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Atención urgente

Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas
A.A. Bajo Bajo
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina. Salamanca. España.

Las benzodiacepinas son los medicamentos con acción psicoactiva más prescritos gracias a su actividad ansiolítica, hipnótica, antiepiléptica, miorrelajante y, en el conjunto de los agentes tóxicos, sólo son superados en uso por el alcohol etílico. Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas pueden producirse por este grupo de tranquilizantes o por sustancias sin estructura benzodiacepínica (zoplicona y zolpidem), pero que se comportan farmacológicamente como éstas (Anexo I). La mayoría de las intoxicaciones son gestos suicidas de escasa gravedad y, con frecuencia, participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros medicamentos, especialmente de acción antidepresiva, como con drogas de abuso. Aunque la intoxicación grave únicamente por benzodiacepinas es de difícil presentación, cuando ocurre habrá que valorar: – La coingesta de otras sustancias: alcohol, otros fármacos (antidepresivos, barbitúricos) o drogas de abuso. – Enfermedad previa del paciente (especialmente la respiratoria). – La edad (en los pacientes mayores de 60 años es de mayor gravedad y los síntomas duran más tiempo).

Se debe asegurar una oxigenación correcta con mascarilla Venturi y, si el grado de conciencia es bajo y/o hay depresión respiratoria grave, será precisa la intubación orotraqueal. En función de su situación hemodinámica, también debe obtenerse una vía periférica para infundir cristaloides. Si persiste la hipotensión a pesar de la perfusión de fluidos intravenosa, hay que valorar la administración de dopamina. Descontaminación digestiva Debe realizarse mediante lavado gástrico para disminuir la absorción del fármaco con un intervalo máximo de 1-2 h y administración de carbón activado a dosis de 1 g/kg en dosis única, siempre que el grado de conciencia del paciente lo permita. Con esta técnica hay riesgo de broncoaspiración, que suele ser más grave que la propia intoxicación, por lo que las medidas antes expuestas sólo deben utilizarse en caso de intoxicaciones graves, mixtas y/o con intervalos asistenciales breves. Otras medidas No son útiles las medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis o hemoperfusión) para aumentar la eliminación del tóxico.

¿Cómo diagnosticar una intoxicación por benzodiacepinas? Tratamiento específico de la intoxicación
En cualquier enfermedad, la anamnesis es importante y esencial en el paciente intoxicado. Se debe medir la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y gasometría arterial, si hay depresión respiratoria. Si se produce o se sospecha coingesta de otros fármacos, se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones, controlar el ritmo cardíaco, así como el hemograma y la bioquímica básica. La radiología de tórax está indicada siempre que se sospeche broncoaspiración. La valoración cuantitativa y cualitativa de los valores de benzodiacepinas nos puede informar de la presencia o ausencia del fármaco y, por tanto, aunque permite confirmar o descartar el diagnóstico de intoxicación por benzodiacepinas, no tiene interés pronóstico ni evolutivo. El antídoto específico es el flumazenilo (Anexate®). Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, que corrige los efectos de éstas de 1 a 5 min. Presenta un período de distribución corto y una vida media de eliminación menor que la de la mayoría de las benzodiacepinas. Indicaciones de uso del flumazenilo – En caso de intoxicación moderada o grave con coma profundo y/o hipoventilación. – En caso de ser necesario hacer un diagnóstico diferencial en intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado. – Para revertir de forma rápida una sedación inducida. Si el paciente está consciente o con Glasgow < 12, aunque tengamos certeza de consumo de benzodiacepinas, ya sea por anamnesis o por analítica, no hay que administrar antídoto. Contraindicaciones del flumazenilo – Absoluta: presencia de convulsiones. – Relativas: antecedentes epilépticos, intoxicación mixta con fármacos proepilépticos (especialmente antidepresivos tricíclicos) y estados de agitación.
JANO 21-27 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.663

Medidas generales en el tratamiento de la intoxicación por benzodiacepinas
Valoración inicial y medidas de soporte Tras una valoración inicial del grado de conciencia (escala de Glasgow), así como hemodinámica y respiratoria (frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno), se debe realizar el seguimiento del paciente y vigilancia neurológica.

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La miosis es más frecuente que la midriasis. aunque son frecuentes episodios de ingesta de múltiples unidades. Complicaciones del uso de flumazenilo La administración de flumazenilo en pacientes en tratamiento crónico con benzodiacepinas puede desencadenar un síndrome de abstinencia. un mínimo de 3 h. se puede administrar más bolos. con disminución de la excitabilidad neuronal al aumentar sus efectos inhibidores: ansiolítico. ataxia y alteración del pensamiento intelectual. En las intoxicaciones graves puede haber depresión respiratoria.Atención urgente Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas A. La mortalidad por intoxicación de benzodiacepinas es muy baja (entre 0 y 0. J Tabla I. los más lipofílicos tienen una acción más corta.doyma. pero por ningún motivo superar los 5 mg. Manifestaciones clínicas La intoxicación por benzodiacepinas generalmente es leve o moderada. habla cercenada. confusión. ansiedad. El coma profundo es inusual y hace sospechar en intoxicación por otros tóxicos. A veces se producen reacciones paradójicas. conducta hostil. y en caso negativo. ira y delirio. así. y disminuyen sus efectos en el sistema nervioso central (SNC). alcanzando el pico plasmático máximo (alrededor de 3 h) dependiendo del preparado utilizado. miorrelajante. La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnóstico de esta intoxicación o la posibilidad de asociación con otros tóxicos. 30 JANO 21-27 DE SEPTIEMBRE 2007. así como la entrada de cloro en la neurona postsináptica. Debido a su vida media corta (50 min) puede producirse recaída en la disminución del grado de conciencia.es/jano . vértigo. e irregular por vía intramuscular. Clasificación de las benzodiacepinas Acción ultracorta (vida media < 5 h) Triazolam (Halcion®) Midazolam (Dormicum®) Ketazolam (Sedotime®. Zoplicona* (Datolan®. Marcen®).2%) y los casos más graves están relacionados con triazolam. Su eliminación es renal y presentan una vida media variable que oscila entre 2 y 48 h. hipotonía e hiporreflexia. www. seguida de una perfusión a dosis de 2 mg/4-6 h. En estos casos graves también puede presentarse hipotensión. llegan a producir amnesia. dependiendo de las necesidades del pa- ciente. alprazolam. estupor. si se le ha administrado perfusión continua. Las benzodiacepinas suelen clasificarse según su vida media (tabla I). si ha precisado la administración de bolos. se espera 1 min a la respuesta deseada. precisar observación durante al menos 24 h. de la vida media del fármaco y. La observación del paciente dependerá de si está asintomático. Puede haber bradicardia sinusal sin repercusión hemodinámica. sobre todo en caso de ingesta de benzodiacepinas de vida media larga. se aconseja la suspensión del bolo o la perfusión. Dorken®) Lormetacepam (Noctamid®. se administra un bolo de 0. Bajo Bajo Dosis de flumazenilo Inicialmente. La duración de su acción depende de la liposolubilidad de cada compuesto. insuficiencia hepatocelular o ancianos donde está indicado la administración repetitiva de bolos. A dosis altas. Su acción fundamental es la de depresores moderados del SNC. agresión. Zopicalma®) Zolpidem* (Dalparan®. además. La perfusión suele mantenerse durante 8-12 h. como excitación. pero tienen el mismo efecto farmacológico. y se producen metabolitos activos. por lo que la duración de los efectos puede ser superior a la vida media del preparado usado. Stilnox®) Acción corta (vida media 5-20 h) Alprazolam (Trankimacin®) Bromacepam (Lexatin®) Loracepam (Orfidal®. Loramet®) Loprazolam (Somnovit®) Acción larga (vida media > 40 h) Diazepam (Valium®) Flunitrazepam (Rohipnol®) *No son benzodiacepinas. Si durante el empleo de flumazenilo el paciente se agita. suspender el flumazenilo y administrar benzodiacepinas. y puede complicarse con broncoaspiración. Idalprem®) Oxacepam (Adumbran®) Intermedia (vida media 20-40 h) Clonacepam (Rivotril®) Cloracepato (Tranxilium®.3 mg en 1 min. midazolam y temacepam. y el paciente.663 . Presentan una unión elevada a proteínas (70-99%). Si se producen convulsiones. y de 6 h. Anexo 1 Mecanismo de acción y farmacocinética Las benzodiacepinas potencian la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gabaaminobutírico (GABA). sedación intensa. hipnótico y antiepiléptico. N. El inicio y la duración del cuadro clínico dependerán del tipo de benzodiacepina o análogo ingerido y de su semivida. En casos excepcionales. aunque en la mayoría de los casos los síntomas se inician a los 15-45 min de la ingestión. coma superficial. Tienen una absorción completa por vía oral. depresión respiratoria y cardiovascular.A. si presenta sintomatología. ya que tienden a dividirse rápidamente entre la sangre y el cerebro. Su metabolización es fundamentalmente hepática (motivo por el cual los pacientes con hepatopatía son más sensibles a estos preparados) y extrahepática. atraviesan la barrera hematoencefálica y pasan a la leche. se repite el bolo hasta un máximo de 2 mg.º 1. pero son poco comunes. y producen una hiperpolarización. Los efectos en el SNC incluyen somnolencia.

Hoffman RS. Flomenbaum NE. Amigó M. S.A. Bibliografía recomendada Dueñas Laita A. Toxicología clínica. conscientes o con Glasgow < 12. .A. • No emplear de forma sistemática el flumazenilo en los casos de intoxicaciones mixtas con antidepresivos tricíclicos. Barcelona: Masson. Nogué S. Nelson LS. Munné P.Atención urgente A tener en cuenta Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas A. Sanz P. Lewin NA. Barcelona: Springer-Velag Ibérica.L. Bajo Bajo • Administrar flumazenilo en pacientes asintomáticos. • La administración de flumazenilo falsea la determinación de benzodiacepinas (aumentando su concentración) tanto en sangre como en orina. Nolla J. New York: McGraw-Hill.. 2003. • Evitar las complicaciones. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. aunque afirmen una gran sobredosis o tengan analítica positiva para benzodiacepinas. • No dejar en observación el tiempo suficiente a los pacientes que han precisado la administración de flumazenilo. editores. Barcelona: Morales i Torres editores S. Nogué S. que trasforma una enfermedad leve en grave a la hora de valorar las medidas de descontaminación digestiva. evolutivo y pronóstico. 2002. por lo que su determinación y valoración posterior a este tratamiento carece de interés clínico. Howland MA. Toxicologic emergencies. Errores habituales • Realizar medidas de descontaminación digestiva (especialmente lavado gástrico) en pacientes con intervalo de ingesta superior a 3-4 h y/o en pacientes con ingesta no tóxica. Goldfrank LR. Intoxicaciones agudas. tanto en bolos como en perfusión. Nicolás JM. como la broncoaspiración. 1999. Marruecos L.. Protocolos de tratamiento. 1993.