BAB 2 KERANGKA TEORI Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea.

6 Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membran Descemet, ataupun endotel. Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan kornea. Pola keratitis dapat dibagi menurut distribusi, kedalaman, lokasi, dan bentuk. Berdasarkan distribusinya, keratitis dibagi menjadi keratitis difus, fokal, atau multifokal. Berdasarkan kedalamannya, keratitis dibagi menjadi epitelial, subepitelialm stromal, atau endotelial. Lokasi keratitis dapat berada di bagian sentral atau perifer kornea, sedangkan berdasarkan bentuknya terdapat keratitis dendritik, disciform, dan bentuk lainnya.6, 7 Keratitis mikrobial atau infektif disebabkan oleh proliferasi mikroorganisme, yaitu bakteri, jamur, virus dan parasit, yang menimbulkan inflamasi dan destruksi jaringan kornea.8 Kondisi ini sangat mengancam tajam penglihatan dan merupakan

kegawatdaruratan di bidang oftalmologi. Pada satu penelitian, keratitis merupakan penyebab kedua terbanyak (24,5%) untuk tindakan keratoplasti setelah edema kornea (24,8%).9 Membedakan etiologi keratitis infektif sulit dilakukan secara klinis dan membutuhkan pemeriksaan diagnosis penunjang.1, 8 Anatomi Normal Kornea Kornea merupakan modifikasi dari membran mukosa, dan juga modifikasi dari kulit.9 Bagian depan kornea disusun oleh lima lapis epitel skuamosa nonkeratin yang

Universitas Sumatera Utara

dan osteonectin). Lapisan muko-protein pada air mata berfungsi untuk melekatkan lapisan air mata kepada mikrovili epitel. Lapisan sel basal juga melekat ke membran basal melalui bantuan hemidesmosom. lapisan basal. Sel Langerhans terdapat di antara susunan epitel kornea. merupakan lapisan germinativum dan melekat kepada sel basal sekitarnya dan terletak di atas sel wing.11 Gambar 1. Lapisan kornea Universitas Sumatera Utara .9 Pada membran basal terdapat tiga jenis molekul utama yaitu kolagen tipe IV.9. proteoglikan heparin sulfat dan protein non-kolagen (laminin.9 Lapisan terdalam sel epitel. Membran basal merupakan sawar (barrier) fisiologis penting antara epitel dan stroma kornea. 10 Sel epitel terluar akan berdeskuamasi ke dalam lapisan air mata.menyerupai epidermis kulit yang telah mengalami modifikasi. nidogen.

Lapisan epitel skuamosa pada kornea Respon Imun Kornea Imunitas Permukaan Kornea Lokal Imunitas kornea lokal bergantung pada IgM. namun makrofag lebih efektif dalam mencerna antigen terlarut seperti protein A dari Staphylococcus aureus yang akan Universitas Sumatera Utara . Peristiwa ini akan merangsang ekspresi molekul MHC kelas II pada permukaan kornea. APCs selanjutnya akan memproses peptida antigenik agar membentuk kompleks biner dengan molekul MHC kelas II.Gambar 2. termasuk bakteri utuh seperti stafilokokus dan amuba seperti Acanthamoeba. Makrofag juga mampu mencerna antigen yang berbentuk partikel. dan sel Langerhans (LC) yang seluruhnya ditemukan pada kornea perifer.10-12 Makrofag dapat diubah menjadi antigen-presenting cells (APCs) oleh interleukin1 (IL-1) yang dihasilkan dari sel epitel kornea. Inflamasi kornea dapat merangsang migrasi LC sentripetal. komplemen C1. IgG berdifusi ke dalam stroma dari daerah limbus dan akan mencapai konsentrasi sebesar 50% dari konsentrasi serum.

Ini berbeda dengan sel Langerhans yang hanya dapat mencerna antigen terlarut. Limfosit T berfungsi mensekresikan sitokin di dalam jaringan yang bekerja langsung terhadap sel target. sedangkan data prevalensi di Indonesia belum tersedia.4 Keratitis Fungal/Jamur (Keratomikosis) Keratitis infektif yang disebabkan oleh jamur merupakan diagnosis terbanyak pada negara India3. angka isolasi jamur dapat mencapai 17-37%. Mekanisme ini diduga menjadi penyebab ulkus kornea marjinal yang diakibatkan oleh blefaritis rekuren oleh Staphylococcus aureus. Jamur terkadang merupakan flora normal eksternal di mata karena berhasil diisolasi dari sakus konjungtiva pada 3-28% mata normal. sel epitel.14 Pada mata yang mengalami penyakit. 13 . DH) dapat memicu reaksi imun yang dimediasi oleh sel (cell-mediated). dan fibroblas yang semuanya dapat bertindak sebagai APCs yang memproses dan menyajikan peptida imunofenik yang bergabung sebagai kompleks dengan molekul MHC kelas II. Sel-sel tersebut memiliki kemampuan stimulasi sinyal yang berbeda-beda dan tidak dapat menstimulasi sel T yang tidak aktif karena sel T tersebut membutuhkan aktivasi oleh IL2.dimasukkan ke dalam kantung endositik. 5. Jamur yang umumnya terdapat pada mata normal adalah Universitas Sumatera Utara . sel endotel. Interferon (IFN-g) menstimulasi ekspresi molekul MHC kelas II di dalam keratinosit.Reaksi imun ini diekspresikan oleh sel limfosit Th1 dan dimediasi oleh sitokin. Contoh organisme yang menimbulkan DH adalah Onchocerca volvulus dan Staphylococcus aureus.4 HIPERSENSITIVITAS TIPE-LAMBAT LOKAL Hipersensitivitas tipe-lambat (delayed hypersensitivity. Mekanisme ini dapat dilihat pada Gambar 1.

India....14 Fusarium spp. dan Aspergillus spp. Universitas Sumatera Utara . Candida spp. Aspergillus spp. dan Alternaria spp. dilaporkan sebagai penyebab keratitis jamur di Afrika. reaksi radang di bilik mata depan atau hipopion. penelitian klinis gagal membuktikan bahwa pemeriksaan klinis cukup untuk membedakan keratitis jamur dan bakterial. defek epitel. Cladosporium spp. Walaupun terdapat tanda-tanda yang cukup khas untuk keratitis jamur. infiltrasi stroma. permukaan yang kering dan kasar. Insidensi keratomikosis di Amerika Serikat adalah 6-20% dan umumnya terjadi di daerah pedesaan. adalah penyebab keratitis jamur terbanyak di Amerika Serikat. merupakan penyebab terbanyak keratitis yang timbul di seluruh dunia. Gejala awal dapat berupa rasa mengganjal di mata dengan peningkatan rasa nyeri. batas luka yang iregular dan seperti kapas..Aspergillus spp. Tanda dan gejala Keratitis Fungal/Jamur Gejala keratitis jamur umumnya tidak seakut keratitis bakterial. Penicillium spp. serta lesi satelit Tampilan pigmentasi coklat dapat mengindikasikan infeksi oleh jamur dematiaceous Keratitis jamur juga dapat memiliki tampilan epitel yang intak dengan infiltrat stroma yang dalam .... Penicillium spp. Rhodotorula spp.14 Candida spp. Identifikasi jamur yang akurat sangat penting untuk pencegahan paparan di masa yang akan datang dan penentuan modalitas terapi terbaik. Tanda klinis yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan lampu celah juga umum ditemukan pada keratitis mikrobial seperti supurasi.6 Tanda klinis yang dapat membantu penegakan diagnosis keratitis jamur filamentosa adalah ulkus kornea yang bercabang dengan elevasi. Isolat terbanyak di negara India adalah Aspergillus spp. dan Fusarium spp. China dan Jepang. injeksi konjungtiva.

Candida. kegagalan graft. dan defek epitel persisten. Faktor predisposisi keratitis jamur untuk pasien keratoplasti adalah masalah jahitan. Aspergillus. dan transplantasi membran amnion. Faktor risiko lain untuk keratitis jamur adalah penggunakan kortikosteroid. Jamur dapat tumbuh di dalam matriks lensa kontak soft. bedah refraktif insisional. Collectotrichum. and Curvularia.Alternaria. Steroid dapat mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur. Pada pemeriksaan pabrik. pada pengguna lensa kontak yang dikaitkan dengan larutan pembersih ReNu with MoistureLoc. jamur lain yang juga dihubungkan dengan penggunaan lensa kontak adalah Acremonium. Faktor risiko lainnya adalah konjungtivitis vernal atau alergika. penggunaan steroid topikal dan antibiotik. Selain Fusarium. gudang. ulkus kornea neurotrofik yang disebabkan oleh virus varicellazoster atau herpes simpleks. baik melalui penggunaan sistemik maupun topikal.15 Trauma umumnya terjadi di lingkungan luar rumah dan melibatkan tumbuhan. angka keratitis jamur telah kembali menurun. keratoplasti. filtrat larutan maupun botol Renu yang belum dibuka tidak ditemukan kontaminasi oleh jamur. Sejak ditarik dari peredaran pada tahun 2006. Median usia pasien adalah 41 tahun dan 94% menggunakan lensa kontak soft.Faktor risiko Faktor risiko utama untuk keratitis jamur adalah trauma okular. Penyebab yang paling mungkin adalah hilangnya aktivitas fungistatik akibat peningkatan suhu yang berkepanjangan. penggunaan lensa kontak. Universitas Sumatera Utara . Pada tahun 2009 terjadi peningkatan insiden keratitis jamur yang disebabkan oleh Fusarium spp.

oleh karena itu seluruh kasus dengan kecurigaan keratitis harus menjalani pemeriksaan kultur jamur.Penyakit sistemik juga merupakan faktor risiko bagi terjadinya keratitis jamur. Pasien yang menderita penyakit kronik dan menjalani perawatan rawat inap intensif juga memiliki predisposisi untuk terjadinya keratitis jamur. Pada suatu penelitian. Suatu penelitian mencatat angka insidensi diabetes mellitus sebesar 12% pada sekelompok penderita keratitis jamur. terutama Candida spp. Pada suatu penelitian di Afrika ditemukan bahwa pasien yang positif-HIV memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menderita keratitis jamur dibandingkan pasien yang HIv-negatif. Biasanya penyakit ini ditemukan setelah terjadi trauma organik pada mata. terutama yang berkaitan dengan imunosupresi. Hal ini juga ditemukan pada pasien penderita kusta. Keratitis fungal dengan lesi satelit Universitas Sumatera Utara . keratitis jamur pada anak memiliki prevalensi 18% dari seluruh keratitis anak yang dikultur. Gambar 3. Keratitis jamur pada anak jarang dijumpai pada penelitian di luar negeri. Anamnesis sulit digali pada sebagian besar kasus.

Pada penelitian tersebut. stafilokokus dan pseudomonas merupakan penyebab keratitis bakterial terbanyak. 8. 52 pasien mengalami keberhasilan terapi. penyakit sistemik dan imunosupresi. riwayat operasi kornea. Analisis multivariat memperlihatkan bahwa kegagalan terapi berhubungan dengan ukuran lesi yang lebih dari 14 mm2. Di negara berkembang. 27 menderita ulkus yang pulih walaupun lambat. dan 36 mengalami kegagalan terapi. Keratitis Bakterial Keratitis bakterial jarang terjadi pada mata normal dikarenakan adanya mekanisme pertahanan alami kornea terhadap infeksi. Infeksi superfisial yang kecil umumnya memiliki respon yang baik terhadap terapi topikal. adanya hipopion.8 Diperkirakan terdapat 30000 kasus keratitis bakterial di Amerika Serikat setiap tahunnya. kelainan permukaan bola mata.8 Bakteri merupakan penyebab keratitis terbanyak di negara maju seperti Amerika Serikat. Suatu penelitian intervensional prospektif mengevaluasi terapi natamisin topikal pada 115 pasien keratitis jamur. 16 Universitas Sumatera Utara . Faktor predisposisi yang umum terjadi adalah penggunaan lensa kontak. Infeksi stroma yang dalam atau dengan keterlibatan sklera maupun intraokular lebih sulit untuk ditangani.2. dan Aspergillus sebagai organisme penyebab. Jika penanganan medis gagal. dapat dilakukan operasi. streptokokus. trauma.2 Penyebab terbanyak adalah spesies stafilokokus dan pseudomonas.Prognosis Prognosis keratitis jamur bervariasi sesuai dengan kedalaman dan ukuran lesi serta organisme penyebab.

dan penglihatan yang buram. Umumnya terdapat defek epitel di atas infiltrat stromal nekrotik yang berwarna putih-keabu-abuan.2 Ulserasi kornea dapat berlanjut menjadi neovaskularisasi. pembengkakan kelopak mata. Infiltrat dan edema kornea dapat terletak jauh dari lokasi infeksi primer.4 Gejala yang dikeluhkan dapat berupa rasa nyeri.Tanda dan gejala klinis keratitis bakterial bergantung kepada virulensi organisme dan durasi infeksi. mata merah atau mengeluarkan kotoran. aeruginosa pada pengguna lensa kontak. Descemetocele pada keratitis ulseratif yang diakibatkan oleh P. Tampilan umum lainnya adalah abses stroma di bawah epitel yang intak. silau. Jika proteinase menyebabkan stromal melting maka akan terbentuk descemetocele (Gambar).4 Universitas Sumatera Utara .2 Tanda utama adalah infiltrasi epitel atau stroma yang terlokalisir ataupun difus.4 Gambar 4.

Kemampuan bakteri untuk melekat kepada defek epitel tampaknya berperan terhadap seringnya kejadian infeksi oleh S. Glikokaliks pada epitel yang cedera sangat rentan terhadap perlekatan mikroorganisme. bakteri yang bertahan akan melekat kepada tepi sel epitel kornea yang rusak dan ke membran basalis atau stroma pada tepi luka. melindungi mikroorganisme yang melekat dan meningkatkan pertumbuhan pada tahap infeksi dini. Setelah cedera terjadi.Patogenesis Perlekatan Bakteri Keratitis bakterial akan terjadi jika mikroorganisme dapat melawan imunitas pejamu. Invasi Bakteri Kapsul bakteri dan komponen permukaan lainnya memiliki peran yang penting dalam menginvasi kornea. Sebagai contoh. pneumoniae. Lipopolisakarida pada subkapsul bakteri merupakan mediator utama terhadap terjadinya inflamasi kornea. Patogen akan melekat kepada permukaan kornea yang cedera dan menghindari mekanisme pemusnahan oleh lapisan air mata dan refleks kedip. aeruginosa. Pili (fimbriae) yang terdapat pada permukaan bakteri akan memfasilitasi perlekatan P. aureus. ke epitel.10 Perlekatan mikrobial diawali oleh interaksi adhesin bakteri dengan reseptor glikoprotein pada permukaan okular. Inokulasi endotoksin pada intrastroma kornea akan memicu respon peradangan. S. Invasi bakteri ke dalam sel epitel dimediasi sebagian oleh interaksi antara protein permukaan sel Universitas Sumatera Utara . beberapa bakteri menghindari aktivasi jalur komplemen alternatif karena memiliki polisakarida di kapsulnya. Produksi biofilm akan meningkatkan agregasi bakteri. and P. aeruginosa dan Neisseria spp.

Peningkatan populasi bakterial tertinggi terjadi pada 2 hari pertama infeksi stroma. Haemophilus aegyptius. gonorrhoeae. integrin.[100]Corynebacteriurn dapat menembus diphtheriae. Terkadang kolonisasi bakteri pada permukaan kornea dapat mendahului invasi stroma. Multiplikasi bakteri yang tidak terkendali di dalam stroma kornea akan mengakibatkan pembesaran fokus infeksi ke kornea sekitarnya. Bakteri yang bertahan cenderung ditemukan pada tepi infiltrat atau di dalam pusat ulserasi kornea. sistem pembekuan dan fibrinolitik. dan pelepasan protease bakteri. Setelah inokulasi terjadi. and Listeria monocytogenes permukaan epitel kornea yang intak melalui mekanisme ini. protein permukaan sel epitel.[99] N. Tanpa antibiotik atau intervensi lainnya. Organisme seperti as N. meningitidis.bakteri. namun stroma avaskular yang terpajan tidak dapat melindungi kornea. Mediator inflamasi yang terlarut meliputi sistem pembentuk-kinin. imunoglobulin. Keratosit memiliki kemampuan fagositosis. Universitas Sumatera Utara . Invasi bakteri dapat terjadi beberapa jam setelah terjadinya kontaminasi luka kornea dengan agen eksogen atau setelah penggunaan lensa kontak yang terkontaminasi. bakteri akan menginfiltrasi epitel sekitarnya dan stroma yang lebih dalam di sekitar lokasi infeksi awal. bakteri dapat melanjutkan proses invasi dan replikasi pada stroma kornea. Mikroorganisme di stroma anterior akan memproduksi enzim proteolitik yang akan menghancurkan matriks stroma dan fibrilkolagen. Inflamasi Kornea dan Kerusakan Jaringan Berbagai mediator dan sel radang dapat dipicu oleh invasi bakteri dan menimbulkan inflamasi yang mengakibatkan destruksi jaringan.

amino vasoaktif. Kaskade komplemen dapat dipicu untuk membunuh bakteri namun kemotaksin yang complementdependent dapat mengawali inflamasi fokal. Kerokan dari kornea yang terinfeksi akan memperlihatkan kumpulan neutrofil di antara jaringan debris nekrotik. Makrofag akan berpindah ke kornea untuk memusnahkan bakteri dan neutrofil yang telah berdegenerasi. Neutrofil polimorfonuklir (PMNs) dapat memasuki kornea yang cedera melalui lapisan air mata pada defek epitel. eikosanoid. Universitas Sumatera Utara . semakin banyak sitokin dan komponen komplemen yang dihasilkan untuk menarik lebih banyak leukosit. namun umumnya PMN melewati limbus. Inflamasi stroma yang berat dapat mengakibatkan penghancuran stroma secara proteolitik dan nekrosis jaringan. dan sitokin. Produksi sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF)-alpha and interleukin-1 akan mengakibatkan adhesi dan ekstravasasi neutrofil di pembuluh darah limbus. Perekrutan sel radang akut akan terjadi beberapa jam setelah terjadinya inokulasi bakteri. Dengan terjadinya akumulasi neutrofil pada lokasi infeksi. Pemeriksaan kultur sangat membantu identifikasi organisme penyebab dan sensitivitas antibiotik. neuropeptida. Proses ini dimediasi oleh glikoprotein adhesi sel seperti integrin dan selektin dan anggota superfamily imunoglobulin seperti intercellular adhesion molecules (ICAMs) pada sel endotel vaskular dan leukosit. Dilatasi vaskular konjungtival dan limbal berhubungan dengan peningkatan permeabilitas yang akan menimbulkan eksudat radang di dalam lapisan air mata dan kornea perifer.komponen komplemen.10 Organisme dapat ditemukan pada pemeriksaan pewarnaan Gram.

10. Selain itu sediaan komersial terapi ini tidak tersedia sehingga harus diformulasi lebih dahulu oleh dokter. Fluorokuinolon yang merupakan antibiotik spektrum luas telah mengubah pola terapi ini.4 Universitas Sumatera Utara . terutama endoftalmitis endogen/metastatik yang membutuhkan penanganan infeksi sistemiknya.10 Tindakan keratoplasti dapat dilakukan pada fase infeksi akut jika terdapat ancaman perforasi maupun telah terjadi perforasi. 11.Terapi Keratitis Bakterial Topikal Terapi keratitis bakterial sebelumnya adalah tetes mata fortified seperti 5% cefazoline dan 1% gentamicin.10 Steroid masih menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan keratitis bakterial. 18 Keratoplasti biasanya dilakukan setelah ulkus pulih dengan antibiotik dan masih meninggalkan sikatriks. namun terapi ini memiliki biaya yang mahal dan kurang nyaman digunakan oleh pasien. Pemberian terapi sistemik harus diawasi mengingat adanya risiko toksisitas.19 Sistemik Keratitis bakterial tanpa komplikasi tidak membutuhkan terapi sistemik.4. Antibiotik dari golongan ini umumnya mampu mengatasi sebagian besar bakteri Gram positif dan bakteri Gram-negatif anaerobik. 17. oleh karena ini antibiotik ini menjadi drugs of choice untuk keratitis bakterial.20 Terapi sistemik diberikan pada komplikasi yang berupa endoftalmitis.

Tabel 1. Derajat keparahan keratitis bakterial berdasarkan kriteria Jones Faktor Lokasi Area Kedalaman Radang di segmen anterior Rawat inap Terapi antimikroba awal Grade I (ringan) Non-aksial 2 mm 1/3 stroma anterior Ringan Tidak Tetes mata topikal fortified Grade II (sedang) Sentral atau perifer 2-6 mm 2/3 stroma anterior Sedang atau berat. eksudat dengan fibin Dapat dipertimbangkan Tetes mata topikal fortified Grade III (berat) Sentral atau perifer ≥ 6 mm > 2/3 stroma Berat. hipopion Dapat dipertimbangkan Tetes mata topikal fortified Pertimbangkan antibiotik intravena Universitas Sumatera Utara .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful