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Ley 20.

201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO


Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos

(Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
Sexo

ALONDRA JOSEFA LEPE LEPE


F

22.820.002-6
RUN otra

M
lengua seas Ciudad

12/09/2008
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

3 AOS 6 M.
Edad (en aos y meses)

CHILENA
Nacionalidad Comuna

Va comunicacin: Oral

ARGENTINA 50 V. LOS NARANJOS


Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Responsable

LOS ANGELES 62261022


Fono contacto

LOS ANGELES

VIII

Regin

INGIRID LEPE MONTANARES NO

E-mail contacto Grado dominio del castellano:

Grado dominio por el o la estudiante:

comprende habla lee escribe otro comprende habla lee escribe otro Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano Modalidad educativa: SI NO M. M. E SI Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) Escuela Especial Alumno/a prioritario (Ley SEP) Asiste a un Otra (especificar) Curso / Nivel educativo establecimiento educacional

NO

(Indique motivo)

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

__________________ ltimo curso efectuado (seale ao) __ PART. SUBV


Tipo dependencia

ESC. ESP. DE LENGUAJE MI VENTANA


Nombre del Establecimiento

17816-0
RBD

ERCILLA 500
Direccin (calle, N)

LOS ANGELES
Comuna

L. ANGELES
Ciudad Firma

VIII
Regin

LORENA GALLEGOS NEIRA


Nombre Director

43-328623
Fono / E-mail contacto

FAMILIA
Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. (Especifique)

09/04/2012
Fecha

05/04/2012
Fecha consentimiento familia

DIAGNSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual
Discapacidad Intelectual Grave/Severa Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Graves Alteraciones de la Capacidad de Relacin y Comunicacin

09/04/2012
Dificultad Especfica de Aprendizaje Trastorno Especfico del Lenguaje Trastorno Dficit Atencional Rango Limtrofe
Fecha emisin del diagnstico

Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

Las principales fortalezas de Alondra son comprensin de ordenes verbales simples y demostrar inters por las actividades de la clase. Se adapta a diferentes actividades en la sala. Presenta contacto ocular.

Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

Se debe apoyar en las habilidades del lenguaje expresivo y comprensivo, como tambin en las reas de motricidad, coordinacin y en su autonoma y cuidado de s mismo.

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO


IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante, que declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998. Ministerio de Educacin.

LORENA GALLEGOS NEIRA


Nombres y Apellidos

12.113.729-1
RUT

EDUCADORA DIFERENCIAL
Profesin/ Especialidad

JEFE UTP
Cargo Firma profesional

-43328623
Fono contacto Fecha

miventana@tie.cl
E-mail contacto

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL/1998, Ministerio de Educacin.

CLAUDIA BENAVIDES VILLAR


Nombres y Apellidos

5139
N Registro Profesional

09/04/2012
Fecha evaluacin

FONOAUDILOGA
Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad

ESCUELA
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

43-328623
Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin N Registro Profesional

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto Fecha evaluacin

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE a) EVALUACIN MDICA Fecha realizacin Fecha prximo control Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

El estudiante presenta un buen desarrollo psicomotor, al igual que su estado nutricional.

2
Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica

b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Especialidad

Fecha

Presenta dificultad en desarrollo fontico fonolgico emite solo slabas aisladas, algunas palabras onomatopeyas, ruidos y gestos, reconoce con gestos algunos objetos por uso y funcin, no reconce elementos de categoras bsicas, no identifica absurdos verbales simples, analogas y lenguaje metafrico. Desarrollo gramatical comprensivo es deficitario, dificultad en la comprensin de oraciones negativas y afirmativas, adverbios de lugar pronombres, adjetivos, tiempos verbales. En el nivel expresivo se comunica utilizando sonidos, gestos y onomatopeyas. Falta de intencin comunicativa.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

fonoaudiloga
Especialidad

19/12/2012
Fecha

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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO


c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha repetido Motivo de los cambios

Si

No

Si

No

Modalidad de enseanza

_____________

______ ________ ________ (curso /ao) (curso (curso ____ __ /ao) __ /ao) _________________________

Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Sin antecedentes previos, debido a falta de escolaridad anterior.

- Situacin escolar actual Dificultad de aprendizaje Asiste regularmente a clases Si Si No No Dificultad para participar en el aula Asiste con agrado a la escuela Si Si No No

Curso / Nivel actual Presenta conductas disruptivas Cuenta con apoyo de su familia

M.M.E
Si Si No No

- Desempeo en los sectores de aprendizaje o mbitos de aprendizaje, segn el nivel que corresponda Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum Subsectores de su curso. Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes Otro(s) mbitos o Ncleos Formacin personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)

Realiza y cumple instrucciones simples entregadas de forma oral. Emprende con entusiasmo tareas nuevas. Combina diferentes movimientos y posturas al desplazarse. Espera su turno en actividades grupales.
Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Pronunciar palabras que se utilizan en su contexto social. Nombrar caractersticas de objetos concretos de uso cotidiano. Reconocer conceptos bsicos de tiempo, cantidad. Expresar y reconocer distintas emociones en si mismo y en los otros. Aceptar criticas y aportes en su trabajo. Expresarse con seguridad y confianza.

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases Habilidades Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases. Cognitivas Comunicativas Sociales y afectividad Hbitos de trabajo Autonoma y cuidado de s mismo Motricidad Capacidades sensoperceptivas

Comparte con sus compaeros trabajo y actividades recreativas. Responde a mensajes orales simples. Persiste en los trabajos y tareas hasta concluirlos. Se adpata a imprevistos y a nuevas rutinas de trabajo. Se expresa atraves de actividades plsticas y musicales.
Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.

Presenta dificultad en su autonoma y cuidado de s mismo. Expresar sus sentimientos y emociones de acuerdo a la situacin y contexto Presenta dificultad en su autonoma y cuidado de s mismo. mbito laboral y Expresar sus sentimientos y emociones de acuerdo a la situacin y contexto participacin en la Mantener la coordinacin y control dinmico de su cuerpo. comunidad (cuando corresponda) Realizar una actividad que contiene diversos pasos. Repetir las rimas, canciones, refranes, dichos que se le ensean. Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Examen de salud Pronunciar, ordenar y estructurar gramaticalmente sus Informe(s) y Evaluaciones: Escolar Social Neurolgico Psicolgico Fonoaudiolgico Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica
Otro(s) (especificar):

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