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ARTIGO de atualizao

lceras de presso
Pressure ulcers
Sheila Rampazzo Luz1, Andr Cleocir Lopacinski1, Rogrio de Fraga2, Ccero de Andrade Urban3

RESUMO
As lceras de presso representam um problema de alta relevncia na prtica mdica. Os pacientes acometidos apresentam pior evoluo clnica, exigindo maior tempo de internamento e gerando maiores custos. Este artigo de reviso tem por objetivo apresentar e discutir, com base em evidncias cientficas, as medidas que visam preveno das lceras de presso. As recomendaes includas neste artigo so baseadas em dados extrados a partir de reviso bibliogrfica de livros tcnicos e artigos cientficos obtidos nas seguintes bases de dados: 1. PubMed, 2. SciELO e 3. UpToDate Inc. Foram priorizados artigos publicados nos ltimos cinco anos e eles foram avaliados criticamente, de modo a objetivar a certificao de que os mtodos e os resultados apresentados eram vlidos. Os pesquisadores incluram, ainda, no estudo outros artigos consagrados pela literatura, com data de publicao superior a cinco anos, cujos dados foram analisados criticamente de modo a somente incluir informaes atemporais. Palavras-chave: lcera de presso, reviso de literatura, fatores de risco, tratamento, preveno, controle.

Recebido em 27/11/09 Aceito em 26/3/10

ABSTRACT
Pressure ulcers represent a high significance problem in the medical practice. The patients who develop this kind of lesions have a worst clinical evolution, demanding a higher period of hospitalization and higher expenses. This research purposes to present and discuss based on scientific evidences all the means to prevent pressure ulcers. The recommendations included in this article were extracted from a literature review that included technical books and scientific articles from the following databases: 1. PubMed, 2. SciELO and 3. UpToDate Inc. The researches priorized articles published in the last five years and critically evaluated them, with the objective of certificate the methods and the results presented were valid. The researchers also included another articles with historical expressiveness, which were published more than five years ago. Its data were evaluated to reassure its legitimacy. Keywords: Pressure ulcers, literature review, risk factors, therapeutics, prevention, control.

Endereo para correspondncia: Sheila Rampazzo Luz Rua Nilo Cairo, 524, ap. 204 80060-050 Curitiba, PR E-mail: sheila_srl@yahoo.com.br Tel.: +55 (41) 9628-6424

Universidade Positivo, Curitiba, PR. 2 Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). 3 Universidade Positivo e Universidade Federal do Paran (UFPR).
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INTRODUO
Apesar dos avanos nos cuidados em sade, as lceras de presso continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e de seus familiares, gerando um problema social e econmico. As lceras de presso so leses decorrentes da isquemia gerada pela compresso extrnseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo um problema relevante no cenrio de ateno sade. As proeminncias sseas so os locais mais acometidos, e pacientes idosos e criticamente enfermos so os mais afetados. O diagnstico das leses clnico e geralmente no oferece grandes dificuldades e o principal ponto do tratamento a mudana peridica de decbito, com alvio da presso no local da leso. A preveno acaba sendo o principal foco dos profissionais responsveis pelo cuidado do paciente. A abordagem preventiva deve ser multidisciplinar e tem incio na identificao precoce dos pacientes suscetveis, devendo abranger a equipe cuidadora, alm dos familiares envolvidos e do prprio paciente, quando possvel. Mecanismos de distribuio da presso, mudana peridica de posio, controle da incontinncia, cuidados com a pele e nutrio so as principais medidas envolvidas.

quatro (4) por conterem relatos pessoais no caracterizando evidncias cientficas, dois (2) por no estarem concludos e um (1) por causa do idioma (turco); alm da incluso de oito (8) livros tcnicos, os quais continham captulos sobre o tema. O levantamento bibliogrfico foi realizado entre os meses de fevereiro e maio de 2009. A reviso propriamente dita, bem como a anlise crtica dos dados e a posterior confeco do artigo, foi realizada entre maio e novembro de 2009.

RESULTADOS E DISCUSSO
Fisiopatologia e aspectos clnico-epidemiolgicos lceras de presso podem ser definidas como reas localizadas de tecido necrtico que se desenvolvem quando a pele, tecidos adjacentes, ou ambos so submetidos presso extrnseca, geralmente em locais adjacentes a proeminncias sseas1-3 ou em reas onde a adiposidade subcutnea escassa2. As lceras de presso desenvolvem-se em virtude de alteraes patolgicas na perfuso sangunea da pele e tecidos subjacentes. Sua formao depende de uma srie de fatores, porm o principal a presso extrnseca sobre determinadas reas da pele e tecidos moles por tempo prolongado2,4. Inicialmente, ocorre a privao circulatria nas camadas mais superficiais da pele e medida que a isquemia se aproxima de proeminncias sseas, focos maiores de tecido so acometidos. Cada grupo histolgico apresenta uma capacidade individual de suportar determinados perodos de hipoperfuso. Se esse perodo for prolongado, h sofrimento tecidual, resultando em acidose local, hemorragia intersticial, obstruo linftica e acmulo de metablitos produzidos a partir da morte celular e necrose tissular2,5. Em seguida, a atividade fibrinoltica diminui, ocorrendo depsito de fibrina que leva obstruo intravascular6. Esse quadro agrava ainda mais a hipoperfuso local, tornando-se irreversvel at mesmo com a reduo da presso externa. Msculos so mais suscetveis, seguidos por tecido subcutneo e derme7. Ao contrrio do que verificado em objetos regulares, a presso corporal em repouso no se distribui homogeneamente pela superfcie de apoio. Determinados pontos do corpo, principalmente as proeminncias sseas, concentram presses maiores, motivo pelo qual eles so os mais acometidos pelas lceras de presso2. No que diz respeito localizao das lceras, a regio sacral a mais acometida. Sua incidncia pode

MTODOS
A partir da prtica clnica, foi possvel observar o impacto na qualidade de vida e no curso do internamento dos pacientes acometidos por lceras de presso. Desse modo, verificaram-se a relevncia desse tema e a necessidade de discutir as medidas de preveno das lceras de presso. Trata-se de uma reviso bibliogrfica realizada por meio de levantamento de dados a partir de livros tcnicos e artigos cientficos obtidos nas seguintes bases de dados: PubMed, Coleo Scientific Electronic Library Online (SciELO) e UpToDate Inc. Foram priorizados artigos publicados nos ltimos cinco anos e eles foram avaliados criticamente, objetivando-se a certificao de que os mtodos e os resultados apresentados eram vlidos. Inicialmente, foram selecionados 35 artigos, nacionais e internacionais, publicados nos idiomas portugus, ingls e espanhol no perodo anteriormente mencionado. Entre esses, sete (7) foram excludos:

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variar de 29,5% a 35,8%, de acordo com a amostra estudada. O calcneo o segundo local mais acometido, com incidncia variando entre 19,5% e 27,8%. A regio trocantrica ocupa o terceiro lugar, com incidncia entre 8,6% e 13,7%. Outros locais com acometimento menos frequente (incidncia entre 6% e 1%) incluem pernas, ps, malolos, glteos, escpulas, regio isquitica e cotovelo. As lceras de presso tambm podem acometer a regio occipital, apfises vertebrais, orelhas, joelho, regio genital, mo, arcos costais, antebrao, mama, nariz e abdmen, todos com incidncia inferior a 1%8. Os dados acerca da ocorrncia das lceras de presso apresentam grande variao9, decorrente de diferenas na metodologia e referentes ao tipo de populao estudada. Pacientes internados por quadros agudos apresentam incidncia entre 0,4% e 38%10 e prevalncia entre 10% e 18%9. Em pacientes crnicos, a prevalncia varia entre 2,3% e 28% e a incidncia, entre 2,2% e 23,9%10,11. Pacientes idosos, com leso medular (tetraplgicos, paraplgicos ou hemiplgicos), fratura femoral e/ ou internados em unidades de terapia intensiva, apresentam risco maior no desenvolvimento de lceras de presso e, consequentemente, constituem a populao estatisticamente mais acometida3. Os fatores de risco que propiciam o desenvolvimento das lceras de presso podem ser divididos em extrnsecos e intrnsecos2. Os fatores extrnsecos so aqueles que atuam diretamente nos tecidos12 e que independem do paciente13,14. Nesse grupo se incluem a presso local, o cisalhamento, a frico local, a umidade e o uso de medicaes sedativas ou hipnticas2. O cisalhamento o processo por meio do qual os tecidos sofrem a ao de foras externas que agem em planos diferentes, sendo criada pela interao entre as foras gravitacionais e de atrito13 e pode ser entendido ao analisar-se a movimentao ou o reposicionamento do paciente em uma cama: a partir do atrito gerado entre o lenol e a pele do paciente, h toro dos vasos sanguneos13 e linfticos7, alterando sua angulao7,15 e podendo gerar trombose dos vasos na transio dermoepidrmica15. Nesse processo, h a interrupo da microcirculao da pele e do tecido subcutneo13. A frico gerada a partir do atrito entre duas superfcies. Quando o paciente movido contra uma superfcie de apoio, ocorre a abraso de camadas superficiais da pele, causando dano tecidual. A umidade outro importante fator no desenvolvimento de leses cutneas, pois, quando no con-

trolada, pode levar macerao do tecido que, por sua vez, causa reduo na fora tensiva, facilitando a compresso, a frico e o cisalhamento. A transpirao excessiva, a presena de secrees respiratrias, os vmitos e a incontinncia urinria e fecal so as principais causas de aumento da umidade15,16. Os fatores de risco intrnsecos so inerentes ao indivduo, ou seja, relacionam-se ao estado fsico do paciente. Os principais integrantes desse grupo so imobilidade, presena de incontinncia urinria e/ou fecal, alteraes na perfuso sangunea da pele e presena de doenas neurolgicas. A imobilidade o principal fator intrnseco, podendo ser permanente ou transitria7. Ela est diretamente relacionada ao nvel de conscincia e competncia neurolgica. Vrias so as condies clnicas que podem alterar a capacidade de mobilidade do paciente, entre as quais se podem citar acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, sedao excessiva, depresso, fraqueza, confuso mental13, leso medular, ps-operatrio15, choques, grandes queimados e politraumatizados4. A incontinncia urinria e/ou fecal outro fator intimamente relacionado com a formao de lceras de presso13. Alguns estudos sugerem que pacientes incontinentes apresentam risco at cinco vezes maior se comparados a pacientes no incontinentes17. Estgios das lceras de presso Vrios sistemas de classificao foram desenvolvidos para estadiar clinicamente as lceras de presso. O mais utilizado o desenvolvido pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel 2007. Esse sistema classifica as lceras em quatro estgios de acordo com o grau de comprometimento tecidual: Estgio I A pele est intacta, mas com sinais de ulcerao iminente. Apresenta eritema ou alterao da colorao na pele ntegra, reversvel digitopresso devido hiperemia reativa que pode desaparecer aps 24 horas de alvio da presso. Podem ocorrer outras alteraes na pele como: da temperatura local, da consistncia de tecido local e/ou alteraes de sensibilidade1,4,13,15. Com a presso contnua, h evoluo para eritema definido, o qual no se torna plido com a presso digital e pode se tornar o primeiro sinal externo da destruio tissular. Estgio II Ocorre perda da integridade cutnea, parcialmente em sua espessura, podendo envolver epiderme, derme ou ambas1. A lcera tem aspecto superficial e visualizada macroscopicamente na forma

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de bolha, abraso ou leve depresso4. Seu leito pode apresentar-se com colorao vermelho plida, sem fragmentos ou ainda como uma bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta rompida18. Estgio III Ocorre perda da integridade cutnea, integralmente em sua espessura. H extenso da necrose ao tecido subcutneo1 e adiposo9, podendo se estender at a fscia, sem exposio de osso, tendo ou msculo18. A lcera se apresenta clinicamente como uma depresso profunda, com ou sem deslocamento do tecido subjacente, podendo ocorrer ou no a formao de tneis1. Estgio IV H perda da integridade cutnea em sua espessura total com destruio extensa, necrose do tecido celular subcutneo e comprometimento do tecido muscular, sseo, ou de estruturas de suporte, como tendes ou cpsulas articulares. Ocorrncia de amplos deslocamentos de tecidos adjacentes e formao de tneis, bem como a presena de osteomielite com destruio ssea, luxaes, fraturas patolgicas1, piartrose ou sepse13. Na formao da leso, planos mais profundos so os primeiros a serem acometidos, fazendo com que muitas leses possam no apresentar sinais externos e muitas leses aparentemente pequenas se revelam extensas no momento do desbridamento2. Dessa forma, esse sistema de classificao no reflete um padro de progresso evolutiva, ou seja, as leses no evoluem do primeiro ao ltimo estgio, tampouco o processo de cicatrizao se d no sentido inverso1. O diagnstico feito clinicamente e geralmente no oferece grande dificuldades, pois o aspecto e a localizao da leso so altamente sugestivos19 (Tabela 1).

Aspectos do tratamento A primeira etapa do tratamento envolve uma anlise abrangente das condies clnicas do paciente e da leso. As lceras devem ser avaliadas diariamente de acordo com seu estgio, dimenses, presena de exsudato, fstulas, tecido necrtico e tecido de granulao. A anlise da pele circundante, o estado do curativo, a eficcia do plano analgsico e a presena de complicaes, como infeco, tambm devem ser avaliados. O processo evolutivo das leses deve ser documentado e pode ser facilitado pelo emprego de escalas de cicatrizao20,21. A avaliao do estado nutricional do paciente outro ponto fundamental do tratamento. Pacientes com lceras de presso se encontram em estado catablico, motivo pelo qual a avaliao e a melhoria do estado nutricional so fundamentais, tanto no tratamento como na preveno das leses20,22,23. A limpeza das leses deve ser realizada somente com soro fisiolgico e tcnicas adequadas de esterilizao. Est contraindicado o uso de solues base de povidona-iodo, perxido de hidrognio, detergentes lquidos, soluo de hipoclorito de sdio e corticosteroides tpicos24. A escolha do curativo mais indicado para o tratamento das lceras de presso deve levar em considerao a quantidade de exsudato, o grau de ressecamento da leso e a presena de tecido infectado ou necrtico. Atual mente, existem vrias opes de curativos e nenhum tem se mostrado superior em relao aos outros15,20. O desbridamento do tecido necrtico importante tanto na promoo da cicatrizao como na preveno da infeco secundria. Ressalta-se a existncia de cinco tcnicas que podem ser empregadas no desbridamento20 (Tabela 2).

Tabela 1. Principais diagnsticos diferenciais das lceras de presso


Diagnstico diferencial Doenas vasculares lcera neuroptica Osteomielite Fascite necrosante Tuberculose Infeces fngicas Embolizao por colesterol Vasculites Linfedema Coagulao intravascular disseminada Distrbios hematolgicos Trombocitopenia essencial Trombocitopenia induzida por heparina Necrose de pele induzida por warfarina Hidroxiria Sndrome de Sweet Necrobiosis lipoidica diabeticorum Eritema nodoso Carcinoma de clulas escamosas Calcifilaxia Pioderma gangrenoso Sndrome do anticorpo antifosfolpide

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Tabela 2. Tcnicas empregadas no desbridamento


Tipos de desbridamento Desbridamento cirrgico cortante Desbridamento enzimtico Procedimento simples e rpido, realizado com bisturi ou tesoura e anestesia adequada. Indicado quando houver celulite ou sepse associadas Aplicao tpica de enzimas proteolticas como colagenase, fibrinolisina e deoxirribonuclease, que iro remover o tecido necrtico. Pode levar produo excessiva de exsudato e causar irritao na pele circundante Mtodo no seletivo realizado com curativos de gaze midos ou secos, irrigao e lavagem em jato. Indicado para leses com exsudato abudante e tecido necrtico solto Mtodo que emprega curativos interativos midos (hidrogel, alginato, hidrofilme e hidrocoloide) que promovem a liquefao das crostas e a formao de tecido de granulao Mtodo que envolve a aplicao de larvas de mosca Phaenicia sericata e Lucilia sericata cultivadas em laboratrio e que produzem enzimas que degradam o tecido necrtico sem lesar o tecido sadio. Indicado em exposies sseas, articulares ou tendneas

Desbridamento mecnico Desbridamento autoltico Desbridamento biocirrgico

O processo de cicatrizao pode ser mais bem avaliado e descrito com o emprego de escalas de monitoramento evolutivo da cicatrizao. Essas escalas analisam a superfcie da leso, a extenso de tecido necrtico e exsudato, alm da presena de tecido de granulao. A escala PUSH j foi validada por vrias pesquisas, sendo uma das mais utilizadas, de fcil aplicao e grande utilidade no manejo das lceras de presso25,26. A maior parte das lceras de presso apresenta boa evoluo com medidas conservadoras do tratamento, entretanto alguns pacientes necessitam de tratamento cirrgico para o fechamento da leso, em especial aqueles que tero uma melhora significativa na qualidade de vida com o fechamento da leso em curto espao de tempo. Existem vrias tcnicas e opes teraputicas que incluem enxertos, retalhos de pele ou muscu locutneo1,20,27-29. A escolha da melhor tcnica deve levar em considerao as caractersticas do paciente, o tamanho e a localizao da leso, alm da experincia do cirurgio. Embora promova o fechamento rpido da leso, o benefcio do tratamento cirrgico em longo prazo ainda incerto. A recidiva verificada em 13% a 61% dos pacientes20,29,30. A principal complicao das lceras de presso a infeco, cuja apresentao clnica pode incluir calor local, eritema, secreo purulenta e odor ftido. Entretanto, as manifestaes clnicas so variveis, e a demora na cicatrizao da leso pode ser o nico sinal da infeco31-33. Os principais microorganismos envolvidos so Enterobacter sp, Staphylococcus sp e Enterococcus faecalis31,33. O tratamento das complicaes infecciosas inclui drenagem de abscessos, desbridamento cirrgico,

obliterao de espao morto, proteo da leso e antibioticoterapia especfica. Preferencialmente, a antibioticoterapia deve ser estabelecida mediante cultura, e uma resposta parcial ou ausente deve ser interpretada como falha teraputica e indica a troca do esquema31. O prognstico pode ser determinado pela combinao do estado geral do paciente, comorbidades associadas e a qualidade do servio assistencial aplicado. lceras pequenas (menores que 1 cm) levam em mdia 30 dias para cicatrizar enquanto lceras maiores que 4 cm podem levar mais de 70 dias19,20. Consideraes sobre a preveno A preveno da lcera de presso uma tarefa multidisciplinar que deve ser exercida diariamente com objetivo de identificar mudanas precoces no estado clnico do paciente. A pele deve ser examinada constantemente com o objetivo de identificar leses em seu estgio precoce. Desse modo, medidas profilticas podem ser intensificadas impedindo a evoluo das leses34,35. O conjunto de aes profilticas tem incio na identificao do paciente suscetvel. O exame fsico e a histria clnica so, na maior parte dos casos, suficientes para a estimativa do risco, que determinar as intervenes a serem despendidas. A estimativa do risco individual deve ser realizada periodicamente, e o emprego de escalas quantificativas de risco pode ser til no manejo preventivo36. As mais utilizadas so as escalas de Norton e de Braden. A escala de Norton avalia a condio fsica, a condio mental, a atividade, a mobilidade e a incontinncia, atribuindo uma nota que varia de 1 a 4, num sistema graduado em que escores inferiores a 14 indicam um risco elevado para formao de lceras35,36.

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A escala de Braden analisa a percepo sensorial, grau de umidade em contato com a pele, atividade, mobilidade, nutrio e foras de frico e cisalhamento. Para cada ponto analisado atribuda uma nota de 1 a 4 ou 1 a 3 nas foras de frico e cisalhamento. Pacientes com escores inferiores a 18 apresentam alto risco34-36. A sensibilidade das escalas est compreendida entre 70% e 90% e a especificidade entre 60% e 80%, entretanto a escala de Norton apresenta um desempenho superior se comparada de Braden na identificao de pacientes com risco elevado. A principal limitao do emprego desses mtodos a necessidade de equipe capacitada na aplicao do instrumento35,36. A primeira medida preventiva deve ser a orientao adequada do paciente e de seus familiares. Essas orientaes devem ser reforadas por todos os profissionais da sade ligados ao paciente e tm como objetivo a busca pela autodisciplina e a participao colaborativa da famlia durante o tratamento34. O alvio da presso a medida profiltica mais importante e pode ser alcanado por meio do posicionamento adequado do paciente no leito e do uso de dispositivos redutores da presso. Em pacientes sem leso, o reposicionamento deve ser realizado continua mente, com intervalo de duas horas, objetivando a alternncia seriada dos pontos de apoio, diminuindo a presso persistente sobre reas vulnerveis4,35. Para o posicionamento no leito, poltrona ou cadeira de rodas, devem ser considerados: o alinhamento postural, a distribuio do peso corporal, a reduo da presso sobre reas suscetveis e a estabilidade do paciente. A mudana na posio deve ser realizada gentilmente, com o auxlio de dispositivos para evitar a frico e as foras de cisalhamento4,34,35. Se o paciente no apresentar nenhuma contraindicao ao posicionamento em decbito lateral, este deve ser includo no plano de cuidados, com as seguintes particularidades: o plano frontal do paciente e o leito devem formar um ngulo de 30o, obtido com o uso de coxins para evitar presso direta sobre o trocnter maior; a cabeceira do leito deve estar em ngulo igual ou menor a 30o, para diminuir a tendncia ao deslizamento que pode gerar atrito e cisalhamento; almofadas ou espumas devem ser colocadas entre tornozelos, joelhos e sob os calcanhares de modo a evitar a presso persistente nesses locais1,34. A cada mudana de decbito a pele deve ser reavaliada quanto a temperatura, turgor, umidade, presena de eritema ou bolhas, de modo a identificar sinais precoces de leso e evitar o ressecamento excessivo e a descamao13.

Na higienizao do paciente, deve-se utilizar gua morna e sabonete neutro, evitando a fora ou frico excessiva sobre a pele. Em seguida, deve-se aplicar loo hidratante4. Pacientes cadeirantes podem apresentar presses concentradas sobre as tuberosidades isquiticas, devendo ser reposicionados pelo menos a cada hora, com movimentao da cadeira de rodas ou inclinando o acento para reduzir o contato entre as ndegas do paciente e a superfcie de apoio34. A utilizao de dispositivos de redistribuio da presso tem por objetivo a reduo dos fatores extrnsecos. Esto indicados para pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de lceras, para melhor distribuio do peso em pacientes que j apresentam leses ou para pacientes com leses que no esto evoluindo conforme o esperado. Atualmente, existem vrios tipos de superfcies de apoio ou equipamentos redutores de presso e podem ser classificados como eltricos e no eltricos de acordo com as novas definies do National Pressure Ulcer Advisory Panel 20074,34,36. Em pacientes cadeirantes devem ser empregadas almofadas especficas para redistribuio de peso. Os tipos mais utilizados so: almofadas ajustveis eltricas, almofadas ajustveis no eltricas e almofadas de gel e espuma. Assentos autoajustveis possuem em seu interior estruturas ocas com formato de favo de mel, preenchidas de ar, as quais so inicialmente infladas, colocadas sob o paciente e ento parcialmente esvaziadas por uma vlvula de alvio para melhor conformao ao corpo do paciente. Almofadas em forma de rosca no devem ser utilizadas, pois agravam o edema e a congesto venosa, concentrando a presso nos tecidos adjacentes1. A utilizao de colches com superfcie redistribuidora de presso em mesas operatrias e leitos hospitalares diminui a probabilidade de formao de novas leses. Embora exija maior investimento, essa medida pode ser custo-efetiva ao diminuir o tempo de hospitalizao. A escolha do dispositivo mais apropriado deve levar em considerao caractersticas do equipamento (custo e facilidade de uso) e do paciente (risco para desenvolvimento de leses, presena de comorbidades, prognstico)34. O incentivo mobilizao precoce e continuada importante para a preveno das lceras de presso, podendo esta ser realizada mediante a fisioterapia em pacientes imobilizados e emprego de relaxantes musculares ou bloqueios nervosos em pacientes com espasticidade grave34.

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O excesso de umidade pode ocasionar a fragilizao da pele, e o contato prolongado com urina e fezes pode causar irritao local, motivo pelo qual pacientes incontinentes exigem ateno especial. A utilizao de fraldas geritricas e forros absorventes, associada com higiene adequada da pele, suficiente para o controle da incontinncia. O emprego de cateteres de longa permanncia pode ser uma alternativa no tratamento de lceras em pacientes incontinentes. A confeco de colostomia como medida adjunta do tratamento pode ser necessria, porm sua indicao deve ser precisa4,20,34. A implementao do conjunto de prticas profilticas pode diminuir significativamente a incidncia de lceras de presso. Entretanto, ainda incerta a real eficcia dessas medidas em pacientes de alto risco e mais estudos ainda devem ser realizados para comprovar essa hiptese.

ausncia de treinamento adequado e a impossibilidade de desprendimento de recursos financeiros. Desse modo, ressalta-se que medidas profilticas em relao s lceras de presso so de fundamental importncia, principalmente para os pacientes criticamente enfermos. Para que a preveno das lceras de presso seja efetivada, necessrio que haja um treinamento adequado dos profissionais de sade, juntamente com o apoio financeiro das instituies que disponibilizem treinamento e materiais adequados. Ainda, com relao aos aspectos financeiros, citase o emprego de dispositivos redistribuidores da presso, que apresentam alto custo para as instituies, porm a eficcia desses produtos faz com que esse investimento possa reduzir o tempo de internamento e reflita positivamente na qualidade dos servios de sade prestados.

CONCLUSO
As lceras de presso caracterizam-se como uma das condies mais comumente encontradas em pacientes criticamente enfermos e assumem carter de grande relevncia na prtica clnica. Sua incidncia est diretamente relacionada com a gravidade do quadro clnico do paciente e pode refletir a qualidade dos servios em sade prestados, uma vez que sua preveno de fcil realizao e baixo custo. Alm de determinarem pior prognstico, as lceras de presso aumentam o tempo de hospitalizao e o custo do internamento. Em adio, as repercusses fsicas, psicolgicas e sociais dessas leses so incomensurveis. A identificao dos pacientes suscetveis e a realizao sistemtica de medidas de preveno das leses devem ter incio no momento da internao, devendo ser mantidas durante todo o internamento. O emprego de dispositivos redistribuidores da presso pode exigir investimento considervel, que, em longo prazo, com a reduo dos custos do internamento prolongado e das medidas empregadas no controle de complicaes, acaba sendo custo-efetivo. O custo do tratamento das lceras de presso maior que o custo da preveno delas, outro motivo pelo qual a sistematizao das medidas profilticas se faz fundamental. As principais dificuldades na efetivao de tais medidas so a escassez de profissionais e materiais, a

REFERNCIAS
1. Giaquinto MGC. lceras de presso. In: Marques RG. Tcnica operatria e cirurgia experimental. 1. ed. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan; 2005, p. 560-81. 2. Marini MFV. lceras de presso. In: Freitas EV, Py L, Canado FAX, Doll J, Gorgoni ML. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan; 2006, p. 981-91. 3. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MP, Barros Filho TEP. Epidemiologia e tratamento das lceras de presso: experincia de 77 casos. Acta Ortop Bras. 2005;13(3):124-32. 4. DArco C, Sassine SW, Costa MLM, Silva LMG. lcera de presso em UTI. In: Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu; 2006, p. 2491-501. 5. Gelfand JM, Margolis DJ. Decubitus (pressure) ulcers and venous ulcers. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatricks Dermatology in general medicine. 6. ed. Nova York; 2006, p. 1256-65. 6. Lorenz HP, Longaker MT. Wounds: biology, pathology, and management. In: Norton JA, Barie OS, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et al. Surgery Basic science and clinical evidence. 2. ed. Nova York: Springer; 2008, p. 191-205. 7. Berlowitz D. Pressure ulcers: staging; epidemiology; pathogenesis; clinical manifestations. UpToDate [peridico online]. 2009 [capturado em 05 ago. 2009]. Disponvel em: www.uptodate.com. 8. Agreda JJS, Bou JET, Soriano JV, Cuervo FM, Casanova PL, Lpez JR, et al. 2 estdio nacional de prevalencia de lceras por presin em Espaa, 2005 Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. 2006;17(3):154-72. 9. Pato TR, Kavamoto CA, Riberto M, Thomaz A, Raimundo VR, Myahara Kl, et al. Desenvolvimento de um protocolo para avaliao de pacientes com lceras de presso atravs da telemedicina e imagens digitais. Acta Fisiatr. 2007;14(4):204-9. 10. Cuddigan J, Berlowitz DR, Ayello EA. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Adv Skin Wound Care. 2002;15(1):208-15. 11. Morison MJ. The prevention and treatment of pressure ulcers. 1. ed. Londres: Mosby, 2001, p. 75-98.

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12. Carvalho LS, Ferreira SC, Silva CA, Santos ACPO, Regebe CMC. Concepes dos acadmicos de enfermagem sobre preveno e tratamento de lceras de presso. Rev Saude Publica. 2007;31(1):77-89. 13. Goulart FM, Ferreira JS, Santos KAA, Morais VM, Freitas Filho GA. Preveno de lcera por presso em pacientes acamados: uma reviso da literatura. Faculdade Objetivo; 2002. Disponvel em: www.faculdadeobjetivo.com.br. 14. Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil. 1961;42:19-29. 15. Rocha JA, Miranda MJ, Andrade MJ. Abordagem teraputica das lceras de presso Intervenes baseadas na evidncia. Acta Med Port. 2006;19:29-38. 16. Castro AM. Escaras. In: Moraes IN, Mello JB, Nahas P. Residente de cirurgia. 1. ed. So Paulo: Roca; 1992, p. 1082-3. 17. Lowthian PT. Underpads in the prevention of decubiti. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editores. Bed sore biomechanics. London: MacMillan; 1976, p. 141-5. 18. Rangel EML, Caliri MHL. Uso das diretrizes para tratamento da lcera por presso por enfermeiros de um hospital geral. Rev Eletr Enf. 2009;11(1):70-7. 19. Patek GK, Grey JE, Harding KG. Uncommon causes of ulceration. Br Med J. 2006;332(11):594-6. 20. Berlowitz D. Treatment of pressure ulcers. UpToDate [peridico online]. 2009 [capturado em 5 ago. 2009]. Disponvel em: www. uptodate.com. 21. Tran QNH, Fancher T. Achieving analgesia for painful ulcers using topically applied morphine gel. J Support Oncol. 2007;5:289-93. 22. Castilho LD, Caliri MHL. lcera de presso e estado nutricional: reviso da literatura. Rev Bras Enferm. 2005;58(5):597-601. 23. Aller DDLR. Revisin sistemtica del soporte nutricional en las lceras por presin. An Med Interna. 2007;24(7):342-5. 24. Findlay D. Practical management of pressure ulcers. Am Fam Physician. 1996;54(5):1519-28. 25. Santos VLCG, Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF. Adaptao transcultural do Pressure Ulcer Scale for Hea-

ling (PUSH) para a lngua portuguesa. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(03):305-13. 26. Santos VLCG, Sellmer D, Massulo MME. Inter rater reliability of Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) in patients with chronic ulcers. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15 (03):391-6. 27. Maslaukas K, Samsanaviius D, Rimdeika R, Kaikaris V. Surgical treatment of pressure ulcers: an 11-years experience at the department of plastic and reconstructive surgery of hospital of Kaunas University f Medicine. Medicina (Kaunas). 2009;45(4):269-75. 28. Wong TC, Ip FK. Comparison of gluteal fasciocutaneous rotational flaps and myocutaneous flaps for the treatment of sacral sores. Int Orthopaedics. 2006;30:64-7. 29. Calil JA, Ferreira LM, Souza Neto M, Castilho HT, Garcia EB. Aplicao clnica do retalho fscio-cutneo da regio posterior da coxa em V-Y. Rev Ass Med Brasil. 2001;27(4):311-9. 30. Ferreira MC, Wada A, Tuma Junior P. The vacuum assisted closure of complex wounds: report of 3 cases. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2003;58(4):227-30. 31. Berlowitz D. Infectious complications of pressure ulcers. UpToDate [periodic online]. 2009 [acesso em 5 ago. 2009] Disponvel em: www.uptodate.com. 32. Braga IA, Pirett CCNS, Ribas RM, Gontijo Filho PP. Colonizao de lcera de presso por bactrias multirresistentes: fatores de risco e a relao com o desenvolvimento de sepse em um hospital universitrio de Minas Gerais. Prtica Hospitalar. 2007;51:23-7. 33. Chavasco JK, Fonseca IB, Goulart DZ, Nery LF, Hernandez JWR, Chavasco JM. Avaliao microbiolgica das lceras de decbito (escaras). R Un Alfenas. 1999;5:211-4. 34. Berlowitz D. Prevention of pressure ulcers. UpToDate [periodic online]. 2009 [acesso em 5 ago. 2009]. Disponvel em: www.uptodate.com. 35. Fernandes LM, Caliri MHL. Using the Braden and Glasgow scales to predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units. Rev Lat Am Enfermagem. 2008;16(6):973-8. 36. Souza CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendaes da escala de Braden e prevenindo lceras por presso Evidncias do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006;59(3):279-84.