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Revisin del Reemplazo Total de Rodilla

El xito o fracaso en los resultados de un RTR primario, depende bsicamente de tres factores: El paciente, el cirujano con su entorno y el diseo protsico. (14) El acierto en estos tres factores hace que los objetivos fundamentales del RTR se logren. Estos objetivos son:

1. 2. 3. 4. 5. Mejorar el dolor producido por una articulacin artrsica Reproducir la cinemtica articular normal Mejorar la funcin articular Corregir deformidades Realizar una sustitucin articular perdurable en el tiempo

Consiguindose as un buen resultado en el RTR; lo contrario nos llevar a su fracaso en el corto o mediano plazo, enfrentndonos a las revisiones. La mejor oportunidad para el xito a largo plazo en un RTR est en el momento de realizar el reemplazo primario.

Afortunadamente la incidencia de falla en el RTR hoy es baja, con sobrevida, como punto final la revisin, mayor al 90% a los 15 aos en casi todas las series reportadas. (8-14) Se estima que en la actualidad se revisan en el ao aproximadamente 22.000 RTR en USA. (18)

Revisando la literatura encontramos que estn claramente definidas, las causas de falla temprana y las causas de falla tarda, caracterizndose as los mecanismos de falla en el RTR: (16-18-22)

Fallas Tempranas

Fallas Tardas

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(9 das a 2 aos)

(> 2 aos)

Porcentajes

Porcentajes

Desgaste

11.8

44.4

Aflojamiento

2 / 16

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16.9

34.4

Inestabilidad

21.2

22.2

Infeccin

25.4

7.8

Artrofibrosis

16.9

12.2

3 / 16

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Mal alineamiento componentes

11.9

12.2

Fallas del mecanismo extensor

10.0

2.0

Necrosis de patela

4.0

4.0

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La mayor causa de fallas tempranas en el RTR se debe a las infecciones en un 25%, seguida de la inestabilidad de la articulacin, el mal alineamiento de los componentes y las fallas en la fijacin, siendo estas las responsables del 50% de las fallas tempranas en las diferentes series.

Porque estn fallando los RTR hoy?

Sin tener en cuenta el momento de la falla, en las series actuales encontramos que el RTR esta fallando en trminos generales por: (1-18-21)

Porcentaje

Desgaste del Polietileno

25.0

Aflojamiento

5 / 16

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24.1

Inestabilidad

21.2

Infeccin

17.5

Artrofibrosis

14.6

Mal alineamiento componentes

11.8

Daos del mecanismo extensor

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6.6

Necrosis avascular de la patela

4.2

Fractura penprotsica

2.8

Como podemos observar el 70% de las causas de falla del RTR estn claramente influenciadas por los tres factores mencionados al inicio: paciente, cirujano con su entorno y escogencia del implante.

Las fallas en un RTR deben ser reconocidas y solucionadas prontamente para no comprometer los resultados de una eventual reconstruccin.

Como ya se menciono, tarde o temprano el RTR fallar y nos veremos enfrentados a las revisiones, en estos casos debemos seguir las siguientes premisas o normas antes de la ciruga de revisin: (4-9) 1. Tratar de esclarecer las causas de la falla del RTR. 2. Definir el estado ligamentar de la articulacin. 3. Ir siempre preparado para algo peor de lo que nos estamos imaginando (defectos seos). 4. Tenga un plan claro, ejecute el plan pero siempre tenga alternativas de solucin. 5. Tenga presente que la sala de operaciones no es el lugar ms apropiado para "improvisar".

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El no comprender claramente la causa de la falla nos puede hacer repetir el mismo error.Revisin significa ir a ver para corregir, mejorar o enmendar lo errado. Si no conseguimos esto y solo repetimos la ciruga sin duda repetiremos los mismos errores.Conocer claramente los mecanismos de falla de los RTR no solo ayudar a definir cual es el mejor tratamiento para solucionar el problema sino que evitar futuras complicaciones. Por consiguiente estos procedimientos requieren de una excelente planificacin preoperatoria.

La ciruga de revisin es un procedimiento complejo y demandante, que se constituye en un reto para el Ortopedista y que se tiene que entender como una ciruga de salvamento, cuyos objetivos son:

1. Preservar la extremidad.2. Preservar la funcin articular.3. Restaurar el stock seo.

En la cual se tendrn como principios bsicos para la reconstruccin articular: (4-16-19) 1. 2. 3. 4. Restaurar una base sea adecuada para los implantes. Alinear anatmicamente los componentes. Balancear adecuadamente los tejidos. Restaurar la lnea articular.

Por lo tanto, el cirujano debe conocer muy bien los principios bsicos para cada uno de estos aspectos, ms que seguir un manual de instruccin en la ciruga como si se tratase de una simple receta de cocina.

En conclusin los principios para la revisin de un RTR son: 1. Establezca el mecanismo de la falla.

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2. Descarte la infeccin. 3. Haga un excelente plan preoperatorio. 4. Desarrolle un plan de abordaje sobre todo en la rodilla rgida. 5. Desarrolle un plan para extraccin de los componentes. 6. Tenga instrumental para ciruga de revisin. 7. Seleccione un implante adecuado de acuerdo al compromiso ligamentar y los efectos seos. 8. Restablezca la lnea articular. 9. Realice un buen alineamiento de los componentes y un balance ligamentar de los tejidos adecuados. 10. Reseque la menor cantidad de hueso existente. 11. Minimice las complicaciones. 12. Optimice la rehabilitacin.

Uno de los mayores problemas en la revisin del RTR es lidiar con los defectos seos existentes que deben ser corregidos para poder cumplir los principios bsicos y objetivos de toda revisin enumerados anteriormente.

Defectos seos en la revisin del RTR

Los defectos seos en el RTR se pueden clasificar por la descripcin del compromiso seo existente, definiendo si hay dao o no de la cortical sea, dividindolos entre cavitarios o contenidos, en donde las corticales estn conservadas y los segmentarios en donde existe compromiso de la cortical.

Existe una clasificacin universalmente utilizada para los defectos seos en RTR. La del Instituto Anderson (AORS) de Engh y Parks (ver cuadro) en donde se consideran tres tipos fundamentales: (7)

El defecto tipo 1 : Hueso cortical intacto en donde solo hay prdida de la esponjosa.

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El defecto tipo 2: Presenta compromiso de la cortical y esponjosa. Los subdividen en A para un solo condilo o platillo y B para ambos condilos o platillos.

El defecto tipo 3 : En donde hay una prdida grande del segmento metafisario

ya sea en el condilo femoral o en el platillo tibial. Se usa el prefijo T o F dependiendo de donde es el defecto (fmur o tibia).

Por ejemplo:

"Defecto T2A nos referimos a un defecto en la tibia segmentario de un solo platillo tibial."

Manejo de los defectos seos: (2-3-5-6-10-13-24)

Los defectos se pueden manejar de mltiples formas tales como: Cemento Tornillos Metal trabeculado (Tantalio) Cuas Injertos seos (aloinjertos o autoinjertos) Sustitutos seos Mezclas

La clasificacin de los defectos seos del Instituto Anderson, nos permite definir el tipo de manejo requerido para cada uno de los defectos seos as: (ver flujo grama)

TIPO 1

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Cemento Cemento y tornillos Metal trabeculado Injerto impactado (Tcnica de Ling) Prtesis con o sin vstago

En los defectos TIPO 1 la cortical metafisiaria y la interlinea articular se presuponen normales y por lo tanto el recambio se podra realizar con una prtesis primaria sin vstago, si el defecto a rellenar no es muy grande. Los defectos pequeos < 5mm se pueden manejar con cemento, los mayores es mejor manejarlos con cortico-esponjosa de autoinjerto si la cantidad no es muy grande o con aloinjerto usando la tcnica de hueso impactado del Dr. Ling.

TIPO 2 Cemento Cuas Injertos Metal trabeculado Prtesis con vstago y diferentes grados de constreimiento

Los defectos TIPO 2 tienen una prdida importante de cortical y esponjosa, por lo que se requiere rellenar los defectos seos con piezas metlicas (cuas), cemento hueso, siendo recomendable el uso de vstagos en los componentes protsicos. Los defectos pequeos < 5mm se pueden manejar con cemento, los defectos medianos de 5 a 10mm es mejor y mas fcil manejarlos con cuas, los mayores se deben manejar mejor con aloinjerto.

El grado de constreimiento del implante es directamente proporcional al estado ligamentar.

TIPO 3

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Prtesis no convencionales Autoinjertos masivos Metal trabeculado (tantalio) Prtesis con vstagos y diferentes grados de constreimiento

Los defectos TIPO 3 presentan un gran compromiso seo, lo que lleva al uso de injertos masivos o prtesis no convencionales, siendo recomendable el uso de vstagos en los componentes protsicos.

Siempre use el menor grado de constreimiento necesario para tener una reconstruccin estable.

Restaurar la lnea articular es muy importante ya que el no hacerlo alterara la cinemtica de funcionamiento normal del implante llevando a fallas tempranas de nuevo.

Se tienen como parmetros para restituir la lnea articular, los siguientes: Un dedo por debajo del polo inferior de la rtula. Un dedo por encima de la cabeza del peron. 12-16 mm por debajo de la insercin femoral del LCP. 25-30 mm por debajo del epicondilo femoral interno.

El uso de vstagos est siempre recomendado porque: (17-20-23) Estabilizan la reconstruccin. Transfieren la carga a la diafisis disminuyendo la carga en los injertos y en la interfase prtesis-hueso. Controla la migracin axial de los implantes. Previene que el implante ceda sobre los defectos. Protegen los injertos.

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Los resultados de las revisiones con manejo de defectos seos tienen porcentajes de sobrevida buenos en las diferentes series. Se han reportado sobrevidas entre el 72 - 86% a los 10 aos como punto final de nuevo la revisin.(15) Se deben seguir perfeccionando este tipo de procedimientos y en la medida que as lo hagamos sin duda los resultados continuaran mejorando con el tiempo.

Hara las siguientes recomendaciones para el manejo de los defectos seos en las revisiones de un RTR: Reseque la menor cantidad de hueso posible Haga una diseccin meticulosa Desbride muy bien la lesin hasta hueso sano y sangrante Los defectos seos pequeos < 5mm se pueden manejar con cemento Los defectos seos medianos entre 5 - 10mm si son contenidos se manejan con hueso cortico-esponjosa y si no lo son con cuas Los defectos mayores se manejan con aloinjertos Siempre use vstagos y de ser posible con offset. Se puede hacer la excepcin solo en el caso de defectos TIPO 1 con mnima destruccin sea Cemente siempre el implante al aloinjerto, al vstago no Al usar aloinjertos masivos realice una unin escalonada con el hueso del husped. Esto mejora la estabilidad de la reconstruccin y el rea de contacto con lo que se facilita la integracin.

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