ESQUEMA 09/04/2013

Trauma Crneo Enceflico Severo HNR / UCI General

ETAPAS DEL DESARROLLO

FACTOR SOCIAL

FACTOR COGNITIVO Adulto mayor 70 aos *Cambios biolgicos, psicolgicos y sociales *Perdida de turgencia de la piel *Toma de decisiones asistida *Necesita ms cuidados *lvido sexual disminuido

Patrones o sistemas afectados

Sistema Nervioso Central

FAMILIA Factor Espiritual No profesa religin pero ora con frecuencia y tiene mucha fe en Dios y la virgen

Entramados de tejidos que se ocupa de capturar y procesar estimulos para que el cuerpo pueda concretar una interaccin eficaz con el medio ambiente *Rol sensitival recibe estmulos tanto interno como externo *funcin integradora (por analizar seales captadas, guardar informacin y formular reaccin *Funcin motora (el movimiento muscular, secreciones y glandulares en respuesta a los estmulos

Traumatismo de crneo

Traumatismo primario la lesin es consecuencia del impacto propiamente dicho.

Estudio hasta 3 grado sabe leer y escribir

(Viudo) *Esposa fallecida hace 8 aos *Pagan para que laven *Compra comida *Consume bebidas alcohlicas desde la muerte de esposa

Su trabajo es de vender sorbetes por las colonias 6 das a la semana

No posee seguro social No posee casa propia Alquila y cuida un taller por las noches 5/4/2013 Neumona por speudomonaaeruginosa *Es una infeccin de los pulmones que se presenta durante una estancia hospitalaria. *Puede ser muy grave y a veces puede ser mortal. *Ocurre ms comnmente en pacientes con ventilacin mecnica. *Alcohlicos, sometidos a ciruga mayor, sistema inmunitario dbil, mayores de edad

Patrn respiratorio Su funcin es la de integrar el oxgeno al organismo para que pueda llegar a todo el cuerpo, los nutrientes y liberar energa.

Lesin cerebral y niveles de consciencia *La conciencia es una funcin global que depende de la red nerviosa, difusa que comprende la actividad de actividad del sistema activador retricular y ambos hemisferio cerebrales.

Tiene 16 hijos *13 vivos *3 ya fallecieron *12 de ellos viven fuera del departamento *1 vive en el depart. En la ciudad *Lo visita cada 2 o 3 meses

Duelo complicado 00135

Proceso familiar disfuncional 00063

Simbologa *Disminucin del nivel de consciencia *Falta de atencin *Confusin *Desorientacin *Atencin de la capacidad de respuesta *Letargo o agitacin * Obnubilacion *Coma

Datos Generales Nombre S.C.S. Edad: 70 aos Ocupacin: Vendedor (sorbetes) Estado Civil: Viudo Escolaridad: 3 Grado Condicin Econmica: Baja RGG 7983-13

Principal motivo de consulta lo atropellaron Referido Hospital Sonsonate Patrn respiratorio ineficaz 00032

Historia de la presente enfermedad Intubacin orotraqueal fijo en n 22 02/4/13

Sintomatologa *Tos que puede producir esputo mucoso, verdoso o porulento *Fiebre y escalofros *Inapetencia *Nauseas o vmitos *Dificultad para respirar

Escala de coma de Glasgow *Estado pupilar 2mm/4mm *No respuesta motora(1) *No respuesta verbal (1)

Mantenimiento ineficaz de la salud

Diagnostico Medico Politraumatismo Diagnostico base TCE severo, cerrado, contusin frontal derecho, (drenaje + craneotoma

Factores asociados Edad Tipo de trabajo Letargo Dificultad auditiva Dificultad de visin Dificultad de atencin

Presente enfermedad: Paciente referido de Hospital de Sonsonate el 2/4/2013 con historia de 6 das de haber consultado por sufrir trauma a nivel de cabeza al ser atropellado por un vehculo, se ingresa con dx de TCE moderado pero durante estancia paciente presenta deterioro del estado de conciencia, Glasgow de toptos, por lo que refieren a este centro. En mxima de ciruga es evaluado por neurociruga que encuentra a paciente estuporoso, con Glasgow de 7 puntos, pupilas isocoricas 3/2/2 TAC Cerebral: contusin frontal derecha de +/- 20cc de volumen y dan plan de pasar a sala de operaciones para craneotoma y drenaje. Pasa a sala de operaciones a 8:20 pm realizan incisin coronal, bifrontal, drenando +/-40 cc de coagulosintraparenquimatoso en el lbulo frontal derecho, TQ 1h y 30 min. Se infunde 1750 cc de cristaloides, 250 de coloide y 2U GRE. Se evala por especialidad y se decide ingresar para manejo de paciente crtico

UCI General 03/04/2013

Ronitidina 150 mg SNG c/12 h

02/4/2013 Mxima ciruga

SNG #6

Dieta ensure 300ml c/12h + sore agua

STU #18

Examen fsico

Hospitalizacin

50 p Craneotomia + drenaje de coagulo intraparenquimatoso

Perso 65 kg 143 lb/bajo peso

Riesgo de aspiracin 00039

Colocacin de catter de vena central

Craneotomia es un procedimiento para tratar problemas en el cerebro y estructuras circundantes

Indicaciones 09/04/2013 *S. Mitxto 12 + 40 meq/kcl + 2cc 50mg EV c/12 h *noradrenalina 8mg/+DW3%42 cc EV x BP pasar 1.4 cc/h = 4mcg *Fentanil 10 amp + 30 cc 55w EV x Bp 1cc/h: 10 mcg

Deterioro de la integridad cutnea 0004

Riesgo de infeccin Desequilibrio nutricional ingesta anterior a las necesidades 00002