Premio Mundial de la Salud Sasakawa otorgado por la OMS en 1995.

Javier Torres-Goitia Torres Javier Torres-Goitia Caballero

DESARROLLO Y SALUD

Historia de la medicina social y de la atencin primaria de salud

Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Mdico Pediatra, Neumlogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston, Norte Amrica Ministro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub Secretario de Salud Pblica de 1994 a 1997. En esta gestin condujo el equipo de creacin del Seguro Nacional de Maternidad y Niez. En su gestin de Ministro consolid los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de financiamiento con la introduccin del sistema de Aseguramiento Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestin: la Gestin Compartida y Concurrente con Participacin Popular. Recuper gran parte de la experiencia democrtica y participativa en salud de l983-85. 3) Aprobacin de la Ley que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley N 2426. Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS Mayo de 2003. Ginebra. Condujo la negociacin conjunta de Medicamentos Anti Retrovirales en el Convenio Hiplito Unanue, CONHU, de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PER en Junio de 2003 en su calidad de Ministro. Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra, Secretario de Conflictos del Colegio Mdico de Bolivia y Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de Enfermedades Respiratorias en la Infancia Profesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pblica y Pediatra de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Per. Mdico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Per

Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresin integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de la naturaleza y hasta de la filosofa est contribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales: econmicas, polticas o histricas y la filosofa se hacen indispensables para estudiar en el marco de una nueva salus pblica el proceso salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo humano integral (Introduccin).

DESARROLLO Y SALUD

Javier Torres-Goitia Torres, mdico pediatra, salubrista e incansable defensor de la salud colectiva. Premio Mundial de la Salud Sasakawa 1995 otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente de la American Public Health Association (APHA) en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la Salud. Varias distinciones universitarias. Embajador de Bolivia en Mxico (1980) y Senador de la Repblica de Bolivia (1993-1997). Presidente del Grupo Parlamentario Interamericano de Poblacin y Desarrollo. Vicepresidente de la Internacional Medical Parliamentarians Organization. Miembro del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI. Consultor de OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA. Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el enfoque asistencialista por una salud pblica democrtica, participativa y comunitaria que logr terminar con el bocio endmico y disminuir la mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil, en una dcada. Cofundador de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970). Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas y de la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales de Bolivia. Fundador de la Maestra en Salud Pblica. Profesor de Sociologa Mdica, postgrado de la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales (UNAM, Mxico).

Historia de la medicina social y de la atencin primaria de salud

2da. Edicin Ampliada

Javier Torres-Goitia Torres Javier Torres-Goitia Caballero

DESARROLLO Y SALUD
Historia de la medicina social y de la atencin primaria de salud

Javier Torres-Goitia Torres Javier Torres-Goitia Caballero

Universidad Mayor de San Andrs

Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue

Universidad Andina Simn Bolvar

 2012, Javier Torres-Goitia Torres Javier Torres-Goitia Caballero Depsito Legal: 4-1-3174-12 ISBN: 978-99954-0318-8 Impreso en Bolivia - Printed in Bolivia Segunda edicin: 2012 Diseo de portada: Moira Torres-Goitia V. Impreso en Bolivia por Impresiones Quality S.R.L.

Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito del autor.

DESARROLLO Y SALUD
Historia de la medicina social Y de la atencin primaria de salud

Un mundo le es dado al hombre: Su gloria no es soportar o despreciar este mundo, Si no enriquecerlo construyendo otros universos. Mario Bunge. La Ciencia

Contenido
Prlogo Primera Edicin Prefacio Prlogo Segunda Edicin INTRODUCCIN Primera Edicin INTRODUCCIN Segunda Edicin RECONOCIMIENTOS CAPTULO I EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA 1. Conceptos generales 2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra 3. El Feudalismo 4. El Renacimiento 5. Revolucin Industrial y salud 6. Pioneros de la medicina social 7. El Capitalismo 7.1 Comte: positivismo y funcionalismo 8. Corrientes alternativas 8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico CAPTULO II LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL 1. Medicina y servicios de salud 1.1 Ciencias biomdicas 1.2 Organizacin de los servicios 1.2.1 Servicios sanitarios 1.2.2 Servicios de atencin mdica 1.3 Evolucin de los conceptos 2. Atencin mdica: hitos y paradigmas 2.1 Seguros privados 2.2 Seguro Social laboral 2.3 Medicina socializada 2.4 La seguridad social xiii xvii xxi 27 33 37 41 43 44 46 48 49 51 53 54 57 58 67 69 71 73 73 77 81 83 83 85 88 91

CAPTULO III FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS 1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz 2. Constitucin de Naciones Unidas 3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU 4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS. 5. Oficina Sanitaria Internacional y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) 5.1 Oficina Sanitaria Internacional, Canal de Panam y otras inversiones econmicas 5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin 5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas 6. Oficina Internacional de Higiene Pblica 7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones CAPTULO IV OMS Y MEDICINA SOCIAL 1. Nacimiento de la OMS 2. Carta Constitutiva de la OMS 3. Comisin Interina de la OMS 4. OMS: sus primeros 30 aos 5. Los Informes Flexner y Dawson 6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social 6.1 Sofisticado progreso tecnolgico de alto costo 6.2 La industria farmacutica 6.2.1 Eficacia y proliferacin del medicamento 6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica 7. Bsqueda de alternativas 7.1 La medicina social en Amrica Latina 7.2 La Confederacin Mdica Panamericana 7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto CAPTULO V ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y DECLARACIN DE ALMA ATA 1. Atencin primaria de salud: proceso de construccin del concepto 1.1 Participacin de UNICEF 2. Formulacin de la atencin primaria de salud 2.1 Salud para todos 2.2 Estudios y experiencias previas

97 99 99 100 106 107 112 114 115 117 118 119 121 121 124 126 128 131 133 135 138 140 140 143 145 155

6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento 139

161 163 165 168 170 171

3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales 4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos 5. Declaracin de Alma Ata 6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de Mahler 7. Medicina social y A P S: reflexiones 8. Conceptos biomdicos y sociomdicos CAPTULO VI MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA 1. Visin general 2. Reunin de Riga, marzo de 1988 3. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata 3.1 Formacin de lderes de salud para todos 3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda 4. Los programas verticales y la atencin mdica selectiva 5. La revolucin a favor de la infancia 6. Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) CAPTULO VII PROMOCION DE LA SALUD 1. Origen y antecedentes 2. Carta de Ottawa 3. Repercusiones de la Carta de Ottawa CAPTULO VIII GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS Y DESARROLLO HUMANOS 1. La Guerra Fra 2. Evolucin de los derechos humanos 2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad 2.1.1 Datos histricos del movimiento de mujeres en Naciones Unidas 3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos 3.1 Medio Ambiente y Desarrollo (Ro de Janeiro, junio de 1992) 3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) 3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, marzo de 1995) 4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la Infancia 5. Desarrollo Humano

176 181 184 191 193 196 201 203 206 208 209 212 219 222 226 229 231 234 239

243 245 248 252 253 257 257 257

3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) 258 259 260 262

6. Cumbre del Milenio 6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) CAPTULO IX LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS: EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN 1.- Contexto general 2. Desarrollo nacional y medicina social 3. El neoliberalismo 4. La globalizacin 4.1 La globalizacin y la salud 4.1.1 Los determinantes econmico sociales 4.1.2. El proceso salud-enfermedad 4.1.3 Efectos del desarrollo cientfico sobre la prctica mdica 4.1.4 Formas de organizacin de los servicios 5. Las Reformas en Salud 5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS 6. Los medicamentos y su comercializacin 6.1 Cuadro de referencia 6.2 1977: el TRS 615 como anticipacin y experimento piloto de Alma Ata (1978) 6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimos de los aos 90 CAPTULO X LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO: AVANCES Y PERSPECTIVAS 1. Visin general 2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institucional 3. Los cambios y la OPS 3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos 3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios 3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas 3.4 Buenos Aires 30-15 4. Los determinantes sociales de la salud 5. Los nuevos rumbos en el desarrollo 5.1 Capital humano y social 6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad 6.1 Mercado y desarrollo

268 269

273 275 276 277 281 286 286 287 288 289 290 293 296 296 298 301

307 309 311 312 313 315 317 318 322 323 326 330 332

6.2 Vas del desarrollo 7. Reflexin final

333 338

CAPTULO XI LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 1.- Antecedentes generales 1.1 Antecedentes estudiados por la OMS 2. Informe de la Comisin sobre Determinantes sociales de la salud CDSS Sociales de la Salud 3.1 Conferencia mundial de Ro 4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos 4.1 Gobernanza 4.2 La salud en todas las polticas 4.3 Salud global 5. Corolario CAPTULO XII LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS DE SALUD 1.- Consideraciones generales 2. Presupuesto para salud 3. Sistemas y servicios de salud 4. Liderazgo y Gobernanza 5. Salud como derecho 6. Formas de Financiamiento 6.1 Seguro Laboral 6.2 Seguridad Social Universal o de Beveridge 6.2.1. Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico de salud en Bolivia

243 245 249 252 257 258 261 261 264 266 270

3. Impactos del informe de la Comisin sobre Determinates

373 375 378 380 384 385 386 388 390 391 396 396 399 401 413 433 433

7. Equipamiento 8. Enfoque de Atencin Primaria de salud ANEXOS Anexo 1. Juan C. Garcia entrevista a Juan C. Garcia Anexo 2. Informacin conjunta. Atencin Primaria en Salud Anexo 3. Determinantes Sociales de la salud Anexo 3.1 Los Miembros de la Comisin

Anexo 3.2 Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud INFORME FINAL sociales de la salud Ro de Janeiro (Brasil), 21 de octubre de 2011 458 443 436 Anexo 3.3 Declaracin poltica de Ro sobre determinantes

Anexo 3.4 El debate y la accin sobre la Determinacin Social de la Salud. POSICIN DESDE LOS MOVIMIENTOS SOCIALES

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PROLOGO

A la Primera Edicin

Dra. Mirta Roses Periago Directora, Organizacin Panamericana de la Salud El libro DESARROLLO Y SALUD. Historia de la medicina social y de la atencin primaria de salud escrito por el Dr Javier Torres-Goitia T. es un notable texto por su riqueza conceptual y porque adopta una mirada desde la perspectiva integradora. Por ello es un libro de necesaria lectura; un libro valiente, y por si fuera poco, muy oportuno. Antes de decir algo sobre el contenido es imperativo decir algo sobre el autor por que se trata de una persona extraordinaria, y de alli el privilegio de haber sido invitada a escribir este prlogo al libro de Don Javier Este discreto, afable y afectuoso mdico boliviano, usando una metfora andina, es una de las altas cumbres de la Salud Pblica de la Regin. Su itinerario vital, profesional, poltico e intelectual est profundamente ligado al destino de su gran pueblo boliviano, siempre desde una posicin militante en defensa de aqullos que Franz Fanon llam los condenados de la tierra. Mdico pediatra y militante poltico desde su juventud, su pensamiento y su accin se reconoce como referencia obligada de la Salud Pblica de avanzada dentro y fuera de su pas. Entre sus muchas responsabilidades y posiciones ha sido dos veces ministro de salud, embajador plenipotenciario y parlamentario y se le reconoce como uno de los ms lcidos impulsores de la democratizacin de la salud y un defensor constante y apasionado de la atencin primaria de la salud como la estrategia central de sistemas de salud solidarios, equitativos y universales. La labor y la influencia de Don Javier han trascendido su pas y se ha proyectado a Amrica Latina y a nivel mundial, a travs de su trabajo como cooperante internacional, parte de la cul la hizo en la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud as como en

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la Organizacin Internacional de Mdicos Parlamentarios (IMPO), en el Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin (FNUAP) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF) y Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD), la Federacin Internacional de Paternidad responsable (IPPF) y la Asociacin Americana de Salud Pblica (APHA) El libro nos llega oportunamente cuando celebramos los treinta aos de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria de Salud, realizada en Alma Ata, Kazajstn. Esta rica combinacin de reflexin histrica, anlisis poltico y testimonio de una vida dedicada a la Salud Pblica llega como un providencial llamado de atencin para no olvidar, el qu y el por qu de la Atencin Primaria de Salud. En lcidas paginas Don Javier resea el contexto, el proceso y los resultados de Alma Ata. Repasa el escenario econmico, poltico y social del mundo y de nuestra Regin y resalta los valores y principios que inspiraron el llamamiento a la Salud para Todos como la gran aspiracin mundial de justicia social y reduccin de desigualdades. Destaca esa extraordinaria confluencia de voluntades e intereses polticos con clara visin de futuro que fue la Declaracin por una Atencin Primaria de Salud como estrategia fundamental desde el sector salud para alcanzar la Salud para Todos, y analiza la gnesis, los contenidos y los resultados de la mal llamada Atencin Primaria selectiva. Los dos principales temas de la reflexin de este libro son la Medicina Social y la Atencin Primaria de la Salud, temas a los cules el autor ha dedicado toda su vida profesional. El anlisis de la Medicina Social se realiza en el marco del materialismo histrico, lo que le permite desarrollar un animado contrapunto con la medicina de sesgo biologicista. En este anlisis deseo destacar dos lneas de razonamiento y argumentacin: una de corte epistemolgico y otra de corte poltico. En la primera lnea argumental resalta la importancia y las contribuciones de las ciencias sociales para una comprensin integral y contextualizada de los procesos de salud y de enfermedad en las poblaciones humanas. La segunda lnea argumental es de ndole poltica. En ella el autor resalta la determinacin que ejercen sobre la salud las relaciones sociales y, sin caer en el determinismo econmico, explica y fundamenta una

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praxis poltica de la Salud Pblica que es una marca registrada de la trayectoria de vida del Dr Javier Torres Goitia. La vinculacin entre la Medicina Social y la Atencin Primaria de Salud que el libro ayuda a ubicar y entender mejor y sus relaciones con la sociedad total y no solo con los sistemas de salud, fue una de las principales contribuciones del Dr Torres Goitia cuando form parte del grupo especial de trabajo que, entre 2004 y 2005, impuls y orient dentro de la Organizacin Panamericana de la Salud en el proceso de renovacin de la APS. Esta original reflexin entre Medicina Social y APS es de gran valor para los practicantes de la Salud Pblica en el momento actual por que establece relaciones enriquecedoras entre APS y la promocin de la salud, ideas y propuestas acerca de la salud como derecho y el desafo que suponen lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una mencin especial merece la reflexin que el autor hace sobre la configuracin actual y las tendencias de la salud pblica a escala global debido a que analiza con lucidez el papel que cumplen los organismos del sistema de Naciones Unidas, especialmente la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud. Sus crticas son acertadas y sus recomendaciones muy bienvenidas y de gran utilidad. El Dr. Torres-Goitia recibi en 1995 el Premio Sasakawa sobre atencin primaria de la salud de la Organizacin Mundial de la Salud como reconocimiento merecido a una vida dedicada a la defensa de los valores fundamentales de la salud como derecho y como motor de un desarrollo humano equitativo, digno y universal. Es un honor que me haya invitado a escribir esta breve presentacin. Tuve la fortuna de representar a la OPS/OMS en Bolivia y aprender, directa y cotidianamente, de sus sabias y ricas reflexiones. Muchas gracias maestro y amigo por este testimonio y por sus enseanzas que ayudan a mejorar el pensamiento y la accin de la salud pblica ahora y a la tarea de las futuras generaciones.

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PREFACIO
A la Primera Edicin Oscar Feo Istriz Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue A 30 aos de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un libro con una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicina social en Amrica Latina, o de la salud colectiva, como tambin se le conoce; y por otra, de la Atencin Primaria de Salud, ese anhelado ideal que ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila APS. En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) convoc una importante conferencia internacional sobre Atencin Primaria en la actual Almaty, ciudad de Kazajstn. Pocos conocen los intrngulis que rodearon la organizacin de dicha reunin, marcada en ese entonces por la conflictividad chino sovitica. En la misma, altos representantes de 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 Organismos Internacionales, se comprometieron con la utopa de Salud para Todos en el ao 2000, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS se podra - en 22 aos - lograr el propsito de conseguir salud para todos los habitantes del planeta. Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier Torres-Goita Torres. Constantemente el lector ser movido a cuestionarse: qu es la atencin primaria?, por qu razn nunca fue posible una definicin clara y uniforme sobre el tema?, qu impidi alcanzar el sueo Salud para Todos?, cmo se confundi con atencin selectiva, cuando su esencia era la integralidad?, o con atencin para pobres, cuando era para todos sin exclusiones?, qu fracas?, la APS?, la OMS?, los gobiernos?, los Ministerios de Salud?, nosotros?, un poco de todo junto? La realidad es que en el 2008, a tres dcadas de Alma Ata, la mala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad, continan muriendo nios y madres por enfermedades fcilmente prevenibles, an perece gente de hambre y de guerra Ahora se habla de Objetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales

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que la APS, mucho menos!!!!, y fijamos compromisos para el 2015 que ya los tcnicos expertos sealan como imposibles de alcanzar La atencin primaria sigue siendo esencial, es hora de salvarla de simplificaciones impuestas por un modelo hegemnico mundial afortunadamente en decadencia - que confunde la salud y su cuidado integral con una atencin mdica para pobres, o para unas pocas enfermedades, que remienda y se centra casi exclusivamente en la enfermedad. Nuestra sociedad actual est plagada de exclusin, de pobreza, de injusticias, de irrespeto a derechos bsicos... Nuestra sociedad est ms enferma que nunca, y esos son sus males de fondo. Por eso la salud no puede separarse de sus determinantes, ubicados en los mbitos sociales y econmicos. No se sostienen polticas de salud pblica sin el slido respaldo del Estado, y sin compromiso social. Esta visin es reiteradamente expresada en el libro que hoy tenemos en nuestras manos. S, el pensamiento dominante en salud se ha caracterizado por una concepcin de la salud como un bien de mercado, como objeto que se compra segn las posibilidades individuales y se vende como mercanca. Para esa concepcin la APS simplemente no existe, o es un paquete de prestaciones bsicas que se ofrece a los ms pobres. Debemos confrontar y derrotar ese tipo de ideas, reafirmando con la Medicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana que la salud es un DERECHO humano y social fundamental, que forma parte del derecho a la vida. Que la APS deje de ser adorno de discurso de muchas organizaciones que en la prctica la han asumido como un objeto vendible; hagamos de ella un instrumento de conciencia, organizacin y lucha, un imperativo tico de la justicia social que reclaman nuestros ciudadanos. Necesitamos una salud pblica comprometida con el pueblo. Por esa salud como derecho, ha luchado toda su vida Javier Torres-Goita, y para esa salud como derecho la APS es una estrategia fundamental que pudiera permitir crear sistemas universales que hagan realidad Salud para todos. Para concluir, un comentario necesario sobre el autor, nuestro querido Javier, Quin es Torres-Goita? Javier es hombre de pueblo. Andino y latinoamericano universal. Algunos lo recordarn pediatra, o en Chile junto a Allende, otros lo recordarn ministro, tambin poltico, senador, premio mundial de la salud, pero el hecho es que Javier es un hombre de una estirpe escasa, un luchador social,

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un militante de izquierda, un socialista, y por sobre todo un hombre de bien. Por eso de este libro no esperemos la descripcin pasiva e inmutable de hechos y verdades sino el posicionamiento obligado de un hombre agudo y valiente que desentraa los vericuetos de la historia para ser fiel a su nica razn: la salud del pueblo.

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PROLOGO

A la Segunda Edicin

Dra. Teresa Mara Rescala Nemtala Rectora de la Universida Mayor de San Andrs La Paz - Bolivia

Hace algo ms de cuatro aos, el 24 de abril del 2008 me toc presidir el acto de entrega del libro del Dr. Javier Torres Goitia T, Desarrollo y Salud. Historia de la Atencin Primaria de Salud. Minutos antes de empezar el acto recibimos la infausta noticia del fallecimiento en Ecuador de otro pionero de la salud pblica, el Dr. Edmundo Granda. El Dr. Torres Goitia al anunciar la dolorosa prdida pidi que todo el acto se convirtiera en homenaje al valiente y tesonero defensor de la salud colectiva. Hizo constar lo mucho que la medicina social deba a Granda y comunic que este su amigo en una de las visitas que hizo a Bolivia tuvo ocasin de leer algunos captulos del libro en preparacin y fue uno de los que contribuy con su aliento a la conclusin de la obra. Torres Goitia se comprometi entonces a seguir en la ruta elegida por innovadores salubristas latinoamericanos. En homenaje a Edmundo Granda, dijo, que tratara de llegar con el libro a todos los centros de estudio para difundir conceptos, ideales y principios que comparta con el amigo que acababa de fallecer. Ha pasado el tiempo, el libro Desarrollo y Salud, ha llegado efectivamente a casi todas las universidades bolivianas y a las latinoamericanas, particularmente de Per, Argentina y Chile con un mensaje claro: La salud es un derecho social, que como tal no se vende, no se compra, ni mendiga, SE CONQUISTA. Conquista que segn Torres Goitia no reclama armas ni violencia sino simplemente solidaridad, pensamiento equilibrado y decisin poltica con la conviccin de que un mundo mejor es posible. El libro lleg, despert entusiasmo, inquietud juvenil pero, se agot. El empeo de difundirlo por Internet o con fotocopias no fue suficiente y nos lleg el pedido de reeditarlo ampliado con temas de palpitante actualidad.

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La UMSA ha considerado que libros como el presente no slo que deban convertirse en textos para uso generalizado entre los estudiantes sino debatirse tambin entre los docentes no slo del rea mdica o social, sino tambin de la economa, la historia o la poltica. Todos tenemos algo que ver con la salud vista no solamente como ausencia de enfermedad sino como expresin de bienestar fsico, mental y social o, tal cual explica el autor, como expresin de la calidad de vida. Con tal conviccin hemos aceptado patrocinar esta segunda edicin que repite los contenidos de la primera y se enriquece con dos captulos nuevos: Determinantes Sociales de la Salud y Sistemas de Salud. Captulos que han sido preparados en colaboracin por los dos doctores Javier Torres Goitia Torres, el padre y Javier Torres Goitia Caballero, el hijo. Los Determinantes Sociales de la Salud estn estudiados en sus antecedentes remotos y actuales. El anlisis de los autores est basado en los documentos originales de la Organizacin Mundial de la Salud que public en el ao 2008 el informe oficial de la Comisin especialmente nombrada para el efecto. Recoge tambin los documentos emanados de la Cumbre de Ro reunida en noviembre del ao pasado y los pronunciamientos importantes ms actuales de pases y de las oficinas regionales de la OMS, particularmente de Europa y las Amricas. El estudio de estos documentos permite explicar el cabal significado de trminos empleados frecuentemente no slo en salud pblica sino en otras disciplinas polticas y sociales con igual ligereza que no siempre respeta el concepto original o el socialmente aceptado actualmente. Gobernanza, Salud en todas las Polticas y Salud Global son expresiones que se repiten frecuentemente pero con sentidos diferentes cuando internacionalmente ya se han establecido consensos que permiten utilizarlos con sentido ms homogneo y de comprensin universal. Otro captulo aadido es el relacionado con la influencia que tiene el estudio de los Determinantes Sociales de la Salud sobre los Sistemas de Salud. Este tema ha retomado actualidad no slo en Bolivia sino en muchos otros pases. El anhelo muy expandido de contar en todas partes con Sistemas de Salud que no estn aislados del pueblo por barreras econmicas, geogrficas o culturales, es decir que toda la poblacin tenga acceso libre e irrestricto a servicios

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de atencin mdica eficaces y de la mejor calidad posible, es una aspiracin comn que se hace cada vez ms irrenunciable. Los autores no presentan ningn modelo especfico de Sistema de Salud, por su conviccin de que cualquier Sistema debe responder a las necesidades reales de las diferentes sociedades, a la orientacin poltica de los Gobiernos correspondientes y a la situacin econmica social. Sin embargo, transcriben un esquema de anlisis que puede convertirse en normativo. Esquema propuesto por un instituto de prestigio internacional con sede en Blgica que contiene los fundamentos que deberan orientar a todos los Sistemas de Salud. Con sentido prctico ofrecen al lector no slo la referencia bibliogrfica correspondiente sino la forma de acceder al libro y a otros documentos por medio del internet. Independientemente los autores analizan los principios generales que deberan constituir la base de todos los Sistemas de Salud. Entre estos destacan el derecho universal a la salud como parte de los derechos sociales y el deber de los Estados de atenderlo como deber prestacional con las garantas debidas y concretamente con un presupuesto suficiente. Se refieren tambin a la Gestin, el Liderazgo y la Gobernanza, a las formas de financiamiento de los Sistemas de Salud actualmente vigentes y a otros aspectos que dan actualidad al tema. En sntesis esta segunda edicin no es solamente ampliada sino enriquecida con contenidos que a tiempo de completar la Historia de la Medicina Social y de la Atencin Primaria en Salud con nuevos hechos ocurridos despus del 2008, culminan un estudio histrico dialctico que partiendo del humanismo de Hipcrates y el pragmatismo de los anatomistas Alejandrinos, pasa del Esclavismo, al Feudalismo, al Capitalismo hasta llegar a la encrucijada social que nos ha tocado vivir en un mundo deslumbrado por los adelantos tecnolgicos, cada vez ms pequeo por los adelantos en las ciencias de la comunicacin, ms transparente quiz por la velocidad de la informacin pero cruelmente dividido entre los que poseen ms de lo que pudieron imaginar siquiera y los otros, siempre los ms, excluidos y marginados. Utilizando el mismo mtodo histrico, los autores rebasan el rea mdica que suele ser excluyentemente absorbente y cerradamente biolgica en trabajos parecidos para abarcar tambin aspectos

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sociolgicos, polticos y econmicos. Es pues un trabajo histrico integral de inters para todo universitario, sea estudiante o docente de cualquiera de las carreras de nuestra Universidad, tanto del rea de la salud, tecnolgica como de las carreras humansticas. Finalmente deseo expresar el agradecimiento y la felicitacin al trabajo que pretende dar lneas que logren lo ansiado, el derecho a la salud y sealar con absoluta seguridad que este texto nos brindar la orientacin adecuada porque emerge de una gran experiencia en el manejo de la salud tanto a nivel del Estado como de la academia. Ello sumado a que personalmente conozco a los autores y conservo el recuerdo de trabajos compartidos, me permite asegurar lo importante que ser para todos la lectura de este texto.

Introduccin

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INTRODUCCIN A la Primera Edicin Javier Torres-Goitia T. Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresin integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de la naturaleza y hasta de la filosofa est contribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales: econmicas, polticas o histricas y la filosofa se hacen indispensables para estudiar en el marco de una nueva salud pblica el proceso salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo humano integral El pensamiento mdico, hasta el comienzo de la era industrial, evolucion dentro de dos grandes corrientes: la hipocrtica, integral y humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamente ligada a la observacin orgnica. Ambas corrientes existieron paralelamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayor conflicto social o poltico. En aquel tiempo los empricos hipocrticos y los anatomistas dogmticos competan en el mismo medio social al que ambos pertenecan en igualdad de condiciones. Los esclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prcticamente no existan para las lites de la poca. El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los explotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportunidad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarse para aparecer con fuerza en el escenario poltico. Se transforman en una clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinar energa para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsan cambios fundamentales que afectan directamente a la salud al impactar sobre las determinantes y condicionantes econmico sociales de su proceso, y tambin al pensamiento que interpreta la nueva

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situacin y orienta la organizacin de servicios mdicos y de proteccin social La Revolucin Industrial agudiza los conflictos de la lucha de clases y profundiza las diferencias originando posiciones polticas y econmicas contrapuestas. En este contexto, las diferencias entre los mdicos hipocrticos humanistas y los anatomistas, se transforman, inevitablemente, en confrontacin entre los defensores de la medicina social actual y los biologistas y funcionalistas de nuestra poca. Los contenidos del saber y la prctica mdica que dan fundamento a la construccin conceptual de la medicina social se contraponen a la prctica y enfoque de la medicina biologista. Con estos antecedentes se hace indispensable conocer el desarrollo histrico de estas posiciones para poder avanzar en la superacin de las pugnas antagnicas. La medicina social, heredera del humanismo mdico, facilita la interpretacin de la atencin primaria de la salud formulada en Alma Ata en 1978; de la promocin de salud, claramente especificada en la carta de Ottawa; de la defensa de la salud como un derecho social; y finalmente, puede contribuir al logro de los Objetivos del Milenio. Por su parte, la medicina biologista, centrada casi exclusivamente en los trastornos orgnicos, mantiene el concepto de enfermedad como una cosa ajena como un estado independiente de la salud, que sobreviene por efecto de agentes fsicos, qumicos o biolgicos que atacan al organismo desde fuera de l, casi por azar. Bajo este enfoque, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad algo que se puede comprar o vender- pasan a ser una actividad comercial sujeta a las leyes del mercado. Entender que la atencin mdica est vinculada a posiciones sociolgicas y polticas diferentes, resulta indispensable, ya que en el campo de la salud pblica, como en la sociedad en general, nada es casual, ni circunstancial, ni efecto de la buena o mala voluntad de alguien. La atencin primaria de la salud (APS) no es un nivel de atencin ni un programa, es una estrategia nueva para alcanzar el logro de salud para todos. Esta expresin, muy difundida, busca corregir las distorsiones que se hicieron de la Declaracin de Alma Ata. Sin embargo, aunque rectifica las ms frecuentes, stas no son todas ni las ms importantes. La APS, tampoco puede considerarse simplemente como una estrategia mdica y menos solamente para la gente de menores recursos.

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La situacin es mucho ms compleja. La recuperacin del real concepto de la atencin primaria de salud se vincula con la construccin de la medicina social como interpretacin nueva de salud, enfermedad y desarrollo humano. Requiere no solamente analizar la organizacin de los sistemas de salud y las polticas que los sustentan sino estudiarlas en el marco de la valoracin de conceptos que varan con la historia, de su relacin con el desarrollo econmico, social y poltico; y de la evolucin de los derechos humanos que tambin cambian en el tiempo. Cuanto ms crticamente se revisa el acontecer histrico, el contexto en el que naci la APS y las nuevas condiciones sociales y polticas actuales, ms fuerza cobran los principios sustentados en Alma Ata y son ms vigentes. Con la intencin de fundamentar esta tesis, iniciamos el trabajo con una revisin histrica de la evolucin del saber y prctica mdicos desde Hipcrates hasta la Revolucin Industrial. Analizamos la labor de los pioneros de la medicina social. Tratamos de explicar la filosofa que orienta el capitalismo y el marxismo como filosofas opuestas, y la visin que tienen de la sociedad Asimismo, observamos la evolucin de los servicios de asistencia mdica hasta el final de la Segunda Guerra Mundial y de manera sumaria; abordamos la medicina privada, los seguros privados, el seguro social de tesis laboral, la seguridad social universal y la medicina socializada que naci con la Revolucin Sovitica. Dedicamos un captulo a la conformacin del sistema de Naciones Unidas y a examinar los antecedentes y las bases conceptuales que dieron origen a la Organizacin Mundial de la Salud y a la evolucin del pensamiento y de la prctica mdica despus de la segunda guerra mundial. Nos detenemos en la historia de la Organizacin Panamericana de la Salud como expresin de un esfuerzo colectivo de solidaridad internacional Damos particular atencin al desequilibrio que crea el acelerado desarrollo tecnolgico y la industria farmacutica con escaso beneficio de la salud de la mayora de la poblacin. Exploramos tambin la evolucin de la medicina social, fundamentalmente en Amrica Latina con la presencia de la Confederacin Mdica Panamericana, organizacin importante y poco conocida. En otro captulo, nos referimos al accionar de la OMS, los antecedentes de la atencin primaria de salud y la histrica reunin de

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Alma Ata. Revisamos los documentos oficiales que hacen mencin al contexto social y poltico en el que se dio tan importante reunin y al proceso de construccin de los conceptos que aparecen en la histrica Declaracin. Estudiamos, adems, las corrientes de pensamiento que influyeron e influyen en el desarrollo social y a sus consideraciones en torno a salud y enfermedad, procurando siempre otorgar un enfoque integral al tratamiento de este tema. Revisamos tambin otras expresiones del avance de la medicina social como la carta de Ottawa y sus proyecciones, reuniones internacionales vinculadas con la salud, la evolucin de los conceptos; y acontecimientos importantes que influyen sobre stos como la cada del muro de Berln, la globalizacin, y la difusin y profundizacin de los derechos civiles, polticos y sociales. En ese marco, examinamos los nuevos enfoques sobre el desarrollo humano, su vinculacin con el desarrollo econmico-social y la renovacin conceptual de la salud pblica en su relacin con la cultura, el capital humano y social, y las prcticas sociales. Dado lo complejo y polmico del tema, la intencin es presentar una propuesta para debatir la vigencia de la atencin primaria de salud en el momento actual, contribuir a la docencia en las escuelas de salud pblica e impactar en la reorientacin de los servicios mdicos. Planteamos una mirada crtica al curso que estn tomando los Objetivos del Milenio, que podran frustrarse al igual que la Meta de Salud Para Todos por las mismas causales, si stas no son corregidas oportunamente. Terminamos con una visin general de los avances y perspectivas del tercer milenio, y de los nuevos conceptos de desarrollo como proceso de expansin de las libertades humanas y de su vinculacin con la medicina social. Esta propuesta no est dirigida exclusivamente a los que ya saben sino a toda la poblacin. Por eso hemos dado prioridad al fcil acceso a los temas ms que a la profundizacin de sus contenidos. Hemos tratado de ser claros an en las cuestiones ms complejas. Cada uno de los diez captulos es relativamente independiente. La persona lectora, de acuerdo con sus preferencias, puede empezar por el que ms motive su atencin, sin perjuicio de la comprensin general del tema. Sin embargo, es bueno anotar, que el captulo primero

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ofrece el basamento histrico y conceptual para la diferente interpretacin, positivista o dialctica, de los hechos que son analizados en el texto.

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INTRODUCCIN A la Segunda Edicin Javier Torres Goitia T. Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la medicina social y de la atencin primaria de salud ha sido preparada gracias al estmulo de jvenes profesionales, mujeres y hombres, algunos inicialmente discpulos y luego amigos, todos compaeros solidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva. Un periplo como docente invitado en las diferentes universidades bolivianas me ha permitido no slo intercambiar conocimientos sino compartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadores del rea de la salud. Inquisidores inconformes, vidos de conocimiento y nuevas experiencias, los jvenes amigos no solo contagian juventud sino que renuevan energas y empujan para seguir adelante. Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edicin sin alterar la primera, pero aadindole un anlisis de lo que est ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema de actualidad y adems necesario para completar la revisin histrica de la primera edicin. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero, resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo particip en la produccin de todos los captulos de la primera edicin y, como hicimos constar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concurso fue valioso. No apareci entonces como coautor por decisin suya personal. En esta segunda edicin he enmendado esta omisin y empezamos a trabajar juntos dos captulos nuevos compartiendo experiencias, l desde las ctedras de Salud Pblica y Pediatra que tiene a su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No haba mucho que dudar en cuanto a la eleccin de temas. Despus de publicada la primera edicin de nuestro libro, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) haba dado a conocer el Informe de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, visto como uno de los logros ms importantes de un largo proceso de estructuracin y avances de la medicina social, necesitaba ser ms

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activamente divulgado y tambin debatido. Su presentacin y anlisis eran casi indispensables para completar el cuadro histrico de la primera edicin. Este es el contenido del captulo XI que hemos complementado con 4 anexos que contienen documentos originales de valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre las acciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente. El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es un tema que as como empieza en perodos histricos que no tienen fecha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobacin oficial ni con los planes de accin que los Estados elaboran para su aplicacin a diferentes situaciones especficas. Emergen de su estudio temas que en ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, pero todos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias y para el debate obligado. Los significados reales y atribuidos a Gobernanza, la Salud en Todas las Polticas y la Salud Global son, entre otros, los ms llamativos y los que ponemos ahora a la consideracin de universitarios y trabajadores de salud. En el Captulo XII tratamos de explicar la influencia de todos los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema que es actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantemente revisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabra sino con hechos, a la estructuracin y al funcionamiento de estos sistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en todos los pases. Tratamos de mantener la visin acadmica madura an en los aspectos ms controvertidos, confrontndola con la experiencia vivida a fin de que ni la teora sea hueca ni la prctica una rutina ahistrica e irreflexiva. El no estar en la primera lnea de la accin nos priva quiz de las motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes, pero sentimos que por otra parte nos aleja del inters circunstancial inmediatista que frecuentemente perjudica la visin de largo alcance. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del mtodo cientfico, particularmente en temticas vinculadas con la salud no caben dogmas ni otro inters que no sea el bienestar colectivo. La epistemologa, indispensable en el proceso de conocer para cambiar, es lo que da seriedad al cambio. Ojal la ciencia, que desde siempre es el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la

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pasin ni la egolatra. Todos, cientficos y profanos, estamos obligados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunque tengamos que remar contra corriente. La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz, joven profesional tambin del rea de la salud quien ha sabido conducir una de las instituciones ms conflictivas con admirable ecuanimidad y serena energa, es quien ha logrado que la UMSA concrete el apoyo financiero para la presente edicin que agradecemos sinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala este libro podr llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el pas y esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino como lo que pretendimos siempre: una motivacin para pensar y hacer pensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de la sociedad integralmente considerada. Reiteramos tambin nuestro reconocimiento a ORAS CONHU, (Organizacin Regional Andina de Salud. Convenio Hiplito Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para la primera edicin de este libro. Otro reconocimiento especial al afecto y solidaridad con que nos estimul entonces y lo sigue haciendo ahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago. Finalmente y sobre todo, con esta segunda edicin rendimos homenaje pstumo a quien alent la primera y falleci el da de la presentacin del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda, el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo, as con mayscula y sin ningn adjetivo, Amigo Edmundo. La Paz, noviembre de 2012

Reconocimientos

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RECONOCIMIENTOS

Me sobran motivos para agradecer y reconocer la infatigable labor de Mirta Roses, actual Directora de OPS. En 1995 cuando la OMS me honr otorgndome el premio Sasakawa fue ella que en su calidad de representante de OPS en mi pas present la iniciativa e impuls la gestin. En gran parte, la audacia de escribir este libro tiene relacin con su decidido impulso a la recuperacin de los principios de la atencin primaria de salud y de la Declaracin de Alma Ata y a la oportunidad que me dio en el ao 2003 de compartir con el selecto grupo de trabajo que particip en el esfuerzo de OPS por Renovar la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Excelente amigos cuyo conocimiento en la materia me ha servido de mucho. Mi hijo Javier con quien compartimos no slo el mismo nombre, sino similares experiencias y las mismas convicciones, ha sido permanente fuente de consulta y de intercambio de opiniones. El dilogo cotidiano con l, a medida que avanzaba la obra, sus remozadas opiniones y juicio crtico, me permitieron fijar conceptos y redondear criterios sobre temas cuya complejidad son un permanente desafo. Asimismo, agradezco el generoso estmulo del distinguido historiador boliviano Valentn Abecia y del maestro de la comunicacin Luis Ramiro Beltrn. La Universidad Andina Simn Bolvar que me acoge en su seno ya ms de 15 aos y las universidades que me invitaron a participar en la formacin de futuros salubristas, me han permitido un contacto continuo con la juventud con la que tuve ocasin de conversar en Cobija, Trinidad, Sucre y La Paz; una rica fuente de aprendizaje a la que vivo reconocido. Valoro en alto grado los impulsos que recib de Jos Antonio Pages, Edmundo Granda, David Tejada Pardo, Mario Rovere y otros muchos amigos. David Tejada de Rivero del Per -uno de los grandes protagonistas de Alma Ata- me brind un aliento inapreciable. Gianni Tognoni -del Instituto Negri de Milan, Italia- no slo me orient con sus consejos sino

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que contribuy generosamente con un escrito valioso sobre medicamentos inserto en el captulo IX. Los antiguos compaeros de trabajo de los Comits Populares de Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina, los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicina social y en general los abnegados defensores de las reivindicaciones sociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, estn presentes en toda la obra, al igual que los mdicos PIAAS Programa Integral de Atencin de Areas de Salud Jvenes que fueron el puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se han mantenido en la misma lnea, escalando niveles cada vez ms altos y adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen la esencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y econmico tengan al ser humano no slo como a su motor sino como a su fin ltimo. Finalmente, agradezco al compaero cuya leal amistad arranca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares por la salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del rea andina, Oscar Feo, por la publicacin de este libro. El Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue -organizacin que preside- financi su publicacin y su permanente estmulo e incondicional apoyo, lo hicieron realidad. Sandra Aliaga, con particular cario que reconozco, ha sido la responsable de la revisin editorial y de ordenar mejor los textos. Javier Torres-Goitia T.

Captulo I Evolucin del saber y la prctica mdica

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CAPTULO I EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA

1.

Conceptos generales

El conocimiento de la historia no se reduce a la contemplacin romntica del pasado, ni a la investigacin de nuestros orgenes. La historia es una necesidad para interpretar el presente y proyectarnos racional y coherentemente hacia el futuro. El conocimiento histrico es un requisito primordial del compromiso con el cambio, entendido como una transformacin conscientemente buscada y voluntariamente lograda en el sentido del avance social que persigue mejorar los satisfactores de la vida y superar sus limitantes e imperfecciones. La lucha contra la enfermedad es tan antigua que precede a la existencia del hombre. Los animales instintivamente protegen su cuerpo. Los perros por ejemplo, al lamer sus heridas no slo limpian fsicamente la zona afectada sino que utilizan, aun inconscientemente, la accin qumica y enzimtica de la lisozima salival que posee un evidente efecto antiinfeccioso. Para fundamentar la defensa de la medicina social, no necesitamos remontarnos a la medicina de la prehistoria, ni a la medicina mgica y religiosa o a los valiosos avances de sumerios, babilonios y asirios o a los Vedas de la antigua India, tan ricos en contenido filosfico profundo. Basta con revisar la historia desde Hipcrates hasta la Revolucin Industrial. No se trata de realizar un acopio detallado de datos y cifras ya existente, ni de ser analistas objetivos. Este tema, al estar vinculado con la salud y el bienestar colectivo, exige un claro compromiso. Ello

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implica la revisin del contexto socio poltico y econmico por ser ste el que determina la medicina social y la atencin primaria de salud. En este sentido, la continua interaccin del saber y prctica mdicos, dentro de la relacin dialctica entre salud y desarrollo cuenta ms que la narracin fiel y ordenada de los sucesos del pasado. 2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra

El desarrollo de la medicina respondi fundamentalmente a dos corrientes. Una corriente humanista que nace con Hipcrates -el padre de la medicina- y otra, ms apegada a la realidad objetiva y concreta que se inicia algo despus con los anatomistas. stos surgen particularmente en Alejandra y podran ser considerados los precursores de los llamados biologicistas actuales. Hipcrates -cuya influencia comienza 460 aos antes de nuestra era- fue uno de los grandes filsofos de la edad de oro de Grecia. Junto a sus trabajos sobre temas especficamente mdicos basados sobre todo en la observacin directa de las personas, destacan sus aforismos y estudios sobre el ambiente y la salud y particularmente, la moral mdica. El juramento hipocrtico se mantiene hasta nuestros das como referente obligado de la tica profesional. Contemporneo de Scrates, Platn, Aristteles, Sfocles y Eurpides; pertenece al grupo selecto de pensadores del siglo de Pericles. Destaca su visin integral de salud y enfermedad, que toma en cuenta no slo el ambiente que rodea al ser humano sino el contexto ntegro de su personalidad. Sus seguidores se agrupan en la escuela emprica que luego se ali con la escptica.1 Despus de l: Herfilo, Erasstrato y otros de la Escuela de Alejandra, profundizan el estudio de la anatoma, llegando incluso a la diseccin de cadveres para estudiar los rganos enfermos y sus alteraciones. Realiza grandes aportes a la anatoma y a la ciencia mdica que si bien son reconocidos hasta nuestros das; en la medida en que se profundiza el estudio de las alteraciones orgnicas, se pierde el enfoque integral de salud y enfermedad, reducindose al estudio de las ciencias naturales y biolgicas. Las disecciones anatmicas en humanos empiezan en el Siglo III a.c. venciendo miedos y prejuicios. Aportan al mejor conocimien-

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to de la anatoma normal y patolgica. Sus precursores son tambin discpulos de Hipcrates, pero los investigadores anatomistas, paulatinamente toman distancia de los empricos y escpticos y dan origen a otra escuela conocida despus como dogmtica.2 De este modo se perfilan desde un comienzo, dos tendencias conceptuales distintas, aunque todava no antagnicas. Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacido en Prgamo el ao 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipcrates, estudiante de filosofa y medicina, fue un brillante anatomista. Sigerist 3 lo presenta como uno de los ms grandes de su poca, cuya influencia en el desarrollo de la ciencia mdica se extiende hasta el Renacimiento. La Higiene de Galeno contiene sus ms grandes aportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipcrates con los avances cientficos de su poca, respetando el contenido humano integral que valora la salud mental y fsica, as como la influencia del medio ambiente natural y social. Galeno conjuga el humanismo hipocrtico y el avance biolgico de los anatomistas. Es una fiel expresin aristocrtica de la civilizacin grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio que signific el cristianismo emergente como una nueva forma de estructura social incompatible con el esclavismo, se deja influenciar por la naciente religin cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoci el cristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a una fe ciega, perciba el cambio que se insinuaba en el mundo.4 Con Galeno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristocrtica destinada a los amos y patricios. Despus afloraran otro tipo de cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar. La diferenciacin entre empricos y dogmticos es slo conceptual. La separacin entre Hipcrates y la escuela de Alejandra no va ms all de la consideracin de enfoques distintos para el logro del mismo fin. El arte de curar -basado en el estudio del ambiente que rodea a la persona o en la investigacin de la alteracin patolgica que se traduce en enfermedad- es uniformemente el atributo individual del mdico como personalidad que destaca en la sociedad por sus particulares caractersticas de estudio, disciplina de trabajo, riqueza de conocimientos, dedicacin y fidelidad a responsabilidades especiales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puede ser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada

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siempre un paciente al que hay que curar. No aparecen todava formas pblicas de atencin mdica como modelos de organizaciones sociales, las relaciones mdico-paciente son entre un profesional de reconocidos mritos y un paciente con poder y recursos suficientes para honrar a quien lo libera de la enfermedad. Desde entonces, se distingue el honorario profesional del pago de un sueldo o salario. Como los esclavos no constituyen parte de esta sociedad de ciudadanos libres, la medicina y su desarrollo se sita solamente en el estrato privilegiado. Ni le importa ni es afectada por problemas sociales que quedan ignorados. Los seguidores de los grandes maestros exageran las diferencias y paulatinamente pierden la nocin de sus coincidencias, dando lugar a la formacin de variadas escuelas mdicas rivales. stas nicamente debaten aspectos concretos del conocimiento mdico en plena evolucin y constituyen el germen de posteriores distanciamientos que aparecen con el avance del desarrollo industrial. 3. El Feudalismo La larga noche del medioevo no tuvo grandes avances cientficos en el rea de la medicina. Bajo la influencia del cristianismo, cambi los modos de vida y los conceptos de salud y enfermedad. El saber y prctica mdicos detuvieron su avance por la hegemona de conceptos vinculados ms a la religin que a la ciencia. El castigo divino, el perdn de los pecados y el milagro invadieron el desarrollo de la medicina, eran una forma de curacin al margen de la ciencia mdica. Se critic el exagerado cuidado del cuerpo que practicaban griegos y romanos para privilegiar, en su lugar, el culto del alma. Se deterior la higiene fsica por un lado, pero por otro, se empez a visualizar el problema de la enfermedad ligada a la pobreza y se desarroll hospitales como expresin de la caridad cristiana. Aunque el cristianismo es la religin hegemnica, no es la nica. Los rabes despus de dominar el Asia Menor, Arabia y la ribera sur del Mediterrneo, invadieron Espaa por ms de siete siglos- contribuyeron tambin al desarrollo de la medicina. Avicena, (980-1037) -uno de los grandes exponentes de la medicina rabe a quien se le atribuye el descubrimiento del alcohol- es recordado sobre todo como

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sabio, filsofo, fsico, y autor del Canon, obra mdica considerada clsica. Destaca la prdica de Mahoma y el concepto musulmn de que antes de Mahoma, la medicina era demonaca y llena de encantamientos y genios malignos. Por su lado, el Corn que hace referencia al estudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidencias con el cristianismo cuando comenta que Dios cre las enfermedades pero tambin los medicamentos. Sostiene por ejemplo: Dos clases de sabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia religiosa, los mdicos para las ciencias corporales. Considera tambin la enfermedad como un castigo o una redencin cuando afirma: Dios perdona las faltas de su servidor por una noche de fiebre 5. Las muchas guerras desarrolladas en este perodo de la historia, se vinculan con algn progreso de la ciruga y elementales conocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadas como sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270 para rescatar el Santo Sepulcro. Paradjicamente, se asocian con un rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sembrado de cadveres y de herosmos infructuosos. Entre las expediciones no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno es el que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre ...la cruzada de los nios que en 1312 lanz a la hecatombe a ms de treinta mil jvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedicin estpida en que perecieron casi todos. 6 El otro est vinculado a la octava y ltima expedicin guerrera, en la que Luis IX de Francia -canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Tnez junto con dos de sus hijos y la mayor parte de su ejrcito, a consecuencia de una epidemia de peste.7 Esta circunstancia permiti a los Sarracenos una trgica victoria espectacular en la que la enfermedad produjo ms muertes que la guerra, episodio fatal de un conflicto prolongado por cerca de 200 aos y que marca la derrota final de Las Cruzadas. La muy difundida cuarteta irnica de autor desconocido que sirvi incluso para criticar la democracia formal, tiene relacin con esta batalla: Vinieron los Sarracenos y nos molieron a palos que Dios ayuda a los malos cuando son ms que los buenos

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Otro hecho, de signo totalmente diferente, es el impulso que recibi a lo largo de Las Cruzadas, la Escuela de Medicina de Salerno, la primera escuela laica de medicina organizada que funcion desde principios del primer milenio hasta 1811 y fue cerrada por un decreto de Napolen. Fue anterior a la Universidad de Pars creada en 1150 y a la Facultad de Medicina de la misma Universidad, que aparece como Facultad independiente en 1280. Fauvet destaca la ubicacin geogrfica de Salerno, que le permite entrar en contacto con las civilizaciones de la cuenca del mediterrneo (bizantina, rabe y espaola). Relaciona su origen, siguiendo la leyenda, a la confluencia de un mdico latino, otro rabe y otro judo y se la reconoci como Ciudad Hipocrtica. En Salerno, alrededor del ao 1100 aparece protagnicamente Trtula, una mujer mdica conocida como la sabia matrona8. Las continuas guerras provocadas por intereses econmicos y polticos de monarcas absolutistas, divididos adems por fraccionamientos religiosos y otros conflictos, impidieron un real desarrollo. La Guerra de los Treinta Aos, (1618-1648) iniciada en el Imperio Germnico y difundida a toda Europa con funestos resultados, est llena de dramticos episodios complicados por una epidemia de peste que dur 5 aos y provoc la muerte de dos millones de personas slo en Francia.9 El escritor Alemn, Hans von Grimmelshausen, al referirse a esa poca en su libro: El aventurero Simplicius Simplicsimos, anota frases lapidarias como Pronto tuve que descubrir el origen del hombre en este mundo. Era humano slo en la forma y cristiano nicamente de nombre; en todo lo dems era como un animal10 Durante el feudalismo, tampoco hubo preocupacin por modelos de asistencia mdica. Se mantuvo la relacin individual de mdico-paciente para la nobleza de la poca. Un detalle importante fue la aparicin de hospitales de caridad para el pueblo, bajo el amparo de la Iglesia y sus sacerdotes. 4. El Renacimiento

Artistas, pintores y escultores llevados por la pasin de expresar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudio de la anatoma y hacen progresar la diseccin. Ello ocurre durante el

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Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco despertar de las ciencias y las artes. Leonardo da Vinci, el genio multifactico, realiza estudios innovadores de la anatoma de los msculos, corazn, arterias, venas, nervios y otros rganos11. Podramos considerarlo el precursor de Vesalio, padre de la anatoma moderna. Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo de la anatoma, la fisiologa, el descubrimiento de la circulacin de la sangre y otros logros cientficos, muestran que el mundo mdico supo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigacin y el culto al saber. Muchos mdicos extremaron estudios de cultura general. Fracastor fue tambin poeta y gegrafo; Fernet, astrnomo y matemtico. En el campo estrictamente mdico, Falopio lleg a realizar experimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por la investigacin, suplic a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje su cadver para estudiarlo12. Dios poda haber hecho al hombre desde la nada mediante una orden, pero lo cre a partir de la naturaleza y en la naturaleza13 sostena el polmico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hohenhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la sfilis con fundamentos ms religiosos que cientficos y defensor del poder del pensamiento cientfico y de las leyes de la naturaleza. Mientras la investigacin de la ciencia mdica segua concentrada dentro de las academias, su prctica continu con la relacin individual mdico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces, esto no generaba mayor problema. Los conflictos surgan ms por el dogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formas de pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religioso es Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulacin sangunea. Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -exponente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio. 5. Revolucin Industrial y salud Los consecuentes cambios econmicos, sociales y polticos que vienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen

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directamente la salud de las personas. stas ya no slo son atacadas por una naturaleza hostil sino que entran en juego determinantes generadas por la misma sociedad. El rgimen feudal se agota y surge este nuevo modo de produccin que reemplaza las habilidades y destrezas personales por la mquina. La Revolucin Industrial y sus mquinas al requerir acumular capital para instalarse; ingresan a nios, mujeres y obreros a trabajar en las fbricas sin necesidad de preparacin previa. El nuevo contexto exige no slo saberes y prcticas mdicas diferentes, sino sistemas de atencin mdica, organizados para colectividades mayores, con capacidad de responder a las diferentes estructuras sociales que influyen en su propia evolucin. La Revolucin Industrial y el desarrollo del capitalismo, no son gestados ni desarrollados de manera simultnea ni uniforme en el mundo. Hasta ahora, a pesar del progreso, del tercer milenio y del proceso de globalizacin mundial, ms de la mitad de la poblacin no cuenta con un desarrollo industrial compatible con el grado de avance del conocimiento actual. Estos diferentes grados de industrializacin impulsan distintas formas de desarrollo social y econmico que articulan relaciones sociales inequitativas. La medicina no puede desmarcarse de este enmaraado complejo sacudido por conflictos econmicos y polticos generados por desigualdades entre y dentro de pases industrializados y subdesarrollados. Inglaterra y luego, Francia y Alemania acometen los cambios. Es interesante revisar el proceso desde el punto de vista del desarrollo humano y de las reacciones frente a la nueva situacin. El conflicto estalla cuando la fbrica reemplaza al sistema artesanal. Cada gremio ya no puede organizar su produccin de acuerdo a sus propias capacidades y mercados limitados, porque el proceso industrial multiplica enormemente el rendimiento del trabajo, promoviendo la invasin de las ciudades con personas que abandonan su medio rural. Ello provoca el hacinamiento de centenares de personas con bajos salarios a pesar de sus largas y agotadoras jornadas de trabajo, concentrados en la periferia de las grandes urbes, subsistiendo en lamentables condiciones de vida.

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6.

Pioneros de la medicina social

Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investigadores mdicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretaciones de la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas sociales. Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe las condiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalariados de la industria emergente en La situacin de la clase obrera en Inglaterra14 publicado en 1845 cuando el autor tena apenas 24 aos de edad. Es un referente histrico vital sobre el cual Sigerist destaca realidades patticas como que en la Parroquia de St. Jhon y St. Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivan en 5294 cuartos y en Little Iceland, un distrito de Manchester haba un bao para cada 120 habitantes15. Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condiciones de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de los ingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el de Dubois (1807), Prefecto de la Polica Francesa; y el del mdico Ren Villerm sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840). Algo ms tarde en Alemania, surgen movimientos mdicos importantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patlogo y gran activista de la reforma mdica de su poca, quien deca La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en gran escala. El investigador mexicano Manuel Barqun, comenta su actividad cientfica, y adems recuerda que Virchow fue cofundador del Partido Progresista Alemn y miembro de la Asamblea de Diputados Berlineses.16 Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas controversias. Una de ellas, en ocasin del estallido de una epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defenda la aplicacin de medidas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un claro representante de la ciencia positivista- quien sostena que despus de conocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones de Virchow resultaban expresiones vagas. Este ltimo diferenciaba las epidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza; de las artificiales, resultantes de una organizacin poltica y social que acta en desmedro de las clases que no participan en las ventajas

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del sistema. Deca que si la enfermedad es la expresin de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas 17. En el parlamento prusiano, Virchow fue uno de los ms duros crticos de Bismark, el canciller de hierro, introductor del Seguro Social en Alemania. Su enfrentamiento provoc incluso un desafo a duelo. George Rosen muestra cmo el movimiento mdico alemn en consonancia con las ideas avanzadas que llegaban de Francia, se adelant en muchos aspectos a la medicina social del Siglo XX. La ciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y mientras esto no se reconozca en la prctica, no seremos capaces de disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vaca y una simulacin 18 plante Salomn Neumann, otro miembro del grupo mdico revolucionario alemn. Johann Peter Frank -personaje notable del Siglo XVIII que menciona Sigerist19- se adelant en ms de dos siglos a su poca enarbolando la defensa de la salud sexual y reproductiva y los derechos sociales vinculados a estos temas. Escribi contra el celibato de los sacerdotes, sobre las relaciones sexuales en general, enfermedades venreas, prostitucin, aborto. Fue muy crtico de la situacin social de su poca a pesar de ser amigo de la nobleza, alto funcionario de instituciones de salud en Europa y catedrtico de las universidades de Maguncia, Gotinga y Pavia. La miseria del pueblo es madre de las enfermedades 20 sostena Frank como pionero de la medicina social, a tiempo de lamentar que el hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera que las haya observado, no llamar a ninguna de esas personas un hombre libre. Eric J. Hobsbawl, profesor del Birbeck College de Londres y eminente historiador contemporneo relata las condiciones sociales imperantes en aquella poca: En la ciudad ya no era slo que el humo flotara continuamente sobre sus cabezas (de quienes las habitaban) y que la mugre les impregnara, que los servicios pblicos elementales: suministros de agua, sanitarios, limpieza de las calles, espacios abiertos, etc., no estuvieran a la altura de la emigracin masiva a la ciudad produciendo as, sobre todo despus de 1830, epidemias de clera, fiebres tifoideas y un aterrador y constante tributo a los dos grandes aniquiladores urbanos del

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siglo XIX: la polucin atmosfrica y la del agua, es decir, enfermedades respiratorias e intestinales.... 21. Los pioneros de la medicina social surgen de la reaccin frente a situaciones sociales que afectan su sensibilidad humana y estimulan la observacin cientfica de la realidad que les toc vivir. Desde sus orgenes, la relacin entre medicina y sociedad fue fruto de realidades sociales que emergieron y se hicieron visibles, es expresin de la reaccin racional frente a la precaria salud de grandes masas de agricultores pobres a finales del feudalismo y obreros de nacientes industrias del rgimen capitalista concentrados en tugurios insalubres. La acumulacin de capital basada en la explotacin inhumana de la plusvala del trabajo obrero, provoc las primeras reacciones mdicas en defensa de la salud colectiva, que luego deriv en lo que hoy conocemos como la medicina social. 7. El Capitalismo

El esclavismo dur aproximadamente tres o cuatro milenios y el feudalismo se prolong 12 siglos, desde el V al XVII. Existe una notoria diferencia entre la lenta transformacin de las fuerzas productivas de estos dos perodos previos y el capitalismo caracterizado por el cambio, en el que se produce una aceleracin tanto en el perfeccionamiento de los medios de produccin como en la variacin de las relaciones sociales. Se dio un creciente impulso a la ciencia y la tecnologa con efectos realmente transformadores con la liberacin de las fuerzas productivas de las coacciones extraeconmicas presentes en el esclavismo y el feudalismo y la iniciacin de un proceso democrtico con la libertad, igualdad y fraternidad de la Revolucin Francesa; acompaadas por la ampliacin de los mercados y la necesidad de incrementar la produccin. Aunque los principios de la Revolucin Francesa sigan hasta hoy como metas utpicas, la libertad de los siervos que pasaron a ser proletarios del nuevo sistema, marc el inicio de una larga lucha social que puso fin a la dormida paz del medioevo. Se genera contradicciones entre la nueva clase proletaria y la naciente burguesa, que ya no es la nica duea del poder como lo

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fueron los seores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalistas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesa naciente, antes siquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudal expresado por la nobleza y el clero. Mientras stos tienen a Comte como a su pensador y al positivismo como su filosofa, los trabajadores encuentran su expresin terica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismo como formacin socio econmica insurgente nace con sus propias contradicciones, tanto en la prctica como en la teora. Ello constituye una diferencia fundamental con los dos regmenes anteriores. Es necesario referirnos a los fundamentos tericos del capitalismo y a las crticas que le formulan nuevas concepciones filosficas, para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicina social y en el que nace la iniciativa de la atencin primaria de salud en Alma Ata en 1978. 7.1 Comte: positivismo y funcionalismo Comte -fundador del positivismo- podra ser considerado en trminos gramscianos, el intelectual orgnico del capitalismo. Fue discpulo aventajado del Conde Saint Simn, promotor del socialismo utpico. Juntos desarrollaron la obra titulada Plan de las operaciones cientficas necesarias para la reorganizacin de la sociedad, considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822. Comte es uno de los principales iniciadores de la sociologa y el creador de este trmino. En los albores del capitalismo y despus del desorden creado por la Revolucin Francesa, sostena que para mejorar la sociedad era necesaria una ciencia terica que fuera como la sntesis o la superacin de todas las otras ciencias a cuyo estudio se dedic de por vida. A esta nueva ciencia, tal como l la concibi la denomin filosofa positiva22. La influencia de Comte sobre los diferentes pensadores de la sociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros das, nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta filosofa, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de conocer el en s de las cosas. Abandona los problemas filosficos tradicionales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que califica de metafsicos, y se aboca al estudio de la fsica social.

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En ese sentido, propone estudiar objetiva y cientficamente la sociedad como un organismo humano dividido armnicamente en funciones especiales, con el rigor cientfico de las ciencias mecnicas y el mejor conocimiento de las funciones orgnicas. Destaca las matemticas como base abstracta de todas las dems ciencias, luego la fsica, qumica, biologa y todas las otras, en cuya cima coloca lo que l considera la fsica social o sociologa. Michel Lowy,23 cuestiona la objetividad en las ciencias sociales y califica de simplicidad evanglica el planteamiento positivista de equiparar stas con las ciencias de la naturaleza. Plantea la necesidad de separar los juicios de hecho, de los juicios de valor; la ciencia, de la ideologa. Fundamenta su crtica al positivismo, citando al propio Comte, quien afirma: Entiendo por fsica social la ciencia que tiene por objeto el estudio de los fenmenos sociales, considerados con el mismo espritu que los fenmenos astronmicos, fsicos, qumicos y fisiolgicos, es decir, sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento es el fin especial de sus investigaciones 24. Lowy, al referirse a Durkheim -uno de los ms importantes seguidores de Comte y a quien presenta como defensor del modelo social darwinista de la supervivencia de los ms aptos- seala: Durkheim recurre muchas veces a los modelos naturalistas para explicar los fenmenos sociales, modelos cuyo cometido ideolgico es siempre conservador. Por ejemplo, segn Durkheim la sociedad es, como el animal, un sistema de rganos diferentes, cada uno de los cuales cumple una funcin especial. Ciertos rganos sociales tienen una situacin particular y, si se quiere, privilegiada; situacin, segn l, absolutamente natural, funcional e inevitable ; Ella se debe a la naturaleza del papel que desempea y no a alguna causa extraa a sus funciones. Ese privilegio es pues un fenmeno absolutamente normal que se encuentra en todo organismo vivo : Es as como en el animal la preeminencia del sistema nervioso sobre los dems sistemas se reduce al derecho, valga la expresin, de recibir una alimentacin ms escogida y de tomar su parte antes que los dems 25. Con base en esos conceptos, los seguidores de Comte desarrollan el funcionalismo que considera la sociedad como un tipo equilibrado de sistemas, estable y esttico, en el cual cada sistema integrado cumple la funcin especfica que le corresponde. Niega la existencia de intereses antagnicos ya que, segn l, todo el sistema

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tiende al mantenimiento del orden establecido. Las tensiones entre grupos sociales son consideradas como fortuitas y disfuncionales al sistema por lo que se las debe corregir como desviaciones perjudiciales. Talcott Parsons, exponente del funcionalismo, cuya influencia se expande hasta nuestros das, en 1951 sostiene: El punto de partida fundamental es el concepto de los sistemas sociales de accin. En este sentido, la interaccin de los actores individuales tiene lugar en condiciones tales que es posible considerar ese proceso de interaccin como un sistema (en el sentido cientfico) y someterlo al mismo orden de anlisis terico que ha sido aplicado con xito a otros tipos de sistemas en otras ciencias. 26 El funcionalismo, como aplicacin mecnica de lo que ocurre en los organismos vivos al estudio de la sociedad, encuentra fcil acogida en la mentalidad biologista del mdico, cuya ciencia se forma con exclusin de las ciencias sociales en las que no halla las evidencias experimentales que reclama para robustecer su saber y guiar su prctica. Tanto la separacin de los conceptos de salud y enfermedad como la vinculacin de sta solamente a las ciencias naturales, sin historia ni contenido social, dan lugar a la aceptacin del rol del mdico en la sociedad que Parsons define: El rol del mdico que practica pertenece al tipo general de roles profesionales, que son un subtipo del grupo ms amplio de los roles ocupacionales. Ms adelante, al referirse a sus funciones, seala: La alta competencia tcnica implica tambin especificidad de la funcin. Esa devocin intensiva hacia los expertos en materia de salud y enfermedad excluye que sean tambin expertos en otros campos ... Se espera que el mdico se ocupe de un problema objetivo en trminos objetivos, cientficamente justificables. Por ejemplo, se supone que es irrelevante que al mdico le guste o le disguste el enfermo concreto como persona. En la mayora de los casos el problema puramente objetivo consiste en habrselas con una enfermedad particular. 27 Comte y su escuela positivista consideran la sociedad, tan armoniosa y equilibradamente estructurada como la del organismo humano. Con esta orientacin y con sentido eminentemente pragmtico -dejando a un lado la metafsica- otorga importancia fundamental al estudio de las ciencias naturales, al incremento de la agricultura, ganadera y paralelamente al desarrollo industrial con

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el perfeccionamiento de la mecnica y otras ciencias de las cuales depende la produccin y su incremento ascendente, como base de la nueva estructura social del capitalismo. 8. Corrientes alternativas Cuando el poder de la clase feudal dominante era absoluto, los conflictos entre reyes y monarcas no incluan sino a sus pares. Los siervos podan servir a veces de carne de can, pero como vivan tan marginados, eran siempre ajenos a esas confrontaciones. Al surgir la burguesa que fue desmoronando a la nobleza, las empresas capitalistas nacen con un conflicto interno propio y hasta cierto punto inevitable. La naciente burguesa, duea de los medios de produccin, necesitaba de la otra clase con la que forzosamente tena que coexistir, duea nicamente de su fuerza de trabajo: el proletariado. La relacin entre ambas clases era permanente e indisoluble, una no poda existir sin la otra, aunque ambas eran tericamente libres. As como el positivismo fue la expresin filosfica de la burguesa; los trabajadores con menos recursos materiales, pero con mayores estmulos de lucha por sus necesidades insatisfechas, tuvieron tambin sus exponentes tericos. Los pioneros de la medicina social asumieron ese papel, en gran parte. Ms all de esas y otras expresiones sociales que nacieron en defensa de la calidad de vida de los trabajadores, en 1848 apareci otro cuestionamiento ms profundo y fundamentado contra el capitalismo que cumpla apenas medio siglo de existencia: el Manifiesto Comunista. Este manifiesto -como expresin de una sociedad todava secreta, Liga de los Comunistas28- empieza afirmando La historia de todas las sociedades hasta nuestros das es la historia de las luchas de clases. Acusa a la burguesa de no haber abolido las condiciones de opresin sino de haberlas sustituido por otras nuevas. Termina con su conocida invocacin a los trabajadores: Proletarios de todos los pases, unos. El impacto de este manifiesto y la influencia del marxismo en la historia contempornea obligan a precisar por lo menos sus tesis centrales, indispensables de conocer para el anlisis de las polticas sociales y econmicas pasadas y presentes.

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8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico Carlos Marx y Federico Engels, autores del Manifiesto, se asociaron para desentraar las causas materiales del desarrollo histrico. Plantearon nuevas formas de interpretar la sociedad en El Capital29 publicado en 1867, en el cual desnudan las contradicciones internas del capitalismo. Aplicando la dialctica, critican al positivismo y a la sociologa misma, para defender el materialismo histrico como el estudio cientfico de la sociedad y de su evolucin. A diferencia de los positivistas que declaran la imposibilidad de conocer el en s de las cosas, Marx afirma que todo lo que existe en la naturaleza tiene siempre una expresin fenomnica que captan nuestros sentidos y una esencia que permanece detrs pero que tambin podemos llegar a conocer. Si la forma de expresin aparente y la esencia de las cosas coincidieran de una manera inmediata, toda ciencia sera superflua (Libro III de El Capital). Hasta unos 20 aos atrs, estudiar el marxismo era sinnimo de una vocacin poltica partidaria alineada en el estalinismo, el trotskysmo u otra rama de las varias en las que se dividieron los partidos comunistas conformados despus de la Revolucin Sovitica. Se identificaba a Marx casi exclusivamente con la lucha poltica anticapitalista, cuando en realidad ste desentra las contradicciones internas del sistema capitalista, fue su ms acervo crtico y abri un horizonte al desarrollo humano. Pero su aporte intelectual va mucho ms all, siendo que el materialismo dialctico, arrancado del idealismo de Hegel y aplicado a la realidad social, es ahora de conocimiento casi imprescindible para el estudio de cualquier disciplina cientfica ya sea en el campo de la economa, sociologa, poltica o desarrollo humano. Hugo Torres Goitia, en un estudio sobre el Marxismo Postsovitico30, al explicar cmo Marx y Engels llegaron a la economa desde la filosofa, y no desde los negocios como la mayora de los economistas, explica: Marx se vio compelido a investigar la teora econmica como una consecuencia de su crtica al sistema filosfico de He-

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gel, poco tiempo despus de obtener el doctorado en Filosofa. La gigantesca reestructuracin del hegelianismo sobre una base materialista, le llev a descubrir que esa base era la economa, sin cuyo estudio ningn conocimiento de la sociedad humana resulta coherente. De esta manera, el marxismo se inicia con obras sobre filosofa, pero inconteniblemente se enraza en la historia, en la sociologa y finalmente en la economa. No forma un sistema filosfico si por sistema hemos de entender un circuito completo de principios que encierren la explicacin exhaustiva de todo lo que es materia de conocimiento. Sistemas son, por ejemplo, los de Platn, Kant o Hegel. Hay muchos sistemas en la historia de la filosofa. Marx, lejos de formar uno ms seala que ninguna explicacin puede ser exhaustiva, que el saber va avanzando al paso del trabajo del hombre sobre la naturaleza, que la nica manera de conocer el mundo es transformndolo constantemente y as acaba disolviendo los circuitos cerrados llamados sistemas. La explicacin retrata correctamente a Carlos Marx como fundamentalmente filsofo, cuyo mtodo de anlisis social y de elaboracin del pensamiento es casi indispensable para el desarrollo de cualquier disciplina cientfica. La posicin poltica -derivada de sus estudios- puede ser aceptada o no, pero aun desde la oposicin ms radical al socialismo y al comunismo que propici, se debe reconocer el valor de la dialctica que rescat de los viejos filsofos griegos y de Hegel en Alemania. Su libro central El Capital no es slo un tratado de economa, sino una leccin prctica de epistemologa, una explicacin razonada del mtodo a seguir para poder llegar a distinguir la esencia de las cosas ms all de su apariencia. En la bsqueda de contribuir a la mejor comprensin de los nuevos conceptos de salud y enfermedad y de las tesis que procuran innovar la salud pblica integrndola al estudio de otras ciencias sociales, polticas y econmicas; es necesario apelar al conocimiento del materialismo dialctico, que es la filosofa que considera que todo lo que existe en la naturaleza est en continuo cambio, con interaccin recproca y concatenacin universal de unos fenmenos con otros. Se diferencia del materialismo vulgar o mecanicista que considera las

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cosas como inmutables y estticas. En ambos casos, el trmino de materialista alude al concepto filosfico de reconocer que primero est la naturaleza como materia y despus el pensamiento que genera las ideas. Nada tiene que ver con la acepcin de materialista que se da a quien prefiere los placeres materiales a las satisfacciones espirituales. Mientras la lgica formal es esttica y ahistrica por considerar las cosas en un momento determinado, como en una fotografa y sin considerar el tiempo; la lgica que arranca de la dialctica es dinmica y busca la interpretacin de los fenmenos en su acontecer histrico. Utilizando el mismo parangn, viene a ser como el cine comparado con la fotografa. La lgica formal tiene cuatro principios bien establecidos que explicamos en los cuadros I-1 y 2.

Cuadro I-1 Con esta forma de razonar que es la habitual y no es errnea, se considera las cosas en forma esttica, privadas de movimiento. En cambio la lgica dialctica trata de interpretar la materia en su proceso de transformacin.

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Cuadro I-2 Las leyes de la dialctica son tambin cuatro, diferentes a las de la lgica formal: (cuadros I-1 y 2). 1) Ley del cambio y la concatenacin universal. En la naturaleza, todo est en continuo cambio. Este cambio se da en un movimiento en el cual hay una interaccin recproca entre causas y efectos de un mismo fenmeno y entre todos los fenmenos de la naturaleza ya que nada est aislado del conjunto. Ley de la transformacin de los cambios cuantitativos en cualitativos y viceversa. La acumulacin de cambios cuantitativos se traduce en cambios cualitativos. El ejemplo ms socorrido es sobre la calidad del agua: a menos de cero grados de temperatura, es un cuerpo slido, el hielo; al aumentar la temperatura a ms de cero pasa a ser lquido, el agua; y cuando la temperatura sube a 100 grados, se convierte en gas o vapor.

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3)

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Un ejemplo mdico sera el del proceso de la incubacin intrauterina. El huevo no es ms que el resultado de la fusin de dos clulas, espermatozoide y vulo. Una sucesiva multiplicacin celular da origen a la mrula, la blstula, el embrin, el feto y finalmente, el recin nacido. La acumulacin cuantitativa de mayor nmero de clulas se acompaa de cambios cualitativos que marcan diferencias claras en cada una de las etapas sealadas. Ley de la unidad y la lucha de los contrarios. La lucha de contrarios no altera la unidad. En el caso del ejemplo del desarrollo del huevo, la mrula, la blstula, el embrin etc., implica una lucha entre una y otra etapa entre dos fuerzas, la una que busca permanecer y la otra cambiar. Sin embargo, todas son constitutivas del nuevo ser. Ley de la negacin de la negacin. Alude a que en cada cambio, el resultado niega la etapa anterior y a su vez, es negado por el que le sucede, en un proceso espiral de continuo ascenso en el cual, el cambio supera la etapa anterior, pero no la destruye. En el ejemplo mdico, el recin nacido es la negacin del feto, pero no porque lo mate sino porque lo supera.

Estas leyes formuladas para la interpretacin del desarrollo histrico de la sociedad que pasa de la sociedad primitiva, al esclavismo, feudalismo y capitalismo, por una continua lucha de clases en conflicto que son las que alimentan el desarrollo y definen el paso de una a otra etapa; no pueden aplicarse mecnicamente al desarrollo orgnico del ser humano. Hemos apelado a esos ejemplos para clarificar su significado y facilitar la comprensin por parte de profesionales de ciencias biolgicas no siempre informados de las ciencias sociales y econmicas. El materialismo dialctico y el histrico son un aporte bsico a la interpretacin de la sociedad. A diferencia del positivismo que considera la sociedad como un conjunto de personas en interdependencia, vinculadas por una serie de causas poco concretas como la tradicin cultural, idioma, religin y otras; el materialismo histrico sostiene que la sociedad se forma por la conjuncin de personas que buscan la forma de producir bienes materiales para su subsistencia.

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As nace la sociedad primitiva, la cual conforme se desarrolla y perfecciona instrumentos de trabajo y stos son concentrados en manos de los ms aptos, se va generando cambios que explican la sucesin de los perodos histricos que resultan de la lucha de las fuerzas contrarias que mantienen la unidad del desarrollo social.

Cuadro I-3

Para el materialismo histrico, el origen de la sociedad est en la formacin socio econmica (Cuadro I-3), constituida por las fuerzas productivas que son los medios de produccin y los seres humanos. Los medios de produccin son la tierra, los recursos naturales y los instrumentos creados para dominar la naturaleza y proveer bienes para garantizar la subsistencia humana. Las personas se dividen entre las que llegaron a ser dueas de los medios de produccin y las que solamente son dueas de su fuerza de trabajo; entre ambas se entabla relaciones sociales de produccin

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o relaciones de clase social. Esta relacin en continua oposicin, esa lucha de clases es la que genera el progreso. Tanto los seres humanos como los medios de produccin estn en continuo cambio histrico.

Cuadro I-4 La sociedad, como expresin de la formacin socioeconmica, est en un continuo cambio por el equilibrio dialctico entre su base o infraestructura y la superestructura. La base est constituida por la calidad de sus fuerzas productivas y particularmente, por las relaciones de produccin. Por su lado, la superestructura la forman las ideas, instituciones y normas que crea la sociedad. Esta relacin no es esttica sino dinmica y se mantiene por la interaccin recproca y continua entre la infraestructura sobre la superestructura, en una relacin dialctica. (Cuadro 1-4) El positivismo y materialismo dialctico no son las nicas bases conceptuales, pero s son las que marcan diferencias esenciales. Este reconocimiento permite entender mejor los cambios que ocu-

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rrieron y siguen ocurriendo en el campo de la medicina social y de la medicina exclusivamente biolgica o biologicista. 31

Captulo II La medicina en la era industrial

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CAPTULO II LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL

1. Medicina y servicios de salud Los ltimos aos del Siglo XVIII sacudidos fuertemente por la Revolucin Francesa de 1789 y los avances de la era industrial 32, constituyen el final del perodo casi exclusivamente acadmico del desarrollo de la medicina. El arte individual de curar en una relacin directa de mdico-paciente, experimenta cambios que afectan a la praxis mdica y tambin a la teora. La medicina se desarrolla siguiendo el curso de los conflictos, con algn nivel de autonoma porque en todas las sociedades se reconoce la importancia de la salud de la poblacin y tambin, por la influencia de connotados exponentes de las ciencias mdicas en pleno desarrollo. La concentracin demogrfica y las nuevas condiciones de vida de la gente trasladada del rea rural forzaron la necesidad de ampliar los servicios de atencin mdica y de crear otros nuevos que respondan a las necesidades emergentes. Es preciso tomar en cuenta que la concentracin demogrfica no fue provocada solamente por la migracin campo-ciudad sino por un aumento general de la poblacin motivado por los cambios sociales y econmicos de la poca. Entre los primeros aos de 1700 y los de 1800 Europa prcticamente duplic su poblacin. Inglaterra, entre 1729 y 1801, pas de 6 a 9 millones de habitantes; Francia increment su poblacin de 17 a 26 millones; Alemania de 15 a 22 y Espaa de 5 800 000 a 10 500 000. 33

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Desde un inicio, se mantuvo la relacin directa mdico-paciente para las personas con capacidad de pago. Para las dems, se cre los servicios pblicos, financiados por el Estado o por la iniciativa privada. Los servicios estatales fueron parte de polticas sociales definidas de acuerdo al desarrollo econmico y a los intereses de la estructura social y de los poderes en pugna. La energa que genera la lucha de clases antagnicas que nacen con el capitalismo, impulsa el crecimiento econmico y un continuo movimiento social que impactan en el desarrollo de la medicina, en el saber mdico como en la prctica profesional. Se puede observar las principales transformaciones de este perodo, a partir de tres aspectos que evolucionan desde que empez la industrializacin hasta que se cre la Organizacin Mundial de la Salud, en un cambio constante y cada vez ms acelerado, en el cual no es posible reconocer etapas. stos son: 1) 2) 3) El conocimiento de las ciencias biomdicas. La prctica mdica y la organizacin de servicios de atencin. Los conceptos sobre salud, enfermedad y su relacin con el desarrollo integral.

No es que la sola creacin de la OMS divida la historia de la salud pblica, pero su organizacin en 1946 determina un cambio sustancial en la evolucin del saber y prctica mdicos en el marco de la emergencia de todo el sistema de Naciones Unidas que significa una importante transformacin, fuertemente influida por la trgica experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Este cambio abarca todos los aspectos del desarrollo, dentro del cual la salud adquiere una importancia cada vez mayor y es por eso que lo tomamos como referente Es preciso resaltar de modo particular y por separado, los hitos ocurridos en ms de dos siglos de evolucin continua de la medicina, para caracterizar mejor algunos cambios importantes. Ellos constituyen referentes tomados a veces como modelos organizativos que continan ejerciendo influencia sobre el desarrollo del sector salud.

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1.1 Ciencias biomdicas Los avances en mecnica, agricultura e industria en general, impulsaron tambin el desarrollo de las ciencias biolgicas, aplicadas al conocimiento de la enfermedad. Por ese entonces, la salud preocupaba menos. De este modo, se desarroll la medicina basada en la observacin cientfica y en la experimentacin, en reemplazo de la medicina mgica y de la hipocrtica basada ms en la observacin cotidiana. Sobre 50 millones de bpedos sera muy difcil encontrar una cabeza pensante como la de Bichat34 coment el eminente filsofo Schopenhauer. Los descubrimientos de Bichat en histologa y anatoma, junto a las de Pasteur en bacteriologa, la teora de la patologa celular de Virchow y otros, son avances importantsimos y muy bien conocidos. Virchow, fuera de ser uno de los pioneros de la medicina social, hizo significativas contribuciones al conocimiento biolgico. Adems de los grandes valores personales, interesa destacar que el progreso de la ciencia y tecnologa mdicas, acorde con lo que ocurre en otras actividades, se acelera en progresin geomtrica de modo tal que un descubrimiento lleva a otros mucho ms avanzados en una espiral que contina hasta nuestros das y no termina de sorprendernos. La observacin de la vida microscpica con los instrumentos ideados por Leeuwenhoek, abre el camino para el estudio de las bacterias primero y de los virus despus. Con ello se cree haber descubierto la verdadera causa cientficamente comprobable de las enfermedades. Queda definida as la etiologa y se estudia tambin la patogenia o sea el proceso por el cual el agente etiolgico daa un rgano o sistema para producir la enfermedad. Lister, Koch y otros desarrollan la bacteriologa y abren nuevos rumbos a la ciruga con la esterilizacin. El primer estetoscopio creado por Lannec desarrolla la semiologa y sirve de base para la clnica mdica. Con Guillermo Conrado Roentgen que descubri los rayos X en 1895, se inicia la ciencia de la imaginologa que actualmente est en pleno ascenso con la resonancia magntica y otras tecnologas que dan una precisin al diagnstico que 20 aos atrs era insospechada. Este desarrollo del conocimiento permite estudiar los agentes teraputicos que pueden destruir la causa de la enfermedad,

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detenerla, modificarla o contrarrestarla en alguna forma para curar el mal. El conocimiento biomdico y los mtodos de exploracin diagnstica progresan a lmites cada vez ms sorprendentes y la ciruga acaba incorporndose como ciencia y arte no slo de curar heridas o reducir fracturas, sino de realizar intervenciones quirrgicas cientficamente regladas. En relacin a la idea tan difundida de que inicialmente los barberos eran quienes hacan extracciones dentales y pequeas intervenciones quirrgicas, no todos conocen que Ambrosio Par (1510, Francia), Padre de la Ciruga, fue un humilde y laborioso barbero de su pueblo, que por sus propios mritos accedi al cargo de barbero cirujano del Hotel Dieu de Pars, uno de los primeros y ms prestigiosos hospitales europeos. Luego de seguir la carrera de las armas en 1536, lleg a ser Cirujano de Francisco II, de Enrique II y de Carlos IX. 35 Con el avance de la ciencia biomdica, se llega a conocer mejor los rganos, tejidos, clulas y hasta las molculas; as como las enzimas, hormonas y su detallada interaccin en la fisiologa humana y en la fisiopatologa. En realidad, se llega a conocer el funcionamiento ideal y en detalle de todo el organismo. Como la capacidad humana no alcanza a dominar un caudal tan extenso de conocimiento, surgen las especialidades. stas crecen, se multiplican y se fragmentan para profundizar en el conocimiento de rganos separados o en la atencin de enfermedades especficas. Los grandes avances continan acrecentndose, a tal punto que incluso el descubrimiento ms actual del genoma humano es visto slo como la primera etapa de un progreso mayor inmediato. Desafortunadamente, los descubrimientos trascendentales de connotados estudiosos hicieron florecer la ciencia mdica y la tecnologa, pero las condiciones sociales y la estructura econmica y poltica impidieron que tal progreso contribuyera directamente al mejoramiento de las precarias condiciones de salud de la mayor parte de la poblacin. El caso de la vacuna contra la viruela dibuja claramente esta situacin. Descubierta por Eduardo Jenner, confirmada y aceptada oficialmente en Inglaterra en 1798, tard ms de 150 aos en difundirse y en ser aplicada para erradicar una enfermedad que ocasion estragos parecidos a los del SIDA actual. Conforme la humanidad fue desarrollando capacidades para ejercer mayor dominio sobre la naturaleza, las causas de la morbilidad

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y la mortalidad fueron conocindose mejor, a tiempo de que stas tambin iban cambiando. Disminuyeron aqullas relacionadas con las inclemencias naturales pero aumentaron las provocadas por la misma sociedad. La desnutricin, por ejemplo, dej de ser problema de catstrofes naturales por falta de produccin de alimentos pero se hizo crnica en sectores marginados de la sociedad, por efecto de la mala distribucin de la riqueza. 1.2 Organizacin de los servicios Aunque en la prctica, es difcil separar lo que corresponde a la asistencia mdica de las medidas generales de proteccin sanitaria, vamos a diferenciar ambos aspectos aunque slo sea para lograr una mayor claridad descriptiva. Nos referiremos primero a las medidas sanitarias y luego a los servicios de atencin mdica propiamente dichos. 1.2.1 Servicios sanitarios La proteccin sanitaria comenz por la higiene pblica, frecuentemente impuesta por medidas coercitivas de autoridades de gobierno. Fue la poca de la polica mdica. Simultneamente, surgi la preocupacin por la provisin de agua potable y alcantarillas, y aunque parezca paradjico, los pases subdesarrollados no pueden hasta ahora garantizar estos servicios a toda su poblacin. Parecera que lo que unos lograron con la industrializacin no lo pueden hacer otros sin sta. Las cuarentenas y el aislamiento de los afectados de enfermedades contagiosas fueron otras medidas muy expandidas, junto al control sanitario de los puertos. En lo que hace al saneamiento -una de las actividades ms intensas y con mayor continuidad- nos encontramos otra vez con uno de los pioneros de la medicina Edwin Chadwick, miembro de la Cmara de los Comunes en Inglaterra en 1850. Se lo recuerda por su afirmacin de que la enfermedad es causa de pobreza; por su Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase laboral de la Gran Bretaa (Londres, 1842), el cual sirvi para la iniciacin de movimientos de salubridad en Inglaterra y Estados Unidos; y por sus insistentes campaas por descentralizar la administracin sanitaria a favor de los gobiernos locales.

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El profesor ingls Fraser Brockington, comenta que Edwin Chadwick (1800-90) conquist merecida fama por su insistencia implacable en la conviccin de que la salud depende del saneamiento. La circulacin de los lquidos vitales de Chadwick, que va desde el agua pura, las corrientes libres de desechos, las tuberas, los drenajes, los alcantarillados intactos e inviolados, la purificacin y la reincorporacin en el suelo ha sido tan importante para el progreso humano como el descubrimiento de la circulacin de la sangre que se debe a Harvey. 36 El mismo autor hace notar que a ms de siglo y medio de estas campaas exitosas en Inglaterra, la mayora de la poblacin del mundo no cuenta con estos beneficios. La magnitud y reiteracin de grandes epidemias oblig a que se concentrara los esfuerzos en stas, no slo al interior de cada pas sino en el mbito internacional. Las epidemias se expandan sin respetar fronteras. Epidemias como el clera, peste, tifus y gripe no dejan las mismas huellas que enfermedades como la tuberculosis, arteriosclerosis u otras que pudieron ser rastreadas en seis o siete mil aos gracias a diagnsticos retrospectivos realizados en momias egipcias. Slo sabemos que existieron desde tiempos inmemoriales, causando tremendos estragos de acuerdo a los registros. Una de ellas, la epidemia de peste de 1627, en la poca del Cardenal Richelieu, cobr la vida de dos millones de franceses. 37 Todas ellas encontraron el ambiente propicio para expandirse con la concentracin demogrfica del desarrollo industrial y con el incremento de los intercambios comerciales, particularmente con la navegacin martima. De ah que sin ser propias de esta etapa histrica, fue en ese entonces que se constituyeron en serias amenazas para las inversiones econmicas. Siguiendo la concepcin positivista, las epidemias eran vistas lineal y fragmentadamente como provocadas nicamente por sus causas inmediatas, sin relacionarlas con sus determinantes sociales, siempre ignoradas. En 1830, el brote de clera que afect a Europa fue tan severo y prolongado que impuls a los pases a reunirse en la Primera Conferencia Sanitaria Internacional en Pars, en 1851. Fue el primer intento que tuvo que ser continuado por otras 11 conferencias que se sucedieron en el transcurso de los siguientes 50 aos: Pars, 1859; Constantinopla, 1866; Viena, 1874; Washington, 1881; Roma, 1885; Venecia, 1892; Dresden, 1893; Pars, 1894; Viena, 1897; Pars, 1903...

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Fue la epidemia de fiebre amarilla la que motiv la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional en Washington, en la que el gran investigador Finlay destac al demostrar que la transmisin de esta enfermedad requera de un agente intermediario: el mosquito, identificado despus como Aedes Aegypti. Este investigador cubano 13 aos despus, formara parte del equipo fundador de la Oficina Sanitaria Internacional, la precursora de la OPS. En la Conferencia de Venecia, los pases europeos adoptaron la Convencin Sanitaria Internacional para luchar contra el clera. En Viena, en 1897, se adopt otra Convencin Internacional contra la peste. En 1903, nuevamente en Pars, se aprueba una antigua iniciativa presentada en Viena en 1874, de constituir una Oficina Internacional de Higiene Pblica. sta se lleva a la prctica recin en 1909, cinco aos despus de la creacin de la Oficina Sanitaria Internacional de las Repblicas Americanas. Los temas de las conferencias respondan a la urgencia de frenar las epidemias infecciosas. El clera, la peste y la fiebre amarilla fueron los temas principales a los que se aadi las enfermedades venreas -muy expandidas en los puertos- y el trfico de drogas. En general, el predominio de las enfermedades infecciosas y los daos que causaban severos perjuicios econmicos, fueron el motivo central de preocupacin mdica para el capitalismo en proceso de consolidacin. Sin embargo, la magnitud de las epidemias, vistas como fuerzas ajenas que se oponan al progreso, y la aspiracin de terminar con ellas, dejaron en segundo plano los problemas de salud y enfermedad. Problemas que quedaron opacados por el deseo oficial de detener las invasiones; controlar su expansin con el aislamiento de los enfermos, las cuarentenas o la vigilancia de los puertos; y destruir los grmenes o sus vectores para erradicar y liberarse de las epidemias. Exactamente la misma estrategia guerrera que se us durante las invasiones territoriales. Las epidemias se expandan por todos los continentes aunque con predominios explicables. Mientras el hacinamiento de las emergentes ciudades europeas tena como su principal enemigo al clera; en Amrica, donde la civilizacin penetraba los bosques tropicales, los obstculos ms grandes eran la fiebre amarilla o la malaria. La epidemia de fiebre amarilla iniciada en Brasil en 1870, se expandi

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por Paraguay, Uruguay y Argentina provocando 15.000 defunciones solamente en Buenos Aires. Ocho aos ms tarde lleg a EE.UU. registrando cien mil casos en el valle del Mississippi con 20.000 defunciones.38 Esta enfermedad que se constituy en uno de los ms grandes obstculos para la construccin del Canal de Panam, fue junto a la malaria, una preocupacin crucial para las inversiones en el rico continente. La goma, castaa y otros productos tropicales tampoco se poda explotar por la malaria, fiebre amarilla y uncinariasis. Durante los ms de cincuenta aos de reuniones internacionales antes de la estructuracin de las dos oficinas internacionales una en Washington y otra en Pars, ocurren descubrimientos importantes para la sanidad pblica. Al respecto, Brockington indica: 39 1854. Jhon Snow demuestra que el clera se trasmite por las aguas contaminadas, 30 aos antes de que se descubriera su agente etiolgico. 1882. Koch descubre el bacilo que lleva su nombre y que provoca la tuberculosis. 1884. Koch descubre el vibrin del clera. 1885. Pasteur logra la inoculacin preventiva contra la rabia. 1900 a 1902. Finlay demuestra que un mosquito es el trasmisor de la fiebre amarilla. 1905. Se demuestra que la pulga es el transmisor de la peste. 1909. Se identifica al piojo como transmisor del tifus. Estos descubrimientos contribuyen a vigorizar el combate contra las epidemias que destrozaron poblaciones enteras en la Edad Media y que se agudizaron con los cambios sociales de la Revolucin Industrial. La vinculacin de estos avances de la biologa con los intereses econmicos del capitalismo emergente era natural, lo cual no resta mrito al esfuerzo de eximios investigadores de la poca. Nuevamente, cabe recalcar que, bajo la influencia del positivismo, la energa dedicada al combate de las grandes epidemias en Europa y Amrica, no fue invertida con similar preocupacin a mejorar la salud de la poblacin.

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Ya en el capitalismo avanzado y despus de las primeras dcadas del siglo XX, se comienza a desarrollar la salud pblica como la entendemos actualmente. 1.2.2 Servicios de atencin mdica En cuanto a los servicios de atencin mdica; las cofradas, sociedades mutuales, fondos de ayuda creados por los gremios del medioevo y otro tipo de organizaciones que nacieron incluso durante la esclavitud para buscar formas de proteccin mutua frente a la enfermedad y muerte, pueden considerarse grmenes de los actuales servicios mdicos o de los seguros sociales que tardaron en constituirse en sistemas nacionales estructurados para la atencin mdica. En los albores del capitalismo, la atencin mdica paradjicamente no mejor para los ms necesitados. Si bien todos eran libres por haberse eliminado los viejos privilegios del esclavismo y del feudalismo, la diferente capacidad econmica de los enfermos haca que stos tengan diferentes tipos de atencin, segn su capacidad de pago para cubrir los costos cada vez ms elevados. El sector de la poblacin de elevados ingresos econmicos no abandon la antigua relacin directa mdico-paciente que sostiene hasta hoy el ejercicio liberal de la profesin. Como complemento a este sistema y en veces sustituyndolo, se desarrolla los seguros privados, que son todava modelos vigentes. Variados intentos de atencin a los pobres dieron origen a muchas formas de organizacin que pueden resumirse en la creacin de servicios pblicos precariamente abastecidos por el Estado o por la filantropa religiosa. Los hospitales, originalmente instaurados en el feudalismo para los pobres, tuvieron que ampliarse para recibir a los asalariados con alguna subvencin estatal o con el apoyo de las industrias nacientes. En algunos pases, las fbricas tenan la obligacin de sostener una cama de hospital por cierta proporcin de trabajadores empleados. Inicialmente en las zonas rurales de Rusia y luego en Alemania y otros pases, los gobiernos locales contrataban mdicos a sueldo para atender a los carentes de recursos. Las polticas sociales en general eran la expresin de la bsqueda de bienestar en medio del conflicto que se viva. La naciente burguesa luchaba por terminar con el poder de la nobleza todava

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presente y simultneamente se enfrentaba a la clase proletaria que le reclamaba mejorar sus condiciones de trabajo. En esta poca de las revoluciones burguesas en Europa, se crea en 1883 el primer seguro social en Alemania a propuesta de Otto Von Bismarck, el Canciller de Hierro de Guillermo I, como uno ms de los recursos para unificar los Estados y consolidar el Imperio Alemn. Lo llev al trono imperial sobre mis propios hombros 40 sostuvo Bismarck refirindose a Guillermo I. La creacin de este seguro es uno de los hitos y contina como referente importante de los seguros sociales europeos y americanos. Ms que describir los detalles de los servicios mdicos que fueron apareciendo como respuesta a las emergentes necesidades de una poblacin en ascenso y cada vez ms concentrada en las ciudades o ms empobrecida en las zonas rurales, interesa destacar el cambio que se produce en la prctica mdica. Conforme el capitalismo inicial va ampliando y mejorando sus instalaciones industriales, la plusvala absoluta obtenida por la sobre explotacin del trabajo del obrero, se suaviza por la adicin de la plusvala relativa generada por la mayor productividad de la mquina. Ello permite mejorar las condiciones del trabajador, aunque no suprime su explotacin. Las grandes industrias incrementan los salarios y se preocupan del mejoramiento de las viviendas, de la atencin a la enfermedad y de otras conquistas sociales. Pero as como las relaciones obrero patronales mejoran, el sentido mercantilista y la filosofa pragmtica del positivismo invaden las actividades industriales y comerciales, y tambin las de desarrollo social incluyendo la atencin mdica. En este contexto, el acelerado progreso de las ciencias biolgicas se hace en el marco del pragmatismo que se interesa ms en lo fenomnico que en la esencia de las cosas. La importancia que se da al estudio de la enfermedad, minimiza la preocupacin por la salud. As como durante el feudalismo se abandon la higiene y el cuidado del cuerpo -priorizados por griegos y romanos- para preocuparse ms del alma, la ciencia positivista se olvida de la salud para dedicarse casi exclusivamente al estudio de la enfermedad. El fraccionamiento de la realidad social al que nos referimos al hablar del positivismo, se aplica en la medicina y culmina con el estudio de la causa inmediata de la enfermedad y de la medicacin

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para reparar el dao provocado. No se profundiza en el origen de esa causa y menos en el estudio del enfermo como ser humano, generando as un desequilibrio entre el rpido adelanto de la nueva ciencia y el lento mejoramiento de la salud colectiva. Estos desequilibrios profundos y otras razones estructurales contribuyen a mantener las crticas que distinguidos literatos y pensadores de las primeras pocas de la transicin del feudalismo al capitalismo hicieran a los mdicos de aquel entonces. El trato que reciben los pacientes sigue siendo inadecuado. Molire - uno de los ms grandes compositores dramticos y satricos de Francia- hace severas crticas a los mdicos, recogidas del ambiente de la poca y de su propia experiencia. Sufri de una enfermedad crnica de los pulmones, probablemente tuberculosis, a cuya consecuencia muri a los 51 aos de edad, despus de una hemorragia pulmonar en plena actuacin del papel principal de su obra: El Enfermo Imaginario. La medicina de aquel entonces manejaba como recursos teraputicos las sangras, purgantes, enemas y pcimas emticas que no podan contribuir a la curacin de su mal. Su decepcin de los mdicos lo lleva a definirlos como: Aquel hombre a quien se le paga para que cuente tonteras en el cuarto de un enfermo hasta que la naturaleza cure a ste o los remedios lo maten41. Luis XIV fue el gran protector de Molire. Lo llamaban el Rey Sol por su podero, aciertos financieros y xitos guerreros. Gobern desde sus 17 aos y falleci a los 77, habiendo sufrido de gota, paludismo, gonorrea, tifus, reumatismo, fstula rectal, arenillas en la orina y viruela, sin que ninguna de estas enfermedades pudiera beneficiarse del tratamiento que seguramente le ofrecieron los 78 mdicos que tena a su servicio como mdicos de cmara.42 As lo relata el doctor Garca Bruce, en su trabajo Molire y los Mdicos. Varios intelectuales de la poca coinciden con los cuestionamientos que hace Molire en torno a la prctica mdica. La medicina es una ciencia que consiste en dar medicamentos que no se conocen a un cuerpo que se conoce todava menos43 se mofaba Voltaire (1694-1778). No es que no se reconociera los mritos de los investigadores de la biomedicina, sino que aquellos agudos observadores de la vida, satirizaron lo que empezaba a manifestarse y se ha profundizado despus, lejos de corregirse. Los caracteres estructurales del modelo mdico son: su biologismo, individualismo, ahistoricidad, asocialidad,

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mercantilismo y la eficacia pragmtica. Estos caracteres son en gran medida continuidades, pero durante el desarrollo del capitalismo en los siglos XVIII y XIX, no slo se potenciarn, sino que llevarn a sus consecuencias necesarias el contenido de dichos caracteres. El proceso capitalista ir exigiendo que estos caracteres sean los determinantes, no slo de la prctica mdica, sino del modelo mdico 44 (Menndez). Berlinguer describe el perodo de expansin del capitalismo diciendo: Cuando las relaciones de trabajo son relaciones de coercin, cuando el hombre trabaja no para ser sino para tener ... cuando el fetichismo de la mercanca y la venta de la fuerza de trabajo conducen a la personificacin de las cosas y a la cosificacin de las personas, nos encontramos frente a la violacin no tan slo de una libertad, sino de una ley natural 45. Durante el Siglo XX, el progreso mdico contina, sin superar las limitantes sealadas. Se desarrolla nuevos medios de diagnstico de enfermedades que cada vez dependen menos de la sabidura de un solo profesional pues requieren equipos de trabajo constituidos por enfermeras, bioqumicos, laboratoristas y otros. Ms importante aun, la medicacin va ms all del consejo higinico diettico y de la prescripcin de preparados llamados galnicos. La herbolaria natural es reemplazada por frmacos industrialmente elaborados, con principios activos cada vez ms depurados, y calidades de comercializacin que si bien al inicio son basadas en el mejor beneficio teraputico, paulatinamente se orienta a buscar la mayor rentabilidad posible y a satisfacer la demanda de consumo. Todo esto hace variar la forma del ejercicio profesional mdico que ya no recibe los viejos honorarios como expresin de distincin y gratitud de sus pacientes, sino que tiene que cobrar por sus servicios. De este modo la organizacin social, empuja al mdico a organizarse en equipos y constituir empresas, para participar en los mercados competitivos. El mdico, se ve enfrentado a dos visiones distintas de su prctica: la del sabio dedicado a tiempo completo al estudio, observacin y bsqueda de remedios a ttulo de su vocacin de hacer el bien a sus semejantes; y por otro lado, la de un trabajador ms, que por las circunstancias sociales de un mundo mercantil tiene que ganarse el sustento con el sudor de su frente como otro cualquiera. Los grandes mecenas, que mantenan al mdico en situacin de privilegio, desaparecen y los enfermos a los que atiende, tienen que subvenir

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sus necesidades, siendo que no siempre queda satisfecho con lo que le pagan. El mdico siente que su trabajo es mal remunerado y el paciente no siempre tiene la capacidad econmica suficiente para afrontar los gastos mdicos. En estas condiciones surgen los seguros privados y la llamada medicina liberal que otorga servicios diferentes a precios fluctuantes, para la gente con distintas capacidades de pago. Los Estados se ven obligados a organizar servicios para los pobres; pues estos son cada vez ms numerosos, mejor organizados y con mayor capacidad de reclamo. Los seguros sociales de tipo bismarkiano resultan una de las mejores formas de atender las demandas de los trabajadores y en la medida que crece la industrializacin, aumenta su cobertura. Milton I. Romer resume las diferentes formas de financiamiento y de administracin de los servicios en seis tipos: pago personal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos pblicos46. 1.3 Evolucin de los conceptos Las explicaciones mgicas y religiosos sobre el origen de la enfermedad van perdiendo base de sustentacin conforme avanza la ciencia, particularmente de la biologa. Poco a poco son reemplazadas. En todos los casos, el paciente sufre una metamorfosis, de ser humano se convierte en objeto de atencin mdica. Muchas veces lo hace exclusivamente a travs de uno de sus rganos o sistemas, que se constituyen en el objeto de tratamiento para la ciencia mdica. Los nuevos descubrimientos microscpicos fundamentan el estudio de la etiologa y la patogenia que pasan a considerarse como la nica ciencia de la enfermedad. Se desarrolla los primeros estudios de la etiologa de las enfermedades bajo el efecto deslumbrante del nuevo conocimiento de la vida microbiana. sta especifica una causa para cada enfermedad, el bacilo de Ebert para la tifoidea, el bacilo de Koch para la tuberculosis y as sucesivamente. Paulatinamente se constat que en la mayora de los casos, la enfermedad resultaba de la asociacin de varias causas, que involucraban agentes biolgicos, qumicos y fsicos, solos o combinados. De un enfoque uni causal se pas a un enfoque pluri causal.

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H. R. Leavell, E. G. Clark y MacMahom amplan el concepto de la causalidad de la enfermedad. Con un planteamiento ms integral -aunque todava dentro del enfoque positivista- toman en cuenta el medio ambiente y los factores sociales. Si bien con eso amplan el concepto de la multicausalidad, mantienen la consideracin esttica y fragmentada de la salud por un lado y la enfermedad, por otro. Adems, siguen considerando la enfermedad como un trastorno exclusivamente biolgico cuyo estudio corresponde slo a las ciencias naturales, separada del acontecer histrico y de los problemas sociales, a los que ven como factores que si bien influyen sobre ella, lo hacen desde fuera. La Trada Ecolgica de Leavell y Clark, todava bajo el predominio de las enfermedades infecciosas en ese tiempo, explica el origen de la enfermedad ya no por la sola presencia de uno o ms agentes etiolgicos sino por el equilibrio entre stos y la resistencia del husped mediada por el ambiente en el que vive el ser humano. Adems desarrolla su conocido esquema de la Historia Natural de la Enfermedad, con cuatro perodos a los cuales corresponden actividades preventivas adecuadas a cada uno de ellos. De este modo, la medicina empieza a comprender la dinmica de procesos, a pesar de estar limitada an al razonamiento de la lgica aristotlica con conceptos positivistas dentro del campo exclusivamente biolgico. Los perodos de la Historia Natural de la enfermedad y sus actividades preventivas son los siguientes: o Prepatognico : corresponde a la situacin del organismo humano en diferentes condiciones biolgicas para resistir o ser vctima de una enfermedad que todava no le ha llegado. A esta etapa corresponde la prevencin primaria con actividades de promocin, fomento de la salud procurando que el ambiente natural y social en el que vive la persona sean lo ms saludables posible, educacin y proteccin biolgica con las vacunas adecuadas. o Preclnico : sigue inmediatamente a la penetracin del o de los agentes causales en el organismo, todava sin expresin sintomtica. A este perodo corresponde la prevencin secundaria que se basa en un diagnstico precoz y tratamiento oportuno.

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o Sub-clnico: se inicia con los primeros sntomas poco especficos que no permiten an identificar completamente la enfermedad, aunque s sospechar su aparicin entre varias alternativas. Sigue siendo vlida la prevencin secundaria. o Clnico: aparece la sintomatologa especfica y las caractersticas que definen una enfermedad. En este perodo entra en accin la prevencin terciaria que consiste en aplicar el mejor tratamiento destinado no slo a curar sino a prevenir secuelas y complicaciones y a lograr lo ms rpido posible la rehabilitacin del enfermo. El polgono de MacMahon representa grficamente la multicausalidad de la enfermedad con la inclusin de varios agentes y los factores sociales que l considera como aadidos a los anteriores. 2. Atencin mdica: hitos y paradigmas Durante el perodo analizado -Siglo XIX y primera mitad del Siglo XX- antes de la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud, se va gestando diferentes modelos de atencin mdica que trascienden a las circunstancias temporales de su creacin y se mantiene todava hoy como referentes importantes. Entre los ms destacados, podemos sealar en orden a su aparicin, los siguientes: seguros privados, seguro social bismarkiano o de tesis laboral, medicina socializada, y seguridad social de tesis universal o de Beveridge. 2.1 Seguros privados Conforme la atencin de la enfermedad se hace ms compleja con el incremento de medios auxiliares de diagnstico y con la multiplicacin de las especialidades, se ve la necesidad de ampliar y complementar la relacin directa mdico-paciente como trato interpersonal, con el surgimiento de una organizacin empresarial que intermedie la relacin econmica entre paciente y mdico. Surgen as los seguros privados, con los cuales los pacientes se sienten favorecidos porque gracias a un pago de cuotas convenidas, cubren por anticipado sus gastos mdicos. De ese modo, no se ven obligados

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a erogaciones monetarias precisamente en los momentos ms crticos, cuando son atacados por una enfermedad. El mdico a su vez, cobra de acuerdo a diferentes modalidades, por atencin o por un determinado nmero de pacientes a los que debe atender mensual o anualmente. A cambio de una rebaja de los aranceles que pudiera cobrar individualmente por su labor profesional, se garantiza un ingreso ms estable. Tericamente, mdico y paciente se benefician y ceden una legtima ganancia a la empresa aseguradora. Este sistema, que tiene tantas variantes como hbitos y costumbres existen en los diferentes grupos sociales, multiplicados por la tcnica de marketing que se desarrolla da a da, ha permanecido en vigencia desde los albores del desarrollo industrial. Como es de prever, slo quienes tienen la suficiente capacidad econmica acceden al seguro privado que est fundamentalmente enfocado a la curacin de las enfermedades. Su larga permanencia se ve reforzada por los avances del capitalismo y porque en el proceso de su consolidacin, la enfermedad pasa a ser vista como algo ajeno a la vida cotidiana y social que interrumpe la salud del individuo, algo que sobreviene casi por azar y que se puede prevenir o curar. En este contexto, la curacin depende de los recursos materiales disponibles y accesibles, tales como instrumentos diagnsticos, medicamentos y tecnologas cada vez ms sofisticadas. Este enfoque cosifica la enfermedad, y considera su tratamiento como un artculo de consumo. Los riesgos de enfermar y la enfermedad misma son contabilizados en dinero que debe ser presupuestado con los mrgenes de ganancia. As, el precio de la reparacin de la salud vara, por el costo natural imposible de eliminar, y por el poder de oferta y demanda del mercado. La medicina se mercantiliza y su prctica fomenta el individualismo y fraccionamiento del concepto de salud en el cuidado de cada uno de los rganos por separado. El seguro puede incluir o no enfermedades de ojos, odos, dientes y otros; incluye o excluye -segn su precio- grandes grupos de patologas como cardiovasculares, diabetes, etc.. El desarrollo tecnolgico se aprecia ms por su valor de cambio comercial, que por su utilidad prctica. Los seguros cuidan a tal extremo sus inversiones en salud que incluso la medicina preventiva se reduce al empleo de vacunas, consideradas productos comerciales, cuyo precio es decisorio para definir su rentabilidad con la proteccin

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que ofrecen. La higiene, los hbitos dietticos y el ejercicio fsico adquieren tambin un valor en funcin del ahorro que representan en los gastos en salud. La calidad de vida pasa a segundo plano. ltimamente, se ha tratado de dar un rostro ms humano a este proceso de mercantilizacin. Se estudia diferentes aspectos para corregir sus defectos, aumentar su eficiencia y satisfacer mejor la demanda de su poblacin usuaria, con base en la mayor difusin de informacin sobre coberturas y transparencia en el clculo de sus costos; pero ninguno de estos cambios hace variar su esencia mercantil. 2.2 Seguro Social laboral El seguro social creado por Bismark en Alemania, se conoce ahora como de tesis laboral, en razn a que tanto su financiamiento como los beneficios que otorga, tienen como eje central al trabajador de empresa. Como institucin del Estado, resulta un hito importante en la evolucin de los servicios pblicos de salud. A diferencia de Inglaterra y otros pases donde funcionaban las Sociedades de Socorros Mutuos como agrupaciones voluntarias, el Estado Alemn desde 1845, las hizo obligatorias para ciertas categoras de trabajadores con un pequeo aporte de los empleadores47. Alemania fue uno de los pases con mayores conflictos en relacin con el desarrollo industrial. Tuvo un fuerte partido socialista y los conservadores vivan alarmados por el fortalecimiento de la Comuna de Pars (1871). Adems, Virchow, como motor de los mdicos progresistas de Alemania ya en 1848, present un programa de salud que reconoca el deber del Estado de velar por el bienestar fsico de todos sus miembros, haciendo planteamientos revolucionarios en la organizacin de los servicios mdicos. El seguro social alemn naci as a propuesta de un conservador que enfrent la oposicin por un lado, de los liberales que defendan los seguros privados y por otro, de los socialistas que postulaban medidas ms avanzadas. A pesar de ello, este sistema de seguro se asent en Alemania y se expandi a los otros pases europeos y luego, a los pases latinoamericanos. Se financia con aportes laboral y patronal deducidos en porcentajes diferentes de los salarios, a lo que se aade una subvencin estatal. El aporte tripartito sirve

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para cubrir los servicios que ofrece al trabajador y su familia. Los servicios aprobados por el parlamento alemn, fueron menores a los planteados por Bismark, y fueron variando segn los pases, pero en general cubren con diferentes modalidades, los gastos de enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte. Las variantes entre pases son muchas, as como la cobertura a la familia que abarca slo a la esposa e hijos hasta determinada edad o adems, a los padres y otros miembros de la familia ampliada. Este seguro social, que nace con la industrializacin, est destinado a satisfacer las necesidades de los trabajadores de las empresas capitalistas, y conforme aumenta la industrializacin, tiene una mayor cobertura. Mientras los pases europeos alcanzan coberturas mayores al 90% de la poblacin, en Latinoamrica no pasa del 30% con excepcin de Mxico que super el 50%. Mxico empez muy temprano a tratar de implantar este tipo de seguro, llegando a ser el pas que mejor lo desarroll en nuestro continente en consonancia con su desarrollo industrial. A pocos aos de la Revolucin Mexicana, la Constitucin aprobada en Quertaro en 1917, histrica por sus conquistas sociales, establece en su Artculo 123:se considera de utilidad social: el establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesacin involuntaria del trabajo, de accidentes y de otras con fines anlogos, por lo cual, tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado debern fomentar la organizacin de instituciones de esta ndole para difundir e inculcar la previsin popular 48 Veintisis aos despus -el 19 de enero de 1943- Mxico promulg la Ley del Seguro Social, como una conquista laboral frente a la resistencia de empresarios e intereses capitalistas. Algo similar ocurre en el resto de Amrica Latina. En Bolivia, su implantacin fue parte de las conquistas laborales de la Revolucin Nacional de 1952 y naci con la aprobacin del Cdigo de Seguridad Social, nominado as por sus objetivos ms ambiciosos, que nunca llegaron a cumplirse, fundamentalmente por el escaso desarrollo industrial del pas. En Europa, el proceso fue diferente, el seguro social naci como un modo de frenar las demandas de los trabajadores y de evitar su radicalizacin. Conviene aclarar que los trminos seguro social y seguridad social tienen una acepcin tcnica diferente. Los expertos mexica-

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nos y casi todos los latinoamericanos utilizan seguro social para referirse al seguro de tipo bismarkiano, mientras que consideran seguridad social a la que naci despus de la Segunda Guerra Mundial como expresin del bienestar general que aspiraba alcanzar el mundo nuevo que naca despus de la contienda. Este nuevo seguro nace con el informe de Beveridge (Inglaterra, 1942) que da lugar a la instalacin de un sistema que se denomina seguridad social. El seguro social as caracterizado, viene a ser una especie de seguro privado, estatizado y obligatorio para los trabajadores asalariados. En Mxico, se hizo esfuerzos por incorporar a este seguro, a sectores no asalariados con alguna capacidad de pago e incluso a los trabajadores campesinos; considerando este proceso como una transicin a la seguridad social. En otros pases, se impulsa intentos parecidos. Paralelamente a la expansin de coberturas, se ampla las prestaciones, otorgando no slo servicios mdicos sino adems prestaciones en dinero o en especie como subsidios alimenticios para madres, lactantes, etc. Unos ms que otros lograron cumplir con el anhelo general de alcanzar la unidad de gestin. Sin embargo, la mayora no ha podido integrar las varias cajas que existen para diferentes sectores empresariales. Mxico, el ms avanzado, tiene dos grandes instituciones aseguradoras: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para los trabajadores privados y el Instituto de Seguro Social de los Trabajadores del Estado (ISSTE). No siempre es la misma institucin la que gestiona tanto los seguros mdicos o de corto plazo como los seguros diferidos que comprenden seguros de vejez, invalidez y muerte. Mxico los tiene integrados pero no es el caso de la mayora de los pases. A pesar de los avances en esta materia, no se logr borrar la ancestral semejanza con los seguros privados y el requisito inexcusable del pago de una cotizacin para recibir sus beneficios. Mientras el desarrollo industrial generaba ms empleos y la mayora de la poblacin estaba asegurada, el Seguro Social cobraba prestigio; pero en cuanto aparece el desempleo, surgen los problemas de la poblacin desprotegida y se hace evidente la falacia de que los asegurados son los que financian el seguro. Se evidencia la inequidad del sistema porque las cuotas patronal y laboral del aporte tripartito, son transferidas por la contabilidad empresarial al precio del producto

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final. Este precio es pagado por todos los consumidores, de donde resulta que cuanto menor es la cobertura del seguro por menor industrializacin y menor empleo, mayor es el nmero de personas que contribuyen al financiamiento del seguro sin recibir ninguno de sus beneficios. Lo mismo ocurre con la subvencin estatal que se financia con los impuestos que paga toda la poblacin para beneficio exclusivo de una minora que figura como asegurada. Independientemente de esta clara discriminacin que es parte constitutiva de este sistema de seguro social; tambin desde su origen, y en todos los pases, la orientacin de los servicios mdicos es fundamentalmente teraputica, con algunas actividades preventivas y muy pocas de promocin de la salud. Asimismo, el sistema no pudo liberarse de la actitud mercantil de los seguros privados, ni de la tendencia a manejarse por fuera del conjunto nacional, como institucin autnoma, para dedicarse exclusivamente a su poblacin asegurada. En algunas partes, se estableci procedimientos de copago como cuota extra de los asegurados, para acceder a determinados servicios de mayor costo, con lo cual su semejanza con los seguros privados es mayor y se cumple menos sus principios tericos de equidad y solidaridad. 2.3 Medicina socializada Uno de los hitos ms importantes en la historia de la evolucin de la salud pblica es el nacimiento de una nueva formacin socio econmica, y un nuevo sistema poltico: el socialismo. En 1917, al finalizar la primera guerra europea, se implanta este sistema en Rusia y en repblicas vecinas que llegan a constituir la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas, URSS. Para muchos analistas el triunfo de los bolcheviques en Rusia, considerado en ese entonces como el pas ms atrasado de Europa, fue algo inesperado porque las predicciones de Marx en el Manifiesto Comunista, sealaban otra cosa. Dado el desarrollo capitalista en Alemania y la madurez de su clase proletaria, se supona que ste podra ser el primer pas en pasar a la etapa socialista.49 No sucedi as y tampoco se produjo el previsto avance sucesivo del socialismo a los otros pases capitalistas. Si este hecho original explica o no los problemas internos y externos que tuvo que enfrentar la Unin

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Sovitica, con el estalinismo primero y despus con la desestalinizacin, con el apogeo que logr al convertirse en una de las primeras potencias en el concierto mundial y finalmente, con su derrumbe en 1989 despus de ms de 70 aos de vigencia, es algo que no nos corresponde analizar. Nuestro propsito es estudiar el impacto de la filosofa marxista sobre la poltica de salud en una realidad concreta. En este sentido, el triunfo de la revolucin rusa provoc un cambio no slo en la organizacin de los servicios de atencin mdica ni en las medidas sanitarias, sino en el manejo conceptual de la salud, de la enfermedad y de su relacin con el desarrollo general de la sociedad. De la etapa casi exclusivamente teraputica con algo de componentes preventivos, se pas a la medicina socializada en la cual la enfermedad ya no es vista como el resultado del ataque de uno o ms agentes que ingresan al organismo casi por azar, sino como resultado de sus condiciones de vida y de trabajo. La salud pblica sovitica es una rama importantsima de la actividad sociocultural del Estado socialista, cuyo objetivo principal es la realizacin del complejo de medidas estatales y sociales que aseguran un alto nivel de la proteccin de la salud del pueblo sovitico 50. De este modo, la salud pblica pasa a ser reconocida responsabilidad del Estado y se empieza a hablar no slo de la proteccin de la salud sino de que esta proteccin es parte de otras medidas estatales. El Estado asume la responsabilidad de financiar todos los servicios mdicos, preventivos, curativos y de salud pblica y los ofrece a toda la poblacin libre de costo. Se preocupa de la enfermedad y de la promocin y proteccin de la salud. Henry Sigerist -profesor de Historia de la Medicina en la Universidad de Johns Hopkins- explica la organizacin de este enfoque coherente con la nueva estructura de un estado socialista. Describe esta valiosa experiencia partiendo de los antecedentes histricos del pas y de la filosofa marxista que orient esa revolucin, haciendo un anlisis de la evolucin de la medicina desde la poca zarista. Posiblemente es el texto ms til para conocer la medicina socializada. Al destacar que el Estado declara la salud y la educacin como esenciales para el bienestar de la poblacin, plantea que los detalles ms caractersticos del sistema sovitico de salubridad, son: 51 El servicio mdico es gratuito y por consiguiente asequible a todos.

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La prevencin de las enfermedades est en el primer plano de todas las actividades sanitarias. Todas las actividades sanitarias son dirigidas por organismos centrales, los Comisariatos del Pueblo para la Salubridad, para que la salubridad pueda ser planeada en gran escala. La planificacin central de la economa y del desarrollo del Estado, incluye la salud de la poblacin como uno de sus principales objetivos. A la luz de los conceptos que orientan estas transformaciones, esta situacin representa un cambio radical con lo que se vena produciendo en los pases europeos con la industrializacin en continuo avance. Se sustituye el positivismo que fragmenta la realidad en diferentes aspectos poco menos que autnomos e independientes entre s, donde cada rama de la produccin, del comercio o del bienestar humano son vistos como separados; por un concepto de integralidad por el materialismo dialctico marxista. Esta nueva corriente de pensamiento, empieza a poner en prctica -de un modo totalmente diferente- su concepcin de la interaccin recproca del todo y cada una de sus partes, fundamentando que la salud de la poblacin es parte indispensable del desarrollo y simultnea y recprocamente, es condicionante y beneficiaria del mismo; as lo afirman sus documentos oficiales. El Dr. Yuozas Yu Zhilinskas, al referirse a la planificacin y financiamiento de la salud pblica dice: La higiene social sovitica, como ciencia, est llamada a estudiar y descubrir las relaciones complejas e interaccin de las condiciones sociales y salud del pueblo; indica las vas y medios para alcanzar las tendencias ms favorables de su fortalecimiento La salud pblica como rama de la economa nacional y parte del plan general, es una de las ramas que atiende directamente a la poblacin ... La planificacin de la salud pblica es parte integrante de toda la planificacin del pas, y tiene vnculos directos tanto con los rganos estatales como con las otras ramas de la economa nacional, y tambin con todos los servicios dentro del sistema 52

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Estos conceptos de salud pblica son fundamentalmente diferentes a los hegemnicos en la Europa de ese entonces. 2.4 La seguridad social Las grandes hecatombes suelen compensarse por lo menos en parte, con innovadoras transformaciones de beneficio colectivo. La Segunda Guerra Mundial (1939 1945) fue una de las ms crueles. A la Comunidad Britnica le toc perder 544,596 personas y Londres, su capital fue una de las ms sacrificadas por los bombardeos nazis. Sin embargo, conforme avanzaba la tragedia destructiva, surga una movilizacin general por un mundo mejor organizado, ms humano y ms justo con dignidad y libertad. Esta aspiracin internacionalmente compartida con fuerte rechazo al nazismo y al fascismo que originaron la contienda, se concret en Inglaterra con la aprobacin del Plan Beveridge que dio nacimiento a la seguridad social en 1942, en pleno conflicto armado. Esta forma de seguridad social cobra tanta importancia en nuestros das, sobre todo por sus diferencias con los seguros privados y los bismarkianos, que creemos necesario detenernos en conocer sus orgenes y alcances, por lo menos en sus aspectos ms importantes. Inglaterra, al igual que los otros pases europeos, tuvo que enfrentar el problema de la pobreza desde la poca feudal y lo hizo con particularidades propias. Entre los antecedentes ms remotos se encuentra el Acta del Concilio celebrado en Greatlea durante el reinado de Athelstan en el ao 928, que manifiesta: Que los funcionarios del rey sostengan un asilo para pobres en las villas del rey; y en caso de que en ellas no se hallase ninguno, debern escogerlos de otros lugares 53 Pero la preocupacin oficial por el bienestar de la poblacin se inicia, paradjicamente, con una disposicin prohibitiva de una proclama de 1349, que constituy el primer Estatuto de los Trabajadores del Campo que en uno de sus prrafos indica: Debido a que esos mendigos, recalcitrantes, mientras pueden vivir de limosna se niegan a trabajar, entregndose a la ociosidad y al vicio, y aun, a veces, al robo y a otras abominaciones, se prohbe que nadie, bajo la indicada pena de encarcelamiento, so color de caridad o limosna, d cosa alguna a los mismos que estn en condiciones de trabajar, o trate de favorecer

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sus deseos: de suerte que, de ahora en adelante, se vean compelidos a trabajar para subvenir a las necesidades de su vida.54 En esas viejas pocas donde la falta de trabajadores era un problema mayor al actual del desempleo, las condiciones eran diferentes y tuvieron que dictarse varios Estatutos de los Trabajadores, crearse instituciones asistenciales, servicios de caridad, etc. El problema de los asalariados se inici durante la transicin del rgimen feudal al capitalista en Inglaterra a mediados del siglo XIV, con la introduccin de la industria de tejidos de lana, junto a la libertad de los siervos. Algn investigador hizo notar que al liberarse los siervos del seor feudal y poder trasladarse de un lugar a otro sin control pero tambin sin proteccin alguna, adquirieron la libertad de morirse de hambre. De ah para adelante cuando la Revolucin Industrial produce los cambios a los que ya nos hemos referido, se crea seguros de distinto tipo laboral, y cajas de industrias o de departamentos oficiales, todas insuficientes para las necesidades de los trabajadores, particularmente en los perodos de desempleo. Como en todos los pases europeos se desarrolla diferentes formas de proteccin, asistencia o de previsin social hasta que se produce el informe de Beveridge en el marco del anhelo de paz y solidaridad general que emergi con fuerza como legtima reaccin contra la guerra. Inglaterra, junto con la URSS, fueron los ms afectados por la guerra. La heroica resistencia de Londres frente a los bombardeos nazis, logr evitar la invasin y contribuy a que se desarrollara en el pas una verdadera renovacin de ideales, entre los cuales nos interesa destacar tres: superar las crisis, garantizar el empleo pleno y universalizar la seguridad social. Se buscaba consolidar realmente un Estado que garantice el bienestar para toda su poblacin. En esa bsqueda, encontramos a John Maynard Keynes y Sir William Beveridge. Keynes, el economista conocido como el salvador del capitalismo, debe su prestigio a que frente a la tesis de Marx de las crisis peridicas a las que estaba expuesto el capitalismo, pas a estudiar sus causas y buscar soluciones. Sus colegas negaban el diagnstico y las predicciones de Marx, aunque aceptaban como natural el hecho de que peridicamente se produjera incrementos del desempleo, expansin y agudizacin de la pobreza en medio de conflictos agudos

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que deban ser solucionados con medidas de represin consideradas necesarias para garantizar el progreso. Podemos decir que Keynes acept que el capitalismo -librado a su natural evolucin y como efecto de su propio progreso y mejor capacidad productiva- provoca inevitablemente perodos de sobreproduccin, seguidos de menor inversin y aumento del desempleo, con una lgica contraccin econmica que a su vez obliga a bajar el consumo, con lo cual vuelve, otra vez, a bajar la inversin en un crculo vicioso difcil de superar. Keynes reconoci la validez de las observaciones de Marx y plante que el Estado debera intervenir, en los momentos precisos, aumentando las inversiones aun a costa de una inflacin o retirando fondos de la circulacin segn fuera necesario. Es interesante hacer notar que Keynes, visto como el salvador del capitalismo, naci en 1883 en Cambridge el mismo ao y en el mismo pas donde mora Marx, el investigador que postul la inviabilidad del capitalismo en el largo plazo. La tesis de Keynes (1936) sobre una Teora General de la Ocupacin sirvi de orientacin para que Inglaterra acometiera los propsitos de superar la crisis de la posguerra y aspirara a tener una poltica de pleno empleo,55 a lo que se sum Beveridge con su Plan de Seguridad Social. El documento presentado por Beveridge al Parlamento en noviembre de 1942, fue en realidad el informe de una comisin interdepartamental conformada en la Cmara de los Comunes, el 10 de junio de 1941, para el estudio de los seguros sociales y servicios concomitantes. La comisin fue presidida por Beveridge, quien personalmente hizo una prolija investigacin histrica y con slidos fundamentos econmicos y sociales, formul su planteamiento que revolucion los seguros sociales para llevarlos a la seguridad social. El informe seala que los principales problemas a enfrentar son el estado de necesidad imperante y el paro forzoso. Beveridge postulaba que haba que combatir cinco males gigantes: la indigencia, las enfermedades, la ignorancia, la suciedad y la desocupacin. El remedio recomendado es el estudio del mnimo nacional, un salario que garantice a todo trabajador el ingreso suficiente para cubrir todas sus necesidades vitales. Al estar los gastos mdicos solventados de manera especial e integral por el Servicio Nacional de Salud,

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creado paralelamente; las necesidades a cubrir corresponden a las de alimentacin, vestido, calefaccin, combustible, alumbrado, alquiler, contingencias, otras perentorias y algn dinero extra para cosas que no sean de absoluta necesidad. En cuanto al paro forzoso, el informe plantea crear un audaz seguro de desempleo que tenga relacin con ese mnimo. Al respecto, uno de los diputados de la Cmara de los Comunes expres: Todo ciudadano tiene la obligacin de trabajar en inters de la sociedad todo el tiempo que pueda, y cuando por cualquier motivo se queda sin trabajo, tiene el derecho a esperar una remuneracin de cuanta apreciable que le permita mantener un razonable nivel de comodidades y dignidad una remuneracin ... que habr de tener la condicin de derecho inalienable, no sujeto a ninguna prueba acerca de sus posibilidades o sus necesidades 56 (alude a la resistida prueba relativa a medios personales que fue suprimida). Todos los beneficios tales como subsidios por enfermedad, seguro de accidentes, vejez, invalidez, sin excepcin se hacen extensivos no solamente a las personas que tengan trabajo como obreros o empleados. El individuo que trabaje por su cuenta, el estudiante, la mujer de su casa y todos los que sin servir a un patrono trabajan en la agricultura, la industria o el comercio, estn incluidos en una expansin del sistema de seguridad social que tiende a cubrir a toda la poblacin del pas. 57 Estas medidas sociales cuentan con un respaldo financiero en clculos matemticos precisos que definen los aportes correspondientes al Estado, a los asegurados y a los patrones, siendo que el Estado aporta ms del 50% del total. El impacto fuerte en la economa, en pleno conflicto blico, se sustent en gran parte en las tesis de Keynes para superar el problema del desempleo y en la confianza en la recuperacin de la economa britnica. Tienen adems un enfoque integral de los problemas, a diferencia de la fragmentacin propia del positivismo. Al comentar las razones que fundamentan el optimismo de Beveridge al proponer su plan y la necesidad de respaldarlo De Schweinitz afirma que: el acabar con el paro forzoso es tan esencial como el derrotar al Eje para conservar nuestra civilizacin58 Con la misma filosofa, el informe consigna una recomendacin fundamental relativa a la atencin de la salud, que sirvi para la creacin del National Health Service como un servicio integral de salubridad. Plantea la organizacin de un servicio nacional que

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asegure a todo ciudadano cualquier tratamiento mdico que pudiere necesitar, en cualquier forma que sea precisa, domiciliaria o interna, general, especialista o de consulta, o asegure tambin la provisin de servicios facultativos odontolgicos, oftlmicos y quirrgicos, de enfermera, comadronas y de rehabilitacin despus de accidentes. El Servicio Nacional de Salud britnico es financiado con impuestos generales indirectos y tiene cobertura universal sin distincin alguna para toda la poblacin. Rompe la relacin mercantil de los otros seguros, en los que el beneficio de la atencin est supeditado al pago de una cotizacin y lejos de ser una forma de defender al sistema capitalista, se inscribe en el deber del Estado de garantizar el derecho a la salud de toda la poblacin. La seguridad social formulada por Beveridge es una clara superacin de los seguros sociales y puede ser vista como un empeo de competir con la URSS en materia social, manteniendo el sistema democrtico y capitalista propio de la Gran Bretaa. Este nuevo sistema se expande principalmente en la Comunidad Britnica, con Canad y Nueva Zelanda como sus principales exponentes, pero tambin penetra en toda Europa donde los sistemas pasan a ser mixtos o combinados. Asimismo influye en los seguros sociales de Amrica Latina.

Captulo III Fundacin de las Naciones Unidas

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CAPTULO III FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS

1.

La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz

La Segunda Guerra Mundial fue una tragedia generalizada que no tuvo campos de combate limitados sino que destruy por doquier monumentos, edificios y hogares de la sociedad civil, provoc desastres sin precedente. Ms de diez millones de personas tuvieron que abandonar sus hogares para emigrar o ser vctimas de trabajos forzados en campos de concentracin del nazismo; 10,650,000 personas murieron en los pases de las potencias aliadas y 4,650,000 en los pases del eje. Paradjicamente, los vencedores perdieron ms del doble de vidas humanas que los perdedores59. Tambin las prdidas econmicas fueron cuantiosas con otra paradoja, las indemnizaciones que deba pagar particularmente Alemania, despus de la guerra, eran tan elevadas que no slo resultaron incobrables sino que los propios pases vencedores tuvieron que preocuparse de restaurar esa economa. 2. Constitucin de Naciones Unidas Al terminar la Primera Guerra Mundial con el Tratado de Versalles suscrito en 1918, se cre la Sociedad de Naciones o Liga de las Naciones con el objetivo de contar con un organismo internacional para prevenir nuevas conflagraciones mundiales. Las condi-

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ciones en las que se firm el Tratado adems de otras circunstancias, confabularon en contra de sus aspiraciones. Apenas 25 aos despus, estall la Segunda Guerra Mundial con peores consecuencias que la primera. sta termin oficialmente el 26 de junio de 1945, con la firma de la Carta de San Francisco que dio nacimiento a lo que inicialmente se llam Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y que a partir de 1946 por decisin de la primera Asamblea General reunida en Londres, pas a llamarse sencillamente Naciones Unidas. Los ideales de paz y fraternidad, y el deseo de construir un mundo mejor que emergieron al final de la guerra se expresan en esta organizacin mundial. Los antecedentes inmediatos de su creacin se remontan a 1941 cuando Roosevelt y Churchill, en plena guerra, suscriben la Carta del Atlntico como instrumento de seguridad colectiva. Cada ao, en reuniones sucesivas, se van sumando adherentes hasta que en 1945 en la reunin de Yalta, los tres grandes: EEUU. Gran Bretaa y la URSS deciden convocar a la Conferencia de San Francisco, la cual se rene en abril del mismo ao con 51 naciones adherentes que firman la Carta el 26 de junio de 1945. La Carta es ratificada el 24 de octubre de ese ao por los cinco miembros del Consejo de Seguridad: EEUU, Gran Bretaa, la URSS, Francia y China ms la mayora de los 51 Estados fundadores. 3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU

Las Naciones Unidas siguen siendo la expresin singular y universal de nuestro deseo colectivo de forjar un mundo justo y estable sostiene Koffi A. Annan, Secretario General, en el prlogo del ABC de las Naciones Unidas60 (1998), publicacin que tomamos como referencia oficial para conocer los aspectos ms importantes de la organizacin. En el mismo texto, al comentar las grandes transformaciones actuales como la globalizacin y otras, seala: Sin embargo, esos profundos cambios tambin estn creando nuevas amenazas a la cohesin social, la diversidad cultural y el medio ambiente y estn permitiendo la difusin de problemas de larga data como el trfico de drogas y la delincuencia. El fin de la guerra fra abri nuevas perspectivas de paz y cooperacin,

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pero tambin desencaden tensiones nacionalistas y tnicas que siguen infringiendo guerra y miseria a millones de personas. La era de las oportunidades econmicas todava no ha llevado la esperanza a otros cientos de millones, en su mayora mujeres y nios, que pasan cada da de sus vidas en la miseria. Los propsitos aprobados en la Carta de San Francisco que dio origen a la organizacin, son los siguientes: Mantener la paz y la seguridad internacionales. Fomentar entre las naciones, relaciones de amistad basadas en el respeto a los principios de igualdad de derechos y de libre determinacin de los pueblos. Cooperar en la solucin de los problemas internacionales de carcter econmico, social, cultural o humanitario, y en el estmulo del respeto a los derechos humanos y las libertades fundamentales. Servir de centro que armonice los esfuerzos de las naciones por alcanzar estos propsitos comunes. La estructura de Naciones Unidas est integrada por seis rganos principales: 1) Asamblea General, 2) Consejo de Seguridad, 3) Consejo Econmico Social, 4) Consejo de Administracin Fiduciaria, 5) Corte Internacional de Justicia y 6) Secretara. Asamblea General: rgano deliberativo donde participan todos los Estados miembros, cada uno con un voto. Elige a los miembros no permanentes del Consejo de Seguridad, los miembros del Consejo Econmico y Social y los del Consejo de Administracin Fiduciaria que deban ser electos. Con el Consejo de Seguridad, elige a los Magistrados de la Corte Internacional de Justicia y; por recomendacin del mismo Consejo, nombra al Secretario General. Consejo de Seguridad: responsable de mantener la paz y la seguridad internacionales. Tiene 15 miembros, de los cuales 10 son electos por la Asamblea cada dos aos y 5 son permanentes desde la fundacin de Naciones Unidas: China, EE.UU., Francia, el Reino Unido y la Federacin de Rusia que desde el 25 de diciembre de 1991 reemplaza a lo que fue la URSS. Consejo Econmico y Social: coordina en su rea, todas las instituciones y organismos especializados que constituyen el Sistema de

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Naciones Unidas. Desde su ampliacin en 1973, est compuesto por 54 miembros electos por tres aos. Tiene un perodo sustantivo de sesiones de cinco semanas de duracin, con un segmento en el que participan ministros de Estado y altas autoridades para resolver asuntos econmicos y sociales. Sus rganos subsidiarios y conexos son los siguientes: Nueve comisiones orgnicas que estudian sus temas y hacen recomendaciones: Estadstica, Poblacin y Desarrollo, Desarrollo Social, Derechos Humanos, Condicin Jurdica y Social de la Mujer, Estupefacientes, Prevencin del Delito y Justicia Penal, Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo, Desarrollo Sostenible. Cinco comisiones regionales para fomentar el desarrollo econmico en cada una de las regiones que han sido agrupadas especficamente por las NNUU en frica, Asia y el Pacfico, Europa, Amrica Latina y el Caribe y Asia Occidental. Cuatro comits permanentes: Programa y Coordinacin, Asentamientos Humanos, Encargado de las Organizaciones no Gubernamentales y, negociaciones con las organizaciones intergubernamentales. Una serie de organismos permanentes de expertos sobre temas como la planificacin del desarrollo; recursos naturales y; derechos econmicos, sociales y culturales. Las juntas y comits ejecutivos de diversos rganos de Naciones Unidas: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, (FNUAP), Programa Mundial de Alimentos (PMA), Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitacin para la Promocin de la Mujer. Tambin est relacionada con el Consejo de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Adems se relacionan con este Consejo todos los organismos especializados, entre los cuales est la OIT que se mantiene desde 1919, cuando funcionaba la Sociedad de las Naciones. La FAO, la UNESCO, el Grupo del Banco Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otros cuyo detalle aparece en el Cuadro No. 1.

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Consejo de Administracin Fiduciaria: creado para colaborar con 11 territorios que estaban en fideicomiso mientras pudieran acceder a su autonoma o independencia. Se redujo a los cinco miembros del Consejo de Seguridad desde 1994, cuando Palau, el ltimo de los 11 territorios, ingres como 185 miembro a Naciones Unidas. Se rene solamente cuando necesario. Corte Internacional de Justicia : principal rgano judicial de Naciones Unidas. Tiene 15 magistrados elegidos por un perodo de 9 aos por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. Tiene su sede en La Haya. Secretara General: consta actualmente de siete departamentos con cerca de nueve mil funcionarios repartidos en la sede de Nueva York y las oficinas de Ginebra, Viena y Nairobi. El Secretario General es el ms alto funcionario de Naciones Unidas, quien comanda y activa su labor y se relaciona con todos los pases del orbe. Todo el Sistema de Naciones Unidas est vinculado de un modo o de otro con la salud colectiva. La meta principal de esta polifactica y gigantesca organizacin es el mantenimiento de la paz en el mundo. Al vincular la paz con el desarrollo, la justicia y la vigencia de los derechos humanos, contribuye no slo a superar los conflictos blicos sino a promover el bienestar social general y por lo tanto, la salud entendida como expresin de la calidad de vida.. El hecho de que todos los pases del mundo estn representados en la Asamblea General con el mismo derecho al voto, convierte a sta en una especie de Parlamento Internacional donde el voto del pas ms pequeo vale igual que el del ms grande. La Asamblea rene a diferentes etnias, culturas, ideologas polticas, intereses econmicos y formas de pensamiento. El todava inevitable predominio de los ms fuertes est, aunque sea parcialmente, compensado con la norma de que las grandes decisiones requieren de dos tercios de los votos. Es ya un signo de progreso el que en los ltimos aos, las decisiones ms controvertidas hayan sido tomadas por consenso ms que por votacin. El hecho de que el Consejo de Seguridad est integrado slo por 15 miembros, lo hace ms ejecutivo y aunque 5 de stos son permanentes, sin eleccin, la circunstancia de pertenecer a regiones diferentes, y en cierto modo a corrientes polticas y poderes distintos, mantiene un equilibrio que ha resultado ms o menos eficaz, 60 aos despus de su creacin.

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Cuadro No. III-1

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4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS El Sistema de Naciones Unidas incluye organizaciones ms directamente vinculadas con la salud colectiva como la OMS, el UNICEF, el FNUAP, el PMA, el Grupo del Banco Mundial en los ltimos aos, y otras. Todas tienen mucho que ver con los cambios impulsados en el saber y prctica mdicos desde 1948. La Organizacin Mundial de la Salud responde a la aspiracin de articular esfuerzos compartidos para enfrentar enfermedades que atacan o amenazan a los pases ms all de sus lmites geogrficos, obligndolos a tomar medidas acordadas internacionalmente. Esta aspiracin coincide con la estructuracin de los nuevos Estados que se forman al terminar el feudalismo con la Revolucin Industrial y es una demostracin ms de que las grandes innovaciones, surgen como respuesta a realidades concretas. La expansin de grandes epidemias de clera, peste y otras que atacaban con funestos resultados a la poblacin que se apiaba alrededor de las fbricas empujaron a los nuevos Estados emergentes a enfrentar estos flagelos en forma coordinada. La polmica de Virchow con Emil Behring sobre la epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia y la confrontacin entre los conceptos sociales de los pioneros de la medicina social con los estrictamente biomdicos, tuvo que haber influido ya en aquella primera conferencia realizada en 1851, a la que nos hemos referido al hablar de las medidas sanitarias contra el clera. Los orgenes de la lucha internacional por la salud aparecen as vinculados a los inicios de los grandes debates mdico sociales. Quiz la poltica de la OMS y la aprobacin de los principios que sustentan su actual Constitucin, pudieron inspirarse en aquella expresin de Virchow, que ya citamos y que mantiene su vigencia con mayor fuerza que cuando fue pronunciada: La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala. Entre los antecedentes formales de la OMS, destacamos tres aunque cronolgicamente estn separados por ms de 40 aos: la creacin de la Oficina Sanitaria Internacional en 1902 en Washington; la organizacin de la Oficina Internacional de Higiene Pblica en 1907 en Pars; y la creacin de la Organizacin de Higiene dependiente de la Sociedad de Naciones, que se conform despus de la Primera Guerra Mundial, en 1923.

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5. Oficina Sanitaria Internacional y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) La Oficina Sanitaria Internacional, llamada as inicialmente, fue fundada en 1902 por resolucin de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos (hoy OEA), celebrada en Mxico en octubre de 1901. Esta reunin recomend la convocatoria a una Convencin General de Representantes de las Oficinas de Salubridad de las Repblicas Americanas para crear una Oficina Internacional con sede en Washington y financiada por los pases miembros. La Convencin se realiz del 2 al 5 de diciembre de 1902 con la participacin de representantes de 11 pases y cumpli su objetivo. Naci as una de las oficinas internacionales ms importantes, la ms antigua de todas y la nica que ha logrado sobrevivir, constituyndose en oficina regional de la OMS, sin perder su identidad de panamericana. Los documentos oficiales de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) 61 nos permitieron conocer sus principales actividades que exponemos a continuacin por su considerable aporte al desarrollo de la salud pblica. Cabe resaltar que durante los primeros 34 aos en los que se suceden tres primeros perodos presidenciales, el presidente de la Oficina Sanitaria Internacional fue simultneamente el Director General de Sanidad de EE.UU. de Norte Amrica. ste es el caso del primer presidente, Walter Wyman (1902 1911), de Rupert Blue (1912 1920), y finalmente de Hugh Smith Cumming en 1920, quien se jubila de la Direccin General de Sanidad de EE.UU. en 1936 y desde 1937, se dedica a tiempo completo exclusivamente a la Oficina Sanitaria que desde entonces pasa a denominarse Oficina Panamericana. En 1947, despus de 27 aos continuos de gestin de Cumming, se elige a Lowe Soper, ex funcionario de la Fundacin Rockefeller, ya no como Presidente sino como Director General, cargo que ejerce hasta 1959. Despus de la fundacin de la OMS en 1958, se establece un acuerdo para que la Oficina Sanitaria Panamericana, pase a constituirse en Oficina Regional de la OMS. EE.UU. tuvo una clara hegemona en los primeros 57 aos de vida de la Institucin durante los cuales, la Oficina estuvo dirigida por sanitaristas norteamericanos y funcion fuertemente ligada a los

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servicios de salud de aquel pas. Los primeros siete miembros que conformaron la Oficina fueron tres de EE.UU. incluyendo al Presidente, uno de Cuba, uno de Costa Rica, uno de Mxico y uno de Chile. Los miembros de la Oficina mantenan su residencia en sus respectivos pases. Recin en 1921, surgi la necesidad de disponer de un espacio fsico definido, Se decidi que ste sea en las dependencias de la Unin Panamericana, hoy OEA. Hasta ese entonces cont nicamente con un presupuesto de 5,000 $us. anuales financiado por los pases miembros. En ocasin de la Tercera Conferencia realizada en Mxico, se cre otra sede en Montevideo para coordinar las actividades de los pases del sur del continente, pero no tuvo la proyeccin esperada y acab cerrndose despus de algunos aos. En 1923, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (USPHS) comenz a colaborar con la OSP con el envo de expertos a pases latinoamericanos. El primer Representante Viajero de la Oficina fue el Dr. Jhon D. Long, quien cumpli misiones en todo el continente, fundamentalmente relacionadas con el combate a las enfermedades infecciosas y las trasmitidas por vectores. En 1924, en ocasin de la Sptima Conferencia realizada en Cuba, se consolida la afiliacin de las 21 repblicas americanas, se mejora los registros epidemiolgicos y se inicia un intercambio de informacin con las oficinas de Pars y de la Liga de las Naciones de Ginebra que funcionaban paralelamente. Se redacta el Cdigo Sanitario, ratificado despus por cada pas. En un proceso de incorporacin efectiva de los pases latinoamericanos al esfuerzo conjunto de la Oficina, en 1926, se inicia las Conferencias Panamericanas de Directores Nacionales de Sanidad. stas se reunieron 6 veces en 20 aos hasta 1946, cuando fueron sustituidas por las del Consejo Directivo de nueva creacin. En 1934, durante la Novena Conferencia, se aprueba el primer Estatuto, y de acuerdo con l, se constituye un Consejo Directivo de 9 miembros titulares elegidos por la Conferencia y varios miembros ex oficio, la mayora funcionarios del Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos. Se acord que el presupuesto no poda ser menor a 50,000 $us para lo cual se fij una cuota de 215 $us por cada milln de habitantes, que deba pagar cada pas de acuerdo al volumen de su poblacin.

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Finalmente, en 1947, en pleno proceso de relacionamiento con la OMS, la 12 Conferencia reunida en Caracas -a tiempo de precisar su identidad separada pero sin rechazar la posibilidad de convertirse en Oficina Regional de la OMS- decidi reorganizarse como Organizacin Sanitaria Panamericana con 4 rganos directivos: Conferencia Sanitaria Panamericana, como autoridad mxima; Consejo Directivo, constituido por un representante de cada uno de los gobiernos miembros; Comit Ejecutivo integrado por 7 representantes elegidos por el Consejo Directivo por un perodo de tres aos y; Oficina Sanitaria Panamericana con el Director y su personal. En esta misma Conferencia, se eligi a Soper como nuevo Director y se encomend al Comit Ejecutivo la redaccin de una Constitucin que fue aprobada 9 meses despus, en la primera reunin del Consejo Directivo, reunido en Buenos Aires en septiembre de 1947. El prembulo de esta Constitucin expresa la opinin mdica de ese entonces, destacando la responsabilidad de los gobiernos para con la salud y la relacin de sta con el progreso: Los adelantos de las ciencias mdicas y sanitarias, y, al mismo tiempo, los nuevos y ms amplios conceptos de las responsabilidades de los gobiernos en relacin con la salud humana, hacen de primordial importancia el ensanchamiento de la esfera de accin de la salud pblica en el Hemisferio Occidental y el Desarrollo y fortalecimiento de la Oficina Sanitaria Panamericana, a fin de que esta pueda cumplir de lleno con las obligaciones que le impone ese progreso. 62 Un apoyo unnime de las 21 repblicas americanas para mantener y reforzar la autonoma e identidad de la Oficina, a tiempo de respaldar que sta pase a ser la Oficina Regional de la naciente Organizacin Mundial de la Salud, imprimieron un particular dinamismo a la gestin de Soper, quien fue un fiel intrprete de la aspiracin general de los pases americanos. Una vez aprobada su Constitucin, se redact el proyecto de acuerdo con la OMS, el cual fue presentado a la Primera Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 1948). Con breves modificaciones, se suscribi el acuerdo el 24 de mayo de 1949 y entr en vigor el siguiente 1 de julio, durante la Segunda Asamblea Mundial de la Salud.

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1Las nuevas responsabilidades llevaron al Soper a preocuparse de la organizacin interna. Increment el aporte financiero de los pases miembros, particularmente el de Estados Unidos. Logr que Mxico, Brasil y Argentina hicieran contribuciones extraordinarias con lo cual el presupuesto pas de 85,000 $us. en 1947 a 1,300.000 en 1948 63. Poco despus, se sum las contribuciones de Francia, los Pases Bajos y el Reino Unido a nombre de sus territorios en el Continente y a cambio de participar en las reuniones tcnicas. Al final de su mandato de 12 aos, el presupuesto de 1947 con 88 empleados, subi a diez millones de dlares estadounidenses con una planta de 750 empleados en 1958. Ms de la mitad de stos estaban distribuidos en los pases. Durante su gestin, se consigui tambin que el Cdigo Sanitario se mantuviera vigente, reformando algunos artculos que haban sido observados por la OMS. En 1950, se firm un acuerdo con la OEA para robustecer la identidad americana de la Organizacin y pas a preocuparse por dotarle de una sede propia, para lo cual cont inicialmente con el apoyo financiero de las fundaciones Kellogg y Rockefeller. Para dar respuesta a las necesidades emergentes, se optimiz la estructura administrativa, organizando la Oficina del Director con tres grandes divisiones: de Salud Pblica, de Administracin y de Educacin y Adiestramiento. La Divisin de Salud Pblica cont con ramas de Fomento de la Salud, de Saneamiento Ambiental y de Enfermedades Trasmisibles. Esta ltima tena dos programas: uno para la erradicacin del mosquito Aedes Aegypti y el otro, para la erradicacin de la malaria. La estructura descrita correspondi a la visin que tena la Organizacin en ese momento, dirigida a combatir enfermedades trasmisibles y promover la formacin de tcnicos, principalmente en saneamiento. Se busc descentralizar las labores y facilitar la participacin de los pases, estableciendo 6 oficinas de zona, a cargo de la atencin a los pases de su entorno: Washington (I), Mxico (II), Guatemala (III), Lima (IV), Ro de Janeiro (V) y Buenos Aires (VI). Se cre tambin varios centros especializados para atender necesidades especficas que destacaban por su importancia, as nacieron el Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP), en la ciudad de Guatemala en 1946; el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa

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(PANAFTOSA), en Ro de Janeiro en 1951 y; el Centro Panamericano de Zoonosis (CEPANZO), en Buenos Aires en 1956. La gestin del Soper fue una activa lucha frontal contra las endemias que atacaban la regin, particularmente en los trpicos. De los viejos conceptos de aislamiento de los enfermos con medidas de cuarentena y vigilancia de los puertos, se pas primero a buscar el control de las enfermedades transmisibles con medidas de saneamiento y, luego a la ms audaz, de erradicacin de las mismas. La Historia de la OPS recuerda a Soper como un verdadero General de Salud, que aprovechaba cada recurso disponible en la lucha contra las enfermedades. l mismo define su posicin con claras expresiones que trasuntan los ideales de la pos guerra: A medida que se ampla la esfera de la cooperacin, los vnculos que unen a la humanidad toman fuerza. La enfermedad es el enemigo comn de la especie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esencial que los pases, al igual que los individuos, se apoyen mutuamente y sin reserva ... y no podemos permitir que haya en ningn lugar del Hemisferio, un refugio para ninguna enfermedad, o vector de la enfermedad, del que pueda volver a surgir sta posteriormente64. Soper personifica la posicin de la uni causalidad predominante en su poca y es ntida expresin del concepto de que la enfermedad viene de alguna parte de fuera de la persona y la ataca casi por azar, debindose combatirla con estrategias militares en caso de guerra. Se trataba entonces de ubicar al enemigo, estudiar sus caractersticas, detenerlo de cualquier modo para aislarlo y finalmente, destruirlo. No se reconoca an la determinacin social y econmica sobre el proceso salud-enfermedad y menos, la interaccin dialctica entre salud y desarrollo. Por lo tanto, las acciones para combatir la enfermedad se centraban en los tcnicos y cientficos del equipo mdico. La sociedad como colectivo humano figuraba, en el mejor de los casos, como objeto a beneficiar, sin concebir que pudiera participar como sujeto. En sntesis, la cooperacin internacional en salud en el continente americano tiene la misma orientacin positivista del viejo continente, con sus modalidades propias.

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5.1 Oficina Sanitaria Internacional, Canal de Panam y otras inversiones econmicas El sueo de unir el Ocano Atlntico con el Pacfico a travs del Istmo de Panam prcticamente naci desde que se descubri Amrica. La primera iniciativa formal para lograr este empeo desarrollada en 1835 por el explorador estadounidense Charles Biddle fracas, precisamente por las invencibles plagas de mosquitos. En 1880, otro esfuerzo del ingeniero Francs Fernando Lesseps, quien haba construido antes el Canal de Suez, tambin fracas por causales econmicas cuando se haba avanzado 33 kilmetros, con un costo en vidas humanas de 22,000 trabajadores que murieron por accidentes y enfermedades tropicales65. En 1903, cuando Estados Unidos resuelve invertir en el Canal y combina pronunciamientos polticos con inversiones financieras, Panam -provincia del extremo norte de Colombia- se independiza y cede a EE.UU. una franja de territorio a lo largo del Canal. Entonces se organiza una intensa campaa de salud pblica para controlar las epidemias de enfermedades tropicales, particularmente malaria y fiebre amarilla. Se drena extensas zonas pantanosas, se instala redes de agua potable y de eliminacin de deshechos y se construye nuevos pueblos en la zona para dar albergue saludable a 24,000 obreros. Sin embargo, 5,000 personas -la mayora inmigrantes del Caribe- mueren en la hazaa que termin el 20 de mayo de 1913.66 Esta gigantesca obra se inaugur el 15 de agosto de 1914 con el cruce del buque Ancon que recorri los 82 kilmetros de extensin del Canal. Paralelamente a la audaz tarea cumplida por ingenieros de renombre, destaca la labor de salubristas como Finlay y otros que aun exponiendo sus vidas contribuyeron a la lucha contra las enfermedades tropicales. Esos programas sanitarios, verticales y unilaterales fueron la expresin conservadora y biologicista de aquella poca. Se centraron en controlar o erradicar la causa inmediata de la enfermedad, sin tomar en cuenta a la urbanizacin y desarrollo social como acciones que podan contribuir a la tan buscada erradicacin mejor que los insecticidas o las drogas especficas. As se explica que si bien la fiebre amarilla urbana logr ser erradicada, la selvtica y la malaria continan siendo graves problemas sanitarios en todos los lugares que estn al margen del progreso urbano actual.

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Otra vez la orientacin positivista -hegemnica en los servicios e instituciones acadmicas- se mostr poco eficaz aunque ello no le resta mrito a los abnegados sanitaristas que extremaron esfuerzos por erradicar las enfermedades, nueva dimensin de la medicina que ech races en casi todos los pases. De este modo, en 1947, Brasil se propuso erradicar el Aedes Aegypti; en 1949, lo hizo Hait, con la Frambesia o Pian; y en 1950, Costa Rica se propuso erradicar la viruela gracias a una vacuna mejorada. El llamamiento regional a las armas contra las enfermedades trasmisibles de Soper tuvo repercusin en todo el continente. En 1909, el emprendimiento econmico para extender la lnea frrea al Nordeste del Brasil tuvo que ser precedida por una campaa antimalrica. En tal ocasin, el acucioso investigador brasileo Carlos Ribeiro Justiniano Das Chagas, observ que unos insectos hematfagos, llamados barbeidos en Brasil y vinchucas en el resto del continente, eran portadores de unos tripanosomas a los que bautiz con el nombre de Cruzi en homenaje a su maestro Osvaldo Cruz. Demostr que estos tripanosomas transmitidos por los insectos, provocaban una enfermedad que pas a ser conocida como Enfermedad de Chagas, estudiada tanto en su particular fisiopatologa como en su forma de transmisin. La mayor resistencia del vector a los insecticidas condujo a que la estrategia habitual de fumigacin o rociado tuviera que ser completada con el mejoramiento de las viviendas de barro. Fue una voz de alerta que llamaba a preocuparse ms del desarrollo social de los ms pobres que de la simple destruccin del portador de la enfermedad. Sin embargo, el concepto unicausal de la enfermedad y la dificultad de superar el enfoque puramente biolgico, no permitieron cambiar el pensamiento mdico de aquel entonces, a pesar de la clara convergencia de los problemas sociales vinculados a la explotacin econmica de los trpicos y a la expansin de las enfermedades endmicas. Son ms los que vivieron del Chagas que los que murieron por su causa67 afirmaban los defensores del enfoque social en la lucha contra la enfermedad en Argentina, haciendo alusin al despilfarro de fondos en la lucha bioqumica contra el vector en lugar de invertir en el mejoramiento de las condiciones laborales y de la vivienda. Pero no toda la actividad sanitaria se volcaba slo a favorecer las grandes inversiones econmicas en los trpicos mal sanos.

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Durante la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad en 1936, empez la preocupacin por la higiene industrial, la salud materno infantil, las condiciones de vida en las alturas, las vacunas contra la tifoidea, la difteria y el BCG. La Oficina Sanitaria fue ganando respeto dentro y fuera del sector salud con el impulso a programas de higiene municipal y rural, nutricin, vivienda, servicios de agua y desages, y otras actividades vinculadas al desarrollo social. Simultneamente, alent la formacin de recursos humanos en salud en forma continua y promovi, desde medidas organizativas hasta la aplicacin de tecnologas nuevas en cada pas, buscando que stos tuvieran la autosuficiencia necesaria para superar sus propios problemas. Dada la evolucin del pensamiento de la poca, era explicable que los sanitaristas de aquel entonces centraran su trabajo en el marco casi exclusivo de las ciencias naturales y ms an en el reducido campo biolgico. Cabe recordar que a principios de 1900, los pases no tenan una autoridad especficamente responsable de la salud en los equipos de gobierno. El cuidado de las enfermedades, al igual que en la vieja Europa, fue inicialmente confiado a la caridad cristiana que construy la mayora de los hospitales. Los municipios bajo dependencia de los ministerios de gobierno o del interior cuidaban de la higiene pblica y ejercitaban algn control, casi policaco, para evitar la transmisin de enfermedades contagiosas. El rea de salud paulatinamente comenz a formar parte de los ministerios de trabajo y previsin social. Los ministerios de salud, como los conocemos ahora, tardaron en ser organizados y cuando as sucedi, fue bajo el concepto de enfermedad como alteracin puramente biolgica provocada por el contagio o la accin de un vector intermediario o de otro agente externo. Al igual que en Europa, el concepto positivista en Amrica demostr ser difcil de superar en un medio donde el capitalismo se desarrollaba aceleradamente, de manera particular en el norte del Continente. 5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin Con la finalizacin de la Segunda Guerra Mundial, empiezan grandes cambios tambin en el continente americano. Abraham Horwitz sucede a Soper en la Direccin de la flamante Organizacin

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Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS. Este salubrista chileno -primero de la serie de latinoamericanos y caribeos que llegaron a ocupar el cargo- fue reelegido 6 veces consecutivas entre 1959 y 1975. Despus de Horwitz, ocuparon el cargo, Hctor R. Acua de Mxico (1975-1983), Carlyle Guerra de Macedo de Brasil (1983-1995), George A. O. Alleine de Barbados (1995-2003) y Mirta Roses Periago de Argentina que est en funciones desde 2003. A partir de Horwitz, los directores de OPS son simultneamente agentes regionales de la OMS. Al posesionarse del cargo en 1958 en la XV Conferencia Sanitaria Panamericana, Horwitz manifest: Hoy el gran reto para la salud pblica est en el ambiente social de la mayora de los pases en desarrollo, donde un gran nmero de personas apenas si logra existir: su trabajo es improductivo, sus alimentos siempre escasos, su vivienda inadecuada; su expectativa de vida corta; y su salud fsica, mental y social deficiente y precaria. 68 Destacamos la ltima frase porque seala ntidamente la influencia de la llamada definicin de la OMS, recientemente aprobada. Horwitz pone de manifiesto la orientacin del nuevo pensamiento mdico que empieza a tomar cuerpo y que continuar -con variantes personales- a lo largo de la sucesin de los cuatro directores elegidos para el cargo hasta ahora. Los cambios ocurridos despus de la guerra menos influenciados por el positivismo y la apertura del pensamiento mdico permiten el surgimiento de otros enfoques. 5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas El rpido despegue del desarrollo agropecuario e industrial de EEUU a principios del Siglo XX en Amrica, contrasta con el surgimiento de un capitalismo dependiente y pobre en el sur. Paradjicamente, en este lado del continente, la pobreza domina en un contexto de grandes riquezas naturales escondidas en trpicos insalubres, cuya explotacin exige significativas inversiones y enrgicas campaas de saneamiento. En estas condiciones, la Revolucin Industrial no tuvo el mismo impacto sobre la salud que en Europa. El problema mayor no fue la expansin de enfermedades relacionadas con el hacinamiento, sino romper el obstculo epidemiolgico de nuevos territorios a invadir.

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El principal problema en los pases europeos fue la expansin de enfermedades relacionadas con el hacinamiento como el clera, como infeccin preponderante. En tanto que en Amrica -con otras condiciones sociales y econmicas y enormes extensiones de territorio sin poblar- el hacinamiento no constituy una dificultad, salvo en contadas ciudades. Fue ms bien la penetracin del hombre a bosques malsanos, lo que provoc la difusin de endemias tropicales, entre las cuales las enfermedades trasmitidas por vectores constituyeron los principales obstculos para el desarrollo agropecuario e industrial. Los migrantes europeos que se asentaron en las frtiles tierras de EE.UU., se organizaron ms homogneamente y mejor que los que permanecieron en los pases europeos porque tenan menos ataduras con el pasado feudal, mayor libertad y un territorio ms rico y extenso. Ya haban logrado un desarrollo agropecuario e industrial importante cuando se produjo la Declaracin de la Independencia de Estados Unidos de Amrica, el 4 de julio de 1776, alcanzando una tasa de crecimiento de 68.3 % 69 en el quinquenio 1844-1849. Para 1860, EE.UU lleg a ser la segunda potencia industrial del mundo, despus de Inglaterra Amrica Latina en cambio -sometida a otro tipo de colonizacin- tuvo un desarrollo ms tardo. Despus de independizarse de Espaa y Portugal, los pases latinoamericanos alcanzaron apenas la condicin de capitalistas dependientes. Prcticamente no participaron en la Revolucin Industrial hasta mucho ms tarde. Ante esas circunstancias, EE.UU. llev adelante una poltica de expansin imperialista que le permiti poblar su extenso territorio, ocupar casi la mitad del territorio mexicano y hacer fuertes inversiones en casi todo el sur del Continente. Los extensos cultivos de caf, pltanos, ctricos; as como las plantaciones de goma, castaa y otros productos, estaban localizados en zonas tropicales infestadas de malaria, fiebre amarilla y otros parsitos. El desarrollo agrcola exiga ser precedido de obras de saneamiento que no estaban al alcance de los pases sudamericanos pero s de EE.UU. que aprovech la situacin para establecer hegemona poltica y fortalecer su economa. La Fundacin Rockerfeller fue, entre otras organizaciones norteamericanas, una de las pioneras en establecer programas sanitarios en los diferentes pases. En 1902,

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cuando nace la Oficina Internacional de Salud, sta fue tambin su principal preocupacin. La vinculacin del desarrollo socioeconmico con la salud se hizo evidente en todo el proceso, desde la construccin del Canal de Panam hasta la habilitacin para la produccin agrcola de extensas zonas tropicales infestadas de parsitos y de variadas infecciones. A pesar de ello, todava no se alcanzaba a superar la concepcin bipolar de lo biolgico y lo social, ni la orientacin positivista fragmentadora de la realidad social y del desarrollo. La prevalencia de la malaria, fiebre amarilla, enfermedad de Chagas, uncinariasis y otras enfermedades -que obstaculizaban la penetracin de seres humanos y de las inversiones capitalistas en las selvas tropicales- facilit la penetracin econmica del Norte y la consecuente dependencia de los pases del Sur. 6. Oficina Internacional de Higiene Pblica

En 1907, se concret recin el establecimiento de la Oficina Internacional de Higiene Pblica (OIHP) en Pars con caractersticas parecidas a las de la Oficina Sanitaria Internacional creada en Washington cinco aos antes. La OIHP mantuvo actividades de vigilancia epidemiolgica y de coordinacin internacional que continuaron incluso despus de creada la Oficina de Ginebra por la Sociedad de Naciones. En 1926, se revis la Convencin para incluir medidas contra la viruela y el tifus, y en 1935, sta se pronunci sobre navegacin area. En 1938, se celebr en Pars la ltima Conferencia Sanitaria Internacional y despus de 1945, todas las oficinas internacionales, incluyendo otras creadas en Asia y frica, pasaron a ser parte de la OMS. 70 Los objetivos de la Oficina Internacional de Higiene Pblica, ms conocida como la Oficina de Pars, guardaban relacin con los conceptos mdicos de la poca y estaban bajo la influencia de las epidemias infecciosas. stos eran ... reunir y dar a conocer a los estados participantes los hechos y documentos de carcter general que se refieren a salubridad y, en especial, a enfermedades infecciosas, sobre todo a clera, peste y fiebre amarilla, como tambin las medidas para combatir estas enfermedades.71 Representantes tcnicos de cada uno de los Estados participantes y el personal administrativo indispensable integraban

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el comit directivo de la misma. Esta oficina permaneci aportando valiosamente en el combate a las enfermedades infecciosas, hasta la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud. 7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones

La Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones fue creada en Ginebra en 1923 por la Sociedad de Naciones, que se organiz al finalizar la Primera Guerra Mundial en 1919, en atencin al reconocimiento que los diferentes pases daban a la salud. Se trataba de una organizacin especficamente encargada de la prevencin y el control internacional de las enfermedades. Funcion paralelamente a la constituida previamente en Pars hasta despus de la Segunda Guerra Mundial, momento en el cual ambas se incorporan a la OMS. Entre otras acciones, public informes epidemiolgicos semanales en torno a las enfermedades convencionales de entonces: peste, clera, fiebre amarilla, viruela y tifus exantemtico; form comits de expertos y; promocion varias conferencias internacionales en Europa frica y Extremo Oriente. 72 Gran parte de su labor estuvo dedicada a combatir las endemias y epidemias frecuentes.

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CAPTULO IV OMS Y MEDICINA SOCIAL

1. Nacimiento de la OMS En el marco de conceptos e ideales de solidaridad social que emergieron despus de la guerra y de la derrota del nazismo, se crea la Organizacin Mundial de la Salud, organismo especializado de Naciones Unidas, para defender la salud colectiva. El 7 de abril de 1948, es la fecha oficial del nacimiento de la OMS. Los pioneros de la medicina social y los importantes logros alcanzados por la medicina socializada en la Unin Sovitica, lograron penetrar el pensamiento mdico con conceptos diferentes a los del positivismo. La evolucin del pensamiento mdico social no comienza ni termina con el nacimiento de la Organizacin Mundial de la Salud, pero sin lugar a dudas, es fuertemente influenciada por el nuevo organismo mundial que se consolida como fruto de la alianza del mundo socialista en ese entonces en ascenso y del capitalismo fuertemente sacudido por sus contradicciones internas pero en perodo de franco robustecimiento. La lucha de ambos sistemas contra el nazi fascismo que acababa de ser derrotado en la guerra mundial, da a este perodo particulares caractersticas. 2. Carta Constitutiva de la OMS

Brasil y China presentaron una proposicin conjunta en 1945 ante la Conferencia de San Francisco73 para que se convocara a una

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Conferencia Internacional de Salud. La convocatoria se ejecut por intermedio de la Comisin Econmica y Social de Naciones Unidas, la cual encomend su preparacin a un Comit Tcnico Preparatorio compuesto por 22 personas de 16 pases ms los representantes de las 4 organizaciones internacionales existentes a esa fecha: Oficina de Higiene Pblica de Paris, la de la Liga de las Naciones, la UNRRA (sigla en ingls de United Nations Relief and Rehabilitation Administration) y la Oficina Sanitaria Panamericana. La UNRRA fue creada en 1943 con carcter transitorio por el nuevo sistema de Naciones Unidas para atender las necesidades ms urgentes de salud y desarrollo social del final de la guerra. Este Comit Tcnico se reuni desde el 18 de marzo al 5 de abril de 1946 en Pars, bajo la presidencia de Sand de Blgica. Su principal trabajo fue redactar la Constitucin de la futura OMS sobre la base de cuatro borradores distintos presentados por Cavailln y Leclainche de Francia, Jameson del Reino Unido, Parran de EEUU y Stampar de Yugoslavia. El Comit, interpretando el deseo comn de construir una paz duradera, acord los puntos centrales que constituan la preocupacin de ese momento: Crear una sola organizacin como agencia nica especializada y con alto grado de independencia. Incluir el mayor nmero posible de Estados en esta organizacin, buscando ser universal. Reconocer oportunamente y anticiparse a las nuevas necesidades que podran surgir de los cambios trascendentales por los que atravesaba la ciencia mdica. El acento estaba en la universalizacin de la organizacin y en la creacin de un organismo mundial sin exclusin alguna. Se tom en cuenta que la guerra biolgica y la bomba atmica podran constituir graves amenazas si la medicina con cabal conocimiento de estos riesgos, no tomaba acciones pertinentes en defensa de la humanidad 74. Con base en estos principios generales que gozaron de un alto grado de consenso, se redact el Proyecto de Constitucin que fue enviado a la Primera Conferencia Internacional de Salud (Nueva York, 19 de junio al 22 de julio de 1946). El Presidente Truman, a nombre del pas anfitrin, envi un mensaje que expresa los antiguos

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principios sanitarios vigentes todava en la poca: Los modernos medios de transporte han hecho imposible que una nacin pueda protegerse de la introduccin de una enfermedad, por la cuarentena. Esto hace necesario desarrollar fuertes servicios de salud en cada pas los cuales deberan ser coordinados por una accin internacional 75. Esta Primera Conferencia estuvo presidida por Thomas Paran de EEUU; y cont con las vicepresidencias de Cavailln de Francia, Jameson del Reino Unido, Krotkov de la URSS, Shen de China y de Paula Souza de Brasil. En ella, se consider la situacin de las organizaciones internacionales anteriores a la OMS y la incorporacin de la Oficina Sanitaria Panamericana. Tambin se estudi la consolidacin de la nueva organizacin como mundial analizando las mejores formas de incorporar a los Estados que todava no eran miembros de Naciones Unidas. Sin lugar a dudas, el punto central fue la aprobacin de la Constitucin de la OMS. Cinco comits trabajaron simultneamente durante todo el mes, cada uno estudiando una materia especfica en torno a este tema. La Constitucin fue aprobada en sesin plenaria de la Conferencia, con la participacin de los representantes de 64 Estados, el 22 de julio de 1946, en la ciudad de Nueva York. Entr en vigencia el 7 de abril de 1948. Destacamos los tres primeros principios que respaldan la Constitucin y su artculo primero que se refiere a la Finalidad de la OMS. El primer principio, que segn David Tejada de Rivero fue propuesto por Stampar 76 ha sido adoptado como la definicin de salud de la OMS: La salud es un estado de completo de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Por primera vez un documento oficial internacional involucra el bienestar social en el concepto de salud. De este modo, rebasa el rea puramente biolgica y seala un cambio que ir evolucionando posteriormente. Se ha criticado la redaccin del prrafo, por mantener conceptos estticos del positivismo al hablar de un estado y luego de completo bienestar fsico, mental y social, lo cual resulta un ideal inalcanzable en la prctica. Aunque la crtica est bien fundada, no le resta mrito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como

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un problema puramente biolgico y de la competencia exclusiva del mdico, como lo sostuvo Parson, el padre del funcionalismo. Este primer paso es importante para la fundamentacin de la atencin primaria de salud como veremos en el anlisis de la Declaracin de Alma Ata. El segundo principio reconoce la salud como uno de los derechos fundamentales y constituye otro avance singular que se ratifica ms adelante al afirmar que los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos. El tercer principio sostiene que la salud es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. Si recordamos los ideales de paz, fraternidad y el deseo de construir un mundo mejor que dieron lugar al nacimiento de Naciones Unidas, podremos apreciar la importancia de entender la salud como condicin fundamental para el logro de la paz y la seguridad en el mundo. Finalmente, el Artculo 1 del Captulo 1, dice textualmente: La Finalidad de la Organizacin Mundial de la Salud, ser alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud. 3. Comisin Interina de la OMS La Primera Conferencia nomin una Comisin Interina para conducir la OMS hasta la reunin de su Primera Asamblea Mundial. Deba convocar a la Asamblea, en un plazo no mayor a seis meses. Esta importante Comisin estuvo integrada pluralmente por representantes de 18 pases de todas las expresiones polticas de aquel entonces. Tuvo un fecundo trabajo, atendiendo simultneamente los asuntos vinculados a la salud que estaban siendo considerados por las organizaciones que se incorporaron a la nueva OMS, ms los problemas emergentes, adems de la adecuada preparacin de la Primera Asamblea de la Organizacin. Una prueba de fuego para la Comisin Interina, se present apenas un ao despus de iniciadas sus labores, al estallar en Egipto una nueva epidemia de clera. Esta enfermedad que haba sido motivo de preocupacin mundial desde anteriores siglos, volva a presentarse como una muestra de que la realidad material no cambia slo con el pensamiento y como un desafo a las nuevas tesis que

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empezaban a plantearse. La Organizacin Mundial se moviliz rpidamente y tuvo que volver a los mtodos tradicionales de identificar al enemigo, controlarlo, evitar su expansin a otros lugares con cuarentenas, para finalmente derrotarlo. Tal trabajo fue realizado con mayor eficiencia que antes, al punto que la epidemia empez a declinar a las seis semanas de haberse presentado y fue dominada en pocos meses. Tambin toc a esta Comisin Interina conocer, no sin sorpresa, que la evolucin de la mortalidad general obedeca ms al grado de desarrollo de los pases que a los propios desastres de la guerra. Su amplia labor, resumida en su publicacin oficial Crnica de la Organizacin Mundial de la Salud, muestra que no slo tuvo que preocuparse de estudiar la mejor forma de organizar los procesos administrativos para responder a las necesidades de todos los pases miembros, sino desarrollar al mismo tiempo actividades cientfico tcnicas y de formacin de recursos humanos para combatir las mismas endemias que no pudieron ser derrotadas. Peste, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venreas, fiebre amarilla, malaria siguieron siendo motivo de preocupacin, destacndose en lo que hace a estas dos ltimas enfermedades tropicales los aportes de investigadores latinoamericanos como Finlay que enriqueci el conocimiento de la fiebre amarilla, y Gavaldn que fue uno de los que ms contribuy a combatir la malaria. Se dio inicio tambin a la estandarizacin de productos biolgicos y frmacos, y a la coordinacin estadstica para contar con una lista internacional de enfermedades y causas de muerte. Algo anecdtico que revela la amplitud con que se relacionaban representantes de pases capitalistas y socialistas de la Comisin -que aos ms tarde protagonizaran la llamada guerra fra- es el hecho de que al elegir al presidente de la Comisin Interina, en su primera sesin, fue propuesto como tal Parran de EEUU en su calidad de dueo de casa, pero l declin y propuso que fuera Krotkof de la URSS. Krotkof presidi esta primera reunin del 19 al 23 de julio de 1946 en Nueva York, la cual concluy con la eleccin de Stampar de Yugoslavia -conocido por su rica labor acadmica y su contribucin a las importantes innovaciones mdico sociales de su pas, el cual despus de la guerra acab adoptando un rgimen socialista- como Presidente permanente. Como Secretario Ejecutivo y Jefe del Secretariado de la

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Comisin Interina fue electo Crisholm de Canad, quien haba sido el relator de la Comisin Preparatoria Interina. La Comisin Interina concluy su mandato el 21 de julio de 1948, al presentar su informe ante la Primera Asamblea General de la OMS. 4. OMS: sus primeros 30 aos La Primera Asamblea Mundial de la Salud reunida en Ginebra en junio y julio de 1948 cont con la asistencia de 52 de los 54 Estados elegibles en ese entonces; slo faltaron Afganistn y Jordania. El 21 de julio, se eligi al primer Director General de la OMS, Brock Crisholm de Canad, quien prcticamente continu con la misma labor que haba desplegado como Secretario Ejecutivo de la Comisin Interina, pero con mayor autoridad y jerarqua. El entendimiento entre capitalistas y socialistas al que hicimos referencia, fue ratificado en el discurso inaugural de la Asamblea del delegado ruso N. A. Vinogrov. Sin embargo, un ao ms tarde, en 1949, se produjo el retiro de Rusia, seguido despus paulatinamente por los ocho pases del COMINFORM. Oficialmente se lo explic como reaccin ante la ineficiencia y una insuficiente maquinaria administrativa. Cronolgicamente, coincide con los inicios de la guerra fra y los conflictos de Berln. Siete aos despus, en 1956, Rusia retorn seguida de los otros pases socialistas. Los ideales de paz, confraternidad y solidaridad de una nueva convivencia humana, no pudieron expresarse en hechos concretos por la dura realidad de un pasado todava no superado. La epidemia del clera en Egipto y la alta prevalencia de las enfermedades trasmitidas por vectores en los trpicos obligaron a volcar esfuerzos en estas reas, respondiendo a demandas urgentes de los pases afectados. La atencin a la enfermedad sigui consumiendo la mayora de los esfuerzos, mientras que el bienestar fsico, mental y social quedaba escrito en la Constitucin de la OMS, sin correlato real en sus actividades cotidianas. A este respecto, el segundo Director General de la OMS, Candau, al celebrar el dcimo aniversario de la OMS, en 1958, expres: Las disciplinas de la medicina preventiva y de la salubridad se han

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desarrollado enormemente en los ltimos cien aos y ms todava en los que van de este siglo. Sin embargo, estn en su infancia en comparacin con la medicina curativa, cuyas races y tradiciones se extienden a lo largo de milenios. Por consiguiente, no ha sido fcil imponer la necesidad ineludible de que las autoridades mdicas y administrativas integren estas ramas en la medicina e introduzcan los conceptos sanitarios en los cursos regulares. Felizmente, la definicin de la salud, como un estado de completo bienestar fsico mental y social que formul la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, encuentra aceptacin cada vez ms amplia en cuanto a objetivo alcanzable, aunque distante 77 A pesar de que la OMS nunca pretendi ser un organismo supranacional y siempre trabaj para, con y por intermedio de los gobiernos bajo el concepto de que son los gobiernos los responsables de la salud de sus pueblos; en ese entonces estableci recomendaciones que pueden ser consideradas como premonitorias de la atencin primaria de salud. Brockington hace notar que se aconsej a los pases establecer unidades sanitarias pequeas para poblaciones de 60 a 100 mil habitantes, buscando que coincidan con los gobiernos locales y estn equipadas con el personal medico necesario: Se les ha recomendado que la unidad sanitaria tenga centros de salud y combinen el trabajo preventivo y curativo; que cada aldea y pueblo pequeo tenga sus comits de aldeanos y adiestre, entre ellos, a algunos para ciertas tareas rutinarias. Esto significa bajar a la tierra: la salud no se puede imponer, sino que se debe ganar en asociacin con la gente. El espritu de la Constitucin de la OMS tena pues fuerte presencia en la conciencia de sus dirigentes, aunque sus realizaciones prcticas eran menos aparentes. Asombra comparar el sentido de la recomendacin de Brockington con las ms avanzadas formulaciones de la atencin primaria de salud y con el concepto de participacin popular que an hoy no se ha materializado a cabalidad pues se sigue alterando, confundindola con la utilizacin de la mano de obra barata y la colaboracin de los ms humildes para beneficio no precisamente de ellos mismos, sino de las burocracias que supuestamente administran el cuidado de su salud. En los primeros 30 aos de vida de la OMS, se mantuvo la distancia entre los postulados de la Constitucin y la realidad que viva cada uno de los pases. As llegamos a 1978, cuando se aprueba la Declaracin de Alma Ata.

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El positivismo mantuvo su hegemona en el mbito de la poltica oficial de los gobiernos llamados occidentales y en las instituciones acadmicas de estos pases, mientras el socialismo estaba enclaustrado en la URSS y los pases adheridos a su sistema. No es fcil explicar porqu los conceptos de la medicina socializada vigentes en los pases socialistas, a los que nos hemos referido en el Captulo III, no fueron ms difundidos y no alcanzaron a robustecer los planteamientos mdico sociales que estaban reemergiendo. Parecera que la estrecha relacin mantenida por los dos sistemas antagnicos antes de la guerra fra, se agot despus de aprobada la Constitucin. Lo que resalta claramente es que mientras el positivismo ocupaba cada vez mayores espacios del pensamiento -particularmente en lo relacionado con las ciencias mdicas, que al profundizarse, se restringa ms a las ciencias naturales-, los pensadores marxistas estaban concentrados en los problemas polticos vinculados directamente con la toma del poder por la clase proletaria, despreocupndose o considerando como secundario el debate sobre la salud pblica. Segn estos dirigentes, los problemas sociales slo podran resolverse con una revolucin socialista. En los hechos, salvo los enfoques de Sigerist y otros que profundizaron el estudio de la medicina socializada, el conocimiento de sus postulados no pudo contrarrestar la influencia del positivismo hasta algunos aos ms tarde cuando la aplicacin de la dialctica al estudio de la salud pblica fue capaz de iniciar las grandes transformaciones que siguen hasta hoy como alternativas promisorias en pleno perodo de incertidumbre, como bien lo expresara Asa Cristina Laurell. 78 5. Los Informes Flexner y Dawson Desde el punto de vista de la formacin de los recursos humanos en salud y de la orientacin de los servicios asistenciales, no se puede dejar de mencionar dos corrientes bien caracterizadas y cuya influencia se mantiene a lo largo del siglo XX: la de Abraham Flexner de Estados Unidos de Norte Amrica y la de Bertrand Dawson de Inglaterra. La primera, originada en el informe presentado en 1910 por Abraham Flexner a la Fundacin Carnegie, est considerada como el

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soporte conceptual ms serio de lo que se conoce como cientificismo por la importancia que este investigador otorga a la formacin del mdico en ciencias bsicas como anatoma, fisiologa, bioqumica, patologa etc., descuidando los contenidos sociales. Segn Flexner, la actividad del profesional mdico corresponde a la de una lite bien formada y educada. Si bien su enfoque busca la excelencia tcnica y cientfica del profesional, se limita al terreno puramente asistencial y curativo de la medicina restringido a las ciencias biolgicas. Bertrand Dawson, exponente de la segunda corriente y miembro del Consejo Consultivo del Ministerio de Salud de Inglaterra, present un informe en 1920 haciendo nfasis en que no se puede separar la medicina preventiva de la curativa. Postulaba que a medida que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye el nmero de personas que pueden pagar toda la gama de servicios... y reclamaba una poltica de salud constructiva con estrecha relacin entre los servicios mdicos y los problemas relativos a la ley de pobres79. Dawson puede ser considerado pionero de la descentralizacin, regionalizacin de los servicios y de la coordinacin de estos. Sostena, ya en ese tiempo, que las familias de una regin deberan tener un centro primario de salud, de tamao y complejidad adecuado a las necesidades locales, combinando servicios preventivos y curativos para toda la poblacin; y que estos centros deberan contar con un centro secundario para referencia y apoyo. Con ello de inicio a los conceptos de coordinacin y de niveles de atencin. Los postulados de Dawson se aproximan ms a lo que hoy consideramos como medicina social, y de hecho, es quien introduce el trmino de atencin primaria de salud, aunque no todava con el concepto que se desarrolla en 1978, en Alma Ata. Ambas corrientes responden al pensamiento positivista, an hegemnico particularmente en el rea de escuelas y academias de medicina. Sin embargo, hay que reconocer que Flexner -aunque muy pegado al razonamiento biomdico- no era mdico, fue un humanista y educador, exponente del desarrollo de la formacin cientfica en las universidades. Casi todas las facultades de medicina fueron desarrolladas a la luz de sus postulados, apuntando a la excelencia profesional con base en sus recomendaciones. Agustn Vicedo Tomey, del Instituto de Ciencias Bsicas y Preclnicas Victoria Girn de La Habana, destaca como gran

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aporte pedaggico de Flexner, las agudas crticas que formul en contra de la clase magistral y otras expresiones de la enseanza terica, defendiendo la importancia de la prctica y el desarrollo de la creatividad personal. Una de las citas ms significativas que hace este investigador cubano del trabajo de Flexner, dice: Desde el punto de vista pedaggico, la medicina moderna, como toda enseanza cientfica, se caracteriza por la actividad. El estudiante no solamente mira, oye y memoriza; l hace. Su propia actividad en el laboratorio y en la clnica son los factores principales en su instruccin y formacin disciplinaria.80 La lentitud con la que cambia la vida acadmica de los centros de formacin profesional, la solidez de los conceptos introducidos en todas las universidades y la poderosa ayuda financiera que circul entre las principales universidades, hicieron que especialmente el modelo flexneriano se mantuviera por mucho tiempo y se expandiera a nivel mundial. De este modo, los primeros planteamientos mdico sociales que aparecen junto a los principios de la Organizacin Mundial de la Salud -entre las corrientes alternativas para un desarrollo social y econmico ms justo y menos conflictivo-, tienen que enfrentarse con la corriente flexneriana respaldada en el rigor cientfico y con el antecedente de haber logrado cerrar 124 facultades de medicina en Estados Unidos de Amrica, dejando solamente 31, para mantener la alta calidad de la formacin profesional. Si examinamos los hechos con criterio histrico, el conflicto no estaba entre una formacin mdica rigurosamente cientfica como defenda Flexner y otra menos exigente; sino que el estudio biomdico exclusivo de los problemas de salud y enfermedad, terminaba fatalmente en una medicina individualizada, ms restringida a la teraputica biolgica cuanto mayor fuera el grado de especializacin del profesional. No se trataba de tener o no mayor o menor sensibilidad social, sino de la contraposicin de dos formas diferentes de concebir la actividad mdica. Flexner era un activo defensor del bienestar social. El hecho mismo de que haya sido educador y ms trabajador social que biomdico, abona a favor de que la rigurosidad cientfica que exiga para la formacin mdica naca de su conviccin de la necesidad de resguardar la salud con la ms alta calidad profesional. Las escuelas de medicina que mand cerrar, en su mayor parte eran instituciones

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privadas altamente lucrativas que a ttulo de ensear el arte de la medicina como un oficio de elevada rentabilidad, descuidaban la calidad acadmica y bajaban el nivel profesional. Las conclusiones del Informe Flexner (1910) ya hacan alusin a la proliferacin de mdicos mal capacitados y a que en la educacin mdica, el bajo nivel tiende a desplazar al alto nivel; con expresiones como las siguientes: El pas necesita menos y mejores doctores. La proliferacin de escuelas de medicina obedece a razones principalmente econmicas (y polticas). En forma directa o indirecta, se ha definido que la enfermedad depende en gran parte de un ambiente no propicio o deletreo para los individuos y las comunidades. La facultad de medicina debe ser una divisin universitaria, y en la prctica la facultad de medicina es tambin una corporacin de servicio pblico. El mdico es un instrumento social. 81 No es que Flexner rechaza el contenido social de la medicina, sino que siguiendo la corriente de pensamiento de su poca y del medio capitalista en el que desarroll sus actividades, consideraba la medicina como una ciencia puramente biolgica, exclusivamente integrada en las ciencias naturales, aunque reconociera su trascendencia social. Su posicin positivista, ms que sus afectos o desafectos personales es la que define sus mritos y sus grandes defectos. 6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social La concepcin flexeriana y en gran parte la de Dawson -con sus innegables avances en el rea biolgica- facilitaron el desarrollo cientfico y tecnolgico de la medicina, haciendo que inevitablemente cayera en el cientificismo que se le critica y se hiciera elitista, autoritaria, en el mejor de los casos, paternalista, y finalmente tambin mercantilista; al margen de los sentimientos altruistas y filantrpicos que pudieron haber tenido sus precursores. La fuerza de la realidad social que se viva, impona la necesidad de hacer inversiones econmicas y grandes esfuerzos personales para alcanzar la excelencia acadmica y ubicarse en la lite. La distincin

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social y cientfica no poda ser compartida, a juicio de sus protagonistas, sino con sus pares mdicos, con parecidos conocimientos acumulados. Este elitismo biomdico formaba parte de la estructura social constitutiva de la sociedad mercantil, de la cual no se poda esperar otra cosa. En esa lgica, el divorcio entre el progreso cientfico tcnico y las condiciones de salud de la poblacin se acentu. La evolucin conceptual y de la prctica que se desarrolla desde comienzos del siglo XX, obedece ms a la evolucin de la sociedad capitalista que a los conceptos sociales que se fueron estructurando. Los principios y conceptos que orientaron la Constitucin de la OMS en 1948., tardaron en generalizarse y todava no estn plenamente internalizados. Vemos por ello que a mediados de la dcada del 70, la prctica mdica fuertemente influida por el positivismo y el biologicismo, an desarrollaba actividades preponderantemente curativas, concentrando los recursos en un pequeo sector de la sociedad y marginando a los sectores mayoritarios. Al focalizar sus esfuerzos en hospitales, tecnologa mdica y frmacos; abandonaba la prevencin y prcticamente, ignoraba la promocin de la salud. En la medida que el excedente econmico era aprovechado solamente por una minora privilegiada, creca la inequidad de los servicios de salud y se daba prioridad al estudio de la enfermedad, como algo aislado, diferente de la salud y sin relacin con el bienestar fsico, mental y social. El conocimiento de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad como se empieza a estudiar ahora, y la concepcin socio mdica estaban muy lejos de la comprensin de tal sociedad. As mismo, estaban ms lejos todava las nuevas orientaciones de la salud pblica que asumen que la defensa de la salud pertenece a toda la colectividad organizada y no puede ser confiada a la supuesta eficiencia de la iniciativa privada aunque sta fuera sinceramente filantrpica. Tampoco puede ser responsabilidad exclusiva de un sector de la administracin pblica y menos slo de la asistencia mdica. Frente a la hipertrofia tecnolgica y a la mercantilizacin que se iba acentuando paulatinamente, surgi como reaccin la Declaracin de Alma Ata que introdujo los nuevos conceptos de la atencin primaria de salud, como expresin de la necesidad de cambio que

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se senta en la poca y de la ambicin por superar el enfoque puramente biolgico de la ciencia mdica con otro integral que abarque las ciencias biolgicas y de la naturaleza, y las ciencias sociales y econmicas. Se puede resumir en 3 aspectos fundamentales las expresiones principales de la medicina, tal como evolucionaba en la dcada de los setenta: 1) Sofisticada instrumentacin del avance biomdico con equipos, instalaciones e instrumentos cada vez de mayor precisin pero tambin de ms alto costo. 2) Desarrollo de la industria farmacutica que ampla rpidamente su capacidad de producir medicamentos farmacolgicamente activos sobre un gran espectro de sntomas y problemas (de los cardiovasculares y psicofrmacos a los que controlan condiciones clnicas como las ulceras gastroduodenales). Ello permite el desarrollo de productos ms mercantiles que mdicos que contribuyen a una mentalidad de consumo. 3) Desarrollo de especialidades mdico-quirrgicas, que cuanto ms profundizan el conocimiento de una parte del organismo humano, ms fragmentan el estudio de la enfermedad y ms se alejan de la misin de proteger la salud desde un enfoque integral. 6.1 Sofisticado progreso tecnolgico de alto costo El desproporcionado avance de la tecnologa y la instrumentacin de la prctica mdico-quirrgica, se concentr en grandes hospitales que consuman la enorme mayora de los recursos humanos y materiales del sector salud. Este hipertrfico desarrollo convirti a los hospitales en complejos mdico industriales de elevado costo, inaccesibles para gran parte de la poblacin, pero al mismo tiempo de altsimo rendimiento econmico. Slo en EEUU, se calcula que los ingresos de estos hospitales en 1979 fueron de 35 a 40 mil millones de dlares.82 Por otro lado, el ritmo de incremento de los gastos en atencin mdica, dental, en medicamentos y hospitales, en el mismo pas fue de 11 a 24 mil millones entre 1950 y 1960, llegando a 62 mil millones en 1970 83.

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Mientras estos grandes hospitales realizaban enormes inversiones en perfeccionar, por ejemplo, el trasplante de rganos; las grandes mayoras empobrecidas del mundo moran por enfermedades infecciosas fciles de prevenir, por desnutricin o por tuberculosis. No se beneficiaban en nada de aquel progreso aparente que se haca de espaldas a la realidad y a la concepcin humanista de la medicina. En lo que hace a los trasplantes, stos ni siquiera son una novedad. Ya la Biblia alude a la utilizacin de una costilla de Adn para la formacin de su pareja, Eva. Durante el Imperio Romano, se logra extirpar la pierna de un gladiador recin fallecido para reemplazar a la pierna cancerosa eliminada de otra persona. El hecho conocido como el milagro de San Cosme y San Damin, refleja la preocupacin ancestral por reemplazar un rgano enfermo por otro sano. A principios del Siglo XX, Alexis Carrel desarrolla la tcnica de las suturas vasculares, intenta trasplantar un rin en animales, dando comienzo al trasplante de rganos como meta cientfica intensamente trabajada en todo el siglo XX. El perfeccionamiento de la tcnica quirrgica tuvo que ser complementado por estudios de inmunologa para evitar el rechazo de rganos ajenos. Se perfeccion estudios de histocompatibilidad y se desarroll nuevas y poderosas drogas inmunosupresoras. La investigacin biomdica sobre sustitucin de rganos apasiona por igual a las sociedades socialistas y capitalistas. En ambos extremos del mundo se trabaja con parecida intensidad aunque con posiciones tericas contrapuestas. El cientfico ruso Voronoff llam la atencin del mundo con sus estudios de injerto de rganos para mantener la virilidad y prolongar la existencia. Fue uno de los primeros en hacer un trasplante renal que lamentablemente fracas, hasta que en 1954 despus de otras experiencias en varios pases- se logra el primer trasplante renal exitoso entre dos hermanos gemelos, en EE.UU. Tambin en Amrica Latina se inicia por ese entonces los trasplantes de cornea y se hace injertos seos. El primer trasplante de hgado exitoso se realiza en 1963, tambin en EE.UU. y finalmente, en 1967, Barnard da el gran paso de trasplantar un corazn, en Sud frica. Fuera de la profundizacin y ampliacin del conocimiento, stos y muchos otros progresos cientficos, exigieron la construccin de equipos mecnicos cada vez ms complicados y costosos. Sera

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absurdo criticar el avance cientfico y su necesaria implementacin mecnica, pero otra vez, en la esencia de estos cambios encontramos la concepcin puramente biolgica y mecanicista del crecimiento industrial, que deriva en actitudes mercantiles y no la concepcin cientfica integral vinculada al impulso del desarrollo humano biolgico y social. En sntesis, el desmedido incremento de los costos de la atencin mdica y la distancia cada vez mayor entre la capacidad econmica de una poblacin creciente y los precios cobrados por los grandes hospitales de alta tecnologa, fue una de las razones que impuls a la OMS a buscar las innovadoras soluciones plasmadas en la reunin de Alma Ata. 6.2 La industria farmacutica Por su pavoroso poder, los frmacos modernos pueden ser comparados con las armas nucleares ... Sin embargo, nuestra forma de prescribir, distribuir y utilizar estos medicamentos es como si estuviramos tratando con flechas y arcos ( Pldoras, ganancias y poltica, Silverman y Lee, 1974). 84 La OMS se enfrenta ms directamente con este desafo con la formulacin del informe sobre frmacos esenciales en 1977. Se propone una poltica de seleccin de medicamentos con pruebas fiables de eficacia, que sean disponibles a precios compatibles con los recursos de las mayoras. Es la misma lgica de salud publica que coincide con la planificacin de la reunin de Alma Ata en 1978. Silverman y Lee reconocen que los descubridores de medicamentos han seguido una regla bsica: cualquiera que sea la sustancia animal, vegetal o mineral, si puede desmenuzarse, o disolverse en un lquido o untarse como ungento, ensyese en un paciente85 Inicialmente, los medicamentos fueron tomados de plantas llamadas medicinales. Hasta ahora, la herbolaria es una disciplina que todo mdico debera conocer y es la base de la medicina tradicional tan expandida por el Asia, por los pases andinos en Amrica y en casi todos los continentes. Las races del helecho macho, el aceite de quenopodio, el cornezuelo de centeno para frenar las hemorragias del parto y las hojas de digital fueron utilizadas mucho antes de conocer sus principios activos. En algunos casos, su moderada eficacia

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estaba compensada con su inocuidad, aunque con excepciones que dieron pie a crticas como las que sealamos en la primera parte de este trabajo cuando nos referimos a las stiras de Molire y a su alusin a los remedios que matan. Los mismos investigadores nos dicen que fue un farmacutico alemn de 23 aos de edad, Friedrich Sertrner, quien en 1805, logr la extraccin de morfina del opio bruto a partir de lo cual se inici la extraccin del principio activo de muchas plantas medicinales. A partir de 1844, aparecen los productos sintticos como el ter, cloroformo, xido nitroso, nitrito de amilo y nitroglicerina para la angina de pecho, cloral para la sedacin, antipirina y la acetofenetidina para el dolor y la fiebre. Casi todos son de origen alemn hasta que la Primera Guerra Mundial de 1914 determin el traslado de investigaciones similares a Francia, Inglaterra y Estados Unidos. Paralelamente, la investigacin personal se traslada a las instituciones con grandes inversiones de capital y se hace industrial en consonancia con el auge econmico en pleno ascenso. El paso trascendental tanto para el avance de la medicina como para el incremento de los negocios de la industria farmacutica, se inicia con la introduccin del prontosil que contena una sustancia poderosamente activa contra las infecciones: la sulfanilamida que aunque haba sido descubierta mucho antes, se empez a utilizar a partir de 1935. En 1928, Flemming descubre en Inglaterra la penicilina, primer antibitico contenido en el hongo penicillium notatum, con lo cual abre tales expectativas que se llega a suponer que se podra acabar con todas las enfermedades infecciosas. Estos dos descubrimientos que permiten tratar las enfermedades infecciosas, por primera vez con remedios de alta eficacia, son al mismo tiempo y con mayor celeridad aprovechados por la industria farmacutica para procesar derivados que -gracias a pequeas modificaciones de su frmula- permitieran patentar y promover, as como descubrir, difundir y comercializar nuevos productos. Aunque algunas de estas modificaciones son realmente beneficiosas en su aplicacin mdica, la gran mayora tiene un efecto ms que todo comercial para promocionar su consumo con base a sabores, colores u otros artificios de la mercadotecnia. El New England Journal of Medicine public en 1958 un artculo que deca: Es difcil comprender la forma en que los mdicos pueden manejar unas 200 sulfas solas o

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en combinacin, o 270 diferentes productos antibiticos, 130 antihistamnicos y alrededor de 100 diferentes tipos de tranquilizantes 86 A pesar de que estudios serios -como los de Mckeown y Lowe87, publicados en 1966- muestran que las enfermedades infecciosas empezaron a declinar con el progreso social, antes de que se descubriera su agente etiolgico y antes tambin del descubrimiento de los medicamentos especficos; es evidente que la introduccin de stos trajo incomparables beneficios a la medicina. Lo que sigue siendo una preocupacin desde entonces, es que el medicamento al ingresar al mercado como un producto comercial ms, deja de ser el auxiliar ms importante del tratamiento mdico, para adquirir cualidades de objeto de consumo con altas tasas de rendimiento econmico. Ello provoca nuevos problemas relacionados a su eficacia, proliferacin innecesaria, precios, y a su promocin y divulgacin. El captulo de la relacin entre el rol teraputico y de prevencin de los medicamentos eficaces que modifican y controlan la historia natural de sntomas y enfermedades crnico-degenerativas como cncer, diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares; y sus aspectos de mercado y consumo; exigen un debate de grandes dimensiones. La evolucin de la dialctica entre medicamentos como herramienta de salud o como bienes de mercado que ya era central en los aos 70 con el informe de la OMS sobre medicamentos esenciales, se ha transformado a lo largo de los ltimos 30 aos, en una de las reas ms dramticas de las relaciones entre salud publica, mercado y derechos humanos. Los pases ricos -que son tambin los que determinan las prioridades del desarrollo de los medicamentos- incluyen los medicamentos eficaces entre los recursos accesibles a la mayora de los ciudadanos que gozan de sistemas nacionales de salud y/o de seguros socio sanitarios pblicos y privados. La inaccesibilidad a los medicamentos salvavidas -por costos desproporcionados de productos protegidos por patentes y con precios definidos segn los criterios del libre mercado- constituye uno de los factores que ms impactan en el ejercicio desigual del derecho a la salud. El caso de los medicamentos que permitieron transformar el SIDA en una enfermedad crnica en los pases ricos -y en otros pocos pases como Brasil- es quizs el paradigma ms trgico. Y ese no es un caso aislado. Las

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reas de las grandes enfermedades crnicas (cncer, cardiovasculares, bronconeumopatas) que caracterizan la transicin epidemiolgica de muchos pases, reproducen el mismo escenario. Las leyes del mercado han sido transformadas en una condena de millones de personas que cada ao mueren por causas evitables. Somos los espectadores de una forma de genocidio. 6.2.1 Eficacia y proliferacin del medicamento La eficacia fue la primera en afectarse, al extremo que provoc reacciones entre pacientes y mdicos. Si recordamos los tratamientos prescritos y los medicamentos empleados antes del desarrollo industrial, encontraremos que la utilizacin de la gelatina para curar el paludismo, la trementina y otras substancias para la epilepsia o las divulgadas sangras y purgantes para enfermedades como la neumona o la tuberculosis; no tenan nada de eficaces y sin embargo, fueron usadas por mucho tiempo porque la ilusin de encontrar un remedio adecuado siempre se impone a la dura realidad, cuando no hay otra alternativa. Aquellas medicinas eran parte del arsenal de recursos que el mdico seleccionaba y aplicaba l mismo, personalmente, para curar a sus enfermos bajo su entera responsabilidad. Cuando las drogas adquieren individualidad propia y pasan a ser ofrecidas en el mercado, la situacin cambia. Una de las experiencias ms comentadas y muy demostrativa del conflicto entre eficacia y mercado es la que se vivi en EEUU, cuando un senador, abogado de profesin, luchador por los derechos civiles de los negros y contrario a los trusts y monopolios; despus de ms de cuatro aos de duro batallar, logr la aprobacin de la Ley Kefauver en 1962, un ao antes de su muerte. La preocupacin por la eficacia de los medicamentos empez muy temprano. En 1909, la AMA (American Medical Association) cre un Consejo de Drogas para controlar la proliferacin de los llamados productos de combinacin con relacin fija, que llegaron a representar el 40% de todos los ofertados. No fue fcil vigilar la eficacia de estos productos que eran ofrecidos profusamente para combatir enfermedades que se curaban solas como el resfro comn. No todas esas combinaciones eran innocuas, por lo cual la AMA reaccion exigiendo que se vendiera con un sello de aprobacin. Estos esfuerzos resultaron poco

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exitosos frente al poder de la PMA (Pharmaceutical Manufacturers Association) que continu incrementando sus ganancias, muy por encima de las de cualquier otra industria. En cuanto a la Ley Kefauver, sta fue aprobada como reaccin frente al uso irracional del medicamento, inducido por la desmedida promocin que haca la industria farmacutica. Despus de una laboriosa investigacin iniciada en 1958, el Senador Kefauver exigi la aprobacin de una ley que establezca que ningn medicamento pueda ingresar al mercado sin una evidencia adecuada -presentada a la FDA (Federal Drug Administratin)- de que el medicamento sea no solamente seguro sino eficaz. Exiga tambin que la publicidad y la rotulacin de los productos se hiciera bajo control y que la FDA inspeccione peridicamente las plantas productoras y la obtencin de patentes. Esta ley pareca tan radical en aquel entonces que los propios mdicos de la AMA dieron marcha atrs, cediendo a la influencia de la industria farmacutica que aumentaba su poder a travs del financiamiento de revistas de investigacin y otras grandes concesiones a los mdicos. La Ley, fuertemente resistida en el Senado no se hubiera aprobado si casualmente no se produca la trgica experiencia de la talidomida que fue la gota que colm el vaso y movi al propio Presidente Kennedy de EEUU, a intervenir a su favor y promulgarla en septiembre de 1962. La ley disminuy, pero no evit que se siguiera promocionando medicamentos milagrosos no slo completamente ineficaces sino incluso peligrosos, como los que se sigui usando contra el cncer antes de que se conociera la fisiopatologa de la enfermedad y otros muchos que continan en el mercado. 6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento El precio de los medicamentos es algo que nadie ha podido establecer ya que no hay relacin entre el costo de la materia prima empleada, y el de su extraccin y elaboracin que pueden ser bajsimos frente a su utilidad teraputica que en ltimo anlisis, podra determinar su valor. Sin embargo, la promocin y el mercadeo de los medicamentos no obedecen a esos principios. Tienen sus propias normas. Estudios realizados antes de la reunin de Alma Ata, como los ya citados de Silverman y Lee, muestran que la industria

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farmacutica -comparada con el resto de las manufacturas- tiene una tasa de ganancia de casi el doble del promedio. Mientras las ganancias en medicamentos son de alrededor del 20%, el promedio de las otras industrias, se mueve alrededor del 11%. La industria farmacutica defiende sus elevados precios argumentando la necesidad que tiene de sostener una investigacin continua, pero los autores nombrados muestran que mientras se gasta el 20% en promocin, el gasto en inversin no pasa de un 9% de lo que reciben por sus ingresos y destinan solamente el 2.5% a control de calidad. 6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica Como consecuencia de la evolucin social que venimos analizando y paralelamente al hipertrofiado desarrollo tecnolgico, la prctica mdica que empez a dividirse desde comienzos de la Revolucin Industrial, llega a fragmentarse en especialidades mdicas cada vez ms especficas. La excelencia acadmica de un especialista llega a confundirse con la pericia mecnica encargada del mantenimiento y la rentabilidad de los recursos de la industria. Nadie podra discutir el ideal de que tal pericia garantice el funcionamiento del organismo humano integralmente considerado, pero ocurre que forzado por la competencia y otras expresiones de la sociedad mercantil, el mdico especialista se ve impelido a concentrar su atencin en el detalle de cada uno de los rganos, tejidos y clulas tan aislados del organismo entero, que le hacen perder la visin del ser humano que ni biolgicamente es slo la suma de clulas y fluidos, ni funciona como una mquina. 7. Bsqueda de alternativas

La contradiccin entre los enfoques biomdicos y los sociales que empez en los albores del capitalismo, se agudiz con connotaciones propias en la segunda mitad del Siglo XX. Simultneamente, en la medida en que los dogmas cedan paso al raciocinio; ni el positivismo -expresin orgnica del capitalismo- pudo mantenerse sin cambios, ni el socialismo instaurado en la Unin Sovitica, mantuvo la rigidez de pensamiento de la etapa estalinista.

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El positivismo original, tal como fuera formulado por Comte y el funcionalismo de Parson, adquirieron variadas expresiones, aunque sin cambiar la esencia de sus planteamientos pese a la pluralidad de escuelas sociolgicas que se sucedieron. Entre las nuevas escuelas sociolgicas, nos importa destacar la contribucin de Max Weber, cuya influencia iniciada a comienzos del Siglo XX, se mantiene todava en la actualidad. Mientras el positivismo y el funcionalismo tratan de aplicar el conocimiento de las ciencias naturales al estudio de la sociedad, Weber sostiene que las ciencias naturales y las sociales son completamente distintas. En las ciencias naturales, se busca el dominio de la naturaleza, mientras que el inters de las ciencias sociales se dirige a la valoracin. El reconocimiento de los valores es materia de fe, no de conocimiento. Las ciencias sociales deben investigar los valores pero no pueden proporcionar normas e ideales. Por eso, stas -incluidas la sociologa y la historia- deben ser ciencias libres de valores. Adems como la cultura est en permanente cambio, no hay que pensar en una ciencia sistemtica y generalizadora de la cultura. Debe ser una ciencia emprica de la realidad concreta. Este investigador alemn hizo laboriosos estudios sobre el origen y el desarrollo de las instituciones polticas, econmicas, jurdicas y religiosas del mundo occidental. Estudi adems, la relacin entre el nacimiento del capitalismo moderno y el protestantismo, sacando conclusiones diferentes a las de Marx. Segn Weber, el capitalismo no nace solamente de circunstancias econmicas especficas, sino tambin de otra condicin que pertenece al mundo interior del hombre: la aceptacin psicolgica de valores e ideas favorables al cambio. Sostiene que el capitalismo maduro, con sus caractersticas propias y con la organizacin racional de la mano de obra libre, se desarroll por una necesidad econmica interna e impulsado por otra fuerza naciente: la tica religiosa del protestantismo. Nicholas S. Timashef, 88 se pregunta cul habra sido la evolucin del capitalismo sin el protestantismo? Cul habra sido la evolucin de la Revolucin Sovitica sin Lenin? Por su parte, el materialismo histrico como expresin del socialismo, tuvo que debatir con la Social Democracia Europea -que naci en la Segunda Internacional, antes de la Primera Guerra Mundial- y con las varias vertientes del socialismo, incluido el

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eurocomunismo, que se expandi en Europa a partir de los cambios producidos en los partidos comunistas italiano, francs y espaol. Al desdibujarse la tesis de la dictadura del proletariado y ceder paso a posiciones ms democrticas, se produjo una verdadera crisis al interior y entre casi todos los partidos comunistas europeos. Esta crisis provoc agudos debates con el innegable beneficio de que en la medida en que se ampliaba y profundizaba el cuestionamiento a las diversas formas de expresin, surga ms claramente la fuerza de la dialctica, la cual penetra cada vez con mayor vigor en el estudio de las ciencias econmicas y sociales y entre stas, de la medicina. El triunfo de la Revolucin Cubana en 1960 influy significativamente en la poltica y en el campo de la investigacin social y mdica. Despus de derrocar al rgimen dictatorial de Baptista, Fidel Castro, lder de aquella revolucin, se declar abiertamente socialista y dio inicio a cambios radicales en su economa y en reas tan fundamentales como la salud y la educacin, que siguen siendo materia de estudio. En este contexto de profundas transformaciones, surgen nuevas interpretaciones de la salud y la enfermedad, tanto en la parte conceptual como en la prctica de los servicios. Son cambios generados en las universidades, organizaciones mdicas y en los propios Estados. Se va plasmando as una disciplina que sigue en construccin y aunque acadmicamente, no tiene todava un nombre definido, en trminos generales nos referimos a ella como medicina social , reconociendo que ni el nombre es de aceptacin universal ni se puede todava delimitar precisamente su rea de conocimiento y de accin. Por ahora, la entendemos como la medicina que ampliando su calidad de ciencia puramente biolgica, se enriquece de los contenidos de las ciencias sociales y econmicas y se humaniza para formar parte de los movimientos colectivos que se esfuerzan por conquistar el mayor bienestar posible para todos los seres humanos. Como proceso colectivo que nace de los cambios histricos de la sociedad, la medicina social no puede tener lmites precisos. Los hitos de su desarrollo, en lo que llamamos el mundo occidental, aparecen en la lucidez intelectual de los pioneros de finales del Siglo XIX y comienzos del XX que siguen siendo referentes importantes, el esfuerzo de la reforma sanitaria italiana desde la dcada del 60 y en la influencia que ejerci el Instituto Gramsci de Italia al impulsar el pensamiento crtico.

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7.1 La medicina social en Amrica Latina Los pases latinoamericanos, con distintos grados de subdesarrollo, tuvieron particulares modos de aproximarse al concepto de medicina social. Para entenderlos, es necesario tomar en cuenta las caractersticas de su desarrollo social y econmico, y sus especificidades que hacen a una historia comn de dependencia, diferentes niveles de pobreza, inestabilidad poltica con democracias inmaduras y otras. 89 De cualquier forma, stas no hacen variar mucho el marco general en el que los diferentes Estados intentan responder a la demanda de mejor salud de sus habitantes. Una poltica cambiante que oscila entre fuertes movimientos populares y violentas represiones de gobiernos impuestos por la fuerza de las armas, dan a las polticas sociales un curso irregular. En estas circunstancias, surgen gobiernos populistas que tratan de solucionar los problemas de salud, improvisando servicios de atencin mdica habitualmente carentes de la organizacin y estructura indispensables que se diferencian poco de los que establecen demaggicamente las dictaduras verticales y autoritarias. El trabajo mdico en tales condiciones se hace poco productivo y los servicios mdicos no pueden solucionar los agudos problemas de salud que dependen ms que de los precarios servicios asistenciales, de las pobres condiciones sociales y econmicas de grandes sectores de poblacin marginados o excluidos. Como dijimos en el Captulo II al sealar los hitos y paradigmas de la atencin mdica, la forma de atencin ms expandida en Amrica Latina fue el sistema de Seguro Social laboral o bismarkiano. Aunque un pas tan grande como Argentina haya desarrollado ms el sistema de mutualidades y en Uruguay se hubiera podido establecer un sui gneris sistema de seguro social atendido directamente por el gremio mdico organizado en sindicatos, el sistema de Seguro Social laboral fue el predominante en la regin. Dado el escaso desarrollo industrial de la mayora de los pases, este sistema no alcanz coberturas tan grandes como las que se logr en Europa y por otra parte, su organizacin no lleg a satisfacer plenamente ni siquiera a la minora de la poblacin que era legalmente beneficiaria. Produjo s, una importante transformacin en el trabajo mdico; que de ejercicio liberal, individual e independiente, pas a convertirse

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en trabajo de funcionario pblico sujeto a sueldo mensual, horarios y obligaciones que aparecieron como ajenas a su modo de prctica tradicional. Antes de los seguros sociales, los escasos servicios mdicos pblicos estatales pequeos, y restringidos solamente a los ms pobres, eran confundidos con la filantropa mdica. No generaban beneficio ni problema laboral alguno. Los mdicos trabajaban en ellos como un medio de reforzar su formacin prctica o abiertamente para cumplir con funciones caritativas. La categora de mdico funcionario y los problemas laborales correspondientes aparecen con los seguros sociales, cuya introduccin a favor de un gran sector de clase media, provoca en los mdicos reacciones de dos tipos: una abierta oposicin a los seguros de los que se niegan a pasar a la condicin de asalariados y un grado de aceptacin condicionada de los que asumen la nueva funcin con sentido crtico. Estos ltimos buscan que las nuevas condiciones sirvan para el progreso de la actividad mdica y luchan porque en ningn caso, la conviertan en un trabajo burocrtico y mal remunerado. Aparece as, una nueva figura social: el gremio mdico. ste tiene caractersticas diferentes segn los pases, pero una identidad comn que desde el punto de vista que analizamos, los aproxima a otros sectores de asalariados y los induce a incorporarse a los movimientos de reivindicacin social. Los mdicos ms conservadores -intransigentes defensores de su elitismo profesional, ms duramente individualistas- no forman parte de organizacin gremial alguna, pero la gran mayora tiene que hacer cuerpo para defender sus intereses. Esta mayora, que simultneamente se sensibiliza frente a la situacin social de la poblacin pero que no deja de defender sus intereses propios, paulatinamente va comprendiendo que la mejor manera de defenderse es mejorando la calidad de los servicios mdicos que prestan en los seguros sociales. Nace as un punto de contacto con los trabajadores, empeados en los mismos objetivos como beneficiarios de la atencin. La confluencia de objetivos no siempre es clara y completa pues surgen tambin contradicciones entrambos. El caso de Chile es de los ms demostrativos. Este pas fue el primero en contar con un Servicio Nacional de Salud, organizado con gran respaldo de sus mdicos, al modo del National Health Service de Inglaterra, bajo la

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doctrina del informe de Beveridge. Benjamn Viel -en su difundida obra sobre la Medicina Socializada- se refiere a la Ley que cre el Servicio en 1952 de la siguiente manera: Es curioso anotar que entre las dificultades ms importantes que impidieron la materializacin de una idea que envolva una doctrina ya aceptada estaba la oposicin del propio cuerpo mdico, no porque rechazara la doctrina, sino porque sus organismos gremiales exigan como paso previo la promulgacin de una ley que creara el Colegio Mdico de Chile y que reglamentara las relaciones que la profesin iba a tener con este nuevo empleador de naturaleza nica. 90 7.2 La Confederacin Mdica Panamericana De esta manera, aproximadamente desde la dcada de los 40 en que se inicia el Seguro Social mexicano y se expande a los otros pases, empiezan a surgir organizaciones gremiales de mdicos. Unas son elitistas que se agotan solas o se mantienen como grupos aislados; y otras, con mayor sentido de solidaridad social, por lo mismo se expanden de un modo natural, y se hacen ms activas, llegando a confluir en la organizacin de la Confederacin Mdica Panamericana. Los orgenes de la Confederacin Mdica Panamericana se remontan al ao 1925 cuando se rene en La Habana un Congreso de tica y Defensa Profesional. Veintin aos ms tarde, se funda oficialmente en el Primer Congreso Mdico Social Panamericano (3- 10 de diciembre, 1946), desarrollado tambin en La Habana. ste fue convocado por resolucin de una reunin realizada en Ro de Janeiro, en septiembre de ese mismo ao, despus de pronunciamientos de la Asamblea Mdica Nacional de Ecuador (septiembre, 1943), del Congreso Mdico Latinoamericano de San Jos de Costa Rica (julio, 1945) y de la Asociacin Mdica Peruana (abril, 1946). A partir de 1946, la Confederacin Mdica Panamericana realiza congresos y asambleas cada dos aos en los que aprueba documentos importantes que no podemos dejar de mencionar. 91 Si bien la elaboracin doctrinaria de lo que hoy conocemos como medicina social empieza a estructurarse aproximadamente en la dcada de los 70 con trabajos acadmicos de investigadores que siguen contribuyendo intelectualmente a la construccin de este campo; el cambio

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conceptual que transforma la orientacin positivista fragmentadora de la ciencia mdica enriqueciendo su prctica con elementos de la realidad social, econmica y poltica, se inicia mucho antes. Arranca de la dura realidad del subdesarrollo y del trabajo mdico que al comprender esta realidad encara el desafo de superarla. El aporte de los pioneros de la medicina social, ms la influencia de los cambios polticos europeos -particularmente de la Revolucin Sovitica y la organizacin de la medicina socializada en los pases socialistas- estuvieron presentes desde un inicio en la concepcin terica y quiz ms, en la prctica mdica en el nuevo continente. La Confederacin Mdica Panamericana se define como:El organismo de unin de las Asociaciones Mdicas Nacionales representativas de los pases que constituyen el Continente y que tienen como objetivo fundamental velar por los intereses gremiales, educativos, cientficos y deontolgico de la profesin mdica. Establece que su misin social es colaborar para la proteccin, fomento y desarrollo del ms alto nivel de salud posible de los pueblos de Amrica y se compromete a encarar con estudios sistemticos los asuntos socioeconmicos que afectan a la medicina y a los mdicos, as como las grandes relaciones sociales de esta profesin en los mbitos de su prctica 92 Dicha organizacin gremial mdica trabaja ms en el rea de los servicios mdicos, llegando poco a poco a radicalizar sus posiciones, constituyndose en una institucin slida con fuerza propia. Busca ligarse a los movimientos poltico sociales y secundar posiciones antiimperialistas en un perodo de efervescencia poltica y agudizacin de la guerra fra. Le sirven de estmulo, en sucesivos perodos, los grandes avances en salud y educacin de la Revolucin Cubana (1960), la instalacin de gobiernos populares en algunos pases latinoamericanos y el triunfo en elecciones democrticas del socialista Salvador Allende con la Unidad Popular en Chile (1970). Salvador Allende, fue adems, uno de los importantes lderes y presidente durante un perodo de la Confederacin Mdica Panamericana. Los documentos oficiales de la Confederacin Mdica Panamericana muestran una lnea sostenida de orientacin doctrinaria que puede considerarse de las ms avanzadas incluso actualmente. Entre otros aspectos salientes, citamos lo que dice la Carta de La Habana, aprobada en 1946 en su Primer Congreso, sobre el derecho a la salud: 93

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Todo individuo en Amrica tiene derecho a vivir en salud, para lo cual deber tenerse en consideracin: a) El mejoramiento econmico-social de las clases trabajadoras, incluyendo el salario vital y familiar. b) Incrementar las condiciones generales y mnimas de vida y la superacin de los factores ambientales. c) Favorecer la elevacin cultural y orientar la aptitud vocacional. d) Garantizar el trabajo y librarlo de todo peligro. e) Proteger a la familia en todo momento y especialmente en los casos en que estuviese amenazada de quebranto temporal o permanente La Carta concluye afirmando: El Primer Congreso Mdico Social Panamericano considera que es tan importante el derecho a vivir en salud, como el propio derecho a la libertad y a la educacin, por lo cual ste deber garantizarse plenamente a todos los habitantes de un pas.... Otro de sus documentos bsicos, la Carta de Lima aprobada en 1949, 94 ratifica los principios aprobados en el Primer Congreso, sealando que es preciso la superacin de las condiciones econmicosociales del individuo, en la forma que se contribuya a la dignificacin humana, a la elevacin de la personalidad del hombre, alejando todas aquellas influencias nocivas que la perjudiquen y disminuyan. Este Segundo Congreso desarroll una agenda con tres temas bsicos: educacin mdica, salud pblica y medicina social, y seguro social. En lo que hace a la educacin mdica, o Recomienda que en la enseanza mdica se confiera la importancia debida a los cursos ordinarios de Higiene y Medicina Social, y que las Facultades de Medicina establezcan cursos de postgrado de Salud Pblica con la cooperacin de los ministerios respectivos. o Recomienda a las Facultades de Medicina dar el mayor incremento y dedicacin a la investigacin cientfica, orientada primeramente en funcin del bienestar social. En cuanto a salud pblica y medicina social, se diferencia de las tesis privatizadoras que aparecieron algo despus, con una afirmacin substancial:

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o Considerando: que la salud pblica constituye accin fundamental de los Estados ... (el Segundo Congreso) Recomienda a los Gobiernos de los pases de Amrica, la extensin del Derecho a la salud a todos los habitantes de cada pas, en forma amplia. Finalmente, en relacin a los seguros sociales, sostiene: o Que es deber de la profesin mdica contribuir al perfeccionamiento de los servicios mdicos del Seguro Social, sealando sus deficiencias, en forma de que al subsanarlas los asegurados puedan disfrutar de mayores beneficios de la asistencia mdica. Seala a continuacin una serie de aspectos doctrinarios y tcnicos, en gran parte fundamentados en los postulados de la Carta Mdica de La Habana, que resultan en claros condicionamientos para respaldar la marcha de los seguros sociales en el continente. La Carta Mdica aprobada en Buenos Aires en 1959,95 divulgada despus como Declaracin Mdica de Buenos Aires, contiene 10 puntos, mantiene los mismos principios y entre los deberes del gremio, destaca el punto II: Como conglomerado social altamente especializado, el gremio mdico est en el deber de luchar por cuantas medidas signifiquen una superacin de la proteccin, recuperacin y rehabilitacin del individuo. Reitera su respaldo a las organizaciones de seguridad social; al respeto a los derechos humanos y; vincula la necesidad de elevar el nivel sanitario, educacional y cultural del pueblo, con la promocin del desarrollo de las riquezas naturales del pas. El VIII Congreso reunido en Montevideo, Uruguay (30 de marzo al 3 de abril, 1964) 96 consider entre otros temas: La salud en funcin del desarrollo econmico, Demografa mdica en Amrica Latina, Principales causas de muerte en Latinoamrica y comparacin con los ndices de mortalidad en los pases desarrollados, Papel de la profesin mdica en los problemas de salud de los pueblos latinoamericanos y La medicina rural y los factores que condicionan su desarrollo. Con los mismos principios, recomienda en el primer tema: 1) siendo la salud funcin del desarrollo econmico, hoy ms que nunca es necesario que la profesin mdica y cada uno de

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sus miembros, en cualquier actividad, proclame incansablemente que la salud y la enfermedad de nuestros pueblos dependen sobre todo del mejoramiento en el nivel de vida de sus clases trabajadoras. A la vez, deslinda su responsabilidad mientras no se produzca los cambios de estructura requeridos para elevar el nivel de vida, base de la salud. Otra de las conclusiones destacables de este Congreso, siempre en la lnea de considerar integralmente la relacin del desarrollo econmico social con la salud, es la que se registra en lo referente a la medicina rural: 1. Todo programa extenso de medicina rural en un pas, exige, ms que cualquier otro plan de salud, una accin concertada para elevar el nivel econmico y cultural de vida del campesinado. 2. Dentro de una Reforma Agraria, que distribuya racionalmente la tierra, tecnifique y eleve la produccin agrcola y lleve hasta el campo los recursos de la civilizacin, ser posible organizar la atencin mdica integral de las poblaciones rurales, coordinada con las escuelas y dems servicios sociales y apoyada por la participacin activa de la comunidad. El ltimo encuentro, antes de la instalacin de dictaduras de corte fascista en la mayora de los pases de Sudamrica, fue el XI Congreso reunido en Bolivia en octubre de 1970. Las autoridades, que vendran a ser las ltimas de la Confederacin Mdica Panamericana fueron las siguientes: Presidente, Ren Flores Rodrguez (ex Secretario Ejecutivo de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia) con sede en La Paz, Bolivia; y el Comit Ejecutivo Central, con sede en Uruguay, conformado por Csar V. Aguirre, como Presidente; Jos B. Gomensoro como Vicepresidente; Ricardo Caritat Th. como Secretario General; Omar Barreneche como Tesorero y; Enrique Barmaimn, Carlos S. Boccoleri y Jaime Sznajder como Vocales. Este Congreso fue organizado por la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia, y se aboc al estudio de tres temas bsicos: hambre, salud y desarrollo; educacin mdica; y criterio latinoamericano de socializacin de la medicina. El comit organizador, presidido por Nestor Orihuela Montero; fue integrado por Javier Torres

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Goitia, Javier Ossio Quezada, Osvaldo Maldonado Morat, Arturo Ach Rojo, Carlos Daza Meruvia y Jorge Villavicencio. Cont con la colaboracin de Rolando Costa Arduz, Ral Mendoza Requena, Francisco de Urioste y Guillermo Aponte Burela. El Comit Organizador de la Conferencia Latinoamericana de Enseanza Mdica, realizada simultneamente, estuvo presidido por Jos Mara Alvarado, Eduardo Maldonado Ramrez, Luis Hurtado Gomez, Vidal Bothelo, Remberto Monasterios, Jorge Ergueta Collao, Marcelo Navajas y Guillermo Juregui Guachalla. Las conclusiones y recomendaciones finales sobre el tema Hambre salud y desarrollo son las siguientes: 1.- El hambre y la falta de salud, que existen en nuestro continente son la consecuencia directa de polticas de tipo colonial y de estructuras feudales y de dependencia de las grandes metrpolis, las que han impedido un desarrollo socioeconmico al servicio de la poblacin en su conjunto. Por lo tanto. 1.- El hambre es una realidad incontrovertible en los pases latinoamericanos como lo es el bajo nivel de salud 2.- Las estructuras econmicas vigentes actualmente en los pases latinoamericanos condicionantes de los bajos niveles de salud requieren soluciones que escapan al control estrictamente mdico por sus implicaciones polticas, econmicas y sociales. 3.- Los problemas de hambre, salud y subdesarrollo no pueden resolverse con medidas como la pretendida doctrina Macnamara cuando los pases latinoamericanos estn capacitados para alcanzar densidades de poblacin muy superiores a las actuales, en consecuencia, y por el carcter dependiente y semicolonial de todos los pases latinoamericanos postergados en su subdesarrollo por los intereses monopolistas del imperialismo debe establecerse de una vez, que solamente un proceso conjunto de liberacin de los pueblos hermanos de Amrica Latina puede otorgar a sus vastos sectores ciudadanos niveles de vida que condigan con el progreso de la ciencia y los altsimos niveles de proteccin que ha alcanzado la medicina en sus facetas de prevencin y asistencia.97 En el tema de Educacin mdica, Juan Cesar Garca como relator oficial, estudia tres categoras de desajustes que afectan a la

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educacin mdica en los pases subdesarrollados: 1. El desajuste entre el sistema de enseanza media y el sistema de educacin mdica; 2. Los desajustes internos del sistema de educacin superior y de educacin mdica y; 3. El desajuste entre el sistema de servicios de salud y el sistema de educacin mdica. Garca, entonces consultor de OPS/OMS, trascendera despus como experto en la formacin de recursos humanos en salud y propulsor sobresaliente de la medicina social en nuestro continente. En su relato, concluye que los problemas de la educacin mdica en Amrica Latina son de tal naturaleza que no pueden ser resueltos satisfactoriamente sin tomar en cuenta el sistema educacional preuniversitario, el sistema de atencin mdica y la formacin del resto de personal que integra el equipo mdico. En consecuencia, la planificacin de los recursos humanos debe constituir parte importante de los planes nacionales de salud y reflejar el esfuerzo coordinado de todas las instituciones que tengan que ver con la formacin y la utilizacin del personal de salud. 98 Lo ms destacable del XI Congreso Medico Social Panamericano, es el criterio de los mdicos agremiados de aquel entonces, octubre de 1970, sobre la socializacin de la medicina. Expresan un pensamiento que simultneamente defiende la salud colectiva y la situacin laboral del gremio, en un momento histrico muy particular de Amrica Latina, convulsionada por fuertes movimientos antiimperialistas, que sern despus ahogados y seguidos de la instauracin de regmenes fascistas. A continuacin, transcribimos textualmente el Informe de la Comisin de Relatores sobre el tema Criterio latinoamericano de socializacin de la medicina: 1.-El tema Criterio latinoamericano de la socializacin de la medicina se refiere fundamentalmente a una forma de organizacin de la medicina en Amrica Latina. Con respecto a toda forma de organizacin mdica consideramos que siempre estn presentes tres aspectos (como los lados de un tringulo) sociedad, mdicos en equipos de salud y medicina. Todo enfoque parcial que considere o ignore un aspecto de estos parmetros distorsiona siempre el resultado final que se busca. 2.- Los pueblos latinoamericanos viven, especialmente en la poca actual, un momento en que impetuosamente y partiendo de

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distintos niveles buscan nuevas y ms justas formas de organizacin socio-econmicas. En lo externo, toma este movimiento, los caracteres de una nueva era de independencia econmica, similar en importancia a la vivida a comienzos del Siglo XIX en momentos de la independencia poltica de las distintas naciones americanas. En lo interno, est definida por la lucha contra la opresin de sectores minoritarios, que detectan el poder econmico dentro de los lmites de sus respectivos pases, y en dependencia de centros de poder extranacional. Esta lucha se ha hecho y se hace, tratando de obtener una ms justa distribucin de la riqueza y reclamando los mnimos derechos que las cartas internacionales proclaman. Esto sucede en un mundo en subdesarrollo, mientras en el resto se plantea el trnsito de la revolucin industrial a la revolucin termonuclear en la produccin. En nuestros pases dentro de los derechos que se reclaman y en especial al que se refiere a la salud de los pueblos, no se puede separar de otros logros o conquistas a que aspiran las sociedades latinoamericanas. La organizacin institucional o colectivizacin de la medicina es tambin un hecho definido desde fines del siglo pasado y en el curso de este siglo, tanto en pases desarrollados como en los en desarrollo, no importa el modelo que haya adoptado en su organizacin poltico social. Est inscrito o relacionado a su vez, con el surgimiento del gran movimiento de la Seguridad Social. 3.- La salud est en estricta interdependencia del nivel socio-econmico de los pueblos. En Latinoamrica, el subdesarrollo determina un bajo nivel de salud cuya atencin puede encararse y se encara actualmente por diferentes sistemas. 4.- La colectivizacin o institucionalizacin de la medicina es un hecho que registra la historia de las sociedades del mundo. Est definido por la existencia de una organizacin que suplanta al beneficiario individual en salud, por mltiples beneficiarios reunidos. Dicha colectivizacin se ha realizado en distintas maneras. a) Bajo forma de medicina privada: por ejemplo los casos de seguro mercantil que con ciertos costos garantizan determinados riesgos.

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b) Bajo formas des seguros con aportes individuales pero en organizaciones tambin de gobierno colectivizado: es el caso de las mutualistas o mutualidades, as como las organizaciones gremiales mdicas que organizan servicios de salud. (Son ejemplos de este ltimo tipo en Amrica Latina, Uruguay y Argentina). c) Bajo forma de seguros obligatorios colectivos, pero parciales, con participacin mixta (obrera, patronal y/o estatal). d) Cuando la organizacin que sirve de soporte a esa medicina colectivizada depende del acervo general de la nacin y no de un sector privado, se debe hablar de nacionalizacin de la medicina. Dicha nacionalizacin puede abarcar en sus servicios sectores menores o mayores de la poblacin, segn la forma en que se realice: (en Latinoamrica tenemos el ejemplo del Servicio Nacional de Salud en Chile). 5.- La nacionalizacin de la medicina en su grado mximo de desarrollo puede llegar a tener las siguientes caractersticas: a) Abarcar en sus servicios la totalidad de la poblacin de una nacin. b) Tener un financiamiento efectivo que surja de todo el conjunto social. c) Su gobierno puede ser central, con o sin participacin de todos los sectores aunque se reconoce como la mejor forma de gobierno el de la responsabilidad compartida. 6.- El trmino socializacin de la medicina corresponde estrictamente a la organizacin de la medicina en un pas que previamente se ha organizado bajo un rgimen que establezca la socializacin de los medios de produccin y consumo. La medicina socializada aspira a la atencin de salud de la ms alta calidad posible, a la totalidad de la poblacin a travs de una organizacin unitaria nacional en forma constante e integral, que slo se puede lograr totalmente en pases que adopten un rgimen socialista. De acuerdo con los anteriores enunciados: Se recomienda 1. El cuerpo mdico, consciente de su responsabilidad en la evolucin social, debe constituirse en agente de cambio, que establezca el dilogo entre las organizaciones mdicas y las de los

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dems trabajadores para un intercambio recproco, dirigido a promover la modificacin de estructuras que permita la aplicacin de los mejores sistemas de atencin integral. 2. Cualquier sistema que se adopte, ya sea con carcter transitorio o definitivo, deber propender a que la medicina que se ofrezca sea de la ms alta calidad cientfica y adecuada a las modalidades tcnicas. 3.- Las organizaciones mdicas deben hacer conciencia de que no pueden existir logros integrales en salud, sin satisfaccin de otras necesidades primarias del hombre (alimentacin, vivienda, educacin, recreacin, etc.) 4.- Dentro de las formas de colectivizacin o institucionalizacin de la medicina, se recomienda para los pases latinoamericanos los sistemas de medicina nacionalizada de acuerdo con las caractersticas y fisonoma particulares de cada pas. La forma de nacionalizacin con un rgimen de gobierno estatizado, no se considera apropiada para la Amrica Latina, por la mala experiencia que de ella se tiene (politizacin, falta de recursos econmicos, bajo rendimiento y desconsideracin profesional, etc.) 5.- La socializacin de la medicina est ampliamente justificada en aquellos pases que se organicen bajo un rgimen socialista y que por la voluntad soberana de sus pueblos socialicen todos los sectores de la estructura socio-econmica. 6.- Para los pases latinoamericanos que no tienen un rgimen socialista, se considera recomendable la implantacin en los que no lo tienen, y el perfeccionamiento en los que lo tienen, de un seguro nacional de salud dentro del sistema de la seguridad social. El gremio mdico -identificado con las corrientes de izquierda de aquel entonces- actuaba al calor de la influencia de los avances de la medicina socializada de la Unin Sovitica, de la seguridad social formulada por Beveridge y de los servicios nacionales de salud de Inglaterra en el viejo mundo o de Chile en Sudamrica. Su actividad ms poltica que acadmico-doctrinaria fue violentamente coartada por la represin militar de orientacin fascista que se instal en la dcada del 70 en varios pases sudamericanos. Las dictaduras, unas

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ms duras que otras -bajo la consigna comn de acabar con la penetracin comunista en el continente- anularon las libertades sindicales, cerraron universidades, terminaron con la libertad de prensa y utilizaron discrecionalmente la prisin poltica, el exilio, el asesinato, para acabar con los incipientes movimientos de reivindicacin social. Los representantes de los gremios mdicos fueron severamente perseguidos y aunque no volvieron a recuperar su fuerza ni su organizacin, tuvieron oportunidad de reunirse en el exilio, intercambiar criterios con profesionales de distintas disciplinas y reconocer el valor de stas, particularmente de las ciencias sociales. Apreciaron tambin las limitaciones de la biologa, aislada del conjunto. El forzado exilio hizo que un grupo plural de mdicos, sbitamente impulsados a la militancia poltica, se concentrara en un comienzo en Chile, Venezuela y Mxico. Despus de la cada de Allende en 1973, optaran por refugiarse en Mxico cuyas universidades abrieron sus puertas para brindarles trabajo y adems, para sostener foros de discusin poltica con la mxima apertura a las diferentes corrientes de pensamiento. De este modo; mdicos, socilogos, economistas, politlogos, comunicadores sociales y una amplia gama de otros profesionales junto a lderes sindicales empezaron a buscar conjuntamente soluciones para problemas sociales comunes. El anlisis fue tan profundo que rebas con creces los marcos de las disciplinas profesionales para centrar la preocupacin en el desarrollo social integral y en la necesaria libertad y democracia para discutir abiertamente todos los temas sin limitaciones ajenas ni tapujos. 7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto Por esos mismos aos, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) y la Universidad Autnoma Metropolitana (UAM) de Xochimilco avanzaban significativamente en la conceptualizacin de la medicina social. Asa Cristina Laurell, Catalina Eibenschutz y un valioso grup0 de investigadores mexicanos fueron grandes promotores a los que se sumaron aportes de latinoamericanos exiliados en Mxico y estudiosos que desde sus propias universidades en Brasil, Ecuador, Venezuela y otros pases, contribuan

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tambin al mismo movimiento. Las condiciones fueron inmejorables para conducir un amplio intercambio de opiniones, construir colectivamente nuevas tesis y afirmar ideales comunes de libertad, equidad, justicia y desarrollo. La Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales N 84 de junio de 1976, difunde el avanzado pensamiento mdico social de la poca. Bajo la coordinacin de Asa Cristina Laurell, publica artculos de Hugo Mercer, Antonio Sergio da Silva Arouca, Jaime Breilh, Jos Carlos Escudero, Hesio de Albuquerque Cordeiro, Ana Mara Tambellini, Jos Luis de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes, Roberto Passos Nogueira, Guadalupe Ferrer Andrade y Karina L de Mariscal. Esta publicacin que resulta ser pionera en la materia, no es la nica, pues desde diferentes pases latinoamericanos se multiplica los estudios sobre la dinmica histrica del proceso salud y enfermedad, y su relacin dialctica con el proceso econmico-social. En ese contexto poltico de particular inters, se estructura la nueva concepcin de la medicina social, como una alternativa al positivismo y al funcionalismo que se mantenan hegemnicos en los crculos oficiales y tambin en las facultades de medicina de muchas universidades. La aplicacin del mtodo dialctico y del materialismo histrico al estudio de los problemas de la salud, abre nuevos horizontes que superan el biologismo estrecho de las ciencias mdicas, y las ponen en contacto con las otras ciencias sociales, econmicas y polticas. Pasado el vendaval de las dictaduras, cuando los pases empiezan a recuperar la democracia, tambin en forma sucesiva en la dcada de los ochenta, se desarrolla los movimientos mdico-sociales con caractersticas distintas y con tesis renovadas. El gremio mdico como tal, salvo contadas excepciones, se reestructura en colegios mdicos dominados por corrientes elitistas que asumen posiciones conservadoras mejor conocidas como cientificistas. Las tesis sociales de avanzada emergen de las universidades o de los centros de investigacin vinculados a ellas. Una experiencia particular de aplicacin de las nuevas corrientes de pensamiento a una realidad concreta tuvo lugar en Bolivia. Al recuperarse el proceso democrtico en medio de una crisis econmica y social de las ms graves del pas, retorn junto a otros del exilio de Mxico, despus de haber dictado la ctedra de sociologa mdica en el

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postgrado de la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales de la UNAM. Se nos confi el Ministerio de Salud del nuevo gobierno y pudimos poner en prctica, una poltica de salud democrtica y ampliamente participativa cuyos ejes centrales fueron los comits populares de salud y los Mdicos PIAAS, llamados as por tener bajo su responsabilidad los Programas Integrados de Atencin de reas de Salud. Los comits populares de salud fueron conformados por la Central Obrera Boliviana que representa a todas las organizaciones sindicales del pas; la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales, presente en todos los centros urbanos; la Confederacin nica de Trabajadores Campesinos de Bolivia y; otra serie de organizaciones laborales. Los Mdicos PIAAS eran mdicos jvenes especialmente capacitados para realizar un trabajo coordinado con los comits populares, con activa participacin en la prctica asistencial, el estudio de los determinantes sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad, y en las decisiones a tomar en defensa integral de la salud colectiva. La experiencia contribuy a la reduccin de la mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil en 10 aos de actividad, y a la eliminacin del bocio endmico que afectaba al 65% de la poblacin escolar en 1980. Despus de una intensa difusin del uso de sal yodada con protagonismo de los comits populares de salud, se lleg a certificar al pas como libre de carencia de yodo en 1994. Varias otras actividades relacionadas con masivas campaas de inmunizacin y combate a la desnutricin contribuyeron a cimentar el valor de los conceptos mdico sociales en la definicin de polticas de salud democrticas. La participacin popular en salud se mantuvo con altibajos y diferentes caractersticas en los gobiernos sucesivos hasta la fecha. Los detalles de esta experiencia estn reflejados en el libro Salud y Democracia publicado en 1985 por ILPES y UNICEF. La experiencia boliviana se benefici del aporte de varios de los investigadores que tuvimos la ocasin de conocer en Mxico. Pudimos tambin contribuir a la difusin de algunos trabajos, entre ellos la tercera edicin de Investigacin de la Salud en la Sociedad de Jaime Breilh y Edmundo Granda, con aportes valiosos sobre metodologa de la investigacin mdico social. 99 El aporte terico que fue creciendo en la dcada del 80 y se enriqueci con el aporte de investigadores de casi todos los pases, se consolid en publicaciones diversas.

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Una de las iniciativas bien estructuradas y con repercusin a largo plazo surgi en la reunin llevada a cabo por la OPS en Cuenca, a fines de 1983, con la accin protagnica de Juan Csar Garca y el respaldo del entonces Director de OPS, Carlyle Guerra de Macedo. Everardo Duarte Nunes recoge los trabajos del importante encuentro en un volumen que publica la OPS con el ttulo de Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina. 100 El valor de las ciencias sociales aplicadas a la salud es analizado por mdicos, socilogos, antroplogos, economistas y otros profesionales en forma conjunta. La epidemiologia se hace cada vez ms una ciencia social con los trabajos de Breilh y Granda. La medicina del trabajo va ms all de la patologa de las enfermedades profesionales para considerar tambin aspectos sociales y econmicos con el aporte de Asa Cristina Laurell. Desde diferentes ngulos, confluyen en la superacin del estudio puramente biolgico de salud y enfermedad, para enriquecerlo con el conocimiento y los mtodos de otras ciencias econmicas y sociales. Protagonizan este empeo Sal Franco Agudelo, Sonia Mara Fleury Teixeira, Hugo Mercer, Hsio Cordeiro, Ricardo Tavares, Andr C. Medici, Mario Testa, Arturo Campaa, Ignacio Almada Bay, Pedro Luis Castellanos, Eduardo Estrella, Mara del Carmen Troncoso, Carlos Bloch, Jorge Diaz Polanco, Roberto P. Nogueira, Ana Mara de Almeida Souza, Hector Apezechea, el propio Nunes y el que fue reconocido como el gran inspirador del esfuerzo, Juan Cesar Garca. El ltimo trabajo de Garca, escrito especialmente para la antologa que se form con todos los estudios, figura en la presentacin del libro como un homenaje pstumo a su valiosa contribucin a la medicina social. La entrevista que se hace a s mismo para contestar las preguntas ms actuales y ms esclarecedoras sobre el tema, es un tesoro bibliogrfico. (Ver Anexo N. 1) De este modo, toman fuerza planteamientos en las reas de investigacin y de enseanza de la medicina, surgidas inicialmente en las universidades de Brasil y Mxico, con aportes valiosos de muchas otras. Debates en Medicina Social 101 (1991) de Sal Franco, Nunes, Breilh y Laurell publica una parte importante de estos planteamientos. Las observaciones que registra se remontan a ms de veinte aos antes y son expresin del pensamiento mdico de inmediatamente antes y despus de la reunin de Alma Ata. Esta

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obra es un referente imprescindible para conocer la evolucin del pensamiento en medicina social en Amrica Latina, con el mrito de haber sido trabajada en equipo por los autores mencionados y otros en un esfuerzo realmente colectivo. Los autores admiten, de inicio, que la medicina social no es un campo constituido sino en constitucin, que se empez a construir como una prctica poltico-social profundamente articulada con las condiciones econmicas y orientada por tres principios bsicos, a saber: - Que la salud del pueblo es un objeto de incuestionable responsabilidad social, teniendo la sociedad la obligacin de proteger y asegurar la salud de la totalidad de sus miembros. - Que las condiciones econmicas y sociales tienen un efecto importante sobre la salud y la enfermedad, requirindose de investigacin y rigor cientficos para la comprensin de tales relaciones. - Y que es preciso tomar medidas en el sentido de promover la salud y combatir la enfermedad tanto mdica, como socialmente. 102 La obra, dividida en tres captulos, abarca la trayectoria de la medicina social en Amrica Latina y los elementos para su configuracin (Everardo Duarte); la construccin del pensamiento en medicina social con consideraciones sobre la investigacin de la prctica y el saber mdicos y sus determinantes econmico sociales, y un anlisis crtico de la epidemiologa latinoamericana y de los desafos actuales en la construccin del mtodo (Jaime Breilh, Edmundo Granda y el equipo de investigadores del Centro de Estudios y Asesora en Salud, CEAS, de Ecuador) y; el estado del conocimiento sobre trabajo y salud, con enfoques tericos originales y defensa de la salud obrera (Asa Cristina Laurell y un equipo de investigadores). La OPS participa de alguna manera en casi todas las publicaciones innovadoras de la salud pblica. Coopera con muchas y edita otras como su publicacin cientfica N 540 La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate. 103 Este texto, dedicado al estudio de la formacin avanzada en salud pblica y a la formacin de lderes sectoriales, presenta en su primera parte Una iniciativa OPS/ OMS. Desarrollo de la teora y la prctica en la regin de las Amricas. Luego, con valiosos aportes tericos y metodolgicos; Robn F. Badgley, Julio Frenk, Donald A. Henderson, Eduardo L. Menndez, Enrique Njera, Gilbert S. Omenn, Jairnilson Silva Paim, Hernn Sandoval Orellana, David Tejada de Rivero, Milton Terris y Ma-

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rio Testa aparecen tocando diversos aspectos de la salud pblica. La obra concluye con una presentacin sobre las perspectivas de la salud pblica; desarrollada por Jos Roberto Ferreira, Coordinador del Programa de Recursos Humanos de OPS, y Carlyle Guerra de Macedo, Director de la OPS. El grupo de consulta para el debate preliminar sobre teora y prctica de la salud pblica en la regin de las Amricas estuvo constituido por Oscar Feo de Venezuela, Edmundo Granda de Ecuador y Laura Nevi de Estados Unidos.

Captulo V Atencin primaria de salud y declaracin de Alma Ata

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CAPTULO V ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y DECLARACIN DE ALMA ATA

1.

Atencin primaria de salud: proceso de construccin del concepto

La atencin primaria de salud (APS) es el fruto de la larga evolucin del pensamiento mdico social que venimos estudiando. La Declaracin de Alma Ata, no es una declaracin ms ni sus conclusiones son una simple estrategia mdica para mejorar los servicios de atencin a la poblacin. Se da en el contexto de la necesidad de lograr un nuevo orden econmico mundial, imperativo ante la crisis de los 70 caracterizada por circunstancias sociales y econmicas cada vez ms tensas en todos los pases. Dicha presin culmin con la aprobacin de este postulado y de su programa de accin en la Asamblea General de Naciones Unidas, en 1974. En la primera mitad de la dcada del 70, se agudiz el malestar econmico social en los pases industrializados con repercusiones en los pases en desarrollo. La inflacin general impuso una severa reduccin del gasto pblico con consecuencias evidentes en los servicios sociales y de salud, agravadas por el creciente aumento de los costos. Todo ello indujo a la OMS a plantear sistemas de salud ms racionales a travs de su estudio sobre mtodos alternativos para satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud y otros puntos en los que trabaj juntamente con el UNICEF.

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El Estado de bienestar fue un tema de intenso debate. La social democracia europea lo defenda en sus distintas versiones y las fuerzas polticas de izquierda y de derecha lo criticaban. Las diferencias, mantenidas desde que termin la Segunda Guerra Mundial, afloraban agudizadas. Las polticas keynesianas de intervencin del Estado eran debilitadas ante la irrupcin de empresas trasnacionales que empezaban a dar curso a la globalizacin que se desarroll luego. En cuanto a la organizacin de los servicios de salud, se cuestionaba los sistemas de cobertura universal y alto costo por considerarlos poco viables. Tomaba cuerpo la idea de racionalizar los gastos. Mahler, Director de la OMS y principal impulsor de los nuevos conceptos de atencin primaria de salud, otorgaba prioridad a los programas bsicos dentro de un enfoque integral mayor que abarcaba al conjunto de los servicios, buscando la optimizacin de los escasos recursos disponibles. Como esta situacin era comn a casi todos los Estados y en varios de ellos, se haba empezado a hablar de servicios de atencin primaria -refirindose as a los que se organizaba para la atencin bsica elemental- se dio pie a la distorsin iniciada antes de Alma Ata, que tom mayor cuerpo despus con base en los intereses conservadores de la salud pblica de ese entonces. La distorsin se propag creando confusin, debido a la ambivalencia del trmino primario que puede entenderse como lo prioritario, lo ms importante; pero que tambin tiene la acepcin -vlida en la lengua castellana- de primitivo, bsico, elemental o poco desarrollado. De cualquier forma, estas diferencias semnticas eran tan slo lo adjetivo. Para muchos, racionalizar los gastos, en ningn caso significaba afectar el presupuesto de los grandes hospitales, que a su juicio eran depositarios de los avances de la ciencia. Haba que hacer recortes en la periferia, creando servicios de menor costo para la gente que no poda acceder a los hospitales. Las posiciones positivistas, fuertemente medicalizadas, asimilaban fcilmente la situacin de crisis econmica pero no as el dao provocado por las inequidades concomitantes. Para ellos, era ms importante defender el progreso ascendente de la ciencia an a costa de que la crisis afectara ms a unos que a otros, con graves consecuencias sobre la salud precisamente de los ms necesitados. Tampoco tomaban en cuenta la insurgencia de los nuevos derechos sociales que inevitablemente

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eran expandidos y profundizados en toda la poblacin, una poblacin cada vez mejor informada y menos sumisa. 1.1 Participacin de UNICEF Paralelamente a esta movilizacin social con expresiones polticas e investigaciones innovadoras en el rea de la salud, varios otros organismos de Naciones Unidas, adems de la OMS, contribuyen tambin a la evolucin de conceptos y prcticas medico sociales. El UNICEF, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, particip directamente junto a la OMS, en la organizacin de la reunin de Alma Ata, en la preparacin de sus documentos, en los debates y en la posterior difusin de los nuevos conceptos de la atencin primaria de salud. El UNICEF naci en 1946, por resolucin de la Asamblea General de Naciones Unidas como un Fondo de Emergencia para la Infancia (ICEF), destinado a socorrer a los nios vctimas de los desastres que provoc la guerra. Inicialmente se dedic a proveer alimento a nios hurfanos, utilizando los fondos remanentes de la Administracin de Socorro y Rehabilitacin de Naciones Unidas (UNRRA), que dej de funcionar al terminar la emergencia post-blica. Pero como la gravedad de los mltiples problemas de la infancia no se limita a los desastres provocados por la guerra, al terminar sta, se visibiliz con mayor fuerza los problemas generados por las condiciones sociales de aquel entonces que demandaban mucho ms que simples programas de emergencia. Los Directores de este Fondo de Emergencia, con Maurice Pate, como su ejecutivo, rechazaron desde un comienzo condicionamientos a la ayuda a prestar, por considerar que los intereses de la infancia estaban por encima de cualquier discriminacin poltica. En 1950 -lejos de concluir su misin de emergencia- sus funciones fueron ampliadas en vista de la eficaz labor que cumpli auxiliando a la infancia de pases ganadores y perdedores de la contienda blica, sin preferencia alguna. Fue la delegacin de Pakistn la que solicit proteccin a las nias y nios de frica, Amrica Latina y Asia a raz del desempeo del Fondo y de la disposicin para extender sus actividades a la proteccin de la salud y bienestar infantil. Por ello, en 1953, la Asamblea General de Naciones Unidas elimina la

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emergencia y crea UNICEF como un organismo permanente del sistema bajo la denominacin de Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, conservando la sigla en ingls UNICEF. El Estado Mundial de la Infancia documenta anualmente la fecunda labor de UNICEF desde que James Grant se hiciera cargo de la Direccin Ejecutiva en enero de 1980. Al conmemorar sus primeros 50 aos de vida en 1996, el Estado Mundial de la Infancia dedic un captulo especial a sus principales actividades y logros en su primer medio siglo de existencia, del cual incluimos algunos datos. En la dcada del 50, el UNICEF particip -junto a la OMSen las campaas verticales masivas que a pesar de haber sido introducidas con mucha expectativa, produjeron resultados pobres. La frambesia, tuberculosis, paludismo, desnutricin y otras endemias fueron combatidas con esta estrategia. UNICEF nace con el objetivo de promover la salud infantil en general , de acuerdo a la resolucin que le dio origen. La amplitud de la formulacin, le permiti incursionar cada vez ms en la proteccin integral de la infancia. La exitosa campaa contra la frambesia gracias a la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la enfermedad, no pudo replicarse contra las otras afecciones cuya prevencin y tratamiento eran ms complejos. El concepto de desarrollo ligado a la erradicacin de la pobreza cambia con el proceso de descolonizacin iniciado en la dcada de los 60, con el surgimiento de nuevos pases independientes en frica y el Caribe. En este contexto, la proteccin a la infancia adquiere una connotacin ms integral, lo cual UNICEF celebra reconociendo que ayudar a las naciones para ayudar a su infancia supona comprometerse en muchas reas de la actividad humana como la salud materno infantil, atencin a la primera infancia, educacin primaria, prestacin de servicios de agua y saneamiento, e incluso crdito para mujeres empresarias. Con este criterio de integralidad, UNICEF supera lo meramente asistencial para involucrarse en el fomento al desarrollo. Naciones Unidas decide impulsar el desarrollo de pases nuevos y antiguos, subdesarrollados en este perodo de la descolonizacin. Esta decisin se concreta en 1957, cuando se establece otro fondo especial para promover la infraestructura e industrializacin. As nace el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Ambos programas establecen vnculos estrechos de cooperacin a

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favor de la infancia considerada como el ncleo central del desarrollo y la base constitutiva del capital humano de un pas. En las actividades de cooperacin para el desarrollo, al trabajar ms cerca de las poblaciones con recursos precarios, UNICEF percibe ms pronto que otros organismos del rea econmica, que la ayuda tcnica y el aporte de capital son poco eficaces por si mismos. Descubre que los pobres no se interesan por los modelos occidentales del desarrollo sino que buscan soluciones prcticas para sus necesidades concretas. En 1960, Naciones Unidas decide que esa dcada sera el Decenio del Desarrollo, y promueve una serie de actividades para que los pases liberados de regmenes coloniales se liberaran tambin de la pobreza. En este marco, UNICEF inicia una serie de estudios sobre las necesidades de la infancia. El estudio le llev un ao de trabajo acompaado por los de organizaciones como la OMS, FAO, UNESCO, OIT y otras; en los aspectos especficos correspondientes a su naturaleza. Ello culmina con el informe final La situacin de la infancia de los pases en desarrollo. Es un informe multisectorial tan amplio que sirvi de base para que las necesidades de la infancia pudieran ser integradas con las del desarrollo en general y el UNICEF ampliara su campo de cooperacin rebasando los sectores de salud y educacin para abarcar tambin el rea de planificacin nacional. Permiti adems que los diferentes pases pudieran orientar sus polticas a favor de los ms vulnerables. 104 Cinco aos despus, el UNICEF es distinguido con el Premio Nbel de la Paz, lo cual coincide con la muerte de su primer Director Ejecutivo Maurice Pate, y el inicio de la gestin directiva de Henry Labouisse. ste contina en la misma lnea, logrando ms adelante que Naciones Unidas reconozca a UNICEF como una organizacin de desarrollo ms que asistencial. En 1970 se empieza a observar que los incrementos del PNB en los pases subdesarrollados no benefician a los pobres por concentrar las utilidades en pequeos grupos de privilegiados. Con ello, las tesis de UNICEF cobran mayor importancia. Pero lo que nos interesa subrayar en relacin con la participacin de UNICEF en la formulacin de la atencin primaria de salud es que en 1975, la Junta Ejecutiva de esta organizacin revis entre otros documentos, un estudio de la OMS sobre los mtodos alternativos para satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud. Sus observaciones le hicieron ver que las estrategias oficiales de desarrollo no estaban

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llegando a quienes realmente las necesitaban ya que: Los servicios existentes, en raras ocasiones llegaban hasta las aldeas e incluso cuando lo hacan estaban desconectados frecuentemente unos de otros. Peor an, a menudo tales servicios estaban desligados de la percepcin que tenan los habitantes de estas aldeas de sus propias necesidades Con estos antecedentes, el UNICEF estudi modalidades de atencin en diversos pases: Guatemala, Tanzania, Indonesia, y los mdicos descalzos de la China. Puso en prctica sus propias experiencias y lleg a valorar la importancia de los programas comunitarios, plenamente participativos, para aumentar la eficiencia de su colaboracin a la niez necesitada. Su Junta Ejecutiva adopt oficialmente en 1976, el enfoque de servicios bsicos como una estrategia alternativa de desarrollo, coincidiendo en gran parte con el estudio de la OMS mencionado sobre mtodos alternativos para satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud. Observ que cerca del 90% del presupuesto de salud de un pas en desarrollo se destinaba a un nmero pequeo de hospitales urbanos, mientras que la poblacin rural, ms pobre se vea obligada a recorrer a pie varios kilmetros para encontrar un dispensario rudimentario. Las grandes coincidencias entre la OMS y el UNICEF sirvieron para impulsar la bsqueda de alternativas para que el desarrollo se hiciera realmente a favor de los ms necesitados y no provocando su exclusin como vena ocurriendo. De este modo, se abonaba el terreno para que las dos organizaciones participaran en el esfuerzo conjunto de estudiar formas alternativas de superar la ineficiencia de servicios de salud de alto costo que no contribuan a la mejora de la salud de la poblacin. Por lo tanto, la convocatoria conjunta a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, no fue un hecho accidental sino fruto de un proceso de maduracin de experiencias comunes y propsitos compartidos. 2. Formulacin de la atencin primaria de salud La OMS se coloca del lado de la medicina social con la aprobacin del primer principio de su Constitucin que relaciona la salud con el bienestar fsico, mental y social y afirma claramente que la salud no es slo ausencia de enfermedad. Tanto el primer Director

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General de la OMS, Crisholm de Canad, como el segundo, Candau, mantienen un amplio concepto de la interaccin recproca de los problemas de salud con los econmicos y sociales. Innegablemente, las iniciativas de la Declaracin de Alma Ata toman cuerpo cuando Mahler se hace cargo de la Direccin General de la OMS, en julio de 1973, como su tercer Director. El primer informe anual de Mahler a la Asamblea Mundial de la Salud y a Naciones Unidas empieza reforzando la opinin general de que los servicios de salud lejos de mejorar, parecen empeorar en muchos pases y alienta la necesidad de la crtica para generar los cambios que deben ser producidos. Al referirse al espectacular logro de la inminente erradicacin de la viruela, hace notar la diferencia de contar con un recurso tan eficaz como la vacuna contra esa enfermedad, frente a otros problemas ms complejos como el paludismo, cuya solucin, dice: est indisolublemente condicionada por el problema del adelanto social y econmico de los pases en desarrollo. Contina con lo que podra ser considerada una primera aproximacin al significado correcto de la atencin primaria, cuando dice: El empleo de todos los mtodos tcnicos disponibles y de los que en lo sucesivo puedan perfeccionarse ha de ir acompaado de la expansin de los servicios bsicos de salud en las zonas rurales, de un aumento de las disponibilidades de personal capacitado, de una accin ms eficaz, de educacin sanitaria y, sobre todo del mejoramiento de las condiciones econmicas de las colectividades menos favorecidas de las zonas tropicales. Estas frases iniciales de Mahler marcan de entrada, la diferencia entre el verdadero sentido amplio e integral de la APS con el que la deforma, restringindola al primer nivel de atencin o a un programa para los ms pobres. En el mismo informe, Mahler se refiere con claridad al panorama epidemiolgico que se viva en la dcada del 70 y establece una diferencia que sirve para destacar su concepto integral de los servicios. Despus de referirse a las enfermedades trasmisibles, seala que otros problemas de salud pueden ser agrupados en dos categoras: aquellos para los cuales se cuenta con el conocimiento necesario para su solucin pero no se la alcanza por obstculos econmico sociales que actan en contra; y aquellos que requieren mayor investigacin y mejor conocimiento. Entre el primer grupo de problemas, seala la tuberculosis, desnutricin, planificacin familiar y otros. Para el segundo, plantea la necesidad

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de intensificar programas mundiales de investigacin de gran escala tanto para precisar sus causas como para mejorar el tratamiento. En este grupo estn las enfermedades cardiovasculares, el cncer, los trastornos mentales entre otros. En relacin con nuestro tema, la importancia de este primer informe de Mahler radica en que asevera que el fallo ms importante de la OMS y de sus Estados Miembros ha sido sin duda ninguna su incapacidad para promover la organizacin de servicios bsicos de salud o para ampliar su alcance y mejorar su utilizacin Como adelantndose a refutar a quienes malinterpretaron despus la APS, dice adems: Se afirma con frecuencia que los pases en desarrollo son demasiado pobres para costear sistemas completos de asistencia sanitaria para toda la poblacin. No es fcil, desde luego, rebatir esa objecin y resulta evidente que nunca ser posible establecer un modelo de servicios de salud aplicable a todos los pases en desarrollo. Creo que es posible, en cambio, idear un sistema de atencin sanitaria de gran radio de accin, que sea bastante econmico y que cumpla los requisitos fundamentales indispensables en muchas poblaciones. (Lo destacado, es nuestro). 2.1 Salud para todos En la misma oportunidad, refirindose a la misin constitucional de la OMS, pone nfasis en el significado del Artculo 1, Captulo 1, que sostiene: La finalidad de la Organizacin Mundial de la Salud, ser alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud. Hace notar que el objetivo a cumplir es para todos los pueblos y no para la organizacin. Se refiere luego a las tensiones creadas por no saber diferenciar los conceptos de asistencia tcnica y de coordinacin; a la urgencia de saber precisar los problemas que merecen atencin prioritaria y a la necesidad de la OMS de inducir formas de solucin a los problemas, ms que de imponer consignas. Al criticar la tendencia a trasladar mecnicamente soluciones de los pases industrializados a los de menor desarrollo, expresa: Creo personalmente, que el lema de la OMS debera ser: ADAPTAR, no ADOPTAR, y termina recalcando que el fomento de la salud est indisolublemente vinculado a otros muchos objetivos del desarrollo econmico y social y no es solamente tcnico.

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Con criterios como los sealados, Mahler y la OMS en su conjunto, inician un amplio programa de investigaciones, inducen experiencias especficas en diferentes pases y se abocan al estudio de cmo lograr la aplicacin efectiva del objetivo central de la OMS de alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud. Con criterio eminentemente prctico, no buscan solamente la profundizacin terica de los conceptos sino resultados de su aplicacin a realidades concretas cuyo estudio permita establecer conclusiones validadas por la propia gente. De este modo, en un largo proceso que lleva aos de observacin metdica se va plasmando los principios que sern discutidos despus en Alma Ata, con base en diferentes fuentes de experimentacin, anlisis y estudios integrales. Durante todo este perodo, la OMS participa activamente en la Conferencia Mundial de Poblacin (1974) en Bucarest, en la Conferencia Mundial de Alimentos, en el Ao Internacional de la Mujer (1975). Interviene activamente en la defensa de los derechos de la mujer, no slo en la mejor atencin de su salud sino en la promocin de su participacin activa en el desarrollo. Su crtica a la calidad de los servicios de atencin mdica se apoya en estudios especficos y fomenta la investigacin y el desarrollo de experiencias para estudiar soluciones que pudieran servir a diferentes pases para lograr la expansin de los servicios a zonas abandonadas y para incrementar su eficacia. Son motivo de estudio especial, el cuidado de la salud de las comunas chinas, con la original actuacin de los llamados mdicos descalzos, las experiencias nacionales que se desarrollaba con mayor o menor participacin popular en la India, Tanzania, Cuba, Guatemala, Irn y otros pases. 2.2 Estudios y experiencias previas Entre los muchos estudios realizados est el del Instituto de Desarrollo de los Servicios de Salud del Irn ordenado por su Majestad Imperial, y ejecutado con ayuda de la OMS. Por la pertinencia con nuestro tema y la importancia de sus conclusiones, glosamos algunas de ellas expuestas en la Universidad de Teheran en 1974. 105 El Presidente de la Comisin Majid Rahnema, en palabras de Fendall, resume la principal conclusin de su informe de la siguiente manera: Si tuviera que componer un epitafio sobre la medicina en todo el Siglo

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XX, dira as: brillante en sus descubrimientos, soberbia en su innovacin tecnolgica, pero lamentablemente incapaz en su aplicacin a los ms necesitados.... Ms adelante seala que la salud es un problema de la sociedad; es la sociedad toda la que debe organizarse para aliviar el sufrimiento de los necesitados y para alcanzar esa meta an ms fundamental de crear para todos un ambiente sano. Este ltimo concepto respalda una real participacin popular, muy diferente de las que fueron promovidas despus y que tan acertadamente fueron identificadas como la utilizacin de mano de obra barata. Rahnema reafirma que para que sea positivo, un sistema debe provocar, en aquellos a quienes se pretende favorecer, un proceso endgeno de accin creadora y reflexiva o de toma de conciencia, como algunos la llaman. nicamente as puede promoverse el desarrollo en el sentido de un movimiento ascendente de una sociedad en su conjunto. Hace una severa crtica al elitismo profesional del mdico que concentra su labor en los grandes hospitales, se declara partidario de la capacitacin del personal auxiliar que est en contacto directo con la poblacin y concluye afirmando: As, la solucin de los problemas fundamentales de salud debera buscarse mediante un enfoque global de la sociedad entera. Esto acarrear cambios no slo en los mbitos sanitarios y mdicos tradicionalmente definidos, sino tambin en todos los terrenos de tipo social, econmico, educativo y administrativo que guardan relacin con la salud. En este camino, el elitismo y el estrecho biologicismo fomentado por el positivismo van cediendo el paso a corrientes innovadoras que pueden ser inscritas dentro de lo que hoy llamamos medicina social, con las cuales se va gestando las posiciones que despus seran concretadas en Alma Ata. Desde los representantes de los pases industrializados, tambin llegan voces similares. La ex Directora General de los Servicios de Salud de Dinamarca y el Director de la Divisin de Fortalecimiento de los Servicios de Salud de la OMS, critican los proyectos limitados a sectores aislados del desarrollo y afirman que sera ms razonable considerar los objetivos como interdependientes y avanzar en un frente amplio. 106 Respaldan las crticas formuladas en la 26 Asamblea Mundial de la Salud (1973), ratificando que los servicios de salud no slo no mejoran sino que empeoran. Al reclamar la organizacin de servicios integrados, sostienen que el modo ms seguro de

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promover las reformas y conseguir la repeticin del proceso es estimular el cambio en determinados pases apropiados y demostrar su eficacia. Reconociendo que hay pocos servicios sanitarios que puedan ser presentados como modelos demostrativos, indican que los que mayor inters despiertan son los servicios de la China rural. La OMS claramente da un giro en la dcada del 70. De la organizacin de grandes campaas verticales para combatir las enfermedades trasmisibles que constituy el centro de sus actividades desde su creacin en 1948; pasa a dar prioridad al fortalecimiento de servicios integrales, particularmente de los pases de menor desarrollo, sin abandonar la atencin a las epidemias que seguan atacando a grandes sectores de poblacin. Un programa de asistencia sanitaria impulsado por la OMS en Indonesia 107, reconoce que una de las necesidades ms urgentes de los pases en desarrollo es el mejoramiento de la calidad de sus servicios de salud y propone un programa combinado de caractersticas particulares, tomando en cuenta las condiciones sociales y econmicas. Otra expresin de la posicin preponderante de la poca, en relacin con los servicios de salud, figura en el informe que presenta un grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de 1974 para estudiar la funcin de las enfermeras en los servicios de salud de la comunidad. Sus propuestas revolucionarias y planteamientos radicales estn contenidos en el No. 558 de la Serie de Informes Tcnicos de la OMS. La Crnica de la OMS destaca las partes salientes del informe de donde tomamos las expresiones relacionadas con la APS. 108 Los autores empiezan reconociendo que la Salud es un derecho humano fundamental y la asistencia sanitaria es un medio importante de proteger ese derecho. Se refieren a la disparidad de cobertura de los servicios sanitarios y a la poblacin rural que representa el 80% de los habitantes del mundo, con caractersticas de aislamiento geogrfico, medio ambiente desfavorable, insuficientes servicios y escasas oportunidades de educacin. Lo central de sus propuestas de modificacin abarca los conceptos, la enseanza y los servicios. Como estos temas siguen siendo motivo de debate, citamos textualmente las partes pertinentes:

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Modificacin de los conceptos: Los conceptos de la asistencia sanitaria deben alejarse de los moldes tradicionales... Esos conceptos nuevos o revisados han de basarse en lo siguiente: un sistema sanitario para toda la poblacin y no para grupos limitados como los pacientes hospitalizados... La aceptacin de que la propia comunidad ha de ser el principal determinante de la asistencia sanitaria... La posibilidad de atender a la salud de la comunidad por medios distintos de un sistema sanitario organizado... La organizacin de la enfermera como sistema de asistencia ms que como ocupacin especializada... La nocin de que las personas de una comunidad son capaces de resolver la mayor parte de sus propios problemas de salud si reciben educacin sanitaria y son guiadas por el ejemplo. La necesidad de elaborar programas de enseanza de la enfermera que abarquen todos los aspectos de la vida humana (biolgicos, socioeconmicos y culturales) y que estn estrechamente relacionados con las necesidades de la comunidad y la prctica sanitaria. Modificacin de la enseanza de la enfermera: Un plan de estudios de orientacin personal y no centrado en las instituciones mdicas... Inversin de la enseanza tradicional de la enfermera empezando por el estudio de la familia sana en su vida social y comunitaria. Participacin de alumnos y profesores en las actividades de salud de la comunidad mediante el examen de las necesidades sanitarias... Ofrecer a los alumnos la oportunidad de conocer la vida comunitaria, su funcionamiento y sus efectos sobre la salud y la enfermedad... Modificacin de los servicios de enfermera: Plantean cambios radicales de actitud y de hbitos con flexibilidad y un nuevo modo de pensar en los administradores, lo cual requiere:

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Reconocimiento de que corresponde a los servicios de enfermera la responsabilidad de la prestacin de servicios bsicos de salud, que comprende la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin, en todas las comunidades y para toda la poblacin. La adaptacin de los servicios de salud a las necesidades sanitarias y a los sistemas sociales que actan en la comunidad... Aumento del personal de refuerzo de los servicios de enfermera mediante la inclusin de grupos nativos, que han de recibir una formacin adecuada y trabajar bajo la supervisin del servicio de enfermera El grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de 1974 tambin se refieren al fortalecimiento de la enfermera, al aumento de los recursos y a aspectos generales y de evaluacin. En la 28 Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 13-30 de mayo, 1975), el Director General de la Oficina de Naciones Unidas en Ginebra, destac el hecho de que la Asamblea General adoptara en 1974, la Declaracin y Programa de Accin para el establecimiento de un nuevo orden econmico internacional: El viejo orden econmico no parece funcionar ni siquiera en los pases ricos, donde la inflacin y el paro imponen hoy da un elevado tributo. Pouyan de Irn -pas donde en 1974, se estableci el Instituto de Desarrollo de los Servicios de Salud- entreg la Presidencia de la Asamblea al Profesor Alter de Blgica. El nuevo presidente elogi la infatigable labor de su Director General frente a los riesgos para la salud creados por la inestabilidad econmica y sus potenciales perjuicios y se refiri especficamente al impulso que se estaba dando a la atencin primaria. Claramente identificado con las corrientes innovadoras, al referirse a las diferencias epidemiolgicas entre los pases en desarrollo y los industrializados expres: Las enfermedades y las tensiones fisiolgicas, psquicas y sociales que son consecuencia inevitable del desarrollo, se estn convirtiendo en una nueva etiologa de contra desarrollo. Ms adelante, al criticar el desarrollo tecnolgico mal aprovechado, manifiesta: nos vemos ante la paradoja de que los pases desarrollados crean nuevas enfermedades mientras los que cuentan con menos recursos siguen recibiendo para su desarrollo tan poca ayuda como de costumbre 109

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El informe de Mahler sobre la gestin de 1974 reitera su preocupacin en torno la inestabilidad econmica y las grandes diferencias que agudizan las necesidades de los diversos pases. Insiste en la ineficacia de limitarse a ofrecer soluciones parciales para problemas aislados y en la necesidad de identificar los problemas prioritarios. Consecuente con su forma de pensar, vuelve a subrayar la relacin de la salud con el desarrollo econmico social, cuando afirma: La metodologa pragmtica y flexible puede aplicarse por igual a pases desarrollados y en desarrollo, y en ella se tienen en cuenta no slo los problemas epidemiolgicos, ecolgicos y demogrficos de la situacin sanitaria, sino los factores polticos, sociales, educativos y econmicos de reconocida importancia para la salud. Su extenso informe menciona la amplia gama de problemas que tuvo que resolver la Organizacin. Destaca la importancia de la planificacin y la coordinacin, proponiendo que las Oficinas Regionales tomen a su cargo la promocin y difusin de investigaciones dirigidas a la solucin de los problemas propios de cada pas. Al poner de relieve el mejoramiento de la calidad de la vida, hace notar la valiosa experiencia obtenida de la cooperacin de seis organizaciones (UNICEF, PNUD, PNUMA, BIRF, Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico y el Centro Internacional de Fomento de la Investigacin de Canad) para el establecimiento de agua potable y de saneamiento en zonas rurales. Asimismo, pone el acento en la nutricin y reproduccin humana, advirtiendo sobre la relacin existente entre ambos problemas. Mahler se refiere tambin a la salud mental y al programa ampliado de inmunizaciones, para terminar finalmente con el tema de su preocupacin fundamental: la atencin primaria, que sistemticamente incluye en sus informes anuales. Reitera su crtica a los servicios de salud de los pases industrializados y destaca los intentos de varios pases en desarrollo por establecer nuevos criterios para ofrecer atencin bsica con procedimientos sencillos, estrechamente vinculados con otros que puedan garantizar tratamientos especializados. 3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales Las ideas generales de Mahler ganan protagonismo en la 28 Asamblea de 1975. Sus conceptos mdico sociales y la necesidad de-

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mostrada de cambiar los sistemas de salud impulsan a la Organizacin a estudiar con profundidad este tema, convocando para ello a una conferencia mundial. Para el efecto, en la 13 Sesin Plenaria de 29 de mayo de 1975, se aprueba la Resolucin WHA 28.88 referente a Promocin de los servicios sanitarios nacionales en relacin con la asistencia sanitaria primaria, que en sus partes salientes, expresa (lo resaltado es nuestro): Considerando que la asistencia sanitaria primaria es el punto inicial de contacto del individuo con el sistema nacional de salud, que ha de ser parte integrante de ese sistema y guarda relacin estrecha con los tipos de vida y las necesidades de la colectividad a la que sirve y que debe estar plenamente integrada con los dems sectores de desarrollo de la colectividad. Enterada de la urgente necesidad de prestar asistencia sanitaria primaria (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin) a las poblaciones desfavorecidas. Reafirmando sus anteriores resoluciones y decisiones ( en particular las resoluciones WHA 20.53, WHA 23.61 WHA 25.17, WHA 26.35, WHA 26.43 y WHA 27.44) referentes especialmente a la necesidad de fomentar la prestacin y expansin de asistencia sanitaria completa y eficaz para cumplir con el derecho de acceso a dicha asistencia que tienen todos los pueblos. Poniendo de relieve que esta asistencia sanitaria primaria puede prestarse ms eficazmente dentro de un sistema sanitario nacional completo que responda a las condiciones y necesidades de cada pas, teniendo debidamente en cuenta las experiencias pertinentes de otros pases. 5. Considera conveniente, en vista de la gran importancia que presenta el problema de organizar la asistencia sanitaria primaria dentro de la estructura de los sistemas y servicios nacionales de salud en su totalidad, que se celebre tan pronto como sea posible una reunin o conferencia internacional bajo los auspicios de la OMS para intercambiar experiencias sobre el desarrollo de la asistencia sanitaria primaria como parte de los servicios nacionales de salud, especialmente por lo que respecta a los aspectos de planificacin y evaluacin y 6. Encarga al Consejo Ejecutivo que en su 57 reunin examine

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y determine la fecha, el lugar y el programa concreto de esa conferencia.110 Desde un inicio, la atencin primaria constituye un concepto integral que reconoce la interaccin recproca entre salud y desarrollo. Su preocupacin se centra en la salud integralmente considerada y en un cambio profundo en la estructura del sistema de los servicios mdicos, de todo el sistema y no solamente de una parte de l. En 1976, en la Introduccin a su Informe de 1975, Mahler advierte: Todava nos queda mucho camino por andar, pero hemos dado ya un primer paso en la reorientacin de los programas de la OMS hacia la promocin del desarrollo social y econmico, en vez de limitarnos a los aspectos puramente tcnicos del desarrollo de la salud, y ahora mismo vamos a iniciar la aceleracin de ese proceso. Ms adelante, Mahler define la APS: Es a la accin de esos servicios de base muy amplios, centrados en la colectividad, apoyados por los dems escalones del sistema de salud e investidos de mayor responsabilidad en el desarrollo de las comunidades, a lo que da la OMS el nombre de asistencia primaria de salud111 A la luz de esta definicin, resulta difcil explicar cmo los administradores de salud pudieron tratar de reducir la APS a un solo nivel del sistema o a un programa especial para una parte de la poblacin, y peor an, llegar a desconocer la definicin de salud de la OMS; para desarrollar una atencin mdica basada exclusivamente en conceptos biomdicos, fragmentada y reducida al estudio del costo-beneficio que termine siendo selectiva con base en los presupuestos disponibles. La meta de salud para todos se vincul desde un principio con la edificacin de un nuevo orden econmico mundial, que Mahler prefera llamar nuevo orden de desarrollo: Suele pensarse con harta frecuencia que desarrollo es sinnimo de crecimiento econmico y no de aumento progresivo del bienestar de los pueblos ... El nuevo orden social y econmico ha de basarse en un imperativo moral: que los pases reconozcan a la promocin de la salud el lugar que en justicia le corresponde en todas las actividades de desarrollo social y econmico 112.

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Mahler criticaba duramente el papel de los burcratas conservadores e insista en que la OMS trabaje codo a codo con los pases en la solucin de sus problemas. En 1976, plantea la necesidad de una revolucin social en la salud pblica, critica la formacin de los mdicos orientada ms a curar la enfermedad y a utilizar tecnologas avanzadas, que a cuidar de la salud de la poblacin 113. La magnitud de la tarea induce a los directivos de la OMS a expandir consultas sin lmites geogrficos, polticos o ideolgicos. Con una orientacin profundamente democrtica, se promueve estudios de distintas experiencias nacionales, se impulsa reuniones en cada una de las regiones del mundo donde trabaja la OMS, y se encomienda a los Comits Regionales impulsar estudios que puedan orientar el cambio necesario de la asistencia sanitaria vigente por otra acorde con la aspiracin de las poblaciones en los Estados miembros. Entre las reuniones regionales e internacionales desarrolladas en este contexto, sobresalen: la del Comit de Expertos en Atencin Primaria de Salud en la Regin de Africa (Brazzaville, 1977), la Cuarta Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas, la Reunin Conjunta OMS-UNICEF para pases de la Regin del Mediterrneo Oriental, la Conferencia para Pases de la Regin del Pacfico Occidental, la Reunin Conjunta OMS-UNICEF de la Regin de Asia Sudoriental, la de las Naciones Industrializadas (Nueva York) y el Congreso Internacional de Organizaciones No Gubernamentales (Halifax, Canad, 1978). 114 En todas ellas, Mahler aboga por la viabilidad de salud para todos en el ao 2000 En el continente americano, la IV Reunin de Ministros de Salud (1977) se dedic especialmente al estudio de este tema. Participaron el Director General de la OMS y los representantes de todas las organizaciones regionales; y en calidad de observadores; representantes de UNICEF, PNUD, Banco Mundial, BID, OEA y de la CEPAL. La agenda de la reunin abarcaba la extensin de coberturas y las estrategias del Plan Decenal de Salud de las Amricas aprobado para el decenio 1971-1981. Entre las conclusiones ms significativas que registra el Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana de diciembre de 1977, mencionamos: La salud es un derecho esencial del hombre. El hombre, a su vez, es sujeto y objeto del desarrollo socioeconmico. En consecuencia,

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los planes de atencin a la salud deben ser parte integrante de los planes nacionales de desarrollo socioeconmico de los pases. La cobertura de servicios de salud debe tener las caractersticas de universalidad, accesibilidad (geogrfica, socioeconmica y cultural) y continuidad. Las estrategias para lograrla deben disearse y ejecutarse de acuerdo con la realidad poltica, socioeconmica y cultural de cada pas. Atencin primaria de salud es un conjunto sistematizado de actividades multisectoriales aplicadas al hombre y al medio ambiente destinadas a alcanzar un nivel cada vez mejor de salud para la comunidad y a satisfacer las necesidades de salud de los individuos que la forman. Para que la comunidad adquiera conciencia de sus problemas y asuma responsabilidades en su solucin, debe organizarse y educarse en un proceso de intercambio recproco de informacin entre la comunidad y el sistema institucional. La participacin de la comunidad ha demostrado ser un elemento esencial para la realizacin de programas de beneficio colectivo, pero para que la participacin sea efectiva, debe estar comprometida en todas las etapas del proceso administrativo, desde la determinacin de prioridades hasta la produccin y entrega de servicios. La participacin de la comunidad adquiere as las caractersticas de activa, consciente, deliberada, responsable, organizada y permanente. Con base en estas conclusiones, la XXV Reunin del Consejo Directivo de la OPS/OMS (Washington, 26-27 de septiembre, 19779) aprob una resolucin que en su primer acpite dice: Resuelve: Incorporar a la poltica de la OPS el desarrollo de la participacin de la comunidad y la atencin primaria de salud, como estrategias fundamentales, y el desarrollo administrativo y de tecnologas apropiadas, como instrumentos para garantizar la cobertura de servicios de salud con sus atributos de universalidad, integralidad, accesibilidad, efectividad y continuidad, en el contexto del desarrollo general socioeconmico de los pases del Hemisferio.

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Se resuelve asimismo que las conclusiones y exposiciones de los ministros sean presentadas a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud en Alma-Ata, URSS, en septiembre de 1978, como una contribucin de la Regin de las Amricas. Es importante destacar que ni la meta de salud para todos el ao 2000 ni la atencin primaria fueron acuerdos tomados en una determinada reunin y difundidos a los pases como consignas a cumplir. Ms bien, estos conceptos fueron madurando con la participacin de muchos en las discusiones de los Consejos Ejecutivos, en la observacin de tradiciones y experiencias nacionales diversas, y en los debates de varias corrientes polticas. En los estudios experimentales; participaron monarquas, repblicas democrticas y diferentes Estados con una amplia gama de orientaciones ideolgicas. La histrica reunin de Alma Ata es la culminacin de un largo, rico y multifactico trabajo de mucha gente con la participacin de todas las regiones de la OMS y de sus Estados miembros. Por lo mismo, nada es ms impropio que considerar la APS como una simple estrategia mdica con recomendaciones puntuales para mejorar tal o cual aspecto de la organizacin de los servicios del sector salud, aislado del contexto que define la calidad de vida de las poblaciones. A Mahler le toc ser el portaestandarte de los cambios y cumpli con elevado sentido de responsabilidad la promocin de stos, tanto en el rea biolgica y administrativa como en toda su amplitud econmica y social, puntualizando en todo momento, la integralidad de las tareas a realizar. No comprender este proceso en su real dimensin fue lo que desfigur la APS, contribuyendo a impedir que se cumpla la meta de salud para todos el ao 2000. 4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos David Tejada de Rivero, con base en su experiencia como Subdirector General de la Organizacin Mundial de la Salud de 1974 a 1985, en un franco testimonio, publicado en Perspectivas de Salud de la OPS a los 25 aos de la reunin de Alma Ata115, realiza observaciones crticas que permiten comprender a cabalidad el significado de la atencin primaria de salud y su contenido social y poltico. Sos-

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tiene que la interpretacin ms tcnica que social y ms burocrtica que poltica, origin la mayor parte de las distorsiones del contenido de los profundos cambios propuestos por la OMS. Tejada hace un interesante anlisis semntico de los trminos atencin y primaria como traducciones imprecisas del ingls, concluyendo que los trminos cuidado e integral expresan mejor en castellano, los conceptos manejados en Alma Ata. Hace notar que el trmino originalmente empleado en ingls fue care que se tradujo incorrectamente como atencin. En cuanto a primary, recuerda que tanto en ingls como en castellano es un trmino ambivalente pues se lo puede emplear para referirse a lo primitivo o poco civilizado o en sentido opuesto, a lo principal, primero en orden de grado. Sobre salud sostiene que desde la definicin aprobada por la OMS como bienestar fsico, mental y social y no slo ausencia de enfermedad, se la puede entender como un derecho que forma parte del desarrollo econmico social; o se la puede limitar al campo biolgico, como frecuentemente se utiliza por deformaciones profesionales muy difundidas. En relacin a las reacciones internacionales antes de la reunin de Alma Ata, Tejada manifiesta que las grandes potencias capitalistas la aceptaron benvolamente pero la Unin Sovitica se opuso por considerarla un retroceso cientfico y tecnolgico 116 Quiere decir esto que ya en ese entonces, se malinterpretaba el cambio que trataba de generar la OMS? A pesar de ello, una vez que la iniciativa cobr fuerza y se decidi convocar a una conferencia internacional, se fue evidenciando su contenido poltico vital y surgi una competencia internacional por su patrocinio. Tejada -nombrado Coordinador General y encargado de todos los aspectos tcnicos, logsticos y polticos de la Conferencia- relata el juego de intereses que se movi para definir la sede de la misma. Elogia la habilidad poltica del Viceministro de Salud de la URSS Dimitri Venediktov, quien jug un papel decisivo en esta definicin. Venediktov propuso inicialmente que se realizara en Mosc, pero cedi ante las fuertes presiones en contra y la posibilidad de que se eligiera algn lugar de la China, pas con el cual sus relaciones eran tensas pese a sus comunes principios ideolgicos. Entre varias ciudades del mundo en desarrollo, se descart a San Jos de Costa Rica y El Cairo, Egipto como posibles sedes por las

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dificultades financieras y de otra ndole que stas presentaban, hasta que Venediktov logr que la Conferencia se reuniera en Alma Ata, capital de la Repblica de Kazajistn de la Unin Sovitica. Otra muestra de la trascendencia que otorg la poltica internacional a la Conferencia de Alma Ata fue la sorpresiva presencia del Senador estadounidense Edward Kennedy, observa Tejada. De acuerdo con las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 1975, tomando en cuenta los antecedentes inmediatos sealados y respondiendo a la Convocatoria de la OMS y del UNICEF la Conferencia Internacional de Alma ATA se desarroll del 6 al 12 de septiembre de 1978, con la participacin de delegados de 134 gobiernos y representantes de 67 organizaciones de Naciones Unidas y ONGs relacionadas oficialmente con la OMS y el UNICEF. La publicacin oficial de la OMS, Alma Ata 1978 Atencin Primaria de Salud,117 registra la Declaracin de Alma Ata, que se ha constituido en el declogo que los salubristas pretenden interpretar unos mejor que otros para su cumplimiento y cuyos principios siguen vigentes, al margen del tiempo transcurrido. La publicacin describe en detalle los antecedentes y el desarrollo de la reunin e incluye el Informe Conjunto del Director General de la Organizacin Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, cuya lectura es altamente recomendada (ver Anexo No. 2). Este documento, no slo es ms claro en algunos conceptos sino que, sobre todo, est libre de las modificaciones a las que alude David Tejada en el artculo ya citado, cuando dice: El proyecto oficial (refirindose a la Declaracin de Alma Ata) sufri pocas modificaciones, algunas de las cuales, es de lamentar, contribuyeron despus y en gran parte a las distorsiones de los conceptos originales. Muchas delegaciones y delegados pugnaron por incorporar detalles puntuales correspondientes a especialidades ms mdicas que de salud118. Explica que tanto la Declaracin como las Recomendaciones, fueron el resultado de 18 borradores revisados y corregidos en reuniones regionales, en el marco de un proceso descentralizado, democrtico y participativo de su preparacin. Ms all de las naturales dificultades para establecer consensos entre tantas opiniones y formas de razonar distintas, la Declaracin

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de Alma Ata es uno de los ms grandes pronunciamientos internacionales y constituye un referente obligado para cualquier emprendimiento de progreso social o de mejora en los servicios mdicos. 5. Declaracin de Alma Ata El inters central de los siguientes prrafos es destacar la profundidad de los conceptos de medicina social que maneja la Declaracin de Alma Ata. Dejamos atrs las discusiones bizantinas, ya que no contribuyen al esclarecimiento de postulados tericos y aplicaciones prcticas, radicalmente distintos al modo de pensar de tecnocracias estrechamente limitadas a las ciencias biolgicas y a tcnicas administrativas. Desde su prembulo, la Declaracin de Alma Ata reclama la necesidad de una accin urgente de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial. Con la APS, propone un cambio integral, mdico, social y poltico para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo. I. La conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud. Este primer acpite es la expresin ms contundente de cmo la Declaracin trasciende el enfoque biomdico y la filosofa positivo-funcionalista de los servicios tradicionales. II. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la poblacin, especialmente entre todos los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de preocupacin para todos los pases.

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Con sentido de integralidad, este inciso reconoce explcitamente la interaccin dialctica entre salud y sociedad. III. El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y proteccin de la salud del pueblo, es indispensable para un desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial Resaltamos la vinculacin entre desarrollo econmico y social con el grado mximo de salud para todos. En el informe que los directores de OMS y UNICEF presentaron a la Asamblea y que sirvi de base para la Declaracin, analizan la interaccin de la salud y el desarrollo en el punto 25 afirmando categricamente: Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo econmico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la mayora de las metas sociales y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos econmicos.119 IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud Posiblemente ste es el concepto que ms se distorsiona y el peor aplicado en la prctica de los servicios de atencin mdica. Lejos de reconocer a la poblacin como sujeto y trabajar junto a ella para la conquista de su derecho a la salud, los servicios son organizados frecuentemente al margen del sentir de la colectividad a la que pretenden servir. Slo despus de decidir sus programas y acciones, convocan a la poblacin para que colabore con los servicios en labores subalternas, concretas y definidas por ellos. A eso le llaman participacin comunitaria, lo que Jaime Breilh critica con fundadas razones como utilizacin de mano de obra barata120. En otras oportunidades hemos tratado este tema,121 difundido ampliamente con tantas aberraciones conceptuales que lejos de contribuir a los

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objetivos de la atencin primaria de salud, se ha convertido en una estrategia de signo contrario a la esencia de la participacin. As se explota y somete a la gente ms humilde, en lugar de contribuir a su empoderamiento y a su reivindicacin. Esta distorsin no puede atribuirse a una ambigedad del concepto ni a fallas de expresin pues la redaccin del punto es lacnica pero clarsima. Al respecto, el Informe Conjunto de los directores de la OMS y del UNICEF, explica: el personal de salud forma tambin parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un dilogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atencin primaria de salud ... Gracias a ese dilogo, la sociedad se dar cuenta de que la salud no slo es un derecho de todos, sino adems responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanitarias hallarn ah tambin su funcin adecuada. Luego, amplan las formas de participacin de la comunidad desde el diagnstico de situacin hasta la evaluacin, la definicin de problemas y prioridades en el marco de su propio derecho y se refieren tambin a la necesidad de una poltica nacional difana que fomente la cohesin en torno a la salud y al desarrollo, y que garantice adems la fiscalizacin adecuada. 122 V. Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los prximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social. Ntese que la obligacin de cuidar la salud, se asigna a los gobiernos y no solamente al sector o a los trabajadores de salud. Cuidar, tiene una acepcin ms amplia e integral que curar, prevenir e incluso promocionar (para ampliar el concepto conviene leer el trabajo de Tejada antes citado). Adems, se habla de medidas sanitarias y sociales. Todo ello es clave para la obtencin de la meta de salud

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para todos en el ao 2000, una salud que se relaciona con llevar una vida social y econmicamente productiva y es parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social. El positivismo y el funcionalismo de las burocracias sanitarias no han sido capaces de asimilar la profundidad de estos conceptos. VI. La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. El primer concepto de los tres que contiene este acpite, sirve a los funcionalistas para identificar la atencin primaria con una asistencia sanitaria esencial, que en lugar de indispensable ellos traducen como elemental. Pasan por alto el segundo concepto que reitera que la APS es el ncleo central del sistema nacional de salud y del desarrollo social y econmico y con su enfoque medicalizado, omiten el concepto de esta ltima parte y retienen solamente que representa el primer nivel de contacto. Reducen as la APS al primer nivel de atencin mdica. Aunque el texto de la Declaracin es suficientemente claro, slo para despejar mal fundadas dudas, apelamos al Informe Conjunto de los dos directores, que insiste en que: la atencin primaria de salud forma parte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso123. Resaltamos este ltimo condicionamiento, por haber resultado premonitorio del incumpli-

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miento de la meta, despus de las muchas tergiversaciones conceptuales que condujeron a prcticas errneas. VII. La atencin primaria de salud: 1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica; 2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas; 3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia maternoinfantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; 4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores; 5. exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad y la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educacin apropiada la capacidad de las comunidades para participar;

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6. debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados; 7. se basa, tanto en plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin, segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadoras de la comunidad, as como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad. Imaginamos que es a partes como sta, a las que se refiere Tejada en el trabajo que acabamos de comentar, cuando nos habla de las pugnas de algunas delegaciones por incorporar detalles puntuales a especialidades ms mdicas que de salud. Lo evidente es que la formacin funcionalista de la mayora de los trabajadores de salud, interpreta esto como un recetario a poner en prctica en los servicios de salud y da origen a discusiones bizantinas sobre lo que dice o no la Declaracin de Alma Ata. Ello plantea un problema de difcil resolucin porque si bien es cierto que una declaracin internacional debe ser muy general para permitir cabida a imprevisibles variaciones locales o regionales, tampoco puede omitir detalles operativos que garantizan su mejor aplicacin en la prctica. Cada cual, de acuerdo a su punto de vista, otorga mayor importancia a uno u otro aspecto. Desde nuestra mirada, lo importante es reconocer que lo que falte o sobre en el detalle, en ningn caso debera afectar al concepto central de la atencin primaria. VIII. Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinacin con otros sectores. Para ello, ser preciso ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

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Se vuelve a insistir que la APS no es algo que se puede injertar a un sistema de salud sino que es parte sustantiva del mismo y es preciso voluntad poltica no solamente del sector sino de toda la sociedad para que sea desarrollada en estos trminos. IX. Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicios, a fin de garantizar la atencin primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de salud en todo el mundo. A parte de ratificar su concepto de salud como de bien pblico universal, hacemos notar la relevancia otorgada al Informe Conjunto que esclarece y ratifica muchos conceptos. X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme podra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse para fines pacficos y en particular para acelerar el desarrollo social y econmico asignando una proporcin adecuada a la atencin primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo. Como se puede apreciar claramente, la iniciativa de liberar recursos del armamentismo hacia la mejora de la salud, ratifica la necesidad de llevar adelante cambios estructurales en la economa de los pases, y no solamente modificaciones sectoriales eficientistas. La meta de salud para todos en el ao 2000 no es fruto del buen deseo de la OMS, ni se la formul primero y despus se busc una estrategia para alcanzarla; sino que es fruto de la interpretacin en esencia del concepto de atencin primaria de salud que lleva a concluir que slo el cambio estructural del conjunto, posibilitar un nivel acep-

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table de salud a la humanidad. Reiteramos que es el pensamiento positivista, limitado al conocimiento de las caractersticas externas de las cosas y no a su esencia, el que ha distorsionado los profundos planteamientos de la APS y su posibilidad real de contribuir a alcanzar salud para todos. Por eso es que sostenemos que importa poco el detalle, frente a la comprensin integral de la nueva filosofa. En la medida en que se cambie los conceptos aumentar la eficacia de la sincera exhortacin con la que concluye la Declaracin de Alma Ata, dirigida a los gobiernos, a las grandes organizaciones internacionales y al sector salud. Sera inapropiado pedir a una declaracin de consenso mundial que diga ms de lo que dice o que su exhortacin vaya ms all de lo que expresa: La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, exhorta a la urgente y eficaz accin nacional e internacional a fin de impulsar y poner en prctica la atencin primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y conforme al Nuevo Orden Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atencin primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en los pases en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atencin primaria de salud de conformidad con el espritu y la letra de la presente Declaracin. 6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de Mahler La Conferencia de Alma Ata se inici el 6 de septiembre de 1978, con un discurso de Mahler en el cual ratifica el contenido social y poltico de la atencin primaria124. Despus de saludar al pas

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anfitrin, recuerda que desde los comienzos de su revolucin coloc la salud en el primer plano de sus objetivos sociales, vinculando su logro con la justicia social y el desarrollo econmico. Observa que sus xitos se debieron en no pequea medida a la importancia que atribuy a la atencin primaria de salud. Si recordamos lo expuesto en el captulo relativo a la medicina socializada de la Unin Sovitica, podremos valorar mejor el sentido que otorga a la APS. As como no puede haber un sistema poltico universal, tampoco puede haber un sistema universal de salud sostiene Mahler al recalcar que la atencin primaria de salud es la clave para alcanzar un grado aceptable de salud en todo el mundo adoptando gran variedad de formas, en funcin del sistema poltico social y econmico de cada pas. Lo ms importante de su intervencin, a nuestro modo de entender, est en el acento que pone en el contenido poltico de la APS, expresado en las 8 preguntas que formula a los asistentes a la Conferencia: El xito de esta Conferencia depender de la respuesta que den ustedes a los problemas planteados. Permtanme, pues, que les haga unas cuantas preguntas: 1. Estn ustedes dispuestos a enfrentarse seriamente con el abismo que separa a los privilegiados de los desposedos en materia de salud y a adoptar medidas concretas para reducirlo? 2. Estn ustedes dispuestos a velar por la planificacin y la aplicacin adecuada de la atencin primaria de salud en un esfuerzo coordinado con otros sectores interesados, a fin de fomentar la salud en tanto que contribucin indispensable para mejorar la calidad de vida de cada individuo, familia y colectividad como parte del desarrollo socioeconmico general? 3. Estn ustedes dispuestos a dar prioridad absoluta a la asignacin preferente de los recursos de salud a los sectores sociales perifricos? 4. Estn ustedes dispuestos a movilizar e informar a individuos, familias y colectividades hasta lograr que se identifiquen plenamente con la atencin primaria de salud, participen en su planificacin y gestin y contribuyan a su funcionamiento? 5. Estn ustedes dispuestos a introducir las reformas necesarias para asegurar la disponibilidad de personal y de la tecnologa suficientes para extender a todo el pas en los dos prximos

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decenios y a un coste accesible la atencin primaria de salud? 6. Estn ustedes dispuestos a introducir, si es necesario, cambios radicales en el actual sistema de prestacin de servicios de salud para que sirva de base adecuada a la atencin primaria de salud como principal prioridad? 7. Estn ustedes dispuestos a dar las batallas polticas y tcnicas necesarias para superar cualesquiera obstculos sociales y econmicos as como la resistencia de los profesionales a la introduccin universal de la atencin primaria de salud? 8. Estn ustedes dispuestos a comprometerse polticamente de manera inequvoca a adoptar la atencin primaria de salud y a movilizar la solidaridad internacional para alcanzar el objetivo de la salud para todos en el ao 2000? Si ustedes abandonan esta Conferencia estimuladora para responder afirmativamente a estas preguntas, entonces esta Conferencia habr sido un xito. Firmemente persuadido de que lo ser, slo me queda prometer el pleno apoyo de la OMS para la accin prctica que vendr despus. Ante tan claros planteamientos, cualquier comentario sobra. A tan precisas, contundentes y sinceras preguntas, slo caben similares respuestas, que an no se ha dado en muchas partes. 7. Medicina social y A P S: reflexiones

El proceso de la formulacin de la atencin primaria de salud se inicia con la aprobacin de la Constitucin de la OMS. La gestin del Mahler como tercer Director General de la OMS, retoma los principios y objetivos centrales de la organizacin, para iniciar una franca crtica a los servicios de salud. Lamenta el sostenimiento de hospitales de alto costo y poca eficacia en desmedro de reforzar la base de los servicios. Sostiene que el tercer nivel no debera consumir el presupuesto en tecnologas de punta y medicamentos sofisticados, restando posibilidades financieras a la base o primer nivel que debe cubrir las necesidades de la mayor parte de la poblacin. Pone en claro que la hipertrofia de los hospitales responde a una orientacin elitista, biologicista, individualista, fragmentada; desde una perspec-

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tiva clnico reparativa que no contribuye a satisfacer las necesidades reales de salud de la poblacin. Otorga especial nfasis en dar prioridad al desarrollo de los servicios de base como la manera ms factible de llevar los servicios de salud a toda la poblacin. Trata de expandir y mejorar continuamente estos servicios con los avances de la ciencia y la tecnologa, para que sean asimilados por la poblacin como un recurso propio para su progreso. Pero lo ms significativo y lo que menos ha preocupado a los servicios de atencin mdica, es la demostracin que hace de la relacin entre salud y desarrollo, que supera el enfoque biolgico de los servicios mdicos y permite reconocer la importancia de los determinantes sociales de la salud. Mahler fundamenta la accin intersectorial y la posibilidad de atacar la raz de la causalidad social de la enfermedad. Con este concepto, la salud adquiere prioridad frente a la enfermedad y su defensa, y como derecho humano fundamental, puede sumarse al esfuerzo colectivo por alcanzar el desarrollo integral. De este modo, la atencin a la salud como expresin de la calidad de vida, el estudio de los determinantes, el desarrollo prioritario de los servicios de base adecuadamente integrados al sistema, y con la activa y fundamental presencia de la poblacin como sujeto del cambio; es llamada atencin primaria de salud. Primaria en el sentido de principal y prioritaria. El que se ejerza mayormente por un primer nivel, no la limita a ello, es ncleo del sistema en su conjunto, que incluye a los hospitales como instancias indispensables para resolver los problemas de mayor complejidad. Es el ncleo principal del desarrollo social. La transformacin planteada afecta fundamentalmente a las relaciones de poder. Ampla la responsabilidad de los servicios de salud a toda la poblacin consciente de sus derechos, en vez de permanecer restringida a los profesionales del sector. Para muchos, es difcil asimilar la esencia de este cambio, y ms an para los profesionales de la salud con una formacin o deformacin elitista y autoritaria, y una concepcin biomdica de la salud. La histrica Declaracin de Alma Ata vigoriza los conceptos de la medicina social. Mientras la atencin mdica -centrada en el hospital- coloca el desarrollo de las ciencias biolgicas como el objetivo central del sistema, con investigaciones farmacolgicas y tecnolgicas que buscan el progreso de la ciencia para s misma y para beneficio de

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sectores minoritarios de la poblacin; con la atencin primaria se busca un cambio de noventa grados. El objetivo central se desplaza a la poblacin como sujeto de su propio desarrollo, y a organizar los servicios de todos los niveles de complejidad, para servirla. Para cumplir este objetivo, se requiere un sistema con base ancha que pueda alcanzar a todos y que pueda ser complementado con niveles de complejidad creciente, manteniendo siempre el foco de su atencin en el bienestar de la poblacin. De este modo, la poblacin deja de estar al servicio del progreso de la ciencia y ms bien la ciencia se desarrolla en beneficio de la gente. Con el mismo criterio, por participacin popular se entiende que los servicios se integren con la gente, la reconozcan como sujeto y trabajen a su servicio de tal forma que la poblacin, al asumir un papel protagnico, no sea utilizada como mano de obra barata. Se podra decir que los sistemas de salud tradicionales estn estructurados al revs. Su cabeza est en los grandes centros hospitalarios y dependen de stos los servicios de primer nivel, llamados perifricos. As, la poblacin a la zaga del sistema, queda reducida simplemente a un objeto de atencin. La atencin primaria cambia radicalmente esta estructura, corrige la relacin poniendo a la cabeza de los servicios, a una poblacin consciente de sus derechos y conocedora de sus necesidades reales. Al mismo tiempo, la base se constituye en lo ms importante del conjunto y recibe lo necesario para desarrollar una medicina integral, desde un enfoque mdico biolgico y social al servicio de toda la poblacin. El escalonamiento ascendente que hace que los hospitales de alta especializacin sean organizados como recurso complementario de la base, los protege de convertirse en hipertrficos centros desconectados de las necesidades de la colectividad. Ello exige una redistribucin del financiamiento, del personal y de la tecnologa. Segn Mahler, este proceso poda conducir a lograr salud para todos en el curso de una generacin, entre el 1975 y 2000. La meta de salud para todos en el ao 2000 no fue una utopa, cont con fundamentos lgicos cimentados en el cambio de saberes y poderes sociales, ms que en el empleo de estrategias mdicas. Su puesta en prctica requera valor y decisin poltica de movilizar a la poblacin en defensa de su derecho a la salud como parte de sus reivindicaciones sociales y econmicas. La atencin primaria de salud involucra contenidos sociales sin los cuales quedara reducida a un tecnicismo burocrtico vaco. Slo

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un pensamiento lineal, exclusivamente apegado a la lgica formal, puede negar la interaccin dialctica que la APS nos plantea entre salud y desarrollo. Por todo eso, se acepta cada vez ms la existencia de un proceso salud-enfermedad encarnado en el proceso econmico social y que ambos se desarrollan sinrgicamente con interaccin recproca. Los profesionales de las ciencias biolgicas admiten que salud y enfermedad no son estados separados e independientes entre s. Sabiendo que el metabolismo est integrado por anabolismo y catabolismo como procesos de construccin y destruccin simultneos y que segn las circunstancias, predomina uno u otro determinando el crecimiento y desarrollo o el envejecimiento y la muerte; aceptan que en forma similar, existe un proceso continuo e inseparable que empieza con la vida y termina con la muerte, en el que salud y enfermedad interactan recprocamente. Lo que no todos comprenden es que el proceso salud-enfermedad est encarnado dentro del proceso econmico social, y no se desarrolla aisladamente en el rea biolgica. Esta sencilla interaccin dialctica explica la esencia de la APS. Ignorarla ha perjudicado su aplicacin y el logro de la meta salud para todos. Slo el conjunto de las ciencias sociales, mdicas, biolgicas, econmicas, polticas e histricas con la filosofa misma, pueden explicar el proceso salud-enfermedad y definir su mejor cuidado, pero no en el sentido de sumar mecnicamente actividades interdisciplinarias como reclaman tanto los funcionalistas. Es preciso integrar en la realidad concreta estos conocimientos en la bsqueda de un objetivo central: el desarrollo humano integral, reconociendo que la salud es un componente fundamental de ste. 8. Conceptos biomdicos y sociomdicos A modo de corolario, podemos afirmar que el claro distanciamiento entre una ciencia biomdica que sustenta la salud pblica bien llamada por Edmundo Granda enfermologa pblica125 y la medicina social, no es slo conceptual. Se traduce en prcticas completamente diferentes. No se puede modificar tales prcticas sin cambiar los conceptos, y para ello, es necesario conocer sus fundamentos bsicos.

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Cuadro V-1 Los conceptos biomdicos (Cuadro V-1) reconocen que la enfermedad tiene una causa definida que se expresa en la etiologa. sta corresponde a agentes fsicos, qumicos o biolgicos, solos o combinados, que penetran el organismo provocando la enfermedad. El que estos agentes acten de acuerdo con el tringulo ecolgico de Leavell y Clark o el Polgono de multicausalidad de McMahon, son otros aspectos. Lo que importa para la definicin del concepto es que la enfermedad tiene una etiologa clara y precisa que el mdico debe conocer en sus mnimos detalles y a profundidad, para estar en condiciones de prevenir, curar o reparar los daos. Con este criterio, el enfermo queda reducido a un objeto de atencin el paciente- y depende ntegramente del saber acumulado por el mdico. El mdico concentra en s, el saber y el poder absolutos, como individuo especialmente capacitado. Deviene en individualista y elitista, porque si no es una lite en la sociedad, no responde a su calidad profesional. Al concentrar toda la autoridad, es y se siente obligado a ser autoritario. Como requiere adems de personal de apoyo, forma una burocracia y; finalmente, como el sistema no sobrevive sin alguien que pague los costos, se hace mercantil.

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As se desarrolla el modelo mdico de Menndez, explicado en el Captulo II. En sntesis, los conceptos biomdicos estn ntimamente ligados al biologismo, individualismo, elitismo, autoritarismo, burocratismo, y terminan en el mercantilismo. De ah que su tecnologa puede ser iatrognica, tanto por el empleo innecesario de equipos de alto costo y mayor rendimiento no precisamente mdico sino econmico, como tambin por el uso no siempre necesario de medicamentos de gran impacto comercial. Bajo este sistema, cuando los servicios -habitualmente conducidos desde un hospital de alta tecnologa- convocan a la participacin de la comunidad, es la autoridad quien define verticalmente cundo, cmo, en qu y dnde puede participar la sociedad dividida en clases, estratos, etnias, sectores y otros, que para tal sistema, no tienen mayor importancia.

Cuadro V-2

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Cuadro V-3

Por su parte, los conceptos sociomdicos reconocen que toda enfermedad tiene su propia etiologa, que lejos de actuar por efecto del azar, est determinada por causas predisponentes y condicionantes que derivan de cambios sociales, culturales o econmicos, slos o combinados. (Cuadro V, 2 y 3) De este modo, la enfermedad resulta ser la expresin de la calidad de vida y se reconoce como un producto social y no meramente como un trastorno biolgico. As, el proceso salud-enfermedad no se desarrolla aisladamente en el mundo biolgico sino que interacta dialcticamente con el proceso econmico social, sobre el cual influye a tiempo de ser tambin influido por ste. Con este concepto, es la sociedad como actora de los cambios, la que tiene el poder de movilizarse para lograr ser lo menos patgena y lo ms saludable posible. La movilizacin social depende del grado de conciencia logrado para asumir su derecho a la salud como parte integrante de sus derechos, civiles, polticos y sociales. Se asocia con la construccin de ciudadana, y no depende solamente de los servicios asistenciales. Con este criterio mdico social, la participacin

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colectiva fluye como un hecho natural, quiz no tan fcilmente en refuerzo de los servicios, pero siempre a favor del mejoramiento econmico social, de los determinantes de la salud. Slo bajo esta perspectiva, existen condiciones para cumplir los postulados de Alma Ata. Todos los otros detalles relacionados con formas de organizacin, estrategias mdicas y administrativas resultan irrelevantes o adjetivas. Es ms, la exagerada atencin a esos detalles es lo que frecuentemente subvalora la importancia del concepto y perjudica la adecuada aplicacin de la atencin primaria de salud. Los servicios mdicos burocratizados -dominados por el pragmatismo- habitualmente no perciben la diferencia conceptual anotada y as como malinterpretan la Declaracin de Alma Ata, continan distorsionando la atencin primaria de salud. Detrs de esta realidad, puede estar la mentalidad biologizada -producto de una mala formacin acadmica- o la influencia de intereses econmicos crecientes de la industria farmacutica y la tecnologa mdica, o ambos combinados. Sea como fuere, el resultado es el mismo. Ello nos convoca a conocer la situacin real para corregir el defecto y para salvar de la distorsin, el avance conceptual y prctico.

Captulo VI Medicina social y la APS despus de Alma Ata

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CAPTULO VI MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA

1.

Visin general

Todos los asistentes a la reunin de Alma Ata se comprometieron a trabajar para lograr la salud para todos el ao 2000, convencidos de las ventajas de aplicar en sus pases las grandes reformas de la atencin primaria de salud. Con la misma euforia con que se aprob el Nuevo Orden Econmico, es posible que todos hayan contestado afirmativamente a las 8 preguntas planteadas por Mahler. Y ahora nos preguntamos: Ser que todos asimilaron la profundidad de los cambios propuestos? , ser que tomaron clara conciencia del alcance de las incisivas y valientes preguntas del Director General de la OMS, de los aspectos cruciales que toc sin los cuales la APS no podra aspirar al xito? Al volver a sus pases, la decisin entusiasta de impulsar los trascendentales cambios planteados se fue agotando ante la impasible insensibilidad burocrtica; la inercia de polticas nacionales rgidas, resistentes a cualquier cambio; y el escaso valor otorgado a las polticas de salud, vistas displicentemente como simples formas de organizar servicios asistenciales. Tambin conspir en contra la inestabilidad de las autoridades sanitarias, las cuales rara vez alcanzan a concurrir dos veces seguidas a las asambleas mundiales de la salud que se renen cada ao en Ginebra.

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Consciente de esta situacin, Mahler -a menos de un ao de la reunin de Alma Ata, en su informe anual el 7 de mayo de 1979alert sobre las dificultades de cumplir el compromiso: Aun cuando slo hubiese que actuar en el sector de la salud la tarea sera muy ardua, pero la necesidad de trabajar adems, en muchos otros sectores la hace ingente ... La Declaracin (de Alma Ata) puso de manifiesto que la atencin primaria de salud es la clave para alcanzar un grado aceptable de salud para todos en el ao 2000. Espero que ese principio jams se interprete torcidamente como atencin primitiva de salud a los social y econmicamente menesterosos. Como se acord en Alma Ata, se refiere a la atencin fundamental de salud que es accesible a todos como parte del desarrollo comunitario y que est respaldada por todos los niveles del sistema de salud. 126 A pesar de la claridad de los planteamientos, surgieron deformaciones por la mentalidad mdica biologicista y por presiones externas al sector. La mayora de los pases, particularmente los latinoamericanos, estaban regidos por gobiernos autoritarios, celosos del orden constituido y para quienes la atencin mdica era problema de la capacidad mdica sin relacin alguna con la problemtica social y menos con la poltica. En esas condiciones, la aplicacin de la atencin primaria de salud chocaba contra un ambiente poltico hostil. Los cambios propuestos en el sector salud por algunos innovadores estuvieron limitados a simples acomodos cosmticos sin ninguna capacidad para influir en las polticas nacionales. As, se incurri en varias distorsiones y rebuscadas estrategias para expandir los servicios asistenciales a las reas rurales, sin modificar su esencia elitista, autoritaria o paternalista. En este contexto, naci la deformada participacin comunitaria en salud como una hbil forma de hacer que la comunidad colabore en el esfuerzo que tenan que hacer los servicios para dar cumplimiento a sus programas. Tambin surgi la mal llamada medicina comunitaria tan criticada por Jaime Breilh como medicina de segunda para gente de tercera. 127 Mientras Mahler haca un llamamiento a la integracin de las polticas de salud con el desarrollo en el Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas; la burocracia del sector salud de los pases y tambin la internacional -apegada al estrecho campo de los servicios asistenciales- competa en buscar resquicios institucionales para organizar

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formas de ampliar coberturas o mejorar los servicios asistenciales para garantizar la mxima eficiencia tcnica, alejndose lo ms posible de la poltica, por considerarla poco eficiente y malsana. El 6 de julio de 1979 Mahler se hizo presente en el Segundo Perodo de Sesiones del Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas para demandar una estrecha colaboracin de todos los sectores de desarrollo social y econmico, para alcanzar la salud para todos el ao 2000, a tiempo de prometer la contribucin del sector salud al desarrollo y a los esfuerzos por establecer el nuevo orden econmico internacional 128. Meses ms tarde, en noviembre de 1979, la Asamblea General de Naciones Unidas adopt la Resolucin 34/58 que reconoce la salud como parte integrante del desarrollo, hace suya la Declaracin de Alma Ata y respalda las actividades de la OMS y del UNICEF para alcanzar la salud para todos el ao 2000. 129 En trminos generales, la mentalidad mdica orientada por el positivismo y el funcionalismo sigue lejos de comprender la complejidad de las ciencias sociales. Cuando los profesionales de salud se refieren a lo social, lo hacen dentro del estrecho campo de la multicausalidad de la enfermedad. Agregan mecnicamente factores sociales como la pobreza, la falta de conocimientos y otros a los factores qumicos, fsicos y biolgicos que son de su dominio, como agentes etiolgicos. No se sienten obligados a conocer y de hecho no conocen las ciencias sociales y menos la poltica que emerge de la dinmica social y sus contradicciones internas. Confunden la ciencia con la tcnica y reducen la poltica a una serie de estrategias puntuales para resolver problemas especficos. Es ms, se creen mejores expertos en organizacin de servicios asistenciales cuanto ms se alejen del conocimiento poltico, ignorando la interrelacin que existe entre el mundo biolgico y el social. Mario Bunge al referirse a algunos economistas de miopa cientfica, dice de ellos lo que se puede repetir, quiz con mayor propiedad para los salubristas funcionalistas: Para peor, ignoran que toda ciencia es parte de una cultura y parecen creer que los cientficos pueden ser programados para que produzcan lo que se les ordene 130. Debemos mencionar tambin, que las grandes diferencias conceptuales y tendencias ideolgicas surgidas de la guerra fra intervenan con ms o menos fuerza. Los marxistas ortodoxamente

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prosoviticos vean la APS, como una tmida aproximacin a la medicina socializada, y le restaban importancia. El caso de la Repblica Socialista de Cuba es una excepcin ya que desde la aprobacin de la Declaracin de Alma Ata, adopt como poltica nacional la atencin primaria de salud y fue uno de los pocos pases que cumpli y rebas la meta de salud para todos en el ao 2000. Las fuerzas conservadoras, en cambio, la consideraron una penetracin comunista peligrosa para la estabilidad social y optaron por ignorarla cuando no se atrevan a combatirla frontalmente. No slo fueron factores externos al sector salud, los que obstaculizaron la aplicacin de la atencin primaria y de la salud para todos, sino que desde un inicio influy tambin en su comprensin sesgada, el predominio de la escuela positivista en la formacin profesional de la mayora de las universidades. El contenido ms social que mdico de la filosofa de la Atencin Primaria de Salud, no fue bien valorado desde un inicio y eso determin un grado de debilidad congnita que le resto fuerza para enfrentarse con los cocodrilos a los que alude Mahler en la ancdota que la reproducimos por su valor didctico que nos ahorra de mayores comentarios. Ocho aos despus de Alma Ata, al iniciar su informe ante la 39 Asamblea Mundial de la Salud, deca: Una vez me regalaron un pequeo letrero para poner encima de mi escritorio que deca: Cuando ests enfangado hasta el cuello luchando con los cocodrilos, no olvides que habas venido a desecar la cinega. A veces pienso que estamos en esa situacin. Vinimos a implantar unos sistemas de salud basados en la atencin primaria con el fin de alcanzar la salud para todos en el ao 2000 y nos encontramos hundidos hasta el cuello en una cinega verbal, luchando con toda clase de cocodrilos conceptuales resueltos a devorarnos vivos. 131 2. Reunin de Riga, marzo de 1988 Diez aos despus de los histricos acuerdos, un grupo de expertos de la OMS, el UNICEF, el PNUD, ONGs. y otros organismos interesados en el tema, se reunieron en Riga, capital de la Repblica de Latvia de la Unin Sovitica, en marzo de 1988 para hacer una evaluacin a medio camino entre la reunin de Alma Ata

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de septiembre de 1978 y el ao 2000. La OMS ha publicado un libro que recoge todo el desarrollo de esta reunin, ms las actividades cumplidas en la 41 Asamblea Mundial de la Salud realizada dos meses despus de la reunin de Riga. 132 La crnica de todas estas actividades es tan reveladora que no podemos dejar de citar gran parte de sus contenidos. Los asistentes se fijaron como metas: determinar las principales dificultades por superar desde hoy hasta fin del siglo, y demostrar que puede avanzarse contra los problemas ms reacios; sentar los cimientos para los esfuerzos que debern desplegarse en el siglo prximo y que llevarn a introducir los cambios de estrategia oportunos en prosecucin de la SPT ms all del ao 2000 133 Si bien evalan satisfactoriamente las polticas y programas de los pases desarrollados empiezan tambin a preocuparse por la lentitud con que cambian los indicadores sanitarios de muchos pases, observando al respecto. la lentitud representa una carga continua de sufrimiento y muertes, que es inadmisible, y exige accin inmediata; la lentitud puede desembocar en estancamiento, en quedar sumidos los pases en un contra desarrollo del que sean incapaces de desenredarse; los sntomas son menos claros en este caso, pero precisamente por ello necesitan una atencin urgente. 134 Ratifican que la salud, la paz y el desarrollo estn ntimamente relacionados y deben perseguirse juntos e integrados en inters de toda la humanidad. Destacan la importancia de la accin poltica, de la reduccin de las confrontaciones blicas y de mejorar las relaciones econmicas y comerciales buscando disminuir la deuda externa, en clara demostracin de que ni en Alma Ata ni en esta evaluacin de diez aos despus, la Salud Para Todos y la Atencin Primaria de Salud se ven como simples estrategias del sector, sino como componentes que trascienden a las polticas sociales y econmicas. Resumen sus conclusiones en 10 puntos concretos: 1. Diez aos despus de Alma Ata. 2. Salud Para todos ms all del ao 2000. 3. Los privilegiados y los desposedos en materia de salud. 4. La mano tendida a los pobres.

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5. Nuevas direcciones, nuevos colaboradores, nuevos mecanismos, nuevos recursos. 6. Fortalecimiento de las intervenciones polticas y sociales. 7. Fortalecimiento de los sistemas de salud de distrito basados en la atencin primaria. 8. Apoyo a las actividades de salud basadas en la comunidad y en el hogar. 9. La ciencia y la tecnologa en apoyo a la salud para todos. 10. Liderazgo en salud para todos. En general la publicacin muestra un alto grado de optimismo sobre la posibilidad de lograr las metas sealadas en Alma Ata sin dejar de subrayar los riesgos de dejarse vencer por las dificultades del subdesarrollo. Termina con una iniciativa para dar prioridad a los pases menos adelantados a los cuales, afirma, se les est escapando la oportunidad de avanzar hacia el logro de un nivel mnimo de dignidad humana y de bienestar. 3. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata La 41 Asamblea Mundial de la Salud (mayo, 1988) fue un encuentro muy especial. Mahler presenta su ltimo informe de Director General de la OMS ante sta y es sucedido por H. Nakajima. Se conmemora el 10 aniversario de Alma Ata con una mesa redonda en la cual expertos de todo el mundo analizan los avances y dificultades del proceso, en el marco del invalorable aporte de Alma Ata a la salud mundial. Se resuelve aceptar las resoluciones y recomendaciones de la reunin de Riga e incluir entre las discusiones tcnicas, a la formacin de lderes de salud para todos. Se conmemora tambin el cuadragsimo aniversario de la OMS. Mahler135, en su ltimo discurso informe se ratifica plenamente en la lnea de su gestin. Empieza destacando la fuerza de los nuevos conceptos, porque sin una visin inspirada por la moral, la meta de salud para todos en el ao 2000 nunca habra sido concebida. Y sin esta misma visin y esta misma moral nunca llegar a alcanzarse ... Quiz la mayor diferencia, entre las prcticas y los conceptos sanitarios de antao y los de los ltimos decenios se encuentra en el hecho de

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que en el pasado esos conceptos y prcticas se centraban en los individuos, mientras que hoy lo hacen en el conjunto de la sociedad, desde la aldea ms pequea hasta el mundo entero Bajo la influencia de la euforia tecnolgica, contina- es fcil quedar ciegos y sordos a las necesidades diferentes de las personas que viven en condiciones socioeconmicas y culturales distintas, en particular cuando la tecnologa de las comunicaciones trasmite la informacin a una velocidad electromagntica, principalmente en una sola direccin ... con cunta frecuencia se encuentran los pases subyugados tcnicamente y atados de pies y manos financieramente por la posesin de una tecnologa inadecuada impuesta por otros, como si se tratara de un retorno impuesto por la fuerza a la adoracin de dolos en forma de relucientes aparatos! Mahler hace referencia a la importancia de las relaciones entre Norte, Sur, Este y Oeste y al papel que cumple la salud como vnculo entre diferentes regiones. Invoca a que la moral y la economa sumen fuerzas para favorecer no slo un reajuste econmico con rostro humano, sino un desarrollo econmico con rostro humano. De manera optimista, concluye lanzando una vez ms a la humanidad, el desafo de su sueo: As pues, permtaseme que concluya glosando uno de mis pensamientos favoritos plasmado en estas palabras de George Bernard Shaw: Los problemas de nuestro mundo no pueden resolverlos ni los escpticos, ni los cnicos, cuyo horizonte est limitado por la realidad palpable. Lo que necesitamos son mujeres y hombres capaces de soar con cosas que nunca han existido y de preguntarse: por qu no? La salud para todos, por qu no? Seguir atentamente las diferentes intervenciones de Mahler, basta para obviar los elementos distorsionadores y las malas interpretaciones en torno a la APS. La filosofa de la atencin primaria en salud es tan diferente a la rutinaria forma de pensar de las burocracias sanitarias, que ni siquiera cabe argumentar en su contra. 3.1 Formacin de lderes de salud para todos Ya en 1985, el Director General de la OMS haba lanzado la iniciativa de promover en cada pas un movimiento colectivo a favor de la salud en el marco de la atencin primaria, con sentido crtico de las estructuras sociales y econmicas conservadoras. Esta iniciativa; implementada con base en nuevos lderes de salud y de otros sectores

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sociales y econmicos, dirigentes de la comunidad y otras personalidades; marca una radical diferencia con las estrategias puramente mdicas del funcionalismo. Se decide ya en mayo de 1986 que la formacin de lderes de salud para todos sea el tema de las discusiones tcnicas de 1988. Es en atencin a esta decisin que la 41 Asamblea Mundial de la Salud destina un espacio especial de discusin (5-7 de mayo, 1988) para debatir este tema bajo la Presidencia de Nita Barrow, Representante Permanente de Barbados ante Naciones Unidas en Nueva York. 136 Es la primera vez en cuarenta aos de historia de la OMS, que su asamblea no se ocupa de grmenes microscpicos, ni de insectos vectores, frmacos, procedimientos quirrgicos o medidas sanitarias. Del campo biolgico pasan a tratar problemas sociales. Asistieron a la reunin 400 participantes entre lderes de diferentes profesiones y sectores, procedentes de distintos estratos sociales. En esta ocasin, se desarroll un panel con connotados promotores de la APS entre los cuales estaba el propio Mahler, lderes de proyectos, profesores universitarios, autoridades educativas y algunos ministros de salud. Se tom la meta de salud para todos en el ao 2000 como una visin fundada en la equidad social que aspira a un cambio fundamental en la forma en que la salud se percibe, se fomenta, se protege y se restaura. Estos cambios exigen una transformacin fundamental en los valores de todos. Destacan entre ellos, los cambios para asumir la proteccin y promocin de la salud; en la forma en que la gente participa colectivamente en la salud; en la percepcin y valores de los proveedores de atencin sanitaria en cuanto a la participacin y capacitacin de la poblacin; en la organizacin y administracin del sistema sanitario, particularmente la planificacin a partir de la base; en las actitudes y percepciones de polticos y tomadores de decisin. Entre los puntos ms destacados de la discusin del panel de oradores figuraron: el vaco y la crisis de liderazgo, la salud para todos como vehculo para hacer frente al actual clima social de amoralidad; la necesidad de generar un liderazgo que capacite a las comunidades para participar plenamente en el desarrollo sanitario; algunos de los atributos esenciales del lder de salud para todos, el efecto que un fuerte liderazgo en poltica puede tener para mejorar el estado de salud por conducto de la atencin primaria y la contribucin especial de las instituciones docentes a la formacin de lderes (Crnica de la OMS).

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La Presidenta General de las Discusiones Tcnicas present su informe a la Asamblea Mundial (mayo 9, 1988) con expresiones que valen ms que cualquier argumentacin para sostener nuestra tesis sobre la relacin de la medicina social con la APS, que figuran en la publicacin De Alma Ata al ao 2000, reflexiones a medio camino 137. Barrow comparte su preocupacin de la siguiente manera: Ahora, 10 aos despus de Alma Ata, cabe pensar que quiz fuimos demasiado confiados, que a pesar de que hemos hecho algunos progresos en esta va, los principios fundamentales de la Declaracin no han sido plenamente comprendidos o asumidos, y que haba una distancia considerable entre el compromiso que adquirimos en Alma Ata y lo que haramos ms tarde, al regresar a nuestros pases respectivos. Tambin se ha hecho evidente que los criterios administrativos o tecnocrticos por s solos no nos llevaran a alcanzar nuestras metas. La atencin primaria de salud, por encima de todo, debe convertirse en un movimiento social, un movimiento en que toda clase de personas participen de manera activa y no como simples beneficiarios de las supuestas mejoras. Es un movimiento que no se limita a la extensin de los servicios sino que apunta en primer lugar y principalmente a llevar las responsabilidades en materia de salud desde los individuos hasta el escaln poltico ms alto, concepto que nos resulta difcil de asumir totalmente a los que estamos acostumbrados a un movimiento de arriba a abajo. Barrow resalta la conciencia social con preocupacin por las injusticias sociales como una de las cualidades esenciales que requieren los nuevos lderes. Adems, plantea la necesidad de un liderazgo colectivo -y no un solo lder- que abarque todos los estratos sociales, y ste tampoco puede estar limitado a los ministerios de salud o al sector salud. Reclama para estos lderes, poder para capacitar a la gente y para contrarrestar el monopolio del poder que reconoce es lo ms difcil de compartir. Les demanda equilibrio capacidad para identificar las necesidades reales de la poblacin y encausar el cambio. Indica como sus funciones ms importantes: suscitar la conciencia y la preocupacin por los problemas de justicia social y equidad en el conjunto de la sociedad; crear y ampliar en todo el mundo vnculos de asociacin y nuevas alianzas en apoyo de la salud, y establecer una buena comunicacin en asuntos de salud. Los funcionarios de salud no escapan a su crtica porque suelen ser mediocres en el plano de la comunicacin y entonces, recalca:

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Diez aos atrs, en Alma Ata, asumimos el compromiso poltico de alcanzar la salud para todos mediante la atencin primaria. Hoy estamos adoptando un compromiso personal frente a este reto. Estamos persuadidos de que la formacin de lderes de salud para todos es una iniciativa original y valerosa que ofrece nuevas oportunidades para informar, para comunicar, para mejorar la colaboracin entre las poblaciones y para otorgar a los individuos poderes que les permitan asumir nuevas responsabilidades en relacin con su propia salud, la salud de sus familias y la de sus comunidades. Saluda el pronunciamiento unnime de los asistentes por la promocin del liderazgo en salud con las caractersticas sealadas, a tiempo de instar a que la Asamblea adopte, tambin por unanimidad, una Declaracin de Compromiso Personal que se convierta en un reto para todos y no quede simplemente como uno ms de los documentos aprobados. La Asamblea emiti tal resolucin, oficializando as un pronunciamiento trascendental y definitorio del contenido social ms que mdico, de la atencin primaria de salud. Cabe resaltar que el informe no alude en ningn momento, a problemas mdico asistenciales o a la organizacin de servicios de atencin mdica. El trmino enfermedad casi no aparece, mientras que la salud es el motivo de preocupacin permanente. Resulta preocupante la poca difusin que los administradores de servicios de salud han dado a documentos de este tipo. Ello ocurre porque con su mentalidad medicalizada, buscan una especie de recetario para su prctica cotidiana en la atencin primaria de salud, sin detenerse a valorar la profundidad del cambio que propone la filosofa de la Declaracin de Alma Ata. 3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda Un hito importante en la evaluacin de medio trmino de la APS fue la mesa redonda organizada dentro de la 41 Asamblea Mundial de la Salud. Fue presidida por John Reed e integrada por los directores ejecutivos de la OMS, el UNICEF, FNUAP; los directores regionales de la OMS; y por directores de organizaciones no gubernamentales y personalidades que tuvieron relevancia en la reunin de Alma Ata.

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Los contenidos sociales de la APS fueron ratificados, y se denunci los programas verticales como el ncleo posible de la ms grave arremetida en contra de la esencia de la atencin primaria de salud con la mal llamada atencin primaria de salud selectiva. Scepin, en su calidad de Representante del pas anfitrin de la reuniones de Alma Ata y Riga, destac las virtudes de la Declaracin de Alma Ata, y a tiempo de advertir que los compromisos polticos al ms alto nivel no son una garanta de buenos resultados, plante una fundamentada observacin sobre los programas verticales, opuestos a la APS, que empezaron a introducirse pocos aos despus de Alma Ata:Escasean an los recursos financieros, materiales y de personal, y esos problemas a menudo se ven agravados por el hecho de que numerosos pases donantes, basndose en sus propios intereses polticos y sociales, prefieren invertir sus recursos en programas verticales, dotados de una estructura autnoma, con el fin de conseguir resultados inmediatos a invertir en el desarrollo de programas integrados a largo plazo para establecer infraestructuras generales de salud basadas en la atencin primaria, las cuales sern a la postre las que capacitarn a los pases para ser autosuficientes e independientes (De Alma Ata al ao 2000 138) Esta clara diferenciacin de la APS con los programas verticales contribuye a despejar una de las tantas malas interpretaciones de sus conceptos bsicos. Cobra mayor inters que cuando fue formulada, por el respaldo otorgado por entidades financieras internacionales a ese tipo de programas, en franca contraposicin a la atencin primaria de salud y por ser una de las expresiones de la Reforma de Salud que estas instituciones vienen impulsando actualmente. La participacin clara y terminante del Director Ejecutivo de UNICEF James P Grant en esa mesa redonda, muestra la posicin de este pionero de la atencin primaria de salud, a quien injustificadamente se incluy entre los propulsores de los programas verticales. Cuando el Presidente de la Mesa pregunt sirvi realmente Alma Ata para algo?, Grant fue el primero en contestar afirmativamente. Relat que en ocasin de evaluar los notables progresos realizados en los ltimos aos en la salud infantil, utilizando los principios de la atencin primaria de salud, el Presidente del Banco Mundial le haba preguntado qu pasara si se aplicaran estos mismos principios a otros campos, como la educacin o la produccin de alimentos? La respuesta que tuve que dar, -afirm Grant- fue que en esos otros campos no

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existe una doctrina comparable que se centre en llegar a las grandes masas. Es la doctrina de Alma Ata, la que ha abierto la seal que nos ha permitido atajar tanto. En el campo de la educacin no tenemos nada parecido. La UNESCO por su lado no ha creado un marco global comparable. Tampoco lo tiene la FAO, en materia de alimentos. As pues, yo contestara sin titubear que el ao pasado estaban vivos varios millones de nios que no viviran de no ser por la energa desarrollada dentro del marco que ofreci Alma-Ata. Pero la pregunta: sirvi Alma Ata para algo?, tambin hay que responder s, pero no lo bastante. Porque en otro caso, no morira cada semana por causas en su mayora evitables un nmero de nios equivalente a dos Hiroshimas La Mesa Redonda abord varios otros temas en torno a los cuales, los invitados especiales y cada uno de los representantes regionales de la OMS fueron haciendo escuchar su opinin. Bryant -relator de la reunin de Riga- al subrayar la trascendencia de la reunin de Alma Ata, mencion la importancia de comprender bien sus principios para que su avance no pueda ser detenido por ninguna fuerza reaccionaria en el mundo de la salud. Puso de relieve el significado poltico y de defensa de la equidad de las preguntas planteadas por Mahler al inicio de la Conferencia de Alma Ata. Luego resumi lo avanzado en Riga y a sus principales conclusiones para terminar reforzando la necesidad de dar prioridad a los pases menos adelantados. Hizo notar que estos pases no son la causa de los problemas sino sus vctimas. Mientras la mayora de los pases desarrollados estn siendo beneficiados por el movimiento de salud para todos, los pases marginados del desarrollo continan abandonados. El Representante de la Regin Pacfico Oriental, Tapa, de Tongo, record que en Alma Ata se discuti el curso futuro de la salud como derecho fundamental sin distincin de raza, religin, creencia poltica y situacin econmica o social. A su vez, la Representante de la Regin Europea, Westerholm de Suecia, defini cuatro etapas en la difusin de la APS: 1) a travs de ideas, legislacin y voluntad poltica, que se vena cumpliendo en Europa; 2) de ejecucin, mucho ms difcil pero en curso; 3) de estabilizacin y; 4) de xito. Mencion -a propsito del tema de la carencia de vitamina C y ratificando la importancia de aspectos sociales por encima de los biomdicos- que ella destacaba el valor de esta letra, como inicial de

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los cuatro requisitos que los lderes de la masa crtica deban tener para impulsar la APS: coraje, creatividad, coherencia y capacidad de comunicacin. El Representante de la Regin de Asia Sudoriental, Adhyatma de Indonesia, coment que la mejor comprensin de la APS luego de desarticular las interpretaciones errneas sobre la APS como la simple ampliacin de los sistemas de salud, como un sistema de segunda clase o como asistencia para los pobres- estaba empezando a dar frutos como la reduccin de la mortalidad infantil en 4 pases de su regin a menos de 50 por mil y, la ampliacin de coberturas, particularmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones que aument hasta el 80% desde niveles bajsimos. Por su parte, el Representante de la Regin de frica, Koinange de Kenya, advirti que el eslabn ms dbil del proceso son los profesionales de salud que no conocen el concepto de la APS, y sugiri medidas para superar la formacin de los ms jvenes. Mencion tambin la necesidad de superar la vieja dependencia en la secuencia asesor/donante/beneficiario y ponder los esfuerzos conjuntos de la OMS y el UNICEF en frica para el establecimiento de la atencin primaria. El Representante de la Regin del Mediterrneo Oriental, AlAwadi de Kuwait, anot diferencias entre pases de alto desarrollo y subdesarrollados, demostrando cmo en estos ltimos quedaba claro que la salud no poda dejarse slo en manos de los mdicos, siendo necesario un movimiento global y comunitario que abarque educacin y otros componentes del desarrollo. Calific la Declaracin de Alma Ata como una revolucin de conceptos e ideas para una OMS extraviada, dedicada a atacar enfermedades puntuales y desarrollar servicios de salud aislados unos de otros. Propuso la utilizacin de indicadores precisos para medir el avance de la APS y el establecimiento de una junta supervisora que vele por la salud para todos. Finalmente propuso que a la reunin de los lderes del mundo prxima a ser realizada para analizar la distensin y la paz, se enve un pedido para que el dinero ahorrado en armamento sea invertido en salud. Gay de Bahamas, Representante de la Regin de las Amricas coloc la Declaracin de Alma Ata en la cima de los xitos de cualquier organizacin internacional. Observ que pese a las dificultades

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presupuestarias y la disminucin del gasto pblico en salud, se logr resultados favorables -que beneficiaron a unos 270 millones de personas- como la reduccin de la mortalidad infantil, el aumento a 80% de la cobertura de los programas de inmunizacin, avances hacia la equidad y el mejoramiento de las instalaciones sanitarias de las reas rurales. Otras voces a ms de las propias de la OMS o del UNICEF se hicieron escuchar en este ambiente de reflexin responsable y de autocrtica. La, Directora Ejecutiva del FNUAP, Sadik, despus de calificar la Conferencia de Alma Ata de histrica y creativa, sugiri pautas de colaboracin para que la salud no fuera responsabilidad exclusiva de los ministerios de salud sino de todo departamento que participe en la forja de su pas. Inform que si bien la mortalidad infantil estaba disminuyendo, no ocurra lo mismo con la mortalidad materna. Propuso que la OMS y el UNICEF estudien la posibilidad de ampliar el nmero de organizaciones que participen en el fomento de la salud para todos en el ao 2000. La idea es que no sean slo los enfermos o los grupos sanitarios quienes participen en la promocin de la comunidad y la salud, sino todo el mundo. Nita Barrow de Barbados -a nombre de las organizaciones no gubernamentales y de la Comisin Mdica Cristiana- expres la satisfaccin de su organizacin por haber trabajado junto a la OMS y el UNICEF en la preparacin de la reunin de Alma Ata y por la incorporacin de las ONGs en tan trascendental labor. Subray la necesidad de llegar a los ms pobres de los pobres, an en los pases desarrollados, haciendo notar que mientras haya personas sin vivienda, no se est ofreciendo atencin primaria de salud. Termin con una critica a los profesionales de salud que se haban adormido con la cantinela de que el primer nivel de atencin es la atencin primaria. Mahler fue invitado a hacer la ltima intervencin de la Mesa Redonda: Mi ltima palabra ser, Sir John, lo que un delegado ante la Asamblea de la Salud dijo en 1977 cuando se debata la salud para todos: que este concepto toca los nervios al desnudo de un sistema de salud enfermo. Establece la dimensin espiritual y la base moral para crear sistemas de salud sanos. Esta es, en mi opinin, una excelente aclaracin conceptual de lo que dijimos en Alma Ata y ms recientemente en Riga. Pero cmo impedir que los dogmas de hoy se conviertan en

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las dudas de maana? Nuestro verdadero problema, y uno de los grandes dogmas o doctrinas de Alma Ata, y tambin de hoy, es que la salud es parte del desarrollo. Que la productividad social est relacionada con productividad econmica. Que este es un modelo totalmente nuevo para la salud y el desarrollo. Est claro que hemos fallado siendo tan sectarios como lo hemos sido: un club local UNICEF/OMS, con una participacin nfima de las ONGs. Hemos comenzado a poner al sector de la enfermera en el buen camino, o bien ellos estn acercndose al buen camino por voluntad propia. Pero est claro que la profesin mdica no est de modo alguno en el buen camino, y en este sentido hemos fracasado por completo. En Europa, se est intentando que las asociaciones mdicas vibren al ritmo de AlmaAta, pero es mucho lo que queda por hacer para conseguirlo. Adems debemos conseguir que las universidades vayan al mismo comps y con ellas otros sectores en su enseanza profesional, para comprender de qu trata el desarrollo. Por desarrollo me refiero a pases industrializados y en desarrollo por igual porque sin duda a los pases industrializados tampoco les vendra mal un poco de desarrollo. Mahler entiende por desarrollo al desarrollo humano integral con equidad y justicia, y no el simple crecimiento econmico. Al reclamar mayor apoyo para la atencin primaria y salud para todos, plantea crear una junta directiva de auditoria y supervisin o una plataforma poltica que podra estar conformada por ONGs y otro tipo de agrupaciones ms cercanas a la gente. Si dispusiramos de una plataforma, podramos ir directamente a Mosc (a la Cumbre de Presidentes que se reunira un mes despus) con las superpotencias y sus mandamases, y recriminarles en voz alta su hipocresa. Cuando dicen que parte del dinero del desarme podra ir al desarrollo. Jams hemos visto un solo dlar de ese dinero. Y ya es hora de que se devele su fanfarronera. Expresa su tristeza y preocupacin por la situacin de los pases menos adelantados: Con el tipo de plataforma del que hablamos, con el UNICEF y la OMS junto con el FNUAP y otros organismos multilaterales, podemos estudiar la forma de abordar los problemas de su trgica situacin en este momento de la historia ... Si consiguiramos abrirnos paso frente al dilema del desarrollo que afrontan estos pases mediante la salud para todos y la atencin primaria, tambin podramos desafiar a los otros socios en el desarrollo, y

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hasta avergonzarlos y hacerlos confesar que esto no puede en absoluto seguir as a poco que tengamos un mnimo de moralidad en nuestra nave espacial Tierra 139 Hubo consenso en la Mesa Redonda en relacin al concepto de atencin primaria de salud y salud para todos. La definicin de salud de la OMS, se haba repetido mucho tiempo pero se lo haca manteniendo la preocupacin por la enfermedad y no por la salud, y vinculndola solamente con las ciencias naturales y la biologa. Poner la salud en primer plano y reconocer la importancia de los determinantes econmicos sociales en su proceso exige dar un giro de 90 grados. La medicalizacin de los conceptos deriv la discusin, originalmente social y poltica, a los aspectos secundarios de si la APS se reduce al primer nivel de atencin o no, de si solamente es una estrategia para llegar a los ms pobres y otros problemas ajenos a la esencia del concepto mismo. A nuestro juicio, las malas interpretaciones y desviaciones acerca del cambio profundo que plantea la atencin primaria de salud, no son producto de una confusin y ambigedad que no existe, sino de la inercia mental resistente al cambio, particularmente en el sector mdico y otros intereses empeados en proteger la alta rentabilidad de la industria farmacutica y tecnologa mdica. La formacin mdica, an bajo la influencia del positivismo y funcionalismo, da prioridad exagerada al dominio de las ciencias fsicas y qumicas que son completamente estructuradas. El mdico y las profesionales afines, se sienten completamente ajenos al estudio de ciencias no estructuradas como las sociales. Con esta formacin, no tienen capacidad o inters para valorar los procesos sociales adecuadamente y menos, para integrarlos en la comprensin de lo que son los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, y la interaccin dialctica entre este proceso y los procesos sociales y econmicos. Esta deformacin profesional es el terreno abonado sobre el que prospera la prctica mdica que se vincula fcilmente con el negocio de la enfermedad. En la misma medida que se olvida de la salud y se dedica solamente a la enfermedad, esta prctica se somete a los intereses de la gran industria farmacutica y del desarrollo deshumanizado de la tecnologa de costo astronmico, como seala Mahler al hablar de la medicina y los mdicos del futuro. 140

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Ante una de las preguntas del moderador, cont: En los ltimos meses convers con dos hombres de Estado africanos y ambos me dijeron: Deseamos dar atencin mdica primaria a nuestra poblacin rural y puedo asegurarles que cuando intent averiguar lo que queran decir con eso, era medicina, medicina y medicina en el viejo sentido de la sempiterna medicina occidental. Es claro como el da que si algo intentamos en Alma-Ata fue salir de la confusin de que medicina es sinnimo de salud. As piensan los profesionales dizque de salud nunca fueron profesionales de salud-; son profesionales mdicos todos ellos. Los ministros de salud nunca han tenido nada que ver con la salud, son ministros de medicina. As pues, no es de extraar que sean un tanto infructuosos nuestros intentos de involucrar a los profesionales. Ms adelante reflexion: Los chinos tienen un proverbio que realmente expresa el meollo de la participacin: Acrcate al pueblo, vive con l, aprende de l y le amars. Si no hacemos eso nunca obtendremos la participacin de la gente. 4. Los programas verticales y la atencin mdica selectiva Todas las malas interpretaciones que se hizo de la Declaracin de Alma Ata resultan secundarias frente al ataque radical que Walsh y Warren -dos investigadores de la Fundacin Rockefeller- publican en The New England Journal of Medicine en 1979.141 Apenas un ao despus de la reunin de Alma Ata, ambos autores en claro retroceso conceptual, pretenden demostrar la inaplicabilidad de los cambios propuestos con argumentos puramente biolgicos de la salud y la enfermedad. Afirman desde la lgica del Banco Mundial presidido por Robert McNamara- que el elevadsimo costo de mejoramiento de los servicios para el ao 2000, hace imposible lograr tales objetivos. Plantean una alternativa que llamaron atencin primaria de salud selectiva. sta consiste en seleccionar enfermedades tomando en cuenta su prevalencia, letalidad, la gravedad de su morbilidad y la facilidad para combatirla con los medios disponibles. Lo que decide la seleccin o no de una enfermedad para invertir en su prevencin o curacin, es la relacin del costo de su control comparado con el beneficio del impacto logrado. Argumentan que es mejor seleccionar

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las enfermedades ms fciles de vencer de acuerdo a las posibilidades econmicas y a la eficiencia de las medidas a emplear; en vez de invertir billones de dlares en combatir simultneamente la amplia gama de enfermedades que pueden atacar a la humanidad. Con esta lgica retroceden a la poca en la cual haba que identificar al enemigo, aislarlo, y buscar las mejores oportunidades para atacarlo y destruirlo, a la estrategia de guerra de los primeros salubristas. Aunque esta tesis iba abiertamente en contra de los principios de la APS, en la poca de malas interpretaciones, logr aceptacin en muchas partes por los xitos puntuales que mostraba, con el respaldo del Banco Mundial142. Con criterio monetarista -comn a los bancos en general- y adelantndose al concepto con el que actualmente impulsa la Reforma de Salud; esta institucin financiera present en 1978 143 en los albores de la llamada dcada perdida de los 80, un pronstico desolador sobre la expansin de la pobreza. Calcul que se necesitara miles de millones de dlares para expandir los servicios mdicos a toda la poblacin antes del ao 2000. Naturalmente, en los clculos del Banco no ingresaba el rendimiento de la movilizacin colectiva a favor del derecho a la salud, movilizacin que protagonizan -al margen de las inversiones monetarias- las poblaciones bien informadas y conscientes de su propia capacidad y sus derechos, como lo plantea la Declaracin de Alma Ata. Pese a todo, se difundi la mal llamada atencin primaria de salud selectiva, como una estrategia que se concentra en un nmero pequeo de intervenciones mdicas de bajo costo y alta eficacia, restando importancia a la dimensin social del problema, y perjudicando la adecuada aplicacin de los nuevos conceptos mdico sociales de la atencin primaria de salud. El bajo costo y alto rendimiento para atacar verticalmente enfermedades prevalentes que estaban causando elevada mortalidad, sedujo particularmente a los pases subdesarrollados. A su favor, existan actividades que inobjetablemente requeran de programas verticales slidamente estructurados, como las inmunizaciones. La polmica entre quienes defienden intervenciones horizontales integradas como la atencin primaria de salud comprensiva o integral, y quienes marcan su preferencia por los programas verticales como la atencin primaria de salud selectiva; todava no concluye precisamente porque expresa intereses opuestos difciles de conciliar.

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Mahler, en la reunin de Talloires144 de 1990, trat de superar la discusin explicando la posibilidad de coordinar la atencin horizontal integral tal como fue planteada en Alma Ata, con la ejecucin de determinados programas verticales como urgencias de utilidad puntual y concreta. Sin embargo, la inercia mental de las burocracias mdicas, as como aceptaba fcilmente programas inmediatistas de aparente xito, le costaba asimilar o definitivamente no se interesaba en la esencia de los grandes cambios que propona la atencin primaria de salud. No distinguan y todava hay quienes no diferencian la utilizacin de programas verticales como prioridades prcticas o urgentes dentro de la filosofa de la atencin primaria de salud, de la sustitucin de esta ltima por programas supuestamente basados en la evidencia de una eficiencia puramente mdica y desarticulados socialmente. Fran Baum, al referirse a Walsh y Warren y a su propuesta de liberar la atencin primaria de su compromiso comunitario y de cambio social, para ponerla de vuelta en el marco mdico, cita a Banerji quien describe este paso como fascismo intelectual y afirma que la evidencia, que es la base de los logros de las aproximaciones selectivas, no est basada en buena ciencia, muestra que estas aproximaciones son profundamente ahistricas y que no se sustentan en conocimientos y experiencia local. 145 La orientacin puramente biolgica, desde los albores de la salud pblica, impuls programas verticales con evidente fragmentacin de los servicios de atencin mdica. Este tipo de programas en determinadas circunstancias histricas pudieron ser eficientes, pero en ningn caso responden a la atencin primaria de salud. Es totalmente incoherente aadirle el adjetivo de selectiva, es ajeno a los principios de la APS. La fragmentacin de la atencin mdica -selectiva por definicin propia- no puede ser considerada como una forma de la APS sino ms bien como su negacin. Hablar de dos APS, una integral y otra selectiva, equivale a la aceptacin de que la APS es slo una estrategia mdica, lo cual mutila la esencia conceptual de la Declaracin de Alma Ata. Los servicios de atencin mdica selectiva han existido y perduran en muchas partes, pero al margen de sus cualidades y defectos particulares, no pueden llamarse atencin primaria de salud, en el sentido cabal del concepto. Son expresin de la filosofa positivista, todava hegemnica, de su tendencia a fraccionar

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la realidad, de su incapacidad para profundizar en la esencia de las cosas y finalmente de la mentalidad biologicista. 5. La revolucin a favor de la infancia

En 1982, el UNICEF con su caracterstico espritu prctico pero sin abandonar su posicin social, no vacil en adoptar estrategias verticales para combatir problemas prioritarios en el marco de la filosofa de solidaridad social y del reconocimiento de la interaccin entre las causalidades mdicas, sociales y polticas. Recogieron algunas experiencias de Walsh y Warren sin abandonar el sentido de la APS. Utilizaron programas verticales en el marco conceptual de los principios aprobados en Alma Ata. La realidad de la restriccin econmica de la dcada perdida de los aos 80, sirvi para robustecer la atencin primaria con la puesta en marcha de la Revolucin en favor de la infancia como uno ms de los recursos para tratar de cumplir el anhelo de llegar al ao 2000 con salud para todos. Pero otra vez, no faltaron actitudes fuertemente biologizadas que tomaron solamente los programas verticales de la revolucin propuesta por UNICEF. La lucha entre la medicina social, integral vinculada al desarrollo humano; y la medicalizacin de los problemas de salud; fue sostenida, es y se mantendr por mucho tiempo. Para entender la enorme diferencia entre la Revolucin a favor de la infancia y las conclusiones de Walsh y Warren, es suficiente leer el trabajo de estos dos investigadores y los documentos oficiales de UNICEF. Los primeros respaldan la posicin del Banco Mundial que considera que la atencin primaria de salud es inviable y proponen reemplazarla con la atencin mdica selectiva. El UNICEF postula una revolucin que reafirma las tesis de la atencin primaria de salud con base en los adelantos cientficos en el terreno de la biologa y de la organizacin social 146. En su informe de 1984, manifiesta: El UNICEF cree firmemente que existe ya una nueva va de avance a favor de la infancia en la presente dcada. La atencin primaria de salud es la idea que hace posible tal revolucin. La extensin de la educacin, de la comunicacin y de la organizacin social es la circunstancia que permite llevarla a la prctica. La vigilancia del desarrollo, la terapia de hidratacin oral, la promocin de la lactancia materna y

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la inmunizacin universal, constituyen las tcnicas que permiten abordar esta revolucin en medio de la recesin econmica mundial 147 El informe hace notar que las cuatro tcnicas -ms conocidas por su sigla en ingls GOBI- no son las nicas, pues podran considerarse otras ms, de acuerdo a los problemas locales y a la decisin de las propias comunidades. El UNICEF considera vitales tres ms, de aplicacin opcional segn las circunstancias, representadas por la sigla FFF, tambin en ingls. La promocin de estas siete estrategias no slo se sustentaba en el fcil acceso a ellas por parte de la poblacin y en su clara eficacia, sino en los nuevos descubrimientos cientficos de la poca: GOBI El control del crecimiento y desarrollo (Growth control) -que no se reduce a la medicin antropomtrica pondoestatural pues incluye la valoracin del desarrollo psicomotorrecibi un fuerte respaldo con las ventajas cientficamente demostradas del efecto de la estimulacin precoz psico afectiva sensorial sobre el desarrollo del nio. La hidratacin oral (Oral hydration) estuvo respaldada por el avance en los conocimientos de la fisiologa de las clulas que cubren la mucosa intestinal, conocimiento que destac las incomparables ventajas de la rehidratacin oral en lugar de la riesgosa y poco eficaz va parenteral. La lactancia materna (Breastfeeding) se fundament no slo en las ventajas qumico biolgicas de la leche materna sino en el efecto psicolgico de la accin de mamar. La inmunizacin masiva (Inmunization) se benefici del adelanto en la fabricacin de vacunas de mayor eficacia y ms fcil conservacin. FFF Las tres Fs referidas a la planificacin familiar (Family spacing), alimentacin (Food supplements) y a la educacin de las mujeres (Female education) tomaron tambin para su promocin los respectivos avances cientficos en cada uno de los temas respectivos. El informe de 1984 fundamenta expresamente estas diferencias con Walsh y Warren: El dinero es importante y se necesita mucho

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ms. Pero una necesidad an ms acuciante es la movilizacin de los recursos humanos y de las organizaciones existentes para apoyar esta gran causa. Porque esta revolucin a favor de la infancia no podr lograrse exclusivamente a travs de las vas formales o rgidamente por los medio convencionales. Refuerza su diferencia con la atencin selectiva centrada nicamente en los servicios, cuando dice: As pues el reto de llevar a cabo una revolucin a favor de la infancia es un reto tanto para los gobiernos como para la comunidad. Con este criterio reclama el apoyo de los movimientos populares para la revolucin que postula como un desafo a la restriccin de los recursos econmicos. Fundamenta su propuesta con conceptos polticos y sociales, y apela al reconocimiento de la capacidad de imaginacin y al valor de la movilizacin de la gente comn a favor de las grandes causas como el movimiento a favor de la independencia poltica en el Tercer mundo; el movimiento a favor de los derechos civiles en Estados Unidos; los movimientos pacifistas en contra de las guerras injustas; el movimiento por la proteccin del medio ambiente y, finalmente, los movimientos a favor de los derechos de la mujer James P Grant dirigi este organismo de 1980 a 1995 con innegables logros como la Convencin sobre los Derechos del Nio (1989) y la Cumbre Mundial de la Infancia (1990) con jefes de Estado. En la Mesa Redonda sobre el Dcimo Aniversario de Alma-Ata, Grant -en su calidad de Director Ejecutivo del UNICEF- reafirma el contenido social y poltico que le reconoce a la atencin primaria: En primer lugar, destaca la leccin clave aprendida del pasado: a saber, que los conceptos encerrados en la Declaracin de Alma-Ata pueden servir de base como orientacin prctica. Los pases que han aplicado esos principios han conseguido resultados espectaculares. La segunda leccin del decenio pasado es que, a pesar de la validez de la declaracin, los pases han tardado en pasar de la aceptacin retrica de la Atencin Primaria a la aplicacin eficaz. En tercer lugar, todos estamos de acuerdo en que la salud para todos y, aadiendo una pincelada de sensibilidad, especialmente para todos los nios, en el ao 2000 por conducto de la atencin primaria, es la meta acertada. Pero conseguirla exigir una voluntad poltica mucho ms vigorosa de convertir la atencin primaria en un objetivo nacional urgente. Ser necesario reducir las tasas de mortalidad infantil durante los prximos

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doce aos a una velocidad dos veces superior a la de los ltimos decenios o la de los aos ochenta si queremos dimidiar las tasas de mortalidad infantil entre 1980 y el ao 2000 o conseguir que baje a 50 la tasa de mortalidad de lactantes en todos los pases. La diferencia entre ese objetivo y lo que figura en este cuadro equivale a 20 Hiroshimas al ao. La pregunta que tanto yo como mis colegas de UNICEF haramos a nuestros colegas en esta sala es directa. No deberamos nosotros que hemos contribuido tanto a crear la capacidad de que ahora dispone el mundo, contribuir ms, sea colectivamente o en grupo o individualmente, a asegurar que esa capacidad no se desperdicie?. Ese impulso moral va emparejado con nuestra capacidad de cambiar el rostro del siglo XXI. Sabemos cmo hacerlo y no cuesta mucho. Lo que se precisa es voluntad poltica. No deberamos insistir con ms firmeza que todas las civilizaciones pasadas en que la moral debe ir emparejada con la capacidad? No deberamos afirmar sin ambigedades que hoy en da es inadmisible que tanto millones de nios y de madres mueran de causas tan fciles de evitar mediante la atencin primaria? No deberamos adaptar la moral a nuestra nueva capacidad de avanzar con la atencin primaria?. No deberamos insistir en que las an enormes tasas de mortalidad infantil se arrinconen junto con la esclavitud, el colonialismo, el racismo y el apartheid en el museo reservado a todas aquellas cosas que sencillamente han dejado de ser admisibles para la humanidad? El UNICEF defiende su labor especfica como Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. Da prioridad a la niez, sin distorsionar el enfoque integral de la atencin primaria de salud. En el Estado Mundial de la Infancia de 1989 sostiene: Nuestra visin es que la proteccin de los grupos de poblacin ms vulnerables y particularmente del desarrollo fsico y mental de los nios, es tanto un imperativo moral como un requisito prctico indispensable para un progreso social y econmico sostenido ... en la mayora de los pases la reaceleracin del progreso de la infancia depende de medidas de carcter internacional, no slo para resolver la crisis de la deuda externa sino tambin para permitir un retorno del crecimiento econmico148

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Probablemente UNICEF es la organizacin que ms ha defendido el concepto de la salud como parte del desarrollo integral y no slo como efecto de los servicios de atencin mdica, haciendo los ms grandes aportes para la mejor comprensin de la relacin recproca entre salud y desarrollo social. En Bolivia, recuperada la democracia en 1982 despus de un largo perodo de dictaduras militares, pudimos iniciar una poltica de salud democrtica y participativa.149 La colaboracin de UNICEF entonces fue decisoria para culminar una gestin que fue reconocida como modelo de aplicacin de la atencin primaria. Esa gestin innegablemente ms poltica que tcnica, se desarroll con base en masivas movilizaciones populares en defensa de la salud como derecho y emple el GOBI. Tuvo otra serie de actividades priorizadas de acuerdo al perfil epidemiolgico de ese entonces tal como el Programa Nacional de Combate al Bocio (PRONALCOBO) que logr terminar en 10 aos con el bocio endmico que afectaba a ms del 60% de la poblacin escolar. Como resultado de la poltica nacional de salud que englobaba esas y otras actividades, se logr disminuir la mortalidad infantil de 180 por mil en 1980 a 75 en 1990, una reduccin de ms del 50% en los 10 aos ms difciles para la economa latinoamericana y particularmente boliviana. Las actividades priorizadas por la propia poblacin a travs de los comits populares de salud, no alteraron la filosofa de la atencin primaria de salud. Esa experiencia motiv se nos concediera en 1995, el premio Sasakawa que la OMS otorga anualmente. La cooperacin recibida de UNICEF y OPS fue valiosa, ambas se identificaron plenamente con las movilizaciones populares que caracterizaron ese perodo de la salud pblica en Bolivia. 6. Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI)

La AIEPI es otra estrategia que establece prioridades para reducir la morbilidad y mortalidad en la infancia.150 Siempre se la vio como una realizacin de la atencin primaria de salud y nunca como atencin selectiva. La citamos para mostrar que la filosofa de la atencin primaria de salud, que no puede ser vista como dogma ni como

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una ideologa, no entra en competencia con ninguna actividad que priorice acciones seleccionadas de acuerdo a realidades epidemiolgicas y sociales y a la disponibilidad de recursos. En este sentido la estrategia AIEPI se orienta a seleccionar las acciones destinadas a prevenir y detectar oportunamente las enfermedades prevalentes, clasificar sus riesgos y actuar con medidas adecuadas e integradas; a tiempo de de proteger la salud y fomentar un ptimo crecimiento y desarrollo de la niez. Peridicamente -de acuerdo a la transicin epidemiolgica- aunque varen las enfermedades prevalentes, se mantiene los conceptos centrales que conjugan armoniosamente la necesidad de otorgar prioridad a determinados trastornos y de impulsar acciones integradas en beneficio de la salud integral de la infancia. En este marco, la atencin primaria de salud cobra fuerza tanto con las acciones propiamente mdicas bien organizadas, como con la participacin activa de la comunidad. Las propias familias se integran a todo el proceso desde las fases iniciales de diagnstico de los problemas a atender, hasta a las de planificacin y ejecucin de las actividades. ltimamente, la adopcin dentro de la estrategia AIEPI del continuo de atencin madre-recin nacido, salud infantil y del adolescente y el componente comunitario que ha desarrollado desde un inicio una real participacin de la comunidad, son expresiones de la dinmica y contenido social que pueden tener estrategias que dan prioridad a problemas especficos sin olvidar el contexto integral en el que son desarrolladas.

Captulo VII Promocin de la salud

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CAPTULO VII PROMOCION DE LA SALUD

1.

Origen y antecedentes

Ms de mil aos antes de la era cristiana, la mitologa griega ya manejaba diferentes expresiones de la salud. Esculapio, dios de la salud, con sus dos hijas: Higea, diosa de la salud que da origen a la higiene, y Panacea, diosa de la curacin; seala la necesidad de conservar la situacin orgnica ideal por un lado, y por otro, la reparacin de sus alteraciones. Desde que la humanidad ingres a la vida civilizada, desde que se conoce amuletos o colores mgicos para proteger o prolongar la vida, la conservacin y el mejoramiento de la salud fue una preocupacin presente. Platn y otros filsofos griegos aportaron a la valoracin de la salud como tal ms que al arte de curar durante el siglo de oro (VI al V a.c.). Hipcrates, padre de la medicina, es fundamentalmente un promotor de la salud ms que un mdico en el concepto biologizado de la profesin. A comienzos del milenio pasado, el filsofo hebreo Maimnides (1135 1204) aconsejaba: Vive con cordura!, de cada mil individuos slo uno fallece de muerte natural, el resto a causa de estilos irracionales de vida.151 Esto fue 800 aos antes que Marc Lalonde presentar los cuatro componentes del campo de la salud y remarcara la importancia de los estilos de vida. En consonancia con la evolucin de los conceptos que venimos analizando, la carta de Ottawa representa una etapa ms del

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avance del movimiento por la medicina social, la atencin primaria de salud y salud para todos conducido por la OMS. sta lanza internacionalmente el 21 de noviembre de 1986, el concepto de la promocin de la salud. As como la atencin primaria de salud est dirigida a todos los pases del mundo con nfasis en los menos desarrollados y en las graves desigualdades existentes; la Carta de Ottawa, suscrita mayoritariamente por pases desarrollados, sigue la misma lgica en todas las regiones del mundo con particularidades de los industrializados. Rebasa el espacio de las ciencias biolgicas hacia las ciencias sociales y hace un anlisis integral del proceso salud-enfermedad y su relacionamiento con el proceso econmico social. Durante la dcada de los 60, las enfermedades infecciosas estaban en perodo de declinacin en los pases industrializados, mientras que las crnicas aparecan cada vez ms. McKeown demostr a travs de sus investigaciones- que el mejoramiento de las condiciones de salud a partir de finales del siglo XIX responda ms al efecto del progreso general, que a las acciones especficamente mdicas.152 La transicin epidemiolgica observada con grados diferentes segn las condiciones sociales y econmicas de los pases, abonaba las tesis de la determinacin social ms que biolgica de la enfermedad. Los antecedentes inmediatos de la Carta de Ottawa aparecen en el Canad, pas industrializado con un rgimen democrtico orientado por la tesis del Estado de Bienestar, con un servicio nacional de salud organizado en el marco del informe de Beveridge, al cual nos referimos en el Captulo II. Este informe dio origen a la seguridad social financiada con aportes indirectos de la poblacin a travs de impuestos y con cobertura universal. Su proceso de construccin conceptual arranca con el informe del Ministro de Salud Lalonde, del Canad (1974) que agrupa los componentes de la salud bajo 4 campos: Biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de la salud153. El concepto de campo de la salud muestra otro avance de la medicina social que no se da por casualidad en un pas desarrollado y de las caractersticas sociales y polticas del Canad. De cualquier forma, lo importante es que tanto en los pases industrializados como en los ms pobres, avanza el concepto de que la salud y la enfermedad no dependen solamente de la biologa y de los servicios de atencin

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mdica, sino que existen otros componentes cuya importancia relativa y formas de interaccin deben valorarse. Mientras en los pases de menor desarrollo, el acento est en la calidad de vida como uno de los determinantes de la salud, en medio de la pobreza; en Canad y en los otros pases industrializados, destacan los estilos de vida, lo que cada persona, por s misma, hace con su salud teniendo gran parte de sus necesidades bsicas satisfechas. Lalonde alude a los accidentes de trnsito entre las causas bsicas de las defunciones en Canad y muestra que stas dependen en un 75% de los estilos de vida, 20% del medio ambiente y 5% de la organizacin de los servicios de atencin mdica. De los cuatro componentes del campo de la salud, el de la biologa humana abarca el extenso campo de dominio tradicional del mdico. Durante mucho tiempo, se pensaba que era el nico conocimiento necesario para la mejor atencin de la salud. Poco a poco, se fue comprendiendo la necesidad de conocer tambin otros campos ajenos a la biologa, que tienen tanto o mayor valor en la determinacin del proceso salud-enfermedad. Adems, mientras los problemas genticos y otros vinculados al campo de la biologa humana son ms difciles de cambiar, los otros tres son ms accesibles a las intervenciones a favor de la salud. El medio ambiente es uno de los temas en continuo avance. De las posiciones simplistas de considerarlo slo a travs de los factores fsicos como el clima o la geografa y otros componentes biolgicos como la flora y fauna, se pasa a valorar adems la importancia de los aspectos sociales y econmicos que forman parte de la ecologa en su sentido integral. Hernn San Martn -activo propulsor de la medicina social- entre los aos 60 y 70, explica: Salud-enfermedad, dos extremos en la variacin biolgica, son la resultante del xito o del fracaso del organismo para adaptarse fsica y mentalmente a las condiciones variables del ambiente 154. En 1989, al prologar un libro de Jaime Breilh, aclara: ...todos los factores econmicos, sociales y culturales que forman parte de las estructuras de la sociedad son las fuentes de origen de las cadenas de causalidad que van a alterar la relacin ecolgica a travs del proceso de adaptacin-desadaptacin 155. El ambiente, en este sentido, cobra un valor preponderante entre los determinantes de la salud pues comprende aspectos fsicos, sociales y econmicos. ste es uno de los aspectos centrales de la Carta de Ottawa, para la promocin de la salud.

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Lalonde define los estilos de vida como el resultado de las decisiones que toman los individuos sobre actividades que influyen en su salud. En un comienzo, slo se los atribuy a los grupos sociales que tenan satisfechas sus necesidades materiales y deban adecuar su conducta personal a favor de actividades saludables y no patgenas. Paulatinamente, el concepto se extiende tambin a quienes carecen de servicios elementales, ya que requieren con mayor urgencia adecuar sus estilos de vida para prevenir enfermedades y proteger su salud; cuantas ms necesidades insatisfechas tengan. La organizacin de los servicios es para Lalonde, la que mayor presupuesto consume y menos aporta a favor de la salud. En la organizacin canadiense, con un servicio nacional de salud integral y universal y con un desarrollo social relativamente equilibrado con menores inequidades que en otras partes, no aparece tan evidente el derroche de recursos en los grandes hospitales. Sin embargo, hace notar la incoherencia de multiplicar servicios de atencin mdica, en lugar de atacar las causas de la enfermedad y muerte que segn l- en su pas estn vinculadas ms con los otros tres componentes. Sostiene que actuando sobre stos, se podra hacer prevencin con menor costo y mejores resultados. Segn Helena Restrepo156, Henry Sigerist fue el primero en utilizar el trmino de promocin de la salud en el campo de la salud pblica. Las cuatro funciones de la salud pblica, de acuerdo a ste, son: promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, restauracin del enfermo y rehabilitacin. Indudablemente, la promocin de la salud est implcita en todos los precursores y promotores de la medicina social, como una de las expresiones de la bsqueda continua del mejoramiento de la salud con base en un desarrollo humano integral. 2. Carta de Ottawa

La Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud se reuni en Ottawa, del 17 al 21 de noviembre de 1986. La convocaron la OMS, la Asociacin Canadiense de Salud Pblica y el Ministerio de Salud y Bienestar del Canad. Asistieron 200 delegados de 38 pases, casi todos los europeos ms Canad, Estados Unidos de Amrica, Australia, Israel, Japn, Nueva Zelanda, Unin

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Sovitica, Ghana, Antigua y St. Kitts-Nevis. Uno de los propsitos fundamentales fue vigorizar el esfuerzo internacional por lograr salud para todos el ao 2000. En el marco de la renovacin de la salud pblica, los asistentes profundizaron el concepto integral de salud ligado al bienestar econmico y social y aprobaron la Carta de Ottawa. El documento oficial157 plantea que la promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana ... Las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. Insta a promocionar el concepto, proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud en funcin a su propio empoderamiento, y recomienda que el sector sanitario acte como mediador entre los intereses antagnicos y a favor de la salud. La Carta no se detiene en la consideracin terica, propone una agenda de cinco puntos a la sociedad organizada: elaboracin de una poltica pblica sana, creacin de ambientes favorables, reforzamiento de la accin comunitaria, desarrollo de las aptitudes personales y reorientacin de los servicios sanitarios. Estos cinco puntos estn fundamentados as: LA PARTICIPACIN ACTIVA EN LA PROMOCIN DE LA SALUD IMPLICA: La elaboracin de una poltica pblica sana Para promover la salud se debe ir ms all del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del da de los responsables de la elaboracin de los programas polticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles as a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.

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La poltica de promocin de la salud ha de combinar enfoques diversos, si bien complementarios, entre los que figuren la legislacin, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la accin coordinada la que nos lleva a practicar una poltica sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La accin conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, de una mayor higiene de los servicios pblicos y de un medio ambiente ms grato y limpio. La poltica de promocin de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas polticas que favorezcan a la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacerse para los responsables de la elaboracin de los programas La creacin de ambientes favorables Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre s de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecolgico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recproco, de protegernos los unos a los otros, as como nuestras comodidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservacin de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la poblacin. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe contribuir a la creacin de una sociedad saludable. La promocin de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la energa, la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompaada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los

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ambientes naturales como de los artificiales, y la conservacin de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promocin de la salud. El reforzamiento de la accin comunitaria La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad y la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, as como para desarrollar sus temas flexibles que refuercen la participacin pblica y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la informacin y a la instruccin sanitaria, as como a la ayuda financiera. El desarrollo de las aptitudes personales La promocin de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que promocione informacin, educacin sanitaria y perfeccione las actitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la promocin ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crnicas. Esto se ha de hacer posible a travs de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el mbito comunitario, en el sentido de que exista una participacin activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benficas, orientadas tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas. La reorientacin de los servicios sanitarios La responsabilidad de la promocin de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos particulares, los

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grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los organismos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de la salud. El sector sanitario deber jugar un papel cada vez mayor en la promocin de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible a las necesidades culturales de los individuos y las respete. As mismo debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos. La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atencin a la investigacin sanitaria, as como a los cambios en la educacin y la formacin profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organizacin de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo. La Carta destaca la relacin de la salud con las formas de vida cotidiana y con las decisiones de cada individuo para consigo mismo, con sus semejantes y con el medio ambiente. Los que la suscriben establecen un compromiso con sus cinco puntos y hacen un llamado a la accin internacional, a la OMS y otros organismos internacionales, ONGs, gobiernos y toda la sociedad a sumar esfuerzos para contribuir al cumplimiento de la salud para todos en el ao 2000. El concepto de promocin de la salud de la Carta refuerza los planteamientos de Alma Ata para superar los enfoques biomdicos. Plantea algunos aspectos de manera ms directa y clara, como el de los determinantes sociales de la salud, la influencia del medio ambiente y el valor de la accin personal de los individuos y la comunidad. Tanto su plan de accin como los principios responden conceptualmente a la medicina social. Sus postulados sobre la elaboracin de la poltica pblica, la creacin de ambientes favorables y otros, guardan similitud con los de la medicina socializada en los pases socialistas y coinciden en otros aspectos con los grandes objetivos buscados por Beveridge y la seguridad social. La Carta de Ottawa es expresin del avance de la salud pblica

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para potenciar la defensa de la salud colectiva con compromisos polticos vinculados al desarrollo humano integral. Tomando en cuenta que se suscribe 8 aos despus de la reunin de Alma Ata, resulta interesante destacar lo que Mahler dijo al respecto: el desarrollo de la promocin es una reaccin al fracaso anterior.....es reconocer que la salud de la gente es uno de los recursos ms productivos y positivos 158 3. Repercusiones de la Carta de Ottawa Al igual que la Declaracin de Alma Ata, la Carta de Ottawa es mal interpretada a pesar de presentar con claridad sus conceptos. Vence slo en parte la resistencia del pensamiento medicalizado de las burocracias del sector salud. De este modo la importancia de los estilos de vida, si bien ha permitido una importante mejora de las prcticas alimentarias, el incremento de la actividad fsica y un mejor relacionamiento con el medio ambiente, ha servido tambin para que la sociedad de consumo introduzca en el mercado productos elaborados para incrementar el rdito de la industria de alimentos ms que para mejorar la dieta de las personas. Paralelamente a las prcticas saludables de caminar al aire libre o de reemplazar la movilizacin motorizada por la bicicleta, se desarrolla los gimnasios cada vez ms completos, ms perfectos y ms caros. La industria farmacutica no permanece ajena y aprovecha para introducir frmacos para disminuir o aumentar el apetito, estimular o reemplazar la actividad fsica y finalmente, para combatir el estrs o la depresin, en todos los casos, sin cambiar los estilos de vida que provocan tales hechos. Pero al margen de la actividad mercantil de la industria, los servicios de salud de orientacin positivista, fragmentan los contenidos de la promocin de la salud y los reducen a una lista de actividades inconexas y dispersas, que desarticulan su contenido poltico social, convirtindola en un recetario para no fumar, no comer grasas o cosas por el estilo. Restrepo y Mlaga en la revisin que hacen del tema, sealan algo que parecera inslito si no supiramos que an predomina la orientacin fuertemente medicalizada en la mayora de las universidades. Relatan que segn una investigacin de Gustavo de Roux, en la ctedra de Promocin de la Salud de la Universidad del Valle, de Colombia, estudiantes de medicina la rechazaron, aduciendo que

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es una utopa intil e irrelevante para el mdico que debe atender cosas ms importantes como tratar el trauma o las enfermedades: es una carga adicional y difcil para los mdicos porque ellos no pueden hacer que la gente asuma su responsabilidad por su salud; es imposible de implantar en sociedades capitalistas; contraviene la bsqueda de la felicidad y el placer por las prohibiciones sobre comer cosas ricas, fumar un buen cigarrillo, y contraviene la bsqueda de la felicidad.159 No fueron pocas las controversias surgidas sobre el tema pero venciendo resistencias de todo tipo, la Carta de Ottawa ha servido no slo para sistematizar el concepto de la promocin de la salud sino para jerarquizar su importancia frente a la prevencin y al tratamiento de la enfermedad. Ha contribuido adems a fortalecer la medicina social, reforzando la importancia de la salud frente a la enfermedad y fundamentando la superacin de los enfoques puramente biomdicos. Tal como ocurri con la APS, los nuevos conceptos tuvieron que ser debatidos en foros y seminarios nacionales e internacionales. Las principales reuniones que siguieron a la de Ottawa, por orden cronolgico, son las siguientes: Conferencia de Adelaida (Australia, 1988) sobre polticas pblicas saludables y acceso equitativo a una buena calidad de vida de los diferentes sectores sociales. Grupo de Trabajo de la OMS sobre Promocin de la Salud en pases en desarrollo (1989). Conferencia de Sundsval (Suecia, 1991) sobre ambientes favorables para la salud, comprendiendo como ambiente sus dimensiones fsicas, culturales, econmicas y polticas. Conferencia y Declaracin de Santa Fe de Bogot (Colombia, 1992) sobre la importancia de la solidaridad y equidad como condiciones indispensables para la salud y el desarrollo de la regin latinoamericana. Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago (1993) sobre promocin de la salud del Caribe de habla inglesa. Conferencia y Declaracin de Yakarta (1997) sobre la lucha contra la pobreza y otros determinantes de la salud en pases en desarrollo como la alfabetizacin para una participacin consciente y la relacin directa entre salud y desarrollo sostenible. Quinta Conferencia Mundial de Promocin de la Salud (Mxico, 2000) sobre la bsqueda de mayor equidad. Como se ve, casi anualmente al comienzo y ms espaciadas despus, se ha realizado reuniones internacionales para esclarecer principios e impulsar actividades que todava no son adecuadamente aplicadas.

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La carta de Ottawa ha servido para ampliar el campo de la salud a otras actividades antes ajenas al sector. Han surgido as programas de municipios y ciudades saludables, en los cuales se ha privilegiado la preocupacin por el medio ambiente y se ha impulsado la actividad fsica y el deporte. A travs de la bsqueda de ambientes saludables, se ha fortalecido la lucha por mejorar viviendas, escuelas, centros laborales y lugares de recreo. Bajo el concepto de que el ambiente no se limita a aspectos fsicos y biolgicos que rodean al ser humano, sino tambin a los sociales; se ha trabajado a favor de la equidad, contra la exclusin social y particularmente, ha cobrado fuerza el estudio de los determinantes econmico sociales sobre el proceso salud-enfermedad.

Captulo VIII Guerra Fra. Evolucin de los Derechos y Desarrollo Humano

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CAPTULO VIII GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS Y DESARROLLO HUMANOS

1.

La Guerra Fra

La evolucin conceptual de salud, enfermedad y los avances que fue haciendo la medicina social, tuvieron como escenario el turbulento mundo de la posguerra. Los ideales de paz suscritos en la Carta de San Francisco (1945), significativamente redactada con base en las propuestas presentadas por China, Estados Unidos, el Reino Unido y la Unin Sovitica y la estructuracin de todo el sistema de Naciones Unidas con altos niveles de consenso internacional, no pudieron vencer las significativas diferencias entre los mundos capitalista y socialista. A pocos aos de los grandes logros obtenidos por el concierto internacional de la posguerra, empez la Guerra Fra. EE.UU. y la URSS mantuvieron un enfrentamiento poltico, ideolgico y militar sin declaracin explcita de guerra ni agresiones directas. Resulta difcil precisar cundo empieza, si cuando Truman como Presidente de EE.UU. decide frenar el avance del comunismo en 1947, cuando Stalin, el mismo ao, declara al New York Times sobre la coexistencia pacfica, o cuando se produce el bloqueo de Berln en 1948. La Guerra Fra se caracteriz por una serie de conflictos en reas sociales, culturales e intelectuales en el intento de mostrar las bondades de las ideologas en pugna para promocionar su difusin. Pese a las declaraciones pacifistas de ambos lados, lo que predomin

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fue la carrera armamentista. Cuando termin la Segunda Guerra Mundial, hubo en EE.UU. quienes quisieron continuar el avance de las tropas aliadas para dominar tambin la Unin Sovitica, aprovechando la ventaja de contar con la bomba atmica, que era de su exclusividad. Pero Rusia tena otras armas no convencionales de gran poder destructivo, suficientes para disuadir a sus potenciales agresores. La iniciativa no prosper y ms bien, se firm los acuerdos de paz. Con el correr de los aos, la lucha ideolgica qued muy atrs de la competencia blica. Tanto el mundo capitalista como el socialista tuvieron el cuidado de evitar enfrentamientos directos que habran dado lugar a una tercera guerra mundial mucho ms funesta que la segunda. Sin embargo, se dio conflictos localizados en diferentes pases donde indirectamente ambas potencias probaban su poder. Al conflicto de Alemania sigui muy de cerca el de Corea (1950-1955). En 1953, Nasser destrona al Rey de Egipto e inicia una poltica nacionalista que culmina en enfrentamientos rabe israelitas donde tambin se ven involucradas las dos potencias. La Guerra de Vietnam (1964-1975) y una serie de otros conflictos menores son escenarios del enfrentamiento entre el capitalismo y el socialismo, evitando siempre el conflicto directo. En Amrica Latina, la Guerra Fra se expres a travs de acontecimientos como la intervencin de la CIA para derrocar al Presidente Jacobo Arbenz en Guatemala (1954), acusado de comunista por impulsar un rgimen democrtico. Desde entonces hasta 1985, EE.UU. apoy poltica y econmicamente a dictaduras militares en pases como Argentina, Bolivia, Uruguay, Per y Chile para frenar el avance del socialismo. En Cuba intentaron una fallida invasin por la Baha de Cochinos en 1961, dos aos despus de que se declarara socialista con el triunfo de la Revolucin de Fidel Castro. Asimismo, algo ms de un ao despus, la Guerra de los Misiles fue uno de los conflictos ms serios de la Guerra Fra, provocado por misiles instalados en Cuba por la Unin Sovitica. Este conflicto estuvo a punto de hacer estallar un conflicto nuclear directo entre EE.UU. y la Unin Sovitica en octubre de 1962. La inclusin en el problema de otros misiles colocados por EE.UU. en Turqua, tambin cerca del rival, ampli las proyecciones del conflicto y complic las negociaciones que terminaron felizmente sin disparos atmicos, aunque

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los presidentes de ambos pases Kruschev en la URSS y Kennedy en EE.UU. no pudieron evitar algn grado de deterioro en la imagen de invencibles que ambos pretendan conservar; pues ambos tuvieron que hacer concesiones fuertemente criticadas por sus seguidores. Tanto la competencia armamentista como la espacial que es parte del mismo proceso, consumieron miles de millones. Se calcula que por ese tiempo EE.UU. y la URSS tenan un podero blico capaz de destruir todos los pases del globo en poco tiempo. Se vivi as el perodo conocido como de destruccin mutuamente asegurada que llev a una especie de equilibrio del terror. El Pacto de la OTAN (Organizacin del Tratado del Atlntico Norte) naci en 1949, como una expresin del poder blico del mundo occidental o capitalista; y seis aos despus surgi el Pacto de Varsovia que rene a los pases de la Europa Oriental y la Unin Sovitica. Ambas potencias tambin se ocuparon de aumentar el podero econmico de los pases de sus reas de influencia. De este modo, entran en competencia el Plan Marshall para la reconstruccin de la Europa Occidental y el CAME (Consejo de Ayuda Mutua Econmica) para los pases del rea socialista. La Guerra Fra termin donde aparentemente comenz, en Alemania, con la cada del muro de Berln el 9 de noviembre de 1989, la reunificacin alemana y la disolucin de la Unin Sovitica en 1991 en rpida secuencia. Termin, porque uno de los dos Estados ms poderosos del mundo pudo invertir ms capital que el otro en la construccin de armas ms sofisticadas. El Presidente Reagan gast ms de tres mil millones de dlares en los antimisiles, mientras que la capacidad econmica de la Unin Sovitica lleg a un lmite en el que no poda erogar ms dinero, sin afectar el bienestar de su pueblo ya seriamente perjudicado por la carrera armamentista, habiendo sacrificado incluso sus servicios de salud. Gorbachov, su ltimo mandatario, intent cambios radicales con la Perestroika y el Glaznot, pero el tiempo y las circunstancias no le permitieron lograr un nuevo equilibrio. Al final del perodo, la confrontacin haba perdido su esencia doctrinaria y pas a ser ms de podero blico que de principios. El conflicto se redujo a la lucha entre un capitalismo incapaz de superar la acumulacin de la riqueza cada vez en menos manos, con continua expansin de la pobreza; y un socialismo real que devino

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en un rgimen burocrtico y poco eficiente, cada vez ms alejado de los ideales que le dieron origen. La terminacin de la Guerra Fra no puede ser vista como un triunfo del capitalismo, sino como un cambio de escenario de un drama que contina con nuevos actores, mayores cuestionamientos, con menos peligros de estallido violento y ms intensa bsqueda de un porvenir de paz y de entendimiento social. De este modo, se inicia un nuevo perodo histrico en la dcada del 90 y surge la esperanza de acabar con la violencia como mtodo de solucin de conflictos y de que el debate racional conduzca a un desarrollo integral y sostenido. En tanto la polarizacin de los dos sistemas pareca no tener fin, la humanidad iba madurando, construyendo una ciudadana consciente de sus derechos y con mayor capacidad de participacin en el desarrollo, ms pegada a la paz y al progreso social que a la guerra. Al margen de los altibajos de la Guerra Fra y la cultura de la violencia que era su substrato, es alentadora la evolucin en lnea de ascenso ininterrumpido, de la vigencia de los derechos humanos. 2. Evolucin de los derechos humanos

El teln de fondo de los grandes hitos en la evolucin de la medicina social - atencin primaria de salud y promocin de la saludes el desarrollo histrico de los derechos humanos en su bsqueda de atender las aspiraciones colectivas de bienestar y mejorar los instrumentos para garantizar su vigencia. En este marco, es importante tener en cuenta que uno de los principios bsicos que orientan la Declaracin de Alma Ata es el reconocimiento de la salud como un derecho humano y uno de los fundamentos de la medicina social es la consolidacin de este derecho. La Declaracin Universal de Derechos Humanos fue aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948 con los mismos ideales de paz y solidaridad que impulsaron la creacin del sistema de Naciones Unidas. El texto de esta declaracin empieza con considerandos que trasuntan la importancia de su contenido: Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de

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los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana; Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiracin ms elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias... La Declaracin expresa uno de los objetivos de la Carta de San Francisco al fundarse Naciones Unidas cual es el de preservar a las generaciones venideras del flagelo de la guerra. El antecedente ms inmediato de este pronunciamiento universal es la Declaracin de los Derechos del Hombre de la Revolucin Francesa (1789). Otros anteriores son la Carta Magna Britnica (1215) y las conquistas de la Revolucin Inglesa del Siglo XVII como la vigencia del habeas corpus (1679) y la Declaracin de Derechos (1688). La diferencia entre llamar derechos del hombre o derechos humanos no es tan simple como parece. La mayora de los radicales luchadores por la igualdad natural y poltica que defendan la libertad, igualdad y fraternidad pensaban en el hombre y no en la mujer como el sujeto de los derechos a conquistar. Por lo tanto, hablar de los Derechos del Hombre no era un simple detalle semntico. Expresaba la mentalidad patriarcal de gran parte de los revolucionarios de esa poca que negaban a la mujer sus derechos polticos al impedir su acceso al voto ciudadano. La equidad de gnero, como la conocemos ahora, no era admitida ni como posibilidad remota. A los pocos revolucionarios que se solidarizaban con las reivindicaciones femeninas -como Condorcet- se los combata duramente. Chaumette, uno de los lderes de la Revolucin, lleg a cuestionar Desde cundo le est permitido a las mujeres abjurar de su sexo y convertirse en hombres? Desde cuando es decente ver a mujeres abandonar los cuidados devotos de su familia, la cuna de sus hijos, para venir a la plaza pblica, a la tribuna de las arengas (...) a realizar deberes que la naturaleza ha impuesto a los hombres solamente? 160. Expresiones como sta ratifican que la evolucin del pensamiento no siempre sigue de inmediato ni de manera uniforme a los cambios sociales; el avance revolucionario no fue acompaado por

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un proceso que buscara la equidad de gnero. Olimpia de Gouges, una valiente feminista, fue encarcelada y luego ajusticiada en pleno perodo de la dictadura jacobina por protagonizar las luchas femeninas de la poca. En 1791 public la Declaracin de los Derechos de la Mujer y de la Ciudadana en abierta contraposicin a la Declaracin de los Derechos del Hombre, en la cual plantea de inicio: Las madres, las hijas y las hermanas, representantes de la nacin, piden ser constituidas en Asamblea Nacional. Considerando que la ignorancia, el olvido o el desprecio de los derechos de la mujer son las nicas causas de las desgracias pblicas y de la corrupcin de los gobiernos, han resuelto exponer en una solemne declaracin los derechos naturales, inalienables y sagrados de la mujer (...) 161. Creada la Sociedad de las Republicanas Revolucionarias (1793), muchas mujeres llegaron a vestir la escarapela tricolor sobre su peinado y otras, el gorro frigio e incluso el pantaln rojo. No obstante, Olimpia de Gouges termin ese ao en la guillotina y el Marqus Marie-Jean de Condorcet muri en 1794, probablemente asesinado 162. Eleanor Roosvelt -esposa del primer mandatario de Estados Unidos de Norte Amrica- tuvo el mrito de romper la tradicin de referirse a los Derechos del Hombre haciendo que la Asamblea General de Naciones Unidas la denomine Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Con ello, no se cambia un trmino, se modifica toda una concepcin. Para darle mayor fuerza legal en cada uno de los pases miembros, la Asamblea de Naciones Unidas, aprob el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y el Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966). Asimismo, por decisin unnime, al cumplirse los primeros 20 aos de la Declaracin Universal, declar 1968 como Ao Internacional de los Derechos Humanos, como un medio para promocionarlos y difundirlos. La Declaracin fue incorporada a las constituciones de varios pases y los Pactos Internacionales han sido tambin ratificados por casi todos, lo que los convierte en tratados legalmente obligatorios. Se instal los derechos humanos paulatinamente, y se ampli su concepto y mbito de proteccin. En la medida que la sociedad fue madurando y haciendo visibles sus contradicciones sociales, se profundiz el concepto de derechos y la necesidad de defender su vigencia real.

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T. H. Marshall - socilogo ingls contemporneo de Keynes y Beveridge y defensor del Estado de Bienestar- hace uno de los principales aportes a la mejor comprensin de la evolucin de los derechos. Sostiene que la ciudadana es la pertenencia a una comunidad compartida de valores. Antes de la era industrial, la ciudadana era un atributo elitista y exclusivo de muy pocos. En la era moderna, comprende la vigencia de tres derechos fundamentales: civiles, polticos y sociales. stos se integran recprocamente para constituir un derecho indivisible que se perfecciona con la evolucin histrica de la sociedad. Los derechos civiles como las libertades fsica y de pensamiento y el derecho de propiedad son desarrollados a finales del Siglo XVIII y comienzos del XIX, con las revoluciones francesa y norteamericana. Durante el Siglo XIX, se refuerza los derechos polticos con la instalacin de la democracia y el derecho a elegir y ser elegido. Finalmente, durante el Siglo XX se pone el acento en los derechos a la seguridad econmica y social que segn Marshall consolidan la ciudadana social al mitigar los efectos negativos del mercado capitalista; y establecen una estrecha relacin entre ciudadana, civilidad y civilizacin. Se desarrolla los derechos a la salud, la educacin y la seguridad social como base material para la vigencia de los derechos sociales que se puede ejercer en un estado de bienestar con mayor intervencin en la sociedad. 163 Llamamos la atencin a que el derecho a la salud es uno de los ltimos en ser incorporados en las constituciones de los pases del mundo, a pesar de que la Declaracin Universal de Derechos Humanos, ya en 1948 estableca en su artculo 25: 1) Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad 2) La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social

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A invitacin de la Asamblea General de Naciones Unidas (1968), la OMS hace un estudio de los problemas mdicos relacionados con los derechos humanos, en torno a la resolucin sobre la proteccin de la persona humana y de su integridad fsica e intelectual ante los progresos de la biologa, la medicina y la bioqumica. El tema fue analizado en la 23 Asamblea Mundial de la Salud (1970) y dio origen a un estudio especial presentado como informe oficial al Consejo Ejecutivo de la OMS en enero de 1975. El informe -resumido en el Volumen 30 de la Crnica de la OMS- realiza valiosos aportes a temas candentes como el comienzo de la vida, interrupcin artificial del embarazo, actitud ante los defectos congnitos, utilizacin de fetos humanos para la investigacin, problemas reproductivos, medicina preventiva de los trastornos genticos, ensayos teraputicos en seres humanos, definicin de muerte, implantes de tejidos y rganos, psicocirugia, medidas obligatorias de proteccin de la salud y otros temas de inters en continuo debate. 164 Para la reunin de Alma Ata, los derechos civiles y polticos estaban en plena vigencia y los derechos sociales -particularmente los de la salud y la educacin- estaban en pleno proceso de construccin. Surgen desde varios frentes, planteamientos de nuevos derechos a conquistar. Desde la medicina social, se comienza a trabajar en la difusin y mejor conocimiento de los derechos sociales, labor de promocin que es mejor conocida como: proceso de construccin de ciudadana. El liderazgo femenino por la consecucin de sus derechos arrastra consigo la vigencia de otros derechos como los de las etnias, los generacionales y an los de clase social, porque en todos estos aspectos, las mujeres aparecen siendo las ms desfavorecidas. An en el caso de la pobreza, las mujeres como vctimas mayores son quienes mejor defienden sus derechos y se enrolan con ms energa en las luchas sociales de reivindicacin. Las etapas de las luchas reivindicativas femenistas -importantes en s mismas- tienen un impacto altamente significativo en la consecucin de otros derechos sociales generales. 2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad Las mujeres sufren doble o triple discriminacin en el contexto de la marginacin social y desigual distribucin de la riqueza que tocan extremos ms agudos cuanto menor sea el desarrollo en general.

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Francis Place empez abogando por el derecho de la mujer a controlar su fecundidad en el Siglo XIX. Emma Goldman, Margaret Sanger y otras continuaron en el Siglo XX liderando grandes movimientos feministas, inicialmente ligados a la reproduccin humana pero poco a poco ampliando sus reivindicaciones hacia la equidad de gnero y de all, a la equidad social. Al aprobarse la Carta de Naciones Unidas, fuera de modificar el nombre a la Declaracin de los Derechos Humanos, se declara la igualdad de derechos de hombres y mujeres. La defensa de los derechos de las mujeres en la sociedad y la legtima lucha contra el patriarcado postulan un feminismo que busca mejorar la situacin de mujeres y hombres en una nueva sociedad sin privilegios ni marginamientos. En este contexto, las mujeres devienen en sujetos sociales de los grandes cambios como defensoras de la equidad, justicia y desarrollo. Cuanto ms integralmente defiendan sus derechos, se ubican mejor en el justo lugar que les corresponde en la sociedad, como ciudadanas valiosas y dignas por sus aportes materiales, ticos y humanos a toda la sociedad. Las luchas feministas con profundo sentido de solidaridad social estn estrechamente vinculadas a la reivindicacin general por el bienestar de todos los seres humanos sin discriminacin de ninguna naturaleza. 2.1.1 Datos histricos del movimiento de mujeres en Naciones Unidas Tomando la informacin del Instituto Interamericano de Derechos Humanos165, podemos resumir los acontecimientos histricos vinculados con este tema en la siguiente forma: 1945 Primera Asamblea General de la ONU (San Francisco). Se logr la creacin de la subcomisin sobre la condicin de las mujeres en el ECOSOC (Consejo Econmico y Social) 1946 Surgi la Comisin sobre la Condicin de las Mujeres. 1948 Asamblea General de NN.UU. (10 de diciembre de 1948). Se proclama la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, Res.217. A. El art. 2 dice: cada uno es titular de todos los derechos y libertades fijadas en esta Declaracin, sin distincin de ningn tipo, ya sea de raza, color, sexo.....

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De ah en adelante los tratados ms importantes de NNUU son: 1949 Convencin que busca suprimir el trfico ilegal de personas y la explotacin de la prostitucin. 1951 Convenio de OIT. Establece igual remuneracin por igual trabajo sin distincin de sexo. 1952 Convencin sobre los Derechos Polticos de las Mujeres. Establece el derecho al voto, a ser candidatas y ejercer funciones pblicas en igualdad de condiciones. 1957 Convencin sobre la Nacionalidad de las Mujeres Casadas. 1967 Se aprueba la Declaracin revisada para asegurar el reconocimiento universal, tanto en la legislacin como en los hechos del principio de igualdad entre hombres y mujeres. Las gestiones empiezan en 1963, logrando el primer borrador en 1966. El ECOSOC la difunde culminando con la Declaracin de Tehern (1970) que insta a terminar con la discriminacin contra las mujeres en todo el mundo. Los cambios sustanciales ocurren entre los aos 70 al 90. 1975 Conferencia Mundial del Ao Internacional de la Mujer (Mxico). Se aprueba la Declaracin de Mxico y el Plan Mundial de Accin para la puesta en prctica de los objetivos del Ao Internacional de la Mujer. Paralelamente, en reunin no gubernamental, asisten 6.000 mujeres a la Tribuna del Ao Internacional de la Mujer. Se establece importantes redes entre organizaciones de mujeres a nivel mundial con miras a la articulacin de un movimiento social global. 1976 Se declara Decenio de NNUU de la Mujer, 1976-1985. Recoge el Proyecto de la Tribuna del Ao Internacional de la Mujer de las ONGs y crea el Centro de la Tribuna de la Mujer para brindar informacin y asistencia tcnica. 1976 Tribunal de crmenes contra la mujer (Bruselas). Se renen 2000 mujeres de 40 pases para escuchar los testimonios personales de mujeres y juzgar violaciones. 1979 Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW) es aprobada por la Asamblea General.

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Su art. 1 establece que es discriminatoria toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado, menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de las libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera. 1980 Conferencia Mundial para la Mitad del Decenio de la Mujer (Copenhague). Se evala los avances principalmente en salud, educacin y empleo. Paralelamente, se efecta el foro de ONGs con la participacin de ms de 10.000 mujeres y hombres. Critican el no-cumplimiento del Plan de Accin y redoblan esfuerzos para la aprobacin de la CEDAW por los Estados. NN.UU. efecta el Estudio Mundial sobre el Papel de la Mujer en el Desarrollo y reconoce su importante rol. 1985 Tercera Conferencia Mundial de Naciones Unidas Sobre La Mujer (Nairobi, Kenya) marca el final del decenio. Se aprueba por unanimidad el documento Las Estrategias de Nairobi, un conjunto de 372 acciones para la eliminacin de la discriminacin y subordinacin de las mujeres. Paralelamente el foro de ONGs rene a 15.000 mujeres con significativa representacin de Kenya. Durante el decenio destaca visiblemente la CEDAW y sus conceptos de igualdad, desarrollo y paz para el adelanto de las mujeres. Despus de Nairobi, el movimiento de mujeres contina su impulso y movilizacin. 1995 Cuarta Conferencia de la Mujer (Beijing 4- 15 de septiembre). Con el Foro de ONGs de Amrica Latina y el Caribe reunido (Mar del Plata, agosto de 1994) culmina el proceso preparatorio de cuatro aos que tuvo dos objetivos: 1) Evaluar los logros de las Estrategias de Nairobi. 3) Eliminar los obstculos para el avance de las mujeres en su participacin efectiva en la toma de decisiones, y temas como la pobreza, salud, educacin, violencia, derechos humanos y paz. Paralelamente a la reunin de Estados y organismos de NN.UU., se reuni el Foro de ONGs con asistencia de ms de 30 000 personas.

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Se observa: Crecimiento econmico con aumento de la desigualdad y marginacin social. Agravamiento y feminizacin de la pobreza. Deterioro de servicios de salud, vivienda, menor empleo. Altas tasas de analfabetismo mayor en mujeres. Incremento de hogares pobres a cargo de mujeres 35% en el Caribe, - tasa media la ms alta del mundo- y 21% en Amrica Latina. Reduccin de la inversin social. Ciudadana con vulnerabilidad, marginamiento o exclusin. Violencia contra la mujer. Brechas ms grandes y ausencia de la mujer en el poder. Incumplimiento de la CEDAW. Si bien la tasa de fecundidad disminuye de 4.8 a 3.3. en las dos ltimas dcadas, la fecundidad en adolescentes aumenta. Trece por ciento en Amrica Latina y 18% en Centro Amrica de todos los partos son en menores de 20 aos. La incidencia del aborto inseguro es la ms alta del mundo en Sud Amrica. La Plataforma de Accin contiene 6 secciones: 1 y 2 especifican la Declaracin de objetivos y el marco global de la situacin de las mujeres en el desarrollo. 3 describe las 12 reas de preocupacin o esferas crticas. 4 se refiere a los objetivos estratgicos derivados de las reas crticas. 5 y 6 estudian los recursos y mecanismos financieros necesarios para aplicar y monitorear el Plan de Accin. La Conferencia de Beijing abarc con mayor profundidad los problemas sociales de las mujeres y tuvo planteamientos ms integrales en relacin con el desarrollo.

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3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos Naciones Unidas logra la creacin de un rgimen de derecho internacional, contribuye a la negociacin de ms de 70 tratados y declaraciones, muchos de ellos centrados en los derechos de las mujeres, la infancia, las personas con discapacidades, las minoras y los pueblos indgenas. De este modo, establece en todo el mundo una cultura de los derechos humanos y promociona instrumentos para promover y proteger todos los derechos. Entre las grandes cumbres mundiales vinculadas con nuestro tema, citamos las principales 3.1 Medio Ambiente y Desarrollo (Ro de Janeiro, junio de 1992) La Declaracin de Ro contiene 27 principios en los cuales los pases se comprometen a introducir ciertos instrumentos de poltica para defender el medio ambiente y se aprueba un convenio para proteger la diversidad biolgica. Se pone de relieve los peligros del cambio climtico por efecto de la contaminacin industrial y se aprueba adems, medidas para combatir la pobreza y el cumplimiento de los acuerdos para destinar el 0,7% de los ingresos de los pases industrializados a la cooperacin a favor de los pases en desarrollo. Diez aos ms tarde, dentro de la modalidad establecida de hacer seguimiento a lo resuelto en las grandes Cumbres se rene la Cumbre Mundial sobre Desarrollo sostenible. (Ro + 10) 3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) Reafirma el derecho al desarrollo como derecho universal, inalienable y parte integrante de los derechos humanos. Sostiene que este derecho requiere de polticas eficaces as como de relaciones equitativas favorables en el plano internacional. Defiende el medio ambiente y declara que los desechos txicos son una amenaza grave, debindose cumplir las recomendaciones internacionales para su tratamiento y eliminacin. Advierte que ciertos adelantos en las ciencias biolgicas y biomdicas pueden tener consecuencias adversas y pide la cooperacin internacional para velar por la dignidad de las personas. Exhorta a tomar medidas para aliviar la carga de la deuda

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externa y para eliminar la violencia contra las mujeres en las esferas pblica y privada. 3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) Su Plan de Accin seala la aplicabilidad de los derechos humanos indivisibles y universales al campo de la salud sexual y reproductiva de hombres y mujeres y proclama los derechos sexuales y reproductivos. Esta Conferencia signific un importante avance especfico en el reconocimiento del valor central de las mujeres en el desarrollo y plantea importantes contribuciones para mejorar la calidad de vida no slo de la poblacin actual sino de las futuras generaciones. Entre sus principales objetivos, destacan: a) La provisin de acceso universal a los servicios de salud reproductiva, incluyendo planificacin familiar y salud sexual. b) Crecimiento econmico sostenido en el contexto de un desarrollo sustentable. c) Educacin, especialmente para las nias. d) Equidad e igualdad de gnero. e) Reduccin de la mortalidad materna e infantil. En el segundo captulo, se enumera 15 principios bsicos, reconocindose explcitamente que la aplicacin del Plan de Accin depende del soberano derecho de cada pas; guardando consistencia con sus leyes nacionales, con las prioridades de su desarrollo, con total respeto a los valores religiosos, ticos y tradiciones culturales de su pueblo, y de conformidad con el reconocimiento de los derechos humanos. Estos principios estn referidos a los siguientes puntos: Establece que todo ser humano nace libre, con igual dignidad y derechos, incluyendo todos los sealados en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Especifica el derecho a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas. Reclama la necesidad de asegurar para todos la oportunidad de desarrollar al mximo su propias potencialidades.

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Afirma que la persona humana es el sujeto central del desarrollo. Defiende la igualdad de gnero, el potenciamiento de las mujeres y la eliminacin de cualquier tipo de violencia en su contra. Reconoce los objetivos de las polticas de poblacin como parte integrante de la cultura y el desarrollo social y econmico, cuyo aspecto ms importante es el mejoramiento de la calidad de vida de toda la poblacin. Destaca el valor del desarrollo sostenible, de la erradicacin de la pobreza, el acceso universal a los servicios mdicos, la importancia de la familia como unidad bsica social, el derecho a la educacin, particularmente de las mujeres y de la niez, el derecho de los migrantes a servicios de bienestar social y salud, el derecho de asilo, las necesidades de la poblacin indgena a participar del desarrollo econmico, poltico y social con respeto a su identidad, cultura y sus propios intereses. Define finalmente que el desarrollo sostenible requiere de progreso social y econmico con igualdad de oportunidades para todos los pueblos y con su plena participacin. 166 3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, marzo de 1995) Centr sus discusiones en pobreza, desempleo y exclusin social. Se vio el impacto negativo del ajuste estructural en estos tres aspectos, agravados en las mujeres, aunque hubo resistencia de los pases industrializados en cuestionar el modelo de desarrollo predominante. Una parte saliente de la Declaracin aprobada dice: 167 Nosotros, Jefes de Estado y de Gobierno, declaramos que sostenemos una visin poltica, econmica tica y espiritual del desarrollo social basada en la dignidad humana, los derechos humanos, la igualdad, el respeto, la paz, la democracia, la responsabilidad mutua y la cooperacin y el pleno respeto de los diversos valores religiosos y ticos y de los orgenes culturales de la gente. Por consiguiente, en las polticas y actividades nacionales, regionales e internacionales otorgaremos la mxima prioridad a la promocin

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del progreso social y al mejoramiento de la condicin humana, sobre la base de la plena participacin de todos Destaca tambin la importancia de la equidad, la igualdad de oportunidades, el apoyo que merecen las poblaciones indgenas y la importancia de potenciar a las mujeres en todos los grupos sociales. Su Plan de Accin contiene cinco captulos referidos al entorno propicio para el desarrollo social, erradicacin de la pobreza, creacin de empleo productivo, reduccin del desempleo y a la integracin social. 4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la Infancia

El innegable progreso social y la maduracin de los conceptos de solidaridad humana vinculados a la evolucin de los derechos lleva a preocuparse por otro de los grupos de poblacin ms vulnerable: la niez. El UNICEF particip activamente en todo el proceso de construccin de los conceptos de atencin primaria de salud, desde sus inicios. Desde el punto de vista de la medicina social, lo ms destacable es el logro obtenido por el UNICEF con la aprobacin de Los Derechos del Nio y con la Cumbre Mundial de la Infancia. La Convencin Sobre los Derechos del Nio, aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 20 de septiembre de 1989, se consolida con la Cumbre Mundial de la Infancia (Septiembre 30, 1990). Los Derechos del Nio fueron ratificados prcticamente por todos los pases. El Plan de Accin y las medidas aprobadas para generar los Programas Nacionales de Accin en cada pas con mecanismos propios de seguimiento y evaluacin, constituyen instrumentos que facilitan el paso de la decisin a la accin. Se pasa de las recomendaciones sectoriales o planteamientos puntuales sobre temas especficos a los aspectos polticos ms generales y de carcter integrador con un marcado cambio cualitativo que busca influir en la conformacin de una clara conciencia de los compromisos y obligaciones de los pases con su poblacin infantil. Las acciones no son planteadas como simples objetivos sectoriales. Para comenzar, la Cumbre no rene a ministros o cabezas

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de sector vinculados con problemas especficos de la infancia, sino a los jefes de Estado y de gobierno; con el cabal concepto de que los problemas que afectan a la niez son parte de un todo mayor que ocurre en la sociedad globalmente considerada y que por lo mismo, requieren de definiciones polticas del ms alto nivel. En la Declaracin de la Cumbre Mundial, los jefes de Estado asumen compromisos polticos, econmicos y sociales de vasto alcance. La Declaracin menciona el fortalecimiento de las funciones de las mujeres y el respeto a sus derechos en igualdad, el trabajo ilegal de menores, la necesidad de tomar medidas que impidan el estallido de nuevos conflictos armados. Nos esforzaremos -dicen- porque se adopten medidas mancomunadas para la proteccin del medio ambiente a todo nivel ... porque se inicie una lucha a nivel mundial contra la pobreza, lucha que se reflejara de inmediato en un mayor bienestar para los nios. Al referirse a la cooperacin internacional manifiestan: Esto exige la transferencia de recursos adicionales suficientes a los pases en desarrollo, el establecimiento de relaciones de intercambio ms favorables, una mayor liberalizacin del comercio internacional y la adopcin de medidas que reduzcan la carga de la deuda. Los puntos 18 y 19 de la Declaracin aseveran: 18. Para velar por el bienestar de los nios se debe adoptar medidas polticas al ms alto nivel. Estamos decididos a hacerlo. 19. Por lo tanto, nos comprometemos solemnemente a atribuir alta prioridad a los derechos del nio, a su supervivencia, su proteccin y su desarrollo. De esta manera tambin se contribuir al bienestar de todas las sociedades. Con esta Declaracin, la supervivencia y el desarrollo infantil aparecen en su justa posicin y dimensionados adecuadamente. De aspectos puntuales relacionados con salud o educacin, se pasa a tomar en cuenta los determinantes econmico sociales que actan para que la sociedad integralmente considerada favorezca el mejor desarrollo de los nios como futuro de la humanidad. Ya no se trata slo de ayudar al nio necesitado sino de superar la pobreza en el marco del desarrollo equitativo. El UNICEF, involucrado de hecho en este gran propsito por su mandato original, con el Plan de Accin para la aplicacin de la Declaracin, cobra funciones concretas de mayor

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responsabilidad. Por ejemplo, entre las medidas complementarias y de supervisin, figura: III. 35, v) En su carcter de principal organismo mundial en esta materia, se pide al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia que prepare, en estrecha colaboracin con los organismos especializados y dems organismos de Naciones Unidas competentes, un anlisis consolidado de los planes y actividades realizados por cada pas y la comunidad internacional en apoyo de las metas de desarrollo relacionadas con el nio para el decenio de 1990.... El problema de la infancia incide en aspectos polticos, econmicos y sociales vinculados con la definicin y aplicacin de estrategias para el mejor desarrollo de los Programas Nacionales de Accin. Este enfoque hace ms evidente la necesidad de incorporar conceptos mdico sociales para el estudio de una compleja realidad y para contribuir al planteamiento de alternativas de poltica social vlidas que puedan ser eficaces. 5. Desarrollo Humano La preocupacin por el desarrollo ha sido una constante de los organismos de Naciones Unidas desde la creacin del sistema en 1945. De una forma orgnica fue el Banco Mundial que empez a publicar sus informes anuales sobre Desarrollo Mundial a partir de 1978.168 Pero el desarrollo humano propiamente dicho, como preocupacin central, es materia de estudio del PNUD, el cual publica sus informes peridicos a partir de 1990. 1990 En el primer informe se empez por disear una forma de cuantificar el proceso que fuera ms expresiva que el PIB per cpita o la utilizacin de determinados indicadores aislados de salud y educacin. Se opt por crear el ndice de Desarrollo Humano (IDH). ste combina indicadores de capacidad adquisitiva real, educacin y salud; tres componentes que miden con frmulas especiales el ingreso, la longevidad por la esperanza de vida al nacer, y la educacin por la alfabetizacin de

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adultos y el promedio de aos de escolarizacin. 169 Este ndice que en lo tcnico ha ido mejorando, cada ao permite evaluar el desarrollo de la poblacin de un pas, regin o localidad con un significado ms amplio e integral. Ha hecho posible comparar la situacin entre los distintos pases y tambin medir su evolucin en un mismo pas. De este modo, la medicin del desarrollo humano permite hacer conciencia de la realidad social y plantear soluciones adecuadas para superar los obstculos que lo limitan. Desde el primer informe del PNUD, se considera las opciones de desarrollo de la poblacin por s misma, las formas de financiarlas y sus relaciones con el comercio, las migraciones y la cooperacin externa. 1991 Se analiz los presupuestos nacionales, los niveles de despilfarro en gastos militares o empresas de baja rentabilidad y destac el escaso porcentaje del presupuesto que se asignaba al desarrollo social tanto de los ingresos nacionales como de los fondos provenientes de la ayuda externa. 1992 Se empez a observar que los mercados internacionales ocasionan prdidas hasta 10 veces superiores a las sumas que reciben de ayuda externa los pases subdesarrollados. Se observ adems, la concentracin de la riqueza que haca que el 20% de la poblacin ms rica recibiera 150 veces ms que el 20% ms pobre 170 . El IDH sirvi tambin para mostrar que no existe un vnculo automtico entre ingreso y desarrollo humano, permitiendo estudiar mejor las condiciones que lo favorecen y las que lo perjudican. Con ello, contribuy a respaldar muchos planteamientos de la atencin primaria de salud, de la promocin de la salud y sobre todo de la medicina social, al mostrar cientficamente la relacin de aspectos econmicos y sociales con el bienestar humano y la salud. Como fruto de un innegable progreso social y de la maduracin de conceptos bsicos de solidaridad humana, los sucesivos esfuerzos realizados no estn limitados nicamente a terminar con las guerras como medio de solucin de los conflictos, sino tambin procuran acabar con la violencia en la interlocucin social con las irracionalidades demogrficas o el deterioro del medio ambiente. Cada vez hay un mejor concepto del Desarrollo

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Humano, aunque la cruda realidad no muestre todava una forma clara de parar la expansin creciente de la pobreza frente a la progresiva concentracin de la riqueza, que muestra extremos de miseria lacerante, incompatibles con el progreso cientfico y tecnolgico y con la capacidad productiva de la sociedad. Pese a todo, es alentador que por lo menos en el mbito de la racionalidad lgica y cientfica de los grupos dirigentes de los principales organismos internacionales, no se pierda el impulso creador de la utopa, sin la cual la vida quedara reducida a una fra materialidad de cifras y de frmulas sin espritu y sin contenido humano. Es importante que la equidad y la justicia sean deliberadamente buscadas y que trabajemos todos por la felicidad de todos en un mundo sana y racionalmente compartido, con la debida responsabilidad para lograr la plena satisfaccin de esta generacin y de las nuevas que deben nacer para vivir en un mundo cada vez mejor. Los informes sobre Desarrollo Humano sirven tambin para alertar sobre posibles catstrofes si no se enmienda con decisiones polticas bien definidas las inequidades e injusticias que acompaan al desarrollo econmico librado a su libre juego de oferta y demanda. 1993 Insiste -en plena poca de avance del neoliberalismo- en que los mercados deben estar al servicio de la gente, en lugar de que la gente est al servicio de los mercados, es decir, que el desarrollo debe estar al servicio del pueblo y no el pueblo al servicio del desarrollo. Finalmente previene algo que 14 aos despus podemos afirmar que fue una visin certera: La amenaza real en los prximos aos es que la pobreza mundial empiece a desplazarse, sin pasaporte de muchas formas desagradables: drogas, enfermedades, terrorismo, migraciones. La pobreza en cualquier parte, constituye una amenaza a la prosperidad en cualquier parte171. 1994 Un ao antes de la Cumbre Social celebrada en Copenhague, el Informe Sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1994 172 -despus de referirse a la crisis silenciosa del subdesarrollo que yace en el trasfondo de conflictos y situaciones de emergencia en todo el mundo- expresa: El desarrollo humano sostenible es el desarrollo que no slo suscita un crecimiento econmico sino

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que tambin distribuye equitativamente sus beneficios; que regenera el medio ambiente en lugar de destruirlo; que fomenta la autonoma de las personas en lugar de marginarlas. Es un desarrollo que otorga prioridad a los pobres, que ampla sus opciones y oportunidades y que prev su participacin en las decisiones que afectan sus vidas. Es un desarrollo que favorece a los seres humanos, favorece a la naturaleza, favorece la creacin de empleos y favorece a la mujer. La sinopsis del mencionado informe173 empieza afirmando que el mundo nunca podr disfrutar de paz, a menos que los seres humanos tengan seguridad en sus vidas cotidianas ... En trminos ms generales, no ser posible que la comunidad de pases conquiste ninguna de sus metas principales -ni la paz, ni la proteccin del medio ambiente, ni la vigencia de los derechos humanos o la democratizacin, ni la reduccin de las tasas de fecundidad, ni la integracin social- salvo en un marco de desarrollo sostenible conducente a la seguridad de los seres humanos. Analiza la seguridad humana desde diferentes ngulos y advirtiendo su ocurrencia diversa: Tal vez en distintos lugares las amenazas a su seguridad sean diferentes - el hambre y la enfermedad en los pases pobres y los estupefacientes y el delito en los pases ricos- pero esas amenazas son reales y van en aumento. El Desarrollo Humano se analiza tambin como que asigna la mxima prioridad a reducir la pobreza y promover el empleo productivo, la integracin social y la regeneracin del medio ambiente. Establece un equilibrio entre las cantidades de seres humanos, por una parte, y por la otra, la capacidad de absorcin de las sociedades y la capacidad de sustento de la naturaleza. Acelera el crecimiento econmico y lo traduce en mejoras en las vidas humanas, sin destruir el capital natural necesario para proteger las oportunidades de futuras generaciones. Adems, reconoce que no es mucho lo que puede lograrse si no se cuenta con una mejora muy substancial en la condicin de la mujer y si no se abren ampliamente todas las oportunidades econmicas a la mujer. 1995 Se concentra en la equidad de gnero y en la necesidad y posibilidad de garantizar los derechos de las mujeres y su activa participacin tanto en las reas econmicas como sociales del desarrollo.

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1996 Analiza la relacin entre crecimiento econmico y Desarrollo Humano. Se observa el acelerado crecimiento de una parte de la poblacin y el rpido deterioro de otra. La disparidad entre ambos extremos se ensancha al extremo de que ya se puede hablar de la polarizacin de dos mundos. Se afirma que el fin es el desarrollo humano, el crecimiento econmico es un medio pero advierte que la riqueza por s sola no mejora la vida y la pobreza no significa slo falta de ingreso. Asimismo, sostiene que: Crculo virtuoso significa usar el desarrollo humano racionalmente para el crecimiento de los empleos y la economa, as como la inversin de los frutos del crecimiento en desarrollo humano, especialmente en salud y educacin e insiste en la importancia del empleo dando datos como que hay en el mundo 358 personas cuyos activos se estiman en ms de mil millones de dlares cada una, con lo cual superan el ingreso anual combinado de pases donde vive el 45% de la poblacin mundial 174. 1997 Afirma que la erradicacin de la pobreza en las primeras dcadas del nuevo siglo es factible y moralmente obligatorio. Demuestra que el mundo cuenta con los recursos y los conocimientos necesarios para terminar con ella en el perodo de una generacin. Las estrategias propuestas van ms all de la simple distribucin del ingreso y plantean cambios desde el punto de vista del desarrollo humano, en reas como la equidad de gnero, la participacin democrtica y un crecimiento solidario a favor de los pobres. 1998 Toca otro tema crucial del desarrollo: el progreso alcanzado por una parte de la poblacin que dispone de comodidades y una posibilidad de consumo insospechada anteriormente, pero con tanta inequidad, que simultneamente grandes sectores carecen de lo ms indispensable, a tiempo de que la contaminacin y el dao al medio ambiente lo sufren todos, en mayor proporcin, los menos favorecidos. 1999 Est dedicado a la relacin del desarrollo humano con la globalizacin, la influencia de las nuevas tecnologas, el avance mundial del conocimiento y a las medidas para que la mundializacin opere a favor del desarrollo humano y la equidad. 2000 Presenta en conjunto la situacin de los Derechos Humanos y del Desarrollo Humano reconociendo que los derechos huma-

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nos no son simplemente una recompensa del desarrollo, sino ms bien son fundamentales para lograrlo: Un nivel decente de vida, nutricin suficiente, atencin de salud, educacin, trabajo decente, y proteccin contra las calamidades no son simplemente metas del desarrollo, son tambin derechos humanos 175. Destacan las luchas por las libertades humanas, contra la discriminacin y por la libertad de participacin, expresin y asociacin; por la democracia incluyente que garantice los derechos. 2001 En el nuevo siglo, se sigue tocando anualmente aspectos diferentes vinculados a la calidad de vida a la educacin y la salud. Se refiere a poner el adelanto tecnolgico al servicio del Desarrollo Humano. 2002 Toca un aspecto vital: la democracia en Amrica Latina. Reconoce que los pobres lo seguirn siendo si no logran poder poltico para participar democrticamente a favor de su desarrollo. Insiste en que la democracia es la mejor opcin poltica para el logro de un desarrollo equilibrado. 2003 Analiza la Declaracin del Milenio suscrita en la Asamblea de Naciones Unidas para erradicar la pobreza y lograr un desarrollo humano equitativo y sostenible. Est tambin dedicado a los Objetivos del Milenio. 2004 Toca el tema de la libertad cultural en el diverso mundo actual. Se refiere al derecho de las diversas etnias a vivir de acuerdo a sus tradiciones y cultura. 2005 Est dedicado al anlisis de la cooperacin internacional, el comercio y la seguridad en un mundo desigual. 2006 Hace hincapi en el aumento sin precedentes de la riqueza material y la prosperidad en un mundo donde persisten extremos de pobreza masiva que priva de elementales libertades a gran parte de la poblacin y que provoca una degradacin del medio ambiente y el agotamiento de los recursos naturales, sin elemental respeto por las generaciones venideras. Su ttulo es muy significativo: Ms all de la escasez. Poder, pobreza y la crisis mundial del agua. 176

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6.

Cumbre del Milenio

Como culminacin de los esfuerzos que venan haciendo los organismos de Naciones Unidas en el campo de los derechos y el Desarrollo Humano, se reuni la Cumbre del Milenio en la sede de las Naciones Unidas, Nueva York, del 6 al 8 de septiembre del ao 2000. Estaban conscientes de que resultaba inaceptable iniciar este nuevo milenio con los extremos niveles de pobreza en gran parte del mundo, en circunstancias en que la capacidad productiva, los adelantos tecnolgicos y el desarrollo alcanzado no justificaban semejantes aberraciones. La Declaracin del Milenio suscrita en esta ocasin, es un extenso documento que fue aprobado por 189 lderes mundiales, de los cuales 147 eran jefes de Estado. La Declaracin empieza reafirmando su fe en la organizacin y construccin de un mundo pacfico, prspero y justo. Defiende los principios de la justicia, dignidad humana, la igualdad y la equidad en el plano mundial. Ratifica el derecho a la libre determinacin de los pueblos y el principio de no ingerencia en los asuntos internos de los Estados. Observa que la mundializacin, en lugar de convertirse en fuerza positiva, no est siendo incluyente ni equitativa, perjudicando as a los pases en desarrollo. Subraya que los valores esenciales para las relaciones internacionales en el Siglo XXI son: libertad, igualdad, solidaridad, tolerancia, respeto a la naturaleza y responsabilidad comn. Incluye prrafos especiales dedicados a la paz, la seguridad y el desarme, el desarrollo y la erradicacin de la pobreza, la proteccin de nuestro entorno comn, derechos humanos, democracia y buen gobierno, proteccin de las personas vulnerables, atencin especial a las necesidades del frica y fortalecimiento de Naciones Unidas. El eje central de la Declaracin es la erradicacin de la pobreza. En torno a sta, plantea varias resoluciones a favor de los pases de menor desarrollo; propugnando un sistema comercial y financiero multilateral abierto, equitativo, basado en normas, previsible y no discriminatorio. Sugiere la necesidad de buscar una solucin al problema de la deuda externa de los pases de bajos ingresos y a las circunstancias que aumentan su vulnerabilidad. Alude especficamente a los aspectos que se recoge despus en los Objetivos del Milenio. Hace mencin especial a la imperiosa equidad de gnero y

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a la necesidad de crear empleos dignos y productivos para la juventud. Recomienda adems, alentar a la industria farmacutica, a la produccin de medicamentos esenciales a que lleguen a las regiones ms apartadas. La proteccin del medio ambiente es otra de las preocupaciones de la Declaracin y recomienda que el Protocolo de Kyoto entre en vigor, ojal antes del dcimo aniversario de la Conferencia de Naciones Unidas Sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en el ao 2002. Aboga por la reduccin de la contaminacin que est produciendo el calentamiento global de la tierra, la conservacin de los bosques y la proteccin de los recursos hdricos. Se pronuncia especficamente por garantizar el libre acceso a la informacin sobre la secuencia del genoma humano. Finalmente, ratifica su vocacin a favor de la democracia, el imperio del derecho y el respeto a todos los derechos humanos y las libertades fundamentales. En consonancia con los avances logrados en materia del reconocimiento de los derechos, del concepto de desarrollo humano integral etc., no se poda esperar un documento mejor. Sin embargo, como muchas declaraciones internacionales, redunda en los conceptos ampliamente reconocidos, pero deja su aplicacin prctica a la buena voluntad y al grado de convencimiento en sus valores. Queda intocado el poder concentrado en pocos pases y grandes empresas. Se mantiene la relacin desigual de los pases industrializados con los menos desarrollados, con la posibilidad abierta de acumular mayor riqueza al margen de principios y valores fciles de declarar pero todava sin aplicacin prctica. 6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) La Declaracin dio base a la formulacin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, seleccionados por la Secretara de Naciones Unidas, como medios para corregir la concentracin de la riqueza y la expansin de la pobreza que afectan sensiblemente el progreso no slo de los pases subdesarrollados sino del conjunto de la humanidad. Por primera vez se tom en cuenta que la pobreza no se reduce exclusivamente a la carencia de recursos econmicos sino que est interrelacionada con problemas de salud y educacin. Qued establecida la voluntad poltica para buscar soluciones coordinadas

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entre pases desarrollados y pases en desarrollo para lograr el financiamiento necesario. Se incorpor a las agencias de cooperacin bilateral y multilateral como contrapartes de los organismos de financiamiento internacional. En sntesis, tanto la formulacin de los objetivos como los planes de accin para lograrlos, revelan un avance importante en el esfuerzo que vienen realizando varios organismos de Naciones Unidas para alcanzar un desarrollo mundial equitativo y sostenible. Son ocho los Objetivos de Desarrollo del Milenio que formula la Declaracin con el mandato de ser cumplidos para el ao 2015: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la enseanza primaria universal. 3. Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Mejorar la salud materna. 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente 8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo. Estos ocho objetivos fueron operacionalizados en 18 metas y se seleccion 48 indicadores para controlar su progreso. En las Amricas se los aprob bajo el patrocinio de la OPS/OMS en una reunin sostenida en Brasilia en 2003. El primer objetivo, por ejemplo, referido a erradicar la pobreza extrema y el hambre, tiene dos metas: 1)Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas cuyos ingresos sean inferiores a un dlar por da. 2) Reducir a la mitad entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan hambre. Los indicadores para medir el progreso para la meta 1, son: 1) Porcentaje de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da a paridad del poder adquisitivo (PPA). 2) Coeficiente de brecha de pobreza (la incidencia de la pobreza multiplicada por la gravedad de la pobreza). 3) Proporcin del consumo nacional que corresponde al quintil ms pobre de la poblacin. Para la meta 2, son: 1) Porcentaje de menores de 5 aos con peso inferior al normal. 2) Porcentaje de la poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa alimentaria.

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La OPS ha publicado con detalle, objetivos, metas e indicadores para cada uno de los objetivos del milenio 177 y est haciendo un seguimiento a su evolucin, lo cual le permite tener un mejor conocimiento de sus progresos y estancamientos. Es de reconocer que el combinar metas sociales, econmicas y de salud otorga a los objetivos del milenio un campo ms amplio de accin y la oportunidad de tener enfoques ms integrales. Sin embargo, seguir considerando como metas a lograr, efectos de causas que quedan ocultas, equivale a seguir tratando de corregir las manifestaciones externas sin afectar la esencia de los problemas. Esto, inevitablemente limita las perspectivas de cumplir los objetivos. Si se mantiene las acciones programadas fuera del alcance de las poblaciones ms pobres -que lejos de ser los sujetos de sus propias conquistas, permanecen relegados a ser los beneficiarios de la filantropa de los pases ricos- no se estar atacando las circunstancias que histricamente determinan la expansin de la pobreza, y por lo tanto, no se podr cumplir los objetivos propuestos. A los 5 aos de la Cumbre del Milenio, se realiz una evaluacin que dej mucho que desear y nada cambi en los ltimos aos. Al referirse al cumplimiento de las metas en su informe, el Secretario General de NN.UU. lament que ste haya sido insuficiente en muchos pases. El grupo de deuda Sur/Norte de la sociedad civil hizo notar que bajo las condiciones imperantes, las metas de desarrollo del Milenio no sern alcanzadas hasta dentro de otros 100 aos. Esta situacin es particularmente cierta para los pases del frica Sub-Sahariana. Seala como principal causa el peso de la deuda externa178. Una gran mayora de pronunciamientos coinciden en reconocer que el progreso es lento all donde hay progreso, lo cual no puede generalizarse particularmente en relacin con los pases ms pobres. Segn el informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del 2005, a pesar de que el mundo cuenta con los recursos financieros, tecnolgicos y humanos necesarios para dar el salto decisivo, no lo est haciendo, y ... de mantenerse las actuales tendencias, la humanidad estar muy lejos de cumplir los ODM. En lugar de aprovechar el momento, los gobiernos del mundo avanzan a tropezones hacia un fracaso en desarrollo humano ampliamente anunciado y fcilmente evitable, con profundas repercusiones no slo para los pobres del mundo, sino para la paz, la prosperidad y la seguridad mundial. 179

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Se ha publicado tambin aspectos ms puntuales, relacionados con el cumplimiento de los objetivos. Torres y Mujica180 afirman que la CEPAL, con base en estudios realizados mediante modelos de simulacin, concluye en que si no se modifica las polticas actuales, slo 7 de los 18 pases estudiados alcanzaran los objetivos asociados con la reduccin de la pobreza para 2015. stos son Argentina, Chile, Colombia, Honduras, Panam, Repblica Dominicana y Uruguay. Otros 6 pases reduciran la pobreza pero a un ritmo muy lento: Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mxico y Nicaragua. Los restantes 5 aumentaran los niveles de extrema pobreza: Bolivia, Ecuador, Paraguay, Per y Venezuela. Indican que segn clculos de OPS, la mortalidad en menores de cinco aos en Amrica Latina y el Caribe -de continuar la tendencia actual- llegara a ser en 2015, de 30 por mil nacidos vivos, cuando la meta seala que debera bajarse a 18. Las cifras son preocupantes y muestran que si no hay cambios profundos, las metas buscadas no podrn ser alcanzadas. La meta de salud para todos el ao 2000 no se pudo lograr por la evidente distorsin de sus principios y porque lejos de profundizar los conceptos de la medicina social en que estaban basados, se opt por dar mayor importancia a las estrategias adjetivas que oscilaban entre reforzar todo el sistema de salud o slo su primer nivel, entre focalizar programas solamente para los pobres o peor an reducirla a la aplicacin de programas verticales selectivos aislados del conjunto. Los ODM van por el mismo camino y casi por las mismas causas. Se est ignorando los determinantes estructurales de la pobreza y hasta el momento, se busca corregir nicamente sus manifestaciones externas, sin ninguna probabilidad de xito. A la mitad del camino de las metas sealadas, a tiempo de ver ms claramente las barreras que nos separan de ellas, se puede apreciar las posibilidades existentes para alcanzarlas si se acta sobre las causas reales de la pobreza.

Captulo IX La medicina social y sus nuevos retos: El neoliberalismo y la globalizacin

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CAPTULO IX LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS: EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN

1.- Contexto general El concepto mdico social tuvo un fuerte impulso con el reconocimiento de que la salud no es slo ausencia de enfermedad sino expresin del bienestar fsico, mental y social (Constitucin de la OMS. 1946). Este reconocimiento culmin con la Declaracin de Alma Ata y continu en ascenso hasta mediados de la dcada de los ochenta. Tanto los Estados de Bienestar en Europa como los menos industrializados, empeados en lograr un mejor desarrollo por diferentes vas, reconocieron que la salud est vinculada a los problemas econmicos y sociales y sobre todo, con alto grado de consenso, admitieron que su cuidado y promocin eran responsabilidad de los Estados. La salud, como bien pblico era responsabilidad pblica y ningn gobierno se exima de la obligacin de protegerla. Que esta obligacin hubiera sido mejor o peor cumplida, con deficiencias o imperfecciones es otro problema que no nos toca analizar por ahora. En cuanto a la atencin primaria de salud, las malas interpretaciones que se hizo de sta, restringindola a una estrategia del sector salud exclusivamente o peor an solamente al primer nivel de complejidad o focalizada a los ms pobres atentaban contra la integralidad de sus planteamientos y perjudicaba sus logros, pero ninguna lleg a negar el hecho fundamental de que la proteccin de la salud es una de las obligaciones del Estado. No ocurre lo mismo despus, cuando

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estalla la crisis de los sistemas econmicos a fines de los 70 y se coloca a los mercados por encima del poder de los Estados. En este perodo de jibarizacin del Estado, la salud empieza a ser considerada como una mercanca ms y se hiere de muerte al concepto de derecho a la salud. Consecuentemente, se ataca la esencia misma de la atencin primaria y se desconoce la filosofa aprobada en Alma Ata, aunque demaggicamente se siga hablando de ella y se la trate de reemplazar por programas de expansin de servicios asistenciales al rea rural, por polticas de focalizacin para sectores especiales de la poblacin o por el desarrollo de programas verticales. Sistemticamente, la salud deja de ser responsabilidad del Estado y queda librada a la capacidad y a la voluntad de cada quien, vale decir, deja de ser un bien social para convertirse en un atributo individual de cada persona. En estas circunstancias, ni la medicina social ni la APS, tienen nada que hacer. 2. Desarrollo nacional y medicina social Dentro del concepto de la relacin del todo con cada una de sus partes, los cambios que alteran los avances de la medicina social, no son solamente defectos del sector, sino parte constitutiva de lo que ocurre en el campo sociopoltico general. Teniendo en cuenta que el proceso salud-enfermedad es parte del proceso econmico-social, no sera correcto referirse a l sin estudiar simultneamente los cambios generales del desarrollo producidos en la poca que nos interesa. En el perodo de la posguerra, los ideales de paz y de libertad, en oposicin al nazi fascismo recin derrotado, son asumidos por los propios Estados que se integran a Naciones Unidas, compartiendo sus principios de solidaridad y desarrollo democrtico. En este periodo de los Estados nacional desarrollistas en la periferia y de los Estados de Bienestar en los pases centrales, la medicina social y la APS contaron con el respaldo del reconocimiento de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud colectiva. En los pases industrializados hay una general aceptacin de las tesis de Keynes y sus metas estn relacionadas con el Estado de Bienestar, el pleno empleo y de un modo natural, las polticas sociales y el cuidado de la salud forman parte mayor o menor de la preocupacin de los gobiernos. Los pases subdesarrollados y los que

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emergen de la descolonizacin en la dcada del 50, surgen con claras ideas de liberacin nacional y de iniciar su desarrollo por diferentes vas. De cualquier modo y con cualquier ruta que fuera elegida, el bienestar de sus respectivas poblaciones es un eje central de su concepcin del desarrollo. An las teoras llamadas eurocntricas, entre la cuales la de Walt Rostow puede considerarse como la ms fiel al desarrollo capitalista, no llegan a omitir la responsabilidad del Estado en el desarrollo. Rostow plantea la teora de las fases del crecimiento econmico para llegar a una sociedad de consumo de masas, pero reconociendo que stas podan ser aceleradas por accin de los gobiernos. Las otras teoras, de industrializacin por sustitucin de importaciones (ISI) o de la dependencia, privilegiaban claramente la accin del Estado para salir del subdesarrollo o la dependencia. An los regmenes de fuerza instaurados al margen de la democracia, justificaban su presencia como instrumentos del desarrollo. 181 Sin embargo, cuando una serie de condicionamientos materiales como el exagerado crecimiento de la deuda externa que se haba incrementado por el auge de los petrodlares y el aumento repentino, inesperado y sin precedentes de las tasas de inters en Estados Unidos 182 y otras varias circunstancias, cambiaron los sistemas de la economa mundial, los Estados desarrollistas empezaron a tambalear. El estancamiento de la economa con inflacin que empez a sufrir EE.UU. actu en contra de las teoras keynesianas y paulatinamente perdieron prestigio las polticas de pleno empleo. Surgieron a cambio, polticas monetaristas impulsadas por Milton Friedman y la Escuela de Chicago. Se empez a hipervalorar el papel del mercado en directo desmedro del Estado, al que se responsabiliz de las crisis que eran resultado, decan, de la concentracin burocrtica, del centralismo autoritario y lo ms grave: de la corrupcin. 3. El neoliberalismo A partir de la dcada del 80, una serie de acontecimientos confluyen para condicionar cambios importantes. El acelerado progreso cientfico tecnolgico, el rpido crecimiento industrial, los descubrimientos de las ciencias de la agricultura y la ganadera y otros

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permitieron a la empresa privada incrementar exponencialmente su capacidad productiva y su podero econmico. Este poder fue de tal magnitud que los gobiernos fueron rebasados por empresas que fueron transnacionalizadas y ejercieron su influencia en todo el mundo. La competencia interempresarial por el dominio de los mercados, reemplaz los intereses nacionales y regionales, y los propios gobiernos de los pases industrializados terminaron siendo instrumentos de los intereses en juego, aliados de una o ms empresas. En tanto, los pases subdesarrollados fueron quedando al margen, como simples proveedores de materias primas o en el mejor de los casos, de mano de obra barata. Circunstancias stas que agrandaron, en vez de disminuir, la brecha entre el primer y el tercer mundo. La democracia dej de ser gobierno del pueblo, por el pueblo y para el pueblo, para pasar a ser expresin del podero econmico y de la eficiencia de polticas electorales cuya definicin slo aparentemente corresponde al voto ciudadano pues las elecciones son instrumentalizadas desde poderosos medios de comunicacin masiva. Ante el estupor de las fuerzas polticas populares de la sociedad, que quedaron descolocadas, confusas y perplejas con el derrumbe de la Unin Sovitica, surgen tesis que incluso anuncian el fin de las ideologas con el advenimiento de la fase final y superior del capitalismo. 183 Se inicia as un perodo en el cual la competencia y el dominio del ms fuerte reemplazan viejos principios ticos que quedan como aoranzas del pasado. Reagan en EE.UU. y Thatcher en Inglaterra caracterizan este perodo de deificacin del mercado y la libre competencia. Son expresin de la tesis que sostiene que el mercado por s solo es capaz de solucionar incluso los problemas sociales que seran superados automticamente con el crecimiento econmico. El Banco Mundial en su informe de 1988, sostiene: la percepcin del gobierno ha variado durante el ltimo decenio; all donde en tiempos fue considerado normalmente como un elemento catalizador del desarrollo, muchos ahora piensan que es un obstculo 184 A este perodo corresponde la crtica sostenida contra el poder del Estado en sus expresiones polticas, econmicas y sociales. Se califica de ineficientes, de no competitivas y de tener baja productividad a las empresas estatales y a las protegidas por el Estado. Muchas de ellas son acusadas de mantener una relacin clientelar con

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el Estado. Pero el libre desarrollo de los mercados que se presenta como alternativa, plantea otra serie de problemas que provoca una resistencia social al nuevo sistema conocido como neoliberal, por significar un retorno al liberalismo, es decir, los primeros perodos de desarrollo del capitalismo. En un esfuerzo por salir del estancamiento econmico para volver a crecer, y superar el sofocamiento de la deuda externa, las entidades financieras y el Fondo Monetario Internacional disearon un paquete de medidas para recuperar el crecimiento econmico en Amrica Latina, conocido como el Consenso de Washington y aprobado por los gobiernos de la regin. Incluye 10 medidas que fueron consideradas como las reglas fundamentales del nuevo sistema durante un buen tiempo: 1. Disciplina fiscal. Los dficit presupuestarios deben ser suficientemente pequeos para poder ser financiados sin recurrir a la inflacin. 2. Prioridades del gasto pblico. El gasto pblico debera ser redireccionado desde las reas polticamente sensibles -que reciben ms recursos de lo que su retorno puede justificar; tales como administracin, defensa, subsidios indiscriminados, y elefantes blancos- hacia campos desconsiderados y con gran retorno econmico y potencial de mejora de la distribucin de la renta tales como salud y educacin primaria e infraestructuras. 3. Reforma fiscal. La reforma fiscal exige ampliar la base fiscal y acortar las tasas impositivas marginales con la intencin de mejorar los incentivos y la equidad horizontal sin disminuir la progresividad real. Mejorar la administracin tributaria (incluida la tributacin de los intereses de los activos situados en el extranjero) es un aspecto importante para ampliar la base tributaria en el contexto latinoamericano. 4. Liberalizacin financiera. Aunque el objetivo ltimo es que el mercado determine la tasa de inters, como en condiciones de extrema y crnica falta de confianza, estas tasas pueden ser tan altas que produzcan la insolvencia de las empresas y los gobiernos. El objetivo intermedio

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sensato es la abolicin de las tasas de inters preferencial para los prestatarios privilegiados y el logro de una tasa de inters real moderadamente positiva. Tasas de cambio. Los pases necesitan una tasa de cambio (al menos para las transacciones comerciales) fijada a un nivel suficientemente competitivo para inducir un crecimiento rpido de las exportaciones no tradicionales y gestionado de forma tal que se asegure a los exportadores que su competitividad se mantendr en el tiempo. Liberalizacin comercial. Las restricciones comerciales cuantitativas deberan ser rpidamente reemplazadas por tarifas arancelarias que deberan ser progresivamente reducidas hasta situarse en torno al 10%, o 20% como mximo. Inversin extranjera directa. Se debe abolir las barreras a la entrada de las empresas extranjeras; permitiendo que stas compitan con las nacionales en iguales trminos. Privatizacin. Las empresas del Estado deben ser privatizadas. Desregulacin. Los gobiernos deben abolir las regulaciones que impiden la entrada de nuevas empresas o restringen la competencia, as como asegurar que las relaciones existentes estn justificadas por criterios tales como la salud, seguridad, proteccin ambiental o la supervisin prudencial de las instituciones financieras Derechos de propiedad. El sistema legal debera proveer derechos de propiedad seguros y sin costes excesivos y debera hacer accesibles tales derechos al sector informal.

El Consenso de Washington fue elaborado como documento de trabajo por John Williamson para una conferencia organizada por el Institute for International Economics al que perteneca este acadmico. Su nombre corresponde al sentir de grandes entidades econmico financieras y polticas con sede en Washington como el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM), el Congreso de EE.UU., la Reserva Federal, los altos cargos de la Administracin y los institutos de expertos econmicos. 185 Aunque los pases lo adoptaron como norma -unos ms rgidamente que otros-, los resul-

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tados esperados no ocurrieron en ninguno. En la Unin Sovitica se produjo un desastre y en Amrica Latina, fueron varios los pases que presentaron una aguda crisis. Slo progresaron los tigres del Asia que no siguieron las normas y la China que opt por su propio camino. Poco despus, Williamson formul severas crticas, atribuyendo los fracasos a los gobiernos que aplicaron mal el Consenso y recomendando enmiendas. Aos ms tarde, las crticas generalizadas condujeron a la aprobacin de las reformas de segunda generacin que resultaron igualmente ineficaces. A juicio de sus crticos, el error fundamental estuvo en tratar de imponer medidas econmicas exclusivamente acadmicas, sin el indispensable complemento poltico que respetara adems las particularidades de cada pas.186 Pese a los esfuerzos realizados, la concentracin de la riqueza y la expansin de la pobreza continuaron a ritmo acelerado. Aument el desempleo, creci la economa informal con serio decremento de la formal, y la economa de mercado libre y liberal benefici directamente a los pases de alto desarrollo industrial. Para los subdesarrollados, no mostr las soluciones que se esperaba de ella. En 1992, el Banco Mundial -principal motor del neoliberalismo- admite: El logro de un desarrollo sostenido y equitativo sigue siendo la empresa ms ardua que enfrenta el gnero humano. A pesar de los avances logrados en el curso de las ltimas generaciones todava hay ms de 1000 millones de personas que viven en condiciones de suma pobreza... Luego alerta sobre la gravedad de los problemas ambientales que requieren una atencin urgente y reclama por su proteccin. 187 En el rea de la salud, la orientacin del neoliberalismo fue expresado en la Reforma Sanitaria impulsada por el Banco Mundial. 4. La globalizacin Casi simultneamente y en forma paralela al auge de las polticas neoliberales, aunque sin ser parte de ellas, aparece la globalizacin como resultado directo del achicamiento del mundo por efecto de la revolucin cientfico tcnica, los progresos de la informacin, del transporte y la aparicin de la tecnologa digital y el internet. A diferencia del neoliberalismo como opcin poltica y econmica, susceptible de cambios mayores o menores; la globalizacin es una

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realidad que nos toc vivir y con la que tenemos que enfrentarnos para obtener los mximos beneficios que sean posibles y evitar los severos riesgos que la acompaan. La historia de la globalizacin es larga. Comienza en los albores del Siglo XXI y es importante conocerla en lo que hace al tema que estamos desarrollando. El vertiginoso avance de la ciencia y la tecnologa que contribuye a la globalizacin de la economa, permite simultneamente un mayor intercambio social de conocimientos y aspiraciones compartidas que alientan los legtimos anhelos de paz, convivencia pacfica y vigencia cada vez ms clara de los derechos humanos universales. De este modo, la verdadera democracia participativa, la construccin de una ciudadana plena para todos y el desarrollo humano integral que incluye la importancia de preservar el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible; son posiciones compartidas por un nmero creciente de habitantes, gracias a la globalizacin, aunque tambin constituyen campos de claro enfrentamiento a la ortodoxia neoliberal. Este proceso de mundializacin de las relaciones humanas, as como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera tambin graves amenazas al bienestar humano, a la vida misma de la mayora de las personas y a la sostenibilidad del planeta. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo dedica a este tema su informe sobre desarrollo humano de 1999, reconociendo que la integracin mundial sigue adelante a velocidad vertiginosa y con un alcance sorprendente. Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participacin desigual de pases y pueblos en las oportunidades de expansin de la mundializacin, en la economa mundial, en la tecnologa mundial, en la difusin mundial de culturas y en la estructura de gobierno mundial 188 El mismo informe pregunta: Reduccin del tiempo, reduccin del espacio, eliminacin de las fronteras; pero para quien? ... La reduccin del espacio y las fronteras puede estar creando una aldea global, pero no todos pueden ser ciudadanos. Depende de quien se trate. La lite profesional mundial encuentra fronteras bajas, pero para miles de millones de otras personas las fronteras son tan elevadas como siempre189. Tomando en cuenta estas tres dimensiones que segn el PNUD configuran el concepto de la globalizacin y que son reducidas paulatinamente por efecto del progreso cientfico tecnolgico, aadimos dos ms que son acrecentadas. Con estos datos, hemos diseado el

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cuadro IX 1. Las dos dimensiones que van en aumento, son la del conocimiento -que forma parte del concepto de la globalizacin- y la concentracin del poder, que es ms bien su defecto al ser resultado del aprovechamiento indebido que hacen los intereses mercantiles de este recurso social mal distribuido. No es parte de la globalizacin pero est presente en ella y contribuye ms que las otras a la inequidad y al desequilibrio del desarrollo.

Cuadro IX-1

El aparente xito de la competitividad comercial y el auge econmico que produce el dominio mundial de los mercados, concentra el poder en minoras privilegiadas que se manejan con una peligrosa hipervaloracin de la eficiencia y despreocupacin por el bienestar y la satisfaccin de las necesidades de la gente. El auge mercantil les hace pensar que solidaridad, amor y altruismo son meras expresiones nostlgicas del pasado, sin base ni sustento real actual. Lejos de considerarlas virtudes, las califican ms bien como riesgos a superar para evitar su interferencia con la lgica del mercado.

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Quiz demasiado pronto, se est viendo que la mentada eficiencia no garantiza bienestar ni siquiera a los pocos privilegiados que acumulan riqueza y poder. Las crisis han empezado a estallar como seala Beinstein,190 no slo con el derrumbe de los ex tigres asiticos, sino con otros colapsos y estancamientos que vienen siendo producidos. Amrica Latina est viviendo esta realidad dramticamente en casi todos los pases que la conforman. A espaldas y por encima de todas las murallas de represin y proteccionismo de las lites, se levantan los excluidos y marginados que cada vez son ms, y cada vez, estn ms conscientes de su fuerza y de sus derechos. La economa global articulada con base en patrones derivados de las leyes del mercado, otorgando prioridad a la acumulacin del capital y posponiendo el inters por el desarrollo humano; es la expresin de la expansin del mercado capitalista mundial que peligrosamente puede adoptar criterios darwinianos. Para la ortodoxia capitalista que entiende as la globalizacin, los ms pobres -identificados como incapaces- no tienen otra alternativa que ser arrollados por los poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso. Bajo estas condiciones, no se podra esperar de ella sino impactos sociales negativos visibilizados con mayor nitidez en las reas ms sensibles que son el trabajo, la salud y la educacin. En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo desplazados por la fbrica, pretendieron destruir las industrias nacientes contra las cuales no podan competir. Hoy, no se trata de quemar las computadoras ni de oponerse al internet para recuperar lo humano en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso cientficotecnolgico es un triunfo de la humanidad, y no tendra porqu ser una amenaza para nadie. Lo es, s, y grave, cuando las leyes del mercado, sin control alguno, concentran poder y riqueza en muy pocas manos, y expanden la pobreza a extremos que ya no son perjudiciales slo para los que la sufren sino para toda la humanidad. Esta situacin perversa puede ser superada. Para lograr esta superacin, ser necesario contar con normas slidas y gobiernos con la voluntad poltica suficiente para hacerlas cumplir en beneficio de toda la gente y no solamente de la acumulacin monetaria en el sistema bancario. PNUD (Informe de 1999) destaca que debe reinventarse la estructura de gobierno en los planos nacional y mundial, con el desarrollo humano y la equidad en su centro

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... Ninguna de estas tendencias perniciosas -marginacin en aumento, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento- es inevitable. Con una estructura de gobierno ms fuerte -local, nacional, regional y mundial- pueden mantenerse los beneficios de los mercados competitivos con normas y lmites claros y pueden adoptarse medidas ms decididas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano191 En el Cuadro IX 2 presentamos las condiciones que seala este mismo informe del PNUD192 para que la globalizacin funcione para la gente.

Cuadro IX-2

La duda que persiste es sobre si las grandes empresas transnacionales cedern racionalmente su poder simplemente ante un llamado humanitario, o tendr que crearse -como sostienen muchos crticos del modelo- un poder superior por la presin poltica de las sociedades civiles mejor desarrolladas, por ciudadanos conscientes de sus derechos y por el esfuerzo coordinado de Estados ms respetuosos y ms solidarios con sus propias sociedades.

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4.1 La globalizacin y la salud Los efectos de la globalizacin sobre la salud como expresin social vinculada a la calidad de vida, pueden ser observados desde cuatro puntos de vista: 1 Determinantes econmico sociales que actan sobre el proceso salud-enfermedad integralmente considerado; 2. Proceso salud-enfermedad; 3 Efecto del vertiginoso desarrollo cientfico sobre la prctica de la medicina en general; y 4 Formas de organizacin de los sistemas de atencin mdica. 4.1.1 Los determinantes econmico sociales Los determinantes econmico sociales del proceso salud-enfermedad cambian profundamente con la globalizacin. Los cambios en el medio ambiente son evidentes en lo fsico, lo biolgico y lo social. Por ejemplo, el ambiente fsico soporta mayores grados de contaminacin de aire, agua y suelo; y la sobreexplotacin de los recursos naturales los est llevando al agotamiento. Los residuos txicos de industrias en acelerado crecimiento han daado ya la capa de ozono y estamos sufriendo el calentamiento global con sus consecuencias de cambios climticos, huracanes, maremotos, inundaciones y sequas. La incidencia de estos fenmenos es cada vez ms grave sin que los acuerdos internacionales logren todava detener la inclemencia de estos procesos. El inusitado aumento del consumo afecta tambin las reservas forestales y la riqueza marina. La deforestacin aumenta, disminuyen especies biolgicas, y la flora y la fauna son afectadas peligrosamente. Se contribuye a la desertizacin de grandes extensiones de tierras, y tambin sufren el impacto del sobre consumo las especies marinas. Ms graves todava son los cambios sociales. La lucha competitiva por el dominio de los mercados y el incremento de la produccin, provoca mayor estrs condicionando un aumento inusitado de daos a la salud mental. sta acaba con los valores tradicionales y empuja al incremento del egosmo y del individualismo que termina fomentando la violencia -convertida en una de las pandemias de nuestro siglo-, desequilibrando el proceso ascendente del Desarrollo Humano. Pero quiz lo ms grave desde el punto de vista social

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es la expansin de la pobreza con concentracin desmedida de la riqueza. No es necesario repetir la abundante informacin estadstica, que publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes peridicos, para afirmar que la expansin progresiva de la pobreza resulta altamente patgena. Tan patgena como lo fue en su tiempo la gran expansin del capitalismo en el Siglo XIX, que exacerb la tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamiento y la mala nutricin de los siervos y artesanos de la poca. Cabe recordar que pese a los innegables progresos alcanzados por la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expansin de la pobreza sigue siendo evidente. El aumento del trabajo informal y la disminucin salarial que conlleva, contribuyen a la desnutricin, particularmente de la niez, y condicionan la difusin de toda la gama de patologas infecciosas que provocan enfermedades que con poco esfuerzo podran fcilmente ser eliminadas. Las mismas causas que polarizan la riqueza y la pobreza, impiden la erradicacin de dichas enfermedades. Nos referimos a la concentracin del poder y la expansin de la marginacin en un verdadero crculo vicioso que priva a los ms necesitados de recursos indispensables y los coloca en mayores riesgos de enfermar y de morir. 4.1.2. El proceso salud-enfermedad El proceso salud-enfermedad es afectado directamente. La caracterizacin de las enfermedades en transmisibles, no transmisibles y lesiones nos permite estudiar el efecto de la globalizacin sobre cada uno de estos grupos. Las enfermedades infecciosas transmisibles- aumentan con el achicamiento mundial y la rapidez del transporte, por la mayor facilidad de su transmisin. La intensificacin del comercio y la migracin facilitan la difusin de las llamadas infecciones emergentes o re emergentes como el SIDA y la tuberculosis. Lincoln Chen y Berlinguer 193 al reconocer la alta prevalencia de enfermedades ligadas a la pobreza, hacen notar que muchas de stas quedan al margen de la investigacin y de los beneficios de los avances de la ciencia y tecnologa, porque su tratamiento es poco rentable. Son llamadas enfermedades hurfanas. Las infecciones banales y la tuberculosis

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aumentan con la globalizacin. Se ha expandido con tanta velocidad las enfermedades de transmisin sexual y particularmente el VIH y SIDA, que constituyen una nueva pandemia que est afectando al mundo entero. Entre las enfermedades no transmisibles, los efectos de la globalizacin se sienten ms en las enfermedades mentales en continuo aumento. Se calcula que su contribucin a los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) en el ao 2000 fue del 12% y que llegar a 15% para el ao 2020194. La habitual creencia de que son enfermedades de ricos porque slo ellos pueden darse el lujo de cubrir sus altos costos de tratamiento esconde la realidad de que depresin, ansiedad y alcoholismo afectan a ricos y pobres por igual. Los problemas de estructura familiar, grados diferentes de informacin y ambiente socio cultural que cambia velozmente; favorecen los trastornos y dificultan su tratamiento. La violencia fsica directa y la psicolgica o virtual comienzan a ser grandes epidemias de nuestro tiempo. Resultan tambin formas de violencia, los accidentes automovilsticos ocasionados por el exceso de velocidad que pueden desarrollar los llamados deportivos y el poco cumplimiento de las normas de seguridad. La emergencia de estas dos nuevas formas de dao a la salud provocados por los progresos de la globalizacin se acompaa tambin del aumento de los trastornos cardiovasculares y las enfermedades degenerativas cuyo incremento est adems ligado a la mayor longevidad. 4.1.3 Efectos del desarrollo cientfico sobre la prctica mdica Es en el rea de la prctica mdica donde existen los mayores contrastes. La ciencia desentraa el conocimiento molecular del cdigo gentico del ser humano, avanza la ingeniera gentica, se experimenta la clonacin y los transplantes de rganos estn al alcance incluso de hospitales de pases de menor desarrollo. Al mismo tiempo, siguen muriendo nios por diarrea, por infecciones respiratorias agudas o peor aun, por enfermedades inmunoprevenibles que podran haber desaparecido con un mnimo de equidad en la distribucin del ingreso y con mejor orientacin de la salud pblica.

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El progreso de la ciencia contribuye significativamente al desarrollo de la humanidad. Los nuevos descubrimientos abren renovadas esperanzas para tratar enfermedades antes consideradas incurables. La prolongacin de la vida til de las personas es una realidad gracias a importantes avances de la medicina. Las nuevas generaciones, notoriamente son mejores fsica y mentalmente, que las anteriores. Sin embargo, una vez ms, la concentracin del poder y riqueza -que no es consecuencia directa de la globalizacin sino un efecto perverso de ella- hace que hasta los avances cientficos sean convertidos en amenazas altamente peligrosas. Parece que estuviramos transitando inermes hacia las situaciones descritas en la novela futurista el Mundo Feliz -escrita hace casi 70 aos por Aldous Huxley 195- y que de forma paulatina, se est haciendo patticamente actual. La novela es una stira a lo que en ese entonces se conceba como un porvenir de vida mecanizada, paradjicamente llamada feliz por estar hbilmente jerarquizada, con base en la fabricacin de seres con funciones determinadas y facultades hechas para esas y no otras funciones. Todo se hace por artificios de laboratorio que terminaron con la reproduccin vivpara del ser humano y con la libertad, la conciencia y prcticamente con todos los atributos de los seres humanos; para dar origen a una sociedad de robots vivientes. No necesitamos repetir que esta situacin puede ser superada pues la defensa de la salud es un espacio para la aplicacin de la ciencia al mejoramiento de la vida humana. El vertiginoso avance cientfico tecnolgico tanto en la produccin de equipos mdicos cuyo alto costo no siempre acompaa su eficacia y el desarrollo de la industria farmacutica que cambia su orientacin mdica por la bsqueda del lucro en una sociedad de consumo; son otros defectos del desarrollo que no pueden ni deben quedar librados a las leyes del mercado. 4.1.4 Formas de organizacin de los servicios La forma de organizacin de los servicios de salud sufre los efectos del incremento de costos por empleo de nuevas tecnologas, sin un aumento correspondiente en el financiamiento de los servicios. Tambin actan en contra, la inequidad, la mayor concentracin demogrfica, las disparidades de los adelantos tecnolgicos y una serie de cambios vinculados a los defectos de la globalizacin.

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Entre los defectos que llegan con la globalizacin -por efecto de la ortodoxia neoliberal que la acompaa- est la privatizacin de los servicios con conceptos que parecan superados, pero que renacen al influjo de los aparentes xitos de la economa de mercado. La privatizacin, no siempre se la postul abiertamente por la resistencia social que puede provocar; se la introdujo ms bien a travs de medidas estatales de fomento a la atencin mdica en general, al impulso a los seguros privados, a la libertad de eleccin del mdico, a la libre comercializacin de medicamentos y otras disposiciones cuya justificacin poltica se hace ms fcil que la simple y llana privatizacin. Todos estos cambios forman parte de la Reforma en Salud impulsada por las entidades financieras y ms particularmente el Banco Mundial. Por tratarse de un tema vinculado no slo a los servicios, sino a la poltica, los cambios institucionales etc., merece un tratamiento independiente. 5. Las Reformas en Salud Cuando en el lenguaje corriente se alude a una reforma se piensa en algn cambio para mejorar una determinada situacin. En el caso que nos ocupa, las reformas en salud tienen un origen particular; muy diferente del de la atencin primaria que fue fruto de un largo proceso de anlisis de la situacin de la salud en el mundo, de su evolucin histrica y de la de los servicios asistenciales. Las reformas en salud -surgidas a finales de la dcada del 80- retoman las concepciones positivistas y a la luz de experiencias aparentemente exitosas en el desarrollo industrial y comercial de la economa de mercado, aplican criterios mercantiles a la salud, enfermedad y a la misin y visin de los servicios mdicos. Recurren al fcil argumento de que el Estado es ineficiente y de que lo pblico no es equitativo, por responder a contradictorias presiones polticas. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mundial, Invertir en Salud, propone impulsar la Reforma en Salud. Al referirse a la atencin primaria en salud , aunque aparentemente tiene frases conciliatorias, resulta una radical impugnacin a sus conceptos y contenidos. Es la cara opuesta a la medicina social, reforzando el

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individualismo y la concepcin exclusivamente biolgica de la enfermedad. Propone un triple enfoque para mejorar las polticas oficiales de salud: Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar la salud ... Mejorar el gasto pblico en salud ... Promover la diversidad y la competencia 196. Las tres afirmaciones son inobjetables a primera vista, pero ya estudiando el contenido de las propuestas resulta inaceptable. El fomento al entorno que permita a las unidades familiares mejorar la salud, no est dirigido a la modificacin de los determinantes sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad; sino directa y verticalmente a la lucha contra la pobreza para que cada familia est en mejores condiciones de costearse los servicios que necesite, con una eficiencia que segn el BM ser siempre mejor a la de los servicios pblicos. Mejorar el gasto pblico en salud, paradjicamente significa la reduccin de los gastos en todo aquello que no sea indispensable o est dirigido solamente a los ms pobres. Promover la diversidad y la competencia es una clara propuesta de llevar los servicios al mercado, como regulador infalible. Asa Cristina Laurell 197, tras estudiar en profundidad la propuesta del Banco Mundial, le hace una aguda crtica -que a nuestro juicio- es la mejor exposicin de las contradicciones entre los conceptos individualistas mercantilizados de la salud como simple ausencia de enfermedad y los principios de la medicina social y la atencin primaria de salud. Advierte que los objetivos de la poltica de salud propuesta por el BM son, primero, ubicar a la salud en el mbito privado, bajo la influencia de la doctrina neoliberal; y segundo, adecuar la poltica de salud a las prioridades del ajuste fiscal, disminuyendo y reestructurando el gasto social pblico. El primer objetivo significa reconocer que el Estado debe intervenir nicamente cuando los privados no pueden o no quieren resolver los problemas. Parten de la premisa de que el sector pblico es ineficiente e inequitativo, a diferencia del privado que es regulado por la competencia y el mercado. Adems, da por sentado que los recursos pblicos para salud son y sern escasos. Laurell seala que bajo las premisas del Banco Mundial, a los gobiernos les correspondera hacerse cargo solamente de la produccin de los bienes pblicos, los cuales estaran restringidos a los que benefician a grandes colectividades con carcter general. Por ejemplo,

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la lucha contra los vectores. En cuanto a las acciones a favor de los individuos, se incluira solamente a las que provocan externalidades positivas de beneficio colectivo como las vacunas; medidas de informacin para regular o contrarrestar las imperfecciones del mercado y finalmente, acciones de alto rendimiento para aliviar la pobreza crtica. El ingreso del Banco Mundial y otras entidades financieras internacionales al rea de la salud, pudo ser expresin del reconocimiento de la interaccin entre desarrollo econmico y social y constituirse en poderoso instrumento para el mejoramiento del desarrollo integral. Infelizmente, opt por la visin positivista conservadora de la salud y enfermedad. Desde ese enfoque, pas a considerar la enfermedad como una contingencia que se puede prevenir o curar de acuerdo al capital financiero disponible, manejado con mayor o menor eficiencia.

CONTEXTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

PROBLEMAS 160 millones sin cobertura en las Amricas. 46% de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe en pobreza. 23% de la poblacin latinoamericana sin acceso a servicios bsicos de salud. 1.5 millones de defunsiones evitables cada ao. 70% de defunciones evitables en pases pobres ocurren en menores de 15 aos. RECURSOS 6.9 millones de profesionales sanitarios

15.000 hospitales 1 milln de camas

65.000 centros de atencin ambulatoria

51.500 millones de gasto total en salud en Amrica Latina y el Caribe

Cuadro IX 3

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Las oportunas observaciones al gasto en salud por no cumplir satisfactoriamente los objetivos con los que se diseaba los presupuestos, en lugar de servir para reforzar los profundos planteamientos de la atencin primaria de salud, se utiliz con fines completamente opuestos. Jos Mara Marn present en 1995 el contexto de los sistemas de salud y el conflicto entre los problemas y recursos198. (Cuadro IX 3) Muchas otras publicaciones demostraron la incoherencia entre grandes gastos en salud y el acceso de la poblacin a servicios de atencin mdica de alguna calidad. Incluso los pases ms pobres derrochaban parte de sus escasos recursos que eran utilizados con poco rendimiento. Las entidades financieras llamaron la atencin sobre esas y otras incongruencias, pero en lugar de buscar la superacin de los defectos, utilizaron esa informacin para promover formas directas o disimuladas de privatizacin de los servicios y de un retorno a prcticas biomdicas aisladas del concepto mdico social. El derecho a la salud, la profundizacin de la participacin ciudadana y la responsabilidad del Estado en la atencin a la salud eran temas que no se tomaba en cuenta. El concepto hegemnico de que la competitividad y el crecimiento econmico constituyen las bases fundamentales del desarrollo, sin comprobacin emprica alguna, es trasladado mecnicamente al sector salud, el cual pasa a preocuparse de la eficiencia en el tratamiento de las enfermedades ms que de la eficacia de los servicios. Estos se concentran en una prctica exclusivamente asistencial y curativa, con limitadas acciones preventivas y abandona lo fundamental que est vinculado a la proteccin y promocin de la salud. Todo esto es parte de un proceso mayor que como bien muestra Asa Cristina Laurell constituye un intento de suprimir valores muy arraigados respecto a la justicia social y al derecho universal a la satisfaccin de las necesidades humanas. En su lugar se est retrocediendo a una concepcin decimonnica segn la cual el bienestar es un asunto privado, responsabilidad de los individuos, por lo que la accin debe reducirse a programas mnimos y discrecionales para los pobres 199 5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS La preocupacin centrada en la enfermedad, aislada de su contexto social, genera sistemas para combatirla. Con la invasin indebida de los conceptos de la economa de mercado al sector salud,

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los sistemas construidos se asemejan ms a los servicios de reparacin y mantenimiento de una maquinaria industrial. Se enfatiza la relacin costo-beneficio para elegir el mejor sistema de atencin y se mide la calidad y el rendimiento de los servicios con los mismos cnones del mercado. Entonces, la enfermedad aparece como si fuera una mercanca ms, sujeta a las fluctuaciones de la oferta y demanda para poderla curar al precio ms bajo posible. El ser humano pierde su condicin de sujeto de su propio desarrollo para pasar a ser cliente ousuario con mayor o menor capacidad de pago. Es este tipo de Reforma de Salud que se pretende imponer, particularmente a los pases de menor desarrollo. A contrapelo de su propia realidad, se introduce a los servicios de salud trminos ajenos como los de oferta y demanda, satisfaccin del cliente y otros. Se desarrolla los programas verticales de mejor rendimiento costo-beneficio; se fomenta los contratos de gestin, la seleccin de paquetes de prestaciones seleccionadas; se impulsa la recuperacin de costos y una serie de actividades propias del rea comercial que se traslada al sector salud, sin tomar en cuenta las profundas diferencias que existen entre el mercado y sus leyes, y el desarrollo humano y sus requerimientos y proyecciones. La puesta en marcha de programas que olvidando a los sujetos reales, centran esfuerzos en atender la demanda del mercado y en reducir gastos a ttulo de eficiencia, pone adems al descubierto que en los pases subdesarrollados, los presupuestos de salud son de los ms pobres y algunos prcticamente no cuentan con mercados que pongan en prctica la decantada oferta y demanda como lo explica Torres Goitia Caballero 200 en el caso de Bolivia. Resulta evidente que las crticas que aducen que la atencin primaria no prest la suficiente atencin a la demanda, pueden ser ciertas en el sentido de que nunca alent el consumismo ni pretendi ingresar al terreno mercantil. Al contrario, sta reconoci desde un principio que la salud de las personas es un bien en s mismo, que pertenece al sujeto del desarrollo y por lo tanto, no se puede transar en el mercado. Simplemente como valor humano, no se puede comprar ni vender. La atencin primaria de salud empez reconociendo que la salud es un derecho humano fundamental y se aprob como reaccin en contra de la mercantilizacin de la atencin mdica que

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concentraba en grandes hospitales la tecnologa de punta y los medicamentos sofisticados, a cambio de desatender las necesidades reales de la mayora de la poblacin. All donde se la ha aplicado adecuadamente, ha rendido ptimos resultados estableciendo una clara diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los que abandonaron el llamado modelo mdico -elitista, autoritario y biologicista- pudieron reemplazar tal modelo para dar prioridad a la promocin y a la prevencin en un marco de acciones sociales integrales para mejorar la calidad de vida, con lo cual tuvieron resultados claramente mejores. La Reforma de Salud, planteada como exclusivamente sectorial y para adecuar los servicios a las exigencias del mercado, constituye a nuestro juicio, un retroceso frente a la filosofa de la atencin primaria, que lejos de ignorar la eficiencia -que se trata de hacer aparecer como novedad importante-, la recalc y la potenci al sumarla a la eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando al referirse a tal tipo de reforma, afirma que es como una especie de prtesis de la poltica econmica o un hospital en donde depositamos todos los heridos que deja la poltica econmica. 201 Lamentablemente, esta concepcin tan distante de las prdicas de Mahler lleg a influir incluso en una institucin de tanto prestigio como la OMS, la cual en su informe mundial del ao 1999, se pone de lado de los que critican la atencin primaria porque sus resultados fueron inferiores a lo esperado, y muchos pases no llegaron a las metas previstas. Desconoce el hecho de que esta situacin no es producto de la atencin primaria en si misma, sino de su inadecuada aplicacin o de su deformacin. La serie de defectuosas interpretaciones no mellan la filosofa con que fue concebida. sta ms bien toma ms cuerpo con el desarrollo de la actual corriente de defensa de los derechos humanos y con la evidente necesidad social de acelerar la construccin de una ciudadana integral que abarque los derechos civiles, polticos y sociales.

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6. Los medicamentos y su comercializacin (Colaboracin especial de Gianni Tognoni) 6.1 Cuadro de referencia La inclusin de una nota especficamente dedicada al medicamento en una historia de la salud pblica requiere de una reflexin previa: a) Es fcil documentar el planteamiento de que el medicamento -con la posible excepcin de algunas vacunas- no ocupa un espacio importante entre los determinantes de la salud, y que la epidemiologa -en cuanto historia de los cruces entre enfermedades y poblaciones- incluye muy raramente, y con muchas dificultades, el medicamento entre sus variables descriptivas o explicativas. El ejemplo quizs ms tpico de esta situacin de irrelevancia es el campo de las enfermedades cardiovasculares. Los medicamentos para prevenirlas/tratarlas ocupan, en los pases ricos, entre 30 a 35% del presupuesto farmacutico total. Sin embargo, es casi imposible encontrar estudios slidos que sean capaces de documentar su impacto en la historia del burden of CV diseases. De hecho, con excepciones rarsimas, toda la epidemiologa cardiovascular que sirve como referencia para las planificaciones de salud pblica, y, lo que es an ms curioso, para definir el manejo de los riesgos CV, parece ignorar los medicamentos. La misma observacin se puede hacer tranquilamente para todas las enfermedades que figuran en las primeras posiciones de los informes globales, regionales o nacionales del Global Burden of Disease (carga global de las enfermedades). Por qu entonces preocuparse de los medicamentos? b) Las razones a favor de una respuesta positiva son muchas, muy diferentes a las mencionadas arriba y tocan slo marginalmente los mbitos clsicos, mensurables de la salud pblica y de la epidemiologa. Desde siempre, los medicamentos representan el medio de comunicacin entre el poder-saber de la medicina y las expectativas de saludbienestar-respuestas de la gente que se encuentra con

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problemas de enfermedad o de malestar; son la tecnologa diaria que entra y acompaa en la casa. En este sentido, juegan un rol central en la definicin y en el manejo de las relaciones concretas entre salud y enfermedad, bienestar y cansancio de la vida, sociedad y medicina, mdicos y ciudadanos/pacientes, derechos de las personas y leyes de mercado, polticas econmicas y de salud, imaginarios individuales y evidencias cientficas, cuidados de los sntomas y tecnologas. As como se mencion en el captulo IV, se aceler la ocupacin de los frmacos en el escenario de la salud progresivamente, a partir de los aos 70, transformando la farmacologa en el sector ms tpico y casi paradigmtico, de las posibilidades y de las contradicciones de la medicina, no slo con relacin a las enfermedades, sino ms especficamente como expresin del modelo que las sociedades adoptan con respeto a sus proyectos e imgenes de vida, en cuanto a: tecnologa accesible (o negada) en la vida diaria, respuesta (o su ausencia) a sntomas o patologas agudas, propuesta-promesa (no siempre ni fcilmente averiguable) de proteccin-solucin de riesgo en enfermedades crnicas, acompaante (o ilusin) de las situaciones que coinciden con el malestar y la no-autonoma del vivir, esperanza declarada (frecuentemente con mentiras) de respuesta a problemas-sin respuesta, producto de mercado y para consumidores, a pesar de ser definido, presentado, percibido como bien de salud, y por eso como derecho bsico. Los medicamentos que han sido multiplicados a lo largo de las ltimas dcadas son presentados como el indicador principal, ms flexible, bien identificable, que permite leer la historia de la salud pblica desde un punto de vista que integra bien y respalda didcticamente, el perfil histrico y conceptual de la salud pblica propuesto en este texto.

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6.2 1977: el TRS 615 como anticipacin y experimento piloto de Alma Ata (1978) La publicacin del informe tcnico de la OMS un ao antes de la Magna Carta de Alma Ata sobre atencin primaria puede ser considerado el caso modelo y ms completo que permite comprender los aspectos tcnicos y las implicaciones culturales de las afirmaciones que se ha propuesto en el cuadro de referencia. Los primeros aos de la dcada de los 70 documentaron la primera transformacin tecnolgica de la medicina. Ya en 1972, el libro fundamental de A. Cochrane (.) haba subrayado la exigencia de someter las nuevas tecnologas a pruebas (con ensayos clnicos randomizados), antes de adoptarlas como herramientas capaces de modificar la historia natural de las enfermedades. Las nuevas clases de medicamentos (cardiovasculares, psicotrpicos, gastrointestinales, oncolgicos) ganaban espacio como tecnologas simples y aplicables en larga escala; a pesar del hecho de que su perfil de eficacia y seguridad fuera documentado con ensayos clnicos insuficientemente rigurosos. Consecuentemente, concentraban toda la atencin de la investigacin y de los cuidados de la medicina. Frente a una verdadera invasin de molculas - que coincida tambin con un crecimiento no controlado de los gastos pblicos de pases del Norte y del Sur del mundo (Italia, Inglaterra, Suecia, Per, Mozambique recin descolonizado)- haban sentido la exigencia de polticas de seleccin de medicamentos, con la formulacin de listados teraputicos restringidos, la activacin de sistemas de monitoreo de su utilizacin, la definicin de criterios ms controlados de evaluacin de las molculas ms o menos nuevas. La decisin en 1976 por parte de la OMS, de tomar una posicin oficial en este sector, se traduce en 1977 en la publicacin del informe sobre medicamentos esenciales. ste fue preparado por una comisin de expertos representantes de pases del Norte y del Sur del mundo, que proponen no tanto un listado de medicamentos, sino una metodologa y una cultura que mantienen hasta el da de hoy toda su significacin. Los trminos de referencia del informe de la OMS estn resumidos en la definicin que se adopta despus de mucha discusin, sobre los medicamentos esenciales: se los identifica como los que pueden garantizar respuestas documentadas, en

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trminos de eficacia y seguridad, a las necesidades de las mayoras de las poblaciones, con costos compatibles con los recursos de los sistemas de salud. Es preciso subrayar las implicaciones generales de esta definicin, que es la parte central del informe: a) Las poblaciones y sus necesidades epidemiolgicamente documentadas representan el objetivo del Informe. Los medicamentos son la variable dependiente y herramienta de una poltica de salud pblica. b) No es suficiente que los medicamentos sean farmacolgicamente activos. Es imprescindible que sean eficaces, es decir capaces de modificar positivamente y con costos aceptables, los sntomas serios y las consecuencias graves de los riesgos y de las enfermedades (en trminos de prevencin y/o de tratamiento). Entre las tantas estrategias disponibles, los medicamentos deben ser esenciales, es decir, deben coincidir con la respuesta ms adecuada para las mayoras, y no ser transformados en una cultura de consumo. Son bienes de salud, no pueden responder a criterios de mercado. c) El proceso de seleccin no puede ser visto primariamente como una medida de restriccin, sino como el resultado de una poltica positiva de salud pblica. La tecnologa (representada por los medicamentos) es un servicio y una inversin de recursos, y no es la protagonista independiente de un desarrollo de productos que inevitablemente terminara con la prevalencia de los productores- vendedores. d) El listado de los medicamentos (que en el Informe ocupa el lugar y el rol de un anexo) es solamente un ejemplo-modelo de cmo las polticas de los pases aplican el concepto de salud como derecho que debe ser garantizado a las mayoras, es decir, a todas las y los ciudadanos/pacientes que sufren de problemas para los cuales los medicamentos representan una respuesta que coincide con el derecho a la autonoma, a la proteccin, a la fruicin de salud-vida. No es difcil reconocer en la lgica que ha producido el informe sobre medicamentos esenciales, una anticipacin

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(aplicada a un sector tcnicamente bien delimitado) de la misma orientacin que se expresa un ao despus en Alma Ata. Es fcil tambin reconocer en la evolucin de la significacin y de la implementacin concreta del concepto y de la poltica de los medicamentos esenciales (en la OMS y a nivel de los pases), el mismo destino de la Declaracin de Alma Ata. Los ltimos aos de los 70 representan de hecho la cumbre cultural y poltica de una concepcin de la salud como derecho fundamental. Las polticas econmicas de los aos 80 y 90 son traducidas en una progresiva negacin del sector salud como expresin prioritaria y universal, del derecho de las poblaciones (las mayoras) a la salud como elemento constitutivo de la democracia real. Los medicamentos, que haban sido un indicador positivo de este derecho, son transformados progresivamente en el indicador privilegiado de su negacin substancial como medicamentos de alta tecnologa de precios prohibitivos que los hacen inaccesibles. Ya la Conferencia de Nairobi (1985) limita los medicamentos esenciales al sector pblico, y los clasifica con eso como secundarios respecto al escenario principal del sector privado donde todas las novedades declaradas son disponibles. El concepto de esencial y la seleccin como expresin de una poltica de garanta positiva por parte de los Estados, desaparecen del escenario, para dejar el espacio a programas centrados en la preparacin de listados, que coinciden con el nivel mnimo de medicamentos que los gobiernos pueden comprar en forma compatible con la disponibilidad de recursos, definidos cuali-cuantitativamente sin hacer referencia a la epidemiologia de las necesidades reales. Las polticas del Banco Mundial (BM) y del Fondo Monetario Internacional (FMI), con sus programas de ajustes estructurales, transforman de hecho la salud pblica en variable dependiente de la disponibilidad econmica. Los medicamentos esenciales entran en los programas-recetas del BM/FMI como listados de productos que pueden ser garantizados solamente -segn los principios de la iniciativa de Bamako- si las y los ciudadanos/pacientes contribuyen a su pago. El listado de los medicamentos esenciales -propuesto como expresin del concepto comn de salud pblica

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para todos los pases- es transformado de hecho en una frontera (regularmente actualizada cada dos o tres aos por la Comisin de la OMS) que define y documenta la diferencia y la distancia progresivamente ms grandes entre los pases centrales del mercado, y los otros. Los sistemas de salud de los pases ricos reconocen como bienes de salud todos los nuevos medicamentos que son desarrollados y registrados a partir de ensayos ms controlados y fiables de los de los aos 70. Los costos simplemente imposibles de estos medicamentos hacen que las mayoras de los pases menos ricos sean cada vez ms desiguales. 6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimos de los aos 90 El rol de indicadores de los medicamentos se hace an ms paradigmticamente evidente con las evoluciones que caracterizan la globalizacin de los escenarios del mercado, que ve al sector farmacutico como uno de sus protagonistas claves. Los acrnimos mencionados en el titulo constituyen el hilo conductor didctico de una evolucin compleja, pero muy clara en su direccin y objetivos que se puede solo resumir en sus elementos principales. La transformacin de los medicamentos en bienes-productos de mercado se oficializa al comienzo de los aos 90 con la aprobacin de las pautas de Good Clinical Practice (GCP, buenas prcticas clnicas) formuladas por la International Conference on Harmonization (ICH) y adoptadas como obligatorias para el reconocimiento recproco de los estudios orientados al registro de nuevas molculas por parte de las autoridades reguladoras de EE.UU., Europa, y Japn. La lgica de estas pautas -formuladas exclusivamente por representantes de la industria farmacutica y de las agencias reguladoras, con la exclusin substancial de expertos e investigadores independientes y acadmicos- corresponde a la exigencia de introducir en el mercado, productos evaluados formalmente con criterios comunes y a los cuales solamente est permitida la libre circulacin en el comercio mundial. El enfoque de las investigaciones es exclusivamente centrado en molculas individuales propuestas por laboratorios farmacuticos: los controles formales sobre la calidad de los datos y de los procedimientos crecen enormemente, imponiendo

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costos que hacen cada vez ms difcil el desarrollo de investigaciones independientes, an por el hecho de que los fondos pblicos disminuyen dramticamente. Se calcula que los ensayos financiados y controlados por los laboratorios farmacuticos ocupan por lo menos el 80% de la produccin cientfica en este sector. Se deja hurfanas a las propuestas centradas en estrategias preventivas y/o de tratamiento, en las que los medicamentos (no necesariamente nuevas molculas) podran ser combinados, an con intervenciones no farmacolgicas, y orientados a poblaciones (las mayoras) con problemas ms epidemiolgicamente representativos de las verdaderas necesidades de salud (ej. pacientes de las periferias, complejos, ancianos, etc.). Los controles formales, as se pretende, garantizan ms fiabilidad. La realidad es bien diferente: los conflictos de inters (CI) -inevitables en el mercado con competitividad creciente por la presin a producir innovaciones, muchas veces marginales- devienen de hecho protagonistas, aun con escndalos de registros de medicamentos que son descubiertos, con gran retraso, basados sobre la manipulacin-ocultacin de datos, sea relativos a eficacia o a seguridad. Los casos de los nuevos medicamentos antiinflamatorios COXIB, de los antidepresivos SSRI y de los antidiabticos son algunos de los ejemplos quizs ms importantes, pero no nicos. Por otro lado, la transformacin en mercado de los servicios de salud, auspiciada, promovida, experimentada en varios pases por la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), a partir de su institucin en 1994; impone tambin al sector farmacutico una aceleracin e intensificacin de sus caractersticas de mercado, aun con una liberalizacin verdaderamente salvaje de los precios de los medicamentos, a los cuales se aplica de una manera prioritaria las reglas de patentes. El caso de los medicamentos para el SIDA -esenciales en el sentido ms directo, en cuanto salvavidas- es demasiado conocido para necesitar comentarios detallados en el espacio de esta nota. Las multinacionales del frmaco (cada ao ms concentradas en pocos macro-grupos) devienen de hecho las protagonistas no solamente de la salud pblica, sino tambin de la autonoma econmica y poltica sobre todo en los pases que pueden representar mercados importantes: frica del Sur, India, Brasil, Tailandia, Kenya,

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Nigeria. stos entran en la crnica internacional con conflictos e iniciativas, que los oponen -con controversias que siguen abiertas, en foros polticos, legales, de opinin publica, de estrategias de desarrollo tcnico- a las ms grandes transnacionales farmacuticas, que con su creciente poder econmico y financiero controlan tambin sectores no directamente de salud. Es interesante subrayar por otro lado, la estrecha relacin de las evoluciones del sector farmacutico con la transformacin de la epidemiologia de las poblaciones, de sus enfermedades, de los determinantes socio-econmicos de la salud; en epidemiologa de las cargas de las enfermedades (Global Burden of Disease [GBD]). La agenda de prioridades que se propone en los informes sobre GBD que se multiplica en las revistas cientficas de las varias disciplinas, coincide con la promocin a nivel global de las correspondientes categoras de medicamentos (de los cardiovasculares a los antidepresivos a los broncopulmonares a los antidiabticos a los oncolgicos). El proceso es muy lineal: a) Se declara de hecho que la prioridad son los problemas y las poblaciones. b) Se identifica, muy genricamente, las causas sociales, econmicas, culturales, polticas, que no se puede modificar (lstima!), en el corto-mediano plazo. c) Por eso, sin decirlo, en las lneas guas prcticas como remedio se quedan slo los medicamentos. d) En ausencia de una prospectiva de salud, los medicamentos y las enfermedades -y sus determinantes bsicos como nutricin y agua- siguen cumpliendo con su rol de indicadores de la ambigedad creciente entre bienes comunes de vida y bienes de mercado. A los consumidores (quienes poseen recursos) se les reconoce el derecho de acceso gratuito (pagado por los Estados que lo pueden hacer) a los bienes que deberan ser de todos, y los que no pueden consumir porque estn ocupados en sobrevivir, estn en listas de espera sin fechas previstas para las respuestas. Las iniciativas lanzadas con el nuevo siglo por las agencias internacionales (MDG, MMV, GF, etc.), y -muchas veces con

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ms grandes y flexibles recursos econmicos- por fundaciones internacionales, participan de esta ambigedad. La accesibilidad a los medicamentos (an cuando est incluida en los programas) es desvinculada del reconocimiento de la salud como derecho bsico e indicador de democracia y desarrollo de los pases y de sus poblaciones. Los medicamentos son bienes que entran en paquetes y proyectos, ofrecidos en una lgica de solidaridad, y con intervenciones que slo excepcionalmente prevn el fortalecimiento de las estructuras pblicas y de una cultura de autonoma decisional de los pases. Para los conflictos relativos a los criterios de interpretacin de la propiedad intelectual y de las leyes de patentes (Doha Round; TRIPS, etc.) no se ve soluciones prximas: la resistencia (no pasiva, sino agresiva) de las transnacionales a reconocer las clusulas de excepcin por razones de salud pblica se justifica con el motivo -nunca documentado con datos transparentes y crebles- de que regmenes rgidos de proteccin son indispensables para garantizar inversiones en investigacin. La verdadera batalla es alrededor de la autonoma de los Estados en la definicin de qu es salud pblica y del rol de salud de los medicamentos. Del punto de vista tcnico, es adems evidente que la capacidad de innovacin substancial de la industria ha bajado dramticamente a lo largo de la ltima dcada -con la multiplicacin de frmacos equivalentes- a pesar de las expectativas vinculadas a las nuevas fronteras de la biologa molecular y de la gentica. La defensa de un mercado que define sus costos y sus ganancias fuera de cualquier control no puede tolerar excepciones. Los medicamentos de los pases con bajos recursos en Europa, Amrica Latina, en el Sur Este Asitico; son involucrados y remunerados siempre con mayor frecuencia en ensayos internacionales sobre medicamentos, por el hecho de que es ms fcil y ms barato encontrar en sus pases pacientes que se incluyan en la experimentacin. Las investigaciones son transformadas en este sentido, no en una oportunidad de crecimiento en autonoma intelectual, sino en una consolidacin de modelos de dependencia, y en la aceptacin de que los sistemas de salud

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con sus limitaciones son marginales y menos atractivos respecto a las inversiones privadas en tecnologas. A pesar de todo: a) Por y en pases que reconocen la inversin en salud como parte de la canasta bsica de los derechos imprescindibles, una poltica basada en el concepto de medicamentos esenciales (como fue formulado en el informe OMS de 1977) es posible, aprovechando de la disponibilidad actual de la mayora de los medicamentos efectivamente tiles como genricos, que incluyen los antiSida, los antimalricos producidos a costos accesibles, etc. b) Los medicamentos no pueden ser un objetivo separado para jugar el rol imprescindible de herramienta al servicio de una poltica de accesibilidad a los bienes comunes, como el agua y la nutricin. En la cultura y en las polticas de los que gobiernan, y en las campaas de informacin a las poblaciones, el sector medicamento debe retomar el rol de indicador de derecho. c) Es cierto que las agencias que regulan el mercado de los registros de medicamentos y de su comercializacin no parecen orientadas a favorecer esta evolucin. Sus repetidas declaraciones de inters en reducir el escndalo de la no-accesibilidad, parecen sustituir el compromiso de cambiar las reglas del juego. d) Signos importantes de cambios posibles y de iniciativas independientes son discernibles, aunque minoritarios. Pueden los treinta aos de Alma Ata ser un aniversario de futuro?

Captulo X La medicina social en el nuevo milenio: avances y perspectivas

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CAPTULO X LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO: AVANCES Y PERSPECTIVAS

1.

Visin general

En el contexto general del desarrollo, la salud pblica limitada a la mejor organizacin de los servicios mdicos, no contribuye en nada al progreso social por muy eficientes que sean los servicios. Nos referimos a aqulla que se limita a gerenciar los siempre escasos recursos, tratando de eludir lo ms posible la interaccin con la cultura local que involucra una buena gestin y haciendo explcita renunciacin a la participacin en la poltica, a la cual considera ajena y hasta distractiva de su alta calidad tcnica. Bajo este enfoque, termina circunscrita a mejorar la asistencia mdica, al margen de lo que ocurra en la sociedad. As, no slo omite considerar los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad sino que aunque se jacte de defender la atencin primaria de salud abarcando la curacin, prevencin y promocin en sus servicios, la atencin que presta queda reducida al campo fsico biolgico. En estas condiciones, incluso la interpretacin de la atencin primaria de salud, se la hace, lamentablemente, en el estrecho campo asistencialista. De este modo, los operadores de los servicios -incluyendo gran nmero de asesores de los organismos internacionales escrupulosamente alejados de la poltica- contribuyen tambin a las distorsiones y malas interpretaciones de la APS cuya esencia es fundamentalmente poltica. Se explica as que 30 aos despus de Alma

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Ata, contraviniendo sus principios bsicos, an se siga discutiendo su ubicacin en uno o ms niveles de atencin, o su calidad de integral o selectiva, vale decir sus aspectos mdicos adjetivos, manteniendo al margen su contenido poltico que la hace parte de la reivindicacin social de los ms necesitados y su vinculacin con los cambios econmico sociales generales. El estudio de la ciencia mdica es tan complejo y tan absorbente, que no es de extraar que el mdico adquiera una disciplina mental particular tan especfica como la que llev a Parson a deducir que esa disciplina determinaba el rol del mdico en la sociedad. Esta conducta, ligada al influjo de las ciencias estructuradas como fsica, qumica o matemticas; tan distintas de las ciencias sociales no estructuradas, aleja al mdico de la comprensin del concepto social de la APS. Esta realidad ya fue analizada por Mahler cuando relat que algunos hombres de Estado le solicitaron que d atencin mdica primaria a su poblacin rural, y l explic que se referan a medicina, medicina y medicina en el viejo sentido de la sempiterna medicina occidental y luego afirm radicalmente que los ministerios de salud nunca han tenido nada que ver con la salud, son ministerios de medicina202 Esta concepcin biologizada aleja al mdico de la comprensin poltica de la medicina social y la APS, independientemente de la orientacin ideolgica que tenga. Si ello se limitara al ejercicio de la prctica de curar o prevenir la enfermedad, tendra menor trascendencia. Lo grave est en que esa influencia mdica se expande a los salubristas, que se dedican exclusivamente al dominio de las ciencias administrativas, bioestadstica, contabilidad y hasta cuando avanzan a la consideracin de otras ciencias, lo hacen en el marco del pensamiento positivo funcionalista. Nacen as la demografa mdica o la antropologa mdica siempre detrs del muro de las ciencias polticas y sociales de las cuales se las aleja lo ms posible para impedir su contaminacin. Con este criterio, los servicios de salud fuertemente medicalizados no pueden captar el sentido de la atencin primaria de salud. As se explica que el mayor obstculo para la correcta aplicacin de sus principios, no est en los que disienten con sta, sino en los mdicos que la defienden como estrategia simplemente mdica. El adelanto cientfico y el increble progreso tecnolgico, desde esta

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perspectiva, lejos de impulsar los avances de la medicina social, la frenan y desvian por efecto de un cientificismo que es de esperar sea superado por la maduracin de una ciencia en su cabal y amplio sentido integral. Ya hemos visto la vital accin de la OMS bajo la conduccin de Mahler, en defensa del concepto integral, mdico y social de la APS. En contraposicin, tambin observamos el debilitamiento posterior, al extremo de que el informe del ao 2000 registra crticas inspiradas en conceptos biologizados. A pesar de ello, cabe resaltar que en general, la OMS y sus agencias regionales han mantenido un continuo esfuerzo a favor de la APS. Conferencias internacionales, seminarios regionales y nacionales documentan las acciones realizadas y los avances, aunque el anlisis de estos documentos revela que en casi todas las reuniones, el acento ha sido puesto en la organizacin mdica, relegando el contenido social a un segundo plano o a ninguno. No es exageracin decir que si bien en muchas partes se ha criticado la medicalizacin de la APS, paradjicamente las crticas nacan de criterios distintos pero tambin medicalizados. Parecera que la ciencia biomdica que inunda la tcnica administrativa, se ha desarrollado tanto que los operadores de servicios -expertos en tantas materias vinculadas con el mejor rendimiento de stos y preocupados a tiempo completo del detalle- no disponen de espacio libre para considerar lo social que es la base del conjunto. As como los rboles impiden ver el bosque, esta visin particularizada y especializada se detiene en la enfermedad, sin llegar a comprender la compleja red de interacciones que existen entre los procesos biolgicos y sociales. 2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institucional

Un sinnmero de organizaciones han desarrollado esfuerzos sostenidos para dar a la salud pblica un contenido social y vincularla con actividades de reivindicacin de los intereses populares aun teniendo que trabajar contra corriente en muchos casos. Si revisamos los hitos en la historia de la APS en nuestro continente, destaca la labor entre otras- de diversas universidades, grupos de investigadores

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como el CEAS de Ecuador, grupos fuertes de trabajadores en salud como los del Brasil y otros, investigadores independientes, la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP), la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), y ltimamente una nueva organizacin mundial llamada Movimiento de Salud de los Pueblos. A lo largo de esa historia, la OPS/OMS ha trabajado insistentemente en el rescate de los principios de la APS y con ms fuerza, en el ejercicio de su prctica. En ese camino, ha impulsado iniciativas y actividades diversas, y ha mantenido su posicionamiento como referente en la coordinacin institucional del progreso mdico social; tanto en lo que hace a la orientacin de los servicios asistenciales y a la poltica de salud de los pases en el continente, como a la formacin de recursos humanos. 3. Los cambios y la OPS La historia de la OPS es una creciente contribucin a la defensa de la salud en el continente. Al constituirse como oficina regional de la OMS en la segunda parte de su historia, se suceden cinco Directores hasta la fecha, cada uno con su estilo personal y manteniendo una lnea ascendente, no necesariamente homognea, de compromiso con la medicina social. Despus de Horwitz (19581975), quien abre el ciclo de la nueva historia, asume Hector Acua (1975-1983), y luego Carlyle Guerra de Macedo, destacndose por sus grandes aportes a la medicina social y al avance de la salud pblica en el continente. El 95 asume la Direccin George Allein. De reconocida capacidad administrativa y dentro de la misma lnea de orientacin. El 2003, por primera vez en la vida de la Institucin, se elige a una mujer como Directora de OPS, Mirta Roses. Era precisamente el ao de conmemoracin del primer cuarto de siglo de la reunin de Alma Ata. Roses imprime en su gestin un impulso sostenido a la recuperacin de los principios de la atencin primaria de salud. Reconoce que en muchos casos la regin refleja lo opuesto a Salud Para Todos: , grandes porciones de nuestra poblacin estn totalmente excluidas. Hasta que se cumpla el sueo de Alma Ata de salud para

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todos universal, multisectorial y participativa -, la salud pblica internacional tendr una gran deuda pendiente.203 Esta gran deuda pendiente, la impulsa a una fecunda labor que incide en su reeleccin para un segundo perodo. Al asumir su segundo mandato, el 3 de octubre del 2007 hace un compromiso personal e institucional Servir a nuestros pueblos esperanzados y luchadores que aspiran a mejores condiciones de vida y de salud es la razn de nuestros esfuerzos dice a tiempo de agradecer el respaldo recibido y en cuanto a la OPS declara: orgullosa heredera de una invaluable y ms que centenaria tradicin en pro de la salud pblica, la OPS del siglo XXI continuar forjando un nuevo modelo de accin colectiva para seguir sirviendo a los pueblos de la Regin. Ms adelante, resaltamos algunas de las actividades salientes que desarroll. 3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos El Siglo XX termin con reformas de salud y un aumento de las inversiones a travs de diferentes programas auspiciados por el Banco Mundial, Reformas que no estaban arrojando mejoras en las condiciones de salud, ni siquiera en el acceso a los servicios. En este contexto y como parte de las actividades de conmemoracin del primer centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud, este organismo regional de la OMS decidi poner en marcha la iniciativa La Salud Pblica en las Amricas. Cuyo desarrollo est resumido en un libro que se edit en 2002. Allein, como Director de la OPS y auspiciador de la iniciativa que fue impulsada como una de las lneas estratgicas de cooperacin tcnica, presenta el libro como la realizacin de un sueo, realzando los muchos beneficios que le trajo el desarrollo tecnolgico pero lamentando que el inters por la salud colectiva se fue apagando ante el fervor por la atencin individual. Este texto resume la renovacin conceptual de la salud pblica y la aplicacin de los nuevos conceptos, vinculndolos con el ejercicio prctico de 11 funciones esenciales. Presenta adems, las bases para la medicin del desempeo de estas Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) y el resultado de su aplicacin en 41 pases y territorios de Amrica Latina y el Caribe.

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La obra mencionada es el resultado de un trabajo colectivo e interdisciplinario de gran valor para la formacin de recursos humanos y para la orientacin de la salud pblica actual. La coordinacin del texto estuvo a cargo de Daniel Lpez Acua y un Comit Editorial integrado por Carlyle Guerra de Macedo, Paul K. Halverson, Wade Joseph Hanna, Jos Mara Marn, Fernando Muoz y Soledad Ubilla. Colaboraron tambin Pedro Brito, Jos Luis Zeballos y varios otros acadmicos y funcionarios de salud. En ella, se define las funciones esenciales de la salud pblica como las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud pblica. Sus mayores aportes consisten en la renovacin conceptual a cuyos fundamentos dedica un captulo para estudiar sus objetivos, campo de actuacin, los sistemas de asistencia, los actores, entre los que sealan en primer lugar a la propia sociedad, el Estado con un papel central y responsable directo de la salud de la poblacin, las profesiones y los profesionales, los valores y principios y las polticas y prcticas sociales. Otro captulo est dedicado exclusivamente a las prcticas sociales y la salud pblica el cual empieza afirmando que el concepto de salud pblica no hace referencia solamente a la salud de la poblacin, sino tambin a la salud generada por la poblacin. Destaca la importancia del capital social que tiene como base una cultura propia positiva y al respecto, hace notar algo que es preocupante para los pases de menor desarrollo, al observar que el capital social es dbil, e incluso presenta manifestaciones negativas. Los valores bsicos de confianza, solidaridad y espritu cvico estn solapados; el cuerpo social se desintegra.... Finalmente, critica la modernidad por no contribuir al reconocimiento del capital social y la cultura. Destaca la importancia del desarrollo de ciudadana y de la capacidad de participacin. La participacin social, con estos conceptos, adquiere una categora mayor, pues la sociedad pasa a constituirse en uno de los actores centrales al lado del Estado, con responsabilidades propias y adems con una funcin de control social y dinamizador de los procesos de educacin y difusin del conocimiento.

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3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios Como parte de su compromiso por recuperar la atencin primaria de salud, la OPS present al 44 Consejo Directivo (septiembre, 2003), un valioso documento que fundamenta la Resolucin CE 132. R 5 en respaldo del cambio formulado en Alma Ata. El documento contiene crticas directas entre otros- a la concentracin de los gastos pblicos en los grandes hospitales; a la atencin de salud segmentada, sometida al desarrollo tecnolgico y a la especializacin con grandes sectores sociales excluidos; y al diseo de paquetes selectivos. Reclama adems, compromisos polticos claros, mayores recursos financieros y la necesidad de vincular la APS con el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, formuladas anteriormente como real avance conceptual y prctico. En sntesis, se trata de una importante contribucin a la defensa de la esencia de la APS. Lo ms difundido del extenso documento son los 4 puntos destacados como los principios bsicos que los pases de la regin hacen suyos despus de Alma Ata, para que sirvan de orientacin y alienten el cambio en los servicios. Infelizmente, no obstante su concrecin y claridad, no alcanzaron a corregir sino en parte las prcticas rutinarias y una vez ms, fueron mal interpretados. Muchas de las distorsiones sealadas son provocadas por la tesis de la Reforma, formuladas al calor del Consenso de Washington, y aceptadas a saco cerrado sin la necesaria discriminacin. Sin embargo, son tambin trasunto de diferencias conceptuales profundas que originadas en la formacin biomdica de los trabajadores de salud, no son fciles de corregir porque forman parte de la herencia del positivismo an hegemnico en la mayor parte de los centros de formacin de recursos humanos para la salud. El anlisis de estas distorsiones resulta de gran utilidad para orientar procesos futuros: 1. Accesibilidad y cobertura universales Para la medicina social y para el sentido con el que la reunin aprob este principio, el acceso a los servios se relaciona con el empoderamiento de la poblacin y la promocin de la vigencia de sus derechos. Plantea actividades que vayan de abajo a arriba

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para que la poblacin, consciente de la importancia de su salud, haga suyos los servicios y los emplee y fortalezca en su favor. La inercia mental medicalizada desva el concepto y a partir de su egocentrismo, busca el incremento de una llamada oferta de servicios en la que hasta el trmino es tomado del campo mercantil. Para aumentar la oferta y llegar a cubrir ms mercados, impulsa una desconcentracin burocrtica con atomizacin de los servicios perifricos, manteniendo intocados los grandes centros hospitalarios. 2.Compromiso, participacin y autosostenimiento individual y comunitario De acuerdo con los principios de Alma Ata, este enunciado considera a la comunidad como sujeto y le reconoce poder de decisin para cumplir un compromiso social de defensa colectiva de la salud, y para participar como directa interesada en el funcionamiento adecuado de los servicios. Sin embargo, las seculares deformaciones de la participacin comunitaria -interpretada desde el inters de los prestadores de servicios- dan lugar al aprovechamiento del trabajo no remunerado de la poblacin al servicio de programas diseados supuestamente en su beneficio, cuando no a su participacin directa en el financiamiento de stos, incrementando los llamados gastos de bolsillo. 3. Accin intersectorial por la salud Pese a su claridad, se entendi este principio como la suma aritmtica de diferentes sectores separados. Ocasionalmente, se interpret correctamente como la fusin de voluntades y recursos para el logro de un desarrollo humano integral. 4. Costo, eficacia y tecnologa apropiada en funcin de los recursos disponibles Cuando no hay voluntad poltica, los recursos disponibles siempre faltan, y cuando los hay, son escasos. La diferencia esencial est en que mientras la medicina social plantea como tecnologa apropiada el mayor desarrollo cientfico para el mximo beneficio social; la rutina burocrtica traduce este principio en buscar la mxima simplificacin tecnolgica para

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los servicios del primer nivel a fin de no perjudicar el avance cientfico de los hospitales de tercer nivel. 3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas Atendiendo su compromiso de renovar la APS en los pases miembros, en el marco de la celebracin del 25 aniversario de la Declaracin de Alma Ata, la OPS organiz un grupo de trabajo en mayo de 2004, para redactar un documento de posicin sobre este tema y preparar una propuesta de declaracin regional. Tuvimos el honor de participar en este grupo que trabaj desde abril del 2004 a septiembre del 2005. El grupo de trabajo estuvo constituido por 8 funcionarios de OPS/OMS ms los representantes de 4 pases y 11 invitados especiales de la regin que fueron los doctores Enrique Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah Mara Escorel de Moraes, Yves Talbot, Rodrigo Soto, Lilia Macedo de la Concha, Carme Nebot, Alvaro Salas, Jean Jacob, Brbara Starfield y James Macinko. De acuerdo con los trminos de referencia, el grupo se aboc principalmente a la reorientacin de los servicios con base en la atencin primaria de salud. En el documento de posicin204, se reconoce la APS como un elemento fundamental en las sociedades democrticas y un derecho humano. ste destaca la importancia de las complejas relaciones entre los determinantes sociales, econmicos, polticos y ambientales de la salud; y describe los valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la APS para orientar mejor su aplicacin. Entre los factores percibidos como barreras contra la APS, identifica: la segmentacin de los servicios, falta de compromiso poltico, poca coordinacin con la comunidad, uso inadecuado de la informacin, insuficiente colaboracin intersectorial y la poca inversin en recursos humanos. Asimismo, observa que la Declaracin del Milenio y la APS son complementarias, contribuyendo ambas a la concrecin del derecho al grado mximo posible de salud. Establece lneas estratgicas de accin para el nivel nacional de cada pas, para las organizaciones subregionales y para la organizacin regional. Actualiza los principios de la APS y orienta la estrategia de los servicios ms directa y claramente aprovechando las experien-

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cias precedentes. Muestra un progreso notorio particularmente en las recomendaciones prcticas y concretas. El documento concluye afirmando que la materializacin de sus recomendaciones y las potencialidades de la APS estn limitadas nicamente por el grado de compromiso y la imaginacin. Sobre la base de la propuesta desarrollada por el grupo de trabajo mencionado, en una reunin en Montevideo, se lleg a acuerdos fundamentales dando como resultado la Declaracin Regional sobre las nuevas orientaciones de la APS, divulgada como Declaracin de Montevideo 205. Dicha Declaracin cont con su aprobacin definitiva en septiembre de 2005 a la luz del documento de posicin de la OPS. Los ministros de salud de la regin suscribieron 10 compromisos relacionados con la inclusin social, establecimiento de sistemas basados en la APS, orientacin hacia la promocin, trabajo intersectorial, calidad de la atencin, fortalecimiento de los recursos humanos, establecimiento de condiciones estructurales para la renovacin de la APS, sostenibilidad financiera y el fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperacin internacional. El prolijo proceso de elaboracin, las variadas consultas realizadas en cada pas entre las autoridades oficiales y en la sociedad civil, le dieron consistencia y amplitud a la Declaracin. En este sentido, tanto el documento de posicin de la OPS como la Declaracin de Montevideo son dos instrumentos de gran ayuda para la reorientacin de los servicios mdicos con base en los principios de la APS. 3.4 Buenos Aires 30-15 En agosto del 2007, los ministros de salud de la regin, reunidos en Buenos Aires, en el marco de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo: Derechos, hechos y realidades, firmaron una declaracin, en la cual reafirman el derecho a la salud, el deber y la responsabilidad del Estado y de la participacin ciudadana para protegerla, y la necesidad de buscar el mejoramiento de la calidad de vida. Una vez ms, se reconoce la importancia de los determinantes sociales, econmicos, culturales y ambientales sobre la salud y la necesidad de polticas de Estado que engloben a toda la comunidad y sus organizaciones. Destacan la importancia de los Objetivos del Milenio, y la vigencia y capacidad de la atencin primaria para en-

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frentar viejos problemas como la pobreza y la exclusin y nuevos como los relacionados con el medio ambiente, cambios demogrficos y las enfermedades emergentes y reemergentes. Los ministros admiten -a casi 30 aos de Alma Ata- que la situacin de salud de gran parte de la humanidad sigue siendo deplorable y no goza de una atencin de salud integral, equitativa, ni siquiera bsica. En torno a esas consideraciones y otras, acuerdan los siguientes principios: 13.-La salud es una causa y un factor generador de desarrollo y crecimiento de una nacin. Es por este motivo que consideramos a la salud como una inversin y no como un gasto y tambin como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto. 14.- El cuidado de la salud basado en la equidad es un factor clave de desarrollo y puede estimular enfoques equitativos en otros sectores. Esto requiere fuertes polticas pblicas que incluyan a todos los actores sociales. 15.- Para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar hacia la cobertura universal e integral de salud para la poblacin mundial, con enfoque de gnero, inclusiva, no discriminatoria y priorizando los grupos vulnerables. Con base en estos principios, suscriben un compromiso de tomar en cuenta los valores y principios de la atencin primaria para orientar las polticas, estructura y funciones de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todas las personas. Reconocen el papel protagnico y rector del Estado, y la participacin de las familias, comunidades y dems actores en la orientacin, planificacin, y cuando correspondiere, en la implementacin y sustentacin de las polticas y acciones en salud; en forma integral e intersectorial. Se comprometen tambin a coordinar polticas intersectoriales para promover la inclusin social y reducir la pobreza, a mejorar la formacin de recursos humanos, fortalecer la cooperacin internacional y a trabajar por la equidad y justicia social sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica y social. Es de reconocer el sostenido deseo de recuperar la APS desde una interpretacin fiel que no distorsione sus principios. No parecen posibles las interpretaciones alejadas de los conceptos claros expresados en la Declaracin; al menos en el corto tiempo que pasa de

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su aprobacin no se aprecia tal riesgo. La maduracin conceptual avanza y progresivamente, los responsables de las decisiones polticas tienen posiciones ms firmes y mejor razonadas. En la clausura de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo Derechos, hechos y realidades, la Directora de la OPS expres un posicionamiento claro en torno a la APS: 2-Cul es el legado de Alma Ata? El itinerario poltico, social y sanitario que va desde 1978 hasta el 2007, nos muestra que la APS ha tenido una enorme influencia en las polticas pblicas, la configuracin de los sistemas de salud y en el pensamiento y en la accin de los trabajadores de la salud. Entre estas influencias podemos contar: El desarrollo del marco doctrinario y programtico de Promocin de la Salud (Carta de Ottawa). El reconocimiento de la relacin dialctica entre la salud y el desarrollo econmico y la productividad social (Comisin de Macroeconoma y Salud). El potencial inmenso de la participacin de los ciudadanos en las decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad civil-Mesas del Dilogo social). El rol central del Estado y de su liderazgo para asegurar el desarrollo de la salud con equidad (Crisis regionales de la dcada de los 90s y del ciclo 2000). La naturaleza, limitaciones e imperfecciones de los mercados en salud. La accin de los determinantes sociales de la salud y la necesidad de la accin intersectorial (Comisin de Determinantes Sociales de la Salud). La necesidad de una visin que trascienda los promedios en la lectura de la realidad sanitaria para develar las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud. La formulacin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, como ha sido sealado por la Directora General de la OMS, entre las ms importantes. Esos desarrollos derivados de Alma Ata se conjugan y enriquecen con los aportes desde la filosofa poltica y moral y desde la economa del desarrollo (destacndose los aportes de Amartya Sen,) los cuales han producido una reconfiguracin de los marcos de

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poltica social y de la accin gubernamental. En ese camin,o ha surgido una nueva visin de desarrollo humano sostenible y de la relacin entre desarrollo econmico, democracia y proteccin social, que genera una nueva visin de las polticas sociales y de salud y la contribucin de los sistemas de salud. La consideracin, desde esta perspectiva, de los determinantes sociales fundamentales de la salud y del desarrollo humano ha llevado a la salud a ocupar un lugar ms importante en la agenda global del desarrollo y ha fortalecido el lugar de la salud en las polticas pblicas. La salud no es slo un insumo del crecimiento econmico, sino y principalmente, un componente esencial del desarrollo humano. Siguiendo a Sen, este nuevo enfoque considera la salud como una capacidad humana bsica, como un requisito fundamental para que los seres humanos realicen sus proyectos y alcancen el mximo de sus potenciales de vida, y como un derecho humano esencial y una dimensin de la libertad. Voy a recordar al gran filsofo italiano del derecho y de la poltica Norberto Bobbio cuando se refera al ideal de la justicia social: mientras sigan presentes en la faz de la tierra la pobreza, la ignorancia, el dolor y el abuso de unos sobre otros, seguir vigente el ideal de la justicia social, la solidaridad entre los seres humanos y estar justificado el derecho y la obligacin de alzarse contra el abuso y la miseria. Parafrasendolo, podemos decir que mientras las inequidades sociales y de salud persistan y mientras contine la exclusin social en salud, seguir vigente el ideal, as como los principios y los valores de Alma Ata. Sobre ese legado axiolgico y tico, y sobre la enorme experiencia de los trabajadores de la Salud Pblica acumulado por treinta aos, es que podemos y debemos construir una nueva visin del papel de la APS en los sistemas de salud, para hacerlos capaces de lograr la salud para todos. Es decir, sistemas de salud basados en la APS.

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4.

Los determinantes sociales de la salud

A pesar de que el tema de los determinantes sociales de salud arranca en los comienzos de la era industrial, con los pioneros de la medicina social; se reactualiza precisamente con los avances de los nuevos conceptos. La Declaracin de Alma Ata y la Carta de Ottawa son hitos importantes en el reconocimiento de los determinantes sociales de la salud. En la dcada de los 80, la OMS cre una unidad especial para el estudio de este tema que continu siendo considerado en muchas reuniones. En marzo del 2005, el Director General de la OMS, Lee, lanz la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), con la motivacin principal de lograr la equidad en salud. El trabajo de la Comisin abre enormes perspectivas. Presidida por Michael Marmot, Director del Instituto Internacional para la Sociedad y la Salud y profesor de la Escuela Universitaria de Londres, est integrada por 19 connotadas personalidades de la salud pblica, sociologa y poltica, dirigentes feministas, acadmicos de las distintas regiones del mundo; entre las cuales figuran: Amartya Sen -Premio Nobel de Economa y uno de los ms importantes innovadores de la filosofa y la poltica de nuestro tiempo-, Giovanni Berlinguer -investigador mundialmente conocido-, Ricardo Lagos -expresidente de Chile-, la copresidenta del Consejo de Coordinacin del Movimiento para la Salud de los Pueblos -profesora de Salud Pblica e Investigadora de la Universidad de Flinders de Australia- y nuevas figuras que aparecen en China, Japn, Mozambique, Senegal, Kenia, Egipto, Irn, India, Tanzania; junto a conocidas autoridades europeas de Suecia, EE.UU. y Canad. Con el compromiso de entregar su informe final en mayo de 2008, afirman en una declaracin provisional que su trabajo se centra en las causas de las causas, los determinantes sociales de la salud: Las devastadoras desigualdades en salud que vemos en todo el mundo son obra del hombre. Las causas son sociales y as deben ser las soluciones. Una sociedad mundial en la que millones de nios y adultos no pueden llevar vidas prsperas no es sostenible. Nunca antes habamos estado tan interconectados mundialmente. Nunca antes un movimiento mundial para la equidad en materia de salud ha sido ms necesario o ms posible 206

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Aceptar que el proceso salud-enfermedad est determinado por el desarrollo econmico social, implica reconocer que su estudio va ms all de los lmites de las ciencias biolgicas. Salud, enfermedad, pobreza, desarrollo, participacin ciudadana y democracia -ntimamente relacionados-, no son trminos unvocos. Ms all de la legtima confrontacin de opiniones al respecto y del respeto debido a las diferentes orientaciones doctrinarias, se hace necesario un esclarecimiento conceptual para lograr una prctica consecuente. El estudio de los determinantes sociales significa reconocer que el estudio de la salud no pertenece solamente a las ciencias biolgicas y que est naturalmente vinculado con las ciencias sociales, polticas y econmicas, que el proceso salud-enfermedad cambia con la historia y que su estudio es parte de la misma. 5. Los nuevos rumbos en el desarrollo

La sociedad -integralmente considerada- est cambiando. Avanza en la consolidacin de conceptos capitales que tienen directa relacin con la salud, en el marco del desarrollo humano. Ello posibilita la construccin de un entorno ms favorable al impulso de la medicina social y a su vez, permite que sta contribuya al desarrollo. La defensa de los derechos humanos y los nuevos conceptos del desarrollo humano integral han continuado su avance, a pesar de la influencia de la expansin de la economa de mercado, la difusin de la tesis de que el crecimiento econmico por s solo contribuye mejor al desarrollo que las polticas sociales y la invasin de la globalizacin econmica a las polticas internacionales. Es que en cierta forma tambin se ha globalizado valores como equidad, proteccin del medio ambiente, justicia social, desarrollo humano integral y democracia. En lo relativo a este vital aspecto poltico del desarrollo, un informe especial sobre la democracia en Amrica Latina, patrocinado por el PNUD en 2002, muestra resultados preocupantes: ms del 50% de los ciudadanos latinoamericanos encuestados estaran dispuestos a sacrificar la democracia en aras de un mejoramiento de su situacin socio econmica. Frente a esos y otros resultados, Elena Martnez, Directora Regional para Amrica Latina y el Caribe del

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PNUD, al prologar el citado informe propone organizar un debate sobre la democratizacin de nuestra democracia, al Proyecto sobre el Desarrollo de la Democracia en Amrica Latina (PRODAL).207 Esta es una de las expresiones de la complejidad de los problemas con que se inicia el nuevo milenio. La problemtica de salud no es ajena a ellos. El acumulado avance del conocimiento y la velocidad de las comunicaciones que expanden la informacin por todo el mundo, generan dependencias por un lado y por otro, cada vez mayor transparencia en las relaciones sociales y econmicas. Aparecen ms claras las disparidades e inequidades. No es que se hagan ms fciles de solucionar, pero se las visibiliza y se las conoce mejor. Paralelamente mejora tambin el conocimiento y la difusin de los derechos humanos, y aunque esto no signifique garanta de su vigencia, permite al menos que puedan ser asumidos colectivamente con mayor grado de conciencia. En este contexto, el hecho de que la vigencia de los derechos humanos y el paralelo desarrollo humano no mejoren al mismo ritmo con que avanza la tecnologa y la capacidad productiva general que hace crecer rpidamente la economa, produce un desequilibrio cada vez mayor entre el poder y la riqueza que se potencian y el bienestar social que se rezaga. En cuanto a este desequilibrio y las reacciones que provoca, vamos a encontrar desde el darwinismo social que plantea descarnadamente Fukuyama 208 hasta las formas ms humanas, divulgadas por el PNUD, otros organismos y personalidades de importancia. La reaccin contra las leyes del mercado vara tambin desde la de quienes optan por enfrentarse radicalmente contra ellas, de modo absoluto como estrellndose de cabeza contra un muro de cemento; hasta la de otros que buscan alternativas para compatibilizar el necesario intercambio econmico con el imperativo de defender el desarrollo humano como meta final. Resulta oportuno recordar al respecto la opinin de Stiglitz: Yo haba estudiado los fallos tanto del mercado como del Estado, y no era tan ingenuo como para fantasear con que el Estado poda remediar todos los fallos del mercado, ni tan bobo como para creer que los mercados resolvan por s solos los problemas sociales.209 En este mismo campo, se inscribe la crtica que Stiglitz hace a los organismos financieros

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por tratar de imponer medidas econmicas estudiadas acadmicamente en el escritorio, al margen de la poltica de los pueblos. Se ha visto que stas resultan tan ineficaces como su reverso: las polticas voluntaristas que terminan en demagogia, olvidando el estudio responsable de la economa. Estas consideraciones llevan a la necesidad de hacer un anlisis crtico tanto del gigante Estado de Bienestar, devorado por su propia burocracia, como del neoliberalismo ortodoxo deshumanizado o del populismo que confa slo en la fuerza movilizadora de lderes carismticos. Se ha difundido bastante la irona de decir que el Estado de Bienestar quiso pero no pudo proteger la salud, mientras que el neoliberalismo ni quiere ni puede. Queda as un espacio abierto a la concertacin social y a la creatividad humana para contribuir mejor a la real vigencia de derechos y al desarrollo humano integral. Con este propsito tenemos que insistir en que tanto el desarrollo como el progreso no pueden polarizarse artificial y falsamente en social y econmico, cuando lo econmico y lo social integran una sola unidad dialctica en la que ambas partes se complementan recprocamente y son indispensables para producir un mismo resultado: mayor bienestar. Reconocer la presencia de las leyes del mercado en la economa, y aceptar que, por lo menos para la generacin actual, la globalizacin y la competitividad son realidades que existen al margen de nuestra voluntad y que, por lo tanto, no podemos ignorarlas; no significa entregarse maniatado a la deshumanizacin darwiniana ni renegar de los importantes avances de la ciencia y la tecnologa, soando nostlgicamente en un imposible retorno al pasado. La unidad de lo social y lo econmico en el desarrollo no nos puede llevar a la confusin de que ambos aspectos obedecen necesariamente a las mismas leyes. Si la iniciativa privada tiene una relativa mayor capacidad productiva y es ms competitiva en el mercado; resulta tan absurdo negar esta realidad como querer aplicar sus principios a componentes del desarrollo humano que son completamente distintos. No se trata de estrellarse contra las leyes del mercado sino de aplicarlas donde corresponda, sin pretender expandirlas donde no tienen justificacin alguna. La salud y educacin, como componentes imprescindibles del desarrollo humano, pertenecen al sujeto creador, a la persona y a la sociedad, y fundamentalmente -como tan

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claramente defiende Asa Cristina Laurell,- 210 son derechos inalienables por ser parte constitutiva del ser humano y no mercancas que le sirven. 5.1 Capital humano y social A comienzos del siglo pasado, era natural considerar que la violencia es la partera de la historia. Efectivamente, un examen objetivo de aquellos tiempos muestra que la polarizacin entre los intereses del capital y los del trabajo eran tan irreconciliables que las soluciones slo podan surgir despus de enfrentamientos violentos. Y fueron conflictos sangrientos los que lograron los grandes cambios histricos. Cien aos despus, al comenzar este nuevo milenio la situacin no es la misma. El trabajo ha logrado un importante grado de consideracin en la sociedad, es mejor valorado y existe una serie de acuerdos internacionales para protegerlo. Una importante agencia de Naciones Unidas, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), tiene la misin de reunir a gobiernos, empleadores y trabajadores para emprender acciones conjuntas para promover el trabajo decente, vale decir, que se cree empleos dignos para mujeres y hombres en total libertad, con las seguridades debidas y garantizando la vigencia de derechos. El empleo del capital, por otra parte, ya no puede hacerse buscando solamente su acumulacin pues existen normas que lo regulan de algn modo. El Banco Mundial que puede ser visto como exponente de los intereses del gran capital-, reconoce 4 formas de ste: 211 1) el capital natural, constituido por los recursos naturales con los que cuenta un pas; 2) el capital construido, generado por el ser humano para contribuir a la produccin, carreteras, fbricas, infraestructura en general, adems de bienes de capital como capital financiero y comercial; 3) el capital humano, determinado por los grados de nutricin, salud y educacin de la poblacin; y 4) el capital social, representado por la confianza, solidaridad y espritu cvico. (Ver cuadro X-1)

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Cuadro X-1 Las dos primeras formas son las tradicionalmente conocidas, las riquezas naturales de un territorio determinado y su explotacin e industrializacin por intermedio del capital que ha podido crear el ser humano, no necesitan mayor explicacin. La inclusin del ser humano y la sociedad como formas de capital, cuando son ms bien sujetos del desarrollo -aunque pueda ser admitido como una metfora- revela la penetracin del lxico mercantil en los temas de desarrollo humano. Esta penetracin, a la cual nos referimos al hablar de la Reforma en Salud; introdujo en la salud pblica, los trminos de oferta, demanda, clientes o usuarios y no solamente trminos, sino conceptos de paquetes de servicios o componentes de programas verticales selectivos, como parte de la concepcin de considerar la enfermedad como una cosa transable en el mercado. La indebida expresin de capital para reconocer la importancia de la capacidad productiva humana o social, obedece a las mismas influencias, pero con resultados diferentes. Ratifica que el valor que se agrega a las cosas materiales es aportado por el ser humano, a lo cual se aade el reconocimiento de las causas que hacen variar su calidad.

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Evidentemente, las ciencias biolgicas han demostrado que el ser humano puede desarrollar sus capacidades potenciales en mayor o menor grado, segn las circunstancias que le rodeen. Su desarrollo est influido por muchos factores, entre los cuales los genticos son de muy lenta variacin y -segn los estudios del genoma humanomuy uniformemente repartidos entre todas las razas y las especies humanas. Est demostrado que los condicionantes sociales en cambio, actan desde el nacimiento y aun desde el embarazo y son los que realmente imprimen las variadas caractersticas de la persona. Los principales condicionantes son tres: o Adecuada nutricin o Ausencia de enfermedades o Estimulacin psicolgica, afectiva, sensorial y educacin Estas tres condiciones son las que determinan que los individuos lleguen a dominar esferas ms o menos grandes del conocimiento, con mayor o menor grado de importancia social; o se queden al margen, desempeando labores subalternas. Todo ser humano tiene las mismas potencialidades de desarrollo. Su futuro depende directamente de las condiciones sealadas, las cuales lamentablemente no son distribuidas homogneamente. La riqueza y la pobreza marcan diferencias odiosas entre quienes a tiempo de nacer son iguales. Diferencias que imprimen su sello en el desarrollo y que pueden ser superadas por una discriminacin positiva a favor de los que menos tienen. Con este punto de vista, podemos concluir que la capacidad humana tambin se construye defendiendo la salud y la educacin de toda la poblacin, sin excepciones. El llamado capital social, introducido como trmino nuevo por Coleman 212 en la dcada del 80 para referirse a la capacidad de las personas para trabajar en grupo, se ha difundido recin ltimamente. Kliksberg, investigador del BID, en el trabajo que acabamos de citar, afirma que algunos estudiosos adjudican a las dos ltimas formas de capital ( humano y social) un porcentaje mayoritario del desarrollo econmico de las naciones a fines del siglo XX, e indican que all hay claves decisivas del progreso tecnolgico, la competitividad, el crecimiento sostenido, el buen gobierno y la estabilidad democrtica 213. El trmino, todava muy nuevo, no tiene una acepcin precisa aceptada

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universalmente, sin embargo para lo que buscamos en este trabajo, nos es suficiente interpretarlo como una expresin de las relaciones sociales de produccin a las que nos referimos en el Captulo II y que pueden ser ms o menos armoniosas. En lneas generales, el concepto expresado por el Secretario Ejecutivo de la CEPAL, Jos Antonio Ocampo, goza de amplia aceptacin: Entendemos el capital social como el conjunto de relaciones sociales caracterizadas por actitudes de confianza y comportamientos de cooperacin y reciprocidad. 214 Aunque el debate epistemolgico al respecto es importante y seguramente continuar, existe investigaciones sobre resultados prcticos como los que cita Klisberg. Dos investigadores estadounidenses, Knack y Keefer, al estudiar el rendimiento de lo que ellos llaman capital social, establecen que la correlacin entre confianza y normas de cooperacin cvica por un lado, y crecimiento econmico, por otro; es grande en un amplio grupo de pases estudiados. Narayan y Pritchet del Banco Mundial, estudiaron la relacin entre la asociatividad y el rendimiento econmico en los hogares del rea rural de Tanzania, y encontraron que las familias con mayor grado de participacin en organizaciones colectivas, tenan mayores niveles de ingreso. En lneas generales, se puede apreciar que el llamado capital social aumenta la rentabilidad de las otras formas de capital, como el natural y el financiero. Parte de las ventajas de los pases industrializados es que habiendo logrado un mnimo de bienestar para la mayora de su poblacin, crean condiciones para el mejor desarrollo del capital social; mientras que los pases subdesarrollados con altos niveles de pobreza viven una situacin conflictiva que no alienta la confianza, y tienen que vencer muchos obstculos para lograr grados de asociatividad positivos. Sin embargo, la necesidad compartida por muchos crea vnculos de solidaridad tan firmes que son capaces de construir asociaciones ms fuertes cuanto peores sean sus condiciones de vida. Los habitantes de los pases pobres somos testigos de las grandes potencialidades constructivas de los ms marginados y de los riesgos destructores de la polarizacin por particularismos intrascendentes pero de fuerte impacto negativo sobre la cohesin social. La cultura cruza todas las dimensiones del capital social. Los valores creados por la sociedad en su beneficio, nutren el desarrollo a tiempo de contribuir a la equidad y al afianzamiento de la tica.

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Hirschman, 215 afirma que el capital social es la nica forma de capital que no disminuye ni se agota con su uso, no se gasta; por el contrario, crece con su empleo y dice al respecto algo que merece ser destacado: El amor o el civismo no son recursos limitados o fijos, como pueden ser otros factores de produccin; son recursos cuya disponibilidad, lejos de disminuir, crece con su empleo (Ver cuadro X-2).

Cuadro X-2

Todo lo anterior confirma que tanto el capital humano como el social son palancas poderosas para la explotacin del capital natural y el mejor empleo del construido. En este sentido, son los pilares fundamentales del desarrollo y no necesitamos insistir en la importancia de la salud y la educacin en la estructuracin de ambos. 6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad En 1999, Amartya Sen216 -galardonado con el Premio Nobel de Ciencias Econmicas (1998)- public su obra Desarrollo y Libertad. Su pensamiento ha venido a llenar un vaco no slo en

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economa, sino en todo lo relacionado con el desarrollo humano, la convivencia social y las relaciones de poder que definen la poltica y la cultura en su ms amplia expresin. Empieza diciendo en la citada obra: Vivimos en un mundo de una opulencia sin precedentes, difcil incluso de imaginar hace cien o doscientos aos. Pero no slo se han registrado notables cambios en el terreno econmico. Durante el siglo XX se ha consolidado el sistema de gobierno democrtico y participativo como modelo superior de organizacin poltica. Actualmente, los conceptos de derechos humanos y de libertad poltica forman parte en gran medida de la retrica imperante. Vivimos, por trmino medio, mucho ms que antes. Hoy en da, las diferentes regiones del mundo tambin mantienen ms lazos que nunca, no slo en el campo del comercio y de las comunicaciones, sino tambin en el de las ideas y los ideales interactivos Y, sin embargo, tambin vivimos en un mundo de notables privaciones, miseria y opresin..... Este mensaje claro - una crtica a la realidad actual y tambin un aliento al optimismo- es el que introduce a su tesis central en la cual sostiene que la expansin de la libertad es tanto el fin primordial del desarrollo, como su medio principal. Para Sen, una parte constitutiva del desarrollo consiste en la eliminacin de la falta de libertades fundamentales; teniendo en cuenta que son tan esenciales las libertades polticas, como las econmicas y las sociales. Con este criterio, la pobreza y la existencia de necesidades bsicas no satisfechas son vistas como faltas de libertad. La libertad poltica y la econmica se refuerzan mutuamente y no se contraponen como piensan, segn Sen, algunos dirigentes polticos que consideran necesario restringir determinadas libertades para impulsar el desarrollo, o como opina ms del 50% de la poblacin latinoamericana que estara dispuesta a cambiar la democracia por algn aumento en sus ingresos econmicos. Las oportunidades sociales para recibir educacin y atencin mdica completan las oportunidades individuales para participar en la economa y la poltica de un pas. Estas libertades tienen una accin recproca, de tal modo que la eficacia instrumental entrecruzada de todas contribuye a la libertad del hombre en general como objetivo sublime del desarrollo. Todas

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dependen del impulso individual como agente de su propio progreso y de las oportunidades sociales, polticas y econmicas relacionadas con muchas instituciones, entre las cuales estn el Estado, el mercado, el sistema jurdico, los partidos polticos, los medios de comunicacin, los grupos de presin y los foros de debate. Bajo este prisma, sin olvidar que la libertad por s misma es parte constitutiva del desarrollo, las instituciones y las libertades instrumentales fundamentales que contribuyen al desarrollo son las oportunidades econmicas, las libertades polticas, los servicios sociales, las garantas de transparencia y la seguridad protectora 217. 6.1 Mercado y desarrollo En cuanto a la relacin del mercado y el desarrollo -tema de profundo debate-, Sen reconoce que la libertad para realizar intercambios econmicos desempea un papel esencial en la vida social, papel que est condicionado a la libertad econmica. Seala como ejemplo, la situacin de los pequeos agricultores y productores perjudicados por las restricciones en su contra. Sostiene: Estar genricamente en contra de los mercados sera casi tan raro como estar genricamente en contra de las conversaciones entre los individuos (an cuando algunas sean detestables y causen problemas a otros e incluso a los mismos que conversan). La libertad para intercambiar palabras, bienes o regalos no necesita una justificacin defensiva basada en sus efectos favorables, aunque distantes; forma parte del modo en que los seres humanos viven en sociedad y se interrelacionan (a menos que se les impida por ley o por decreto). La contribucin del mecanismo del mercado al crecimiento econmico es importante, por supuesto, pero slo una vez que se reconoce la importancia directa de la libertad para intercambiar palabras, bienes o regalos. La libertad para participar en el mercado del trabajo y las condiciones en que la falta de libertad genera la servidumbre que se mantiene todava en muchas partes, es otro de los temas que analiza al respecto. En el Cuadro X-3, hemos tratado de resumir sus principales conceptos sobre mercado y desarrollo.

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Cuadro X-3

6.2 Vas del desarrollo En cuanto a las vas para lograr el desarrollo, diferencia dos: el desarrollo pacfico y la va conflictiva. Con base en su concepto de que la expansin de la libertad es tanto el fin primordial del desarrollo (papel constitutivo) como su medio principal (papel instrumental), la va pacfica del desarrollo consiste bsicamente en una sucesiva expansin continua de las libertades. La distingue con la sigla GALA (Getting by with A Little Assistance; sobreviviendo con un poco de apoyo). A la va conflictiva, la denomina BLAST (Blood, Sweat And Tears) en alusin a la clebre frase de Churchill, cuando al referirse a la resistencia contra el nazismo dijo que a Gran Bretaa le cost sangre, sudor y lgrimas. Haciendo notar que estas dos concepciones no representan posiciones absolutamente antagnicas pues pueden compartir algunos rasgos, las ventajas de la va pacfica para lograr el desarrollo estn fundamentadas en experiencias concretas como la de los pases del este y sudeste asitico que priorizaron la importancia del capital

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humano para su desarrollo econmico. La va conflictiva, segn el autor, subraya la necesidad de altos niveles de acumulacin para la formacin de capital fsico, sacrificando aunque sea temporalmente, el capital humano (atencin a la salud, educacin, etc.)218. Esta va, que Sen califica de cruel, tiene cada vez menos el justificativo que pudo tener en los viejos tiempos, cuando la violencia era el nico lenguaje para resolver los conflictos y se pensaba que la dureza y la disciplina eran indispensables en un mundo donde estaban poco desarrollados los derechos humanos y la libertad en su cabal expresin. En esos tiempos, el desarrollo estaba vinculado a la lucha de clases, al colonialismo, a la dependencia y a las invasiones territoriales; y aparentemente se necesitaba apelar a la represin y/o a la exclusin para lograr el crecimiento y desarrollo econmico deseados. En los cuadros X-4 y X-5, presentamos un resumen de las dos vas del desarrollo.

Cuadros X-4

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Cuadro X-5 Es imposible pretender en pocas lneas, exponer todo el rico contenido del pensamiento del autor y las proyecciones que hace para diferentes aspectos del desarrollo. Por la relacin que tiene con los postulados de la medicina social y por ser una expresin de innovadores conceptos del desarrollo vinculados ms al bienestar social que a la acumulacin de bienes materiales, presentamos un resumen en los cuadros X-6 y X-7. El Cuadro X-6 muestra los indicadores habituales del desarrollo: producto nacional bruto, industrializacin y tecnologa; tres elementos que suelen servir para calificar a los pases como ms o menos desarrollados. Al examinarlos, Sen se pregunta si son constitutivos del desarrollo o solamente medios para alcanzarlo, ya que la verdadera expresin del desarrollo la constituiran las instituciones sociales slidas para beneficio colectivo de toda la poblacin, servicios que garanticen el derecho a la salud y el acceso a servicios de educacin para todos y finalmente, la plena vigencia de derechos.

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Cuadro X-6

Cuadro X-7

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La alternativa no es slo formal, pues entraa una diferencia conceptual profunda entre lo que significa desarrollo humano integral y el simple crecimiento econmico. Un pas que tenga un elevado PNB, est fuertemente industrializado y domine la tecnologa de punta; no podra considerarse desarrollado si todos estos elementos son sostenidos bajo un rgimen de fuerza opresora con privacin de las libertades bsicas. Con el mismo criterio, el subdesarrollo o antidesarrollo (Cuadro X-7) estara representado por la pobreza asociada a un rgimen tirnico con represin, escasez de oportunidades econmicas para la produccin y el empleo, todo lo cual culmina en privaciones sociales de diferente magnitud. Sen abunda en argumentos para demostrar que el desarrollo social no es un lujo que se pueden dar los ricos, sino que a tiempo de ser un fin en si mismo, es tambin un medio para acelerar el progreso. De ah deduce que es un error concentrarse solamente en el crecimiento econmico para tener lo necesario e invertir despus en el cuidado de la salud o en educacin; cuando estas inversiones contribuyen ms que otras al incremento de los ingresos, independientemente de ser en s mismos instrumentos del bienestar y componentes constitutivos del goce pleno de libertades que caracteriza el desarrollo humano. Sustenta su teora a travs de la grfica que reproducimos de su texto en el Cuadro X- 8, donde es fcil apreciar que no hay relacin directa entre un indicador econmico como el Producto Nacional Bruto y uno de los indicadores del desarrollo humano que es la esperanza de vida al nacer.

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PNB per cpita (dlares americanos) y esperanza de vida al nacer. 1994

Amartya Sen... Desarrollo y Libertad.

Cuadro X-8 Las tesis de Amartya Sen refuerzan la importancia del capital humano y del social, no slo como beneficiarios del desarrollo sino como sus impulsores. Al vincular estas expresiones sociales con el goce pleno de todas las libertades, completa el concepto integral de desarrollo en el cual son pilares fundamentales la salud, la educacin, el empleo, el crecimiento econmico y el goce pleno de los derechos civiles, polticos y sociales. Se trata de un conjunto integrado donde cada una de las partes constituye homogneamente el bienestar general. 7. Reflexin final

Terminar un libro, adems de la satisfaccin que provoca, da inicio a otra preocupacin. Servir para cumplir los propsitos que nos indujeron a escribirlo? Servir a la docencia, a la gestin de los servicios y ms ambiciosamente, al debate siempre necesario para definir polticas adecuadas?

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Es difcil contestar a priori estas preguntas. El libro tiene que salir a la calle, pasar de mano en mano entre sus diferentes lectores y lectoras, y despus, bastante despus, balancear las expectativas con los logros. Sin embargo, el natural deseo de anticipar potenciales respuestas me ha trado a la memoria una ancdota que deseo compartir a modo de despedida. Al final de una clase dictada en una de las ciudades ms acogedoras y ms aisladas de Bolivia, en Cobija, capital del Departamento de Pando; una joven mdica se me aproxim para conversar. Con una actitud que yo interpret de absoluta franqueza, me dijo ms o menos lo siguiente: - Me ha gustado su clase profesor, le agradezco y lo felicito. Usted quera que interviniramos todos los alumnos y yo no he podido hacerlo porque por primera vez, me doy cuenta de que debemos estudiar temas sobre los que hablamos muy ligeramente, pero nunca los estudiamos. La libertad, los derechos o la construccin de ciudadana, nunca pens que pudieran ser temas de medicina. En otras clases, hemos aprendido tambin cosas muy interesantes. En Epidemiologa, nos han enseado a manejar el epi info que ha entusiasmado a todos mis compaeros. Cada da estamos ms contentos porque aprendemos cosas nuevas. Sentimos que quiz no sea fcil aplicar sus enseanzas a nuestra prctica, pero su clase, muy buena, nos ha hecho pensar. Naturalmente, la conversacin fue algo ms larga y se sostuvo con un grupo que poco a poco fue creciendo. Aquella juventud se senta motivada, aunque debo reconocerlo pareca ms sorprendida que convencida. Yo poda interpretar aquello de pero su clase, muy buena como un gesto de cortesa y quiz de halago a la novedad de los temas, con el convencimiento implcito de que eran otras las clases apreciadas como las de aplicacin prctica. Sin embargo, no lo hice as. Optimista como he sido siempre, grab en mi memoria con particular complacencia, las ltimas palabras: nos ha hecho pensar y me sent feliz y exitoso, porque tanto en la docencia como en la experiencia cotidiana, no es fcil hacer pensar. Pensar en el trabajo, adems, no es muy habitual. Las personas viven agobiadas por sus recargadas labores diarias, perdidas en el frrago de un cmulo de tareas que siempre son mayores al

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tiempo disponible para realizarlas. Generalmente, estn mal remuneradas, angustiadas por una permanente inestabilidad funcionaria y por cumplir la parte que les toca de compromisos de gestin cada vez ms ambiciosos y con menor financiamiento. No siempre tienen tiempo para pensar. Todos sabemos que mientras el comn de los animales se gua por sus instintos, solamente el ser humano piensa antes de actuar. Actuando racionalmente, el pensamiento precede y preside la accin, como tan bien lo ha explicado Carlos Matus. Lo triste es que muchas veces ese pensamiento que precede la accin, no siempre la preside. Frente a rutinas recargadas, con obligaciones ineludibles y urgencias de actuar rpidamente, cada vez se tiene menos tiempo para pensar. Si este libro pudiera contribuir a que quien lo lea, piense un poco ms sin perjudicar su accin y ms bien dndole sustento, nos sentiramos reconfortados. Si todos los trabajadores de salud actuaran, pensando que las enfermedades contra las que luchan cada da, no son estados separados y hasta contrarios a la salud, sino partes de un mismo proceso: el proceso salud-enfermedad, que est inmerso en el proceso econmico social que lo determina, y sobre el cual simultneamente acta... Si frente a cada enfermedad, lesin o accidente, pensaran que no son casuales, ni fruto del descuido de alguien, sino resultado de procesos en los cuales todos pueden intervenir... Si lejos de sentirse salvadores, pensaran que son parte de la sociedad cuyos procesos generan ms salud o ms enfermedad y que al ser parte activa de ella, pueden influir a favor de la salud mejor que cuando trabajan como caballos cocheros dedicados exclusivamente a curar heridas o enfermedades, sin mirar lo que ocurre en su entorno... Si la lectura de estas pginas lograra hacer pensar en temas que parecen tan desvinculados de la medicina, como el desarrollo y la libertad, como la justicia y la equidad... Si aun los que manejan las ciencias exactas, pensaran en que la historia es indispensable para interpretar el presente y orientar el porvenir... Si lejos de limitarnos a mirar la apariencia de las cosas, pudiramos aproximarnos a conocer la esencia de los hechos... Si recordramos siempre que: -la salud es un derecho social, que como tal no se vende, no se compra ni mendiga, se conquista-. Y si todo eso sirviera

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no slo para cumplir tareas sino para moldear personalidades en el cambio, que es parte consustancial de la historia; indudablemente que lejos de tratar de detener los procesos, nos empearamos en descubrir nuevos caminos para contribuir al bienestar de todos, ahora y en el tiempo que vendr despus. Si los trabajadores de salud, en vez de quejarse de que la gente colabora poco con los servicios, empezaran ellos a colaborar con la poblacin en la solucin de sus problemas grandes y pequeos... Si aceptaran que contribuyendo a su bienestar general, mejoran la salud y pudieran pensar, con razones fuertes, que esa colaboracin es ms importante que la pura tcnica de curar o aun la de prevenir las enfermedades... Si pudiramos aprender que el desarrollo es obra de la gente y que un mundo mejor es posible... Si pudiramos conquistar en paz, cada vez mayores libertades con menor violencia y mayor felicidad. Si pudiramos movilizar la sociedad para conquistar colectivamente mayor salud para todos, con todos, podramos estar seguros de que aprendimos a pensar. La Paz, Navidad del ao 2007.

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CAPTULO XI LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

1. Antecedentes generales La determinacin social de las enfermedades ha sido motivo de estudio desde los albores de la revolucin industrial. Selectos pensadores de esa poca, conocidos como los pioneros de la medicina social, fueron los primeros en observar la influencia de la calidad de vida sobre la salud. Johann Peter Frank, de la Universidad de Pavia, fue uno de los que se adelant a su poca estudiando audazmente en aquel entonces el tema de la salud sexual y reproductiva; en 1790 escribi que la miseria del pueblo es madre de las enfermedades. Unos aos despus, al comenzar el 1800, surgen otros investigadores que sealan aspectos diferentes de la relacin de la salud con la sociedad. Entre los que inician los estudios que culminaran en lo que conocemos hoy como Determinantes sociales podemos citar a Dubois, en Francia en 1807. Turner Thackrah y Edwin Chadwick en Inglaterra entre 1820 y 1840 e incluso filsofos y polticos como Federico Engels, quien en 1845 describi las condiciones insalubres en que viva La Clase Obrera en Inglaterra. Uno de los ms conocidos de estos legendarios pioneros es el eminente patlogo alemn Rudolf Virchow quien sostuvo duros debates con Emile Behring ganador del premio Nbel de Fisiologa Mdica en 1901. La polmica ms difundida es la que se produjo con ocasin del estallido de una epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia, Alemania. Virchow defenda la causalidad social mientras Bhe-

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ring se limitaba a los estudios biomdicos. El enunciado de Virchow, La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina a gran escala ha quedado como un postulado de la medicina social que sigue vigente. (Ver Cap.1 .6) En nuestro continente y ya en la poca actual, prcticamente todos los defensores de la salud colectiva contribuyen desde diversos puntos de vista al estudio de las relaciones entre salud y sociedad, Asa Cristina Laurell y todo el grupo de investigadores mexicanos junto a Roberto P. Nogueira, Arouca y otros del Brasil, Sal Franco de Colombia y otros muchos desde diferentes pases hacen importantes aportes al tema y contribuyen a la maduracin del concepto de los determinantes sociales sobre la salud. Destaca particularmente la contribucin de Jaime Breilh, Edmundo Granda y todo el grupo de trabajo del CEAS de Ecuador integrado por Jos Yepes, Arturo Campana, Patricia Costales, Oscar y Zaida Betancour, Cristina Merino y otros. El libro de Jaime Breilh, Epidemiologa. Economa, Medicina y Poltica, es uno de los mejores aportes para el anlisis crtico de los conceptos de la epidemiologa clsica y marca un quiebre entre la investigacin biomdica basada simplemente en el acopio de datos estadsticos y la epidemiologa realmente cientfica que penetra en la esencia de los procesos biolgicos y sociales cuya interaccin determina el proceso salud enfermedad. Es la obra ms directamente relacionada con el tema que tratamos y la que ms aporta conceptual y metodolgicamente al estudio de los determinantes sociales de la salud. As como en los albores del siglo XIX las situaciones de pobreza eran la principal fuente para la produccin del conocimiento sobre la relacin de la salud con la sociedad, en nuestra poca las investigaciones arrancan desde las limitadas condiciones sociales de los pases en vas de desarrollo. Notoriamente el subdesarrollo permite visualizar lo que no muestran los pases desarrollados y simultneamente estimula la generacin de iniciativas para la solucin de problemas que se los sufre en carne propia. La rica experiencia boliviana vivida a comienzos de 1980 abala esta afirmacin y muestra la capacidad de los ms pobres para superarse por s mismos. En 1982, el pueblo de Bolivia inicia un proceso de recuperacin democrtica despus de 18 aos de estar sometido a gobiernos de fuerza con cortos y fragmentados espacios democrticos. En ese

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entonces logramos articular una poltica de salud basada en los nuevos conceptos sociales emergentes. Poltica que nos permiti alcanzar metas que parecan imposibles para un pas que sufra una de las peores crisis econmicas de su historia. La difusin masiva del conocimiento de que la salud como la enfermedad no constituyen estados separados sino que integran un proceso. Que adems, este, no se desarrolla solamente en el mundo biolgico sino que est inmerso en el otro proceso, el econmico social, fue el punto de partida. Enseguida fue fcil comprender que este ltimo proceso no depende del esfuerzo mdico sino de una reestructuracin social en cuya ejecucin los sujetos son los sectores populares como representantes legtimos de la lucha por sus reivindicaciones. Paso a paso el encadenamiento lgico dialctico permiti a la poblacin organizada concluir que la defensa de la salud no se restringe a la labor biolgica de los profesionales del sector sino que demanda un esfuerzo social colectivo articulado con la lucha por todos los derechos civiles, polticos y sociales. La salud se constitua as en uno ms y de los ms importantes derechos. Con esta evidencia fue fcil comprender la indivisibilidad de los derechos y la necesidad de defenderlos conjunta y solidariamente. El saber que la salud es un derecho a conquistar junto a las otras reivindicaciones sociales llev a los Comits Populares de Salud a madurar la consigna que se encarn en la conciencia de todos: la salud no se compra ni se recibe de regalo. Se conquista con movilizacin popular organizada Con estas bases pusimos en marcha la serie de iniciativas prcticas y las fecundas movilizaciones sociales. Cambiamos tambin el concepto de participacin por el de movilizacin popular, entendiendo por participacin la fuertemente criticada colaboracin de los ms pobres con los servicios y reservando el trmino de movilizacin popular para la accin colectiva dirigida por los sectores populares como sujetos de sus propias reivindicaciones. De este modo todos aprendimos que la participacin popular no se reduce a la colaboracin de la gente con los servicios sino que en las condiciones que nos toc vivir eran los servicios los que tenan que contribuir a que la poblacin movilizada conquiste sus derechos. Las difciles condiciones econmicas de aquel momento no obstaculizaron que los nuevos conceptos se expandieran en cada junta vecinal, sindicato o comunidad indgena originaria. Ms de 25

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aos antes de la elaboracin del informe de la OMS sobre los determinantes sociales, los sectores populares, comprendieron fcilmente que todas las luchas de reivindicacin social ya sea por incremento salarial, viviendas, caminos, obras de riego etc. etc. confluan en la mejora de las condiciones de vida y por lo tanto de la salud que es su expresin directa. La lucha por la salud pas a ser concebida con sencilla lgica como la lucha por la vida. Como tal era un vnculo de unidad que se sobrepona a cualquier diferencia adjetiva. Las inevitables diferencias polticas partidarias quedaban pospuestas ante la poltica mayor de defensa colectiva de la salud, sin que tal postergacin cobije deseo alguno de monopolizacin del poder ni pretenda la sumisin de algn grupo social frente a los otros. Despus aprendimos la importancia de mantener la virtud democrtica y de hacer que la participacin emerja de la base misma de las organizaciones porque cuando la iniciativa viene de arriba, de las cpulas dirigentes, toma un sentido corporativo ms prximo al fascismo que a la reivindicacin social. El trabajar por una poltica de salud democrtica y participativa nos ense que la salud no puede mercantilizarse porque no es una cosa que se pueda comprar o vender y por la misma razn tampoco puede ser materia de transaccin poltica o recurso de la demagogia. De este modo las movilizaciones por la salud no slo cambiaron la poltica biologista, elitista, autoritaria y mercantil sino que descubrieron que estos defectos van juntos, se potencian recprocamente en funcin de intereses econmicos y estn siempre al acecho para volver bajo cualquier signo poltico. Las movilizaciones populares fueron protagonizadas por trabajadores, campesinos y gentes de clase media con la colaboracin de mdicos especialmente capacitados en los nuevos conceptos del proceso salud enfermedad encarnado en el proceso econmico social, (Mdicos PIAAS, llamados as por ser los responsables del Programa Integral de Atencin de reas de Salud). Su esfuerzo permiti logros que parecan imposibles de alcanzar y dej enseanzas inolvidables. Las clases ms depauperadas de las ciudades y los indgenas excluidos asumieron con tal fuerza la defensa de su derecho a la salud, con tanta energa y firme convencimiento, que cambiaron el perfil epidemiolgico de uno de los pases ms pobres del continente. El bocio endmico que afectaba al 65.5% de la poblacin entre 6 y 18 aos

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de edad fue tan eficazmente combatido por la movilizacin activa de los Comits Populares de Salud que su prevalencia disminuy rpidamente. En 1996 el UNICEF certific a Bolivia como pas libre de la carencia de yodo. La mortalidad infantil, calculada en ms de 200 por mil, con base en el censo de 1976 y varios estudios parciales, baj a 75 por mil segn el censo de 1992. En un perodo de 10 aos se logr un descenso de ms del 60%. Se impact fuertemente en la prevalencia de enfermedades inmunoprevenibles, desapareci la poliomielitis, terminaron las epidemias de sarampin que se inscriban como tercera causa de la mortalidad infantil, despus de las diarreas y las infecciones respiratorias agudas. Estas dos afecciones disminuyeron tambin considerablemente aunque se mantienen como las primeras causas de mortalidad infantil. Las Guarderas Infantiles Populares, manejadas por madres voluntarias que cuidaban a los hijos de sus vecinas en su propio hogar, contribuyeron a la mejora de la nutricin y a la difusin del conocimiento sobre el valor de la estimulacin psico afectiva sensorial, precoz. Todo lo sealado muestra el enorme potencial de los conceptos mdico sociales aplicados a la prctica y su contribucin a la mejor comprensin de la interaccin que existe entre el proceso econmico social y el proceso salud enfermedad.219 1.1 Antecedentes estudiados por la OMS Tal como explicamos en el captulo X, el Director General de la OMS, Dr Lee, a comienzos del 2005 nomin una Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud con la misin principal de buscar la equidad en salud. La secretara correspondiente de la OMS elabor un documento especfico para la primera sesin de esta Comisin. Documento importante en el cual esta secretara hace puntualizaciones que explicitan lo que la OMS esperaba del trabajo de esta Comisin, recuerda los antecedentes y analiza el contexto social y econmico de cuando se tom tan importante decisin.220 El resumen Ejecutivo de tal documento hace referencia a los principales aspectos de su contenido y seala claramente los problemas a enfrentar. Algunos de sus prrafos son los siguientes:

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Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades ms pobres y vulnerables del mundo atacando la raz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa ms poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud Las dimensiones sociales de la salud estaban slidamente afirmadas en la Constitucin de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una poca en la que la salud pblica estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnologa. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de accin intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la direccin de Halfdan Mahler Durante este perodo, algunos pases con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadsticas sanitarias de la poblacin, gracias a enfoques que incluan la accin sobre los determinantes sociales clave El documento in extenso tiene 73 pginas. Su primera parte est dedicada a examinar el panorama histrico y seala las races del enfoque social de la salud. Describe lo ocurrido desde los aos de 1800 cuando aparecen los que hemos llamado pioneros de la medicina social. Cita una pregunta que formulara Virchow en aquel entonces y que resulta premonitoria del actual estudio de los determinantes sociales: No comprobamos que las enfermedades del pueblo nos llevan siempre a los defectos de la sociedad? . Recuerda tambin los estudios de McKeown sobre la reduccin de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas gracias al progreso social antes del descubrimiento de los antibiticos y se refiere a la aprobacin de la constitucin de la OMS de donde emerge la llamada definicin de salud como un avance social y los posteriores retrocesos que tuvo. Ms adelante relata la concentracin de la tecnologa y las campaas de tipo militar que se realizaron contra enfermedades especficas a partir de la dcada de 1950. La influencia del descubrimiento de los antibiticos por una parte y las presiones polticas de la guerra fra por otra. La construccin de hospitales super tecnificados como Palacios de la Enfermedad para la atencin de patologas exticas poco frecuentes, mientras la mayora de la poblacin enfermaba

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y mora por afecciones comunes sin enterarse siquiera de los adelantos tecnolgicos. Dedica un buen espacio a la consideracin del auge de los enfoques comunitarios en las dcadas sesenta y setenta, con el ejemplo de China y los llamados mdicos descalzos, a su repercusin en varios otros pases y al impulso que le dio la OMS. Recuerda la eleccin de Half Mahler como Director de la OMS en 1973 y el avance del gran movimiento de la Atencin Primaria de Salud que se concreta con la Declaracin de Alma Ata en 1978. Destaca que entre los pilares de la APS estn la actuacin intersectorial y ya desde aquel entonces los determinantes sociales de la salud. Relata experiencias concretas de varios pases con la estrategia de Buena Salud a Bajo Costo que se expandi principalmente en los pases de menor desarrollo. Hace un anlisis de las causas polticas que frenan las actividades intersectoriales y finalmente seala como la principal causa que confabula contra la Atencin Primaria de Salud la promocin de la llamada Atencin Primaria de salud selectiva. Promocin impulsada por las instituciones financieras como el Banco Mundial y tambin por decisiones polticas de pases donantes motivados por obtener resultados inmediatos y fcilmente medibles de sus inversiones. Los autores del documento hacen referencia especial a la influencia del neoliberalismo preponderante en los aos ochenta y la del Banco Mundial que lleg incluso a cambiar la orientacin de la OMS en la dcada de los 90 frenando el avance social, pero hacen notar que tal freno no impidi que se dieran pasos importantes para develar la importancia de los determinantes sociales sobre la salud y se plantearan polticas equitativas particularmente en Europa. Mencionan la actividad del Grupo de Estudios sobre Salud en el Desarrollo que organiz la OMS y trabaj de 1994 a 1997 presidido por Branford Taitt. Grupo que prepar el documento que la OMS present a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en 1995 en Copenhague. En este documento al estudiar el efecto de la globalizacin y la corriente privatizadora en la economa internacional alegaba ya por la equidad en el desarrollo y porque los asuntos de salud podran abordarse ms eficazmente mediante la colaboracin intersectorial

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El documento hace tambin referencia a que el informe de Lalonde en Canad en 1974 profundiz el estudio de las inequidades y la determinacin social de la salud. Finalmente relata las experiencias del trabajo con determinantes sociales en Suecia, Gran Bretaa, Canad y Mxico. En la segunda parte describe las actividades que la OMS recomienda cumplir a la Comisin, seala los objetivos, las resistencias que pueden surgir y las estrategias a desarrollar con la clase mdica, los gobiernos nacionales, el sector empresarial, las organizaciones internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Hace referencia a los aliados sealando entre los principales a las instituciones mundiales, los gobiernos y los responsables polticos nacionales, el sector empresarial y las organizaciones de la sociedad civil. Finalmente en sus conclusiones seala los principales aspectos del largo proceso histrico que ha permitido llegar a la situacin actual; las experiencias positivas y negativas que habr que tomar en cuenta y destaca la importancia del trabajo que le toca cumplir a la Comisin. Trascribimos una parte del primer prrafo de las conclusiones: Las causas de muchas inequidades en materia de salud y de una gran parte del sufrimiento humano son sociales: los determinantes sociales de la salud. Durante este ltimo decenio, los conocimientos cientficos sobre los determinantes sociales de la salud han avanzado extraordinariamente, y hoy las condiciones polticas para la accin son ms favorables que nunca. Esta oportunidad es demasiado importante para dejarla escapar. Ahora bien, para aprovecharla se requerir liderazgo basado en el dominio de la ciencia pertinente, pero tambin visin tica y sabidura poltica. Esto explica la creacin ahora de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2. Informe de la Comisin sobre Determinantes sociales de la salud CDSS

La Comisin nombrada por el Dr Lee en 2005 con la misin que acabamos de resumir estuvo formada por personalidades de los 5 continentes con una composicin multidisciplinaria. La conformaron acadmicos, investigadores, polticos y varios ex ministros

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de salud de distintos pases. Por la Amrica Latina particip Ricardo Lagos Escobar, abogado, economista y poltico, ex presidente de Chile. Sus miembros fueron: Michael Marmot, Frances Baum, Monique Bgin. Giovanni Berlinguer, Mirai Chatterjee, William H. Foege Yan Guo, Kiyoshi Kurokawa, Ricardo Lagos Escobar, Alireza Marandi, Pascoal Mocumbi, Ndioro Ndiaye, Charity Kaluki Ngilu, Hoda Rashad, Amartya Sen, David Satcher, Anna Tibaijuka, Denny Vger, Gail Wilensky. Ver datos personales en Anexo 3.1 Esta comisin entreg su informe a la nueva directora Dra. Margaret Chan en 2008. Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud - 2005-2008

La Directora general de la OMS, Dra. Margaret Chan, acompaada de los miembros de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud

El informe oficial lleva por ttulo SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACION. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud . Tiene 6 partes cuyo contenido es el siguiente: Parte 1. Situacin actual: Necesidad de un movimiento mundial para la equidad sanitaria. Tiene 3 captulos que abordan los siguientes puntos: 1. Comisin sobre determinantes sociales de la salud: un nuevo programa de accin mundial. 2. La inequidad sanitaria mundial y la necesidad de accin y 3. Las causas y sus soluciones. Parte 2. Datos cientficos, acciones y actores, con un solo captulo, el 4. Dedicado al estudio del marco conceptual, valoracin, mbitos fundamentales y recomendaciones para su recopilacin.

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Parte 3. Condiciones de Vida con 4 captulos, cuyo contenido es el siguiente: 5. Equidad desde el principio con nfasis en el enfoque integral en la primera infancia y la valoracin de la educacin. 6. Los entornos salubres y prsperos, la gobernanza participativa y los proyectos de urbanizacin, la proteccin y los derechos sobre la tierra, la infraestructura y servicios en los entornos rurales y la migracin campo ciudad. 7. Dedicado a las prcticas justas en materia de empleo y trabajo. Normas, seguro y trabajo precario. El captulo 8 analiza la proteccin social a lo largo de la vida, las polticas selectivas y los grupos excluidos. El 9 est dedicado a la atencin universal de salud. Atencin Primaria, participacin y poder de la comunidad. Prevencin y Promocin de las enfermedades. Financiacin del sistema por recaudacin fiscal o seguridad social. Parte 4. El Poder, el Dinero y los Recursos. Dividido en 6 captulos. El 10 plantea la equidad sanitaria en las polticas, sistemas y programas. Su coherencia, la repercusin de las polticas pblicas sobre la equidad y el fortalecimiento institucional del sector. El 11 estudia la financiacin equitativa, el rgimen impositivo, la asistencia para el desarrollo destinada a la salud y la asignacin equitativa. El captulo 12 examina la responsabilidad del mercado, la evaluacin de su impacto y los acuerdos con el sector privado. El 13 considera la equidad de gnero y las acciones para mejorarla. La educacin, formacin y la participacin de la mujer, la salud sexual y reproductiva y los derechos conexos. El 14 se refiere a la emancipacin poltica, las leyes que lo garanticen, los derechos, la representacin y la participacin justa. El Captulo 15 trata de la gobernanza mundial eficaz, la coherencia multilateral, los objetivos de desarrollo del Mileno y los paladines de la gobernanza sanitaria mundial. Parte 5. Conocimientos, seguimiento y capacidad: la espina dorsal de la accin. Con un solo captulo el 16 que desarrolla el seguimiento, investigacin y formacin de los determinantes sociales de la salud, las medidas para aumentar la capacidad en esos rubros, los sistemas de registro de los nacimientos y

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la vigilancia de la equidad sanitaria. La formacin terica y prctica en los determinantes sociales de la salud. Parte 6. Creacin de un movimiento mundial. Tambin con un solo captulo, el 17 que estudia las intervenciones basadas en la labor de la Comisin, las bases para las intervenciones futuras, los objetivos, metas e hitos para lograr la equidad sanitaria. La OMS ha publicado este documento en un libro de 234 pginas.221 El libro presenta una seccin introductoria que contiene el Mensaje del Presidente, un breve resumen analtico, los conceptos clave y fundamentalmente Las Recomendaciones. Esas pocas pginas orienta tan bien sobre el contenido del libro que las hemos incluido como anexo 3.2 junto con otros dos documentos aprobados en la Conferencia de Ro en noviembre del 2011. Todos los captulos estn ilustrados con datos recogidos de distintos pases. En el aspecto de la inequidad que es el tema central del informe, se puede ver que la brecha entre los pases desarrollados ms ricos y los pobres no slo que es grande sino que en los ltimos 25 aos va en aumento en proporcin exagerada. Al sealar los factores estructurales de las desigualdades sanitarias seala entre otros muchos datos que el quinto superior de la poblacin mundial que vive en los pases ricos hace usufructo del 82% de los mercados mundiales de exportacin en expansin y del 68 % de inversin extranjera directa, mientras que el quinto inferior apenas llega a usufructuar poco ms del 1%. En 1980, el 10% de la poblacin de los pases ms ricos, tena un producto interno bruto 60 veces superior al 10% ms pobre de los pases de menor desarrollo. Hacia 2005, 25 aos despus, esta relacin haba aumentado a 122. (Ver. Cap 3 del Informe. Causas y soluciones). Las recomendaciones contienen una descripcin del problema, medidas que deben adoptarse y fundamentos cientficos de las intervenciones. Todo el texto est redactado en forma didctica, clara y sencilla lo cual facilita que sus recomendaciones puedan aplicarse a la prctica. Esto que constituye un mrito del informe entraa tambin un riesgo. El mismo que llev al deterioro la llamada definicin de salud de la OMS y frustr la meta de salud para todos de

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la Atencin Primaria de Salud. El riesgo es que las burocracias tomen las recomendaciones como un recetario para aplicarlo donde sea y a cualquier sociedad. En los hechos ya est ocurriendo as y en muchas partes se elaboran listados de determinantes de la salud que incluyen la falta de agua potable, alcantarilla, viviendas saludables etc. en forma simplemente descriptiva sin tomar en cuenta que detrs de estas manifestaciones externas, que la antigua salud pblica las enumeraba ya como factores sociales, existe una realidad econmica y social que es la esencia determinante de esos llamados factores. Es fcil comprender adems, que la resistencia al cambio social que es el comn denominador que frena los postulados sociales desde los albores de la salud pblica, no se puede atribuir solamente a la deficiente formacin de las burocracias. Detrs de ellas estn los grandes intereses que no por error sino por conveniencia deforman y frenan los avances. Por otra parte es necesario tomar en cuenta que el Informe no es la expresin de una vanguardia social sino la de un organismo internacional conformado por un conjunto heterogneo de pases. Como tal est naturalmente comprometido a mantener el equilibrio correspondiente entre criterios diferentes. No era de esperar que la OMS vaya a clavar una pica en Flandes a favor de la medicina social, sin embargo es justo reconocer que el Informe centrado en el combate a la inequidad social, permite el robustecimiento de las corrientes que han venido impulsando el avance de los contenidos sociales de la salud pblica y abre un camino para seguir avanzando. La mencin a los factores estructurales de la inequidad es franca, valiente, sin tapujos, seria y bien documentada. Las tres Recomendaciones Generales del informe, superan el biologismo tradicional y aluden a problemas sociales y econmicos que antes eran ignorados o considerados slo satelitalmente. Estas innovadoras recomendaciones son: 1. Mejorar las condiciones de vida. 2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, del dinero y los recursos. 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

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De todos modos la lectura del documento requiere como cualquier otro estudio un anlisis serio, ponderado y crtico. Navarro al analizar su contenido, plantea crticas serias pero lo califica como slido, riguroso y valiente. Hace notar que su impactante mensaje de que las inequidades matan se queda corto, porque en la realidad, quienes matan no son las inequidades sino los que se benefician de esas inequidades. 222 3. Impacto del informe de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud

El informe de la Comisin con el desafiante ttulo de: SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN y el llamado que hizo a gobiernos, instituciones y sociedad civil a poner en prctica este enunciado con una fundamentada argumentacin que est contenida ms especficamente en la primera parte del informe, ha sido respondido con la ejecucin de trabajos especficos al interior de varios pases y se han multiplicado estudios y proyectos, naturalmente con orientaciones propias de cada pas, sobre el fondo comn del informe de la CDSS. Al ao siguiente de presentado el informe, la Asamblea Mundial de la salud del 2009 respald las recomendaciones mediante la resolucin WHA 62.14 Reducir las inequidades en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud Un buen nmero de pases empez a ejecutar sus propios planes con base en las recomendaciones del Informe. Surgieron tambin crticas que contribuyen al debate necesario para la aplicacin de tan importante documento. El informe ha producido una movilizacin general y un intercambio activo de opiniones a veces encontradas lo que permite esperar que el debate y las experiencias de su aplicacin sirvan para reforzar con slidos fundamentos la defensa colectiva de la salud. Despus de lograr la necesaria alianza entre la biologa y las ciencias sociales, necesitamos seguir trabajando por una integracin efectiva de ambas ciencias para que la medicina no sea simplemente ciencia biolgica sino se enriquezca con los contenidos de las ciencias sociales, integrando conocimientos y mtodos distintos, para constituirse en una ciencia humana al servicio de toda la humanidad.

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3.1 Conferencia mundial de Ro Cumpliendo la resolucin de la Asamblea Mundial de la salud de 2009 se convoc a la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la cual se reuni en Ro de Janeiro, Brasil, del 19 al 21 de octubre de 2011. Como en otras oportunidades y por efecto del progreso de la democracia, la Conferencia de Rio no slo reuni a representantes oficiales de los gobiernos miembros de la OMS sino que paralelamente la sociedad civil de los pases a travs de variadas organizaciones pudo tambin reunirse y expresar su opinin. La OMS prepar para la reunin de Ro un documento de 50 pginas en el que expone los cinco puntos elegidos para el debate de la conferencia mundial, los criterios que los sustentan y la informacin pertinente con ejemplos tomados de varios pases. Los puntos son: 1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de las inequidades en salud: ejecucin de medidas sobre los determinantes sociales de la salud. 2. La promocin de la participacin: el liderazgo de las comunidades para actuar sobre los determinantes sociales. 3. La funcin del sector salud, incluidos los programas de salud pblica, en la reduccin de las inequidades en salud. 4. La accin mundial sobre los determinantes sociales: el alineamiento de las prioridades y de los actores. 5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis para fundamentar las polticas y desarrollar la responsabilidad sobre los determinantes sociales. La Conferencia se reuni en las fechas previstas y despus de amplios debates aprob una declaracin oficial que reconoce los defectos estructurales aunque no profundiza en ellos La declaracin de los jefes de Estado y Ministros de Salud de los gobiernos representados tiene 15 puntos. En los diez primeros ratifican su posicin oficial de respaldo al Informe de la Comisin y destacan sus conceptos salientes. En el punto 9 aluden a la actual crisis financiera mundial y se pronuncian por la urgente adopcin de medidas para reducir las

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crecientes inequidades sanitarias que empeoran las condiciones de vida y deterioran la atencin de la salud. Con base en lo que exponen en los 10 puntos iniciales, a partir del once expresan su compromiso para formular y apoyar polticas, estrategias, programas y planes de accin que abarquen los siguientes aspectos: 11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y el desarrollo, 12 Fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de polticas, 13 Seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias, 14 Fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo, 15 Vigilar los progresos y reforzar la rendicin de cuentas. Termina en el punto 16 con un Llamamiento para una accin mundial. En paralelo, los movimientos sociales reunidos al margen de la Conferencia Oficial, elaboraron tambin sus propias conclusiones. ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social) las ha resumido y publicado aparte. Este documento crtico de la Conferencia ataca abiertamente al sistema capitalista y el neoliberalismo responsabilizndolos de los problemas de salud que afectan a la mayora de la poblacin. En la parte pertinente a los determinantes sociales expresan textualmente: No debemos permitir que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o reducido simplificndolo al tabaquismo, al sedentarismo, a la inadecuada alimentacin, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrs de ellos hay una construccin social basada en la lgica de una cultura hegemnica globalizada cuyo sentido y fin es mercantilizar la vida. Resulta de inters leer detenidamente y hacer un anlisis crtico objetivo tanto del pronunciamiento oficial de los gobiernos y de la OMS como de la declaracin de los movimientos sociales all reunidos. El texto ntegro de ambos documentos est incluido en el anexo 3. Anexo 3.3 y 3.4 El documento oficial de los gobiernos marca una clara diferencia con posiciones anteriores influenciadas por el Consenso de Washington o por las recomendaciones de reforma del Banco Mundial. Difiere de las recomendaciones del Banco Mundial de la dcada del 90 cuando esta institucin, a ttulo de buscar eficiencia, patrocinaba

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medidas privatizadoras de la atencin mdica tales como el cobro de tarifas para recuperar costos, la promocin de seguros mercantiles, supuestamente ms eficientes y de estabilidad ms duradera y un sistema de descentralizacin que conduca a la privatizacin. Lejos de seguir tales huellas, los gobiernos y la OMS se solidarizan plenamente con el informe sobre los Determinantes Sociales de la Salud, destacan sus aspectos ms innovadores y textualmente afirman en el punto 4 de su Declaracin: Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las naciones y entre ellas son poltica, social y econmicamente inaceptables, as como injustas y en gran medida evitables, y que la promocin de la equidad sanitaria es vital para un desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad. Los documentos expresan una nueva situacin que es de avance en relacin al pasado inmediato. Avance que todava falta consolidar pero puede ser visto como un hito en el largo camino que resta por recorrer. Los que hemos defendido desde mucho tiempo atrs las tesis sociales de la salud pblica no podemos ser tan ingenuos en creer que el reconocimiento de los Determinantes Sociales sea una Panacea para todo lo que resta superar, pero s sabemos que despus de su aprobacin oficial constituye un logro que debemos tratar de impulsar y profundizar. Desde la cada del muro de Berln y el derrumbe de los pases socialistas, que como dijimos antes, no puede ser visto como triunfo de ninguna tendencia sino como una conmocin social de grandes enseanzas para todos, lejos de terminar se han agudizado las contradicciones. Contradicciones que inevitablemente influyen sobre las polticas de salud. En esta situacin el estudio de los determinantes refuerza los postulados de la medicina social. Conforme se profundiza el estudio de los determinantes sociales se ratifica el concepto de que el proceso salud- enfermedad forma parte del proceso econmico social y que ambos procesos al interactuar entre s se complementan recprocamente. Ni el desarrollo econmico y social puede lograrse sin elevar el nivel de salud de la poblacin, ni la salud puede mejorar sin el necesario progreso

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social y econmico indispensable. Estas evidencias permiten valorar la esencia que est en la estructura de los determinantes sociales. Si por determinantes tomamos solamente las manifestaciones externas, al no llegar a la esencia de los problemas no podremos actuar sobre la causa de las causas. Si por ejemplo, la falta de agua potable, alcantarilla etc. no nos lleva a investigar la pobreza y las causas de sta, no estamos estudiando los verdaderos determinantes. 4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos El reconocimiento oficial que ha hecho la OMS de los Determinantes Sociales de la Salud, est poniendo de manifiesto la dinmica del conjunto de cambios vinculados a la globalizacin y otras transformaciones que estn conmoviendo las actuales estructuras sociales, pero adems, comprende tambin a la semitica o semiologa de los trminos cuyo significado no es unvoco ni menos absoluto. El significado de los vocablos cambia tambin con la transformacin histrica y la maduracin conceptual que es fruto de la continua interrelacin entre teora y prctica. De este modo trminos nuevos o nuevas interpretaciones de los antiguos, requieren un anlisis de su origen y contenido actual para que la simple repeticin de memoria no falsee su significado. Gobernanza. La Salud en Todas las Polticas. Salud global. Son parte de las muchas expresiones que nos parece necesario discutir para esclarecer su significado actual. 4.1 Gobernanza El trmino no es tan nuevo como parece. La Real Academia Espaola lo define como: Accin y efecto de gobernar o gobernarse. 223 Fue empleado a comienzos del siglo pasado para designar un sistema administrativo diferente al jerrquico habitual en aquel tiempo. Empresarios innovadores percibieron que en sus instituciones el mando vertical establecido por niveles entre gerente, subgerente, directores, jefes de seccin etc. mejoraba cuando en forma horizontal los trabajadores establecan vnculos de cooperacin recproca y todava ms

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cuando los clientes intervenan con sugerencias que incrementaban el rendimiento de la empresa. A este nuevo sistema administrativo le llamaron Gobernanza. Otro de sus orgenes ms recientes est vinculado al surgimiento de la Comunidad Europea. Gobiernos de Estados soberanos, habituados a ejercer el poder en sus respectivos territorios en forma autnoma e independiente, terminaron siendo parte de un sistema mayor de convenio internacional que vena a constituir otro gobierno. Si bien los ejecutivos nacionales no perdan su propia jerarqua, su gobierno ya no poda ejercerse pensando solamente en sus propios intereses sino adems, en los de los pases miembros de la Comunidad. Los poderes de cada uno de los gobiernos se horizontalizaron en beneficio del conjunto. Pero adems esta horizontalizacin se proyect al interior de los pases, beneficiando grandemente el manejo intersectorial de los problemas y la consulta con los interesados sean estos de la empresa privada o simplemente los gobernados. Con diferencias inevitables de pas a pas y de ideologas polticas, en lo que hace a procedimientos y resultados, surgi un cambio en el modo de gobernar que se llama Gobernanza. La promocin de la aplicacin del estudio de los determinantes sociales en cada pas est induciendo al sector salud a preocuparse de la economa, de la produccin, de las relaciones obrero patronales etc. Al mismo tiempo esos otros sectores se sienten responsables de tomar en cuenta las repercusiones de su gestin sobre la salud con lo cual se consolida un trabajo intersectorial. A esto se aade la mayor o menor participacin de otros poderes naturales existentes que no forman parte del Estado: Empresa Privada, Sindicatos, Instituciones y otras que tienen su propio poder. El equilibrio de sectores y poderes compartidos que incluye adems la participacin de los gobernados es lo que constituye la Gobernanza. Una gestin gubernamental de esas caractersticas difiere de la que practican gobiernos que emplean un poder ilimitado an en regmenes democrticos y se diferencia todava ms de la concentracin del poder dictatorial sea ste, civil o militar. Se habla de Gobernanza para sealar cualidades no slo del gobierno central y cualquiera de sus partes sino tambin de Empresas, Instituciones de servicio o de Educacin como las Universidades o de agrupaciones civiles de cualquier tipo.

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La comisin sobre Gobernanza Global 224 la define as: El conjunto de los distintos medios por los cuales los individuos y las instituciones, pblicas y privadas, administran sus asuntos comunes. Es un proceso continuo de cooperacin y compromisos entre intereses diversos y conflictivos. Incluye las instituciones oficiales y los regmenes dotados de poderes ejecutorios, as como los acuerdos informales sobre los cuales el pueblo y las instituciones estuvieron de acuerdo o que perciben ser de su inters. Como conclusin podemos decir que el trmino Gobernanza lo empleamos ahora para resaltar una cualidad particular del arte de gobernar, la de conciliar intereses diferentes en beneficio de un bienestar superior colectivo. Con el enfoque de los Determinantes Sociales para la Salud, la Gobernanza puede ser vista como la forma de lograr la confluencia de diversos sectores, intereses, poderes y saberes a favor de la salud, como un bien superior que est por encima de todas las diferencias. Con el aditamento indispensable de que tal confluencia sea fruto del consenso y no de la presin, de una decisin informada y no de la imposicin. En sntesis de un sistema de gobierno plena y transparentemente democrtico. Este contenido de la Gobernanza sirve adems para establecer una clara diferencia con el monopolio del poder. Monopolio de efecto pernicioso, igual cuando este poder poltico es resultado de la acumulacin de capital, de la fuerza de las armas o est construido con base en el engao demaggico. Los primeros imperios que surgieron cuando la humanidad pudo pasar del salvajismo nmada a la civilizacin agrcola y ganadera concentraban todo el poder en un Emperador que simultneamente era Dios, hijo de Dioses o su profeta para ser al mismo tiempo amo y seor, juez, legislador y jefe de su ejrcito, situacin quiz explicable y hasta necesaria en aquel tiempo en Babilonia, Egipto o la China pero que en la actualidad, en este siglo XXI, es incompatible con el progreso alcanzado por la humanidad en miles de aos de desarrollo y en siglos de construccin de la democracia y todava ms inconciliable con la salud como un bien pblico mundial, como un tema de justicia social y como un derecho universal.

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4.2 La salud en todas las polticas Otra de las recomendaciones de la Comisin que se ha generalizado con el ttulo del rubro o como la poltica de salud en todas las polticas es que la salud por su importancia sea abordada por el Estado en su conjunto y no est limitada a la responsabilidad de un sector. En la poca de ascenso del socialismo en la Unin Sovitica, el Estado se responsabilizaba de la salud de toda la poblacin. La industria, la agricultura y el desarrollo en general deban anteponer los intereses de la salud al rendimiento econmico material. En ese contexto bien descrito por Sigerist 225 la atencin mdica se organiz para que beneficie a toda la poblacin equitativamente y se financi directamente por el Estado, como una obligacin prioritaria de ste. El importantsimo cambio por el cual el Estado asume la total responsabilidad por el bienestar general y la salud de toda su poblacin ya descrito en el captulo II 2.3 al tratar sobre la Medicina Socializada es el mejor antecedente para la salud en todas las polticas. El hecho lamentable de que posteriormente el mismo rgimen haya desviado los ideales iniciales coartando libertades y estableciendo un poder dictatorial que frustr la defensa colectiva de la salud y otros ideales de aquel tiempo es una muestra de lo negativo que resulta la concentracin de poder bajo cualquier sistema poltico. El informe de la Comisin de la OMS en su captulo 10.3 recomienda que Se institucionalice la supervisin de los determinantes sociales y los indicadores de equidad sanitaria, y se empleen mtodos para evaluar las repercusiones de todas las polticas pblicas, incluido el presupuesto pblico, sobre la equidad sanitaria La Asamblea de la OMS de 2009 reitera la necesidad de reforzar la equidad sanitaria en todas las polticas. La ltima Asamblea de la OMS de mayo de 2012 vuelve a insistir sobre el tema apoyando las conclusiones de Rio y recomendando entre otras cosas, una mayor colaboracin entre las Naciones Unidas y los organismos asociados, y un mayor apoyo a los Estados Miembros para que adopten un criterio inclusivo de salud para todos. La consideracin de los Determinantes y el trabajo intersectorial parece haber ganado consenso y varios gobiernos en su mayora

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europeos estn trabajando con vencidos de la importancia de la salud para el desarrollo. La OMS y el gobierno de Australia han patrocinado una reunin internacional cuyas conclusiones expresadas en la Declaracin de Adelaida 226 argumentan especficamente sobre los fundamentos y ventajas de hacer que la salud est en todas las polticas. El primer ministro de Finlandia, Jirki Katarnen,227 a tiempo de anunciar que la Octava Conferencia Global de Promocin de la Salud convocada por la OMS se reunir en Helsinki en junio del prximo ao 2013 para debatir el tema de La Salud en Todas las Polticas, anunci que el gobierno de Finlandia pondr en conocimiento de todos los delegados del mundo su experiencia que espera pueda servir de gua sobre un tema de tan trascendental inters. En su condicin de Jefe de Estado afirma que la salud est en el centro de las polticas del Gobierno de Finlandia por lo que constituye una transversal que cruza todas las polticas y programas, particularmente la reduccin de la pobreza, la inequidad y la exclusin social, la consolidacin de las finanzas pblicas, el crecimiento econmico sostenible, el empleo y la competitividad. Todo bajo el concepto de que la salud es un derecho y elemento esencial para el bienestar general. En relacin con la crisis financiera que sufre Europa sostiene que las lecciones aprendidas por su gobierno giran alrededor de la necesidad de reforzar las estructuras del bienestar social. En tal sentido estn invirtiendo ms en salud, educacin, generacin de empleo y beneficios sociales. El financiamiento de estas inversiones contempla un re direccionamiento de los impuestos que sin afectar al trabajo se los aplica al consumo de artculos que pueden daar el ambiente y/o la salud como tabaco, alcohol, bebidas gaseosas y otros. La poltica de la salud en todas las polticas se aplica no solamente al interior del pas como expresin de su democracia sino que se expande a los pases vecinos y del mundo en general con el convencimiento de que la promocin de la salud en todas las polticas es la mejor inversin para las generaciones futuras. No todos los pases asumen su poltica con la misma orientacin que Finlandia. Sin embargo estudios econmicos objetivos muestran que la productividad del ser humano aumenta con mejor

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salud y educacin, as como disminuye con la enfermedad. En el captulo X 5.1 nos referimos al valor que tiene el ser humano y la organizacin social en la productividad econmica. Esta evidencia ha llevado a cambiar el concepto de gasto en salud por el de inversin. Sin embargo la mayora de los pases desarrollados frente a la crisis financiera actual, empiezan por restringir su presupuesto en salud cuando mayor es su necesidad. Los pases de menor desarrollo con el mismo criterio llegan al escndalo de que sus presupuestos de salud sean nfimos y son menores cuanto ms pobre es el pas, con el viejo criterio de que se necesita ahorrar mucho para poder atender los gastos en salud. Las diferencias aritmticas dicen ms que cualquier comentario como veremos en el siguiente captulo (Ver Cuadro XII. 2) en el que nos referimos a los Sistemas de Salud y su financiamiento. Los pases ms pobres convencidos de la necesidad de industrializarse descuidan el desarrollo humano. Prefieren invertir en bienes materiales de supuesta alta rentabilidad, pero las industrias no funcionan o lo hacen mal sin direccin adecuada. En estas condiciones se mantiene el crculo vicioso de la baja productividad que provoca pobreza y la pobreza que baja la produccin por falta de conductores idneos. El conocimiento de que la salud y la educacin potencian el aparato productivo todava no se traduce en prctica de tal modo que a la hora de distribuir los recursos estos dos sectores son los menos favorecidos. Nos falta bastante camino para llegar a reconocer que adems la salud no es slo un fin, sino un instrumento, el ms poderoso, para acelerar el desarrollo. 4.3 Salud global La globalizacin, como dijimos antes (Cap.IX 4) no es una opcin sino una realidad que resulta de los adelantos cientfico tecnolgicos. Librada a los intereses financieros y mercantiles, que aprovechan a su favor el maravilloso adelanto de la tecnologa, tiene efectos negativos para el desarrollo de la sociedad. Sin embargo, sus efectos pueden ser revertidos si en lugar de la peligrosa concentracin del poder y los recursos los gobiernos lograran expandir el conocimiento, los recursos y tambin el poder entre toda la poblacin.

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El propio avance cientfico tecnolgico de la humanidad actual est poniendo al alcance de todos, instrumentos de trabajo y de difusin del conocimiento antes reservados para pocos privilegiados. Ahora es ms fcil que antes conquistar una democracia plural en favor de un aprovechamiento colectivo con equidad. El estudio de los Determinantes Sociales ha permitido a los gobiernos percibir que la salud al mismo tiempo de ser un componente indispensable del progreso general puede ser, adems, un puente de entendimiento y cooperacin nacional en cada pas y a escala mundial. Lograr la equidad en una generacin, que es la meta del informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales, es una meta accesible, se la puede lograr aprovechando precisamente la rapidez de las comunicaciones, la facilidad de difusin del conocimiento, la velocidad del transporte y el derrumbe de las fronteras. Se han movilizado, casi todos los pases en defensa de lo que se ha venido en llamar la Salud Global. Gracias a esta actitud podemos ver con esperanza que la tradicional cooperacin vertical de Estados ricos, generalmente poca efectiva por no tomar en cuenta las necesidades y posibilidades de los pases de menor desarrollo, puede cambiar. El estudio de los Determinantes ampla el concepto de la causalidad de la enfermedad y de sus consecuencias. Permite percibir los peligros que sta representa no slo para los que la sufren sino para todo el mundo. Esto abona en favor de un intercambio global de conocimientos y recursos y contribuye a la consolidacin del concepto de salud como derecho universal. Pero indudablemente los conceptos pueden menos que los grandes intereses materiales y sigue siendo cierto que los derechos se conquistan. Conquista que se est haciendo cada vez ms factible y por va pacfica. La conquista de derechos corresponde naturalmente a los que ms sufren de privaciones pero se beneficia de la verdad cientfica y del trabajo inteligente de ciudadanos honestos del Norte o del Sur. Requiere decisin pero tambin capacidad. Un primer paso puede ser el aprovechar del derrumbe de las fronteras y la velocidad de las comunicaciones para promocionar y difundir estudios de investigacin que muestren la magnitud y la ferocidad con las que las inequidades sociales y econmicas afectan negativamente a los ms pobres. Pero que en el largo plazo amenazan tambin a los ms ricos y poderosos en todos los pases sean estos ms o menos desarrollados.

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La Organizacin Panamericana de la salud en la Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017 se ha pronunciado por fortalecer la autoridad sanitaria nacional, abordar los determinantes de la salud, aumentar la proteccin social, el acceso a los servicios de salud de calidad y disminuir las desigualdades en salud entre los pases y las inequidades al interior de los mismos y otras medidas para reducir los riesgos y la carga de enfermedad.228 La OPS logr que el tema de las inequidades sanitarias y determinantes sociales se incluyeran en el programa de la Conferencia sobre Desarrollo Sostenible. Rio + 20. Ha puesto en marcha un equipo transversal de trabajo sobre los determinantes de la salud, los riesgos y la salud en todas las polticas. Las inequidades y los determinantes de la salud son el tema central de la edicin de Salud en las Amricas del ao 2012. Se est abordando y promoviendo el enfoque de los determinantes sociales de la salud en preparacin de la 8. Conferencia Mundial de Promocin de la Salud que como acabamos de ver, se celebrar en Helsinki en el 2013. El tema central ser la salud en todas las polticas. Las principales acciones que se ha fijado la OPS para mejorar la situacin son: Fortalecer la actuacin intersectorial, el anlisis y comprensin de las inequidades, promover la inclusin del enfoque de determinantes cuando se formulen los ODM posteriores al ao 2015, asegurar que el enfoque de determinantes sociales de la salud se incorpore al Plan Estratgico de la OPS 2014-2019 y al Plan de trabajo bienal 2014-2015 229 En los Estados Unidos de Norte Amrica la Secretara de Salud y Servicios Humanos ha declarado que la salud de su poblacin est ligada ntimamente a la de todo el mundo. Reconoce 10 objetivos entre los que destacan la vigilancia y supervisin de la salud a nivel global, la prevencin de las enfermedades infecciosas y otras amenazas, el impulso a investigaciones sanitarias globales, la contribucin al cambio global de las formas de enfermar, morir y prevenir la invalidez, el refuerzo de su diplomacia al servicio de la salud y otros 230 En la Comunidad Europea, la European Foundation Centre, sostiene que un planteamiento europeo de la salud mundial debe estar basado en tres valores: 1. Un derecho humano, 2. Una dimen-

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sin clave de la seguridad humana y el desarrollo 3. Un bien pblico mundial. 231 El Instituto de Altos Estudios Internacionales y del Desarrollo de Ginebra es uno de los ms estrechos colaboradores de la oficina regional de la OMS en Europa. Ha cobijado en sus aulas a varios premios Nbel y es el centro de formacin de los altos ejecutivos de la diplomacia internacional y de Naciones Unidas. Desde el 2008, despus de la publicacin del informe de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud, ha incorporado a sus actividades el Programa de Salud Global creado para la investigacin sobre Gobernanza Global de la salud y la diplomacia. El programa est abocado al anlisis de la salud vinculado a las relaciones internacionales y el desarrollo. Es de destacar la presencia del grupo de pases que se identifican con la sigla BRICS, por las iniciales de cada uno de ellos (Brasil, Rusia, India, China, Sud frica). Casi todos estn saliendo recin del subdesarrollo y ya empiezan a tener una accin protagnica en la proteccin de la salud mundial. Su contribucin todava no es comparable a la de EEUU o Europa pero est en franco aumento. Del ao 2005 al 2008 la cooperacin externa de estos pases creci cada ao en los siguientes promedios: Brasil 20.4 %; India 10.8%: China 23.9%; Sud frica 10.8%. la cooperacin externa de Rusia se calcula que aument 450 millones de dlares por ao en este mismo periodo. De entre los cinco pases Brasil es el que da mayor preferencia a la salud 232 Dentro del concepto de Salud Global est tambin la labor de fundaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales y otras que a travs de la OMS o directamente contribuyen con los pases a la solucin de problemas de salud. Frecuentemente abordan problemas especficos como la expansin del VIH o la re emergencia de la tuberculosis y la Malaria. Muchas de estas actividades orientadas todava por la filantropa, propician programas verticales con sus conocidos inconvenientes. Suelen incurrir en duplicacin de costos, no toman en cuenta los determinantes sociales, distorsionan la homogeneidad necesaria de los servicios y en general todava forman parte de las tradicionales ayudas externas verticales que independientemente de su magnitud son poco eficaces. Las mismas crticas se pueden hacer a pronunciamientos de los pases desarrollados por-

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que a pesar de que algunos de sus dirigentes pueden estar honestamente convencidos de los cambios conceptuales el poder de decisin est todava fuertemente influenciado por los intereses de las grandes empresas comerciales y la competencia mundial. Sin embargo la difusin del conocimiento no solamente va de arriba abajo. Tambin la voz de los necesitados empieza a ser escuchada en las altas esferas dentro de los pases y tambin a escala mundial entre pases. En la medida que el mundo se hace ms pequeo y el poder y los recursos se concentran en menos manos la inequidad se agudiza pero al mismo tiempo se visibiliza ms claramente, la justicia no puede ignorarla y de un modo natural se constituye tambin en poder, poder que con la masiva difusin del conocimiento nivela o supera el poder de minoras y est en condiciones de defender sus derechos y lograr una ciudadana plena para todos. 5. Corolario En sntesis, podemos ver que el Informe de la Comisin de la OMS sobre Determinantes Sociales en Salud, se ha constituido en un slido respaldo para la tesis fundada en el anlisis histrico que concibe el proceso salud enfermedad en interdependencia con el proceso econmico social. La OMS al promover la aplicacin de las tres recomendaciones del Informe est abriendo una puerta ancha para nuevas innovaciones en la prctica gubernamental de todos los Estados. Mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribucin desigual del poder, del dinero y los recursos y medir la magnitud del problema analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones, son recomendaciones que innegablemente van ms all de la curacin, la prevencin e incluso la promocin que eran el centro de las preocupaciones del sector salud. Despus de la aprobacin oficial de los Determinantes Sociales de la salud a nivel internacional, se reaviva la esperanza de que la sociedad comprenda el concepto integral de salud, reconozca su valor y lo defienda. Los principios esenciales que fueron incorporados a la Constitucin con la que naci la OMS en una poca de auge del humanismo y la solidaridad social que sigui a la segunda gue-

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rra mundial y que despus fueron decayendo paulatinamente con la guerra fra, decan entre otros grandes postulados: salud no es slo ausencia de enfermedad; es uno de los derechos fundamentales; los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos y finalmente la salud es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados (ver Cap IV 2.) Nunca alguien ha negado estos conceptos pero su aplicacin a la prctica ha sido escasa o nula. Mahler y su grupo de trabajo pretendieron recuperarlos con el importante planteamiento de la Atencin Primaria de Salud pero tambin este fue aceptado solo formalmente para ser rpidamente deformado y desvirtuado. Despus del informe sobre los Determinantes Sociales de la salud otra vez renace la esperanza, pero no como simple repeticin de un anhelo frustrado sino como superacin del pasado en una espiral dialctica que arranca del nuevo contexto internacional. Los antiguos conceptos se renuevan, se expanden con base en que las colectividades estn cada vez ms conscientes de sus derechos y ms aptas para conquistarlos. Por otro lado la velocidad de las comunicaciones y la inevitable transparencia de hechos que antes quedaban ocultos estn mostrando a los poderosos que la inequidad es condenable no slo por elementales principios de solidaridad humana sino adems por su masivo poder destructor que afecta a todos sean grandes o pequeos. En el rea de la salud, la lucha por la inequidad desplaza las actividades vinculadas con el modelo mdico tan bien caracterizado por Menndez como biologista, individualista, ahistrico, mercantilista y de eficacia pragmtica (Ver Cap 2 1.2.2.) Los enfoques multisectoriales que se han generalizado en todas partes se complementan ahora con la tesis de que los problemas vinculados al proceso salud-enfermedad rebasan al tradicional sector salud para constituirse en responsabilidad del Estado. Vale decir: Salud en todas las polticas. Pero no solamente en todas las polticas internas de cada Estado sino en las que rigen la relacin entre los estados, con lo cual la tesis llega a ser de Salud Global. Paralelamente tanto como consecuencia de estos procesos y simultneamente como instrumento para su consolidacin, surge el nuevo paradigma de ejercer el poder mediante gobiernos ms democrti-

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cos, plurales y participativos, la tesis de la Gobernanza que ejercida tanto al interior de cada pas como entre pases deviene tambin en la gobernanza global. De este modo, la salud pasa a ser preocupacin de todos e influye en que todos los gobiernos puedan quebrar su verticalismo autoritario para trabajar en un proceso continuo de cooperacin y compromisos entre intereses diversos y conflictivos. Aunque esta secuencia de principios y conceptos est todava en su fase de formulacin, ya son expresin no slo del organismo mundial responsable de la proteccin de la salud sino de foros internacionales y de pronunciamientos de varios Estados por separado y hasta de agrupaciones de la sociedad civil fuertemente crticas del stato quo. Todo lo cual no quiere decir que llegamos a la meta, pero s que se abrieron las puertas para empezar a caminar y para hacerlo por caminos cada vez ms anchos y menos ajenos. Aunque todava es innegable que miopes defensores de intereses materiales inmediatos no podrn percibir fcilmente una visin de futuro tan grande como la que se plantea, la humanidad est avanzando La salud para todos, puede recuperar su actualidad con todos, y ampliar su espectro al bienestar social con equidad general.

Captulo XII Los determinantes Sociales y los Sistemas de Salud

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CAPTULO XII LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS DE SALUD

1. Consideraciones generales Despus de la divulgacin del informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud y de la Declaracin de Ro que condena las inequidades sanitarias porque son poltica, social y econmicamente inaceptables, la preocupacin por el mejoramiento de la salud se ha intensificado y paralelamente los servicios de salud, conceptualmente mejor ubicados en el nuevo contexto internacional, han recuperado importancia. Ya no son vistos como los constructores de Palacios de la Enfermedad sino como uno ms de los determinantes de la salud. En el momento actual, cuando la salud es reconocida como la clave para el logro de un desarrollo econmico sostenible, para la seguridad global y para la promocin de los derechos humanos, los sistemas de salud estn empezando a recibir mejor atencin de los gobiernos y de las organizaciones internacionales. Sin embargo, los avances no son homogneos. Paradjicamente los pases altamente industrializados como los Europeos y el Canad son los que ms rpidamente estn modificando sus servicios en beneficio de la salud de su poblacin, mientras que los de menor desarrollo y por lo tanto ms necesitados de cambios, caminan a la zaga. Estados Unidos, el pas con un sistema de salud ms privatizado y menos eficiente, ha dado un paso gigantesco al establecer el seguro obligatorio para toda

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su poblacin independientemente de su situacin laboral. En cambio los latinoamericanos seguimos gastando en armas y en seguridad del Estado ms que en salud y educacin Los acuerdos internacionales y los pronunciamientos de Centros de Investigacin, particularmente europeos, han empezado a reconocer que la salud es expresin de la calidad de vida. Pero adems, el esfuerzo que se est generalizando para corregir las inequidades en una generacin, como lo recomienda el informe de la Comisin de la OMS, est contribuyendo a rescatar uno de los postulados de la Declaracin de Alma Ata. Reconocer que los daos a la salud que ocurran en cualquier parte constituyen un peligro para todos y que es obligacin de los Estados integrar recursos y voluntades para actuar solidariamente a nivel planetario, es otro paso fundamental para la reorientacin de los sistemas de salud. El cuestionamiento al enfoque asistencialista de la medicina y a su mercantilizacin ya fue planteado junto a la crtica al hacinamiento y otros problemas provocados por la incipiente industrializacin desde principios del siglo XIX. En 1974, Mark Lalonde ministro de Salud del Canad public el Informe Lalonde que es resultado de una minuciosa investigacin que le permiti concluir que la nocin de la medicina como nica fuente de proteccin de la Salud es falsa porque despus del primer ao de vida, la longevidad depende del estilo de vida en un 43%. Otra de sus conclusiones es que la Sanidad debera estar basada en la promocin de los estilos de vida saludables, especialmente por medio de la educacin y el ejemplo. Sostiene que el entorno generador de salud est integrado en un campo formado por cuatro reas con diferentes proporciones de influencia: - - - - el estilo de vida, con 43%. el medio ambiente y entorno, con 19%. la biologa humana y la herencia con 27%, la atencin mdica y servicios asistenciales, con 11%.

Este informe, fue una de las primeras crticas cientficas a la orientacin de los Sistemas de Salud. Ms tarde la declaracin de Alma Ata dio lugar al nacimiento de la Atencin Primaria de Salud

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cuyos grandes objetivos son la superacin del artificial aislamiento de los problemas mdicos y los sociales con planteamientos integrales y la reestructuracin de los Sistemas de Salud. Reestructuracin que para ser coherente con la filosofa de la Atencin Primaria de Salud, en vez de tener como centro los grandes hospitales tiene que dar mayor importancia a lo bsico, a lo primario, a los servicios que estn ms cerca de la gente y a la gente misma cuyas necesidades y aspiraciones son las que tienen que orientar todo el Sistema en todos sus niveles. Los nuevos conceptos difieren claramente de los criterios con los que organismos internacionales tan importantes como el Banco Mundial creyeron y siguen creyendo poder mejorar los sistemas de salud. La focalizacin del gasto o la fragmentacin de la atencin mdica con la introduccin de paquetes de servicios de diferente complejidad y precio podan explicarse en sistemas comerciales de atencin a la enfermedad, aislada de la salud y de la sociedad pero no tienen justificativo con los nuevos conceptos y la demostracin de que la salud no es slo ausencia de enfermedad. El hecho de reconocer que la salud es un derecho social y expresin de la calidad de vida conduce a que los sistemas de atencin mdica no sean vistos como simples talleres de reparacin mecnica de daos, lesiones o enfermedades sino como centros destinados a formar parte de un esfuerzo social y estatal por mejorar la salud promoviendo el bienestar general. El inters de mejorar la salud potenciando los sistemas de atencin mdica sin considerar su determinacin social, foment la tergiversacin de que la salud pudiera ser vista como una cosa que se puede dar o quitar, en el mejor de los casos como un bien que se puede regalar o vender barato. Los nuevos pronunciamientos en cambio permiten redoblar los esfuerzos para reforzar la defensa colectiva de la salud y para que los sistemas de salud, mejor orientados, contribuyan a tal defensa ms eficiente y eficazmente. Sin embargo todas las declaraciones y el real avance logrado con el reconocimiento internacional de la importancia de los determinantes sociales de la salud, no son suficientes por s solos para consolidar la esencia de los cambios buscados. Hace falta un esfuerzo adicional para consolidar el concepto de que la salud y la enfermedad integran un proceso que est inmerso en el

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proceso econmico social y que existe una interaccin recproca entre ambos. Interaccin de procesos de cuya direccionalidad depende el Desarrollo Humano Integral. Con este concepto los avances logrados, vistos no como metas sino como inicio de otros procesos, pueden servir de mucho para un mejor conocimiento de la realidad y para contribuir a sus cambios consecuentes. Los sistemas de salud en este nuevo contexto pueden constituir la base y el sustento del Desarrollo. 2. Presupuestos para salud Cada pas destina al cuidado de la salud de su poblacin, presupuestos diferentes que traducen la importancia que otorga cada gobierno a este aspecto del desarrollo. Resulta ilustrativo comparar las incongruencias entre unos y otros y tambin la incongruencia entre el discurso poltico de algunos y la situacin de su respectivo pas. Los pases europeos invierten en salud alrededor de dos mil dlares per cpita en cifras absolutas. Como porcentaje del PIB todos destinan ms del 6% con un rango que va de 6.0 % (Luxemburgo) a 10.7 que destina Alemania.233 En la Amrica Latina segn datos de CEPAL 234 10 pases de 22 invierten menos de 60 $us. per cpita, 5 invierten 60 a 100 $us. per cpita; 4 ms de 100 y solamente tres, Costa Rica, Panam y Argentina invierten ms de 200 $us. per cpita. Esta inversin medida como porcentaje del PBI es en la mayora de pases menor a 2%, solo 4 pases llegan a ms de 2 y menos de 4% y 5 estn entre 4 y 6%. La OMS acaba de publicar un atlas del gasto global en salud actualizado a enero de 2012, 235 Atlas de gran valor informativo del cual trascribimos el resumen general. Cuadro XII 1. En este Atlas, publicado en abril de 2012, est registrado lo que corresponde a cada uno de los pases en relacin a financiamiento e indicadores clave de salud en los ltimos 15 aos. Con los datos del mismo Atlas, hemos elaborado una tabla que resume los principales datos del financiamiento y la expectativa de vida al nacer de nueve pases seleccionados a voluntad propia.(Cuadro XII 2)

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Gasto en Salud: Una vision Global

Gasto Global en Salud Total: 6.5 Billones de US$ Gasto Global en Salud por persona por ao US$ 948 Pas con el ms alto gasto total en salud por EEUU (US$ 8362) persona por ao Pas con el ms bajo gasto total en salud por Eritrea ( US$ 12) persona por ao Pas con el mayor gasto gubernamental en salud Luxemburgo ( US$ 6906) por persona por ao Pas con el menor gasto gubernamental en salud Myanmar (US$ 2) por persona por ao Pas con el ms alto nivel de gasto de bolsillo Suiza ( US$ 2412) en salud Pas con el ms bajo nivel de gasto de bolsillo Kiribati (US$ 0.2) en salud Promedio del monto de gasto en salud por persona por ao en los pases de la Organizacin US$ 4380 Econmica de Cooperacin y Desarrollo (OECD) Porcentaje de la poblacin mundial que viven 18% en pases OECD Porcentaje del total de los recursos financieros 84% del mundo destinados a salud actualmente gastados en los pases OECD Estimado de la OMS como minimo de gasto por persona por ao necesitado para US$ 44 proporcionar servicios bsico y de supervivencia Nmero de Estados miembros de la OMS en los cuales el Gasto en Salud-incluyendo gasto por el gobierno, hogares y sector privado y 34 Estados Miembros fondos que provengan de donantes externos es menor a US$ 50 por persona por ao Nmero de Estados Miembros de la OMS cuyo gasto en salud es menor a US$ 20 por persona 7 Estados Miembros por ao Porcentaje de los fondos gastados en salud en la regio africana de OMS que han sido otorgados 11% por donantes
Los datos de esta figuran son del ao 2010 Fuente: Global Health Expenditure Database (GHED) Tomado de WHO Global Health Expenditure Atlas

Cuadro XII-1

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Gasto en salud por pases seleccionados. Ao 2010

% de Gasto Gasto en Pas por Total en Gasto Gasto salud % Expectativa Pais nivel de Salud Total en en Salud del Gasto de vida al Salud % del Ingreso Per Total nacer/aos PIB Nacional Cpita por los Hogares BOLIVIA 29% 68 PBMI* $US 97 3% 7% BRASIL 73 PAMI** $US 990 31% 4% 7% CHILE 79 PAMI** $US 947 33% 4% 16% COSTA RICA 79 PAMI** $US 811 28% 7% 29% CUBA 9% 78 PAMI** $US 607 10% 14% PERU 76 PAMI** $US 269 39% 3% 14% VENEZUELA 75 PAMI** $US 663 59% 2% 8% URUGUAY 76 PAMI** $US 998 13% 6% 20% REINO UNIDO PAI*** $US 3503 10% 80 8% 16
*PBMI=Pas con Bajo-Medio Ingreso **PAMI=Pas con Alto-Medio Ingreso% ***PAI=Pas con alto ingreso Fuente: WHO Global Health Expenditure Atlas Datos del 2010

Cuadro XII-2 Estos valores de gasto en salud nos muestran que con excepcin de Cuba, los pases de la regin no importando cual sea su nivel de ingreso per cpita, no han hecho los esfuerzos suficientes para preocuparse por la salud, pese a los discursos y posiciones supuestamente encaminadas a buscar la inclusin social y a disminuir la brecha entre ricos y pobres a travs de la mejora de la inversin en salud. Quisimos comparar tambin los presupuestos de salud y educacin con los de Defensa y Seguridad del Estado pero encontramos dificultades que no pudimos vencer en esta ocasin. Casi todos los pases gustan mostrarse como pacifistas sin renunciar a la adquisicin de armamento por vas no presupuestadas y de informacin restringida. 3. Sistema y servicios de salud Frecuentemente se confunde lo que es un Sistema de Salud con la provisin de servicios o con la gestin de seguros sociales en

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vigencia que son algunas de sus funciones, Una definicin didctica es la que da la OMS y que textualmente dice: Un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayora de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector pblico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como: la provisin de servicios, la generacin de recursos, la financiacin y la gestin.236 El informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la salud, visto como la culminacin de un largo proceso, no solo revalora la importancia de la salud como parte del desarrollo sino que permite reorientar la poltica de los Sistemas de Salud. Anteriormente, el sector salud tena como objetivos casi exclusivos la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. A la luz de los nuevos conceptos que venimos analizando, tales objetivos tienen necesariamente que ampliarse con otros relacionados con el bienestar general, la vigencia de derechos, la equidad y la justicia tanto al interior de cada pas como internacionalmente. Pedro Brito al sealar sus principales funciones afirma que: El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud nacionales es una de las ms importantes tareas de los estados y gobiernos en ALC. 237 (lo subrayado es nuestro) Generalmente cada pas cuenta con un solo Sistema de Salud al que pertenecen varias instituciones nacionales, los seguros sociales y las instituciones privadas con o sin fines de lucro. Todas estas pueden estar mejor o peor integradas, coordinadas o no. El que haya un solo sistema de salud no garantiza ni la homogeneidad de los servicios que componen el sistema, ni la equidad en las prestaciones o el financiamiento. Ms adelante, al referirnos a la introduccin del seguro de tesis universal o de Beveridge en Bolivia y a la organizacin de un nuevo modelo de gestin tendremos oportunidad de volver sobre el tema. La OPS acaba de distribuir por internet (4-10-12) un manual de evaluacin de los sistemas de salud que abarca la amplia gama de aspectos a tomar en cuenta para su mejoramiento.238 La Comunidad europea tiene varias publicaciones al respecto, una de las ms completas y actuales es la del centro de Estudios y polticas de investigacin de Blgica que describe los sistemas de salud, sus principales componentes, estructura y funcionamiento.239 No vamos a ingresar en el detalle del contenido valioso de estos documentos

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porque sera rebasar el objetivo de este libro y porque stos son de fcil acceso y pueden ser consultados por internet. La estructuracin y funcionamiento de los sistemas de salud tienen una amplia gama de variacin y matices que cambian con las necesidades especficas de la poblacin y el contexto socioeconmico correspondiente; sin embargo existen principios generales que aunque tambin varan con la orientacin poltica y el concepto que se maneje de la salud y el desarrollo, es necesario conocer, precisamente para tomar en cuenta esa relacin. Aplicacin del Marco de Referencia sobre Sistemas de Salud a la visin normativa de los autores. Reproduccin de la fig. 8 del libro: Health Systems. To make them stronger. Blgica 2010. P 70.

Cuadro XII-3

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Los autores del centro Belga desarrollan su trabajo empleando un esquema genrico que lo complementan con su propia visin normativa para unos casos y con otros puntos de vista como el financiamiento o el anlisis de componentes especficos en otros. No nos vamos a referir sino al esquema normativo que es el que reproducimos, (Cuadro XII.3) traducido al castellano. En un crculo exterior que rodea todo el sistema los autores colocan el Contexto que influye sobre todo el Sistema, considerando en l la interaccin con actores internacionales y nacionales de otros sectores, con la situacin socioeconmica y el desarrollo tecnolgico, cultural y poltico as como la realidad del medio ambiente. Tambin rodeando a todo el sistema, en la parte baja del esquema estn los valores y principios entre los que citan la salud como derecho, la autonoma, la responsabilidad, eficacia y eficiencia y la sostenibilidad del sistema. En el interior del crculo est el sistema mismo, los autores colocan en lugar preferencial el Liderazgo y la Gobernanza, con accin directa por un lado sobre los Recursos: infraestructura , equipo y Recursos Humanos ms el conocimiento, la informacin y el financiamiento y por otro la organizacin de la prestacin de servicios con un eficaz flujo de informacin con los pacientes. El sistema en su conjunto asienta sobre una base que toca todos los componentes y corresponde a la Participacin de la Poblacin y su Empoderamiento, siendo sus principales funciones la canalizacin de demandas y el acceso a la informacin sobre el sistema en su totalidad para garantizar la transparencia de la gestin. Todo lo anterior confluye en los resultados y metas: vale decir el acceso universal, calidad y responsabilidad de los servicios por una parte y por otra el mejoramiento de la salud y la proteccin social y financiera de la poblacin. Los autores hacen notar la influencia recproca entre uno y otro componente y la interaccin de todo el sistema con el mundo exterior donde ste se desarrolla. Destacan que el objetivo final del mejoramiento de la salud no depende solamente del Sistema sino de factores externos como la educacin, las condiciones higinicas generales, el desarrollo de la industria farmacutica y lo que podemos aadir nosotros de acuerdo con lo examinado en el captulo anterior, los determinantes sociales de la salud.

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El libro es un excelente referente para los administradores y para los responsables de la toma de decisiones en la poltica de salud en cualquier pas a pesar de que el criterio europeo con el que est trabajado no siempre coincide con la realidad y aspiraciones de los pases en desarrollo. Nosotros nos vamos a referir solamente a lo que consideramos ms importante. 4. Liderazgo y Gobernanza La importancia que le otorgan al liderazgo y Gobernanza los citados y otros autores nos hace reflexionar en la situacin de los pases de menor desarrollo. Casi en todos estos, la cabeza del sector, vale decir el Ministro de Salud correspondiente tiene un mandato tan fugaz que por ejemplo en Bolivia se calcula que el tiempo promedio de actividad de un Ministro de salud es de 6 meses. Un sistema de salud que natural y lgicamente necesita de un liderazgo sostenido para su desarrollo no puede lograr madurez si el Sistema no cobra la autonoma necesaria. Sistemas de salud expuestos al vaivn inestable de intereses ajenos al sistema ya sea por conflictos interpartidarios o intrapartidarios que son los ms, no pueden funcionar con recursos humanos mal seleccionados, equipo insuficiente y sin que todos sus componentes no estn uniformemente dirigidos al logro de objetivos claros y precisos. Todo sistema requiere de un liderazgo de reconocida capacidad, autoridad moral y estabilidad funcionaria garantizada. Conseguir esto bajo la gida de un Ministro de Salud cuyo cargo poltico est bajo la dependencia de factores ajenos a la salud de la poblacin es poco menos que imposible. Frente a esta situacin y con base en la experiencia nacional y latinoamericana, nosotros proponemos que la conduccin del Sistema Nacional de Salud est encargada a un equipo de profesionales idneos, seleccionados por mtodos que garanticen imparcialidad y solvencia, con un grado de autonoma semejante al que tienen por ejemplo las Universidades, con un soporte presupuestario estable y suficiente y con estabilidad funcionaria de sus autoridades y de todo el cuerpo de trabajadores del Sistema. La autonoma del Sistema Nacional de Salud no tiene por qu derivar en una gestin elitista, tecnocrtica y autoritaria. As como

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la Universidad reconoce el cogobierno dentro de su autonoma, un Sistema de Salud puede incluir una slida representacin de la poblacin, ojal plural y democrticamente elegida sin exclusiones ni privilegios particulares. En la medida que esta representacin trasunte los intereses y aspiraciones de todos y sirva adems de fiscalizacin eficaz, el Sistema ser ms slido. En el esquema que comentamos la necesidad de autonoma aparece marcada tambin entre los valores y principios a lado de la salud como derecho, la responsabilidad y la eficiencia. La autonoma de gestin de un sistema de Salud se constituye casi en una necesidad mayor cuanto menor sea el desarrollo del pas y menor su institucionalidad. 5. Salud como derecho Este es un gran espacio que se abre ahora para proseguir en la defensa colectiva de la salud en mejores condiciones que antes. Sin embargo, el simple enunciado de los derechos no garantiza su vigencia. La consolidacin de la salud como derecho, involucra aspectos fundamentales sin los cuales su mencin terica o incluso su reconocimiento constitucional en un pas, no alcanzan a tener significado. Para ubicar mejor el concepto de salud como derecho, es bueno recordar a Marshall (Ver Cap. 8) quien sin desconocer la unidad e indivisibilidad de los Derechos Humanos, muestra que histricamente se consolidaron primero los derechos civiles, luego los polticos y finalmente los sociales que estn en pleno perodo de construccin. En cuanto a la relacin del Estado con los derechos, es fcil observar que ste como mxima autoridad soberana con poder de regular la vida en sociedad es el responsable de su plena vigencia en cada pas. Algunos de los derechos como los polticos y los relacionados con las libertades ciudadanas exigen ms que la presencia, la prescindencia del Estado para su libre ejercicio, otros como los sociales no tienen vigencia sin que el Estado les otorgue el soporte necesario. La salud como la educacin son derechos sociales prestacionales. Como tales, requieren que el Estado cree instituciones destinadas a garantizar tales derechos y las financie.

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Manuel Aznar Lpez, un connotado jurista espaol, critica como mitos y quimeras la aprobacin de derechos particularmente sociales en el proceso de constitucin de la Unin Europea. Hace notar que aunque es de importancia el reconocimiento constitucional de los derechos, tal reconocimiento no deja de ser relativo por la evidente falta de mecanismos de garanta. Situacin que puede verse tambin en los instrumentos de organizacin de las Naciones Unidas. 240 La experiencia latinoamericana muestra la incorporacin de derechos sociales enunciados enfticamente sin el correspondiente correlato de disposiciones que garanticen su vigencia. Para el Derecho a la Salud, un mnimo de garanta sera la asignacin de un adecuado soporte presupuestario al sector. La salud, como derecho ciudadano de toda la poblacin, exige que el Estado cumpla su deber prestacional de procurar que los determinantes sociales sean favorables en los lmites que el desarrollo histrico lo permita. Por lo menos las libertades bsicas que prescriben los derechos civiles y polticos, el acceso a fuentes de trabajo digno y la seguridad alimentaria tendran que estar garantizados para todos. Independientemente, los Sistemas de Salud deberan garantizar tambin a todos el acceso a servicios de atencin mdica con el grado de calidad y el apoyo tcnico compatibles con el desarrollo actual, sin restricciones econmicas, geogrficas, ni culturales. En los pases ms pobres los servicios tienen que ser gratuitos para asegurados y no asegurados equitativamente y sin discriminacin alguna y en todos sus niveles. La segmentacin a la que se refiere Pedro Brito al criticar el pluralismo estructurado que es un eufemismo que le prestaba estatuto de poltica pblica a lo que no era ms que la segmentacin social de los sistemas de salud segn la capacidad de pago y el tamao del bolsillo del ciudadano- 241 es una flagrante negacin del concepto de salud como derecho social. 6. Formas de Financiamiento En 1970 Milton Romer describi 6 tipos de financiamiento: pago personal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos pblicos. Muchas cosas han cambiado desde entonces y han surgido trminos nuevos y modalidades aparentemente originales:

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el pluralismo estructurado y la variedad de organizaciones introducidas para disimular el objetivo principal de privatizar la atencin mdica son una de las tantas expresiones que parecen novedosas y no lo son sino en apariencia. El captulo II de este libro contiene un resumen sobre el origen y la evolucin de los servicios de salud cuya lectura resulta indispensable para la mejor comprensin del tema que tratamos. El financiamiento de los sistemas de salud, en trminos generales no ha cambiado mucho en relacin a lo descrito por Romer en 1970. Sin embargo, actualmente, tanto la caridad como la atencin mdica directa otorgada por la industria han variado y no sera correcto asignarles el mismo valor que tenan en 1970. Juan Arroyo, socilogo peruano y destacado docente universitario, en una de las clases que dict en el curso de Maestra en Salud Pblica de la Universidad Andina en 2002 en la ciudad de La Paz, explic que el financiamiento de los sistemas actuales de salud puede hacerse por tres vas claramente diferenciadas: 1) Seguros sociales de tesis laboral o Bismarkiano. 2) Seguridad social de tesis universal o de Beveridge y 3) Aporte directo del Estado para Salud, o mtodo de Shemasko, quien fue ministro de salud de la URSS en 1930. Si a estas tres formas le agregamos el aporte privado de las personas, combinado con cualquiera de las tres o en forma directa y exclusiva no quedan ms formas de financiamiento. Las burocracias articulan y combinan procedimientos con nominaciones aparentemente novedosas, algunas de ellas muy atractivas para el mercadeo social pero esencialmente no hay otras formas de financiar los sistemas de salud. (Ver cap. II punto 2.) Las formas de copago y los subsidios que figuran unas veces a la oferta otras a la demanda, exactamente como si se tratara de transacciones comerciales, y la serie de ingeniosas medidas que la administracin ha creado y sigue creando no son ms que combinaciones de los aportes privados con los estatales o los del seguro social. Generalmente ms que aclarar el origen del financiamiento lo tornan confuso para poder mostrarlo como social as en trminos generales lo cual tampoco contribuye a develar su origen. Desde la cada del muro de Berln y la desintegracin de la Unin Sovitica el aporte directo del Estado como medio exclusivo de financiamiento del sector salud, solo se mantiene vigente en Cuba. En la mayora de los pases europeos se combinan las tres

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formas. En la Amrica Latina ha predominado el seguro social Bismarckiano combinado con el aporte directo del Estado. Ambos con complemento del aporte privado. El aporte exclusivamente privado ya sea a travs de seguros voluntarios o de la consulta personal privada mdica, aunque est presente en todos los pases su significado frente al deber social del Estado de proteger la salud de toda la poblacin es poco significativo en nuestro continente. Aunque el tema de la prctica mdica privada, tiene sus propias repercusiones y connotaciones esta vez nos dedicaremos exclusivamente a los sistemas pblicos. 6.1 Seguro Laboral El seguro laboral o Bismarckiano, muy difundido en los pases industrializados donde la mayora de la poblacin tiene un empleo con la debida proteccin social, ha sido menos expandido en los pases subdesarrollados precisamente por la menor proporcin de trabajadores asalariados. Sin embargo, en la Amrica Latina ha sido durante un largo tiempo y se lo sigue considerando una conquista de los trabajadores. El financiamiento del seguro Laboral se hace por aporte tripartito del trabajador, el empleador y el Estado. Sus beneficios estn limitados a los aportantes llamados derecho habientes del seguro. Contablemente, tanto el aporte laboral como el patronal pueden reducirse a uno solo sin cambiar su esencia de ser fruto del trabajo, pero lo que resulta ms importante es que el valor de ese aporte la empresa lo carga al precio del producto terminado que llega al mercado. De este modo quienes lo pagan efectivamente son los consumidores del producto sin adquirir a cambio ningn beneficio si es que no son derechohabientes de ese u otro seguro similar. El seguro es pues ms inequitativo e injusto cuanto menor es el desarrollo industrial de un pas. Sin embargo histricamente, desde que Bismarck lo introdujo en 1883 en Alemania y sus seguidores lo expandieron por todo el mundo, el financiamiento de este seguro social ha permitido la acumulacin de fondos con los cuales se ha mejorado la infraestructura de los servicios asistenciales, y aunque relativamente ha sustentado una mejor remuneracin a los trabajadores en salud. Las instituciones estatales mantuvieron servicios como ayuda marginal a los menos favorecidos dentro del concepto de la filan-

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tropa mdica. Subvaloraron el trabajo profesional y el no profesional, mientras que los seguros mdicos desde un inicio estuvieron obligados a mantener calidad, eficacia y contratos de trabajo en un marco de mayor racionalidad. Se atribuye a estos seguros, sostener un enfoque predominantemente curativo, con segmentacin y otras falencias relacionadas con su semejanza con los seguros privados mercantiles La segmentacin de los sistemas de salud y la tendencia a monetizar funciones vitales de los servicios no es favorable ni mdica ni econmica, ni administrativamente, pero la solucin de este problema, que no es exclusivo del seguro laboral, requiere de cambios profundos en la Gobernanza de todo el Sistema, particularmente en la eleccin de polticas claramente definidas, financiamiento suficiente etc. Atribuir a los seguros sociales defectos que no son propios de stos, puede ser ms perjudicial que beneficioso. Todos los Sistemas de Salud que buscan garantizar el acceso universal de la poblacin, el brasileo, el espaol o cualquier otro europeo donde el seguro laboral fue ms o menos desarrollado lo han complementado o coordinado con otras formas de financiamiento, pero ninguno lo ha suprimido. Mxico, que es el pas que ha desarrollado ms este tipo de seguro, fue el nico que super el 50% de poblacin asegurada y es el primero que se ha propuesto expandirlo a toda la poblacin. En el ao 2003 se inici la Reforma para crear el Seguro Popular de Salud y es precisamente este ao de 2012 cuando entra en vigencia en forma integral. En los prximos aos podremos conocer sus primeros resultados. Un anhelo largamente acariciado ha sido instrumentado bajo los principios del Banco Mundial y del informe de la OMS del ao 2000, Invertir en Salud. 242 Aunque entre sus fundamentos se menciona el objetivo de garantizar el Derecho a la Salud de la poblacin, su financiamiento mantiene el principio clsico de que la familia es la responsable de su propia salud, siendo el Estado un generoso contribuyente. Los aportes con los que se sostiene el Seguro Popular de Salud son prcticamente los mismos que los del IMSS (Instituto Mexicano de Seguros Sociales) y del ISSTE. (Instituto de Seguros Sociales de los Tabajadores del Estado) Con la diferencia de que el aporte del obrero o del empleado pblico es cubierto por el de la familia asegurada voluntariamente. Para los indigentes existe la alternativa de que el Estado correspondiente cubra adems el aporte de la familia.

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Asa Cristina Laurell plante serias crticas al modelo 243 en el ao 2005 cuando el Seguro Popular estaba en sus inicios. En su condicin de Secretaria de Salud del Distrito Federal de Mxico se neg a implantarlo presentando como alternativa su poltica del Programa de Servicios Mdicos y Medicamentos Gratuitos financiado ntegramente con fondos pblicos sin aporte directo de los beneficiados. Prcticamente tenda a introducir el seguro de tesis universal ms equitativo y justo. 6.2. Seguridad Social Universal o de Beveridge Este sistema que como dijimos antes ( Capo. II) fue creado con base en el informe Beveridge en plena segunda guerra mundial en 1942 como respuesta a los agudos problemas sociales que confrontaba Inglaterra y tambin para emular la poltica social de la URSS, sin perder las conquistas democrticas de la Gran Bretaa, tiene diferencias bsicas con el de tesis laboral. En primer lugar el nico responsable del aporte financiero es el Estado quien recauda fondos por aportes indirectos especficamente destinados al sistema. Los beneficios llegan a todos los habitantes sean estos trabajadores o no y paguen ms o menos impuestos. La recaudacin de fondos no influye ni en la calidad de los beneficios ni en sus destinatarios que repetimos son todos sin odiosas diferencias entre ricos o pobres o entre contribuyentes o no. Esta forma de seguro, que en la Amrica Latina se lo ha conocido como Seguridad Social para diferenciarlo del seguro laboral o Bismarckiano, empez a difundirse en todos los pases de la Comunidad Britnica. Ha alcanzado altos grados de desarrollo en Inglaterra, Canad, Australia y luego en muchos otros pases europeos, asiticos y africanos. No nos explicamos por qu ningn pas latinoamericano lo introdujo hasta que otra vez, uno de los pases de menor desarrollo y con necesidades ms premiosas como Bolivia, opt por aplicarlo en condiciones que es necesario conocer y las vamos a resumir.

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6.2.1 Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico de salud en Bolivia En 1993, un gobierno del Movimiento Nacionalista Revolucionario, bas su oferta electoral en lo que se conoci como el Plan de Todos. Acord alianzas con fuerzas populares y estableci una poltica de gobierno consciente de que la inequidad, la marginacin y exclusin social obstaculizaban gravemente el progreso. Dict una ley que de acuerdo con la realidad social del pas y la experiencia adquirida se llam de Participacin Popular. Esta ley vigente a la fecha, descentraliza el Estado en municipios organizados de modo que el rea rural tenga el mismo acceso al poder y los recursos que las reas urbanas. Establece que el 20 % de todos los ingresos del Tesoro General de la Nacin sean repartidos equitativamente de acuerdo con el nmero de habitantes entre todos los municipios que en aquel entonces eran 311. A ms de garantizar la eleccin libre y democrtica de las autoridades municipales crea los Comits de Vigilancia formados por las juntas vecinales en las ciudades y por las comunidades indgenas originarias en el rea rural respetando sus usos y costumbres y reconociendo a todas ellas personera jurdica. Gracias a la Coparticipacin Tributaria, que as se llama la distribucin de los ingresos nacionales en cada municipio, por nmero de habitantes, estos municipios adquirieron una autonoma real, fueron incluidos a la vida nacional y asumieron la responsabilidad de su propio desarrollo. La ley obliga al municipio a que los recursos de la coparticipacin tributaria se utilicen solamente en inversiones y no en gasto corriente. El detalle, digno de destacar, es que esa ley reconoce como inversin todo lo que se destine a salud y educacin. En cuanto a los cambios estructurales, por efecto de la ley el 91% de los recursos nacionales que antes quedaban en el rea urbana fueron reducidos a 33% beneficiando al rea rural con 68%. El Gobierno Central que manejaba el 75% de los recursos los cedi en gran parte a municipios y prefecturas y retuvo solamente el 43%. En estas condiciones el sector salud trabaj para que los Alcaldes comprendieran la importancia de invertir en salud y stos aceptaron que un porcentaje inicialmente pequeo de la Coparticipacin Tributaria fuera destinado al cuidado de la salud de la madre y del

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nio. A partir del 27 de mayo de 1996 con el 3.5% de la Coparticipacin Tributaria organizamos el Seguro Nacional de Maternidad y Niez. El gobierno siguiente, con el 6 % conforma el Seguro Bsico. Finalmente por ley de 21 de noviembre de 2002, elevando el aporte al 10%, creamos el Seguro Universal Materno Infantil, mejor conocido por su sigla SUMI. La Ley del SUMI garantiza atencin mdica totalmente libre de costo para los nios menores de 5 aos y para todas las mujeres durante su embarazo y hasta 6 meses despus del parto. Rompe as la barrera econmica que separaba a los ms pobres de los servicios de salud y permite el establecimiento de un fondo estable que garantiza la sostenibilidad de los servicios ofertados y que adems tiene la potencialidad de crecer con el desarrollo pues ser mayor cuanto ms aumente la coparticipacin tributaria. Los impactos de estos cambios son claros y cuantificables. La Mortalidad infantil que para 1992 haba descendido a 75 por mil, como dijimos antes, baj en el censo de 2004 a 54 por mil. Pero el efecto ms evidente del beneficio de atacar la barrera econmica en los servicios se expres en la salud de las madres. La razn de mortalidad materna que en 1994 era 390 por cien mil nacidos vivos descendi a 229 en el censo de 2004. Ms de 40 % de reduccin en 10 aos. Se triplico el consumo de medicamentos esenciales y se gestiono el uso de tecnologa en salud de acuerdo a la necesidad sentida de la comunidad. El SUMI fue aceptado y difundido sin problemas. Sus primeros impactos sirvieron para superar el recelo de los Alcaldes que ofrecieron fuerte resistencia inicial a invertir en salud parte de la coparticipacin tributaria. Tardaron en admitir que la inversin no era ajena al desarrollo local pero finalmente comprendieron el beneficio social evidente del SUMI. De este modo se afianz una nueva forma de financiamiento que mostr firme estabilidad a pesar de todos los cambios polticos que se sucedieron. Lo que provoc resistencias y sigue causando polmica es el modelo de gestin que iniciamos para aplicar la ley. Para hacer un anlisis objetivo del pasado que sirva para orientar el presente, sin dogmas ni apasionamientos, vamos a resumir las principales caractersticas del modelo tal como en aquel entonces fue aprobado. Como parte de la descentralizacin del sector, el Ministerio transfiri a los municipios toda la infraestructura de los servicios de

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salud y determin la constitucin de un Directorio Local de Salud -DILOS- presidido por el Alcalde e integrado por un mdico representante del Servicio Departamental de Salud SEDES- y por un representante de la comunidad del municipio elegido de entre los dirigentes de las juntas vecinales en el rea urbana y de las comunidades originarias en el rea rural. Adems, el equipo mdico de cada centro o puesto de salud de la red de servicios estaba obligado a trabajar sus planes y programas con un comit popular de salud directamente elegido por la poblacin asignada al servicio. La representacin tripartita del DILOS fue reconocida como la mxima autoridad local en salud con autonoma suficiente para elegir, de acuerdo a normas, un gerente mdico responsable de la coordinacin y funcionamiento de los diferentes servicios de salud. Los servicios deban ser organizados en redes de acuerdo a las caractersticas de la poblacin a servir. Las Redes incluan servicios de primer, segundo o tercer nivel adecuadamente coordinados. A esta gestin la llamamos Gestin Compartida con Participacin Popular por sus caractersticas que acabamos de sealar, pero adems terminamos estructurndola como Gestin Compartida y Concurrente porque su financiamiento se alimenta de varias fuentes: El Gobierno Central aporta con toda la planilla de sueldos y salarios para todos los trabajadores de salud y con un Fondo Nacional de Reserva creado con los recursos del alivio a la deuda externa. Fondo al cual el municipio puede acudir bajo normas especficas. El SEDES concurre con subvenciones establecidas para determinados programas departamentales y el municipio con lo que le corresponde de la Coparticipacin Tributaria. Independientemente, en forma paralela a las redes de servicios, creamos redes sociales conformadas por los representantes de la comunidad. Adems, el modelo de gestin asignaba al municipio la obligacin de convocar peridicamente a mesas de trabajo abiertas a la participacin de iglesias, organizaciones no gubernamentales, agrupaciones cvicas o deportivas, etc. para discutir con ellas los principales problemas de salud y sus formas de solucin. Cualquiera de estas organizaciones poda participar tambin cofinanciando actividades definidas por los DILOS como parte de la Gestin Concurrente Esta gestin compartida y concurrente con participacin popular, fue cuestionada por varios aspectos. Inicialmente, las ob-

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servaciones apuntaban a que el DILOS poda afectar la unidad de gestin. Particularmente algunos profesionales del rea de salud no alcanzaron a comprender que la decisin de que fuera el Alcalde quien presida el DILOS no obedeca simplemente a una estrategia administrativa sino a principios fundamentales de la medicina social. El convencimiento de que la salud es una expresin de la calidad de vida se acompaa de una valoracin de lo que ahora llamamos Determinantes Sociales de la Salud. Con este concepto se tiene que admitir la importancia de la defensa colectiva de la salud, en la cual la inclusin de la autoridad responsable del desarrollo local es ms legtima cuanto ms se reconozca el origen democrtico de esta autoridad. As lo hicimos en aquel tiempo en que uno de nosotros era Ministro de Salud y Deportes y seguimos insistiendo en su conveniencia porque adems siendo el Acalde uno de los financiadores de la gestin es casi imprescindible que participe lo ms directamente posible tanto en el esfuerzo colectivo como en la evaluacin del impacto social y econmico que se logre con las nuevas inversiones en salud. La resistencia, aunque aparentemente superada despus de observaciones aisladas, continu afectando la gestin y ms tarde cuando los cambios polticos configuraron un escenario diferente se tradujeron en cambios que aunque fueron vistos como pequeos su impacto fue mayor. Estos cambios deberan ser valorados objetivamente con una investigacin seria que no se concrete a la descripcin de los hechos porque notoriamente los resultados muestran que algo funcion mal o dej de funcionar. Los Alcaldes en su gran mayora acabaron delegando sus funciones en un mdico lo cual influy en la medicalizacin del DILOS y la disminucin de su representacin social. Otros pequeos cambios aparentemente insignificantes, ms vinculados a su ejecucin prctica que a cambios orgnicos, afectaron tambin creando conflictos de poderes o perjudicando la calidad de la gestin. Lo destacable es que ni la forma de financiamiento ni la gestin contribuyeron a la fragmentacin de la atencin mdica. Se tuvo que estudiar costos de intervenciones mdicas para garantizar que el presupuesto fuera suficiente pero en ningn caso se plante siquiera adecuar los servicios al tamao del bolsillo. Paralelamente al SUMI estructuramos un seguro de vejez, que despus cambi de denominacin para convertirse en seguro del adulto mayor. Seguro

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que tambin es financiado con aportes indirectos para lograr acceso universal. De este modo quedaron protegidas las etapas de la vida cuyo costo de atencin es mayor. Qued por incluir en una segunda etapa y en un plazo no mayor a 2 o 3 aos, el grupo de los escolares y el de los jvenes y adultos menores de 60 aos. En el municipio de El Alto, los escolares fueron incluidos desde un comienzo. Es difcil explicar por qu lo que pareca factible cuando la coparticipacin tributaria era diez veces menor a la actual, no lo sea ahora cuando por efecto del incremento de precios de las materias primas exportadas y otros motivos los recursos son mayores. El departamento de Tarija, dentro del rgimen de autonomas logr establecer un seguro universal para toda su poblacin. Estuvieron a punto de lograrlo Beni y Santa Cruz. Parecera que como es frecuente en muchos pases, la posibilidad de financiamiento de un Sistema Nacional de Salud integral y universal depende ms de una decisin poltica que de limitaciones econmicas. Continuando con la medicin de los impactos gracias a los datos proporcionados por las ENDSAs (Encuestas Nacionales de Salud) que son el medio de informacin ms seria en el pas, vemos que despus del acelerado descenso de la mortalidad materna entre los aos de 1994 y 2004 de ms de 40% al cual acabamos de referirnos, los aos siguientes que corresponden a los cambios polticos, con mantenimiento del SUMI pero alteracin del modelo de gestin el ritmo de descenso se desacelera. La mortalidad materna que baj a 229 en el ao 2004, para el ao 2008 es de 222, un descenso que apenas llega al 3% (Este dato ha sido observado por el Ministerio, pero su correccin genera mayores dudas). El descenso de la mortalidad infantil, tambin se desacelera aunque en menor proporcin. De 87 por mil en 1994 baja a 54 en el 2004.( 33 puntos menos en 10 aos) Pero de 2004 a 2008 baja solamente a 50. (4 puntos menos en 5 aos) No podemos sacar conclusiones sin una investigacin pormenorizada de la situacin integralmente considerada, sin embargo podemos suponer que los cambios en el modelo de gestin influyeron negativamente. Parecera que el modelo de gestin es algo a lo que tambin hay que otorgarle importancia. El equipo de trabajo del Instituto de estudios e Investigacin de Blgica destaca en varios captulos de su libro la importancia de la gestin.

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7.

Equipamiento

Un sistema de salud tiene que contar con el equipo suficiente en calidad y cantidad. En la medida que los conceptos de Salud Global se expanden parece ms difcil que un pas quede al margen del progreso de la tecnologa. Sin embargo a ttulo de pobreza, pases que gastan ms de lo debido en seguridad del Estado, tratan de justificar el desabastecimiento de equipo y de insumos indispensables. 8. Enfoque de Atencin Primaria de salud Despus de la difusin del informe de la CDSS, de los planes de accin relacionados con los Determinantes de Salud y de todo el camino recorrido que recupera en gran parte los contenidos de la Declaracin de Alma Ata parece una redundancia insistir en que los Sistemas de Salud se organicen con el enfoque de Atencin Primaria de Salud. Sin embargo, sigue siendo necesario defender sus conceptos bsicos porque la medicalizacin funcionalista y los grandes intereses que mueve el negocio con la enfermedad continan promoviendo alternativas aparentemente novedosas que desorientan ms que coadyuvan en la legtima aspiracin de contar con sistemas de salud que defiendan el derecho a la salud como parte de todos los derechos humanos. La discusin sobre si la APS se reduce al primer nivel de atencin o abarca a todo el Sistema, ha perdido importancia. Los Europeos y Norteamericanos sin negar la visin integral de la APS robustecen el primer nivel con recursos materiales y humanos para promover la Atencin Primaria. Actividad que incluye el desarrollo de todo el sistema de salud con eficaces modos de articulacin de referencia y contra referencia entre los niveles. Algunos contraponen este enfoque al desarrollo de las especialidades como Brbara Starfield, 244 Indudablemente que esta forma de aplicar el concepto de Atencin Primaria, priva a sta, de su componente social y fomenta su medicalizacin. Sin embargo el reconocimiento cada vez mayor al valor de los Determinantes Sociales de la salud est recuperando el marco conceptual de la Declaracin de Alma Ata y minimizando la separacin artificial del primer nivel con el segundo y tercero.

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Los pases de menor desarrollo donde los problemas sociales son ms agudos y la pobreza es inocultable comprenden ms fcilmente la relacin del proceso salud-enfermedad con el econmico social y asimilan mejor la filosofa de la APS. Pero paradjicamente sus sistemas de salud son menos autnomos estn ms expuestos a la presin externa mercantil, a la focalizacin que aparenta ser un alivio para los ms necesitados y que no lo es y estn ms expuestos a la fragmentacin del Sistema con la introduccin de programas verticales a los que nos hemos referido en el captulo VI . 4 y que no necesitamos repetir. En sntesis, particularmente los pases de menor desarrollo, necesitamos robustecer nuestros sistemas de salud. Robustecimiento que como acabamos de ver tiene que abarcar la totalidad de sus componentes, ninguno de los cuales es menos importante que el otro. Todas las partes del sistema sin desvos ni mezcla de intereses ajenos deben confluir en el mismo objetivo de mejorar la salud de toda la poblacin sin exclusin alguna. Este objetivo complementado con la suficiente proteccin social y financiera no puede reducirse a combatir la enfermedad. Cuanto menor sea el desarrollo nacional, ser ms necesario lograr el mximo posible de bienestar fsico, mental y social. Si hubiera que dar prioridad a alguno de los componentes del sistema estos seran el financiamiento, suficiente, estable y sostenible sin dependencia de autoridad coyuntural alguna y la autonoma de gestin indispensable para el sostenimiento del liderazgo y gobernanza adecuadas. En sntesis sostn econmico, capacidad y decisin poltica. La Paz, noviembre de 2012.

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ANEXO 1 JUAN C. GARCIA ENTREVISTA A JUAN C. GARCIA 1 P. Existe en salud un campo del conocimiento cientfico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso salud enfermedad y con los servicios de salud? S y ha recibido diferentes denominaciones, entre otras, Medicina Social, Ciencias Sociales Aplicadas a Salud, Ciencias Sociales En Salud. La primera que aparece histricamente es Medicina Social y se refiere, en forma general, al objeto de estudio en ese campo del conocimiento. Los otros nombres designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo del conocimiento y en algunas circunstancias se especifican las disciplinas particulares. As, desde las ciencias sociales, la sociologa medica, la economa medica, la economa poltica de la salud, etc., y desde las ciencias medicas, la epidemiologa social, la higiene social. Cmo se explica esta variedad de nombres para designar un mismo campo del conocimiento? La variedad de nombres implica, en parte, diferentes definiciones sobre el objeto de estudio, distintas perspectivas para abordar su anlisis y corrientes de pensamiento divergentes en quienes participan en este campo del conocimiento. Sin embargo, existe un cierto grado de acuerdo sobre los temas fundamentales que abarcara esta esfera del conocimiento: el

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1 Ultimo trabajo de Juan Csar Garca, publicado en su homenaje como presentacin del libro editado por Everardo Duarte: Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina OPS-CIESU 1986. El Libro es una antologa de la reunin de investigadores en Ciencias Sociales aplicadas a Salud, reunida en Cuenca, Ecuador, en 1983. Garca, fue el gran impulsor de la reunin y de la publicacin del libro que se edit despus de su muerte.

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estudio de las determinantes sociales de la enfermedad y de los servicios de salud. Es a partir de estos temas fundamentales que se producira un cierto consenso sobre el mbito de un campo del conocimiento que se considera como interdisciplinario. Es por esto que algunos autores insisten en el uso de trminos generales tales como Medicina Social o Salud Colectiva en lugar de expresiones que definan disciplinas o grupos de disciplinas especificas como seria el caso de Ciencias Sociales en Salud o Sociologa Mdica. En esa forma, y teniendo un cuerpo terico comn, podra darse la contribucin de disciplinas sociales y de disciplinas mdicas tales como epidemiologa, higiene y saneamiento. P. Cul es la historia y el significado del termino Medicina Social? R. Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el ao de nacimiento del concepto de Medicina Social. Es tambin el ao de los grandes movimientos revolucio narios en Europa. Al igual que las revoluciones, el concepto de medicina so cial surge casi simultneamente en varios pases europeos. Salomn Neumann y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Jules Gurin en Francia; William Farr en Inglaterra; y Francesco Puccinotti en Italia. Es tam bin el ao de los poetas polticos: Heinrich Heine y Lamartine. Qu rela cin existe entre todos estos acontecimientos? Una simple coincidencia o al go ms profundo que liga hechos tan dispersos en un todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinacin de numerosos escritores, economistas, poetas, socilogos y polticos que se han dedicado a estudiar este particular perodo histrico. El Dr. Gurin 2 estampa el trmino en una revista mdica editada en Pars que tiene una duracin de pocos meses. En Berln, el Dr. Virchow introduce el trmino en otra revista cuya duracin tambin ser breve. En ambos casos, el contenido de las revistas tena un carcter combativo, apoyando

2 Gurin, Jules, Medicine Sociale. Gazette Medicale de Pars. Paris Tome troisime No. 11,11 de mars, 1848, No. 12 bis, 18 mars, 1848, No. 13, 22 mars, 1848.

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los principios fundamentales de las revoluciones de 1848. El concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua, trataba de sealar que la enfermedad estaba relacionada con los problemas sociales y que el Estado debera intervenir activamente en la solucin de los problemas de salud. Asimismo, el trmino de Medicina Social se entrelazaba con las nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, abandonando la visin de la diferencia cuali tativa entre estos estados. As, la Medicina Social aparece como una concep cin moderna, adecuada a las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. Sin embargo, el trmino Medicina Social es poco uti lizado a partir de esa fecha y reaparece en Inglaterra slo en la dcada de los 40 del presente siglo coincidiendo con la creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS). La designacin tambin se difunde en Europa pero no logra pe netrar en EUA debido a que en los 50 el ambiente creado por el Macarthismo haca imposible adjetivar algo como social por considerrselo relacionado con socialismo. As, en las escuelas de medicina de EUA se emplea el tr mino Medicina Preventiva que inclua temas de Ciencias Sociales. Antrop logos y Socilogos son los primeros cientficos sociales en participar en esta nueva disciplina y comenzar a realizar investigaciones en el campo de la sa lud. Debe mencionarse que a fines de la dcada de los 30 y en la de los 40, un grupo de cientficos sociales marxistas, entre los que se destaca Stern, ensean e investigan materias de salud. Esta corriente, sin embargo, se ve avasallada y su produccin relegada al olvido frente al surgimiento en la dcada de los 50 de las ciencias sociales positivistas y al clima de represin intelectual produ cido por el Macarthismo. P. R. Cmo se difunde el nombre de medicina social en los pases de Amrica latina? En el decenio de los cincuenta la OPS comienza a interiorizarse por una reformulacin de la enseanza de la medicina preventiva y social, organizando seminarios regionales sobre el asunto. Diversos acontecimientos como la creacin de SNS

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en Inglaterra en 1948 y en chile en 1952 as como la conferencia de Colorado Spring impulsan la necesidad de formar un mdico mas adecuado a la nueva situacin. La transformacin del mdico mediante cambios en la educacin mdica era la premisa sobre la que se sustentaba esta nueva cruzada. La educacin mdica latinoamericana era evaluada como atrasada cientficamente, desintegrada de la prevencin, indisciplinada, metodolgicamente anacrnica. La OPS, la Fundacin Rockefeller, la Fundacin Milbank, el Punto IV, iniciaron un esfuerzo para corregir estas diferencias. As, la OPS toma a su cargo la Modernizacin de la enseanza de la medicina preventiva y social; la Fundacin Rockefeller crea y apoya pequeas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de los grandes centros urbanos nacionales. La Fundacin Milbank se concentra en las ciencias sociales en salud y el Punto IV incorpora cientficos sociales, especialmente antroplogos, en sus programas de accin. La OPS organiza en 1955 y 1956 dos seminarios sobre la enseanza de la medicina preventiva y social. En el primer Seminario no haba representacin de cientficos sociales y en el segundo solo se menciona uno. Es difcil determinar el impacto que tuvieron estas actividades, aunque medidas indirectas parecieran indicar que fue considerable. As, numerosas escuelas comenzaron a contratar cientficos sociales aunque pronto surgieron problemas de status, de situacin de trabajo, de jerarqua de autoridad y de diferencias metodolgicas y conceptuales en relacin a los problemas de salud y la investigacin pertinente. Por una parte los profesores de Salud Publica no tenan una concepcin clara del papel de los cientficos sociales a quienes consideraban hbiles solo para hacer cuestionarios, informes de la situacin cultural de una regin y sobre todo para ensear conceptos bsicos. Por otra parte, el cientfico social que se incorporaba a la enseanza, o a otras actividades, provena de escuelas de ciencias sociales de baja calidad y sin mayor experiencia en investigacin. Hay que recordar que la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, auspiciada por la UNESCO para elevar la enseanza de las ciencias sociales, recin se crea a fines de los

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50. Al mismo tiempo se adjudican becas para el extranjero intentando con este y otros mecanismos crear una masa critica de cientficos sociales. Por su puesto, y no podra ser de otro modo, la formacin se haca bajo la Hegemona del positivismo sociolgico, lo cual no quiere decir que se impidiera el florecimiento de otras escuelas y que algunos alumnos reaccionaran contra la enseanza imperante. P. Por lo dicho anteriormente, Medicina Social se introduce en Amrica Latina ntimamente unida a Medicina Preventiva y Salud Publica y en una posicin de baja consideracin social y tcnica; cundo y como logra la Medicina Social separarse de la Medicina Preventiva y de la Salud Publica? La separacin entre la medicina preventiva y la medicina social no se ha pro ducido todava en el mundo acadmico, posponiendo, en cierta medida, la legitimizacin de esta disciplina en el campo mdico. La historia de esta rela cin en Amrica Latina ayudara a identificar los obstculos habidos y, en trminos ms amplios, sera un ejemplo del proceso de disciplinizacin. La relacin entre salubristas, especialmente los de viejo cuo, y los jvenes an troplogos y socilogos fueron tensas desde el comienzo debido a diferencias en el tipo de problemas que se planteaban, en la concepcin del mundo y en la metodologa empleada. Los salubristas estaban interesados en resolver pro blemas concretos de sus comunidades para lo cual requeran, por ejemplo, le vantamiento de datos descriptivos. Los antroplogos y socilogos en cambio trataban de plantearse problemas de mayor nivel de abstraccin, tales como la estructura de poder de la poblacin. Este enfrentamiento se da en una estruc tura jerarquizada de la unidad acadmica donde el cientfico social ocupaba el ms bajo nivel. Mientras tanto, otras instituciones, como la Fundacin Milbank, posteriormente iniciaron en 1960 una serie de reuniones de cientficos sociales y salubristas que tenan inters en las ciencias sociales. Tambin se hizo una compila cin de trabajos sobre el tema. Esas reuniones y la bibliografa fueron espec ficamente denominadas de ciencias sociales en salud.

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P. R.

Cundo aparece en Amrica Latina el trmino ciencias de la conducta? El trmino de ciencias de la conducta tiene una vida muy corta y tena como finalidad integrar la Antropologa, la Sociologa y la Psicologa Social bajo una concepcin en la que la conducta del enfermo y el desempeo de las ins tituciones deberan explicarse al nivel individual: motivacin, actitudes, gru pos pequeos. Ms comn fue la introduccin, al principio de los 60, de la de nominacin de Ciencias Sociales Aplicadas a Salud por algunas institucio nes internacionales tales como la Fundacin Milbank. Para esa poca ya se haban publicado en los EUA varios libros sobre Sociologa y Antropologa Mdica. En cierto modo es lgico pensar que en los 60 los trminos imperan tes fueron el de Ciencias Sociales o sus ramas especializadas tales como la So ciologa, la Antropologa, la Economa (ms tardamente incorporada), y que la corriente dominante fuera la positivista. Varias escuelas de Ciencias So ciales fueron creadas, y particularmente FLACSO, apoyada por UNESCO. Para mediados de los 60 ya exista una masa crtica de profesionales en las cien cias sociales, algunos formados en FLACSO, otros en escuelas nacionales y al gunos en el exterior. Pocos de los socilogos egresados en los aos sesenta iniciaron una especializacin en salud. En verdad el inters central era la poltica, los problemas me todolgicos, la educacin, etc. La Fundacin Milbank, mediante una serie de mecanismos, logr reunir y apo yar financieramente a cientficos sociales y profesionales interesados en ciencias sociales en salud tanto en Amrica Latina como en los Estados Unidos. As se organizaron seminarios, reuniones peridicas de los integrantes de un sistema de becas institucionales de duracin de 5 aos y reuniones peridicas sobre diferentes temas para mantener una cierta cohesin en el grupo. Adems del grupo de becarios institucionales donde se encontraban cientfi cos sociales, la Fundacin auspici junto con la OPS, dos grandes estudios: Uno sobre recursos humanos, financieros y materiales

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en salud en Colombia y otro sobre la enseanza de la medicina en Amrica Latina. Este conjunto es tratgico tuvo profundas repercusiones en el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas a salud en Amrica Latina. As, experiencias marginales tales como la integracin entre ciencias sociales y ciencias clnicas en una sala del Hospi tal San Borja en Santiago de Chile, fueron conocidas, ampliadas y difundidas y atrajeron nuevos adeptos (hasta 1973) El estudio copatrocinado por la OPS y la Milbank sobre la enseanza de la medicina se haba propuesto inicialmente como un estudio sobre la enseanza de la medicina preventiva y social para evaluar los seminarios de estas asigna turas de los aos 1954-1955. Sin embargo, era evidente que lo que haba ocu rrido en estas asignaturas no poda explicarse sin relacionarlo con la estructu ra global de la escuela, con la relacin entre profesores y alumnos y con la es tructura social; el cambio no fue fcilmente aceptado por el Comit Asesor, que dej en libertad al investigador para escoger su estrategia de investigacin, sobre la base de que no hay investigacin por comit. El corazn del paquete estratgico delineado por la Milbank era un programa de beca institucional con un nmero pequeo de participantes seleccionados mediante un largo proceso y donde ciertas caractersticas personales de liderazgo eran fundamentales. Con este programa se intentaba completar la for macin de dirigentes nacionales en Salud Pblica y Medicina Social. Las fre cuentes reuniones permitirn crear una unin efectiva entre los integrantes. El clima de tolerancia que impregnaba el programa hizo que se admitieran beca rios pertenecientes a diversas corrientes de pensamiento. La OPS elabor entre 1968 y 1973 otro paquete estratgico, cuyo nacimiento fue lento y poco estructurado, resultante de la experiencia con los intelectua les latinoamericanos, destinado a impulsar las ciencias sociales en salud. Son bien conocidos los fracasos de los programas que intentaron desarrollarlo. El programa nace ntimamente relacionado con el estudio sobre la educacin mdica en Amrica Latina. Las visitas a cada una de las escuelas revelaba, con raras excepciones, un atraso cuantitativo y cualitativo de la enseanza

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de la medicina preventiva y social, especialmente cuando se la comparaba con las recomendaciones de los Seminarios de 1955-1956. Estos datos preliminares despertaron el inters de los dirigentes de la OPS para iniciar un programa de enseanza de Ciencias Sociales para profesores de las asignaturas. Al mismo tiempo, se elaboraron materiales, traducindose una gran cantidad de artcu los de revistas extranjeras, la mayora de tendencia positivista. Un nmero cada vez mayor de seminarios nacionales y regionales se fueron organizando localmente con la ayuda de la OPS. Los objetivos no eran fundamentalmente mejorar sus conocimientos, o difundir material escrito descono cido sino tambin poner en relacin a quienes tenan una ocupacin en el rea y que generalmente se desconocan pero, sobre todo, era descubrir los mejores cientficos sociales en trminos de formacin terica y metodolgica. Dado el nmero importante de reuniones que se realizaron en ese perodo (1968-73), los alumnos mas destacados eran contratados como profesores en seminarios realizados en otros pases, siempre con la tarea de descubrir nuevos valores. El carcter poco estructurado que iban adquiriendo los seminarios permitie ron una intensa crtica de las ciencias sociales que se estaban empleando, por ser insuficientes para explicar la realidad latinoamericana. Los seminarios so bre metodologa, iniciados posteriormente a los de enseanza, tambin sufrie ron crticas similares. Para fines de 1968-73, las condiciones parecen propicias para que se diera legitimidad a la Medicina Social como un campo disciplinario. En primer lu gar, la creacin de dos cursos de postgrado con el nombre de Medicina Social con el apoyo de la Fundacin Kellogg para Brasil y el curso de Medicina So cial de la UAM-Xochimilco con la colaboracin de la OPS. Ambos muy bien recibidos internacionalmente. El nombre del curso y la organizacin de la en seanza por tema pretenda alejarse del enfoque clsico disciplinario. No debe olvidarse que toda esta actividad transformadora ocurre en un perodo de gran turbulencia estudiantil en casi todos los pases del mundo, original mente en algunos y como seguimiento o

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copia en otros. Numerosas revistas, libros, artculos y folletos trataron de explicar el fenmeno relacionndolo con factores tan dismiles como la guerra de Vietnam en EUA, el factor cul tural en Francia, la represin estudiantil en Mxico, etc. La hiptesis de los ciclos de Marx fue ignorada y es la que quiz podra dar una respuesta. El final de un ciclo prspero de la economa tropieza con las relaciones sociales. As, el mayor nmero y calidad de productos no puede ser comprado crendose una superproduccin relativa. Debido a que esta insatis faccin no es violenta, las manifestaciones toman diversas formas (robo, enga o, etc.). Es especialmente en el nivel cultural donde se presenta claramente y en forma ms consciente esta contradiccin y proposiciones de diferentes puntos. En la institucin educacional las expectativas por un futuro laboral promisorio se ven amenazadas, entre otros factores, por la jerarquizacin del empleo resultante de la jerarquizacin escolar. El perodo de 1968-72 resulta, especialmente en los pases capitalistas desarrollados y en algunos subdesarrollados, en una verdadera agitacin contra toda institucin establecida, contra formas establecidas y especialmente contra la ciencia o cientificismo. Asimismo, se produjo un movimiento estudiantil en varios pases solo comparable al movimiento latinoamericano de 1918. For mas irracionales se difundieron rpidamente y la religin adquiri un gran do minio, especialmente las llamadas fundamentales, nuevas o no estructuradas. La crtica al capitalismo en el rea poltica y al positivismo en ciencia, se hi zo mas frecuente, rechazndose tanto los logros del capitalismo como los del socialismo y proponiendo terceras posiciones tales como la nueva izquier da. Este movimiento general, coincidente con un clima de relativa tolerancia, re sultante de los logros del desarrollismo, produjo una original y fuerte corrien te de carcter marxista en ciencias polticas y en sociologa. Florecieron nu merosas editoriales que comenzaron a publicar libros de autores latinoameri canos y de autores progresistas europeos. Los seminarios de Medicina Social no podan permanecer ajenos a estas influ encias y se senta la necesidad de definir

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ms claramente su campo. Precisa mente, al paquete estratgico le faltaba el cemento ideolgico que permitiera trascender las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de la Sa lud Pblica y separndola de la Medicina Preventiva. Esta iniciativa se alcanza parcialmente en la reunin de Cuenca. En dicha de claracin se ataca definitivamente al positivismo como insuficiente para en tender los problemas de salud y destcase la necesidad de buscar nuevas me todologas y marcos tericos que relacionen la estructura social con el proce so social. La diferencia entre el paquete Milbank y el de la OPS resida funda mentalmente en que ste tena una cohesin ideolgica o adherencia a ciertos principios. Buscar el nombre que no recordara un aspecto disciplinario y que permitiera un enfoque de apertura multidisciplinaria era el dilema planteado. Frente a este dilema, y un poco antes, se inici un estudio sobre el origen his trico, los usos y significados de los conceptos ms comunes y sus cambios de significado histrico, especialmente en cuanto a Medicina Social. El material era escaso y distorsionado por la concepcin de los autores de los 40 (Sand, Ross). Se tradujeron, por lo tanto, los artculos relevantes de las revistas pu blicadas por Guerin (francs) y Virchow (alemn) y se analiz su contenido en relacin con los acontecimientos positivos del momento. En 1972 y 1973 termina el largo proceso de disciplinizacin, siendo unos de sus indicadores la creacin de escuelas de postgrado. As, en la escuela de Xochimilco se crea en 1972, en el Instituto de Medicina Social con el nombre de Medicina Social y su plan de estudios era temtico integrado, evitando la mencin de disciplinas, incorporndose, por consiguiente, dentro de las nue vas corrientes educacionales. Existan ya para esa poca tres tipos de postgrados en este campo, reflejando diferentes corrientes, empleadores y agencias auspiciadotas: a) las escuelas de Salud Pblica, de larga tradicin, algunas apo yadas o dependientes del Estado para formar su personal tcnico-superior. Los alumnos eran reclutados entre los funcionarios del Servicio y eran absorbi dos por el Ministerio; b) las escuelas de postgrado o internado en Medicina Pre ventiva y Social, directamente dependiente de la Universidad, siendo la de los alumnos re-

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clutados dentro de la Universidad. El carcter era acadmico, con un campo de aprendizaje proporcionado por la misma escuela en la llamada rea piloto. La investigacin forma parte del proceso de enseanza y existe una cierta especializacin en Epidemiologa y Medicina Preventiva; c) el tercer tipo de escuela de postgrado resulta de un largo intento de separacin entre Medicina Preventiva y Social y Salud Pblica y Medicina Social. Tales escuelas constituyen un indicador ms del proceso de disciplinizacin. La eleccin del nombre implicaba, al comienzo. una falta de disciplinizacin, optndose por un grupo de principios sobre los cules podra elaborarse un cuerpo o marco terico central. Existe un intento iniciado hace varios aos para unir o, por lo menos, reunir con cierta frecuencia a los representantes de estas escuelas, en una Asociacin ya existente de escuelas de Salud Pblica auspiciada por la OPS. La diferencia en tradicin y concepcin entre las tres opciones menciona das antes, se traduce en diferencias en las vocaciones, recomendaciones y en su futuro. Adems de estas diferencias existe una de carcter profesional que se ha acentuado en los ltimos aos: los cientficos sociales (socilogos, antro plogos, economistas, etc.) vs. los especialistas mdicos que trabajan en los aspectos sociales de la salud (epidemilogos, eclogos, especialistas de salud ocupacional, etc.). P. Sabiendo que la OPS tuvo alguna participacin en el proceso de creacin de un movimiento de Medicina Social en Amrica Latina, quiere decir que es po sible conocer las variables que contribuyen a un cambio en un sector y, por lo tanto, contar con un paquete estratgico que pueda llevar a un cambio si milar, sin duda un gran logro de las ciencias sociales?. Independiente de la irona envuelta en la pregunta y cierto escepticismo res pecto de esta posibilidad, creo que la respuesta es positiva dentro de ciertos l mites. Existen teoras no slo acerca de cmo se puede llegar a un invento, a un nuevo artefacto, a una teora, sino tambin sobre cmo se logra difundir los, hacerlos adoptar. Por otra parte, existen teoras probadas

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sobre cmo se llega a cambios estructurales en una sociedad. Este conocimiento hace posi ble lograrlo pero no quiere decir que se alcance necesariamente, ya que no es factible manipular (voluntariamente) las variables. As, Lenin, el gran estrate ga del cambio, seal que en una sociedad donde las condiciones de vida empeoran y existe deseo de cambiarlas, se requiere, tambin, que esa socie dad est en perodo de descomposicin (haya agotado todas sus posibilidades histricas) y que exista una vanguardia. P. Segn algunas definiciones la OPS es una institucin ideolgica, es decir pro duce, analiza crticamente las ideas tcnicas existentes y ayuda a su difusin y adaptacin crtica a los pases? Sin embargo, pareciera que poco se ha escri to o elaborado sobre la teora y, por consiguiente, la metodologa, para lograr especialmente la llamada difusin de innovaciones o nuevas tecnologas (incluidos nuevos procedimientos)

R. La OPS generalmente no crea a nivel cientfico y tcnico, sino que di funde sobre todo ideas o procedimientos que mejoran el potencial fsico y mental del ser humano. Por consiguiente, los recursos que tiene y utiliza son aquellos que permitiran difundir o adaptar ideas o artefactos ya existentes. Los instrumentos ms frecuentes son: becas, reuniones, asesoras, algn mate rial de apoyo, subsidios (pequeos). El arreglo o la combinacin de los recursos o mecanismos podran llevar a la adaptacin o difusin. En este caso podramos estar hablando de una teora (ciertas determinaciones) y de una metodologa. En apariencia la OPS no tiene, en forma explcita, una teora de la difusin que haga mas efectiva su labor. Trabaja, entonces sobre intuiciones? No necesariamente 3 de Junio de 1984 Juan Csar Garca

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ANEXO 2 Informe conjunto del Director General de la Organizacin Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, presentado en la conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS) 6-12 de septiembre de 1978 3

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

La atencin primaria de salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo econmico y social de la comunidad. La atencin primaria de salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento de la salud. Como esos servicios reflejan las condiciones econmicas y los valores sociales del pas y de sus comunidades y son una emanacin de esas condiciones y esos valores, variarn lgicamente segn los diversos pases y comunidades, pero han de comprender como mnimo: la promocin de una nutricin adecuada y de un abastecimiento suficiente de agua potable; el saneamiento bsico; la salud de la madre y el nio, incluida la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales; la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin
3 Fragmento del documento publicado en: OMS. UNICEF. Alma Ata 1978. Atencin Primaria de Salud. No incluimos los puntos 3 y 4 del documento, por su larga extensin y por referirse a los aspectos operativos que no han sido tema de este libro, abocado ms a la consideracin conceptual. Sin embargo, su contenido es tan importante como el transcrito y remitimos al lector a la necesaria consulta del documento original completo.

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y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes. Para que la atencin primaria de salud sea, lo ms rpidamente posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es indispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su mximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea as, la comunidad ha de participar plenamente en la planificacin, la organizacin y la administracin de la atencin primaria de salud. Esa participacin se consigue principalmente mediante una adecuada labor de educacin que permita a las comunidades enfrentarse, en la forma ms conveniente, con sus verdaderos problemas de salud. As estarn mejor situadas para adoptar decisiones racionales acerca de la atencin primaria de salud y para conseguir de los dems niveles del sistema nacional de salud el apoyo que realmente sea necesario. Esos niveles superiores se deben organizar y fortalecer para que puedan apoyar la atencin primaria de salud mediante conocimientos tcnicos, formacin de personal, orientacin y supervisin, ayuda logstica, suministros, informacin, financiacin y sistemas e instituciones de envo de enfermos o de consulta de problemas pendientes de solucin. Todo da a entender que, para alcanzar su mxima eficacia, la atencin primaria de salud habr de emplear medios que la comunidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda aplicar dentro de las posibilidades econmicas de la comunidad y del pas. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, cuando as proceda, las personas que practican la medicina tradicional, dar el mximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de atender y ha recibido una formacin social y tcnica adecuada a las necesidades de salud expresadas por esa comunidad. Como la atencin primaria de salud forma parte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso, se habr de coordinar, en el plano nacional, con los dems niveles del sistema de salud as como con los dems sectores que contribuyan a la estrategia para el desarrollo total del pas.

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1. Generalidades Introduccin 1. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar, en todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud, que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espritu de justicia. Es igualmente vlido para todos los pases, desde los ms desarrollados hasta los de menor desarrollo, aunque adoptar diversas formas segn las diferentes modalidades polticas, econmicas, sociales y culturales. Sobre todo para los pases en desarrollo es de una necesidad apremiante, y sa es la razn de que este informe se centre en las necesidades de esos pases. La situacin actual 2. En el campo de la salud, va en aumento la distancia que media entre los privilegiados , o pases ricos, y los desposedos , o pases del mundo en desarrollo. Esa distancia se aprecia tambin dentro de ciertos pases, cualquiera sea su grado de desarrollo. 3. En todo el mundo cunde el desencanto acerca de la asistencia sanitaria, por razones que no son difciles de discernir. Con los conocimientos tcnicos de que hoy se dispone se podra alcanzar un estado de salud mejor que el actual, pero, por desgracia, en la mayor parte de los pases esos conocimientos no se aplican en beneficio de la mayora de la poblacin. Los recursos de salud suelen asignarse principalmente a instituciones mdicas de alto nivel establecidas en zonas urbanas. Aun dejando de lado la dudosa premisa social en que se basa ese proceder, la concentracin de tecnologa complicada y costosa en sectores limitados de la poblacin no presenta siquiera la ventaja de mejorar la situacin sanitaria. De hecho, se viene confundiendo este mejoramiento con la prestacin de asistencia mdica a cargo de un nmero cada vez mayor de especialistas, que emplean tecnologas mdicas muy especficas en beneficio de la minora privilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia mdica y los que la reciben.

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4. Al mismo tiempo, en todo el mundo existen grupos desfavorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de atencin de salud. Esos grupos, localizados principalmente en las zonas rurales y los barrios urbanos mseros, representan en conjunto, probablemente, las cuatro quintas partes de la poblacin mundial. En algunos pases, aunque existen establecimientos de salud fsicamente accesibles para esos grupos, la imposibilidad de pagar o los tabes culturales los sitan fuera de su alcance. 5. Viene a complicar la situacin el hecho de que, con demasiada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la corriente principal del desarrollo social y econmico. Casi siempre, esos sistemas se limitan a la prestacin de asistencia mdica, aunque la industrializacin y la alteracin deliberada del medio creen problemas de salud cuya solucin adecuada escapa, con mucho, al mbito de esta clase de asistencia. 6. En consecuencia, la mayora de los sistemas tradicionales de atencin de salud resultan cada vez ms complejos y costosos y de dudosa eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecnologa mdica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que facilita a la sociedad bienes de consumo de carcter mdico. Aun algunos de los pases ms prsperos han acabado por advertir la disparidad existente entre los elevados costos de la asistencia y los escasos beneficios para la salud que reportan esos sistemas. Es evidente, pues, que los pases en desarrollo no deben seguir importndolos y que es indispensable buscar otros procedimientos. Concepto de la atencin primaria de salud 7. La atencin primaria de salud es un medio prctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos, y con su plena participacin. Ese concepto ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la experiencia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de servicios bsicos de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho ms que una simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud.

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8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales, tales como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtencin de beneficios sanitarios ptimos para el mayor nmero posible de individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicacin de medios sociales, como la aceptacin de una mayor responsabilidad en materia de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa participacin en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el estado de salud de la poblacin, ms probable ser que esa poblacin contribuya al desarrollo social y econmico, desarrollo que, a su vez, facilita los nuevos recursos y la energa social que favorecen el desarrollo de la salud. En consecuencia, la atencin primaria de salud y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y econmico tendrn en general mayores probabilidades de ser eficaces cuando se apoyen mutuamente. As como para que el sector de la salud llegue a su mayor eficacia ha de funcionar en armona con los dems sectores sociales y econmicos, es tambin necesario que en el interior del sector de la salud se combine armnicamente el apoyo que, de todos los dems niveles, debe recibir la atencin primaria de salud. 9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema de salud revisen con espritu crtico sus mtodos, tcnicas, equipos y medicamentos, con el propsito de utilizar nicamente las tecnologas de valor probado y de costo proporcionado a los recursos disponibles. Para la atencin primaria de salud esto es vital, porque hasta ahora ha habido tendencia a concentrar los recursos en beneficio de tecnologas ms apropiadas para su empleo en el hospital que en los servicios de primera lnea. El alcance y el objetivo de la atencin primaria de salud, as como la preparacin tcnica de los que la dispensan, hacen que sea mas importante que nunca disponer de una tecnologa apropiada. 10. La atencin primaria de salud est a cargo de agentes sanitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe tener y, en consecuencia, su preparacin variarn mucho de unos a otros lugares del mundo, de conformidad con el tipo de atencin primaria de salud que se haya de dispensar. Cualquiera sea su nivel de preparacin, es importante que ese personal comprenda las ver-

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daderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste servicio y que se gane la confianza de la poblacin. Para ello, ser indispensable que resida en la comunidad a la que deba atender y, en muchas sociedades, que sea elegido por la misma comunidad. Apoyo por parte del sistema de salud 11. Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud para que la poblacin pueda beneficiarse de los conocimientos tcnicos tiles y eficaces que por la complejidad o el elevado costo de su aplicacin no podran aprovecharse normalmente por medio de la atencin primaria de salud. Esos sectores constituyen una importante fuente de informacin til en materia de salud. Adems, los agentes sanitarios de la comunidad deben poder recurrir a otras personas ms capacitadas para recibir de ellas orientacin y adiestramiento, y los servicios de atencin primaria de salud necesitan contar con apoyo logstico y financiero. 12. La aceptacin de la atencin primaria de salud hace necesaria la organizacin del resto del sistema de salud para que ste pueda prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. Esto supone que el sistema de salud, en su totalidad, ha de aceptar el objetivo social de poner al alcance de todos la asistencia sanitaria indispensable. La consecuencia de esta aceptacin para la poltica sanitaria es la asignacin preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia social con el fin de satisfacer sobre todo y ante todo sus necesidades esenciales en materia de atencin de salud, porque la experiencia ha demostrado que la mejora general de la situacin sanitaria de un pas depende de las mejoras conseguidas en el estado de salud de esos sectores de su poblacin. Fortalecidas con nuevos recursos, las comunidades estarn en mejor situacin para poder aceptar mayores responsabilidades en cuanto a su propia salud y para ejercer esas responsabilidades por medio de la atencin primaria de salud. Las necesidades mas especializadas de esa atencin influirn en el tipo de servicio que se habr de facilitar en los niveles ms centrales del sistema de salud. Todo ello debe redundar en el establecimiento de vnculos ms estrechos entre las instituciones de salud que ocupan una posicin mas central y las comunidades a las que han de atender.

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Coordinacin con otros sectores 13. El sector sanitario, por s solo, no puede alcanzar la salud. En los pases en desarrollo, en particular, el progreso econmico, las medidas de lucha contra la miseria, la produccin de alimentos, el agua, el saneamiento, la vivienda, la proteccin del medio y la educacin contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo humano. La atencin primaria de salud, como parte del sistema de salud y del desarrollo social y econmico en general, debe apoyarse necesariamente en la debida coordinacin, en todos los niveles, entre el sector sanitario y todos los dems sectores interesados. Medios de mejoramiento: La informacin y las investigaciones 14. Los principios de la atencin primaria de salud son bien conocidos, pero son susceptibles, sin duda, de mejoramiento y de extensin progresivos. En la prctica, existen en todo el mundo muchas formas diferentes de atencin primaria, y de todas ellas se pueden extraer provechosas lecciones. Sera til, por ejemplo, disponer de mayor informacin sobre la participacin y el comportamiento de la comunidad, la accin conjunta con otros sectores, la tecnologa apropiada, la formacin y supervisin de los agentes sanitarios de la comunidad y las cuestiones relativas a su vida profesional, sus medios de apoyo y de envi de pacientes y los medios de comunicacin entre la atencin primaria de salud y los dems niveles del sistema sanitario. La practica puede ensear mucho, pero hace falta adems organizar investigaciones estrechamente vinculadas a la prestacin de servicios. Como superar los obstculos 15. Es fcil advertir que la aplicacin apropiada de la atencin primaria de salud tendr consecuencias de vasto alcance, no slo en todo el sector de la salud sino tambin en otros sectores sociales y econmicos, en el plano de la comunidad. De la misma manera, su aplicacin influir en gran medida en la organizacin general de la comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios. As, es

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muy posible que la introduccin de una distribucin ms equitativa de los recursos de salud tropiece con la resistencia de grupos de presin polticos y profesionales, y que el empleo de una tecnologa apropiada suscite oposicin por parte de las industrias mdicas. 16. Estos obstculos se podrn vencer si se han previsto con antelacin. El factor que por s solo puede tener mayor importancia para la promocin de la atencin primaria de salud y la superacin de los obstculos es una voluntad y un apoyo polticos firmes, lo mismo en el plano nacional que en el de la comunidad, fortalecidos por medio de una resuelta estrategia nacional. Pero cabe emplear tambin antdotos especficos. Por ejemplo, es posible influir en los profesionales de la salud que an no estn persuadidos de la importancia de la atencin primaria de salud invitndoles a participar en su desarrollo. Ser preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar a sus funciones mdicas, estn acrecentando sus responsabilidades en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible resistencia entre el pblico en general mediante la celebracin de debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicacin de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a la gente que la atencin primaria de salud es una solucin realista, puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atencin sanitaria indispensable, dentro de un espritu de justicia social, en lugar de prestar una asistencia mdica muy elaborada a unos pocos privilegiados, en contra del espritu de equidad social. 17. La oposicin de las industrias mdicas se puede encauzar en una direccin positiva, interesndolas en la produccin de equipo apropiado para la tecnologa que se haya de aplicar en la atencin primaria de salud. Cualquier prdida causada por la disminucin de la venta de cantidades limitadas de equipo costoso podra perfectamente compensarse con creces con la venta, en mercados inexplorados, de mayores cantidades de equipo y de suministros menos costosos para la atencin primaria de salud. 18. Es posible que algunas escuelas de planificacin econmica manifiesten reservas, partiendo de la creencia comn de que el crecimiento econmico por s solo traer como consecuencia la solucin de los problemas de salud. En respuesta a esa hiptesis debe explicarse que, si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y econmico puede indudablemente contribuir al mejoramiento de la

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salud, es tambin necesario aplicar directamente medidas de salud para mejorar la situacin sanitaria y que, como se ha dicho ya, las actividades de todos los sectores interesados se fortalecen mutuamente. 19. Tambin puede ocurrir que el apoyo que se preste a la atencin primaria de salud parta del supuesto errneo de que lo que se ha de hacer es facilitar a los pobres el tipo ms barato de asistencia mdica, con el mnimo apoyo financiero y tcnico. Esa actitud slo puede superarse mediante la intervencin poltica acompaada de explicaciones convincentes acerca de la finalidad y el alcance propios de la atencin primaria de salud. Repercusiones poltica y financieras 20. El apoyo poltico a la atencin primaria de salud supone algo ms que la aprobacin oficial del gobierno y de los dirigentes de la comunidad. Exige una nueva orientacin de las estrategias nacionales de desarrollo sanitario. En particular para los pases en desarrollo, esto impone la necesidad de aumentar la transferencia de recursos de salud a esa parte ms numerosa de la poblacin que se encuentra insuficientemente atendida y, al mismo tiempo, aumentar el presupuesto nacional de salud hasta que la atencin sanitaria esencial quede al alcance de todas las personas. Gran parte de ese aumento se habr de consagrar a las instituciones que prestan apoyo directo a la atencin primaria de salud. 21. Las consecuencias del apoyo poltico de los pases desarrollados a la atencin primaria de salud son igualmente de vasto alcance y repercuten adems directamente en los esfuerzos de los pases en desarrollo. Tambin los pases desarrollados deben racionalizar sus sistemas de asistencia sanitaria y frenar sus costes crecientes. Hace falta igualmente establecer una poltica explcita en virtud de la cual los pases prsperos se comprometan a una distribucin ms equitativa de los recursos internacionales de salud para que los pases en desarrollo, y en particular los menos desarrollados, puedan aplicar la atencin primaria de salud.

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Necesidad de una accin mundial 22. Debe estimularse a los organismos internacionales, gubernamentales y no gubernamentales, a que den prioridad, en el sector sanitario, a la atencin primaria de salud. La adopcin de una poltica y una estrategia de atencin primaria de salud en el mbito mundial ser adems de suma importancia para el apoyo de las polticas y estrategias nacionales y para su debida aplicacin. 23. Ha llegado el momento de que la atencin primaria de salud quede firmemente establecida en la escena poltica mundial. Esto exige un acuerdo internacional sobre la adopcin de una poltica y una estrategia mundiales para la atencin primaria de salud, encaminadas al objetivo de poner al alcance de todos los habitantes del mundo la asistencia sanitaria indispensable. Tambin es necesaria una accin internacional para asegurar un generoso apoyo de la comunidad internacional y para animar a los pases a poner en marcha la atencin primaria de salud, a mantener su mpetu inicial y a colaborar en la superacin de los obstculos. Una autntica determinacin internacional de esta ndole constituir un ejemplo sobresaliente de la aplicacin prctica de la cooperacin tcnica entre los pases, cualquiera sea su respectivo grado de desarrollo. 2. La atencin primaria de salud y el desarrollo La relacin entre la salud y el desarrollo 24. El desarrollo entraa la mejora gradual de las condiciones y la calidad de la vida de que disfrutan los miembros de la sociedad. Es un proceso continuo que se da en todas las sociedades; pocas afirmaran que han completado su desarrollo. 25. Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo econmico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la mayora de las metas sociales, y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos econmicos. En efecto, los factores sociales son la verdadera fuerza motriz del desarrollo. La finalidad del desarrollo es que el pueblo pueda llevar una vida econmicamente

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productiva y socialmente satisfactoria. Satisfaccin social y productividad econmica son trminos que se interpretan de modos muy distintos, segn sean los valores sociales y culturales predominantes en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulacin de bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo puede reportarle, as como a las nuevas generaciones, por ejemplo mejoras de alimentacin y de vivienda, mayor grado de instruccin, ms tiempo libre, y por ltimo aunque no sea lo menos importante el disfrute de mejor salud. nicamente cuando alcanzan un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y las colectividades disfrutar de los restantes beneficios de la vida. Por ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y econmico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo estn ntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar la salud y la situacin socioeconmica se han de ver como mutuamente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre si el fomento de la salud no hace ms que consumir recursos, o si es un factor econmicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya no tienen razn de ser. Aportacin de la atencin primaria de salud al desarrollo 26. Como la atencin primara de salud es la clave para conseguir un grado aceptable de salud para todos, ayudar a las gentes a contribuir a su propia evolucin social y econmica. Por ello es muy natural que la atencin primaria de salud forme parte integrante del desarrollo general de la sociedad. 27. La atencin primaria de salud contribuye al desarrollo mediante el mejoramiento de la situacin sanitaria y el estmulo de las medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atencin primaria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en general. La lucha contra el paludismo, la enfermedad del sueo y la oncocercosis puede abrir nuevas zonas geogrficas a la colonizacin, pero esos xitos hay que consolidarlos manteniendo la salud y las posibilidades de mejora de los colonos. Una nutricin adecuada y la disminucin de las enfermedades, son factores que aumentan la

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productividad laboral. Romper el crculo vicioso de la malnutricin y la infeccin mejora el desarrollo fsico y mental del nio. La reduccin de la mortalidad infantil puede en las sociedades donde los ancianos son atendidos directamente por la familia conducir, con el tiempo, a una reduccin en el nmero de hijos, ya que, si se sabe que los dos o tres primeros van a vivir y disfrutar de buena salud, los padres se sienten seguros de contar con el apoyo necesario para su vejez. En general, la disminucin de la mortalidad de nios y adultos nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Adems, al aprovechar recursos humanos y financieros que hasta ahora no haban sido utilizados, la atencin primaria de salud puede contribuir al despertar del inters social, tan importante para lograr la cooperacin popular en pro del desarrollo. Como se ve, la atencin primaria de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el inters sociales, la iniciativa y la innovacin. 28. Los dems niveles del sistema de salud de un pas pueden tambin contribuir al desarrollo, con tal de que estn en condiciones de prestar apoyo a toda la gama de actividades de atencin primaria de salud. Por ejemplo, pueden concentrar su esfuerzo en combatir los riesgos sanitarios que directa o indirectamente influyen en la pobreza. Adems de prestar servicios curativos especializados, pueden catalizar el desarrollo mediante el fomento de actividades comunitarias que tiendan a promover la salud y evitar la enfermedad. Pueden desempear un papel ms amplio en la formacin del personal de salud, ensendole a actuar en armona con quienes trabajan en sectores sociales y econmicos afines, con la mira comn del desarrollo. Pueden contribuir a asegurar, en los estamentos administrativos apropiados, la aceptacin de ideas y propuestas emanadas de comunidades que fomenten un enfoque integrado de la salud y el desarrollo. Asimismo, pueden contribuir a moldear, en esos niveles administrativos, los mecanismos que permitan adoptar decisiones en favor de un desarrollo integrado. Apoyo de otros sectores a la atencin primaria de salud 29. Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconmico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no influyan en las metas de otro sector; de ah la necesidad de que

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los principales sectores sociales y econmicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de l. La atencin primaria de salud requiere tambin el apoyo de otros sectores; stos pueden adems servir de puntos de entrada para el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de salud. 30. El sector agrcola es de particular importancia en la mayora de los pases. De l depende que la produccin de alimentos para el consumo de la familia pase a ser parte integrante de la poltica agraria y que los alimentos lleguen realmente a quienes los producen, lo que en algunos pases puede exigir cambios en el sistema de posesin de la tierra. Asimismo, el estado nutricional se puede mejorar mediante programas de agricultura y de economa domstica encaminados a atender las principales necesidades de la familia y de la comunidad. 31. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten los beneficios del desarrollo agrcola tanto como los hombres. En muchos pases en desarrollo, la mayora de las mujeres de las zonas rurales se ocupan simultneamente de la agricultura, de las labores domsticas y del cuidado de los lactantes y nios pequeos. Necesitan una tecnologa apropiada que alivie su carga de trabajo y que aumente su productividad. Tambin necesitan conocimientos nutricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en particular respecto de la alimentacin conveniente para los nios y para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia. 32. Hacen falta, en otros sectores, polticas anlogas en favor de la salud. El agua para usos domsticos es tan importante como el agua para el ganado, el regado, la energa y la industria. Un suministro abundante de agua pura ayuda a reducir la mortalidad y la morbilidad, especialmente entre los lactantes y nios de corta edad, y hace tambin ms fcil la vida a las mujeres. Se necesitan planes nacionales para abastecer de agua a la mayor parte de la poblacin urbana y rural en el ms breve plazo posible. Este criterio concuerda con la meta del suministro de agua potable para todos en 1990 adoptada por Hbitat: Conferencia de las Naciones Unidas sobre los Asentamientos Humanos. Tambin la evacuacin inocua de desechos y excretas puede influir mucho en la salud.

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33. El sector sanitario puede promover inversiones en abastecimiento de agua y saneamiento, pero por lo general el grueso de las inversiones viene de otros sectores. Sobre todo en zonas rurales, la comunidad puede muy bien mostrarse activa en esas tareas como parte de la atencin primaria de salud. Es importante la educacin sanitaria sobre el uso y la conservacin adecuados de las instalaciones de agua y saneamiento. 34. La vivienda, si est debidamente adaptada a las condiciones climticas y ambientales de la localidad, influye positivamente en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para animales y los almacenes de alimentos, estn no slo protegidos de la intemperie sino tambin contra los insectos y roedores que transmiten enfermedades. Todas esas construcciones han de ser fciles de limpiar, en particular las cocinas y las instalaciones higinicas. Tambin en este caso es importante ensear a la poblacin la manera de cuidar de las viviendas y del terreno circundante. 35. Ciertos aspectos de las obras pblicas y comunicaciones tienen importancia estratgica para la atencin primaria de salud, sobre todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secundarios y vecinales no slo facilitan el acceso del agricultor a los mercados, sino que permiten la afluencia a las aldeas de personas que llevan nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras atenciones. La radiocomunicacin bidireccional, en las localidades que pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con niveles administrativos ms centrales y al mismo tiempo sirve de medio de instruccin. En varios pases en desarrollo se utiliza con xito para las actividades de atencin primaria de salud el sistema de radiocomunicacin accionada por pedal, que resulta de muy bajo costo. 36. Asimismo, el sector docente tiene un importante papel que desempear en el desarrollo y el funcionamiento de la atencin primaria de salud. La enseanza comunitaria ayuda a la gente a comprender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el coste de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maestros pueden asumir ciertas funciones de atencin primaria de salud en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de programas de saneamiento, campaas alimentaras en pro de la salud o cursos sobre nutricin y primeros auxilios.

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37. Los medios de informacin de masas pueden cooperar en la funcin educativa aportando informacin adecuada sobre la salud y los medios de alcanzarla y describiendo los beneficios que se pueden conseguir mediante el mejoramiento de prcticas sanitarias en el marco de la atencin primaria de salud. Por ejemplo, podran apoyar una poltica farmacutica conveniente hacindole ver al pblico que los medicamentos con nombres comunes son tan buenos como los productos de marca comercial que se anuncian. Tambin podran contribuir a popularizar la atencin primaria de salud difundiendo noticias autnticas sobre ella en las distintas comunidades. 38. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. As puede ocurrir, entre otros muchos casos, con los planes de regado que pueden crear condiciones ideales para la reproduccin de los mosquitos transmisores del paludismo; los embalses pueden provocar la proliferacin de los moluscos portadores de la esquistosomiasis; la industrializacin puede acarrear la contaminacin del aire y del agua con sustancias qumicas txicas, y la urbanizacin consiguiente puede suscitar problemas psicosociales. Por todo ello ser prudente incorporar medidas preventivas a los proyectos industriales y agrcolas que supongan un riesgo especial para la salud. Esas medidas pueden insertarse en los planes de riego y de embalses; se pueden adoptar precauciones para reducir los accidentes y la contaminacin industriales; es posible identificar a los presuntos portadores de enfermedades en los grandes movimientos de poblacin, y se puede prestar especial atencin a la proteccin de la salud fsica y mental de los trabajadores migrantes. La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en la mayora de estas actividades. 39. Adems, el sector industrial puede impulsar la atencin primaria estableciendo industrias relacionadas con la salud, en particular para los alimentos y medicamentos esenciales. Tambin son importantes las pequeas industrias locales, ya que crean empleos y, por lo tanto, mejoran la base econmica y el poder adquisitivo locales.

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Coordinacin de las actividades de desarrollo a nivel de la comunidad 40. La planificacin coordinada, a nivel comunitario, permitir vincular estrechamente la atencin primaria de salud con otros sectores, aunando as los esfuerzos para el mejoramiento colectivo. Se puede adiestrar a personas de la comunidad para que presten servicios de diferentes tipos y complementen mutuamente sus funciones. Por ejemplo, el agente sanitario puede asesorar sobre la importancia de mejorar el almacenamiento de alimentos en el hogar y en la granja y dar orientaciones prcticas sobre esta cuestin. Asimismo, el trabajador agrcola que conozca bien los principios bsicos de una buena nutricin puede influir en la produccin de alimentos apropiados y en su acertado consumo por las familias, con ayuda de una poltica agrcola local que fomente las cosechas para el consumo ms bien que las destinadas a la venta. 41. Los representantes de la comunidad en la administracin local deben velar por que los intereses comunitarios se tengan debidamente en cuenta al planificar y ejecutar programas de desarrollo. De gran importancia es el principio de que los servicios pblicos deben responder de su gestin ante las comunidades a que sirven, en particular en cuanto al uso que se haga de los recursos que las comunidades hayan invertido. La conveniencia de coordinar a nivel local las actividades de los diversos sectores que intervienen en el desarrollo socioeconmico, y el papel importantsimo de la comunidad en el logro de esa integracin, hacen que la participacin comunitaria sea un elemento esencial de la atencin primaria de salud. Participacin de la comunidad 42. Una comunidad se compone de personas que viven juntas, en una u otra forma de organizacin y cohesin sociales. Sus miembros comparten, en distintos grados, caractersticas polticas, econmicas , sociales y culturales, as como intereses y aspiraciones, incluida la salud. Las comunidades varan mucho en cuanto a su magnitud y perfil socioeconmico, y pueden habitar en caseros aislados o en aldeas ms organizadas, en pueblos o en ciudades.

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43. La confianza en el propio esfuerzo y la conciencia social son factores clave en el progreso humano. La participacin de la comunidad en el establecimiento de normas y en la planificacin, ejecucin e inspeccin de programas de desarrollo es hoy da una prctica muy aceptada. Sin embargo, esa prctica se entiende e interpreta de distintas maneras en distintos pases, por cuanto en ella influyen mucho la estructura poltica general y la situacin socio econmica. Los estudios de casos sobre participacin de la comunidad realizados por el comit Mixto UNICEF/OMS de Poltica Sanitaria han contribuido a resaltar y aclarar el papel que la participacin colectiva desempea en la atencin primaria de salud 44. La participacin de la comunidad es el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situacin y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qu aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden, improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situacin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul puede ser su propia aportacin. Ahora bien, as como la comunidad ha de estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la funcin de explicar y asesorar, as como dar clara informacin sobre las consecuencias favorables y adversas de las actividades propuestas y de sus costos relativos. 45. El personal de salud forma tambin parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un dilogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atencin primaria de salud. Esto le permitir al personal sanitario conocer mejor el sentir de la comunidad, las razones de sus puntos de vista, el nivel de sus aspiraciones y su tipo de organizacin y comunicaciones. Por su parte, el pueblo aprender a identificar sus verdaderas necesidades sanitarias, a comprender la estrategia nacional referente a la atencin primaria de salud y a compartir y promover la accin colectiva en pro de la salud. Gracias a ese dilogo, la sociedad se dar

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cuenta de que la salud no slo es un derecho de todos, sino adems responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanitarias hallarn ah tambin su funcin adecuada. 46. La comunidad puede participar de muchas maneras en cada etapa o fase de la atencin primaria de salud. Primero tiene que intervenir en la evaluacin de la situacin, la definicin de los problemas y el sealamiento de prioridades. Acto seguido, ayudar a planear las actividades de atencin primaria de salud y, ulteriormente, cooperar sin reservas cuando esas actividades se lleven a cabo. Esa cooperacin abarca la aceptacin por el individuo de un alto grado de responsabilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo adoptando un estilo de vida higinico, aplicando principios plausibles de nutricin e higiene, o utilizando servicios de inmunizacin. Adems, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos laborales, aparte de financieros y de otra ndole, a la atencin primaria de salud. 47. Asimismo, incumbe a la comunidad revisar constantemente la ejecucin de las actividades de atencin primaria de salud y cerciorarse de que esa ejecucin se desarrolla de acuerdo con el propsito declarado. Esto facilitar la identificacin y el allanamiento de dificultades y el reajuste de las actividades cuando sea necesario. 48. Hace falta una poltica nacional difana, que fomente la cohesin de la comunidad en torno de los esfuerzos en pro de la salud y del desarrollo con ella relacionado, que promueva la coordinacin a nivel local de todos los programas sectoriales que influyen en la atencin primaria de salud, que mejore la capacidad de las comunidades para dar a conocer sus aspiraciones sanitarias y otras de ndole social, y que garantice la fiscalizacin por la comunidad de los fondos que sta invierta en atencin primaria de salud y del personal que la proporciona. La participacin comunitaria exige adems el mutuo apoyo entre el gobierno y la comunidad, reforzado por la reciprocidad de informacin. Incumbe al gobierno estimular este tipo de apoyo, establecer los necesarios mecanismos intersectoriales de coordinacin a los distintos niveles administrativos, aprobar la legislacin pertinente en pro de la atencin primaria de salud y, cuando proceda, aportar suficientes recursos humanos, materiales, tcnicos y financieros.

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La descentralizacin en el proceso de desarrollo 49. El sistema general de administracin de un pas es importante para conseguir la coordinacin de las aportaciones al desarrollo procedentes de los diferentes sectores interesados. Hasta hoy, se ha observado la tendencia a una concentracin casi total en el nivel de la administracin central. Slo en los ltimos tiempos se ha empezado a centrar la atencin en los niveles locales. Conviene hacer ahora hincapi en la importancia de la descentralizacin en beneficio de los niveles intermedios, provinciales o de distrito, por ejemplo, pues se encuentran bastante cerca de las comunidades para ser sensibles a sus necesidades y problemas prcticos y poder responder a los mismos; igualmente, estn bastante cerca de la administracin central para poder poner en prctica la poltica del gobierno. Son particularmente tiles para armonizar las actividades de los diversos sectores que promueven conjuntamente el desarrollo. As, los niveles administrativos intermedios actan como importantes ejes del desarrollo coordinado. Para que puedan desempear esa funcin habr que fortalecerlos en muchos pases, en particular asignndoles los recursos de personal que necesiten los diversos sectores.

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ANEXO 3 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD ANEXO 3.1 LOS MIEMBROS DE LA COMISIN Tomado de OMS, Comisin sobre Determinates Sociales de la Salud. Declaracin provisional Michael Marmot es el director del Instituto Internacional para la Sociedad y la Salud y el jefe del Departamento de Epidemiologa y Salud Pblica de la Escuela Universitaria de Londres (UCL). Es el presidente de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. En 2000, le concedieron el ttulo de Sir por sus servicios a la epidemiologa y la comprensin de las desigualdades en la salud. Frances Baum es la jefa y profesora del Departamento de Salud Pblica en la Universidad de Flinders y directora fundadora de la Unidad de Investigacin sobre Salud Comunitaria del Sur de Australia. Es copresidenta del Consejo de Coordinacin Mundial del Movimiento para la Salud de los Pueblos. Monique Bgin es profesora en la Escuela de Administracin de la Universidad de Ottawa, Canad y dos veces nombrada Ministra de Salud y Bienestar Nacional. Fue la primera mujer de Qubec elegida para la Cmara de los Comunes. Giovanni Berlinguer es miembro del Parlamento Europeo. Actualmente es miembro del Comit Internacional de Biotica de la UNESCO (2001 a 2007) y ponente del proyecto de Declaracin Universal sobre Biotica. Mirai Chatterjee es la coordinadora de Seguridad Social para la Asociacin de Mujeres Trabajadoras Autnomas (SEWA) de la India, un sindicato de ms de 900.000 trabajadoras autnomas. Recientemente fue elegida para el Consejo Asesor Nacional y la Comisin Nacional para el Sector No Organizado. William H. Foege es profesor emrito, distinguido por la presidencia, de Salud Internacional en la Universidad Emory. Fue director de los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme-

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dades de Estados Unidos (CDC), jefe del Programa de erradicacin de la viruela de los CDC y director ejecutivo de The Carter Center. Adems trabaj como asesor mdico superior para la Bill and Melinda Gates Foundation. Yan Guo es profesora de Salud Pblica y vicepresidenta del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Pekn. Es vicepresidenta de la Asociacin China de Salud Rural y vicedirectora de la Academia China de Polticas de Salud (PKU). Kiyoshi Kurokawa es profesor en el Instituto Nacional de Graduados para Estudios de Polticas, Tokio. Tambin es miembro del Comit de Ciencias y Poltica de Tecnologa del Gabinete. Anteriormente fue presidente del Consejo de Ciencias de Japn y la Asociacin de Ciencias del Pacfico. Ricardo Lagos Escobar es ex presidente de Chile y ex ministro de Educacin y de Obras Pblicas. Tiene los ttulos de economista y abogado y trabaj como economista para las Naciones Unidas. Alireza Marandi es profesor de Pediatra de la Universidad Shaheed Beheshti, de la Repblica Islmica de Irn. Fue Ministro de Salud (y Educacin Mdica) durante dos mandatos. Adems de Ministro, Marandi tambin asumi los cargos de Viceministro y Asesor del Ministerio. Pascoal Mocumbi: Alto Representante de la European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (Programa de Ensayos Clnicos Europa-Pases en Desarrollo) y ex Primer Ministro de la Repblica de Mozambique. Antes de eso, dirigi el Ministerio de Asuntos Exteriores y el Ministerio de Salud. Ndioro Ndiaye es la Directora General Adjunta de la Organizacin Internacional para las Migraciones (IOM), ex Ministra de Desarrollo Social y ex Ministra de Asuntos de la Mujer, la Familia y los Nios de Senegal. Charity Kaluki Ngilu es Ministra de Salud de Kenia. Antes de ocupar ese cargo, fue miembro de la Asamblea Nacional de Kenia, en la que represent al partido democrtico. Desde 1989, ha sido lder de la organizacin Maendeleo ya Wanawaque, el movimiento nacional de mujeres. Hoda Rashad es Directora y profesora de Investigacin del Centro de Investigaciones Sociolgicas de la Universidad Americana de El Cairo. Es miembro del Senado, uno de los dos rganos parla-

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mentarios de Egipto. Tambin es miembro del Consejo Nacional de Mujeres, dirigido por el Presidente de Egipto. Amartya Sen es profesor de la Universidad de Lamont y profesor de Economa y Filosofa en la Universidad de Hardvard. En 1998, recibi el Premio Novel de Economa. David Satcher es Director del Centro de Excelencia para la Eliminacin de Inequidades en Salud y de la Iniciativa del Instituto de Liderazgo en Salud de Satcher. Ocup los cargos de Director General de Salud Pblica de Estados Unidos y Subsecretario de Salud. Satcher tambin fue Director de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades y Administrador de la Agencia para Sustancias Txicas y Registro de Enfermedades. Anna Tibaijuka es Directora Ejecutiva del Programa de Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (UN-Hbitat). Adems, es la Presidenta fundadora del Consejo Nacional Independiente de Mujeres de Tanzania. Denny Vger es profesor de Sociologa Mdica y Director del Centro de Estudios sobre Equidad en Salud (CHESS) de Suecia. Es miembro de la Real Academia Sueca de las Ciencias y de su Comit Permanente sobre Salud. Gail Wilensky es colaboradora principal del proyecto HOPE, una base para la educacin sanitaria internacional. Anteriormente, estuvo a cargo de los programas Medicare y Medicaid en Estados Unidos. Adems, presidi dos comisiones que brindan asesoramiento al Congreso de Estados Unidos sobre Medicare.

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ANEXO 3.2 COMISIN SOBRE DETERMINATES SOCIALES DE LA SALUD INFORME FINAL SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud LA COMISIN PIDE QUE SE SUBSANEN LAS DESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA GENERACIN La justicia social es una cuestin de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. Vemos maravillados como la esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares. La esperanza de vida de una nia que nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de 45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberan existir, ni dentro de cada pas ni entre los pases. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas. Las polticas sociales y econmicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un nio crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida prspera, o de que sta se malogre. Cada vez hay una mayor convergencia entre los pases pobres y los ricos con respecto al tipo de problemas de salud que hay que resolver. El

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desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de salud de la poblacin, por cmo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de proteccin de que gozan las personas afectadas por la enfermedad. En el espritu de la justicia social, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005 la Comisin sobre determinantes sociales de la salud, con el fi n de recabar datos cientficos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. Gracias a la labor de la Comisin, varios pases y organizaciones son ahora socios que tratan de formular polticas y programas que abarquen al conjunto de la sociedad y permitan influir en los determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad sanitaria. Esos pases y asociados se hallan en la vanguardia de un movimiento mundial. La Comisin hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la accin mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fi n de alcanzar la equidad sanitaria. Es esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS y otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una generacin es posible; es lo que hay que hacer y ste es el momento adecuado para hacerlo. Un nuevo Programa mundial para la equidad sanitaria La esperanza de vida de un nio difiere enormemente en funcin de donde se haya nacido. En el Japn o en Suecia puede esperar vivir ms de 80 aos, en el Brasil 72, en la India 63 y en algn pas africano menos de 50 aos. Dentro de un mismo pas, las diferencias con relacin a la esperanza de vida son espectaculares y reflejan la situacin mundial. Los ms pobres de entre los pobres padecen elevados niveles de morbilidad y de mortalidad prematura. Pero la mala salud no afecta nicamente a los ms desfavorecidos. En todos los pases, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto ms baja es la situacin socioeconmica, peor es el estado de salud.

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Eso no tiene por qu ser as y no es justo que sea as. Es injusto que haya diferencias sistemticas en el estado de salud, cuando stas pueden evitarse mediante la aplicacin de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigualdades las enormes diferencias sanitarias susceptibles de solucin que existen dentro de cada pas y entre los pases - es una cuestin de justicia social. Para la Comisin sobre Determinantes Sociales de la salud (en adelante la Comisin) reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo tico. La injusticia social est acabando con la vida de muchsimas personas. Los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria Creada con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad sanitaria y promover un movimiento mundial para alcanzar ese objetivo, la Comisin es un rgano de colaboracin internacional integrado por instancias normativas, investigadores y miembros de la sociedad civil, y dirigido por personas que gozan de una experiencia nica que combina la poltica, la actividad acadmica y la accin de sensibilizacin. Un aspecto importante de la Comisin es que centra su labor en pases con todo tipo de niveles de ingresos y desarrollo: el Norte y el Sur. La equidad sanitaria es una cuestin que afecta a todos nuestros pases y en la que influyen de forma considerable el sistema econmico y poltico mundial. La Comisin tiene una visin global de los determinantes sociales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre los pases estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno natural, sino el resultado de una nefasta combinacin de polticas

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y programas sociales deficientes, arreglos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los pases y dentro de cada pas. La comunidad internacional puede corregir esa situacin, pero para ello debe actuar con carcter urgente y de forma sostenida a nivel internacional, nacional y local. A escala mundial, las profundas desigualdades en las relaciones de fuerza y los acuerdos econmicos tienen repercusiones en la equidad sanitaria. Ello no significa, en ningn modo, que haya que dejar de lado otros niveles de accin. Los gobiernos nacionales y locales pueden contribuir considerablemente y la Comisin se admira de la fuerza de la sociedad civil y de los movimientos locales, que prestan ayuda inmediata en las comunidades e incitan a los poderes pblicos al cambio. Adems, el cambio climtico tiene profundas consecuencias en el sistema mundial y afecta al modo de vida de la poblacin y a la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Hemos de hacer confluir las intervenciones sobre la equidad sanitaria con las medidas para combatir el cambio climtico. Nuestras preocupaciones en materia de equidad sanitaria han de ser tenidas en cuenta por la comunidad internacional a la hora de encontrar un justo equilibrio entre las necesidades de desarrollo social y econmico del conjunto de la poblacin mundial, la equidad sanitaria y la puesta en marcha de medidas urgentes para hacer frente al cambio climtico. Un nuevo enfoque del desarrollo La labor de la Comisin incorpora un nuevo enfoque del desarrollo. Posiblemente, la salud y la equidad sanitaria no sean siempre el objetivo de las polticas sociales, pero son un resultado esencial. Tomemos la gran importancia que se atribuye al desarrollo econmico en las distintas polticas: es incuestionable que el desarrollo econmico es importante, en particular para los pases pobres, pues brinda la oportunidad de obtener recursos para invertirlos en mejorar la vida de la poblacin. Ahora bien, el crecimiento por s solo, sin polticas sociales adecuadas que aseguren que sus beneficios se repar-

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ten de forma relativamente equitativa, contribuye poco a la equidad sanitaria. Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribucin de la atencin de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes ms lo necesitan - es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de ndices de mortalidad prematura terriblemente elevados se debe en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. A su vez, la deficiencia y la disparidad en las condiciones de vida son consecuencia de polticas y programas sociales insuficientes, acuerdos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Las actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud han de contar con la participacin de todos los poderes pblicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, as como de foros y organismos internacionales. Las polticas y los programas deben englobar todos los sectores clave de la sociedad, no nicamente el sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio son esenciales para que se efecte ese cambio mundial. Pueden abogar por una estrategia centrada en los determinantes sociales de la salud al ms alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su eficacia mediante buenas prcticas y pueden prestar su apoyo a otros ministerios en la formulacin de polticas encaminadas a promover la equidad sanitaria. En calidad de organismo mundial que se ocupa de la salud, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) debe hacer lo mismo en la escena internacional. Subsanar las desigualdades sanitarias en una generacin La Comisin hace un llamamiento para que se subsanen las desigualdades sanitarias en el lapso de una generacin. Se trata de una aspiracin, no de una prediccin. En los ltimos 30 aos se han producido importantes cambios a nivel mundial y nacional. Somos optimistas: disponemos de los conocimientos necesarios para alargar considerablemente la esperanza de vida y, as, contribuir a mejorar de forma notable la equidad sanitaria. Somos realistas: hay que actuar ya. El informe de la Comisin contiene material para preparar solu-

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ciones que permitan atajar las grandes desigualdades que existen en y entre los pases. Recomendaciones generales de la Comisin Mejorar las condiciones de vida Mejorar el bienestar de las nias y las mujeres, y las condiciones en que nacen los nios; favorecer el desarrollo de la primera infancia y la educacin para los nios y las nias, mejorar las condiciones de vida y de trabajo y formular polticas de proteccin social dirigidas a toda la poblacin; y crear las condiciones que permitan envejecer bien. Las polticas encaminadas a alcanzar esos objetivos han de contar con la participacin de la sociedad civil, los poderes pblicos y las instituciones internacionales. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos Para combatir la inequidad sanitaria y las disparidades en las condiciones de vida, hay que atajar las desigualdades, por ejemplo entre hombres y mujeres, en el modo en que est organizada la sociedad. Ello requiere un slido sector pblico comprometido, capaz y dotado de suficiente financiacin, para lo que no slo hay que fortalecer las instancias gubernamentales, sino tambin la gobernanza: hay que dar legitimidad, cabida y apoyo a la sociedad civil, a un sector privado responsable y a los miembros de toda la sociedad, con el fi n de definir el inters comn y reinvertir en la accin colectiva. En un mundo globalizado, se impone aplicar un estilo de gobernanza que promueva la equidad desde el nivel comunitario hasta las instituciones internacionales. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluarlos efectos de las intervenciones Reconocer que existe un problema y conseguir que se evale la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un punto de partida esencial para la accin. Los gobiernos naciona-

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les y las organizaciones internacionales deben poner en marcha, con el apoyo de la OMS, sistemas de vigilancia de la equidad sanitaria nacionales e internacionales, que permitan hacer un seguimiento sistemtico de las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, as como evaluar los efectos de las polticas e intervenciones en la equidad sanitaria. Para crear el espacio y la capacidad institucionales que permitan combatir con eficacia la inequidad sanitaria, hay que invertir en la formacin de los responsables de formular las polticas y de los profesionales de la salud, y explicar a la poblacin qu son los determinantes sociales de la salud. Tambin es necesario dar mayor cabida a los determinantes sociales de la salud en la investigacin en materia de salud pblica. Tres principios de accin 1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la poblacin nace, crece, vive, trabaja y envejece. 2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local. 3. Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinin pblica a ese respecto.

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ANEXO 3.3 DECLARACIN POLTICA DE RO SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD RO DE JANEIRO (BRASIL), 21 DE OCTUBRE DE 2011 1. Nosotros, Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, nos reunimos el da 21 de octubre de 2011, por invitacin de la Organizacin Mundial de la Salud, en Ro de Janeiro, con objeto de expresar nuestra determinacin de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuacin sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral. 2. Entendemos que la equidad sanitaria es una responsabilidad compartida que exige que todos los sectores gubernamentales, todos los segmentos de la sociedad y todos los miembros de la comunidad internacional se comprometan con un principio a escala mundial: todos por la equidad y salud para todos. 3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud y en la Declaracin de Alma-Ata de 1978, as como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacionales sobre promocin de la salud, en las que se reafirma el valor esencial de la equidad sanitaria y se reconoce que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. Reconocemos que los gobiernos son responsables de la salud de su poblacin, y que slo pueden cumplir con esta obligacin adoptando las medidas sociales y de salud adecuadas, y que estas actividades nacionales tienen que contar con el apoyo de un entorno internacional propicio. 4. Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las naciones y entre ellas son poltica, social y econmicamente inaceptables, as como injustas y en gran medida evitables, y que la promocin de la equidad sanitaria es vital para un

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desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad. Reiteramos nuestra determinacin de actuar sobre los determinantes sociales de la salud tal y como se acord de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y qued reflejado en la resolucin WHA62.14 (Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud), en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribucin no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones. Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud. Ello abarca las experiencias de los primeros aos, la educacin, la situacin econmica, el empleo y el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y sistemas eficaces de prevencin y tratamiento de los problemas de salud. Estamos convencidos de que para actuar sobre esos determinantes, tanto en el caso de grupos vulnerables como en el de toda la poblacin, es esencial conseguir una sociedad integradora, equitativa, econmicamente productiva y sana. Considerar que la salud y el bienestar de la poblacin son caractersticas fundamentales de lo que constituye una sociedad del siglo XXI exitosa, integrada y justa, es coherente con nuestro compromiso a favor de los derechos humanos en el mbito nacional e internacional. Una buena salud exige la existencia de un sistema de salud de buena calidad, universal, integral, equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Sin embargo, tambin depende de la participacin de otros sectores y actores, y del dilogo con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre la salud. Se ha demostrado la eficacia de una colaboracin coordinada e intersectorial en materia de medidas polticas p. El planteamiento de la Salud en todas las polticas, junto con la cooperacin

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y las actividades intersectoriales, ofrece un enfoque prometedor para reforzar la rendicin de cuentas de otros sectores en materia de salud, as como para promocionar la equidad sanitaria y una sociedad ms integrada y productiva. Al tratarse de objetivos colectivos, la buena salud y el bienestar para todos deberan gozar de alta prioridad en el mbito local, nacional, regional e internacional. 8. Reconocemos que se necesitan ms esfuerzos para acelerar los avances encaminados a resolver la distribucin desigual de los recursos en materia de salud as como las condiciones perjudiciales para la salud a todos los niveles. A partir de las experiencias compartidas durante esta Conferencia, expresamos nuestra voluntad poltica de asignarnos como objetivo la equidad sanitaria a escala nacional, regional y mundial y de abordar los problemas actuales tales como la erradicacin del hambre y la pobreza, la garanta de la seguridad alimentaria y nutricional, el acceso un agua potable segura y al saneamiento, el empleo y el trabajo digno y la proteccin social, la proteccin del medio ambiente y el fomento de un crecimiento econmico equitativo, mediante una actuacin firme sobre los determinantes sociales de la salud en todos los sectores y a todos los niveles. Asimismo, reconocemos que ocupndonos de los determinantes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. 9. La actual crisis econmica y financiera mundial exige la urgente adopcin de medidas para reducir las crecientes inequidades sanitarias e impedir que empeoren las condiciones de vida y se deterioren los sistemas de atencin de salud y proteccin social de carcter universal. 10. Reconocemos que es necesario reclamar una actuacin sobre los determinantes sociales de la salud tanto dentro de los pases como a escala mundial. Subrayamos que, para contribuir a las actividades nacionales y locales relacionadas con esos determinantes resulta esencial el incremento de la capacidad de los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mundial, a la promocin de la cooperacin y el desarrollo internacionales, y a la participacin en la formulacin de polticas y en el seguimiento de los progresos. La actuacin sobre los de-

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terminantes sociales de la salud debera adaptarse a los contextos nacionales y subnacionales de cada pas y de cada regin, teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y econmicos. Sin embargo, la investigacin y la experiencia en materia de ejecucin de polticas sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas caractersticas comunes para lograr una aplicacin eficaz. Existen principalmente cinco esferas de actividad que son crticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de las polticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendicin de cuentas. Por lo tanto, la actuacin sobre los determinantes sociales de la salud significa que nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apoyo de la comunidad internacional, tenemos que esforzarnos individual y colectivamente para formular y apoyar polticas, estrategias, programas y planes de accin que se centren en los determinantes sociales de la salud y que abarquen lo siguiente: 11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo 11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los deter minantes sociales implica procesos transparentes e incluyentes de toma de decisiones que tengan en cuenta a todos los grupos y sectores involucrados, as como la formulacin de polticas eficaces que proporcionen resultados claros y cuantificables, propicien la rendicin de cuentas y, lo ms importante, sean justas tanto en su proceso de elaboracin como en sus resultados; 11.2 Nos comprometemos a lo siguiente: i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos niveles de gobierno, incluso por conducto, segn proceda, de las estrategias nacionales de desarrollo,

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teniendo en cuenta su contribucin a la salud y a la equidad sanitaria, y reconociendo que los ministerios de salud desempean una funcin rectora en la materia; ii) formular polticas integrales que tengan en cuenta las necesidades de toda la poblacin, prestando una atencin especial a los grupos vulnerables y las zonas de algo riesgo; iii) apoyar programas integrales de investigacin y encuestas que fundamenten las polticas y medidas; iv) fomentar la concienciacin, consideracin y mayor rendicin de cuentas de las instancias normativas en lo referente a las repercusiones de todas las polticas sobre la salud; v) elaborar planteamientos, incluso mediante el establecimiento de lazos de asociacin eficaces, para lograr la participacin de otros sectores en la identificacin de las funciones individuales y conjuntas en la mejora de la salud y la reduccin de las inequidades sanitarias; vi) brindar apoyo a todos los sectores para que puedan crear los instrumentos y la capacidad que les permitan abordar los determinantes sociales de la salud en el mbito nacional y local; vii) fomentar la colaboracin con el sector privado, cuidndose de los conflictos de intereses, para contribuir a la consecucin de la salud gracias a polticas y actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud; viii) aplicar la resolucin WHA62.14, en la que se toma nota de las recomendaciones del informe final de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud; ix) reforzar la seguridad y la proteccin de la salud en el trabajo y la supervisin de las mismas, y alentar a la poblacin y a los sectores privados a ofrecer condiciones de trabajo salubres, contribuyendo as a la promocin de la salud para todos;

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x) promover y reforzar un acceso universal a servicios sociales y a un nivel mnimo de proteccin oficial; xi) prestar una atencin especial a los aspectos relacionados con el gnero, as como al desarrollo en la primera infancia, en las polticas pblicas y en los servicios sociales y de salud; xii) promover el acceso a medicamentos asequibles, seguros, eficaces y de calidad, incluso mediante la aplicacin plena de la Estrategia mundial y plan de accin de la OMS sobre salud pblica, innovacin y propiedad intelectual; xiii) fortalecer la cooperacin internacional con miras a promover la equidad sanitaria en todos los pases, facilitando, segn trminos establecidos de mutuo acuerdo, la transferencia de conocimientos, de tecnologas y de datos cientficos relacionados con los determinantes sociales de la salud, as como el intercambio de buenas prcticas para gestionar la formulacin de polticas intersectoriales. 12. Fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de polticas 12.1 Reconociendo que los procesos de participacin en la formulacin y aplicacin de las polticas son importantes para una gobernanza que facilite una actuacin eficaz sobre los determinantes sociales de la salud; 12.2 Nos comprometemos a: i) fomentar e incrementar en todos los mbitos la integracin y transparencia en materia de formulacin, aplicacin y rendicin de cuentas de polticas sobre asuntos de salud y de gobernanza de la salud, facilitando en particular el acceso a la informacin, a la justicia y a la participacin pblica; ii) adoptar medidas para potenciar el papel de las comunidades y reforzar la contribucin de la socie-

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dad civil a la formulacin y aplicacin de polticas, permitiendo as una participacin efectiva en los procesos de toma de decisiones que sean de inters pblico; iii) promover una gobernanza integradora y transparente en la que puedan participar, desde un principio, los sectores afectados a todos los niveles de gobierno, apoyar la participacin social y fomentar la colaboracin de la sociedad civil y del sector privado, cuidndose de los conflictos de intereses; iv) considerar los determinantes sociales particulares que conllevan inequidades sanitarias persistentes para los pueblos indgenas, conforme al espritu de la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indgenas, y examinar sus necesidades concretas, as como fomentar una colaboracin valiosa con stos a la hora de formular y aplicar las polticas y programas pertinentes; v) examinar las contribuciones y capacidades que puede aportar la sociedad civil en la promocin, movilizacin social y aplicacin de los determinantes sociales de la salud; vi) promover la equidad sanitaria en todos los pases, en particular mediante el intercambio de buenas prcticas en lo que se refiere a al aumento de la participacin en la formulacin y aplicacin de polticas; vii) promover una participacin plena y efectiva de los pases desarrollados y en desarrollo en la formulacin y aplicacin de polticas y medidas para abordar los determinantes sociales de la salud en el mbito internacional. 13. Seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias 13.1 Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad, asequibilidad y calidad de la atencin sanitaria y de los servicios de salud pblica son esenciales para

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disfrutar del ms alto grado posible de salud, lo cual representa uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, y que el sector de salud debera actuar con firmeza para reducir las inequidades sanitarias; 13.2 Nos comprometemos a lo siguiente: i) mantener y formular polticas de salud pblica eficaces que aborden los determinantes sociales, econmicos, medioambientales y comportamentales de la salud, centrndose particularmente en reducir las inequidades sanitarias; ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer una cobertura universal equitativa y fomentar el acceso a servicios de saludes de alta calidad, preventivas, curativas, de promocin y de rehabilitacin, durante toda la vida, centrndose particularmente en una atencin primaria de salud integral e integrada; iii) crear, consolidar y mantener las capacidades en materia de salud pblica, y en particular la capacidad de actuacin intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud; iv) establecer, consolidar y mantener sistemas de financiacin de la salud y de mancomunacin de riesgos para evitar que la bsqueda de tratamientos mdicos conlleve un empobrecimiento; v) promover mecanismos que respalden y refuercen las iniciativas comunitarias de financiacin de la salud y de mancomunacin de riesgos; vi) promover, cuando sea preciso, cambios en el sector de la salud con miras a ofrecer capacidad e instrumentos que permitan actuar para reducir las inequidades sanitarias, en particular gracias a actividades de colaboracin; vii) integrar, con carcter prioritario, el concepto de equidad en los sistemas de salud, as como en la elaboracin y aplicacin de los servicios de salud y en los programas de salud pblica;

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viii) llegar hasta todos los niveles y sectores de gobierno y trabajar con todos ellos, promoviendo mecanismos para el dilogo, la resolucin de problemas y la evaluacin de los efectos de la salud, centrndose en el concepto de equidad a la hora de identificar e impulsar polticas, programas, prcticas y medidas de carcter legislativo que puedan ser decisivos para alcanzar el objetivo al que aspira la presente Declaracin Poltica, y para adaptar o reformar los que puedan ser perjudiciales para la salud y la equidad sanitaria; ix) intercambiar buenas prcticas y experiencias satisfactorias en materia de polticas, estrategias y medidas para seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias. 14. Fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo 14.1 Reconociendo la importancia de la cooperacin y la solidaridad internacionales para el beneficio equitativo de todas las personas y el papel destacado que desempean las organizaciones multilaterales a la hora de formular normas y directrices e identificar buenas prcticas que apoyen la actuacin sobre los determinantes sociales, as como de facilitar el acceso a recursos financieros y a la cooperacin tcnica, adems de revisar y, cuando sea necesario, modificar estratgicamente las polticas y las prcticas que tengan un efecto negativo sobre la salud y el bienestar de la poblacin; 14.2 Nos comprometemos a lo siguiente: i) adoptar enfoques polticos coherentes, basados en el derecho a disfrutar del ms alto grado posible de salud, teniendo en cuenta el derecho al desarrollo que figura, entre otros, en la Declaracin y Programa de Accin de Viena de 1993, que fomenten un

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mayor inters por los determinantes sociales de la salud con miras a lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio; ii) prestar apoyo a los niveles mnimos de proteccin social, en funcin de la definicin y de las necesidades especficas de cada pas, y a la labor sobre proteccin social que estn llevando a cabo los organismos del sistema de las Naciones Unidas, incluida la Organizacin Internacional del Trabajo en particular; iii) prestar apoyo a los gobiernos nacionales, organizaciones internacionales, organismos no gubernamentales y otros, con miras a abordar los determinantes sociales de la salud y a luchar para asegurarse la sinergia de los esfuerzos para alcanzar las metas y objetivos de desarrollo internacionales relacionados con la mejora de la equidad sanitaria; iv) alentar a los Estados Partes a acelerar la aplicacin del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, reconociendo toda la gama de medidas correspondientes, en particular las orientadas a reducir su consumo y disponibilidad y, adems, animar a los pases que todava no lo hayan hecho a adherirse a dicho Convenio, ya que reconocemos que una reduccin sustancial del consumo de tabaco aporta una contribucin importante a la actuacin sobre los determinantes sociales de la salud, y viceversa; v) llevar adelante en el mbito local, nacional e internacional las medidas estipuladas en la Declaracin Poltica de la Reunin de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevencin y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, centrndose en reducir las inequidades sanitarias; vi) brindar apoyo a la funcin rectora de la Organizacin Mundial de la Salud en la gobernanza mundial en materia de salud y en el fomento de una ar-

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monizacin de polticas, planes y actividades sobre determinantes sociales de la salud con organismos de las Naciones Unidas asociados, bancos de desarrollo y otras organizaciones internacionales clave, en particular con respecto a una labor conjunta de promocin y a la prestacin de asistencia financiera y tcnica a los pases y las regiones; vii) prestar apoyo a la labor de los gobiernos para promover la capacidad y establecer incentivos con miras a disponer de una mano de obra sostenible en el sector de la salud y en otros mbitos, especialmente en las esferas que ms lo necesiten; viii) crear capacidad para que los gobiernos nacionales puedan abordar los determinantes sociales de la salud aportando conocimientos tcnicos, y facilitando el acceso a recursos mediante el apoyo de los organismos pertinentes de las Naciones Unidas, en particular la Organizacin Mundial de la Salud; ix) fomentar la cooperacin Norte-Sur y Sur-Sur para las iniciativas de promocin y la creacin de capacidad, y para facilitar la transferencia de tecnologa sobre la base de trminos establecidos de comn acuerdo con miras a actuar de forma integrada sobre las inequidades sanitarias, en consonancia con las prioridades y necesidades nacionales, incluso en lo que se refiere a los servicios de salud y la produccin farmacutica, segn proceda. 15. Vigilar los progresos y reforzar la rendicin de cuentas 15.1 Reconociendo que si se quieren lograr avances significativos es fundamental vigilar las tendencias de las inequidades sanitarias y las repercusiones de las medidas adoptadas para hacerles frente, que los sistemas de informacin deberan facilitar el establecimiento de relaciones entre los resultados sanitarios y las variables de estratificacin social, que los mecanismos de rendicin de cuentas son esenciales para ofrecer una orientacin a

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las instancias normativas de todos los sectores, y teniendo en cuenta los diversos contextos nacionales; 15.2 Nos comprometemos a: i) establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigilancia destinados a facilitar datos desglosados para evaluar las desigualdades tanto en materia de resultados sanitarios como en lo referente a la asignacin y utilizacin de recursos; ii) establecer y aplicar medidas de bienestar social slidas, respaldadas por datos probatorios y fiables, basadas, cuando sea posible, sobre los indicadores, patrones y programas existentes, y que abarquen todo el gradiente social y vayan ms all del crecimiento econmico; iii) promover la investigacin de las relaciones entre determinantes sociales y resultados sanitarios equitativos, centrndose en particular en la evaluacin de la eficacia de las intervenciones; iv) compartir sistemticamente pruebas cientficas y tendencias pertinentes entre los diferentes sectores para fundamentar polticas y medidas; v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un mejor acceso a los resultados de la vigilancia y de las investigaciones; vi) evaluar los efectos de las polticas sobre la salud y sobre otros objetivos sociales, y tenerlos en cuenta en la formulacin de polticas; vii) aplicar mecanismos intersectoriales tales como el enfoque de la salud en todas las polticas para abordar las inequidades sanitarias y los determinantes sociales de la salud; mejorar el acceso a la justicia y consolidar un sistema de rendicin de cuentas comprobable; viii) prestar apoyo al papel rector que desempea la Organizacin Mundial de la Salud en las actividades de colaboracin con otros organismos de las Na-

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ix)

x)

xi)

xii)

ciones Unidas destinadas a reforzar la vigilancia de los progresos en el mbito de los determinantes sociales de la salud, y a ofrecer orientacin y apoyo a los Estados Miembros que deseen aplicar un enfoque que integre la salud en todas las polticas para hacer frente a las inequidades sanitarias; prestar apoyo a la Organizacin Mundial de la Salud para el seguimiento de las recomendaciones de la Comisin de informacin y rendicin de cuentas sobre la salud materno infantil; promover sistemas de vigilancia apropiados que tengan en cuenta el papel de todas las partes interesadas pertinentes, tales como la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado, cuidndose debidamente de los conflictos de intereses durante el proceso de vigilancia y evaluacin; promover la equidad sanitaria dentro de los pases y entre ellos, siguiendo los progresos internacionales y reforzando la rendicin de cuentas colectiva en el mbito de los determinantes sociales de la salud, en particular intercambiando buenas prcticas al respecto; mejorar el acceso universal y el uso de tecnologas e innovaciones de la informacin inclusivas en relacin con los principales determinantes sociales de la salud.

16. Llamamiento para una accin mundial 16.1 Nosotros, Jefes de Gobierno, Ministros y representantes gubernamentales, reafirmamos solemnemente nuestra resolucin de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para lograr una sociedad vigorosa, inclusiva, equitativa, econmicamente productiva y sana, y para superar los problemas nacionales, regionales y mundiales del desarrollo sostenible. Ofrecemos nuestro slido res-

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paldo a estos objetivos comunes y nuestra determinacin para lograrlos 16.2 Exhortamos a la Organizacin Mundial de la Salud, a los organismos de las Naciones Unidas y a otras organizaciones internacionales que colaboren con nosotros para promover y coordinar la aplicacin de estas medidas. Reconocemos que una actuacin mundial sobre los determinantes sociales exige reforzar capacidades y conocimientos para que la Organizacin Mundial de la Salud y otras organizaciones multilaterales puedan establecer y compartir reglamentos, normas y buenas prcticas. Los valores y responsabilidades que tenemos en comn en pro de la humanidad nos empujan a cumplir con nuestro compromiso de actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Creemos firmemente que no se trata nicamente de un imperativo moral y de los derechos humanos, sino que tambin es una accin indispensable para promover el bienestar de la humanidad, la paz, la prosperidad y el desarrollo sostenible. Pedimos a la comunidad internacional que, mediante el intercambio de mejores prcticas, la prestacin de asistencia tcnica y un mejor acceso a recursos financieros, preste apoyo a los pases en desarrollo para que stos puedan aplicar dichas medidas. Asimismo, reafirmamos las disposiciones que figuran en la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas as como en el Consenso de Monterrey, adoptado en la Conferencia Internacional sobre la Financiacin para el Desarrollo. 16.3 Instamos a los pases desarrollados que se han comprometido a lograr el objetivo de dedicar el 0,7% de su producto interno bruto a la asistencia oficial para el desarrollo antes de 2015, y a los pases desarrollados que todava no lo han hecho, a que adopten medidas adicionales concretas para cumplir con su compromiso al respecto. Asimismo, instamos a los pases en desarrollo a emplear

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eficazmente esa asistencia oficial para el desarrollo con el fin de alcanzar sus objetivos y metas de desarrollo. 16.4 Los dirigentes mundiales se volvern a reunir prximamente en Ro de Janeiro para estudiar la forma de tratar la problemtica del desarrollo sostenible que se plante hace 20 aos. Esta Declaracin Poltica reconoce la importancia de las polticas necesarias para conseguir un desarrollo sostenible y una equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales. 16.5 Recomendamos que el planteamiento de los determinantes sociales de la salud reciba la debida consideracin en el proceso de reforma en curso en la Organizacin Mundial de la Salud. Asimismo, recomendamos que la 65. Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolucin de respaldo a la presente declaracin poltica.

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ANEXO 3.4 EL DEBATE Y LA ACCIN SOBRE LA DETERMINACIN SOCIAL DE LA SALUD POSICIN DESDE LOS MOVIMIENTOS SOCIALES Rio de Janeiro, Octubre 2011 Las organizaciones y movimientos sociales, frente a la crisis de mltiples dimensiones que afecta al mundo, proponemos algunas ideas para contribuir a un debate sobre la determinacin social de la salud. Ya que no tuvimos el suficiente espacio para expresarnos en la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud por la forma en que sta fue concebida, resumimos nuestra posicin en este documento. Valoramos la iniciativa del gobierno y pueblo de Brasil, de promover y financiar esta CMDSS, en congruencia con su compromiso con el derecho a la salud. No obstante, debemos an discutir salidas de fondo a la precaria y vergonzosamente desigual situacin socio-sanitaria que caracteriza el panorama mundial, y encontrar los puentes para unirnos, gobiernos y movimientos sociales, por la vida y la salud. Casi todos los pases de Amrica Latina, por ms de dos dcadas, han sido objeto de ensayos neoliberales a todas luces no sustentables y con funestas consecuencias para la calidad de vida de las poblaciones. Hoy crece la indignacin y protesta en otros pueblos del mundo, que estn siendo vctimas de medidas similares. Es el momento de colocar sobre la mesa aquello que habitualmente se evita visibilizar. La determinacin social de la salud va mucho ms all de determinantes aislados y fragmentados que, bajo una mirada reduccionista, son asociados con los clsicos factores de riesgo y estilos de vida individuales. No debemos permitir que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o reducido simplificndolo al tabaquismo, al sedentarismo, a la inadecuada alimentacin, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrs de

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ellos hay una construccin social basada en la lgica de una cultura hegemnica globalizada cuyo sentido y fin es mercantilizar la vida. Llamemos a las cosas por su nombre El centro del problema: La economa capitalista en su fase neoliberal, impregnada de exclusivo afn especulador y obtencin ilimitada de ganancias, centrada en el dominio del hombre sobre los propios seres humanos y depredando la naturaleza, es la base fundamental de las desigualdades al interior de los pases y entre los pases, y es la causa de las grandes crisis actuales (financiera, energtica, climtica, alimentaria, tica). As mismo, es este sistema el que ha conducido al despojo, a la precarizacin del trabajo, a la prdida de los derechos laborales, la destruccin de los lazos de solidaridad entre los trabajadores; ha empujado a miles de personas a la informalidad, y ha profundizado el trabajo infantil, entre otros problemas. La mercantilizacin de la vida: Los bienes de la superproduccin no resuelven las necesidades colectivas y estn desigualmente distribuidos. Millones de personas podran beneficiarse de cuanto se produce en el mundo: alimentos, ropas, medicamentos, provisiones para que todos vivamos bien. El planeta es prdigo en recursos para todas las especies que lo habitamos, pero la lgica del mercado impide que la gente acceda a lo que necesita. Medidas que no alivian: En su desesperada inseguridad, el capitalismo se aferra a las ganancias y socializa sus prdidas, acudiendo a nuevas y ms cruentas medidas neoliberales que recortan los derechos sociales fundamentales de la poblacin; las naciones ms poderosas inventan y justifican guerras que nunca suceden en sus territorios sino en aquellos donde hay muchos recursos que explotar. Quin tiene el poder? La hegemona neoliberal basa su expansin en el mantenimiento de instancias del orden econmico y poltico regional, nacional y trasnacional, interesados en globalizar una visin del desarrollo que les permita concentrar progresiva y aceleradamente sus ganancias. Ese poder hegemnico, en el mbito de la salud se traduce en medicalizacin de la vida, en argucias de propiedad intelectual para proteger al complejo mdico industrial, en control de los medios de comunicacin para crear necesidades

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basadas en el shock, en desprestigio de los sistemas pblicos, en manipulacin de la sociedad civil, en mltiples formas de violencia y otras srdidas estrategias de colonizacin del pensamiento colectivo. El actual modelo dominante de sociedad no es el nico o definitivo: Si todas las personas pretendisemos vivir a la moda del American way of live necesitaramos por lo menos cinco planetas Tierra. Los pueblos originarios nos han dejado la enseanza del Vivir Bien, en comunidad solidaria, donde nos complementemos respetando la diversidad de culturas, saberes, sentires y formas de hacer, guardando la armona con la naturaleza y el cosmos, siendo felices, sin competencias por ser mejores que otros ni queriendo tener ms para ser ms. Todas las manos, todas. Todas las voces, todas Recuperemos la fuerza transformadora y la integralidad de la determinacin social de la salud, a travs de la investigacin, difusin y movilizacin en clave colectiva. Establezcamos alianzas globales entre los gobiernos progresistas y los movimientos sociales, para enfrentar la embestida neoliberal que intenta cargar los costos sobre la vida de los pueblos, y para construir soberana en la produccin de bienes de los que depende la vida. Acompaemos en especial a los jvenes de todo el mundo, herederos y actores indispensables de las transformaciones que demanda el futuro, comenzando desde hoy. Defendamos el Vivir Bien como paradigma esencial de un nuevo modelo de desarrollo ante la gran crisis civilizatoria que obliga a la humanidad a repensarse. Exijamos el compromiso de la OMS con la defensa a la salud. Cualquier reforma que abra la puerta a ms privatizaciones y negacin de derechos colectivos, tendr el rechazo de los pueblos. Rescatemos las recomendaciones de la Comisin de DSS, en especial las referidas a luchar contra la injusta distribucin del poder, el dinero y los recursos. Interpelemos la mirada sobre la pobreza desde la contemplacin y caridad, como si fuese una presencia inevitable del cuadro, a veces molesta, pero las ms veces til para

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el sistema dominante que mantiene su estatus quo a cambio darle algunas prestaciones bsicas, seguros, paquetes y pisos mnimos. Apoyemos la creacin o consolidacin de sistemas de salud y seguridad social, universales, gratuitos, integrales, pblicos, con cobertura total de la poblacin a todos los servicios, y garanta de derechos integrales e interdependientes. Enfrentemos al racismo, la discriminacin, y todas las formas de exclusin. Incorporemos la interculturalidad y la equidad (en especial de gnero y personas con discapacidad), como ejes transversales de todas las polticas y propuestas para la accin. Asumamos una firme posicin ante cualquier iniciativa de mercantilizacin de la vida. Trabajemos con una perspectiva humanista, crtica, popular y contrahegemnica, con nuestros recursos humanos, no slo del sector salud sino de otros campos de la sociedad. Promovamos una participacin social en la que los pueblos discutan el modelo de desarrollo/sociedad, y decidan el tipo de Estado y democracia, como expresin de soberana y poder popular. Necesitamos ms que voluntarismo. Busquemos caminos y alternativas. El peor escenario que podra derivar de esta CMDSS y de la Declaracin de Rio, es que se construya un consenso de que los determinantes sociales de la salud pueden ser cualquier cosa y, de paso, terminen siendo nada. Nuestros pueblos merecen y reclaman respuestas. Ahora es cuando Documento completo disponible en http://www.alames.org.Adhesiones y/o comentarios: secretariaejecutivaalames@gmail.com

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REFERENCIAS. Captulo I. Resumen histrico del saber y la prctica mdicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Barqun Manuel. Historia de la Medicina. Ediciones Modernas. Mxico 1971. pp 125-132. Barqun Manuel. Historia de la Medicina. Op.cit. pp 145. Sigerist, Henry. La Higiene de Galeno en Hitos en la historia de la salud Pblica. Siglo XXI editores. Primera edicin en espaol. Mxico 1981. pp 13-34. Sigerist, Henry; La Higiene de Galeno en Op.cit. pg 33. Fauvet, Jean.: Historia de la Medicina. Editorial Universitaria de Buenos Aires EUDEBA 1968 Argentina pg 33 Fauvet Jean,: Historia de la Medicina, op. cit. pg. 46. Sopena Editores. Diccionario Enciclopdico ilustrado Editorial Ramn Sopena S.A. 1954. Barcelona, Espaa, .Tomo 1 pg. 968 Fauvet, Jean. Historia de la Medicina, op. cit. Pg. 39. Ricart, Joan, Coor. El Mundo Bajo el Absolutismo. Tomo 11 pg. 23 de Historia Universal. Editorial Sol 90. Barcelona, Espaa 2003. Ricart, Jean, Coor. El Mundo bajo el Absolutismo. Tomo 11 Op. cit Pg. 10 Barqun C., Manuel op.cit. Captulo XIX. El Renacimiento en la medicina. La anatoma y la fisiologa. Paracelso pp 219-236. Fauvet, Jean, Historia de la medicina, op. cit. Pg 49 Patcher, H. M. Paracelsus, Magic into Science, Nueva York 1951. citado por Sigerist, H. Hitos en la historia de la salud pblica. Siglo XX!. 1981 p. 56. Engels, Federico. La situacin de la clase obrera en Inglaterra. Ediciones de Cultura Popular. Mxico 1975 Sigerist, Henry, Los modelos cambiantes de la atencin mdica en op cit pg. 85-86. Barqun, Manuel. op.cit. pp 291-282 Rosen, George. De la polica mdica a la medicina social. Editorial Siglo XXI. Mxico 1985 pg. 82 Neumann, S.Die ffentliche gesundheitsflege und das Eigenthum Kritisches und Positives mit Beszug auf die preussische Medizinalverfassungs-Frage, Berln, Adolph Riess, 1847, pp. 64-65. citado por Rosen George, De la policia mdica a la medicina social. Edit. Siglo XXI 1985 pg.80. Sigerist, Henry. Johann Peter Frank. Un pionero de la medicina social en op. cit. pp 66-84. Sigeris Henry. Op.cit, p.66 Hobsbawl, Eric J.:Industria e imperio, Ariel-Historia, Seix Barral, Barcelona. 1977. pp. 84-85 Timaseff, Nicolas S. La teora sociolgica. Cap.2 Augusto Comte. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. Novena reimpresin 1981. pp.31-48. Lowy, Michel. : Objetividad y punto de vista de clase en las ciencias sociales. En Lowy M. y col. Sobre el Mtodo Marxista. Ed. Grigalbo, Mxico 1974 pp 9-44. Compte, A. Considerations philosophiques sur la science et les savants, Politique dAuguste Comte. Colin. Pars, p. 71.Citado por Lowy Michel. Objetividad y puntos de vista de clase en las ciencias sociales. Op. cit.) Durkheim,E. L a division du travail social. PUF, Pars, 1960, pp 157-158, citado por Lowy Michael op.cit. pp 12-13

19 20 21 22 23 24 25

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26 27 28 29 30 31 Parsons, Talcott. El sistema social. Segunda edicin,. Biblioteca de la Revista de Occidente. Madrid 1976. p. 15. Parsons, Talcote. Op. Cit. Pp. 404 y 405 Marx, C. Engels, F. Manifiesto del Partido Comunista. En C. Marx y F. Engels. Obras Escogidas. Editorial Progreso. Mosc. 1980 pp 110 a 140. Marx, Carlos. El Capital. Crtica de la economa poltica. Dcima Edicin en Espaol. 1981. Siglo XXI. Mxico. Torres Goitia, Hugo. Marxismo postsovitico. Estudio indito tomado de los documentos pstumos del autor. Una ampliacin ms detallada de estos temas se puede ver en Torres Goitia, Javier. Evolucin del concepto salud-enfermedad. En Calvimontes, Jorge y Torres Goitia J. Coord. Tomo 106 Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales. Comunicacin y Salud. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. OctubreDiciembre de 1981. pp 15-38

Captulo II. La medicina en la era industrial 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Ricart, Joan.: La era de las revoluciones, tomo 12 .pg. 18 en Historia Universal op. cit. Ricart, Joan. : La era de las revoluciones tomo12 op cit. pg. 12 Fauvet, Jean, Historia de la medicina. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Argentina 1968, pg 72 Barquin, M.: Historia de la medicina, op.cit. pg.249. Brockington, Fraser, La salud en el mundo. Editorial Universitaria de Buenos Aires. 1964, pg.160. Ricart Joan, El mundo bajo el signo del absolutismo, tomo 11 en op.cit. pg.23 OPS. Pro Salute Novi Mundi, Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D. C. 1992. pg. 19 Brockington, Fraser. La salud en el mundo op. cit.pp 195 a 197 Enciclopedia Barsa. Tomo 3. Encyclopaedia Britnica Publishers. Inc 1980. pg 375. Garca Bruce, Cristian, Moliere y los mdicos en ARS Mdica. Revista de Estudios Mdico Humansticos. Universidad Catlica de Chile. Vol. 10 No. 10. pg. 10 Garca Bruce, Cristian. Moliere y los mdicos. Op cit. Pg. . 9 Fauvet, Jean. Historia de la medicina. Op cit.pg.70 Menndez, Eduardo L. El modelo mdico y la salud de los trabajadores en Basaglia, Franco y col. La salud de los trabajadores. Editorial Nueva Imagen, Mxico 1978.11-51. Berlinguer, Giovanni, Introduccin a Aloisi, M. Berlinguer, G y col. Medicina y sociedad. Editorial Fontanella S. S. Barcelona 1972. pg. 13 Roemer, Milton I. Perspectiva mundial de los sistemas de salud. Siglo XXI. Mxico 1980 pp. 36-37. Sigerist, Henry. Op cit. p. 90 Coquet. Benito, La seguridad social en Mxico. Publicacin oficial del Instituto Mexicano del Seguro Social. 1964. pg.1. Marx C. Engels F. Obras Escogidas. Edit. Progreso Moscu 1980. pp 110 a 140. Serenko, A.F: y Emakov, V. V. Higiene social y organizacin de la salud pblica. Editorial Mir, Mosc. 1986 Sigerist, Henry E. La medicina socializada en la Unin Sovitica. Editorial Pginas. S.A. La Habana Cuba. Pg. 62. 1944

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Captulo III. Fundacin de Naciones Unidas 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Enciclopedia Barsa. Tomo 8. Encyclopaedia Britnica Publishers. INC 1980. p.58 Naciones Unidas, A B C de las Naciones Unidas. Publicado por el Departamento de Informacin Pblica de las Naciones Unidas. Nueva York 1998, OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D.C, 1992. pp. 18 a56. OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi, Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Op. Cit.pp 43. OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Op.cit. pg. 46 OPS/OMS, Pro Salute Novi Mundi. Op. cit. Pg 56 BBC Mundo.com. Canal de Panam. Una larga historia. URL www.bbc.co.uk/ spanish/ extra 9912 panamahistoria.chtml. pg 2 de 8 BBC Mundo.com. Canal de Panam. Una larga historia, op. cit. P- 5 de 8 Mujica, Luis, Mesa Graciela Haydee. La enfermedad de Chagas. Asociacin ecologista Rio Mocoreta. Argentina. url: http://www.ilustrados.com/documentos/ enfermedadchagas.doc OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Op. cit. p. 58 Ricar, Joan,. Europa y Amrica en el Siglo XIX tomo 13. pg.85, en Historia Universal. op.cit,. OMS. Hitos que condujeron a la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud en La Organizacin Mundial de la Salud. 50 aos de salud pblica internacional. Publicacin Oficial de marzo de 1998.pp 1-3. Brockington, Fraser. La Salud en el mundo. Op. cit. p. 197 Brockington, Fraser. La Salud en el Mundo. Op cit pp 198 199.

Captulo IV. Constitucin de la OMS y evolucin conceptual de la medicina social 73 74 75 76 77 78 Naciones Unidas. Chronicle of the World Health Organization. Vol 1. Nos 3 y 4. pag 3. 1947. Naciones Unidas. Chronicle of the World Health Organization. Vol 1. Nos 1 y 2. 1947. Naciones Unidas. Chronicle of.... Op.cit pag 8. Tejada de Rivero, David. Alma Ata. 25 aos despus en Perspectivas de Salud Vol 8 N 2 Organizacin Panamericana de la Salud, 2003 Pg.5 Brockington, Fraser. La salud en el mundo Op. cit. pg.9. Laurell, Asa Cristina

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Captulo X. La Medicina Social en el nuevo milenio. Avances y perspectivas. 202 Ver Captulo VI 3.2 Intervencin de H. Mahler en la mesa redonda sobre el dcimo aniversario de Alma Ata 9 de mayo de 1988. 203 Roses Periago, Mirta. Una deuda pendiente. Nota editorial de Perspectivas de Salud. Revista de la Organizacin Panamericana de Salud. Vol 8 N 2 2003. 204 Macinko J, Montenegro H, Nebot Adell C, Etienne C y Grupo de trabajo de Atencin Primaria de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud. Renewing Primary Health Care in the Amricas. A position paper of the PAHO/WHO. Washington D. C. 2007. 205 Macinko j, Montenegro H. Nebot Adell C, Etienne C y Grupo de Trabajo de Atencin Primaria de Salud de la OPS. La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas (resumen) en Revista Panamericana de Salud Pblica 21 (2/3) 2007 pp 75-77. 206 OMS. Declaracin provisional de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. Tomado del sitio web http//www.who.int/social_determinant/en. el 2911-07. p.3 207 PNUD. La democracia en Amrica Latina. Hacia una democracia de ciudadanos y ciudadanas. Informe del PNUD sobre Desarrollo Humano 2002.Madrid. Mundi Prensa 2002. 208 Fukuyama, Francis, El fin de la historia y el ltimo hombre. Editorial Planeta. Colombia 1992. 209 Stiglitz J. E. El malestar en la globalizacin. Taurus. Santillana Ediciones Generales. 4 reimpresin. Agosto 2002. pg. 15 210 Laurell, Asa Cristina, La poltica social en la crisis: una alternativa para el sector salud. En Documentos de trabajo N 27 Fundacin Friedrich Ebert, Mxico (sin fecha de edicin) 211 Kliksberg Bernardo, Capital social y cultura, claves esenciales del desarrollo. En Revista de la CEPAL 69. Diciembre 1999. pp 85-102. 212 Coleman, J. Foundations of social theory. Cambridge, Massachusetts. Harvard University press. 1990. 213 Kliksber Beranardo, Capital social y cultura, claves esenciales del desarrollo. Op.cit. pg. 87 214 Ocampo, Jos Antonio. Capital social y agenda del desarrollo. En Capital social y Desarrollo. Tomado del Internet eclac.org/publicaciones/xml/6/11586/Primera_parte.pdf. en fecha 2-12-07 215 Hirschman Alberto O. Against Parsimony. Three easy ways of complicating some categories of economic discourse. En The American Economic review. Vol 74 N 2 Nashville Tennesse. American Economic Association. 216 Sen Amartya. Desarrollo y libertad. Ed Planeta. 3a. Edicin. Abril de 2001. Colombia 217 Sen Amartya. Desarrollo y libertad. Op cit pg 17 218 Sen Amartya. Teoras del desarrollo a principios del Siglo XXI. En Emerg, L y Nez del Arco, J. Compiladores El desarrollo econmico y social en los umbrales del Siglo XXI. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington D. C. 1998. pp 589-610.

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