Evaluacin radiogrfica de la artritis: Enfermedad degenerativa de las articulaciones y variaciones:

En presencia del estrechamiento del espacio articular, es importante diferenciar la inflamacin de las condiciones degenerativas. La presencia de osteofitos, esclerosis osea, quistes subcondrales (hueso) y la ausencia de caractersticas inflamatorias tales como erosiones sugieren osteoartritis. La osteoartritis tpica involucra articulaciones especificas en una edad particular del paciente. Cuando la osteoartritis involucra una articulacin atpica esta se produce en una edad temprana o tiene una inusual apariencia radiogrfica, cuando otras causas destruyen el cartlago podra ser considerado: un trauma, depsitos de cristales ( como ej: gota), articulacin neuropatica y hemofilia. Existen varios tipos de artritis, tales como artritis crnica juvenil y artritis gotosa (gota), que pueden tener una apariencia variable comparada con otra artritis inflamatoria comn. La radiografa es comnmente usada en la evaluacin de la artritis. Un algoritmo bsico basado en los hallazgos radiologicos pueden ser seguidos para llegar a un diagnostico definitivo y correcto generalmente (figura 1 ). Si bien es imposible incluir todas las formas de artritis con sus variaciones en un solo esquema, este algoritmo puede ser usado como un marco de evaluacin, ya que abarca las caracteristicas radiograficas mas frecuentes de artritis comunes.

Figura 1: diagrama de flujo que muestra la evaluacin radiogrfica de la artritis. El algoritmo comienza con el estrechamiento del espacio articular y utiliza inicialmente una diferenciacin entre los hallazgos inflamatorios y degenerativos para llegar finalmente al diagnstico

El punto de partida para el algoritmo es el estrechamiento del espacio articular. El siguiente paso es determinar si el proceso de estrechamiento es inflamatorio o degenerativo. Mientras que una condicin inflamatoria es sugerida por una osteopenia y una hinchazn de tejidos blandos, la presencia de erosiones Oseas son hallazgos caractersticos de la inflamacin. Las erosiones tempranas podrian aparecer como discotinuidades delgadas, blancas, de la placa del hueso subcondral, comnmente envolviendo la articulacin (imagen 2), un estrechamiento uniforme tambin podra estar presente. Al contrario, una causa degenerativa del estrechamiento del espacio articular est caracterizada por osteofitos, esclerosis osea, quistes subcondrales, o geodas, espacio articular asimtrico, y falta de caractersticas inflamatorias tales como erosiones oseas (figura 3).

Imagen 2: artritis inflamatoria ( artritis reumatoide). Visin radiografica posteroanterior: se ve la discontinuidad de la corteza del hueso, lo que se representa en erosiones marginales (flechas).

Imagen 3: osteoartritis, radiografia postero anterior muestra un estrechamiento del espacio articular interfalangico, esclerosis subcondral y formacion de osteofitos (flechas)

En la primera parte de esta revisin, discutimos la artritis inflamatoria comn. En la presente revisin nos enfocaremos primero en las enfermedades degenerativas de la articulacines. Que incluye osteoartritis tpica, como tambin las formas menos comunes de la osteoartritis, como se puede ver en el trauma, enfermedad de deposiciones de cristales (gota), y hemofilia. Finalmente, variaciones del algoritmo sern discutidos, incluyendo condiciones tales como artritis crnica juvenil, osteoartritis inflamatoria, y la gota (artritis). ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

Se sospecha de un proceso degenerativo cuando se estrecha el espacio articular, se forman osteofitos, se produce esclerosis osea, y quistes subcondrales son vistos en la ausencia de cambios inflamatorios(figura 3). Cuando la enfermedad articular degenerativa implica una articulacin sinovial, el termino osteoartritis o osteoartrosis es usado. Comnmente el estrechamiento del espacio articular esta asociado con la formacin de osteofitos, especialmente en la rodilla(2). Una radiografia de rodillas y cadera, en donde se soporta el peso, podra mejorar la deteccin temprana del estrechamiento del espacio articular. El hallazgo de osteofitos marginales es tpicamente usado para detectar osteoartritis, mientras que el estrechamiento del espacio articular, esclerosis osea, y quistes subcondrales son usados para evaluar la gravedad(2). Como el espacio articular se estrecha, los osteofitos se hacen mas grandes, la esclerosis osea aumenta, y la formacin de quistes subcondrales o geodeas podran ser vistos. Cuando la osteoartritis es identificada en la radiografia, es importante considerar la articulacin involucrada, la edad del paciente, y la apariencia radiogrfica como el siguiente paso del algoritmo. OSTEOARTRITIS TIPICA La osteoartritis es el resultado tpico del cartlago articular daado, desgastado, y rasgado por la repeticin de microtraumas ocurridos a lo largo de la vida, aunque la gentica, nutricion, el metabolismo, enfermedades articulares preexistentes y los habitos corporales son factores que pueden contribuir en algunos casos. Este proceso tiende a afectar a articulaciones especificas durante momentos especificos de la vida de la persona y en parte depende de los habitos corporales del paciente y su nivel de actividad fisica. Por ejemplo una de las primeras articulaciones que puede demostrar osteoartritis es la articulacin acromioclavicular, donde la formacin minima de osteofitos podra ser vista en la cuarta dcada de vida, debido a las tensiones que se producen en esta articulacin (figura 4). Otro sitio tpico de osteoartritis es la primera articulacin metacarpiana, comenzando a menudo despus de la 5ta dcada de vida, debido en parte por la tensin producida por el constante uso de los pulgares opuestos o laxitud articular ( figura 5)(3). La osteoartritis tambin se caracteriza por involucrar las articulaciones interfalngicas de las manos despus de las dcadas cuarta o quinta de la vida 4ta o 5ta dcada de vida, lo que se relaciona en parte con el grado de uso (excesivo).(figura 5b)(4).

Figura 4: osteoartritis, radiografa anteroposterior de la articulacin acromioclavicular: se ve un estrechamiento del espacio articular, esclerosis y formacin de osteofitos en la art. (flechas)

Figura 5a: osteoartritis: radiografas de mano

a) posteroanterior b) oblicua Se muestra el estrechamiento del espacio articular, esclerosis, y formacin de osteofitos en a) primer metacarpo (flechas) b) art. Interfalangicas y mecarpofalangicas

Figura 5b: Osteoartritis radiografa de mano a) posteroanterior b) oblicua Estrechamiento del espacio articular, esclerosis, y formacion de osteofitos en a)Primer carpometacarpal (flecha) b) art. interfalangica y metacarpofalangica

La participacin de la articulacin metacarpofalanfica es frecuentemente asociada con osteoartritis de las articulaciones interfalangicas, aunque este tipo enfermedad es generalmente de menor gravedad. A diferencia de las grandes articulaciones, el estrechamiento del espacio articular en las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas podra ser simtrico. La osteoartritis en la primera articulacin metatarsofalangea es comnmente encontrada en la 5ta dcada de vida (figura 6) y puede ser asociada la deformidad hallux valgus.

Figura 6: osteoartritis, radiografia de pie anteroposterior muestra en la primera metatarsofalange un estrechamiento del espacio articular, esclerosis, y formacion de osteofitos (flechas)

A medida que una persona envejece la osteoartritis es identificada afectando a las articulaciones de rodilla y cadera, comenzando despus de la 4ta y 5ta dcada de vida(4). Con respecto a las articulaciones de rodilla, el estrechamiento del espacio articular es tipicamente asimetrico y comunmente implica el compartimiento femorotibial, posiblemente con el compartimiento patelofemoral (figura 7)(5). Del mismo modo el estrechamiento del espacio articular de la cadera es asimtrico, con elevacion de la cabeza femoral ms que la elevacion medial(figura 8)(6). La displasia acetabular subyacente est asociada con la migracin superolateral. En la osteoartrosis precoz de cadera, en una vista de piernas abiertas se pueden ver osteofitos en el cuello ( del femur), que podrian ser dificil de visualizar en una radiografia anteroposterior.

La secuencia de la osteoartritis que se ha descrito anteriormente puede ser algo variable. A pesar de eso cuando la osteoartritis es identificada es importante considerar la articulacin afectada, la gravedad de los cambios radiogrficos, la distribucin de la osteoartritis y la edad del paciente para distinguir entre osteoartritis tpica o atpica.

ATYPICAL OSTEOARTHRITIS Si los hallazgos radiogrficos de osteoartritis estn identificados, pero la articulacin afectada no es comnmente afectada por la osteoartritis entonces otras causas menos comunes para el dao del cartilago y osteoartritis deben ser consideradas. Posibles causas para esta apariencia atpica de osteoartritis son el trauma, gota, articulacin neuropatica, y hemofilia. Otra causa posible son las anomalias congenita y del desarrollo, como por ejemplo: la displaca que interrumpe los movimientos normales biomecanicos. El trauma es la causa mas comn en la osteoartrosis atipica. Este podria ser : (a) una secuela de un evento traumatico anterior que caus dao en el cartilago y aceler la osteoartritis o (b) una inusual y repeticin excesiva de dao que podria ser vista en atletas o dao por ocupacin. Por ejemplo, una lesion deportiva anterior puede producir una aparicion acelerada de osteoartrosis de rodilla o cadera. Es clave para el diagnostico : la edad del paciente ( si es relativamente joven, si involucra una articulacin atipica(figura 9), evidente asimetria unilateral de las articulaciones de las extremidades inferiores, o inusual gravedad. Otro ejemplo de osteoartritis atipica es debido a la ocupacin tensional excesiva con dao repetitivo, esto es atipico debido a la edad del paciente y porque involucra una articulacion inusual, por ejemplo: el codo.

La enfermedad de las deposiciones de cristales de Pirofosfato de calcio dehidratado (CPPD) podrian causar condrocalcinosis y calcificacion de la membrana sinovial ( que produce el liquido sinovial), articulacin, tendones y ligamentos encapsulados ( osea rodeados de un tejido que envuelve ). Adicionalmente CPPD podria causar una artropatia que puede aparentar una osteoartritis atipica. Aunque los hallazgos radiogrficos de CPPD parecen algo similares a los de la osteoartritis, ellos son atipicos debido a su distribucin articular, a la formacin de quistes subcondrales. Por ejemplo, es caracterstico de la artropatia CPPD involucrar la articulacin radiocarpal de la mueca, y la 2da y 3ra articulacin mecarpofalangica de las manos (figura 10)(6). La condrocalcinosis del fibrocartlago triangular es comn, pero tambien podrian ser visto deposiciones de calcio en los ligamentos intrinsicos del carpo ( en particular el ligamento

Lunotriqueral) generacion una capsula en la articulacin. la rodilla, es la articulacin mas comnmente afectada por CPPD, desproporcionados cambios degenerativos en la art. patelofemoral son caractersticos( figura 11), y es asociado con condrocalcinosis, que afecta al fibrocartilago de los meniscos y al cartilago hialino(8). Las deposiciones de calcio en el tendon del gastrocnemio tienen su origen en la CPPD de las rodillas(figura 11)(8). Otros sitios para la condrocalcinosis son la sinfisis pubica y el labrum en la cadera.

Este es el descubrimiento coexistente de la artropata CPPD, el cual sugiere que la enfermedad por depositos de cristales es la causa. Es importante considerar el diagnostico de la hemocromatosis cuando los hallazgos radiologicos de CPPD se identifican, ya que existe coincidencia sustancial en sus hallazgos radiogrficos. En la hemocromatosis, se ha descrito una participacion ms amplia que va de la 2da a la 5ta articulacion metacarpofalangica, y el gancho del metacarpiano radial o los osteofitos caidos son los mas comunes. (figura 12)(9).

Otra causa para una apariencia atipica de la osteoartritis incluye una temprana articulacin neuroptica. En esta situacin, la prdida de los mecanismos de retroalimentacin de la

sensacin y la propiocepcin conduce a la inestabilidad articular y cambios degenerativos en las actividades diarias. Aunque los hallazgos caractersticos de una articulacin neuroptica son, la esclerosis, la fragmentacin, y la subluxacin-son evidentes en las ltimas etapas de este proceso, los cambios tempranos de la articulacin neuroptica podrian a menudo aparentar una osteoartritis atipica(10). La primera pista para diagnosticar una articulacin neuroptica preoz es la distribucin de los cambios radiograficos, que dependen de la causa de la neuropatia. Por ejemplo, la participacin de la parte media del pie es caracteristico en la diabetes mellitus, donde el resultado de estrechamiento del espacio articular, esclerosis osea, y osteofitos son vistos (figura 13). Los resultados de calcificaciones arteriales coexistentes tambin sugieren el diagnstico de la articulacin neuroptica, y la correlacion con la historia del paciente es importante. Otras causas de la articulacin neuroptica incluye sfilis o tabes dorsalis (afecta a las articulaciones de las extremidades inferiores y la columna vertebral) y la siringa (que comprometen las articulaciones de los hombros bilaterales).

Una repetitiva hemorragia intraarticular, como ha sido vista en la hemofilia, podria causar la destruccin del cartilago y caracteristicas radiograficas atipicas de la osteoartrosis (figura 14). Aunque se pueden ver erosiones oseas debido a la inflamacion sinovial secundaria, mayormente los osteofitos y la esclerosis osea subcondral son mas evidentes. La combinacin de erosiones oseas y la formacin de osteofitos crean una apariencia irregular en la superficie articular. Cuando uno de estos cambios degenerativos se ve, es posible una distribucin articular atipica y la edad precoz que son lo contrario a las caracteristicas tipicas de la osteoartritis (figura 15). otras caracteristicas de la hemofilia incluyen la perdida de la simetria en el espacio articular, la excesiva presencia en la formacin de quistes subcondrales, y un derrame intenso de la hemorragia. Adems de osteopenia, se ve sobrecrecimiento epifisiario, debido a la hiperemia crnica en la infancia (11). En las rodillas, el

alargamiento o la cuadratura de la rtula y la ampliacin de la escotadura intercondlea podria verse (Fig. 14). Hemorragias repetidas podrian producir una anomalia expansiva y destructiva conocida como pseudotumorhemofilico, que comunmente afecta al femur y pelvis osea. con frecuencia hay una correlacion entre las caracteristicas radiograficas de la hemofilia y la artritis cronica juvenil; sin embargo, rodilla, tobillo y codo tienen relacion con la hemofilia mas comun. la correlacion con la historia del paciente es tambien muy importante en el diagnostico de la hemofilia.

Otras causas menos comunes en una osteoartritis atipica incluyen la aparicion de displacia epifisiaria, ocronosis, y acromegalia. en la displacia epifisiaria, multiples articulaciones serian envueltas en capsula, con superficies articulares irregulares y anormal forma de la epifisis. ocronosis, es un termino que describe la pigmentacion anormal en el trasnorno de alcaptonuria, est asociado con multiples caracteristicas en la calcificaciones de los discos. en la acromegalia, otros hallagazgos radiologicos incluyen falanges distales en forma de pala, con un aumento inicial en los espacios articulares, incremento en el espesor de los tobillos, curvatura vertebral posterior, y ampliacion de los senos de la mandibula. MODIFICACIONES EN EL ALGORITMO el algoritmo es presentado como un enfoque para el diagnostico de la artritis en radiografias, el estrechamiento del espacio articular se utiliza como un punto de partida arbitrario, principalmente para enfatizar la importancia en la distincion entre la artritis inflamatoria y degenerativa cuando el estrechamiento del espacio articular detectado. sin embargo, existen condiciones que no encajan bien en el algoritmo, estas son : artritis cronica juvenil, artritis inflamatoria con osteoartritis secundaria, gota, y el lupus eritematoso sistemico. aunque no ha sido discutido, la sinovitis vellonodular pigmentada y la osteocondromatosis sinovial podria causar una osteoartritis secundaria con erosiones de presion, especialmente si la condicion es desde hace mucho tiempo y implica una articulacion pequea.

ARTRITIS JUVENIL CRONICA la categoria de la artritis juvenil cronica ( o artritis reumatoide juvenil ) consiste en la enfermedad de Still ( o artritis ceronegativa), la artritis reumatoide de diabetes juvenil de tipo adulto, espondilitis anquilosante, artritis psoriatica, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, otras spondiloatropatias ceronegativas, y varias artritits (12. esta discucion principalmente se enfoca en la enfermedad de still ya que esta es el tipo mas comun, representando al 70% de los casos de artritis juvenil cronica. la enfermedad de still tiene 3 subtipos: pauciarticular, poliarticular, y sistemica. la mas comun es la pauciarticular (60% de los casos), que involucra las articulaciones perifericas largas tales como rodilla, tobillos,codos, y mueas afectando de 1 a 4 articulaciones. otro subtipo es la poliarticular (20% casos), comunmente afecta la bilateralidad de manos, muecas, rodillas, tobillos y pies ( figura 16), un tercer subtipo, la sistemica (20% casos) podria o no podria estar asociada con la artritis, ya que se asocia a fiebre, sarpullido, linfadenoparia, hepatoesplenomegalia, pericarditis, miocartidits y anemia.

Caracteristicas radiograficas comunes de la artritis de Still incluyen inflamacion de los tejidos blandos, y osteopenia, sin embargo, estos tienen diferencias en comparacion con la artritis reumatoide adulta. Estas diferencias incluyen un retraso en el estrechamiento del espacio articular y cambios erosivos, posiblemente periostitis, transtornos del crecimiento, y mas adelante, fusiones articulares ( fig 16). la presencia de periostitis es debido a que el periostium est relativamente poco adherido en los nios en compracion con el de los

adultos. Trastornos del crecimiento incluyen crecimiento excesivo de las epifisis oseas debido a la hiperemia cronica y mal crecimiento oseo debido a la prematura fusion de las placas de crecimiento. ESTRECHAMIENTO OSTEOFITOS. DEL ESPACIO ARTICULAR SIN EROSIONES NI

en el algoritmo presentado, el primer paso es determinar si las erosiones o los osteofitos estan presentes en el proceso del estrechamiento del espacio articular. En ausencia de ya sea erosiones o osteofitos, se debe considerar la articulacion que ha sido afectada, las caracteristicas del estrechamiento del espacio articular,y los signos secundarios de la inflamacin, con estos se puede obtener un correcto diagnostico. por ejemplo, si el estrechamiento del espacio articular es en la articulacion interfalangica distal en un paciente de 60 aos sin osteopeniaperiarticular o tejidos blandos inflamados, podria ser probable una osteoartritis temprana (figura 17). si el estrechamiento del espacio articular involucra la rodilla pero simetricamente implica la articulacion con osteopenia periarticular, podria ser segerida una artritis inflamatoria, como la artritis reumatoide ( fig 18). si el estrechamiento del espacio articular involucra una sola articulacion con inflamacion del tejido blando y osteopenia periarticular, entonces se sugiere una artritis septica precoz.

Artritis inflamatoria con osteoartritis secundaria

Un paciente con artritis inflamatoria cronica puede desarollar cambios secundarios en la osteoartritis. una evaluacion utilizando el algoritmo podria resultar dificil en esta situacion ya que una conbinacion de erosiones y osteofitos podrian estar presentes en la misma articulacion. existen varias caracteristicas radiograficas que indican artritis inflamatoria con osteoartritis secundaria. muchas veces las caracteristicas mas obvias son parte de una articulacion no tipicamente afecta por osteoartritis, como la articulacion metacarpofalangea.

cuando los osteofitos son identificados en esta situacion, uno podria inicialmente considerar causas para la osteoartritis atipica. sin embargo otros resultados de artritis inflamatoria subyacente a menudo estn presentes, tales como la prdida simtrica del espacio articular y la evidencia de erosiones (Fig. 19). erosiones sanadas pueden presentar un margen liso o esclerotico. la distribucion de las anormalias en las articulaciones con artritis inflamatoria pueden verse como bilateralidad, simetria, implicar extremidades proximales o bilateralidad de la articulaicon de la quinta metatasofalange, como se ha visto en la artritis reumatoide. El hallazgo de la prdida del espacio articular simtrico con osteofitos tambin sugiere artritis inflamatoria con osteoartritis secundaria (Fig. 20).

Osteoartritis inflamatoria o erosiva La osteoartritis inflamatoria o erosiva puede se vista como una variacion de la osteoartritis en la que afecta comnmente la articulaciones interfalagicas de la mano, y osteofitos son muy obvios. una caracteristica adicional es una erosion central que produce 2 convexavidades en la superficie articular, que se asemejan a las alas de una gaviota (figura 21). esta erosion no debe ser confundida con la erosion marginal de la artritis reumatoide. Sinovitis proliferativa es presente, y inflamacion de la articulacion afectada puede resultar en anquilosis.

Gota La artritis gotosa es causada por cristales de urato monosdico, que muestran birrefringencia negativa fuerte en el examen con luz polarizada. Las caractersticas radiogrficas de la gota no encajan en el algoritmo presentado, en el que se produce el estrechamiento del espacio articular ocurre mas tarde (Fig. 22). ademas, las erosiones son caracteristicas que se encuentran frecuentemente cerca de una articulacion pero no en la zona marginal y tiene margenes escleoritocos que prodicen una apariencia sobresaliente.(figura 23)(15). Osteopenia periarticular tambin est ausente. Otra clave para el diagnstico de gota es la presencia de marcada inflamacin de partes blandas de la deposicin tofo gotoso. La calcificacin de los tofos es poco comn en la ausencia de coexistencia de enfermedad renal. Una marcada destruccion del hueso ocurre en casos graves, con considerable hinchazon de los tejidos blandos (figura 24). el sitio mas comun para la gota es la articulacion de la primera falange del metatarso del pie. otras articulaciones, como la interfalanges de la mano y pies no son comunes, aunque la gota puede aparecer en otras articulaciones tambien (figura 25). otros sitios caracteristicos para las erosiones gotosas son los huesos del tarso. la tranzlucides redonda sobre una articulacion puede representar una erosion o tofos intraoseos. la gota puede tambien producir inflamacion de tejidos blandos de la fursitis, como bursitis del olecranon. Debido a que los hallazgos radiogrficos pueden ser a veces confusos y parecer inusuales, puede ser til recordar, "En caso de duda, pensar en gota."

Lupus eritematoso sistmico Las caracteristicas radiograficas del lupus eritematoso sistemico (SLE) podrian no ser obvias en el estrechamiento del espacio articular y y las erosiones no son frecuentes. el hallazgo mas comun en SLE es la presencia de una subluxacion articular metacarpofalangea reducida sin erosiones; estos hallazgos se han identificado solo en las radiografias oblicuas y estan ausentes en la vista posteroanterior (figura 26). la osteopenia periarticular y la inflamacion de tejidos blandos se pueden ver.

Conclusin una vez que el estrechamiento del espacio articular es reconocido, la presencia de erosiones sugiere una artritis inflamatoria, mientras la presencia de osteofitos indica una artritis degenerativa. cuando la osteoartrosis se sospecha, es importante tener en cuenta la distribucion de la articulacion afectada, la severidad de la enfermedad, y la edad del paciente para considerar las causas menos comunes del cartilago daado. tambien se debe estar familiarizado con la artritis que no encajan en el algoritmo general, como lo es la gota.

Esenciales En el estrechamiento del espacio articular, es importante diferenciar las causas inflamatorias de las degenerativas. La Osteoartritis tpica involucra articulaciones especficas a una edad del paciente en particular. La osteoartritis de la articulacin atpica, a una edad temprana, o con un aspecto atpico sugiere otras causas menos comunes para la destruccin del cartlago. Un aspecto atpico de la osteoartritis puede ser debido a un trauma, enfermedad por depsito de cristales conjunta neuroptico, y hemofilia. Artritis crnica juvenil y la artritis gotosa dos tipos de artritis que tienen una apariencia que es diferente de la de otro inflamatoria comn Arthrit-ides.