, propriedades ou caractersticas de objectos, de pessoas ou de situaes que so estudadas numa investigao" estudo" (41). Consoante a utilizao das variveis em diferentes investigaes , assim tambm elas so classificadas de diferentes maneiras. As variveis dependentes e independentes interligam-se nos estudos do tipo experimental, influenciando-se uma outra. Ou seja, a varivel independente " a varivel manipulada pelo investigador com a finalidade de estudar os seus efeitos na varivel dependente", enquanto que a varivel dependente a "varivel influenciada pela varivel independente" (41'44). As caractersticas dos sujeitos do estudo, que servem para descrever uma amostra, so consideradas variveis de atributo, pois so caractersticas preexistentes da entidade em investigao, e so simplesmente observadas e quantificadas Neste estudo
(41 45 46,) (44)
. uma "caracterstica ou atributo, de uma pessoa ou
objecto que varia (adopta valores diferentes) dentro da populao em
' '
. Aspirao de Secrees est das variveis dependentes
efectuado
sobre
Traqueobrnquicas, a descrio
relacionada com os parmetros fisiolgicos, ou seja, com a saturao
44
perifrica de oxignio (Sp0 2 ), a frequncia cardaca (FC), a tenso arterial sistlica (TAS), mdia (TAM) e diastlica (TAD) e tambm com o dixido de carbono expirado (ETC02). Pois so estes que so influenciados pela varivel independente: conexo versus desconexo do ventilador para se proceder aspirao traqueobrnquica; esta varivel precisamente a que manipulada pelo investigador, estudando os seus efeitos nos parmetros fisiolgicos. O sexo, a idade, diagnstico, modo ventilatrio, sedao, curarizao e analgesia so consideradas as variveis de atributo. Em qualquer tipo de estudo quantitativo, existe uma necessidade de precisar as variveis a controlar, da, a comparao feita entre sujeitos submetidos s duas tcnicas. No entanto, a ateno tambm recaiu sobre a presena de variveis estranhas e a forma de as controlar. Este controlo foi feito atravs da escolha da amostra, ou seja, no existindo grupo de controlo nesta investigao, a submisso do mesmo sujeito s duas tcnicas, fez com que a mesma criana se tornasse grupo de controlo de si prpria.
45
Aspirao de Secrees Traaueobronauicas na Criana
3.4- PROTOCOLO DE REGISTO DE DADOS
Foi elaborada uma folha de colheita de dados para cada tcnica de aspirao, para facilitar o seu preenchimento e havendo uma cor para cada tipo de tcnica: o amarelo para a tcnica A (anexo I), a utilizar em dias pares, e o verde para a tcnica B (anexo II), utilizada em dias impares. A elaborao da folha de colheita de dados foi efectuada aps pesquisa bibliogrfica, essencialmente sobre a fisiologia da respirao e tambm muito baseada na experincia e observao dirias no local de trabalho. Foi respeitada, essencialmente, a parte prtica para se tornar fcil o seu preenchimento e a organizao em termos funcionais e estticos. O pr-teste foi efectuado no ms anterior ao do incio da colheita de dados, para adaptao tanto ao seu preenchimento como para a formulao de alteraes necessrias e at estimar o tempo necessrio ao preenchimento da nova folha (41'44,45). S foi possvel aplicar o protocolo a 2 crianas ventiladas, visto a UCIP ser uma unidade pequena, mas, tambm, revelou-se estatisticamente suficiente. Foram explicados a todos os enfermeiros o preenchimento das folhas assim como as tcnicas a aplicar. No cabealho da folha do protocolo faz-se a identificao da criana atravs da colocao da vinheta hospitalar, onde se encontram dados sobre o nome da criana, pais e morada (que no so necessrios para o
46
estudo), idade e data de nascimento, data e nmero de internamento, e servio onde se encontra hospitalizado, assim como a data do ltimo internamento. Seguem-se os diagnsticos de admisso, pois podem interferir com a estabilidade das trocas gasosas, pelas patologias ou at pela forma de ventilao. Todas as crianas estavam a ser ventiladas por vias areas artificiais: traqueostomia, tubo endotraqueal oro ou nasotraqueal. E de salvaguardar, que por vezes, a mesma criana tanto pode ser aspirada por via orotraqueal como mais tarde poder s-lo por tubo nasotraqueal; poder dar-se ainda o caso, de alguma criana ser traqueostomizada aps a entubao endotraqueal, pelo que, tambm, foi submetida a aspirao pelas duas vias. A resposta a uma destas opes, ir orientar a nossa ateno para a diferena que existe nas trs vertentes em relao ao aumento do espao morto das vias areas. O nvel do tubo endotraqueal, parmetro que constitui um dos dados recolhidos no ser relevante, visto no influenciar o procedimento da aspirao; podendo, no entanto, interferir com os valores dos parmetros respiratrios. As crianas que possuam tubo endotraqueal apresentavam nveis diferentes, de acordo com a sua idade. Podiam ocorrer oscilaes tambm, pelo facto da mesma criana, poder apresentar nveis diferentes em momentos consecutivos.
47
O pedido relacionado com o modo ventilatrio e o tipo de ventilador a que a criana se encontra conectada, pode ser considerado uma informao necessria para o facto de se ter que entrar em linha de conta com o cruzamento destas variveis e os valores obtidos com este estudo. No entanto ser de ressalvar que o acto "aspirao de secrees" efectuado independentemente destes parmetros, mas sim atendendo aos princpios j referidos anteriormente ( 5 ' 5 ' . As crianas ventiladas, para se adaptarem melhor aos parmetros ventilatrios, necessitam da administrao de sedativos, curarizantes e analgsicos. A administrao desta medicao faz-se em bols ou em perfuso contnua. Basal refere-se a administrao contnua em perfuso, assim como, bols refere-se a administrao segundo o horrio prescrito. Por vezes, para alm da administrao da medicao basal tambm se associam bols do mesmo frmaco. Assim como, o facto da sedao estar prescrita continuamente, no implica que a mesma criana esteja com prescrio de curarizante e/ou analgesia. Mas a situao inversa j se aplica, ou seja, sempre que a criana est com perfuso de analgsico e/ou curarizante, encontra-se tambm com sedao basal ' \ Foi precisamente a questo colocada em seguida, visto estes trs factores terem que ser estudados e considerados, segundo os autores j citados, variveis de atributo. A criao de uma tabela onde pudessem ser inseridos todos os dados referentes aos valores das variveis dependentes, foi uma tarefa precisa e simultaneamente concisa, para evitar erros e tambm sobrecarga de trabalho para os enfermeiros colectores dos dados.
48
Aspirao de Secrees Traaueobrnguicas na Criana
Os parmetros respiratrios e hemodinmicos considerados para o estudo, foram possveis de avaliar sem qualquer atitude invasiva, pois encontram-se sempre monitorizados nas crianas internadas na UCIP do H.S.J. Assim, foram pedidos os valores de: saturao perifrica de oxignio (Sp0 2 ); dixido de carbono expirado(ETC02); frequncia cardaca (FC); tenso arterial sistlica (TAS); tenso arterial mdia (TAM); tenso arterial diastlica (TAD); em vrios momentos. So eles: antes da aspirao (3 min aps o aumento da Fi0 2 ), ou melhor, antes da toilette endotraqueal; 1 min depois da Ia aspirao; 1 min depois da ltima aspirao; 5 min depois da ltima aspirao; 15 min depois da ltima aspirao. A forma de obteno dos dados acima referidos, acerca dos parmetros respiratrios e hemodinmicos, implica monitorizao contnua das crianas. O funcionamento da oximetria baseia-se na colocao dum sensor (um emissor de luz infravermelha e um detector dessa luz) nos dedos (mos e
49
Aspirao de Secrees
Traaueobrnguicas
na Criana
ps), nas faces externas do p ou da mo, nos lbulos das orelhas (colocados diametralmente opostos) e assim, a partir do sensor que tem a fonte de luz, originam-se longitudes de onda que passam atravs dos capilares da pele, at ao sensor que funciona como detector. O grau em que as diferentes longitudes de onda so absorvidas pelo sangue est relacionada com a percentagem de hemoglobina ocupada pelo oxignio. O oxmetro mede essa absoro, efectua os clculos e da deriva o valor
, , ~ j r . (6,11,26,27,31,48,61)
da percentagem da saturao de oxignio A utilizao da pulsioximetria em Cuidados Intensivos est generalizada, porque um mtodo no invasivo, no provoca danos nem transtornos no paciente e a fiabilidade dos valores muito grande, pelo que a transmisso dos valores modificados da oxigenao rpida. Os valores normais da saturao de oxignio para uma criana oscila
CK o 1 HO/ (5,6,24,25,26,34,48,49,50,59,61)
entre os 95 e 1 WVa Outra tcnica de avaliao do intercmbio gasoso a capnografia. A capnografia consiste na medio e registo grfico do dixido de
, J (6,11,27,31,60,61)
carbono no gas respirado Se considerarmos que pela inspirao a concentrao de dixido de carbono inalada quase nula, o valor expirado o que ir ser medido, visto que o reflexo da actividade metablica celular do organismo e tambm do seu transporte, pelo sangue, dos tecidos at aos pulmes, sendo a eliminado. As alteraes existentes neste ciclo do dixido de carbono iro ser detectadas atravs da avaliao e registo grfico da percentagem do dixido de carbono expirado, que corresponde tambm concentrao de dixido de carbono a nvel arterial
Maria da Conceio M S. R. O. Reisinho 50
A avaliao na UCIP, efectuada atravs de um analisador de fluxo lateral, colocado junto ao tubo endotraqueal. A frequncia cardaca obtida atravs do registo eletrocardiogrfico contnuo, aps a colocao de trs elctrodos no trax da criana, dispostos em tringulo e aderentes pele. medida que o impulso cardaco gerado no nodo sinusal, passa pelo corao, as correntes elctricas propagam-se para os tecidos que circundam o prprio corao e uma pequena quantidade dessas correntes atingem a superfcie corporal. Os potenciais elctricos gerados por essas correntes, so detectveis pelos elctrodos colocados no trax da criana, criando assim um registo eletrocardiogrfico (5'6>21>29>34'51'6 \ A avaliao da tenso arterial efectuada por mtodo no invasivo de medio indirecta, que se realiza atravs de um monitor, utilizando uma braadeira de compresso, adaptado ao brao ou perna da criana, que se vai insuflando e desinsuflando automaticamente, de acordo com a frequncia pr estabelecida. A insuflao da braadeira dever ser suficientemente grande para que possa ocluir a artria sobre a qual exerce presso. Ao desinsuflar lentamente, vo sendo detectadas vibraes causadas pelo jacto do sangue no vaso parcialmente ocluido, esse nvel sensivelmente igual presso sistlica. medida que a presso na braadeira ainda mais reduzida, a qualidade da vibrao, vai sendo mais dificilmente detectvel at que por fim, deixa de estar presente coincidindo com a presso diastlica.
51
A presso arterial mdia determinada conjugando 60% do valor da presso diastlica e 40% do valor da sistlica (5'6>48'61). Voltando descrio da folha de colheita de dados, ter que ser registado, em local criado para o efeito, qual o nmero da ltima aspirao. Foi tambm mencionada, a necessidade de, acordo com a tabela j descrita, referenciar o volume do soro fisiolgico introduzido nas aspiraes. Se considerarmos a toilette endotraqueal como o conjunto de aspiraes que sero necessrias para que este procedimento se torne eficaz, essa toilette poder ser constituda por uma aspirao at cinco momentos. Este intervalo foi assim constitudo, porque foram os valores obtidos na colheita de dados. A data e a hora inscritas em rodap tm a finalidade de seriar a amostra. A assinatura do enfermeiro, ou do grupo de enfermeiros implicados naquele procedimento correspondente toilette endotraqueal, tem por finalidade implic-los e responsabiliza-los naquele processo, e proceder aos respectivos agradecimentos. J de seguida ter cabimento estruturar a tcnica A e contrapor com os diferentes passos da tcnica B, para assim ser mais fcil comparar os dois procedimentos e mostrar como serviram de guia aos enfermeiros durante o perodo de colheita de dados.
TCNICA A Aumentar a Fi02 do ventilador para 1,0 durante 3 minutos. Registar os valores basais pedidos na folha de colheita de dados. Desconectar o cachimbo do tubo endotraqueal (TET). Introduzir 1 a 5 cc de soro fisiolgico, de acordo com o peso da criana (criana com peso igual ou inferior a 10 Kg - 1 a 2 cc de soro fisiolgico, se o peso for superior a 10 Kgpode-se introduzir 2 a 5 cc de soro fisiolgico), mas em SOS: quando as secrees forem espessas ou se existir indicao mdica. Conectar ao ventilador e aguardar at 30 segundos. Desconectar novamente e introduzir a sonda de aspirao no TET, tendo em considerao a norma assptica, dirigindo-a at carina. Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, no demorando mais de 10 segundos. Conectar ao ventilador e registar os valores pedidos na folha de colheita de dados ao Io, 5o e 15 minutos. Se forem necessrias mais aspiraes, os valores dos 5 e 15 minutos devem ser registados s aps a ltima aspirao. O valor prvio da FO2 deve ser retomado quando os valores de Sp02 se encontrarem normais para a criana ou iguais aos valores basais.
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TCNICA B Aumentar a Fi02 do ventilador para 1,0 durante 3 minutos. Registar os valores basais pedidos na folha de colheita de dados. Abrir a tampa do cachimbo que adapta o tubo endotraqueal (TET) s traqueias do ventilador e introduzir 1 a 5 ce de soro fisiolgico, de acordo com o peso da criana (criana com peso igual ou inferior a 10 Kg- 1 a 2 cede soro fisiolgico, se o peso for superior a 10 Kgpode-se introduzir 2 a 5 ce de soro fisiolgico), mas em SOS: quando as secrees forem espessas ou se existir indicao mdica. Fechar a tampa e aguardar at 30 segundos. Introduzir a sonda de aspirao, por dentro do cachimbo, tendo em considerao a norma assptica, dirigindo-a at carina. Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, no demorando mais de 10 segundos. Fechar a tampa do cachimbo. Registar os valores pedidos na folha de colheita de dados ao Io, 5 o e 15 minutos. Se forem necessrias mais aspiraes, os valores dos 5 e 15 minutos devem ser registados s aps a ltima aspirao. O valor prvio da Fi02 deve ser retomado quando os valores de Sp02 se encontrarem normais para a criana ou iguais aos basais.
3.5- CONSENTIMENTO INFORMADO
A investigao cientfica proporcionando benefcios sociedade, tem tambm que ser controlada, pois tm sido criados alguns dilemas ticos, especialmente quando a experimentao efectuada em seres humanos. Sendo assim, as regras criadas baseiam-se nos princpios ticos de no maleficncia, justia, beneficncia e autonomia obrigao de no prejudicar ningum. O conceito de justia prende-se com o principio de que todos os seres humanos so iguais e merecem considerao e respeito. Quanto aos princpios de beneficncia e autonomia referem-se basicamente ao direito do paciente receber o melhor tratamento possvel e a rejeitar ou interromper a investigao. A beneficncia contribui para a melhoria dos cuidados prestados s crianas ventiladas, com benefcio para o prprio e para outras crianas em idntica situao no futuro. A autonomia est intimamente ligada com a autodeterminao e com o consentimento informado por parte dos pais. Os cdigos ticos so um conjunto de regras que pretendem guiar tanto os investigadores como os avaliadores da investigao e os cidados interessados (3 '.
(56)
. O conceito de no
maleficncia est interligado com a vida biolgica, ou seja, existe a
55
Estas normas fazem parte de um documento, internacionalmente aceite: a Declarao de Helsnquia, redigida originariamente em 1964, e com posteriores emendas de Tquio (1975), Veneza (1983) e Hong-Kong (1989). Todos os seus itens devem ser respeitados num projecto de investigao, mas so de salientar os referidos por F. Almeida .
f apenas deve ser realizado em crianas quando os resultados dos projectos realizados em adultos no forem extrapolveis para o universo peditrico; V apenas deve ser realizado em crianas se, previsivelmente, puder acarretar benefcio para a prpria criana; S a investigao adrede deve estar sob a responsabilidade de mdicos com especial preparao peditrica, dadas as particularidades inerentes a este tipo de ensaio; S deve ser cientificamente correcto; no o sendo, no tico aplic-lo a qualquer ser humano, criana ou no, por mais adequada que seja a metodologia proposta e por mais respeitados que sejam todos os outros itens dos cdigos internacionais de tica mdica para a investigao; S indispensvel a obteno do consentimento, aps adequada informao dos pais ou dos legais representantes, para se poder iniciar o ensaio; no aceitvel um consentimento presumido para incluir determinado doente num ensaio clinico;
56
S a sua elaborao deve ser apresentada sob a forma de escrita e sempre submetida apreciao de um Comisso de tica; / nenhum trabalho de investigao iniciado deve ser suspenso sem razes absolutamente fundamentadas e justificadas . Foi elaborado um documento, projecto de investigao, e entregue Comisso de tica do H. S. Joo, que deu o seu parecer favorvel (anexo III). Todos estes princpios foram atendidos, merecendo realce a disponibilidade e optimismo dos pais atravs da obteno da assinatura do consentimento informado, aps uma adequada informao e explicao dos procedimentos (anexo IV).
3.6- TRATAMENTO ESTATSTICO
A comparao entre as tcnicas (A e B) relativamente s vias de aspirao, medicao e nmero da ltima aspirao foi efectuada utilizando o teste do Qui-quadrado. Para analisar a comparao do volume do soro fisiolgico e dos parmetros fisiolgicos (Sp0 2 , ETC0 2 , FC, TAS, TAM e TAD) em relao s duas tcnicas referidas utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Foram construdos grficos de coluna para a apresentao grfica das diferenas entre as duas tcnicas '.
4-
58
Aspirao de Secrees TraQueobronauicas na Criana
4.1- CARACTERIZAO DA AMOSTRA

Foram recolhidos dados de 136 aspiraes endotraqueais provenientes de 9 crianas, com idades compreendidas entre 1 ms e 8 anos, das quais 6 eram do sexo masculino; os seus diagnsticos esto descritos no Quadro 4. Das toilettes endotraqueais realizadas, 88 (64%) provieram de uma nica criana, no tendo cada uma, das restantes, contribudo com mais de 9%, variando entre 2 a 13 toilettes endotraqueais por criana, para o total da amostra (Quadro 4). Setenta e duas toilettes (53%) foram realizadas utilizando a tcnica A. Todas as crianas foram submetidas a ambas as tcnicas equitativamente (Quadro 4).
Quadro 4 - Distribuio das toilettes endotraqueais por criana e tcnica, idade, sexo e diagnstico de admisso relativamente s crianas estudadas.
Tcnica Total n Nmero do doente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 88 13 6 4 2 12 4 4 (2) (64) (9) (4) (3) (1) (9) (3) (3) 2 (67) 1 (33) 41 (47) 6 3 2 (47) (50) (50) 8 anos 3 anos 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 8 meses 3 meses 1 ms M F M M F F M M M Politraumatizado Doena neuromuscular Tumor cerebral Ependimoma Pneumotrax Tumor cerebral Displasia broncopulmonar Cardiopatia congnita Derrame pericrdico (%) A(r i=72) n (%) B(r i=64) n (%) Idade Sexo* Diagnstico de admisso
47 (53) 7 3 2 (53) (50) (50)
1 (50) 6 2 2 (50) (50) (50)
1 (50) 6 2 2 (50) (50) (50)
*Sexo: M-masculino; F-feminino.

Aspirao de Secrees Traaueobronauicas na Criana
4.2- Anlise descritiva das variveis de atributo
A via de aspirao mais utilizada foi por tubo nasotraqueal (67%), seguindo-se o tubo orotraqueal e a traqueostomia com 18% e 15%, respectivamente. A frequncia de toilettes endotraqueais, pelas diferentes vias de aspirao, distribuiu-se de modo semelhante relativamente s tcnicas estudadas (Quadro 5). Quadro 5 - Distribuio das toilettes endotraqueais por vias de aspirao relativamente s tcnicas.
Tcnica Total ~ Vias de aspirao Tubo nasotraqueal Tubo orotraqueal Traqueostomia 90 25 20 (67) (18) (15) 48 13 10 (53) (52) (50) 42 12 10 (47) (48) (50) (o/o) n A (%) N B (%) p*
U,7U
*Qui-quadrado de Pearson
60
O Quadro 6 mostra que o nvel do tubo endotraqueal (tubos naso e orotraqueal) variou de 12cm a 19cm, sendo o mais frequente o nvel 16cm. Por este nvel de tubo endotraqueal foram realizadas 63% das toilettes endotraqueais; pelos nveis 12cm e 13 cm foram efectuadas 12 e 20 aspiraes, ou seja, 11% e 18%, respectivamente. Por tcnica, esses nveis referidos, distribuem-se uniformemente, com excepo dos nveis que tm frequncias muito baixas. Quadro 6 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nvel do tubo endotraqueal relativamente s tcnicas.
Tcnica Total n Nvel do tubo endotraqueal (cm) (11) (2) (18) 5 1 11 1 0 1 1 39 2 (42) (50) (55) (100) (0) (100) (100) (56) (67) 7 1 9 0 1 0 0 31 1 (58) (50) (45) (0) (100) (0) (0) (44) (33) ' (%)~ n A (%) n B (%)
0)
(1) (1)
(D
(63) (3)
61
No Quadro 7 esto descritos os nmeros das sondas utilizadas para se procederem s toilettes endotraqueais. Oitenta porcento das vezes foi utilizada a sonda nmero 10, das quais 60% pela tcnica A e as restantes pela tcnica B; as sondas com os nmeros 8 e 12, contrariamente, foram mais frequentes na tcnica B, 65% e 80% respectivamente. diferenas so estatisticamente significativas (p=0.014). Quadro 7 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da sonda de aspirao relativamente s tcnicas.
Tcnica Total1 n Nmero da sonda de aspirao 8 10 12 17 105 10 (13) (80) (8) 6 63 2 (35) (60) (20) 11 42 8 (65) (40) (80) (%) n A (%) n B (%) P* 0,014*
Estas
Qui-quadrado de Pearson
62
Aspirao de Secrees Tragueobrnquicas na Criana
Em 76% das toilettes foram utilizados os modos ventilatrios SIMV e A/C; o CMV 13% e os restantes modos ventilatrios (CPAP, PC, CMV/PC, BIP AP, PS e CMV/PS) 11%. Por tcnica, ventilatrios utilizados poucas vezes (Quadro 8). Quadro 8 - Distribuio das toilettes endotraqueais por modo ventilatrio relativamente s tcnicas.
Tcnica Total n Modo ventilatrio SIMV A/C CMV CPAP PC CMV/PC BIP AP PS CMV/PS 52 51 18 4 3 3 2 2 1 (38) (38) (13) (3) (2) (2) (1) (1) 26 29 9 2
3
as toilettes
endotraqueais distribuem-se uniformemente, com excepo dos modos
A (%) n (%) n
B (%)
(50) (57) (50) (50) (100) (0) (50) (100) (0)
26 22 9 2 0 3 1 0 1
(50) (43) (50) (50) (0) (100) (50) (0) (100)
0 1 2 0
(D
63
Aspirao de Secrees Traqueobrnduicas na Criana
O tipo de ventilador mais utilizado foi o Bear Cub 750 vs (69%), seguindo-se o Siemens-Servo Ventilator 300 (15%). No se verificaram diferenas significativas relativamente ao tipo de ventilador usado em cada tcnica (Quadro 9). Quadro 9 - Distribuio das toilettes endotraqueais por tipo de ventilador relativamente s tcnicas.
Tcnica Total n Tipo de ventilador Bear Cub 750 vs Siemens-Servo Ventilator 300 Sechrist Bennett Puritan 7200 BIPAP 94 21 10 9 2 (69) (15) (7) (7) (1) 50 11 5 5 1 (53) (52) (50) (56) (50) 44 10 5 4 1 (47) (48) (50) (44) (50) (%) n A (%) n B (%) p* 0.999*
*Qui-quadrado de Pearson No Quadro 10 esto descritas as variveis de atributo relativas medicao, agrupadas em 3 tipos de frmacos: sedao, curarizao e analgesia, subdivididos em basal e em bols. Relativamente administrao basal, em 70%) das toilettes endotraqueais as crianas estavam sob sedao, em 16%> sob curarizao e em 4% sob analgesia. No que respeita administrao em bols, em 56% das toilettes endotraqueais as crianas estavam sob sedao, em 39% sob curarizao e em 41% sob analgesia. Quando utilizada a tcnica A, quer a administrao basal como a em bols, para qualquer dos trs tipos de
medicao, verificou-se um maior nmero de crianas sob o efeito dos frmacos do que quando utilizada a tcnica B, contudo, essas diferenas no so estatisticamente significativas (Quadro 10). Quadro 10 - Distribuio das toilettes endotraqueais por medicao relativamente s tcnicas.
Tcnica Total n Basal Sedao No Sim Curarizao No Sim Analgesia No Sim Em bols Sedao No Sim Curarizao No Sim Analgesia No Sim 77 53 (59) (41) 39 30 (51) (57) 38 23 (49) (43) 82 52 (61) (39) 42 29 (51) (56) 40 23 (49) (44) 0.504* 58 76 (44) (56) 29 42 (50) (55) 29 34 (50) (45) 0.607* 0.545* 129 5 (96) (4) 69 3 (53) (60) 60 2 (47) (40) 113 21 (84) (16) 61 11 (54) (52) 52 10 (46) (48) 1.000** 40 95 (30) (70) 22 50 (55) (53) 18 45 (45) (47) 0.892* 0.801* (%) N A (%) n B (%) P*
"Qui-quadrado de Pearson; ** Teste exacto de Fisher
Em 49% dos casos, considerou-se a toilette endotraqueal concluda terceira aspirao e com uma nica aspirao, apenas, 11 casos (8%). O nmero de aspiraes por toilette no ultrapassou as 5, contudo, registaram-se 12 casos (9%) onde foram omitidos o nmero da ltima aspirao. Relativamente s tcnicas A e B no se encontraram diferenas significativas no nmero de aspiraes necessrias. (Quadro 11).
Quadro 11 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da ltima aspirao relativamente s tcnicas.
Tcnica Tota 1 n Nmero da ltima aspirao 1 2 3 4 5 No se sabe Total 11 27 67 16 3 12 136 (8) (20) (49) (12) (2) (9) (100) 8 12 35 8 3 6 72 (73) (44) (52) (50) (100) (50) (53) 3 15 32 8 0 6 64 (27) (56) (48) (50) (0) (50) (47) (%) n A (%) n B (%) P* 0.382
* Qui-quadrado de Pearson
66
O Quadro 12 foi construdo para dar uma panormica do volume de soro fisiolgico instilado durante as aspiraes, comparando-o nas duas tcnicas. Relativamente quantidade de soro fisiolgico, instilado imediatamente antes da Ia, 2a e ltima aspirao, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas entre as duas tcnicas (Quadro 12). Nota: P25-Percentil 25; P75-Percentil 75. Quadro 12 - Comparao do volume de soro fisiolgico instilado (ml) relativamente s tcnicas.
Tcnica A n min P25 mediana P75 max Imediatamente antes da: Ia aspirao 2a aspirao ltima aspirao 62 1.0 56 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 8.0 2.0 4.0 2.0 4.0 56 1.0 2.0 57 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 8.0 0.902 0.259 0.143 B n min P25 mediana P75 max P*
2.0 5.0 2.5 3.0
20 1.5 2.0
23 1.5 2.0
*Teste de Mann-Whitney
A observao da Figura 1, revela um valor de mediana igual para os diferentes momentos das duas tcnicas de aspirao.
Sorofisiolgicoinstilado (ml)
3
IA IB
Imediatamente antes da Ia Imediatamente antes da 2a aspirao aspirao
Imediatamente antes da ltima aspirao
Figura I - Medianas do volume de soro fisiolgico instilado (ml) por tcnica.
4.3-
ANLISE DOS RESULTADOS DAS
VARIVEIS
DEPENDENTES
Relativamente aos parmetros fisiolgicos medidos antes da aspirao e em diversos momentos (um minuto, cinco minutos, quinze minutos) da primeira, segunda e ltima aspirao, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas entre as duas tcnicas (Quadros 13 a 18). As trs nicas excepes so : o ETC02 ao dcimo quinto minuto depois
68
da 2a aspirao (Quadro 14) e a FC ao dcimo e ao dcimo quinto minutos depois da 2a aspirao (Quadro 15). Mas observemos mais em pormenor. Pela anlise do Quadro 13 verifica-se que o valor das saturaes perifricas de oxignio (Sp0 2 ), antes das aspiraes situam-se entre 91 e 100%. Quadro 13 - Comparao do Sp02 relativamente s tcnicas.
Tcnica A n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da Ia aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao 1 min 5 min 15 min 70 88 70 94 66 94 99 98 98 100 100 100 100 100 100 100 100 100 63 83 62 93 61 90 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0.800 0.057 0.190 63 79 12 94 11 94 99 97 98 100 100 100 100 100 100 100 100 100 61 81 15 93 15 96 99 98 98 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0.774 0.581 0.878 71 89 8 8 96 98 99 97 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 64 77 3 98 99 98 100 98 100 100 100 99 0.726 0.497 0.889 71 92 99 100 100 100 B n min P25 mediana P75 max 64 91 100 100 100 100 P* 0.673
2 100 100
100 100
Teste de Mann-Whitney
69
Saturao Perifrica de Gdgrrio

120
Antes da
lrrin
5mn
15mn
lirin
5rrin
15 min
lirin
5 min
15nin
Depois da 1" aspirao
Depois da 2a aspirao
Depois da ltima aspirao
Figura 2 - Medianas da Sp02 por tcnica
A oscilao mais acentuada verificou-se aos cinco minutos aps a primeira aspirao, pela tcnica B, existiu uma baixa de valores de Sp0 2 (Figura 2).
70
Aspirao de Secrees TraaueobrnQiiicas na Criana
Vejamos o comportamento do dixido de carbono expirado, nas duas tcnicas. Antes da aspirao o valor das medianas foi muito semelhante nas duas tcnicas (Quadro 14). A excepo encontra-se nos valores obtidos aos quinze minutos da segunda aspirao onde os valores das medianas so muito diferentes nas duas tcnicas.
Quadro 14 - Comparao do ET C02 relativamente s tcnicas.

Tcnica A n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da I a aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao 1 min 5 min 15 min Teste de Mann-Whitney 71 1.3 3.8 71 0.0 3.4 67 0.0 3.5 4.4 4.1 4.0 5.3 7.8 4.7 6.5 4.7 6.6 61 1.6 3.9 62 2.3 3.7 62 2.0 3.7 4.4 4.3 4.2 5.6 8.1 0.609 0.069 0.348 64 0.1 3.8 4.6 4.4 3.6 5.4 7.8 5.0 6.0 4.1 4.6 59 1.5 3.7 15 2.8 3.4 15 2.4 3.6 4.4 4.3 4.4 5.4 5.1 8.5 6.3 0.923 0.829 0.027 72 0.3 3.4 8 8 1.1 3.0 1.3 2.7 4.2 3.8 3.5 4.9 8.7 4.1 4.3 4.0 4.4 64 1.3 3.5 3 3.1 3.1 3 2.9 2.9 4.2 3.4 3.0 4.7 9.0 3.8 3.7 0.758 0.776 0.630 72 0.9 3.1 3.9 4.5 8.6 B n min P25 mediana P75 max 64 1.8 3.4 3.8 4.3 8.2 P* 0.896
12 0.0 3.3 11 0.0 3.3
5.2 5.9
5.1 7.5 5.0 6.1
71
Aspirao de Secrees Traqueobrnguicas na Criana
Vrios outros momentos apresentaram equidade de valores entre as duas tcnicas, ou seja, ao primeiro minuto da primeira e ltima aspiraes (Figura 3).
Dixido de Carbono Expirado
IA
IB
Antes da aspirado
1 min
5 min
15 min
1 min
5 min
15 n
1 min
5 min
15 min
Depois da 1" aspirao
Depois da ? aspirao
Figura 3 - Medianas do ETC02 por tcnica.
72
Os valores obtidos na colheita de dados acerca da frequncia cardaca, revelaram-se estatisticamente significativos. Ao quinto e dcimo quinto minutos aps a segunda aspirao, os valores da mediana entre as duas tcnicas, foram significativamente diferentes (Quadro 15).
Quadro 75 - Comparao da FC relativamente s tcnicas.

Tcnica A n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da I a aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao
i
B n min P25 mediana P75 max 64 51 95 107 121 182 P* 0.794
72 70
93
106
123 199
72 77 8 8 73 79
99 94 92
111 110 107
125 182 137 147 126 140
64 75
104
112 140 122
125 187 141 129
0.503 0.279 0.497
3 102 102 3 98 98
64 82 12 91 11 96
101 112 117
112 131 132
128 190 159 193 156 193
61 80 15 84 15 89
105 98 98
113 105 103
126 193 117 164 115 162
0.716 0.037 0.008
1 min 5 min 15 min Teste de Mann-Whitney
70 87 104 71 73 67 79 101 101
115 116 112
132 190 126 193 126 193
63 57 62 40 62 48
108 104 102
116 115 114
134 210 138 215 130 215
0.439 0.457 0.706
Obtiveram-se, relativamente frequncia cardaca na tcnica A, valores que revelam um aumento acentuado ao quinto e dcimo quinto minutos (aps a segunda aspirao), enquanto que a mesma avaliao feita na tcnica B, mostra uma descida ao quinto e dcimo quinto minutos (Figura 4).
Ifeqinda Ckdaca
lnin
5mn
15nin
Irrin
5rrin
15rrin
lnin
5nin
15n
Cpcisfa Ia aspirao
Ctpdstfa2aspirao
Qpcis cfa trra aspirao
Figura 4 - Medianas da FCpor tcnica.
74
Aspirao de Secrees Traaueobrnciuicas na Criana
O Quadro 16 reflecte os valores da tenso arterial sistlica avaliados antes e depois das aspiraes, cujas medianas se situam em valores aproximados entre elas, no momento anterior ao incio das tcnicas. Quadro 16 - Comparao da TAS relativamente s tcnicas.
Tcnica A n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da Ia aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao 1 min 5 min 15 min 71 65 71 67 67 64 85 83 82 95 89 90 106 168 101 149 101 145 63 76 62 71 62 69 88 83 83 101 92 90 113 169 108 148 104 137 0.068 0.254 0.379 64 72 12 73 11 71 87 83 82 92 93 96 102 186 113 120 114 117 61 72 15 71 15 72 87 80 78 97 82 84 112 165 87 92 134 137 0.099 0.067 0.121 72 63 8 8 74 76 85 81 80 94 101 96 102 179 119 121 111 119 64 75 3 3 80 83 84 80 83 93 121 101 107 172 129 102 0.602 0.376 0.776 72 56 80 89 100 146 B n min P25 mediana P75 max 64 72 81 90 106 149 P* 0.470
* Teste de Mann-Whitney
75
A anlise da Figura 5, mostra uma diferena de variao de TAS nas duas tcnicas. Aos cinco minutos aps a primeira aspirao, o valor da TAS na tcnica B superior ao mesmo valor na tcnica A. Por outro lado, aps a segunda aspirao segundo a tcnica A, o valor da TAS ao primeiro minuto inferior ao da tcnica B, invertendo-se essa tendncia ao quinto e dcimo quinto minutos.
Tenso Arterial Sistlica

140 120
Antes da aspirao
1 min
5 nin
15 min
I nin
5 min
15 min
1 nin
5 min
15 nin
Depois da Ia aspirao
Depois da T aspirao
Figura 5 - Medianas da TAS por tcnica.
76
Relativamente aos valores da tenso arterial mdia, existem oscilaes significativas ao quinto minuto da segunda aspirao.
Quadro 17 - Comparao da TAM relativamente s tcnicas.

Tcnica
n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da Ia aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao 1 min 5 min 15 min Teste de Mann-Whitney 71 43 71 50 67 48 64 59 58 70 68 64 82 143 74 108 72 104 63 52 67 62 44 62 44 60 59 64 47 12 53 11 56 63 65 62 68 70 64 77 167 72 83 84 98 61 51 62 15 49 55 15 45 56 72 45 8 53 8 52 62 59 56 68 70 66 80 147 88 77 91 89 64 50 62 3 50 50 3 53 53 72 48
B
n min P25 mediana P75 max 64 46 58 66 p*
58
63
74 122
78 117 0.449
69 89 71
85 164 0.500
89 71
1.000 1.000
72 59 61
85 138 0.173 68 101 0.059 65 91

0.087
74 68 65
87 143 0.073 86 125 0.463 78 112 0.375
Aspirao de Secrees
Traqueobrnquicas
na Criana
Tenso Arterial Mdia
Antes da aspirao
1 min
5min
15min
1 min
5 min
15 min
1 min
5min
15min
Depois da Ia aspirao
Depois da 2a aspirao
Figura 6 - Medianas da TAMpor tcnica. A Figura 6 mostra-nos a panormica do comportamento dos valores das medianas da tenso arterial mdia, perante as duas tcnicas de aspirao de secrees traqueobrnquicas.
78
Pela anlise do Quadro 18, relativamente ao comportamento da tenso arterial diastlica nas duas tcnicas, pode-se observar um paralelismo de valores entre as duas tcnicas antes da aspirao. Quadro 18 - Comparao da TAD relativamente s tcnicas.
Tcnica A n min P25 mediana P75 max Antes da aspirao Depois da Ia aspirao: 1 min 5 min 15 min Depois da 2a aspirao 1 min 5 min 15 min Depois da ltima aspirao 1 min 5 min 15 min
i
B n min P25 mediana P75 max 64 28 45 54 66 103 P* 0.839
72 30
46
52
65
104
72 27 8 8 40 38
50 45 41
57 61 57
68 77 74
127 86 77
64 29 3 3 38 38
48 38 38
57 79 65
71 -
161 81 66
0.911 0.776 0.630
64 29 12 42 11 41
53 55 50
59 58 55
66 65 73
159 74 76
61 30 15 36 15 29
52 44 43
60 46 46
76 60 59
133 90 79
0.822 0.059 0.121
71 32 71 33 67 30
53 50 47
59 56 54
70 64 60
126 90 92
63 30 62 36 62 29
52 47 46
62 59 56
75 74 65
132 116 99
0.307 0.554 0.408
Teste de Mann-Whitney
Ao quinto e dcimo quinto minutos aps a segunda aspirao, os valores da TAD na tcnica B, so praticamente iguais, oscilando sim, os valores relativos tcnica A.
Tenso Arterial Diastlica

100
80 60 40 20 0
Antes da aspirao I min 5 min 15 min 1 min 5 min 15 min 1 min 5 min 15 min Depois da I a aspirao Depois da 2" aspirao Depois da ltima aspirao
IA IB
Figura 7 - Medianas da TAD por tcnica.
80
5 - discusso/
81
Neste captulo pretende-se proceder a algumas reflexes acerca da metodologia e tipo de pesquisa por ns elaborado, assim como, acerca dos resultados obtidos comparando-os, sempre que possvel, com os resultados de estudos de outros autores.
5 . 1 - ACTUALIDADE E IMPORTNCIA DO TRABALHO
A melhoria da qualidade de cuidados da criana internada numa Unidade de Cuidados Intensivos, passa pela necessidade de se questionarem procedimentos efectuados, que so prtica constante no dia a dia. No entanto, observaes efectuadas durante o trabalho normal, podem levantar questes que conduzem a diversos estudos de investigao. A execuo deste trabalho articula-se com o incentivo pela prestao de melhores cuidados s crianas, estimulando a pesquisa e a investigao, e tambm com a necessidade de sujeitar a prtica a novas respostas. Vrios autores questionam-se acerca da execuo das tcnicas de aspirao conectando ou desconectando a criana do ventilador e avanam mesmo com o incentivo de utilizao de circuitos fechados de aspirao. Este tema no foi abordado nem estudado porque a realidade do nosso local de trabalho no essa, ou seja, necessrio estudar aquilo que existe no nosso dia a dia , tendo sempre no nosso horizonte a alta da criana com uma boa qualidade de vida.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho $*
5.2- LIMITAES E DIFICULDADES
O preenchimento das folhas de colheita de dados esteve ao cargo dos mesmos enfermeiros que iam participar na colheita de dados para o estudo. O pr-teste foi efectuado a 2 crianas, que preenchessem os requisitos dos critrios de incluso para a amostra da investigao (em todas as aspiraes de secrees que fossem necessrias efectuar), que iria ser levada a cabo no ms seguinte. de salientar que a Unidade de Cuidados Intensivos de Pediatria at Agosto de 1998, funcionou na Urgncia de Pediatria, num espao inicialmente destinado a Sala de Observaes - OBS; com 16 m2, Actualmente, por necessidades crescentes, a Unidade de Cuidados Intensivos funciona na "ala poente", e tem uma rea de cerca de 150 m2, contendo uma lotao de 7 camas, estando uma localizada no semiisolamento e todas com possibilidade de ventilao mecnica. A disposio das camas em U, volta de uma sala de trabalho de enfermagem, envidraada, que permite a visualizao de toda a rea. No entanto, a nvel de recursos humanos foi constituda uma equipe de enfermeiros jovens, que possuem experincia em cuidados intensivos muito ligada ao auto-didatismo, ou seja, atravs de pesquisa nesta rea de cuidados e em inter-relao com os mdicos constituintes da equipe de sade foram adquirindo os conhecimentos necessrios.
83
Asvirao de Secrees Tragueobronguicas na Criana
A distribuio dos elementos de enfermagem pelos vrios turnos, oscila entre trs elementos ( o mnimo possvel) e quatro ou cinco elementos (especialmente no turno da manh). Como j foi referido, a lotao da unidade de 7 camas, o que torna o nmero de enfermeiros insuficiente para o nmero e a qualidade dos cuidados prestados s crianas internadas. Uma das dificuldades sentida foi a impossibilidade de se efectuarem os registos pedidos em todas as aspiraes, apesar da boa vontade demonstrada por toda a equipe de enfermagem, assim como em dias consecutivos, o que acabou por limitar o estudo do tempo que medeiam as aspiraes e tempo necessrio para a criana recuperar entre os intervalos das aspiraes. O perodo de colheita de dados foi alargado para trs meses, para ser possvel adquirir nmeros de aspiraes estatisticamente significativos, devido precisamente impossibilidade de aplicar constantemente o protocolo nas crianas com critrios de incluso no estudo e tambm existirem quantidades significativas de doentes hospitalizados. Durante o preenchimento existiram umas no respostas por factores relacionados com o equipamento de monitorizao dos parmetros fisiolgicos (pois se a criana se encontra muito agitada difcil captar dados correctos) e outras vezes por esquecimento de registo de valores, essencialmente, aos 15 minutos, pois muitas vezes eram coincidentes com outras tarefas. Ainda relacionado com o equipamento de monitorizao, existiram para alm das oscilaes da captao das saturaes perifricas de oxignio pela oximetria, valores de frequncia cardaca e de tenses arteriais que favoreciam dados de bradicardia e
Maria da Conceio M S. R. O. Reisinho
84
Aspirao de Secrees TraQueobrnauicas na Criana
hipotenso.
No
entanto,
esses
registos
foram
efectuados
instantaneamente e no durante um minuto, por exemplo. Estes valores estavam perfeitamente controlados, mas foram estes os registados, o que poderia ter enviesado o resultado do estudo.
5.3-METODOLOGIA
O tipo de pesquisa por ns adoptada, teve por objectivo desenvolver informaes precisas, objectivas e interpretveis. Trata-se de um problema que incorpora uma deciso metodolgica prxima do tipo de pesquisa experimental. Este tipo de estudo apresenta trs caractersticas semelhantes do tipo experimental que so a manipulao, o controlo e a distribuio aleatria
(41,44)
No estudo que nos propusemos efectuar, a varivel independente conexo versus desconexo do ventilador para se proceder aspirao traqueobrnquica, foi manipulada pelos intervenientes neste trabalho. Por outro lado, a observao desta manipulao, ir dirigir-se para o efeito que provoca nas variveis dependentes:
85
saturaes perifricas de oxignio (SpOj), frequncia cardaca (FC), tenso arterial sistlica (TAS), tenso arterial mdia (TAM), tenso arterial diastlica (TAD), dixido de carbono expirado (ETCO2). A comparao entre as duas tcnicas requer um grupo de controlo. O grupo de controlo e o grupo experimental devem apresentar as mesmas caractersticas
(41,44)
. As crianas so um ser nico, com caractersticas
individuais, com patologias diversas, pelo que o grupo de controlo e o experimental, so a mesma criana, ou seja, manipulando a varivel independente em dias alternados, as crianas internadas funcionam como grupo de controlo de si prprias. Assim, todas as crianas que possussem os requisitos de incluso faziam parte aleatoriamente da amostra. Com este mtodo pretendemos obter o mximo de controlo da situao, das variveis a pesquisar e da equivalncia entre grupos. As crianas internadas na UCIP do H.S.J. que possussem entre um ms e treze anos de idade, que se encontrassem submetidas a ventilao mecnica e no apresentassem traumatismo crnio-enceflico como diagnstico de admisso eram os potenciais elementos da amostra deste trabalho de investigao. Durante o tempo em que decorreu este trabalho - 1 de Junho a 31 de Agosto de 2001 - nove crianas preencheram esses requisitos e foi possvel efectuar 136 aspiraes traqueobrnquicas.
86
Aspirao de Secrees Tragueobrnciuicas na Criana
No queremos dizer com isto, que temos a certeza de que a amostra seja representativa, no entanto, tambm difcil definir qual o nmero ideal
(41,44)
Achamos que o facto de se ter estudado e construdo um trabalho com base numa amostra probabilstica, com uma distribuio aleatria e por um perodo de tempo de trs meses, colmatou essa dificuldade. Para que o fenmeno Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana pudesse ser mensurvel, foi elaborado um protocolo onde se registassem, de uma forma estruturada, exactamente a mesma informao colhida pelos diferentes enfermeiros s mesmas crianas. Os valores das variveis dependentes foram avaliados por instrumentos electrnicos, que poderiam induzir erros de leitura de valores, pelo que, a observao e experincia profissional dos enfermeiros foi uma constante, de forma a minimizar esses erros. O controlo tornou-se um conceito chave para reduzir ao mnimo os enviesamentos que afectam a validade do estudo.
87
5.4- RESULTADOS
As estratgias utilizadas neste trabalho, sendo elas o controlo, os instrumentos metodolgicos e a anlise estatstica, visam validar os dados obtidos, ou seja, assegurarem a representao da realidade, de modo a possibilitar a extrapolao dos dados a outras populaes. A amostra do estudo realizado entre 1 de Junho e 31 de Agosto de 2001, na Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos do Departamento de Pediatria do Hospital de So Joo, no Porto, foi constituda por cento e trinta e seis aspiraes efectuadas em nove crianas que se encontravam em ventilao mecnica. H um predomnio de crianas do sexo masculino e tambm se regista que a idade mais frequente corresponde a um ano. Embora a tcnica tenha sido realizada equitativamente, o facto de uma das crianas ter contribudo com 64% do total de aspiraes, relaciona-se com o tempo do seu internamento ser bastante longo e ter permanecido mais que os trs meses do estudo. A amostra apresentada em estudos de outros investigadores relacionados com o tema abordado, visa essencialmente a faixa etria dos recmnascidos, pois estes dados foram obtidos em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais. No entanto, o desenho de investigao similar nos vrios estudos: um grupo de recm-nascidos submetido a uma tcnica, enquanto que outro grupo ser submetido a outra tcnica (Cabal, 1979; Gunderson, 1986; Serrano, 1987; Mosca, 1997), ao passo que no
88
nosso trabalho o mesmo doente submetido s duas tcnicas efectivando-se assim o auto-controlo ' ' ' ' . Em relao aos diagnsticos de admisso, estes so diversificados, conforme se pode depreender da leitura do Quadro 4. Este facto explicado pela polivalncia de admisso no local onde foi efectuado o estudo, em virtude de ser o centro de atendimento do Norte do pas de politraumatizados, cardiologia e cirurgia peditricas. Nos estudos de Simbruner e Serrano os recm-nascidos estudados, apresentavam diagnsticos( insuficincia . respiratria aguda ou crnica como
A idade tambm no foi coincidente com os outros estudos. Para se efectuarem as aspiraes, as crianas devem possuir um acesso traqueobrnquico: tubo oro ou nasotraqueal ou traqueostomia. Em relao via de aspirao, constatou-se que a via de aspirao mais utilizada foi o tubo nasotraqueal (67%). Este resultado no diferente do que se encontra na literatura, pois esta via no acarreta tantos efeitos secundrios como a orotraqueal, em virtude daquele no se exteriorizar com facilidade, evitar a mordedura do tubo e permitir uma maior segurana em relao laringe e traqueia,
(22)
evitando assim traumatismos nessas estruturas Observa-se que a frequncia da aspirao por traqueostomia foi de 15%, ou seja, o valor mais baixo dos dados recolhidos. Pensa-se que isto pode estar associado com o facto da traqueostomia estar relacionada com a necessidade de maior tempo de ventilao mecnica, ou com patologias que obriguem a essa interveno.
Aspirao de Secrees Trac/ueobrnpuicas na Criana
Neste estudo, pde verificar-se que uma das crianas pertencentes amostra foi traqueostomizada durante o perodo de colheita de dados (informao recolhida junto dos enfermeiros), o que alterou o n dos grupos estudados. Em relao ao posicionamento do tubo endotraqueal do qual depende uma adequada ventilao mecnica, os doentes estudados apresentaram nveis de TET que variaram entre 12 e 19 cm como se pode observar no Quadro 6. Estes valores esto dependentes tanto da idade da criana como pela localizao do prprio tubo, ou seja, se oro ou nasotraqueal. Tal como j foi referenciado anteriormente, a entubao endotraqueal dever ser efectuada por pessoal treinado e atender a frmulas de clculo acerca da estimativa do tamanho do tubo e do nvel a que dever ficar colocado. O conhecimento destas frmulas, por parte do enfermeiro, facilita tanto o procedimento da entubao como a manuteno do tubo no nvel apropriado. O nvel do tubo endotraqueal por onde foram efectuadas a maioria das aspiraes traqueobrnquicas foi o nvel 16 cm. Este valor poder estar associado ao facto de existir maior percentagem de tubos nasotraqueais nesta amostra e tambm porque grande parte da colheita de dados efectuou-se na criana com trs anos, o que comprova a utilizao da frmula referida anteriormente. Para se evitarem complicaes da aspirao traqueobrnquica, h que utilizar sondas de aspirao de calibre apropriado para esse
90
Aspirao de Secrees Traciueobrnquicas na Criana
procedimento. A escolha das sondas deve recair sobre material flexvel,

, . , . (6,33,66,67,68)
transparente e armazenado em posio recta Os calibres das sondas utilizadas neste estudo foram de 8 CH a 12 CH, conforme o Quadro 7. Pela sua descrio, pode observar-se que o calibre de sonda mais utilizado foi o n. 10, representando 80% do total da amostra. Ao associar este resultado com os calibres dos tubos endotraqueais utilizados nas crianas da amostra e sendo estes calculados atravs da frmula j referida para o dimetro interno, parece haver alguma discrepncia. Analisando o Quadro das idades das crianas da amostra, empiricamente os nmeros dos tubos endotraqueais a serem utilizados seriam entre os n. 4 e o 6. Se relacionarmos estes calibres com os calibres das sondas de aspirao apresentados no Quadro 2, poderamos concluir que as sondas utilizadas no teriam sido as mais adequadas. No entanto, a experincia prtica do dia-a-dia, diz-nos que as secrees traqueobrnquicas por vezes so muito espessas, e, mesmo tentando fluidific-las com nebulizaes e com soro fisiolgico, no passam pelo interior da sonda de aspirao e a toilette traqueobrnquica no se torna eficaz. Por tais motivos, os calibres das sondas de aspirao tm que ser ligeiramente superiores aos referidos na literatura. Tambm pode acontecer, que a escolha do calibre do tubo endotraqueal no seja aquela que determinada pela frmula j descrita, porque, para se aumentar a eficcia da ventilao mecnica e pela individualidade de cada criana, o ressuscitador ter que ajustar o procedimento realidade.
Mas voltando novamente anlise do Quadro 7, acerca da distribuio das aspiraes pelo nmero da sonda de aspirao relativamente s duas tcnicas, pode-se observar que as sondas de calibre 8 e 12 CH foram mais utilizadas na tcnica B, com 65% e 80% respectivamente. No entanto, a utilizao da sonda de calibre 10 CH nas duas tcnicas foi mais equilibrada, com 60% na tcnica A e 40% na tcnica B. O predomnio da utilizao das sondas 8 e 12 CH na tcnica B, no poder ser confrontado com resultados de outros estudos, porque no foram encontradas estas diferenas na pesquisa efectuada. No conseguimos encontrar justificao para esta diferena. Tambm outros trabalhos consultados no referiam os nveis dos tubos endotraqueais, nem os calibres das sondas de aspirao, porque como j abordado anteriormente, a populao estudada era constituda apenas por recmnascidos, o que limita a diversidade de escolha de calibres e tubos endotraqueais. A ventilao mecnica usada para tratar ou prevenir a falncia respiratria demonstrada por hipoxia, hipercapnia e acidose respiratria
(21,60,69)
Neste estudo os modos ventilatrios utilizados foram diversos, sendo a ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) e o modo assistido/controlado (A/C) os mais utilizados, com 38% para cada um. Esta variabilidade de modos ventilatrios apresentados no Quadro 8, mostra que independentemente da forma como as crianas esto a ser ventiladas, tm que ser aspiradas.
92
Aspirao de Secrees Tragueobronauicas na Criana
A escolha destes mtodos ventilatrios da responsabilidade mdica, devendo os enfermeiros estarem alerta para possveis alteraes dos padres respiratrios e hemodinmicos da criana que est a ser submetida aspirao traqueobrnquica. O mesmo se passa em relao ao tipo de ventilador a que a criana se encontra conectada. A observao do Quadro 9, que mostra a distribuio das toilettes endotraqueais por tipo de ventilador, leva-nos a concluir que o ventilador mais utilizado foi o Bear Cub 750 vs, com 69% do total da amostra. A escolha do ventilador tambm da responsabilidade mdica e est relacionada com a estratgia ventilatria que ir eleger para a criana. Como a amostra do estudo composta por uma grande parte de crianas com idade inferior a trs anos, a percentagem de utilizao do ventilador Bear Cub 750 vs est seguramente relacionada com a sua adaptao s crianas deste grupo etrio. O Bear Cub 750 vs infant adaptvel desde recm-nascidos (com 500 gramas ou mais) at aos pequenos doentes (com peso corporal inferior a 30 quilogramas) peditricos, que apresentem compromisso da funo pulmonar (in literatura prpria do ventilador). Na UCIP os analgsicos, sedativos e curarizantes so prescritos e administrados, quer em bols, quer em perfuso contnua, e so essenciais para manter a criana adaptada aos parmetros ventilatrios e especialmente reduzir o seu sofrimento.
93
Aspirao de Secrees Traaueobrnquicas na Criana
Por vezes, a analgesia no suficiente para combater a agitao da criana e a adaptao ventilao mecnica. So necessrias, tambm, administrao de sedativos e curarizantes. A morfina, que faz parte do grupo de analgsicos opiides, muitas vezes prescrita e por vezes associa-se a esta, um sedativo - Midazolan (benzodiazepina) - e um bloqueante muscular de aco intermdia Vecurnio (bloqueante muscular no despolarizante) (>>>>>, O Quadro 10 mostra-nos os resultados da frequncia e percentagem das medicaes basal e em bols, relativamente s tcnicas estudadas. Tal como aconteceu com a prescrio dos sedativos, verifca-se maior presena de curarizantes e analgsicos quando as crianas so aspiradas segundo a tcnica A. No foi possvel comparar estes resultados com resultados descritos em outros estudos, pois na realidade no se encontraram descritas estas variveis e como vrios trabalhos foram efectuados em Unidades de Neonatologia, esta teraputica apresenta uma prescrio muito limitada. Este tipo de teraputica deve ser segura e ao mesmo tempo efectiva, e determinada pelas variaes orgnicas e uma notria evoluo do crescimento e maturao da criana. A maior utilizao da medicao sedativa, em detrimento dos outros frmacos, prende-se com o facto de o Midazolan apresentar caractersticas ligadas eficcia e menor repercusso de efeitos adversos para as crianas. Como esta benzodiazepina proporciona amnsia e diminui a ansiedade da criana mas no proporciona analgesia, h necessidade de se associarem analgsicos (morfina) que administrada
94
mais frequentemente em bols do que em perfuso contnua, por causa

1 1 ~ 4.' (6,21,29,32,47,66)
da depresso respiratria que causa' Apesar de existirem vrios modos ventilatrios de forma assistida, por vezes a "luta ventilatria" (com consequncias negativas: aumento de picos de presso, aumento do consumo de oxignio e de produo de dixido de carbono) tambm pode acontecer. Da que a administrao do sedativo e Vecurnio (como bloqueante no despolarizante) apresenta benefcios ligados essencialmente adaptao ventilao mecnica atravs de mecanismos que produzem efeito de paralisao muscular da criana. Mais uma vez se refora a inverso de resultados j referida anteriormente, da administrao basal superior do sedativo e menor administrao em bols e menor administrao basal de curarizante e analgsico e maior em bols. Aps a avaliao da necessidade de se proceder aspirao traqueobrnquica, h que se intervir de forma a minimizar o desconforto que esta tcnica pode provocar, mas ao mesmo tempo h que ser eficaz. Para se aumentar a eficcia do procedimento so, por vezes, necessrias vrias aspiraes durante o mesmo momento da aspirao, ou seja, para que a toilette endotraqueal seja adequada, podem ser necessrias desde uma aspirao at cinco aspiraes efectuadas durante o mesmo tempo do procedimento. Os dados transcritos no Quadro 11 mostram-nos a frequncia e percentagem da distribuio das aspiraes por nmero da ltima aspirao relativamente s duas tcnicas utilizadas no estudo.
Em 49% dos casos foram necessrias trs aspiraes para que a eficcia da toilette endotraqueal fosse conseguida e isso aconteceu equitativamente nas duas tcnicas. Apesar de 9% dos casos, serem dados omissos, tal facto aconteceu igualmente nas duas tcnicas, tendo significado estatstico. Toda a literatura consultada e tambm os trabalhos de investigao nesta rea, no so conclusivos acerca do nmero de aspiraes necessrias para que esta tcnica seja eficaz (37,70,71,72,73,74)
N Q entant05
parece-nos importante que apesar do nmero
das ltimas aspiraes, no nosso estudo ser de trs aspiraes, no podemos concluir que este o nmero ideal. Mas, atravs da equidade verificada nos valores expressos no Quadro 11, parece-nos que em termos de nmero de aspiraes por toilette endotraqueal a tcnica A e a tcnica B necessitaram de igual nmero de aspiraes. Outro parmetro avaliado foi o volume de soro fisiolgico instilado imediatamente antes das aspiraes segundo as duas tcnicas. A quantidade de soro fisiolgico a instilar um assunto que no rene
,., . (37,38,39,40,60,62,75)
consenso na literatura Durante a pesquisa bibliogrfica efectuada, pareceu-nos que a quantidade a instilar e tambm o momento de instilao do soro fisiolgico, seria quando as secrees fossem espessas, existisse indicao mdica para tal procedimento e as quantidades oscilariam entre 1 e 5 cc, de acordo com o peso da criana. Pensamos, assim, com este mtodo controlar os efeitos secundrios descritos na literatura associados instilao do soro fisiolgico e tambm a quantidade do mesmo.
96
A comparao do volume de soro fisiolgico instilado relativamente s tcnicas feita no Quadro 12. Neste Quadro observa-se que, tanto na tcnica A como na tcnica B, existiu um mximo de instilao de 8 ce de soro fisiolgico. Este valor no foi excludo do estudo, por se ter encontrado esta quantidade em ambas as tcnicas e porque concerteza foi numa situao perfeitamente controlada, quer pelo enfermeiro, quer pelo mdico (esta afirmao prende-se com a experincia do autor deste trabalho, no local onde se efectuou o estudo). A frequncia de instilao de soro fisiolgico na tcnica A foi maior na primeira aspirao (n=62) e decresceu nos momentos seguintes, enquanto que na tcnica B a quantidade de soro fisiolgico instilada aumentou ligeiramente antes da segunda aspirao em relao ao primeiro momento e diminuiu no momento da ltima aspirao. Comparativamente s duas tcnicas, a frequncia de instilao de soro fisiolgico foi maior na primeira aspirao na tcnica A do que na tcnica B, observando-se relao inversa na ltima aspirao. Mais uma vez, os trabalhos consultados no fazem referncia frequncia de instilao de soro fisiolgico, s salvaguardam que a instilao foi efectuada quando necessrio ' ' . Ackerman (1993) estudou os efeitos da instilao de soro fisiolgico antes da aspirao
(40)
. Os seus resultados indicam que a instilao de
soro fisiolgico antes da aspirao causa efeito adverso na saturao de oxignio, recomendando o seu abandono.
97
Os resultados obtidos no nosso trabalho, no demonstram evidncias de baixa de saturaes perifricas de oxignio. No entanto, esta prtica deve ser sempre efectuada aps ponderao, alis, como aconteceu neste estudo. Na Figura 1, onde se mostram as medianas do volume do soro fisiolgico (em ml) instilado por tcnica, visualizam-se valores exactamente iguais em todos os momentos utilizando ambas as tcnicas. Antes de se iniciar a discusso dos resultados das variveis dependentes, gostaramos de relembrar que a forma de obteno desses dados implicou monitorizao contnua das crianas. Quando a criana se encontra ligada a um ventilador, necessita de monitorizao das trocas gasosas e da situao hemodinmica
(14,33,48,49,73,76,77)
Pela observao dos Quadros 13 a 18, verifica-se que os resultados (antes da aspirao) de saturaes perifricas de oxignio, dixido de carbono expirado, frequncia cardaca e tenso arterial, encontravam-se dentro dos valores mdios considerados normais para as crianas dentro do leque de idades j referidos anteriormente. se salientar que existiram valores abaixo da mdia, nomeadamente valores de frequncia cardaca e tenso arterial, que se consideraram registos instantneos. Estes valores foram avaliados 3 minutos aps o aumento de Fi0 2 para 1,0, como j foi referido. A nossa delimitao de 3 minutos como proxigenao baseou-se na comparao efectuada com o estudo de Serrano (1987), onde este, em recm-nascidos internados na Unidade de Neonatologia, determinou ser necessrio um aumento de Fi0 2 durante 2
minutos. A explicao dada por este autor, baseia-se na necessidade de estabilizao de Fi0 2 e tambm pela existncia do espao morto do ventilador(2). A recusa da utilizao do insuflador manual auto-insuflvel, nestes estudos, associa-se com estudos acerca deste tema, que determinaram que a hiperoxigenao manual leva a flutuaes de presses de oxignio (Pa0 2 ), (Serrano, 1987), diferentes presses na rvore traqueobrnquica (Chulay, 1988; Simbruner, 1981) e pela experincia do dia-a-dia, que nos mostra que difcil controlar a fora exercida por cada enfermeiro
(1,2,70,73,78,79,80)
O facto de se efectuar uma hiperoxigenao levou-nos a repensar e a controlar o tempo utilizado nesta manobra, pois estudos efectuados em recm-nascidos determinam que a hiperxia pode aumentar a sua morbilidade; no entanto, a amostra deste estudo composta por crianas com idade superior a 1 ms e alm disso esta hiptese era sempre avaliada pelo mdico de servio no momento que se efectuou a pesquisa
(73)_
O facto de se ter decidido hiperoxigenar as crianas previamente aspirao, com conexo e desconexo do ventilador, prende-se com o facto de num estudo efectuado em 21 crianas (Walsh, 1987) se observar que o grupo de crianas que foi submetido a aspirao com desconexo e com pr-oxigenao no terem sido detectados episdios de hipoxia, enquanto que o grupo que foi aspirado desconectado e sem pri r i(73,80)
oxigenao apresentaram hipoxia e outra complicaes
99
Perante os resultados mostrados no Quadro 13, acerca da comparao das saturaes perifricas de oxignio relativamente s tcnicas utilizadas, observa-se que no existem grandes oscilaes. Relativamente ao comportamento do Sp0 2 na tcnica A, no existem oscilaes significativas; enquanto que o mesmo comportamento na tcnica B, existe uma oscilao em termos de diminuio de Sp0 2 aos 5 minutos aps a Ia aspirao, o que contraria os resultados de outros autores
(1,2,3,63,73,80)
No Quadro 14 podem-se observar flutuaes do valor do ETC0 2 , no entanto o comportamento deste (em termos de valores de medianas) tem um comportamento parecido nas duas tcnicas, ou seja, os valores decrescem do I o ao 15 minuto, o que ser de esperar, com a estabilizao das trocas gasosas. Mas existe um valor estatisticamente significativo e que contrrio ao padro descrito anteriormente: segundo a tcnica B, o valor (da mediana) do ETC0 2 , 15 minutos aps a 2a aspirao superior ao valor aos 5 minutos e para alm disso um valor muito diferente do encontrado na tcnica A. Este valor no seria o esperado no incio deste estudo, o que nos encaminha para concluses um pouco diferentes daquelas que se poderia depreender, quando a hiptese do trabalho foi levantada. A Figura 3 mostra um aspecto de inverso de resultados, ou seja, at aos 5 minutos aps a 2a aspirao, os valores (medianas) do ETC0 2 na tcnica A so superiores aos da tcnica B, iniciando-se aos 15 minutos da 2a aspirao (com excepo do I o minuto da ltima aspirao, em que os resultados so iguais) o comportamento contrrio.
100
Qualquer reflexo circulatrio que estimule o nervo vago, pode fazer diminuir consideravelmente a frequncia cardaca, devido ao efeito inibitrio que os sinais nervosos parassimpticos tm sobre a funo cardaca(5' . A bradicardia presente em certas crianas, est descrita como complicao da aspirao traqueobrnquica. Os trabalhos de Gunderson (1986) e Mosca (1997) mostraram maiores evidncias em relao Sp0 2 (com menores descidas quando aspiravam a criana conectada ao ventilador) do que em relao frequncia cardaca (3'64'65). Estes autores encontraram uma pequena percentagem de diminuio da FC nos doentes aspirados sem desconexo do ventilador, assim como no estudo de Serrano (1987) (2>3'64'65). Num estudo de Walsh, crianas aspiradas desconectando do ventilador, sendo um grupo previamente hiperoxigenado, no foram detectados episdios de bradicardia
(73 79 80)
' ' . Tambm o estudo de Simbruner evidencia baixa de
frequncia cardaca, mas s de alguns valores, nunca atingindo valores de bradicardia(1). Em relao ao nosso estudo, o Quadro 15 mostra-nos dois valores estatisticamente significativos: a FC avaliada aos 5 e 15 mn aps a 2a avaliao. Na tcnica A os valores da FC observados atravs da mediana, apresentam um aumento acentuado ao 5o e 15 mn, enquanto que a mesma avaliao feita na tcnica B mostra uma descida ao 5o e 15 mn.
101
Esta descida dos valores da FC na tcnica B (nesta tcnica a aspirao efectuada com a criana conectada ao ventilador), no atingem valores de bradicardia (os valores mnimos registados foram de 84 e 89 bpm) mas so uma diminuio em comparao com a outra tcnica. Parecem valores contraditrios em relao bibliografia em geral, no entanto, parece no constituir um malefcio, porque mesmo assim foi evitada a bradicardia. A observao contnua dos enfermeiros durante a aspirao traqueobrnquica, e tambm noutros procedimentos, implica no s o registo dos valores pedidos neste protocolo, mas tambm a vigilncia do traado eletrocardiogrfico. Como no foram descritas anomalias desse traado, podemos constatar que neste estudo no foi possvel verificar a presena de disritmias. Uma vez que no tinha sido pedida esta avaliao, poder-se-ia tornado um acontecimento omitido; no entanto, como no foi comentado, nem registado pelos enfermeiros e confiando nas suas capacidades profissionais, podemos inferir que no foram encontradas disritmias neste estudo. Numerosos investigadores estudaram a variao da tenso arterial humana durante os primeiros anos de vida. Nunez (1996) refere estudos que provam que a tenso arterial aumenta progressivamente at ao terceiro ms e depois sofre pequenos aumentos at estabilizar aos quatros anos de idade (82). A mesma autora citando estudos de Guimelli (1989), refere que a tenso arterial apresenta variaes intraindividuais e interindividuais.
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Aspirao de Secrees Traqueobrnguicas na Criana
A tenso arterial, ou seja, a fora exercida pelas paredes arteriais como reaco presso do sangue que elas contm, depende de trs factores fisiolgicos principais: a fora de contraco do miocrdio ventricular, da resistncia ao escoamento oposta pelas arterolas e capilares e da massa sangunea. Os movimentos respiratrios e a vasomotricidade influenciam os valores da tenso arterial, bem como os esforos e a emoo. Pensamos que estes factores esto controlados nas crianas que fazem parte da amostra deste estudo, visto estarem continuamente monitorizadas e vigiadas, quer pela equipe mdica quer pela de enfermagem
(88)
Os valores da tenso arterial foram subdivididos nos trs resultados padro: tenso arterial sistlica, mdia, diastlica (Quadros 16, 17, 18). No entanto, ter cabimento reflectir sobre as oscilaes destes trs parmetros em simultneo. Assim, pela observao dos trs Quadros (n. 16, 17 e 18) a oscilao mais evidente regista-se aos 5 minutos aps a 2a aspirao, com valores medianos superiores na tcnica A, o que torna difcil a comparao com outros estudos. Os dados obtidos neste estudo esto coincidentes com os limites estipulados por vrios autores para os valores da tenso arterial sistlica e diastlica (Quadro 3 a)) \ Pensamos, assim, poder inferir atravs da observao destes valores, que o estado hemodinmico da criana no apresentou distrbios durante a execuo das tcnicas de aspirao.
103
De um modo geral, as oscilaes existentes nos parmetros respiratrios e hemodinmicos avaliados neste estudo no foram muito perturbadoras da estabilidade clnica das crianas intervenientes. Os valores mnimos determinados na frequncia cardaca, sugestivos de bradicardia, e os da tenso arterial, sugestivos de hipotenso, foram avaliaes instantneas; pelo que de uma forma geral as crianas no foram alvo de nenhum sofrimento associado a qualquer uma das tcnicas. No entanto, estudos analisados acerca dos efeitos da aspirao em circuito fechado, remetemnos para a necessidade de se prosseguirem estes trabalhos visando sempre o bem estar das crianas que cuidamos no nosso dia-a-dia
(83,84,85,86)
104
6 -
usaesy
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Aspirao de Secrees Traaueobrnciuicas na Criana
A hiptese elaborada no incio do trabalho, foi o fio condutor de toda a investigao que levamos a cabo. Estvamos espera de encontrar resultados que corroborassem a direco da nossa questo, da nossa dvida alimentada no dia a dia durante o procedimento de aspirao traqueobrnquica. Achamos, no entanto, que os resultados obtidos nesta investigao foram bastante equitativos na maioria dos parmetros avaliados. Da que, o benefcio da aplicao de uma ou outra tcnica ser igual para o melhor cuidado com as crianas. Simultaneamente com a utilizao da conexo e desconexo das traqueias do ventilador durante a aspirao traqueobrnquica, utilizmos tambm a pr-oxigenao, aumentando o FO2 para 1,0 (quando as crianas estavam a ser oxigenadas com quantidades inferiores), o que no estava convencionado no local (UCIP) onde foi efectuado o estudo. Podemos concluir que, simultaneamente com a utilizao indiferenciada das duas tcnicas de aspirao traqueobrnquica, o aumento do Fi0 2 melhora os parmetros respiratrios e hemodinmicos das crianas ventiladas mecanicamente e, seguramente, previne a ocorrncia de hipoxia durante a execuo das tcnicas.
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Como surgiram algumas dvidas durante a execuo deste trabalho, parece-nos pertinente sugerir: - dado o interesse do tema, a continuao da investigao nesta e noutras Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, obtendo-se uma amostra maior; - em relao necessidade de aumento da Fi0 2 para pr-oxigenar a criana para a aspirao traqueobrnquica, verificar se esta tarefa no causar, posteriori, aumento da morbilidade nas crianas, associada a hiperxia; - atendendo ao nmero de aspiraes efectuadas por dia mesma criana, verificar se essa frequncia e o tempo que permeia esses procedimentos podem estar ligados com a eficcia da toilette endotraqueal; - como durante a pesquisa bibliogrfica foram encontrados vrios trabalhos no mbito das vantagens e desvantagens da aspirao endotraqueal em sistema fechado, efectuar investigao nessa rea na nossa realidade.
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8 -
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RESUMO
A aspirao traqueobrnquica uma tcnica executada em crianas submetidas a ventilao mecnica, tendo por objectivo remover o excesso de secrees da rvore traqueobrnquica. Estudar a Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana suscitou motivao para este trabalho. A curiosidade despertada pela oscilao dos parmetros respiratrios e hemodinmicos das crianas ventiladas, durante a execuo da tcnica de aspirao fez-nos pensar que era precisamente a tcnica que provocasse essas alteraes. A colheita de dados processou-se na Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos, do Departamento de Pediatria do Hospital de So Joo no Porto. O estudo baseou-se na utilizao de duas tcnicas: aspirao de secrees com a criana conectada ao ventilador (introduzindo a sonda de aspirao atravs do cachimbo de adaptao do tubo endotraqueal ao ventilador), e aquela tcnica que usualmente se efectua na UCIP, e que consiste na aspirao de secrees desconectando a criana do ventilador. As crianas que fizeram parte da amostra tinham idades compreendidas entre 1 ms e 8 anos e eram de ambos os sexos. Os diagnsticos de admisso comportavam qualquer tipo de situao, excepto traumatismo craneoenceflico.
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Os parmetros avaliados foram aqueles que podiam ser obtidos pela monitorizao contnua a que a criana estava sujeita, e sem qualquer mtodo invasivo: saturao perifrica de oxignio, dixido de carbono expirado, frequncia cardaca, tenso arterial sistlica, mdia e diastlica. Esta avaliao foi registada em quatro momentos: antes da aspirao, 1, 5, e 15 minutos aps a aspirao. Os resultados no mostraram diferenas significativas entre as duas tcnicas, no que concerne ao comportamento das variveis estudadas. A sugesto passa pela colocao de uma nova questo: ser que a proxigenao, se efectuada como procedimento convencionado nas duas tcnicas de aspirao, melhora o comportamento dos parmetros respiratrios e hemodinmicos? No esquecendo que qualquer tipo de interveno nesta metodologia, aumenta a qualidade dos cuidados prestados criana e consequente diminuio da morbilidade.
Hl
RSUM
L'aspiration trache-bronchique est une technique faite dans les enfants soumis ventilation mcanique, ayant par objectif remouvoir l'excess de scrtions de l'arbre trache-bronchique. Faire l'tude de l'aspiration de scrtions dans l'enfant a t la motivation de ce travail. La curiosit provoque par l'oscilation des paramtres respiratoires et hemodinamiques des les enfantsventils, pendant l'excution de la technique de la succion, nous a fait penser que c'tait justement la technique que provoquaient ces changements. La rcolte de donnes a t faite dans l'Unit de Soin Intensif Pdiatrique, du Dpartement Pdiatrique dans l'Hpital So Joo, Porto, Portugal. L'tude s'est fond dans l'utilisation de deux techniques: l'aspiration de scrtions avec l'enfant reli au ventilateur (en introduisant la sonde de l'aspiration atravers l'embouchure de l'adaptation du tube trachal au ventilateur), et celle technique qui on fait d'habitude dans USIP, qui consiste dans l'aspiration des scrtions enlevant l'enfant du ventilateur. Les enfants qui ont fait partie de cet tude avaient l'ge entre un mois et huit ans et ils taient du sexe fminin et masculin. Les diagnostiques de l'admission permettaient tout les types de situation, sauf le traumatisme crne-encephalique.
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Les paramtres valus ont t ceux qui pouvaient tre obtenus par la monitorisation continue laquelle l'enfant tait soumis, sans quelqu'une mthode invasive: la saturation priphrique de l'oxygne, dioxide de carbone expir, la frquence cardiaque, la tension artriel systolique, moyenne et diastolique. Cette valuation a t faite pendant quatre moments: avant l'aspiration, un, cinq et quinze minutes aprs l'aspiration. Les rsultats n'ont pas evidencies des diffrences significatives entre les deux techniques, en ce qui concerne le comportement des variables tudies. La suggestion que nous avons pose est la suivante: est-ce que la proxygnation, si effectu comme on le fait habituellement dans les deux techniques de l'aspiration, va amlliorer le comportement des paramtres respiratoires et hemodinamiques? On ne peut pas oublier que tout le genre d'intervention dans cette mthodologie augmente la qualit des soins prts l'enfant et, en consquence, la diminution de la morbidit.
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Aspirao de Secrees Tracmeobrnguicas na Criana
ABSTRACT
The tracheal suction is a technique performed in children submitted to mechanic ventilation, with the main proposes to remove the excess of secretions of the tracheal tree. To study the tracheal suction in the child raised the motivation for this work. The curiosity wakened up by the oscillation of the breathing and hemodynamic parameters in the ventilated children, during the performance of the suction technique, made us thinking that it was precisely that technique to provoke those perturbations. The collecting of data was processed in the Unit of Pediatric Intensive Care, of So Joo Hospital Pediatric Department in Porto, Portugal. The study was based on the use of two techniques: suction of secretions with the child connected to the ventilator (introducing the suction probe through the adaptation pipe of the tracheal tube to the ventilator), and that technique that usually is performed in UPIC, and that consists of the suction of secretions disconnecting the child of the ventilator. The children that were part of the sample had ages understood between 1 month and 8 years and they were of both sexes. The admission diagnoses submitted any situation type, with the exception of cranium encephalic traumatism. The appraised parameters were those that could be obtained by the continuous monitoring of which the child was subjected, and without any
Maria da Conceio M S. R. O. Reisinho 114
invasive method: arterial oxygenation saturation, exhaled dioxide carbon, heart frequency, systolic, average and diastolic arterial tension. This evaluation was recorded in four moments: before the suction, 1,5, and 15 minutes after the suction. The results didn't show significant differences between the two techniques, in what it concerns to the behaviour of the studied variables. The suggestion goes by the placement of a new subject: will it be that the preoxygenation, if done as procedure stipulated in the two suction techniques, improves the behaviour of the breathing and hemodynamic parameters? Not forgetting that any intervention type in this methodology, increases the quality of the care rendered to the child and consequent decrease of the morbidity.
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73- Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated, ventilated newborn infants. Reviewers: Pritchard M. et al. Austrlia, 2001. Consultado em 21/09/2001. Disponvel na Internet: <URL: http:// www.nichd.nih.gov/cochrane/pritchard/ Pritchard.htm. 74- DEPEW, C; NOLL, M; - Inline closed- system suctioning: a research analysis. . Dimens Crit Care Nurs. N. 13 (1993), p. 73-83. 75- BLIC, J. et al.- Bronchalveolar lavage in children. European Respiratory Journal Vol. 15, n. 1, Jan. 2000. 76- DENICOLA, Lucian K.; et al. - Noninvasive Monitoring in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatric Clinics of North America. Vol. 48, n. 3, jun. 2001. 77- MANCINELLI - VAN ATTA, J; BECK, S - Preventing hypoxemia and hemodynamic compromise related to endotracheal suctioning. American Journal Crit Care. N. 1(1992), p. 62-79. 78- CHULAY, M.; GRAEBER, G. M. - Efficacy of a hyperinflation and hyperoxygenation suctioning intervention. Heart and Lung. Jan. 1988. Vol.17, n.l, p.15-21. Consultado em 21/09/2001. Disponvel na Internet:<URL:http:// xmission.com/~gastown/herpmed/closed.htm. 79- Ballard Trach Care Closed Suction Systems summary of Benefits and Associated Literature - Compiled by: KURT RODENHIZER, MS (2001). Consultado em 21/09/2001. Disponvel na Internet: <URL: http:// xmission.com/~gastown/herpmed/ Closed.htm. 80- WALSH, C. et al. Controlled supplemental oxygenation during tracheobronchial hygiene. Nurs Res. Vol. 36 (1987); p. 552-555. Consultado em 21/09/2001. Disponvel na Internet: <URL:http:// www.nichd.nih.gov/cochrane/ pritchard/Pritchard.htm. 81- HAY, William W. - Diagnstico e Tratamento em Pediatria. 12a ed. Guanabara Koogan S. A., 1997
123
Aspirao de Secrees TraQueobronauicas na Criana
82- NUNEZ, a M. - Estdio de la prevalncia y evolucion de Ritmos Biolgicos en ninos com problemas neurolgicos, cardiolgicos, respiratrios y privacin luminosa. Dissertao de Doutoramento apresentada Universidade de Valladolid, 1996. 83- CRAIG, K. C. et ai. - Prevention of arterial 0 2 desaturation during closed airway endotracheal suction: effect of ventilator mode. Respiratory Care. Oct. 1984. Vol. 29, n.10, p. 1013-1018. Consultado em 21/09/2001. Disponvel na Internet: <URL: http:// xmission.com/~gastown/herpmed/Closed.htm. 84- CRIMLISK, J; - The closed tracheal suction system: implications for critical care nursing. Dimens Crit Care Nurs. N. 13 (1994), p. 292-300. 85- HARSHBARGER, S; - Effects of a closed tracheal suction system on ventilatory and cardiovascular parameters. American Journal Crit Care. N. 1 (1992), p. 57-61. 86- JOHNSON, K; - Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med. N. 22 (1994), p. 658-666. 87- FIORI; PITREZ; GALVO- Prtica Peditrica de Urgncia. 4a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 1991. 88- MANUILA, L et ai.- Dicionrio Mdico. Lisboa, Climepsi Editores, 2000.
124
Aspirao de Secrees Tragueobrnguicas na Criana
/O- s4/texa&
125
ANEXO I Folha de colheita de dados nos dias pares
126
Aspirao Traqueobrnquica em Crianas com Ventilao Mecnica

Protocolo n.
TCNICA A
VINHETA
DIAGNSTICOS DE ADMISSO:
Ventilado por: traqu eostomia tubo oro-traqueal tubo naso-traqueal Modo ventilatrio: Sedao basal: Curarizao basal: Analgesia basal: sim D no sim D no rj sim D no D
Nvel do tubo endotraqueal: D D D N, sonda de aspirao:
Tipo de ventilador: Sedao em bols: sim D no rj
Curarizao em bols sim '-' no D Analgesia em bols: sim O no D 1* depois da 2a aspirao Depois da Aspirao P 5' 15"
Valores de:
Antes da aspirao (3'aps o aumento da Fi02)
V depois da Ia aspirao
Sp02 ETC02 FC TAS TAM TAD Volume s.f. instilado (ml)
Hora: Data: / /2001 Assinatura:
Obrigado
M a Conceio M. S. R. O. Reisinho
Aspirao de Secrees Tragueobrnquicas na Criana
ANEXO II Folha de colheita de dados nos dias impares
Maria da Conceio Nt. S. R. O. Reisinho
Aspirao Traqueobrnquica em Crianas com Ventilao Mecnica

Protocolo n.
TCNICA B
VINHETA
DIAGNSTICOS DE ADMISSO:
Ventilado por: traqueostomia tubo oro-traqueal tubo naso-traqueal Modoventilatrio: Sedao basal: Curarizao basal: Analgesia basal: sim D no sim D no rj sim L J no D Sedao em bols: d D
Nvel do tubo endotraqueal: N. sonda de aspirao:
Tipo de ventilador: sim D no
Curarizao em bols: sim '-' no O Analgesia em bols: sim Q no D 1' depois da 2 aspirao Depois da Aspirao 1' 5' 15'
Valores de:
Antes da aspirao (3'aps o aumento da Fi02)
1' depois da Ia aspirao
Sp02 ETC02 FC TAS TAM TAD Volume s.f. instilado (ml)
Hora: Data: / /2001 Assinatura:
Obrigado
M.a Conceio M. S. R. O. Reismho
ANEXO III Parecer favorvel da Comisso de tica do Hospital de S. Joo, para a colheita de dados
130
Lômissao
de (Diica do
ospital
de Q)ao
(joao
comissao.etica@hsjoao.min-saude.pt
idente: : ilipc Almeida
Exma. Senhora
(Dnfermeira vfiaria da Lsonceiao &. Kibeiro cJXeisinko
Presidente Doutor Rui M. Nunes
Servio de Urgncia e Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP)
touttx Valdemar Cardoso Vitnio Castro Ribeiro Marta Lopes Cardoso meira Antonina Miranda ejos Nuno F. Silva
Assunto: Autorizao para realizao do projecto de investigao: "Aspirao traqueobrnquica na criana ventilada", a efectuar no Servio de Urgncia e Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP ) do Hospital de S. Joo.
ecretariado: andre Teixeira

ira@hsjoao.min-saude.pt nistrao - Piso 2
Para conhecimento de V. Exa. junto se envia fotocpia do parecer emitido pela Comisso de tica, em sua reunio de 07.05.2001, relativo ao projecto de investigao em epgrafe, devidamente autorizado Conselho de Administrao do Hospital de So Joo em 01.06.2001. Com os melhores cumprimentos. pelo
>47 n. 22 5025766
Porto, 12 de Junho de 2001
O Adjunto da pireco Clnica
(cProf. LDoulor ^Y lanuel

P I T A L DE S O J O O
cPestana)
io de Administrao
eda Prof. Hernni Monteiro 4SI P ORTO 3ne Directo: 22 5026479 do Hospital: 22 5512100 CE/AT
ANEXO IVModelo de Declarao de Consentimento a assinar pelos pais das crianas intervenientes no estudo
132
H O S P I T A L DE S. JOO
POBTQ
DECLARAO DE CONSENTIMENTO Conforme a "Declarao de Helsnquia" . da Associao Mdica Mundial
(Helsnquia 1964; Tquio 1975; Veneza 1938). DESIGNAO DO ESTUDO
Eu, abaixo assinado (nome completo) Responsvel pelo doente (nome completo) ; instituir, , compreendi a explicao que me foi bem como do estudo em que ser includo, tendo-me sido dada de acordo com as recomendaes da fornecida acerca da sua situao clnica e do tratamento que se tenciona oportunidade de fazer as p e r g u n t a s que julguei necessrias. Tomei tambm conhecimento de q u e , declarao de Kensnquia, a informao ou explicao que me foi p r e s t a d a versou tambm os objectivos, os mtodos, os benefcios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto; alm disso, foi-me afirmado que tenho o direito que isso de recusar a todo o tempo a sua participao no estudo, sem possa ter como efeito qualquer prejuzo na assistncia que lhe
prestada. Por isso, consinto que lhe seja aplicado o mtodo ou tratamento proposto pelo medico.
Assinatura:
0 medico responsvel Assinatura:
3- C'f.
c y "o o
"o
ic.iv.
5c?"0CJf!j

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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

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Aspirao de Secrees Traciueobrnpuicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobronauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees TraqueobrnQuicas na Criana

81 82 83 85 88 105 107 109 116 125

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana

Quadro 3a)- Valores normais da tenso arterial, segundo a idade 33

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tracjueobrnauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnciuicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

consequentemente melhorar a qualidade dos cuidados prestados s

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Trapueobrnauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tragiteobrnguicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Trapueobrnquicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana

2.2- ASPIRAO DE SECREES

Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traweobrnguicas na Criana

2.3- COMPLICAES DA ASPIRAO

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Trapueobrnguicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana

Aspirao de Secrees Trac/ueobronauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana

Aspirao de Secrees Traaiteobrnauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Traaueobrnpuicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Trapueobronguicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana

Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho

Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana