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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH

Dr. Héctor Cevallos Romero Médico Psiquiatra

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Déficit de Atención

• F90.0 tipo combinado.
Hiperactividad Impulsividad

• F90.8, tipo con predominio del déficit de atención

• tipo con predominio hiperactivo impulsivo. • no especificado

TDAH se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos.
Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH Personas con TDAH

Genes DRD 4 DRD 5

Barkley • 7) Teorías Cognitivas de Meichenbaum • 8) Aplicaciones de Miranda . 5) de Russell A. Barkley • • • • • 6) Modelo de Autorregulación de Russel A.Modelos Explicativos del TDAH • 1) modelo atencional de Virginia Douglas modelos basados en el concepto de “Déficit de inhibición (desinhibición) conductual”: 2) el neuroconductual de Quay. 3) el competitivo de Schachar y 4) el energético de Sergeant y Van Deer Meere.

Amigdalino Hipocampo ventral .Vías Dopaminérgicas Nigroestriada Mesolímbica-Mesocortical Principales Tubero-infundibular N. Caudado N. Lenticular N T H A N Substantia Nigra T Zona tegmental Tálamo Hipófisis N.

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1º) Déficit de atención (6+ x6m) 1) No presta atención 2) Tiene dificultades suficiente a los detalles para mantener la atención o incurre en errores en tareas o en actividades lúdicas 8) Se distrae fácilmente por 4) No sigue estímulos instrucciones irrelevantes y no finaliza tareas 6) Evita........ .... le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido Instrucciones .. ... 5) Dificultades para organizar tareas y actividades 9) Es descuidado en las actividades diarias 3) Parece no escuchar cuando se le habla directamente 7) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades ........ .......

Déficit de Atención Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica mesocortical .

Déficit de Atención Corteza Corteza Prefrontal Mesocortical Dorsolateral Area Tegmentaria Ventral Locus Ceruleus Los niños con déficit de atención a menudo no forman los esquemas del tema sobre el que se está tratando. .

porque en ellos se generan inferencias que rellenan las variables incompletas. Además.Esquemas: informaciones que actúan como estructura o esqueleto y como recipientes cuyos contenidos se actualizan en quienes las reciben. excluyen información considerada incongruente. .

.Ej: “Voy a franquear esta carta” • Los esquemas ir. sus propias creencias. quien recibe el mensaje automáticamente rellena las variables del esquema. carta se actualizan en quien recibe el mensaje (según las circunstancias del momento. intereses y hábitos). franquear.

bicicleta Mercancia: una estampilla (¿regular? ¿de carta certificada?) Establecimiento: oficina de correos (¿del estado? ¿particular?) (¿desde el aeropuerto? ¿desde Urdesa? ¿el centro?) Meta: enviar la carta (¿de amor? ¿de amistad? ¿de trabajo? ¿Responsable? ¿manipulativa? ¿Ofensiva?) Pago: poco dinero (¿o poniendo un sello ya usado?) . taxi. caballo. en colectivo.Ej: “Voy a franquear esta carta” Ir: a pié. en carro propio.

fue captado por los sentidos.Los esquemas pueden: • ACERTARSE: Se entiende lo mismo a lo que se refiere quien lo expresó • EQUIVOCARSE: Se entiende una cosa cuando en realidad quien expresó se refiere a otra. se leyó. vió . saboreó. Pero no se entendió. palpó. (Con sincera intención o con deseo de engañar) • NO FORMARSE: Se oyó. .

Un ejemplo de equivocación de esquema: ¡Presentaremos las 10 mejores alemanas en la cama! (Sólo para mayores de edad) .

Sólo para mayores de edad No es para personas sensibles Sacerdotes y monjas ¡absténganse! ¡Las imágenes pueden ser impactantes! ¡Las 10 mejores alemanas en la cama! .

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Un ejemplo de NO formación del esquema Experimento de comprensión de Bransford y Johnson .

una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. el sonido no llegaría. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase. muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara. Naturalmente.Si los globos reventasen. ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. . Habría menos problema en potencia. pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad. el individuo podría gritar.

Contexto visual para experimento de comprensión de Bransford y Johnson .

Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. el sonido no llegaría. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase. . pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. el individuo podría gritar. ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados.Si los globos reventasen. ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. Habría menos problema en potencia. muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara. Naturalmente. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad.

un error con las sustancias fuertes puede salir caro. de momento esto puede no parecer importante. . es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. Cuando el procedimiento se ha completado. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Es importante no embrollar las cosas. se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. dispone las cosas en grupos diferentes. depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. una pila puede ser suficiente. es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas. pero nunca se sabe.Primero Ud. pero las cosas pueden complicarse fácilmente. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

Lavar Ropa .

es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. pero las cosas pueden complicarse fácilmente. Es importante no embrollar las cosas. pero nunca se sabe. un error con las sustancias fuertes puede salir caro. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite. es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas. se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. de momento esto puede no parecer importante.Primero Ud. Cuando el procedimiento se ha completado. dispone las cosas en grupos diferentes. una pila puede ser suficiente. depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. .

donde o en qué circunstancia actuar lo aprendido.El déficit de atención vs hiperactividad e impulsividad • Cuando hay predominio de DÉFICIT DE ATENCIÓN el niño suele no formar bien los esquemas de los temas que se tratan en su ambiente (hogar. pero no lo puede poner en práctica porque no discrimina cuándo. . el niño puede formar esquemas adecuados y puede saber cómo actuar. escuela. • Cuando hay predominio de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD. juegos).

¿Cuándo usar técnicas conductuales o cognitivas? Técnicas Conductuales E intervención ambiental Técnicas Cognitivas Niño Déficit de Atención Adulto Atención cercana a lo normal .

una película. Técnicas Conductuales Moldear vs Modelar Servir de modelo. el psicoterapeuta. un compañero.Se refiere a dar forma poco a poco a algo o alguien. el maestro. El mejor modelo no es sólo quien sabe ejercer la conducta. un amigo. sino aquel con quien el niño aprenda con gusto. un hermano. El modelo a seguir puede estar dado por los padres. El moldeamiento puede darse por 1) Aproximaciones sucesivas 2) Encadenamiento Estos recursos son muy útiles en el tratamiento del TDAH . como cuando moldeamos una plastilina Dando reforzamiento constante. un personaje imaginario.

Moldeamiento: Aproximaciones sucesivas Hagamos un payaso .

Moldeamiento: Aproximaciones Sucesivas ¡ Bravo. Bravo. haz hecho muy bien tu payaso ! .

Moldeamiento: Encadenamiento Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso .

Moldeamiento: Encadenamiento Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso .

2) no puede se remueve estar sentado en su asiento . excesivamente suele actuar en situaciones en que es como si tuviera inapropiado hacerlo un motor 6) habla en exceso 4) dificultades Bla. bla.2º) Hiperactividad (6+ x6m) 5) Está en marcha o 3) salta. corre. bla para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 1) movimiento excesivo de manos y pies.

. Respuesta (?) 1) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 3)Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos) 2) dificultades para guardar turno .(¿) ..

Hiperactividad .Impulsividad Vía Nigroestratal (dopamina) Sustancia Nigra .

Programa con niños con TDAH 1) Incrementar la estructura en el entorno del niño y quitar lo irrelevante 2) Programa Terapia Cognitiva Conductual con padres 3)Intervenciones Conductuales con el niño 4) Intervenciones Cognitivas Conductuales con niño 5) Participación de los maestros .

fichas. divertida. conductas de alta posibilidad. alegre. reconocimiento social. • Necesitan mas instrucciones sencillas. entretenida.Programa con niños con TDAH • Estos niños necesitan una relación de mas confianza y respeto bidireccional con padres y maestros. • La educación necesita ser mas motivante. . mas refuerzos. • Los refuerzos pueden consistir en retroinformación. • Necesitan ser mas escuchados y valorados por ser como son y sobretodo por sus lentas y progresivas mejoras. pequeños periodos de descanso o recreo que otros niños. premios.

con TDAH que es un problema bastante superable. por que si eso se hace sistemática y constantemente las posibilidades de mejoría son enormes . la ironía o el desdén frente a sus conductas no ayudan a que éstas disminuyan • Que el reto o castigo físico sólo empeoran la conducta • Que se trata de un niño en lo demás normal.Es necesario que los padres aprendan: • Que la conducta del niño es involuntaria y que no lo hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo que alguno de ellos fue en su niñez) • Que la crítica. • Que lo deben estimular y apoyar cuando actúa bien.

sino que es mejor esperar que aparezca una conducta deseable para entonces felicitarlos y premiarlo (refuerzo positivo de lo adecuado) • que hay que evitar la persecución y “presión verbal” constantes para corregir su conducta.Es necesario que los padres aprendan • Que no son adecuados los sermones ni las promesas de premios. Eso sólo lo pone más ansioso e irritable. .

Es necesario que los padres aprendan • Es preferible obviar (time out). • El mejor castigo ante una conducta desadaptativa que no ha respondido al time out o sobrepasa los límites de la tolerancia es retirar los refuerzos habituales (interacción con padres o pares. aquella conducta que no sobrepase un límite soportable pues eso contribuye a atenuarla. salidas. etc..V. T.) .

INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO

• Autoinstrucciones • Solución de problemas • Control de la ira

INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO

Técnica Detente-Piensa-Actúa
El objetivo es que el niño tenga mas autocontrol. • 1) Se enseña al niño a detenerse ante comportamientos impulsivos ya escogidos, hasta que llegue a ser automático. • 2) Aprender a pensar en voz alta mientras realiza las tareas y si es adecuado optimizarlas con la guía de terapeutas, padres, maestros. • 3) El niño se da autoinstrucciones:

Ejemplo: hagamos una casita
Maestro (a) Niño

Muy bien, Has hecho la casita, ¡Bravo! y ahora... ¡Vamos a perfeccionarla! ¡Excelente!, eres un gran constructor de casitas ¿Que te parece si ahora la dibujamos? Será un reto muy interesante ¡Sé que lo harás bien!

¡Vamos a perfeccionarla! Puse atención a detalles ¡y lo he hecho muy bien!

¿Que voy a hacer? . puedo hacer dos o más viajes. • ¡sólo los que entren en mis manos! • y por último los cubiertos.Ejemplo: • .recoger los platos y llevarlos al lavadero • ¿En que orden actúo? • Primero llevaré los platos que entren comodamente en mis manos.. • ¡Puedo hacerlo! y ¡sentirme orgulloso por eso! .. • después los vasos.

¿Por qué creemos que valemos? Conocimientos Títulos Creatividad Entusiasmo Dinero Belleza Artística Inteligencia Servicio social Estoy vivo Dios me hizo Amistades Política Genética Salud Atlética Religión Humano Pasión .

poco o nada podría aprender de la vida.Cada dificultad es una oportunidad El ser humano que nazca perfecto y que viva en un ambiente perfecto. .

En un momento dado los niños con TDAH • Se dan cuenta que no tiene la misma capacidad que sus compañeros para atender o para controlar su impulsividad. . pero hará que lo tomen en cuenta. malcriado. hiperactividad. • Cuando le damos la oportunidad de comprobar que sí es capaz. sino a sí mismo como poco valioso. le vuelve el alma al cuerpo. Ahora será rebelde. despreciable. • Y cuando se lo desvaloriza ¡todo empeora! Ahora no sólo se ve con dificultades. inútil.

se convirtió en uno de los más prolíficos inventores. OO. de Pekin 2008 y que sumo en ese año 14 medallas de ese metal en su haber.TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Michael Phelps: Ganador de ocho medallas de oro en los JJ. Thomas Alva Edison : Pese a que a sus seis años ya había quemado el granero de su familia y fue declarado no educable. . Su madre regenta un escuela en Baltimore destinada a niños con TDAH.

abstraído pero genial. 16 / 67 Albert Einstein: Estudiante mediocre. Era capaz de concentrarse en una cosa pero no era fácil que posteriormente volviera a la realidad.TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Leonardo Da Vinci: artista e inventor. sólo terminó dieciséis. lo que se conoce como "sobre enfoque". se dijo de él que “nunca terminaría nada” y efectivamente de las sesenta y siete obras de arte por él realizadas. Wikipedia . fue el creador de la famosa teoría de la relatividad que relaciona el espacio y el tiempo. desordenado.

Padres y maestros distorsionan necesidades y creen que es indispensable en este instante…X y que es insoportable…Y y eso empeora todo Agradable Conveniente Indispensable Necesidad Absoluta o N e u t r Desagradable Inconveniente Catástrofe Insoportable .

alegría y constancia para que él la obtenga Agradable Conveniente Indispensable N e u t r o Desagradable Inconveniente Insoportable .Es mejor valorar como agradable o conveniente el desarrollo de tal capacidad en el niño y luchar con entusiasmo.

.Experimento Conductual Pensamiento a prueba: Puedo tocar adornos navidad sin dañarlos ¿Cuánto Estrategias Resultado apoya al para pensamiento Experimento Predicción Posibles del que se ha Problemas resolver esos Experimento puesto Problemas a prueba? Tocaré con Si Toco Que se afloje Fijarme Toqué 5 Cuidado Suavemente Un adorno en el Adornos 50/50 Gancho del el árbol Todo bien Todo bien adorno Tocaré con Si Toco Que se vire Tocarlas Toqué 5 Cuidado Suavemente Sin Una se cayó Una estatuilla Nacimiento Todo bien moverlas Sin dañarse 40/50 ¿Qué he aprendido de estos experimentos?: Si actúo con cuidado puedo darme el gusto de tocar los adornos y sentirme orgulloso de mi mismo.

Pereza Mi mamá Hoy Hacer mi deber Terminé a Que me deje comer de lenguaje 11/12/ 08 B) Que no sepa las 5:30 galletas si lo hago.Plan de Acción Objetivo: Aprender mas y mejorar mis notas esta semana Informe de Estrategias para Plan de Acción Tiempo Posibles Progresos Superar de Inicio Problemas y esos Problemas sentimientos A) Que me de Que me acompañe Lo pude hacer bien. contento a Cómo hacerlo Que me explique Jugar pelota . contento a 5 PM Cómo hacerlo Que me expliquecomer galletas Lo pude Que me acompañe Hoy A) Que me de hacer bien. Hacer mi deber Mi mamá 11/12 /08 Pereza Terminé a de matemáticas Que me deje jugar las 6:30 5:45 PM B) Que no sepa Pelota si lo hago.

¿Cuándo y donde hacer lo que deseamos? todo tiene sus condiciones Lo que deseo Cuando puedo Donde puedo Hoy A las 10H30 En el recreo Condiciones Circunstancias Pedir que no estén niños pequeñitos Jugar baseball En el patio de atrás de la escuela Sólo 15 minutos Jugar baseball Bastante Tiempo (Una hora o más) El domingo de mañana En el Parque… Convenir con papá Que nos lleve a mí Y a mis amigos Una vez que haya Hecho los deberes Y lecciones .

Registro de Pensamientos Situación Emociones % Significados e Interpretaciones % Escoger + estresante Distorsiones Cognitivas Utilidad % Daño% Creencias Nucleares % De mí Los demás El futuro Conductas Habituales Evidencias A favor Evidencias En Contra Interpretaciones + realistas y útiles % Creencias Nucleares + Realistas y Útiles % Conductas Alternativas Posibles Ayudas Emociones Actuales % .

mofándose o censurándolo. Hay que ser firme. dando nuevas oportunidades de evaluación o cambiando la modalidad de ésta (oral/escrita). . • Obvie los fracasos ante las pruebas.Es necesario que los maestros aprendan • No deje en ridículo al niño ante su grupo de pares. pero comprensivo y justo • prevenga la llegada a la situación límite ofreciendo al niño alternativas o salidas lícitas para su inquietud.

torpeza o limitaciones aceptando sin reticencia el evaluarlo en forma diferente a los demás alumnos en idiomas. • Si los fracasos hacen muy ostensible el rechazo del niño ante pruebas. de trabajos alternativos que pueda cumplir con cierta holgura. áreas artísticas o manualidades y educación física. .Es necesario que los maestros aprendan • Evite un descenso injusto de sus notas en áreas en que evidencie inhabilidad específica.

• Evite la sensación de minusvalía o “nota regalada” por la aplicación de estas medidas • Fomente que el niño se sienta orgulloso de sus pequeñas mejorías y logros. .Es necesario que los maestros aprendan • No mencione la ingesta de medicamentos como un hecho estigmatizante. De preferencia que el niño tome la medicación en privado.

• Uno de los problemas de muchos niños con TDAH (sobre todo los de carácter impulsivo-hiperactivo) es la dificultad de autocontrolar su conducta y sus emociones sobretodo LA IRA • Los niños a medida que van creciendo tienen que desenvolverse en contextos que les piden mayores habilidades de relación y de convivencia.? . • Una habilidad esencial es la de • autocontrolarse en momentos de • frustración o de conflicto con sus iguales. • ¿Qué podemos hacer para enseñar a un niño a controlar la ira y convertirla en una emoción que en vez de perjudicarle le lleve a enfrentar los conflictos de manera positiva y fructífera.

etc. fijándose en otras cosas agradables.Enseñarle a distraer los pensamientos de ira: Por ejemplo. etc.Enseñarle a parar o detener el pensamiento de rabia o enojo (“Thought stopping”): Para ello se le hace imaginar una situación en la que sienta mucha ira y a parar de pensar cuando le gritemos ¡Basta! o ¡Stop! Y se pasa a otra alternativa. 3. cómo cambia su cuerpo con el enfado. recordando momentos bonitos. contando mentalmente de dos en dos.Hacerle tomar conciencia de la emoción de la ira: Para ello se le puede explicar de manera sencilla para que lo entienda la diferencia entre estar enfadado o alegre.1. qué siente cuando tiene ira. . 2. qué pensamientos le vienen a la cabeza en esos momentos.

Enseñarle a darse autoinstrucciones positivas: • Se enseña al niño a decirse a sí mismo frases que le tranquilicen.• 4. • 6. “Es mejor estar tranquilo en vez de gritar”.Enseñarle a visualizar la situación de una manera positiva. Ej: Enseñarle a imaginarse respondiendo de una manera tranquila a una situación que le provoca enfado.etc. • 5. como: “Bueno.Entrenamiento en asertividad: • Hay que enseñar al niño a responder de manera positiva y autocontrolada en lugar de hacerlo de forma airada. esto no es para tanto”. “soy capaz de hablar sin tener que llegar a las manos”. etc . Para ello se pueden ejercitar practicas de juego de roles en los que se entrenan escenas de responder de manera tranquila y sin enfadarse.

Calvin Coolidge (1872-1933). ¡La determinación y perseverancia voluntarias son indispensables!. El Genio no lo hará. El Talento no lo hará. ¡ya que han resuelto y resolverán los principales problemas humanos!. la genialidad no recompensada es casi un proverbio.Llaves del triunfo: Determinación y Perseverancia Nada en este mundo puede ocupar el lugar de la Determinación y la Perseverancia. 30º presidente de EEUU (1923-1929). La Preparación por sí sola no lo hará. nada es más común que la gente con talento y sin éxito. . el mundo está lleno de fracasados educados.