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Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas / American Thoracic guas de la Sociedad de consenso sobre la gestin de neumonia adquirida en la comunidad en adultos.

RESUMEN EJECUTIVO
La mejora de la atencin de pacientes adultos con neumona adquirida en la comunidad (NAC) ha sido el centro de muchas organizaciones diferentes, y varios de ellos han elaborado directrices para la gestin de la PAC. Dos de las ms amplias referencias son las de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS). En respuesta a la confusin con respecto a las diferencias entre sus respectivas directrices, la IDSA y ATS convocaron un comit conjunto para elaborar un documento de orientacin de la PAC unificada.

Las directrices estn destinadas principalmente para uso de los mdicos de urgencias, los hospitalistas y primarias profesionales de la atencin, sin embargo, la extensa literatura sugiere que la evaluacin tambin son una adecuadas punto de partida para la consulta de especialistas. Solapamiento sustancial existe entre los pacientes a los que abordan estos lineamientos y los tratados en las directrices recientemente re-publicados para la salud asociadas a la atencin neumona (HCAP). Neumona en los residentes de hogares de ancianos que no pueden caminar y otros a largo plazo los servicios de atencin epidemiolgica refleja neumona adquirida en el hospital y debe ser tratado de acuerdo con las directrices HCAP. Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se hayan incluido en la designacin de HCAP estn mejor atendidos por la administracin de acuerdo con las directrices de la PAC con preocupacin de patgenos especficos.
Aplicacin de las recomendaciones de orientacin

1.

Directrices adaptadas localmente deben ser implementadas para mejorar el proceso de atencin de las variables relevantes y los resultados clnicos. (Fuerte recomendacin, el nivel de evidencia I).

Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre puede dar cuenta de la variacin individual entre los pacientes. No estn destinados a suplantar el criterio mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas especiales. La IDSA considera que la adhesin a estas pautas para ser voluntario, con la determinacin final sobre su solicitud sea realizada por el mdico en funcin de las circunstancias individuales de cada paciente.

El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deriva, en gran parte, por la evidencia de que las directrices anteriores de la PAC han conducido a una mejora en los resultados clnicamente relevantes. Consistentemente efectos beneficiosos en los parmetros clnicamente relevantes (que se enumeran en el cuadro 3) despus de la introduccin de un protocolo integral (in-cluyendo una combinacin de componentes de la tabla 2), que aument en cumplimiento de las directrices publicadas. La primera recomendacin es, pues, que las directrices de la PAC de manejo localmente adaptadas y aplicadas. Documentado beneficios.

2. Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atencin en lugar de un solo elemento en forma aislada. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

3. Desarrollo de guas locales de la PAC debe orientarse hacia la mejora de los resultados especficos y relevantes clnicamente. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
Site-of-Care Decisiones

Casi todas las principales decisiones relativas a la gestin de la PAC, incluidas las cuestiones de diagnstico y tratamiento, giran en torno a la evaluacin inicial de la gravedad. Sitio de atencin decisiones (por ejemplo, un hospital vs ambulatoria, unidad de cuidados intensivos [UCI] frente a sala general) son reas importantes para la mejora de la gestin de la PAC. Hospital de decisin de admisin. 4. La severidad de la enfermedad, partituras, tales como los criterios CURB-65 (c onfusion, u Remia, la tasa r espiratoria, presin baja b lood, edad 65 aos o ms), o modelos de pronstico, como el Pneumonia Severity Index (PSI) , se puede utilizar para identificar los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para el tratamiento de pacientes ambulatorios.(Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I). 5. Criterios objetivos o resultados siempre debe ser complementado con la determinacin mdico de factores subjetivos, como la capacidad de tomar de forma segura y fiable medicacin oral y la disponibilidad de apoyo para pacientes ambulatorios recursos. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II). 6. Para los pacientes con puntuaciones de 65 CURB-2, ms intensivo que el tratamiento es, hospitalizacin o, cuando sea apropiado y disponible, intensivo en el hogar los servicios de atencin de la salud-por lo general requieren. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III). tomar la medicacin oral y la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios.
Los mdicos a menudo admitir a los pacientes al hospital que podra ser bien manejados en forma ambulatoria y que generalmente prefieren ser tratados como pacientes ambulatorios. Puntuaciones objetivas, como el CURB-65 puntuacin o PSI, pueden ayudar en la identificacin de pacientes que pueden ser apropiados para la atencin ambulatoria, pero el uso de estos ndices debe ser atemperada por la determinacin del mdico de adicionales factores crticos, incluyendo la capacidad de de forma segura y fiable

UCI decisin de admisin.

7.Admisin directa en la UCI es necesaria para los pacientes con shock sptico que requieren vasopresores o
con grave insuficiencia respiratoria que requiri intubacin y ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II). 8. Admisin directa a una unidad de control en la UCI o de alto nivel se recomienda para los pacientes con 3 de los criterios menores para NAC grave que figuran en la tabla 4. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia II). En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes con NAC son trasladados a la UCI en las primeras 24-48 horas despus de la hospitalizacin. La mortalidad y la morbilidad en estos pacientes apa-rece ser mayores que los de los pacientes que ingresan directamente a la UCI. Por el contrario, los recursos de la UCI son a menudo sobrecargados en muchas instituciones, y la admisin de los pacientes con NAC que no se beneficiaran

directamente de cuidados intensivos es tambin problemtica. Desafortunadamente, ninguno de los criterios publicados para NAC grave adecuadamente distingue a estos pacientes a partir de aquellos para quienes la admisin en la UCI es necesario. En el presente conjunto de directrices, un nuevo conjunto de criterios se ha elaborado sobre la base de datos sobre los riesgos individuales, aunque el anterior formato ATS criterios se conserva. Adems de los 2 criterios mayores (necesidad de ventilacin mecnica y choque sptico), un conjunto amplio de criterios menores (frecuencia respiratoria, 1 30 respiraciones / min; presin arterial de oxgeno / fraccin inspiratoria de oxgeno (PaO 2 / FiO 2) ratio, !250; infiltrado multilobular, confusin, nitrgeno de urea en sangre nivel 1 20 mg / dL; leucopenia
resultantes de la infeccin; trombocitopenia, hipotermia, o hipotensin que requiere reanimacin con lquidos agresivos) se propone (tabla 4).La presencia de al menos 3 de estos criterios sugiere la necesidad de cuidados intensivos, pero requerir una validacin prospectiva. Pruebas de Diagnstico

9. Adems de una constelacin de hallazgos clnicos caracters-ticas, un infiltrado demostrable por radiografa de trax o de otra tcnica de imgenes, con o sin el apoyo de mi-crobiological datos, es necesaria para el diagnstico de neumona. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III). Recomendado pruebas de diagnstico de la etiologa. 10. Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patgenos especficos que pudieran alterar significativamente estndar (emprica) las decisiones de gestin, cuando la presencia de estos patgenos se sospecha sobre la base de indicios clnicos y epidemiolgicos. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II). Recomendaciones para las pruebas de diagnstico siguen siendo controvertido. El bajo rendimiento global y el impacto positivo en la atencin clnica poco frecuente argumentar en contra del uso rutinario de pruebas comunes, tales como sangre y cultivos de esputo.Por el contrario, estos cultivos pueden tener un impacto importante en el cuidado de un paciente individual, son importantes por razones epidemiolgicas, incluyendo los patrones de sensibilidad a los antibiticos utilizados para desarrollar pautas de tratamiento. Una lista de indicaciones clnicas para la ms amplia di-agnstico pruebas (tabla 5), por lo tanto, desarroll, principalmente sobre la base de dos criterios: (1) cuando el resultado es probable que la gestin del cambio antibitico individuo y (2) cuando la prueba es probable que tengan el mayor rendimiento. 11. Exmenes diagnsticos de rutina para identificar a un diagnstico etiolgico son opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Moderado recomendacin, el nivel de evidencia III). 12. Pre-tratamiento de muestras de sangre para la cultura y una muestra de esputo expec-torated para tincin y cultivo (en pacientes con tos productiva) se debe obtener de hos-pitalized pacientes con las indicaciones clnicas que figuran en el cuadro 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones . (Recomendacin moderada, nivel de evidencia I).
13. Pretratamiento tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado se debe realizar slo si de buena calidad espec-imen se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recoleccin, transporte y procesamiento de las muestras se pueden cumplir. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II). 14. Los pacientes con NAC grave, tal como se define ms arriba, debera por lo menos haber tomas de sangre para cultivo, pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae realizado, y el esputo expectorado mues-tras recogidas de la cultura.En los pacientes intubados, una muestra de aspirado endotraqueal en-debe ser obtenida. (Moderada recomendacin, nivel de evidencia II).

La indicacin ms clara para las pruebas de diagnstico es extenso en el paciente crticamente enfermo CAP. Estos pacientes deben al menos haber sangre para la cultura y un aspirado endotraqueal obtenido si estn intubados; debe considerarse la posibilidad de la prueba ms extensa, incluyendo pruebas de antgenos urinarios para L. pneumophila y S. pneumoniae y tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado en pacientes no intubados.Para pacientes ingresados sin las indicaciones clnicas que figuran en la tabla 5, las pruebas de diagnstico es opcional (pero no debe ser considerado malo). Tratamiento con antibiticos Terapia antimicrobiana emprica. Antibitico emprico recomen-daciones (tabla 7) no han cambiado significativamente de los de las pautas anteriores. Cada vez ms pruebas ha fortalecido la recomendacin para la terapia de combinacin emprico de la NAC grave. Slo 1 antibitico publicado recientemente se ha aadido a las recomendaciones: ertapenem, como una aceptable b-lactama alternativa para los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para la infeccin con patgenos gram-negativos distintos de Pseudomonas aeruginosa.En la actualidad, el Comit est pendiente de piel-ther evaluacin de la seguridad de la telitromicina por los EE.UU. Food

Administracin de Drogas y antes de hacer su ltima recomendacin con respecto a esta droga. Las recomendaciones son en general para una clase de antibiticos en lugar de un medicamento especfico, a menos que los datos de resultado claramente a favor de una droga. Debido a la eficacia global sigue siendo bueno para muchas clases de agentes, los frmacos ms potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminucin del riesgo de la seleccin para resistencia a los antibiticos. Tratamiento ambulatorio 15. Factores previamente sanos y sin riesgo para la resistente a los frmacos S. pneumoniae (DRSP) infeccin: A. Un macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)

B.Doxycycline (recomendacin dbil, evidencia de nivel III)


16. La presencia de comorbilidades, como la crnica del corazn, pulmn, hgado, o enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, ma-lignancies, asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de frmacos inmunosupresores, el uso de antimicrobianos en los ltimos 3 meses (en cuyo caso alteran nativo de una clase diferente debe ser seleccionado), o de otros riesgos para la infeccin por DRSP: A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemas ifloxacin o levofloxacina [750 mg]) (recomendacin fuerte; nivel I)

B.A

b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I) (dosis altas de amoxicilina [por ejemplo, 1 g 3 veces al da] o amoxicilina-clavulnico [2 g dos veces al da] es preferido alternativas incluyen cef-triaxone , cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al da],. doxiciclina [Nivel de evidencia II] es una alternativa a los macrlidos)

17.En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infeccin con alto nivel (MIC, 16

m g / ml) resistente a los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en la recomendacin 16 para cualquier paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades.(Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III)

Hospitalizacin, tratamiento no-UCI 18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)
19. A b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte, nivel de evidencia I) (b-lactmicos preferidos agentes incluyen ce-fotaxime, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem seleccionada para los pacientes, con doxiciclina [nivel de evidencia III] como una alternativa a la macrlidos.Un respiratorio fluoroquino-solo debe ser utilizado para los pacientes alrgicos a la penicilina.)

El aumento de las tasas de resistencia han sugerido que la terapia emprica con un macrlido solo puede ser utilizado slo para el trata-

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S29

cin de pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con enfermedad no grave y sin factores de riesgo para la infeccin con drogas-re-Suple patgenos.Sin embargo, la monoterapia con tal no puede ser recomendado rutinariamente. Hospitalizacin, UCI tratamiento 20. A b-lactmicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sul-bactam) ms azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendacin fuerte) (Para los pacientes alrgicos a la penicilina, una respiratorio gripe oroquinolone y aztreonam se recomienda.)

21.Para

la infeccin de Pseudomonas, utilice un antineumoccica, antipseudomnica b-lactmicos (piperacilina-tazobactam, ce-FEPIME, imipenem o meropenem) adems de ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg de dosis) o lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y azitromicina o
lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y una fluoroquinolona an-tipneumococcal (para pacientes alrgicos a la penicilina, aztreonam para sustituir el anterior b-lactmicos).

(Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

22.Para

adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus infeccin-lococcus, aadir vancomicina o linezolid. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
Las infecciones con la inmensa mayora de los patgenos de la PAC va a tratar de manera adecuada por el uso de los regmenes empricos recomendados. La aparicin de S. aureus resistente a meticilina aureus como patgeno de la PAC y la incidencia pequea pero significativa de la NAC por P. aeruginosa son las excepciones.Estos patgenos especficos se producen en los patrones epidemiolgicos y / o con ciertas presentaciones clnicas, por lo que puede ser una cobertura antibitica emprica justifica. Sin embargo, las pruebas de diagnstico es probable que sean de alto rendimiento para estos patgenos, lo que permite la interrupcin temprana del tratamiento emprico si los resultados son negativos. Los factores de riesgo se incluyen en la tabla 5 recomendaciones para las indicaciones para la prueba diagnstica.

Los patgenos sospechosos sobre la base de consideraciones epidemiolgicas.

Los factores de riesgo para otras causas poco comunes de la PAC se enumeran en la tabla 8, y recomendaciones para el tratamiento se incluyen en la tabla 9. Patgeno terapia dirigida.

23.Una vez que la etiologa de la NAC se ha identificado sobre la base de mtodos microbiolgicos fiables,
la terapia antimicrobiana debera estar destinados a ese patgeno. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III). 24. El tratamiento temprano (dentro de 48 h de la aparicin de los sntomas) con oseltamivir o zanamivir se recomienda para in-fluenza A (Recomendacin fuerte;. Nivel de evidencia I) 25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza sin complicaciones con sntomas durante 1 h 48 (nivel de evidencia I), pero estos medicamentos pueden ser utilizados para reducir la diseminacin viral en pacientes hospitalizados por neumona o influenza.(Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III) La influenza pandmica

26.Los

pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposicin conocida a aves de corral en zonas de infeccin por H5N1 anterior debe hacerse la prueba para la infeccin por H5N1. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

27.En

los pacientes con sospecha de infeccin por H5N1, gotita precauciones y cuidadosas medidas rutinarias de control de infecciones debe utilizarse hasta que la infeccin H5N1 est descartada. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
28. Los pacientes con sospecha de infeccin por virus H5N1 debe ser tratada con oseltamivir (evidencia de nivel II) y antibacterialagents dirigidos S. pneumoniae y S. aureus, las causas ms comunes de neumona bacteriana secundaria en pacientes con influenza (evidencia de nivel III).(Recomendacin Moderada.)

Tiempo para primera dosis del antibitico.

29.Para

los pacientes ingresados a travs del servicio de urgencias (ED), la primera dosis del antibitico debe ser adminis-trados cuando an estaba en el servicio de urgencias. (Moderada Recomendacin;. Evidencia de nivel III) En lugar de designar a una ventana especfica en la cual iniciar el tratamiento, el Comit estim que los pacientes hospitalizados con NAC deben recibir la primera dosis de antibiticos en el servicio de urgencias. Cambiar desde intravenosa a la terapia oral. 29. Los pacientes deben cambiar de va intravenosa a la terapia oral cuando estn hemodinmicamente estable y me-jorar clnicamente, son capaces de ingerir medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

31.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como estn clnicamente estables, no tienen otros problemas
mdicos activos, y tienen un ambiente seguro para la atencin continuada. Observacin para pacientes

hospitalizados durante la recepcin de la terapia oral no es necesario. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II).

La duracin del tratamiento antibitico.

32.Los pacientes con NAC debe ser tratado por un mnimo de 5 das (nivel de evidencia I), debe estar afebril
durante 48-72 h, y no debera tener ms de un CAP asociada a signos de inestabilidad clnica (tabla 10) antes de la interrupcin del tratamiento ( nivel de evidencia II). (Recomendacin Moderada.)

S30 2007:44 CID (Suppl 2) Mandell et al.

33. Una mayor duracin de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el agente
patgeno identificado o si se complica con una infeccin extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis.(Recomendacin dbil;. Evidencia de nivel III)
Otras consideraciones de tratamiento

34.Los

pacientes con NAC que tienen shock sptico persistente de-a pesar de resucitacin adecuada con fluidos deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada dentro de las 24 horas de la admisin. (Dbil recomendacin;. Evidencia de nivel II)

Hipotensin de lquido resucitados pacientes con NAC grave deben ser examinados para la insuficiencia suprarrenal oculto. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II).

36.

Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la ventilacin no invasiva a menos que requiera intubacin inmediata a causa de graves hi-poxemia (PaO 2 / FiO 2,!150) y infiltrados alveolares bilaterales. (Recomendacin moderada, nivel de evidencia I).

37.Bajo las mareas volumen de ventilacin (6 cm

/ kg de peso corporal ideal) se debe utilizar en pacientes sometidos a ventilacin que tienen neumona difusa bilateral o sndrome de distrs respiratorio agudo.(Strong recomenda-cin, nivel de evidencia I).
Manejo de la Neumona que no responden

Definiciones y clasificacin.

38.El uso de una clasificacin sistemtica de las posibles causas de la falta de respuesta, basndose en el
tiempo de inicio y el tipo de fallo (tabla 11), se recomienda. (Moderado recmendacin;. nivel de evidencia II)
Tanto como el 15% de los pacientes con NAC pueden no responder adecuadamente al tratamiento antibitico inicial. Un enfoque sistemtico para estos pacientes (tabla 11) le ayudar a determinar la causa. Debido a que la determinacin de la causa del fracaso es ms preciso si la etiologa microbiolgica original es conocido, factores de riesgo de la falta de respuesta o deterioro (cuadro 12) figura prom-inently en la lista de situaciones en las cuales ms agresivo y / o extensas pruebas de diagnstico inicial est garantizado (tabla 5). Prevencin (ver cuadro 13)

.Todas las

personas de 50 aos de edad, otros en riesgo de complicaciones de la influenza, los contactos familiares de personas de alto riesgo y los trabajadores de la salud deben recibir inactivado en influenza por la vacuna recomendada por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin, Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I).

40.La vacuna viva atenuada de administracin nasal es una formulacin de vacuna alternativa para unas 5
personas - 49 aos de edad sin enfermedades crnicas subyacentes, inclu-yendo la inmunodeficiencia asma, o enfermedades crnicas. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I).

41.Trabajadores

de la salud en pacientes hospitalizados y ambulatorios y largo plazo los servicios de atencin deben recibir in-fluenza anual de vacunacin. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I).

42.Vacuna polisacrida neumoccica se recomienda para las personas de 65 aos de edad y para aquellos
con una seleccin de enfermedades de alto riesgo concurrentes, de acuerdo a la actual Ad-Comit consultivo sobre prcticas de inmunizacin directrices. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

43.

El estado de vacunacin se debe evaluar en el momento de la admisin hospitalaria para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades mdicas. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

44.

La vacunacin se realiza ya sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia III).

45.La vacuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento
ambulatorio durante el otoo y el invierno. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

46.

Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-talized con NAC que fuma. (Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III)

47.Los

fumadores que dejan de fumar no deben vacunarse, tanto para el neumococo y la influenza. (Recomendacin dbil;. Evidencia de nivel III)

48.Los casos de neumona que son de preocupacin para la salud pblica debe ser reportado inmediatamente
al departamento de salud estatal o local. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

49.Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de higiene de las manos y las mscaras o los tejidos de
los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un medio para reducir la propagacin de las infecciones respiratorias. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

INTRODUCCIN La mejora de la atencin de los pacientes con adquirida en la comunidad neumona (PAC) ha sido el centro de muchas diferentes organizaciones. Estos esfuerzos para mejorar la atencin estn garantizados, por-que la PAC, junto con la gripe, sigue siendo la sptima causa de muerte en los Estados Unidos [1]. De acuerdo con un timate-es, 915.900 episodios de NAC ocurren en adultos de 65 aos de edad cada ao en los Estados Unidos [2]. A pesar de

los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por neumona no han disminuido significativamente desde la penicilina se convirti rutinariamente disponible [3].
Los grupos interesados en enfoques para el tratamiento de la NAC incluyen asociaciones profesionales, como la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA), agencias del gobierno o sus agentes contractuales, tales como el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el De-partamento de Asuntos de los Veteranos, y voluntarios de acreditacin de agencias, tales como la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Cuidado de la Salud.Adems, los grupos de revisin externa y grupos de consumidores han optado por los resultados de la PAC como indicadores de calidad ms importantes. Tal inters ha dado lugar a numerosas directrices para la gestin de CAP [4]. Algunas de estas directrices representan perspectivas verdaderamente diferentes, incluyendo las diferencias en los sistemas de atencin de salud, en la disponibilidad de las herramientas de diagnstico o agentes teraputicos, o en cualquiera de la etiologa o la susceptibilidad antibitica de los microorganismos causales comunes. Las directrices ms ampliamente referenciados en los Estados Unidos han sido los publicados por la ATS [5, 6] y la IDSA [79]. Las diferencias, tanto reales como imaginarios, entre el ATS y guas de la IDSA han llevado a la confusin para los mdicos individuales, as como para otros grupos que utilizan estas guas publicadas en vez de promulgar su propia cuenta. En respuesta a esta preocupacin, la IDSA y ATS convocaron un comit conjunto para elaborar un documento de orientacin de la PAC unificada. Este documento representa el consenso de los miembros de ambas sociedades, y los dos consejos de administracin han aprobado la declaracin.

Objetivo y Alcance El propsito de este documento es actualizar a los mdicos respecto a los avances importantes y Con-troversies en el manejo de los pacientes con NAC. El comit decidi no abordar la PAC se producen en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo rganos slidos, la mdula sea o de clulas madre de los receptores de trasplante, los pacientes que reciben quimioterapia del cncer o de largo plazo (un 30 das) con corticosteroides en dosis altas trata- cin, y los pacientes con congnito o adquirido de la inmunodeficiencia o personas infectadas con el VIH que tienen un recuento de clulas CD4!350 clulas / mm 3, a pesar de que muchos de
estos pacientes pueden estar en-infectados por los mismos microorganismos.La neumona en los nios (18 aos de edad) tampoco est dirigida. Existe solapamiento sustancial entre los pacientes que abordan estos lineamientos y los discutidos en las directrices recientemente publicadas para la salud asociadas a la atencin neumona (HCAP) [10]. Dos cuestiones son pertinentes: (1) un aumento en el riesgo de infeccin con cepas resistentes a los medicamentos de los agentes patgenos de la PAC habituales, como Streptococcus pneumoniae, y (2) un aumento del riesgo de infeccin con menos patgenos comunes, por lo general relacionadas con los hospitales, como Pseudomonas y Acinetobacter spp y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).Neumona en no ambulatorio los residentes de hogares de ancianos y otros a largo plazo los servicios de atencin epidemiolgica refleja neumona adquirida en el hospital y debe ser tratado de acuerdo con las directrices HCAP.Sin embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se incluyen bajo la denominacin de HCAP estn mejor atendidos por la administracin en acCordance con las directrices de la PAC con la preocupacin por determinados Ogens a la ruta. Por ejemplo, la dilisis a largo plazo slo es un riesgo para la infeccin por MRSA, pero no necesariamente predispone a infeccin con patgenos HCAP, tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp o ginosa.Por otro lado, algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen un mayor riesgo de infeccin por especies de Pseudomonas, pero no SARM. Estos temas se discuten en las secciones especficas de abajo.

El comit comenz con la premisa de que la mortalidad por NAC puede disminuir. Nosotros, por lo tanto, han puesto el mayor nfasis en los aspectos de las directrices que se han asociado con la disminucin de la mortalidad. Por esta razn, el documento FO-centra principalmente en las discusiones de gestin y minimiza de factores tales como la fisiopatologa, patogenia, los mecanismos de resistencia a los antibiticos, y los factores de virulencia.

El Comit reconoce que la mayora de los pacientes con NAC son atendidos en la atencin primaria, mdico de hospital y los mdicos de medicina de emergencia [11], y estas directrices estn, por lo tanto, dirigida principalmente a ellos. El comit estaba formado por enfermedades infecciosas, pulmonar y los mdicos de cuidados crticos con in-ters y experiencia en las infecciones pulmonares. La experiencia de la Comisin y la evaluacin extensa literatura sugieren que estas directrices son tambin un punto de partida adecuado para la consulta de estos tipos de mdicos. Aunque gran parte de la literatura citada se origina en Europa, estas directrices estn orientadas hacia los Estados Unidos y Can-ada. Aunque las directrices son de aplicacin general a otras partes del mundo, los patrones locales de resistencia a los antibiticos, la disponibilidad de drogas, y las variaciones en los sistemas de atencin de salud sugieren que la modificacin de estas directrices es prudente para el uso local. Metodologa. El proceso de desarrollo de la gua se inici con la seleccin de los copresidentes del comit por los presidentes de la IDSA [12] y ATS [13], en consulta con otros lderes en las respectivas sociedades.Los copresidentes del comit fueron acusados de seleccin del resto de la comisin. Los miembros de IDSA fueron los involucrados en el desarrollo de las anteriores directrices de la PAC IDSA [9], mientras que los miembros de ETA fueron elegidos en consulta con los dirigentes de la Tuberculosis y Micobacterias Asamblea infeccin pulmonar, con la participacin de los presidentes de las asambleas Clinical Care crtica y pulmonar . Los miembros del comit fueron elegidos para representar dife causa la alteracin de experiencia y puntos de vista sobre los diversos temas. Una ac-knowledged debilidad de este documento es la falta de representacin de la atencin primaria, mdico de hospital y los mdicos de urgencias. Los copresidentes generado un panorama general de los temas a ser cubiertos que se distribuy luego a los miembros del comit para la entrada. Una llamada de telfono de conferencia se utiliza para revisar y discutir temas de graduacin de la evidencia y de los objetivos generales y las expecta-tivas del documento. Los temas fueron divididos, y miembros del comit fueron asignados por los copresidentes y acusado con la presentacin de su tema en una primera cara a cara satisfacer-cin, as como con el desarrollo de un documento preliminar hacer frente a su tema. Los temas polmicos fueron asignados a dos miembros del comit, 1 de cada sociedad.
{0}{/0}{1}Tabla 1{/1}{1}. {/1} Niveles de evidencia.

Un primer cara a cara de la mayora de los miembros del comit participan las presentaciones de los ms controvertidos de primera ics, incluidas las decisiones de admisin, las estrategias de diagnstico y terapia antibitica. Discusiones largas seguidas cada pre-sentacin, con el consenso respecto de las cuestiones ms importantes alcanzados antes de pasar al siguiente tema. Con el aporte del resto de la comisin, cada miembro de la presentadora y comit encargado de los temas menos controvertidos preparado un proyecto inicial de su seccin, incluyendo la clasificacin de la evidencia. Iterativos borradores de la declaracin se han desarrollado y distribuido por e-mail para la crtica, seguida de mltiples revisiones

por parte de los autores principales. Un segundo cara a cara reunin se llev a cabo tambin para la discusin de las reas menos controvertidas y la crtica posterior de los borradores iniciales. Una vez que un acuerdo general sobre los temas separados fue obtenida, los copresidentes incorporado los documentos separados en una sola sentencia, con la

edicin sustancial para el estilo y consistencia. El documento fue redistribuido a continuacin, los miembros del comit para revisar y actualizar con nueva informacin de la literatura hasta junio de 2006. Cambios recomendados fueron re-visto por todos los miembros del comit por correo electrnico y / o llamada telefnica conferencia y se incorporaron al documento final por los copresidentes. Este documento se present despus a las sociedades para la aproba-cin. Cada sociedad seleccionaron de forma independiente los revisores, y los cambios recomendados por los revisores fueron discutidos por la comisin e incorporadas al documento final. La gua se present luego al Consejo de Administracin de IDSA y la Junta de ATS de Administracin para su aprobacin final. La clasificacin de las recomendaciones de las guas. Inicialmente, el comit decidi grado slo la fuerza de la evidencia, utilizando una escala de tres niveles (tabla 1) utilizado en una pauta reciente de ambas sociedades [10]. En respuesta a los comentarios de los revisores y la maduracin del campo de desarrollo de la gua [14], una clasificacin sep-arate de la fuerza de las recomendaciones que se aadi a la versin final. Criterios ms amplios y validados, como GRADE [14], eran poco prcticos para su uso en esta etapa. La escala de 3 capas similar a la utilizada en otros documentos de directrices IDSA [12] y familiar para muchos de la comisin miem-bros se eligi por lo tanto. La fuerza de cada recomendacin se calific como "fuerte", "moderada" o "dbil". Cada miembro del comit calificaron de forma independiente cada recomendacin sobre la base no slo de las pruebas, sino tambin la interpretacin de expertos y la aplicabilidad clnica. La puntuacin final de cada recomendacin fue una combinacin de las calificaciones de los miembros de los comits individuales. En el documento final, se requiere una fuerte recomendacin 6 (de 12) de los miembros que lo consideren para ser fuerte y la mayora de los otros para calificarlo como moderada. La consecuencia de una fuerte recomendacin es que la mayora de los pacientes deben recibir esa intervencin. Variabilidad significativa en el manejo de los pacientes con NAC est bien documentada. Algunos de los que utilizan pautas sugieren que se esta variabilidad no es deseable. Los modelos industriales lo que sugiere que la variabilidad per se no es deseable no siempre puede ser relevante para la medicina [15]. Estos modelos no tienen en cuenta la variabilidad sustancial entre los pacientes, ni tampoco cuenta para los puntos finales variables, tales como la limitacin de la atencin en pacientes con enfermedades en fase terminal subyacentes que se presentan con la PAC. Por esta razn, los miembros del comit creen firmemente que el 100% de cumplimiento con las pautas no es la meta deseada. Sin embargo, la razn de la variacin de una gua recomienda debe ser evidente a partir de la historia clnica.
A la inversa, las recomendaciones moderadas o dbiles sugieren que, aunque la mayora se siguen los procedimientos recomendados ges-tin, muchos mdicos no pueden. La desviacin de pautas puede producirse por una variedad de razones [16, 17]. Un documento no puede abarcar todos los valores de las variables, los anfitriones nicos, o los patrones de ep-idemiologic que pueden dictar estrategias alternativas de gestin, y el juicio mdico siempre debe reemplazar directrices. Esto se confirma por el hallazgo de que la desviacin de las directrices es el mayor en el tratamiento de los pacientes con NAC ingresados en la UCI [18]. Adems, algunas de las recomendaciones tienen un nivel I de evidencia para apoyarlas, y la mayora son, por lo tanto, los temas legtimos para la investigacin futura. Tras publi-cacin de estudios que documentan que la atencin que se desva de las pautas se traduce en mejores resultados estimular la revisin de las directrices. El comit anticipa que esto ocurrir, y, por esta razn, tanto el ATS y liderazgos IDSA se han comprometido a la revisin de estas directrices sobre una base regular.

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S33

Reconocemos que estas directrices se puede utilizar como una medida de la calidad de la atencin en los hospitales y los mdicos individuales.Aunque estas directrices estn basadas en la evidencia, el Comit insta encarecidamente que no desviacin de las mismas necesariamente considerar la atencin deficiente, a menos que vayan acompaados de pruebas de peores resultados en la poblacin estudiada.

APLICACIN DE ORIENTACIN RECOMENDACIONES

1. Directrices adaptadas localmente deben ser implementados para me-jorar las variables de proceso de atencin clnico relevante y viene hacia fuera. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I). El entusiasmo por el desarrollo de este conjunto de directrices de la PAC se deriva, en gran parte, por la evidencia de que las directrices anteriores de la PAC han conducido a una mejora en los resultados clnicamente relevantes [17, 19 - 21]. Protocolo de diseo vara entre los estudios, y el preferible diseo aleatorizado, de grupos paralelos se ha utilizado slo en una pequea minora. Estudios confirmatorios que utilizan los grupos aleatorizados, paralelos con los tratamientos definidos con precisin an son necesarias, pero un cuadro persistente de beneficio se encuentra en los otros tipos de estudios de nivel. Documentado beneficios. Protocolos publicados han variado en atencin primaria y exhaustividad, y los correspondientes beneficios varan de un estudio a otro.Sin embargo, el aspecto ms impresionante de esta literatura es el efecto beneficioso consistente visto en algn parmetro clnicamente relevante despus de la intro-duccin de un protocolo que aumenta el cumplimiento con las directrices publicados pub. Una disminucin en la mortalidad con la introduccin de la gua basada en los protocolos se encontr en varios estudios [19, 21]. Un estudio de 5 aos de 28.700 pacientes con neumona que fueron ingresados durante la implementacin de una gua de neumona demostr que el crudo de 30 das la tasa de mortalidad fue del 3,2% por debajo de la directriz (OR ajustada: 0,69, IC 95%, 0,49-0,97 ) [19], en comparacin con la de los pacientes tratados al mismo tiempo por los mdicos no afiliadas. Despus IMPLEMENTACIN de una gua de prctica en un hospital espaol [21], la tasa de supervivencia a los 30 das fue mayor (OR, 2,14, IC 95%, 1,23-3,72) que al inicio del estudio y en comparacin con otros 4 hospitales sin manifiestos pro-tocoles . Una menor mortalidad se observ en otros estudios, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas [22, 23]. Los estudios que documentan la mortalidad ms baja hizo hincapi en el aumento del nmero de pacientes que reciben pauta recomendada por los antibiticos, lo que confirma los resultados del anlisis multivariado de un examen retrospectivo [24]. Cuando el foco de una directriz fue la hospitalizacin, el nmero de pacientes menos enfermos ingresados en el hospital se encontr consistentemente a ser menor. Con el apoyo de admisin decisin, un estudio pro-pectiva de una emergencia 1700 departamento (ED) visita en 19 hospitales asignados al azar entre la va y el "convencional" gestin encontr que las tasas de hospitalizacin entre los de bajo riesgo los pacientes en los hospitales va disminuido (del 49% al 31% de los pacientes en el ndice de gravedad de neumona [PSI] clases I-III, p !
0,01), sin diferencias en las puntuaciones de satisfaccin de los pacientes o la tasa de readmisin [20]. El clculo de la puntuacin de la ISP y la asignacin de la clase de riesgo, proporcionando claritromicina oral, y un hogar de ancianos de seguimiento significativamente (P p 0,01) disminuy el nmero de ingresos de bajo riesgo, la mortalidad [25].Sin

embargo, la satisfaccin del paciente entre los pacientes ambulatorios fue menor despus de la aplicacin de esta norma, a pesar de los datos de encuestas que sugieren que la mayora de los pacientes prefieren el tratamiento ambulatorio [26]. De los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias, el 9% requiri hospitalizacin dentro de los 30 das, al-aunque otro estudio mostr menores tasas de readmisin con el uso de un protocolo [23]. Apoyo Admisin decisin derivada de la directriz 1993 ATS [5] recomendaciones, junto con las recomendaciones para pacientes ambulatorios de antibiticos, redujo la tasa de hospitalizacin de la PAC del 13,6% al 6,4% [23], y las tasas de hospitalizacin por otros diagnsticos no cambiaron. Como era de esperar, el costo resultante general de la atencin disminuye a la mitad (P p, 01). Protocolos con consejos para disminuir la duracin de la hospitalizacin tambin han tenido xito. Directriz aplica-cin en 31 hospitales de Connecticut disminuy la duracin media de la estancia hospitalaria (LOS) de 7 a 5 das (P ! 001) [27].Un protocolo basado en ed disminuy la media de Los ngeles 9,7 a 6,4 das (P ! .0001), Con los beneficios de la implantacin de la gua mantenido 3 aos despus del estudio inicial [22].Una prueba de 7 sitio, aleatorizado por grupo mdico, de la directriz sola versus la misma pauta con una estrategia de implementacin multifactica encontrado que la adicin de una estrategia de implementacin se asoci con disminucin de la duracin de la terapia con antibiticos intravenosos y LOS, aunque ni disminucin fue estadsticamente significativa [28]. Varios otros estudios utilizaron directrices para acortar significativamente la LOS, en un promedio de 1,5 das 1 [20, 21].

Los marcadores de proceso de la atencin tambin puede cambiar con el uso de un protocolo. El tiempo de primera dosis del antibitico se ha disminuido de forma efectiva con los protocolos tapa [22, 27, 29]. Un estudio aleatorizado, paralelo grupo de estudio present una gua de neumona en 20 de los 36 pequeos hospitales de Oklahoma [29], con el mismo protocolo implementado en los hospitales restantes en una segunda fase. Medida serie de medidas clave del proceso mostraron una mejora significativa en el tiempo hasta la primera dosis de antibiticos y otras variables, por primera vez en los primeros 20 hospitales y ms tarde en los otros 16 hospitales. La implementacin de una gua en el servicio de urgencias reduce a la mitad el tiempo de la dosis inicial de antibiticos [22].

2. Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atencin en lugar de un solo elemento en forma aislada. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

Tabla 2Elementos importantes de las pautas locales de la neumona adquirida en la comunidad.


Todos los pacientes El inicio del tratamiento antibitico en el lugar de diagnstico para pacientes hospitalizados Especfico seleccin emprica de antibiticos Admisin decisin de apoyar la evaluacin de la oxigenacin de la unidad de cuidados intensivos de apoyo para dejar de fumar admisin La influenza y la administracin de la vacuna antineumoccica evaluacin de seguimiento Pacientes hospitalizados slo los estudios de diagnstico Agenda Tipos de estudios

La profilaxis contra la enfermedad de movilizacin temprana tromboemblica Toracocentesis para pacientes con importantes derrames paraneumnicos Decisin de Descarga apoyo al paciente educacin

Comn a todos los estudios documentados anteriormente, un com-protocolo integral fue desarrollado e implementado, en lugar de hacer frente a un un nico aspecto de la atencin de la PAC. Ningn estudio ha documentado que un simple cambio de 1 mtrica, tal como el tiempo hasta primera dosis del antibitico, se asocia con una disminucin de la mortalidad. Elementos importantes en las directrices de la PAC se enumeran en el cuadro 2. De ellos, el rpido y adecuado tratamiento antibitico emprico es consistentemente asociada con un mejor resultado. Tenemos tambin incluan a los elementos de una buena atencin para pacientes mdicos generales, como la movilizacin precoz [30] y la profilaxis de la trombosis boembolic enfermedad [31]. Aunque las guas locales no necesita incluir todos los elementos, una constelacin de elementos lgicos deben ser tratados.

3. Desarrollo de guas locales de la PAC debe orientarse hacia la mejora en especfico y clnicamente relevante de resultado. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III). Al establecer las directrices de la PAC de protocolo, los resultados ms relevantes para el centro o sistema mdico debe dirigirse en primer lugar. A menos que el deseo de cambiar los resultados clnicamente relevantes existe, adherencia a las guas sern bajos, y en los recursos institucionales comprometidos con la aplicacin de la directriz es probable que sean insuficientes. Directrices para el tratamiento de la neumona debe usar enfoques que difieren de la prctica actual y debe ser aplicado con xito antes del proceso de atencin y los resultados pueden cambiar. Por ejemplo, rhew et al. [32] defirmado una directriz para disminuir LOS eso era poco probable que cambie

cuidado, ya que la media recomendada LOS era ms largo que el actual para LOS CAP en los hospitales del estudio. La dificultad en la aplicacin de las directrices y el cambio de conducta de los mdicos tambin se ha documentado [28, 33]. Parmetros de resultado clnicamente relevantes deben ser evaluados para medir el efecto de la gua local. Resultado par-metros que pueden ser utilizados para medir el efecto de la aplicacin de una gua CAP dentro de una organizacin se enumeran en la tabla 3. As como es importante no centrarse en un solo aspecto de la atencin, el estudio de ms de un resultado tambin es importante. Mejoras en un rea puede ser compensado por el deterioro en un rea relacionada, por ejemplo, la disminucin de admisin de pacientes de bajo agudeza podra aumentar el nmero de visitas a los reingresos ED o el hospital [25]. SITIO DE DECISIONES DE CUIDADO Casi todas las principales decisiones relativas a la gestin de la PAC, incluidas las cuestiones de diagnstico y tratamiento, giran en torno a la evaluacin inicial de la gravedad. Tenemos, por lo tanto, organiz las directrices para abordar este problema en primer lugar. Hospital de decisin de admisin. El manejo inicial de-cisin despus del diagnstico es determinar el lugar de cuidado ambulatorio, hospitalizacin en una sala mdica, o la admisin a la UCI. La decisin de admitir al paciente es lo ms costoso en la gestin de la PAC, ya que el costo de la atencin de pacientes hospitalizados por neumona es hasta 25 veces mayor que el de la atencin ambulatoria [34] y consume la mayor parte de los US $ 8,4 $ 10,000,000,000 gastado anualmente en el tratamiento.

Otras razones para evitar ingresos innecesarios son que los pacientes con bajo riesgo de muerte que son tratados de forma ambulatoria pueden reanudar sus actividades normales antes que los que estn hospitalizados, y el 80% son reportados a preferir la terapia ambulatoria [26, 35]. La hospitalizacin tambin aumenta el riesgo de

Tabla 3. Clnicamente relevantes en los parmetros de resultados neumona extrahospitalaria.


Mortalidad La tasa de ingreso hospitalario La tasa de admisin unidad de cuidados intensivos Tarda traslado al fracaso del tratamiento unidad de cuidados intensivos Drogas toxicidad y resistencia antibitica efectos adversos in Largo patgenos comunes de la estancia Treinta das de readmisin tasa Retorno inesperado a urgencias o consultorio mdico de atencin primaria Vuelta al trabajo / escuela / satisfaccin normal Paciente actividades Costo de la atencin

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S35

eventos tromboemblicos y sobreinfeccin por bacterias hospitalarias ms virulentas o resistentes [36].

4. De gravedad de la enfermedad, tales como las puntuaciones de los criterios 65 CURB-(C onfusion, u Remia, tasa r espiratoria, bajo presin b lood, edad 65 aos o ms), o los modelos de pronstico, tales como la PSI, puede ser utilizado para identificar a los pacientes con NAC que pueden ser candidatos para el tratamiento ambulatorio.(Fuerte recomendacin, el nivel de evidencia I). Una variacin significativa en las tasas de hospitalizacin entre los hospitales y los mdicos individuales est bien documentada. Los mdicos a menudo sobrestiman gravedad y hospitalizar a un nmero significativo de pacientes con bajo riesgo de muerte [20, 37, 38]. Debido a estos problemas, el inters objetivas sitio de atencin criterios ha dado lugar a in-tentos por varios grupos para desarrollar tales criterios [39 - 48]. Los mritos y limitaciones de los distintos criterios propuestos han sido cuidadosamente evaluados [49]. El 2 ms intere-sante es el PSI [42] y los British Thoracic Society (BTS) los criterios [39, 45]. El PSI se basa en cohortes de derivacin y validacin de 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, respectivamente, ms un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y ambulatorios combinados [42]. El PSI estratifica a los pacientes en 5 clases de riesgo de mortalidad, y su capacidad para predecir la mortalidad se ha confirmado en mul-tiples estudios posteriores. Sobre la base de las tasas de mortalidad asociadas, se ha sugerido que el riesgo de clase I y II, los pacientes deben ser tratados en forma ambulatoria, la clase de riesgo III, los pacientes deben ser tratados en una unidad de observacin o con una hospitalizacin corta, y debe aventurar la clase IV y V los pacientes ser tratados como pacientes hospitalizados [42].

Yealy et al. [50] realizaron un ensayo aleatorio por grupos de bajo, moderado y alto de intensidad de los procesos de orientacin im-plementacin de 32 EDs en los Estados Unidos. Su gua utiliza la PSI para el apoyo de decisiones y admisin incluyen recomen-daciones para la terapia con antibiticos, momento de la primera dosis del antibitico, la medicin de la saturacin de oxgeno, y cultivos de sangre para los pacientes ingresados. EDs con moderada a la implementacin de guas de alta intensidad ha demostrado ms trata-miento ambulatorio de pacientes de bajo riesgo y un mayor cumplimiento de las recomendaciones de los antibiticos. No se encontraron diferencias en la tasa de mortalidad, tasa de hospitalizacin, la mediana de tiempo hasta volver al trabajo oa las actividades habituales, o satisfaccin del paciente. Este estudio difiere de los que reportaron una diferencia de tasas de mortalidad [19, 21] en el que muchos pacientes hospitalizados con neumona no se incluyeron. Adems, EDS con baja intensidad de implantacin de la Gua formaron el grupo de comparacin, en lugar de practicar la no-ED gua, atencin de la neumona habitual. Los criterios BTS originales de 1987 han sido modificada posteriormente [39, 51]. En el estudio inicial, el riesgo de muerte estaba en arrugado-21-veces si un paciente, en el momento de la admisin, tena en al menos 2 de los siguientes 3 condiciones: taquipnea, hipotensin diastlica hy-, y una elevacin de la urea sangunea a nivel de nitrgeno (BUN). Estos criterios parecen funcionar bien, excepto en los pacientes con insuficiencia renal subyacente y en los pacientes de edad avanzada [52, 53]. La modificacin ms reciente de los criterios BTS incluye 5 factores fcilmente mensurables [45]. El anlisis multivariado de 1068 pacientes identificaron los siguientes factores como indicadores de mortalidad aument: confusin (sobre la base de una prueba mental especfica o desorientacin en persona, lugar o tiempo), el nivel BUN 1 7 mmol / L (20 mg / dL), frecuencia respiratoria de 30 respiraciones / min, presin arterial baja (presin sistlica,!90 mm Hg, o diastlica, 60 mm Hg), y la edad 65 aos, lo que dio lugar a la sigla CURB-65. En las cohortes de derivacin y validacin, los 30 das la mortalidad entre los pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de 0,7%, 2,1% y 9,2%, respectivamente. La mortalidad fue mayor cuando 3, 4, 5 o factores estaban presentes y se inform como 14,5%, 40%, y 57%, respectivamente. Los autores sugieren que los pacientes con un puntaje CURB-65 de 01 tratarse en forma ambulatoria, que aquellos con una puntuacin de 2 admitidos en las salas, y que los pacientes con una puntuacin de 3 a menudo requieren cuidados intensivos. Una versin simplificada (CRB-65), que no requiere de pruebas para el nivel de BUN, puede ser apropiado para la toma de decisiones en una oficina de atencin primaria prc-cionador de [54].
El uso de los criterios de admisin objetivos claramente puede disminuir el nmero de pacientes hospitalizados con NAC [20, 23, 25, 55]. Si el ISP o el puntaje CURB-65 es superior no est claro, porque no hay ensayos aleatorios de los criterios de admisin alternativas existen. En comparacin, en la misma poblacin, el PSI clasificado un porcentaje ligeramente mayor de pacientes con NAC en las categoras de bajo riesgo, en comparacin con el bordillo o criterios CURB-65, sin dejar de ser asociado con una baja tasa de mortalidad similar entre los pacientes clasificados como de riesgo bajo [56]. Varios factores son importantes en esta comparacin. El PSI incluye 20 variables distintas y, por lo tanto, se basa en la disponibilidad de hojas de calificacin, lo que limita su utilidad prctica en un ocupado ED [55]. En contraste, los criterios CURB-65 son fciles de recordar. Sin embargo, CURB-65 no ha sido tan estudiado como el PSI, especialmente con la validacin prospectiva en otras poblaciones de pacientes (por ejemplo, los indigentes del centro de la ciudad la poblacin), y no ha sido especficamente estudiado como un medio de reducir las tasas de ingreso al hospital . En EDs con suficientes recursos de apoyo de decisiones (ya sea humano o informtico), el beneficio de una mayor experiencia con el puntaje PSI puede favorecer su utilizacin para el cribado de pacientes que pueden ser candidatos para el tratamiento ambulatorio [50, 57-59].

5. Criterios objetivos o resultados siempre debe ser complementado con la determinacin mdico de factores subjetivos, como la capacidad de tomar de forma segura y fiable medicacin oral y la disponibilidad de apoyo para pacientes ambulatorios recursos. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

S36 2007:44 CID (Suppl 2) Mandell et al.

Los estudios muestran que ciertos pacientes con PSI bajos o 65 CURB-resultados [20, 60, 61] requieren ingreso hospitalario, incluso en la UCI [49, 62, 63]. Ambos resultados dependen de ciertas suposiciones. Una de ellas es que la razn principal para la admisin de un paciente con NAC es el riesgo de muerte. Esta suposicin no es claramente vlida en todos los casos. Otra es que los signos vitales y de laboratorio utilizados para la puntuacin son estables en el tiempo, ms que indicativas de anormalidades transitorias. Esto no es cierto en todos los casos. Por lo tanto, dinmico evaluacin a lo largo de varias horas de observacin puede ser ms preciso que una puntuacin derivada en un punto nico en el tiempo. Aunque ventajosa para la toma de decisiones con respecto a la admisin hospitalaria, la dependencia exclusiva de un punto para el ingreso en el hospital decisin no es seguro. Las razones para la admisin de pacientes de bajo riesgo de mortalidad-se dividen en 4 categoras: (1) las complicaciones de la propia neumona, (2) la exacerbacin de enfermedades subyacentes (s), (3) la imposibilidad de volver a tomar medicamentos por va oral o liably recibir atencin ambulatoria, y / o
(4) mltiples factores de riesgo que caen slo umbrales por encima o por debajo de la puntuacin [62]. Uso de la puntuacin del PSI en los ensayos clnicos se ha demostrado algunas de sus limitaciones, que pueden ser igualmente aplicables a otras tcnicas de calificacin. Una modificacin de la puntuacin del PSI original fue necesaria cuando se aplic a la decisin ad-misin. La saturacin arterial de!90% o una presin arterial de oxgeno (PaO 2) de!60 mm Hg como una complicacin de la neumona, se aadi como un indicador nico para la admisin de los pacientes en categoras de riesgo I-III como un aadido "margen de seguridad" en un ensayo [42]. Adems de los pacientes que requirieron ingreso en el hospital a causa de hipoxemia, un estudio posterior identificado en pacientes de bajo riesgo (PSI clases I-III) que necesitaron ingreso hospitalario a causa de shock, descompensada coexistiendo mal-dades, derrame pleural, incapacidad para mantener la ingesta oral, problemas sociales (el paciente era dependiente o no cuidador estaba disponible), y la falta de respuesta a la anterior emprica adecuada una terapia con antibiticos [64]. De 178 pacientes de bajo riesgo PSI clases que fueron tratados como pacientes, 106 (60%) presentaban al menos 1 de estos factores. Otras necesidades mdicas y psicosociales que requieren atencin hospitalaria incluyen vmitos intratables, drogadiccin, enfermedad psiquitrica grave, falta de vivienda, pobre sobre-todo el estado funcional [65], y la disfuncin cognitiva [61, 66]. El puntaje PSI se basa en una historia de enfermedades que aumentan el riesgo de muerte, mientras que el CURB-65 Resultado no aborda directamente la enfermedad subyacente. Sin embargo, la neumona puede exa-exacerbar una enfermedad subyacente, como la enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardaca congestiva o diabetes mellitus, lo que, por s mismos, pueden requerir hospitalizacin [60, 67]. Atlas et al. [25] fueron capaces de reducir las hospitalizaciones entre los pacientes en categoras de riesgo PSI I-III de 58% en el grupo de control retrospectivo a 43% en un grupo de intervencin psi-based. Diez de 94 pacientes en el ltimo grupo (comparado con 0 pacientes en el control de pobla-cin) fueron admitidos posteriormente, varias razones para no relacionados a su neumona. Adems, la presencia de enfermedades raras,

tales como la anemia de clulas falciformes o neuromuscular, pueden requerir hospitalizacin, pero no afecta a la puntuacin de la ISP.
La confianza necesaria en las variables predictoras dicotmicas (anormal vs normal) en la mayora de los criterios y la gran dependencia de la edad como un sustituto de la puntuacin PSI puede simplificar su utilizacin en las decisiones de admisin. Por ejemplo, una sana de 25 aos de edad, paciente con hipotensin grave y taquicardia, y no otros factores pronsticos pertinentes se colocara en riesgo clase II, mientras que un hombre de 70 aos de edad, con antecedentes de

cncer de prstata localizado diagnosticado 10 meses antes y no hay otros problemas que se coloca en la categora de riesgo IV [42]. Por ltimo, la satisfaccin del paciente fue menor entre los pacientes tratados fuera del hospital, en un estudio con un grupo de intervencin PSI con sede en [25], lo que sugiere que los ahorros resultantes del uso de la PSI puede ser sobreestimado y que los mdicos deberan considerar ad-cionales factores no medidos por el PSI.

6. Para los pacientes con puntuaciones de 65 CURB-2, ms intensivo que el tratamiento es, hospitalizacin o, cuando sea apropiado y disponible, intensivo en el hogar los servicios de atencin de la salud-por lo general requieren. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
Aunque los criterios de la PSI y CURB-65 son ayudas valiosas en evitar ingresos inadecuados de bajo riesgo de mortalidad, los pacientes, otra importante funcin de estos criterios puede ser ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo que podran beneficiarse de la hospitalizacin. El comit prefiere los criterios CURB-65-que la causa de la facilidad de uso y porque fueron diseados para medir la gravedad de la enfermedad ms que la probabilidad de mortalidad. Los pacientes con un puntaje CURB-65 2 no slo estn en mayor riesgo de muerte, pero tambin es probable que tengan trastornos fisiolgicos clnicamente importantes que requieren intervencin activa. Estos atients p por lo general deben ser considerados para la hospitalizacin o agresiva en atencin domiciliaria, donde est disponible.En una cohorte de ~ 3000 pacientes, la mortalidad, con un CURB-65 puntuacin de 0 fue slo del 1,2%, mientras que los puntos 3-4 se asociaron con un 31% de mortalidad [45].

B ebido a la puntuacin de la ISP no se basa directamente como la severidad de la enfermedad como son los criterios CURB-65, un umbral para pacientes que requieren ingreso hospitalario o ambulatorio intensivo tratamiento es ms difcil de definir.Cuanto ms alto sea el puntaje, mayor es la necesidad de hospitalizacin. Sin embargo, incluso un paciente que cumple con los criterios para la clase de riesgo V sobre la base de una edad muy avanzada y mltiples enfermedades crnicas estables pueden ser controlados con xito como un fuera-paciente [23]. UCI decisin de admisin.

7.Admisin directa en la UCI es necesaria para los pacientes con shock sptico que requieren vasopresores o
con grave insuficiencia respiratoria que requiri intubacin y ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

8. Admisin directa a una unidad de control en la UCI o de alto nivel se recomienda para los pacientes con 3 de los criterios menores para NAC grave que figuran en la tabla 4. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia II). La decisin de admisin de segundo nivel es si colocar al paciente en la UCI o una unidad de monitorizacin de alto nivel en vez de en un piso mdica general. Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados con NAC requieren ingreso en UCI [68-70], pero las indicaciones varan notablemente entre los pacientes, los mdicos, hos pitales-, y diferentes sistemas de atencin de salud. Parte de la variabilidad entre los resultados de las instituciones de la disponibilidad de alto nivel de vigilancia o unidades de cuidado intermedio apropiado para los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Debido a la insuficiencia respiratoria es la principal razn de retrasos en la transferencia a la unidad de cuidados intensivos, unidades de vigilancia simples cardacos no cumple con los criterios para una unidad de seguimiento de alto nivel para los pacientes con NAC grave. Uno de los determinantes ms importantes de la necesidad de la unidad de cuidados intensivos atencin es la presencia de enfermedades crnicas concomitantes [68-72]. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con NAC grave eran previamente sanos [73].

El fundamento para definir especficamente NAC grave es 4-fold:

Colocacin adecuada de los pacientes optimiza el uso de los limitados recursos de la UCI.

Traslado a la UCI por insuficiencia respiratoria retardada o retraso en la aparicin de shock sptico se asocia con una mayor mortalidad

74.A pesar de la agudeza de bajo ingresos en UCI ocurren, la principal preocupacin es la admisin inicial a la unidad mdica general, con posterior traslado a la UCI. Hasta un 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI finalmente fueron admitidos inicialmente para un entorno no-UCI [75]. Muchas retraso en las transferencias a la UCI representan rpidamente una neumona progresiva que no es evidente en la admisin. Sin embargo, algunos tienen hallazgos sutiles, como los incluidos en los criterios de menor importancia en el cuadro 4, que puedan justificar la ad-misin directa a la UCI.

La distribucin de etiologas microbianas difiere de la de la PAC en general [76-79], con importantes consecuencias para las pruebas de diagnstico y empricos opciones antibiticas.Evitacin de la terapia antibitica inapropiada tambin ha sido tan asociado con una menor mortalidad [80, 81].

Los pacientes con CAP apropiado para el tratamiento inmunomodulador debe ser identificado.La respuesta inflamatoria sistmica / criterios de sepsis grave tpicamente utilizadas por los medicamentos genricos sep-

ensayos sis puede no ser adecuada cuando se aplica especficamente a NAC grave [82]. Por ejemplo, los pacientes con neumona lobar unilateral puede tener hipoxemia grave suficiente para cumplir los criterios de lesin pulmonar aguda, pero no tienen una respuesta sistmica.
Varios criterios se han propuesto para definir NAC grave. La mayora de las series de casos han definido simplemente como la PAC que requiere ingreso en la UCI. Los criterios objetivos para identificar a los pacientes de la UCI
Tabla 4. Criterios de severidad para la Neumonia Adquirida en la Comunidad Criterios menores
a

La frecuencia respiratoria PaO


2

30 respiraciones / min

/ FiO

ratio

250

Infiltrados multilobares La confusin / desorientacin Uremia (BUN nivel, 20 mg / dL)


C

leucopenia (recuento de leucocitos,!4000 clulas / mm 3) trombocitopenia (recuento de plaquetas,!100.000

clulas / mm 3) La hipotermia (temperatura corporal,!36) C La hipotensin que requiere reanimacin con lquidos agresivos criterios principales Ventilacin mecnica invasiva El choque sptico con necesidad de vasopresores
. NOTA BUN, nitrgeno de urea en sangre, PaO blancos.
2

/ FiO 2, presin arterial de oxgeno / fraccin de oxgeno inspirado, WBC, glbulos

Otros criterios a tener en cuenta son la hipoglucemia (en pacientes diabticos), alcoholismo agudo / abstinencia del alcohol, hiponatremia, acidosis metablica inexplicable o nivel elevado de lactato, cirrosis y asplenia.
b

un

de!250.
c

La necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituir a una frecuencia respiratoria

30 respiraciones / min o una PaO

/ FiO

ratio

Como resultado de la infeccin por s sola.

admisin incluyen la definicin inicial de la NAC grave ATS [5] y su modificacin posterior [6, 82], los criterios CURB [39, 45], y PSI gravedad clase V (o IV y V) [42]. Sin embargo, ninguno de estos criterios ha sido validado de manera prospectiva para la decisin de ingreso en la UCI. Recientemente, estos criterios fueron retro-tivamente evaluados en una cohorte de pacientes con NAC ingresados en la UCI [63]. Todos resultaron ser a la vez muy sensible y especfica en relacin con la decisin original clnica para admitir a la UCI. Las revisiones de los criterios o criterios alternativos fueron, por lo tanto, recomend. Para los criterios revisados, la estructura de los criterios modificados de la ATS para NAC grave fue retenida [6]. Los 2 principales criterios, la ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal y el shock sptico que requieren vasopresores son indicaciones absolutas para la ad-misin a la UCI.
Por el contrario, la necesidad de ingreso en la UCI es menos straightfor hacia adelante para los pacientes que no cumplen los criterios ms importantes. Sobre la base de las caractersticas de funcionamiento publicados de los criterios, no solo conjunto de criterios menores es adecuado para definir NAC grave. Tanto los criterios de la ATS menores [75] y los criterios CURB [45] tienen validez al predecir qu pacientes tener un mayor riesgo de muerte. Por lo tanto, los criterios de la ATS menores y las variables CURB se incluyeron en los nuevos criterios propuestos menores (tabla 4). Edad, por s mismo, no se consider un factor adecuado para la toma de admisin en la UCI, pero el resto de los criterios CURB-65 [45] se mantuvieron como criterios menores (con la excepcin de hipotensin que requiere vasopresores como un criterio importante). En lugar de los complejos criterios de confusin en los estudios CURB originales, la definicin de confusin debe ser de nueva aparicin desorientacin en persona, lugar o tiempo.

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Tres criterios menores adicionales fueron agregados.La leucopenia (recuento de glbulos blancos,!4000 clulas / mm 3) resultantes de la PAC siempre ha sido asociado con el exceso de mortalidad, as como con un mayor riesgo de complicaciones tales como el sndrome de insuficiencia re-spiratory (SDRA) [77, 79, 83-87].Ade-ms, leucopenia se ve no slo en la enfermedad neumoccica bacterimica, sino tambin en gram-negativo de la PAC [88, 89]. Cuando leu-kopenia ocurre en pacientes con un historial de abuso de alcohol, las manifestaciones adversas del shock sptico y SDRA puede ser de-tumbbamos o enmascarados. Por lo tanto, estos pacientes fueron pensados para beneficiarse de la vigilancia UCI. El sistema de coagulacin con frecuencia se activa en la PAC y el desarrollo de la trombocitopenia (recuento de plaquetas,!100.000 clulas / mm 3) tambin se asocia a un peor pronstico [86, 90-92].Hipotermia no exposicin (la temperatura central,!36 C) tambin conlleva un pronstico ominoso en la PAC [83, 93]. El comit consider que era suficiente justificacin para la inclusin de estos factores adicionales como criterios menores. Otros factores asociados con el aumento de la mortalidad por NAC tambin fueron considerados, incluyendo la ingestin aguda de alcohol y delirium tremens [79, 85, 94], la hipoglucemia y hyperglyce mia, acidosis metablica oculto o elevados niveles de lactato [91], y la hiponatremia [95] . Sin embargo, muchos de estos criterios se superponen con los seleccionados. Futuros estudios que validan la propuesta de criterios deben registrar estos factores tambin, para determinar si la adicin o sustitucin mejora el valor predictivo de los criterios propuestos.

Con la adicin de ms criterios menores, el umbral para la admisin en la UCI se consider la presencia de al menos 3 criterios menores, basadas en la asociacin de mortalidad con los criterios de bordillo. Seleccin de 2 criterios parece ser demasiado inespecfica, como se demuestra por las iniciales criterios de la ATS [5]. Si cada uno de los criterios es el mismo peso tampoco es clara. Por lo tanto, pro-pectiva validacin de este conjunto de criterios es claramente necesario. PRUEBAS DE DIAGNSTICO

9. Adems de una constelacin de hallazgos clnicos caracters-ticas, un infiltrado demostrable por radiografa de trax o de otra tcnica de imgenes, con o sin el apoyo de mi-crobiological datos, es necesaria para el diagnstico de neumona. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
El diagnstico de la PAC se basa en la presencia de caractersticas clnicas seleccionadas (por ejemplo, tos, fiebre, produccin de esputo, y dolor torcico pleurtico) y es soportado por formacin de imgenes del pulmn, por lo general por radiografa de trax. El examen fsico para detectar estertores o sonidos respiratorios bronquiales es un componente importante de la evaluacin, pero es menos sensible y especfica que las radiografas de trax [96]. Ambas caractersticas clnicas y el examen fsico hallazgos pueden no existir o alterada en los pacientes de edad avanzada. Todos los pacientes deben ser examinados por oximetra de pulso, lo que puede indicar tanto

la presencia de neumona en pacientes sin signos evidentes de neumona e hipoxemia insospechada en los pacientes con neumona diagnosticada [42, 97, 98].
Una radiografa de trax es necesaria para la evaluacin rutinaria de los pacientes que son propensos a tener neumona, para establecer el diagnstico y para ayudar en la diferenciacin de la PAC a partir de otras causas comunes de la tos y la fiebre, tales como la bronquitis aguda. Pecho ra-diographs a veces son tiles para sugerir que el agente etiolgico, pronstico, diagnsticos alternativos, y las condiciones asociadas-ciones. En raras ocasiones, la radiografa de trax admisin est claro, pero el aspecto txico del paciente sugiere ms de bronquitis. Las tomografas computarizadas pueden ser ms sensibles, pero la significacin clnica de estos hallazgos cuando los hallazgos de la radiografa es negativa no est claro [99]. Para los pacientes que estn hospitalizados por sospecha de neumona, pero que tienen resultados negativos en la radiografa de trax, puede ser razonable para tratar su condicin presuntamente con antibiticos y repetir la imagen en 24-48 h.

Los estudios microbiolgicos pueden apoyar el diagnstico de neumona debida a un agente infeccioso, pero las pruebas de rutina son con frecuencia falsamente negativo ya menudo son inespecficos. Un antecedente de viaje reciente o exposicin endmica, si habitualmente buscada, puede identificar posibles etiologas especficas que de otro modo sera inesperado como causa de la PAC (vase el cuadro 8) [100].
Recomendado para las Pruebas de Diagnstico Etiologa

10. Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patgenos especficos que pudieran alterar significativamente estndar (emprica) las decisiones de gestin, cuando la presencia de estos patgenos se sospecha sobre la base de indicios clnicos y epidemiolgicos. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).
La necesidad de pruebas de diagnstico para determinar la etiologa de la NAC se puede justificar desde varias perspectivas. La razn principal de este ensayo no es si los resultados va a cambiar la gestin de antibitico para un paciente individual. El espectro de anti-bitico terapia puede ampliarse, estrechado, o completamente al-cados sobre la base de pruebas de diagnstico. La alteracin en la terapia que es potencialmente ms beneficioso para el individuo es un es-calation o el interruptor de la pauta emprica habitual a causa de patgenos inusuales (por ejemplo, los hongos endmicos o Mycobacterium tu-berculosis) o problemas de resistencia a los antibiticos.Broad emprico cober-tura, como

la recomendada en estas directrices, no proporcionara el tratamiento ptimo para ciertas infecciones, tales como la psitacosis o tularemia. Aumento de la mortalidad [80] y un aumento del riesgo de fracaso clnico [81, 101] son ms frecuentes con el tratamiento antibitico inadecuado. Gestin de los anti-biticos inicial falla se facilita mucho el diagnstico etiolgico en la admisin. De la escalada o el estrechamiento de la terapia antibitica sobre la base de pruebas de diagnstico es menos probable que disminuya una en-

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Tabla 5. Las indicaciones clnicas para las pruebas de diagnstico ms extensas.


Sangre Esputo Legionella Neumococo {0}{/0} {1}Prueba de {0}{/0}{1}Prueba Aceptacin de de Aceptacin de Usuario (UAT Usuario (UAT por por sus siglas sus siglas en en ingls){/1} ingls){/1} Otro X X X X X X X X X
b

Indicaciones Unidad de cuidados intensivos admisin El incumplimiento de la terapia de antibitico ambulatorio Infiltrados cavitarios Leucopenia Abuso de alcohol Activo Enfermedad heptica crnica grave Obstructiva severa / enfermedad pulmonar estructural Asplenia (anatmica o funcional) Viaje reciente (en los ltimos 2 semanas) Legionella Resultado positivo UAT Resultado positivo UAT neumoccica Derrame pleural

cultura. X

cultura. X X

un

X X X X

X X

X X X X X X X X X
d

X X NA X X
e c

NA

Tenga en Cuenta:NA, no aplicable, prueba UAT, antgeno urinario.


un

Aspirado endotraqueal si intubado, posiblemente broncoscopia o lavado broncoalveolar nonbronchoscopic.

b c d e

Los cultivos de hongos y la tuberculosis. Ver tabla 8 para ms detalles. Medios especiales para Legionella. Toracocentesis y cultivo de lquido pleural.

dividual riesgo de muerte, pero puede disminuir el costo, efectos adversos de medicamentos, y la presin de la resistencia a los antibiticos.
Algunos diagnsticos etiolgicos tienen importantes im-plicaciones epidemiolgicos, como la documentacin del sndrome respiratorio agudo severo (SARS), la gripe, la enfermedad del legionario, o agentes de bioterrorismo. Las pruebas de diagnstico para estas infecciones pueden afectar no slo al individuo sino tambin a muchas otras personas. Aunque la etiologa de la neumona que deban ser reportadas a las autoridades de salud pblica varan en cada estado, en general, los reglamentos de salud de la mayora de los estados requieren que se reporten de legionelosis, el SARS, la psitacosis, la influenza aviar (H5N1), y posibles agentes de bioterrorismo (peste, la tularemia y ntrax). Adems,

especfico de diagnstico de prueba y aviso son importantes para casos de neumona de cualquier etiologa piensa que es parte de un grupo o causadas por patgenos no endmicas en el rea.

Hay tambin razones sociales para alentar a las pruebas de diagnstico. Las recomendaciones de antibiticos en los presentes lineamientos se basan en los resultados del cultivo y patrones de sensibilidad de los pacientes con diagnsticos positivos etiolgicos [102]. Sin la informacin acumulada disponible a partir de estos resultados de los cultivos, la evolucin de la resistencia a antibiticos son ms difciles de rastrear y empricos recomendaciones antibiticos tienen menos probabilidades de ser exacta. La desventaja principal de extensas pruebas de diagnstico de todos los pacientes con CAP es el costo, que es accionado por la mala calidad de las muestras de la mayora de esputo microbiolgicos y el bajo rendimiento de los resultados de cultivos positivos en muchos grupos de pacientes con CAP. Una clara necesidad de mejorar las pruebas de diagnstico en la PAC, lo ms probable utilizando la metodologa molecular en lugar de la cultura, ha sido reconocido por los Institutos Nacionales de Salud [103]. La relacin costo-beneficio es an peor cuando la terapia antibitica
no es eficiente cuando sea posible [104, 105] o cuando inapropiada escalada se produce [95]. En la prctica clnica, el estrechamiento de la terapia antibitica es, por desgracia, poco comn, pero el comit recomienda esta prctica como mejor medicina. La posi-bilidad de CAP polimicrobianas y el beneficio potencial de la terapia de combinacin para la neumona neumoccica bacterimica han complicado la decisin de reducir la terapia con antibiticos. Los retrasos en el inicio de la terapia con antibiticos que se derivan de la necesidad de obtener muestras, las complicaciones de diagnsticos invasivos procedi-mientos, y que no sean necesarios cambios de antibiticos y pruebas adicionales de falsos positivos en las pruebas tambin son consideraciones importantes.

La recomendacin general del Comit es fomentar enrgicamente las pruebas de diagnstico cuando el resultado es probable que la gestin del cambio antibitico individual. Para otros pacientes con NAC, las recomendaciones para las pruebas de diagnstico se centran en pacientes en los que se piensa que el rendimiento diagnstico para el mayor. Estas dos prioridades a menudo se superponen. Recomendaciones para los pacientes en los que est indicada la prueba de diagnstico de rutina por las razones mencionadas figuran en el cuadro 5. Debido al nfasis en la relevancia clnica, una variedad de pruebas de diagnstico que pueden ser ac-cura pero los resultados de los cuales no estn disponibles en una ventana de tiempo para permitir decisiones clnicas se recomienda ni discutido.

11. Exmenes diagnsticos de rutina para identificar a un diagnstico etiolgico son opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Moderado recomendacin, el nivel de evidencia III).
Estudios retrospectivos sobre el tratamiento ambulatorio CAP suelen mostrar que las pruebas de diagnstico para definir un patgeno etiolgico se realiza con poca frecuencia, pero la mayora de los pacientes les va bien con EMPIR-

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tratamiento antibitico ical [42, 106].Las excepciones a esta regla general puede aplicarse a algunos patgenos importantes por razones epidemiolgicas o de las decisiones de gestin. La disponibilidad de los rpidos de punto de cuidado de las pruebas de diagnstico, el tratamiento especfico y quimio-prevencin, y la importancia epidemiolgica hacer influenza prueba-cin la ms lgica. La influenza se sospecha a menudo sobre la base de los sntomas tpicos durante la estacin apropiada en presencia de una epidemia. Sin embargo, el virus respiratorio sincitial (VRS) puede causar un sndrome similar y a menudo ocurre en el escenario clnico misma [107]. Las pruebas rpidas de diagnstico

puede estar indicada cuando el diagnstico es incierto y que la influenza A distintivo de la influenza B es importante para las decisiones teraputicas.

Otras infecciones que son importantes para verificar con los estudios de diagnstico, debido a las implicaciones epidemiolgicas o bien porque requieren la intervencin teraputica nicos estn SARS y la gripe aviar (H5N1), la enfermedad causada por agentes infecciosos, Legionella bioterrorismo, adquirida en la comunidad MRSA (CAMRSA) infeccin, M. infeccin por tuberculosis o infeccin por hongos endmicos.Los intentos de establecer un diagnstico etiolgico tambin son apropiadas en casos seleccionados asociados a los brotes, los factores de riesgo especficos o presentaciones atpicas. 12. Pre-tratamiento de muestras de sangre para la cultura y una muestra de esputo expec-torated para tincin y cultivo (en pacientes con tos productiva) se debe obtener de hos-pitalized pacientes con las indicaciones clnicas que figuran en el cuadro 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones . (Recomendacin moderada, nivel de evidencia I).
13. Pretratamiento tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado se debe realizar slo si de buena calidad espec-imen se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recoleccin, transporte y procesamiento de las muestras se pueden cumplir. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II).

14. Los pacientes con NAC grave, tal como se define ms arriba, debera por lo menos haber tomas de sangre para cultivo, pruebas de orina para un tigen-Legionella pneumophila y S. pneumoniae realizado, y las muestras de esputo expectorado para cultivo.En los pacientes intubados, un tubo endotraqueal como pirata de la muestra debe ser obtenida. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia II).
El ensayo controlado aleatorizado slo de la estrategia de diagnstico en el PAC ha demostrado ninguna diferencia estadsticamente significativa en la tasa de mortalidad entre los pacientes o LOS patgeno que reciben terapia dirigida y los pacientes que recibieron terapia emprica [108]. Sin embargo, el patgeno terapia dirigida se asoci con una menor mortalidad entre el pequeo nmero de pacientes ingresados en la UCI. El estudio se realiz en un pas con una baja incidencia de resistencia a los antibiticos, lo que puede limitar su aplicabilidad a las reas con mayores niveles de resistencia. Los efectos adversos fueron significativamente ms frecuentes en el grupo de terapia emprica, sino

puede haber sido nica para la eleccin especfica de antibiticos (eritromicina). La ausencia de beneficio global en este ensayo no debe interpretarse como una falta de beneficio para un paciente individual. Por lo tanto, la realizacin de pruebas de diagnstico nunca es incorrecta o una violacin de la norma de cuidado. Sin embargo, la informacin de estudios de cohortes y estudios de observacin puede ser utilizado para definir grupos de pacientes en los que se aumenta el rendimiento diagnstico. Los grupos de pacientes en los que est indicada la prueba de diagnstico de rutina y las pruebas recomendadas figuran en el cuadro 5. Los cultivos de sangre. Culturas Pre-tratamiento de la sangre arroj resultados positivos para un patgeno probable en el 5% -14% en grandes series de pacientes no seleccionados ingresados por NAC [104, 105, 109 - 111]. El rendimiento de los cultivos de sangre es, por lo tanto, relativamente baja (aunque es similar a los rendimientos en otras infecciones graves), y, cuando se analizan las decisiones de gestin, el impacto de los cultivos de sangre postivo es menor [104, 105]. El cultivo de sangre ms comn aislar en todos los estudios de la PAC es S. pneumoniae. Por-que este organismo bacteriano es siempre considerado como el patgeno ms probable, positivos resultados de los cultivos de sangre no han dado lugar sin duda a mejorar los resultados o mejoras en la seleccin de antibiticos [105, 112]. Falsos positivos resultados de los cultivos de sangre se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, posiblemente relacionada con cambios en la gestin basada en los resultados preliminares que muestran cocos gram-positivos, que finalmente resultan ser los estafilococos coagulasa negativos [95, 109]. Adems, los resultados falsos positivos de cultivo de sangre han llevado a un uso significativamente ms vancomicina [95].

Por estas razones, los cultivos de sangre son opcionales para todos los pacientes hos-pitalized con PAC, pero se debe realizar de forma selectiva (tabla 5). El rendimiento de hemocultivo positivo se reduce a la mitad por el tratamiento antibitico previo [95]. Por lo tanto, cuando se realiza, las muestras para cultivo de sangre deben obtenerse antes de la administracin de antibiticos. Sin embargo, cuando mltiples factores de riesgo para la bacteriemia estn presentes, los resultados de cultivo de sangre despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos es todava positiva en hasta el 15% de los casos [95] y son, por lo tanto, todava se justifica en estos casos, a pesar del menor rendimiento. El ms fuerte indicacin de los hemocultivos es NAC grave. Los pacientes con NAC grave tienen ms probabilidades de estar infectados con patgenos distintos de S. pneumoniae, incluyendo S. aureus, P. aeruginosa y otros bacilos gram-negativos [77-80, 95, 113, 114].Muchos de los factores predictivos de hemocultivo positivo [95] se superponen con factores de riesgo para NAC grave (tabla 4). Por lo tanto, los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con NAC grave, debido a la mayor produccin, la mayor posibilidad de la presencia de patgenos que no estn cubiertos por el usual tratamiento antibitico emprico, y el mayor potencial para afectar anti-biticos gestin.
Los cultivos de sangre tambin se indican cuando los pacientes tienen un defecto de acogida en la capacidad de limpiar bacteremia-por ejemplo, como resultado

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deficiencias de asplenia o complemento.Los pacientes con enfermedad heptica crnica tambin tienen ms probabilidades de tener bacteriemia con CAP [95]. Leucopenia tambin est asociada con una alta incidencia de bacteriemia [79, 95]. Muestra del tracto respiratorio tincin de Gram y cultivo. El rendimiento de los cultivos de esputo bacterianas es variable y fuertemente influenciada por la calidad de todo el proceso, incluyendo spec-imen recogida, transporte, procesamiento rpido, el uso satisfactorio de criterios citolgicos, ausencia de terapia con antibiticos antes, y habilidad en la interpretacin. El rendimiento de S. pneumoniae, por ejemplo, es slo el 40% -50% de los cultivos de esputo de los pacientes con bac-teremic neumona neumoccica en estudios realizados hace unas dcadas [115, 116].Un estudio ms reciente de 100 casos de neumona neumoccica bacterimica encontr que esputo Spec-imens no se presentaron en el 31% de los casos y fueron juzgados como inadecuados en otro 16% de los casos [117]. Cuando los pacientes re-ceiving antibiticos durante 1 24 h fueron excluidos, la tincin de Gram mostr neumococos en el 63% de las muestras de esputo y resultados de los cultivos fueron positivos en el 86%.Para los pacientes que no haban recibido antibiticos que, la tincin de Gram fue ledo por ser compatible con neumococos en el 80% de los casos, y los resultados del cultivo de esputo fueron positivos en el 93%. Aunque hay informes favorables de la utilidad de la tincin de Gram [118], un meta-anlisis mostr un bajo rendimiento, teniendo en cuenta el nmero de pacientes con muestras adecuadas y los resultados definitivos [119]. Datos recientes muestran que una muestra adecuada con un morfotipo predominante en la tincin de Gram se encontr en el 14% de 1669 pacientes hospitalizados con NAC [120]. Las puntuaciones ms altas PSI no predijo un mayor rendimiento. Sin embargo, una tincin de Gram positivo fue altamente predictivo de un resultado de cultivo positivo posterior.

El beneficio de una tincin de Gram de esputo es, por lo tanto, 2-fold. En primer lugar, se ampla la cobertura emprica inicial para etiologas menos comunes, tales como la infeccin con S. aureus u organismos gramnegativos.Esta indicacin es probablemente el ms importante, porque va a conducir a una terapia antibitica menos inapropiado. En segundo lugar, se puede validar los resultados de esputo posteriores cultura. El cuarenta por ciento o ms de los pacientes son incapaces de producir cualquier esputo o para producir esputo de una manera oportuna [108, 120]. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor con los aspirados endotraqueales, muestreo broncoscpico, o la aguja transtorcica como-piratas [120-126], aunque las muestras obtenidas despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos no son confiables y deben ser interpretados con cuidado [120, 127, 128]. La interpretacin se mejora con cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias de cualquier fuente (esputo, las aspiraciones traqueales y aspiraciones broncoscopia) o por la interpretacin sobre la base de los resultados del cultivo semicuantitativo [122, 123, 129]. Debido a la influencia significativa sobre el rendimiento diagnstico y la rentabilidad, la atencin cuidadosa a los detalles de la manipulacin de las muestras y el procesamiento son fundamentales si esputo culturas se obtienen.
Debido a que los mejores ejemplares de recogida y tratamiento ser lo tanto se administran antibiticos, el tiempo para considerar la obtencin de ex-pectorated muestras de esputo de pacientes con factores que se enumeran en el cuadro 5 es antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos. Una vez ms, la mejor indicacin de las culturas ms amplias vas respiratorias es NAC grave. Tincin de Gram y cultivo de aspirado endotraqueal de pacientes intubados con NAC producir resultados diferentes a los de esputo expectorado no-UCI los pacientes [76, 120]. Muchos de los patgenos en el espectro ms amplio microbiolgica de NAC grave no se ven afectadas por una sola dosis de antibiticos, a diferencia de S. pneumoniae. Adems, un aspirado endotraqueal no requiere la cooperacin del paciente, es claramente una menor respiratorio tracto muestra, y es menos probable que estn contaminados por los colonizadores orofarngeas. Colonizacin traqueal nosocomial no es un problema si la muestra se obtiene inmediatamente despus de la intubacin. Por lo tanto, la cultura y la tincin de Gram del aspirado endotraqueal se recomiendan para pacientes intubados por NAC grave. Ade-ms a las culturas de rutina, una peticin especfica para el cultivo de re-spiratory secreciones de levadura carbn tamponado extraer agar para aislar especies de Legionella pueden ser tiles en este subgrupo de pacientes con NAC grave en las zonas donde la Legionella es endmica, as como en los pacientes con antecedentes de viaje reciente [130]. El hecho de que un resultado tracto respiratorio cultivo es negativo no significa que no tiene ningn valor. Falta de deteccin de S. aureus bacilos gram-negativas o en muestras de buena calidad es fuerte evidencia en contra de la presencia de estos patgenos.Crecimiento inhi-bicin por los antibiticos es menor con estos patgenos que con S. pneumoniae, pero los especmenes obtenidos de iniciacin de la terapia con antibiticos son ms difciles de interpretar, con la posibilidad de colonizacin.Neumona necrotizante o cavitaria es un riesgo para la infeccin por CA-MRSA, y las muestras de esputo se debe obtener en todos los casos. Gram negativo mancha y los resultados del cultivo debe ser adecuado para retener o suspender el tratamiento para la infeccin por MRSA.

EPOC grave y el alcoholismo son los principales factores de riesgo para la infeccin en con P. aeruginosa y otros patgenos gram-negativas [131].Una vez ms, la tincin de Gram y cultivo de una adecuada muestra de esputo suelen ser suficientes para excluir la necesidad de una cobertura emprica de estos patgenos.
El cultivo de esputo en pacientes con sospecha de enfermedad del legionario es importante, ya que la identificacin de las especies de Legionella implica la posibilidad de una fuente ambiental a que otros individuos susceptibles pueden estar expuestos.Brotes localizados comunitarios de legionelosis puede ser reconocido por los mdicos o los departamentos locales de salud debido a que 2 pacientes pueden ser admitidos en el mismo hospital. Sin embargo, los brotes de legionelosis asociado a hoteles o cruceros [132-134] rara vez son detectados por los mdicos individuales, porque los viajeros normalmente se dispersan desde la fuente de infeccin antes de desarrollar los sntomas. Por lo tanto, una historia de viaje debe ser buscado activamente de los pacientes con NAC, y Legionella test-cin debe ser realizada por aquellos que han viajado en el 2

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semanas antes de la aparicin de los sntomas.Pruebas de antgeno urinario puede ser adecuada para diagnosticar y tratar a un individuo, pero los esfuerzos para obtener una muestra de esputo para cultivo siguen indicado para facilitar el seguimiento epidemiolgico. La disponibilidad de un cultivo aislado de Legionella mejora dramticamente la probabilidad de que una fuente ambiental de Legionella pueden ser identificados y remediados [135-137].El rendimiento del cultivo de esputo se incrementa hasta el 43% -57% cuando se asocia con un resultado positivo de la prueba del antgeno urinario [138, 139]. Los intentos de obtener una muestra para cultivo de esputo de un paciente con un resultado positivo en la prueba de antgeno urinario neumoccico puede estar indicada por razones similares. Los pacientes con tos productiva y los resultados positivos de antgeno urinario de prueba tienen positivos los resultados del cultivo de esputo en el 40% -80% de los casos [140 a 143]. En estos casos, puede no slo pruebas de sensibilidad confirmar la eleccin apropiada para el paciente individual, pero los datos importantes con respecto a las tasas locales de la comunidad de resistencia a antibiticos tambin pueden ser adquiridas. Otras culturas. Los pacientes con derrames pleurales 1 5 cm de altura del pecho en posicin vertical sobre un lateral radiografa [111] debera sin dergo toracocentesis para obtener material para la tincin de Gram y cultivo para bacterias aerobias y anaerobias.El rendimiento de cultivos de lquido pleural es baja, pero el impacto en las decisiones de gestin es considerable, tanto en trminos de eleccin del antibitico y la necesidad de drenaje.
Nonbronchoscopic lavado broncoalveolar (BAL) en el servicio de urgencias se ha estudiado en un pequeo ensayo aleatorizado de pacientes intubados con la PAC [144]. Un alto porcentaje (87%) de los no broncoscpicas resultados de los cultivos de BAL fueron positivos, incluso en algunos pacientes que ya haban recibido su primera dosis de antibiticos. Desafortunadamente, aspirados traqueales se obtuvieron de slo un tercio de los pacientes en el grupo de control, pero todos ellos eran cultivo positivo. Por lo tanto, no est claro que los aspirados endotraqueales son inferiores a BAL nonbronchoscopic. El uso de BAL broncoscpica, espcimen protegido cepillado o pulmn transtorcica comopiration no se ha estudiado de forma prospectiva inicial para la gestin de los pacientes con NAC [123]. Las mejores indicaciones son para pacientes inmunocomprometidos con neumona o para los pacientes con NAC en los que el tratamiento fracasado [101, 145].

Pruebas de antgeno. Pruebas de antgenos urinarios estn comercialmente disponibles y han sido aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administra-cin (FDA) para la deteccin de S. pneumoniae y L. pneumo-phila serogrupo 1 [138, 140, 146-149].Prueba de antgeno urinario parece tener un mayor rendimiento diagnstico en los pacientes con una enfermedad ms grave [139, 140].
Para la neumona neumoccica, las principales ventajas de las pruebas de antgeno son la rapidez (~ 15 min), la sencillez, razonable espectro ificity en los adultos, y la capacidad de detectar la neumona neumoccica despus de la terapia con antibiticos se ha iniciado.Los estudios realizados en lts adu muestran una sensibilidad del 50% -80% y una especificidad de un 90% [146, 149, 150].Esta es una prueba para la deteccin de atractivo neumoccica neumona cuando muestras para el cultivo no se puede obtener de manera oportuna o cuando la terapia con antibiticos ya se ha iniciado. Muestras seriadas de pacientes con bacteriemia conocido-mia todava positivo para el antgeno urinario neumoccico en el 83% de los casos despus de 3 das de tratamiento [147]. Las comparaciones con la tincin de Gram mostrar que estos 2 ensayos rpidamente disponibles a menudo no se superponen, con% de concordancia slo 28 (25 de 88) entre los pacientes cuando los resultados de las dos pruebas fueron positivas [140].Slo ~ 50% de Binax neumoccicas urinarias positivas al antgeno pacientes pueden ser diagnosticados por mtodos convencionales [140, 150].Des-ventajas incluyen el costo (ly aproximadamente $ 30 por muestra), al-aunque esto se ve compensado por el

aumento de diagnsticos relacionados con el grupo basado en el reembolso de codificacin para la neumona neumoccica, y la falta de un organismo para las pruebas de sensibilidad in vitro.Los resultados falsos positivos se han visto en nios con enfermedades crnicas respiratorias enfermedades que estn colonizadas con S. pneumoniae [151] y en pacientes con un episodio de CAP dentro de los 3 meses anteriores [152], pero no parece ser un problema significativo en los pacientes colonizados con EPOC [140, 152]. Para Legionella, varios ensayos de antgenos urinarios estn disponibles, pero todo slo detectar L. pneumophila serogrupo 1.Aunque representa serogrupo particulares para el 80% -95% de los casos adquiridos en la comunidad de legionelosis [138, 153] en muchas reas de Amrica del Norte, otras especies y serogrupos predominantes en lugares especficos [154, 155]. Estudios anteriores de la cultura demostrado la legionelosis indican una sensibilidad del 70% -90% y una especificidad de casi el 99% para la deteccin de L. pneumophila se-rogroup 1.La orina es positiva para el antgeno en el da 1 de la enfermedad y contina siendo positivo para semana [138, 150].

El principal problema con la deteccin de antgeno urinario bacteriana es si las pruebas permiten reducir antibitico emprico de la terapia con un agente nico especfico. Los recomendados regmenes antibiticos empricos cubrir tanto de estos microorganismos. Los resultados de un pequeo estudio observacional sugieren que el tratamiento con un macrlido por s solo es adecuado para los pacientes hospitalizados con NAC que dan positivo para L. antgeno urinario pneumophila [156].Se necesita ms investigacin en esta rea.
Por el contrario, las pruebas rpidas de deteccin del antgeno de la gripe, que tambin puede proporcionar un diagnstico etiolgico dentro de 15-30 minutos, puede llevar a la consideracin de la terapia antiviral. Rendimiento de la prueba vara de acuerdo con el ensayo utilizado, la edad tipo de muestra, duracin de la en-fermedad, y el paciente. La mayora muestran una sensibilidad del 50% y el 70% en adultos y una especificidad cercana al 100% [157-159]. Ventajas incluyen la alta especificidad, la capacidad de algunos ensayos para distinguir entre la influenza A y B, la rapidez con la que los resultados se pueden obtener, el uso posiblemente reducido de agentes anti-bacterianos, y la utilidad de establecer este diagnstico para epidemiolgico efectos, especialmente en pacientes hospitalizados que requieran precauciones de control de infecciones. Las desventajas incluyen el costo (alrededor de $ 30 por muestra), las altas tasas de resultados falsos negativos, falsos positivos ensayos con adenovirus

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infecciones, y el hecho de que la sensibilidad no es superior al juicio clnico de los pacientes con sntomas tpicos du-rante una epidemia de gripe [157, 158, 160]. Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos estn disponibles para la influenza y VSR y requieren aproximadamente 2 h.Para virus de la gripe, t l sensibilidad es mejor que con los ensayos de punto de cuidado (85% -95%).Ellos detectar subtipos de animales tales como H5N1 y, por lo tanto, puede ser preferido para pacientes hospitalizados [161, 162]. Para RSV, las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos son tan insensibles (sensibilidad, 20% - 30%) en adultos que rara vez son de valor [163]. Aguda en fase de pruebas serolgicas. El estndar para el diagnstico de la infeccin por patgenos ms atpicos, incluyendo Chlamy-dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp excepto L. pneumophila, se basa en pruebas serolgicas aguda y convaleciente con-fase.La mayora de los estudios utilizan una prueba serolgica microim-inmunofluorescencia, pero esta prueba muestra pobres re-producibilidad [164]. Tratamiento de los pacientes sobre la base de una nica fase aguda ttulo es poco fiable [165], y tratamiento antibitico inicial se completar antes de que el menor perodo de tiempo para comprobar una muestra de la fase convaleciente.

PCR. Una nueva prueba de PCR (BD ProbeTec ET Legionella pneumo-phila; Becton Dickinson) que detectar todos los serotipos de L. pneumophila en el esputo est aprobado por la FDA, pero exten-siva experiencia clnica publicada es insuficiente.La mayora de los reactivos de PCR para otros patgenos respiratorios (excepto las especies de Mycobacterium) son "de cosecha propia", con los requisitos de uso basado en el cumplimiento con los criterios del NCCLS para la validez analtica [166].De-pese a la creciente utilizacin de estas pruebas para patgenos atpicos [167, 168], un examen realizado en 2001 por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de los ensayos de diagnstico para la deteccin de C. pneumoniae se indica que, de los 18 reactivos de la PCR, slo 4 cumplieron con los criterios para una prueba validada [166].Los criterios diagnsticos definidos en esta revisin son particularmente importantes para su uso en estudios prospectivos de la PAC, ya que los informes anteriores se utilizaron criterios ms liberales, que se tradujo en tasas exageradas. Para SARS, varios ensayos de PCR se han desarrollado, pero estas pruebas son insuficientes debido a la alta tasa de falsos negativos en los ensayos de las fases tempranas de la infeccin [169, 170].

Tratamiento con antibiticos


Un objetivo importante de la terapia es la erradicacin del microorganismo infectante, con una resolucin resultante de la enfermedad clnica. Como tal, antimicrobiano-crobials son la base del tratamiento. Seleccin del frmaco adecuado depende del patgeno causal y su susceptibilidad antibitica sos. Neumona aguda puede estar causada por una amplia variedad de patgenos (tabla 6). Sin embargo, hasta que los mtodos de diagnstico ms precisas y rpida estn disponibles, el tratamiento inicial para la mayora de los pacientes siguen siendo empricos. Recomendaciones para el tratamiento (tabla 7) se aplican a la mayora de los casos, sin embargo, los mdicos deben con-sider factores de riesgo especficos para cada paciente (tabla 8). Un enfoque sindrmico de la terapia (bajo el supuesto de que una etiologa Tabla 6. Las ms comunes neumona.
Tipo de paciente Ambulatorios

etiologas de la adquirida en la comunidad

Etiologa Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae a Los virus respiratorios S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Especies de Legionella Aspiracin a Los virus respiratorios S. pneumoniae Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos gramnegativos H. influenzae

Hospitalizacin (no-UCI)

Hospitalizacin (UCI)

NOTA. Basado en datos colectivos de estudios recientes [171].ICU, intensivo cuidar la unidad.
una

Influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio, y parainfluenza.

se correlaciona con las manifestaciones clnicas) no es lo suficientemente especfico para predecir con fiabilidad la etiologa de la NAC [172 a 174]. Incluso si una etiologa microbiana se identifica, el debate contina con respecto a patgenos especficos de tratamiento, ya que estudios recientes sugieren que la coinfeccin por grmenes atpicos (como C. pneumoniae, Legionella spp y virus) y ms tradicionales de bacterias [120, 175].Sin embargo, la importancia de tratar mltiples organismos infecciosos no se ha establecido firmemente. La mayora de los antibiticos liberados en las ltimas varias dca-das tener una indicacin de la FDA para la PAC, por lo que la eleccin de los antibiticos potencialmente abrumadora. Seleccin de regmenes antimicrobianos para terapia emprica se basa en la prediccin de la patgeno ms probable (s) y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales. Las recomendaciones son en general para una clase de antibiticos en lugar de un medicamento especfico, a menos que los datos de resultado claramente a favor de una droga. Debido a la eficacia global sigue siendo bueno para muchas clases de agentes, los frmacos ms potentes se da preferencia a causa de su beneficio en la disminucin del riesgo de la seleccin para resistencia a los antibiticos. Otros factores para la consideracin de los antimicrobianos especficos incluyen farmacocintica / farmacodinmica, cumplimiento, seguridad y coste. Los patgenos probables en la PAC

Aunque CAP puede ser causada por una mirada de patgenos, un nmero limitado de agentes son responsables de la mayora de los casos. La aparicin de patgenos recientemente reconocidas, tales como la novela

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Tabla 7.Recomendado antibiticos empricos para la neumona extrahospitalaria.


Tratamiento ambulatorio 1. Anteriormente uso saludable y no de los antimicrobianos en los ltimos 3 meses Un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I) Doxycycline (recomendacin dbil, evidencia de nivel III) 2. La presencia de comorbilidades como la crnica del corazn, los pulmones, el hgado o la enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignan cas; asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de frmacos inmunosupresores, o el uso de antimicrobianos en los ltimos 3 meses (en cuyo caso, una alternativa de una clase diferente debe ser seleccionado) Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacina, levofloxacina o [750 mg]) (recomendacin fuerte; nivel I) A b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I) 3. En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infeccin con alto nivel (MIC 16 mg / ml) resistente a macrlidos Streptococcus pneumoniae, considerar el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en (2) para los pacientes sin comorbilidades (moderados recomendacin, nivel de evidencia III) Los pacientes hospitalizados, sin tratamiento en la UCI Una fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I) A b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I)

Los pacientes hospitalizados, UCI tratamiento


A b-lactmicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) ms azitromicina (evidencia de nivel II) o una respiratorio fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendacin fuerte) (para los pacientes alrgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam se recomienda)

Preocupaciones especiales Si Pseudomonas es una consideracin


Un antineumoccica, antipseudomnica b-lactmicos (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) adems de la ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)

o Lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y azitromicina o Lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y una fluoroquinolona antipneu-neumoccica (para pacientes alrgicos a la penicilina, aztreonam sustituto para arriba b-lactmicos) (Recomendacin moderada evidencia de nivel III) Si CA-MRSA es una consideracin, aadir vancomicina o linezolid (recomendacin moderada evidencia de nivel III)
NOTA. CA-MRSA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus-cus, UCI, unidad de cuidados intensivos.

Coronavirus asociado al SARS [170], aumenta continuamente el reto de una gestin adecuada.
Tabla 6 se enumeran las causas ms comunes de la PAC, en orden decreciente de frecuencia de ocurrencia y estratificado por severidad de la enfermedad, a juzgar por el sitio de atencin (ambulatorio vs hospitalizado). S. pneumoniae es el patgeno ms frecuentemente aislado.Otro causas bacterianas incluyen Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis, generalmente en pacientes que tienen un-subyacente enfermedad broncopulmonar, y S. aureus, especialmente durante un brote de influenza.Los riesgos de infeccin por Enter-obacteriaceae especies y P. aeruginosa como etiologa de la PAC son la administracin crnica de esteroides orales o grave enfermedad broncopulmonar subyacente, el alcoholismo y la terapia antibitica frecuente [79, 131], mientras que la hospitalizacin reciente definira casos como HCAP. Las causas menos comunes de neumona incluyen, pero no se limita a, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida y H. influenzae tipo b. Los organismos "atpicos", llamado as debido a que no son detectables en la tincin de Gram o cultivable en la norma bacteriuria ologic medios de comunicacin, incluyen M. pneumoniae, C. pneumoniae, especies Legion-ella, y los virus respiratorios.Con la excepcin de Le-gionella especies, estos microorganismos son causas comunes de neumona, especialmente entre los pacientes ambulatorios.Sin embargo, estos Ogens camino-no se identifican con frecuencia en la prctica clnica, ya que, con algunas excepciones, tales como L. pneumophila y el virus de la influenza, hay exmenes especficos, rpidos, o normalizados para su deteccin existir.Aunque la influenza sigue siendo la causa predominante viral de la NAC en adultos, otros virus comnmente reconocidos incluyen RSV [107], adenovirus, y virus de la parainfluenza, as como menos comn de virus, incluyendo metapneumovirus humano, herpes sim-plex virus de la varicela-zoster virus, coronavirus asociado al SARS, y virus del sarampin. En un estudio reciente de pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados con NAC, el 18% tena evidencia de una etiologa viral y, en el 9%, un virus

respiratorio fue el nico agente patgeno identificado [176]. Los estudios que incluyen pacientes ambulatorios encontrar las tarifas neumona viral tan alta como 36% [167]. La frecuencia de otros agentes etiolgicos, por ejemplo, M. tuberculosis, Chlamy-dophila psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Fran-cisella tularensis (tularemia), Bordetella pertussis (ferina hongos para la tos), y endmicas (Histoplasma capsulatum, Cocci-dioides immitis, Cryptococcus neoformans, y Blastomyces hom-inis)-est en gran parte determinado por la configuracin epidemiolgicos (tabla 8), pero rara vez supera el 2% del total de -3% [113, 177].La excepcin puede ser hongos endmicos en la correspondiente distribucin geogrfica [100].

La necesidad de una cobertura especfica anaerbica para la PAC est generalmente sobreestimada. Las bacterias anaerbicas no pueden ser detectados por tcnicas de di-agnstico en uso actual. Cobertura anaerbica est claramente indicada slo en la aspiracin pleuropulmonar clsico sndrome en pacientes con antecedentes de prdida de la conciencia como resultado de una sobredosis de alcohol / drogas o despus de las convulsiones en los pacientes con enfermedad concomitante gingival o trastornos de la motilidad esofgico. Ensayos de antibiticos no han demostrado la necesidad de tratar especficamente estos organismos en la mayora de los casos de CAP. Pequeo volumen de aspiracin en el momento de la intubacin debe ser adecuadamente manejado por norma tratamiento emprico NAC grave [178] y por la alta tensin de oxgeno proporcionada por la ventilacin mecnica.

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Tabla 8.Epidemiolgicos condiciones y / o factores de riesgo relacionados con patgenos


especficos en la neumona extrahospitalaria.
Condicin Alcoholismo Patgeno comnmente encontrado (s) Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter especies, Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxellacarar rhalis, Chlamydophila pneumoniae Patgenos Gram-negativos entricos, anaerobios orales CA-MRSA, anaerobios orales, neumona fngica endmica, M. tuberculosis, micobacterias atpicas Histoplasma capsulatum Chlamydophila psittaci (si las aves de corral: la influenza aviar) Francisella tularensis Coxiella burnetii (fiebre Q) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis Los agentes patgenos enumerados para la infeccin temprana ms Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atpicas (especialmente Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae Especies de Legionella Coccidioides especies, Hantavirus Burkholderia pseudomallei, gripe aviar, el SARS Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae Bordetella pertussis

EPOC y / o fumar

Aspiracin Absceso pulmonar La exposicin a los excrementos de murcilago o pjaro La exposicin a las aves La exposicin a los conejos La exposicin a los animales de granja y gatos parturientas Infeccin por VIH (antes de tiempo) Infeccin por VIH (tarde)

Hotel o estancia de cruceros en las 2 semanas previas Viajar o residir en el suroeste de los Estados Unidos Viajar o residir en el sudeste y este de Asia Influenza activa en la comunidad Tos 1 2 semanas con silbido o posttussive vmitos

Enfermedad pulmonar estructural (por ejemplo, bronquiectasias) Consumo de drogas inyectables Obstruccin endobronquial En el contexto del bioterrorismo

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, S. pneumoniae Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Bacillus anthracis (ntrax), Yersinia pestis (peste), Francisella tularensis (tularemia)

NOTA. CA-MRSA adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica enfermedad, SARS, sndrome respiratorio agudo severo.

Problemas de resistencia a antibiticos

La resistencia a los antibiticos de uso comn para la PAC presenta una-otra consideracin importante en la eleccin de terapia emprica. Re-tencia patrones claramente vara segn la geografa. Los patrones locales de la prescripcin de antibiticos son una explicacin probable [179-181]. Sin embargo, la propagacin clonal de cepas resistentes est bien documentada. Por lo tanto, las recomendaciones de antibiticos debe ser modificado en funcin de los patrones de susceptibilidad locales. La fuente ms confiable es estatal / provincial o municipal del departamento de salud regio-nales de datos, si estn disponibles. Antibiogramas hospital local son general-mente la fuente ms accesible de datos, pero puede sufrir de un pequeo nmero de aislamientos.
Resistente a los frmacos S. pneumoniae (DRSP).La aparicin de resistentes a los frmacos aislados neumoccicos est bien documentada.La incidencia de la resistencia parece haberse estabilizado en los ltimos aos. La resistencia a la penicilina y las cefalosporinas pueden incluso estar disminuyendo, mientras que la resistencia a los macrlidos sigue aumentando [179, 182]. Sin embargo, la relevancia clnica de DRSP

para la neumona es incierto, y pocos estudios bien controlados han examinado el impacto de la resistencia in vitro en los resultados clnicos de la PAC. Los estudios publicados estn limitados por los tamaos de muestra pequeos, sesgos inherentes al diseo observacional, y la relativa poca frecuencia de aislamientos de alto nivel de resistencia [183 a 185]. Los niveles actuales de resistencia b-lactama no suelen dar lugar a fallos de tratamiento de la PAC cuando los agentes adecuados (es decir, amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxima o) y las dosis se utilizan, incluso en presencia de bacteriemia [112, 186].Los datos disponibles indican que el grado clnicamente relevante de resistencia a la penicilina es un micrfono de por lo menos 4 mg / L [3]. Un informe sugiere que, si cefuroxima se usa para tratar la bacteriemia neumoccica cuando el organismo es resistente in vitro, el resultado es peor que con otras terapias [112]. Otras terapias discordantes, incluida la penicilina, no tuvieron un impacto en la mortalidad. Existen datos que sugiere que la resistencia a los macrlidos [187189] y fluoroquinolonas ms antiguas (ciprofloxacina y levofloxacina) [180, 190, 191] se traduce en fracaso clnico. Hasta la fecha no tiene fallas

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ha informado de las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y gemifloxacina).


Los factores de riesgo para la infeccin con b-lactmicos resistente S. pneumoniae son la edad !2 aos o 1 65 aos, blactmicos terapia dentro de los ltimos 3 meses, el alcoholismo, mdicas comrbidas-dades, enfermedad inmunosupresora o terapia, y la exposicin a un nio en una guardera [112, 192-194].Aunque el valor relativo de prediccin de estos factores de riesgo no est clara, el tratamiento reciente con antimicrobianos es probablemente el ms importante. Terapia reciente o cursos repetidos de tratamiento con b-lactmicos, macrlidos o fluoroquinolonas son factores de riesgo para resistencia neumoccica a la misma clase de antibiticos [181, 193, 195, 196].Un estudio encontr

que el uso de cualquiera de a, b-lactmico o macrlido dentro de los 6 meses anteriores predijo una mayor probabilidad de que, si la bacteriemia neumoccica est presente, el organismo sera resistente a la penicilina [196].Otros estudios han demostrado que repetirse uso de fluoroquinolonas predice un mayor riesgo de infeccin por neumococos resistentes a la fluoroquinolona [195, 197]. Si este riesgo se aplica por igual a todas las fluoroquinolonas o es ms una preocupacin para los agentes antineumoccicas menos activos (levofloxacino y ciprofloxacino) que para los agentes ms activos (moxifloxacino y gemifloxacina) es incierto [190, 197, 198].

Recomendaciones para el uso de agentes altamente activos en los pacientes en riesgo de infeccin con DRSP es, por lo tanto, basado slo en parte en consideraciones de eficacia, sino que tambin se basa en el deseo de evitar la resistencia de los pases emergentes ms mediante el empleo de la posible rgimen ms potente . Aunque el aumento de las dosis de ciertos agentes (penicilinas, cefalosporinas, levofloxacino) puede conducir a resultados adecuados en la mayora de los casos, el cambio a los agentes ms potentes puede conducir a la estabilizacin o incluso un descenso generalizado de las tasas de resistencia [179, 180].
CA-MRSA. Recientemente, un aumento de la incidencia de neumona por CA-MRSA se ha observado [199, 200].CAMRSA aparece en dos patrones: la cepa tpica adquirida en el hospital [80] y, recientemente, la existencia de cepas epidemiolgicamente, genotpicamente y fenotpicamente distinta de las cepas nosocomiales [201, 202]. Muchos de los primeros pueden representar HCAP, debido a que estos estudios anteriores no diferenciar este grupo del CAP tpico. Los ltimos son menos resistentes a los agentes antimicrobianos que son adquiridas en el hospital cepas de MRSA y con frecuencia contienen un nuevo tipo IV SCC gen mec.Adems, la mayora contienen el gen de Panton-Valentine leucocidina [200, 202], una toxina asociada con las caractersticas clnicas de neumona necrotizante, choque, y respiratorio a prueba de Ure, as como la formacin de abscesos y empiemas. La gran mayora de los casos publicados hasta la fecha son infecciones de la piel en los nios. En un amplio estudio de CA-MRSA en 3 comunidades, el 2% de las infecciones por CA-MRSA fueron neumona [203]. Sin embargo, la neumona en adultos [204] y los nios ha sido reportado, a menudo asociada con la influenza anterior. Esta cepa tambin se debe sospechar en pacientes que se presentan con infiltrados cavitarias sin factores de riesgo para la aspiracin anaerbico pneu-

monia (gingivitis y un riesgo para la prdida de la conciencia, como convulsiones o abuso de alcohol o trastornos de la motilidad esofgico). El diagnstico suele ser sencillo, con altos rendimientos de esputo y hemocultivos en este escenario clnico caracterstico. CA-MRSA de la PAC sigue siendo poco frecuente en la mayora de las comunidades, pero es un ex esperado a ser un problema emergente en el tratamiento de la PAC.
Tratamiento antimicrobiano emprico

Tratamiento ambulatorio. Los siguientes regmenes se recomiendan para el tratamiento ambulatorio en funcin de los riesgos clnicos enumerados. 15. Factores previamente sanos y sin riesgo para la infeccin por el DRSP: A. Un macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)

B.Doxycycline (recomendacin dbil, evidencia de nivel III)


16. La presencia de comorbilidades, como la crnica del corazn, pulmn, hgado, o enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, ma-lignancies, asplenia, las condiciones inmunosupresoras o el uso de frmacos inmunosupresores, el uso de antimicrobianos en los ltimos 3 meses (en cuyo caso alteran nativo de una clase diferente debe ser seleccionado), o de otros riesgos para la infeccin por DRSP: A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemas ifloxacin o levofloxacina [750 mg]) (recomendacin fuerte; nivel I)

B.A

b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I) (dosis altas de amoxicilina [por ejemplo, 1 g 3 veces al da] o amoxicilina-clavulnico [2 g dos veces al da] es preferido alternativas incluyen cef-triaxone , cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al da],. doxiciclina [Nivel de evidencia II] es una alternativa a los macrlidos)

17.En las regiones con una alta tasa (1 25%) de la infeccin con alto nivel (MIC, 16

m g / ml) resistente a los macrlidos S. pneumoniae, considere el uso de agentes alternativos mencionados anteriormente en la recomendacin 16 para cualquier paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades.(Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III)
Los patgenos ms comunes identificados a partir de los ltimos estudios de leve (ambulatorio) CAP fueron S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, y H. influenzae [177, 205]. Mycoplasma en la infeccin fue ms frecuente entre los pacientes!50 aos de edad sin comorbilidad significativa o signos vitales anormales, mientras que S. pneumoniae es el patgeno ms comn entre los pacientes de mayor edad y entre aquellos con un peso significativo sin enfermedad subyacente.Infeccin por Haemophilus fue encontrado en un 5% - sobre todo en pacientes con comorbilidades.La importancia de ter-

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pia para la infeccin por Micoplasma y Chlamydophila infeccin leve en la PAC ha sido objeto de debate, porque muchos en-infecciones son autolimitadas [206, 207].Sin embargo, estudios realizados en la dcada de 1960 de los nios indican que el tratamiento de las formas leves M. pneumoniae CAP reduce la morbilidad de la neumona y se acorta la duracin de los sntomas [208].Las pruebas para apoyar el tratamiento especfico de estos microorganismos en los adultos es deficiente. Los macrlidos han sido comnmente prescritos para el tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC en los Estados Unidos, debido a su actividad frente a S. pneumoniae y los patgenos atpicos.Esta categora comprende a los agentes de tipo eritromicina (incluyendo dir-claritromicina), claritromicina, azitromicina y la azlido. Aun-que la ms barata, la eritromicina no es de uso frecuente ahora, debido a la intolerancia gastrointestinal y la falta de actividad frente a H. influenzae. Debido a H. influenzae, la azitromicina es el preferido para pacientes ambulatorios con enfermedades concomitantes como la EPOC.

Numerosos ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la claritromicina y la azitromicina como monoterapia para pacientes externos de la PAC, aunque varios estudios han demostrado que el fracaso clnico puede ocurrir con un aislado resistente. Cuando estos pacientes fueron hospitalizados y tratados con b-lactmicos y macrlidos a, sin embargo, todos sobrevivieron y se recuperan generalmente con Salida complicaciones significativas [188, 189].La mayora de estos pacientes tenan factores de riesgo para los que el tratamiento con un macrlido por s sola no se recomienda en la presente Gua. Por lo tanto, para los pacientes con un riesgo significativo de infeccin DRSP, la monoterapia con un macrlido no se recomienda. La doxiciclina se incluye como una alternativa rentable sobre la base de los datos in vitro que indican una eficacia equivalente a la de la eritromicina para neumoccica aislamientos.
El uso de fluoroquinolonas para tratar a pacientes ambulatorios con NAC sin condiciones comrbidas, factores de riesgo de DRSP, o el uso de antimicrobianos reciente se recomienda debido a la preocupacin de que el uso generalizado puede conducir al desarrollo de resistencia fluoro-quinolona [185]. Sin embargo, la fraccin del total de la gripe oroquinolone especficamente para uso CAP es extremadamente pequeo y poco probable que conduzca a una mayor resistencia por s mismo. Ms, relativo a un estudio reciente sugiere que los pacientes ambulatorios muchas dado una

fluoroquinolona puede no haber an requiere un antibitico, la dosis y la duracin del tratamiento a menudo eran incorrectas, y que otro agente a menudo debera haber sido utilizado como terapia de primera lnea. Este patrn de uso puede promover el rpido desa-rrollo de resistencia a las fluoroquinolonas [209]. Comorbilidades o terapia antimicrobiana reciente aumentar la probabilidad de infeccin con DRSP y entrica bacterias gram-negativas. Para tales pacientes, las opciones teraputicas recomendadas empricos incluyen (1) una fluoroquinolona respiratoria (moxiflox-acin, gemifloxacina, o levofloxacino [750 mg al da]) o (2) terapia de combinacin con un blactama eficaz contra S. pneumon-iae ms un macrlido (doxiciclina como una alternativa).Por base de los actuales principios farmacodinmicos, dosis altas de amoxicilinaicillin (amoxicilina [1 g 3 veces al da] o amoxicilina-clavulnico [2 g dos veces al da]) deben dirigirse a un 93% de S. pneumoniae y es la preferida b-lactama.Ceftriaxona es una alternativa a dosis altas de amoxicilina cuando la terapia parenteral es factible. Seleccionados cefalosporinas orales (cefpodoxima y cefuroxima) se pueden utilizar como alternativas [210], pero estos son menos activas in vitro que dosis altas de amoxicilina o ceftriaxona. Los agentes de la misma clase que el paciente haba estado recibiendo previamente no se debe utilizar para tratar pacientes con exposicin reciente de antibiticos. La telitromicina es el primero de los antibiticos ketlidos, derivado de la familia de los macrlidos, y es activo contra S. pneumoniae que es resistente a otros antibiticos de uso comn para la PAC (incluyendo penicilina, macrlidos y fluoroquinolonas).Sev-rales de la PAC ensayos sugieren que la telitromicina es equivalente a la com-comparadores (incluyendo amoxicilina, claritromicina y trovaflox acin-) [211-214]. Tambin ha habido informes recientes postcomercializacin de hepatotoxicidad potencialmente mortal [215]. En la actualidad, el Comit est en espera de una nueva evaluacin de la seguridad de este frmaco por la FDA antes de hacer su recomendacin final.

Pacientes hospitalizados, no-UCI tratamiento. Los siguientes regmenes son recomendado para el tratamiento sala de hospital. 18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel de evidencia I)
19. A b-lactmico ms un macrlido (recomendacin fuerte, nivel de evidencia I) (b-lactmicos preferidos agentes incluyen ce-fotaxime, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem seleccionada para los pacientes, con doxiciclina [nivel de evidencia III] como una alternativa a la macrlidos.Un respiratorio fluoroquino-solo debe ser utilizado para los pacientes alrgicos a la penicilina.)

Las recomendaciones de tratamiento en combinacin con un b-lactmico ms un macrlido o una monoterapia con un fluoroquino-lone se basaron en estudios retrospectivos que demuestran una reduccin significativa en la mortalidad en comparacin con la que se asocia con la administracin de una cefalosporina sola [216-219].Mulples ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado que ei-tros resultados rgimen de altas tasas de curacin. El principal factor de discriminacin-nando entre los dos regmenes es del paciente, exposicin previa de antibiticos (en los ltimos 3 meses). B-lactamas preferidas son aquellas eficaz contra S. pneumoniae y otros patgenos comunes, no atpica, sin ser excesivamente amplio espectro.En enero de 2002, el Laboratorio Clnico Standards Institute (antes NCCLS) se incrementaron los puntos de corte de CIM de cefotaxima y ceftriaxona para no menngea S. infecciones de neumona.Estos nuevos puntos de interrupcin reconocer que las infecciones causadas por cepas no menngea anteriormente con-considerado de ser de sensibilidad intermedia, o incluso resistentes, pueden ser tratados con xito con dosis habituales de estos b-lactmicos [112, 186, 220]. Dos estudios aleatorizados, doble ciego mostr ertapenem es equivalente a la ceftriaxona [221, 222]. Tambin tiene una excelente

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actividad frente a microorganismos anaerobios, y la mayora de DRSP Enter-obacteriaceae especies (incluidos los de amplio espectro b-lac-mase productores, pero no P. aeruginosa).Ertapenem puede ser til en el tratamiento de pacientes con riesgo de infeccin con estos patgenos y para los pacientes que han recibido recientemente la terapia con antibiticos. Sin embargo, la experiencia clnica con este agente est limitado. Otros "antineumoccicas, antipseudomonal" b-lactmicos agentes son apropiados cuando los agentes patgenos resistentes, tales como Pseudomonas, es probable que se presente.La doxiciclina se puede utilizar como una alternativa a un macrlido en la base de datos escasos para el tratamiento de infecciones por Legionella [171, 223, 224]. Dos estudios aleatorizados, doble ciego, en los de los adultos hospitalizados por neumona han demostrado que la azitromicina parenteral solo fue tan eficaz, con una mejor tolerabilidad, como la intravenosa ce-furoxime, con o sin eritromicina intravenosa [225, 226]. En otro estudio, las tasas de mortalidad y los reingresos fueron similares, pero la media fue menor entre los pacientes que recibieron azitromicina sola que entre los que recibieron otras terapias gua de lnea recomendada [227]. Ninguno de los 10 pacientes con resistente a la eritromicina S. infecciones de neumona muri o fue trasladado a la UCI, incluyendo 6 que recibieron azitromicina sola.Otro estudio mostr que los que recibieron un macrlido solo tuvo la menor mortalidad a 30 das, pero fueron los menos malos [219]. Estos pacientes eran ms jvenes y tenan ms probabilidades de estar en grupos de bajo riesgo. Estos estudios sugieren que la terapia con azitromicina nico que puede ser considerado para pacientes cuidadosamente seleccionados con NAC no severa con la enfermedad (pacientes ingresados principalmente por razones distintas de la PAC) y sin factores de riesgo para la infeccin por el DRSP o patgenos gram-negativos. Sin embargo, la aparicin de altas tasas de resistencia a los macrlidos en muchas zonas del pas sugiere que esta terapia no se recomienda de rutina. La terapia inicial debe administrarse por va intravenosa a los pacientes ingresados en la mayora, pero algunos de ellos sin factores de riesgo para la neumona grave podra recibir tratamiento oral, especialmente con agentes altamente biodisponibles como las fluoroquinolonas. Cuando una va intravenosa b-lactmicos se combina con cobertura para patgenos atpicos, la terapia oral con un mac-rolide o doxiciclina es apropiado para pacientes seleccionados con Salida graves factores de riesgo de neumona [228].

Pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI. El siguiente rgimen es el tratamiento mnimo recomendado para los pacientes ingresados en la UCI. 20. A b-lactmicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sul-bactam) ms azitromicina (evidencia de nivel II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendacin fuerte) (Para los pacientes alrgicos a la penicilina, una respiratorio gripe oroquinolone y aztreonam se recomienda.)
El nico ensayo controlado aleatorio del tratamiento de la NAC grave se encuentra disponible. Los pacientes con shock fueron excluidos, sin embargo, entre los pacientes con ventilacin mecnica, el tratamiento con

una fluoroquinolona sola dio por resultado una tendencia hacia un resultado inferior [229]. Debido a shock sptico y ventilacin mecnica son las razones ms claras para el ingreso en la UCI, la mayora de los pacientes de la UCI todava requerira tratamiento combinado. Pacientes de la UCI son rutinariamente excluidos de otros ensayos, por lo que recomen-daciones se han extrapolado de los casos no severos, en conjuncin con las series de casos y anlisis retrospectivos de cohortes con NAC grave. Para todos los pacientes ingresados en la UCI, la cobertura para S. pneumoniae y Legionella spp debe garantizarse [78, 230] por utilizando un potente antineumoccica b-lactmicos y un Mac rolide o una fluoroquinolona.Terapia respiratoria con un fluo-roquinolone por s sola no se establece para NAC grave [229], y, si el paciente tiene meningitis neumoccica concomitante, la eficacia de la monoterapia con fluoroquinolona es

incierto. Ade-ms, 2 estudios observacionales prospectivos [231, 232] y 3 anlisis retrospectivos [233-235] han encontrado que la terapia de combinacin para la neumona neumoccica bacterimica se asocia con una menor mortalidad que la monoterapia. El mecanismo de este beneficio est clara, pero se encuentra principalmente en los pacientes con la enfermedad ms grave y no se ha demostrado en estudios no bactermica CAP neumoccicas. Por lo tanto, la terapia de combinacin emprica se recomienda por lo menos durante 48 h o hasta que los resultados de las pruebas de diagnstico son conocidos.
En los pacientes crticamente enfermos con NAC, un gran nmero de microorganismos distintos de S. especies pneumoniae y Legionella debe ser considerado.Una revisin de los 9 estudios que incluyeron a 890 pacientes con NAC que ingresaron a la UCI demuestra que los patgenos ms comunes en la poblacin en la UCI fueron (en orden decreciente de frecuencia) S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, especies de Enterobacteriaceae, S. aureus, y especies de Pseudomonas [171].Los patgenos responsables atpicos para NAC grave puede variar con el tiempo pero puede representar colectivamente por 20% de los episodios de neumona grave.El dominante ATYP-tica patgeno en la NAC grave es la Legionella [230], pero cierto sesgo di-agnstico probablemente para explicar esta conclusin [78].

El rgimen recomendado emprico estndar debera cubrir de manera rutinaria los 3 patgenos ms comunes que causan neumona comunitaria grave, todos los patgenos atpicos, y la mayor parte de las correspondientes especies de enterobacterias. Tratamiento de MRSA o P. infeccin aeruginosa es la principal razn para modificar el rgimen emprico estndar.Las siguientes son las adiciones o modificaciones al rgimen bsico emprico recomendado anteriormente si estos patgenos son sospechosos.

21.Para

la infeccin de Pseudomonas, utilice un antineumoccica, antipseudomnica b-lactmicos (piperacilina-tazobactam, ce-FEPIME, imipenem o meropenem) adems de ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg de dosis) o lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y azitromicina

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o lo anterior b-lactmico ms un aminoglucsido y una fluoroquinolona antineumoccica.(Para penicilinaal-lergic pacientes, aztreonam para sustituir el anterior b-lactmicos.) (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
CAP pseudomonas requiere tratamiento de combinacin para prevenir la terapia inicial apropiado, tal como Pseudomonas noso-neumona nosocomial hace [131].Una vez que se conocen las susceptibilidades, el tratamiento se puede ajustar en consecuencia. Los regmenes alternativos se proporcionan para los pacientes que han recibido recientemente una fluoroquinolona oral, en la que el aminoglucsido que contienen reg-imen sera preferible. Una mancha Gram consistente de aspirado traqueal, esputo o sangre es la mejor indicacin de Pseudo-monas cobertura.Otros, ms fcil de tratar Gram negativas micro-organismos en ltima instancia, puede ser demostrado ser el causante caminoplasmingeno, pero la cobertura emprica de especies de Pseudomonas hasta que los resultados del cultivo se sabe es menos probable que se asocie con una terapia inadecuada.Otros factores de riesgo clnico de la infeccin con especies de Pseudomonas incluyen enfermedades pulmonares estructurales, tales como la bronquiectasia, o exacerbaciones repetidas de EPOC grave que conducen al uso frecuente de esteroides y / o antibiticos, as como la terapia con antibiticos antes [131].Estos pacientes no necesariamente re-quieren ingreso en la UCI por neumona comunitaria [236], por lo que la infeccin por Pseudomonas sigue siendo una preocupacin para ellos, incluso si slo estn hospitalizados en una sala

general.El principal factor de riesgo para la infeccin con otros graves patgenos gram-negativos, tales como Klebsiella pneumoniae o especies de Acinetobacter, es el alcoholismo crnico.

22.Para

CA-MRSA infecciones, aadir vancomicina o linezolid. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III). El mejor indicador de S. infeccin por S. aureus es la presencia de cocos grampositivos en racimos en un aspirado traqueal o en una muestra de esputo adecuada.Las mismas conclusiones sobre los resultados preliminares de cultivos de sangre no son tan fiables, debido al riesgo significativo de contaminacin [95]. Los factores clnicos de riesgo para S. CAP aureus incluir etapa final de enfermedad renal, la inyeccin de drogas el abuso, la gripe antes, y la terapia antibitica previa (especialmente con fluoroquinolonas [237]). Para sensible a meticilina S. aureus, la emprica combinacin terapia recomendada anteriormente, que incluye un b-lactmicos y a veces una fluoroquinolona respiratoria, deben ser adecuadas hasta que los resultados de susceptibilidad estn disponibles y especfica la terapia con un semisinttico penicilinasa resistente a penicilina o cefalosporina de primera generacin puede ser iniciado.Ambos tambin ofrecen cobertura adicional para DRSP. Ni linezolid [241] ni vancomicina [238] es un frmaco ptimo para la meticilina sensible S. aureus.
Aunque cepas resistentes a meticilina de S. aureus son todava una minora, el exceso de mortalidad asociado a un inadecuadoLa terapia con antibiticos [80] sugiere que la cobertura emprica debe ser considerado cuando CA-MRSA es una preocupacin. La terapia ms eficaz an no se ha definido. La mayor parte de CA-MRSA cepas son ms susceptibles in vitro a los no betalactmicos antimicrobiano-crobials, incluyendo trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y las fluoroquinolonas, que las cepas adquiridas en hospitales.Experiencia anterior con TMP-SMX en otros tipos de infecciones graves (endocarditis y tromboflebitis sptica) sugiere que el TMP-SMX es inferior a la vancomicina [239]. Ms experiencia y el estudio de la adecuacin de los TMP-SMX por CA-MRSA PAC es claramente necesario. La vancomicina no se ha estudiado especficamente para PAC, y linezolid se ha encontrado para ser mejor que la ceftriaxona-uno para bacterimica S. pneumoniae en un estudio no ciego, [240] y superior a vancomicina en un anlisis retrospectivo de los estudios sobre neumona nosocomial por MRSA [241].Nuevos agentes de SARM se han convertido recientemente disponibles, y otros se anticipan. Los agentes actualmente disponibles, la daptomicina no se debe utilizar para la NAC, y no hay datos sobre la neumona estn disponibles para la tigeciclina.

La preocupacin por CA-MRSA est neumona necrotizante asociada con la produccin de Panton-Valentine leucocidina y otras toxinas. Vancomicina claramente no disminuye la produccin de toxina, y el efecto de TMPSMX y las fluoroquinolonas en la produccin de la toxina no est claro. Adems de la clindamicina o por el uso de linezolid, ambos de los cuales se ha demostrado que afectan a la produccin de toxina en un entorno de laboratorio [242], pueden justificar su con-consideracin para el tratamiento de estas neumonas necrosantes [204]. Desafortunadamente, la aparicin de la resistencia durante la terapia con clindamicina se ha informado (especialmente en las cepas resistentes a la eritromicina), y la vancomicina sigue siendo necesaria para la muerte bacteriana.
Los patgenos sospecha sobre la base de Epidemiolgicos Algunas Consideraciones

Los mdicos deben ser conscientes de las condiciones epidemiolgicas y / o factores de riesgo que pueden sugerir que alternativas o adicionales especficos ad-antibiticos debe ser considerada. Estas condiciones y patgenos especficos, con tratamiento preferida, se enumeran en las tablas 8 y 9.

Patgeno terapia dirigida

23.Una vez que la etiologa de la NAC se ha identificado sobre la base de mtodos microbiolgicos fiables,
la terapia antimicrobiana debera estar destinados a ese patgeno. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).
Las opciones de tratamiento se puede simplificar (cuadro 9) si el agente etiolgico se establece o se sospecha fuertemente. Procedimientos de diagnstico que identifican una etiologa especfica dentro de 24-72 h todava puede ser til para guiar la terapia continuada. Esta informacin a menudo est disponible en el momento de la consideracin para un interruptor de

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Tabla 9.Recomendado terapia antimicrobiana de patgenos especficos.


Alternativa a los antimicrobianos (s) Macrlidos, cefalosporinas (oral [cefpodoxime, cefprozil, cefuroxima, cefdinir, cefditoren] o parenteral [cefuroxima, ceftriaxonauno, cefotaxima]), clindamicina, una doxiciclina, fluoroquinolona respiratoria La vancomicina, linezolid, dosis altas de amoxicilina (3 g / da con penicilina MIC 4 mg / mL)

Organismo Streptococcus pneumoniae La penicilina no resistente; MIC!2 mg / mL

Preferred antimicrobiano (s)

Penicilina G, amoxicilina

Resistentes a la penicilina; MIC 2 mg / mL

Agentes elegido sobre la base de susceptibilidad dad, incluyendo cefotaxima, ceftriaxona, fluoroquinolona

Haemophilus influenzae Non-b-lactamasa productora Amoxicilina Segunda o tercera generacin de cefalosporinas, amoxicilina-clavulnico Mycoplasma pneumoniae / Chlamydophila pneumoniae Especies de Legionella Chlamydophila psittaci Coxiella burnetii Francisella tularensis Yersinisa pestis Bacillus anthracis (inhalacin) Macrlidos, tetraciclina Fluoroquinolonas, azitromicina Un tetraciclina Un tetraciclina Doxycycline La estreptomicina, gentamicina La ciprofloxacina, levofloxacino, doxiciclina (Por lo general con el agente segundos) Cefalosporinas de tercera generacin, carbapeFluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina, b claritromicina Fluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina, b claritromicina Fluoroquinolonas Doxycyline Macrlidos Macrlidos Gentamicina, estreptomicina Doxiciclina, fluoroquinolonas Otras fluoroquinolonas, b-lactmicos, si susceptible, rifampicina, clindamicina; cloranfenicol b-Lactam/b-lactamase inhibidor,
d

b-lactamasas de produccin

Enterobacteriaceae

nem

(frmaco de eleccin en caso fluoroquinolona

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia pseudomallei Acinetobacter especies Staphylococcus aureus Susceptible a la meticilina Resistente a la meticilina Bordetella pertussis Anaerobios (aspiracin) Virus de la gripe {0}Mycobacterium tuberculosis{/0} {1} {/1} Coccidioides especies

de prrroga de las especificacionestrum b-lactamasa productor) e Antipseudomnica b-lactmicos ms (ciprofloxf acin o levofloxacina o aminoglucsido) Carbapenem, ceftazadime Carbapenem

Aminoglucsidos ms (ciprofloxacina o levofloxacina


f)

Fluoroquinolonas, TMP-SMX Cefalosporina y aminoglucsido, ampicilinasulbactam, colistina Cefazolina, clindamicina TMP-SMX TMP-SMX Carbapenem

Histoplasmosis Blastomicosis

Antiestafiloccica penicilina La vancomicina o linezolid Macrlidos d b-Lactam/b-lactamase inhibidor, clindamicina El oseltamivir o zanamivir Isoniacida ms rifampicina ms etambutol ms pirazinamida Para la infeccin no complicada en una normal anfitrin, ninguna terapia generalmente recomienda; para la terapia, el itraconazol, fluconazol Itraconazol Itraconazol

Se remite a [243] para concreto recomendaciones La anfotericina B

La anfotericina B La anfotericina B

NOTA. Las opciones deben ser modificados en funcin de los resultados de las pruebas de sensibilidad y el asesoramiento de especialistas locales.Consulte las referencias locales para el adecuado dosis.ATS, Sociedad Torcica Americana, los CDC, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, IDSA, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, TMP-SMX, trimetoprimsulfametoxazol.
un

Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (no es una opcin de primera lnea para las cepas sensibles a penicilina), ciprofloxacina es apropiado para la mayora de Legionella y bacilos gramnegativos (incluyendo H. influenza). b La azitromicina es ms activo in vitro que la claritromicina para H. influenza.
c d e F g

Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem. Piperacilina-tazobactam por bacilos gramnegativos, ticarcilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico. Ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem. 750 mg al da. Nafcilina, oxacilina flucloxacilina.

parenteral a terapia oral y puede ser utilizada para dirigir especficos opciones antimicrobianas orales.Si, por ejemplo, una adecuada cultura revela susceptibles a la penicilina de S. pneumoniae, un agente de espectro estrecho (tal como la penicilina o la amoxicilina) puede ser utilizado.Esto, esperamos, reducir la presin selectiva para la resistencia. El principal problema con el agente patgeno especfico de la terapia es la gestin de bacteriemia S. pneumoniae PAC. Las implicaciones del descubrimiento observacional de que la doble terapia se asoci con una menor mortalidad en la neumona neumoccica bacterimica [231-235] son inciertos.Una explicacin para la reduccin de la mortalidad puede ser la presencia de coinfeccin no diagnosticada con un patgeno atpico; aunque reportado en 18% -38% de los casos de CAP en algunos estudios [73, 175], las tasas mucho ms bajos de coinfeccin no diagnosticada se encuentran en general [171] y especficamente en los casos graves [78]. Una explicacin alternativa es el efecto inmunomodulador de los

macrlidos [244, 245]. Es im-portante tener en cuenta que estos estudios evaluaron los efectos del tratamiento emprico inicial antes de que los resultados de los hemocultivos eran conocidos y no examin los efectos de la terapia especfica de un patgeno despus de que los resultados de los hemocultivos estaban disponibles. El beneficio de la terapia de combinacin tambin fue ms pronunciada en los pacientes ms gravemente enfermos [233, 234]. Por lo tanto, la interrupcin de la terapia de combinacin despus de los resultados de los cultivos se sabe es seguro lo ms probable en pacientes no-UCI.

24. El tratamiento precoz (en las primeras 48 h del inicio de los sntomas) con oseltamivir o zanamivir se recomienda para la gripe A. (Recomendacin fuerte;. Nivel de evidencia I)

25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza sin complicaciones con sntomas durante 1 h 48 (nivel de evidencia I), pero estos medicamentos pueden ser utilizados para reducir la diseminacin viral en pacientes hospitalizados por neumona o influenza.(Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III)
Los estudios que demuestran que el tratamiento de la gripe es efectivo nicamente si en el plazo de 48 h desde el inicio de los sntomas se han realizado slo en casos sin complicaciones [246-249]. El impacto de este tratamiento en los pacientes que son hospitalizados con neumona por influenza o una gripe neumona bacteriana compli-cando no est claro. En los adultos hospitalizados con influenza, una minora de los cuales haban documentado radiogrficamente neumona, ningn beneficio obvio fue encontrado en un estudio retrospectivo de tratamiento amantadina [250]. Tratamiento de antgeno o cultura-positivas pacientes con influenza con antivirales en adicin a los antibiticos est garantizado, incluso si el infiltrado radiogrfico es causada por una superinfeccin bacteriana. Debido al largo perodo de positividad persistente despus de la infeccin, el tratamiento dispositivo apropiado para los pacientes diagnosticados con slo 1 de las pruebas de diagnstico rpido no est claro. Debido a que estos pacientes suelen tener virus recuperable (mediana de duracin de 4 das) despus de hos-

talizacin, el tratamiento antiviral parece razonable desde el punto de vista de la infeccin-control solo. Debido a su amplio espectro de influenza, bajo riesgo de aparicin de resistencia, y la falta de riesgo de broncoespasmo, oseltamivir es una opcin apropiada para los pacientes hospitalizados. Los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos contra los virus de influenza A y B, mientras que los inhibidores de M2, la amantadina y rimantadina slo son activos contra la influenza A [251]. Adems, los virus reciente-mente que circulan en los Estados Unidos y Canad son a menudo resistentes a los inhibidores M2 sobre la base de ensayos antiviral [252, 253]. Por tanto, ni la amantadina ni rimantadina debe utilizarse para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la gripe A en los Estados Unidos hasta la susceptibilidad a estos medicamentos antivirales se ha restablecido entre circulando virus de influenza A [249]. El tratamiento precoz de la gripe en adultos ambulatorios con zanamivir inhalado en-u oseltamivir oral parece reducir la verosimilitud como de menores complicaciones del tracto respiratorio [254-256]. El uso de medicamentos antivirales para la influenza parece reducir la probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio, como se refleja en las tasas de uso reducidas de agentes antibacterianos en ambulatorio de pacientes con influenza. Aunque claramente importante en la neumona ambulatoria, esta experiencia tambin puede aplicarse a los pacientes hospi-talized principalmente para la influenza.
Aciclovir parenteral est indicado para el tratamiento de la infeccin por el virus de la varicela-zoster [257] o herpes simplex virus neumona. No hay un tratamiento antiviral de valor probado est disponible para otras neumonas virales, es decir, virus de la parainfluenza, RSV, adenovi rus-, metapneumovirus, el agente de SARS, o hantavirus. Para todos los pacientes con neumonas virales, una alta sospecha clnica de sobreinfeccin bacteriana debe ser mantenida.

La influenza pandmica.

26.Los

pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con exposicin conocida a aves de corral en zonas de infeccin por H5N1 anterior debe hacerse la prueba para la infeccin por H5N1. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

27.En

los pacientes con sospecha de infeccin por H5N1, gotita precauciones y cuidadosas medidas rutinarias de control de infecciones debe utilizarse hasta que la infeccin H5N1 est descartada. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

2.Los pacientes con sospecha de infeccin por virus H5N1 debe ser tratada con oseltamivir (evidencia de
nivel II) y antibac-terial agentes dirigidos S. pneumoniae y S. aureus, las causas ms comunes de neumona bacteriana secundaria en pacientes con influenza (evidencia de nivel III).(Recomendacin Moderada.) Recientes infecciones humanas causadas por la gripe aviar A (H5N1) en Vietnam, Tailandia, Camboya, China, Indonesia, Egipto, Turqua y plantear la posibilidad de una pandemia en la

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en un futuro prximo.La severidad de la infeccin por H5N1 en humanos se distingue de la causada por la gripe estacional habitual. Re-spiratory fallo que requiere hospitalizacin y cuidados intensivos se ha visto en la mayora de los 1 140 casos reconocidos, y es la mortalidad ~ 50% [258, 259].Si ocurre una pandemia, las muertes se conseguir de la neumona por influenza primaria con o sin secundaria neumona bacteriana. En esta seccin se destacan las cuestiones para su consideracin, reconociendo que las recomendaciones de tratamiento probablemente cambiar a medida que la pandemia progresa d e.Orientacin ms especfica se puede encontrar en la IDSA, ATS, los CDC y la OMS sitios Web como las principales caractersticas de la pandemia ms claro. Orientacin adicional est disponible en http://www.pandemicflu.gov. La OMS ha delineado seis fases de una pandemia de influenza, que se define por los crecientes niveles de riesgo y la respuesta de la salud pblica [260]. En la fase actual de alerta de pandemia (fase 3: casos de infeccin por la nueva influenza sin sostenida de persona a persona transmisin), las pruebas deben centrarse en confirmar todos los casos de sospecha de infeccin en reas donde el virus H5N1 ha sido documentado en aves de corral y en detectar la llegada de la cepa pandmica en los pases afectados. Los primeros signos clnicos de la infeccin por H5N1 incluyen fiebre persistente, tos y di-cultad respiratoria progresando durante 3-5 das, as como linfopenia en la admisin al hospital [258, 259, 261]. La exposicin a aves de corral enfermas y muriendo en una zona con actividad conocida o sospecha de H5N1 ha sido reportado por la mayora de los pacientes, aunque el reconocimiento de brotes en aves en ocasiones ha seguido el reconocimiento de los casos humanos [261]. Las pruebas rpidas de cabecera para detectar la gripe A se han utilizado como herramientas de deteccin de la influenza aviar en algunos entornos. Garganta hisopos pruebas de RT-PCR ha sido el ms sensible para confirmando la infeccin por H5N1 hasta la fecha, pero hisopos nasofarngeos, aspirados y lavados,, lquido BAL, pulmn y otros tejidos, y de heces han dado resultados positivos por RT-PCR y viral cultura con sensibilidad variable. La fase de convalecencia de suero puede ser probada por microneutralizacin para anticuerpos contra el antgeno H5 en un pequeo nmero de laboratorios de referencia internacionales. Especmenes de casos sospechosos de infeccin por H5N1 deben ser enviadas a laboratorios de salud pblica con instalaciones adecuadas de biocontencin, el caso debe ser discutido con los funcionarios del departamento de salud para organizar la entrega de las muestras e iniciar una evaluacin epidemiolgica. Durante las fases posteriores de una pandemia en curso, la prueba puede ser necesario para muchos pacientes ms, por lo

que el tratamiento apropiado y las decisiones de control de infeccin puede ser hecho, y para ayudar a definir el alcance de la pandemia. Recomendaciones para tales pruebas se desarrollarn sobre la base de las caractersticas de la pandemia, y la orientacin se debera pedir a los CDC y la OMS sitios Web (http://www.cdc.gov y http://www.who.int). Los pacientes con influenza confirmada o sospecha de H5N1 deben ser tratados con oseltamivir. La mayora de los aislados de H5N1 desde 2004 han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir

y el zanamivir y resistente a los adamantanos (amantadina y rimantidina) [262, 263]. La recomendacin actual es para un curso de 5 das de tratamiento con la dosis estndar de 75 mg 2 veces al da. Adems, precauciones contra gotitas se debe utilizar en pacientes con sospecha de influenza H5N1, y deben ser colocados en aislamiento respiratorio hasta que la etiologa es descartado. El personal de salud debe usar N-95 (o superior) respiradores durante los procedimientos mdicos que tienen una alta probabilidad de generar-hood aerosoles infecciosos respiratorios.
Sobreinfecciones bacterianas, especialmente la neumona, son im-portantes complicaciones de la neumona por influenza. Las causas bacterianas de la PAC despus de la infeccin por influenza han incluido S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, y estreptococos del grupo A. Legionella, Chlamydia y Mycoplasma no son im-portantes causas de la neumona bacteriana secundaria despus de influ-enza.Agentes Procede, por tanto incluira cefotaxima, ceftriaxona y fluoroquinolonas respiratorias. El tratamiento con vancomicina, linezolid, u otros agentes dirigidos contra CA-MRSA debe limitarse a pacientes con infeccin confirmada o una presentacin clnica compatible (shock y neumona necrotizante). Debido a la escasez de antibacterianos y antivirales se prevn durante una pandemia, el uso adecuado de las pruebas de di-agnstico ser an ms importante para ayudar a orientar un tratamiento antibacteriano, siempre que sea posible, especialmente para los pacientes ingresados en el hospital. Tiempo para primera dosis del antibitico

29.Para los pacientes ingresados a travs de la ED, la primera dosis del antibitico se debe administrar al
mismo tiempo en el servicio de urgencias. (Moderada recomendacin, el nivel de evidencia III).
Tiempo para la primera dosis de antibiticos para la NAC, ha recibido recientemente mucha atencin desde el punto de vista de la calidad de la atencin. Este nfasis se basa en dos estudios retrospectivos de benefi-ciarios de Medicare que demostraron estadsticamente significativamente menor de mortalidad entre los pacientes que recibieron tratamiento temprano con antibiticos [109, 264]. El estudio inicial sugiere un punto de interrupcin de 8 h [264], mientras que el posterior anlisis encontr que 4 h se asoci con una menor mortalidad [109]. Los estudios que documentan la hora de dosificar primer antibitico no siempre demuestran esta diferencia, aunque ninguno tuvo tan gran poblacin de pacientes. Ms importante an, los estudios prospectivos de cuidado por protocolo no han demostrado un beneficio de supervivencia para aumentar el porcentaje de pacientes con NAC que reciben antibiticos dentro de la primera hora 4-8 [22, 65]. La administracin de antibiticos temprana no parece acortar el tiempo hasta la estabilidad clnica, o bien [265], aunque el tiempo de la primera dosis parece correlacionarse con LOS [266, 267]. Un problema de consistencia interna tambin est presente, ya que, en ambos estudios [109, 264], los pacientes que recibieron antibiticos en las primeras 2 horas despus de la presentacin en realidad fue peor que los que re-

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recibi antibiticos 2-4 h despus de la presentacin. Por estas y otras razones, el Comit no consider que una ventana de tiempo especfica para la administracin de la primera dosis del antibitico debe ser recomendada. Sin embargo, el Comit se siente que la terapia debe ser ad-ministr tan pronto como sea posible despus del diagnstico se considera probable.

Por el contrario, un retraso en la terapia con antibiticos tiene consecuencias adversas en muchas infecciones. Para los crticos, los pacientes hemodinmicamente inestables, tratamiento antibitico precoz debe ser alentada, aunque no hay datos prospectivos apoyan esta recomendacin. De la puesta en comenzar el tratamiento antibitico durante la transicin de la ED no es infrecuente. Especialmente con el uso frecuente de antibiticos una vez al da para cuestiones de la PAC, el calendario y la comunicacin puede resultar en pacientes que no recibieron antibiticos durante 1 8 h tras el ingreso hospitalario.El comit consider que la resolucin mejor y ms prctica a este problema es que la dosis inicial se da en el servicio de urgencias [22]. Los datos de la base de datos de Medicare indic que el tratamiento con antibiticos antes del ingreso tambin se asoci con una menor mortalidad [109]. Teniendo en cuenta que existe la preocupacin an ms respecto al momento de la primera dosis de antibitico cuando el paciente est ingresado directamente a una unidad de hospitalizacin ocupado, el suministro de la primera dosis en el consultorio del mdico puede ser mejor si los antibiticos recomendados por va oral o intramuscular estn disponibles en la oficina.
Cambiar desde intravenosa a la terapia oral

29. Los pacientes deben cambiar de va intravenosa a la terapia oral cuando estn hemodinmicamente estable y me-jorar clnicamente, son capaces de ingerir medicamentos, y tienen un tracto gastrointestinal funciona normalmente. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

31.Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como estn clnicamente estables, no tienen otros problemas
mdicos activos, y tienen un ambiente seguro para la atencin continuada. Observacin para pacientes hospitalizados durante la recepcin de la terapia oral no es necesario. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II).

Con el uso de un antibitico potente y altamente biodisponible, la capacidad de comer y beber es la consideracin ms importante para la conmutacin de la administracin intravenosa para el tratamiento antibitico oral para noUCI pacientes. Inicialmente, Ramirez et al. [268] define un conjunto de criterios para un cambio temprano de la terapia intravenosa a oral (tabla 10). En general, un mximo de dos tercios de todos los pacientes presentan mejora clnica y cumplir con los criterios de un interruptor de la terapia en los primeros 3 das, y la mayora de los pacientes ingresados en la UCI no cumple con estos criterios el da 7. Los estudios posteriores han sugerido que los criterios ms liberales son adecuados para el conmutador a la terapia oral. Un enfoque alternativo consiste en cambiar de la administracin intravenosa a la terapia oral
Tabla 10. Criterios para la estabilidad clnica.
Temperatura de 37.8 C Frecuencia cardaca de 100 latidos / min La frecuencia respiratoria 24 respiraciones / min presin arterial sistlica de 90 mm Hg Saturacin arterial de oxgeno del 90% o pO
de una Un
2

60 mm Hg en la habitacin Posibilidad de aire para mantener la ingesta oral

estado mental normal


la presin parcial de oxgeno.

Tenga en Cuenta:Los criterios son de [268, 274, 294]. PO


una

2,

importante decisin para el alta o cambiar oral pero no necesariamente para la determinacin de la falta de respuesta.

en un tiempo predeterminado, independientemente de la respuesta clnica

269Una poblacin de estudio con enfermedad no grave fue aleatorizados para recibir terapia oral en monoterapia o
terapia intravenosa, con el interruptor que ocurre despus de 72 horas sin fiebre. La poblacin de estudio con enfermedad severa fue al azar para recibir terapia intravenosa con un cambio a la terapia oral despus de 2 das o un total de 10 das de tratamiento con antibiticos por va intravenosa. Tiempo de resolucin de los sntomas de los pacientes con enfermedad no grave-dad fue similar con cualquiera de los regmenes. Entre los pacientes con una enfermedad ms grave, el cambio rpido a la terapia oral tuvieron la misma tasa de fracaso del tratamiento y al mismo tiempo a la resolucin de los sntomas como la terapia intravenosa prolongada. El grupo de rpido cambio requiere un menor nmero de das de hospitalizacin (6 vs 11), aunque esto probablemente en parte resultado del protocolo, pero los pacientes tambin tuvieron menos eventos adversos.
La necesidad de mantener a los pacientes en el hospital clnico una vez estabilidad se alcanza ha sido cuestionada, a pesar de que los mdicos normalmente optan por observar a los pacientes que reciben tratamiento por va oral durante 1 da. Incluso en presencia de bacteriemia neumoccica, un cambio a un tratamiento oral puede ser realizado con seguridad una vez que se logra la estabilidad clnica y la terapia intravenosa prolongada no es necesario

270Estos pacientes

generalmente toman ms tiempo (aproximadamente la mitad de un da) para convertirse en clnicamente estables que hacer bactermica pacientes. Los beneficios de la observacin en el hospital despus de un modificador a la terapia oral son limitados y se aaden al coste de la atencin [32].
De descarga debe ser considerada cuando el paciente es un puede-didato para la terapia oral y cuando no hay necesidad de tratar cualquier enfermedad comrbida, sin necesidad de ms pruebas de diagnstico, y no hay necesidades insatisfechas sociales [32, 271, 272]. Aunque est claro que los pacientes clnicamente estables pueden ser conmutados con seguridad a la terapia oral y se descarga, la necesidad de esperar a que todas las caractersticas de estabilidad clnica a estar presentes antes de que un paciente recibe el alta es incierto. Por ejemplo, no todos los investigadores han encontrado que es necesario contar con el recuento de glbulos blancos mejorar. Utilizando la definicin de la estabilidad clnica en el cuadro 10, Halm et al. [273] encontr que 19,1% de los 680 pacientes fueron dados de alta del hospital con una inestabilidad. La muerte o la readmisin se produjo en el 10,5% de los pacientes sin inestabilidad en la descarga, en el 13,7% de los pacientes con una inestabilidad, y en el 46,2% con 2 inestabilidades. En general.

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pacientes en las clases de PSI mayores tardan ms en alcanzar estabilidad clnica que los pacientes en las clases de menor riesgo [274].Este hallazgo puede reflejar el hecho de que los pacientes de edad avanzada con mltiples comorbilidades menudo se recuperan ms lentamente. Disposiciones para la apropiada atencin de seguimiento, incluida la rehabilitacin, por lo tanto, debe iniciarse temprano en estos pacientes. En general, cuando se cambia a antibiticos por va oral, ya sea el mismo que el agente antibitico por va intravenosa o la clase de frmaco debe utilizarse la misma. El cambio a una clase diferente de agentes simplemente debido a su alta biodisponibilidad (por ejemplo, una fluoroquinolona) probablemente no es necesario para un paciente de responder. Para los pacientes que recibieron por va intravenosa b-lactmicos macrlido terapia combinada, el cambio a un macrlido solo parece ser segura para aquellos que no tienen DRSP o gramnegativos entricos a la ruta Ogens aislado [275].
Duracin del tratamiento antibitico

32.

Los pacientes con NAC debe ser tratado por un mnimo de 5 das (nivel de evidencia I), debe estar afebril durante 48-72 h, y no debera tener ms de un CAP asociada a signos de inestabilidad clnica (tabla 10) antes de la interrupcin del tratamiento ( nivel de evidencia II). (Moderado recomendacin.)

33. Una mayor duracin de la terapia puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el agente
patgeno identificado o si se complica con una infeccin extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendacin dbil;. Evidencia de nivel III) La mayora de los pacientes con NAC han sido tratados durante 7-10 das o ms, pero pocos estudios bien controlados han evaluado la duracin op-Timal de la terapia para los pacientes con NAC, gestionado dentro o fuera del hospital. Los datos disponibles sobre el tratamiento acortado no sugieren ninguna diferencia en los resultados con el tratamiento adecuado en pacientes hospitalizados o ambulatorios [276]. La duracin es tambin difcil de definir de una manera uniforme, debido a que algunos antibiticos (tales como azitromicina) se administran durante un corto perodo de tiempo an tienen una larga vida media en los sitios de infeccin respiratoria.
En los ensayos de tratamiento con antibiticos para la NAC, la azitromicina se ha utilizado durante 3-5 das como tratamiento oral para pacientes ambulatorios, con algunos informes de la dosis nica terapia para los pacientes con atpicos Ogen camino infecciones [276-278]. Los resultados con azitromicina no deben ser extrapolados a otras drogas con significativamente ms cortas semividas. La telitromicina cetlido se ha utilizado durante 5-7 das para el tratamiento de pacientes ambulatorios, incluyendo algunos con bacteriemia neumoccica clases o PSI III [211]. En un estudio reciente, de dosis alta (750 mg) terapia de levofloxacino durante 5 das fue igualmente exitosa y result en ms pacientes afebriles por da 3 que hizo la dosis de 500-mg de 7-10 das (49,1% frente a 38,5%; P p

03) [276]. Sobre la base de estos estudios, 5 das parece ser la duracin mnima total de la terapia documentado para ser eficaz en las formas usuales de CAP.
Como se ha expuesto anteriormente, la mayora de los pacientes se vuelven clnicamente estables dentro de 3-7 das, as duraciones ms largas de la terapia son rara vez es necesario. Los pacientes con persistencia de la inestabilidad clnica a menudo lectura cometidos en el hospital y no pueden ser candidatos a terapia breve. Terapia breve puede ser subptima en pacientes con bacteriemia S. neumona aureus (por el riesgo de endocarditis asociada y de la infeccin profunda), para los que tienen meningitis o endocarditis complicar la neumona, y las personas infectadas con el otro, menos comn trayectoria Ogens (por ejemplo, Burkholderia pseudomallei u hongos endmicos).Un curso de 8 das de terapia para nosocomial P. aeruginosa neumona llev a recaer con ms frecuencia que hizo un curso de 15 das de tratamiento [279].Si los mismos resultados seran aplicables a los casos de CAP no est claro, pero la presencia de cavidades u otros signos de necrosis de tejido puede requerir tratamiento prolongado. Estudios de duracin de la terapia se han centrado en los pacientes que recibieron tratamiento emprico y datos fiables que definen el tratamiento du-racin despus de un rgimen inicialmente ineficaz faltan.

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

34.Los pacientes con NAC que tienen shock sptico persistente de-a pesar de resucitacin adecuada con fluidos
deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada dentro de las 24 horas de la admisin. (Recomendacin dbil, nivel de evidencia II).

Drotrecogina alfa activada es la terapia inmunomoduladora aprobada por primera vez para la sepsis grave. En los Estados Unidos, la FDA recomienda el uso de drotrecogina alfa activada en los pacientes con alto riesgo de muerte. El criterio de alto riesgo sugeridos por la FDA fue una evaluacin de la salud fisiolgica aguda y crnica (APACHE) II Resultado 25, basado en un anlisis de subgrupos del estudio global. Sin embargo, la ventaja de

supervivencia (reduccin del riesgo absoluto, 9,8%) de la drotrecogina alfa activado por el tratamiento de los pacientes en el subgrupo CAP fue equivalente a que en el subgrupo con APACHE II 25 [92, 280, 281]. La mayor reduccin en la tasa de mortalidad fue para S. pneumoniae infeccin (riesgo relativo, 0,56, 95% CI, 0,35 hasta 0,88) [282].Datos posteriores han sugerido que el beneficio parece ser mayor cuando el tratamiento se administra en forma temprana en el ingreso hospitalario como sea posible. En el subgrupo con NAC grave causada por un patgeno que S. pneumoniae y se trat con antibiticos dispositivo apropiado, no haba pruebas de que la drotrecogina alfa activado mortalidad afectada. Aunque el beneficio de la drotrecogina alfa activado es claramente mayor en los pacientes con NAC que tienen altos APACHE II, este criterio puede no ser adecuado para seleccionar AP-apropiados pacientes. Un puntaje APACHE II 25 fue seleccionado por un anlisis de subgrupos de la cohorte del estudio completo y no puede ser

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S55

de manera similar calibrado en una cohorte CAP-slo.Dos fallo de un rgano, el criterio sugerido por la drotrecogina alfa activada utilizacin por el organismo regulador europeo, no influy en el beneficio en la mortalidad de los pacientes con NAC [92]. Por lo tanto, adems de los pacientes con shock sptico, otros pacientes con NAC grave podran ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada. Las personas con sepsis inducida por leu-kopenia estn en alto riesgo de muerte y el SDRA y son, por tanto, los posibles candidatos. Por el contrario, el beneficio de dro-trecogin alfa activada, no es tan claro cuando la insuficiencia respiratoria es causada ms por la exacerbacin de la enfermedad pulmonar subyacente y no por la propia neumona. Otros criterios menores para NAC grave propuesto anteriormente son similares a los criterios de fracaso de rganos utilizados en los ensayos de sepsis muchos. Consideracin del tratamiento con drotrecogina alfa activado es adecuado, pero la fuerza de la recomendacin es slo el nivel II.

Hipotensin de lquido resucitados pacientes con NAC grave deben ser examinados para la insuficiencia suprarrenal oculto. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia II). Un gran ensayo multicntrico ha sugerido que el estrs de dosis (200 - 300 mg de hidrocortisona al da o su equivalente) de esteroides trata-miento mejora los resultados de vasopresores dependientes de los pacientes con shock sptico que no tienen una adecuada respuesta del cortisol al estmulo [283] . Una vez ms, los pacientes con NAC formado por una fraccin significativa de los pacientes incluidos en el ensayo. Adems, tres pequeos estudios piloto han sugerido que hay un beneficio a la terapia con corticosteroides incluso para los pacientes con NAC grave que no estn en estado de shock [284-286]. Las pequeas diferencias en el tamao de la muestra y de referencia entre los grupos comprometer las conclusiones. Aunque los criterios para la terapia de reemplazo de esteroides siguen siendo controvertidas, la frecuencia del tratamiento intermitente de esteroides en pacientes con riesgo de NAC grave, tales como aquellos con EPOC grave, sugiere que la deteccin de los pacientes con NAC grave se garantice el reemplazo si inadecuados de cortisol nive-les son documentado. Si se usan corticosteroides, mucha atencin al control estricto de la glucosa es necesaria [287].

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la ventilacin
no invasiva (VNI) a menos que requerir intubacin inmediata a causa de se-vere hipoxemia (presin arterial

de oxgeno / fraccin de oxgeno inspirado en [PaO (Recomendacin moderada, nivel de evidencia I).

/ FiO 2] ratio,!150) y los infiltrados bilaterales al-veolar.

Los pacientes que no requieren intubacin inmediata, pero que tienen tanto la hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir una prueba de NIV [114, 288, 289]. Los pacientes con EPOC subyacentes son ms probabilidades de beneficiarse. Los pacientes con NAC que fueron ranasignaron al azar a recibir VNI tuvieron una reduccin de un 25% el riesgo a la necesidad de intubacin [114].El empleo de la VNI tambin puede mejorar a medio plazo la mortalidad. La incapacidad para expectorar puede limitar el uso de la VNI [290], pero la aplicacin de la VNI intermitente puede permitir su uso en pacientes con tos productiva a menos que la produccin de esputo es excesivo. El reconocimiento precoz de un fallido juicio NIV es muy importante, porque la mayora de los estudios muestran peores resultados para los pacientes que requieren intubacin despus de un prolongado juicio NIV [288, 290]. Dentro de la primera 1-2 h de NIV, fracaso para mejorar la frecuencia respiratoria y oxgeno acin-[114, 289, 290] o el fracaso para disminuir la presin parcial de dixido de carbono (pCO 2) en pacientes con hipercapnia inicial [114] predice fracaso de la VNI y rdenes de intubacin rpida.NIV no proporciona ningn beneficio para los pacientes con SDRA [289], que puede ser casi indistinguibles de CAP entre los pacientes con infiltrados alveolares bilaterales. Los pacientes con NAC que tienen hipoxemia grave (PaO 2 / FiO 2,!150) tambin son buenos candidatos para la NIV [290].

37.Bajo-marea-volumen

de ventilacin (6 cm 3 / kg de peso corporal ideal) se debe utilizar para los pacientes sometidos a ventilacin que tienen neumona difusa bilateral o SDRA. (Recomendacin fuerte;. Nivel de evidencia I) Distinguir entre la neumona difusa bilateral y el SDRA es difcil, pero puede que no sea una distincin importante. Los resultados del estudio sugieren que ARDSNet el uso de bajas mareas volumen de ventilacin proporciona una ventaja en la supervivencia [291]. Neumona, principalmente de la PAC, fue la causa ms comn del SDRA en ese juicio, y el beneficio de la estrategia ventilatoria de bajo volumen tidal-pareca ser equivalente a la poblacin con neumona en comparacin con toda la cohorte. El riesgo absoluto de re-duccin de la mortalidad en la cohorte de neumona fue de 11%, en dicating-que, con el fin de evitar la muerte 1, 9 pacientes deben ser tratados [292]. Otros aspectos de la gestin de la sepsis severa y shock sptico en pacientes con CAP no parecen ser significativamente diferentes de las de los pacientes con otras fuentes de infeccin. Las recomendaciones para estos aspectos de la atencin se revisan en otro lugar [293]. GESTIN DE LA NEUMONA no responden Debido a las limitaciones de las pruebas de diagnstico, la mayora de los PAC sigue siendo tratado empricamente. Crticas a la terapia emprica es la comprensin de la gestin de los pacientes que no siguen el patrn de respuesta normal. Aunque es difcil de definir, la no respuesta no es infrecuente. En general, el 6% -15% de los pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento inicial con antibiticos [81, 84, 101, 294]. La incidencia de fracaso del tratamiento en los pacientes con NAC

S56 2007:44 CID (Suppl 2) Mandell et al.

que no estn hospitalizados no se conoce bien, porque poblacin basados en estudios son necesarios. Almirall et al. [295] se describe una tasa de hospitalizacin global de 60% en un estudio basado en la poblacin, pero la tasa de fracaso entre el 30% de los pacientes que inicialmente presentan a su mdico de atencin primaria no se proporcion. La frecuencia del tratamiento antibitico previo entre Med-Icare pacientes ingresados en el hospital por NAC es del 24% -40% [95, 109], pero el porcentaje de los que recibieron tratamiento previo con antibiticos para el episodio agudo de neumona s mismo frente a otras indicaciones no est claro. Para los pacientes inicialmente ingresados en la UCI, el riesgo de la falta de respuesta ya es alta, el 40% experimentar un deterioro an despus de la estabilizacin inicial en la UCI [101]. La mortalidad entre los pacientes que no responden se incrementa SEV-ral veces en comparacin con la de los pacientes que respondieron [296]. Las tasas generales de mortalidad de hasta el 49% han sido reportados para toda una poblacin de pacientes que no responden hospitalizados con NAC [76, 84, 101], y la tasa de mortalidad reportada en un estudio de fracaso temprano fue del 27% [81]. Puntuacin en el APACHE II no fue el nico factor independiente asociado con la mortalidad en el grupo que no responden, lo que sugiere que el exceso de mortalidad puede deberse a factores distintos de severidad de la enfermedad en la presentacin [101]. Definicin y clasificacin.

38.El uso de una clasificacin sistemtica de las posibles causas de la falta de respuesta, basndose en el
tiempo de inicio y el tipo de fallo (tabla 11), se recomienda. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia II). El trmino "neumona no responden" se utiliza para definir una situacin en la que una respuesta clnica inadecuada est presente a pesar del tratamiento con antibiticos. La falta de una definicin clara y validados en la literatura hace que la falta de respuesta difcil de estudiar. La falta de respuesta tambin vara de acuerdo con el sitio de tratamiento. La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es muy diferente de la de los pacientes ingresados en la UCI. El momento de la evaluacin tambin es importante. Fiebre persistente despus del primer da de tratamiento difiere significativamente de fiebre persistente (o recurrentes) en el da 7 de tratamiento.
La Tabla 11 proporciona un constructo para evaluar la falta de respuesta al tratamiento antibitico de las PAC, con base en varios estudios que abordan esta cuestin [76, 81, 84, 101]. Dos patrones de inaceptable res-puesta se observan en pacientes hospitalizados [101]. La primera es progresiva neumona o deterioro clnico real, con insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio y / o shock sptico, por lo general ocurre dentro de las primeras 72 h de ingreso hospitalario misin. Como se seal anteriormente, el 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI en ltima instancia, son inicialmente ad-cometidos a un entorno no-UCI y se transfieren a causa del deterioro [75]. El deterioro y el desarrollo de enferTabla 11. Los patrones y las etiologas de los tipos de falta de respuesta.

La falta de mejora

Las primeras72 h de tratamiento)


Respuesta normal retardado Microorganismo resistente Patgeno descubierto Inadecuado por la sensibilidad

Derrame paraneumnico / empiema Sobreinfeccin nosocomial Neumona nosocomial Extrapulmonar No infecciosa Complicaciones de la neumona (por ejemplo, BONO) Diagnstico errneo: PE, CHF, vasculitis Drogas fiebre El deterioro o la progresin

Las primeras72 h de tratamiento)


Gravedad de la enfermedad en la presentacin Microorganismo resistente Patgeno descubierto Inadecuado por la sensibilidad Infeccin metastsica Empiema / paraneumnico La endocarditis, meningitis, artritis Diagnstico inexacto PE, aspiracin, SDRA Vasculitis (por ejemplo, SLE) retardado Sobreinfeccin nosocomial Neumona nosocomial Extrapulmonar Exacerbacin de enfermedad comrbida Intercurrente enfermedad no infecciosa PE (educacin fsica) El infarto de miocardio

La insuficiencia renal
NOTA. SDRA, sndrome de distrs respiratorio agudo, BOOP, bronquiolitis obliterante con neumona organizada, ICC, insuficiencia cardaca congestiva, PE, embolia pulmonar, lupus eritematoso sistmico, lupus eritematoso sistmico.

fracaso historia o hipotensin 1 72 h despus del tratamiento inicial suele estar relacionada con complicaciones intercurrentes, el deterioro de bajo-mentira, la enfermedad o el desarrollo de sobreinfeccin nosocomial.
El segundo modelo es el de la neumona persistente o no responden. La falta de respuesta puede definirse como la ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clnica, utilizando los criterios en el cuadro 10 [274, 294]. Cuando estos criterios se han utilizado, el tiempo medio para alcanzar la estabilidad clnica fue de 3 das para todos los pacientes, pero una cuarta parte de los pacientes tom 6 das para cumplir con todos estos criterios de estabilidad [274]. Estrictas definiciones para cada uno de los criterios y puntajes ms altos PSI se asociaron con tiempos ms largos para alcanzar la estabilidad clnica. Por el contrario, posterior traslado a la UCI despus de haber alcanzado este grado de estabilidad clnica se produjo en!1% de los

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S57

cUn ensayo multicntrico

separado demostr resultados similares [297]. Teniendo en cuenta estos resultados, su preocupacin por la falta de respuesta debe ser moderada antes de 72 h de tratamiento. Cambios de antibiticos durante este perodo debe ser considerado solamente para los pacientes con deterioro o en los que nuevos datos o indicios cultura epidemiolgicos sugieren etiologas alternativas. Por ltimo, nonresolving o lenta resolucin de la neumona se ha utilizado para referirse a las condiciones de los pacientes que se presentan con persistencia de infiltrados pulmonares 1 30 das despus del inicial neumona sndrome similar [298].Hasta el 20% de estos pacientes se encontr que tienen enfermedades distintas de la PAC cuando evaluado cuidadosamente [295].
Dos estudios han evaluado los factores de riesgo de la falta de respuesta en los anlisis multivariados [81, 84], incluidos los ame-tenible de la intervencin mdica. El uso de fluoroquinolonas se asoci independientemente con una mejor respuesta en un estudio [84], mientras que la terapia antimicrobiana discordante fue asociado con una falla temprana [81]. En el cuadro 12, los diferentes factores de riesgo y pro-tectora y sus respectivas razones de posibilidades se resumen.

Las causas especficas que pueden ser responsables de la falta de respuesta en la PAC han sido clasificados por Arancibia et al. [101] (tabla 11). Esta clasificacin puede ser til para los mdicos como un enfoque sistemtico para diagnosticar las posibles causas de la falta de respuesta en la PAC. Aunque en el estudio original, slo 8 (16%) de los 49 casos no se pudo clasificar [101], una posterior prospectivo multicntrico encontr que la causa de la falla no puede ser determinado en el 44% [84]. . Gestin de la falta de respuesta de la PAC no responden a los antibiticos en la PAC en general se traducir en una clnica de 3 res-puestas: (1) la transferencia del paciente a un nivel superior de atencin, (2) pruebas de diagnstico, y (3) la escalada o el cambio en el tratamiento. Cuestiones relativas a la admisin hospitalaria y traslado UCI se ha expuesto anteriormente. Una respuesta inadecuada anfitrin, en lugar de un apropiado antibitico-terapia o microorganismos inesperados, es la causa ms comn de insuficiencia antibitico evidente cuando recomendado por las directrices terapia se

utiliza. Las decisiones relativas a ms di-agnstico pruebas y antibitico cambio / escalada estn ntimamente entrelazados y deben ser discutidos en conjunto.
La informacin sobre la utilidad de las pruebas extensas microbiolgico en casos de NAC que no responden es principalmente retrospectiva y, por tanto afectado por el sesgo de seleccin. Un enfoque sistemtico de diagnstico, que incluye invasiva y no invasiva, y los procedimientos de formacin de imgenes, en una serie de pacientes que no responden con CAP obtiene un diagnstico especfico en 73% [101]. En otro estudio, la mortalidad entre los pacientes con alteraciones microbiolgicas de antibiticos dirigidos contra emprica no se ha mejorado (tasa de mortalidad, 67% vs 64%, respectivamente) [76]. Sin embargo, no hay cambios de antibiticos se basa nicamente en frotis de esputo, lo que sugiere que las culturas invasoras o mtodos no-cultura puede ser necesaria. Discrepancia entre la susceptibilidad de un microorganismo causal comn infeccin con un patgeno no cubiertos por el rgimen emprico habitual, y la neumona nosocomial sobreinfeccin son las principales causas de fracaso antibitico aparente. Por lo tanto, la primera respuesta a la falta de respuesta o el deterioro es reevaluar los resultados microbiolgicos iniciales. Datos cultura o sensibilidad no disponibles al momento del ingreso ahora puede hacer que la causa del fracaso clnico evidente. Adems, una historia ms de los factores de riesgo para la infeccin con microorganismos poco habituales (tabla 8) se debe tomar si no se hizo previamente. Los virus son relativamente descuidado como

Tabla 12. Factores asociados con neumona no responden.


En general, factor de riesgo. La edad avanzada (una de 65 aos) COPD Enfermedad heptica Vacunacin Derrame pleural Infiltrados multilobares _cavitacin Leucopenia PSI clase Neumona por Legionella Gram-negativo neumona Terapia fluoroquinolona Concordante terapia Terapia discordante
un

fracaso

fracaso precoz

Disminucin del Aumento del riesgo Aumento del riesgo Disminucin del riesgo riesgo ... 0,60 ... 0.3 ... ... ... ... ... ... ... 0.5 ... ... ... ... 2.0 ... 2.7 2.1 4,1 3.7 1.3 ... ... ... ... ... 0.35 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 0.61 ... ... ... ... ... ... 1,81 ... ... 2. 2,71 4-34 ... ... 2,51

NOTA. Los datos son valores de riesgo relativo.EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PSI, Pneumonia Severity Index.
un

A partir de [84].

A partir de [81].

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una causa de infeccin en adultos, pero puede dar cuenta de 10% -20% de los casos [299].Otros miembros de la familia o compaeros de trabajo pueden haber desarrollado sntomas virales en el intervalo transcurrido desde que el paciente fue admitido, lo que aumenta la sospecha de esta causa.
La evaluacin de la falta de respuesta se ve seriamente obstaculizado si el diagnstico microbiolgico no se hizo en la presentacin inicial. Si los cultivos no se obtuvieron, las decisiones clnicas son mucho ms difcil que si los cultivos adecuados se obtuvieron pero neg-tivo. Factores de riesgo de la falta de respuesta o deterioro (tabla 12), por lo tanto, ocupan un lugar destacado en la lista de las situaciones en que se justifique ms agresivo pruebas de diagnstico inicial (tabla 5).

Los hemocultivos se debe repetir por deterioro o neumona progresiva. El deterioro de los pacientes tienen muchos de los factores de riesgo de bacteriemia, y cultivos de sangre son todava un alto rendimiento incluso en la cara de la terapia antibitica antes [95]. Positivos resultados de los cultivos de sangre en la cara de lo que debera ser una terapia antibitica adecuada deberan aumentar la sospecha de que sea un antibitico-resistentes aislados o de los sitios metastsicos, como la endocarditis o la artritis. A pesar de la alta frecuencia de las causas infecciosas pulmonares de la falta de respuesta, la utilidad diagnstica de las vas respiratorias culturas es menos clara. Precaucin en la interpretacin de esputo o el aspirado traqueal culturas, especialmente de bacilos gram-negativos, se justifica porque la colonizacin temprana, en lugar de superinfec-cin con bacterias resistentes, no es poco comn en las muestras obtenidas tras el inicio del tratamiento antibitico. Una vez ms, la ausencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos, tales como MRSA o Pseudomonas, es una fuerte evidencia de que no son la causa de la falta de respuesta.La etiologa se determin mediante broncoscopia en el 44% de los pacientes con NAC, principalmente en aquellos que no responden al tratamiento [300]. A pesar de los beneficios potenciales que sugieren estos resultados, y en contraste con la asociada a la ventilacin neumona [301, 302], ningn estudio aleatorizado ha comparado la utilidad de las estrategias invasivas versus no invasivo de la PAC pobla-cin con la falta de respuesta.
Las pruebas rpidas de antgenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumo-phila seguir siendo positiva durante das despus de la iniciacin de la terapia con antibiticos [147, 152] y, por lo tanto, puede ser de alto rendimiento de las pruebas de este grupo.Un antgeno urinario prueba con resultado positivo para L. pneumophila tiene varias implicaciones clnicas, incluidas las que cobertura para Legionella debe aadirse si no se ha iniciado empricamente [81].Este hallazgo puede ser una explicacin parcial de la constatacin de que las fluoroquinolonas se asocia con una menor inci-dencia de la falta de respuesta [84]. Si un paciente tiene fiebre persistente, la respuesta ms rpida a las fluoroquinolonas en Legionella CAP guerra-rantes consideracin de cambiar la cobertura de un macrlido [303].Detener el componente blactmicos combinacin de la terapia de excluir fiebre medicamentosa es probablemente seguro [156].Porque una de las principales explicaciones para la falta de respuesta es la inmunidad del husped pobres en lugar de antibiticos incorrectos, una positiva neumoccica resultado de la prueba de antgeno que por lo menos aclarar la probable

patgeno original y volver la atencin a otras causas de fracaso. Adems, un resultado positivo de la prueba de antgeno de neumococo tambin ayudara con la interpretacin de esputo posterior / traqueales culturas aspirado, lo que puede indicar una sobreinfeccin temprano. Falta de respuesta tambin puede ser imitado por una infeccin extrapulmonar concomitante o sub-secuente, como de catter intravascular, infecciones urinarias, abdominales y la piel, sobre todo en pacientes de UCI. Cultivos apropiados de estos sitios se debe considerar para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento con CAP. Adems de los procedimientos de diagnstico microbiolgico, varias otras pruebas parecen ser til para algunos pacientes con falta de respuesta:

TC de trax. Adems de descartar la embolia pulmonar, la TC puede revelar otras razones para el fracaso antibitico, como derrame pleural, absceso pulmonar u obstruccin va area central.El patrn de opacidades tambin puede sugerir al-ternativa enfermedad no infecciosa, como la bronquiolitis obli-terans neumona organizada.

Toracocentesis.Empiema y derrame paraneumnico son importantes causas de la falta de respuesta [81, 101], y thoracen-tesis debe realizarse siempre que el lquido pleural significativo est presente.
Broncoscopia con biopsia transbronquial y BAL.Si el diferencial de la falta de respuesta incluye no infecciosas pneu-monia imita, broncoscopia proporcionar ms informacin de diagnstico de rutina de cultivos microbiolgicos. BAL puede revelar entidades no infecciosas, tales como hemorragia pulmonar o neumona eosinoflica aguda o indicios de enfermedades infecciosas, como la linfoctica en lugar de alveolitis neutroflica apuntando hacia virus o infeccin por Chlamydophila. BTB tambin puede proporcionar un diagnstico especfico. Manejo antibitico de la falta de respuesta en el CAP no ha sido estudiada. La inmensa mayora de los casos de aparente falta de respuesta se deben a la gravedad de la enfermedad en la presentacin o un retraso en la respuesta al tratamiento en relacin con los factores del husped. Aparte del uso de la terapia de combinacin para el grave bacteriemia neumoccica neumona [112, 231, 233, 234], no hay documentacin que los antibiticos adicionales para el plomo deterioro temprano para un mejor resultado. La presencia de factores de riesgo para microorganismos potencialmente sin tratar puede justificar emprica temporal ampliacin del rgimen de antibiticos hasta que los resultados del diagnstico

pruebas estn disponibles. PREVENCION

.Todas las

personas de 50 aos de edad, otros en riesgo de complicaciones de la influenza, los contactos familiares de personas de alto riesgo y los trabajadores de la salud deben recibir inactivado en influenza por la vacuna recomendada por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) de los CDC. (Recomendacin fuerte;. Nivel de evidencia I)

IDSA / ATS Directrices para la NAC en adultos 2007:44 CID (Suppl 2) S59

Tabla 13.Recomendaciones para la prevencin de la vacuna de la neumona adquirida en la


comunidad.

Neumococo Factor - Va de administracin Tipo de vacuna Grupos recomendados vacuna polisacrida La inyeccin intramuscular Componente bacteriano (polisacrido montar cpsula) Todas las personas de 65 aos de edad

Inactivada Vacuna contra la gripe La inyeccin intramuscular Virus muertos Todas las personas de 50 aos de edad

Viva atenuada Vacuna contra la gripe Aerosol intranasal Virus vivos Las personas sanas de 5-49 aos edad, salud, incluyendo los proveedores y los hogares con contactos de personas de alto riesgo

Personas de alto riesgo 2-64

Personas de alto riesgo 6

aos de EDAD

Especficos de alto riesgo indicaciones vacunacin

La revacunacin horario

meses-49 aos Contactos familiares de alto B fumadores actuales riesgo {0}las personas.{/0} {1} {/1} Los proveedores de salud Los nios de 6-23 meses de edad Crnica cardiovascular o Crnica cardiovascular, pulmo- pulmoenfermedad coronaria, renal enfermedad coronaria o heptica (incluyendo Asma? Enfermedad metablica Diabetes mellitus crnica (inincluyendo diabetes mellitus) Fugas de lquido cefalorraqudeo La disfuncin renal Alcoholismo Hemoglobinopatas Asplenia Inmunodepresoras condines / medicamentos Funcin respiratoria Inmunodepresoras condicomprometida cin o riesgo de aspiracin nes / medicamentos mayor Nativos americanos y de Alaska embarazo nativos Residentes de larga duracin Residencia en un cuidado a centros de atencin largo plazo Instalacin La terapia con aspirina en personas de 18 aos Una sola vez la revacunacin despus de 5 Revacunacin anual aos para (1) adultos de 65 aos de edad, si la primera dosis se rerecibido antes de los 65 aos, (2) personas con asplenia, y (3) personas inmunocomprometidas

Debe evitarse en personas de alto riesgo

Revacunacin anual

Tenga en Cuenta:Adaptado del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin de los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades [304]. Evitar su uso en personas con asma, enfermedad pulmonar reactiva, u otros trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, personas con otras condiciones mdicas subyacentes, como diabetes, disfuncin renal, hemoglobinopatas y, personas con inmunodeficiencias o que reciben tratamiento inmunosupresor, los nios o adolescentes que reciben salicilatos, personas con antecedentes del sndrome de Guillain-Barr, y las mujeres embarazadas. La vacunacin de los fumadores actuales es recomendado por el Comit de Normas neumona, pero no es actualmente una indicacin para la vacuna de acuerdo con el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin declaracin.
b un

40.La

vacuna viva atenuada de administracin nasal es una formulacin de vacuna alternativa para unas 5 personas - 49 aos de edad sin enfermedades crnicas subyacentes, inclu-yendo la inmunodeficiencia asma, o enfermedades crnicas. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I).

41.Trabajadores de la salud en pacientes hospitalizados y ambulatorios y largo plazo los servicios de atencin
deben recibir in-fluenza anual de vacunacin. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia I).

42.Vacuna polisacrida neumoccica se recomienda para las personas de 65 aos de edad y para aquellos con
seleccionado

enfermedades de alto riesgo concurrentes, de acuerdo con las directrices actuales del ACIP. (Recomendacin fuerte; nivel de evidencia II).

Las vacunas dirigidas a la enfermedad neumoccica y la gripe re-pilar principal para la prevencin de la PAC. Neumoccica polisacrido vacuna y la vacuna antigripal inactivada est recomendado para todos los adultos mayores y para personas ms jvenes con condiciones mdicas que los ponen en alto riesgo de morbilidad y mortalidad por neumona (tabla 13) [304, 305]. La nueva vacuna viva atenuada contra la influenza se recomienda para personas sanas per-sonas 5-49 aos de edad, incluyendo a los trabajadores de atencin de salud [304].

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Postlicensure estudios epidemiolgicos han documentado la eficacia de las vacunas de polisacridos de neumococo para la prevencin de la infeccin invasiva (bacteriemia y meningitis) entre las personas de edad avanzada y adultos jvenes con ciertas condiciones mdicas crnicas [306-309]. La eficacia general contra la enfermedad neumoccica invasiva entre personas de 65 aos de edad es de 44% -75% [306, 308, 310], aunque la eficacia puede disminuir con la edad [308]. La eficacia de la vacuna contra la enfermedad neumoccica en personas inmunocomprometidas es menos clara, y los resultados de los estudios que evalan su eficacia contra la neumona sin bacteriemia han sido contradictorios. La vacuna ha demostrado ser rentable para la poblacin general de adultos de 50-64 aos de edad y 65 aos de edad [311, 312]. Una segunda dosis de la neumoccica polisacrido vacuna despus de un intervalo de 5 aos se ha demostrado que es segura, con slo un poco ms reacciones locales que se ven despus de la primera dosis [313]. Debido a la seguridad de una tercera dosis no se ha demostrado, las directrices actuales no sugieren revacunacin repetida. La vacuna antineumoccica conjugada est bajo investigacin para su uso en adultos, pero actualmente slo se autoriza para su uso en nios de corta edad [314, 315]. Sin embargo, su uso en nios!5 aos de edad se ha reducido drsticamente neumoccica
invasiva bacteriemia en adultos y [314, 316].

La eficacia de las vacunas de influenza depende de factores anfitrin y en la proximidad de los antgenos en la vacuna se hacen coincidir con la cepa circulante de influenza. Una revisin sistemtica demuestra que la vacuna contra la gripe previene eficazmente la neumona, la hospitalizacin y la muerte [317, 318]. Un reciente estudio a gran escala de observacin de los adultos de 65 aos de edad encontr que la vacunacin contra la influenza se asoci con una reduccin en el riesgo de hospitalizacin por enfermedad cardiaca (19% de reduccin), enfermedad cerebrovascular (16% -23% de reduccin) y neumona o influenza (29% -32% de reduccin) y una reduccin en el riesgo de muerte por todas las causas (48% -50% de reduccin) [319]. En el largo plazo los centros de atencin, la vacunacin de los trabajadores de la salud con la vacuna contra la influenza es una importante medida de salud preventiva [318, 320, 321]. Debido a que los principales factores de virulencia del virus de la influenza, una neuraminidasa y la hemaglutinina, adaptarse rpidamente a las presiones selectivas, las nuevas formulaciones de vacuna que se crean cada ao sobre la base de las cepas se prev que circulen, y la revacunacin anual que se necesita para una proteccin ptima.

43.

El estado de vacunacin se debe evaluar en el momento de la admisin hospitalaria para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades mdicas. (Recomendacin Moderada, nivel de evidencia III).

44.

La vacunacin se realiza ya sea en el hospital o el alta durante el tratamiento ambulatorio. (Moderado recomendacin, nivel de evidencia III).

45.La vacuna antigripal se debe ofrecer a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el tratamiento
ambulatorio durante el otoo y el invierno. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).

Muchas personas que deben recibir ya sea la gripe o la vacuna neumoccica polisacrida no los han recibido. Segn una encuesta de 2003, slo el 69% de los adultos de 65 aos de edad haban recibido la vacuna contra la gripe en el ltimo ao, y slo el 64% haba recibido alguna vez la vacuna antineumoccica polisacrida [322]. Los niveles de cobertura son menores para los ms jvenes con indicaciones de vacunas. Entre los adultos de 18-64 aos de edad con diabetes, el 49% haba recibido la vacuna contra la influenza, y el 37% haba recibido alguna vez la vacuna antineumoccica [323]. Los estudios de administracin de vacunas mtodos indican que el uso de rdenes permanentes es la mejor manera de mejorar la cobertura de vacunacin en la oficina, hospital o largo plazo los centros de atencin [324].
La hospitalizacin de los pacientes en situacin de riesgo representa una oportunidad poco utilizado para evaluar el estado de vacunacin y para proporcionar uno o recomendar la inmunizacin. Idealmente, los pacientes deben ser vacunado antes de desarrollar neumona, por lo que los ingresos por otras enfermedades que las infecciones del tracto respiratorio sera un enfoque adecuado. Sin embargo, la admisin de la neumona es un disparador importante para evaluar la necesidad de la inmunizacin. La vacuna actual puede ser mejor provistos en el momento del seguimiento ambulatorio, sobre todo con el nfasis en el alta precoz de los pacientes con NAC. Los pacientes con fiebre aguda no deben vacunarse hasta que la fiebre haya desaparecido. Confusin de una reaccin febril a la inmunizacin con recurrente / superinfec-cin neumona es un riesgo. Sin embargo, la inmunizacin al momento del alta para la neumona tiene una garanta de pacientes en los que el seguimiento ambulatorio no es fiable, y dichas vacunas se han dado de manera segura para muchos pacientes.

El mejor momento para la vacunacin contra la influenza en Amrica del Norte es octubre y noviembre, aunque la vacunacin en diciembre y ms tarde se recomienda para aquellos que no fueron vacunados anteriormente. Las vacunas de influenza y antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo en diferentes brazos.
Quimioprofilaxis se puede utilizar como un complemento de la vacunacin para la prevencin y control de la influenza. Oseltamivir y amivir-zan estn ambos aprobados para la profilaxis, la amantadina y la ri-mantadine tienen indicaciones de la FDA para la quimioprofilaxis contra la infeccin por influenza A, pero estos agentes no estn actualmente recomendado por la frecuencia de la resistencia entre las cepas que circulan en los Estados Unidos y Canad [252, 253].El desarrollo de una adecuada respuesta inmune a la vacuna antigripal inactivada lleva alrededor de 2 semanas en adul ts, la quimioprofilaxis puede ser til durante este perodo para aquellos con exposicin domstica a la gripe, los que viven o trabajan en instituciones con un brote de influenza, o los que estn en alto riesgo de complicaciones de la gripe en el contexto de un brote en la comunidad [325, 326].Quimioprofilaxis tambin puede ser til para las personas con contraindicaciones para la vacuna contra la influenza o como un complemento a la vacunacin para aquellos que no pueden responder bien a la vacuna de la gripe (por ejemplo, las personas con infeccin por VIH) [325, 326]. El uso

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de medicamentos antivirales para el tratamiento o profilaxis chemopro-no debe afectar a la respuesta a la vacuna inactivada.Dado que se desconoce si la administracin de medicamentos antivirales afecta al rendimiento de la nueva vacuna viva atenuada intranasal, esta vacuna no debe ser usado en conjuncin con agentes antivirales. Otros tipos de vacunacin puede ser considerado. La tos ferina es una causa rara de neumona en s. Sin embargo, la neumona es una de las principales complicaciones de la tos ferina. La preocupacin por la inmunidad menguante ha llevado a la ACIP hacer hincapi en la inmunizacin de adultos contra la tos ferina [327]. Una sola vez la vacunacin con el toxoide tetnico nuevo, toxoide diftrico reducido y la tos ferina acelular vacuna adsorbida producto (Tdap), ADACEL (Sanofi Pasteur) - se recomienda para los adultos 19-64 aos de edad. Para la mayora de los adultos, la vacuna debe ser administrada en el lugar de su prxima rutina tet-ano-difteria, los adultos que tienen contacto cercano con los bebs!12 meses de edad y los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna tan pronto
como sea posible, con un intervalo tan corto como 2 aos despus de su ltima ttanos / difteria.

46.

Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hos-talized con NAC que fuma. (Moderado recomendacin;. Evidencia de nivel III)

47.Los

fumadores que dejan de fumar no deben vacunarse, tanto para el neumococo y la influenza. (Recomendacin dbil;. Evidencia de nivel III)
El tabaquismo se asocia con un riesgo importante de bacteriemia neumoccica, un informe mostr que fumar era el ms fuerte de los mltiples riesgos para la enfermedad neumoccica invasiva en inmu-nocompetent adultos no ancianos [328]. Fumar tambin se ha identificado como un riesgo para la infeccin por Legionella [329].Fumar la cesacin debe intentarse cuando los fumadores son hospitalizados, lo que es especialmente importante y relevante cuando estos pacientes son hospitalizados por neumona. Los materiales para los mdicos y pacientes para ayudar a dejar de fumar estn disponibles en lnea desde el Cirujano General de EE.UU. (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco), los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (http://www.cdc.gov/ tabaco), y la Sociedad Americana del Cncer (http://

. Cancer.org). Los enfoques ms exitosos para dejar de fumar incluyen una combinacin de reemplazo de nicotina y / o bupropin, un mtodo para cambiar hbitos, y apoyo emocional. Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de neumona, el Comit estim que las personas no estn dispuestas a dejar de fumar deben tener la vacuna antineumoccica de polisacridos, aunque esto no es actualmente una indicacin ACIP recomendado.

48.Los casos de neumona que son de preocupacin para la salud pblica debe ser reportado inmediatamente
al departamento de salud estatal o local. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).
Intervenciones de salud pblica son importantes para la prevencin de algunos tipos de neumona. Notificar al departamento de salud estatal o local sobre una condicin de inters es el primer paso para lograr que los profesionales de salud pblica involucrados. Las reglas y regulaciones-laciones con respecto a las enfermedades que son de declaracin difieren entre estados. Para la neumona, la mayora de los estados requieren que se informe para la enfermedad legionnaires, el SARS y la psitacosis, de modo que una investi-gacin puede determinar si otros pueden estar en riesgo y si las medidas de control necesarias. Para la enfermedad del legionario, re-porting de casos ha ayudado a identificar origen comn fuera brotes causados por la contaminacin del medio ambiente [130]. Para el SARS, la observacin cercana y, en algunos casos, la cuarentena de los contactos cercanos han sido crticos para el control de la transmisin [330]. Adems, cualquier tiempo influenza aviar (H5N1) o un agente de terrorismo posible (por ejemplo, la peste, la tularemia, o ntrax) est siendo considerado como la etiologa de la neumona, el caso debe ser reportado inmediatamente, incluso antes de un diagnstico definitivo es ob-tenida . Adems, no los casos de neumona que son causadas por el camino-Ogens cree que es endmica de la zona debe ser reportada, aunque dichas condiciones no son tpicamente en la lista de condiciones reportables, porque las estrategias de control podra ser posible.

Para otras enfermedades respiratorias, episodios que son sospechosos de formar parte de un brote o grupo debe ser reportado. Para la enfermedad neumoccica y la gripe, los brotes pueden ocurrir en ambientes muy concurridos de huspedes susceptibles, tales como refugios para desamparados, hogares de ancianos y crceles. En esta configuracin, los mtodos de profilaxis, la vacunacin y la infeccin de control se utilizan para controlar la transmisin adicional [331]. Para Mycoplasma, profilaxis antibitica se ha utilizado en las escuelas e instituciones para controlar los brotes [332].

49.Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de higiene de las manos y las mscaras o los tejidos de
los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un medio para reducir la propagacin de las infecciones respiratorias. (Recomendacin fuerte; evidencia de nivel III).
En parte debido a la aparicin del SRAS, la mejora respiratorios medidas de higiene ("higiene respiratoria" o "tos etiquette") se han promovido como un medio para reducir la transmisin de infecciones respiratorias en los consultorios de atencin ambulatoria y EDS [333] . Los componentes clave de la higiene respiratoria incluyen cuarto de los pacientes alentadores para alertar a los proveedores cuando se presentan para una visita y tiene sntomas de una infeccin respiratoria, el uso de medidas de higiene de las manos, como gel para manos a base de alcohol, y el uso de mscaras o tejidos cubrir la boca de los pacientes con enfermedades respiratorias. En una encuesta de la poblacin de los EE.UU., el uso de mascarillas en pacientes ambulatorios fue visto como un medio aceptable para reducir la propagacin de las infecciones de las vas respiratorias [334]. Para los pacientes hospitalizados, las recomendaciones de control de infecciones suelen ser patgenos especficos. Para ms detalles sobre el uso de

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equipo de proteccin personal y otras medidas para prevenir la transmisin dentro de los centros de atencin de salud, consulte las Prcticas de Control de Infecciones del Comit Asesor de Salud [335].

PROPUESTAS INDICADORES DE DESEMPEO Los indicadores de desempeo son herramientas para ayudar a los usuarios de las directrices medir que tanto el alcance y los efectos de la aplicacin de las directrices. Este tipo de herramientas o medidas pueden ser indicadores del proceso mismo, los resultados, o ambos. Las desviaciones de las recomendaciones de que se espera en una proporcin de casos, y en cumplimiento de 80% -95% de los casos es generalmente apropiado, dependiendo del indicador. Cuatro indicadores especficos de desempeo han sido seleccionados por las directrices de la PAC, 3 de los cuales se enfocan en temas de tratamiento y 1 de la que se ocupa de la prevencin:

El tratamiento inicial emprico de la NAC debe ser consistente con las recomendaciones de las guas.Existen datos que apoyan el papel de las directrices de la PAC y que han demostrado una reduccin en el costo, LOS, y la mortalidad cuando las pautas son seguirse. Las razones para apartarse de las directrices deberan estar claramente documentado en la historia clnica.

La primera dosis de tratamiento para los pacientes que han de ser admitido en el hospital se debe dar en la ED. A diferencia de las pautas anteriores, un marco de tiempo especfico, no se recomienda.El inicio del tratamiento se espera dentro de 6-8 h de presentacin cada vez que el diagnstico de ingreso es el CAP probable. Una oleada de tratamiento sin un diagnstico de la NAC puede, sin embargo, dan como resultado del uso

inadecuado de antibiticos con el consiguiente aumento de los costos, los eventos adversos de medicamentos, aumento de la presin seleccin de antibiticos y, posiblemente, una mayor resistencia a los antibiticos. Se debe considerar a mon-lancia del nmero de pacientes que reciben los antibiticos empricos en el servicio de urgencias, pero es admitido en el hospital sin un diagnstico infeccioso.

Los datos de mortalidad para todos los pacientes con NAC ingresados en las salas, UCI, o alto nivel de unidades de control deben ser recogidos.Aunque las herramientas para predecir la mortalidad y la gravedad de la enfermedad existen, como la PSI y los criterios CURB-65, respectivamente, ninguno es infalible. Las tasas generales de mortalidad de los pacientes con NAC ingresados en el hospital, incluyendo generales med-cos salas, deben ser vigilados y se compara con severidad ajustados normas. Adems, se presta cuidadosa atencin al porcentaje de pacientes con NAC grave, segn se define en este documento, que son admitidos inicialmente con un no-UCI o una unidad de seguimiento de alto nivel y su tasa de mortalidad.

Es importante determinar cul es el porcentaje de riesgo de los pacientes en su prctica realmente recibir la vacuna contra la influenza o infeccin neumoccica.Prevencin de la infeccin es claramente preferible a tener que tratar la infeccin establecida, pero est claro que los grupos objetivo son undervaccin-