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e-book

Biomarcadores na Nefrologia
Editor

Hugo Abensur

Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Este primeiro e-book da Sociedade Brasileira de Nefrologia trata a respeito dos biomarcadores na nefrologia. Segundo o Instituto Nacional de Sade norte americano, biomarcadores so definidos como indicadores quantitativos de processos biolgicos ou patolgicos empregados para fins de diagnstico ou de monitorao da teraputica. Este tema foi escolhido, pois novos biomarcadores esto sendo disponibilizados na rea de nefrologia e foram destacados renomados colegas para apresent-los comunidade nefrolgica brasileira. A creatinina tem sido utilizada como biomarcador de doena renal crnica (DRC) e injuria renal aguda (IRA). Mas de conhecimento geral que a creatinina um marcador que se eleva tardiamente no sangue de pacientes portadores destas condies clnicas. Neste livro os leitores iro encontrar os ltimos resultados dos estudos que buscam marcadores alternativos para o diagnstico precoce de DRC e IRA. As g lomer u lop at i as qu as e que invariavelmente so diagnosticadas por meio de bipsia renal e nesta edio, no captulo de biomarcadores nas glomerulopatias, poder ser vislumbrado a possibilidade de se evitar o emprego deste procedimento invasivo com a descoberta de novos biomarcadores, como, por exemplo, a presena no sangue do anticorpo anti receptor de fosfolipase A2 na glomerulonefrite membranosa idioptica.

O problema da avaliao do estado volmico de pacientes com DRC, isto a determinao do chamado peso seco dos pacientes em programa de hemodilise um desafio dirio na vida do nefrologista e neste livro o leitor encontrar uma discusso ampla e profunda de como abord-lo. Neste livro constam ainda 3 captulos que tratam de novos biomarcadores de 3 importantes complicaes da DRC: a anemia, doena mineral ssea e a inflamao. Como, por exemplo, a hepcidina um peptdeo produzido no fgado que interfere na absoro intestinal de ferro e na mobilizao de ferro de seus estoques. O sumrio de urina, rico em biomarcadores, discutido no ltimo captulo desta edio, mas importante salientar que ele ainda e ser por muito tempo o primeiro exame a ser solicitado pelo nefrologista.

Este projeto fruto do apoio e incentivo da atual diretoria da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que inclusive idealizou a criao deste novo veculo de educao continuada, o E-Book da SBN. Tambm, foi importante o patrocnio da Roche Diagnstica para elaborao deste livro. Com o aumento crescente do nmero de biomarcadores no mercado, est se iniciando uma nova era de relacionamento com o setor de diagnstico dos laboratrios. semelhana do que ocorre com o setor farmacutico, que disponibiliza representantes para apresentar seus medicamentos, o setor diagnstico tambm precisar apresentar os novos biomarcadores, comentando, por exemplo, a respeito da especificidade, da sensibilidade e da rea sob a curva ROC dos mesmos. Nem todas as reas da nefrologia foram abordadas neste livro, espero que em breve, um segundo volume com esta temtica seja confeccionado. Por fim, um dia chegar, em que modernos vasos sanitrios detectaro diversas doenas por ocasio de uma simples mico. Captulos Biomarcadores na DRC Biomarcadores na IRA Biomarcadores na Glomerulopatias Biomarcadores de Hipervolemia na DRC Biomarcadores na Anemia da DRC Biomarcadores na Doena Mineral ssea Biomarcadores de Inflamao na DRC Sumrio de Urina

Indce
Biomarcadores de Funo Renal na DRC - Marcus G. Bastos Introduo Biomarcadores da Taxa de Filtrao Glomerular 1. Uria 2. Creatinina srica 3. Relao uria : creatinina 4. Depurao da creatinina 5. Mdia aritmtica das depuraes de uria e da creatinina 6. Filtrao glomerular estimada (TFGe) 7. Cistatina C Concluso Referncias Bibliogrfica Anexos Biomarcadores na Injuria Renal Aguda - Etienne Macedo IRA Creatinina Srica Uria Srica Biomarcadores Precoces de IRA Cistatina C Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrfilos Humanos (NGAL) N-acetil --D-glucosaminidase (NAG) KIM-1 Kidney Injury Molecule-1 IL-18 Concluso Referncias Bibliogrfica Anexos Biomarcadores em Glomerulopatias - Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves Referncias Bibliogrfica Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise - Claudio Luders Introduo Conceito de Peso Seco e Como Atingi-lo Biomarcadores de Hipervolemia 1. Peptdeo Natriurtico do Tipo B (BNP e NT-proBNP) ePeptdeo Natriurtico Atrial 2. Dimetro da Veia Cava Inferior e Volume do trio Esquerdo 3. Monitor do Volume Relativo de Plasma (VRP) 4. Bioimpedncia, Bioimpedncia Espectroscpica e Bioimpedncia Segmentar Concluso Referncias Bibliogrfica 07 08 08 10 10 11 12 12 13 14 15 16 18 19 20 20 21 22 24 24 26 26 27 27 28 32 35 40 43 44 45 46 46 49 49 50 54 55

Indce
Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica - Helena Zerlotti Wolf Grotto Resumo Abstract Biomarcadores de Anemia na DRC Concluso Referncias Bibliogrfica Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC - Rosa Maria Affonso Moyss 1) Paratormnio 2) Fosfatase Alcalina 3) Osteocalcina 4) Fragmentos de Pr-colgeno 5) Piridinolina e Deoxipiridinolina 6) Cross-laps 7) Fosfatase cida Tartarato Resistente 8) Outros Marcadores 25 Vitamina D Fator de Crescimento de Fibroblastos 23 Esclerostina Referncias Bibliogrfica Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica - 59 60 60 64 69 70 73 74 76 76 77 77 78 78 78 78 79 79 80 81 82 82 83 83 84 86 88 89 93 94 94 95 95 95 95 95 96 96

Ligia Maria Claro, Andra Emlia M. Stinghen e Roberto Pecoits-Filho


Introduo Biomarcadores de Risco Cardiovascular em Doena Renal Crnica Biomarcadores de Inflamao na DRC Protenas de fase aguda Citocinas pr-inflamatrias Marcadores de processos especficos de Inflamao Concluso Referncias Bibliogrfica Sumrio de Urina - Adriano M. Del Vale Caracteres Fsicos 1. Cor 2. Aspecto 3. Densidade 4. pH Provas Bioqumicas 5. Nitrito 6. Protenas 7. Glicose

Indce
8. Corpos Cetnicos 9. Urobilinognio 10. Bilirrubinas 11. Sangue Sedimentoscopia 12. Celulas Epiteliais 13. Bactrias 14. Leuccitos 15. Hemcias 16. Cristais 17. Cilindros 18. Muco 19. Fungos 20. Dismorfismo Eritrocitrio 21. Contaminaes Referncias Bibliogrfica Produtos e Servios Roche 97 97 98 98 99 99 100 100 100 101 101 103 103 103 105 106 107

Biomarcadores de Funo Renal na DRC


Marcus G. Bastos
Chefe do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF; Coordenador do NIEPEN Ncleo Interdisciplinar de estudos, pesquisas e tratamento em nefrologia da UFJF; Editor Chefe do Jornal Brasileiro de Nefrologia; Membro do Departamento de Epidemiologia e Preveno da Doena Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

Introduo
A ateno que a doena renal crnica (DRC) vem recebendo da comunidade cientfica mundial nos ltimos anos deve-se observao de que a doena muito mais frequente do que se pensava anteriormente. Por exemplo, os resultados obtidos no perodo de 1999 a 2004 no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) evidenciam que aproximadamente 18% da populao adulta dos Estados Unidos da Amrica (EUA), ou seja, cerca de 28 milhes de indivduos apresentam DRC nos seus diferentes estgios. 1 Este estudo muito importante porque chama a ateno, uma vez mais, para a magnitude do nmero de pacientes com DRC, utilizando uma definio de consenso adotada mundialmente e uma amostra representativa nacionalmente da populao americana. Se aplicarmos os percentuais encontrados nos diferentes estgios da DRC do estudo NHANES IV no Brasil, considerando que as causas e fatores de risco para DRC aqui so semelhantes s observadas nos EUA, possvel projetar que teramos cerca de 20 milhes de brasileiros adultos nos diferentes estgios da doena. importante observar que a DRC frequentemente cursa silenciosamente at os seus estgios mais avanados e, quando o paciente procura cuidados mdicos, j apresenta uma ou mais complicao e/ou comorbidade da doena. O diagnstico da DRC, particularmente nos seus estgios iniciais, quando ela frequentemente assintomtica, ficou enormemente facilitado pela proposta do NKF/KDOQI que se baseia em alteraes da taxa de filtrao glomerular (TFG) e em marcadores de leso da estrutura renal.2 Neste captulo, discutiremos a avaliao da TFG, componente funcional da nova definio da DRC.

Biomarcadores da Taxa de Filtrao Glomerular


A avaliao da funo glomerular fundamental no diagnstico e acompanhamento dos pacientes com DRC, na determinao de desfecho renal e cardiovascular, no diagnstico e monitoramento dos pacientes com leso renal aguda, na adequao das doses dos medicamentos de eliminao renal e um componente importante no processo decisrio sobre o incio da terapia renal substitutiva (TRS). A TFG definida como a capacidade renal de depurar uma substncia a partir do sangue e expressa como o volume de plasma
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que pode ser completamente depurado na unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra 120 mL/min de sangue e o depura de produtos finais do metabolismo protico, enquanto previne a perda de solutos especficos, protena (particularmente a albumina) e os componentes celulares encontrados no sangue. ATFG diminui progressivamente ao longo do tempo na maioria das doenas renais, se associando com complicaes tais como hipertenso arterial, anemia, desnutrio, doena ssea, neuropatia, declnio funcional e do bem-estar

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

e, nos estgios mais avanados da DRC, um dos parmetros utilizados para indicao da terapia renal substitutiva.3 A TFG pode diminuir devido reduo do nmero de nfrons, como acontece na DRC, ou por diminuio na TFG em cada nfron, como ocorre nas alteraes fisiolgicas e farmacolgicas da hemodinmica glomerular. O racional de se estagiar as doenas renais de acordo com a TFG baseia-se na observao de que a ela diminui mesmo antes do incio dos sintomas da DRC e se correlaciona com a gravidade das doenas renais.2,3 Contudo, importante atentar que a TFG pode permanecer clinicamente estvel, mesmo na vigncia da diminuio do nmero de nfrons. Isto acontece devido ao seu aumento compensatrio em cada nfron, decorrente do aumento da presso de filtrao ou hipertrofia glomerular. Um bom exemplo de hiperfiltrao glomerular observado no incio da nefropatia diabtica, quando a TFG pode aumentar em at 40% do normal.4 Os mtodos considerados padro ouro na avaliao da TFG baseiam-se na depurao de substncias exgenas tais como inulina, iohexol, iotalamato ou o radiofrmaco DTPA. Estas substncias preenchem os prrequisitos de um marcador ideal da TFG, pois so completamente filtrados e no so reabsorvidos, secretados ou metabolizados pelos tbulos renais. 5 Contudo, alm de apresentarem alto custo, estes agentes no so encontrados normalmente na circulao e a realizao dos estudos de suas depuraes demanda infuso venosa constante e coleta de
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urina por um perodo de tempo determinado, tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade clnica limitada. Na maioria das vezes, estes mtodos so empregados com propsitos de pesquisa ou em condies clnicas especiais, quando h necessidade de uma determinao mais acurada da TFG, como por exemplo, para orientar uma deciso clnica especfica. Na prtica clnica, a avaliao da TFG realizada empregando-se substncias de produo endgena e que so eliminadas pelos rins.

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

1. Uria
O isolamento da uria em 1773 marcou o incio dos esforos para quantificar funcionalmente o rim. Em 1903, o nitrognio urico sanguneo foi utilizado pela primeira vez como teste diagnstico clnico da funo renal e, em 1929, introduziu-se o conceito de depurao da uria. Embora a uria ainda hoje seja utilizada amplamente na prtica clnica, principalmente por especialistas no nefrologistas, importante ressaltar a sua inadequabilidade como teste de funo renal. A uria no produzida constantemente durante o dia e a sua concentrao sangunea pode variar com a ingesto protica, sangramento gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos, como, por exemplo, os corticosterides. Ressalta-se tambm que a produo de uria pode diminuir na vigncia de condies tais como a insuficincia heptica e a desnutrio. Alm do mais, importante lembrar que a uria parcialmente reabsorvida aps o processo de filtrao e, consequentemente, o clculo da sua depurao subestima a TFG. A reabsoro tubular de uria ser mais ou menos intensa de acordo com estado volmico do paciente: aumenta quando houver depleo do volume extracelular (por ex., na insuficincia cardaca congestiva e desidratao) e diminui na vigncia de expanso de volume (p. ex., infuso salina ou sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico). Na maioria dos laboratrios de anlise clnicas, o valor normal de uria varia de 20-40mg/dL.6

2. Creatinina srica
A creatinina derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular e a sua produo diretamente proporcional massa muscular. Assim, de se esperar que, em geral, a produo de creatinina seja maior nos homens do que nas mulheres e nos jovens comparados aos idosos.7 A influncia da raa no nvel de creatinina importante em alguns grupos tnicos e raas, como, por exemplo, o negro americano, que possui maior massa muscular do que o branco.3 Estas consideraes permitem entender a razo da faixa de normalidade to ampla da creatinina sangunea, 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela maioria dos laboratrios de anlises clnicas. O uso da dosagem da creatinina srica ou plasmtica como mtodo clnico de avaliao da TFG baseia-se nas seguintes observaes: primeira, a depurao da creatinina apresenta boa correlao com a determinao da TFG pela inulina. Segunda, a excreo da creatinina relativamente constante durante o dia. Terceira, a determinao da creatinina srica ou plasmtica relativamente simples, bem reproduzvel e realizada na grande maioria dos laboratrios de anlises clnicas.3 Contudo, importante reconhecer que a creatinina per seno um bom marcador da TFG. O ensaio tradicional para a medida da creatinina baseiase no mtodo do picrato alcalino, o qual, alm

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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

da creatinina, tambm detecta cromgenos no creatinnicos (aproximadamente 0,2mg/ dL).Adicionalmente, importante lembrar que a excreo urinria de creatinina decorre da filtrao glomerular (via principal), mas tambm por secreo tubular. Como j mencionado, o nvel srico da creatinina depende da idade, sexo, do estado nutricional e massa muscular. Adicionalmente, outro problema o fato de a creatinina guardar uma relao inversa com a TFG e valor da creatinina srica ou plasmtica acima do normal adotado pela maioria dos laboratrios de anlises clnicas (1,3mg/dL) s ocorre a partir de diminuio da ordem de 50-60% da TFG.8 Estas consideraes so especialmente importantes quando se avalia a TFG nos pacientes idosos, particularmente os do sexo femininos, nos quais, por apresentarem menor massa muscular, possvel observar nvel sanguneo de creatinina na faixa da normalidade na vigncia de TFG diminuda.9

Finalmente, no deveramos esquecer as diferentes situaes clnicas em que o nvel sanguneo da creatinina pode no guardar relao com a TFG. Por exemplo, a perda muscular se associa diminuio da produo de creatinina e, em pacientes com DRC, desnutrio ou com amputao dos membros, o nvel de creatinina pode ser menor do que o esperado para o nvel de funo glomerular do paciente. O nvel de creatinina srica tambm influenciado, de certa maneira, pela ingesto de carne cozida, pois o processo de cozimento converte pores variadas de creatina em creatinina.2,10 Assim, o nvel de creatinina menor do que o esperado para o nvel de TFG em pacientes submetidos a dieta hipoprotica, comumente prescrita nos pacientes com DRC. Adicionalmente, o nvel srico de creatinina pode se elevar na vigncia de alguns medicamentos, como, por exemplo, trimetoprim e cimetidina, sem que haja reduo da TFG.10

3. Relao uria : creatinina


A relao entre a uria e a creatinina sangunea pode ser til particularmente quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da TFG. Em condies normais, a relao uria:creatinina em mdia de 30, mas este valor aumentar >40-50 quando, por exemplo, ocorrer contrao do volume extracelular. Como j mencionado, a uria reabsorvida pelo tbulo renal aps o processo de filtrao, o que no acontece com a creatinina. Assim, qualquer condio clnica que estimule a
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reabsoro tubular de sdio determinar um aumento da uria desproporcional ao da creatinina. Entre os principais exemplos de relao uria: creatinina >30, poderamos citar: desidratao, insuficincia cardaca congestiva, estados febris prolongados e uso inadequado de diureticoterapia venosa, condies relativamente frequentes na prtica clnica diria.3

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

4. Depurao da creatinina
At recentemente, a depurao da creatinina em urina de 24 horas era considerada o melhor mtodo de determinao da TFG na prtica clnica. A depurao da creatinina diretamente proporcional gerao de creatinina e inversamente proporcional sua concentrao sangunea. Contudo, conceitualmente, a depurao da creatinina no preenche os critrios de um marcador ideal da TFG, pois, alm de filtrada, a creatinina tambm secretada pelo tbulo contornado proximal. Assim, a depurao da creatinina superestima a TFG.10 Esta superestimativa - expressa como porcentagem da TFG mais pronunciada para valores menores da TFG, podendo chegar a 15%-25%.3,10 Um segundo problema da depurao da creatinina a necessidade de coleta de urina pelo perodo de 24 horas, o que, nos extremos da vida, pode ser difcil pela ocorrncia de incompreenso (como nas crianas) e dficit cognitivo ou incontinncia urinria ou ambos (como nos idosos).2 A vantagem da depurao da creatinina sobre a depurao das substncias padro ouro o fato de ser a creatinina de produo endgena, sua determinao de baixo custo e realizada na maioria dos laboratrios de anlises clnicas. A depurao da creatinina calculada pela frmula:
Dcr= (Ucr x V) / Pcr
Dcr = depurao da creatinina; Ucr = nveis urinrios de creatinina (em mg/dL); V = volume de urina colhido em 24 horas; Pcr = creatinina plasmtica

Uma estratgia para melhorar a performance da depurao da creatinina na urina de 24 horas realiza-la na vigncia de bloqueio tubular da secreo de creatinina com cimetidina (Dcr/cim). Em um estudo, o percentual de diferena entre a depurao com iotolamato e a depurao (3 horas) aps bloqueio com cimetidina foi de 12%, com a depurao (3 horas) sem cimetidina foi de 33% e com a depurao da creatinina em 24 horas foi de 53%.11 Existem vrios diferentes protocolos de clculo da Dcr/cim; no protocolo que utilizamos para bloquear a secreo tubular de creatinina, um total de 2.400 mg de cimetidina administrada em trs dosagens em 24 horas.

5. Mdia aritmtica das depuraes de uria e da creatinina


O racional de usar a mdia aritmtica das depuraes de uria e da creatinina baseia-se nas observaes de ser a primeira reabsorvida pelos tbulos renais aps ser filtrada e a outra secretada, situaes antagnicas mais exacerbadas no estgio 5 da DRC, quando a
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TFG encontra-se inferior a 15mL/min/1,73m2. O emprego da mdia aritmtica das depuraes de uria (que subestima a TFG) e da creatinina (que superestima a TFG) tem sido sugerido para compor o processo decisrio de se iniciar ou a TRS.3

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6. Filtrao glomerular estimada (TFGe)


As limitaes do uso da creatinina sangunea e de sua depurao na avaliao clnica da funo renal levaram vrios autores a propor diferentes frmulas para a estimativa da FG. At o momento, pelo menos 46 frmulas diferentes de estimativa da TFG foram publicadas, contudo as desenvolvidas por Cockcroft-Gault (C-G),12 para o estudo Modificationof Diet in Renal Disease (MDRD)13 e, mais recentemente, a equao The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI) 14 so as mais amplamente utilizadas (quadro*). Embora prticas, importante reconhecer que estas frmulas tm suas limitaes. A principal preocupao se relaciona prpria tcnica de dosagem da creatinina sangunea. importante ressaltar a necessidade de se proceder calibrao regular do mtodo para que possamos, confiavelmente, comparar os resultados obtidos num mesmo laboratrio ao longo do tempo e entre os diferentes laboratrios. Contudo, mesmo realizando a calibrao, vrios estudos mostram diferenas importantes entre a TFGe e a TFG real, empregando-se uma substnciaconsiderada padro ouro, principalmente para valores da TFG >60mL/min/1,73m2. Como mencionado anteriormente, a creatinina srica, utilizada nestas equaes, depende da massa muscular, idade, raa e estado nutricional. O reconhecimento das limitaes destas frmulas importante por serem elas amplamente empregadas nos estudos epidemiolgicos sobre DRC. Existem diferenas fundamentais entre as frmulas de estimativa da TFG. A frmula de
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C-G foi inicialmente validada utilizando-se a depurao da creatinina como referncia, enquanto que as frmulas MDRD e CKD-EPI foram comparadas com a TFG pelo iotalamato (um agente padro ouro). Segunda, a frmula de C-G inclui o peso e expressa em mL/min, enquanto a MDRD e CKD-EPI no incluem peso e so expressas em mL/min/1,73m 2. Terceira, a frmula de C-G baseou-se em pacientes hospitalizados e com idade entre 18 e 92 anos, a do estudo MDRD foi desenvolvida em pacientes ambulatoriais com DRC no diabtica estgios 3 e 4 (FG mdia de 40mL/ min/1,73m2), sendo a maioria de cor branca, e CKD-EPI incluiu poucos indivduos idosos e de cor no branca. Quarta, quando a confiabilidade destas frmulas testada contra a TFG determinada por um agente padro ouro, fica evidente que as frmulas MDRD e de C-G subestimam e superestimam, respectivamente, a TFG para valores >60mL/ min/1,73m2, e que a CKD-EPI diminui a discrepncia observada entre a TFGe e TFG real. importante destacar que para valores da FG <60mL/min/1,73m 2, a correlao entre TFG e utilizando qualquer uma das trs equaes e a TFG real muito boa.2,14 Contudo, importante ressaltar que nenhuma das trs equaes de estimativa da TFG foi validada em pacientes idosos com mais de 70 anos e a diferena dos resultados obtidos por elas aumentam dramaticamente com a idade, tornando-as de aplicabilidade clnica ainda duvidosa no paciente idoso.10 Na figura* apresentamos uma proposta de rastreamento da DRC baseada na estimativa da TFG a partir da creatinina srica.

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7. Cistatina C
Durante dcadas, as protenas de baixo peso molecular, tais como a 2-microglobulina, a 1-microglobulina e a cistatina C, tm sido consideradas como potenciais marcadores endgenos da TFG. A cistatina C, em particular, tem recebido muita ateno nos ltimos anos e parece ser uma alternativa promissora para substituir a creatinina srica.15 A cistatina C um inibidor de proteinase de baixo peso molecular (13,3 kDa), pertencente a superfamlia das cistatinas, produzida em todas as clulas nucleadas e o seu nvel sanguneo constante e independe da massa muscular.16 Embora filtrada livremente atravs do glomrulo, a cistatina C, semelhantemente a outras molculas de baixo peso molecular, reabsorvida e metabolizada nos tbulos proximais.15-17 Assim, a concentrao sangunea de cistatina C depende quase que inteiramente da TFG, no sendo afetada pela dieta, estado nutricional, inflamao ou doenas malignas.16 Adicionalmente, a menor variabilidade nas determinaes sanguneas da cistatina C, sua meia-vida mais curta e o seu menor volume de distribuio tornam a cistatina C um marcador de funo glomerularcom maior sensibilidade para detectar diminuies leves da TFG na DRC do que a creatinina e outras molculas de baixo peso molecular.18 Digna de nota a observao do aumento da cistatina C na vigncia de leve diminuio da TFG da ordem de 70 a 90mL/min, ou seja, na faixa cega da creatinina.18-20 Alm do mais, estudos recentes mostraram que a cistatina C se eleva precocemente na insuficincia renal
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aguda em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, 21 aps transplante heptico,22 cirurgia cardaca,23 quimioterapia com cisplatina,24 angiografia cardaca,25,26 aps uninefrectomia27 e na progresso da nefropatia diabtica.28 Os ensaios comercialmente disponveis para a determinao da concentrao de cistatina C no soro ou plasma baseiam-se nas tcnicas de imunonefelometria ou imunoturbimetria, mas ainda no se dispe de um padro de referncia uniforme para a calibrao destes dois ensaios comerciais. At o momento, somente o fator reumatide excessivamente elevado foi identificado a interferir na medida de cistatina C in vitro.29 No existem diferenas relevantes nos valores de referncia de cistatina C entre homens e mulheres e as medidas mais elevadas observadas nos idosos se relacionam diminuio da funo renal.30 A performance da cistatina C como marcador de filtrao glomerular tem sido avaliada em diferentes populaes de pacientes tais como portadores de diabetes mellitus tipo 2,28 DRC no diabtica leve e moderada,19 receptores de transplante renal, 31 portadores de doena heptica grave32 e mulheres grvidas com preclampsia.33 O emprego mais frequente da cistatina C identificou algumas limitaes para o seu uso como marcador da TFG: Hipertireoidismo no tratado se associa com leve aumento e o hipotireoidismo com leve reduo dos nveis sanguneos da cistatina C, alteraes

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

que normalizam na restaurao do estado eutireideo. 34 Tambm se observou que altas doses de corticosterides aumentam as concentraes sanguneas da cistatina C em pacientes submetidos a transplante de rgos slidos.35 Recentemente, Steven e cols. agruparam dados relativos a pacientes com DRC obtidos de trs pesquisas clnicas e um estudo populacional e compararam equaes de estimativa da TFG que utilizaram creatinina srica, cistatina C ou ambas. 36 O estudo incluiu um grande nmero de pacientes (3.418), ensaios de dosagem de creatinina

calibrada, medidas das cistatinas C em um mesmo laboratrio e um conjunto externo de validao dos dados. Os autores observaram que, em populaes com DRC, o nvel de cistatina C isoladamente se associou melhor com a TFG estimada do que a creatinina srica, com a vantagem de no depender da idade e da massa muscular. Alm do mais, o acrscimo das variveis idade, sexo e raa em equaes com a cistatina C diminuiu os vieses naquelas populaes de pacientes em que estes dados so importantes. Mas a combinao, em uma mesma frmula, das variveis cistatina C, creatinina, idade, sexo e raa foi a que ofereceu resultados mais fidedignos.36

Concluso
A DRC um problema de grande relevncia clnica, cuja evoluo depende da qualidade do tratamento ofertado precocemente no curso da doena. Um importante componente da nova definio da DRC, adotada em todo mundo, baseia-se na determinao da TFG. A recomendao atual para os programas de rastreio e acompanhamento clnico da DRC estimar a TFG atravs de equaes que utilizam a creatinina. Por outro lado, estudos mais recentes tm demonstrado ser a cistatina C um marcador mais precoce do que a creatinina na identificao de pequenas diminuies da TFG. Contudo, mais estudos so necessrio para identificar um mtodo que concilie alta performance e maior praticidade na determinao clnica da TFG de pacientes com DRC em seus diferentes estgios.

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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

Referncias Bibliogrfica
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Anexos
* Quadro. Equaespara a estimative da depurao da creatinina [Cr(e)] e da taxa de filtrao glomerular [TFG(e)]12-14

Equao de Cockcroft-Gault Ccr(e)= 140-idade (anos) x Peso (kilagramas)/ 72 x Scr (x0,85 se mulher) Equao do estudo MDRD TFG(e)= 186 x (Scr)-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro) Equao CKD-EPI TFG(e)= 141 x [min(Scr/k),1) x max(Scr/k),1)-1,209 x idade-0,993 x 1,018 (se mulher x (1,157 se negro) 0,329 para mulher e 0,411 para homens; min= mnimo de Scr/k ou 1

* Figura. Proposta de rastreamento de doena renal crnica a partir da dosagem da creatinina srica

Dosar a creatinina srica


Estimar a TFG (mL/min/1,73m2)

<60 Reavaliar >3 meses Sim <60 >60

>60 Grupo de risco?

No

Avaliar para DRC

Reavaliar >1 ano

Interromper a avaliao

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Biomarcadores na Injuria Renal Aguda


Etienne Macedo
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

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IRA
A Injuria Renal Aguda (IRA) um sndrome associada a diversos fatores etiolgicos e com variadas manifestaes clinicas.1-3 O termo abrange alteraes renais que incluem desde elevao mnima na creatinina srica at falncia renal e anria. At 2004 no havia uma definio amplamente aceita para IRA e a falta de uniformidade para o diagnstico levou a discrepncias na incidncia (1 a 31%) e na mortalidade relacionada a IRA (28 a 82%).4-9 Em 2004 o grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) publicou a classificao de RIFLE RiskInjuryFailureLossEnd stage renal disease. Essa classificao define trs classes de gravidade da IRA (risco, leso e falncia) baseado em trs critrios: aumento relativo da creatinina srica, queda da filtrao glomerular (GFR), e diminuio do fluxo urinrio por quilo de peso.10 Em 2007, a classificao do RIFLE foi revista e a classificao de AKIN comeou a ser utilizada. Um aumento no valor absoluto da creatinina srica de 0.3 mg/dl em relao ao valor de referencia foi adicionado como critrio diagnstico. Alem disso, os termos risco, leso, e falncia foram substitudos por Estdio 1, 2 e 3, respectivamente, e o tempo para diagnstico passou de 7 dias para 48 horas.11 Essas classificaes j foram validadas em diversos estudos epidemiolgicos incluindo mais de 71.000 pacientes com IRA em diversas populaes e em diferentes cenrios clnicos. Com o uso difundido da classificao de RIFLE foi possvel comparar estudos e populaes, e o conceito clnico de piora progressiva da evoluo do paciente associada gravidade da IRA foi confirmado e validado.5, 7, 8, 12-14 No entanto, apesar do avano no conhecimento epidemiolgico da IRA proporcionado pelo uso das classificaes de RIFLE e AKIN, os critrios utilizados por essas classificaes ainda so falhos. Muitas caractersticas no diretamente associadas a funo renal, tais como idade, taxa de catabolismo, uso de drogas, massa muscular e raa, influenciam o nvel dos marcadores atualmente utilizados para avaliao de funo e leso renal.

Creatinina Srica
A creatinina, o biomarcador mais utilizado para avaliao da funo renal e no qual nos baseamos para dar o diagnstico de IRA, no reflete fidedignamente a taxa de filtrao glomerular (TFG). A evoluo da TFG e os nveis de creatinina srica so dissociadas (Figura 1). Em paciente em estado de equilbrio ou steady-state, uma aproximao razovel que cada vez que a TFG cai pela
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metade a creatinina srica dobra.15 No entanto, na injria renal aguda ocorre um estado de desequilbrio (nonsteady), em que os trs determinantes da concentrao de creatinina no soro (produo, volume de distribuio e eliminao renal) flutuam,15 determinando um atraso ainda maior na elevao da creatinina em relao queda da filtrao glomerular. Hoste e colaboradores, mostraram que em

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um grupo de doentes de UTI recentemente admitidos com creatinina srica normal, o clearance de creatinina medido em uma hora revelou valores inferiores a 80 ml/min/1.73m2 em 46,2% dos pacientes.16 Estes dados sugerem que creatinina srica no um biomarcador fidedigno para detectar disfuno renal moderada em pacientes IRA. Em pacientes graves, o balano hdrico acumulado positivo outro fator associado diminuio da sensibilidade da creatinina srica como um parmetro de diagnstico da disfuno renal.17 O balano hdrico positivo

comum na evoluo de pacientes crticos, principalmente pacientes spticos e no psoperatrio, nos quais o aumento do volume corporal total de gua pode aumentar mais de 10% em 72 horas. Como o volume de distribuio da creatinina igual ao volume corporal total de gua, balano hdrico positivo aumenta o seu volume de distribuio e pode determinar menor aumento detectvel da na fase de desenvolvimento da IRA.17 O uso da Cr corrigida para o balano hdrico positivo permite a identificao mais precoce e pode melhor estimativa da gravidade da IRA.17

Uria Srica
A uria srica tambm e um parmetro utilizado para avaliar a funo renal. No entanto, elevaes no nvel de uria so frequentemente, mas nem sempre, devido a uma diminuio da taxa de filtrao glomerular. Alguns fatores no associados a disfuno renal, tais como hemorragia gastrointestinal, terapia com corticosteride e dieta rica em protenas, podem levar ao aumento da produo de uria. Alem disso, em condies de diminuio do volume efetivo intravascular e insuficincia cardaca descompensada, aumentos da uria no so proporcionais ao aumento no nvel de creatinina e da queda na taxa de filtrao glomerular. Alguns estudos j demonstraram que elevaes da uria independentemente dos nveis sricos de creatinina e consequncia de processo patolgicos distinto. 18-20 Na insuficincia cardaca e possivelmente em outros contextos onde underfilling parte do processo fisiopatolgico, o aumento de uria desproporcional em relao a queda da TFG um marcador da ativao do eixo neurohumoral.21

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Biomarcadores Precoces de IRA


Na leso renal aguda, como em outros situaes clnicas, o beneficio da teraputica est diretamente associada a precocidade das intervenes. A falta de uma teraputica efetiva acarretou em pouca nfase no diagnstico precoce da IRA. No entanto, na ltima dcada, o conceito das intervenes com base em janelas de oportunidade tornou evidente a importncia do diagnstico precoce em eventos isqumicos, tais como sndromes coronarianas agudas e acidente vascular cerebral (Figura 2). Desde ento a importncia do diagnstico precoce em IRA tem sido destacada. O modelo conceitual de IRA identifica quatro componentes: risco (RIM normal e risco aumentado); fase intermdia (leso funcional); IRA (com diminuiu filtrao glomerular e insuficincia renal); e desfechos (insuficincia renal e morte) (Figura 3). Pela definio atual de IRA, baseada na creatinina srica, o diagnstico da leso renal ocorre somente na fase da diminuio da filtrao glomerular e aumento da creatinina srica. Considerando que a leso renal tem inicio mais precoce, as intervenes baseadas no diagnstico pela creatinina srica sero sempre tardias. A utilizao de biomarcadores precoces de injria renal poderiam ajudar a identificao da leso antes do decrscimo na TFG detectado pela creatinina. O incio de intervenes mais precoces poderia alterar o curso da IRA e evitar ou atenuar os desfechos desfavorveis associados a essa sndrome.44 O reconhecimento da insensibilidade dos biomarcadores de funo renal mais comumente utilizados culminou em uma
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corrida para a identificao de biomarcadores mais precoces de IRA. A anlise protemica est sendo utilizada para determinar o perfil de diferentes protenas envolvidas nas fase inicial da leso renal. A identificao de novas protenas permitiu a identificao de biomarcadores associados a fase inicial ou funcional de leses renais isqumicas e nefrotxicas. A anlise dessas protenas pode ser feita por pela medida da expresso de RNAm, 2-D DIGE (twodimensional difference gel eletroctrophoresis), SELDI (surface-enhanced laser desorption ionization), cromatografia, imunohistoqumica e SNP (single nucleotide polymorphism).22 A maioria dos estudos com esses novos biomarcadores focou na capacidade de diagnstico precoce em relao aos parmetros clssicos, no entanto eles tambm podem ser teis para prever o curso da injria renal aguda e possivelmente prever o prognstico a curto e longo prazo (Figura 3). Vrios candidatos promissores para um biomarcador ideal surgiram, em sua maioria demonstrando uma capacidade de deteco da IRA 48 horas antes da elevao da creatinina. 23-28 Apesar das plataformas comerciais para a realizao desses testes diagnsticos estarem cada vez mais facilmente disponveis para o uso, o conhecimento necessrio para a aplicao e utilizao desses biomarcadores na prtica clnica ainda est em evoluo. Esses candidatos esto sendo agora testados em diferentes cenrios clnicos. A capacidade para deteco de injria renal e para estimativa da filtrao glomerular est diretamente associada com a fisiopatologia

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desses diferentes biomarcadores (Figura 4 ). Diferentes mecanismos determinam seu aparecimento na urina. A leso de clulas tubulares induz o escape de enzimas e microprotenas para a luz tubular, e a magnitude da elevao dos biomarcadores na urina vai depender da natureza do insulto e da gravidade da leso das clulas tubulares. Os principais locais relacionados a liberao desses biomarcadores so: citoplasma, lisossma ou membrana. Outro mecanismo para o aparecimento desses biomarcadores na urina a diminuio da reabsoro de protenas de baixo peso molecular normalmente filtradas no glomrulo e reabsorvidas totalmente pelas clulas tubulares proximais. A origem estrutural do biomarcador; citoplasmtica, lisossmica ou membranosa fornece a informao da natureza leso celular. Por exemplo as glutationas S transferase so enzimas citoplasmticas encontradas nas clulas epiteliais tubulares proximais e distais. O aumento da excreo destas protenas est associado a necrose celular. O aumento da excreo da N-acetyl-glucosamidase (NAG), uma enzima lisossmica encontrada predominantemente no tbulo proximal, esta aumentado em nefrotoxicidade pelo metrotexate e pelo contraste radiolgico. No entanto, a grande maioria das enzimas estudas so originrias da borda em escova. Quando h leso da borda em escova ocorre diminuio da reabsoro e aumento da excreo de vrias protenas de baixo peso molecular normalmente filtradas, tais como a fosfatase alcalina e a alanina amino-peptidase. A relao entre essas
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enzimas e a creatinina urinaria podem ser utilizadas para detectar precocemente injria renal aguda. Alm de facilitar o diagnstico precoce, estes biomarcadores permitiro tambm que ensaios clnicos previamente realizados sem sucesso possam ser repetidos. Vrias drogas promissoras, que apresentaram bons resultados na preveno e atenuao da IRA em modelos animais, falharam em ensaios clnicos. Um dos possveis motivos para a diferena no desempenho dessas drogas em ensaios experimentais e clnicos est associado ao incio tardio quando a creatinina srica utilizada como marcador diagnstico. Outra possvel rea de aplicao para os novos biomarcadores ser no auxilio para decidir o momento de inicio da terapia de substituio renal (RRT) em pacientes com IRA. Os principais biomarcadores que esto sendo testados no momento e alguns resultados de estudos esto resumido a seguir.

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Cistatina C
A Cistatina C uma protena no-glicosilada, de baixo peso molecular (13,36 Kda), produzida a uma taxa constante por todas as clulas nucleadas. Sua funo inibir a proteinase da cistina tecidual. Por causa de seu baixo peso molecular, livremente filtrada no glomrulo, sendo reabsorvida e metabolizada no tbulo renal proximal, mas no ocorrendo secreo renal ou extra-renal. Dessa forma, a Cistatina C srica reflete exclusivamente a filtrao glomerular e seu aumento esta associado a reduo da TFG. Ao contrrio da creatinina, os nveis sricos da Cistatina C no so significativamente afetados por idade, sexo, raa ou massa muscular. Em estudos clnicos, tanto a Cistatina C plasmtica como a urinaria foram capazes de prever IRA, embora a superioridade da performance desses parmetros em relao a creatinina no seja uma constatao uniforme.29-31 Recentemente, Herget-Rosenthal e colaboradores32 compararam a Cistatina C e creatinina srica para o diagnstico de IRA em uma srie de 85 pacientes. Aumentos nos nveis plasmticos de Cistatina C foram detectveis 1 a 2 dias antes do que aumento da creatinina srica. Em outro estudo avaliando a creatinina e cistatina plasmtica em 444 adultos admitidos em UTI, dos quais 124 j tinha IRA na entrada, a cistina plasmtica apresentou moderada capacidade para predizer o necessidade de TSR ou morte (AUC 0.61, 95% CI, 0.53-0,68), com performance similar a da creatinina srica (AUC 0.60, 95% 0,51-0,67). 33 Em pequeno estudo multicntrico com 151 pacientes com IRA, Royakkers e colaboradores,34 usando o sistema de classificao de RIFLE, comparou o desempenho de Cistatina C no plasma e na urina como biomarcadores precoces para o diagnstico de IRA. A Cistatina C urinria no apresentou nenhum valor diagnstico nos dias que antecederam o diagnstico de IRA pela creatinina srica (AUC<0,50). Alm disso, a Cistatina C plasmtica e urinria no primeiro dia de diagnstico de IRA foram pobres preditores da necessidade de TSR (AUC = 0,66).34

Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrfilos Humanos (NGAL)


NGAL uma protena de 25-kD, originalmente caracterizada em neutrfilos, que ligada a gelatinase. A funo fisiolgica de NGAL nos rins desconhecida, no entanto, acredita-se que tenha um papel na morfognese renal. 35 A anlise protemica de estudos utilizando modelos animais revelou o NGAL como a protena mais precocemente e com maior produo aps insulto renal isqumico ou nefrotxicos.36 Vrios estudos clnicos tm
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sugerido que a expresso de NGAL de urina pode servir como marcador precoce de IRA.37-40 Em um ensaio clnico envolvendo 71 crianas no ps-operatrio de cirurgia cardaca, o NGAL urinrio aumentou 2 horas aps inicio de bypass cardiopulmonar. Todas as 20 crianas que tiveram um aumento da creatinina srica maior que 50% (risco RIFLE) apresentaram um nvel de NGAL > 50g/L e

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apenas uma das 51 crianas que no atingiram o diagnstico de IRA apresentou aumento superior a 50 g/L.41 NGAL urinria tambm foi avaliada em pacientes adultos no psoperatrio de cirurgia cardaca com resultados menos animadores.42 Em uma coorte de 81 pacientes, 16 desenvolveram IRA de acordo com a definio de RIFLE. No pr-operatrio os nveis de NGAL urinrio eram comparveis nos pacientes que evoluram e no evoluram com IRA. No entanto, 1 h aps a cirurgia, a concentrao urinria de NGAL comeou a cair em pacientes que no evoluram IRA, mas continuou a subir em pacientes que evoluram com IRA, atingindo o pico aps 3 horas e permanecendo elevado por 24 h.42 Em um estudo avaliando nveis de NGAL urinrio em pacientes na sala de emergncia, a rea sob a curva ROC para detectar IRA foi de 0,948, no significativamente diferente da rea sob a curva ROC da creatinina srica, de 0.921.38 No entanto, houve pouca sobreposio de valores NGAL em pacientes com IRA e leso prrenal, enquanto os valores de creatinina srica no diferenciou os pacientes que apresentaram reverso da IRA em 48horas (leso prrenal).38 Em outro estudo o NGAL urinrio foi avaliado em pacientes hospitalizados com IRA no momento da incluso no estudo e aps dois dias. Dos 145 pacientes analisados, 75 tinham NTA, 32 pr-renal e 38 pacientes no puderam ser classificados. Os nveis de NGAL urinrio efetivamente discriminaram entre NTA e pr-renal IRA (AUC 0.87). O nvel de NGAL > 104 g/l foi associado a NTA (razo de probabilidade 5,97), enquanto com NGAL < 47 g/l o diagnstico de IRA foi improvvel
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(razo de probabilidade 0.2). Na anlise de regresso logstica, NGAL foi capaz de predizer o agravamento da classe do RIFLE, necessidade de TSR e mortalidade hospitalar. Os autores concluram que a medida do NGAL urinrio foi til na classificao e estratificao de pacientes com IRA.43 Vrios estudos tambm avaliaram o uso do NGAL como parmetro para incio da TSR .44 Tanto NGAL urinrio como no plasma e soro j foram avaliados em vrios cenrios clnicos incluindo crianas e adultos (Tabela 1). Em uma meta-anlise avaliando a preciso do NGAL para diagnstico e prognstico, 1948 pacientes de 9 estudos foram includos. A incidncia de TRS foi de 4,3% e a rea sob a curva ROC foi de 0.782 (95% CI, 0,648-0.917) para discriminar os pacientes que receberam ou no TSR. Para um cut-off de 278 ng/mL, NGAL apresentou uma sensibilidade de 76% e especificidade de 80%.44 No entanto, estes estudos incluram diversas populaes de pacientes e os testes laboratoriais usados para a mensurao de NGAL foram variados, o que torna difcil levar os resultados desse estudo para uso clnico.

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N-acetil --D-glucosaminidase (NAG)


NAG uma enzima lisossomal (> 130 kDa) que est presente em vrias clulas, incluindo os tbulos renais. Devido a seu grande peso molecular NAG no filtrada, implicando que elevaes urinrias so de origem tubular. Seu aumento sugere leso de clulas tubulares ou pode refletir o aumento da atividade de lisossomos. NAG catalisa a hidrlise de terminaes de glicoprotenas e a glicosidase mais ativa nos lisossomos de clulas epiteliais do tbulo proximal. Em um estudo transversal com 204 pacientes com e sem IRA foi avaliado o desempenho de nove biomarcadores urinrios, incluindo NAG.45 Os paciente sem IRA eram controles saudveis, e pacientes que foram submetidos a angiografia coronria, enquanto os pacientes com IRA foram recrutados na avaliao inicial da equipe de nefrologia. Na anlise ajustada para idade, NAG foi um bom preditor da necessidade de TSR e mortalidade. O nvel de NAG em pacientes com IRA que necessitaram de TSR foi 0,06 Cr U/mg Cr, contra 0,02 U/mg Cr naqueles que no necessitaram de TSR. Em outro estudo incluindo 635 pacientes avaliados na sala de emergncia, NAG urinrio no foi capaz de prever a necessidade de consulta com nefrologista, admisso em terapia intensiva, necessidade de TSR ou mortalidade.38

KIM-1 Kidney Injury Molecule-1


KIM-1 uma glicoprotena (90 kDa) transmembrana do tipo I com um domnio externo clivvel localizado na membrana apical de tbulos com leso aguda e crnica. Acredita-se que o KIM-1 desempenhe um papel nos processos de regenerao aps leso epitelial. Ele indetectvel no tecido renal normal mas apresenta expresso muito elevada em clulas epiteliais do tbulo proximal em rins de humanos e de roedores aps leso isqumica ou txica.46 Um pequeno estudo em seis pacientes com NTA mostrou a expresso de KIM-1 atravs de imuno-histoqumica na bipsia renal. Os mesmos investigadores posteriormente examinado KIM-1 na urina de 40 pacientes, encontraram nveis mais elevados de KIM-1 em pacientes com NTA isqumica em comparao com aqueles apresentando nefropatia por contraste, outras formas de IRA, doena renal crnica e controles normais.47 Em uma coorte de adultos submetidos a cirurgia de revascularizacao miocrdica, os nveis de KIM-1
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na urina foram preditores de IRA subsequente; com sensibilidade de 0,74, especificidade 0.9, e rea sob a curva ROC de 0.83 aps 12 horas de cirurgia). Outros estudos tambm mostraram a capacidade do KIM-1 urinrio de identificar NTA associada a isquemia.23, 48, 49 Em um estudo por Liangos e colaboradores, a rea sob a curva ROC para predizer a necessidade de TSR ou morte do KIM-1 foi 0,61 (95% CI, 0.53-0.61), comparvel com os parmetros de creatinina srica e volume urinrio.50 O estudo mostrou que pacientes com KIM-1 no quartil mais elevado tinham 3,2 vezes maior probabilidade (95% CI, 1,4-7.4) de desfecho desfavorvel em relao a pacientes com KIM no quartil mais baixo. No entanto, esse resultado no foi significativo quando a analise foi ajustada para mltiplos fatores. Em um outro estudo realizados pelos mesmos autores, KIM-1 no foi um preditor da necessidade de TSR, mas foi um bom preditor para mortalidade.45

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IL-18
IL-18 tambm considerado como um bom candidato a biomarcador precoce de injria renal aguda. IL-18 uma citocina prinflamatria de aproximadamente 24kDa, gerado pela clivagem da caspase-1. 51 IL18 induz a sntese e liberao de interferon gamma, e outras citocinas inflamatrias como IL-8, 4 e 13, e fator de necrose tumoral. Dessa forma, modula a ao de vrias clulas imunologicamente ativas: macrfagos, moncitos, linfcitos e granulocitos. Alm disso, IL-18 tem a capacidade de induzir apoptose. Em um estudo clnico, os nveis urinrios de IL-18 foram medidos em 72 pessoas: 14 com necrose tubular aguda, 8 com leso prrenal, 5 com infeco do trato urinrio, 12 com doena renal crnica,22 aps transplante de rim e 11 controles saudvel.40 Pacientes com NTA apresentaram nveis significativamente mais elevados de IL-18 urinrios em relao aos de controles e pacientes com outras formas de doena renal.40 Da mesma forma, os pacientes que foram submetidos a transplante renal e tiveram funo retardada do enxerto tinham nveis mais elevados de IL-18 urinrios que pacientes sem retardo da funo de enxerto. No estudo do Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network, mostras recolhidas nos dias 0, 1 e 3 da sndrome do desconforto respiratrio agudo (SARA) nveis urinrios de IL-18 > 100 pg/ml foram associados a um risco 6.5 vezes maior de evoluo com IRA definido pelo RIFLE.26

Concluso
Muitos outros fatores alm de taxa de filtrao glomerular interferem com a elevao dos biomarcadores: heterogeneidade das apresentaes clnicas; comorbidades e caractersticas clnicas dos pacientes, gravidade da doena de base e fatores associados a diminuio da funo renal. Dessa forma, mais provvel que um painel de biomarcadores venha a proporcionar uma melhor compreenso da natureza e da gravidade de um insulto renal do que a avaliao pontual de um nico biomarcador. Certamente ainda so necessrios mais estudos clnicos para avaliar a evoluo temporal e desempenho dos novos biomarcadores de IRA nas diversas situaes clnicas.79 Mas acreditamos que em breve o uso clnico dos biomarcadores ser uma realidade, e sero novos parmetros para a estratificao de risco, o diagnstico precoce, e orientao teraputica da injria renal aguda.

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Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

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Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

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Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Anexos
Figura 1 Dissociao entre a Taxa de Filtrao Glomerular e a Creatinina Srica. Legenda Figura1:
TGF (mL/min)
100

Adaptado de Moran and Myers; Kidney International, Vol. 27 (1985), pp. 928937 Aps queda abrupta da Taxa de Filtracao Glomerular h um atraso de dias para o aumento da elevao da creatinina srica. Da mesma forma aps inicio da recuperao da filtrao glomerular a queda da creatinina srica tambm tardia.
0 2 4 6 8 10

10

Creatinina (mg/dL)

6 4 2

Evoluo da LRA (dias)

Figura 2 Associao da Evoluo Temporal entre a Avaliao de Risco e Deteco Precoce da Injuria Renal Aguda.

High risk
Therapeutic Window

Prerenal AKI

AKI

Sensitive Biomarkers

Creatinine

GFR

Modificado de (24). Com tempo na horizontal, a figura representa o estreitamento da janela teraputica com a evoluo da leso renal. Biomarcadores precoces de leso renal podem detectar a perda de funo renal mais precocemente. Biomarcadores tradicionais de leso renal, como a creatinina srica so detectados mais tardiamente, com atraso em relao aos biomarcadores mais precoces.

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Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Figura 3 Modelo Conceitual de Injuria Renal Aguda.

Modificado de (52). A monitorizaro da funo renal para indivduos de alto risco poderia ser iniciada precocemente com base em dados clnicos e biomarcadores precoces. A avaliao sequencial de biomarcadores pode permitir a identificao do processo de injria renal em um momento precedente a leso estrutural. A durao da janela teraputica e dependente do tipo de leso. A evoluo para leso estrutural e o estadiamento da leso renal poderia ser determinado pelo seguimento dos biomarcadores de leso e funo renal. Biomarcadores poderiam tambm predizer a evoluo da leso renal.

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Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Figura 4 Fisiopatologia dos Biomarcadores Urinrios.

Adaptado de (53). Representao esquemtica dos mecanismos pelos quais a perda de protenas para o espao urinrio. Tabela 1: NGAL como Preditor da Necessidade de Terapia Substitutiva Renal
Referencia
Cruz (54) Constantin (55) Wheeler (56) Nickolas (38) Koyner (57) Haase-Fielitz (58) Wagener (42) Wagener (59) Bennett (60)

Coleta
Plasma Plasma Plasma Urina Plasma e urina Soro Urina Urina Urina

Populao
UTI UTI UTI Sala de Emergncia Cirurgia Cardaca Cirurgia Cardaca Cirurgia Cardaca Cirurgia Cardaca Cirurgia Cardaca Adulto Adulto

TRS
15/301 (5%) 7/88 (8%)

Resultado

Peditricos 227143 (15%) Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Peditricos 12/541 (2%) 7/72 (10%) 4/100 (4%) 5/81 (6%) 8/426 (2%) 4/196 (2%) AUC 0.78 (95% CI, 0.65-0.92) OR 12.9 (95% CI, 4.933.9) para cut-off 278 ng/ml, sensibilidade 76%, especilcidade 80%

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Biomarcadores em Glomerulopatias
Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves
Professora Doutora do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP .

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

As glomerulopatias constituem um grupo heterogneo de doenas do capilar glomerular que se caracterizam pela alterao na permeabilidade a protenas plasmticas e, ou pelo comprometimento estrutural (inflamatrio ou no) desse componente do nefro. A suspeita de acometimento glomerular se faz, clinicamente, atravs de uma anamnese adequada e um bom exame fsico, porm o diagnstico das glomerulopatias exige uma abordagem laboratorial mnima. A abordagem diagnstica das doenas glomerulares deve ser dividida em: Diagnstico Clnico Laboratorial, Diagnstico Etiolgico e Diagnstico Anatmico. Proteinria e hematria glomerulares (associadas ou isoladas) constituem o alerta para o diagnstico das glomerulopatias.A diferenciao entre hematria glomerular e no glomerular atravs da anlise da morfologia dos eritrcitos na urina permite sistematizar a investigao sob microscopia de contraste de fase e observar acantcitos e codcitos que so as formas das hemcias marcadoras da origem glomerular.1 Na i nv e s t i g a o e t i o l g i c a d a s glomerulopatias exames laboratoriais que evidenciem possveis associaes so necessrios. A especificidade e sensibilidade dos testesusados para o diagnstico da doena de base devem ser conhecidas para a adequada interpretao.As doenas glomerulares podem estar associadas a uma diversidade de outras doenas ( Glomerulopatias Associadas ou Secundrias) ou serem primariamente renais
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(Glomerulopatias Idiopticas ou Primrias). O diagnstico etiolgico adequado importante para o tratamento. A rotina propedutica laboratorial no diagnstico etiolgico das glomerulopatias envolve a investigao atravs de marcadores j validados (teste de estreptozima,sorologias para vrus da hepatite B, da hepatite C, HIV, pesquisa de fatores antinucleares, C3, C4, anti DNA nativo, pesquisa de crioglobulinas, anticorpo anticitoplasma de neutrfilos, ASLO, pesquisa de esquistossomose mansnica, pesquisa de infeces bacterianas crnicas, anticorpo antimembrana basal glomerular,anti Sm, anti RNP, anti Ro, anti La). Embora a correlao anatomoclnica das doenas glomerulares seja razovel(diagnstico clnico laboratorial de Sndrome Nefrtica se associa a doenas no proliferativas e o diagnstico de Sndrome Nefrtica adoenas glomerulares proliferativas), o diagnstico s pode ser evidenciado atravs da leitura da bipsia renal. Essa anlise deve envolver pelo menos duas tcnicas de avaliao tecidual, a microscopia ptica (MO) e a microscopia de Imunofluorescncia (MI). Algumas doenas necessitam tambm da microscopia eletrnica (ME). So riscos de pior prognstico em relao perda da funo de filtrao, principalmente em glomerulopatias crnicas, o aumento da creatinina srica no diagnstico, a severidade e a persistncia da proteinria, a presena de hipertenso arterial e algumas caractersticas histolgicas. Esses riscos so comuns s diversas doenas glomerulares.

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

A busca por biomarcadores eficientes que possam diferenciar os diversos padres anatmicos (portanto dispensar a bipsia renal), que permitam identificar e monitorar a resposta teraputica e que ditem prognstico com precocidadetem sido objeto de vrios estudos. A presena de proteinria um sinal laboratorial comum em pacientes com doenas glomerulares. O conceito de proteinria baseia-sena presena de quantidade anormal dessas substncias na urina. A quantificao da proteinria em pacientes com doenas glomerulares importante tanto para o diagnstico quanto para a avaliao prognstica e de resposta teraputica. 2 Nos pacientes proteinricos com glomerulopatias a albumina a protena presente em maior quantidade3 e essa caracterstica define a proteinria como glomerular. Na medida em que alm da albumina protenas de maior tamanho so identificadas na urina desses indivduos o prognstico renal de longo prazo pior.4 Em pacientes com glomerulopatias a excreo urinria de protenas maiores que a albumina se correlaciona melhor com a leso histolgica e com o prognstico.5 O ndice de Seletividade da proteinria(IS) indica as alteraes depermeabilidade a macromolculas. Em vrios estudos, a avaliao do IS indica que a excreo de protenas de alto peso molecular melhor marcador de prognstico que a albumina.6,7 A proteinria tubular constituda de protenas de baixo peso molecular (em geral em torno de 25000 daltons), filtradas normalmente e, que aps a filtrao, so
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reabsorvidas em quase sua totalidade pelas clulas tubulares renais proximais8. Existem cerca de 20 protenas que podem ser utilizadas como marcadores de disfuno tubular embora a beta 2 microglobulina, a protena carregadora de retinol (RBP) e a alfa 1 microglobulina sejam as mais usadas para esse fim.9 As protenas de baixo peso molecular so consideradas os marcadores mais precoces de disfuno tubular. Outras protenas utilizadas como possveis de identificar leses tubulares incluem as cadeias leves de imunoglobulinas (cadeia kappa e cadeia lambda), a lisozima, a N-acetil-betaD-glucosaminidase (NAG), alanina peptidase, gamaglutamiltransferase, desidrogenase ltica, fosfatase alcalina, KIM-1. Assim proteinria e albuminria so conceitos diferentes e o perfil qualitativo da proteinria tem papel importante em auxiliar tanto em diagnstico quanto em prognstico.10 Em geral a presena de proteinria, em pacientes com glomerulopatia, identificada em exame de urina simples atravs da fita reagente. Lembrar que a fita reagente detecta apenas albumina. A deteco de proteinria pela fita reagente indica necessidade de quantificao. O padro ouro para a quantificao de proteinria a pesquisa em urina de 24hs, porm, atualmente, se d preferncia utilizao de amostra isolada corrigida pela creatinina urinria (g de protena por grama de creatinina ou mg de protena por mg de creatinina urinria) que resulta em um ndice comparvel (correlao altamente satisfatria) proteinria de 24hs11.

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

a quantificao que permite diagnosticar proteinria nefrtica (proteinria >3,5g/dia) e proteinria no nefrtica. Sabese que quanto maior a perda protica urinria maior o risco de progresso da doena renal.12 Em relao qualificao (proteinria glomerular e ou proteinria tubular) exames diretos devem, quando indicados, ser solicitados. A identificao qualitativa pode ser realizada atravs de eletroforese de protenas urinrias (observar se a maior concentrao de protenas na urina em albumina) ou quantificao direta de albumina. O ndice de seletividade avalia a gravidade da alterao da permeabilidade (s para albumina ou para albumina e outras protenas de maior tamanho). A pesquisa de proteinria tubular pode ser realizada atravs de solicitao direta da protena (alfa1 microglobulina urinria, protena carregadora de retinol urinria, cadeias leves de imunoglobulina urinria, beta 2 microglobulina etc.). O aumento na concentrao urinria de protenas de baixo peso molecular empacientes com Sndrome Nefrtica tambm se associa a leses tubulointersticiais epior prognstico.13 Protena carreadora de Retinol (RBP), Alfa 1 Microglobulina (A1M), e Beta 2 Microglobulina (B2M) tm sido rotineiramente usadas como marcadores de leso tubular em pacientes com proteinria.14-17 Cadeias Leves de imunoglobulinas (Kappa e Lambda) urinrias se correlacionam com Alfa 1 microglobulinria e podem ser usadas tambm como marcadoras de leso tubular, obviamente, quando mantm
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uma relao de normalidade na produo de cadeias leves.18 Esses marcadores urinrios, embora possam ser usados como eventuais indicadores de prognstico, no permitem diferenciar as diversas glomerulopatias.Vrios outros marcadores urinrios, sricos e teciduais tem sido propostos e vrias metodologias tem sido utilizadas para a identificao desses marcadores. O mtodo protemico de anlise de protenas, no caso de doenas glomerulares, quase que exclusivamente em urina, permite uma completa e rpida anlise das protenas de determinada amostra biolgica (proteoma). O mtodo protemico tem sido utilizado para obter padres de proteinria que possam identificar as diversas doenas glomerulares.19 Vrios estudos utilizando essa tcnica vm sendo realizados em doenasglomerulares, principalmente em nefropatiadiabtica. 20 O mtodo tem por objetivo traar perfis de protenas e seus fragmentos, que possam servir para a procura de biomarcador que possa ser testado e validado em ensaios laboratoriais que sejam usados na prtica clnica.21 Algumas protenas tm sido encaradas como potenciais candidatas a marcadores em pacientes comnefropatia lpica. 22,23 Dentre elas protenas capazes de prever surto de atividade renal (na urina: MCP1- monocyte chemoattractant protein 1 -, NGAL - neutrophil gelatinase associated lipocalin -, Transferrina, Hepcidina; no soro: anti C1q), determinar gravidade do envolvimento inflamatrio renal (IL-18 srica), prever evoluo para doena renal crnica (LFABP liver fatty acid binding

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

protein -, FOXP3 forkhead box P3 -) e at padro histolgico (painel de glicoprotenas, CXCL10 -C-X-C motif chemokine 10). Nos casos de nefropatia por IgA, interleucina 6 e EGF - epidermal growth factor -, alm de MCP124 e KIM 1(kidney injury molecule 1 ) evidenciaram correlacionar-se com prognstico em relao perda de funo renal.25 Em pacientes com nefropatia por HIV foi demonstrado que NGAL urinrio um marcador eficiente de diagnstico podendo diferenciar a nefropatia associada ao HIV de outras nefropatias proteinricas em pacientes portadores de HIV.26 Em relao a doenas como Leses Mnimas Glomerulares e Glomerulosclerose Focal e Segmentar (GESF) Idiopticas a pesquisa de fatores, circulantes ou urinrios, que possam diferenci-las tem sido objeto de alguns estudos. Hemopexina e VPF vascular permeability factor so considerados candidatos a investigao em pacientes com Leses Mnimas Glomerulares. J em pacientes com GESF foi identificado no plasma de pacientes com GESF recorrente ps transplante a presena de um receptor solvel de uroquinase e de outras substncias que podem estar implicadas no aumento da permeabilidade do capilar glomerular.27 A presena de aumento de CD80 urinrio em pacientes com Leses Mnimas, mas no em pacientes com GESF tambm pode sugerir seu uso como marcador de diagnstico diferencial.28 J nos casos de sndrome nefrtica congnita e GESF ou
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sndrome nefrtica familiar biomarcadores genmicos podem ser utilizados para o diagnstico. Assim, deteco de mutaes nos genes ACTN4, TRPC6, CD2AP, INF2,NPHS1, NPHS2, WT1, j tem sido sugeridas, em crianas, inclusive precedendo a realizao da bipsia renal.29 A presena de podocitria em indivduos com proteinria tem sugerido a possibilidade de diagnstico precoce de atividade da glomerulopatia.30 Recentemente um grande avano na obteno de um marcador que pode permitir tanto diagnstico anatmico, quanto etiolgico e, talvez, de resposta teraputica e de recidiva de doena foi descoberto e, atualmente, motivo de diversos estudos para validar sua utilizao.31 Trata-se da pesquisa de anticorpos circulantes antireceptor de fosfolipase A2, descrito como envolvido na patognese da glomerulopatia membranosa idioptica. 32 Estudos que se seguiram tem reproduzido os achados inicias e identificado em cerca de 80% dos pacientes portadores de glomerulopatia membranosa idioptica a presena do anticorpo anti receptor de fosfolipase A2.33 Em resumo o quadro clnico-laboratorial das doenas glomerulares sndrmico. A presena de proteinria glomerular (aquela na qual a albuminria a presena mais marcante) o biomarcador diagnstico mais estudado. A quantificao da proteinria permite definir proteinria nefrtica e no nefrtica, alm de se relacionar com prognstico de longo prazo. A avaliao da gravidade da alterao

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

de permeabilidade (ndice de seletividade) e a pesquisa de proteinria tubular (qualquer dos marcadores tubulares) podem auxiliar no acompanhamento do paciente. Obviamente, nenhum desses parmetros individualiza a glomerulopatia. O diagnstico etiolgico tem o auxlio de vrios marcadores que identificam doenas que cursam com comprometimento glomerular. Porm, se excluirmos a nefropatia diabtica (a principal causa de proteinria glomerular), cerca de 60% das glomerulopatias considerada idioptica (ainda no foi possvel

um marcador confivel para o diagnstico fisiopatognico). Algum avano no diagnstico etiolgico, atravs de pesquisas de mutaes gnicas, parece estar prximo para ser utilizado na prtica clnica, em especial nas doenas glomerulares familiares. Quanto ao diagnstico anatmico, sem dvida, ainda a bipsia renal o padro ouro, e, principalmente, em adultos, o conhecimento do diagnstico importante para a conduo teraputica. O encontro de marcadores que possam identificar e individualizar essas doenas ser um avano no acompanhamento desses pacientes.

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Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise


Claudio Luders
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Mdico Responsvel pelo Servio de Hemodilise Hospital Srio-Libans

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Introduo
O adequado controle do volume do lquido extracelular um dos objetivos fundamentais das diferentes modalidades de terapias de substituio renal. A presena de sobrecarga de volume um fenmeno precoce na histria clnica dos pacientes com disfuno renal e contribui, significativamente, na gnese da hipertenso arterial, da hipertrofia ventricular esquerda, da insuficincia cardaca congestiva e das elevadas taxas de mortalidade cardiovascular observadas nesta populao.1,2,3,4 Diferentes estudos no controlados, observacionais e registros multicntricos (DOPPS) demonstraram associao entre o estado de hidratao dos pacientes com a sobrevida.5,6,7 Mesmo a presena de um estado moderado de hiper-hidratao, excesso de 15% no volume de lquido extracelular(~2,5 litros), foi suficiente para aumentar o risco ajustado de mortalidade em duas vezes, conforme recente estudo multicntrico europeu.8 A mortalidade cardiovascular ajustada para pacientes com ganho mdio interdiallitico de apenas 1,5 a 2,0 kg foi 30 % superior, quela observada em pacientes com ganho menor que 1,0 kg.9 Assim, fica evidente que a remoo do excesso de lquido retido pelos pacientes em dilise etapa, fundamental, na adequao do tratamento dialtico e esta diretamente relacionada sua sobrevida. A dimenso da prevalncia do estado de hiper-hidratao nos pacientes em hemodilise pode ser facilmente aferida ao analisarmos a evoluo do controle da presso arterial, relatada por Charra, ao transferir os pacientes em programa convencional de hemodilise
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(3-4 horas, 3 vezes por semana), onde 80% encontrava-se hipertenso, para programa de hemodilise noturna longa. A completa remoo do excesso de liquido extracelular, alcanada com as 8 horas de dilise, possibilitou o adequado controle da presso arterial,sem uso de medicaes hipotensoras, em 95% dos pacientes.10 interessante observar que a reduo mdia de apenas 2,5 kg foi suficiente para a normalizao da presso arterial nestes pacientes. A prevalncia de pacientes em dilise hipertensos na populao americana de 86%, estando apenas 30% bem controlados. A presena de hipervolemia nos pacientes em dilise est, diretamente, implicada na gnese da hipertenso em at 80% dos casos, sendo assim seu principal mecanismo. 11,12 Outro marcador importante da presena de sobrecarga de volumena populao dialtica a elevada prevalncia de hipertrofia ventricular esquerda. Estima-se que ao redor de 70%dos pacientes em dilise apresentem sinais ecocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo esquerdo. Chan et al13 relata que a converso de 28 pacientes com diagnstico de hipertrofia ventricular esquerda, para hemodilise diria noturna, possibilitou melhor controle da presso arterial, reduo do volume extracelular e normalizao da massa cardaca em 60% dos pacientes.Da mesma forma,foi possvel normalizar a presso arteriale reduzir o ndice de massa ventricular esquerda de pacientes em dilise peritoneal e hemodilise convencional, apesar da reduo de hipotensores, utilizandose apenas de medidas para o controle rigoroso do volume extracelular, associado restrio de sal na dieta.14,15

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Conceito de Peso Seco e Como Atingi-lo


O conceito de peso seco sempre esteve presente nas prescries de dilisesendo, de certa forma, intuitivo. Apesar de ser to antigo quanto dilise, este conceito vem evoluindo ao longo do tempo. Na dcada de 60, a determinao do peso seco implicava na presena de hipotenso sintomtica, induzida pela ultrafiltrao, na ausncia de outras causas evidentes.16 Em 1996, Charra et al17 definem o peso seco como: o peso ao final da sesso de dilise no qual o paciente se mantm normotenso at a prxima sesso, apesar da reteno de sal e gua, preferencialmente sem o uso de hipotensores. A definio mais atual de Sinha e Agarwal, que definempeso seco como o mais baixo peso tolerado ao final da sesso de dilise, atingido pela gradual reduo de peso do paciente, onde existam os mnimos sinais e sintomas de hipo ou hipervolemia. Esta definio dinmica e envolve a tentativa de reduo progressiva do peso do paciente18. Este mtodo tem, no entanto, severas limitaes. As variaes de peso em funo do ganho ou perda de massa magra e/ou de massa gordurosa que acompanham o estado nutricional do paciente imporiam tentativas frequentes de se obter o peso seco. Para a maioria dos pacientes a obteno do peso seco baseada em tentativa e erro , frequentemente, acompanhada de sintomas desagradveis durante a sesso de dilise. Na presena de sintomas como cimbras, hipotenso, tontura, nuseas e vmitos a conduta habitual elevar o peso do paciente e, muitas vezes, diminuir a dose de hipotensores.
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Estas medidas dificultam ainda mais a obteno correta do peso seco. Pacientes com ganho excessivo de peso podem nunca atingir seu peso seco ideal, uma vez que, a grande remoo de lquidos , frequentemente, sintomtica. No processo de tentar obter o peso seco do paciente, Agarwal et al19 sugerem a reduo lenta e progressiva do peso. O volume de ultrafiltrao prescrito dever reduzir o pesodo paciente entre 200 e 300 gramas em relao ao ltimo peso ps-dilise. Pacientes com ganho de peso excessivo devero ter seu tempo de dilise prolongado para reduzir as taxas de ultrafiltrao e, assim, tentar atingir seu peso seco.17 O estudo DRIP o nico estudo, prospectivo e randomizado, que avaliou o impacto da reduo progressiva de peso no controle da presso arterial. Neste estudo, os autores no mudaram as doses de hipotensores, o sal da dieta, a concentrao de sdio do dialisado, o tempo ou a frequncia das dilises. Observou-se que a reduo de 1,0 Kg no peso do grupo com ultrafiltrao intensificada resultou na reduoda presso arterial ambulatorial sistlica e diastlica em 13,5 e 7,3 mm Hg, respectivamente.20 Apresena de 80% dos pacientes em programa convencional de hemodilise com hipertenso mostra que a obteno clnica do peso seco atravs de anamenese, exame clnico e anlise de pronturio grosseira e imprecisa.12,18,19 A presena de edema prtibial, apesar de sensvel, pouco especfica e se correlaciona melhor com marcadores de risco cardiovascular e obesidade do que com medidas

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

indiretas de volemia (NT-proBNP, dimetro de veia cava inferior, presso de trio direito, atividade de renina plasmtica, aldosterona plasmtica). 21 No estudo DRIP, a presena de edema no teve nenhum valor preditivo para separar pacientes que responderiam ou no reduo de peso.20 Outras medidas, frequentemente, utilizadas como a presena de estase jugular ou de hipotenso ortosttica, tambm no foram efetivas para determinar estados de hipo ou hipervolemia.22 Em funo do exposto diversos mtodos auxiliares

foram desenvolvidos visando o diagnstico da condio volmica do paciente em dilise. Nenhum dos mtodos descritos abaixo considerado padro ouro na avaliao do excesso de volume dos pacientes em dilise peritoneal ou hemodilise. A utilidade do uso de tecnologias complementares para a obteno do peso seco do paciente, carece de estudos que demonstrem a melhoria de desfechos importantes para a populao em dilise com a sua utilizao.

Biomarcadores de Hipervolemia
1. Peptdeo Natriurtico do Tipo B (BNP e NT-proBNP) ePeptdeo Natriurtico Atrial

O peptdeo atrial natriurtico e seu produto de clivagem N-terminal Pro-ANP foram os primeiros peptdeos natriurticos a serem estudados. Nos ltimos anos, o foco de estudo passou a ser o peptdeo natriurticocerebral(BNP). O ANP apresenta meia vida muito curta, entre 2 a 4 minutos, depurao muito baixa em hemodilise convencional, porm sua depurao com capilares de alto fluxo significativa. Correlaciona-se com os nveis de presso arterial ecom o dimetro de veia cava inferior antes e aps a sesso de hemodilise. Os nveis plasmticos do ANP apresentam queda ao longo da sesso de hemodilise, maspersistem elevados ao final da sesso, principalmente, em pacientes com hemodinmica atrial alterada.23 Em resumo, o nvel plasmtico de ANP sensvel para determinar estados de hiperhidratao, mas no especfico.12
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Nos ltimos anos a grande maioria dos trabalhos passou a estudar o NT-proBNP e o BNP como biomarcadores de hipervolemia, de funo ventricular e de prognstico de pacientes em dilise.24 A principal dificuldade da interpretao dos resultados envolvendo o uso doNT-proBNP advm, em parte, de aspectos peculiares de sua sntese e degradao na vigncia de insuficincia renal crnica. Assim, o BNP produzido pelos ventrculos cardacos, em resposta distenso dos mesmos. Esta distenso pode ser secundria sobrecarga de volume e/ou presso. As duas condies anteriores esto frequentemente presentes nos pacientes em dilise,assim, pacientes com sobrecarga de volume, com reduo da contratilidade miocrdica, com insuficincia coronariana, com hipertrofia ventricular esquerda e com aumento do volume de lquido extracelular apresentaro NT-proBNP

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

elevados. Diferentes autores relatam elevao do NT-proBNP em mais de 90% dos pacientes em dilise, quando comparado com valores normais para a populao geral (100 pg/mL para homens e 150 pg/mL para mulheres, Roche Diagnostic).25,26 Da mesma forma, a reduo da degradao do BNP medida que pioraa funo renal, contribui para o aumento de sua concentrao e dificulta a interpretao dos seus resultados nesta populao. 27 Baseado em seus pesos moleculares, ambos BNP (3,5kDa) e NT-proBNP (8,5kDa), so classificados como protenas de baixo peso molecular e so livremente filtradas no glomrulo. A filtrao glomerular e a posterior degradao por endopeptidases a nvel tubular o principal mecanismo de eliminao destas duas molculas. Variaes da concentrao do NT-proBNP ao longo da sesso de dilise e durante a semana so fatores adicionais que dificultam sua utilizao na prtica clnica. Demonstrou-se que o NT-proBNP eliminado em dilises com capilares de alto fluxo tendo valores ps-hemodilise, entre 2 a 30% menores, do que no incio da sesso.28,29,30 Ao longo da semana apresenta perfil decrescente com queda ao redor de 40%, entre a primeira e ltima dilise da semana.28 A utilizao de capilares de baixo fluxo leva a um aumento na concentrao de NT-proBNP da ordem de 5%, em funo de hemoconcentrao.29 A idade, o sexo do paciente e a dose de dilise medida como Kt/V, tambm interferem com os valores de NT-proBNP.30 Com todas estas possveis variveis envolvidasno difcilentender os resultados controversos da literatura, quanto a utilidade do NT-proBNP como biomarcador de hipervolemia.
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Diversos trabalhos demonstraram a capacidade do NT-proBNP em predizer o aumento de mortalidadede pacientes em dilise. 30,31,32 Pacientes com concentraes mais elevadas de NT-proBNP, antes ou aps a hemodilise, tm maior taxa de mortalidade do que aqueles com concentraes menores. Em estudo com 134 pacientes prevalentes em hemodilise o risco de morte ou de complicaes cardiovasculares graves, analisados por regresso multivariada, foi significativamente mais elevado em pacientes com NT-proBNP > 5300 pg/mL (OR 3,20; p<0,001) 31 . Em um estudo prospectivo multicntrico com 596 pacientes incidentes em dilise sem doena cardaca sintomtica e/ou dilatao de ventrculo esquerdo, apenas o sexo masculino e a concentrao de NTproBNP estiveram associados massa de ventrculo esquerdo no incio do estudo. Aps 2 anos de seguimento, apenas as variveis idade, presso arterial sistlica, diabetes e concentrao de NT-proBNP foram capazes de predizeros desfechos morte e/ou evento cardiovascular.32 A utilidade doNT-proBNP em predizer mortalidade em pacientes em CAPD, APD e hemodilise foi confirmada em estudo mexicano, envolvendo um total de 753 pacientes. No modelo de risco proporcional de Cox, apenas albumina srica, diabetes, PCR e valores de NT-proBNP estiveram associados mortalidade de forma independente e significativa. Pacientes no quartil mais elevado doNT-proBNP apresentaram mortalidade 4 vezes superior pacientes no menor quartil (p<0,001), independentemente, da modalidade dialtica. 33 Recentemente, dois trabalhos

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utilizaram a dosagem do BNP como preditor de mortalidade para pacientes em dilise.34,35 Os valores basais de BNP, em ambos os trabalhos, falharam em predizer mortalidade geral e mortalidade de origem cardiovascular. Para pacientes incidentes em dilise, a manuteno dos valores de BNP acima da mdia auferida no terceiro ms esteve relacionada ao aumento de mortalidade.34 Paciente prevalentes em dilise que apresentaram elevao anual acima de 40% nos valores basais de BNP tiveram aumento de mortalidade geral e/ou cardiovascular em 7 vezes, quando comparados com pacientes sem aumento ou com aumento menor de BNP.35 A utilizao do NT-proBNP como biomarcador da condio volmica do paciente, em funo do grande nmero de variveis que afetam sua dosagem, muito mais controversa. Diferentes estudos mostram resultados contraditrios ao analisarem as relaes entre hidratao e as concentraes NT-proBNP, tanto nos pacientes em dilise peritoneal quanto nos pacientes em hemodilise.28,32,33,36,37 A grande dificuldade em diferenciar se a distenso das cmaras cardacas ocorreu por sobrecarga de volume ou por patologiascardacasintrnsecas, explica em parte, a contradio dos resultados. Booth et al38 estudaram 72 pacientes estveis em hemodilise sem evidncias de patologias cardacas quando avaliados por ecocardiograma e cintilografia. Todos os pacientes apresentavam dimetro diastlico final de VE, dimetro sistlico final de VE efrao de ejeo normal. O autor observou que a varivel com melhor associao com os nveis de NT-proBNP
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foia medida da razodo volume de gua extracelular pelo volume de gua corporal total, feita por bioimpedncia. Outras variveis relacionadas sobrecarga de volume, presso arterial mdia ps-dilise e a reduo do volume de gua extracelular durante a dilise corrigida pela superfcie corprea, tambm, estavam associadas aos valores de NT-proBNP de forma independente. Nenhuma associao entre o NT-proBNP e as diferentes variveis ecocardiogrficas foi encontrada. Desta forma, conclui que para pacientes estveis em hemodilise e com funo cardaca normal ao ecocardiograma, valores elevados de NTproBNP sugerem expanso volmica e que se deveria tentar a reduo progressiva do peso do paciente. Assim, podemos afirmar que os peptdeos natriurticos cardacos, NT-proBNP e BNP, so importantes marcadores prognsticos para os pacientes em dilise e que, atualmente, apenas o NT-proBNP tem um possvel valor no diagnstico de hiper-hidratao para pacientes em hemodilise com funo cardaca normal.

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2. Dimetro da Veia Cava Inferior e Volume do trio Esquerdo

A avaliao do dimetro da veia cava inferior e/ou do volume do trio esquerdo por ecocardiografia so medidas simples, rpidas, no invasivas e que podem ser repetidas vrias vezes. A existncia de correlao entre o dimetro da veia cava com a presso venosa central foi demonstrada h mais de trs dcadas.39 Cheriex et al40 utilizaram a medida do dimetro da veia cava inferior aps hemodilise em 22 pacientes e demonstraram uma excelente correlao entre o dimetro da veia cava e a presso mdia do trio direito, avaliada de maneira invasiva (r=0,92; p<0,001). Apesar do dimetro da veia cava avaliar adequadamente o volume intravascular, a utilizao dos valores propostos pelo autor para definir estados de hiper e hipo-hidratao, >11,5 mm/m2 e <8 mm/m2, respectivamente, mostraram-se inadequados quando utilizados em outros trabalhos. Assim, Brennen el al 41 encontraram a improvvel frequncia de hipovolemia pr-hemodilise variando entre 39 a 47% dos pacientes, de acordo com o limite utilizado. Recentemente, Agarwal et al42 avaliaram a eficcia do dimetro da veia cava

e do volume do trio esquerdo em predizer a resposta da presso arterial reduo de peso. Os autores concluem que os parmetros ecocardiogrficos refletem apenas o volume intravascular momentneo e no a expanso do volume extracelular, uma vez que no se correlacionam com a presenade hipertenso e no predizem sua queda com a reduo de peso. Imediatamente aps a sesso de dilise, mesmo, pacientes expandidos podem apresentar contrao do dimetro da veia cava inferior. Pacientes submetidos a taxas de ultrafiltrao superiores sua taxa de reenchimento vascular apresentaram, ao final da dilise, hipovolemia relativa, independentemente, de sua condio de hidratao. Outras variveis, como complacncia das cmaras cardacas, da veia cava, patologias valvares e pulmonares, podem afetar, ainda, a especificidade do mtodo. Os autores concluem que as medidas ecocardiogrficas do dimetro da veia cava inferior e do volume do trio esquerdo no soadequadas para a determinao do peso seco de pacientes em hemodilise.

3. Monitor do Volume Relativo de Plasma (VRP)

Os monitores do volume relativo de plasma e/ou sangue so aparelhos no invasivos, de fcil utilizao e que vm incorporados em algumas mquinas de dilise. Permitem a monitorizao contnua e precisa dos nveis de hemoglobina e hematcrito no sangue da linha arterial, atravs de absorbncia ptica.43,44 Assumindo que no ocorra alterao na massa de hemcias, ao longo da sesso de
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hemodilise, e que ocorra uma mistura uniforme das clulas vermelhas e plasma no corpo, o aumento do hematcrito induzido pela ultrafiltrao estima a porcentagem de queda no volume sanguneo. A frao do volume de sangue livre do hematcrito calculada pela frmula VRP=100-Ht%. Inicialmente, este dispositivo foi usado para prevenir episdios de hipotenso durante a sesso de hemodilise,

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

mas demonstrou baixo valor preditivo quando no se incorporam tcnicas de biofeedback ao aparelho.43 Algumas evidncias indiretas sugeriam que o VRP poderia ser utilizado como biomarcador de hipervolemia. Assim, a monitorizao contnua do VRP durante as sesses de hemodilise demonstrou correlao com as medidas ultrassonogrficas do dimetro de veia cava inferior e com sintomas de hipovolemia induzidos pela ultrafiltrao. 45 Steuer et al46 baseados na premissa que a ausncia de queda do VRP, induzida pela ultrafiltrao, era sugestiva de hiper-hidratao, avaliou a tolerncia a reduo de peso em 10 pacientes com queda da VRP<5%. Os autores conseguiram aumentar, significativamente, a perda de peso durante a hemodilise e reduzir o peso seco de 6 pacientes, sem induzir sintomas de hipovolemia. Na tentativa de reduzir o peso seco dos pacientes, Rodriguez et al 47 observaram que os pacientes que tiveram a menor reduo do VRP (<3%), ao atingirem seu peso seco clnico, estavam longe do peso seco final. Estes pacientes tolerarama intensificao da ultrafiltrao visando reduo subsequente do peso (-5,38 1,28 Kg), de forma assintomtica.Em estudo recente, ao

analisar a queda percentual por hora do VRP em 150 pacientes em hemodilise, o autor definiu 2 tipos de retas: retas com ngulos de decaimento achatado, flat, onde a queda do VRP era menor que 1,33% por hora e retas com ngulo de decaimento acentuado, steeper, onde a queda do VRP era >1,33%/hora. Observou que o aumento da ultrafiltrao, na tentativa de atingir um peso seco menor, acentuava o ngulo de decaimento das retas e queo ngulo das retas predizia a subsequente reduo na presso sistlica. Assim, pacientes com ngulos achatadas tinham as maiores queda da presso sistlica ambulatorial com a reduo do peso. Desta forma, podemos afirmar que a presena de retas com ngulos de decaimento do VRP achatados, identificam pacientes com hipertenso volume dependente.Estes pacientes apresentaram, concomitantemente, a maior reduo de peso ao longo do experimento. Por outro lado, pacientes com ngulos de decaimento acentuado, habitualmente, no toleram tentativas de reduo do seu peso seco.44 Em editorial analisando o trabalho acima, Weir48 conclui que o uso do monitoramento do VRP fornece aos nefrologistas a oportunidade de se avaliar, de forma cientfica, as necessidades de ultrafiltrao.

4. Bioimpedncia, Bioimpedncia Espectroscpica e Bioimpedncia Segmentar

A utilizao da bioimpedncia na avaliao do peso seco do paciente em dilise ganhou importante destaque nos ltimos 10 anos. Trata-se de tcnica no invasiva, de baixo custo, indolor, rpida e que pode ser repetida diversas vezes. No entanto, uma tcnica indireta e
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sua acurcia depende, profundamente, da validao do modelo eltrico utilizado. Baseiase na resistncia total do corpo passagem de correntes eltricas de baixa amplitude e alta frequncia. Mensura propriedades eltricas do corpo humano como: impedncia(Z),

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

resistncia(R), reactncia (Xc) e ngulo de fase (PhA). O termo impedncia significa oposio (resistncia) passagem da corrente eltrica e se expressa pela combinao da resistncia e reactncia dos diferentes tecidos. A impedncia baixa em tecidos magros, onde fluidos e eletrlitos esto primariamente contidos e elevada em ossos, espaos com ar e tecido gorduroso. Em geral, a impedncia proporcional gua corporal total.A resistncia reflete a oposio passagem da corrente eltrica atravs das solues inicas intra e extracelulares, estando, desta forma, inversamente relacionada quantidade de gua dos tecidos. A reactncia o componente capacitivo (capacitncia) da impedncia e est relacionada ao armazenamento de energia pelas membranas celulares, organelas e interfaces teciduais que agem como capacitores. A reactncia correlaciona-se positivamente com a massa celular tecidual e com o volume de fluido intracelular, sendo assim utilizada como uma medida do estado nutricional. O ngulo de fase corresponde relao geomtrica R/ Xc, habitualmente, varia no corpo humano de 8a 15graus. ngulos de fase baixos refletem perda de massa celular ou aumento de gua extracelular. Quando o ngulo elevado, como em pessoas saudveis, sugere grande quantidade de membranas celulares intactas. Os tecidos humanos se comportam como um circuito paralelo de corrente eltrica, com o compartimento extracelular representado por uma simples resistncia, enquanto o compartimento intracelular apresenta uma resistncia e um capacitor.49 Utilizando-se de
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frequncias diferentes e atravs de modelos matemticos possvel estimar a gua corporal total, gua intra e extracelular.50 Podemos estimar o peso seco dos pacientes em dilise com a bioimpedncia de 3 maneiras distintas, em funo do tipo de aparelho utilizado. Aparelhos de frequncia nica, habitualmente 50kHz, estimam apenas a gua corporal total (TBW). Tanto o volume extracelular (ECV) quanto o volume intracelular (ICV) derivam de mltiplos modelos de regresso baseados em parmetros antropomtricos. Aparelhos de multifrequncia ou bioimpedncia espectroscpica aplicam frequncia de 5 a 1000 kHz e estimam diretamente a TBW, ECV e ICV. Aparelhos de bioimpedncia segmentar espectroscpica so, habitualmente, utilizados de maneira contnua durante a sesso de hemodilise, em apenas uma parte do corpo (panturrilha). Supem que as alteraes do ECV locais reflitam o que acontece em todo o corpo durante a sesso de hemodilise. A panturrilha seria, supostamente, o ltimo local onde ocorreria remoo do excesso de lquido em funo da ao da gravidade. Registra-se continuamente a resistncia extracelular da panturrilha e elabora-se uma curva onde cada ponto a razoda resistncia inicial sobre a resistncia no tempo T (R0/RT). Quando esta curva permanecer estvel e a diferena da razo de duas medidas, com intervalo de 20 minutos, R0/RT1-R0/RT2 for <0.01, interrompe-se a ultrafiltrao e o peso neste momento, consideradoo peso seco.49

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Chamney et al, 51 em 2002, propuseram um novo modelo para estimar o volume extracelular (ECV), utilizando-se das medidas da bioimpedncia . Os autores assumiram uma relao linear entre o peso corporal (pc) e o volume extracelular e construram, assim, uma reta para pessoas sadias. Esta reta, denominada de reta de normovolemia, apresenta como nguloa relao EVC/pc e representa a mdia do volume extracelular para um dado peso em pessoas saudveis. No entanto, especfica para a populao estudada, difere entre os sexos e apresenta uma deflexo para baixo em pessoas obesas. Construindo-se uma reta para o paciente em dilise, reta de hipervolemia, e comparando esta reta com a reta de normovolemia, podemos inferir o excesso de volume de gua extracelular. Os autores observaram uma correlao altamente significante entre a variao de peso preditapelo mtodo (-4,98 kg) e aquela atingida com a intensificao da ultrafiltrao (-5,85 kg, r=0,839). O peso avaliado pela curva de normovolemia/hipervolemia apresentava, em anlise de Bland-Altman, uma diferena mdia de 0,87 kg acimado peso atingido, e um erro de at 1,92 kg para homens e 1,76 kg para mulheres. O mtodo apresenta algumas limitaes, diferenas de composio corporal secundria idade, raa, aos extremos de peso e a presena de uma condio patolgica, como a insuficincia renal crnica, podem afastar as curvas de normovolemia/ hipervolemia, aumentando o erro da anlise. No Hospital Srio-Libans, em So Paulo, construmos a curva de normovolemia,atravs
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de bioimpedncia espectroscpica, analisando os dados de 98 pacientes saudveis. Observamos a mesma relao entre peso e volume extracelular (ECV/pc=0,23L/kg) para homens e mulheres.52 Estes valores so muito prximos aos encontrados por Chamney et al.51 A mdia das diferenas de peso foi de apenas 0,473 kg, mas com desvio padro elevado. Comparando diferentes mtodos de estimativa de peso seco, Kraemer et al53 observou que o limite de deteco para variaes do status de volume do paciente foi mais precisamente avaliado, utilizando-se a bioimpedncia espectroscpica, quando comparado com o dimetro da veia cava e o monitoramento do volume relativo de plasma/sangue. O limite mnimo de deteco para bioimpedncia foi de 0,870,64 litros, sendo desta forma, o mtodo mais sensvel e o nico a definir o peso seco alvo, dentro de limites de variao aceitveis impostas pelos autores. Recentemente, foi incorporado um novo modelo matemtico ao aparelho de bioimpedncia espectroscpica, conhecido como Body Composition Monitor (BCM; Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany). Diferentes autores demonstraram que o excesso de lquido retido, entre duas sesses de dilise, nos pacientes com insuficincia renal crnica ficava confinado, quase que exclusivamente, no compartimento extracelular.54,55 Foi proposto um novo modelo para o corpo humano com trs compartimentos: massa magra hidratada, tecido adiposo hidratado e excesso de liquido. Observouse que a hidratao do tecido adiposo e dos

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

demais tecidos que compem a massa magra apresentam hidratao relativamente constante, assim, 20% do tecido adiposo e 70% do tecido magro so compostos por gua.56 Este modelo foi validado em 104 indivduos saudveis usando tcnicas de diluio de deutrio, brometo de sdio, absorbncia de raio x (dualenergy) e pletismografia. A utilizao deste modelo possibilitou que o clculo do excesso de lquido para cada indivduo pudesse ser realizado sem a utilizao de curvas de normo/ hipervolemia. A determinao do excesso de liquido fortemente dependente da composio corporal (peso, altura, contedo de gordura, msculos) que, por sua vez, variam com idade, sexo e raa. Como este novo modelo determina a composio corporal, ele elimina a necessidade de diversas curvas de normo/ hipervolemia para diferentes idades, raas e sexo.56,57 O BCM incorpora estes avanos e foi validado contra diferentes metodologias em indivduos saudveis e em pacientes em dilise.58 Recentemente, o modelo matemtico utilizado no BCM foi comparado com outros dois modelos e mostrou maior precisopara a utilizao em pacientes em dilise. 59 Wizermann et al8 demonstraram em estudo multicntrico e prospectivo, envolvendo 269 pacientes prevalentes em dilise, que a presena de um estado de hiper-hidratao estava associada ao aumento do risco relativo ajustado de morte (HR=2,1; p<0,003). A condio de hiper-hidratao foi definida como um aumento de 15% no volume do lquido

extracelular esperado, avaliado com o uso do BCM. O autor refora nas suas concluses que o trabalho confirma a associao entre hiperhidratao e aumento de mortalidade, mas que faltam estudos clnicos que confirmem a reduo de mortalidade, uma vez atingido o peso seco ajustado com o auxlio da bioimpedncia.

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Concluso
O uso da medida da presso arterial como biomarcador do status volmico de pacientes em hemodilise universalmente aceito. Apesar de inmeras evidncias demonstrarem que a sobrecarga de volume induz hipertenso de maneira muito prevalente nesta populao, as relaes entre hipertenso e volume, no paciente em dilise, esto muito longe de serem claras. Da mesma forma, a avaliao clnica da condio volmica do paciente muito imprecisa. Nos ltimos anos, diversos biomarcadores foram testados, cada qual com sua sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. Na busca do biomarcador ideal, importante termos claro que a metodologia deve apontar alvos claros a serem atingidos e ser capaz de reduzir as complicaes secundrias sobrecarga de volume. A medida do dimetro da veia cava e a dosagem isolada de BNP ou NT-proBNP so de muito pouca utilidade. O NT-proBNP um marcador prognstico poderoso para pacientes em dilise e o significado de medidas seriadas do BNP ou do NT-proBNP, na avaliao da condio volmica destes pacientes, ainda no est esclarecida. O uso do monitor de volume relativo de plasma identifica, claramente, pacientes com sobrecarga de volume, mas no informa alvos a serem atingidos. No entanto, consegue identificar o momento onde retirada extra de volume, durante a sesso de hemodilise, no ser bem tolerada.Entre todos os mtodos analisados, o nico que no pode ser utilizado em pacientes em dilise peritoneal ou tratamento conservador. O uso da bioimpedncia e, mais precisamente do BCM, determina alvos claros de peso seco, com uma faixa de erro entre -1,1 a +1,1 litros. Para todos os mtodos avaliados ainda faltam estudos que demonstrem, claramente, seu benefcio em termos de reduo de mortalidade, reduo de sobrecarga de ventrculo esquerdo, melhoria da funo sistlica do ventrculo, alm da j demonstrada capacidade de indicar sobrecarga de volume.

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Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica


Helena Zerlotti Wolf Grotto
Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

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Resumo
A anemia tem alta prevalncia em pacientes com doena renal crnica (DRC) e est associada com maior morbidade e com uma pior qualidade de vida para os pacientes. A insuficiente produo de eritropoetina (EPO) a principal causa da anemia renal, mas outros fatores esto associados com a sua complexa patognese. A deteco da deficincia de ferro especialmente importante em pacientes usando agentes estimulantes da eritropoiese, porque a falta desse micronutriente interferir na tentativa de recuperao da atividade eritropoitica, desfavorecendo o sucesso do tratamento. Nessa reviso sero abordados alguns aspectos da fisiopatognese da anemia que serviro de subsdio para a posterior apresentao de biomarcadores que podem ser aplicados na prtica clnica como auxiliares no diagnstico e no monitoramento teraputico da anemia. Entre esses biomarcadores sero abordados alguns testes mais novos como o contedo de hemoglobina dos reticulcitos, o receptor solvel da transferrina e a dosagem de hepcidina. Parmetros laboratoriais j consagrados na investigao da anemia na DRC como nveis de hemoglobina, valores de ferritina e de saturao da transferrina usados como indicativos da deficincia de ferro sero tambm discutidos.

Abstract
Anemia has high prevalence in patients with kidney chronic disease (KCD) and is associated with increased morbidity and with a worse quality of life for patients. The insufficient production of erythropoietin (EPO) is the main cause of renal anemia, but other factors are associated with its complex pathogenesis. The detection of iron deficiency is especially important in patients using erythropoiesis stimulating agents, because the lack of this micronutrient will interfere with the recovery of the erythropoietic activity, leading to the failure of the treatment. Some aspects of anemia physiopathogenesis will be covered , which will serve as a subsidy for the subsequent presentation of biomarkers that can be applied in clinical practice as auxiliaries in the diagnosis and therapeutic monitoring of anemia. Among these biomarkers are discussed
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some newer tests as the content of hemoglobin of reticulocyte, the soluble transferrin receptor and hepcidin measurement. Laboratory parameters already included in the routine of anemia investigation in KCD, and the values indicative of iron deficiency will be revised, as hemoglobin levels, ferritin and transferrin saturation tests. Palavras chaves: anemia renal, metabolismo do ferro, eritropoetina, anemia de doena crnica, reticulcitos, diagnstico laboratorial. A anemia uma condio clnica frequentemente observada em pacientes com doena renal crnica (DRC). Em um estudo multicntrico onde 5222 pacientes foram analisados, foi observado que 47,7% dessa populao apresentava nveis de hemoglobina

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(Hb) menores do que 12g/dl e a prevalncia da anemia aumentava medida que a funo renal reduzia.1 A anemia responsvel, pelo menos em parte, pelos sintomas de fadiga crnica nos pacientes com DRC e est associada com o aumento de mortalidade e morbidade, piora das funes cardaca e renal e, consequentemente, uma pior qualidade de vida.2 A gravidade da anemia est relacionada a 2 fatores: 1- grau de perda da funo de filtrao glomerular (GFR) e, 2- causa da falncia renal. Assim, o desenvolvimento da anemia comea quando o nvel de GFR < 60 mL/min/1,73m2, ou estgio 3 da DRC. Entre os indivduos com DRC a anemia mais prevalente entre aqueles que so tambm diabticos.3 A patognese da anemia na DRC multifatorial. A causa mais importante a produo insuficiente de eritropoetina (EPO), mas outras causas devem ser tambm consideradas quando a gravidade da anemia desproporcional ao dficit da funo renal, quando h evidncia de deficincia de ferro ou se, alm da queda do nvel de Hb, o hemograma apresenta leucopenia e/ou trombocitopenia.3 O Quadro 1 relaciona as condies associadas anemia na DRC e os principais distrbios da eritropoiese que levaro ao estado de anemia. Quadro 1: Causas da anemia na DRC 4,5 Insuficincia de EPO Menor sobrevida dos eritrcitos Hemlise infeco ou inflamao crnicas

Perda sangunea sangramento gastrointestinal crnico flebotomias de repetio intervenes cirrgicas procedimento dialtico com destruio prematura das hemcias Deficincias de nutrientes ferro, vitamina B12 e/ou cido flico Inibio ou deficincia da atividade eritropoitica Acmulo de toxinas urmicas: uria, hormnio paratireoidiano Toxicidade pelo alumnio Aplasia pura da srie vermelha Hipotireoidismo A EPO produzida predominantemente pelas clulas peritubulares dos rins e o hormnio responsvel pela manuteno da proliferao e diferenciao das clulas progenitoras eritrides na medula ssea. A secreo da EPO inversamente regulada pelos nveis de Hb: uma baixa pO2 tecidual detectada por clulas intersticiais presentes na crtex renal e que so especializadas e sensveis a pequenas mudanas na oxigenao, leva ativao do fator- induzido pela hipxia (HIF-), produzido nos rins e em outros tecidos. Esse fator regula a sntese da EPO. A degradao do HIF inibida na presena de uma menor liberao de oxignio devido anemia ou hipoxemia. O HIF continuamente ativado leva
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a transduo e sntese de EPO, que vai se ligar aos receptores de clulas progenitores eritrides na medula ssea, induzindo a proliferao e diferenciao dessas clulas em reticulcitos e hemcias maduras. A ausncia de EPO levar a uma menor produo de clulas vermelhas e maior perda dessas clulas, uma vez que o mecanismo de apoptose fica ativado com a falta da EPO.6 Pacientes com DRC apresentam uma condio conhecida como deficincia relativa de EPO, caracterizada por nveis normais de EPO embora reduzidos em relao ao grau de anemia. Aparentemente essa deficincia relativa de EPO deve-se a uma alterao do set point para a produo de EPO, e no somente menor produo do hormnio devido leso do tecido renal. Isso significa que no paciente renal o nvel de oxigenao tecidual necessrio para desencadear o estmulo de produo da EPO menor do que em indivduos com rim normal. Essa condio, alm de ser o principal fator relacionado AR, dificulta o estabelecimento do momento ideal para ser iniciado o tratamento com agentes estimulantes da eritropoiese (AEE), j que no est ainda disponvel um parmetro para medir com preciso o grau de deficincia de EPO.7 Alm da menor produo de EPO, outros fatores contribuem para uma proliferao deficiente das clulas precursoras eritrides na DRC: a resistncia EPO, a expresso reduzida de receptores da EPO nas clulas eritrides e distrbios nos sinais de transduo.8 A segunda causa de anemia na DRC a deficincia de ferro. A sua investigao merece ateno especial, uma vez que a manuteno
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adequada de estoques de ferro essencial para que seja alcanado o mximo benefcio da teraputica com AEE. estimado que pacientes em regime de hemodilise perdem em mdia 2 g de ferro por ano ou at 1,5 a 3 litros de sangue,9 o que explica a alta frequncia de deficincia de ferro em pacientes em uso de EPO recombinante. Diferentes formas de deficincia de ferro podem ocorrer nos pacientes com DRC e nesse sentido algumas definies devem ser feitas quanto ao estado do ferro: 1. Deficincia de ferro absoluta (DF): reduo no ferro total do organismo, com exausto dos estoques, evidenciada pela ausncia de colorao de ferro na medula ssea, e algum grau de deficincia tissular de ferro. Pode vir acompanhada ou no de anemia. Havendo queda nos nveis de Hb fica caracterizada como anemia ferropriva (AF) ou anemia por deficincia de ferro. 2. Deficincia funcional de ferro (DFF): estoques adequados de ferro, mas cuja mobilizao do fgado e outros locais de armazenamento para o plasma insuficiente para a demanda da medula eritride. o que acontece com a administrao de AEE, em que a demanda por ferro fica aumentada,10 ou consequente ativao da resposta inflamatria aguda e a liberao de diversas citocinas, que bloqueiam a utilizao do ferro, que ficar acumulado no sistema reticuloendotelial.10,11 Essa condio acompanha diversos quadros inflamatrios e/ ou infecciosos. Como os pacientes renais com

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ou sem tratamento dialtico podem apresentar um estado inflamatrio clnico ou subclnico associados, deve-se considerar que a atividade inflamatria um dos fatores participantes da fisiopatognese da anemia do paciente com DRC. A resposta de fase aguda a uma inflamao sistmica caracterizada pelo aumento dos nveis plasmticos de vrias protenas, como a protena C reativa , a soro amilide A, o fibrinognio e a haptoglobina, enquanto as chamadas protenas agudas negativas tem suas concentraes diminudas, como a albumina e a transferrina. A ativao do sistema imune leva liberao de citocinas inflamatrias que inibem a produo de EPO, impedem o crescimento de eritroblastos jovens e, associadas ausncia de EPO, promovem a apoptose de eritroblastos imaturos.12 Alm disso a interleucina 6 estimula a sntese de hepcidina pelos hepatcitos. A hepcidina um peptdeo expresso predominantemente no fgado e em menor proporo nos rins, corao, msculos esquelticos e crebro, e que tem duas atividades principais: 1- agir como antimicrobiano, rompendo as membranas microbiais e restringindo o fornecimento de ferro aos microrganismos, impedindo assim o seu crescimento e, 2- atividade hormonal, como um regulador negativo da absoro intestinal e da liberao de ferro dos macrfagos. 13 Foi demonstrado que a hepcidina se liga ferroportina; esse complexo internalizado e a ferroportina degradada. Dessa maneira o ferro no liberado pelos macrfagos e a absoro do ferro pelos
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entercitos inibida, levando a um estado de hipoferremia acompanhado de acmulo de ferro sequestrado pelos macrfagos, limitando, assim, a disponibilidade de ferro para a eritropoiese.14 Os rins esto envolvidos na eliminao da hepcidina. Alm disso a hepcidina parece ter um papel regulador de ferro no sistema tubular renal, em conexo com a protena transportadora DMT-1.15 Em um estudo com pacientes em dilise peritoneal foi avaliada uma possvel ligao entre hepcidina, anemia e inflamao. Foi relatado que o grupo de pacientes anmicos apresentava um maior grau de inflamao, com elevadas dosagens de ferritina, protena C reativa, fibrinognio, citocinas proinflamatrias e hepcidina.16 O acmulo de hepcidina em pacientes com doena renal em regime de hemodilise foi relatado em estudo em que a medida da hepcidina foi feita por espectrometria de massa. Os nveis de hepcidina foram reduzidos pela hemodilise em uma parte, mas no em todos os pacientes.17 Esses dados sugerem que a o aumento dos nveis de hepcidina no soro contribui para a patognese da anemia renal. A complexidade da fisiopatognese e a necessidade constante de aperfeioar o reconhecimento dos fatores associados e contribuintes para a gravidade da anemia na DRC, justificam a crescente investigao de biomarcadores que possam ser teis como indicadores de alteraes na eritropoiese do paciente renal crnico.

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Biomarcadores de Anemia na DRC


recomendado que a investigao da anemia seja feita, pelo menos, anualmente em todos os pacientes com DRC3 1) ndices hematimtricos 1.1. Hemoglobina: de acordo com a recomendao do guia da National Kidney Foundation (NKF) so considerados anmicos homens que apresentam concentrao de Hb<13,5 g/dl, e mulheres com valor de Hb<12,0 g/dl,3 valores que correspondem a mdia da Hb do percentil 50 da populao geral adulta, de acordo com o sexo, sem ajuste para a idade. Esse mesmo guia recomenda que pacientes com DRC e anemia devem ser tratados visando a manuteno do nvel de Hb>11,0 g/dL. O nvel superior ideal seria de at 13,0 g/dL, podendo ser superior a isso se o paciente estiver sob teraputica com AEE. O valor de cut-off da Hb como indicativo de anemia tem sofrido algumas modificaes ao longo do tempo e dependendo da fonte consultada, como pode ser observado no quadro abaixo.

Quadro 2: Valores de hemoglobina como indicadores de anemia


Homens adultos < 70 anos < 70 anos NFK-K/DOQI 2001 WHO 200118 EBPG 200419 NFK-K/DOQI 2006
3 20

Mulheres adultas Prmenopausa < 11 g/dL Psmenopausa < 12 g/dL

< 12 g/dL < 13,0 g/dL < 13,5 g/dL < 12,0 g/dL

< 12,0 g/dL < 11,0 g/dL na gravidez < 11,5 g/dL < 12,0 g/dL

< 13,5 g/dL

NFK-K/DOQI: NFK-K/ Clinical Practice Guideline for anemia of Chronic Kidney Disease WHO: World Health Organization EBPG: European Best Practice Guideline

A anemia por deficincia de EPO tipicamente normoctica e normocrmica. A presena de microcitose sugestiva de deficincia de ferro, podendo ser decorrente tambm de hemoglobinopatia, como a alfa e beta talassemias. No caso de macrocitose
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a deficincia de folato ou vitamina B12, insuficincia heptica e alcoolismo devem ser consideradas. A anemia acompanhada de leucopenia e/ou trombocitopenia pode indicar a presena de alteraes hematopoiticas como mielodisplasia ou anemia megaloblstioca.6

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Algumas consideraes devem ser feitas com respeito investigao inicial da anemia: 1- A dosagem de Hb a medida padro para diagnosticar a anemia. Valores de hematcrito podem sofrer influncia do tempo de estocagem, assim como o volume corpuscular mdio. 2- Pacientes em regime de hemodilise podem ter alteraes nos nveis de Hb dependendo do momento em que o sangue foi colhido, devido s variaes de volume plasmtico e de peso que ocorrem em diferentes fases do processo dialtico. Assim, recomenda-se que a avaliao dos nveis de Hb seja feito no meio da semana predilise e que na interpretao dos resultados seja considerado o potencial efeito do estado volumtrico do paciente.3 3- Os valores de Hb estabelecidos pelo guia da NFK-K/DOQI3 no separam mulheres que menstruam das que no menstruam, o que deve ser considerado na avaliao inicial da anemia. 4- Histria prvia de anemia deve ser investigada, como por exemplo, doena falciforme ou talassemia. Nesses pacientes os valores indicativos de anemia renal sero diferentes dos descritos acima.6 1.2. Contagem de reticulcitos: esperado que o nmero absoluto de reticulcitos em pacientes com DRC esteja reduzido em relao ao grau de anemia, resultante da produo deficiente de EPO e resposta insuficiente da medula hipxia. Contagem elevada de reticulcitos pode ser indicativa de hemlise ou perda sangunea extravascular.6 O valor de
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referncia para a contagem de reticulcitos de 50 a 100 x109/L.21 2) Biomarcadores do estado do ferro: 2.1. Ferro srico: mede a quantidade de ferro que est sendo transportado pela transferrina para os locais de estoque ou de aproveitamento do ferro. um teste simples, de baixo custo, mas que est sujeito a algumas variveis que devem ser consideradas na anlise dos resultados obtidos. Essas variveis esto relacionadas a alguns procedimentos tcnicos, como contaminao durante a coleta do sangue, e variaes fisiolgicas. A concentrao do ferro srico sofre alteraes circadianas, sendo mais alta pela manh entre 7 e 10 horas e atinge os menores valores perto das 21 horas. A associao com determinadas condies clnicas podem interferir nos resultados, que devem ser analisados com cautela quando da presena de processos inflamatrios agudos ou crnicos, processos neoplsicos e aps infarto agudo do miocrdio, situaes em que os nveis de ferro srico podem estar reduzidos. Altas concentraes podem ser observadas na doena heptica, anemia aplstica ou na eritropoiese ineficaz.22 Os valores de referncia so de 60 a 150 g/dL,21 podendo ter variaes dependendo do mtodo utilizado na dosagem. 2.2. Capacidade de ligao do ferro transferrina (TIBC) e saturao da transferrina (ST): a transferrina srica a protena responsvel pelo transporte do ferro do sistema reticuloendotelial para a medula eritride. A porcentagem de ST obtida pelo clculo: ferro srico/TIBC x 100. Encontra-se diminuda

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quando o suprimento de ferro dos macrfagos e outros locais de estoque est reduzido, como acontece na AF e na anemia de doena crnica. Tem como limitao o fato de tanto a transferrina como o ferro srico sofrerem variaes que podem interferir na interpretao dos resultados e, consequentemente nos valores de ST. A transferrina pode variar de 17 a 70% no decorrer do dia e pode estar aumentada na gravidez e com o uso de contraceptivo oral.23 Por ser uma protena de fase aguda negativa, sofre alteraes durante o processo inflamatrio, como acontece na DRC. Assim, a utilizao de um nico parmetro para diagnosticar a deficincia de ferro (ST<20%) inadequada, e no deve ser adotada como indicador da necessidade de suplementao de ferro, conforme sugerido por alguns autores.24 Os valores de referncia para o TIBC so de 250 a 400 g/dL e os da ST de 15 a 50%.21 2.3. Ferritina: a protena intracelular responsvel pelo armazenamento de ferro e os seus nveis refletem o estoque de ferro tecidual: 1 g/l de ferritina corresponde a 10mg do ferro em estoque. Os nveis normais de ferritina so de 30 a 300 ng/mL nos homens e de 15 a 250 ng/mL nas mulheres.21 Na AF isolada ou no complicada concentraes de ferritina srica inferiores a 30 g/l so indicativos de AF.11 Os nveis de ferritina srica so afetados por diversos fatores, incluindo a inflamao e a leso tecidual 25, uma vez que a ferritina detectada na circulao provem da secreo das clulas de estoque e do extravasamento de clulas lesadas. Assim, em um paciente anmico e com inflamao crnica valores acima de 30 g/L no excluem a presena de
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AF. Nesse sentido, deixa de ser uma medida ideal para determinar a deficincia de ferro na DRC. Vrios estudos propem um valor de corte que possa identificar com sensibilidade e especificidade a deficincia de ferro. Assim, valores de ferritina <100 g/l mostraram sensibilidade de 48% e 35%, e especificidade de 75% e 78% em 2 diferentes estudos para a identificao da insuficincia de ferro.26,27 Outros autores sugerem que para pacientes com inflamao o valor discriminante seria <70 g/l. 28 Em um estudo onde foi avaliada a acurcia de diversos parmetros para diagnosticar a deficincia de ferro em pacientes com DRC, usando como mtodo referncia a deteco dos estoques de ferro na medula ssea, o valor de corte para a ferritina foi de 121 g/l, com sensibilidade e especificidade de 75%. A acurcia desse parmetro foi superior a outros, como a dosagem do receptor da transferrina e a saturao da transferrina.29 As diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia recomendam que a reposio de ferro pr-terapia com AEE deve ser iniciada quando a ST for inferior a 20% e/ou a dosagem de ferritina srica menor do que 100g/L.5 Alguns autores sugerem que esse valor de ferritina no necessariamente o valor ideal como indicativo de deficincia de ferro para todos pacientes em hemodilise, especialmente se a concentrao de protena C reativa for normal.30 Foi ainda demonstrado que o valor de corte da ferritina que indica deficincia de ferro em pacientes com protena C reativa > 5 mg/l diferente entre os sexos, sendo bastante inferior nas mulheres (<20 g/l) em relao aos homens (<100 g/l).31

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2.4. porcentagem de hemcias hipocrmicas: esse teste mede a porcentagem de hemcias com concentrao de Hb <29pg 22 e proposto como um mtodo mais sensvel para detectar a eritropoiese deficiente de ferro do que a ST.32 Normalmente menos do que 2,5% das hemcias circulantes tem uma concentrao de Hb <29 pg. Como a vida mdia da hemcia de cerca de 120 dias, o resultado obtido corresponde a uma possvel alterao na hemoglobinizao ocorrido nos ltimos meses. , portanto, um indicador tardio da deficincia de ferro. Valores superiores a 10% so consistentes com DFF em pacientes em hemodilise.33 2.5. Contedo de hemoglobina dos reticulcitos (CHr ou Ret-He): considerado um bom indicador da quantidade de ferro disponvel para a incorporao s hemcias jovens na medula ssea em tempo real.10 Vrios estudos tem apontado como o melhor indicador da deficincia de ferro em pacientes submetidos hemodilise, com maior sensibilidade e especificidade que as determinaes de ferritina srica e ST.34 A vantagem do uso desse parmetro a precocidade com que aponta a deficincia de ferro: alguns dias aps o incio da falta de ferro seus valores comeam a reduzir. Os valores de normalidade variam na literatura de 29,9 a 37,7pg ou 24,1 a 35,8pg, dependendo dos autores, portanto recomendado que cada laboratrio estabelea os seus valores de referncia.11 Fishbane et al35 em um estudo em que foram testadas as estratgias para o reconhecimento da deficincia de ferro em pacientes em hemodilise, concluram que
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valores de CHr 32 pg eram mais apropriados do que 29 pg para a deteco da deficincia de ferro nesse grupo de pacientes. Tanto a % de hemcias hipocrmicas como o contedo de Hb nos reticulcitos so parmetros ainda restritos a alguns sistemas hematolgicos automatizados. 2.6. Receptor da transferrina: uma glicoprotena transmembrana responsvel pela transferncia do ferro para o interior das clulas. A sua forma solvel (sTfR) pode ser medida no soro e tem seus valores elevados quando a massa eritride est aumentada ou quando existe uma deficincia de ferro nos tecidos. Da ser um indicador precoce da deficincia de ferro, que pode ser detectada antes mesmo da instalao da anemia.36 Uma caracterstica importante da dosagem de sTfR para identificar a AF que a sua concentrao no afetada pela inflamao. Assim, na anemia da inflamao sem AF associada, os valores de sTfR esto normais, enquanto na coexistncia de ambas em geral os valores de sTfR esto elevados, o que mais evidente na AF isolada.37 Nos pacientes tratados com AEE h um aumento da massa eritride, o que vai elevar os nveis de sTfR. Por isso os resultados dos nveis de sTfR so inconclusivos quando se quer diagnosticar a deficincia de ferro no paciente que est sendo tratado com AEE, uma vez que nas duas situaes os nveis de sTfR estaro elevados.10 Atualmente j esto disponveis no mercado ensaios usando nefelometria e turbidimetria em sistemas automatizados para a determinao dos nveis de sTfR. Esses

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testes tem um custo inferior aos anteriormente existentes (imunoenzimtico - ELISA), mas ainda carecem de padronizao nas unidades de medida e nos valores de referncia, que vo variar dependendo do tipo e dos mtodos de preparao dos reagentes utilizados pelo kit.38 3) Outros biomarcadores 3.1. Hepcidina: sintetizada no fgado como um prepropeptdeo de 84 aminociods, processada por uma peptidase em prohepcidina, com 60 aminocidos. Subsequentemente, clivada em um peptdeo de 25 aminocidos, hepcidina-25. Outras formas de hpecidina compostas de 22 e 20 aminocidos tambm so encontradas na circulao. No entanto, a nica forma bioativa a hepcidina-25. 39 Alguns mtodos imunoqumicos tem sido desenvolvidos para detectar a forma madura da hepcidina, mas a dosagem tem sido dificultada devido ao pequeno tamanho do peptdeo e sua conservao entre as espcies animais. Assim, os resultados com a determinao da prohepcidina foram desencorajadores, uma vez que no se correlacionaram com a atividade biolgica, estado de ferro ou inflamao.17 Um estudo comparando diversos mtodos para quantificao de hepcidina na urina e sangue, incluindo espectrometria de massa, mostrou que h grande diversidade dos valores absolutos de hepcidina entre os mtodos analisados e que h necessidade de padronizao e homogeneidade entre os vrios ensaios no que diz respeito aos tipos de reagente, calibradores e anticorpos utilizados.40 Assim, vrias limitaes, como falta de padronizao e alto custo das reaes, impedem que a
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determinao dos nveis de hepcidina seja utilizada como um biomarcador para a anemia, estado do ferro e resposta terapia com EPO nos pacientes renais crnicos. Diversos estudos tem sido conduzidos e direcionados para a soluo dessas dificuldades, assim como para avaliar a possibilidade de antagonistas da hepcidina servirem de ferramentas teraputicas para melhorar a disponibilidadde do ferro em pacientes com DRC. 3.2. Folato: a deficincia de folato clinicamente relevante pouco comum em pacientes com DRC submetidos dilise. Entretanto, quando da presena de macrocitose e/ou neutrfilos hipersegmentados ao hemograma os nveis de folato e de vitamina B12 devem ser determinados, j que a deficincia desses micronutrientes podem contribuir para a anemia renal e para a hiporesponsividade ao tratamento com EPO. Embora o cido flico seja solvel em gua e, portanto, removido pela hemodilise, vrios estudos tem mostrado no haver necessidade de suplementao de folato em pacientes que no mostram deficincia.42,43,44 A suplementao rotineira de folato em pacientes em tratamento dialtico crnico no recomendada como um conduta padro no tratamento da anemia renal.45 No entanto, alguns servios adotam essa medida, com suplementao rotineira de 1-5mg de folato/dia em pacientes em hemodilise crnica.44 A falta do folato e da vitamina B12 interferem no s na eritropoiese, mas podem levar tambm a um estado de hiperhomocisteinemia, oriundo do defeito metablico na reao de

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transformao da metionina em homocistena. O acmulo de homocistena est associado a um maior risco aterosclertico em pacientes renais.41 Em um estudo com pacientes em hemodilise e dilise peritoneal foi observado que 95% deles, independente do tipo de dilise, mostravam nveis de homocistena plasmtica acima do normal, embora a vitamina B12 e o folato fossem normais na maioria dos pacientes. Como a dosagem de folato foi o principal determinante dos nveis de homocistena, os autores sugerem que os valores de referncia

da populao em geral so inadequados para indivduos em dilise.46 As razes para o aumento dos nveis de homocistena na circulao de pacientes submetidos dilise no so muito claras e os estudos relacionados aos benefcios da suplementao de folato na reduo dos riscos aterosclerticos no so totalmente coincidentes ou conclusivos.41

Concluso
A anemia uma condio muito frequente nos pacientes com DRC. O diagnstico preciso do tipo de anemia de suma importncia e deve ser realizado por um conjunto de parmetros laboratoriais, conhecendo-se as limitaes e a acurcia de cada um deles. A interpretao dos resultados deve ser feita com cautela tendo em vista o carter multifuncional da fisiopatognese da anemia nesses pacientes. A correo da anemia e a manuteno de nveis adequados de Hb contribuem para uma melhor qualidade de vida dos pacientes.

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Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC


Rosa Maria Affonso Moyss
(Mdica Assistente da Unidade de Dilise e Pesquisadora do Grupo de Distrbio Mineral e sseo; Disciplina de Nefrologia Faculdade de Medicina da USP)

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

Um dos maiores desafios no seguimento clnico de um paciente portador de Doena Renal Crnica poder estimar a qualidade de seu tecido sseo. Quando falamos em qualidade, temos que nos lembrar que, para o tecido sseo, isto significa a quantidade de tecido mineralizado, a conectividade das traves sseas e tambm a remodelao ssea. A primeira caracterstica pode ser avaliada atravs da densitometria ssea (DEXA), que estima a concentrao de clcio existente em uma dada quantidade de osso (geralmente vrtebras e fmur). A conectividade pode ser avaliada atravs da micro tomografia, uma tomografia computadorizada de alta resoluo, que permite no apenas quantificar o contedo de clcio neste tecido, como tambm avaliar o nmero e espessura de traves sseas de regies como punho e tornozelo. Certamente, a micro tomografia pode ser um ganho em relao

DEXA, pois nos informa no apenas quanto osso existe, mas tambm como as traves esto distribudas e isto pode significar maior ou menor risco de fraturas. No entanto, o processo de remodelao ssea, que determina no apenas o papel do tecido sseo na homeostase de clcio e fsforo, mas tambm a qualidade e quantidade deste tecido em um futuro prximo, s pode ser determinada atravs da realizao da bipsia ssea. At o presente momento, apenas a marcao por tetraciclina seguida da bipsia ssea capaz de nos informar a taxa de formao ssea e o intervalo de mineralizao ssea, ou seja, quanto tempo em mdia nosso tecido sseo demora para ser formado e posteriormente mineralizado. Diante da dificuldade de realizao da bipsia de forma corriqueira, procuramos utilizar marcadores bioqumicos que nos permitam estimar a remodelao.

1) Paratormnio
Certamente, o marcador bioqumico mais conhecido o paratormnio (PTH) e todas as diretrizes clnicas at hoje publicadas recomendam a utilizao do PTH como marcador de remodelao, embora com muitas restries. Para falarmos destas restries em relao ao PTH e aos outros marcadores que sero citados, interessante comentarmos o que deveria ser um marcador bioqumico ideal. Em teoria, um marcador bioqumico um indicador de um estado biolgico. Ele geralmente medido e avaliado como um
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indicador de um processo biolgico (uma reao enzimtica) ou patognico (uma infeco, um infarto agudo do miocrdio) ou de respostas farmacolgicas a uma interveno teraputica (a resposta do leucograma ao tratamento com antibiticos). No entanto, h alguns requisitos necessrios para fazer de um exame o marcador bioqumico ideal: O marcador deve ser consequente ao evento que ele est marcando e no anterior ao mesmo. Se a variao deste marcador ocorrer antes do evento que ele est avaliando, qualquer interferncia entre a variao do

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

marcador e o evento poder levar a uma incorreta estimativa. A realizao deste marcador deve ser fcil, reprodutiva e com pequena variao intra e entre os ensaios. A situao em que este marcador avaliado no deve interferir nos valores do mesmo. Tomando como exemplo a avaliao do PTH na Doena Renal Crnica, entendemos porque este no o marcador ideal de remodelao ssea: o PTH srico reflexo da atividade das glndulas paratireoides e no da remodelao; h uma significativa variao de valores de acordo com os diferentes ensaios empregados, e, finalmente, h acmulo de fraes inativas de PTH na Doena Renal Crnica que dificultam a correta avaliao de seus resultados. No entanto, como j dito anteriormente, o PTH srico ainda o marcador de remodelao ssea mais utilizado. Nveis de PTH abaixo de 100 pg/ml esto associados a doena de baixa remodelao, enquanto nveis acima de 450 pg/ml so mais frequentemente associados a estados de alta remodelao ssea. Quando os nveis de PTH srico se encontram dentro do intervalo 100-450 pg/ml, possvel encontrarmos qualquer tipo de patologia ou at mesmo taxa de formao ssea normal. Para melhorar o poder preditivo do PTH na prtica clnica diria, importante: conhecermos o ensaio utilizado para sua determinao. Atualmente utilizamos ensaios imunorradiomtricos (IRMA) ou de imunoquimioluminescncia (ICMA)
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de segunda gerao e que superestimam os nveis de PTH biologicamente ativos, ao detectar fragmentos inativos da molcula. H ensaios de terceira gerao, que detectam apenas os fragmentos ativos, mas no h, at o presente momento, estudos que demonstrem a superioridade desses ensaios, com relao aos anteriores. que o processamento das amostras siga as instrues do fabricante, tais como mantlas refrigeradas, centrifug-las e congel-las rapidamente, evitando, assim, que a molcula se degrade, o que poderia interferir nos resultados. que se empregue, na medida do possvel, sempre o mesmo ensaio na avaliao longitudinal de um paciente, para afastarmos a significativa variao entre-ensaios de nossa anlise. Tambm importante mantermos as mesmas condies de coleta, ou seja, jejum para os pacientes em tratamento conservador. Nos casos dos pacientes em dilise, recomenda-se que a coleta seja realizada antes do incio da sesso.

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2) Fosfatase Alcalina
H seis distintas isoenzimas da fosfatase alcalina (FA): heptica, intestinal, ssea, renal, placentria e tumoral. A frao ssea no eliminada ou degradada pelos rins; portanto, no h elevao de sua concentrao pela simples presena de DRC. No entanto, hepatopatias podem alterar os valores da FA e isto pode dificultar a sua interpretao. A isoenzima especfica do osso, ou seja, a frao ssea da FA (FAO), produzida apenas pelos osteoblastos no momento da mineralizao, podendo ser utilizada com maior especificidade. A produo da FAO ocorre no momento da mineralizao da matriz osteide, e sua funo degradar o pirofosfato, que um potente inibidor da mineralizao, facilitando o processo de deposio de hidroxiapatita. Portanto, diferentemente do PTH, a FAO resultado do processo de formao ssea, preenchendo o primeiro critrio de um bom marcador bioqumico. Em alguns estudos, a FAO apresentou melhor correlao com parmetros de formao ssea do que o PTH. Uma alternativa interessante fazer uma anlise combinada PTH e FAO, onde, em teoria, haveria um aumento do valor preditivo de doena ssea de alto remanejamento. Quando encontramos nveis de FAO normais na presena de PTH elevado, isto pode ser indicativo de um maior grau de resistncia ssea ao do PTH, causado pela prpria uremia, intoxicao por alumnio, uso prolongado de anlogos de vitamina D ou corticosteroides e sobrecarga de clcio e/ou fsforo. De qualquer modo, isto altamente sugestivo de que, apesar dos nveis elevados de PTH, a formao ssea no est aumentada. No entanto, isto no significa que a reabsoro ssea induzida pelo PTH no esteja ocorrendo, configurando a pior situao possvel em termos de remodelao, onde teria ocorrido um desacoplamento entre formao e reabsoro. Neste caso, a perda de massa ssea ainda mais significativa e alguma interveno deve ser feita para controlar esta situao.

3) Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena nocolgena mais abundante da matriz ssea e sintetizada por osteoblastos, odontoblastos e condorcitos. Pode ser considerada um marcador da funo dos osteoblastos, embora sua exata funo ainda seja pouco conhecida. Em geral, os nveis sricos de OC apresentam uma boa correlao com a taxa de formao ssea. No entanto, este peptdeo rapidamente degradado e encontramos no soro tanto a
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molcula intacta como seus fragmentos. Alm disto, ela pode ser encontrada nas formas carboxilada e no-carboxilada, as quais parecem ter funes distintas. H vrios ensaios para a avaliao da OC, em todas as formas descritas anteriormente e h alguns estudos publicados em doenas steo-metablicas. Com relao a sua validade no contexto da DRC, bastante questionvel, pois h um

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

acmulo de seus fragmentos nesta condio. Alm disto, mesmo o ensaio que avalia a OC intacta reconhece as formas total, carboxilada e no-carboxilada. Estudos que avaliaram seu papel na DRC mostraram nveis elevados

de OC intacta podem ser bons preditores de doena ssea de alta remodelao, sem, no entanto, mostrar superioridade em relao ao PTH ou FAO.

4) Fragmentos de Pr-colgeno
O pr-colgeno tipo 1 um precursor do colgeno 1, o qual a principal protena constituinte da matriz ssea. Para ser transformado em colgeno, o pro-colgeno sofre a ao de proteases, que removem suas extenses amino e carboxi-terminais (P1CP e P1NP, respectivamente). Portanto, estas extenses podem ser consideradas marcadores de formao ssea, pois so liberadas no momento da formao da matriz osteide. Seus nveis sricos no so influenciados pela DRC, pois seu metabolismo heptico. No entanto, h poucos estudos que avaliaram seu papel na DRC e a maioria deles observou sua correlao com outros marcadores bioqumicos e no com parmetros histomorfomtricos. Portanto, ainda so necessrios novos estudos para definir o papel do P1CP e P1NP como marcadores bioqumicos na DMO-DRC.

5) Piridinolina e Deoxipiridinolina
Como j dito anteriormente, a protena mais abundante da matriz ssea o colgeno tipo 1, constituindo de 85 a 90% da mesma. A resistncia e fora do tecido sseo so mantidas, em grande parte, graas disposio espacial destas fibras de colgeno, que possuem intra e inter-coneces atravs de stios conhecidos como cross-links do colgeno. Os crosslinks mais estudados so a piridinolina (PID) e a deoxipiridinolina (DPD). Tanto a PID como a DPD esto presentes no tecido sseo e na cartilagem, embora a PID seja a maior constituinte do tecido cartilaginoso. Desta forma, a DPD mais especfica para o osso. No momento da reabsoro ssea, h quebra da
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molcula de colgeno e liberao destes crosslinks, fazendo com que os mesmos sejam bons marcadores de reabsoro ssea. A maior parte dos estudos que avaliou PID e DPD o fez com a anlise bioqumica urinria, o que obviamente no pode ser proposto para pacientes com DRC. A dosagem srica de DPD foi realizada em poucos estudos, mas parece apresentar excelente correlao com a reabsoro ssea. No entanto, os ensaios utilizados para quantificao de PID e DPD ainda so caros, trabalhosos, tornando difcil a recomendao de seu uso na prtica clnica diria.

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

6) Cross-laps
Alm da PID e da DPD, h outros fragmentos de colgeno, de tamanho menor, que so liberados no momento da reabsoro ssea e que podem ser quantificados, sendo conhecidos como cross-laps. Da mesma maneira que os marcadores anteriores, os cross-laps podem ser empregados como marcadores de reabsoro ssea e h ensaios j disponveis comercialmente. No entanto, h poucos estudos que avaliaram seu papel na DRC, principalmente realizando a correlaoo com parmetros histomorfomtricos.

7) Fosfatase cida Tartarato Resistente


As fosfatases cidas so enzimas produzidas pelos osteclastos e clulas da prstata, tero, pncreas, bao, hemcias, leuccitos e plaquetas. A fosfatase cida tartarato resistente (TRAP) foi incialmente descrita como sendo produto exclusivo dos osteoclastos, mas hoje h questionamentos sobre sua especificidade. Alm disto, sua produo poderia ocorrer em situaes onde no necessariamente haveria reabsoro ssea, como na defosforilao de algumas protenas, como osteopontina. Com relao DRC, no h nmero suficiente de estudos que possam nos permitir eleger a TRAP como um bom marcador de reabsoro ssea neste contexto.

8) Outros Marcadores
25 Vitamina D

Embora a 25 vitamina D no possa ser considerada como um marcador de remodelao ssea, sua quantificao cada vez mais recomendada na DRC. Sabe-se que nveis adequados deste hormnio so recomendados na populao geral no s para manter remodelao ssea adequada (a vitamina D anablica para o osso), como para controlar o hiperparatireoidismo e para garantir as aes no-clssicas da vitamina D sobre sistema imunolgico, cardiovascular e outros . Um status adequado de vitamina D avaliado atravs da quantificao da 25 vitamina D (calcidiol), mas no da 1,25 vitamina D (calcitriol), pois os estoques de vitamina D encontram-se na forma da
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primeira molcula, que tambm possui uma vida mdia maior e mais estvel. H vrias maneiras de se quantificar a vitamina D, sendo a cromatografia de alta presso (HPLC) considerada o mtodo padro. No entanto, como sua realizao em escala comercial muito difcil, h ensaios imunorradiomtricos e por quimioluminescncia que apresentam uma boa correlao com a HPLC. Uma ltima recomendao no caso do emprego destes ensaios verificar se os mesmos so capazes de reconhecer as formas 25 D2 e 25 D3, pois caso esteja havendo suplementao de D2 e o ensaio no reconhea esta forma de vitamina D, o resultado pode vir falsamente abaixo do normal.

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Fator de Crescimento de Fibroblastos 23

Esclerostina

O Fator de Crescimento de Fibroblastos 23 (FGF23) uma fosfatonina, produzida por ostecitos e osteoblastos e est aumentada na presena de sobrecarga de fsforo, administrao de algumas formas de vitamina D e anlogos de calcitriol, e elevao do PTH. No deve ser considerado como um marcador de remodelao ssea, mas pode ser um bom marcador de sobrecarga de fsforo e alguns estudos mostraram que o FGF 23 tambm um bom preditor de progresso de doena renal, hipertrofia miocrdica e mesmo mortalidade. No entanto, ainda no h estudos que permitam uma recomendao definitiva de sua quantificao na prtica mdica. Alm disto, ainda no h consenso sobre qual seria o ensaio a ser utilizado.

A Esclerostina (SOST) uma protena produzida pelos ostecitos e que inibe a via Wnt, que no tecido sseo uma estimuladora de sua formao. Um estudo publicado recentemente mostrou que nveis sricos diminudos de SOST so melhores preditores de patologia de alta remodelao do que o PTH. No entanto, ainda so necessrios mais estudos e um melhor entendimento do papel da SOST na fisiologia da remodelao ssea antes da recomendao do seu uso na prtica clnica diria.

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Referncias Bibliogrfica
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Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica


Ligia Maria Claroa, Andra Emlia M. Stinghenb e Roberto Pecoits-Filhoa
a. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Pontifcia Universidade Catlica, Curitiba PR, b. Depto. De Patologia Mdica, Universidade Federal do Paran; Curitiba - PR

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

Introduo
A doena renal crnica (DRC) est associada a um estado inflamatrio crnico que, atravs de mltiplos mecanismos e em associao com o estresse oxidativo, promove mltiplas consequncias patolgicas como a disfuno endotelial, acelerao da aterosclerose, induo de calcificao vascular, alteraes do estado nutricional, anemia e a disfuno imune.1 Em conjunto, estes processos induzem a um aumento do risco de morbi-mortalidade, especialmente de causa vascular. Desta forma no causa surpresa a observao de que biomarcadores da resposta inflamatria so importantes preditores de eventos fatais neste grupo de pacientes.2 Os biomarcadores so importantes como indicadores de processos biolgicos e na estratificao de grupos de alto risco para incio e avaliao de repostas nas intervenes teraputicas. Dentre as caractersticas ideais para um biomarcador esto a capacidade de ser preciso e ter reprodutibilidade. O processo de validao de um biomarcador envolve vrias etapas. Primeiramente, a escolha de um biomarcador a partir de plausibilidade biolgica. Aps, a anlise da viabilidade de determin-lo na rotina laboratorial. Em uma fase mais avanada, a caracterizao da validade clnica (associao com desfechos clinicamente relevantes) em estudos observacionais retrospectivos e prospectivos. Por ltimo, a confirmao do uso clnico do biomarcador no monitoramento de doenas, quando o uso do biomarcador gera informao importante o suficiente para direcionar alteraes de conduta clnica. Finalmente, antes de sua incorporao na prtica clnica, a mensurao do biomarcador deve ser custo efetiva, resultando em medidas teraputicas ou preventivas que possibilitem a reduo da incidncia de eventos.3

Biomarcadores de Risco Cardiovascular em Doena Renal Crnica


A doena cardiovascular (DCV) um fator de risco independente e responsvel pela mortalidade prematura em mais de 50% dos pacientes com DRC no estgio 5.4,5 Fatores de risco tradicionais (Framingham: idade, dislipidemia, hipertenso, tabagismo e diabetes mellitus) so altamente prevalentes em pacientes com DRC. Adicionalmente, novos fatores de risco para DCV tais como inflamao, disfuno endotelial, estresse oxidativo, anemia, distrbios do metabolismo mineral e sobrecarga de volume. 6,7 Em
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realidade percebe-se que existe uma sobreposio de fatores de risco tradicionais e no tradicionais sendo difcil entende-los separadamente,7,8 mas sim de forma sinrgica. Nas sees abaixo discutiremos o papel de biomarcadores de inflamao, considerados atualmente um dos mais importantes.

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Biomarcadores de Inflamao na DRC


Biomarcadores de inflamao tem sido descritos como centrais na identificao de pacientes de alto risco de mortalidade na DRC. Nesta artigo, descrevemos as principais caractersticas de protenas de fase aguda, citocinas e marcadores de processos inflamatrios especficos como potenciais biomarcadores para serem utilizados na prtica clnica em DRC.
Protenas de fase aguda

em mg/dL. Entretanto, esses mtodos tm sensibilidade reduzida para deteco de baixos nveis de inflamao: a sensibilidade da imunonefelometria insuficiente em 30% dos casos. Atualmente, a imunonefelometria hipersensvel (tambm denominada de alta sensibilidade ou ultra-sensvel) o mtodo de escolha para determinao da concentrao srica da PCR titulada.12 Em pacientes com DRC a inflamao pode variar ao longo do tempo e a presena de eventos clnicos pode estar relacionada a elevaes persistentes de PCR. Na prtica clnica, a PCR considerada um marcador fidedigno da inflamao e pode contribuir diretamente para a leso endotelial e a patognese da aterosclerose.11,13,14 Nveis sricos elevados de PCR so preditores de mortalidade em pacientes com ou sem DRC. Estudos transversais baseados em uma nica determinao dos nveis de PCR mostraram que 30 a 50% dos pacientes em pr-dilise e dos submetidos hemodilise apresentaram ativao da resposta inflamatria com nveis elevados de PCR.15,16 A albumina uma protena negativamente carregada, solvel em gua e sintetizada pelo fgado. De forma oposta PCR, a expresso de albumina bloqueada em estados inflamatrios. A reduo na filtrao glomerular no predispe, por si s, hipoalbuminemia em pacientes com DRC.17 Porm, estes pacientes possuem condies clnicas que contribuem para a hipoalbuminemia, como a acidose metablica e inflamao.18 A inflamao pode contribuir
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As protenas de fase aguda so, em sua maioria, glicoprotenas sintetizadas pelo fgado, sob induo de citocinas pr-inflamatrias. So consideradas boas indicadoras da resposta sistmica frente a processos inflamatrios e infecciosos. Dependendo do estmulo, podem diminuir ou aumentar sua concentrao plasmtica.9 Entre as protenas de fase aguda a PCR se destaca como o marcador inflamatrio mais amplamente usado como indicador preditivo para o risco de DCV em pacientes com DRC.10,11 A PCR uma protena de fase aguda, produzida pelo fgado sob o estmulo e controle de citocinas pro-inflamatrias, especialmente a IL-6. Reflete a inflamao de forma sistmica e aps um estmulo inflamatrio, a PCR se eleva rpida e intensamente, com meia vida de 19 horas na circulao.2,9,11 A princpio, o mtodo utilizado era o ltex. Posteriormente, foi possvel a determinao quantitativa da concentrao srica da PCR atravs de imunoturbidimetria e nefelometria, expressando-se os resultados

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

para a reduo da concentrao de albumina srica atravs da supresso da sntese, aumento do catabolismo e permeabilidade vascular para a albumina, ou a combinao de todos esses fatores.17-19 A albumina srica influenciada por outros fatores alm da desnutrio. O estresse oxidativo em combinao com a inflamao crnica, leva ao risco aumentado da aterosclerose.19 Um estudo realizado por Nascimento et al.20 demonstrou, em pacientes submetidos hemodilise, que nveis reduzidos de albumina foram preditores independentes de mortalidade. A 2-M uma protena de baixo peso molecular, presente na superfcie de todas as clulas nucleadas. um componente de cadeia leve do complexo antgeno leucocitrio humano classe I (HLA). Tem funo relacionada imunologia celular e na rotina laboratorial quantificada atravs do mtodo de quimioluminescncia.21 Em condies fisiolgicas, produzida em concentraes constantes, exceto em pacientes com inflamaes sistmicas e neoplasias hematolgicas, sendo eliminada da circulao por via renal.21, 22 Em pacientes com diminuio da filtrao glomerular, ocorrem nveis sricos aumentados de 2-M. O acmulo desta protena pode levar amiloidose relacionada dilise. Esse tipo de intercorrncia pode ocorrer em pacientes com falncia renal severa e que no foram submetidos dilise ou outros procedimentos relacionados. 23 Atravs da hemodilise de alto fluxo possvel retirar a 2-M e outras toxinas urmicas de mdio peso molecular. Em conjunto, a remoo desses
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compostos pode melhorar a sobrevida dos pacientes hemodialisados.21 Okuno e cols.22 observaram que nveis sricos de 2-M foram um preditor de mortalidade em pacientes hemodialisados, independente da durao da hemodilise, presena de diabetes, desnutrio e inflamao crnica, sugerindo a importncia clnica de baixos nveis de 2-M nesses pacientes. Outros biomarcadores sistmicos de fase aguda podem ser determinados na DRC para o monitoramento da progresso da doena, entre eles: a alfa-1-glicoprotena cida, alfa-1antitripsina, fibrinognio.
Citocinas pr-inflamatrias

As citocinas so protenas solveis com baixo peso molecular e produzidas pelas clulas envolvidas na resposta imune inata e humoral. As interleucinas (IL) 8, 12, 18 e TNF- esto entre as citocinas inflamatrias produzidas localmente e com ao aterognica, enquanto que, as IL s 6 e 8 esto entre os mediadores e biomarcadores sistmicos da inflamao.24 Embora um nmero de citocinas, tais como: TNF- e IL-1 induzam resposta inflamatria, bem descrito na literatura que a IL-6 e seu receptor solvel so os reguladores centrais do processo de inflamao. A IL-6 promove a diferenciao e recrutamento de leuccitos e a induo da produo das protenas de fase aguda no fgado, envolvendo-se com a fase precoce e tardia da resposta inflamatria. Alm disso, possui outras aes biolgicas: como

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

a diminuio do apetite, hipercatabolismo protico, hipercoagulabilidade e acelerao da aterosclerose.25, 26 A IL-6 secretada por macrfagos ativados, fibroblastos, adipcitos e clulas endoteliais em reposta a vrios estmulos, tais como: TNF-, a IL-1, endotoxinas bacterianas e estresse oxidativo. Pode ser detectada na concentrao de at 1 pg/ml em indivduos saudveis mas, est aumentada na maioria dos pacientes em estgios finais de DRC.27 A IL-6 pode ser mensurada atravs de kits disponveis comercialmente, pelo mtodo de enzimaimunoensaio (ELISA), alm de mtodos automatizados com o Immulite. bem estabelecida na literatura a relao entre os rins e vrios biomarcadores inflamatrios, como por exemplo: PCR, IL-6 e TNF-, sugerindo um papel importante na eliminao de citocinas pr-inflamatrias.28, 29 Apesar da reduo da eliminao ser a maior causa dos altos nveis da IL-6 no plasma de indivduos em fase final de DRC, a produo aumentada desta citocina tambm tem papel importante. 25,30 O procedimento de dilise representa um estmulo adicional para o aumento da IL-6 devido bioincompatibilidade das membranas e ao dialisato no-estril.31 Nveis plasmticos de IL-6 tm sido relacionados ao aumento da mortalidade de pacientes em estgio avanado de DRC. 32 Alm disso, a IL-6 tem sido associada com a progresso de aterosclerose em cartidas de pacientes com DRC. 33 Isto se deve principalmente ao aumento da produo
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da PCR (responsvel pela diminuio da expresso de xido ntrico sintetase endotelial) e a vrios mecanismos metablicos, endoteliais e coagulantes.34,35 Outra citocina pr-inflamatria importante para a DRC o TNF-. Originalmente associado morte de tumores, o TNF- tem uma fundamental importncia na regulao de mediadores pr e antiinflamatrios. multifuncional, com efeitos sobre o metabolismo de lipdios, coagulao, resistncia insulina e disfuno endotelial.25 Em pacientes urmicos, a deteriorao da funo renal um dos fatores mais importantes para o aumento da atividade do TNF-, principalmente pela ativao de moncitos. Em pacientes urmicos a liberao crnica de TNF- pode estimular a produo de 2-M, levando amiloidose. Em contrapartida, a hemodilise parece ser benfica em pacientes em estgios finais de DRC, pois reduz ou pra a liberao de TNF- pelos moncitos, remove toxinas urmicas e aumenta a liberao de seus antagonistas. 36 Infelizmente no existe evidncia direta da associao entre nveis plasmticos de TNF e mortalidade em pacientes com DRC, o que limita sua utilizao na prtica clnica. Outra citocina importante a IL-8. Produzida por macrfagos e clulas epiteliais e com funo de quimioatrao em neutrfilos. Considerada uma citocina pr-aterognica, em pacientes hemodialisados est aumentada e constitui um fator preditivo independente de problemas cardiovasculares e mortalidade.24,37

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

Marcadores de processos especficos de inflamao

Muitos trabalhos sobre os mecanismos inflamatrios na uremia tm focado ateno em biomarcadores inespecficos de inflamao sistmica como a PCR, ou citocinas que refletem a ativao de clulas como os moncitos e macrfagos. Mais recentemente foi demosntrado que o endotlio vascular, por exercer funes regulatrias importantes, desempenha um papel fundamental tanto como alvo, bem como fator amplificador da resposta inflamatria.38 O endotlio constitudo por uma nica camada de clulas no interior dos vasos sanguneos, sendo o maior rgo do corpo humano e o principal regulador da homeostase vascular, cobrindo uma superfcie de aproximadamente 4.000 to 7.000 m 2. 39 Por esta razo sofre vrias agresses, entre elas os fatores de risco cardiovasculares tais como diabetes e hipertenso (40). A disfuno endotelial um evento comumente descrito na falncia renal, tanto crnica como aguda, assim como em estgio final de todas as doenas renais. Acredita-se que o acmulo de toxinas urmicas (representadas por uma srie de compostos orgnicos e peptdios) devido perda ou diminuio da funo renal, pode levar a uma resposta inflamatria endotelial.41, 42 Molculas de adeso tais como VCAM-1, ICAM-1 e citocinas, tais como o MCP-1 e a IL-843-47 tm sido descritas como importantes mediadores do processo inflamatrio vascular. Recentemente, foi demonstrado que nveis plasmticos elevados de sVCAM-1 e especialmente sICAM-1, so preditores
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independentes de mortalidade em pacientes com DRC.44 Concordando com as informaes clnicas descritas, Bro et al.48 demonstraram que a aterosclerose relacionada a fatores urmicos em camundongos knockout para apo-E -/(o mais importante modelo animal de DCV relacionado DRC) aumenta a expresso de ICAM-1 no endotlio e tambm a expresso de ICAM-1 e VCAM-1 em clulas musculares da camada mdia, provavelmente por diminuir o recrutamento de clulas envolvidas na resposta imune. Citocinas como o MCP-1 e IL-8 so quimiocinas pertencentes famlia das C-C e C-X-C respectivamente, e so responsveis pela quimiotaxia e adeso firme dos moncitos na camada ntima, embora a IL-8 seja mais classicamente descrita na quimiotaxia de neutrfilos, evidncias sugerem que ela possa tambm ter um papel fundamental no recrutamento e adeso firme de moncitos na superfcie do endotlio.49,50,51 Do ponto de vista clnico, pacientes ps-infarto agudo do miocrdio e angina instvel, apresentam nveis plasmticos elevados de MCP-1, estando associados a estados inflamatrios, dislipidemias, e eventos cardiovasculares em pacientes submetidos hemodilise,52,53 alm de ser potencialmente um fator importante na progresso da aterosclerose em pacientes em hemodilise.45 Entretanto, ainda no est bem elucidado, o papel destas quimiocinas e molculas de adeso na progresso da DRC associadas inflamao vascular. Em estudos anteriores demonstramos que com o desenvolvimento da DRC, e consequente

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

acmulo de toxinas urmicas, ocorra uma ativao da resposta inflamatria sistmica (mediada por citocinas pr-inflamatrias) e especialmente vascular (endotelial).47 A agresso constante do endotlio a partir da interao entre toxinas urmicas e clulas endoteliais, com alterao do fentipo celular, pode refletir, ao menos em parte, os nveis plasmticos elevados de marcadores de inflamao vascular como monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), soluble vascular adhesion molecule-1 (sVCAM-1) e interleukin-8 (IL-8) encontrados nestes pacientes e participar efetivamente da fisiopatologia da DCV relacionada DRC.54, 55 Recentemente demonstramos usando modelos in vitro e in vivo, que a exposio do endotlio ao plasma urmico resulta num aumento tempo-dependente na expresso de MCP-1, IL-8, sICAM-1 e sVCAM-1 o que sugere uma ligao entre ativao vascular, inflamao sistemica e toxicidade urmica.47 Na progresso e desenvolvimento da aterosclerose muitos fatores relacionados inflamao esto envolvidos. A produo de espcies ativas de oxignio (ROS) pelas clulas endoteliais pode ser estimulada por vrias das toxinas urmicas e contribuir para o estado inflamatrio encontrado na DCV.56 A interao das ROS com protenas pode ser responsvel pela expresso de nitrotirosina pelas clulas endoteliais e altos nves de receptores para produtos de glicosilao avanada (AGES),57, 58,59 No sistema cardiovascular, o acmulo de AGES contribui para o enrijecimento das artrias devido a sua ligao desordenada e no funcional ao colgeno e elastina.60
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A endotoxina (ET) uma toxina constituda por um lipopolissacaride (LPS) presente na membrana celular externa de bactrias gram negativas, e uma importante toxina na disfuno endotelial de pacientes com DRC. Neste grupo de pacientes a fonte de ET pode ser por contaminao dos tecidos, fluidos e corpos estranhos, alm de translocao do lmem intestinal relacionada a uma funo da barreira intestinal prejudicada. H cada vez mais evidncias que pacientes com DRC desenvolvem sinais de sobrecarga de volume nas fases iniciais da doena, e este fato pode ser um estmulo para ativao da resposta inflamatria. 61,62 Um dos epifenmenos da disfuno endotelial a diminuio da enzima nitric oxide synthase. Pacientes em estgio 5 de DRC, tem produo de oxido ntrico (NO) diminuda o que por sua vez causa um prejuzo na vasodilatao endotlio dependente. A diminuio de NO pode ser correlacionada tambm a nveis elevados de ET e citocinas pr-inflamatrias encontrados na uremia, resultando em um potencial trombtico diminudo das clulas endoteliais .63 2885 Neste contexto outra molcula relevante a protena CD14, intermediria na ativao celular e na sinalizao da resposta a ET, encontrada na circulao na forma de CD14 solvel (CD14s). Dados experimentais sugerem que a liberao de ET na circulao, ativa a resposta inflamatria sistmica via TLR4 (toll like receptor 4) com correlao dos nveis circulantes de CD14s com soluble intercellular molecule-1 (sICAM-1), uma molcula de adeso essencial no processo de inflamao relacionado a DCV.64

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

O CD95 ou FAS uma molcula reguladora de apoptose e pr-inflamatria, da familia do TNF que pode ser encontrada em nveis circulantes, na sua forma solvel e na superfcie celular. Alguns trabalhos demonstram q clulas tumorais tratadas com sFAS ativam vrias vias de sinalizao, incluindo a ativao da via do NFKB o que neste caso leva a uma maior invasividade tumoral.65 Observamos em um coorte de pacientes em fase pr-dialtica em diferentes estgios de DRC que os nveis

sricos de FAS correlacionam-se negativamente com a TFG, Hb e volume glomerular (VG) e positivamente com marcadores de inflamao como o fibrinognio e sICAM-1, e que a concentrao de FAS aumenta de acordo com o aumento dos estgios da doena. Desta forma podemos sugerir que o FAS se eleva na progresso da DRC, e est associado a anemia, inflamao sistmica e disfuno endotelial em pacientes com DRC.66

Concluso
A resposta inflamatria da DRC no somente representa um evento fisiopatolgico importante na relao com a DCV, mas tambm abre perspectivas de identificao de mltiplos biomarcadores deste processo que vem se consolidando como ferramentas de utilidade no entendimento dos mecanismo de doena, na identificao de pacientes sob alto risco de complicaes e na monitorao de tratamentos de reduo de risco cardiovascular.

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Sumrio de Urina
Adriano M. Del Vale
Patologista clnico responsvel pelo laboratrio da Unimed de So Carlos

Captulo 8 Sumrio de Urina

O exame sumrio de urina, comumente conhecido como Urina I ou sedimentoscopia urinria um procedimento laboratorial simples, com baixo custo e sem grandes dificuldades para coleta; que oferece grande quantidade de informaes sobre condies gerais de sade e patologias apresentadas pelo paciente. Sendo excelente auxilio diagnstico para doenas renais (funcionais, infecciosas, tumores e clculos), hepatopatias, alteraes metablicas, acompanhamento de atividade fsica e alguns erros inatos do metabolismo. So disponveis vrias metodologias para realizao deste ensaio, desde anlises manuais at procedimentos totalmente automatizados. Com isto h grande variao de valores de referncia concernentes a cada metodologia utilizada. Sendo que a comparao entre exames realizados por diferentes metodologias sempre deve levar em considerao o resultado global do ensaio e no itens especficos, uma vez que correlao individualizada entre itens realizados por diferentes metodologias no apresentam significado clnico consistente.

Independentemente do mtodo utilizado para realizao do exame a qualidade de assepsia para coleta, respeito aos horrios definidos para coleta, condies de armazenamento e transporte da amostra so crticos para obteno de resultado compatvel com condies clnicas apresentadas pelo paciente. Tambm apresenta grande influencia no resultado final do ensaio a experincia do profissional responsvel pela realizao do ensaio, uma vez que avaliao de cristais, cilindros, dismorfismo eritrocitrio e bacterioscopia so dependentes da experincia do examinador. Com isto este ensaio apresenta resultados extremamente variveis de acordo com condies de coleta, armazenamento, transporte, qualidade dos reagentes e microscpio utilizado e experincia do examinador. Dividimos a avaliao do sumrio de urina em trs partes: caracteres fsicos, provas bioqumicas e anlise microscpica do sedimento urinrio. De maneira resumida procuramos salientar as principais alteraes clinicas associadas com cada uma destas anlises sem nos atermos aos procedimentos tcnicos especficos para cada item analisado.

Caracteres Fsicos
1. Cor

A cor normal da urina amarela, causada principalmente pela presena do pigmento urocromo que um produto do metabolismo endgeno, sendo lipossolvel normalmente encontrado no plasma e excretado pela urina. Em menor concentrao tambm fazem parte da cor da urina os pigmentos urobilina e uroeritrina.
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Existe grande magnitude de variao na colorao da urina variando desde incolor at preto, estas variaes de cor podem ser causadas por alteraes de hidratao, doenas (metablicas, genticas, leses musculares, clculos, tumores), atividade fsica e condies de conservao da amostra. Assim sendo alterao na colorao da urina, por si, no indica patologia.

Captulo 8 Sumrio de Urina

2. Aspecto

4. pH

a anlise macroscpica da amostra para avaliao de sua transparncia. A urina recm eliminada deve ter aspecto transparente. A alterao do aspecto normal da urina pode estar associada a processos no patolgicos (precipitao de cristais, muco, clulas epiteliais), processos patolgicos (hemcias, leuccitos, fungos, bactrias, lipdios, smen e linfa) e contaminaes externas (talco, cremes vaginais, material fecal, contrastes radiolgicos).
3. DENSIDADE

A densidade urinria realizada atravs de tiras reagentes, urodensmetros ou refratmetros fornece informaes preliminares sobre a capacidade renal de reabsorver seletivamente substncias essenciais e gua a partir do filtrado glomerular. Esta quantificao influenciada pelo nmero e tamanha de partculas presentes na amostra.

A variao normal do pH urinrio de 4,5 a 8,0, sendo que a primeira urina da manh, em geral, mais cida variando entre 5,0 e 6,0. O pH urinrio sempre deve ser avaliado frente s condies clnicas do paciente, uma vez que alteraes no pH podem estar associadas a alteraes do equilbrio cido base, infeces no trato urinrio, alteraes de funo renal e ingesta alimentar (alimentao rica em protenas tendem a ocasionar urina cida e alimentao rica e vegetais, em geral, ocasionam urinas alcalinas). Tambm ocasionam alteraes no pH urinrio o tempo transcorrido entre coleta e processamento da amostra, assim como as condies de armazenamento da amostra.

Provas Bioqumicas
5. Nitrito

A prova do nitrito um teste rpido para auxiliar na deteco de bactrias que tenham a capacidade de reduzir o nitrato (constituinte normal da urina) a nitrito. As bactrias gram negativas, as maiores causadoras de infeco urinria, apresentam esta propriedade. Porm bactrias gram positivas e fungos no reduzem nitrito.

Resultados falso-negativos podem ocorrer nas seguintes situaes: a) Amostras colhidas sem reteno urinria, uma vez que a reduo a nitritos dependente do tempo em que os nitratos urinrios ficaram expostos as bactrias. Assim primeira urina da manh e amostras colhidas aps reteno urinria so as que apresentam melhor positividade para esta prova.
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Captulo 8 Sumrio de Urina

b) Quando a quantidade de bactrias for muito grande pode ocorrer converso do nitrito a nitrognio, que no detectvel por esta prova. c) Grande quantidade de cido ascrbico. d) Inibio do metabolismo bacteriano por antibiticos. e) Alimentao pobre em vegetais, com consequente diminuio dos nitratos urinrios. Resultados falso-positivos podem ocorrer nas seguintes situaes: a) Contaminao da amostra por flora perineal. b) Contaminao fecal da amostra. c) Acondicionamento inadequado da amostra. d) Frasco coletor contaminado. e) Urinas extremamente pigmentadas, que podem ocasionar reaes atpicas que so registradas como positivas.
6. Protenas

eficientes para deteco de albumina podendo deixar de detectar protenas tubulares e a protena de Bence Jones. Tambm no so adequados para deteco de microalbuminria, que devido sua faixa de deteco exigem mtodos com maior sensibilidade. As principais causas de proteinria so: a) Leses de membrana glomerular. b) Comprometimento de reabsoro tubular. c) Mieloma mltiplo. d) Nefropatia diabtica. e) Pr-eclmpsia. f) Infeces graves. g) Proteinria postural. h) Exerccios intensos. i) Febre.
7. Glicose

A urina normal contm quantidades muito pequena de protenas, em mdia menos de 10 mg/dl ou 150 mg/24 horas. Estas protenas so protenas sricas de baixo peso molecular filtradas seletivamente pelos glomrulos, protenas produzidas no trato urogenital (prstata, vesculas seminais), microglobulinas sricas e tubulares e a protena de TammHorsfall produzida pelos tbulos renais. Sendo importante salientar que os mtodos usuais para deteco de proteinria so
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Em condies normais quase toda glicose filtrada pelos glomrulos reabsorvida no tbulo contornado proximal, assim a urina contm quantidades mnimas de glicose. A reabsoro ocorre por transporte ativo. Quando a glicose srica alcana nveis entre 160 a 180 mg/dl a reabsoro tubular renal tornase insuficiente para reabsorver toda glicose e esta passa a ser detectada na urina. Sendo importante salientar que doenas que afetam a reabsoro tubular, algumas leses do sistema nervoso central e patologias da tireide pode haver glicosria sem que o paciente apresente elevao da glicose srica.

Captulo 8 Sumrio de Urina

Existem dois diferentes testes para detectar glicosria: a) Glicose oxidase: especfico para a glicose. b) Reduo do cobre: mtodo inespecfico que detecta glicose e outros aucares (galactose, frutose, pentose e lactose).

As principais causas de aparecimento de corpos cetnicos so: a) Ceto acidose diabtica. b) Jejum prolongado. c) Vmitos. d) Tratamento obesidade. e) Perda excessiva de carboidratos.

8. Corpos Cetnicos

Dentre os corpos cetnicos ou cetonas, so avaliados trs produtos intermedirios do metabolismo das gorduras que so: acetona, cido acetoactico e cido beta-hidroxibutrico. Normalmente no existem quantidades mensurveis destas substncias na urina porque toda gordura metabolizada completamente degradada e convertida em dixido de carbono e gua. Quando existe comprometimento do uso de carboidratos como principal fonte de energia do organismo os estoques de gordura so metabolizados para produo de energia com consequente deteco dos corpos cetnicos na urina. Resultados falsos encontrados em: positivo podem ser

9. Urobilinognio

O urobilinognio um pigmento biliar produzido no intestino a partir da degradao da bilirrubina direta. Aproximadamente metade do urobilinognio reabsorvida pelo intestino sendo novamente encaminhado ao fgado e armazenado na vescula biliar. Durante a circulao at o fgado filtrado pelos rins e pequena quantidade deste pode ser detectada na urina. No intestino oxidado a urobilina pigmento responsvel pela cor marrom das fezes. Ocorre aumento de urolobilinognio em doenas hepticas e hemolticas, sendo um marcador precoce de hepatites. Os mtodos para deteco de urobilinognio no apresentam sensibilidade para detectar ausncia do mesmo, sendo que ausncia de urobilinognio indicador de obstruo do ducto biliar. Existem dois mtodos corriqueiros para deteco de urobilinognio que so: reao de Ehrlich e reao com diaznio. A reao de Ehrlich tambm apresenta positividade para porfobilinognio, cido p-aminossaliclico e sulfonamidas. Estas substncias podem ser
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a) Levodopa em grandes concentraes. b) Amostras colhidas aps procedimento diagnstico com corantes de ftalena. Resultados falsos encontrados em: negativos podem ser

a) Amostras mantidas a temperatura ambiente por longo tempo. b) Contaminao bacteriana.

Captulo 8 Sumrio de Urina

causa de resultados falsos positivo. O teste com diaznio especfico para urobilinognio no apresentando reao para as substncias citadas acima. Resultados falsos negativo podem ocorrer quando amostra apresenta nveis elevados de nitrito e em amostras no protegidas de luz. As maiores quantidades de urobilinognio so excretadas duas a trs horas aps as refeies, sendo assim, para deteco precoce de elevao do urobilinognio recomenda se coleta da amostra neste perodo.
10. Bilirrubinas

quantidade de urobilinognio filtrada pelos rins e eliminada na forma de urobilinognio urinrio. Finalmente o urobilinognio convertido a urobilina e excretado nas fezes. A concentrao elevada de cido ascrbico e de nitrito pode reduzir a preciso do teste. Porm o principal responsvel por resultados negativos amostra no protegida da luz.
11. Sangue

O sangue pode estar presente na urina na forma de hemcias ntegras (hematria) ou na forma de hemoglobina (hemoglobinria). As principais causas de hematria so: a) Clculos renais. b) Doenas glomerulares. c) Tumores. d) Traumatismos. e) Pielonefrite. f) Exposio a produtos txicos ou drogas. g) Doenas infecciosas. h) Tuberculose. i) Doenas hematolgicas. j) Malformaes renais, fstulas, hemangiomas. k) Medicamentos e anticoagulantes. l) Doenas metablicas. m) Queimados extensos. n) Tabagismo o) Tabagismo.

A bilirrubina um produto da degradao da hemoglobina. A hemoglobina liberada com a destruio das hemcias decomposta em ferro, protenas e protoporfirina. O ferro e a protena so reutilizados pelo organismo. A protoforfirina convertida em bilirrubina pelas clulas do sistema reticuloendotelial. A bilirrubina liberada para a circulao, liga se a albumina formando a bilirrubina indireta ou no conjugada, que insolvel em gua e por estar ligada a albumina no excretada pelos rins. No fgado esta bilirrubina conjuga se com o cido glicurnico pela ao da enzima glicuronil transferase formando o diglicurondio de bilirrubina ou bilirrubina conjugada que hidrossolvel. Atravs dos canalculos biliares a bilirrubina conjugada passa ao intestino, onde pela ao das bactrias intestinais reduzida e convertida em urobilinognio, metade deste reabsorvido e recircula atravs do fgado. Uma pequena
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Captulo 8 Sumrio de Urina

As principais causas de hemoglobinria so; a) Hemlise. b) Reaes transfusionais. c) Queimados graves. d) Infeces. e) Exerccios intensos. A mioglobina, protena encontrada no tecido muscular reage positivamente para deteco de sangue. Deve se suspeitar de sua presena em pacientes com: a) Traumatismo. b) Coma prolongado. c) Convulses. d) Doenas musculares atrficas. e) Esforo fsico intenso. A confirmao da presena de mioglobina baseia-se na anamnese e em provas para deteco de nveis elevados de enzimas musculares.

Resultados falsos negativo podem ocorrer em: a) Grande quantidade de nitrito na amostra. b) Nveis elevados de cido ascrbico. c) Amostras com densidade elevada ou pH inferior a 5,0 por inibio da hemlise celular na rea reagente. Resultados falsos positivo podem ocorrer em: a) Contaminao menstrual. b) Contaminao do frasco de coleta com detergentes oxidantes fortes. c) Peroxidase de vegetais. d) Enzimas bacterianas, assim todo sedimento urinrio que contenha bactrias deve ser verificado com cuidado para deteco de possveis hemcias.

Sedimentoscopia
12. Celulas Epiteliais

Dentre esta denominao so encontrados trs tipos de clulas: a) Clulas pavimentosas: clulas provenientes do epitlio vaginal, uretra masculina e feminina. b) Clulas transicionais: originam se do revestimento da pelve renal, bexiga e poro superior da uretra.

c) Clulas dos tbulos renais: normalmente no encontradas na urina, sua presena indicativa de doenas causadoras de leso tubular como pielonefrites, reaes txicas, infeces virais, rejeio a transplante. A distino entre estes tipos celulares dependente da experincia do observador. Portanto sua interpretao deve ser cuidadosa. A grande importncia das clulas epiteliais
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Captulo 8 Sumrio de Urina

reside na avaliao da qualidade da amostra, uma vez que amostras com quantidade moderada e grande de clulas apresentam maior possibilidade de contaminao e no refletirem leses urinrias ou renais.
13. Bactrias

A presena de eosinfilos na urina esta relacionado com nefrite intersticial medicamentosa. Po dendo ainda ser encontrados em infeces urinrias e rejeio a transplante.
15. Hemcias

Normalmente a urina no contm bactrias. A presena de bactrias pode estar associada a infeces urinrias, infeces renais, contaminao por flora perineal ou fecal e ainda por proliferao bacteriana em amostra mantida a temperatura ambiente por longo tempo.
14. Leuccitos

Hemcias so encontradas em pequena quantidade na urina normal, sendo sempre provenientes do sistema vascular. A presena de hematria, por si, no fornece informaes sobre local do sangramento. Sendo causas conhecidas de hematria: a) Tabagismo. b) Exerccios intensos. c) Glomerulonefrites. d) Pielonefrite. e) Cistite. f) Clculos (renal, ureteral, bexiga). g) Tumores sistema urinrio. h) Tumores em outros locais. i) Hipertenso arterial. j) Malria. k) Febre. l) Apendicite. m) Doenas inflamatrias. n) Infeces sistmicas graves. o) Traumas. p) Drogas (anticoagulantes, ciclofosfamida, sulfonamidas). q) Contaminao por sangramento menstrual. r) Contaminao por sangramento hemorroidrio.

Leuccitos so encontrados em baixo nmero na urina. Valores de referncia so dependentes do mtodo de anlise utilizado. Podem passar para urina atravs de leso glomerular, leso capilar e tambm so capazes de migrar de forma amebide atravs dos tecidos, indo para locais de inflamao ou infeco. Entre as causas de leucocitria esto: a) Cistite. b) Pielonefrite. c) Prostatite. d) Uretrite. e) Glomerulonefrites. f) Lpus eritematoso sistmico. g) Outras colagenoses. h) Tumores.

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Captulo 8 Sumrio de Urina

16. Cristais

Cristais de meios de contraste radiolgico. Dentre os vrios tipos de cristais que podem ser encontrados na urina, apresentam importncia clnica os abaixo definidos: a) Cristal de bilirrubina: raro, associado a doenas que cursam com elevao das bilirrubinas sricas. b) Cristal de colesterol: raro, associado lipidria, encontrado em proteinria e associado a outras gorduras urinrias. c) Cristal de cistina: raro, associado cistinose ou cistinria. d) Cristal de leucina: raro, associado a doenas hepticas, aminoacidria. Acompanha cristais de tirosina. e) Cristal de tirosina: raro, associado a doenas hepticas, aminoacidria. f) Cristal de meio de contraste radiolgico: aparecem em amostras colhidas aps procedimento radiolgico, apresentam alta densidade urinria (superior a 1.040).
17. Cilindros

Cristais representam a precipitao de solutos na urina. Causando alteraes de cor e aspecto da urina, podendo estar associados a processos patolgicos ou no. A caracterizao dos diferentes tipos de cristais baseia se em sua aparncia microscpica e pH da amostra. Na formao de cristais urinrios esto envolvidos: a concentrao do soluto na urina, o pH urinrio e o fluxo urinrio atravs dos tbulos. Cristais de urina cida a) Urato amorfo. b) cido rico. c) Urato monossdico. d) Oxalato de clcio. e) Bilirrubinas. f) Cistina. g) Tirosina. h) Leucina. i) Colesterol. Cristais de urina alcalina a) Fosfato amorfo. b) Fosfato triplo. c) Fosfato clcio. d) Biurato de amnio. e) Carbonato de clcio. Cristais medicamentosos a) Ampicilina. b) Sulfonamidas.

Os cilindros so os nicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinrio. Sua formao ocorre principalmente no interior dos tbulos contornados distais e ductos coletores, assim possibilitam uma viso microscpica das condies existentes no interior dos nfrons. O principal componente dos cilindros a glicoprotena de Tamm-Horsfall, esta protena excretada em velocidade relativamente constante pelas clulas tubulares e constitui em proteo imunolgica contra infeces.
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Captulo 8 Sumrio de Urina

Esta protena no detectada pelos mtodos corriqueiros para anlise de protenas urinrias, portanto, no responsvel pelo elevado nvel de protenas urinrio frequentemente relacionado presena de cilindros. Gelifica se em condies de estase urinria e na presena de sdio e clcio. Qualquer elemento encontrado no filtrado tubular (clulas, bactrias, grnulos, pigmentos, e cristais) pode prender se a esta matriz protica do cilindro. Os cilindros encontrados na urina e sua importncia clnica so abaixo especificados: a) Cilindros hialinos Cilindros mais frequentes no sedimento urinrio so constitudos quase exclusivamente de protena de Tamm-Horsfall. Podem ser encontrados em pequena quantidade na urina normal. Quando encontrados em grande nmero podem estar relacionados a: 1) Exerccio fsico intenso. 2) Exposio ao calor. 3) Estresse emocional. 4) Glomerulonefrites. 5) Pielonefrite. 6) Doena renal crnica. 7) Insuficincia cardaca congestiva. b) Cilindros hemticos A presena de cilindros hemticos indica que o sangramento provm do interior do nfron. Sua presena relaciona se principalmente as glomerulonefrites, porem qualquer quadro clnico capaz de lesar os glomrulos, tbulos renais ou capilares renais podem produzir cilindros hemticos.

c) Cilindros leucocitrios A presena de cilindros leucocitrios indica infeco ou inflamao no interior dos nfrons. So observados com mais frequncia na pielonefrite, mas ocorrem em qualquer doena inflamatria dos nfrons. Na pielonefrite cilindros leucocitrios podem ser acompanhados de cilindros bacterianos. d) Cilindros de clulas epiteliais O aparecimento de cilindros de clulas epiteliais esta associado aos processos de leso tubular que so responsveis pela facilitao da descamao das clulas tubulares. Assim sendo, estes cilindros so encontrados nas glomerulonefrites e pielonefrites, podendo ser acompanhados por cilindros hemticos e leucocitrios. e) Cilindros granulares Os cilindros granulares podem ser grosseiros ou finos, sendo que esta distino no tem valor diagnstico. A presena destes cilindros pode estar associada a processos patolgicos ou no. Em situaes no patolgicas so encontrados em associao com cilindros hialinos nos quadros de estresse prolongado e aps exerccios fsicos intensos. Patologicamente esto relacionados a leses glomerulares e tubulares. A origem dos grnulos pode ser decorrente da desintegrao de cilindros celulares e de clulas tubulares, ou ento de agregados proticos filtrados pelos glomrulos.

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Captulo 8 Sumrio de Urina

f) Cilindros creos Os cilindros creos esto associados obstruo tubular com prolongada estase urinria. Acredita se que seja um estgio avanado de outros cilindros (hialino, granular ou celular), sendo que o tempo necessrio para esta transformao de 48 horas ou mais. So encontrados mais frequentemente em pacientes com insuficincia renal crnica, por isto so conhecidos como cilindros de falncia renal. Tambm so encontrados em pacientes com insuficincia renal aguda, hipertenso maligna, e rejeio a transplante renal. g) Cilindros adiposos Os cilindros adiposos aparecem em distrbios que provocam lipidria. Comumente est associada aos corpos adiposos ovais que so indicadores de morte clulas tubulares, assim a presena destes sempre indicativa de patologia renal. Em geral a presena de cilindros adiposos acompanhada por intensa proteinria, sendo encontrada em grande nmero de patologias renais; particularmente durante a sndrome nefrotico. h) Cilindros largos A presena destes cilindros indica que houve formao de cilindros em tbulos dilatados ou nos ductos coletores associada proteinria continua. Sendo indicativo de intensa estase ou obstruo ao fluxo urinrio. A presena de grande quantidade destes indicativa de prognstico desfavorvel.

18. Muco

O muco material protico produzido por glndulas e clulas epiteliais do sistema urogenital. No apresenta importncia clnica e sua quantidade maior quando h contaminao vaginal.
19. Fungos

A valorizao da presena de fungos na urina exige estreita correlao com quadro clnico e sintomas apresentados pelo paciente. A presena de fungos na urina pode ser consequente a: a) Contaminao pele. b) Contaminao vaginal c) Contaminao pelo ar. d) Diabetes. e) Patologias imunossupressoras (HIV, neoplasias). f) Tratamento com imunossupressores.
20. Dismorfismo Eritrocitrio

A eliminao de um nmero aumentado de hemcias na urina apresenta grande complexidade fisiopatolgica, com isto as hematrias podem ser classificadas de acordo com: 1) Localizao a) Glomerulares. b) No glomerulares.

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Captulo 8 Sumrio de Urina

2) Intensidade a) Microscpicas. b) Macroscpicas. 3) Frequncia a) Permanentes. b) Isoladas. c) Recorrentes. As hematrias isoladas e assintomticas so de grande interesse uma vez que representam a segunda causa de consulta nefrolgica entre crianas e adolescentes. As hemcias encontradas na anlise microscpica do sedimento urinrio podem ser: 1) Isomrficas: apresenta tamanho uniforme e morfologia semelhante s encontrado na circulao sangunea. 2) Dismrficas: hemcias com alteraes de forma, cor, volume e contedo de hemoglobina. Dentre as vrias formas de hemcias dismrficas os acantcitos (hemcias em anel com protruses citoplasmticas vesiculares) e as clulas G1 (em rosca com uma ou mais projees citoplasmticas) apresentam alta sensibilidade e especificidade para sangramentos de origem glomerular. Estas alteraes apresentadas pelas hemcias provavelmente ocorrem por traumatismo mecnico quando as hemcias quando as hemcias atravessam a membrana basal onde sofrem compresso importante com consequente deformao da membrana celular e reduo do volume e alterao da sua forma. Em quadros inflamatrios a liberao

de mediadores qumicos e enzimas digestivas tambm podem auxiliar na formao destas alteraes de eritrcitos. A caracterizao de hemcias dismrficas no exame urinrio inicial um importante auxiliar na avaliao da origem das hematrias. Devemos levar em considerao que existem outros mtodos diagnsticos auxiliares que devem ser utilizados uma vez que este exame apresenta vrias limitaes listadas a seguir: 1) Valores de referncia no definidos. 2) Variao da porcentagem de hemcias dismrficas com progresso da doena. 3) Variao do dismorfismo com alteraes de pH e osmolaridade urinria. 4) Necessidade de observador experiente. 5) Necessidade de microscpio de contraste de fase ou corantes especficos. 6) Patologias no glomerulares com dismorfismo positivo: a) Infeco urinria. b) Clculo renal. c) Hipertrofia prosttica. d) Estenose uretero-plvica. e) Nefropatia de refluxo. f) Exerccios fsicos. 7) Patologias glomerulares com dismorfismo negativo: a) Glomerulonefrite ps-estreptoccica. b) Glomerulonefrite crescntica. c) Glomerulonefrite membranoproliferativa. d) Sndrome hemoltico-urmica. e) Nefropatia membranosa.

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Captulo 8 Sumrio de Urina

21. Contaminaes

As estruturas contaminantes encontradas no exame sumrio de urina esto relacionadas a qualidade de coleta da amostra e tambm a patologias que acometem a regio perineal. As contaminaes podem ter origem na regio vaginal, intestinal e artefatos encontrados no perneo. Abaixo so enumeradas as principais causas de contaminao encontradas em cada rea. a) Contaminao vaginal 1) Trichomonas vaginalis. 2) Clue cells e Gardinerella vaginallis. b) Contaminao fecal 1) Coleta incorreta. 2) Fstula entero-vesical. c) Outras 1) Amido. 2) Talco 3) Fibras vegetais

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Captulo 8 Sumrio de Urina

Referncias Bibliogrfica
1) Uroanlise & Fluidos Biolgicos - Susan King Strasinger 2) Diagnstico Laboratorial em Nefrologia - Gianna Mastroianni Kirsztajn 3) Medicina Laboratorial para o Clnico - Elza S. Erchsen, Luciana de Gouva Viana, Rosa Malena Delbone de Faria, Silvana Maria Eloi Santos 4) Fundamentals of Urine & Body Fluid Analysis - Nancy A. Brunzel 5) Kidney Disease and Laboratory Medicine Edmund Lamb, Michael Delaney 6) Cecil Medicine 23 rd Edition - Goldman, Ausiello

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Produtos e Servios Roche

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rea de Soro - Viso Geral do Teste

MODULAR ANNALYTICS EVO COBAS INTEGRA 400 PLUS/800 Plataforma modular cobas

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Enzimas Fosfatase cida (ACP) Fosfatase Alcalina (ALP) ALT/GPT Amilase - total Amilase - pancreatinc AST/GOT Colinesterase CK CK-MB (atividade) GGT GLDH HBDH LDH Lpase Substrantes Albumina Amnia Bicardonete (CO2) Bilirrubina - total Bilirrubina - direct Calclum Colesterol Colesterol HDL Direct Colesterol LDL Direct Creatinina Plus (enzim.) Creatinina Jaff Frutosamina c Glicose Ferro Lactato Magnsio Fsforo Protenas Totais
c c c c c c c c c c c c c c P P P P P P P P P P P P P P

Protenas Totais, Protena U/CSF Triglicrides UIBS Uria/Bun Aric cido ISE Potssio Sdio Cloreto Ltio Protenas a1- Glicoprotena cida a1- Antitripsina a1- Microglobulina 2- Microglobulina Albumina (Imunolgica) APO A1 Apo B ASLO C3c C4 Ceruloplasmina CRP (Ltex) CRP hs Cistatina C Haptoglobina HbA 1 c HbA 1 c Sangue Total IgA IgE IgG IgM Cadeias Leves Kappa

c c c c c

P P

Cadeias Leves Lambda Lipoprotena (A)


Receptor Solvel da Transferrina

c c c c c

P P P P P

Pr-albumina
P P

Transferrina Monitoramento de Droga Teraputica Acetaminofeno (Paracetamol) Amlkacin Carbamazpine Ciclosporina Digitoxina Digoxina Gentamicina Lidocana Ltio cido Micofenlico (MPA) NAPA Fenobarbital Fenitoina Primidona Procainamida Quinidina Salicilato Teolina Tobramicina cido Valprico Vancomicina Drogas Ilegais Anfetaminas Anfetaminas Metablitos Barbituratos Benzodiazepinas Canabinides (THC)

c c c

ISE

ISE ISE ISE

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Etanol EDDP (Metablitos de Metadona) Metablito de Cocana LSD Metadona Metaqualona Opiatos Oxicodona Fenciclidina (PCP) Propoxiplene Anemia Ferritina Folato Vitamina B 12 Fertilidade / Hormnios ACTH Aortisol C-Peptdeo DHEA - S Estradiol LH FSH hCG hGH Insulina Progesterona Prolactina SHBG Testosterona Funo Cardaca CK-MB (Massa)*** Myoglobin*** NT-pro BNP*** Troponina T hs*** Troponina I*** Doenas Infecciosas Anti-HCV HBsAg

c c c c c c c c c c

P P P

HBsAg quantitativo Anti-HBs Anti-HBc IgM Anti-HBc HBSAG Anti-HBe Anti-HAV IgM Anti-HAV HIV-Ag HIV combi HIV combi PT Toxo IgM Toxo IgG IgM para Rubola IgG para Rubola IgM para CMV IgG para CMV Avidez de IgG para CMV IgG para HSV-1 IgG para HSV-2 TPLA* (Slis) RPR* (Slis) Funo Tireide THS T3 T4 FT3 FT4 Captao da tireide Tg Anti-TG Anti-TPO Anti-TSH-R Marcadores de Tumor AFP CA 15-3 CA19-9 Ca 72-4

e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e c

E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E P P

Ca 125 CEA Cyfra 12-1 HE4 ** NSE PSA PSA Livre S- 100 Septicemia Interleucina 6(IL-6) Procalcitonina (PCT) * Marcadores de Ossos -CrossLaps/soro N-Mis Osteocalcin P1NP PTH*** PTH 1-84** Vitamina D3 Vitamina D total** Artrite Reumatide Anti-CCP Fator Reumatide Coagulao AT III D-Dmero Preeclampsia PIGF sFlt-1 Triagem no Primeiro Trimestre HCG Livre PAPP-A

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E E E E E E E E

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E P/E E E E

c: Mdulo de Qumica Clnica e: Mdulo de Imunoqumica P: Mdulo P

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E E E E

E: Mdulo E * Distribuio em pases limitados

e e

E E

** Lanamento em 2011 *** Disponvel como ensaio de STAT

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Urinlise Viso Geral do Teste


Menu - Parmetros de Urina Densidade (SG) pH Leuccitos (LEU) Nitrito (NIT) Protena (PRO) Glicose (GLU) Corpos Cetnicos (KET) Urobilinognio (UGB) Bilirrubina (BIL) Sangue (Blood) Cor da Urina Eritrcitos (RBC) Picitos (WBC) Clulas Epiteliais Cilindros Hialinos Bactrias

UF-1000
110

Urisys 2400

Roche Diagnstica Brasil Ltda. Av. Engenheiro Billings, 1729 - prdio 38 So Paulo, SP, 05321-010 - Brasil 0800 77 20 295 2011 Roche