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ORIGINAL

Medicina basada en la evidencia y endarterectomía


carotídea. Variabilidad de la práctica clínica
en la Comunidad Autónoma de Castilla y León

F. Lozano a, C. Vaquero-Puerta b, J.L. Fonseca-Legrand c,


F. Vaquero-Morillo d, y otros miembros de la Sociedad Castellano
Leonesa de Angiología y Cirugía Vascular (SOCLACIVAS)

a
Unidad de Angiología y EVIDENCE-BASED MEDICINE AND CAROTID ENDARTERECTOMY. VARIABILITY
Cirugía Vascular. Hospital
Universitario. Salamanca. IN CLINICAL PRACTICE IN THE AUTONOMOUS REGION OF CASTILE AND LEON
b
Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular. Hospital Summary. Introduction. So-called evidence-based medicine (EBM) has a strong impact on
Clínico. Valladolid. c Ser- carotid endarterectomies (CE). Yet, there is still a great deal of controversy about technical
vicio de Angiología y Ciru-
gía Vascular. Hospital Ge- matters that generates uncertainty among surgeons. The greater this uncertainty is, the more
neral Yagüe. Burgos. d Ser- variability in clinical practice (VCP) and, therefore, different outcomes there will be. Aims.
vicio de Angiología y Ci-
rugía Vascular. Hospital The purpose of this study is to evaluate the degree of VCP among vascular surgeons in Castile
de León. León, España. and Leon (with similar epidemiology, health care supply and resources) in CE. Materials and
Correspondencia: methods. All the members of the Castile and Leon Society of Angiology and Vascular Surgery
Dr. Francisco S. Lozano (SOCLACIVAS) were administered a questionnaire with two kinds of questions. Four of the
Sánchez. Unidad de Ciru- questions dealt with knowledge and were included to assess whether the answer given by the
gía Vascular. Departamen-
to de Cirugía. Facultad de respondent agreed with the one supported by EBM; the remaining 11 questions concerned
Medicina. Universidad de VCP, where there is no general agreement as to which is the best option. Results. The
Salamanca. Campus Mi-
guel de Unamuno. Avda. questionnaire was answered by 26 vascular surgeons with experience in CE from the four
Alfonso X el Sabio, s/n. E- health care services in the Castile and Leon region (62% of the members of SOCLACIVAS).
37007 Salamanca. E-mail: The level of knowledge-EBM of these respondents was 79.8% (67.3-93.7% among services).
lozano@usal.es
Otros miembros partici-
The average degree of VCP was found to be 32.5% (0-66.7% among the different points that
pantes de SOCLACIVAS: were investigated). VCP is higher among services than among professionals from the same
Burgos: I. Agúndez, Y. Ga- service. Conclusions. Different treatments (anaesthesia-surgical technique) are applied to
llardo; León: M. Alonso, C.
Fernández-Morán, R. Fer- different patients (indications), which may have an effect on the success of outcomes. [AN-
nández-Samos, M.J. Gonzá- GIOLOGÍA 2004; 56: 549-59]
lez-Fueyo, J.M. Ortega; Sa-
lamanca: A. Almazán, A. In- Key words. Anaesthetic technique. Carotid endarterectomy. Evidence-based medicine. Surgical
gelmo, J.A. Torres; Vallado- indications. Surgical technique. Variability in clinical practice.
lid: I. del Blanco, L. Car-
pintero, S. Carrera, N. Ce-
nizo, J.A. Gónzalez-Fajar-
do, V. Gutiérrez, M.A. Ibá-
ñez, P. Marino, L. del Río, Introducción 1990, cuando diferentes ensayos clíni-
I. San José, E. San Norber-
to, A. Torres. cos bien diseñados demostraron la efica-
Presentado como póster en
el Congreso Nacional de
La endarterectomía carotídea (EC) es cia y seguridad de la intervención, y
Angiología y Cirugía Vas- una de las operaciones que con más fre- definieron sus indicaciones tanto en
cular, celebrado en Sitges,
Barcelona, el año 2004. cuencia se practica en el mundo occi- pacientes sintomáticos como asintomá-
© 2004, ANGIOLOGÍA dental, fundamentalmente a partir de ticos [1-3]. Sin embargo, cumplido me-

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dio siglo de la primera EC, persisten nu- sobre EC muestran una amplia varia-
merosas controversias; conjuntamente ción [6,7].
existe un horizonte, también por clarifi- Con estos precedentes pretendemos
car, para el tratamiento endovascular en contrastar la siguiente hipótesis: ¿en la
este sector [4]. EC existe una importante VPC, a pesar
La práctica médica consiste en resol- del peso de la MBE? Para ello, realiza-
ver problemas clínicos de manera efi- mos una encuesta a los cirujanos vascu-
ciente. Para ello, el médico debe tomar lares de una sociedad regional de Ciru-
decisiones. La estrategia más científica, gía Vascular que trabajan en una amplia
para elegir la mejor opción para el zona geográfica, pero de similar epide-
paciente, es utilizar un enfoque signifi- miología, oferta sanitaria y recursos. En
cativo, es decir, buscar evidencias (ensa- el cuestionario se les pregunta su modo
yos aleatorios). No obstante, existen si- habitual de actuación ante diversos as-
tuaciones de incertidumbre (desconoci- pectos relacionados con la EC que se
miento, duda o inseguridad) debido, en- encuentran en el ámbito de la MBE o de
tre otras causas, a una diversidad de los la incertidumbre. El objetivo final es
resultados disponibles. Entonces, la to- conocer la práctica clínica diaria de cada
ma de decisión sólo puede emplear el encuestado y, a través de ello, valorar el
juicio clínico: conocimientos, experien- grado de concordancia o discrepancia
cia y pericia del médico. existente entre la población encuestada.
Aunque en la EC existe un gran im-
pacto de la medicina basada en la evi-
dencia (MBE), persisten controversias Materiales y métodos
(tipo de anestesia, empleo de parches,
etc.), algunas de difícil resolución me- Se envió a todos los miembros de SO-
diante ensayos, que generan incertidum- CLACIVAS un cuestionario sobre dife-
bre y propician variabilidad de la prácti- rentes aspectos relacionados con la EC
ca clínica (VPC). (Tabla I). El cuestionario propone dos
A mayor incertidumbre, mayor VPC tipos de preguntas, no diferenciadas en el
y, en consecuencia, diferentes resulta- documento, pero conocidas de antemano
dos [5]. Las diferencias apreciadas no por los supervisores del estudio. Cuatro
siempre son mejores o peores (por preguntas (indicaciones) hacen referen-
ejemplo, empleo de anestesia general o cia a conocimientos de los encuestados
regional), pero la valoración de los re- (concordancia entre la respuesta y la
sultados siempre será más dispersa MBE), y 11 (aspectos anestesicoquirúr-
cuando existe elevada VPC. No obstan- gicos) sobre VPC (donde no existe con-
te, la eficacia clínica apreciada en los senso entre cuál es la mejor opción).
ensayos puede mostrar inefectividad en La valoración del cuestionario per-
la práctica clínica, si las cifras de mor- mite conocer:
bimortalidad son excesivas. De hecho, 1. El nivel de conocimientos de los en-
los datos publicados en la literatura cuestados, globalmente y por servi-

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MBE Y ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

Tabla I. Protocolo de recogida de datos: endarterectomía carotídea (EC). Variabilidad práctica clínica en Castilla-León.

EC personales/año:

1. Indicación de EC (son posibles varias respuestas):


Sintomáticos (TIA o ictus leve): Asintomáticos:
… Estenosis ACI del 70-99% … Estenosis del 80-99%
… Estenosis del 50-69% … Estenosis del 60-99%
… Estenosis < 50% … Estenosis del 60-99% b
… Fracaso del tratamiento médico a … Otras indicaciones (señalar alguna)

2. Tipo de anestesia (sólo una respuesta):


… General, sistemática … General, mayoritaria
… Locorregional, sistemática … Locorregional, mayoritaria … Ambas técnicas, por igual

3. Infiltración del corpúsculo carotídeo (sólo una respuesta):


… Nunca … Siempre … En ocasiones

4. Empleo de derivación carotídea (sólo una respuesta):


… Nunca … Sistemática … Selectiva

5. Tipo de derivación carotídea (sólo una respuesta, caso de emplearlo):


… Javid … Pruitt-Inahara … Brener … Otros

6. Control intraoperatorio (sólo una respuesta, práctica habitual):


… Vigilancia del estado neurológico (anestesia locorregional)
… Derivación carotídea sistemática … Presión retrógrada ACI … Electrocencefalograma
… Doppler transcraneal … Potenciales evocados … Isótopos (flujo sanguíneo)

7. Tipo de EC que practica (sólo una respuesta):


… Convencional, sistemática … Convencional, mayoritaria
… Por eversión, sistemática … Por eversión, mayoritaria … Ambas técnicas, por igual

8. Cierre de la arteriotomía con parche (sólo una respuesta):


… Sistemática … Selectiva

9. Tipo de parche (sólo una respuesta, práctica habitual):


… Safena … Yugular … Pericardio bovino
… PTFE … Dacrón

10. Control intraoperatorio (sólo una respuesta, práctica habitual):


… Clínico … Eco-Doppler … Arteriografía

11. Emplea sulfato de protamina para revertir la heparina (sólo una respuesta):
… Nunca … Siempre … En ocasiones

12. Utiliza drenaje tipo redón (sólo una respuesta):


… Nunca … Siempre … En ocasiones
a
Independiente del porcentaje de estenosis, en particular si existe ulceración u oclusión contralateral. b Si la morbimortalidad < 3%
y la expectativa de vida > 5 años, en particular si existe ulceración u oclusión contralateral.

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cios, lo cual se obtiene mediante pre- tro provincias donde existen servicios
guntas, donde se valora la concor- asistenciales sobre accidentes cerebro-
dancia entre la respuesta dada por el vasculares (ACV) (Burgos, León, Sala-
encuestado y la avalada/rechazada manca y Valladolid) y que realizaban al
por la MBE (a iguales pacientes de- menos cinco procedimientos/año; cinco
bería elegirse solamente una opción de ellos son MIR con experiencia en
correcta). EC. Dos encuestas se rechazaron por no
2. El grado de variabilidad de los en- incluir/superar el número de EC/año ne-
cuestados, globalmente y en algunos cesarias para tabularse. Actualmente,
aspectos por servicios, mediante pre- SOCLACIVAS la forman 34 miembros
guntas donde se valoran las diferen- numerarios y ocho agregados, es decir,
tes opciones y sus respuestas sobre el 76,4% de los posibles, ya que Casti-
aspectos donde no existe consenso lla-León cuenta con 45 cirujanos con
entre cuál es la mejor (al existir título de la especialidad, más 10 en fase
incertidumbre, es posible que a mis- de formación.
mos pacientes se elijan diferentes – Conocimientos: valorados a través de
opciones). ocho preguntas sobre indicación de
la EC tanto en pacientes sintomáti-
El porcentaje de variabilidad de cada cos y asintomáticos. Se eligieron
punto, se calculó mediante la formula: ocho preguntas (punto 1), pero los
supervisores del estudio decidieron
VPC (punto investigado) = opciones que sólo se valorarían cuatro –dese-
contestadas – 1 × 100/opciones posibles chándose las otras cuatro (cebos)–.
La elección de las cuatro preguntas a
Complementariamente, también tiene valorar se realizó sobre la base de su
valor el número de opciones en blanco fuerte evidencia científica a favor o
por punto –nunca elegidas por los en- en contra (Tabla II). El nivel global
cuestados–, que es igual a las opciones medio de conocimientos encontrado
posibles del punto menos las nunca con- fue del 79,8%, con una variabilidad
testadas. interservicios del 67,3-93,7%. Fue
Los aspectos valorados secundaria- superior al valorar pacientes sinto-
mente permiten conocer el grado de máticos (92,3%) respecto de los
homogeneidad y calidad de la presta- asintomáticos (67,3%) (Tabla II).
ción del servicio. – Variabilidad: valorada a través de
los puntos 2-12, que tratan aspectos
anestesicoquirúrgicos de la EC. Se
Resultados trata de 11 preguntas con 43 posibles
respuestas, donde sólo era posible
La encuesta ha sido contestada por 26 elegir 11 (una por punto). Se eligie-
miembros de SOCLACIVAS (62% de ron un total de 25 de las 43 posibles
los encuestados) procedentes de las cua- (58,1%); complementariamente, nun-

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MBE Y ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

Tabla II. Indicaciones de la endarterectomía carotídea. Respuestas y valoración. empleada en Castilla y León sería aque-
N.º MBE N.º resp. %
lla que utiliza mayoritariamente la anes-
resp. correctas variabilidad tesia general y realiza una EC conven-
/total (%) interservicios cional, que sólo infiltra en corpúsculo
Sintomáticos (TIA o ictus leve) carotídeo en ocasiones, que emplea de
forma selectiva la derivación (Javid),
Estenosis ACI del 70-99% 23/26 + 23 (88,5) 76,9-100%
que ocasionalmente mide la presión
Estenosis del 50-69% 4/26 ? – retrograda de la arteria carótida interna
Estenosis < 50% 1/26 – 25 (96,1) 92,3-100% (ACI), que indica angioplastia con par-
che sintético de manera selectiva, que en
Fracaso del 10/26 ? –
tratamiento médico a
ocasiones revierte la heparina y que
siempre finaliza la operación con la in-
Asintomáticos
serción de un drenaje tipo redón.
Estenosis del 80-99% 17/26 + 17 (65,4) 53,8-100% Con respecto a la homogeneidad de
Estenosis del 60-69% 3/26 ? –
los servicios, éste tiene su paradigma en
el punto 9 ‘tipo de parche empleado
Estenosis 60-99% b 18/26 + 18 (69,2) 46,1-100%
para la angioplastia’: mientras en Valla-
Otras indicaciones 3/26 ? – dolid (12/13) y Burgos (3/3) prefieren
dacrón, en León (6/6) y Salamanca (3/4)
Media – – 20,75 67,3-93,7%
(79,8) se decantan por la vena safena y el poli-
tetrafluoretileno (PTFE), respectiva-
+: Medicina basada en la evidencia (MBE) a favor; –: MBE en contra; ?:
MBE en desarrollo (éstos no se valoran). a Independientemente del grado mente. Sólo dos encuestados (7,7%) no
de estenosis, en particular si existe ulceración u oclusión contralateral. b Si siguen las directrices generales de sus
la morbimortalidad < 3% y la expectativa de vida > 5 años, en particular servicios. En el resto de puntos se regis-
si existe ulceración u oclusión contralateral.
tró una mayor dispersión.
No existen diferencias entre la po-
blación plantilla (n = 21) y MIR (n = 5)
encuestada, tanto en lo que respecta a
ca se marcaron 18 opciones (41,9%). conocimientos como a variabilidad.
La variabilidad media fue del 32,5%;
máxima (66,7%) en los puntos 3 y
11 referentes a la infiltración del cor- Discusión
púsculo carotídeo y reversión de la
heparina, e inexistente (0%) al elegir Se entiende por VPC a las diferencias
el tipo de shunt (Javid) y el empleo observadas (por exceso o defecto) en la
sistemático de drenaje (puntos 5 y utilización de servicios sanitarios (por
12). El resto de puntos y su variabili- ejemplo, ingresos, estancias, métodos
dad se aprecian en la tabla III. diagnósticos y terapéuticos) entre profe-
sionales o zonas geográficas. Las causas
Según la presente encuesta, la técnica varían y la consecuencia final de una
anestesicoquirúrgica promedio (66,5%) elevada VPC es la producción de resul-

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tados asistenciales diferentes. Mejorar que sugieren potenciales beneficios de


la toma de decisiones implica manejar la anestesia local, pero ello debe confir-
la incertidumbre, lo que disminuye la marse por ensayos aleatorios. De mo-
VPC y, con ello, se mejora la calidad de mento, usar anestesia general o local
la prestación. para EC depende de la capacitación y la
Dicho esto, el nivel de conocimien- experiencia, y se acepta cualquiera de
tos sobre la EC (79,8%) del presente los dos métodos. Ello puede explicar, al
estudio parece mejorable. Ajustarse a menos en parte, la variabilidad encon-
las indicaciones avaladas por la MBE es trada en nuestra encuesta (40%) y la
la práctica más científica; caso contra- escasa implantación de la anestesia lo-
rio, los beneficios de la EC pueden no cal en nuestra región.
existir si las cifras de morbilidad y mor- Con respecto a la infiltración del cor-
talidad resultan elevadas. De hecho, púsculo carotídeo con anestésicos locales,
existe una constante preocupación en para evitar reacciones nocivas intraope-
cuanto a poder extrapolar los resultados ratorias, no disponemos de documenta-
de los ensayos a la práctica clínica diaria ción MBE y, por tanto, no extraña la prác-
[8]. Estas consideraciones señalan la tica de elevada variabilidad (66,7%).
importancia de auditorías sobre la cali- La variabilidad en el empleo de deri-
dad de las instituciones donde se practi- vación carotídea (33,3%) y del control
can EC. Su retroalimentación es muy durante la EC (28,6%) se justifican por-
importante, ya que permite conocer si que su uso durante EC presenta ventajas
las indicaciones y complicaciones se en- e inconvenientes. El principal beneficio
cuentran en los estándares [9]. Sin em- es restablecer cierto flujo sanguíneo en
bargo, no hay pruebas que indiquen que un grupo de pacientes que pudieran ne-
éstas se hagan, e incluso en Estados cesitarlo. En contraposición, el principal
Unidos ha fracasado el sistema volunta- peligro son las complicaciones técnicas
rio de evaluación [10]. derivadas de su colocación (embolis-
Con respecto a la variabilidad de la mos, disección de íntima, etc.), si bien
técnica de EC, el 32,5% encontrado no estos riesgos se reducen familiarizándo-
parece excesivo, si bien no disponemos se en su uso y empleando materiales
de datos comparativos al respecto. Com- óptimos. Quienes recomiendan la deri-
plementariamente, existe una elevada vación sistemática señalan resultados
coincidencia, dado que el 41,9% de las excelentes en grandes series y argumen-
opciones nunca se eligieron. tan de manera convincente que no se
Pero, revisemos cada aspecto por se- requieren técnicas de vigilancia costo-
parado. Sobre la técnica anestésica, una sas. Quienes prefieren la derivación se-
recientemente revisión Cochrane [11] lectiva señalan que sólo se beneficiarán
concluye que no existe evidencia (en en- con la derivación un 10-15% de los pa-
sayos aleatorios) cuando se compara la cientes, aquellos que no toleran un
EC realizada bajo anestesia local o clampaje temporal de la carótida [12,
general; existen estudios no aleatorios 13]. El problema, pues, consiste en

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identificar este porcentaje de enfermos. que no se acepta es no utilizar de mane-


Los métodos utilizados incluyen vigi- ra sistemática (nunca) una derivación.
lancia del estado neurológico durante la Sobre el tipo de shunt a emplear no exis-
oclusión temporal de la carótida en un ten estudios comparativos. Todos nues-
paciente bajo anestesia local-regional, tros encuestados se decantan por el tipo
medición de la presión retrógrada de la Javid.
ACI, valoración del flujo sanguíneo re- Sobre el tipo de EC quirúrgica em-
gional con isótopos, Doppler transcra- pleado, nuestro estudio refleja un 20%
neal, potenciales somatosensoriales y de variabilidad, si bien se prefiere la EC
electroencefalograma. Todas estas téc- convencional sobre la técnica de ever-
nicas tienen sus limitaciones y algunas sión, practicada por muy pocos. La EC
son costosas y molestas. Según la bi- por eversión es tan antigua como la con-
bliografía, se requeriría una derivación vencional. Las supuestas ventajas inclu-
en la mayoría de los pacientes con infar- yen corrección fácil de arterias carótidas
tos previos, oclusión contralateral de la internas alargadas y tortuosas, y posi-
carótida, o ambos casos, y sería obliga- blemente un índice más bajo de reeste-
toria en todos los enfermos que mues- nosis. Pero, el procedimiento también
tran cambios electroencefalográficos o presenta desventajas (dificultad en la
presentan déficit neurológico durante la derivación, mayor lesión de nervios cra-
anestesia regional. neales, etc.). Una revisión sistemática
Las revisiones Cochrane [14,15] son [16] no mostró diferencias entre ambas
concluyentes al respecto: técnicas en lo referente a los resultados
1. No existe un método ideal de moni- principales de ictus, muerte y estenosis
torización para indicar derivación recurrente. Son demasiado escasos los
selectiva. datos que aportan un menor riesgo de
2. Existen datos limitados para soportar oclusión y reestenosis mediante la técni-
o refutar el uso rutinario o selectivo ca de eversión. Además, reducir la rees-
de derivación. tenosis no se acompaña de un beneficio
clínico (menor número de ictus). Por
Por tanto, continúa la controversia sobre ello, hasta que se disponga de evidencia
el uso selectivo de derivación basada en definitiva esa revisión aconseja mante-
la vigilancia en comparación con el uso ner estos aspectos dentro de los límites
sistemático del shunt. Además, no es de la experiencia y familiaridad indivi-
probable que esto se resuelva con un dual del cirujano.
estudio clínico aleatorio, dada la baja Sobre el sistema de cierre de la arte-
incidencia de ictus perioperatorio con riotomía y el tipo de parche a utilizar en
cualquiera de los métodos. Por ello, caso de angioplastia, continua el debate
ambas conductas son válidas y depen- y, por tanto, es comprensible que exista
den principalmente de la capacitación, alta variabilidad –en nuestra encuesta
disponibilidad local y el costo de las téc- del 50 y 40%–. Otro reciente informe
nicas de vigilancia. La única conducta Cochrane [17] reafirma lo ya dicho en

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Tabla III. Aspectos técnicos anestesicoquirúrgicos de la endarterectomía carotídea. Respuestas y valoración.

Total (media) 43 25 (32,5) 191 (66,8)

Opciones Opciones VPC Opción más n (%)


posibles contestadas (%) contestada

Tipo de anestesia 5 3 40 General, mayoritaria 15 57,7

Infiltración corpúsculo carotídeo 3 3 66,7 En ocasiones 18 69,2

Empleo derivación carotídea 3 2 33,3 Selectivamente 17 65,4

Tipo de shunt 4 1 0 Javid 26 100

Control intraoperatorio 7 3 28,6 Presión retrograda 13 50

Tipo de TEA 5 2 20 Convencional, siempre 17 65,4

Cierre arteriotomía con parche 2 2 50 Selectivo 14 53,9

Tipo de parche 5 3 40 Dacrón 15 57,7

Control de la TEA 3 2 33,3 Clínico 16 61,5

Reversión heparina 3 3 66,7 En ocasiones 14 53,8

Drenaje tipo redón 3 1 0 Siempre 26 100

VPC: variabilidad de la práctica clínica. Cálculo del porcentaje de VPC: opciones contestadas – 1 × 100/opciones posibles. Opciones
en blanco = opciones posibles – opciones contestadas.

su anterior revisión: existe limitada evi- rúrgico, y se acompaña de su grupo úni-


dencia a favor del parche en la preven- co de complicaciones (rotura del parche,
ción de la oclusión y reestenosis, pero formación de seudoaneurisma y trom-
no está claro que reduzca el riesgo de boembolia proveniente de la zona dila-
ictus y muerte. tada). El empleo de material protésico
La justificación para el cierre con evita algunas de estas complicaciones;
parche es mejorar la seguridad y dura- sin embargo, añade más probabilidad a
ción de la EC. Al incrementar el tamaño otra posible complicación: la infección
de la luz con el parche se disminuye la (infrecuente, pero grave).
acumulación de trombos y se evitan Todavía no se ha resuelto de manera
ictus perioperatorios y la oclusión asin- definitiva si es superior la vena al mate-
tomática de la ACI. Asimismo, se puede rial protésico. En este sentido, una se-
prevenir o retrasar la recurrencia de la gunda revisión Cochrane [18] modifica
estenosis carotídea. A pesar de estas algo su conclusión anterior al decir que
atractivas consideraciones teóricas, el hay diferencias, aunque muy pequeñas,
cierre con parche venoso tiene ciertos entre los diversos materiales. Parece
inconvenientes: prolonga el tiempo qui- que existe alguna evidencia de que los

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parches de PTFE son superiores al da- Para el control intraoperatorio del


crón-colágeno en términos de ictus y procedimiento (33,3% de variabilidad
reestenosis, aunque se requieren más en este estudio), la encuesta sólo con-
estudios para confirmarlo, ya que esta templó tres supuestos. La arteriografía
evidencia se basa en un solo estudio, y se emplea por 10 encuestados y la eco-
que la formación de seudoaneurismas grafía intraoperatoria, actualmente con-
es más común después del uso del par- siderada como el método más sensible
che venoso respecto del sintético. Pare- de control de calidad de la EC [23,24],
ce superada la revisión sistemática del no se emplea en nuestra región. Desa-
año 1998 [19] que informaba como el fortunadamente, el control clínico es
parche de vena safena se acompañaba mayoritario (16 encuestados). Posible-
de mejores resultados finales respecto mente la falta de disponibilidad de apa-
al dacrón y PTFE. Los nuevos tipos de rataje explique esta ausencia de control
parches, poliuretanos [20] y pericardio instrumental rutinario.
bovino [21], seguramente mantendrán Finalmente, la reversión de la hepari-
abierto el debate. na con sulfato de protamina (66,7%) y el
Pensamos que la decisión de utilizar empleo de drenaje –0% de variabilidad,
o no parche se resume de manera amplia ya que todos lo emplean–, tampoco figura
en tres grupos: entre los temas a ensayar en la literatura.
1. Casos donde la incidencia de ictus En resumen, la selección de indica-
isquémico y trombosis carotídea pe- ciones de EC debería propiciar poca/nu-
rioperatorias sea alta. la variabilidad, ya que la MBE es bastan-
2. Existencia de factores locales o ana- te clara en este sentido y sólo situaciones
tómicos, que requieren una valora- singulares pueden escaparse al mismo.
ción transoperatoria cuidadosa (tama- Por el contrario, en lo referente a los di-
ño de la ACI, arterias carótidas redun- ferentes aspectos técnicos de la EC, exis-
dantes, arteriotomía larga o irregular te un amplio margen de maniobra indivi-
y la imposibilidad para obtener un dual, lo cual también podría reducirse
cierre preciso y uniforme). mediante el empleo de GPC o protoco-
3. Factores de riesgo de recurrencia ca- los. Mientras la variabilidad en las indi-
rotídea. caciones conduce a peores resultados, no
se ha demostrado que suceda lo mismo
En todos los estudios principales se en- con la variabilidad técnica, pero induda-
contró que las mujeres tienen una tasa blemente dispersa la valoración de los
mucho más alta que la esperada de re- resultados.
currencia de estenosis de la carótida. Como ya existe una excelente publi-
Por ello, se recomienda el cierre con cación de otra sociedad regional sobre la
parche en todas las mujeres, a menos problemática de la EC [25], pensamos
que la arteria carótida interna sea mayor que este tipo de estudios locales debería
de 5 mm de diámetro y la arteriotomía ser el prólogo para una segunda etapa
sea corta y limitada al bulbo [22]. nacional.

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Bibliografía
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558 ANGIOLOGÍA 2004; 56 (6): 549-559
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MBE Y ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA MEDICINA BASEADA NA EVIDÊNCIA


Y ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA. E ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA.
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA VARIABILIDADE DA PRÁTICA CLÍNICA
CLÍNICA EN LA COMUNIDAD NA COMUNIDADE AUTÓNOMA DE
AUTÓNOMA DE CASTILLA Y LEÓN CASTELA E LEÃO
Resumen. Introducción. En la endarterecto- Resumo. Introdução. Na endarterectomia ca-
mía carotídea (EC) existe un fuerte impacto rotídea (EC) existe um forte impacto da
de la denominada medicina basada en la evi- denominada medicina baseada na evidência
dencia (MBE); no obstante, persisten nu- (BEM); no entanto, persistem numerosas
merosas controversias de índole técnico que controvérsias de índole técnica que geram
generan incertidumbre entre los cirujanos. A incerteza entre os cirurgiões. E maior a
mayor incertidumbre, mayor variabilidad de incerteza, maior a variabilidade de prática
práctica clínica (VPC), y, en consecuencia, clínica (VPC) e, consequentemente, diferen-
diferentes resultados. Objetivo. El presente tes os resultados. Objectivo. O presente tra-
trabajo pretende valorar el grado de VPC, balho pretende avaliar o grau de VPC, entre
entre los cirujanos vasculares de Castilla- os cirurgiões vasculares de Castela-Leão (de
León (de similar epidemiología, oferta sani- similar epidemiologia, oferta sanitária e
taria y recursos), en la EC. Materiales y mé- recursos), na EC. Materiais e métodos. Pas-
todos. Se pasa un cuestionario, con dos tipos sa-se um questionário, com dois tipos de
de preguntas, a todos los miembros de la perguntas, a todos os membros da Sociedade
Sociedad Castellano-Leonesa de Angiología Castelhano-Leonesa de Angiologia e Cirur-
y Cirugía Vascular (SOCLACIVAS). Cuatro gia Vascular (SOCLACIVAS). Quatro per-
preguntas tratan sobre conocimientos, donde guntas tratam de conhecimentos, onde se
se valora la concordancia entre la respuesta avalia a concordância entre a resposta dada
dada por el encuestado y la avalada por la pelo inquirido e a considerada certa pela
MBE, y 11 sobre VPC, donde no existe con- BEM, e 11 sobre VPC, onde não existe con-
senso entre cuál es la mejor opción. Resulta- senso sobre qual é a melhor opção. Resulta-
dos. Participan 26 cirujanos vasculares con dos. Participam 26 cirurgiões vasculares
experiencia en la EC, de los cuatro servicios com experiência na EC, dos quatro serviços
asistenciales existentes en Castilla-León assistenciais existentes em Castela-Leão
(62% de los miembros SOCLACIVAS). El ni- (62% dos membros SOCLACIVAS). O nível
vel de conocimientos-MBE de estos encuesta- de conhecimento-BEM destes inquiridos é de
dos es del 79,8% (67,3-93,7% entre servi- 79,8% (67,3-93,7% entre serviços). O grau
cios). El grado medio de VPC encontrado fue médio de VPC encontrado foi de 32,5% (0-
del 32,5% (0-66,7% entre los distintos puntos 66,7% entre os distintos pontos investiga-
investigados). La VPC es superior entre ser- dos). A VPC é superior entre serviços do que
vicios que entre facultativos del mismo servi- entre profissionais do mesmo serviço. Con-
cio. Conclusión. A similares pacientes (indi- clusão. A doentes similares (indicações)
caciones) se aplican diferentes tratamientos aplicam-se diferentes tratamentos (técnica
(técnica anestesicoquirúrgica), lo que quizá anestésico-cirúrgica), o que poderá even-
puede condicionar el destino de los resulta- tualmente condicionar o destino dos resulta-
dos. [ANGIOLOGÍA 2004; 56: 549-59] dos. [ANGIOLOGÍA 2004; 56: 549-59]
Palabras clave. Endarterectomía carotídea. Palavras chave. Endarterectomia carotídea.
Indicaciones quirúrgicas. Medicina basada en Indicações cirúrgicas. Medicina baseada na
la evidencia. Técnica anestésica. Técnica qui- evidência. Técnica anestésica. Técnica ci-
rúrgica. Variabilidad de la práctica clínica. rúrgica. Variabilidade da prática clínica.

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ANGIOLOGÍA 2004; 56 (6): 549-559 559