You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS “BAYI BARU LAHIR” ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

A DI RUANG VK KUNTI RS SANJIWANI TANGGAL 7 MARET 2013

A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS PASIEN : By. A : 0 hari : laki-laki : Ibu Kunti : 7 Maret 2013 : 7 Maret 2013 : Ibu dan keluarga : 070313

Nama Umur Jenis Kelamin Nama orang tua Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi No. CM

II.

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

III.

RIWAYAT PERSALINAN BB/TB ibu : (-) Persalinan di : Ruang VK Kunti, RS Sanjiwani Tanda vital : TD:120/80mmHg HR: 88x/menit RR: 20x/mnt Jenis persalinan pervaginam (normal) Kala I : 1 ½ jam Indikasi........ Komplikasi Persalinan : Ibu (-) Lamanya ketuban pecah :.... Kala II : Janin (-) Kondisi ketuban: ketuban pecah jernih, keluar lendir bercampur darah pervaginam menit Proses Persalinan..........

Keadaan umum ibu : composmentis

IV.

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal Kelahiran : 7 Maret 2013 / jam 00.45 wita , sex : laki-laki : tunggal

60C : 32 cm : 31 cm : 10 cm : mengukur di bawah umbilikalis. tangan dan kaki biru Jumlah 9 10 Kemerahan 1 2 Gerakan sedikit Reaksi melawan 2 2 Menangis kuat Gerakan aktif 2 2 2 2 Nilai 0 Tidak ada < 100 1 > 100 2 Menit 1 2 Menit ke-5 2 V. PENGKAJIAN FISIK Berat badan Panjang badan Suhu Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan Lingkar perut : 2500 gr : 44 cm : 36.Nilai APGAR : 9/10 Tanda Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot Tidak ada Lumpuh Lambat Ekstremitas Fleksi sedikit Iritabilitas Reflex Warna kulit Tidak bereaksi Biru/pucat Tubuh kemerahan. ukuran sama dengan lingkaran dada Tubuh : .Lanugo .Vernix : merah : (-) : (+) .Warna .

kadang sedikit tidak simetris akibat posisi dalam rahim. Mulut : Gerakan bibir simetris . uvula digaris tengah. Gerakan bola mata acak. kedua bola mata ukuran sama. 2-5 sampai 4. lebar. Sutura: teraba dan tidak menyatu Mata : a.Head to Toe Kepala : a. Muskulus strenokleidomastoideus sama kuat dan tidak teraba massa. refleks kornea sebagai respons terhadap sentuhan. Bentuk dan ukuran: ukuran kepala bayi baru lahir seperempat panjang tubuh. Letak: pada wajah dengan jarak antar mata masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar kantus ke bagian luar kantus yang lain. Fontanel: fontanel anterior bentuk berlian. dapat fokus sebentar. Hidung : Berada di garis tengah wajah. jumlah bervariasi. rooting dan ekstrusi. refleks pupil sebagai respon terhadap cahaya. reflek berkedip sebagai respon terhadap cahaya atau sentuhan. bebas bergerak dari satu sisi ke sisi lain. Fontanel posterior bentuk segitiga 0. terdapat reflek leher tonik. b.0 cm. Bentuk dan ukuran: ukuran dan bentuk simetris. Kulit kepala: rambut keperakan. berespon terhadap suara dan bayi. dan dapat melihat kearah garis tengah. helai rambut satu-satu. terdiri dari tulang rawan padat. gusi berwarna merah muda. datar. Kepala terdapat digaris tengah. tampak tidak ada tulang hidung. Telinga : Terletak pada garis sepanjang kantus luar. Fontanel harus datar. terdapat reflek menghisap. Kadang terdapat kaput suksedaneum: bisa memperlihatkan adanya ekimosis b. .5 sampai 1 cm. palatum lunak dan palatum keras utuh. dikelilingi lipatan kulit dan tidak terdapat selaput. terdapat sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar. c. Leher : Leher pendek. d. reflek neck-righting dan reflek orolith-ligthing. lunak dan padat.

menonjol. dan tertutup dengan rugae. tali pusat kering didasar dan tidak berbau. tidak terdapat usus halus didalamnya. Punggung :  Spina utuh. hati teraba 1-2 cm di bawah batas iga kanan. tidak ada lubang masa. edema. mekonium keluar 24-28 jam setelah lahir. Tidak teraba massa. batang tubuh Genetalia dan anus : a.  Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral Abdomen : Bentuk abdomen bulat. ada setelah 1-2 hari. labia minora lebih besar dari labia mayora. Putting susu menonjol dan simetris. meatus uretral di belakang klitoris. Wanita: labia dan klitoris biasanya edema. gerakan dada dan perut sinkron dengan pernapasan. nodul payudara sekitar 6 mm pada bayi cukup bulan. Batas antara tali pusat dan kulit jelas. tidak distensi. Laki-laki: lubang uretra pada puncak glen penis. vernika kaseosa di antara labia. Periksa anus ada atau tidak menggunakan termometer anus .Dada:  Payudara Bentuk hampir bulat (sperti tong). Bising usus terdengar 1-2 jam setelah lahir. atau kurva menonjol  Refleks melengkung. testis dapat diraba di dalam setiap skrotum. pendulus.  Jantung  Apeks: ruang intercostal ke4-5. gerakan dada simetris. b. biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik. skrotum biasanya besar. sebelah lateral batas kiri sternum  Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1  Paru  Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal  Reflek batuk tidak ada saat lahir. berkemih dalam 24 jam. Smegma dan berkemih dalam 24 jam c.

... Pemeriksaan refleks:  Refleks moro : Denyutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstremitas tiba-tiba serta mengipaskan jari membentuk huruf “C” diikuti dengan fleksi lemah: bayi mungkin menangis: reflek ini harus hilang setelah usia 3-4 bulan. Deviasi: Menetapnya reflek moro 6 bulan terakhir dapat menunjukkan kerusakan otak reflek moro asimetris atau tidak ada dapat menunjukkan cedera pada fleksus brakial. DATA PENUNJANG Laboratorium : .. rentang gerak penuh...... Tonus otot sama secara bilateral. STATUS NEUROLOGI Bayi baru lahir memiliki banyak reflek primitif... Telapak biasanya datar.. BAK pertama..... ELIMINASI BAB pertama... Deviasi: Tidak ada refleks... IX....jam.  Rooting refleks : Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghadap: harus hilang kira-kira pada usia 3-4 bulan.. klavikula. Sepuluh jari tangan dan jari kaki.......jam.. VI...... VIII.Ekstremitas : Mempertahankan posisi seperti dalam rahim. Dll refleks primitif pada bayi baru lahir VII..... tetapi dapat menetap selama 12 bulan.... tanggal..... biasa paling kuat selama 2 bulan pertama... Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap...... tanggal.. Saat reflek muncul dan menghilang menunjukkan kematangan dan perkembangan sistem syaraf yang baik... dengan sianosis sementara segera stelah lahir.... Ekstremitas simetris... atau humerus. punggung kuku merah muda... Nadi brakialis bilateral sama......... Fleksi ekstremitas atas dan bawah... NUTRISI ASI/ PASI/ dll : ........ khususnya bila bayi tidak merasa kenyang  Sucking refleks : Refleks menghisap (sucking)...

1.000-24. Tempat yang . b) Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan). Tes Diagnostik a) Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3. Farmakologi 1) Suction dan oksigen 2) Vitamin K 3) Perawatan mata (obat mata entromisin 0. (Marllyn. Non Farmakologi 1) Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit kelima setelah dilahirkan) 2) Kontrol suhu. Radiologi : X. perak nitral atau neosporin). neutrofil meningkat sampai 23. d) Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan. lebih besar 8mg/dl 1-2 hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari. 2001). e) Golongan darah RH. E. suhu rektal sekali kemudian suhu aksila 3) Penimbangan BB setiap hari 4) Jadwal menyusui 5) Higiene dan perawatan tali pusat b.000/mm3. 4) Vaksinasi hepatitis B 5) Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Pengobatan Penatalaksanaan Medis Terapi a. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).5% atau tetrasimin 1%. c) Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia. Diagnosa medik XI. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragi prenatal/perinatal). Doenges.

Bonding Attacment (kontak kulit dini) dan segera ditetekan pada ibunya. 4. Memandikan/membersihkan badan bayi. Perawatan setelah bayi pulang kerumah. Mengeringkan dengan segera dan membungkus bayi dengan kain yang cukup hangat untuk mencegah hipotermi. pernafasan. 12. pemasangan gelang nama sesuai ketentuan setempat 7. 10. Menetesi obat mata bayi untuk mencegah opthalmia – neonatorum. (Bobak.biasa dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus vastus lateralis. 3) Anjurkan kepada keluarga untuk selalu merawat tali pusat selama tali pusat belum lepas. Memotong dan mengikat tali pusat. Memberi identitas bayi: Pengecapan telapak kaki bayi dan ibu jari ibu. Rooming in (rawat gabung): penuh atau partial. 5. Menghisap lendir untuk membersihkan jalan nafas sesuai kondisi dan kebutuhan.namun jika bayi memerlukan lebih dari itu maka sebaiknya disesuaikan dengan kebutuhan bayi. kalau suhu sudah stabil (bisa tunggu sampai enam jam setelah lahir) 9. Menilai apgar menit pertama dan menit kelima 6. Beri pengetahuan kepada keluarga: 1) Anjurkan ibu untuk memberikan ASI minimal 2 atau 3 jam sekali. Pemberian vitamin K oral/parenteral sesuai kebijakan setempat. 2) Anjurkan pada keluarga untuk menjemur bayi 5 sampai 10 menit tiap pagi hari. Mengukur suhu. denyut nadi. M Irene. 5) Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan imunisasi kepada anak mereka. Pemerikksaan fisik dan antropometri. memberi antiseptik sesuai ketentuan setempat. 3. 2005) Penatalaksanaan 1. 4) Anjurkan keluarga untuk selalu memandikan bayi atau selalu memperhatikan kebersihan bayi. 11. 8. 2. .

ANALISA DATA No 1.B. DS : Bayi baru lahir Risiko Infeksi DO : Pemotongan/luka tali pusat)Intervensi pada bayi yang tak steril Perawatan tali pusat tidak efektif Kehidupan bayi didunia luar Kontak dengan berbagai organisme . DS : DO : Adanya lendir / air ketuban pada jalan nafas Data Etiologi Bayi baru lahir Masalah Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif Lendir / air ketuban menempel pada jalan nafas Ventilasi menurun Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif 2.

2.d obstruksi jalan nafas. Resiko infeksi berhubungan dengan pemotongan/luka tali pusat yang tidak steril . banyaknya mukus. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.Daya tahan tubuh masih rentan Proses penularan silang dari Host Risiko Infeksi Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: 1.

apakah masih ada secret atau tidak Memberikan informasi kepada keluarga mengenai tindakan Suction Jalan Nafas: 1. klien diharapkan 1.d obstruksi jalan nafas : selama … X 24 jam. adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau mulut harus diperhatikan   dalam jalan nafas Monitor kondisi respirasi klien - RR: 30-60X/menit Irama nafas teratur Pengeluaran sputum pada jalan nafas - Mata melebar Produksi sputan Gelisah Perubahan frekwensi dan irama nafas Mengetahui kondisi jalan - Tidak ada suara nafas tambahan Warna kulit kemerahan nafas setelah suction. Auskultasi suara nafas. Monitor respirasi dan status O2 7. Informasikan pada . Posisikan klien untuk memaksimalkan dengan indikator : Batasan karakteristik : - Memaksimalkan ventilasi Membersihkan dari sekret Auskultasi suara nafas untuk mengetahui adanya sekret jalan napas ventilasi. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan Dyspuea Cyanosis Kelainan (kracles) suara nafas Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas - hangat. Buka jalan nafas banyaknya mukus. catat adanya suara tambahan 6. Warna kulit.  mampu menunjukan jalan nafas yang paten 2.C. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Nursinng Outcomes Nursing Intervensi    Rational Risiko bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas: efektif b.  Pasien cemas) tampak tenang (tidak 3. Auskultasi yang  keluarga tentang dilakukan sehingga suara nafas sebelum dan keluarga dapat kooperatif Penggunaan alat steril untuk menghindari infeksi sesudah suctioning 2. Keluarkan sekret dengan suction 5.

6. peningkatan Resiko infeksi berhubungan dengan pemotongan/luka tali pusat yang tidak steril Batasan karakteristik: - Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengontrol Infeksi: selama…X 24 jam. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan  Menjaga tangan tetap bersih dan menggunakan prosedur yang benar agar tak terjadi . Batasi pengunjung 4. bradikadi. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung 5. Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain 2. pasien diharapkan terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan indikator : Status Imun: - 1.suctioning 3. Hentikan suction dan berikan O2 jika klien menunjukan saturasi O2. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotracheal 4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 5. dll. Pertahankan teknik isolasi bagi bayi berpenyakit menular 3. Pastikan semua perawatan yang    Untuk menghindari kontaminasi silang Agar tidak menularkan pada bayi lainnya Pengunjung dapat menjadi agen pembawa sumber penyakit Prosedur invasif Malnutrisi Ketidakadekuatan imun buatan RR : 30-60x/menit Irama napas teratur Suhu 36-37˚ C Integritas kulit baik Integritas nukosa baik Leukosit dalam batas normal  Mencuci tangan sebagai salah satu pencegahan penularan penyakit - Mekanisme pertahanan tubuh belum adekuat kontak dengan bayi dalam keadaan bersih/steril.

Bila perlu pertahankan teknik isolasi 4. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap drainase 5. Pertahankan lingkungan aseptik    infeksi selama pemasangan alat Mencegah Infeksi 1. Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung 9. dan Mengetahui adanya infeksi sejak dini Teknik aseptic sebagai pencegahan infeksi pada bayi Nutrisi yang cukup dapat membantu meningkatkan imunitas  Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir normal  Untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual) perlu diberikan obat mata pada jam pertama persalinan mata . Memberikan vitamin K 7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. panas. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan 8.7. Memberikan obat tetes atau salep kemerahan. Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko 3. Dorong masukan nutrisi yang cukup 6.